Manejo de

Vias Aéreas
Mario César Queiroz Alencar
Médico
1. objetivos
2. caso clínico
3. manejo inicial
4. progressão da oxigenoterapia
5. intubação em sequência rápida
6. VA difícil: classificações &
preditores
7. referências
objetivos
padronizar abordagem de via aérea no
cenário de emergência
entender particularidades do paciente
crítico
segurança no manejo de drogas e
intubação
Plano A (B, C e D)
caso clínico
Paciente masculino, 60 anos, hipertenso em tratameto
irregular, é admitido no serviço de emergência trazido por
familiares.
Ao exame inicial, PA: 100x65 mmHg, FC: 110 bpm, FR: 28 irpm
com esforço respiratório leve a moderado, SatO2 (aa): 80%,
pulsos palpáveis, ECG: 10 (4/2/4). Restante do exame físico sem
alterações dignas de nota.

Problemas:
Hipoxemia
Rebaixamento de sensório
Esforço respiratório em ar ambiente
Manejo Inicial
MOVE: Monitor, Oxigenação, Acesso Venoso e Exames
Complementares

ABCDE:
A: Airway
B: Breathing
C: Circulation
D: Dextro/Nível de consciência
E: Exposure
Progressão da oxigenoterapia

1) Catéter Nasal de Oxigênio

até 5 L/min
2) Máscara de Venturi
até L/min
3) Máscara de Hudson
até L/min
4) Máscara com reservatório
5) VNI/CPAP/BPAP
6) Catéter Nasal de Alto Fluxo
Progressão da oxigenoterapia

1) Catéter Nasal de Oxigênio:

Até 5 L/min
2) Máscara de Venturi
até 12 L/min
3) Máscara de Hudson

4) Máscara com reservatório

5) VNI/CPAP/BPAP
6) Catéter Nasal de Alto Fluxo
Progressão da oxigenoterapia

1) Catéter Nasal de Oxigênio:

até 5 L/min
2) Máscara de Venturi
até 12 L/min
3) Máscara de Hudson

4) Máscara com reservatório

5) VNI/CPAP/BPAP
6) Catéter Nasal de Alto Fluxo
Progressão da oxigenoterapia

1) Catéter Nasal de Oxigênio:

até 5 L/min
2) Máscara de Venturi
até 12 L/min
3) Máscara de Hudson

4) Máscara com reservatório

5) VNI/CPAP/BPAP
6) Catéter Nasal de Alto Fluxo
Progressão da oxigenoterapia

Indicações VNI:
DPOC exacerbado
Congestão pulmonar cardiogênica
imunodeficientes
desmame de VM
pré oxigenção
5) VNI/CPAP/BPAP
6) Catéter Nasal de Alto Fluxo
Progressão da oxigenoterapia

Características:
Indicado para doenças hipoxêmicas
Fornece O2 a 100%
Cetro grau de pressurização aérea

5) VNI/CPAP/BPAP
6) Catéter Nasal de Alto Fluxo
evoluindo o caso...
Paciente não responde à oxigenoterapia proposta, evoluindo
com parada respiratória, hipotensão e deterioração do nível de
consciência. Ao exame:
PA: 80x55 mmHg, FC: 135 bpm, SatO2: 90% (MR 15 L/min),
FR: 30 irpm com sinais de esforço respiratório.

Novos problemas:
Hipotensão
IRpA
Rebaixamento do nível de consciência
Instabilidade de via aérea.
quando devo intubar?
Sinais de esforço respiratório
Rebaixamento aguo do nível de consciência
 Índice de Choque (IC)
Por que
IC = FC / PAS
falar sobre o
seHPV?
> 1, grande chance de evoluir com choque após IOT
se < 1, maior chance de estabilidade hemodinâmica durante o
procedimento
Push Up Dose
Noradrenalina

-
Intubação em Sequência Rápida (ISR)

Plano A: referente à administração em sequência (e sem

espera) das drogas escolhidas. Não se refere à velocidade da
IOT em si.

Sequência rápida é diferente de rapidez para intubar!

7 Ps da ISR
1. Preparação/Planejamento
2. Pré-oxigenação
3. Pré-tratamento
4. Paralisia/Sedação/Analgesia
5. Proteção
6. Posicionamento do tubo
7. Pós-IOT/chacegem
1. Preparação/Planejamento

Separar materiais para Plano A. Manter sob fácil acesso materiais

para Planos B, C e D.
Posicionamento
Posicionamento

Sniffing position
Intubação com cabeceira elevada
2. Pré-oxigenação

Desnitrogenar pulmões
Aumentar duração da fase apneica
Substituir nitrogênio pulmonar por O2
Evitar dessaturação durante o procedimento
Avaliar a melhor forma de pré oxigenar o paciente
2. Pré-oxigenação

Assistida:
- Paciente sem drive respiratório
- Ventilar com AMBU + reservatório

Espontânea:
- Paciente possui drive respiratório
- Ventilar com o dispositivo de O2 mais pertinente
3. Pré-tratamento

4. Paralisia, sedação &

analgesia
Succinilcolina - bloqueio neuromuscular
- Relaxamento da musculatura esquelética
- Indicado para pacientes agitados, facilita a manipulação da VA
- Optou por BNM? Então, torna-se obrigatória a resolução da VA
Etomidato - hipnótico
- Ação rápida, com menor risco de instabilidade hemodinâmica
Fentanil - analgesia
- Procurar o efeito
- Cuidado: tórax rígido! Infundir em bólus lento
- Atenção: grande efeito depressor hemodinâmico
 5. Proteção

Manobra de Sellick
- Compressão esofágica pela traqueia quando
deslocada em direção à coluna do paciente
- Durante pré oxigenação
- Evitas aerofagia e consequente refluxo gástrico
Burpe
- Back, Up, Right position
6. Posicionamento do tubo

Mulheres: 7 a 7.5
Homens: 7.5 a 8.5
Características do TOT:
Laringoscopia

Manejo laringoscópio
Isolar a língua
7. Pós IOT/Checagem

Gasometria
Radiografia torácica
Capnografia
Ajustes ventilatórios
Checagem por ultrassom
Via aérea difícil:
Anatômica: 2 tentativas de IOT sem sucesso, em condições
ótimas de intubação, pelo médico mais experiente disponível
Fisiológica: pacientes críticos, dessaturando, acidêmicos

Preditores:

Look externally
Evaluate "3-3-2"
Mallampati
Obese/obstrucion
Neck mobility
Upper lip bite test
Classificação de Cormack-Lehane
Classificação de Mallampati
Antes de considerar falha do
Plano A
Chacer posicionamento do paciente no leito
Tentar utilizar fio de Bougie (IOT sem visualizar?)
Laringoscópio articulado? (reduzir classificação de
Cormack)
Lâmina correta para o paciente
Checar analgesia, sedação e relaxamento muscular
Plano A falhou?

Plano B: videolaringoscópio
Plano C: Máscara laríngea/tubo laríngeo
Plano D: via cirúrgica (cricostomia de urgência?)
Videolaringoscópio
Máscara laríngea / tubo laríngeo
Referências

1. Curso de Terapia Intensiva da Universidade de São Paulo (USP)

2. Manual de Emergências Clínicas, USP
Muito obrigado!

Mario César Queiroz Alencar

Médico