Prova Comentada r1 Novembro

NOVEMBRO 2023
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QUESTÕES
QUESTÕES
COMENTADAS
COMENTADAS
CLÍNICA MÉDICA
Questão 1
Paciente masculino, 63 anos, em tratamento de Leucemia Mieloide Aguda, está
internado para tratamento de sepse de foco pulmonar. O médico assistente foi
acionado pela equipe de enfermagem visto que o paciente perdeu o acesso ve-
noso periférico e não há sítios disponíveis para nova punção. Como o paciente
precisa receber transfusão sanguínea e infusão do ATB, ele opta pela passagem
do acesso venoso central em veia jugular interna direita. Durante a punção, o
médico apresenta dificuldade em “encontrar” a VJID, o qual realiza diversas pun-
ções. Após o término do procedimento, o paciente queixa-se de dispneia e co-
meça a se tornar mais sonolento. Ao exame: SSVS: PA: 80x50 mmHg / FC: 110 / FR:
30 / Sato2: 84% em aa. ACV: RCR em 2t, sem sopros; turgência venosa jugular em
terço médio, perfusão 4 segundos, extremidades frias. AR: MV abolido em HTX
direito e presente em HTX esquerdo. Abdome sem alterações. O médico opta por
realizar USG point of care. Qual a imagem esperada?
A.
B.
C.
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D.
Nível de dificuldade: Moderada
Gabarito: A
Comentário:
Fala galerinha, vamos para mais uma questão que vem caindo muito nas provas
de residência e além disso, vem se tornando cada vez mais importante sua utili-
zação na prática clínica: o uso do USG point of care.
O USG point of care é uma ferramenta prática e de rápida realização, portátil e

não invasiva. Seu uso vem sendo cada vez mais difundido, visto que pode trazer
muitas informações sobre a causa do choque.
Ao longo do tempo, alguns algoritmos foram organizados para direcionar o racio-

cínio clínico nos pacientes com choque indiferenciado e hipotensão, tais como:
RUSH (rapid ultrasound in shock), FOCUS (focused cardiac ultrasound) e o ACES
(abdominal and cardiac evaluation with sonography in shock).
Além disso, o ultrassom também é útil para avaliar a fluido responsividade.
Nosso paciente apresentou choque circulatório e dessaturação após passagem

de acesso venoso central. Desta forma, devemos suspeitar da ocorrência de pneu-
motórax hipertensivo. Os achados do USG point of care incluem ausência de lung
sliding (que nada mais é do que o deslizamento entre as pleuras), ausência de
linhas B e presença do ponto pulmonar. No modo M identificamos o sinal do có-
digo de barras / sinal da estratosfera (como a imagem acima).
Vamos às alternativas:
A. Perfeito. A imagem acima representa os achados do USG point of care encon-

trado diante de um pneumotórax. No modo M identificamos o sinal do códi-
go de barras / sinal da estratosfera (como a imagem acima).
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B. Os achados encontrados no USG point of care são compatíveis com derrame
pleural. Ao analisar a figura, identificamos um líquido hipoecoico (preto) em
bases de hemitórax com sinal da água viva / jellyfish.
C. Os achados encontrados no USG point of care são compatíveis com embolia
pulmonar. Ao analisar a figura, identificamos abaulamento do septo interven-
tricular (em D).
D. Os achados encontrados no USG point of care são compatíveis com conges-
tão pulmonar. Ao analisar a figura, identificamos linhas B.
Visão do Aprovado:
Pessoal, tema que vem se tornando corriqueiro nas provas de residência visto
que atualmente os grandes centros possuem USG point of care disponível. Lem-
brem-se dos principais achados e dos seus significados. Boa prova!
Questão 2
A Ventilação Mecânica (VM) é dada por movimentação de gás (volume corrente)
no sistema respiratório, na inspiração ou expiração, de forma complementar ao
esforço ou mandatória. Sabemos que o ciclo ventilatório é divido em 4 fases. De
acordo com a figura abaixo podemos dizer que:
A. A fase inspiratória é representada pelo número 4, o disparo pelo número 2, a

fase expiratória pelo número 3 e a ciclagem pelo número 1.
B. A fase inspiratória é representada pelo número 1, o disparo pelo número 2, a
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C. A fase inspiratória é representada pelo número 1, a ciclagem pelo número 2, a
fase expiratória pelo número 3 e o disparo pelo número 4.
D. A fase inspiratória é representada pelo número 4, a ciclagem pelo número 1, a
fase expiratória pelo número 3 e o disparo pelo número 1.
Gabarito: C
Comentário:
Fala galerinha, vamos para mais uma questão de terapia intensiva. A banca dese-
ja saber em relação ao ciclo ventilatório.
Sabemos que o ciclo ventilatório é dividido em quatro fases, conforme a figura

trazida pela banca. Vamos entender, o que cada fase representa, para acertamos
a questão:
• Fase inspiratória: corresponde à fase em que o ventilador realiza a insuflação

pulmonar. Pode ser limitada à pressão, ao volume ou fluxo a partir do modo
ventilatório selecionado.
• Ciclagem (mudança de fase): A ciclagem nada mais é do que a transição entre
a fase inspiratória para a expiratória.
• Fase expiratória: ocorre após abertura da válvula expiratória. Nessa fase, o ven-
tilador deve permitir esvaziamento do pulmão.
• Disparo: é a mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (abertura da
válvula inspiratória), iniciando novo ciclo.
A. A fase inspiratória é representada pelo número 1, o disparo pelo número 4, a

fase expiratório pelo número 3 e a ciclagem pelo número 2.
B. A fase inspiratória é representada pelo número 1, o disparo pelo número 4, a
C. Perfeito. A fase inspiratória é representada pelo número 1, a ciclagem pelo
número 2, a fase expiratório pelo número 3 e o disparo pelo número 4.
D. A fase inspiratória é representada pelo número 1, a ciclagem pelo número 2, a
fase expiratório pelo número 3 e o disparo pelo número 4.
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Visão do Aprovado:
Pessoal, memorizem este conceito: a ciclagem é a mudança da fase inspiratória

para expiratória e o disparo é a mudança da fase expiratória para inspiratória, que
leva ao início de um novo ciclo.
Questão 3
Mulher, 60 anos, em seguimento no ambulatório de oncologia com diagnóstico
de câncer de mama com metástases ósseas em quimioterapia paliativa. Está em
uso de morfina para manejo dos quadros álgicos, o qual vem apresentando bom
controle. Atualmente queixa-se de que vem precisando realizar muito esforço
para evacuar e que na maioria das vezes sente que a evacuação é incompleta. Já
aumentou a ingestão de fibra, porém sem melhora. Última evacuação há 5 dias.
O exame físico não revela massas abdominais palpáveis e o toque retal não apre-
senta alterações. Qual a próxima conduta?
A. Prescrever lactulose 10ml 3x/dia e orientar suspender a morfina.

B. Prescrever supositório de glicerina.
C. Informar que a constipação pode ocorrer em detrimento do uso de opioide.
Devemos checar e reorientar (se necessário) a alimentação do paciente e
prescrever Psyllium.
D. Prescrever bisacodil 5mg/dia e lactulose 10ml 2x/dia. Suspender morfina e
prescrever dipirona.
Gabarito: C
Comentário:
Fala galerinha, preparados para mais um desafio? Essa questão aborda um tema
importantíssimo em pacientes paliativos: a constipação.
A constipação é comum no paciente idoso e costuma ser multifatorial. É uma

causa de internação, visto que leva ao desconforto, dor abdominal, náuseas e até
mesmo vômitos.
As principais causas são medicações (quimioterapia, opioides), dieta, imobiliza-

ção, desidratação, uremia, hipocalemia, hiponatremia e hipotireoidismo.
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O manejo inicial da constipação crônica inclui educação do paciente, modifica-
ção de comportamento, mudança na dieta, laxantes formadores de massa e o
uso de laxantes ou enemas não formadores de massa.
Entre os laxantes formadores de massa, podemos destacar psyllium ou metilce-

lulose.
Para pacientes que não toleram laxantes formadores de massa ou são refratários,
é recomendado um laxante osmótico, tais como: polietilenoglicol (PEG), lactulo-
se, sorbitol, sulfato de magnésio, dentre outros.
Outras opções incluem laxantes estimulantes ( bisacodil, sene e picossulfato de

sódio), agentes secretores (tais como: lubiprostone, linaclotide, plecanatida) e
agentes procinéticos (prucaloprida).
O manejo da constipação grave e disfunção defecatória pode envolver supositó-

rios, biofeedback ou colectomia subtotal em circunstâncias específicas.
Vamos analisar as alternativas:
A. A lactulose é indicada como segunda opção, caso o paciente seja refratário aos
laxativos formadores de massa, tais como Psyllium. Além disso, não devemos sus-
pender a morfina do paciente, visto que o mesmo apresenta bom controle álgico.
B. O Supositório de glicerina está indicado em casos mais graves de constipação,
ou seja, aqueles que são refratários às medidas citadas acima.
C. Perfeito. Psyllium (ou metilcelulose) configura primeira opção terapêutica.
Além disso, é fundamental checar a alimentação do paciente e reorientar me-
didas se necessário.
D. O bisacodil e a lactulose não são a primeira opção. Além disso, não devemos
suspender a morfina do paciente, visto que o mesmo apresenta bom controle
álgico, o qual provavelmente não seria alcançado com uso de dipirona.
Visão do Aprovado:
Pessoal, cada vez mais as bancas vem cobrando questões relacionadas à consti-
pação, principalmente em pacientes que se encontram em cuidados paliativos.
O uso de opioides predispõe à ocorrência desta situação e o manejo correto é
imprescindível para preservação do conforto do paciente.
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Questão 4
Paciente masculino, 68 anos, vem em consulta médica trazida por familiares de-
vido às alterações comportamentais há cerca de seis meses. A esposa relata que
o paciente vem apresentando períodos de agitação associado a alucinações vi-
suais. Refere que previamente ele apresentava uma inteligência brilhante, e que
foi professor universitário. No entanto, vem notando desatenção, lapsos de me-
mória e maior lentidão de marcha, sendo que há 1 semana apresentou queda da
própria altura (o qual atrela ao fato das juntas estarem rígidas). Quando questio-
nado, o paciente referiu que nos episódios de alucinações ele visualiza crianças
pequenas e sorridentes. Mini-Exame do Estado Mental com escore de 27. Qual a
principal hipótese diagnóstica?
A. Doença de Alzheimer.
B. Demência vascular.
C. Estado Confusional Agudo.
D. Demência por Corpúsculos de Lewy.
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, questão interessantíssima sobre síndrome demencial. Vamos aprender

um pouco com ela? Temos um paciente idoso, professor universitário aposen-
tado (>11 anos de escolaridade) apresentando alterações de comportamento há
cerca de seis meses. Vem apresentando alucinações visuais, associado a lentidão
na marcha, rigidez e uma síndrome demencial leve (ponto de corte para escola-
ridade >11 anos: 29 no Mini- Exame do Estado Mental).
Em resumo: estamos diante de um paciente com alteração de marcha, rigidez,

síndrome demencial leve e alucinações visuais, o que fala a favor da Demência
por Corpúsculos de Lewy (DCL).
A DCL é uma síndrome demencial neurodegenerativa, mais comum em idosos

e homens. Sua causa é desconhecida, porém, podemos encontrar corpúsculos e
neuritos de Lewy formados por agregados de alfa-sinucleína - sendo chamado
de alfa-sinucleinopatia.
O quadro clínico é marcado por flutuação cognitiva, alucinações visuais, distúrbio com-
portamental do sono REM, e parkinsonismo; o qual se manifesta da seguinte forma:
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• Tremor
• Rigidez
• Acinesia / bradicinesia
• Instabilidade postural
A. A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa que afeta principal-

mente idosos. Apresenta fatores de risco relacionados à genética (idade, his-
tória familiar) e fatores de risco adquiridos (hipertensão, diabetes, dislipidemia,
doença cerebrovascular, dentre outras). É a causa mais comum de demên-
cia, com evolução lenta. Poderíamos descartar essa alternativa, uma vez que a
banca trouxe uma evolução rápida e presença de alucinações.
B. Demência vascular refere-se a qualquer demência causada por doença cere-
brovascular ou fluxo sanguíneo cerebral prejudicado. A característica essencial
é o declínio cognitivo incapacitante atribuído a uma causa vascular, tais como:
demência pós-AVC e demência vascular sem AVC recente. Notem que não
temos esses dados no enunciado, impossibilitando assinalar essa alternativa.
C. O delirium, também chamado de estado confusional agudo (ECA) está entre
os transtornos mentais comuns nos idosos. Ele se associa a muitas condições
médicas e envolvem diversos fatores precipitantes, tais como: distúrbios hidro-
eletrolíticos; infecções; toxicidade de drogas ou álcool; retirada de barbitúricos,
benzodiazepínicos e inibidores seletivos da recaptação de serotonina; distúr-
bios metabólicos; estados de baixa perfusão; estados pós-operatórios, dentre
outras… O Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) foi desenvol-
vido para nos auxiliar no diagnóstico, e se baseia nas seguintes alterações:
• Início agudo;
• Distúrbio da atenção;
• Pensamento desorganizado;
• Alteração do nível de consciência.
É classificado como positivo quando apresenta o item 1 e 2 associado a 3 ou 4.
D. Perfeito! Estamos diante da Demência por Corpúsculos de Lewy, uma condi-

ção marcada por flutuação cognitiva, alucinações visuais, distúrbio comporta-
mental do sono REM, e parkinsonismo.
Visão do Aprovado:
Para prova, atente-se às dicas fornecidas no enunciado, pois pelo menos duas
estarão presentes: parkinsonismo, alucinações visuais, flutuação cognitiva e dis-
túrbio comportamental do sono REM.
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Questão 5
Paciente masculino, 55 anos, procura atendimento médico por queimação re-
troesternal e regurgitação frequente com início há 6 meses; com evolução para
odinofagia há 1 mês. Antecedentes pessoais: obeso, diabético e hipertenso em
tratamento irregular. O médico considerou a hipótese de doença do refluxo gas-
troesofágico e solicitou Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com o seguinte resul-
tado. Frente ao quadro clínico exposto: Qual a principal hipótese diagnóstica? A
conduta do médico foi adequada ao solicitar EDA?
A. Úlcera esofágica. O médico não deveria ter solicitado EDA uma vez que o pa-
ciente não apresentava sinais de alarme.
B. Esofago de Barret. O médico não deveria ter solicitado EDA uma vez que o
paciente não apresentava sinais de alarme.
C. Úlcera esofágica. O médico foi correto em solicitar EDA uma vez que o pacien-
te apresentava apenas 1 sinal de alarme.
D. Esofago de Barret. O médico foi correto em solicitar EDA uma vez que o pa-
ciente apresentava apenas 2 sinais de alarme.
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, vamos lá! A banca nos traz um paciente obeso, diabético e hipertenso, apre-
sentando sintomas compatíveis com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
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A DRGE é definida como refluxo patológico do conteúdo gástrico para o esôfa-
go, levando o paciente a apresentar sintomas ou lesões da mucosa esofágica. Isso
ocorre em detrimento do relaxamento transitório inadequado do esfíncter esofá-
gico inferior (EEI). O paciente pode apresentar sintomas típicos (pirose e regurgi-
tação) e atípicos (disfagia, dor torácica, sensação de globus, odinofagia e sintomas
extra esofágicos, tais como: tosse, rouquidão, asma, otite média de repetição).
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é um exame invasivo e não indicado de rotina. De-
vemos solicitar este exame em pacientes que apresentam sinais de alarme, tais como:
• Início dos sintomas em pacientes acima de 35-40 anos.
• Disfagia ou perda de peso.
• HF de câncer gastrointestinal.
• Odinofagia.
• Anemia ferropriva ou sangramento gastrointestinal.
• Vômitos recorrentes.
• Massa palpável ou linfadenopatia.
Devido à lesão crônica da mucosa esofágica pelo ácido gástrico, o epitélio esca-
moso estratificado do esôfago distal sofre uma transformação, levando ao de-
senvolvimento do esôfago de Barrett.
O esôfago de Barrett é a condição na qual um epitélio colunar metaplásico com

características gástricas e intestinais substitui o epitélio escamoso estratificado
que normalmente reveste o esôfago distal.
O esôfago de Barrett geralmente é descoberto durante exames endoscópicos de

adultos de meia-idade e idosos, sendo a idade média para o diagnóstico do esô-
fago de Barrett é de aproximadamente 55 anos.
A metaplasia colunar intestinal especializada típica do esôfago de Barrett não

causa sintomas. A maioria dos pacientes com esôfago de Barrett é vista inicial-
mente por sintomas de DRGE associada, como azia ou regurgitação. Pacientes
com complicações associadas ao esôfago de Barrett podem apresentar disfagia,
ou odinofagia por ulceração, ou estenose esofágica e raramente sangramento
gastrointestinal secundário à ulceração.
O diagnóstico exige uma suspeita endoscópica pela visualização da mucosa

avermelhada de superfície rugosa/aveludada, classicamente descrita como colo-
ração rosa-salmão, e a confirmação pela biópsia!
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A. A principal hipótese diagnóstica é o esôfago de Barrett, visto na EDA com co-
loração vermelho salmão. No entanto, devemos confirmar com biópsia. A EDA
está indicada uma vez que o paciente apresenta 55 anos e queixa de odinofa-
gia (2 fatores de risco).
B. A EDA está indicada uma vez que o paciente apresenta 55 anos e queixa de
odinofagia (2 fatores de risco).
C. A principal hipótese diagnóstica é o esôfago de Barrett, devendo ser realizada
biópsia para confirmação diagnóstica. No entanto, a EDA está indicada uma vez
que o paciente apresenta 55 anos e queixa de odinofagia (2 fatores de risco).
D. Perfeito. A principal hipótese diagnóstica é o esôfago de Barrett, devendo ser
realizada biópsia para confirmação diagnóstica. Além disso, o médico foi cor-
reto em solicitar EDA uma vez que o paciente apresentava apenas 2 sinais de
alarme (55 anos e queixa de odinofagia).
Visão do Aprovado:
Pessoal, lembrem-se: O tumor esofágico mais associado ao refluxo gastroesofági-

co é o adenocarcinoma e a região mais acometida é o terço inferior.
Questão 6
Você está no pronto-socorro e atende Sr. Antônio, 54 anos, sabidamente porta-
dor de cirrose hepática, que chega confuso e sonolento. Ao questionar a família
sobre o que aconteceu, você descobre que paciente vinha apresentando quadro
sugestivo de GECA há 5 dias, com vômitos e diarreia, não conseguindo fazer uso
de suas medicações diuréticas por isso. Há 3 dias paciente começou a apresentar
contração do volume urinário, inchaço nas pernas e aumento do volume abdo-
minal. Ao exame físico, paciente com Glasgow 13, PA 90 x 50 mm Hg, FC 113 bpm,
com SpO2 90% AA. Manobras de piparote e semicírculos de skoda positivas, bem
como edema de membros inferiores 4+/4+. Optado por monitorização em sala de
emergência, você solicita passagem de sonda vesical para descartar componen-
te pós-renal para a contração urinária, com saída de apenas 100 mL. Nos exames
complementares, há 1 mês paciente possuía Cr 1,0 e Ur 28, apresentando nesse
momento Cr 4,0 e Ur 98. Ao cálculo da FENA, obtido valor de 2%. Baseado no
enunciado, qual seria a conduta para o paciente nesse momento?
A. Teste de estresse com furosemida 200 mg IV.

B. Administração de albumina 1 g/kg IV.
C. Início de terlipressina.
D. Hidratação venosa rigorosa com soro fisiológico 0,9%.
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Gabarito: A
Comentário:
Resumindo o nosso caso… Temos um paciente portador de cirrose hepática, com

oligoanúria, edema e ascite há 3 dias, após não tomar as medicações diuréticas
há 5 dias e quadro de desidratação importante (disenteria e vômitos). Ao exame
clínico, com rebaixamento do nível de consciência, discretamente hipotenso e
taquicárdico e SpO2 90%. Ascite importante e edema importante. Previamente
possuía uma função renal normal (Ur 28 e Cr 1) e, após passagem de sonda vesical
que descartar componente pós-renal (saída de apenas 100 mL), verificou-se que
no momento está com disfunção renal aguda importante - KDIGO III (Ur 98 Cr 4),
com FENA de 2%.
Somos questionados agora qual seria a conduta mais adequada no manejo des-
se paciente. Pessoal, geralmente, a FENa é menor que 1% na IRA pré-renal e sín-
drome hepatorrenal e maior que 1% na IRA intrínseca - necrose tubular aguda (>
2% usualmente indica NTA). Estando diante de um paciente com edema (hiper-
volemia) e oligoanúria, possivelmente uma pré-renal (desidratação) que evoluiu
para NTA. Devemos realizar um teste de estresse com furosemida! Para pacientes
oligúricos e hemodinamicamente estáveis, usamos 80 a 200 mg de furosemida
intravenosa (IV) ou equivalente e monitoramos o aumento do débito urinário.
Consideramos adequado um débito urinário superior a 200 mL até duas horas
após a dose da furosemida. Caso refratariedade, podemos associar hidroclorotia-
zida e, se não resolver, considerar terapia substitutiva renal.
Observem o quadro abaixo, retirado do protocolo de manejo de cirróticos com

lesão renal aguda do HCFMUSP, para entender as diferenças entre as 3 principais
etiologias:
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PRÉ-RENAL SHR NTA
ESTADIAMENTO
Geralmente 1 ou 2 Geralmente 2 ou 3 Geralmente 2 ou 3
DA LRA
Diuréticos, vômitos,
Paracentese de Choque,
diarreia, hemorragia
grande volume, aminoglicosídeos,
DESENCADEANTES digestiva, iECA, BRA,
infecções bacterianas, vancomicina, AINES,
AINES, contraste
hepatite alcoólica contraste iodado
iodado
De difícil controle
(sem resposta a
ASCITE Indiferente
Indiferente diuréticos)
Indiferente
ou refratária
PRESSÃO Tendência à
Indiferente Choque
ARTERIAL hipotensão
SÓDIO SÉRICO Indiferente <130-135 mEq/L Indiferente
SÓDIO URINÁRIO <20 mEq/L <20 mEq/L >40 mEq/L
FENa <0,5% <0,1-0,5% >0,5-2%
PROTEINÚRIA* <500mg/24 horas <500mg/24 horas >500mg/24 horas
CILINDROS
Ausentes Ausentes Presentes
GRANULOSOS
RESPOSTA À
Presente Ausente Ausente
ALBUMINA
Vejamos nossas alternativas:
A. Correta. Como vimos, essa seria a conduta mais adequada - tentar estimular
diurese em um rim que já está prejudicado, para avaliar a resposta do paciente!
B. Incorreta. Poderíamos indicar o uso de albumina caso suspeitássemos de uma
síndrome hepatorrenal (SHR). Em pacientes com suspeita de SHR, deve-se sus-
pender os diuréticos e realizar expansão com albumina humana endovenosa
(EV) na dose de 1g/kg/dia por 2 dias consecutivos, sendo a dose máxima 100 g/
dia. Se houver resposta, presumimos se tratar de uma LRA pré-renal, resolvida.
Se não houver resposta à expansão com albumina e o paciente preencher os
demais critérios diagnósticos de SHR, deve-se associar o uso de terlipressina.
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C. Incorreta. A terlipressina só seria indicada, nessas condições, se ausência de
resposta à tentativa de expansão com albumina por 2 dias, como comentado
na alternativa B.
D. Incorreta. Nosso paciente apresenta uma LRA de etiologia intrínseca, sugesti-
va de NTA. Diferente da lesão pré-renal, que responderia bem à hidratação ve-
nosa com soro fisiológico, aqui corremos o risco de sobrecarregar ainda mais
os rins e piorar a congestão/hipervolemia se não melhorarmos a função renal
primeiro. Portanto, não realizaríamos a hidratação nesse momento.
Visão do Aprovado:
O raciocínio para essa questão exigia muita atenção, mas é uma questão muito bem
elaborada. Vale a pena colar na parede a tabela da questão para relembrar, sempre
raciocinando em cima, os diferenciais entre essas 3 etiologias de LRA em cirróticos.
Questão 7
Paciente masculino, 45 anos, procura a emergência por desconforto torácico há 2
horas. Refere que a dor é em aperto, intensidade 9+/10+, irradiada para MSD, asso-
ciada a dispneia, mal-estar, sudorese, náuseas e vômitos. A dor foi iniciada enquanto
varria a calçada, de forte intensidade, sendo necessário interromper o esforço. AP: hi-
pertenso, diabético e tabagista. Pai falecido de IAM aos 50 anos. Ao exame: SSVA: PA:
170 x 100 mmHg / FC: 110 / FR: 22 / SATO2: 93% em AA. Neurológico sem alterações.
ACV: BRNF com presença de B3, sem sopros; perfusão <3 segundos. AR: MV + com
crepitações bibasais e discreto esforço respiratório. Realizado ECG (abaixo). Qual o
padrão eletrocardiográfico encontrado e qual a principal hipótese diagnóstica?
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A. Padrão “De Winter”. IAMCSST - Killip II.
B. Padrão de isquemia circunferencial. IAMSSST - Killip III.
C. Padrão de Wellens tipo A. IAMCSST - Killip III.
D. Padrão de isquemia circunferencial. IAMSSST - Killip II.
Gabarito: A
Comentário:
Fala galerinha, preparados para mais um desafio? Essa questão foi preparada
para o simulado de vocês justamente para que vocês possam aprender com ela.
Então vamos lá! A banca nos traz um paciente com múltiplos fatores de risco
para coronariopatia (hipertenso / diabético / tabagista / HF positiva -pai falecido
de IAM aos 50 anos), apresentando dor precordial típica. Foi realizado o ECG, com
uma alteração importantíssima. Conseguem identificar?
Quem identificou a presença de infradesnivelamento do segmento ST no ponto

J com segmento ST ascendente + ondas T simétricas nas derivações precordiais
+ Supra de AvR > 0,5 mm = acertou a questão.
Esse padrão denomina-se “DE WINTER” e foi primeiramente identificado em

2008 pelo Prof. Robbert Winter PhD Universidade de Amsterdã) . Em resumo, os
critérios desse padrão são:
• Infradesnivelamento do segmento ST no ponto J com segmento ST ascendente.
• Ondas T simétricas nas derivações precordiais (V1-V6).
• Supra de AvR > 0,5 mm (nem sempre presente).
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O padrão de De Winter sinaliza oclusão aguda proximal de Artéria descendente
anterior , sendo considerada pela American Heart (AHA) como IAMCSST, necessi-
tando de reperfusão imediata.
Bem, então já sabemos qual padrão eletrocardiográfico encontrado e que nosso

paciente apresenta IAMCSST. Resta relembrar a classificação de KILLIP (veja a
tabela abaixo):
CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP
SINAIS KILLIP
Sem evidências de IC I
Achados de IC (B3, estertores crepitantes < 3, estase jugular) II
Edema agudo de pulmão III
Choque cardiogênico IV
A. Perfeito. Conforme explicado acima encontramos o padrão de “DE WINTER” o

qual deve ser considerado um IAMCSST. Nosso paciente apresenta crepitações
bibasais e B3, devendo ser classificado como Killip II.
B. No padrão de isquemia circunferencial encontramos: supra de AVR com
infra de 7 ou mais derivações e não há onda T positiva e simétrica. Ele reflete
obstrução de artéria descendente anterior (proximal), lesão de tronco - like ou
doença arterial coronariana triarterial. Nosso paciente não apresenta edema
agudo de pulmão, portanto: não deve ser classificado como Killip III.
C. No padrão de Wellens tipo A encontramos a onda T bifásica (plus-minus)
em precordiais anteriores. Nosso paciente não apresenta edema agudo de
pulmão, portanto: não deve ser classificado como Killip III.
D. No padrão de isquemia circunferencial encontramos: supra de AVR com
infra de 7 ou mais derivações, e não há onda T positiva e simétrica. Ele reflete
obstrução de artéria descendente anterior (proximal), lesão de tronco - like ou
doença arterial coronariana triarterial.
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Visão do Aprovado:
Pessoal, questão bastante específica e conceitual que foi colocada neste simu-
lado para que vocês saibam identificar os padrões eletrocardiográficos que in-
dicam gravidade. Caso ainda tenha ficado em dúvida, revise alguns conceitos e
boa prova!
Questão 8
Paciente masculino, 45 anos, procura a emergência por desconforto torácico há
2 horas. Refere que a dor é em aperto, intensidade 9+/10+, irradiada para MSD,
associada a dispneia, mal-estar, sudorese, náuseas e vômitos. A dor foi iniciada
enquanto varria a calçada, de forte intensidade, sendo necessário interromper
o esforço. AP: hipertenso, diabético e tabagista. Pai falecido de IAM aos 50 anos.
Ao exame: SSVA: PA: 170 x 100 mmHg / FC: 110 / FR: 22 / SATO2: 93% em AA. Neu-
rológico sem alterações. ACV: BRNF com presença de B3, sem sopros; perfusão
<3 segundos. AR: MV + com crepitações bibasais e discreto esforço respiratório.
Realizado ECG (abaixo). Qual a próxima conduta?
A. Devemos realizar monitorização hemodinâmica e encaminhar o paciente

para a terapia de reperfusão após o resultado de marcadores de necrose
miocárdica.
B. Devemos realizar monitorização hemodinâmica + ataque de AAS 300 mg e
Clopidogrel 300 mg e encaminhar para terapia de reperfusão imediatamente.
19
Se o paciente for realizar angioplastia primária, devemos completar a dose de
clopidogrel para 600 mg.
C. Devemos realizar monitorização hemodinâmica + ataque de AAS 300 mg e
Clopidogrel 600 mg e encaminhar para terapia de reperfusão (trombólise ou
angioplastia primária) imediatamente.
D. Devemos realizar monitorização hemodinâmica + ataque de AAS 300 mg e
Clopidogrel 300 mg e encaminhar para terapia de reperfusão após resultado
dos marcadores de necrose miocárdica.
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, vamos lá! Temos um paciente apresentando síndrome coronariana agu-

da (SCA). O primeiro passo no manejo de pacientes com SCA é o reconhecimen-
to imediato, pois os efeitos benéficos da terapia são maiores quando realizados
precocemente.
Para pacientes que chegam ao pronto-socorro com dor torácica suspeita, o diag-
nóstico de IAM pode ser confirmado pelo eletrocardiograma e elevação dos bio-
marcadores cardíacos séricos (no entanto, em pacientes com SUPRA de ST no
ECG: NÃO devemos aguardar o seu resultado).
O manejo inicial a ser realizado envolve os 4A’s:

A - Ácido Acetilsalicílico (AAS).
A - Antagonista do ADP (Ou Inibidores do Receptor P2Y12).
A - Anticoagulantes.
A - Analgesia.
No entanto, o tratamento primordial é a terapia de reperfusão, que pode ser reali-

zada com agentes trombolíticos ou ICP primária (angioplastia), INDEPENDENTE
DO RESULTADO DA TROPONINA.
A angioplastia é o método de escolha, sendo os agentes trombolíticos utilizados

na sua indisponibilidade.
A. Temos um paciente com IAMCSST, e não devemos aguardar o resultado de

marcadores de necrose miocárdica a fim de encaminhar para reperfusão.
20
B. Perfeito. Devemos realizar monitorização hemodinâmica + ataque de AAS 300
mg e Clopidogrel 300 mg e encaminhar para terapia de reperfusão imediata-
mente. Se o paciente for realizar angioplastia primária, devemos completar a
dose de clopidogrel para 600 mg.
C. Inicialmente a dose de ataque do clopidogrel é 300mg (exceto para pacientes
acima de 75 anos, o qual a dose de ataque não é realizada). Caso o paciente
seja encaminhado para a angioplastia, ele deverá receber 600 mg de clopido-
grel. Então vejam: se ele já recebeu 300 na entrada, irei completar com mais
300 mg. Certo? No entanto, se ele não recebeu a dose de ataque, pois tem
idade > 75 anos, eu devo administrar 600 mg (mesmo que ele tenha >75 anos).
D. Temos um paciente com IAMCSST, e não devemos aguardar o resultado de
marcadores de necrose miocárdica a fim de encaminhar para reperfusão.
Visão do Aprovado:
Pessoal, após o reconhecimento do IAMCSST, a reperfusão com agentes trombo-

líticos ou ICP primária (angioplastia) é fundamental, independente do resultado
dos marcadores de necrose miocárdica (troponina).
Questão 9
Homem de 70 anos, vem em consulta médica por queixa de dispneia para ativi-
dades como: caminhar um quarteirão, limpar a casa, subir um lance de escadas.
Associado se queixa de ortopneia (com necessidade de dormir com 3 travesseiros)
e dispneia paroxística noturna. Está em uso de enalapril 10 mg 12/12h, anlodipino
10mg/dia, metformina 500mg 2x/dia e insulina NPH e regular. Ao exame físico:
PA: 110x60 mmHg / FC 70 / FR: 18 / SatO2: 93%. Aparelho respiratório: Crepitações
bibasais. Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, sem sopros. Turgência
venosa jugular em terço inferior. Abdome com refluxo hepatojugular presente e
edema de MMII (não restrito a região maleolar). Realizado Radiografia de tórax
(abaixo). Em relação aos critérios clínicos de Framingham, podemos afirmar que:
21
A. O paciente apresenta 2 critérios maiores e 2 critérios menores.
B. O paciente apresenta 5 critérios maiores e 2 critérios menores.
C. O paciente apresenta 3 critérios maiores e 4 critérios menores.
D. O paciente apresenta 2 critérios maiores e 5 critérios menores.
Gabarito: B
Comentário:
Fala galerinha, vamos para mais um desafio. A banca nos traz um quadro clínico
e deseja saber em relação aos critérios clínicos de Framingham.
Antes de prosseguirmos, vamos relembrar alguns conceitos… Os critérios clínicos

de Framingham foram desenvolvidos para nos auxiliar no diagnóstico desta con-
dição. Ele leva em consideração critérios maiores e menores, sendo o diagnóstico
estabelecido quando tivermos 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores. Citare-
mos abaixo:
CRITÉRIOS MAIORES:
• Turgência venosa jugular
• Refluxo hepato-jugular
• Edema agudo de pulmão
22
• Crepitações pulmonares
• Dispneia paroxística noturna
• B3
• Cardiomegalia ao RX
• Perda de peso >4,5 kg em 5 dias de tratamento
• PVC aumentada (> 16mmHg)
CRITÉRIOS MENORES:
• Edema de tornozelo
• Tosse noturna
• Dispneia aos esforços
• Hepatomegalia
• Derrame pleural
• Redução da capacidade funcional em ⅓ da máxima registrada anteriormente
• Taquicardia > 120
A. Nosso paciente apresenta 5 critérios maiores (turgência venosa jugular,

refluxo hepato-jugular, crepitações pulmonares, dispneia paroxística noturna
e cardiomegalia ao rx) e 2 menores (edema de MMII e dispneia aos esforços).
B. Perfeito. Nosso paciente apresenta 5 critérios maiores e 2 critérios menores.
Vale ressaltar que a banca foi cuidadosa ao mencionar que o edema de MMII
não era restrito ao maléolo (para descartarmos a possibilidade de que seja
decorrente do uso de anlodipino e pontuar nos critérios menores).
C. Nosso paciente apresenta 5 critérios maiores (turgência venosa jugular,
D. Nosso paciente apresenta 5 critérios maiores (turgência venosa jugular,
Visão do Aprovado:
O diagnóstico clínico de IC é estabelecido quando temos: 2 critérios maiores ou 1

maior e 2 menores.
23
Questão 10
Paciente feminina de 65 anos, previamente hipertensa, diabética, coronariopata
e DRC não dialítica, é admitida no pronto-socorro devido rebaixamento do nível
de consciência. Familiares alegam que há 15 dias apresentou dor em região lom-
bar após limpar a casa e que devido vinha em uso de anti-inflamatórios (AINES)
mesmo sem orientação médica. Há 4 dias iniciou com anorexia, náuseas/vômi-
tos, associado a dispneia e edema de membros inferiores. Há 2 dias notou redu-
ção do volume urinário e hoje está mais sonolenta. Ao exame físico: PA: 140 x 90
mmHg / FC 98 / FR: 26 / Sato2: 95% em CN 3L/min. Mau estado geral, sonolenta
(Glasgow 10), descorada 1+/4+, hidratada, acianótica, anictérica e afebril. Aparelho
respiratório: MV + com crepitações até terço médio bilateral. Aparelho cardiovas-
cular: Ritmo cardíaco regular, com atrito pericárdico. Perfusão 3 segundos. Exa-
mes laboratoriais: creatinina = 5,2 mg/dL, ureia = 300 mg/dL, potássio = 6,3 mEq/L,
sódio = 140 mEq/L, pH = 7,30, PaCO₂ = 32 mmHg, PaO₂ = 62 mmHg, bicarbonato
= 15 mEq/L e lactato = 36 mg/dL. Em relação à terapia de substituição renal (TRS)
podemos afirmar que:
A. A paciente não apresenta indicação. Devemos inicialmente controlar realizar

furosemida endovenosa para estimular diurese e redução de potássio, clonidi-
na para controle pressórico e observar resposta.
B. Apresenta indicação de TSR visto a presença de sintomas urêmicos.
C. Apresenta indicação de TSR visto a presença de hipercalemia.
D. Apresenta indicação de TSR visto a presença de hipervolemia.
Gabarito: B
Comentário:
Fala galerinha, preparados para mais um desafio? Então vamos lá! A banca nos
traz uma paciente com múltiplas comorbidades (hipertensa, diabética, coronario-
pata e DRC não dialítica) a qual fez uso de AINES durante 15 dias de forma indevi-
da. Certamente essa paciente evoluiu com agudização da doença renal crônica e a
banca deseja saber sobre a indicação de terapia de substituição renal (TSR).
Antes de mais nada, vamos relembrar alguns conceitos. A TSR é dividida em: He-
modiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Cada um apresenta vantagens e
desvantagens, vejam a tabela abaixo:
24
VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS TERAPIAS
DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
MÉTODO VANTAGENS DESVANTAGENS
Disponibilidade Necessidade de acesso vascular

HEMODIÁLISE
Longa duração Dependência da máquina
Burnout
DIÁLISE
Independência Método tem limite - peritônio perde
PERITONEAL
capacidade
Infecções oportunistas
Risco de morte cardiovascular nos
Maior sobrevida
TRANSPLANTE primeiros meses pós transplante
Maior independência
Uso de imunosupressão
Pouca disponibilidade
Nem todos pacientes que apresentam disfunção renal precisarão de TSR, somen-
te se apresentarem o que chamamos de: urgências dialíticas. E quais são elas?
Em pacientes com lesão renal aguda ou doença renal crônica agudizada, con-
sideramos realizar TSR em situações de hipercalemia, hipervolemia ou acidose
metabólica refratárias, e também em casos de sintomas urêmicos (encefalopa-
tia, pericardite, dentre outros…).
Em pacientes crônicos, a TSR é indicada de forma semelhante às urgências dialí-

ticas, porém nesses casos devemos também notar algumas características clíni-
cas como: perda de massa magra, anorexia e piora de funcionalidade.
A. Nossa paciente apresenta indicação de TSR visto a presença de sintomas

urêmicos (anorexia, náuseas, vômitos, encefalopatia e pericardite ).
B. Perfeito. Conforme explicado anteriormente, a paciente apresenta indicação
para TSR.
C. A hipercalemia neste momento, por si só, não indica TSR. Ela será indicação
quando refratária às medidas clínicas.
D. A hipervolemia neste momento, por si só, não indica TSR. Ela será indicação
quando refratária às medidas clínicas.
25
Visão do Aprovado:
Pessoal, não se esqueçam: acidose metabólica, hipercalemia e hipervolemia re-

fratárias são indicações de diálise de urgência. Sintomas urêmicos geralmente
ocorrem em estados mais avançados, e também são indicações de diálise de ur-
gência.
Questão 11
Paciente masculino de 25 anos, com transtorno de ansiedade, é levado ao pronto-
socorro com sonolência e confusão mental. Exame físico: MEG, descorado 1+/4+,
hidratado Neurológico: Glasgow 11, torporoso, pupilas isofotorreagentes. Ausculta
cardíaca e respiratória sem alterações. Abdome sem alterações. Exames labora-
toriais: Na sérico 110, osmolalidade urinária 89, osmolalidade plasmática 272 e Na
urinário 6. Qual a provável causa da hiponatremia?
A. Polidipsia psicogênica.
B. SIADH.
C. Síndrome cerebral perdedora de sal.
D. Hipotireoidismo.
Gabarito: A
Comentário:
Fala galerinha, preparados para mais um desafio? Então vamos lá! Temos um
paciente jovem com antecedente de transtorno de ansiedade, que é levado ao
pronto socorro por sonolência e confusão mental. Durante a investigação diag-
nóstica, notou-se a presença de hiponatremia, com sódio urinário de 6 mEq/L,
osmolalidade plasmática 272 mOsm/l e osmolalidade urinária 89 mOsm/kg. A
banca deseja saber qual a provável causa da hiponatremia.
Antes de prosseguirmos, vamos relembrar alguns conceitos… A hiponatremia é

o distúrbio hidroeletrolítico mais comum na prática clínica, e é definido quando
temos um nível de sódio menor que 135 mEq/L.
Sempre que nos depararmos com uma hiponatremia, devemos avaliar se essa
hiponatremia é real. Para isso, a osmolaridade plasmática se torna necessária, pois
ela nos ajuda a determinar essa situação. Seu valor normal vai de 275-295 mOsm/L.
26
Ela pode ser calculada através da seguinte fórmula. Osm pl = 2x Na + glicose (mg/
dL)/18 + ureia (mg/dL)/6
A partir disso, encontramos:

• Pseudohiponatremia: Osmolaridade plasmática encontra-se isotônica (275-295
mOsm/kg). Ela pode ser causada por hipertrigliceridemia, proteínas séricas ele-
vadas (como no mieloma múltiplo).
• Hiponatremia hipertônica: Osmolaridade plasmática > 295 mOsm/kg. Está re-
lacionadas à hiperglicemia.
• Hiponatremia hipotônica: Osmolaridade plasmática < 275 mOsm/kg.
Seguindo nossa linha de raciocínio, o próximo passo é avaliar a volemia dos pa-
cientes com hiponatremia hipotônica, no qual podemos encontrar:
• Hipervolemia: em situações de ICC, síndrome nefrótica, cirrose, dentre outros…
• Hipovolemia: em situações de perdas gastrointestinais (ex: diarreia), sudorese
excessiva e uso de diuréticos tiazídicos.
• Euvolemia: podemos dividir em dois grupos: com osmolaridade urinária > 100
mOsm/L ou < 100 mOsm/L.
Quando a osmolaridade urinária <100 mOsm/L, sabemos que o paciente está

consumindo mais água do que seus rins têm capacidade de eliminar. Pessoal,
vocês lembram que a osmolaridade mínima da urina é 50 mOsm/L? Pois bem, os
solutos da urina são basicamente eletrólitos e ureia. Logo, em situações em que
a pessoa come pouca proteína e sódio e consome mais água, o rim dilui ao máxi-
mo a urina e, mesmo assim, pode sobrar água livre. Abaixo citaremos 3 situações
que cursam com essa condição:
• Polidipsia primária;
• Potomania do bebedor de cerveja;
• Síndrome tea and toast (se alimentar de carboidratos, como torrada, e beber
líquidos em excesso, como chá).
A. Perfeito. Estamos diante de um quadro de polidipsia psicogênica. Nossa

paciente apresenta hiponatremia hipotônica euvolêmica com osmolaridade
urinária <100 mOsm/L.
B. O SIADH é uma causa de hiponatremia hipotônica euvolêmica. No entanto,
a osmolaridade urinária deve estar > 100 mOsm/L e o sódio urinário costuma
estar acima de 20 mEq/L.
C. Na síndrome cerebral perdedora de sal o paciente encontra-se hipovolêmico.
D. O hipotireoidismo grave pode cursar com hiponatremia hipotônica euvolêmica.
27
No entanto, a osmolaridade urinária deve estar > 100 mOsm/L e o sódio urinário
costuma estar acima de 20 mEq/L.
Visão do Aprovado:
Pessoal, não se esqueçam… Sempre que estivermos diante de um paciente com

hiponatremia hipotônica euvolêmica + osmolaridade urinária <100 mOsm/L: de-
vemos suspeitar de polidipsia psicogênica.
Questão 12
Paciente feminino de 4 anos, previamente hígida, é levada ao pronto-socorro por
redução do volume urinário, náuseas, vômitos, edema de membros inferiores e
dispneia. Há 2 semanas apresentou quadro diarreico associado a dor abdominal.
Exame físico: PA= 158 x 98 mmHg, FC 110 bpm, Taxilar 36,5C. Icterícia presente
2+/4+, mucosas descoradas 2+/4+, edema de MMII bilateralmente. Ausculta cardí-
aca e pulmonar sem alterações. Exames laboratoriais: hemograma: Hb: 5,0 g/dL,
leucócitos: 12000/mm³, plaquetas: 75.000/mm³, presença de esquizócitos, reticu-
lócitos 12%, desidrogenase láctica: 980U/L, creatinina: 9.7mg/dL, ureia: 190 mg/dL,
bilirrubina total: 5,2mg/dL (indireta: 4,1mg/dL). Coombs direto negativo. Sorolo-
gias para hepatites e HIV negativas. Atividade de ADAMTS-13 dentro do valor de
referência. Diante desse quadro clínico devemos suspeitar de:
A. Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).

B. Síndrome hemolítica urêmica (SHU).
C. Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).
D. Anemia hemolítica autoimune (AHA).
Gabarito: B
Comentário:
Fala galerinha, preparados para mais um desafio? Vamos aprender com a ques-
tão… A banca nos traz uma paciente jovem, previamente hígida, apresentando
anemia + disfunção renal + plaquetopenia. Frente a estes achados devemos pen-
sar em síndrome hemolítica urêmica (SHU).
A SHU é um tipo de microangiopatia trombótica, que ocorre predominantemen-

te em crianças. Apresenta forte associação com à infecção por Escherichia coli
28
enterohemorrágica, produtora de uma toxina Shiga-like.
A fisiopatologia envolve a ligação da toxina Shiga no endotélio glomerular, ativa-

ção do complemento, com formação de trombos, consumo de plaquetas, des-
truição de hemácias e insuficiência renal.
Desta forma, os pacientes podem apresentar manifestações clínicas decorrentes

da anemia (fraqueza/fadiga), plaquetopenia (sangramentos) e disfunção renal
(sintomas urêmicos). Os exames laboratoriais revelam anemia hemolítica (hap-
toglobina baixa, DHL alto, bilirrubina indireta alta), Coombs direto negativo (teste
de antiglobulina direta), com presença de esquizócitos em sangue periférico. Vale
lembrar que os esquizócitos são a marca da destruição mecânica das hemácias.
A. A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma microangiopatia

trombótica causada pela atividade severamente reduzida da protease de
clivagem do fator de von Willebrand ADAMTS13. É caracterizada por trombos
ricos em plaquetas de pequenos vasos que causam trombocitopenia, anemia
hemolítica microangiopática e, às vezes, danos aos órgãos.
B. Perfeito. Nosso paciente apresenta manifestações clínicas e laboratoriais
compatíveis com SHU associado a um quadro diarreico prévio (nos levando a
pensar numa possível infecção por Escherichia coli enterohemorrágica).
C. A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) cursa com síndrome nefrótica
e é mais comum em adultos.
D. Na anemia hemolítica autoimune encontramos coombs direto positivo.
Visão do Aprovado:
Pessoal, sempre que estivermos diante de um paciente com plaquetopenia, LDH

aumentado e esquizócitos devemos pensar em uma microangiopatia trombótica.
Questão 13
Você atende no consultório uma paciente do sexo feminino, de 21 anos, que vem
com queixa de ter iniciado há 2 meses quadro de dor, edema e rigidez em mãos,
punhos, ombros e joelhos, que costuma durar 2 horas de manhã até melhora
parcial ao longo do dia, sentindo também muito cansaço para realizar suas ati-
vidades do dia a dia e sensação de temperatura aumentada. Ao exame físico, T.
axilar de 37.5ºC, presença de edema e hiperemia de cotovelos, punhos, tornozelos
e 2ª e 4ª metacarpofalangianas (MCPs) bilateralmente, bem como presença de
tender points (14 de 18). Qual o diagnóstico mais provável em questão?
29
A. Espondiloartrite não-axial.
B. Artrite reacional.
C. Lúpus eritematoso sistêmico.
D. Fibromialgia.
Gabarito: C
Comentário:
Bora usar a cabeça, galera. Mulher, jovem, há dois meses com dor, edema e rigidez
em articulações de mãos, punhos, ombros e joelhos, de ritmo inflamatório (> 1 hora
de rigidez matinal), também com fadiga e episódios subfebris. Ao exame físico,
subfebril, com acometimento inflamatório de cotovelos, punhos, tornozelos e 2ª e
4ª MCPs bilateralmente. Possui tender points (14/18). Qual seria o diagnóstico mais
provável em mulher jovem com acometimento articular inflamatório? Lúpus erite-
matoso sistêmico (LES), né pessoal! Pensar sempre em LES nesses quadros.
Sabemos que LES é uma doença autoimune crônica que pode afetar qualquer
orgão do corpo. Os pacientes podem apresentar desde acometimento leve de
articulações e pele, até envolvimento fatal de rins, sistema nervoso central e sis-
tema hematológico. Os sintomas constitucionais mais comuns são fadiga, febre,
mialgia e perda de peso. No que tange às manifestações articulares, foco do nos-
so caso, as pacientes com LES podem ter artrites e artralgias em > 90% dos casos,
sendo simétricas, poliartriculares e migratórias - geralmente não são deforman-
tes, o que as difere da artrite reumatoide.
A. Incorreta. A espondiloartrite não-axial (termo guarda-chuva para designar es-

pondiloartrites que não sejam a espondilite anquilosante, como a artrite reativa,
psoriática e enteropática) é uma doença que pode ter acometimento articular
inflamatório, mas costuma cursar com aspectos próprios de cada representan-
te, não sendo a primeira hipótese para o perfil epidemiológico da paciente.
B. Incorreta. A artrite reacional, ou reativa, é uma espondiloartrite soronegativa
(FR negativo, HLA B27 positivo) que cursa com artrite após uma infecção sistê-
mica, geralmente do trato gastrointestinal ou genitourinário (especialmente
em infecção por clamídia). Seu envolvimento articular é menos simétrico do
que da artrite reumatoide. Possui uma tríade característica que é a de uretrite
+ conjuntivite + artrite (antiga síndrome de Reiter). Não há dados suficientes
para que pensamos nessa como primeira hipótese para a paciente.
30
C. Correta. De fato, nesse perfil epidemiológico e com essas características clínicas
inflamatórias, devemos descartar a hipótese de LES! Uma forma de manifes-
tação articular curiosa nessas pacientes é a artropatia de Jaccoud, que provo-
ca graves deformidades redutíveis ao movimento, pelo acometimento de liga-
mentos e não pelas erosões ósseas (como aconteceria na artrite reumatoide).
D. Incorreta. A fibromialgia é uma doença reumatológica que afeta a muscula-
tura de todo o corpo causando dor, podendo ter também fadiga, sono não
reparador e outros sintomas como alteração de memória e atenção, ansieda-
de, depressão e alterações intestinais. Não deve haver artrite de caráter infla-
matório na fibromialgia, sendo o principal afastador dessa hipótese na nossa
paciente. Devemos lembrar, contudo, que é um diagnóstico mais frequente
em pacientes com outras condições reumatológicas e deve ser suspeitado
quando há > 11 dos 18 tender points positivos. Porém, nosso diagnóstico mais
provável aqui é o LES, sem dúvidas.
Visão do Aprovado:
As questões de reumatologia adoram brincar com os diagnósticos diferenciais

das diversas condições reumatológicas. Aqui, o que matava a questão era o reco-
nhecimento do padrão inflamatório do acometimento articular, principalmente
pela rigidez matinal > 1 hora (se fosse menor, poderíamos questionar o diagnós-
tico). Dentre as espondiloartrites, vale o destaque para revisão de espondilite an-
quilosante e artrite psoriática!
Questão 14
Em um paciente adulto, de 35 anos, com IMC de 27,6, iniciou-se quadro de dor
intensa e eritema em joelho direito (já com 1 crise anterior semelhante) e foi re-
alizada artrocentese, a qual evidenciou a presença de cristais romboides. Qual o
provável diagnóstico?
A. Gota.
B. Artrite reativa.
C. Pseudogota.
D. Osteoartrite.
Gabarito: C
31
Comentário:
Pessoal, o enunciado apresenta um paciente do sexo masculino, adulto jovem,

com quadro sugestivo de monoartrite aguda em joelho direito, que já ocorreu em
outro momento. Ao exame de artrocentese, presença de cristais romboides, sem
descrição de birrefringência na microscopia de luz polarizada. Quando temos um
caso de monoartrite aguda, especialmente em joelho, duas (ou três) etiologias
devem saltar aos nossos olhos: artrite séptica e artrite gotosa (ou pseudogota)!
No nosso caso, foi evidenciada a presença de cristais no líquido articular, o que nos
afasta de artrite séptica. Mas agora, será que estamos falando de gota ou de pseu-
dogota? Apesar de a gota ser muito mais prevalente epidemiologicamente falan-
do, a descrição de cristais romboides era o que matava a questão para pensarmos
em pseudogota! Vamos avaliar a tabela a seguir para diferenciar essas condições:
GOTA PSEUDOGOTA
COMPOSIÇÃO Cristais de urato de sódio Cristais de

DOS CRISTAIS (ácido úrico) pirofosfato de cálcio
1° metatarso (mais comum), Joelhos (mais comum),

ARTICULAÇÕES
joelhos, tornozelos, punhos, 1°metatarso, punhos, ombros,
ACOMETIDAS mãos e cotovelos. tornozelos e interfalangeanas.
Na forma idiopática, entre 65-

Entre 40-60 anos em
75 anos / Na forma hereditária
homens/Raramente
EPIDEMIOLOGIA ocorre em jovens, geralmente
ocorre em mulheres
associada a outras desordens
pré- menopausa
(hemocromatose)
ÁCIDO ÚRICO Ácido úrico sérico é elevado Ácido úrico sérico é normal
LÍQUIDO ARTICULAR
Cristais em forma de agulha Cristais de forma romboide
ANALISADO SOB
com birrefringência negativa com birrefringência positiva
LUZ POLARIZADA
CLÍNICA DO Monoartrite aguda

Mono ou poliartrite aguda
QUADRO AGUDO com dor severa
Condrocalcinose
Edema de partes moles e
IMAGENS em cartilagens
cistos ósseos subcorticais
(especialmente menisco)
TRATAMENTO AINE, colchicina, Corticosteroides intra-

AGUDO corticosteroides VO articulares, AINE, colchicina
32
Sabendo dessa diferenciação e que nosso paciente possui cristais romboides, a
resposta é, de fato, pseudogota.
A. Incorreta. Como comentado no comentário inicial, na gota podemos encon-

trar cristais birrefringentes negativos em forma de agulha dentro de neutrófi-
los. Esperamos a gota em homens entre a 4ª e 6ª década de vida com fatores
de risco cardiovasculares, metabólicos e renais e dieta rica em alimentos que
contribuem para obesidade e DM2. Não parece o perfil epidemiológico do
nosso paciente, bem como não há achado desses cristais na punção.
B. Incorreta. A artrite reativa faz parte do grupo de espondiloartrites soronegativas,
que geralmente cursam com a presença do gene HLA-B27, ocorrendo geral-
mente após uma infecção do trato genitourinário ou gastrointestinal. Existe a
síndrome de Reiter, que é composta por artrite + conjuntivite + uretrite. Outros
achados dessa artrite incluem a balanite circinada e ceratoderma blenorrágico
palmar. Não há elementos suficientes para pensarmos nessa etiologia aqui.
C. Correta. Como vimos, a presença de cristais romboides, que acabam cursando
com birrefringência positiva, é característica da pseudogota. Como nosso pa-
ciente é jovem, pensaremos em formas hereditárias e/ou doenças associadas,
especialmente a hemocromatose! Outras associações possíveis são o hiperpa-
ratireoidismo, hipomagnesemia e hipofosfatasia.
D. Incorreta. A osteoatrite de joelho pode ocorrer em pacientes obesos ou com
outros fatores de risco para desgaste da articulação, cursando geralmente
com artralgia mecânica, que até pode responder à corticoides intra-articula-
res em suas fases inflamatórias, porém não cursam com a presença de cristais
romboides, não sendo nossa alternativa.
Visão do Aprovado:
Mais uma questão de reumatologia que envolve conhecimentos de diagnósticos

diferenciais das diferentes artrites! Toda vez que nos depararmos com uma ar-
trite/artralgia, algumas perguntas nos ajudarão a fazer o raciocínio diagnóstico:
mono ou poliartrite? caráter inflamatório ou mecânico? Simétrica ou assimétri-
ca? É migratória ou não? Tem outros sintomas associados? Qual o perfil epide-
miológico? Existe algum exame que aponta para o diagnóstico etiológico? Como
se apresenta no exame de imagem? Todos esses questionamentos nos ajudam a
afunilar nossas hipóteses!
33
Questão 15
Paciente A. G., 33 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com queixa
de dor intensa e edema do joelho esquerdo iniciados há cerca de 12 horas e com
progressão em piora, no momento dificultando até mesmo a deambulação do
paciente. O mesmo nega traumas ou infecções recentes. Ao exame físico, cons-
tatamos de relevante uma temperatura corporal de 37.4ºC, edema, hiperemia e
calor no joelho esquerdo, com sinal da tecla positivo e aumento de volume da
bolsa supra-patelar. Foi optado pela artrocentese diagnóstica, a qual possivel-
mente revelará:
A. Predomínio de neutrófilos.
B. Predomínio de condrócitos.
C. Predomínio de macrófagos sinoviais.
D. Predomínio de fibroblastos sinoviais.
Gabarito: A
Comentário:
Vamos entender o enunciado! Homem adulto, previamente hígido, com dor e

edema em joelho esquerdo inéditos e de progressão rápida até impedir deam-
bulação, ao exame físico encontra-se subfebril, com edema, hiperemia, calor e
sinais de derrame articular (sinal da tecla e aumento de volume de bolsa supra
patelar). Pessoal, quando pensamos em monoartrite aguda, devemos focar nos-
so leque de possibilidades em duas grandes principais doenças: artrite séptica e
artrite gotosa (ou pseudogota)! Em ambos os casos teremos um quadro de dor
articular intensa, com aumento de temperatura, edema, hiperemia, dor à movi-
mentação ativa e passiva e sem alívio com repouso - ou seja, apenas pela clínica
fica muito difícil para fazer a diferenciação.
Nesses casos, é indispensável a realização de uma artrocentese diagnóstica (pun-

ção articular). Ao coletarmos o líquido, solicitaremos celularidade total e diferencial,
gram, cultura e pesquisa de cristais com microscopia de luz polarizada. Na gota,
podemos encontrar cristais birrefringentes negativos dentro de neutrófilos. Na ar-
trite séptica, a cultura é positiva em 90% dos casos, porém o gram apenas em 50%
dos casos - a contagem de leucócitos pode chegar a mais de 50.000 células, sendo
o predomínio de polimorfonucleares, como os neutrófilos (quanto maior a leucoci-
tose e a proporção de neutrófilos, maior a chance de artrite séptica).
34
No caso do enunciado, devido à falta de elementos epidemiológicos e acometi-
mento não tão típico de gota, estaríamos mais propensos a achar de que se trata
de um caso de artrite séptica. Porém, independente da etiologia (séptica ou go-
tosa), o tipo celular que estaria mais envolvido no caso seria, de fato, o neutrófilo!
A. Correta. Os neutrófilos são as células que predominam em situações inflama-

tórias e/ou infecciosas (especialmente em infecções bacterianas). Logo, essa
realmente seria a nossa resposta.
B. Incorreta. Os condrócitos são células maduras responsáveis pela manutenção
da matriz e pelo controle metabólico da cartilagem em que se encontram.
Em situações como a osteoartrose avançada, há uma diminuição da atividade
dessas células, sendo elas as principais envolvidas na doença. Porém, o quadro
clínico em nada nos leva a essa hipótese.
C. Incorreta. Os macrófagos sinoviais são células presentes na sinóvia que po-
dem participar do processo degenerativo encontrado nos casos de artrite reu-
matoide. Porém, essa não é nossa principal hipótese, não sendo um gabarito
adequado.
D. Incorreta. Os fibroblastos sinoviais seguem as mesmas observações dos ma-
crófagos sinoviais, novamente, nossa hipótese aqui não é artrite reumatoide.
Visão do Aprovado:
Questão que nos deixa até pensativos se não estamos errando alguma coisa,
mas é isso mesmo, nesse caso deveríamos marcar sem medo a opção que con-
tém neutrófilos, uma vez que nossa suspeita é de uma doença inflamatória/in-
fecciosa. Quando nos deparamos com monoartrites, além das diferenciações já
comentadas, teremos também a dúvida entre gota e pseudogota - como bônus,
vale lembrar que essa última possui cristais com birrefringência positiva, ao con-
trário da gota, que é negativa.
Questão 16
Mulher, 22 anos, asmática, refere chiado no peito, febre e dispneia há 4 dias com
piora progressiva, mesmo com uso de corticoide e salbutamol. Exame físico na
admissão: murmúrio vesicular abolido bilateralmente, com SpO2 de 90% em ar
ambiente. Após a administração de corticoide, salbutamol e magnésio, passou a
apresentar sibilos e som claro pulmonar bilateralmente. Mantinha taquipneia e
desconforto respiratório, sendo submetida a intubação orotraqueal. Evoluiu com
queda da saturação e a radiografia de tórax abaixo. Qual é a condição clínica mais
provável neste momento?
35
A. Pneumotórax.
B. Pneumonia.
C. Derrame pleural extenso.
D. Atelectasia.
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, o enunciado nos traz uma paciente do sexo feminino, jovem, previamente
asmática, referindo descompensação da asma há 4 dias (chiado, febre e dispneia),
com piora progressiva, sendo admitida com sinais de crise asmática muito grave,
uma vez que apresenta tórax silente (auscula abolida), o que pode indicar bronco-
constricção tão grave a ponto de fechar os brônquios e bronquíolos, além de uma
SpO2 de 90%. Foi resgatada com medidas para broncoespasmo grave, com corticoi-
de, salbutamol e magnésio, voltando a apresentar sibilos, porém, mantendo descon-
forto respiratório com taquipneia, necessitando intubação orotraqueal (IOT).
Após a IOT, piorou a saturação e a radiografia de tórax evidenciou velamento de

todo hemitórax esquerdo, com desvio das estruturas mediastinais para o lado ip-
36
silateral ao velamento (apesar de a imagem estar ruim, é isso que conseguimos
visualizar com algum esforço). Galera, quando temos velamento com desvio ip-
silateral, nossa primeira hipótese deve ser atelectasia! Nesse caso, pode ter ocor-
rido devido tampões mucosos, ocluindo a árvore brônquica do lado esquerdo, o
que levou ao colabamento de todo o pulmão esquerdo, tracionando as estrutu-
ras mediastinais.
A. Incorreta. O pneumotórax é uma complicação possível da intubação orotra-

queal e ventilação mecânica, especialmente nos pacientes que fazem apri-
sionamento aéreo (como é o caso da asma). A imagem esperada seria de um
hemitórax hipertransparente (escuro, cheio de ar) com desvio das estrutu-
ras mediastinais para o lado contralateral à lesão, especialmente se fosse um
pneumotórax hipertensivo (o qual não deveria ter tido um RX solicitado para
começo de conversa).
B. Incorreta. Apesar de a nossa paciente provavelmente ter descompensado da
asma devido a um quadro infeccioso que se estende há 4 dias, essa complicação
aguda de dessaturação após a intubação não seria justificada por um quadro de
pneumonia. Além disso, esperaríamos um infiltrado difuso (se fosse pneumonia
viral) ou uma consolidação localizada (se pneumonia bacteriana) na imagem ra-
diográfica, não um velamento total. Logo, hipótese afastada por ora.
C. Incorreta. Um derrame pleural desse tamanho não seria esperado nessa con-
dição do enunciado, além de que podemos visualizar algumas estruturas brô-
nquicas na imagem, que não seriam visualizadas com derrame pleural. Um
derrame pleural volumoso também tenderia a jogar as estruturas mediasti-
nais para o lado contralateral. Não é nosso caso.
D. Correta. De fato, dentre as alternativas, a opção mais adequada seria a atelec-
tasia, como já justificado no comentário inicial.
Visão do Aprovado:
Mais uma questão de imagem! Infelizmente, nem sempre a qualidade da ima-

gem irá nos ajudar a interpretá-la da melhor forma. Nessas horas precisamos ter
calma, respirar fundo e buscar por minúcias que possam ser avaliadas na ima-
gem. Uma dica que pode aparecer na hora da prova para classificarmos a gra-
vidade da crise asmática é a medida de peak flow! Em pacientes com crise leve/
moderada, estará > 50%. Se grave, entre 30-50%. Crises muito graves, como a do
nosso paciente, apresentarão uma medida < 30%.
37
Questão 17
Homem, 82 anos, refere tosse com expectoração clara matutina há 7 anos. Há 5
anos com dispneia aos esforços em progressão; atualmente tem dispneia para
andar 100 metros em terreno plano. Por vezes o sintoma é acompanhado de
chiado no peito. Tabagista de 1 maço de cigarros por dia há 55 anos. Exame físi-
co sem alterações. Qual achado é suficiente para o diagnóstico da doença mais
provável?
A. Hipoxemia na gasometria arterial em ar ambiente.

B. Padrão obstrutivo na espirometria pós-broncodilatador.
C. Redução de capacidade de difusão de monóxido de carbono.
D. Enfisema centro lobular na tomografia de tórax.
Gabarito: B
Comentário:
A questão nos apresenta um paciente idoso, com uma carga tabágica de 55 ma-
ços-ano, que vem tendo tosse com expectoração clara há 7 anos, evoluindo há 5
anos com dispneia aos esforços, atualmente para andar 100 metros e por vezes
com chiado no peito. Não é mistério para ninguém que provavelmente esse pa-
ciente é portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), né? Pensando
nessa hipótese, devemos que lembrar que a DPOC, ao contrário da asma, não pode
ser definitivamente diagnosticada apenas com quadro clínica, sendo obrigatória a
realização de uma espirometria - é um diagnóstico essencialmente espirométrico!
Os sintomas compatíveis com DPOC (dispneia ao repouso ou aos esforços, tosse

com ou sem expectoração, limitação progressiva de atividades) são sugestivos do
diagnóstico, especialmente se há história de exposição a fatores de risco (taba-
gismo, poeira ocupacional, fogão a lenha). Para confirmar, necessitamos de uma
espirometria demonstrando obstrução das vias aéreas (Rel. VEF1/CVF < 0,7 ou <
LIN) sem reversão completa com a broncodilatação.
A. Incorreta. Uma hipoxemia na gasometria arterial em ar ambiente pode ser

causada por diversas doenças, inclusive por distúrbios restritivos - se pensa-
mos em DPOC, esse achado não fecha nosso diagnóstico. Nos portadores de
DPOC, costumamos indicar a gasometria arterial se achado de VEF1 < 50% na
38
espirometria, SpO2 < 92% no oxímetro, rebaixamento do nível de consciência,
exacerbação da DPOC e para avaliação da hipercapnia em determinadas situ-
ações clínicas. Logo, não seria suficiente para o nosso diagnóstico.
B. Correta. Novamente, para diagnosticarmos a doença mais provável, que nesse
caso é a DPOC, deveremos realizar uma espirometria, que mostrará obstrução
das vias aéreas (Rel. VEF1/CVF < 0,7 ou < LIN) sem reversão completa com a
broncodilatação. Com a espirometria também podemos realizar a classifica-
ção espirométrica da gravidade de obstrução desses pacientes baseada no
VEF1 pós-broncodilatação: se ≥ 80% do previsto, é leve (GOLD 1); se entre 50 e
80%, é moderada (GOLD 2); se entre 30 e 50%, é grave (GOLD 3) e; se < 30%, é
muito grave (GOLD 4). Complementamos essa classificação com a estratifica-
ção clínica em relação aos sintomas e exacerbações, dividindo em A, B, C ou D.
C. Incorreta. A capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) é um
método excelente para avaliar o grau de enfisema pulmonar em pacientes
tabagistas com obstrução da via aérea, mas não costuma ser refeito de rotina
para pacientes DPOC. Costumamos indicar em portadores de SpO2 < 92% na
oximetria, dispneia desproporcional ao grau de obstrução da espirometria e
avaliação de cirurgia de pneumectomia redutor. O DLCO diminui proporcio-
nalmente de acordo com o grau de enfisema, mas, novamente, não é quem
será suficiente para dizermos que o paciente é portador de DPOC, uma vez
que precisamos da espirometria.
D. Incorreta. A tomografia de tórax tem boa sensibilidade e especificidade para
detecção de enfisema pulmonar, mas não realizamos ela de rotina para pa-
cientes com DPOC. Costumamos solicitar em pacientes com mudança repen-
tina nos sintomas, geralmente nas exacerbações (pneumonia, pneumotórax),
investigação de câncer de pulmão ou avaliação pré-operatória de cirurgia de
pneumectomia redutora. Apesar de sugestivo, não é um exame suficiente
para o diagnóstico de DPOC, que é espirométrico.
Visão do Aprovado:
Conceito para guardar no coração, galera! Diagnóstico de DPOC é espirométrico.

Uma pegadinha que não podemos cair na hora da prova também é saber que, com
o uso de broncodilatadores, podemos até ter alguma resposta de dilatação, porém
essa resposta NUNCA pode reverter a obstrução já estabelecida - caso isso ocorra,
deveremos considerar outros diagnósticos, como a própria asma, por exemplo.
Questão 18
Você atende no pronto-socorro um paciente do sexo masculino, de 29 anos, com
histórico de relações sexuais desprotegidas, que vem apresentando há cerca de
14 dias dispneia progressiva, tosse seca, febre não aferida vespertina e dor ao de-
39
glutir. Ao exame físico, SpO2 92% AA, FR 24 irpm e cavidade oral com o achado
representado abaixo. Após exames complementares, são constatados leucócitos
de 18.000 às custas de neutrófilos com 3% de bastões, DHL de 840, pBAAR no es-
carro negativo e gasometria arterial com pO2 de 50 e SatO₂ confirmada em 92%.
No exame de imagem, o achado abaixo. Assinale a alternativa que contempla o
melhor tratamento para o caso:
A. Admissão hospitalar e início de terapia antimicrobiana com bactrim em asso-

ciada com prednisona 40 mg 12/12h por 5 dias.
B. Admissão hospitalar e início de esquema COXIP com urgência.
C. Admissão hospitalar e início de ceftriaxone + azitromicina, pensando especial-
mente em pneumonia atípica.
D. Admissão hospitalar e início da TARV o mais precocemente possível a fim de
reduzir mortalidade.
Gabarito: A
Comentário:
Galera, caso de um homem de 29 anos, previamente hígido, com relato de relações

sexuais deprotegidas, busca atendimento médico por queixa de dispneia progres-
siva, tosse seca, febre não aferida vespertina e dor ao deglutir. Ao exame apresen-
ta-se taquipneico e com SatO2 de 92% em ar ambiente. Identificamos ainda lesões
em cavidade oral sugestivas de candidíase. Os exames laboratoriais demonstram
leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, aumento importante do DHL,
BAAR negativo e gasometria com hipoxemia (pO2 < 65 mmHg). Os exames de
imagem mostram acometimento pulmonar bilateral, com vidro fosco difuso na
tomografia. Paciente com exposição sexual de risco, candidíase oral e doença pul-
monar difusa com hipoxemia importante, devemos pensar em pneumocistose!
40
A pneumocistose é causada pelo Pneumocystis jirovecii (antigamente P. carinii),
um fungo oportunista que se manifesta principalmente em pacientes com CD4
< 200/mm³ sem profilaxia. Cursa mais frequentemente com manifestações pul-
monares, mas pode se disseminar para SNC, medula óssea (com pancitopenia),
linfadenopatia, olhos, tireoide e TGI. Os sintomas mais comuns incluem dispneia
progressiva, febre, tosse seca, podendo evoluir com síndrome respiratória aguda
grave. Exames que auxiliam no diagnóstico são a análise de escarro com detec-
ção dos fungos por coloração (não é possível realizar cultura de P. jirovecii) ou
realização de PCR, dosagem de LDH (> 220) e detecção de beta-D-glucana (BDG).
Na radiografia apresenta-se com padrão infiltrativo bilateral difuso, sendo visto
na tomografia de tórax como área de vidro fosco com espessamento de septo
interlobular (nem todo vidro fosco é COVID!).
Em casos de pneumonia leve, caracterizada por uma PaO2 ≥ 70 mmHg na gaso-

metría arterial, podemos realizar tratamento ambulatorial com sulfametoxazol+-
trimetoprima (Bactrim ®) 15-20 mg/kg/dia VO de 6/6 horas por 21 dias, iniciando a
TARV após 2 semanas de tratamento. Em caso de alergia à sulfa, deve-se tentar a
dessensibilização para utilização do esquema, mas podemos lançar mão da asso-
ciação de clindamicina 300 mg 6/6h + primaquina 15-30 mg VO 1x/dia, também por
21 dias. Para os casos de pneumonia grave com PaO2 < 70 mm Hg e/ou SpO2 < 92%
em AA, devemos proceder com internação hospitalar, avaliar expansão volêmica e
iniciar a terapia com sulfametoxazol+trimetoprima na mesma dose e duração do
esquema ambulatorial. Além disso, devido a dessaturação comprovada, associa-
mos corticoide, geralmente prednisona 40 mg VO 12/12h por 5 dias, desmamando
progressivamente após. Vamos dar uma conferida nas alternativas agora?
A. Correta. O tratamento da pneumocistose é exatamente esse! Devido à hipo-

xemia comprovada, devemos também associar corticoide VO por 5 dias e des-
mame após.
B. Incorreta. O COXIP é uma sigla para o tratamento da tuberculose, que não é
nossa hipótese diagnóstica no momento.
C. Incorreta. O quadro clínico é fortemente sugestivo de pneumocistose, que deve
ser tratado com sulfametoxazol-trimetoprima, e não de pneumonia atípica.
D. Incorreta. Primeiramente, não possuímos o diagnóstico laboratorial de HIV,
apenas a suspeita clínica, o que não é suficiente para iniciarmos o tratamento
com TARV. Além disso, o paciente apresenta-se com pneumocistose, devendo
a TARV ser iniciada apenas após 2 semanas do início do tratamento da pneu-
mocistose.
41
Visão do Aprovado:
Essa questão não deve apresentar grandes dificuldades no raciocínio clínico e

diagnóstico, uma vez que a pneumocistose é a doença oportunista mais fre-
quentemente cobrada em provas. Além do uso terapêutico, o bactrim também
é a droga de escolha para a profilaxia primária de pneumocistose em pacientes
com CD4+ < 200/mm³, prescrita em um esquema de uso em dias alternados.
Questão 19
No pronto-socorro você atende paciente de 32 anos que iniciou há 6 dias qua-
dro de febre diária, mialgia, cefaleia e náuseas, sem sintomas gripais, urinários
ou intestinais associados. Ao exame físico, PA 90x60 mm Hg, FC 110 bpm, SatO2
96% aa, com FR 22 irpm. Exame pulmonar com auscultar reduzida no ⅓ inferior
de hemitórax direito e exame abdominal com dor à palpação difusa. Membros
inferiores com edema e petéquias. Nos exames complementares, leucócitos de
1.900 com 250 linfócitos, 102.000 plaquetas e TGO/TGP > 3 vezes o valor da nor-
malidade, bem como Antígeno NS1 negativo. Abaixo encontram-se a radiografia
de tórax e o USG de abdome da paciente. Qual a alternativa contempla a melhor
conduta para esse caso?
A. Início de metilprednisolona 1 mg/kg por 3 dias.

B. Realização de toracocentese de urgência e início de ceftriaxone + azitromicina
para foco pulmonar.
C. Paracentese para elucidação diagnóstica e alívio.
D. Hidratação venosa vigorosa e solicitação de sorologias específicas.
Gabarito: D
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Comentário:
Questão muito bacana para reforçar conceitos de infectologia! Temos uma pa-
ciente jovem com um quadro há 6 dias de febre, mialgia, cefaleia e náuseas (ou
seja, uma síndrome febril), ao exame físico hipotensa, com MV reduzido no ⅓
inferior do hemitórax direito, taquipneica, dor à palpação abdominal, edema em
membros inferiores e petéquias. Aos exames complementares leucopenia com
linfopenia, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas. Antígeno NS1 ne-
gativo. Radiografia de tórax evidenciando derrame pleural à direita e USG abdo-
minal evidenciando ascite moderada. Galera, essa paciente tem tudo para que
pensemos em quadro de dengue!
“Ah, mas o antígeno NS1 para dengue veio negativo…” Sim, e era para vir mes-
mo - esse exame foi realizado no 6º dia de sintomas, e devemos lembrar que
sua positividade se dá apenas entre o 1º e 5º dia (idealmente até o 3ºdia)! Nesse
caso, temos uma alta suspeita para dengue devido à febre + mialgia + cefaleia e,
ainda por cima, temos sinais de alarme (ascite, derrame pleural, dor abdominal e
petéquias) e, também, sinais que enquadram essa dengue como dengue grave:
hipotensão e hepatite! A partir do 6º dia de doença, o diagnóstico é feito pela
sorologia com ELISA IgM.
Quando pensamos no manejo dessa doença, vamos classificar os pacientes em

grupos operacionais de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde. Por ter
dengue grave, nossa paciente se enquadraria no grupo D da classificação, neces-
sitando de internação em ambiente de terapia intensiva e início de hidratação
endovenosa com SF 0,9% ou RL 20 mL/kg em 20 minutos, repetindo até 3 vezes.
Se refratariedade, consideramos drogas vasoativas e albumina.
A. Incorreta. Talvez essa alternativa estivesse querendo que considerássemos a

hipótese de alguma patologia que cursasse com trombocitopenia, talvez uma
púrpura trombocitopênica imune, que poderia receber corticoides como tera-
pia. Mas aqui, sabemos que se trata de dengue como a principal hipótese, não
sendo a nossa resposta.
B. Incorreta. Nos casos de derrame pleural na dengue, corrigimos o desbalanço
hídrico e fazemos monitoramento desses derrames através de seguimento ul-
trassonográfico, não sendo indicada toracocentese, muito menos antibióticos,
uma vez que se trata de doença viral - em caso de suspeita de complicação
com infecção secundária, daí poderíamos proceder a esse manejo.
C. Incorreta. Seguindo o mesmo raciocínio da letra B, não necessitamos puncio-
nar a ascite desses pacientes, uma vez que esse líquido se deve ao extravasa-
mento de plasma que ocorre na dengue. Devemos iniciar a reposição volê-
43
mica e guiar a quantidade conforme hematócrito e estabilidade clínica, não
sendo necessária a prescrição de diuréticos inicialmente.
D. Correta. De fato, é a melhor conduta para essa paciente: sorologia para con-
firmar e hidratação para corrigir o distúrbio. Durante a reidratação devemos
reavaliar clinicamente a cada 15-30 minutos e solicitar hematócrito a cada 2
horas. Se melhorar, passamos o paciente para o grupo C. Se piorar, conside-
raremos albumina e coloides, drogas vasoativas, bem como compensação de
outras complicações.
Visão do Aprovado:
Dengue é uma doença traiçoeira que muitas vezes acaba sendo esquecida como
diagnóstico diferencial, mas que exige nosso conhecimento quanto às suas diver-
sas classificações! Vale lembrar que esses derrames cavitários e edema subcutâ-
neo que ocorrem não se devem a hiperhidratação e podem inclusive aumentar
após hidratação satisfatória, não devendo nos preocupar - faremos o seguimento
pelo hematócrito, diurese e sinais vitais. Devemos evitar procedimentos desne-
cessários, como toracocentese, paracentese e pericardiocentese.
Questão 20
É admitida na emergência paciente S.F., 55 anos, trazida por familiares após ser
encontrada em casa confusa e sonolenta. À avaliação inicial, paciente com GCS 12,
PIFR, sem déficits motores aparentes. Dados vitais: PA 90x50 mm Hg, FC 110 bpm,
SpO2 95% AA, FR 28 irpm, T. 36.5ºC, Dextro de 174 mg/dL. Tórax com crepitações
pulmonares bibasais, abdome com dor à palpação difusa, sem peritonismo. Sem
outras alterações no exame físico. Família não sabe relatar como paciente esta-
va nos últimos dias, pois mora sozinha. De antecedentes, paciente portadora de
DM2 e apresentou um IAM há 2 anos. Faz uso de AAS, carvedilol, rosuvastatina, me-
tformina e dapagliflozina. Realizada monitorização e estabilização inicial, exames
complementares iniciais evidenciam: Hb 12,0 / Leuco 16.000 às custas de neutrófi-
los / Plaq. 260.000 / Ur 80 / Cr 1,44 / Na 130 / K 5,8 / GV pH 7,1 (BIC 16), LacV 8 mg/dL.
Qual a hipótese diagnóstica mais provável e alocação necessária à paciente?
A. IC descompensada perfil B. Alocação em enfermaria para compensação.

B. Pneumonia adquirida na comunidade. Após hidratação, devido PSI/PORT
baixo, paciente pode ser tratada em domicílio com reavaliação ambulatorial
precoce.
C. Cetoacidose diabética. Solicitação de vaga de UTI.
D. Sepse de possível foco pulmonar. Solicitação de vaga de UTI.
44
Gabarito: C
Comentário:
Vamos ler esse enunciado com atenção! Uma mulher de 55 anos, com histórico de
IAM e DM2, faz uso de AAS, carvedilol, dapagliflozina e metformina. Ela dá entrada
no PS com rebaixamento do sensório, taquipneia, taquicárdica, PAM limítrofe, cre-
pitação pulmonar bibasal e encontra-se afebril. Nos exames laboratoriais apresen-
ta leucocitose com desvio à esquerda, hiponatremia, hipercalemia, acidose meta-
bólica com lactato normal e creatinina de 1,44 (cálculo do clearance de creatinina
resulta em 40 ml/min/1.73 m2). Até aqui poderíamos pensar que a paciente abriu
um quadro de cetoacidose diabética (CAD), mas em paciente não-insulino depen-
dente e com glicemia de 174? Podemos ter cetoacidose sem glicemia superior a
250 mg/dL? Sim! Estamos frente a um quadro de cetoacidose euglicêmica.
Pacientes que fazem uso de inibidores da SGLT2, especialmente a dapagliflozina,

possuem inibição do cotransportador sódio-glicose (SGLT2) presente nas células
tubulares renais. Por essa inibição o paciente tem a reabsorção de glicose renal
diminuída, mecanismo pela qual a medicação é um hipoglicemiante. Os inibi-
dores de SGLT2 por si só facilitam o desenvolvimento de CAD pela diminuição de
glicose circulante (o que gera um déficit de insulina), bem como pela reabsorção
de acetoacetato pelos túbulos renais, levando a maior produção de corpos cetô-
nicos. Por esses motivos, um paciente que faz uso de inibidores da SGLT2 e inicia
quadro sugestivo de CAD, não necessariamente apresentará o critério glicêmico (
≥ 250 mg/dL), uma vez que ele possui, pelo uso da medicação, menores níveis cir-
culantes de glicose. Os outros critérios, como acidose (pH < 7,3) e corpos cetônicos
devem estar presentes para o diagnóstico. No caso em questão, o lactato baixo e
função renal razoável (ClCr 40) falam contra acidose lática pelo uso de metformi-
na. É possível que haja uma infecção que desencadeou a descompensação, mas
a justificativa de toda clínica e alterações laboratoriais é o desenvolvimento de
CAD euglicêmica e devemos iniciar o manejo inicial voltado para a mesma.
A. Incorreta. Apesar da paciente apresentar estertores crepitantes bibasais e mo-

tivo para desenvolver IC (histórico de IAM), uma descompensação da IC perfil
B não justificaria as alterações laboratoriais que a paciente apresenta. Além do
mais, essa paciente encontra-se em um estado grave e não pode ser interna-
da neste momento em uma enfermaria.
B. Incorreta. Apesar da paciente apresentar-se taquipneica e com leucocitose,
ela está afebril e a ausculta e os exames laboratoriais não sugerem pneumo-
45
nia nesse momento. Ademais, não daríamos alta para essa paciente!
C. Correta. Não se deixe enganar pela euglicemia, a paciente faz uso de dapagli-
flozina! Iremos instituir o manejo inicial para CAD e solicitaremos internação
em leito de UTI.
D. Incorreta. Apesar dessa alternativa poder deixar dúvidas, não esperaríamos na
sepse encontrar uma acidose metabólica tão importante com um lactato tão
baixo e plaquetas normais como nesse caso. A principal suspeita realmente é
de CAD.
Visão do Aprovado:
Gente, questão mais capciosa e que exigia um conhecimento mais específico

dos antidiabéticos. Devemos lembrar da associação entre inibidores de SGLT2 e
cetoacidose euglicêmica! Outra pegadinha que pode aparecer na hora da prova
(e da vida) é que um quadro muito inicial de CAD pode não apresentar cetonúria
evidente, uma vez que são detectadas na urina o acetoacetato e acetona, e não
o ácido beta-hidroxibutírico, o qual costuma estar presente em maiores concen-
trações no início da CAD, demorando algum tempo para que os outros corpos
apareçam na urina. Uma dica é ter a malícia na prova que estamos no bloco de
endocrinologia! Nem sempre dá certo, mas pode ajudar a guiar nosso raciocínio!
Questão 21
Ao passar visita na enfermaria, a enfermagem questiona acerca do manejo da
insulina de um paciente do sexo masculino, 57 anos, portador de DM insulino-de-
pendente com uso de insulina glargina 40 UI à noite, bem controlado e sem his-
tórico de hipoglicemias, que irá realizar cirurgia eletiva de herniorrafia inguinal.
Sobre o manejo peri-operatório da insulina, assinale a alternativa correta:
A. Deve-se orientar a suspensão da insulina basal no peri-operatório, uma vez

que o paciente estará de jejum, além de indicar uso de bomba de insulina no
intra-operatório.
B. Deve-se orientar a suspensão da insulina basal no peri-operatório, uma vez
que o paciente estará de jejum.
C. Deve-se orientar a manutenção da insulina basal no peri-operatório, sem
necessidade do uso de insulina correcional no trans e peri-operatório.
D. Deve-se orientar a manutenção da insulina basal no peri-operatório, podendo
utilizar esquema correcional em caso de hiperglicemias (> 180 mg/dL) no trans
e peri-operatório.
46
Gabarito: D
Comentário:
Somos questionados acerca do caso de um paciente de 57 anos, diabético insuli-

no-dependente, que realizará cirurgia eletiva de herniorrafia inguinal. Faz uso de
glargina 40 unidades à noite, com bom controle glicêmico. Aqui, teremos que
levar em conta que pacientes insulino-dependentes, ainda mais em altas doses
como o nosso, não produzem sua própria insulina! Sendo assim, eles devem re-
ceber insulina SEMPRE, mesmo quando não estão sob ingesta oral. No nosso
caso, em que o paciente faz uso da dose de 40 UI de glargina à noite, podemos
proceder da seguinte forma:
Manter a dose atual e aplicar normalmente na noite anterior à cirurgia, desde que
os controles extra-hospitalares estiverem adequados com tal dose e não houver
história de hipoglicemias de repetição com a dose.
Caso haja história de hipoglicemias, podemos reduzir a dose da insulina em 10-

25% para diminuir o risco de hipoglicemia peri-operatório.
Já em relação ao manejo intra-operatório, a questão se torna um pouco mais

complexa, pois teremos que avaliar o porte do procedimento para levar em con-
sideração nossa decisão. Considerando que a cirurgia de herniorrafia inguinal é
um procedimento relativamente curto (< 2 horas) e simples, realizaremos o ma-
nejo intra-operatório da seguinte forma:
Iniciar solução glicosada endovenosa (ex.: SG 5%) com água ou solução salina iso-
tônica ao meio (0,45%) em cerca de 75-125 mL/h para prover 3,75-6,25 g de glico-
se/hora, a fim de evitar complicações intra-operatórias, até que paciente volte a
aceitar dieta via oral.
Checar a glicemia seja por dextro ou laboratório (mais confiável) a cada 1 hora e
mais frequentemente se níveis abaixo de 100 mg/dL e/ou queda muito rápida.
Se hiperglicemia (> 180 mg/dL) no intra-operatório, pode ser administrada insuli-

na de ação rápida via subcutânea, baseada nos níveis de glicemia (“sliding scale”).
A. Incorreta. Como vimos, não orientaremos a suspensão a insulina basal no peri-ope-

ratório e não há indicação de bomba de insulina no intra-operatório nesse caso!
B. Incorreta. Novamente, não há necessidade de suspensão da insulina basal,
portanto, não cabe essa resposta aqui.
47
C. Incorreta. De fato manteremos a insulina basal, mas, caso paciente apresenta
hiperglicemia (> 180 mg/dL) no período trans e peri-operatório, devemos sim
corrigir com sliding scale.
D. Correta. Como vimos, de acordo com as diretrizes mais recentes, essa seria a
melhor conduta!
Visão do Aprovado:
Questão chatinha sobre manejo peri-operatório da insulina, mas super impor-

tante e frequente no nosso dia a dia! Procurem se aprofundar também nas estra-
tégias de insulina em bomba de infusão no caso de procedimentos complexos/
longos. Algumas grandes instituições amam o tema “peri-operatório”, portanto,
procurem se aprofundar nesse tema e entender a fundo a avaliação e manejo
dos riscos pré-operatório, especialmente os riscos cardiovascular, pulmonar, re-
nal, TEV e para delirium!
Questão 22
Após a avaliação do anatomopatológico da biópsia renal de um paciente diabé-
tico tipo 2 de longa data apresentando nova piora da função renal e albuminúria,
qual padrão está representado na imagem?
A. Expansão mesangial difusa com proliferação de células mesangiais.

B. Expansão mesangial proeminente com nodularidades precoces.
C. Acúmulo de nódulos mesangiais de Kimmelstiel-Wilson.
D. Microaneurismas secundários à dilatação dos capilares com hialinose capilar.
Gabarito: C
48
Comentário:
Pessoal, questão sacana de prova que cobra reconhecimento de padrão anato-

mopatológico! Vamos tentar entender… Quando falamos de nefropatia diabética,
nem sempre há necessidade de realizarmos uma biópsia para esse diagnóstico, o
faremos apenas se houver uma mudança no quadro e/ou suspeitarmos de que a
causa da piora da função renal/albuminúria seja de origem NÃO-diabética. Nesse
caso, foi optado pela biópsia.
Em termos anatomopatológicos, a anormalidade inicial da glomerulopatia dia-

bética clássica é o espessamento da membrana basal glomerular. Outras alte-
rações glomerulares diabéticas importantes incluem expansão mesangial, que
pode ser difusa ou nodular (frequentemente denominada “nódulos de Kimmels-
tiel-Wilson”), lesão podocitária e esclerose glomerular. A expansão mesangial e
a glomeruloesclerose nem sempre se desenvolvem em paralelo, sugerindo que
podem ter patogênese subjacente diferente. A hialinose arteriolar e a arterioscle-
rose de vasos maiores são comuns, provavelmente representando o efeito com-
binado de hiperglicemia e hipertensão. A fibrose tubulointersticial geralmente
ocorre após as lesões glomerulares iniciais e é uma via final que media a progres-
são para DRC avançada. Tal como acima, as anomalias patológicas na diabetes
tipo 2 são mais heterogéneas do que na diabetes tipo 1, com uma grande propor-
ção de doentes com doença vascular dominante e tubulointersticial mais do que
envolvimento glomerular.
No nosso caso em questão, a lâmina evidencia nódulos de Kimmelstiel-Wilson,

que são a lesão mais característica da nefropatia diabética, considerados por al-
guns autores como patognomônicos! Vamos verificar as demais imagens para
ganharmos com a questão.

A. Incorreta. Aqui temos uma fase mais inicial da doença, ainda sem nódulos
mesangiais.
49
B. Incorreta. Aqui temos a progressão da doença, mas ainda sem lesões clássicas
de Kimmestiel-Wilson.
C. Correta. Como comentado, essa de fato é a descrição da lâmina representada.
D. Incorreta. Essa lâmina representa uma fase mais avançada da doença.
Visão do Aprovado:
Temos que estar preparados para qualquer coisa quando falamos de prova de
residência médica, especialmente R+. Mesmo que não tenha familiaridade com
essas lâminas, vamos usar a questão para nos familiarizarmos com esse tipo de
cobrança caso venha a cair em prova objetiva ou de multimídia!
Questão 23
Em se tratando de um paciente do sexo masculino, de 78 anos, com quadro há
4 meses de cefaleia frontal à esquerda intermitente, turvação visual, fadiga e dor
na mandíbula quando se alimenta, qual o melhor exame para investigação, pen-
sando na principal hipótese diagnóstica?
A. Tomografia computadorizada de crânio.

B. Biópsia de artéria temporal.
C. Angiografia cerebral.
D. Exame oftalmológico com lâmpada de fenda.
50
Gabarito: B
Comentário:
O enunciado nos traz um paciente do sexo masculino, idoso, com cefaleia frontal
à esquerda e visão turva, fadiga e dor na mandíbula quando se alimenta (claudi-
cação de mandíbula). Pessoal, temos aqui uma descrição bem clássica de uma
arterite de células gigantes! Vamos relembrar do que se trata? É uma vasculite
de grandes vasos que acomete principalmente pessoas mais idosas, sendo rara
antes dos 50 anos de idade, e prefere o sexo feminino. Em relação à clínica, os pa-
cientes com arterite de células gigantes apresentam, em 60% dos casos, cefaleia
temporal, onde se localizam as artérias temporais - a dor é intensa e as artérias
podem ser facilmente palpadas e estão dolorosas ao toque. Os pacientes tam-
bém podem se queixar de dor para mastigar alimentos ou para falar, a famosa
“claudicação da mandíbula”, descrita no enunciado. Podem estar presentes ain-
da falta de apetite, emagrecimento e dor nas articulações.
Além disso, a mais temida manifestação é a perda repentina e indolor da visão

por dificuldade na chegada de sangue ao nervo óptico (nervo do olho). Sintomas
como falhas da visão que melhoram sem tratamento e visão dupla servem de
alerta, pois podem acontecer antes da perda total da visão. Para o diagnóstico,
além da clínica sugestiva, teremos provas inflamatórias elevadas nos laboratoriais
e muitas vezes é necessário fazer uma biópsia da artéria temporal - essa estraté-
gia não deve atrasar o início do tratamento!
Vale lembrar da associação dessa condição com a polimialgia reumática. O trata-

mento é feito com medicamentos que suprimem a inflamação e incluem drogas
como os glicocorticoides. O acompanhamento rigoroso é necessário para o ma-
nejo dessas medicações e avaliação da resposta ao tratamento.
A. Incorreta. Pensando na nossa principal hipótese, uma tomografia computa-

dorizada de crânio não traria muitas informações, visto a ausência de altera-
ções em imagem nessa condição. No entanto, é um exame que sempre deve
estar na manga quando pensamos em cefaleias com sinal de alarme, porém
não é o MELHOR para a hipótese em questão!
B. Correta. Como comentamos, essa é a investigação de escolha quando temos
uma alta suspeita de arterite temporal (ou de células gigantes). Devemos ini-
ciar o tratamento e podemos realizar a biópsia até 2-4 semanas do início do
tratamento, sem perdas significativas para o diagnóstico. Em casos em que
51
queremos poupar a biópsia por algum motivo, a realização de ultrassom do-
ppler das artérias por um especialista pode corroborar bastante o diagnóstico.
C. Incorreta. A angiografia cerebral ou qualquer angiografia é um exame que
carece de resolução para visualizar edema da artéria temporal, não sendo útil
nesse caso.
D. Incorreta. A lâmpada de fenda é um instrumento que permite examinar a tota-
lidade do olho em alta resolução através da focalização de uma luz brilhante no
olho. Ela permite ampliação da imagem e visão tridimensional. É o melhor exa-
me para avaliar pálpebras, tecidos e pele em volta dos olhos, íris, superfície do
olho (incluindo córnea e conjuntiva) e humor aquoso. No nosso caso, não seria
muito útil, visto a necessidade de um exame de fundo de olho, que muitas ve-
zes nem se encontra alterado de fato. Logo, não marcaríamos essa alternativa.
Visão do Aprovado:
Galera, questão falou em claudicação de mandíbula em paciente idoso, devemos

pensar imediatamente em arterite de células gigantes. O “bizu” dessa questão é
guardar que não precisamos esperar a biópsia da artéria temporal para iniciar o
tratamento, podendo ser realizado assim que suspeitarmos!
Questão 24
Mulher, 59 anos, refere que sua energia acaba antes do fim do dia há cerca de dois
meses. Seu apetite aumentou e ganhou 4 kg no período. Sua concentração está
péssima e não consegue dormir direito. Sente que está lentificada. Tais sintomas
acontecem na maior parte dos dias. Acha que vai melhorar com a viagem que
está planejando com a família. Exame clínico: BEG, bem arrumada, com unhas e
cabelo bem feitos, PA 140x80 mmHg, FC 88 bpm. IMC 29 Kg/m² . Exames: TSH 3,5
UI/mL, polissonografia com índice de apneia/hipopneia de 5 por hora. A conduta
mais adequada é:
A. Encaminhar para avaliação psiquiátrica.

B. Orientar fazer a viagem e reavaliar posteriormente.
C. Iniciar inibidor de recaptação de serotonina.
D. Refazer hormônios da tireoide, incluindo T3 reverso.
Gabarito: B
52
Comentário:
Galera, cuidado para não sobrediagnosticarem e sobretratarem depressão. Pelo

DSM, precisamos de pelo menos humor deprimido ou anedonia, que não estão
presentes nessa paciente. Além disso, ela se encontra com autocuidado preser-
vado e tem interesse em um evento próximo, a viagem em família, a qual acredi-
ta que servirá para melhorar os sintomas.
Exames complementares, incluindo TSH, não demonstram alterações e não ne-

cessitam ser repetidos.
Para diagnóstico de síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono é neces-

sário um dos dois seguintes critérios:
• 5 ou mais eventos obstrutivos respiratórios por hora de sono em pacientes sin-
tomáticos
• 15 ou mais eventos por hora de sono, independente dos sintomas.
Vale, contudo, a ressalva que os sintomas apresentados pela paciente podem ter
causas alternativas, que não a apneia/hipopneia obstrutiva.
Portanto, como a paciente não apresenta critérios para depressão, não seria útil
encaminhamento psiquiátrico ou início de antidepressivos. Vale ainda citar que
talvez o encaminhamento psicológico seja uma boa alternativa para manejo des-
sa paciente.
A. Incorreta. A paciente não apresenta critérios para depressão maior, não neces-
sitando de avaliação psiquiátrica.
B. Correta. Vale a pena reavaliar a paciente após a dita viagem, interrogando no-
vamente sobre a presença de sintomas depressivos. Suporte psicológico pode
ainda auxiliar a paciente.
C. Incorreta. Como não há critérios para depressão maior, ainda não há indicação
de iniciar antidepressivos.
D. Incorreta. Já temos exames laboratoriais adequados e não há motivos para
suspeitarmos de síndrome do eutireoideo doente, que se beneficiaria de T3
reverso.
Visão do Aprovado:
Lembrem ainda da temporalidade da depressão maior, que deve ter sintomas
por pelo menos 2 semanas para fechar critérios.
53
CIRURGIA GERAL
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122
PEDIATRIA
QUESTÃO 49
Texto referente às questões 49 e 50: Sala de parto de um recém-nascido (RN) com
idade gestacional de 35 semanas + 1 dia, mãe G2P1, 32 anos, sífilis tratada adequa-
damente durante a gestação (conferido em carteirinha, com queda das titula-
ções) e diabetes gestacional em tratamento com dieta e bom controle glicêmico.
O RN nasce de parto vaginal, chora e tem tônus muscular em flexão, o cordão é
clampeado após 1 minuto e o lactente é colocado em contato pele-a-pele com
a mãe, enquanto o pediatra faz estímulos táteis com compressas quentes e pro-
grama junto à enfermagem o controle de glicemia capilar. Em relação ao caso,
podemos dizer que a conduta do Pediatra está:
A. Incorreta, uma vez que o clampeamento do cordão de RNs pré-termo (< 37

semanas de idade gestacional) deve ocorrer no máximo em 30 segundos para
evitar a perda de calor corporal.
B. Correta, uma vez que o clampeamento do cordão de RNs com idade gestacional
≥ 34 semanas deve ser feita com no mínimo 60 segundos após o nascimento,
desde que o paciente esteja com boa vitalidade.
C. Incorreta, uma vez que o clampeamento do cordão de RNs expostos à sífilis
deve ser imediato para diminuir o risco de infecção neonatal.
D. Correta, uma vez que a glicemia capilar de RNs filhos de mães diabéticas deve
ser monitorada antes da primeira hora de vida, a fim de evitar hipoglicemias
graves nesse período.
Gabarito: B
Comentário:
Galera, temos aqui uma questão que traz vários fatores de confusão, portanto de-
vemos nos ater ao básico, ao elementar, para evitar cair em “pegadinhas”. Dentro
do tema sala de parto, o clampeamento do cordão umbilical é um assunto muito
estudado, com potencial para trazer benefícios ou riscos ao RN, conforme as con-
dições apresentadas. Segundo as diretrizes da SBP de 2022, em RNs ≥ 34 semanas
de gestação e com boa vitalidade ao nascer, recomenda-se clampear o cordão no
mínimo 60 segundos após o nascimento, o que facilita a transição cardiorrespira-
tória após o parto, além de ser benéfico em relação à concentração de hemoglo-
bina nas primeiras 24 horas. Quando se trata de um RN <34 semanas, com boa
vitalidade, a recomendação é que o cordão seja clampeado com no mínimo 30
segundos após o nascimento. Com isso em mente, vamos analisar as alternativas:
123
A. A alternativa, além de apresentar o tempo incorreto para o clampeamento
do cordão em RNs < 37 semanas, apresenta uma justificativa errada para a
conduta. O tempo apresentado refere-se a RNs < 34 semanas e a justificativa
correta para a conduta refere-se à estabilidade cardiovascular com menor uso
de inotrópicos nas primeiras 24 horas, e melhora dos parâmetros hematológicos
na primeira semana e não à perda de calor corporal.
B. Exato! Sem muitos rodeios, a alternativa vai de encontro ao preconizado pela
SBP nas diretrizes de 2022.
C. Cuidado aqui, essa alternativa apresenta um fator de confusão. Quando se
trata de sífilis não há recomendação para antecipar o clampeamento.
D. Essa alternativa vem com mais um fator de confusão. Os protocolos para
rastreamento de hipoglicemia preconizam a aferição da glicemia capilar após
a 1ª hora de vida, exceto em RNs com sintomas sugestivos de hipoglicemia,
para os quais a determinação da glicemia capilar deverá ser imediata, mas
não é o caso do RN da questão.
Visão do Aprovado:
Pessoal, o clampeamento do cordão umbilical parece um tema simples, mas

apresenta alguns detalhes que precisamos dar uma atenção. Compreender os
princípios básicos desse assunto facilita muito a interpretação das questões e
o raciocínio sobre as alternativas. Além do conhecimento diretamente sobre o
tema, a questão nos exige uma dose de lógica, como no caso das alternativas C e
D, nas quais devemos pensar também nos manejos das condições apresentadas.
QUESTÃO 50
Texto referente às questões 49 e 50: Sala de parto de um recém-nascido (RN) com
idade gestacional de 35 semanas + 1 dia, mãe G2P1, 32 anos, sífilis tratada adequa-
damente durante a gestação (conferido em carteirinha, com queda das titula-
ções) e diabetes gestacional em tratamento com dieta e bom controle glicêmico.
O RN nasce de parto vaginal, chora e tem tônus muscular em flexão, o cordão é
clampeado após 70 segundos e o lactente é colocado em contato pele-a-pele
com a mãe, enquanto o pediatra faz estímulos táteis com compressas quentes e
solicita uma glicemia capilar à equipe de enfermagem. Ao checar os exames na
visita do dia seguinte, o Pediatra constata que a titulação do VDRL do RN é de 1:8
e o da mãe, coletado na maternidade, é de 1:2. Assim, julgue a melhor conduta:
A. Considerar criança exposta à sífilis, realizar exame físico detalhado e, se nor-

mal, orientar seguimento na Atenção Básica, com monitoramento clínico e
laboratorial com teste não treponêmico em 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.
124
B. Considerar criança exposta à sífilis, realizar exame físico detalhado e, se normal,
realizar benzilpenicilina benzatina em dose única antes da alta e manter
seguimento na Atenção Básica com monitoramento clínico e laboratorial com
teste não treponêmico em 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.
C. Considerar sífilis congênita, realizar exame físico detalhado, hemograma, RX
de tórax e ossos longos e coleta de líquor. Em caso destes exames normais,
realizar benzilpenicilina benzatina em dose única antes da alta e manter
seguimento na Atenção Básica e em serviço especializado.
D. Considerar sífilis congênita, realizar exame físico detalhado, hemograma, RX
de tórax e ossos longos e coleta de líquor. Em caso destes exames normais,
realizar benzilpenicilina procaína ou benzilpenicilina cristalina por 10 dias e
manter seguimento na Atenção Básica e em serviço especializado.
Gabarito: D
Comentário:
Moçada, questão sobre sífilis congênita (SC) exige que saibamos alguns concei-
tos importantes, bora relembrá-los!
Não existe um exame específico que determine com precisão o diagnóstico da

infecção na criança. Assim, o diagnóstico depende de uma combinação de ava-
liação clínica, epidemiológica e laboratorial
Sífilis adequadamente tratada na gestação é aquele feito com benzilpenicilina
benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto. A documentação de queda da titu-
lação do teste não treponêmico em pelo menos duas diluições em até três me-
ses, ou de quatro diluições em até seis meses após a conclusão do tratamento é
indicativo de resposta imune materna adequada.
A testagem simultânea da mãe e da criança, no pós-parto imediato, com o mes-
mo tipo de teste não treponêmico, configura o melhor cenário para a determi-
nação do significado dos achados sorológicos da criança: um título maior que o
materno em pelo menos duas diluições (ex.: materno 1:4, RN maior ou igual a 1:16)
é indicativo de infecção congênita. No entanto, a ausência desse achado não ex-
clui a possibilidade do diagnóstico de SC.
Assim, combinando tantos fatores, temos múltiplos cenários que podem acon-
tecer e, consequentemente, uma conduta diferente para cada um deles, vamos
entender melhor com o fluxograma abaixo:
125
Realizar teste rápido de sifills em toda gestante que chega à
maternidade, bem como nas mulheres em abortamento
Se teste rápido não reagente e ausência de infecção por sifilis:

sem necessidade de condutas para a gestante e a criança.
Se teste rápido reagente": avaliar histórico de tratamento de sifilis na gestante
A mãe foi tratada de forma adequada durante a gestação?
SIM NÃO
Realizar teste não treponémico sérico da O exame físico do recém nascido, o

mãe e do recém-nascido, ao mesmo tempo. hemograma, o líquor e o RX de ossos longos
O teste não treponemico da criança é pelo são normais, e o teste não treponémico do
menos duas diluições MAIOR que o materno? recém nascido é não reagente?
NÃO SIM NÃO SIM
O exame físico da
criança é normal?
SIM NÃO
O teste não O teste não

treponemico é treponemico é
não reagente? não reagente?
SIM NÃO SIM NÃO
Criança Realizar Notificar para sifilis Criança com Criança com Aplicar
exposta à avaliação congênita sifilis congénita sifilis congenita benzilpenicilina
sifilis em STORCH Para definição SEM neurosifilis COM benzatina,
necessidade do tratamento, Tratar com neurossifilis 50.000 U/kg.
de tratamento seguir no benzilpenicilina Tratar com dose única,
imediato fluxograma como cristalina OU benzilpenicilina intramuscular
criança nascida benzilpenicilina cristalina, por
de mãe não procaina, por 10 dias
adequadamente 10 dias
tratada
126
A. Como vimos, o fato do nosso RN apresentar um título maior que o materno
em pelo menos duas diluições (materno 1:2, RN 1:8) já é indicativo de infecção
congênita (e não somente exposição à sífilis).
B. Como vimos, o fato do nosso RN apresentar um título maior que o materno
em pelo menos duas diluições (materno 1:2, RN 1:8) já é indicativo de infecção
congênita (e não somente exposição à sífilis).
C. O fato da titulação do RN ser maior que o materno em duas diluições nos leva
a considerá-lo como infectado, mesmo com os demais exames normais, e o
tratamento deve ser feito com benzilpenicilina procaína ou benzilpenicilina
cristalina por 10 dias.
D. Exato! O fato da titulação do RN ser maior que o materno em duas diluições
nos leva a considerá-lo como infectado então, mesmo com os demais exames
normais, o tratamento deve ser feito com benzilpenicilina procaína ou
benzilpenicilina cristalina por 10 dias.
Visão do Aprovado:
É galera, apesar de assustar em um primeiro momento, o fluxograma de manejo

da criança com SC é de grande importância na prática e na prova! Vale lembrar
que nos últimos cinco anos, foi observado um aumento constante no número
de casos de sífilis em gestantes e sífilis congênita, o que torna esse assunto um
prato cheio para as provas! O tratamento adequado e o seguimento destes pa-
cientes é determinante para a prevenção de sequelas irreversíveis!
QUESTÃO 51
Recém-nascido pré-termo (idade gestacional: 35 semanas e 4 dias), sexo feminino,
com peso ao nascimento de 2.450 g, com apgar no 1º minuto: 9 e apgar no 5º mi-
nuto: 9, sem necessidade de internação em UTI neonatal. Recebeu alta hospitalar
após 3 dias em alojamento conjunto, em aleitamento materno exclusivo e orienta-
ção de retorno em consulta de puericultura de alto risco após 15 dias. No retorno,
os pais referiam preocupação com os cuidados com a recém-nascida, uma vez que
viram uma publicação em rede social falando sobre o risco de anemia em prema-
turos. Diante do exposto, qual a recomendação mais adequada de suplementação
medicamentosa profilática de ferro para o recém-nascido em questão?
A. 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos 90 dias de vida até o 24º mês de vida.
B. 4 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um
ano. Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano.
C. 3 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um
127
D. 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um
Nível de dificuldade: Fácil
Gabarito: D
Comentário:
Moçada, a suplementação medicamentosa profilática de ferro tem grande impor-

tância na nutrição pediátrica pois a deficiência de ferro, desde o período pré-natal,
tem repercussões importantes de longo prazo no desenvolvimento da criança e o
impacto negativo pode permanecer, por décadas - e o mais importante, é prevení-
vel e é acessível - ou seja, é um tema que DEVE estar muito bem afiado.
As doses recomendadas para a suplementação de ferro variam conforme a pre-

sença de fatores de risco para anemia ferropriva, como demonstrado na tabela
abaixo, adaptada do consenso sobre anemia ferropriva da Sociedade Brasileira
de Pediatria:
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO
RNT/AIG, em aleitamento materno

1mg/kg/dia de 6 a 24 meses
exclusivo, sem fatores de risco
RNT/AIG, independente da forma de

alimentação, com fatores de risco
2mg/kg/dia de 30 dias até 12 meses;

RNT com peso de nascimento <2.5kg

RNPT com peso de nascimento >1.5kg
RNPT com peso de nascimento entre 3mg/kg/dia de 30 dias até 12 meses;

1kg e 1.5kg 1mg/kg/dia de 12 a 24 meses

RNPT com peso de nascimento <1kg
E quais são os fatores de risco a serem avaliados?
Baixa reserva materna (gestações múltiplas com baixo intervalo; ausência de su-
128
plementação durante a gestação; má nutrição; perdas sanguíneas; anemia ma-
terna (Hb < 11 g/dl, Ferritina < 15 mcg/dl; síndrome hemorrágica ou DPP).
Alta demanda metabólica (prematuridade e baixo peso ao nascer; crescimento

rápido (velocidade de crescimento > p90).
Diminuição do fornecimento (clampeamento do cordão < 60 segundos; APGAR <

5 = no primeiro minuto; consumo de LV antes de 1 ano de vida; uso de fórmula in-
fantil com baixo teor de ferro; alimentação complementar com baixo teor de ferro).
• Perdas sanguíneas.
• Má absorção de ferro.
A. A dose apresentada é recomendada para recém-nascidos a termo e peso ade-

quado para a idade gestacional. não é o caso em questão.
B. A alternativa traz uma dose recomendada para recém-nascidos prematuros,
porém com peso inferior a 1.000g, na questão temos um RN com peso superior.
C. A alternativa traz uma dose recomendada para recém-nascidos prematuros, po-
rém com peso entre 1.500g e 1.000g, na questão temos um RN com peso superior.
D. Na mosca! Essa alternativa indica a dose adequada, levando em conta a pre-
maturidade e o peso do nosso RN.
Visão do Aprovado:
Galera, esse tema exige mesmo um pouco de “decoreba”, as doses são parecidas
e podem confundir. Uma boa dica é lembrar que a profilaxia para a anemia ferro-
priva varia conforme os fatores de risco, especialmente a prematuridade e o peso
ao nascer.
QUESTÃO 52
Mãe traz o filho de 1 ano e 6 meses para consulta em pronto atendimento. Refere
quadro de evacuações diarreicas há 2 dias (cerca de 6 episódios por dia), associa-
do a um pico febril no dia anterior. Conta que a criança não aceitou muito bem
o almoço, mas mantém boa aceitação de seio materno. Ao exame, a criança está
irritada, chorosa, porém sem lágrimas, afebril, corada, eupneica, boca discreta-
mente seca, sem alterações na ausculta cardíaca e pulmonar, abdome flácido,
com ruídos hidroaéreos aumentados, sem massas, pulsos cheios e tempo de en-
chimento capilar de 2 segundos. Frente ao quadro exposto, assinale a conduta
mais adequada:
129
A. Prescrever soro de reidratação oral na unidade de saúde e manter em
observação por 4 a 6 horas.
B. Prescrever soro de reidratação oral, zinco e sintomáticos para a casa, orientar
sobre sinais de desidratação e retorno ao atendimento se presentes.
C. Solicitar passagem de sonda nasogástrica e iniciar soro de reidratação oral na
unidade de saúde.
D. Prescrever hidratação endovenosa com 30 mL/kg de solução fisiológica e
reavaliar em 1 hora.
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, estamos diante de uma questão presente no cotidiano da maioria dos

médicos em pronto-socorro! Trata-se de um quadro de diarreia aguda, no qual o
principal desafio é reconhecer qual o grau de desidratação do paciente e, a partir
de então, definir qual a melhor conduta. É um tema que merece nossa atenção,
uma vez que tivemos atualizações pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria em 2023! Bora dar uma olhadinha nisso!
130
С (COM
A (SEM B (COM
ETAPAS DESIDRATAÇÃO
DESIDRATAÇÃO) DESIDRATAÇÃO)
GRAVE)
Comatoso, hipotônico,
Estado
Ativo, alerta Irritado, intranquilo letárgico ou
geral¹
inconsciente*
Olhos¹ Sem alteração Fundos Fundos
OBSERVE Sedento, bebe Não é capaz

Sede¹ Sem sede
rápido e avidamente de beber*
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Seca ou
Boca/lingua Úmida Muito seca
levemente seca
Sinal da Desaparece muito

Desaparece Desaparece
prega lentamente (mais
imediatamente lentamente
abdominal¹ de 2 segundos)
EXPLORE
Pulso Cheio Cheio Fraco ou ausente*
Perda
Sem perda Até 10% Acima de 10%
de peso²
Se apresentar dois ou
Se apresentar mais sinais sendo ao
SEM SINAIS DE dois ou mais menos um destacado
DECIDA
DESIDRATAÇÃO sinais: COM com asterisco (*):
DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO
GRAVE
TRATE PLANO A PLANO B PLANO C
¹ Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de sensibilidade
e especificidade, segundo a Organização Mundial da Saúde.
2
A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de
Doenças Transmissíveis. Manejo do paciente com diarreia. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2023.
Uma vez classificado o grau de desidratação do nosso paciente, basta conhecer-

mos os planos de tratamento, divididos em A, B e C:
• PLANO A: Aquele dedicado ao paciente sem sinais de desidratação e que pode

ser feito do domicílio. Consiste em: aumento da oferta de líquidos (soro de rei-
dratação oral, água, chás) + manutenção da alimentação habitual + orientações
quanto aos sinais de alarme (persistência dos sintomas, vômitos repetidos, re-
131
cusa alimentar, diminuição da diurese) e necessidade de retorno, se presentes
+ prescrição de zinco por 10 a 14 dias
• PLANO B: Direcionado ao paciente com sinais de desidratação sem gravidade.
Consiste na oferta de soro de reidratação oral (SRO) supervisionada em uni-
dade de saúde, com reavaliação constante, uma vez que o plano B termina
quando desaparecem os sinais de desidratação. Caso não haja melhora após 6
horas, a internação está indicada
• PLANO C: Feito para o paciente com sinais de desidratação grave. Consiste em
realizar hidratação endovenosa (fases rápida e de manutenção), mantendo re-
avaliação constante em busca de sinais de melhora ou piora.
Agora vamos para as alternativas!
A. O paciente da questão apresentava sinais de desidratação (irritabilidade,

ausência de lágrimas, boca levemente seca), porém sem sinais de gravidade,
devendo receber o Plano B, exatamente como trouxe a alternativa.
B. A alternativa traz a conduta do Plano A, o que não é adequado para o paciente
que apresenta sinais de desidratação no momento da avaliação.
C. O uso de sonda nasogástrica pode ser um recurso para os pacientes
desidratados sem gravidade com pouca tolerância à reidratação oral, o que
não é comentado no enunciado.
D. A alternativa traz a conduta do Plano C, que não condiz com o grau de
desidratação do paciente.
Visão do Aprovado:
Moçada, as diarreias agudas infecciosas são extremamente comuns em todas

as faixas etárias, podendo se manifestar como quadros leves até desidratações
graves que evoluem para o choque. Além disso, avaliar a capacidade de aceitação
oral do paciente e grau de instrução dos cuidadores é imprescindível para um
plano terapêutico apropriado!
QUESTÃO 53
Paciente de 3 anos, sexo masculino, é admitido em pronto-socorro com quadro
de prostração, palidez, petéquias em membros inferiores e tronco e ausência de
diurese nas últimas seis horas. A mãe referiu quadro de diarreia há uma semana,
que foi tratada com hidratação oral, zinco e azitromicina. Considerando a principal
hipótese diagnóstica, qual dos seguintes achados não é esperado para o quadro?
A. Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico.
132
B. Aumento de bilirrubina direta.
C. Hipertensão arterial.
D. Aumento de escórias nitrogenadas.
Nível de dificuldade: Difícil
Gabarito: B
Comentário:
Vamos pra mais uma, pessoal! O enunciado descreve um caso compatível com
a Síndrome Hemolítica-Urêmica (SHU). A SHU é uma complicação grave rela-
cionada à infecção prévia por Escherichia coli produtora de toxina Shiga (STEC),
caracterizada pela tríade: anemia hemolítica microangiopática (palidez), insufici-
ência renal aguda (oligoanúria) e trombocitopenia (petéquias). O pulo do gato no
enunciado é o relato de um quadro prévio de diarreia tratada com azitromicina,
o que nos leva a pensar num caso de disenteria, característico da STEC. Essa bac-
téria causa contaminação de água, vegetais, produtos de carne bovina e outros
alimentos. Esse subtipo de bactéria causa principalmente lesão do endotélio ca-
pilar. Tendo isso em mente, bora analisar as alternativas:
A. A questão nos pede o achado não esperado. A anemia hemolítica microan-

giopática cursa com a presença de esquizócitos no sangue periférico, que são
“pedaços de hemácias”, devido ao dano mecânico aos glóbulos vermelhos.
B. Uma vez que o quadro cursa com hemólise, espera-se aumento dos níveis de
bilirrubina indireta.
C. A questão nos pede o achado não esperado. A hipertensão arterial é um acha-
do presente em mais da metade dos pacientes com diagnóstico de SHU.
D. A questão nos pede o achado não esperado. O acometimento renal ocorre
em decorrência da obstrução dos capilares renais e redução da filtração glo-
merular, apresentando-se com oligúria/anúria, aumento dos níveis séricos de
creatinina e ureia, além de poder cursar com hematúria e proteinúria.
Visão do Aprovado:
Galera, na prática, o reconhecimento da síndrome hemolítico-urêmica nem sem-

pre é fácil, mas na prova, uma criança com menos de 5 anos, com quadro de
palidez/anemia, petéquias/plaquetopenia e oligúria/insuficiência renal, após um
episódio de diarreia, não pode passar sem despertar um alerta GIGANTE na nossa
cabeça escrito: SHU! Pra cima!
133
QUESTÃO 54
Pais trazem filha de 1 ano e 8 meses para consulta em UBS. A mãe conta que
fez todo o prénatal, mas a criança nasceu de 36 semanas, por trabalho de parto
prematuro, sem necessidade de internamento em UTI neonatal. Desde então,
apresenta um bom desenvolvimento, mamou em seio materno até os 10 meses
de idade e hoje tem boa aceitação de todos os grupos alimentares. Frequenta a
escolinha e relaciona-se bem com os colegas, mas a professora recomendou que
levassem a filha para consulta com oftalmologista, pois nota que a criança cons-
tantemente aproxima-se dos materiais e brinquedos e tem a impressão de que
há dificuldade em enxergar de longe. Além disso, os pais referem que o olho da
filha fica “estranho” em algumas fotos, conforme abaixo. Diante do exposto, qual
é a principal hipótese diagnóstica?
A. Doença de Coats.
B. Retinopatia da prematuridade,
C. Retinoblastoma.
D. Catarata congênita.
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, estamos diante de um caso de leucocoria, termo que corresponde à pre-

sença de um reflexo pupilar anormal, podendo ser branco, róseo, amarelado, uni
ou bilateral. Conhecer os diagnósticos diferenciais desse sinal semiológico é fun-
damental para o início de um tratamento precoce e prevenção de sequelas, que
variam desde perda funcional da visão até o óbito. Bora analisar as alternativas!
A. A doença de Coats é uma patologia vascular e progressiva, caracterizada por

exsudação da retina. Apesar de apresentar-se com leucocoria (80% das vezes
134
unilateral), a epidemiologia não nos leva a pensar como principal hipótese diag-
nóstica, uma vez que acomete predominantemente meninos entre 8 e 10 anos.
B. A retinopatia da prematuridade ocorre pela vascularização incompleta da re-
tina em crianças prematuras com menos de 32 semanas de idade gestacio-
nal, cujos principais fatores de risco estão o peso de nascimento (menor que
1500g) e uso de oxigenioterapia de maneira inadequada no período neonatal,
o que não condiz com o nosso caso.
C. Exato! A causa mais comum de leucocoria na infância é o retinoblastoma, um
tumor de células retinianas imaturas, que cursa com reflexo pupilar branco
(uni ou bilateral), além de outros sintomas menos comuns, como estrabis-
mo, diminuição da acuidade visual, nistagmo, dor e vermelhidão dos olhos. O
diagnóstico é feito por volta dos 2 anos quando o acometimento é unilateral
- super compatível com a nossa paciente.
D. D - A catarata congênita é caracterizada por uma opacidade do cristalino, que
pode ser identificada pelo teste do reflexo vermelho ainda na maternidade ou
se desenvolve ainda nos primeiros 3 meses de vida. Dentre as principais cau-
sas estão as infecções congênitas neonatais (lembrando que temos o relato
de um pré-natal completo), mas, de qualquer maneira, o quadro clínico não é
compatível com o nosso enunciado.
Visão do Aprovado:
Galerinha, o retinoblastoma é um tema com cada vez mais visibilidade, trazendo

à tona a importância do teste do reflexo vermelho e o exame oftalmológico nas
consultas de puericultura (recomenda-se que a oftalmoscopia seja feita pelo me-
nos 3 vezes ao ano nos primeiros 3 anos de vida da criança). Quando diagnosti-
cado precocemente, é uma doença curável, inclusive com a preservação da visão
da criança, mas, se diagnosticado tardiamente, pode provocar cegueira e até le-
var o paciente à morte. Deu pra entender o tamanho da importância, né pessoal?
QUESTÃO 55
Menino de 8 meses chega ao pronto atendimento com história de febre iniciada
há um dia (temperatura máxima de 39,5ºC), acompanhada de coriza hialina e
tosse. Mãe conta que nota a criança mais prostrada, mas manteve boa ingesta
alimentar, sem diminuição da diurese. Ao exame físico, paciente ativo e reativo,
corado, hidratado, afebril, eupneico, presença de roncos de transmissão à auscul-
ta pulmonar, sem sinais de desconforto respiratório, sem alterações na ausculta
cardíaca, com perfusão periférica adequada, hiperemia de orofaringe, sem pla-
cas, com gotejamento nasal posterior. Diante do quadro acima, qual a principal
hipótese diagnóstica e a melhor conduta?
135
A. Síndrome gripal. Prescrever oseltamivir, sintomáticos, orientar sinais de dete-
rioração clínica e reavaliação médica se necessário.
B. Síndrome gripal. Prescrever corticoide oral, sintomáticos, orientar sinais de de-
terioração clínica e reavaliação médica se necessário.
C. Faringite aguda. Prescrever amoxicilina, sintomáticos, orientar sinais de dete-
rioração clínica e reavaliação médica se necessário.
D. Faringite aguda. Prescrever anti-inflamatório não esteroidal, sintomáticos,
orientar sinais de deterioração clínica e reavaliação médica se necessário.
Gabarito: A
Comentário:
Galera, nada mais comum do que uma queixa respiratória no PA de Pediatria,

não é mesmo? Relacionar os sintomas, os sinais do exame físico e a epidemio-
logia dentre as faixas etárias é o segredo para diferenciar as infecções do trato
respiratório na criança (e claro, consequentemente, escolher a melhor conduta!).
A. Exato! O Ministério da Saúde define síndrome gripal (SG) como o comprometi-

mento de vias aéreas superiores associado a pelo menos um sinal de compro-
metimento sistêmico (febre, mialgia, calafrios, mal estar geral, apatia, fadiga e
cefaleia). Tendo em vista a importância do vírus influenza como agente causador
da SG, é recomendado tratamento com oseltamivir para todos os pacientes com
síndrome gripal que tenham condições e fatores de risco para complicações, in-
dependentemente da situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial. E
aí que está o detalhe da nossa questão! Todas as crianças com 2 anos ou menos
são consideradas grupo de risco e devem receber oseltamivir, alternativa correta!
B. Como vimos, a hipótese diagnóstica está correta, contudo, a terapia com corti-
cóides NÃO é recomendada, podendo se relacionar a piores desfechos (exceto
em situações específicas em que haja indicação por outras causas). Vamos
relembrar o fluxograma do Ministério da Saúde:
136
Sindrome Gripal
Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre, de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.
Obs: em crianças com menos de 2 anos de idade considerar, na ausência de outro diagnóstico específico,
febre de início súbito, mesmo quereferida, e sintomas respiratórios: tosse, coriza e obstrução nasal.
Paciente tem Sinais de Gravidade?

• Dispneia;
• Desconforto respiratório;
• Saturação de O, menor que 95%; ou
• Exacerbação de doença preexistente.
NÃO SIM
SÍNDROME RESPIRATÓRIA
SÍNDROME GRIPAL
AGUDA GRAVE - SRAG
Paciente tem Indicação

Paciente Possui Fator para Internação em UTI?
de Risco* ou tem • Choque;
Sinais de Piora do • Disfunção de órgãos vitais;
Estado Clinico**? • Insuficiência respiratória; ou
• Instabilidade hemodinâmica.
NÃO SIM NÃO SIM
• Sintomáticos; e • Oseltamivir: • Oseltamivir; • Oseltamivir;

• Aumentar a ingestão • Sintomáticos: • Antibioticoterapia: • Antibioticoterapia;
de líquidos orais. • Exames • Hidratação venosa; • Hidratação venosa;
radiográficos • Exames • Exames
(inclusive na radiográficos radiográficos
gestante ou outros (inclusive na (inclusive na
na presença de sinais gestante): gestante):
de agravamento; e • Oxigenoterapia sob • Oxigenoterapia sob
• Aumentar a ingestão monitoramento; e monitoramento; e
de líquidos orais. • Exames • Exames
complementares. complementares.
Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento

Ambulatorial Ambulatorial Leito de internação Leito de terapia intensiva
Retorno Retorno Notificar e Notificar e

Com sinais de piora Em 48h ou em caso de Coletar exames Coletar exames
do estado clínico ou sinais de gravidade. específicos. específicos.
com o aparecimento
de sinais de gravidade.
137
C. Pessoal, conhecer a epidemiologia das infecções de vias aéreas superiores é
muito importante para o diagnóstico certeiro em Pediatria. É certo que nossa
criança tem hiperemia de orofaringe, mas esse achado é inespecífico e tam-
bém faz parte do quadro de SG, que pode abranger coriza, tosse não produti-
va, disfonia e odinofagia. Além disso, em se falando de faringites, as etiologias
virais correspondem a 75% dos casos nas crianças menores de 3 anos, não
havendo indicação de antibioticoterapia.
D. Como vimos na alternativa anterior, o diagnóstico de faringite não é compatí-
vel com a nossa principal hipótese diagnóstica.
Visão do Aprovado:
Moçada, o diagnóstico de um resfriado comum ou até mesmo da síndrome gripal

não é difícil! O que não podemos esquecer é que as crianças pequenas apresen-
tam maior risco para infecção grave por influenza, caracterizada por elevada taxa
de hospitalização e complicações por infecção secundária e que a administração
do oseltamivir ainda nas primeiras 48-72 horas do início do quadro contribui para
melhores desfechos!
QUESTÃO 56
Você atende um menino de 4 anos com história de tosse e coriza há 4 dias, que
evoluiu com diminuição da ingesta alimentar e febre há dois dias. Ao exame, a
criança estava em bom estado geral, corada, hidratada, afebril, ativa, tossindo e
com coriza. Apresentava frequência respiratória de 42 irpm, com estertores finos
em base direita à ausculta pulmonar, sem sinais de desconforto respiratório. Você
explica para a mãe sobre o diagnóstico de pneumonia, prescreve amoxicilina 50
mg/kg/dia por 7 dias e orienta retorno em 48 horas para reavaliação. No dia do
retorno, mãe contou que administrou corretamente as doses do antibiótico, mas
o filho permanece febril, queixando-se de dor, principalmente na inspiração, e
está mais indisposto. Considerando o caso, assinale a alternativa com a principal
hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada:
A. Falha de tratamento - trocar amoxicilina por um macrolídeo.

B. Derrame pleural - solicitar RX de tórax.
C. Erro do diagnóstico prévio - suspender amoxicilina e solicitar PPD.
D. Aspiração de corpo estranho - solicitar broncoscopia.
Gabarito: B
138
Comentário:
Galerinha! Temos um caso de pneumonia que evoluiu com piora após início do
tratamento. Ao analisar o primeiro atendimento, percebemos que o diagnóstico
de pneumonia e o tratamento proposto foram feitos de maneira adequada. O
que será que aconteceu? Bom, bora pras alternativas!
A. Moçada, a falha de tratamento deve ser sempre levada em consideração! Antes

de tudo, devemos checar com a família se a medicação foi preparada, armazena-
da e administrada de maneira correta, contudo, levando em consideração que
a amoxicilina é a primeira linha de tratamento para pneumonias adquiridas na
comunidade e que a mãe referiu correta adesão ao tratamento, temos que pen-
sar obrigatoriamente nas complicações (derrame pleural, empiema, pneumonia
necrosante e abscesso pulmonar). Além disso, os macrolídeos são utilizados nas
pneumonias por germes atípicos, o que não é compatível com o quadro nem
com a idade do nosso paciente (maior incidência nos maiores de 5 anos).
B. Bingo! O derrame pleural é a complicação mais comum das pneumonias ad-
quiridas na comunidade. Além de sintomas inespecíficos como febre e pros-
tração, ele pode cursar com taquidispneia, dor torácica (ventilatório depen-
dente ou não) e dor abdominal. À ausculta pulmonar, percebemos diminuição
dos sons respiratórios no hemitórax acometido. O RX de tórax é o primeiro
exame indicado na investigação das complicações de pneumonia.
C. Como vimos, o diagnóstico de pneumonia é compatível com o quadro apre-
sentado na primeira avaliação (taquipneia, estertores a ausculta pulmonar,
febre). Além disso, o enunciado não sugere sinais e sintomas que sugiram o
diagnóstico de tuberculose (quadro arrastado, perda de peso, contato prolon-
gado com pacientes sintomáticos).
D. A sintomatologia de aspiração de corpo estranho depende do tipo, do tama-
nho, da localização e do grau de obstrução causado pelo objeto e pode repre-
sentar uma emergência ou evoluir de forma insidiosa, com tosse persistente
e múltiplos diagnósticos de pneumonia “sempre no mesmo lugar”. É mais
comum em menores de 3 anos.
Visão do Aprovado:
Pessoal, a principal complicação da pneumonia adquirida na comunidade é o

derrame pleural e suspeitamos da sua presença quando a resposta ao tratamen-
to com antibiótico é lenta, ou, caso haja deterioração clínica. Apesar do RX não ser
necessário para o diagnóstico de pneumonia, ele é uma ferramenta importante
na investigação inicial das suas complicações!
139
QUESTÃO 57
Pais trazem filho de 5 anos e 9 meses para consulta em UBS, com queixa de que, há
cerca de 6 meses, a criança frequentemente fica com as pálpebras inchadas, dolori-
das e com crostas amareladas nos cílios. Durante o atendimento foram realizadas as
medidas antropométricas, obtendo-se os seguintes dados: Altura = 116 Cm; Peso = 26
Kg; IMC = 19,32. Ao exame físico, observou-se queilite angular e queda de cabelo “em
tufos” O pai reclama que o filho “não aceita alimentos diferentes”, quase não come
carnes e vegetais, e sempre deixa de alimentar-se à mesa para comer biscoitos, que
também são a base do seu desjejum. Ao fim da consulta, o médico responsável reali-
zou orientações sobre o manejo alimentar da criança e prescreveu a suplementação
de ferro e outro micronutriente. Com base nos sinais e sintomas observados, indique
a alternativa que contempla o outro micronutriente a ser suplementado:
A. Vitamina D.
B. Vitamina A.
C. Zinco.
D. Cálcio
Gabarito: C
Comentário:
Galera, a nutrição, principalmente na pediatria, é cheia de “achismos”, e muitas

vezes acabamos por aceitar certas informações equivocadas como verdade, por
isso é muito importante o domínio desse tema, tanto para mandar bem nas pro-
vas, como na vida. A questão mostra claramente uma criança com uma alimen-
tação pouco variada, porém rica em calorias. O “pulo do gato” é relacionar os
sinais e sintomas clínicos com o micronutriente em carência, portanto devemos
conhecer as carências mais típicas do cotidiano. Vamos às questões:
A. A vitamina D está presente no óleo de fígado de bacalhau, no atum, na sardi-

nha, na gema de ovo e na manteiga. O paciente da questão provavelmente não
tem uma dieta rica em tais alimentos, porém os sintomas não são indicativos de
deficiência de vitamina D.
B. Assim como a alternativa acima, a vitamina A está presente em diversos ali-
mentos que nosso paciente provavelmente não come, como leite e derivados,
ovos, vísceras, hortaliças e frutas amareladas, contudo, a clínica também não é
indicativa dessa deficiência.
140
C. Agora sim! Temos uma clínica compatível com a deficiência de zinco, além de
uma história condizente. Os principais alimentos fontes de zinco são: Carne bo-
vina, frango, peixe, leguminosas, cereais integrais e nozes. Como sinais e sinto-
mas clínicos dessa carência nutricional temos a queilite angular, a alopécia e a
blefarite (descrita pelos pais).
D. O cálcio está presente em diversos alimentos que nosso paciente provavelmen-
te não come, como leite e derivados, carnes, verduras, feijões e frutas, contudo,
a clínica também não é indicativa dessa deficiência.
Visão do Aprovado:
Moçada, a questão acima aborda um tema interessante e com muita informação

disponível. Justamente por conta de tanta informação, devemos nos concentrar
em dominar os pontos principais, conhecer as deficiências nutricionais mais pre-
valentes, suas origens e suas manifestações, além de buscar em fontes seguras,
assim fica mais fácil identificá-las no dia-a-dia e nas questões.
QUESTÃO 58
Em uma UBS do interior de São Paulo, uma menina de 5 anos e 10 meses é levada
pelos pais para consulta de puericultura. Ao término da consulta, os pais questiona-
ram o médico sobre a efetividade da vacinação, já que a filha havia recebido a vacina
BCG e, diferente das outras crianças, não ficou com a “marquinha no braço”. O médi-
co explica que diferentes crianças reagem de formas diferentes e que a ausência do
sinal não era motivo de preocupação, pois a proteção está garantida mesmo sem a
cicatriz. Com base no caso apresentado acima, a conduta do médico está:
A. Incorreta, pois não há como garantir a efetividade de vacina sem a confirmação

laboratorial.
B. Correta, pois apesar de não haver a cicatriz clássica da vacina BCG, a dose de
reforço é contraindicada, devido ao alto risco de reações adversas na segunda
aplicação.
C. Correta, pois mesmo nos raros casos em que a vacina não deixa a “marquinha”,
a proteção é sim garantida.
D. Incorreta, pois quando não há a formação de cicatriz após a aplicação da
vacina BCG, não há garantias quanto a efetividade e segurança da vacina,
sendo indicada a dose de reforço em crianças de 5 a 12 anos.
Gabarito: C
141
Comentário:
Galera, temos aqui uma questão relativamente fácil, e são nessas que não pode-
mos comer bola. Digo “relativamente fácil”, pois apesar de o tema imunizações ser
um assunto bastante batido, a ausência da “marquinha” da BCG é vista com muita
dúvida por parte da população leiga e, há alguns anos atrás, a dose de reforço era
indicada em crianças de 6 a 10 anos que não apresentaram a formação da cicatriz.
A. A conduta do médico estava correta no caso da questão, não havendo

necessidade de confirmação laboratorial.
B. Apesar da alternativa apresentar a conduta como correta, a justificativa não é
verdadeira. A dose de reforço não é contra indicada, mas desnecessária.
C. Exato! A conduta está correta e a justificativa também. Mesmo nas situações
pouco frequentes em que a vacina não causa uma marca visível, a proteção
ainda é assegurada.
D. A conduta do médico estava correta no caso da questão. Como justificativa, a
alternativa apresenta uma conduta antiga, mas que era praticada no Brasil há
anos atrás.
Visão do Aprovado:
Moçada, apesar de ser um assunto bastante conhecido no meio médico, a mar-
quinha da BCG é motivo de dúvidas para o público leigo e também para alguns
médicos, já que a aplicação de dose de reforço nos casos em que não se formou
a marquinha era adequada até certos anos.
QUESTÃO 59
Fernando, 7 anos, retorna para consulta médica após a realização de uma espi-
rometria que confirmou o diagnóstico de asma. Ao questionar sobre sintomas
típicos da doença, o mesmo relata que os sintomas ocorrem apenas uma vez por
semana, nas últimas 4 semanas. Nega despertares noturnos. Baseado no caso,
assinale a alternativa correta:
A. O esquema preferencial para o paciente é a associação entre corticoide

inalatório em baixa dose e beta-2-agonista de longa duração.
B. O esquema preferencial para o paciente é a associação entre corticoide
inalatório em baixa dose e beta-2-agonista de longa duração.
C. O esquema preferencial para o paciente é corticoide inalatório em dose média
diariamente, além de beta-2-agonista de curta duração nas crises.
D. O esquema preferencial para o paciente é corticoide inalatório em baixa dose
diariamente, além de beta-2-agonista de curta duração nas crises.
142
Gabarito: D
Comentário:
Galera, temos um paciente de 7 anos que acabou de receber o diagnóstico de

asma e - a partir disso - a banca nos questiona qual o tratamento inicial mais
apropriado. Ao questioná-lo sobre sintomas, o mesmo relata que ocorrem 1 vez
por semana, sem despertares noturnos. A avaliação dos sintomas é muito im-
portante quando vamos iniciar o tratamento dessa doença. O GINA fornece uma
imagem muito legal para revisarmos esse ponto:
CI + LABA
dose baixa CI + LABA CI + LABA
ou dose dose alta
moderada
Cl dose moderada outras
CI+ formoterol terapias
CI dose ou dose baixa
CI, ex.: anti-IGE
baixa manutenção
quando CI + formoterol
diária e resgate
usar dose muito baixa
SABA manutenção e
resgate
ETAPA I ETAPA II ETAPA III ETAPA IV ETAPA V
RESGATE: SABA
(ou Cl+formoterol a partir da ETAPA III)
Percebam que, caso o paciente apresente sintomas menos do que 2 vezes no

mês, estamos autorizados a iniciar pela etapa I (baixa dose de corticoide inalató-
rio associado ao beta-2-agonista de curta duração, ambos na crise).
Agora, se o paciente apresenta sintomas mais de duas vezes no mês, porém

não diariamente, temos que iniciar na etapa II (baixa dose de corticoide inalató-
rio diariamente associado ao beta-2-agonista de curta duração quando crise). E
assim por diante. Agora vamos analisar as alternativas:
A. A associação entre entre corticoide inalatório em baixa dose e beta-2-agonista

de longa duração (LABA) é o esquema utilizado na etapa III, que deverá
ser usado quando o paciente apresentar sintomas quase todos os dias ou
apresentar despertares noturnos pelo menos 1 vez por semana.
143
B. A associação entre corticoide inalatório em baixa dose e beta-2-agonista
de curta duração, ambos apenas nas crises, é utilizado na etapa I, quando o
paciente apresenta sintomas menos do que 2 vezes no mês.
C. O esquema com corticoide inalatório em dose média diariamente, além de
beta-2-agonista de curta duração nas crises é um dos tratamentos propostos
na etapa III.
D. Exatamente a nossa resposta! Esse é o esquema preferencial para pacientes
que apresentam sintomas mais de 2 vezes no mês, porém não todos os dias e
sem despertares noturnos.
Visão do Aprovado:
Questão difícil, galera! Além de cobrar a asma em uma faixa etária mais especí-
fica (6-11 anos), a banca exigiu um conceito que às vezes passa batido: o início do
tratamento! Fiquem ligados, ok?
QUESTÃO 60
Paciente, 8 anos, em acompanhamento multidisciplinar devido diagnóstico de
fibrose cística (FC) desde os primeiros dias de vida, pelo teste do pezinho. Reali-
zou teste genético, apresentando duas mutações no gene CFTR, sendo uma de-
las a F508del. Baseado no caso clínico e nas bases do tratamento da FC, assinale
a alternativa correta:
A. Nos casos de tratamento hospitalar de exacerbações, prefere-se a monoterapia

antimicrobiana direcionada pela cultura.
B. Recém-nascidos em aleitamento materno não necessitam de reposição de
cloreto de sódio.
C. O Trikafta® só está indicado em crianças com mais de 6 anos que tenham
pelo menos uma mutação F508del no gene CFTR.
D. O S. pneumoniae é um dos principais agentes envolvidos nas exacerbações.
Gabarito: C
Comentário:
A partir do caso de um paciente sabidamente fibrocístico, a banca fornece alter-

nativas que envolvem basicamente o tratamento da fibrose cística (FC).
Trata-se de uma doença sistêmica, que ocorre por alterações na proteína CFTR
144
(Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) que funciona como um
canal de cloro transmembrana. Se comporta como uma doença autossômica re-
cessiva, ou seja, precisamos dos 2 alelos alterados para termos as manifestações
clínicas. Existe uma variabilidade clínica grande e ela depende das mutações ge-
néticas presentes. Vamos às alternativas:
A. A maioria dos pacientes com FC são colonizados por Pseudomonas aerugino-

sa, ou seja, uma bactéria muito resistente! Por causa disso, prefere-se o a dupla
cobertura antimicrobiana, como associações entre beta-lactâmicos e amino-
glicosídeos. É muito importante a escolha dos ATBs baseados na cultura!
B. Recém-nascidos em aleitamento materno necessitam de reposição de clore-
to de sódio, o chamado “leite salgado”. Geralmente adicionamos 2,5-3,0 mEq/
kg/dia de sódio.
C. O Trikafta® é o nome comercial da associação de 3 medicações: ELEXACAF-
TOR + TEZACAFTOR + IVACAFTOR. Trata-se de uma medicação utilizada como
modulador e/ou potencializador da proteína CFTR, levando a benefícios sur-
preendentes para pacientes com FC. É indicado para o tratamento da fibrose
cística (FC) em pacientes com 6 anos de idade ou mais que tenham pelo me-
nos uma mutação F508del no gene regulador de condutância transmembra-
na da fibrose cística (CFTR).
D. Os principais agentes envolvidos nas exacerbações são: Pseudomonas aerugino-
sa, S. aureus, Complexo Burkholderia cepacia, Haemophilus influenzae não tipável,
Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter e Mycobacteria não tuberculosas.
Visão do Aprovado:
Moçada, no início de agosto de 2023, a Conitec deu um parecer positivo à imple-

mentação da medicação elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor no tratamento de pa-
cientes com FC, com mais de 6 anos e com pelo menos uma mutação F508del.
Fiquem ligados nessa informação pois com certeza vai cair na sua prova!
QUESTÃO 61
Marcela, 12 anos, é levada ao pediatra pois sua mãe acredita que não está se de-
senvolvendo como suas colegas de turma. Relata que algumas já até apresenta-
ram menarca. Paciente previamente hígida, sem comorbidades. Desenvolvimen-
to neuropsicomotor adequado para a idade. Ao exame físico, estatura e peso no
percentil 25, dentro do canal familiar, estadiamento puberal M1P1. Baseado no
caso, assinale a alternativa correta:
A. Paciente apresenta atraso puberal, sendo indicada a investigação laboratorial.

B. Não é possível configurar atraso puberal nesse momento.
145
C. A puberdade fisiológica do sexo feminino ocorre entre 9 e 14 anos.
D. O primeiro marco da puberdade feminina é a pubarca.
Gabarito: B
Comentário:
Temos aqui uma paciente, 12 anos, previamente hígida, que é levada ao pediatra
por queixa de “atraso no desenvolvimento”. Ao exame físico, apresenta estadia-
mento de tanner M1P1, ou seja, ainda é impúbere. Precisamos nos preocupar nes-
se momento? Ainda não! Lembrem-se que a puberdade feminina vai dos 8 aos 13
anos! Isso quer dizer que só vamos caracterizar o atraso puberal caso a paciente
não apresente caracteres sexuais secundários (como a telarca) após os 13 anos! A
nossa paciente ainda tem um ano para iniciar a puberdade!
A. Como falamos acima, a paciente ainda não preenche critérios para atraso puberal!
B. Exatamente como falamos!
C. Cuidado com a pegadinha! A puberdade fisiológica do sexo feminino ocorre
entre 8 e 13 anos. É no sexo feminino que a puberdade ocorre entre 9 e 14 anos.
D. O primeiro marco da puberdade feminina é a telarca, caracterizado pelo cres-
cimento do broto mamário (M2 de Tanner).
Visão do Aprovado:
Pessoal, questão tranquila, né? É muito importante sabermos o conceito de pu-

berdade fisiológica para podermos lembrar do que é considerado patológico.
Vamos revisar o conceito de atraso puberal em ambos os sexos:
ou ausência
Meninas 13a de menstruação
com 15 ou 16 anos
Meninos 14a
146
QUESTÃO 62
Antonella, 18 meses, é levada à primeira consulta de puericultura na UBS após
mudar-se de cidade. Durante a avaliação, o pediatra notou que a mesma anda
sem apoio e mostra o que quer, contudo fala apenas uma palavra (“mamãe”),
não nomeia objetos, não anda para trás e não consegue usar colher ou garfo.
Baseado no caso clínico e nas recomendações do Ministério da Saúde, assinale a
alternativa correta:
A. A paciente possui provável atraso do desenvolvimento sendo necessária

avaliação neuropsicomotora especializada.
B. A paciente deve ser caracterizada como alerta para o desenvolvimento, sendo
necessária nova avaliação em 30 dias, orientando a mãe sobre estimulação.
C. A paciente deve ser caracterizada como alerta para o desenvolvimento, sendo
necessária avaliação neuropsicomotora especializada.
D. A paciente apresenta todos os marcos para a faixa etária, não sendo necessárias
condutas adicionais além da estimulação pelos pais.
Gabarito: B
Comentário:
Temos uma paciente, 18 meses, que apresenta os seguintes marcos descritos: anda
sem apoio e mostra o quer. São dois marcos que devem estar presentes até os 18
meses. Porém, a mesma não nomeia objetos, não anda para trás e não conse-
gue usar colher ou garfo. Aqui tá o pulo do gato. Esses três marcos devem estar
presentes entre 15 e 18 meses! Pela Caderneta de Saúde da Criança do Ministério
da Saúde, observem os marcos em amarelo (15-18 meses):
147
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO DOS 6 MESES A 1 ANO E MEIO
IDADE EM MESES
MARCOS COMO PESQUISAR
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Coloque-se à frente da criança e brinque de aparecer e desaparecer, atrás de um pano ou de outra
BRINCA DE
ESCONDE-ACHOU
pessoa. Observe se a criança faz movimentos para procurá-lo quando desaparece, como tentar
puxar o pano ou olhar atrás da outra pessoa.
TRANSFERE
Ofereça um objeto para que a criança segure. Observe se ela o transfere de uma mão para outra. Se
OBJETOS DE UMA
MÃO PARA OUTRA não fizer, ofereça outro objeto e observe se ela transfere o primeiro para outra mão.
DUPLICA SÍLABAS Observe se a criança fala "papa", "dadá","mama". Se não o fizer, pergunte a mãe se o faz em casa.
SENTA-SE SEM Coloque a criança numa superficie firme, ofereça-lhe um objeto para que ela segure e observe se
APOIO ela fica sentada sem o apoio das mãos para equilibrar-se.
Faça algum gesto conhecido pela criança como bater palmas ou dar tchau e observe se ela o imita.
IMITA GESTOS
Caso ela não o faça, peça a mãe para estimulá-la.
Coloque próximo à criança um objeto pequeno ou uma bolinha de papel. Chame atenção da criança
FAZ PINÇA para que ela o pegue. Observe se ao pegá-lo ela usa o movimento de pinça, com qualquer parte do
polegar associado ao indicador.
PRODUZ Observe se a criança produz uma conversação incompreensível consigo mesma, com você ou com a
"JARGÃO"
148
mãe (jargão). Caso não seja possível observar, pergunte se ela o faz em casa.
ANDA COM APOIO Observe se a criaça consegue dar alguns passos com apoio.
MOSTRA O QUE A criança indica o que quer sem que seja por meio do choro, podendo ser através de palavras ou
QUER sons, apontando ou estendendo a mão para alcançar. Considerar a informação do acompanhante.
Coloque três blocos e a caneca sobre a mesa, em frente à criança. Estimule-a a colocar os blocos
COLOCA BLOCOS
NA CANECA
dentro da caneca, através de demonstração e fala. Observe se a criança consegue colocar pelo
menos um bloco dentro da caneca e soltá-lo.
Observe se durante o atendimento a criança diz pelo menos uma palavra que não seja nome de
DIZ UMA PALAVRA
membros da família ou de animais de estimação. Considere à informação do acompanhante.
ANDA SEM APOIO Observe se a criança já anda bem, com bom equilibrio, sem se apoiar
USA COLHER OU A criança usa colher ou garfo, derramando pouco fora da boca. Considere a informação do
GARFO acompanhante.
CONSTRÓI TORRE
DE 2 CUBOS
Observe se a criança consegue colocar um cubo sobre o outro sem que ele caia ao retirar sua mão.
Observe se durante o atendimento a criança diz três palavras que não sejam nome de membros da
FALA 3 PALAVRAS
família ou de animais de estimação. Considere a informação do acompanhante.
ANDA PARA TRÁS Peça à criança para abrir uma porta ou gaveta e observe se ela dá dois passos para trás sem cair.
Ou seja, nossa paciente não apresenta alguns marcos da sua própria idade. E o
que fazemos com essa informação? Vejam a tabela abaixo:
CONDUTAS DE ACORDO COM O DESENVOLVIMENTO
DADOS DA IMPRESSÃO
CONDUTA
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
PC z-escore <- 2 ou
z-escore > +2, ou presença
de 3 ou mais alterações Provável atraso de Referir para avaliação
fenotípicas, ou ausência desenvolvimento neuropsicomotora
de 2 ou mais marcos para
faixa etária anterior
Ausência de 1 ou mais Orientar a mãe/cuidador sobre

Alerta para o estimulação da criança
marcos para sua faixa
desenvolvimento
etária Marcar retorno em 30 dias
Todos os marcos para

Desenvolvimento
sua faixa etária estão Informar a mãe/cuidador
adequado com
presentes, mas existe 1 ou sobre sinais de alerta
fatores de risco
mais fatores de risco
Elogiar mãe/cuidador
Orientar a mãe/cuidador para que
continue estimulando a criança
Todos os marcos para faixa Desenvolvimento
etária estão presentes adequado Retornar para acompanhamento
conforme rotina do serviço de saúde
Informar a mãe/cuidador
sobre os sinais de alerta
Notem que a ausência de 1 ou mais marcos para a sua faixa etária configura aler-
ta para o desenvolvimento! Vamos orientar a mãe sobre a estimulação e reavaliar
em 30 dias.
A. O provável atraso do desenvolvimento é configurado pela ausência de 2 ou

mais marcos para a faixa etária anterior!
B. Exatamente como falamos!
C. Apesar da paciente apresentar alerta para o desenvolvimento, vamos orientar
inicialmente a estimulação e reavaliar em 30 dias!
D. Como vimos, a paciente não apresenta alguns marcos típicos da sua idade!
149
Visão do Aprovado:
Eu sei, é uma questão chata e decoreba! Mas infelizmente é tema de prova! Va-
mos revisar os principais marcos do desenvolvimento:
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
• Observa um rosto
• Segue objetos ultrapassando a linha média
2 MESES • Reage ao som
• Vocaliza (emite sons diferentes do choro)
• Eleva a cabeça e ombros na cama na posição prona
• Observa sua própria mão

• Segue com o olhar até 180°
4 MESES • Grita
• Se senta com apoio, sustenta a cabeça
• Agarra um brinquedo colocado em sua mão
• Tenta alcançar um brinquedo

• Procura objetos fora do alcance
6 MESES • Volta-se para o som
• Rola no leito
• Inicia uma interação
• Transmite objetos de uma mão para outra

• Pinça polegar-dedo
• Balbucia
9 MESES • Senta sem apoio
• Estranhamento (prefere pessoas de seu convívio)
• Brinca de esconde-achou
• Bate palmas, acena

• Combina sílabas
12 MESES • Fica em pé
• Pinça completa (polpa a polpa)
• Segura o copo ou mamadeira
• Primeiras palavras
15 MESES • Primeiros passos
• É ativa e curiosa
• Anda
• Rabisca
18 MESES • Obedece ordens
• Nomeia objetos
• Sobe escadas
• Corre
24 MESES • Formula frases simples ("Dá agua", "Quer papar")
• Retira uma vestimenta
• Tenta impor sua vontade
150
QUESTÃO 63
Lactente, 7 meses, é encaminhado ao hospital terciário devido anemia grave. Mãe
relata que faz acompanhamento com hematologista devido alteração no teste
do pezinho, porém não sabe especificar exatamente. Nega internações prévias
ou sintomatologia semelhante.
Ao exame físico, paciente em regular estado geral, taquicárdico e com hepato-

esplenomegalia. Além disso, nota-se proeminência dos maxilares e aumento da
arcada superior com separação dos dentes. Na avaliação laboratorial, tem-se Hb
4 g/dL, hemácias microcíticas e hipocrômicas, hemácias em alvo, RDW normal,
hiperbilirrubinemia indireta e aumento de LDH. Baseado no caso clínico e na
principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta:
A. A principal hipótese diagnóstica é anemia ferropriva grave.

B. O surgimento de sintomas após os primeiros 6 meses de vida é típico da doença.
C. Espera-se a presença de HbA na eletroforese de hemoglobina.
D. Não há tratamento curativo.
Gabarito: B
Comentário:
Temos um lactente, 7 meses, que apresenta alguma doença diagnosticada no

teste do pezinho, evoluindo clinicamente com taquicardia e hepatoesplenome-
galia. Na avaliação laboratorial, temos anemia grave, micro/hipo, hemácias em
alvo, RDW normal e sinais de hemólise (aumento da bilirrubina indireta e LDH).
Qual doença é essa, moçada? Beta-talassemia major!
Trata-se de um subtipo das beta-talassemias que torna-se mais evidente após os

6 meses pela diminuição da hemoglobina fetal. É caracterizada pela ausência ou
quase ausência da cadeia beta. Por isso, sobressaem as hemoglobinas formadas
por outras cadeias, como a HbA2 (alfa 2 | delta 2) e a HbF (alfa 2 | gama 2).
Manifesta-se por anemia grave (Hb 3-5 g/dL), podendo levar à insuficiência car-
díaca de alto débito (a taquicardia é explicada por isso), além de hepatoespleno-
megalia pela eritropoiese extramedular e deformidades ósseas pela hipertrofia
de medula óssea secundária à eritropoiese ineficaz (gerando proeminência dos
maxilares, aumento da arcada superior com separação dos dentes e bossa fron-
tal - fácies talassêmica ou fácies de esquilo).
151
A. Mesmo que tenhamos uma anemia ferropriva grave, não esperamos a
presença de RDW normal (na ferropriva o RDW é aumentado) e muito menos
de sinais de hemólise, como aumento de bilirrubinas e LDH.
B. Na beta-talassemia Major, também conhecida como anemia de Cooley, os
sintomas ficam mais evidentes após os seis meses de vida, conforme os níveis
de hemoglobina fetal começam a declinar.
C. Na beta Major, não esperamos encontrar a HbA (composta por duas cadeias
alfa e duas betas), já que não teremos (ou muito pouco) a cadeia beta. Por isso,
sobressaem as hemoglobinas formadas por outras cadeias, como a HbA2 (alfa
2 | delta 2) e a HbF (alfa 2 | gama 2).
D. O único tratamento curativo para a betatalassemia é o transplante de medula
óssea alogênico!
Visão do Aprovado:
Questão bem difícil, heim? Além de cobrar o diagnóstico, a banca questiona con-
ceitos mais específicos da doença. Lembrem-se dessa anemia que começa a se
manifestar a partir dos 6 meses de vida, principalmente com quadros graves!
QUESTÃO 64
Lactente, 20 dias de vida, é encaminhado ao hospital terciário para avaliação de ic-
terícia. A mãe relata que notou tal alteração há 4 dias. Nega qualquer outro sintoma.
Nascido a termo, adequado para a idade gestacional. Gestação sem intercorrências.
Sorologias maternas negativas. Alta da maternidade com 48 horas de vida. Atual-
mente em aleitamento materno exclusivo. Ao exame físico, paciente em bom esta-
do geral, com ganho de 38 gramas/dia, com icterícia até a zona II de Krammer. Cole-
tado exames laboratoriais que evidenciaram aumento da bilirrubina indireta, porém
sem nível de fototerapia. Baseado no caso clínico, assinale a alternativa correta:
A. Uma das possibilidades terapêuticas é a suspensão do aleitamento materno.

B. A principal causa da icterícia é a baixa ingesta de leite.
C. Deve-se investigar anemia hemolítica.
D. Deve-se investigar infecção congênita.
Gabarito: A
152
Comentário:
A banca apresenta o caso de um lactente, nascido a termo, em aleitamento ma-

terno exclusivo e com bom ganho pondero-estatural, que evolui aos 16 dias de
vida com icterícia, a custas de bilirrubina indireta. Trata-se de uma icterícia tardia,
não? Aqui, temos que pensar em duas alternativas: icterícia do leite materno ou
icterícia do aleitamento materno. Vamos revisar:
A icterícia por leite materno tem início geralmente após a primeira semana de
vida, e atinge o seu pico após 2 semanas (exatamente o momento em que nosso
paciente se encontra), quando começa a cair lentamente, desaparecendo entre
3 e 12 semanas após o nascimento. Ocorre em bebês saudáveis, com bom ganho
de peso, em aleitamento materno exclusivo. Assim, é um diagnóstico de exclu-
são. O aumento de bilirrubina deve-se exclusivamente à fração indireta e prova-
velmente é decorrente de algum fator presente no leite materno. O tratamento
para esse tipo de icterícia é controverso. Algumas fontes recomendam a descon-
tinuidade do aleitamento por 48-72 horas, com o seu retorno logo após. Outras
fontes, ao contrário, não recomendam esse tipo de conduta, uma vez que tal me-
dida pode prejudicar o aleitamento materno. Apesar da divergência de opiniões,
recomenda-se atualmente a manutenção do aleitamento materno com controle
e observação da evolução da icterícia.
Já a icterícia do aleitamento materno é aquela associada a uma baixa ingestão de leite

pelo recém-nascido que favorece a lentificação do trânsito intestinal e, assim, a maior
circulação entero-hepática. Essa icterícia geralmente se estende além da primeira se-
mana de vida e deve ser tratada com o ajuste do aleitamento materno! Não é a nossa
principal hipótese uma vez que nosso paciente está em franco ganho de peso!
A. Apesar de controverso, algumas fontes indicam a suspensão do aleitamento

materno quando estamos frente à uma icterícia pelo leite materno, que é a
nossa principal hipótese.
B. Não! Nosso paciente está com bom ganho de peso, o que torna essa hipótese
enfraquecida.
C. As anemias hemolíticas geralmente se manifestam precocemente, nas
primeiras 24 horas de vida.
D. Apesar da icterícia ser uma das possíveis manifestações clínicas das infecções
congênitas, nosso paciente não apresenta nenhum outro sintoma ou achado
clínico que sugira essa possibilidade.
Visão do Aprovado:
Galerinha, questão bacana para revisarmos as diferenças entre esses dois tipos
de icterícia:
153
INÍCIO EVOLUÇÃO CAUSA TRATAMENTO
Controverso;
"TARDIA"
Pico em Incerta. suspensão do
ICTERÍCIA após a
2 semanas, Fatores associados aleitamento
DO LEITE primeira
resolução em à composição do por 48-72h ou
MATERNO semana
3-12 semanas leite materno acompanhamento
de vida
da evolução.
"PRECOCE", Baixa ingesta de leite,

2-3 semanas,
ICTERÍCIA DO durante a lentificação do trânsito
com resolução Ajuste da
ALEITAMENTO primeira
após ajuste da
intestinal e aumento
amamentação
MATERNO semana da circulação
amamentação
de vida êntero-hepática
QUESTÃO 65
RN, 6 horas de vida, nascido a termo de parto cesárea por sofrimento fetal agudo, é
avaliado pelo pediatra pelo risco de sífilis congênita. Mãe, 18 anos, pré-natal incom-
pleto, apresentou teste rápido positivo para sífilis na admissão do centro obstétrico.
Realizado VDRL pareado do binômio: mãe 1:64 e RN 1:64. Exame físico do RN sem
alterações. Hemograma com leucopenia. RX de ossos longos normais. Realizada co-
leta de líquor com o seguinte resultado: leucocitos 54 células/mm3, proteínas 200
mg/dL, VDRL em processamento. Baseado no caso, assinale a alternativa correta:
A. Aplicar penicilina benzatina 50.000 UI/kg, dose única, intramuscular.

B. Está indicado o tratamento com penicilina cristalina ou procaína por 10 dias.
C. Está indicado o tratamento com penicilina cristalina por 10 dias.
D. Realizar avaliação para STORCH.
Gabarito: C
Comentário:
Temos um RN, filho de mãe com pré-natal incompleto, com VDRL - no momento
do parto - de 1:64. Está claro que devemos considerar esse paciente como filho de
mãe inadequadamente tratada, certo? Seguindo o fluxograma de crianças nas-
cidas de mãe com sífilis, do Ministério da Saúde, devemos realizar um teste não
treponêmico (TNT) no binômio, ao mesmo tempo. Além disso, nesse caso, está
indicado a avaliação do RN, tanto exame físico, quanto hemograma, glicemia, RX
de ossos longos e líquor.
154
Realizar teste rápido de sifills em toda gestante que chega à
maternidade, bem como nas mulheres em abortamento
Se teste rápido não reagente e ausência de infecção por sifilis:

sem necessidade de condutas para a gestante e a criança.
Se teste rápido reagente": avaliar histórico de tratamento de sifilis na gestante
A mãe foi tratada de forma adequada durante a gestação?
SIM NÃO
Realizar teste não treponémico sérico da O exame físico do recém nascido, o

mãe e do recém-nascido, ao mesmo tempo. hemograma, o líquor e o RX de ossos longos
O teste não treponemico da criança é pelo são normais, e o teste não treponémico do
menos duas diluições MAIOR que o materno? recém nascido é não reagente?
NÃO SIM NÃO SIM
O exame físico da
criança é normal?
SIM NÃO
O teste não O teste não

treponemico é treponemico é
não reagente? não reagente?
SIM NÃO SIM NÃO
Criança Realizar Notificar para sifilis Criança com Criança com Aplicar
exposta à avaliação congênita sifilis congénita sifilis congenita benzilpenicilina
sifilis em STORCH Para definição SEM neurosifilis COM benzatina,
necessidade do tratamento, Tratar com neurossifilis 50.000 U/kg.
de tratamento seguir no benzilpenicilina Tratar com dose única,
imediato fluxograma como cristalina OU benzilpenicilina intramuscular
criança nascida benzilpenicilina cristalina, por
de mãe não procaina, por 10 dias
adequadamente 10 dias
tratada
155
Nesse paciente, o exame físico é normal, porém, o hemograma demonstra leuco-
penia e a análise do líquor demonstrada no enunciado:
• Leucócitos 54 células/mm3
• Proteínas 200 mg/dL
• VDRL em processamento
Vamos revisar, então, os parâmetros da análise do líquor:
VALORES DE EXAME LIQUÓRICO EM CRIANÇAS

COM SUSPEITA DE NEUROSSÍFILIS
LCR LCR SUGESTIVO

LCR LCR
SUGESTIVO DE SÍFILIS NAS
PARÂMETRO NORMAL NORMAL A
DE SIFILIS CRIANÇAS MAIORES
PRÉ TERMO TERMO
NO RN QUE 28 DIAS
9 ± 8 céls/mm³ 8 ± 7 céls/mm³
Leucocitos (LVN: 0-29 (LVN: 0-32 > 25 céls/mm³ > 5 céls/mm³
céls/mm³) céls/mm³)
115 mg/dL 90 mg/dL

Proteínas (LVN: 65-150 (LVN: 20-170 > 150 mg/dL > 40 mg/dL
mg/dL) mg/dL)
VDRL Não reagente Não reagente Reagente Reagente
Notem que o RN possui critérios sugestivos de acometimento por sífilis, ou seja,

temos aqui uma neurossífilis! Agora que sabemos o nosso diagnóstico, vamos
analisar as alternativas:
A. Penicilina benzatina 50.000 UI/kg, dose única, intramuscular é a opção tera-

pêutica quando todos os exames laboratoriais e exame físico são normais!
B. Se é neurossífilis, precisamos utilizar a penicilina cristalina!
C. Exatamente a nossa resposta!
D. Só vamos pensar em STORCHs em casos de mãe adequadamente tratada,
com TNT do RN for negativo e exame físico normal!
Visão do Aprovado:
Galera, além da banca cobrar o fluxograma de avaliação de um RN exposto à sí-

filis, ela exigiu o tratamento adequado conforme cada categoria. Não deixem de
revisar esse fluxograma já que é um tema extremamente comum nas provas!
156
QUESTÃO 66
Rafael, 7 meses, é encaminhado ao hospital terciário para avaliação de crises con-
vulsivas inéditas. Sua mãe relata surgimento, há 1 mês, de movimentos súbitos tipo
espasmo, seguidos por contração tônica que envolvem tronco e o pescoço, além de
abdução dos braços, com duração de segundos. Relata ainda que tais crises ocorrem
predominantemente quando o paciente está na fase inicial do sono ou ao despertar.
Além disso, relata que notou que o mesmo não está conseguindo mais sentar sem
apoio, o que o fazia até os 6 meses de vida. Na admissão, confirmou-se as caracte-
rísticas da crise relatadas pela mãe. Baseado no caso, assinale a alternativa correta:
A. Não há padrão eletroencefalográfico característico.

B. O tratamento inicial deve ser com Diazepam.
C. A regressão ou parada do desenvolvimento motor é uma das características
da síndrome.
D. Na maior parte dos casos, a etiologia da síndrome é desconhecida.
Gabarito: C
Comentário:
A banca apresenta a descrição de um lactente que evolui com movimentos sú-

bitos tipo espasmo, seguidos por contração tônica que envolve tronco e o pes-
coço, além de abdução dos braços, que duram segundos. Há ainda a associação
desses movimentos com a fase inicial do sono e do despertar, além da regressão
dos marcos do desenvolvimento. Essa é a descrição bem característica de uma
síndrome epiléptica chamada West!
Nela, temos uma característica interessante! Os espasmos ocorrem predominan-

temente na fase N1 do sono (sonolência) ou ao despertar.
A. A síndrome é caracterizada por uma tríade: espasmos, hipsarritmia e parada ou

regressão do desenvolvimento neuropsicomotor. A hipsarritmia é um padrão
eletroencefalográfico caracterizada por ondas lentas de amplitude elevada a
muito elevada mescladas à atividade epileptiforme, variando em amplitude,
duração, morfologia e localização.
157
Síndrome de West
Fonte: Tratado de Pediatria
Claramente, você não precisa saber reconhecer o padrão no EEG! Mas é impor-
tante saber que esse padrão é típico da síndrome de West.
B. Nosso paciente está fora de crise no momento, não sendo indicado nenhuma
terapia abortiva de urgência. Ele deve ser avaliado por um neurologista infantil
para que o tratamento específico para a síndrome seja efetuado. O tratamento
consiste em ACTH, vigabatrina ou corticosteroide.
C. Como falamos, a regressão ou parada do desenvolvimento motor é uma das
características da síndrome.
D. Na maior parte dos casos, a etiologia é conhecida, com causas estruturais
(adquiridas ou congênitas), infecciosas, metabólicas, imunológicas e anomalias
genéticas. Em aproximadamente 35% dos casos a etiologia é desconhecida.
Na maior parte dos casos, a etiologia da síndrome é desconhecida.
Visão do Aprovado:
Galerinha, questão mais capciosa! O pulo do gato é associar os espasmos com a

regressão dos marcos do desenvolvimento! Essas duas características são clássi-
cas do West!
QUESTÃO 67
Micael, 6 meses, é encaminhado ao hospital terciário para investigação de edema
a esclarecer. Mãe relata surgimento de edema bipalpebral e de membros inferio-
158
res há 4 dias. Ao exame físico, confirmou-se as alterações. Pressão arterial dentro
da normalidade. Na avaliação laboratorial, tem-se aumento de LDL e proteinúria
maciça. Baseado no caso e na principal hipótese, assinale a alternativa correta:
A. Indica-se a dieta hipersódica.

B. Em crianças, considera-se proteinúria nefrótica quando maior ou igual a 40 mg/
kg/dia.
C. Deve-se esperar pelo menos 8 semanas para avaliar indicação de biópsia renal.
D. Está indicada a biópsia renal.
Gabarito: D
Comentário:
A banca apresenta um lactente com sinais e sintomas, além de exames laborato-

riais, típicos de síndrome nefrótica (SN), certo? A SN primária/idiopática é a causa
mais comum de síndrome nefrótica na infância, correspondendo a mais de 90%
dos casos entre 1-10 anos e >50% após 10 anos. Lembrem-se também que a do-
ença de lesões mínimas (DLM) é a causa mais comum de SN na faixa etária pedi-
átrica! Sabendo da principal hipótese, vamos analisar cada uma das alternativas:
A. Cuidado, heim. Na síndrome nefrótica, indica-se dieta hiposódica, sendo reco-

mendado ingesta diária menor que 2 mEq/kg. Precisamos reduzir o edema e
a hipertensão! Aumentar ingesta de sódio vai causar maior acúmulo no intra-
vascular, piorando o edema e a hipertensão.
B. Alternativa conceitual. Proteinúria nefrótica é caracterizada por proteinúria
maior ou igual a 50mg/kg/dia OU maior que 40 mg/m²/h.
C. Essa pode ter te deixado na dúvida. Vamos relembrar os critérios de biópsia
renal na síndrome nefrótica:
• Crianças < 1 ano ou > 10 anos (alguns autores recomendam >16 anos;
• Hemtúria macroscópicaou hematúria microscópica persistente;
• Hipertensão severa;
• Disfunção renal;
• Hipocomplementenemia;
• Sintomas extrarrenais (Ex: exantema, púrpura)
• Síndrome nefrótica costicorresistente;
• Avaliação de potencial nefrotoxicidade dos inibidores de calcineurina.
159
Além desses, crianças que não apresentem melhora clínica ou laboratorial após
8 semanas também são candidatos à biópsia renal. Percebam, no entanto, que
crianças com menos de 1 ano devem sim serem biopsiadas pela apresentação
precoce! Ou seja, não precisamos aguardar 8 semanas aqui para indicá-la!
D. Como falamos acima, nossa paciente já possui um critério de biópsia!
Visão do Aprovado:
Tenho certeza que vocês sabiam que estávamos lidando com uma síndrome ne-
frótica, né? A banca cobrou, nesse tema, as indicações de biópsia, tema frequen-
temente abordado. Revisem os critérios acima!
QUESTÃO 68
Durante uma primeira consulta de puericultura de uma criança de 8 anos, assin-
tomática, o pediatra constata as seguintes alterações ao exame físico: IMC entre
os percentis 97 e 99,9, estatura no percentil 75, leve escurecimento em região
cervical e pressão arterial entre os percentis 95 e 95+12. História familiar: Mãe, 38
anos, com sobrepeso. Pai, 42 anos, obeso e hipertenso. Baseado no caso clínico,
assinale a alternativa correta:
A. Já é possível dar o diagnóstico nessa consulta de hipertensão arterial sistêmica.

B. Caso confirme-se o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica primária, o
tratamento inicial é medicamentoso.
C. Pela presença de obesidade e acantose nigricans, além de história familiar de
hipertensão arterial, não é obrigatória - nesse caso - a investigação de causas
secundárias de hipertensão arterial.
D. Na faixa etária pediátrica, quando indicado o tratamento medicamentoso,
inicia-se com terapia dupla.
Gabarito: C
Comentário:
A banca apresenta o caso de um paciente, 8 anos, que apresenta obesidade (IMC

entre p97 e p99,9), sinais de resistência insulínica (acantose nigricans - escureci-
mento da região cervical) e, nessa consulta, valores de pressão arterial que confi-
guram hipertensão arterial sistêmica estágio 1. Lembrem-se que na pediatria
160
precisamos utilizar tabelas específicas contendo os valores de PA conforme a ida-
de, sexo e percentil de altura. Vamos revisá-la:
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA
CRIANÇAS DE 1 A 13 ANOS DE IDADE CRIANÇAS COM IDADE ≥ 13 ANOS
Normotensão: Normotensão:
PA < P90 para sexo, idade e altura PA < 120/< 80 mmHg
Pressão arterial elevada: Pressão arterial elevada:

PA = P90 e < P95 para sexo, idade e altura ou PA 120/< 80 mmHg
PA 120/80 mmHg mas < P95 (o que for menor) a PA 129/< 80 mmHg
Hipertensão estágio 1:
PA ≥ P95 para sexo, idade e altura até Hipertensão estágio 1:
< P95 + 12 mmHg ou PA entre 130/80 PA 130/80 ou até 139/89
ou até 139/89 (o que for menor)
PA≥ P95+ 12 mmHg para sexo, idade ou
PA ≥ entre 140/90
altura ou PA≥ entre 140/90 (o que for menor)
Fonte: Bresolin NL et al: Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência (Manual de Orientação - SBP, 2019
Além disso, a banca forneceu a informação de que o paciente possui história fa-
miliar “rica”, com obesidade e hipertensão arterial.
Vamos analisar cada uma das alternativas:
A. Frente à uma única aferição de PA alterada, temos que repeti-la antes de

podermos dar o diagnóstico preciso de HAS. Na faixa etária pediátrica, se o
paciente apresentar PA compatível com HAS estágio 1 na primeira aferição e
estiver assintomático, vamos repetir a aferição em 1 a 2 semanas. Se persistir
alterada, deve-se realizar PA em todos os membros (importante descartar co-
arctação de aorta, por exemplo) e repetir a PA em 3 meses. Se na terceira me-
dicação confirmar HAS estágio 1, aí sim podemos dar o diagnóstico e começar
a investigar a hipertensão.
B. Em todos os casos de elevação de PA na faixa etária pediátrica, o primeiro tra-
tamento a ser instituído é o não farmacológica, com as mudanças de estilo de
vida. Só iremos iniciar o tratamento medicamentoso nas seguintes situações:
• Falta de resposta ao tratamento não medicamentoso;
• Presença de hipertrofia de VE;
161
• HAS em paciente com Doença Renal Crônica
• Hipertensão sintomática;
• HAS estágio 2 sem fator modificável identificado;
• HAS em paciente com DM 1 ou 2.
C. Apesar de sabermos que a hipertensão arterial secundária (aquela causada

por alguma outra doença, como estenose de artérias renais) é mais comum
nas crianças, nosso paciente é obeso, com sinais de resistência insulínica e
com história familiar de HAS. Tudo indica que trata-se de uma hipertensão
primária relacionada à obesidade. Pela SBP, temos o seguinte trecho: “Nas
Diretrizes atuais, no entanto, é sugerido que crianças maiores de 6 anos, que
têm sobrepeso ou obesidade, história familiar positiva para HAS e/ou não têm
achados sugestivos de causa secundária na história clínica ou exame físico,
não precisariam de uma avaliação extensa para causa secundária”.
D. Na faixa etária pediátrica, quando indicado o tratamento medicamentoso,
inicia-se com monoterapia! Tentamos utilizar a menor quantidade de
medicamentos, na menor dose possível para atingirmos nossos objetivos.
Visão do Aprovado:
Hipertensão arterial em pediatria tem sido cada vez mais abordada nas provas.
Lembrando que para classificar adequadamente precisamos avaliar de acordo
com o sexo, idade e altura. Fechado?
QUESTÃO 69
Leonardo, 14 anos, é avaliado pelo pediatra por queixa de atraso puberal. Sua mãe
relata que não está se desenvolvendo como o primo, da mesma idade. Além dis-
so, mãe refere que paciente está com “problemas no olfato”. Desenvolvimento
neuropsicomotor adequado e com bom desenvolvimento escolar. Ao exame fí-
sico, paciente com estatura no percentil 50, micropênis e estadiamento puberal
G1P1. Baseado no caso clínico, assinale a alternativa correta:
A. Trata-se de uma doença com herança ligada ao X.

B. A principal hipótese é a síndrome de Klinefelter.
C. Espera-se que as gonadotrofinas estejam em níveis elevados.
D. Apenas com a história clínica e o exame físico é possível realizar o diagnóstico
definitivo.
162
Gabarito: A
Comentário:
A banca apresenta o caso de um adolescente, 14 anos, com atraso puberal, uma

vez que é G1P1 (testículos menores de 4 cm³) aos 14 anos de idade. Além disso,
o mesmo possui “problemas no olfato”, o que é a pista da questão. Paciente, do
sexo masculino, com hipogonadismo (levando ao atraso puberal) e anosmia/hi-
posmia, é sinônimo de síndrome de Kallman. Trata-se da causa mais comum de
hipogonadismo isolado, que ocorre por falha na migração de neurônios produto-
res de GnRH da placa olfatória para o hipotálamo.
A. Exatamente, trata-se de uma doença com herança ligada ao X, sendo a muta-

ção genética mais comum a deleção no gene ANOS1/KAL1.
B. A síndrome de Klinefelter cursa também com hipogonadismo, porém com go-
nadotrofinas (LH e FSH) elevados. O “problema” está nos testículos, levando ao
aumento de LH e FSH. Além disso, geralmente os pacientes possuem certo atra-
so no desenvolvimento escolar e não possuem anosmia/hiposmia associados.
C. No Kallman, o hipogonadismo é hipogonadotrófico, ou seja, LH e FSH estão
reduzidos pela falha da migração dos neurônios de GnRH da placa olfatória
para o hipotálamo.
D. Não! Apesar da história ser muito típica (e nem sempre é tão fácil de pen-
sar nisso), precisamos ainda realizarmos RNM de encéfalo para avaliarmos o
bulbo olfatório. O teste genético também pode ser realizado para auxiliar no
diagnóstico.
Visão do Aprovado:
Questão difícil! O pulo do gato é associar o hipogonadismo com a alteração no

olfato. Bora aproveitar para revisar alguns conceitos:
163
Ausência de aumento testicular ≥ 4mL
em meninos aos 14 anos ou
ausência de telarca aos 13 anos
Dosar LH e FSH séricos
Elevados Baixos
Cariótipo
Normal: Padrão de
47,XXY 45,XO 46,XY ou Crescimento
46,XX
Falência
Sindrome de Sindrome
Gonadal
Klinefelter de Turner
Primária
BE para IC Redução Normal

Atraso 10 da VC Sem estirão
Estatura
normal para IO
Olfato
RCCP Avaliar GH, RM Reduzido Normal

TSH & ACTH
Ausência de
Panhipopituitarismo
Bulbo Olfatório
Tumor de SNC Deficiência

Ausência de
isolada de
Bulbo Olfatório
Gonadotrofinas
164
QUESTÃO 70
Enzo, 8 meses, é admitido no PS, levado pelo SAMU, por apresentar há 15 minutos
cianose e alteração do nível de consciência. O pai relata que, subitamente, o pa-
ciente apresentou cianose, apneia, hipotonia e alteração do nível de consciência,
com duração curta (menos de 30 segundos), com melhora completa após. Admi-
tido em bom estado geral, ativo e reativo, no padrão habitual de comportamento.
Sinais vitais normais. AP: Nascido a termo, previamente hígido. Baseado no caso
e na principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta:
A. A ausência de motivos aparentes para o evento torna-o de alto risco.

B. Deve-se manter paciente em observação e coletar exames, como hemograma,
glicemia, gasometria e um eletrocardiograma.
C. Pode-se orientar pais sobre sinais de alarme e recorrência e solicitar retorno
em 24 horas.
D. Deve-se realizar teste rápido para B. pertussis.
Gabarito: C
Comentário:
Temos um lactente, 8 meses, que - literalmente do nada - evolui com cianose,

apneia, hipotonia e alteração do nível de consciência. Após menos de 30 segun-
dos, houve remissão completa dos sintomas, sem nenhuma sequela ou motivo
aparente. Tá aqui a descrição perfeita do BRUE! Ele é caracteristicamente descri-
to como um evento que ocorre em um lactente menor de 1 ano, duração curta
(em geral, 20 a 30 segundos) e já resolvido; não explicado por condição médica
identificável; associado a um ou mais dos seguintes achados:
• Cianose ou palidez.
• Apneia ou respiração irregular.
• Mudança evidente no tônus (hiper ou hipotonia).
• Alteração do nível de responsividade.
O manejo do BRUE depende da gravidade: alto ou baixo risco.
165
A-Diagnóstico do BRUE
• Cianose, palidez, apneia, respiração irregular, hipertonia,

hipotonia ou redução da responsividade
Não para um ou mais Não é BRUE,
• Menor que 1 ano de idade manejar de acordo
• Duração curta com o diagnóstico
• Resolvido à apresentação Sim para
• Sem outra explicação evidente todos
• Sem aspectos preocupantes na história
B-Classificação do BRUE
• Idade maior que 60 dias Sim para todos

• Nascido com mais de 32 semanas ou BRUE de baixo risco
idade corrigida maior que 45 semanas
• Sem recorrência Realizar:
• História e exame físico sem achados preocupantes • Orientações sobre sinais de alarme e recorrência
• Duração menor que 1 minuto • Ensinar manobras de reanimação
• Não foi realizada reanimação cardiopulmonar Considerar:

por profissional treinado • Observação por 1 a 4h com oximetria de pulso
• Eletrocardiograma de 12 derivações
Não para BRUE de alto risco • Retorno em 24h
um ou mais
C-Investigação de primeira linha

Diagnóstico que
Realizar: Considerar: explica o evento
• Oximetria de pulso continua • Avaliação do serviço social
(mínimo por 4h) • Testes rápidos para
• Eletrocardiograma de 12 derivações vírus e B. pertussis Não é BRUE,
• Eritrograma • Rastreamento de sepse bacteriana manejar de acordo
em menores de 60 dias com a alteração
• Glicemia capilar e sérica
• Gasometria venosa, lactato, ionograma • Rastreamento de lesões
traumáticas ocultas Evento continua
• Observação à beira do leito da alimentação
inexplicado
D - Investigação de segunda linha
Internação hospitalar: Diagnóstico que

explica o evento
• Oximetria de pulso continua
• Observar recorrência do evento e suas características
• Avaliação fonoaudiológica Não é BRUE,
Avaliação baseada nas características do evento: manejar de acordo
com a alteração
• Sinais sugestivos de distúrbio de deglutição considerar videodeglutograma
• Sinais sugestivos de DRGE→ interconsulta com gastroenterologista
• Sinais sugestivos de apneia obstrutiva → interconsulta com Sem explicação e sem
pneumologista, otorrinolaringologista, considerar polissonografia recorrência em 24h
• Sinais sugestivos de apneia central interconsulta com
pneumologista, neurologista, considerar neuroimagem
• Sinais sugestivos de convulsões → interconsulta com neurologista, Alta hospitalar
considerar eletroencefalograma Ensinar manobras
• Sinais sugestivos de arritmia cardíaca ou cardiopatia congenita→ interconsulta de reanimação
com cardiologista, considerar ecocardiografia, eletrocardiografia dinâmica (Holter) Acompanhamento
• Sinais sugestivos de hipoglicemia episódica ou acidose interconsulta com ambulatorial
neurologista, geneticista. Solicitar primeira linha de erro inato do metabolismo próximo
Fonte: Tratado de Pediatria - SBP
166
A. É exatamente a ausência de motivos aparentes que nos ajuda a caracterizar o
BRUE! Os critérios de alto risco estão descritos na imagem acima!
B. Essa seria a conduta frente a um evento de alto risco, o que não é nosso caso!
C. Sim! Em casos de BRUE de baixo risco, podemos apenas orientar os pais sobre
sinais de alarme e recorrência e solicitar retorno em 24 horas.
D. Lembrem-se que a coqueluche pode se manifestar com apneia, principalmente
em lactentes! Por isso, é um possível diagnóstico diferencial! Nos casos de
BRUE de alto risco, indica-se a realização do teste rápido para B. pertussis.
Visão do Aprovado:
Moçada, o pulo do gato é associar as características do evento com o BRUE! Re-

visem os critérios de baixo risco, pois com eles já é possível resolver praticamente
todas as questões do tema!
QUESTÃO 71
Leonardo, 6 anos, é encaminhado ao hospital terciário devido náuseas, vômitos e
dor abdominal há 2 dias. A mãe refere também perda de peso não intencional de
14 kg no último mês. Paciente, previamente hígido, é admitido em regular estado
geral, FC 128 bpm, PA 80 x 52 mmHg, FR 40 irpm, SatO2 100% com máscara não
reinalante, desidratado 2+, ausculta respiratória dentro da normalidade. Durante
a avaliação inicial, o paciente apresentou diurese espontânea em grande quanti-
dade. Coletado exames laboratoriais, porém ainda em processamento. Baseado
no caso clínico e na principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta:
A. Nessa situação, a calemia está falsamente reduzida.

B. Espera-se que o ânion-gap esteja normal.
C. A perda de peso não intencional é característica nas aberturas de caso.
D. A presença de diurese abundante contraindica a hidratação venosa inicial.
Gabarito: C
Comentário:
Moçada, temos um paciente com náuseas, vômitos, dor abdominal, perda de

peso não intencional e poliúria (a diurese espontânea em grande quantidade du-
rante o exame físico, sendo que está desidratado). Só com essas informações já
podemos levantar a principal hipótese diagnóstica: cetoacidose diabética (CAD)!
167
Muito provavelmente nosso paciente está abrindo diabetes mellitus com uma CAD!
A partir dessa hipótese diagnóstica, vamos analisar cada uma das alternativas:
A. É o contrário! Para tentar melhorar a acidose metabólica, o organismo faz uma

troca: íon H+ do intravascular pelo K+ do intracelular. Ou seja, o potássio do intra-
celular é deslocado para o sangue, aumentando a calemia. Isso quer dizer que a
concentração de potássio sérica está falsamente aumentada! Com a resolução
da acidose, ocorre o inverso, o K+ entra na célula, normalizando a calemia. Na
CAD, todo o estoque de potássio está depletado, principalmente no intracelular!
B. Na CAD, os cetoácidos são considerados ânion não mensuráveis, ou seja, fa-
zem com que o ânion-gap (AG) aumente! Lembrem-se que podemos calcular
o AG através da seguinte fórmula: AG = Na - (Cloreto + Bicarbonato), sendo o
valor normal de 8 a 12.
C. Exatamente. Pela ausência (ou redução) da insulina, o organismo promove a li-
pólise para gerar energia. Esse mecanismo leva à perda de peso, sendo um sinal
muito característico nas crianças que abrem DM com cetoacidose diabética!
D. O tratamento inicial da CAD é com hidratação endovenosa, certo? O fato do
paciente ter apresentado uma diurese volumosa, apesar da desidratação, não
contraindica a hidratação! É justamente um indicativo de que - enquanto não
resolvermos a acidose e a hiperglicemia - o mesmo vai continuar desidratando.
Visão do Aprovado:
Galera, criança com perda de peso, poliúria, polidipsia e enurese noturna deve ser
investigada para diabetes e - principalmente - cetoacidose diabética.
QUESTÃO 72
Durante a avaliação de um RN, 24 horas de vida, nascido a termo, PIG, internado
no alojamento conjunto de uma maternidade, você - pediatra - nota as seguintes
alterações ao exame físico: microcefalia, petéquias disseminadas pelo corpo he-
patoesplenomegalia e baixo peso para a idade gestacional. Na avaliação ultras-
sonográfica de crânio, foi possível visualizar calcificações periventriculares. Base-
ado no caso clínico e na principal hipótese
diagnóstica, assinale a alternativa correta:
A. A maioria dos RNs infectados são sintomáticos.

B. Está indicada a coleta de PCR viral na saliva ou urina até a terceira semana de
vida.
C. O ganciclovir EV é a medicação de escolha, sendo mais efetiva e menos tóxica.
D. Não é esperado surdez nos pacientes infectados pelo vírus
168
Gabarito: B
Comentário:
Galerinha, temos um RN a termo que apresenta microcefalia, petéquias, hepa-

toesplenomegalia, baixo peso ao nascer e - a dica da questão - calcificações PE-
RIventriculares. De qual doença estamos falando aqui? Da infecção congênita
pelo CMV, né? A imensa maioria dos RNs são assintomáticos! Porém, quando
sintomáticos, podemos esperar algumas manifestações típicas, como calcifica-
ções periventriculares, microcefalia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia,
petéquias e retardo do crescimento intrauterino.
A. Como falamos, a maioria dos RNs são assintomáticos!

B. Os testes sorológicos nos RNs são falhos, sendo - então - indicada a realização
de PCR viral em sangue ou urina! É assim que vamos comprovar que a infecção
é congênita, realizando até 3 semanas de vida.
C. A medicação de escolha para o tratamento é o ganciclovir EV durante 6
semanas, porém não é a mais efetiva e menos tóxica. Quem possui essas
características é o valganciclovir que é por via oral!
D. A surdez neurossensorial é uma manifestação relativamente comum nos
pacientes com CMV congênita, podendo ocorrer - inclusive - nos RNs
inicialmente assintomáticos!
Visão do Aprovado:
Moçada, a banca além de cobrar a identificação do CMV congênito, abordou con-

ceitos mais específicos sobre a doença e o tratamento. Não deixem de revisar
esses pontos específicos, ok?
169
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Questão 73
Paciente de 18 anos de idade procura o ginecologista com queixa de nunca ter
menstruado. O médico, recém formado e muito sábio, faz uma anamnese com-
pleta e ao realizar o exame físico observa as imagens abaixo:
Formulando assim, a sua principal hipótese diagnóstica ele solicita apenas um

exame, a dosagem do hormônio folículo estimulante, que se encontra elevado.
Nesse caso, a amenorreia pode ser causada por:
A. Disgenesia gonadal pura.

B. Síndrome de insensibilidade aos androgênios.
C. Agenesia mülleriana.
D. Síndrome dos ovários policísticos.
Gabarito: A
Comentário:
Estamos diante de uma paciente de 18 anos que nunca menstruou. Primeira-

mente vamos definir o diagnóstico sindrômico desta paciente. Temos uma pa-
ciente com síndrome da amenorréia primária, certo? Por definição, amenorréia
primária é caracterizado pelo seguinte:
• Ausência de menstruação aos 13 anos de idade em paciente sem caracteres
sexuais secundários;
• Ausência de menstruação aos 15 anos de idade em paciente com caracteres
sexuais secundários.
Nossa paciente, ainda, apresenta um infantilismo puberal, ou seja, não houve o

desenvolvimento do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, e consequentemente
dos caracteres sexuais secundários. Os exames complementares evidenciaram
níveis elevados de FSH, portanto um hipogonadismo-hipergonadotrófico cuja
170
causa é ovariana (o sistema central hipotálamo/hipófise estão tentando estimu-
lar o ovário, mas não há produção hormonal, isso gera um feedback positivo que
faz com que a hipófise produza mais FSH).
Sabendo disso, vamos tentar definir o diagnóstico etiológico: qual patologia pode
causar amenorréia primária + ausência de caracteres sexuais secundários + hipo-
gonadismo-hipergonadotrófico?
Estamos diante da síndrome de Swyer ou disgenesia gonadal pura, caracterizada por

amenorréia primária em uma paciente com cariótipo XY, genitália interna e externa
femininas sem alterações, porém com ausência de caracteres sexuais secundários.
A. Correta. Síndrome Swyer ou disgenesia gonadal pura o cariótipo é XY, a genitália in-
terna e externa serão femininas sem alterações, porém temos ausência de telarca,
justamente como descrito no caso, e, obviamente ausência de gônadas (ovários).
B. Incorreta. Na síndrome de insensibilidade aos androgénios, temos uma pa-
ciente com amenorréia primária com genitália externa feminina e interna
masculina, que tem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (prin-
cipalmente mamário), cariótipo XY e com ausência de pelos.
C. Incorreta. Agenesia mulleriana, ou Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
é uma anomalia congênita do aparelho reprodutor feminino caracterizada por
uma falha no desenvolvimento e migração dos ductos de Müller (que são respon-
sáveis pela formação das tubas uterinas, útero e dois terços superiores). Paciente
portadoras dessa síndrome são 46, XX e possui desenvolvimento normal do eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal. A genitália externa é feminina com vagina curta.
D. Incorreta. Na síndrome dos ovários policísticos temos queixa de irregularidade
menstrual desde a menarca, associado a sinais clínicos de hiperandrogenis-
mo (acne, hirsutismo, alopécia androgênica).
Visão do Aprovado:
Questão clássica e difícil que abordava praticamente todas as síndromes causa-

doras de amenorreia primária. Aproveite a questão para dar uma revisada neste
assunto, muito importante para a sua prova de GO de acesso direto.
Questão 74
Mulher de 65 anos de idade relata dor em região pélvica e episódios de sangra-
mento vaginal em pequena quantidade há 6 meses. É nuligesta e refere ter feito
miomectomia aos 40 anos de idade. Traz exame ultrassonográfico do ano ante-
rior mostrando útero discretamente aumentado com nódulo hipoecóico intra-
mural de 4,6 cm e ovários normais.
171
O exame abdominal mostra massa endurecida e pouco móvel que atinge 4 cm
acima da pube. No toque vaginal, ao se mobilizar a massa, o colo uterino também
se move. Não foi possível identificar os anexos. A ultrassonografia mostra volu-
moso tumor pélvico hipoecóico com 20 cm sem plano de clivagem com o útero.
Eco endometrial 4 mm. Ovários não identificados.
Sendo assim, qual a sua principal hipótese diagnóstica?
A. Sarcoma uterino.
B. Leiomioma com degeneração cística.
C. Adenomiose.
D. Adenocarcinoma endometrial.
Gabarito: A
Comentário:
Moçada, estamos diante de uma paciente na pós-menopausa, com queixa de

dor pélvica e episodios de sangramento vaginal. Fazendo um parênteses aqui:
quais as principais causas de sangramento uteirno anormal na pós-menopausa?
• Atrofia de endométrio (30%);
• Terapia de reposição hormonal (30%);
• Câncer de endométrio (15%);
• Pólipos endometriais/cervicais (10%);
• Hiperplasia de endométrio (5%).
172
Contudo, ao exame físico, temos um útero aumentado de volume. O exame ultras-
sonográfico evidencia volumosa massa pélvica, sem plano de clivagem com o útero.
Vale ressaltar que o ultrassom, realizado há 1 ano, evidenciava apenas um útero dis-
cretamente aumentado, com nódulo hipoecóico intramural de 4 cm (provavelmen-
te um mioma intramural, que não explica o sangramento) e ovários normais. Assim,
entendemos que essa paciente apresenta uma formação pélvica expansiva de cres-
cimento rápido, e não há sinal de alteração anexial. Qual a nossa principal hipótese
diagnóstica neste momento? Estamos diante de um provável sarcoma uterino.
A. Correta. Massa uterina com crescimento rápido na pós-menopausa, devemos

pensar em sarcoma do útero. Condição não muito comum, correspondendo a
cerca de 5% das neoplasias ginecológicas.
B. Incorreta. A degeneração cística do mioma uterino não leva ao crescimento
rápido da lesão, diferentemente da degeneração sarcomatosa.
C. Incorreta. O quadro clássico da adenomiose é sangramento uterino anormal
+ dismenorreia progressiva em uma paciente de meia idade. Nossa paciente
está na pós-pausa.
D. Incorreta. O carcinoma de endométrio, independente do subtipo histológico,
não cursa com crescimento acelerado e em grande volume do útero.
Visão do Aprovado:
Diante de uma paciente na menopausa com massa pélvica de crescimento rápi-

do, precisamos pensar em sarcoma!
Questão 75
Paciente de 75 anos comparece à consulta ginecológica com queixa de perda de
urina há cerca de 1 ano. Ao ser questionada, refere polaciúria, noctúria (levanta
cerca de 5x por noite para urinar), sensação de esvaziamento incompleto após
micção e desejo incontrolável de urinar, referindo que “quando a vontade vem,
não consegue segurar o xixi”. Nega perda de urina ao tossir ou espirrar. Em ante-
cedentes pessoais, refere diabetes, hipertensão e pressão alta ocular. Nos ante-
cedentes obstétricos: 6G5P1Ab, menopausa aos 51 anos, sem particularidades. Ao
exame físico, não foram evidenciados prolapsos significativos e não houve perda
de urina à manobra de Valsalva. IMC de 33 kg/m². Considerando a principal hipó-
tese diagnóstica, qual é o tratamento mais indicado para essa paciente?
A. Cirúrgico
B. Anticolinérgico
C. Antibioticoterapia
173
D. Agonista beta-3 adrenérgico
Gabarito: D
Comentário:
Temos uma paciente idosa, obesa e multípara (todos fatores de risco para incon-
tinência urinária) com queixa de perda de urina caracterizado como síndrome de
urgência (noctúria, polaciúria, urgência miccional), sem perda aos esforços. Esta-
mos, provavelmente, diante de um diagnóstico de bexiga hiperativa!
A. Incorreta. O tratamento cirúrgico é mais eficaz nos casos de incontinência de

esforço, com a passagem de um Sling (padrão-ouro atual).
B. Incorreta. O uso de anticolinérgicos como a oxibutinina é uma boa opção para
os casos de bexiga hiperativa, porém a nossa paciente refere “pressão alta
ocular” e sabemos que o glaucoma de ângulo fechado é uma contraindicação
a essa classe de medicamentos, portanto eles deixam de ser uma opção de
tratamento aqui.
C. Incorreta. De fato, precisamos excluir infecção de urina, porém nossa paciente
já tem esse quadro há 1 ano e para ITU pensaríamos em um quadro mais agu-
do, com disúria...
D. Correta. O uso de agonistas beta-3 adrenérgico como a Mirabegrona são uma
boa opção de tratamento, visto que o sistema nervoso simpático é o respon-
sável em seus receptores beta pelo enchimento da bexiga e pelo relaxamento
do detrusor (e aqui temos contrações desreguladas)!
Visão do Aprovado:
Vamos revisar aqui rapidamente que os dois principais tipos de incontinência

urinária são: 1) Incontinência de esforço (por hipermobilidade vesical OU defeito
esfincteriano) e 2) Bexiga hiperativa (contrações não inibidas do detrusor). Sem-
pre precisamos excluir infecção de urina antes de fechar um diagnóstico (lem-
brem-se de pedir urocultura) e o exame padrão-ouro para diagnóstico correto de
incontinência urinária é a “ourodinâmica”!
Questão 76
Paciente de 55 anos, G3P2A1, com menopausa aos 48 anos, vem em consulta
ginecológica de rotina referindo sensação de calor intenso, episódico, especial-
174
mente à noite, com duração de no máximo 2 minutos por episódio. Refere não
ter comorbidades ou antecedentes pessoais, não faz prática de atividades físicas
regularmente e tem mãe com antecedente de fratura de quadril. Nega altera-
ções urinárias, intestinais ou sexuais. Últimos exames de rastreamento normais,
em seguimento apenas e exame físico sem alterações dignas de nota. Sobre o
quadro clínico acima, considere as alternativas como verdadeiras ou falsas:
( ) Apesar de paciente com sintomas vasomotores, a terapia preferencial nesse

caso é a não hormonal.
( ) Entre as recomendações para a paciente estão atividade física regular e die-

ta com maior ingesta de cálcio.
( ) Por estar há menos de 10 anos na menopausa, a paciente não apresenta fa-

tores de risco para osteoporose.
( ) O exame de densitometria óssea nesse caso está indicado para avaliação da

saúde óssea.
( ) Se a paciente apresentar aumento de triglicérides nos exames de rotina,

qualquer terapia hormonal está contraindicada.
A. V-V-F-V-V
B. V-F-V-V-F
C. F-V-F-V-V
D. F-V-F-V-F
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, temos um quadro clássico e simples de menopausa, com uma avaliação

global de indicações/contraindicações de terapia de reposição hormonal (TRH) e
cuidados com a saúde óssea, importantíssimo nessas mulheres! Vamos às afir-
mações e assim achamos a alternativa certa:
I. FALSO. A paciente não apresenta contraindicações a TH, e inclusive tem sintomas

vasomotores, e encontra-se na janela de oportunidade. As contraindicações
são: doença cardiovascular isquêmica, acidente tromboembólico pessoal,
lúpus eritematoso sistêmico, sangramento pós-menopausa sem causa
175
definida e antecedente pessoal de neoplasias hormonio-dependentes, assim
como o meningioma.
II. VERDADEIRO. Na profilaxia para a saúde óssea na menopausa, as
recomendações de atividade física são, no mínimo, caminhadas, sem
necessidade de alto impacto; e dieta rica em derivados do leite, muitas vezes
com reposição via oral de cálcio complementar. Vale lembrar de cessar
tabagismo, nos casos das fumantes, para melhora da saúde óssea.
III. FALSO. Nossa paciente apresenta alguns fatores de risco para osteoporose
apesar da idade jovem e menopausa recente:
Entre os fatores de maior risco: antecedente familiar de fratura de quadril. Ou-

tros que poderiam ser encontrados são: corticoterapia prolongada, fratura prévia,
menopausa precoce.
Entre os fatores de menor risco: amenorreia, tabagismo, sedentarismo. Outros

que se enquadram nessa categoria são: IMC < 19, dieta pobre em cálcio, imobili-
zação prolongada, medicamentos (depoprovera, heparina, metotrexate).
IV. VERDADEIRO. Como explicado na alternativa acima, nossa paciente tem

pelo menos 1 fator de risco maior, e dessa forma, apresenta necessidade de
investigação de densitometria óssea.
V. FALSO. Nas pacientes candidatas a iniciar a TRH, uma das avaliações essenciais
é averiguar se a paciente apresenta dislipidemia. A reposição hormonal nessas
pacientes não está contraindicada, somente a via oral não é possível de ser
realizada, podendo ser indicado a via transdérmica para o caso, evitando o
efeito de 1º passagem hepática e piora dos triglicérides.
Dessa forma, temos como alternativa correta a alternativa D!
A. Incorreta. Paciente tem benefício e encontra-se na janela de oportunidade da

TH.
B. Incorreta. Paciente tem benefício de TH e também tem risco de osteoporose.
C. Incorreta. Apenas a via oral de TH estaria contraindicada em casos de
hipertrigliceridemia
D. Correta. Conseguiu guardar todas as informações?
Visão do Aprovado:
Bom, é isso pessoal. Questão bacana para relembrar contraindicações de TH, fa-
tores de risco para osteoporose e também as possíveis vias disponíveis para TH
considerando caso a caso. Com o envelhecimento da população, a menopausa
176
passa a ser cada vez mais presente na rotina do ginecologista, assim como suas
complicações e seu manejo! Tema quente para as provas.
Questão 77
Mulher, 32 anos, vem a consulta ginecológica com queixa de corrimento vagi-
nal abundante há aproximadamente 1 mês. Ao exame físico geral temos: BEG,
corada e hidratada, normocárdica e normotensa, IMC 38, abdome inocente. Ao
exame ginecológico percebemos: secreção branco-acinzentado em pequena
quantidade; pH = 4,5; teste das aminas positivo e ausência de hiperemia de pare-
des vaginais. Toque vaginal com útero em AVF, intrapélvico, indolor a palpação e
mobilização do colo, com anexos não palpados. Bacterioscopia vaginal:
Os achados que confirmam o diagnóstico são:
A. Excesso de bactérias e de lactobacilos.

B. Excesso de lactobacilos e células-guia (clue cells).
C. Células-guia (clue cells) e ausência de leucócitos.
D. Hifas e leveduras.
Gabarito: C
177
Comentário:
Nesta questão temos uma paciente de 32 anos, portanto na menacme, com quei-
xa de corrimento branco-acinzentado, em pequena quantidade. Sempre quando
estamos diante de uma queixa de corrimento vaginal precisamos lembrar das 3
principais causas de corrimento na mulher, além do corrimento fisiológico, é cla-
ro: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase.
• Vaginose bacteriana = corrimento branco acinzentado, fluido e homogêneo,

não aderente à parede vaginal, normalmente de pequena quantidade;
• Candidíase = Corrimento: corrimento grumoso, com placas aderidas à parede
vaginal, de cor branca (parece leite coalhado), associado a muito prurido e ar-
dência vaginal, com pH vaginal < 4,5;
• Tricomoníase = corrimento, normalmente abundante, amarelo ou amarelo-es-
verdeado, malcheiroso e bolhoso, com pH vaginal > 5,0.
Agora ficou claro que estamos diante de uma vaginose bacteriana (VB), certo? E
sempre quando pensamos em vaginose bacteriana precisamos lembrar do fa-
moso Critério de Amsel (dos quais três dos quatro critérios precisam estar pre-
sentes para diagnóstico de VB):
• Corrimento vaginal homogêneo;
• pH >4,5;
• Presença de clue cells no exame de lâmina a fresco;
• Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de
potássio a 10%).
Ao exame microscópico (a fresco ou corado pelos métodos de Gram, Papanico-

laou, entre outros) temos uma escassez de lactobacilos e leucócitos na presença
de células-alvo ou células-chave ou, a famosa, clue-cells (imagem da prova). Essas
“células” correspondem a células epiteliais vaginais com uma membrana reco-
berta por bactérias que se aderem à membrana celular e formam seu contorno
granuloso e impreciso.
Analisando as alternativas:
A. Incorreta. Pelo contrário, na microscopia temos escassez de lactobacilos.

B. Incorreta. Temos clue-cells, mas não excesso de lactobacilos.
C. Correta. Na bacterioscopia da vaginose bacteriana vamos encontrar a presença
das clue-cells na escassez de leucócitos.
D. Incorreta. Hifas e leveduras seriam vistas se estivéssemos diante da candidíase,
o que não é o caso.
178
Visão do Aprovado:
Questão muito bem elaborada sobre vaginose bacteriana, em que o candidato pre-
cisava primeiro dar o diagnóstico por meio das características do corrimento, além
de lembrar qual a microscopia relacionada a vaginose bacteriana. Foca nos estudos!
Questão 78
Adolescente de 14 anos é levada à emergência imediatamente após ter sido víti-
ma de violência sexual com penetração sem uso de preservativo. Paciente refere
que houve agressão seguida de coito vaginal sem o consentimento. Nega doen-
ças prévias ou uso de medicações contínuas. Ao exame percebemos orifício ge-
nital externo sem escoriações, sem sinais de sangramento e/ou corrimento. No
atendimento a essa paciente, a conduta recomendada é:
A. Realizar contracepção de emergência em até cinco dias.

B. Solicitar sorologias para sífilis, hepatites B e C e anti-HIV seis meses após o
primeiro atendimento em função da janela imunológica.
C. Prescrever imunoglobulina humana anti-hepatite B, independente de
comprovação de imunização prévia.
D. Realizar exame físico apenas após avaliação pericial em delegacia especializada.
Gabarito: A
Comentário:
O atendimento à vítima de estupro é complexo e necessita, idealmente, de cuida-

dos de uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. No geral,
cabe ao médico plantonista ou ao ginecologista de plantão o primiero atendimen-
to às vítimas de violência sexual, sendo o acolhimento o elemento fundamental
na qualidade e humanização do atendimento. Para isso é preciso escutar a víti-
ma, respeitando a diversidade e livres de quaisquer julgamentos morais.
Em todo atendimento de violência sexual, a vítima deve ser informada sobre a

necessidade de:
Receber atendimento clínico-laboratorial, psicológico e social imediato;

Buscar providências policiais e judiciais cabíveis (mas caso a vítima não o faça,
não lhe pode ser negado atendimento);
179
Informar a vítima que o Boletim de Ocorrência e a realização de exame pericial de
Corpo de Delito e Conjunção Carnal é um direito, mas não é uma obrigatoriedade.
• Receber profilaxia da gravidez, das IST não virais e do HIV;

• Receber vacinação e imunização passiva para HBV;
• Colher imediatamente material para avaliação do status sorológico de sífilis,
HIV, HBV e HCV, para seguimento e conduta específica;
• Agendar retorno para seguimento sorológico após 30 dias e acompanhamento
clínico-laboratorial, psicológico e social, se necessário.
Sabendo disso, vamos analisar as alternativas:
A. Correta. A anticoncepção de emergência (AE) deve ser prescrita para todas as

mulheres na menacme com possibilidade de ficarem grávidas através de con-
tato certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo mens-
trual em que se encontram, e em até 5 dias da violência sexual, sendo mais
efetivo nas primeiras 72 horas.
B. Incorreta. As sorologias para sífilis, hepatites B e C e anti-HIV devem ser soli-
citadas no primeiro atendimento a paciente vítima de violência sexual, e está
indicado agendamento de consulta de retorno para seguimento sorológico 1
mês após devido a janela imunológica.
C. Incorreta. A imunoglobulina humana anti-hepatite B deve ser prescrita ape-
nas para pacientes não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto para
hepatite B.
D. Incorreta. O proficional de saúde não pode obrigar as vítimas de violência se-
xual a realziar Boletim de Ocorrência ou exame perícial de corpo de delito in-
dependente da idade da pacinete. Deve-se sempre orientar as vítimas sobre
seus direitos, mas não condicionar o atendimento médico à denúncia policial.
Visão do Aprovado:
Questão clássica sobre atendimento a vítima de violência sexual. Lembre-se que

a anticoncepção de emergência deve ser sempre oferecida até 5 dias da violên-
cia, sendo que o uso precoce (principalmente nas primeiras 72 horas) aumenta
muito a sua eficácia.
180
Questão 79
Sobre a figura abaixo, é CORRETO afirmar:
Fonte: Wikimedia commons
A. É contraindicado em pacientes com fator de risco para infecções sexualmente

transmissíveis.
B. Pacientes que nunca engravidaram podem usar esse método.
C. Só pode ser inserido durante a menstruação.
D. É um método anovulatório que age por mecanismo de corpo estranho.
Gabarito: B
Comentário:
Gente, o DIU de Cobre se destaca por ser um método contraceptivo de fácil aces-
so, poucas contraindicações, ação local e ausência de hormônios. Além disso, ele
é o contraceptivo com maior durabilidade, de até 10 anos. O mecanismo de ação
do DIU de Cobre se baseia na ação de corpo estranho que ele exerce na cavidade
uterina. O Cobre estimula uma resposta inflamatória local com liberação de cito-
cinas e prostaglandinas no endométrio, resultando em ação tóxica nos gametas
femininos e masculinos.
A. Incorreta. Fator de risco para ISTs é uma contraindicação relativa para o DIU de
cobre, porém pode ser usado como exceção (categoria 3), se não houver outro
181
anticoncepcional mais adequado disponível para a paciente.
B. Correta. Pacientes que nunca engravidaram, ou seja, nuligestas, e que nunca
tiveram um parto, ou seja, nulíparas, também são boas candidatas ao uso do
DIU de cobre.
C. Incorreta. O DIU de cobre pode ser inserido em qualquer fase do ciclo mens-
trual, desde que não haja gestação. Segundo a OMS, devemos ter uma certeza
razoável da ausência de gestação, o que pode ser observado, por exemplo, por
abstinência desde a DUM ou uso atual de método contraceptivo eficaz. Duran-
te a menstruação, a inserção pode ser mais fácil, pois o colo do útero encontra-
-se entreaberto, mas o DU também pode ser inserido em outras fases do ciclo.
D. Incorreta. O DIU de cobre age como um corpo estranho no endométrio, po-
rém ele não é um método anovulatório. Inclusive, a paciente continua com as
variações hormonais fisiológicas do ciclo menstrual.
Visão do Aprovado:
O DIU de cobre é o queridinho dos ginecologistas, pois não possui hormônios,

possui poucas contraindicações e não depende da memória da paciente para
sua ação. Portanto, temos que conhecer esse importante método contraceptivo.
Questão 80
Mulher de 25 anos comparece ao consultório com queixa de dor e hiperemia
de mama direita há cerca de 3 semanas. Nega amamentação, nega trauma lo-
cal, nega prótese mamária. Sem sintomas constitucionais. Refere ter procurado
atendimento de PS há duas semanas, tendo feito uso de cefalexina, sem melhora
do quadro. Nega manipulação das mamas. Ao exame físico, apresenta mama
direita hiperemiada globalmente, sem formação de nódulos palpáveis, sem cole-
ções, e linfonodos endurecidos na axila direita.
Fonte: msdmanuals.com
182
A. Ampliar espectro de ATBterapia para clindamicina via oral e reavaliação em
48 horas.
B. Dosagem de prolactina sérica, orientar compressão das mamas.
C. Mamografia
D. Biópsia punch de pele.
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, temos aqui o caso de uma moça jovem com quadro do que parecia ser
uma mastite à direita, com falha de tratamento. A paciente não está amamen-
tando, não traz fatores de risco para mastite, mas tudo bem, podemos ter mastite
mesmo em pacientes não lactantes. A questão aqui é se atentar para um quadro
de falha de tratamento clínico, o que não é comum, e deve sempre alertar para a
possibilidade de neoplasia de mama.
Partindo para as alternativas:
A. Incorreta. A paciente já teve falha de ATBterapia e além disso, o exame clínico

não é compatível com mastite, aqui a investigação tem de ser para neoplasia
B. Incorreta. Paciente não tem história de galactorréia e mesmo que fosse o caso,
hiperprolactinemia não explica a hiperemia e acometimento da mama
C. Incorreta. O quadro é bastante compatível com carcinoma inflamatório da
mama. Frequentemente não demonstra alterações nodulares, por se tratar
de um câncer de disseminação linfática e extremamente agressivo
D. Correta. A biópsia de pele confirma a invasão linfática por células cancerosas
além de servir de base para definição do tratamento neoadjuvante.
Visão do Aprovado:
O pulo do gato da questão era entender que o quadro clínico estava estranho
demais para ser uma mastite. Vale sempre se atentar para a possibilidade de
neoplasia de mama, especialmente em pacientes que não respondem ao trata-
mento ou tem exame clínico altamente suspeito.
183
Questão 81
Paciente de 60 anos de idade, sem comorbidades, internada por quadro de trom-
boembolismo pulmonar bilateral extenso, apresentando sangramento vaginal
pós-menopausa. À avaliação ginecológica, paciente sem queixas além do san-
gramento vaginal em pequena quantidade que vinha recorrente há cerca de 6
meses. Referiu estar sem seguimento ginecológico há cerca de 2 anos. Ao exa-
me físico: abdome flácido, globoso, indolor, com massa móvel extensa palpável
ocupando todos os quadrantes. Especular: colo sem lesões, sangramento ativo
em mínima quantidade, vermelho vivo. Toque vaginal: colo móvel, indolor e fi-
broelástico, presença de abaulamento em fundo de saco e em regiões anexiais
bilateralmente, sendo palpada massa ocupando até a região epigástrica.
Exames complementares:
USGTV e pélvico: útero em AVF, contornos regulares, volume de 460cm³; Eco en-
dometrial de 0,9 cm; Ovários não caracterizados; Presença de volumosa massa
heterogênea predominantemente sólida, com áreas císticas e septos de permeio,
com vascularização ao doppler, que se estende desde região anexial direita até
epigástrio, com tamanho estimado de aproximadamente 24 x 18 x 12 cm.
Laboratório: Hb 10,4 mg/dL | Ht 32% | Leuco 7400 | Plaquetas 104.000 | Estradiol
810 | FSH <0,6 | Inibina B 11.250 pg/mL (VR pós menopausa <10).
RM de abdome conforme imagem abaixo:
Fonte: https://brad.org.br/pt/Cases/CaseDetails/183#
Qual o provável diagnóstico?
184
A. Teratoma
B. Cisto funcional
C. Tumor da granulosa
D. Câncer de endométrio
Gabarito: C
Comentário:
Temos uma paciente na pós-menopausa apresentando sangramento vaginal

com hiperplasia endometrial, que por si só já é motivo de investigação. Entre-
tanto, o que chama mais atenção é a presença de uma massa anexial complexa,
de grande volume, sólido-cística, com vascularização ao doppler. Nos exames la-
boratoriais podemos ver um estradiol nas alturas com FSH suprimido (contrário
do padrão esperado em uma paciente pós-menopausa, que deveria ter um FSH
alto na tentativa de estimular um ovário que não é mais funcional), além de uma
inibina B elevada (também não esperado para pós-menopausa). Esse estradiol
tão alto é, provavelmente, a causa do endométrio espessado e, provavelmente,
também é a causa da paciente ter apresentado um TEP em primeiro lugar! Va-
mos lembrar que estrogênio em altas doses é trombogênico - não é atoa que não
podemos passar contraceptivos combinados ou TH para pacientes com fator de
risco trombogênico, não é mesmo?! E de onde vem essas alterações hormonais
da paciente? Só podemos pensar que este é um tumor produtor de hormônio -
estrogênio e inibina B - que são produzidos na região granulosa dos ovários. Por-
tanto, estamos diante de um tumor de granulosa!
A. Incorreta. Os teratomas são tumores complexos porém não justificariam essas

alterações hormonais apresentadas, visto que no teratoma o que temos prolife-
rando são outros tecidos como dentes, cabelos, tecido adiposo e até tireoidiano!
B. Incorreta. Vamos lembrar que cistos funcionais não são comuns na pós-me-
nopausa e que são totalmente císticos, em geral até 8-10cm, sem vasculariza-
ção ao doppler, sem conteúdo sólido.
C. Correta. É isso mesmo, pessoal! Um tumor da granulosa produtor de estrogê-
nio e inibina B, suprimindo o FSH, estimulando o endométrio e o próprio útero
e elevando o risco trombótico da paciente!
D. Incorreta. Para pensar em câncer de endométrio teríamos que falar de um en-
dométrio maior e mais espesso, com atipias, numa massa predominantemen-
te uterina, provavelmente com corrimento sanguinolento em “água de carne”
para justificar um tumor deste tamanho, além de que a massa nesse caso não
seria anexial como descrita acima.
185
Visão do Aprovado:
Essa questão é uma questão difícil e rica em detalhes para lembrar vocês de duas
coisas: primeiramente, não pode deixar de estudar tumor de ovário porque “vira-
-e-mexe” eles aparecem nas provas e, em segundo lugar, mesmo que não tivesse
conhecimento de tumor ovariano, poderíamos chegar ao diagnóstico de tumor
da granulosa pelas alterações hormonais DESDE QUE a aula de ciclo menstrual
esteja na ponta da língua - e tem que estar! Combinado?
Questão 82
Mulher de 25 anos, 2G2P, comparece em consulta para anticoncepção. Refere
ter apresentado trombose venosa profunda quando fez uso de anticoncepcional
combinado há três anos. Refere não se adaptar à camisinha. Não tem morbidades
conhecidas, não tem alergias. Nega uso de medicações. O ciclo menstrual é inten-
so, com 7 dias de duração e os ciclos acontecem a cada 28 dias. Casada há 3 anos,
sem histórico de ISTs. Ao exame clínico, a paciente não apresenta anormalidades.
Sobre o caso clínico, assinale a alternativa correta:
A. Ainda que a paciente tenha apresentado TVP em uso prévio de anticoncepcional,

podemos realizar pesquisa de trombofilias para descartar fator genético
associado e em caso de pesquisa negativa, podemos voltar a prescrever
anticoncepcional oral combinado.
B. Podemos prescrever injetável combinado mensal que tem maior perfil de
segurança, já que pela via transdérmica evita-se o efeito de passagem hepática.
C. Implante subdérmico e DIU de levonorgestrel são métodos interessantes para
a paciente em questão.
D. Paciente pode fazer uso com segurança de progestágenos isolados, mesmo
se estivesse em vigência de trombose venosa aguda.
Gabarito: C
Comentário:
Questões a respeito de anticoncepção e trombose sempre podem ser cobradas em

provas, por isso vale saber de cor as classes dos contraceptivos em situações de trom-
bose. Se liguem nessa tabela aqui, segundo os critérios de elegibilidade da OMS:
A. Incorreta. Paciente com antecedente de trombose tem contraindicação abso-
186
luta a estrogênio, com ou sem pesquisa de trombofilia.
B. Incorreta. O aumento de risco de trombose com uso subcutâneo de estrogênio
é alto como por via oral, e por isso injetáveis mensais com estrogênio e
progesterona são categoria 4 em pacientes com antecedente de trombose.
C. Correta. Ambos são categoria 2 em pacientes com histórico de TEP/TVP
D. Incorreta. Progestágenos isolados são categoria 3 (ou seja, não totalmente
seguros como aponta a questão) em pacientes com evento trombótico agudo
sem anticoagulação.
Visão do Aprovado: Guarde essa tabelinha para responder questões sobre anti-
concepção e trombose, que sempre podem cair nas provas.
ANTICONCEPCI- INJETÁVEL PROGESTÁGENO INJETÁVEL

CONDIÇÃO IMPLANTE DIU-LNG DIU-Cu
ONAL ORAL MENSAL ISOLADO TRIMESTRAL
ANTECEDENTE 4 4 2 2 2 2 1
DE TVP
TVP/TEP 4 4 3 3 3 3 1
ATUAL
TVP/TEP 4 4 2 2 2 2 1
ATUAL COM
ANTICOAGULANTE
Questão 83
Paciente de 51 anos procura atendimento por quadro de prurido vulvar há 5 anos.
Refere piora importante a noite. Tem diabetes mellitus insulino-dependente con-
trolado, menopausada há 4 anos. 4G4Pn. Ao exame ginecológico, apresenta atro-
fia, tecido esbranquiçado sobre os grandes lábios, com clitóris de difícil avaliação.
Sem alterações relevantes ao exame especular e toque vaginal, além da atrofia.
Assinale a alternativa correta
Fonte: Febrasgo
187
A. O exame físico é compatível com psoríase, sendo preconizado tratamento
com corticóides tópicos de média potência.
B. Trata-se de quadro de candidíase vulvar, visto paciente com fator de risco que
é o diabetes, devendo-se prescrever miconazol via tópica.
C. A hipótese é de líquen simples crônico, sendo fundamental o tratamento com
antihistamínicos, para diminuir o ciclo de coçadura, que perpetua o processo
de prurido e atrofia.
D. Trata-se de caso de líquen escleroso, sendo preconizado tratamento com
corticóides de alta potência.
Gabarito: D
Comentário:
O quadro clínico apresenta-se bem típico, e a imagem é fortemente compatível

com líquen escleroso. Temos uma paciente na pós menopausa, com prurido vul-
var importante e ao exame físico, observamos aspecto perolado da pele, apaga-
mento dos pequenos lábios e do capuz do clitóris e retração do mesmo.
A. Incorreta. As lesões da psoríase costumam ser avermelhadas e não cursa com

tamanha atrofia observada na paciente
B. Incorreta. Deveríamos ver no exame físico placas compatíveis com candidíase
e lesões satélites, o que não é o caso.
C. Incorreta. As lesões do líquen simples crônico são hiperqueratóticas, em nada
lembram o exame físico mencionado
D. Correta. O tratamento aqui é com corticoesteróides de elevada potência como
o clobetasol.
Visão do Aprovado:
Quando o assunto é vulva nas provas de ginecologia, passamos pelas úlceras e

pelos líquens. Vale lembrar sempre da diferenciação dos quadros clínicos e lem-
brar que apagamento de pequenos lábios é sempre típica de líquen escleroso.
Questão 84
Paciente de 16 anos dá entrada na emergência com queixa de dor em hipogás-
trio, dor em fossa ilíaca direita e febre não aferida. Nega atraso menstrual. Pre-
viamente hígida, nega alergias. Vida sexual ativa, não faz uso de preservativo. Ao
188
exame: abdome levemente doloroso, sem peritonismo, DB negativo. Leucorréia
sem odor ao exame especular. Dor à mobilização do colo, dor à palpação de ane-
xos e massa palpável em região anexial direita, não palpável via toque vaginal.
Ultrassonografia realizada demonstra imagem abaixo, medindo 3,2 x 2,6 cm.
A melhor conduta para o caso é:
Fonte: Radiopedia
A. Antibioticoterapia oral com reavaliação em 48 horas

B. Internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral
C. Antibioticoterapia parenteral e cirurgia imediata por via aberta
D. Ooforectomia direita via laparoscópica
Gabarito: B
Comentário:
Temos aqui uma paciente com quadro típico de MIPA, com história de dor a mo-
bilização do colo e dor à mobilização anexial. A imagem ultrassonográfica mos-
tra uma imagem compatível com abscesso tubo-ovariano - margens irregulares,
com septos e debris. A conduta nesse caso é sempre antibioticoterapia paren-
teral. No caso da paciente, não apresenta sinais ou sintomas de peritonismo, ou
seja, não há indicação cirúrgica nesse momento.
A. Incorreta. MIPAs leves podem ser manejadas ambulatorialmente, mas aqui a

paciente apresenta um abscesso tubo-ovariano.
B. Correta. Lembrando que o esquema deve cobrir flora microbiana, com
cobertura anaeróbica e aeróbica e com extensão para clamídia, gonococo e
micoplasmas
189
C. Incorreta. A paciente não tem indicação cirúrgica e a via aberta não é a
preferencial nesse caso. Em caso de falha de tratamento parenteral, podemos
proceder drenagem percutânea de abscesso.
D. Incorreta. A imagem é de abscesso, não haveria indicação de ooforectomia,
ainda mais considerando ser a paciente jovem. Nessas pacientes, sempre
tentamos ooforoplastia com retirada da cápsula do abscesso.
Visão do Aprovado:
Paciente com MIPA complicada com abscesso tubo-ovariano, a indicação aqui é

clara - internação para ATBterapia parenteral, com reavaliação em 48 horas. Se
falha da terapêutica ou evidência de sinais de peritonismo, abordagem cirúrgica.
Questão 85
Paciente, secundigesta, de 29 anos de idade, inicia o pré-natal com 11 semanas
de gestação. Nega comorbidades prévias a gestação. Está em uso atualmente
de ácido fólico 5mg/dia. Retorna hoje para a segunda consulta com os seguintes
resultados de exames descrito no cartão de pré-natal:
Segundo as recomendações atuais do Ministério da Saúde do Brasil, a paciente

tem diagnóstico de:
O negativo/
TS/CI TOXOPLASMOSE IgM- / IgG -
negativo
HB/HT 11,5/35,9 HEP. B anti-HbS +
GLICEMIA JEJUM 100 HEP. C NR
HIV NR URINA 1 normal
SÍFILIS NR UROCULTURA negativa
A. Diabetes prévio à gestação porém não conhecido (overt diabetes), sendo indi-
cada curva de tolerância à glicose nesse momento.
190
B. Glicemia adequada para gestação inicial, devendo-se realizar curva glicêmica
após a 28ª semana.
C. Diabetes melito pré-gestacional, indicando-se medidas terapêuticas imedia-
tamente.
D. Diabetes melito gestacional, dispensando a realização de curva glicêmica no
2º trimestre.
Gabarito: D
Comentário:
Moçada, questão curta e grossa! Estamos diante de uma paciente com uma ges-
tação prévia, de 29 anos que iniciou o pré-natal. Ela tem uma glicemia de jejum no
primeiro trimestre da gestação com valor de 100 mg/dl. E aí? Qual o diagnóstico?
Vamos fixar de uma vez por todas!!! De acordo com o mais recente protocolo
do Ministério da Saúde, toda gestante deve realizar a glicemia de jejum (8 a 12
horas de jejum) no primeiro trimestre de gestação. A verificação de glicemia em
jejum com valores ≥ 126 mg/dL permite o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
Valores entre 92 e 125 mg/dL permitirão o diagnóstico de diabetes mellitus ges-
tacional, e aqueles inferiores a 92 mg/dL serão representativos da normalidade.
Pacientes com valores inferiores a 92 mg/dL deverão realizar, de forma universal,
o Teste de Tolerância à Glicose Oral (TTGO ou TOTG) de 75 g (jejum, 1 e 2 horas)
entre 24 e 28 semanas de gestação.
Resumindo:
• GJ < 92 mg/dL = valor dentro da normalidade -> realizar TTGO de 75 g (jejum, 1
e 2 horas) entre 24 e 28 semanas de gestação;
• GJ entre 92 1 125 mg/dL = Diabetes mellitus gestacional;
• GJ ≥ 126 mg/dL = Diabetes mellitus tipo 2 prévio à gestação.
A. Incorreta. O diagnóstico de diabetes mellitus prévia à gestação é realizado com

GJ maior ou igual a 126 mg/dL. E não está indicado realizar teste de tolerância
à glicose oral nesses casos
B. Incorreta. O valor de normalidade da glicemia de jejum na gestação é < 92 mg/dL.
C. Incorreta. Como comentamos, o diagnóstico de diabetes mellitus prévia à
gestação é realizado com GJ maior ou igual a 126 mg/dL.
D. Correta. Estamos diante de uma diabetes mellitus gestacional, devemos
imediatamente recomendar medidas dietéticas e atividade física, e esta
191
paciente não necessita realizar teste de tolerância à glicose oral entre 24 a 28
semanas de gestação, pois já temos o diagnóstico firmado.
Visão do Aprovado:
Questão muito bacana sobre diagnóstico de diabetes gestacional a partir da gli-

cemia de jejum no primeiro trimestre da gestação. Aqui não tem como errar ga-
lera! Precisa saber principalmente o protocolo do Ministério da Saúde. Fechou?
Questão 86
Mulher, 28 anos, de idade, primigesta, idade gestacional: 18 semanas+3 dias, pela
amenorréia, comparece ao acolhimento da UBS em que faz o pré-natal. Afirma
quadro de tonturas há 1 semana, com piora ao levantar subitamente da cama.
Nega síncope, convulsões, alterações urinárias e intestinais. Sem comorbidades.
No momento do atendimento apresenta-se em bom estado geral, corada e hi-
dratada. FC: 85 bpm FR 14 irpm PA 100 x60 mmHg. Exame obstétrico: altura ute-
rina 18cm, BCF 145 bpm, dinâmica uterina ausente, tônus uterino normal. Sem
sinais meníngeos. Exame neurológico: sem alterações. Traz seu cartão de pré-na-
tal. Sobre o caso:
PRESSÃO
IDADE PESO ALTURA
ARTERIAL BCF EDEMA
GESTACIONAL (KG) UTERINA
(mmHg)
8s +5d 65 120 x 80 Intrapélvico Indefinido Negativo
12s+4d 67,8 125 x 75 12 cm 135 Negativo
16s+3d 69,5 115 x 65 16 cm 144 Negativo
A. Devemos tranquilizar a gestante uma vez que há queda fisiológica da pressão

arterial devido a vasodilatação periférica associada à presença de leito vascular
de baixa resistência da placenta;
B. Devemos tranquilizar a gestante uma vez que há queda fisiológica da pressão
arterial devido a diminuição do débito cardíaco associada à vasodilatação
periférica e menor velocidade de fluxo sanguíneo;
C. Realizar controle de pressão arterial domiciliar pois essa queda de pressão
arterial, tanto da sistólica, quanto da diastólica, tiveram uma redução acima
do esperado de uma gestação de risco habitual;
192
D. Realizar controle de pressão arterial domiciliar pois essa queda de pressão ar-
terial está dentro da normalidade devido a queda da resistência vascular peri-
férica, porém os valores da pressão sistólica tem queda maior que a diastólica.
Gabarito: A
Comentário:
Essa questão aqui foi meio pegadinha, né? Mas é bom para a gente rever um
pouco sobre as mudanças fisiológicas da gravidez. Uma das queixas mais co-
muns das gestantes é sem dúvida a diminuição da pressão arterial reflexo da va-
sodilatação periférica que se sobressai ao aumento do débito cardíaco. Passando
às alternativas:
A. CORRETA. A vasodilatação da gestante é reflexo das prostaglandinas produzi-

das nas paredes dos vasos e pela gravidez levar a certa resistência do organis-
mo materno às ações da angiotensina II e outras substâncias vasoconstritoras.
B. INCORRETA. O débito cardíaco aumenta e não diminui. As alterações hemodi-
nâmicas acontecem no débito cardíaco e na redistribuição dos fluxos regionais.
C. INCORRETA. A pressão arterial tem queda durante a gestação. A PAS tem que-
da de até 10 mmHg e a PAD de 10-15mmHg
D. INCORRETA- A pressão arterial diminui devido a redução da resistência vascu-
lar periférica e a pressão sistólica tem queda MENOR que a diastólica.
Visão do Aprovado:
Questões de alterações fisiológicas da gravidez vira e mexe são cobradas em pro-

vas. Vale se atentar para as mudanças do sistema cardiovascular, gastrointestinal
e respiratório, que são mais marcantes e tem relação com as queixas mais co-
muns na rotina do pré-natal.
Questão 87
Primigesta, 18 anos, IG: 34 semanas + 4 dias, foi encontrada desacordada pelo
parceiro, que a leva para o Pronto-Socorro ainda inconsciente.
Ao exame físico: escoriações e hematomas em membros superior e inferior, sem
déficits motores. PA=150x100 mmhg. Frequência cardíaca = 72 bpm. Edema MMII
= +2/4. Reflexos patelares exaltados
AU= 33 cm. BCF= 142 Foco=139bpm, sem desaceleração.
Dinâmica uterina= 2 contrações em 10min.
Toque vaginal: colo médio, amolecido, pérvio para 3,0 cm, bolsa íntegra, apresen-
193
tação cefálica, alta e móvel.
Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta para o caso:
A. Trata-se de um caso de eclâmpsia em trabalho de parto. Administrar sulfato

de magnésio, avaliar vitalidade fetal e condução do trabalho de parto se as
condições clínicas e laboratoriais adequadas.
B. Trata-se de um caso de eclâmpsia. Administrar sulfato de magnésio, avaliar
vitalidade fetal, corticoide e cesárea de urgência.
C. Trata-se de caso de eclâmpsia, mas não se pode afastar a hipótese de crise
epiléptica. Hidantalização, estabilização hemodinâmica da paciente e em
seguida fazer uma cesárea.
D. Trata-se de uma pré-eclâmpsia grave. Coleta de exames laboratoriais, avaliação
da vitalidade fetal, internação e administração de hidralazina endovenosa. Se
houver alteração clínica ou laboratorial, resolução da gravidez por parto cesárea.
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, vamos lá. Temos um caso de uma gestante de terceiro trimestre que
chega ao pronto socorro desacordada e com hipertensão de entrada. Tem como
pensar em outra coisa que não uma eclampsia? "Ahh mas ela nem está com os
movimentos tônico-clônicos". Mesmo assim, galera, a questão traz o relato de
ser encontrada desacordada, precisamos sempre pensar em eclâmpsia quando
a gestante apresenta alteração de estado mental. Essa questão ainda traz a pe-
culiaridade de que a mesma encontra-se em fase inicial do trabalho de parto.
Vamos lembrar que no atendimento a eclampsia, devemos seguir o ABCDE do

trauma. Mas aqui, acrescentamos o F e o G relacionados ao feto e a gestação em
si. Assim sendo?
• Airway (via aérea) - garantir vias aéreas, posicionar a gestante em DLE, chamar
ajuda, cânula de Guedel se necessário.
• Breathing - suporte de O2 em cateter ou máscara.
• Circulation - dois acessos venosos calibrosos (cateter 16 ou 18) para administrar
sulfato de magnésio por uma via e outras medicações na outra. Cuidado com
expansão volêmica pelo risco de edema agudo de pulmão.
• Disabilities - iniciar o sulfato de magnésio para evitar as crises recorrentes, uma
vez que a convulsão da eclâmpsia é sempre autolimitada. O esquema varia de
acordo com a instituição.
194
• Exams - exame físico geral e obstétrico. Avaliar ainda se os níveis pressóricos
necessitam de antihipertensivos rápidos (por ex. hidralazina). O objetivo é redu-
zir 20% da PAM. Solicitar exames ainda para investigação de síndrome HELLP.
• Fetal - ausculta do BCF, cardiotocografia, perfil biofísico fetal com dopplerve-
locimetria.
• G - interromper a gravidez. O ideal é aguardar a estabilização materna, resulta-
dos dos exames (pelo menos a contagem de plaquetas). Lembrar que a via é
obstétrica, se a condição clínica materna permitir. Avaliar necessidade de corti-
coterapia se prematuridade.
Partindo para as alternativas.
A. Correta. A via de parto é obstétrica, desde que as condições maternas permitam

e a vitalidade fetal esteja preservada. Ainda que a paciente ainda esteja incons-
ciente, como a crise é autolimitada, as medicações revertem o quadro materno.
B. Incorreta. Após as 34 semanas não há recomendação de corticóide para matu-
ração pulmonar e resolução da gestação não é obrigatoriamente por cesárea.
C. Incorreta. A convulsão ocorreu pela eclâmpsia. Apesar da questão não ter for-
necido dados do pré-natal ou antecedentes pessoais. Os sinais clínicos são
compatíveis com eclampsia. Não realizamos benzodiazepínicos ou fenitoína
nessas pacientes.
D. Incorreta. Lembremos os sinais de gravidade da pré-eclâmpsia e cefaleia per-
sistente, difusa ou localizada em região occipital, frontal, de tipos diversos (em
pressão, pulsátil, latejante), alterações visuais como escotomas, borramento
visual, diplopia, fotofobia, amaurose, dor em região abdominal: em hipocôn-
drio direito, epigastralgia, reflexos osteotendíneos com hiperreflexia, aumento
da área reflexógena ou clônus. O tratamento para novas convulsões é o sulfato
de magnésio!!!
Visão do Aprovado:
Questão para revisar o atendimento numa gestante com alteração de estado

mental decorrente de uma eclâmpsia. Vale sistematizar a avaliação pelo ABCDE-
FG que mencionamos acima para não esquecer de nenhum item da avaliação
dessas pacientes graves.
Questão 88
Paciente primigesta de 26 anos, com idade gestacional de 15 semanas, compa-
rece à consulta com resultado de exames solicitados como rotina de primeiro
trimestre, os quais realizou com 13 semanas de gestação. Dentre os exames, ela,
195
preocupada, questiona sobre a sorologia da toxoplasmose, que no resultado se
mostrou IgM e IgG reagentes. A interpretação correta e a conduta deve ser:
A. Infecção aguda por toxoplasmose / iniciar espiramicina e fazer amniocentese

B. Infecção crônica por toxoplasmose / seguir pré-natal de rotina e considerar
imune
C. Inconclusivo / solicitar teste de avidez de IgG e iniciar espiramicina
D. Infecção aguda por toxoplasmose / iniciar esquema com sulfadiazina, pirime-
tamina e ácido folínico
Gabarito: C
Comentário:
Nossa questão traz uma paciente de 15 semanas com sorologia IgM e IgG posi-
tivos para toxoplasmose em exame de 13 semanas de idade gestacional. Vamos
lembrar que IgM marca infecção aguda (“Mediata”) e IgG marca infecção antiGa.
Portanto, não sabemos de fato se essa infecção é aguda ou crônica. Nesses casos,
devemos fazer a diferenciação através do teste de avidez de IgG, que avalia a for-
ça de ligação entre anticorpo e antígeno - se a avidez for alta (>60%), indica que já
houve tempo suficiente para essa ligação se concretizar e, portanto, sugere infec-
ção antiga (há mais de 4 meses, ou seja, mais de 16 semanas). Em contrapartida,
se a avidez for baixa (<30%), esse tempo de ligação ainda não ocorreu e, portanto,
a infecção é dada como aguda (há menos de 4 meses). Lembrando que o teste
de avidez tem validade de 16 semanas, então em gestações mais avançadas ele
não tem benefício de ser realizado.
A. Incorreta. Não sabemos se é aguda ou crônica. O novo protocolo do Ministério

da Saúde de 2022 nos fala para solicitar teste de avidez na mesma amostra ou
em outra amostra antes de 16 semanas, mas já iniciar espiramicina.
B. Incorreta. Não sabemos, novamente, se é aguda ou crônica.
C. Correta. Isso mesmo! Devemos solicitar teste de avides de IgG e iniciar espira-
micina até resultado do teste.
D. Incorreta. No Manual de Gestação de alto risco do Ministério da Saúde lan-
çado no ínicio de 2022, o protocolo de tratamento da toxoplasmose na ges-
tação indo de acordo com os protocolos internacionais sugerem a troca da
espiramicina pelo esquema tríplice (pirimetamina e sulfadiazina associadas
ao ácido folínico), quando a paciente tiver com idade gestacional acima de 16
semanas e sorologia com IgG e IgM positivos. O que não é o caso aqui (pacien-
te encontra-se com 15 semanas)
196
Visão do Aprovado:
Dentre as infecções no período gestacional, a de toxoplasmose acaba sendo bem

cobrada nas provas, especialmente por conta da interpretação da sorologia e
pela possibilidade de tratamento com espiramicina ou esquema tríplice.
Questão 89
Uma paciente de 28 anos, sexualmente ativa, com atraso menstrual decide, por
preocupação, realizar um teste de gravidez. Seu amigo farmacêutico lhe indicou
um teste sanguíneo para pesquisa quantitativa de beta-HCG que, segundo ele,
é mais confiável. O resultado vem de 830 mUi/mL. Visto que o resultado vem po-
sitivo, ela decide fazer um ultrassom que evidencia eco endometrial espessado,
porém sem saco gestacional ou nenhuma imagem intrauterina. No ovário direito
visualiza-se cisto complexo de 3 cm. Frente a este caso, qual a conduta adequada:
Fonte: Radiopedia
A. Curetagem uterina visto que se trata de abortamento retido

B. Cirurgia para retirada do cisto anexial complexo que pode corresponder a
câncer
C. Repetir o beta-HCG para excluir erro laboratorial visto que não está grávida
D. Aguardar 2 semanas e repetir o USG para avaliar evolução do quadro
Gabarito: D
197
Comentário:
Temos um beta-HCG abaixo do limite discriminatório (< 1500) e um USG que não
evidencia imagem sugestiva de gestação tópica intra uterina. Com valores de
beta abaixo deste limite, não podemos afirmar também que o cisto anexial cor-
responde a uma gestação ectópica, podendo corresponder a um cisto de corpo
lúteo ou qualquer outra massa anexial de características complexas. Portanto,
como não podemos fechar o diagnóstico nesta fase inicial com os dados que
possuímos, antes de tomar qualquer conduta medicamentosa ou cirúrgica, de-
vemos aguardar o diagnóstico ser firmado.
A. Incorreta. Não temos nem diagnóstico de gestação tópica, qual seria o sentido
em curetagem?
B. Incorreta. Calma lá! Não vamos passar os carros na frente dos bois. Nem
sabemos o que é esse cisto ainda.
C. Incorreta. Se repetirmos e vier no mesmo valor, não teremos nenhuma ajuda
para elucidação diagnóstica.
D. Correta. Devemos aguardar a evolução. Se for uma ectópica, os níveis de beta-
hcg deverão subir pelo menos acima do valor discriminatório e a massa anexial
pode crescer.
Visão do Aprovado:
Não bobeia nas questões de gestação inicial. Vale lembrar que diagnóstico de tó-
pica versus ectópica só vale se o betaHCG estiver acima dos níveis preconizados
para visualização intrauterina. Antes desse valor, nada podemos afirmar.
Questão 90
Paciente com 34 semanas de gestação com sangramento vaginal importante
associado a dor intensa. Nega sangramentos vaginais prévios durante esta gra-
videz. À avaliação, observada útero de tônus aumentado, PA de 150 x 100 mmHg,
BCF de 100 bpm, sangramento vaginal importante e dilatação cervical de 3 cm.
Qual é a melhor conduta?
A. Iniciar oxigenioterapia, hidratação, decúbito lateral esquerdo, analgesia, amnio-

tomia para descompressão uterina e aguardar progressão do parto via vaginal
B. Repouso absoluto, analgesia e solicitar USG
C. Interromper a gestação imediatamente pela via mais rápida que, no caso, é
via alta por cesariana, após a amniotomia.
D. Iniciar indução do parto após medidas iniciais de reanimação (O2, DLE, hidratação)
198
Gabarito: C
Comentário:
O objetivo dessa questão é bater o olho em tônus uterino aumentado e hiperten-

são, associado a sangramento vaginal, e entender imediatamente que se trata
de um descolamento prematuro de placenta. Lembrar que a hipertensão é o
principal fator de risco para DPP. Sempre que houver DPP e o feto estiver vivo,
a conduta é “fazer nascer” pela via mais rápida, independente da idade gesta-
cional, pois DPP é igual a SOFRIMENTO FETAL. Sem parto vaginal iminente (ou
seja, sem dilatação total e planos mais baixos de DeLee), a conduta é cesárea
imediata. Enquanto a paciente é preparada, indica-se realização de amniotomia
para descomprimir a área do descolamento e dificultar sua ampliação, além de
coletar exames como coagulograma e hemograma visando avaliar possíveis co-
agulopatias como complicações possíveis.
A. Incorreta. Até podemos fazer essas medidas como DLE e oxigenio materno
enquanto a paciente é preparada, mas se não interrompermos a gestação, o
feto morrerá intra-útero em poucos minutos.
B. Incorreta. O diagnóstico de DPP é CLÍNICO! Não é para pedir nenhum exame,
nem USG.
C. Correta. Nossa paciente tem DPP com sofrimento fetal agudo, precisamos in-
terromper imediatamente e a via mais rápida é cesária, visto que não está em
parto iminente.
D. Incorreta. Conforme já dissemos, o feto está em sofrimento, devemos inter-
romper pela via mais rápida e não ficar aguardando o parto. Induzir não é uma
opção que deve ser considerada sob nenhuma hipótese nesses casos.
Visão do Aprovado:
Questão fácil para a gente lembrar que DPP é de extrema urgência e que neces-
sita de resolução imediata em caso de feto vivo. Vale lembrar que mesmo parto
cesáreo, a amniotomia leva a descompressão uterina, com melhora da oxigena-
ção fetal até o parto cesáreo.
Questão 91
Primigesta, 38 semanas e 3 dias, hipertensa crônica, admitida em centro obsté-
trico em trabalho de parto espontâneo. Evoluiu para parto vaginal com laceração
199
perineal de 1 grau. RN nativivo, masculino, APGAR 8/9/9, peso 4100g. Realizado
ocitocina profilática 10 UI IM no terceiro período do parto e sutura da laceração
após dequitação placentária. Após, evoluiu com sangramento vaginal em grande
quantidade. Ao exame: descorada ++/4+, FC 100 bpm, PA 90x50 mmHg, fundo
uterino palpado acima da cicatriz umbilical. Assinale a possível causa do sangra-
mento, o índice de choque da paciente e as próximas condutas a serem tomadas:
A. Atonia uterina; índice de choque 1,1; reposição de volume com cristaloides,

massagem uterina bimanual e ocitocina. Além disso, deve-se realizar ácido
tranexâmico.
B. Laceração de trajeto; índice de choque 0,9; transfusão sanguínea, massagem
uterina bimanual, ocitocina e ergotamina.
C. Atonia uterina; índice de choque 1,1; transfusão sanguínea, massagem uterina
bimanual, ocitocina e ergotamina.
D. Laceração de trajeto; índice de choque 0,9; reposição de volume com crista-
loides, massagem uterina bimanual e ocitocina. Além disso, deve-se realizar
ácido tranexâmico.
Gabarito: A
Comentário:
A importância de estudar esse tema é: a hemorragia puerperal é uma das princi-

pais causas de morbimortalidade materno do mundo! Vamos revisar?!
A HPP é definida como:

• Perda sanguínea acima de 500 ml após parto vaginal ou
• Perda acima de 1000 ml após cesárea em até 24 horas após parto ou
• Qualquer perda de sangue pelo trato genital que seja capaz de causar instabi-
lidade hemodinâmica.
As principais causas podem ser resumidas no famoso mnemônico dos 4Ts:

• Tônus: atonia uterina
• Trauma: lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina;
• Tecido: retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário
• Trombina: coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de medicamentos an-
ticoagulantes;
Devemos sempre avaliar clinicamente a paciente, observando estado geral e os
200
sinais vitais. Na avaliação da HPP, é muito utilizado o índice de choque (IC), calcu-
lado a partir da divisão entre a FC materna e a PA sistólica materna (IC=FC/ PAS).
IC acima de 0,9 já sugere hemorragia maciça.
O tratamento medicamentoso da HPP consiste na dupla:

1. Uterotônicos (para combater a atonia uterina)
2. Antifibrinolítico - ácido tranexâmico.
Infundir 5 UI de ocitocina, IV, lento (3 min) associada a

OCITOCINA 20 UI-40 UI em 500 ml de SF 0,9% a infusão de 250 mL/h
(1° escolha) Manutenção de 125 mL/h por 4h
(Cada ampola de Nos casos de atonia mais importante, avaliar manutenção
1 ml contém 5 Ul de ocitocina até 24h (a uma velocidade de 67,5 mL/h
de ocitocina) ou 3 Ul/hora). Nesses casos, monitore rigorosamente a
paciente pelo risco de intoxicação hidrica
MALEATO DE Injetar 0,2 mg, intramuscular, repetir em 20 min

se necessário
METILERGOMETRINA
Sangramentos graves: realizar mais 3 doses de
(Cada ampola de 1 0,2 mg IM, a cada 4h/4h (Dose máx.: 1 mg/24h)
ml contém 0,2 mg de Se a primeira dose falhar, é improvável que a segunda
maleato de ergometrina) seja eficaz. Contraindicado em pacientes hipertensas
MISOPROSTOL
(Disponíveis em 800 mcg, via retal ou oral
comprimidos de 25 mcg, Considerar o tempo do início de ação do misoprostol -
100 mcg ou 200 mcg via retal: 15-20 min; via oral: 7-11min
de misoprostol)
ÁCIDO TRANEXÂMICO 1 g, intravenoso lento, em cada 10 min.

(Cada ampola de 5 ml: Iniciar nas primeiras 3 horas
contém 250 mg de Repetir se: persistência do sangramento 30 min após 1"
ácido tranexâmico) dose ou reinício do sangramento nas primeiras 24h
Especificamente na atonia uterina, devemos realizar massagem uterina e usar

medicamentos uterotônicos (que promovem contração uterina) e, caso não se-
jam o suficiente, partimos para as medidas mecânicas de contenção do sangra-
mento e até cirúrgicas nos casos mais graves.
A. Correta. Observe que o útero da paciente está subinvoluvido, sendo atonia a
201
causa mais provável! Sendo assim, devemos proceder com massagem uterina
e uterotônicos. Como a paciente é hipertensa, é contraindicado o uso de er-
gotamina. O índice de choque é 1,1 (100/90).
B. Incorreta. A laceração da paciente foi apenas de primeiro grau e já foi sutura-
da, não sendo a responsável pela hemorragia. Não faremos transfusão sanguí-
nea no primeiro momento e tentaremos fazer estabilização com cristalóide e
uso de uterotônicos.
C. Incorreta. Não, não! Lembre-se da contraindicação ao uso de ergotamina e
indicação de cristaloides primeiro.
D. Incorreta. Causa e índice de choque errados!
Visão do Aprovado:
Saiba muito bem quais as causas e condutas frente a uma hemorragia pós-par-
to! Com essas informações, boa parte das questões podem ser respondidas sem
maiores problemas ;)
Questão 92
Paciente de 32 anos, G2P0A1, comparece para a primeira consulta de pré natal
com 10 semanas. Apresenta antecedente pessoal de lúpus eritematoso sistêmico
diagnosticado aos 20 anos e encontra-se em uso de hidroxicloroquina e suple-
mentos vitamínicos. Queixa-se de fadiga, dispneia aos esforços e queda de cabe-
lo. Sobre a assistência ao pré natal dessa paciente, assinale a alternativa incorreta.
A. Alguns sinais e sintomas de exacerbação do lúpus podem ser confundidos

com queixas comuns da gestação. Fadiga, edema, dispnéia, anemia,
trombocitopenia e queda de cabelo são alguns exemplos.
B. Essa paciente deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco, com equipe
multidisciplinar.
C. Essa paciente deve realizar exames complementares de pré-natal seguindo a
rotina do Ministério da Saúde, sem necessidade de outros exames adicionais.
D. Essa paciente pode se beneficiar da profilaxia com AAS a partir das 12 semanas
e da dieta rica em cálcio como forma de prevenção de pré-eclâmpsia.
Gabarito: C
202
Comentário:
Estamos diante de uma paciente gestante, portadora de LES, em sua primeira

consulta de pré natal. Vamos avaliar as afirmativas e selecionar a alternativa IN-
CORRETA.
A - Correta. É fundamental a avaliação do especialista e a realização de exames

complementares para definição de conduta nesses casos.
B - Correta. Algumas complicações associadas ao LES na gestação são: aborta-
mento, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento fetal e maior inci-
dência de hipertensão / complicações hipertensivas. Além disso, a atividade da
doença pode aumentar no período gestacional.
C - Incorreta. Alguns exames específicos devem ser adicionados à rotina de pré-na-
tal, como função renal e hepática, proteinúria urinária, dosagens do complemen-
to, anticorpos anticardiolipina, anti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e anti-La.
D - Correta. É comum a manifestação de sintomas renais e hematológicos duran-
te a gestação. A nefrite lúpica costuma estar associada com desenvolvimento de
hipertensão e pré-eclâmpsia.
Visão do Aprovado:
O fundamental nessa questão era entender as particularidades do lúpus na ges-

tação. Pacientes com doenças sistêmicas, tal como o LES, devem ser abordadas
de maneira mais abrangente, com equipe especializada.
Questão 93
Paciente de 32 anos, primigesta, encontra-se na 30ª semana de gestação. Acom-
panha em serviço especializado de pré natal, pois possui antecedente de estenose
aórtica, com correção cirúrgica na adolescência, em uso de prótese metálica. Encon-
tra-se estável do ponto de vista hemodinâmico, sem queixas associadas ao sistema
cardiovascular. Assinale a alternativa correta sobre o caso.
A. O antecedente pessoal da paciente não interfere na assistência ao pré natal

e por estar assintomática ela pode ser considerada de baixo risco obstétrico.
B. Durante o trabalho de parto, essa paciente pode se beneficiar de técnicas para
abreviar o período expulsivo.
C. Essa paciente não é candidata a receber profilaxia para endocardite infecciosa
antes do parto.
D. O parto pode ser realizado em serviço de baixa complexidade, visto que a
paciente encontra-se assintomática.
203
Gabarito: B
Comentário:
Temos uma questão sobre a assistência ao pré-natal da gestante cardiopata. Va-

mos escolher a melhor alternativa
E. Incorreta. Gestantes com cardiopatias e com comprometimento da capacidade

funcional apresentam maiores riscos de complicações obstétricas, como parto
prematuro, restrição de crescimento intrauterino fetal e baixo peso fetal ao nascer.
F. Correta. É dada prioridade ao parto espontâneo, por via vaginal, com analgesia
e abreviação do período expulsivo através do fórcipe de alívio. O objetivo des-
sas medidas é atenuar as modificações hemodinâmicas observadas no traba-
lho de parto (os bloqueios locorregionais podem estabilizar o débito cardía-
co, por exemplo). A paciente deve, preferencialmente, permanecer, durante o
trabalho de parto, e decúbito lateral ou em posição de decúbito com o dorso
elevado, para evitar a compressão da veia cava pelo útero.
G. Incorreta. Paciente com doenças valvares devem receber a profilaxia para endo-
cardite infecciosa no parto. Os antibióticos utilizados são ampicilina e gentamicina.
H. Incorreta. O trabalho de parto nas pacientes cardiopatas deve ser acompa-
nhado em ambiente hospitalar, com suporte cardiológico e unidade de tera-
pia intensiva.
Visão do Aprovado:
Aqui você precisava ter uma noção geral sobre a assistência pré natal de uma
paciente com cardiopatia. Sabemos que gestantes com cardiopatias e com com-
prometimento da capacidade funcional apresentam maiores riscos de compli-
cações obstétricas, como parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino
fetal e baixo peso fetal ao nascer e todas essas complicações devem ser ponde-
radas no pré natal.
Questão 94
Uma paciente de 26 anos, 2G1Pn, IG pela DUM 9 semanas vem em consulta de
pré natal pela primeira vez com você! Pela anamnese, você conversa e percebe
que a paciente não apresenta antecedentes patológicos, a última gestação foi há
3 anos sem intercorrências. Ela refere estar tendo mais náuseas com relação à úl-
tima gestação e traz uma imagem da primeira ultrassonografia para você avaliar.
204
Analise a imagem e assinale a alternativa correta que junta as afirmativas certas.
I. A imagem mostra o sinal do T, que mostra a projeção placentária entre as
membranas amnióticas, esse sinal desaparece progressivamente, podendo
não ser mais observado após o fim do primeiro trimestre. Podemos dizer com
certeza se tratar de uma gestação dicoriônica
II. A gestação pode ser tanto polizigótica quanto monozigótica
III. A fisiopatologia das náuseas da paciente é hormonal
IV. A paciente apresenta a forma de gemelaridade que acarreta em maior risco
perinatal
Fonte: https://radiopaedia.org/articles/
A. Afirmativas I, II e III
B. Afirmativas II e III
C. Afirmativas I, III e IV
D. Afirmativas II, III e IV
Gabarito: B
Comentário:
Questãozinha que embrulha a cabeça hein, tem que entender de gêmeos para
acertar.
Para começarmos o raciocínio devemos entender se a gestação é dicoriônica ou

monocoriônica.
205
O sinal em questão foi perfeitamente descrito, vemos a projeção do cório nas
membranas amnióticas, de fato ele tende a sumir com a progressão da gestação,
de modo que após o 1o trimestre podemos não encontrá-lo mais e perderíamos
um parâmetro importante para definir a corionicidade. O nome do sinal é lamb-
da! (afirmativa I errada).
Todas as gestações polizigóticas são dicoriônicas, mas a recíproca não é verdadei-

ra. Nas gestações monozigóticas é possível ser dicoriônico (afirmativa II correta),
monocoriônico diamniótico, monocoriônico monoamniótico e gêmeos unidos.
Uma das causas das náuseas na paciente gestante é a elevação do HCG. Em ges-
tações gemelares o nível desse hormônio é aumentado em relação às gestações
únicas (afirmativa III correta).
As complicações são mais frequentes nas gestações monocoriônicas em com-

paração com as dicoriônicas. Vale ressaltar a Síndrome de Transfusão Feto Fetal
nas monocoriônicas e o enovelamento de cordão umbilical nas monocoriônicas
monoamnióticas. (afirmativa IV incorreta).
A. Incorreta. O sinal do ultrassom é do lambda, não do T.

B. Correta. Quanto mais massa placentária, maiores os níveis de HCG e maior a
sintomatologia da gestante.
C. Incorreta. As gestações monocoriônicas são as de maior risco de complicações,
em comparação com as dicoriônicas.
D. Incorreta. Novamente, fetos que compartilham a placenta têm maior risco de
desbalanceamento de fluxos sanguíneos, levando a complicações específicas
dessa gemelaridade.
Visão do aprovado:
O sinal do lambda parece um , observe como tem uma porção bem espessa, o
componente placentário é espesso mesmo. No sinal do T, a lâmina divisória dos
âmnios é bem fina. De resto, quanto mais tarde divide, mais diferenciado é o
blastocisto, senão dividir logo não forma duas placentas!
Questão 95
Paciente 4G3Pc, IG 30 semanas, veio para consulta de pré natal de rotina. A pa-
ciente é O negativo. O parceiro atual é novo, apresenta tipagem sanguínea B ne-
gativo e as gestações prévias não foram com ele. O feto apresenta ultrassonogra-
fias morfológicas de 1o e 2o trimestres normais. A paciente traz teste de tolerância
oral a glicose 75g que realizou há 2 semanas com o seguinte resultado: Jejum (91),
206
1 hora (175), 2 horas (158). Além disso, traz ultrassonografia de hoje mostrando
Peso Fetal Estimado no percentil 88, placenta anterior, feto em apresentação ce-
fálica, movimentação fetal, movimentação respiratória e tônus presentes.
Com relação ao caso acima, considere as seguintes afirmativas:

I. O polidrâmnio é um achado que é associado a mau prognóstico fetal, mas sem
repercussões relacionadas a gravidez se a mãe não apresenta morbidades
II. A paciente tem o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional e apresenta
polidrâmnio ao USG, tal associação ocorre pelo mecanismo de diurese osmó-
tica fetal levando ao aumento de líquido amniótico
III. O polidrâmnio é definido pelo ILA superior a 18 cm e definido como grave
quando maior ou igual a 25 cm.
IV. A paciente não tem diagnóstico de Diabetes Gestacional e a causa do poli-
drâmnio é aloimunização Rh.
Fonte: https://radiopaedia.org/cases
São falsas:
A. Afirmativas I, III e IV
B. Afirmativas III e IV
C. Afirmativas II, III e IV
D. Afirmativas II e IV
Gabarito: A
207
Comentário:
Gente, questão muito rica de muitos conceitos na obstetrícia. Vamos na sequência:
I. Falsa. São complicações maternas do polidrâmnio: o trabalho de parto prema-

turo, a RPMO, o descolamento prematuro de placenta (DPP), a apresentação
fetal anômala, a distocia funcional, o prolapso de membros ou cordão, a atonia
uterina e a hemorragia pós-parto. Por isso esse achado ultrassonográfico não
é tão inocente assim.
II. Verdadeira. A paciente tem DMG segundo a glicemia de 2 horas. O diabetes
mellitus constitui a principal condição materna associada ao polidrâmnio. O
mecanismo fisiopatológico sugerido está relacionado à hiperglicemia fetal
com consequente poliúria.
III. Falsa. Polidrâmnio é definido por Índice de Líquido Amniótico acima de 25 cm
pelo USG considerando o método dos quatro bolsões ou acima de 8 cm con-
siderando o método do maior bolsão pelo USG.
IV. Falsa. Primeiro vamos entender esse antecedente da paciente. 3 gestações
prévias sendo as duas últimas com relato de anemia fetal e óbito fetal na úl-
tima gestação. O que é isso? Chama-se aloimunização materno fetal Rh; essa
doença ocorre por produção de anticorpos maternos anti Rh. Ao ser cruzada
a placenta, a partir da décima semana de gestação, os anticorpos IgG mater-
nos dirigidos contra antígenos eritrocitários desencadeiam um processo de
hemólise imunomediada que resulta em anemia fetal. O mecanismo nesses
casos está relacionado ao hiperdinamismo da circulação fetal decorrente da
anemia grave.
MAS, observe que a gestante trocou de parceiro e o atual é Rh negativo; é impos-

sível o feto ser Rh positivo, então não devemos pensar em aloimunização Rh.
Lembrando que a questão quer as alternativas falsas, por isso:
A. Correta.
B. Incorreta.
C. Incorreta.
D. Incorreta.
Visão do Aprovado:
Tem que saber de cor os cortes de DMG e de ILA. Pensar no polidrâmnio como
causa de distensão uterina, naturalmente isso pode ter complicações maternas
independente da gestante ter DMG!
208
Questão 96
3G2Pn, 33 semanas e 5 dias. Realiza pré-natal em serviço de alto risco devido a
diabetes mellitus tipo 1. Em uso de NPH 10-6-4 e regular 4-4-4. Procurou o pron-
to-socorro com queixa de diminuição da movimentação fetal. Nega quaisquer
outros sintomas. Ao exame paciente está corada, PA 110 x 60 mmHg, frequência
cardíaca 85, ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome indolor, útero
normotenso, altura uterina 27 cm, sem contrações, frequência cardíaca fetal de
148 bpm. Realizado cardiotocografia com feto ativo. Perfil biofísico fetal: presen-
ça de movimentos respiratórios, corpóreos e tônus adequado. ILA: 20,5. A estima-
tiva do peso fetal no PS encontrava-se no percentil 7 para a idade gestacional.
Dopplervelocimetria na figura abaixo:
A conduta correta é:
Imagem 1: Dopplervelocimetria Da artéria umbilical.

Fonte: https://radiopaedia.org/cases
Imagem 2: Dopplervelocimetria Da artéria cerebral média.

Fonte: https://radiopaedia.org/cases/
209
Imagem 3: Dopplervelocimetria do ducto venoso.
Fonte: Zugaib, Obstetrícia
A. Tranquilizar a paciente diante dos achados de normalidade. Orientar sinais de

alarme e retorno imediato ao PS caso presentes.
B. Proceder a internação hospitalar da paciente para observação e realização
diária da vitalidade fetal. Programar parto com 34 semanas.
C. Indicar resolução imediata da gestação.
D. Proceder a internação hospitalar da paciente e realização diária da vitalidade
fetal. Programar parto no termo.
Gabarito: C
Comentário:
Questãozinha sobre um tema cada vez mais abordado - avaliação do sofrimen-

to fetal crônico, composto pelo perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria.
Caso de uma gestante com fator de risco para RCIU e com restrição confirmada
pelo USG no PS. Por isso estava muito bem indicada a avaliação da vitalidade fe-
tal com PBF e Dopplervelocimetria.
Lembre-se que as alterações do doppler seguem uma sequência específica, a

saber: artérias umbilicais → artéria cerebral média → ducto venoso.
• Artéria Umbilical: Os valores anormais ao doppler são índices acima do P95 da

curva de normalidade, diástole zero e diástole reversa.
• Artéria Cerebral Média: quando há alterações no suprimento de oxigênio, há
redistribuição do sangue para as áreas nobres, como SNC, adrenal e coração - a
famosa centralização fetal. Quando isso ocorre, há uma vasodilatação ao do-
ppler, sendo os índices abaixo do percentil 5.
• Ducto venoso: é o melhor preditor da acidose fetal, sendo apropriado para a
210
decisão do momento do parto. Os aumentos da resistência do ducto venoso re-
fletem a vasoconstrição sistêmica. A presença de um fluxo reverso, por sua vez,
implica em disfunção diastólica cardíaca já numa última linha de sofrimento
fetal. São valores alterados: IP > ou = a 1, onda A reversa.
As condutas frente a alterações na dopplervelocimetria estão resumidas na ta-

bela abaixo:
ALTERAÇÃO INTERPRETAÇÃO CONDUTA
IP das artérias uterinas Risco de placentação Encaminhamento

aumentado ou incisura inadequada, pré-eclampsia pré-natal de alto risco,
protodiastólica e restrição do perfil hemodinâmico fetal
(24 a 26 semanas) crescimento fetal a partir da viabilidade
IP da artéria umbilical
Hipóxia rara Vigilância semanal
aumentado
Vigilância 2x semana
IP da ACM reduzido Parto com 34 semanas
Hipóxia provável ("sparing")
ou RCP reduzido (alguns autores
recomendam 37 semanas)
Artéria umbilical Vigilância diária

Hipóxia comum
com diástole zero Parto com 34 semanas
Vigilância diária
Parto com 30 semanas
Artéria umbilical
Hipoxia comum *Alguns autores
com diástole reversa
recomendam
32-34 semanas
Parto na viabilidade
IP Ducto venoso > ou = 1 Comprometimento fetal (corticoterapia se possível)
* cabe individualização
No caso em questão, um ducto venoso alterado com onda A reversa e PI acima

de 1!! A conduta aqui será parto imediato!
A. Incorreta. Pessoal, temos uma alteração da vitalidade fetal nesse caso…. não
tem como mandar a paciente embora.
211
B. Incorreta. Essa seria uma conduta adequada se houvesse artéria umbilical
com diástole zero.
C. Correta. IP do ducto venoso > ou = 1 indica comprometimento fetal! Dessa
forma, está indicado parto na viabilidade.
D. Incorreta. A indicação do parto é imediata.
Visão do Aprovado:
Questão mais difícil, eu sei. Mas é um tema que vem ganhando cada vez mais es-
paço, principalmente em instituições de SP. Aqui, aprenda a interpretar aqueles
números que vem junto com a imagem, onde os valores de IP e S/D estão indica-
dos - muitas vezes, eles são a chave da questão!
212
MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL
QUESTÃO 97
João da Silva é um homem de 55 anos que trabalha como gerente de vendas
em uma empresa de médio porte. Ele é divorciado, vive sozinho e tem dois filhos
adultos que não moram com ele. O paciente é um ex-fumante, tendo abando-
nado o hábito há cerca de 10 anos, mas possui histórico significativo de consumo
de cigarros por mais de 20 anos. Ele relata um consumo moderado de álcool
(cerca de duas doses de destilados por semana) e um histórico de sedentarismo,
com pouca atividade física regular. O paciente possui antecedentes familiares de
hipertensão arterial em ambos os pais, além de diabetes tipo 2 e doença cardio-
vascular na família. O paciente apresenta-se com aparência cansada e levemente
ansioso. Durante a entrevista inicial, ele parece desconfortável e preocupado com
sua saúde. Sua pressão arterial medida no consultório é de 160/100 mmHg, indi-
cando valores elevados. João relata que tem notado uma tendência crescente
de cefaleia, especialmente na parte da manhã, e episódios ocasionais de tontura.
Com relação a achados físicos e exames complementares prévios: pressão arte-
rial elevada (160/100 mmHg) no consultório. Exame físico geral dentro dos limites
da normalidade, exceto pelo aumento da pressão arterial. Exames laboratoriais
prévios revelaram níveis de colesterol LDL ligeiramente elevados (140 mg/dL) e
glicose de jejum no limite superior da normalidade (110 mg/dL). O médico utili-
zará o método SOAP para registro dos atendimentos em saúde no prontuário do
paciente. Este método é amplamente utilizado em todos os níveis de atenção à
saúde, especialmente na Atenção Primária. As letras representam um acrônimo
e o método provê uma forma clara e adequada do registro clínico. Sobre este
tema é incorreto afirmar:
A. A descrição da aparência do paciente ou de seu humor/afeto é registrado no

Subjetivo.
B. Os achados físicos e exames complementares prévios são registrados no
Objetivo.
C. A descrição da história familiar e patologias prévias do paciente são registradas
no Subjetivo.
D. A impressão do médico sobre o caso é registrada na Avaliação.
Gabarito: A
Comentário:
O SOAP foi desenvolvido para facilitar a visualização do cuidado longitudinal. Ele

é parte de um modelo mais amplo, o Registro de Saúde Orientado por Proble-
213
mas, em que tem-se 4 elementos fundamentais:
• Base de dados da pessoa
• Lista de problemas
• Nota de evolução - método SOAP
• Ficha de acompanhamento
Vamos analisar as alternativas abaixo e nos aprofundar no SOAP:
A. Pessoal, vamos lá! No Subjetivo devemos registrar as impressões subjetivas do

profissional que está atendendo e as informações que o paciente traz. Deve-
se registrar neste tópico:
• Sintoma(s), diagnósticos relatados
• História familiar e social
• História passada
• Contexto
• Expectativas, medos, angústias. Registra-se a experiência da doença.
• Demandas por processos de cuidado, como atestado, solicitação de exames,
medicações.
• Demanda por seguimento no cuidado de doenças estabelecidas
A descrição da aparência do paciente ou seu estado de afeto/humor são percep-
ções objetivas do profissional de saúde, e devem estar incluídas no tópico Objeti-
vo. Como esta é a alternativa incorreta, temos a nossa resposta!
B. Como falamos acima, no Objetivo são registradas:

• Observações objetivas do profissional: aparência, como lida com afeto
• Achados físicos
• Dados de exame clínico
• Exames complementares
C. Não é a nossa resposta!

D. Na avaliação são registradas as impressões do profissional sobre os dados co-
letados no subjetivo e objetivo. Lembrem-se que os problemas não são sim-
plesmente a doença, incluem desde fatos relevantes e sintomas até diagnós-
tico(s), por exemplo “fadiga” e "situação familiar disfuncional”. É importante
deixar registrada a situação atual de um problema crônico, como por exemplo
“DM2, compensado” ou “HAS não controlada”.
Visão do Aprovado:
Em questões discursivas, geralmente é necessário estes 4 tópicos acima, que
214
compõem o item Plano, para a pontuação completa. Vamos revisar com a ima-
gem abaixo:
Inclui cuidados e condutas adotadas em relação aos

problemas e necessidades levantadas. Há 4 tipos de planos
principais:
1. Diagnóstico: provas diagnósticas que serão adotadas
para elucidar o problema;
2. Terapêuticos: planejamento de indicações terapêuticas
P - PLANO para os problemas - medicamentos, dieta, mudança de
estilo de vida.
3. Seguimento: onde anotamos data de retorno e
encaminhamentos.
4. Educação em saúde: registro das orientações dadas
e pactuadas com a pessoa, em relação aos seus
problemas.
QUESTÃO 98
Luís, 55 anos, branco, casado, motorista de ônibus, comparece à consulta com
Médica de Família e Comunidade referindo estar preocupado com a possibili-
dade de estar doente e não saber. Conta que seu vizinho de idade próxima foi
diagnosticado recentemente com câncer de próstata. Luís nega história familiar
da doença. Quando questionado, também nega sinais e sintomas que sugiram
hiperplasia prostática. A médica então mostra e explica para Luís a imagem abai-
xo e indica para Luís a realização de exame de sangue oculto nas fezes:
215
Fonte da imagem: Instituto Nacional de Câncer, Ministério da Saúde, 2019
A. Primária.
B. Secundária e terciária.
C. Quaternária.
D. Secundária e Quaternária.
Gabarito: D
216
Comentário:
Pessoal, prevenção é qualquer ação que tenha impacto na redução de morta-

lidade e morbidade das pessoas. Vamos relembrar os níveis de prevenção para
analisar os itens.
A prevenção primária, refere-se ao conjunto de ações a fim de evitar a doença na

população. Lembre-se: as pessoas ainda não estão doentes e o que se pretende
é reduzir a incidência de doenças, ou seja, casos novos da doença. É subdividida
em dois componentes: promoção à saúde e proteção específica.
Se conseguimos detectar uma doença de forma precoce e instituirmos interven-

ções antes de que ela cause prejuízo maior, estamos fazendo prevenção secun-
dária. Vamos ter atenção às palavras Rastreamento e Diagnóstico precoce!
Já a prevenção terciária é o conjunto de ações que visa reduzir as complicações

das doenças, evitando, assim, mortes precoces nos indivíduos já doentes, além
de reduzir a incapacidade e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Prevenção quaternária, vamos resumir em duas palavras? Evitar iatrogenia.
Tendo isso em mente, vamos analisar as alternativas:
A. Pessoal, a situação aqui é a seguinte: Luís traz a preocupação de ter a doença

(câncer), diagnóstico do vizinho. A médica orienta Luís com panfleto visual que
demonstra o pouco benefício existente em realizar exames de rastreamento.
Aqui não estamos falando de prevenção primária, pois esta ação em consulta
não irá reduzir a incidência de aparecimento da doença!
B. Como vimos acima, a prevenção secundária diz respeito ao diagnóstico
precoce (não seria o caso pois o paciente é assintomático) ou rastreamento.
O que a médica demonstra a partir do panfleto/orientações é que justamente
o rastreamento para este tipo de câncer é questionável. Não há prevenção
secundária! Prevenção terciária também não faz sentido, não temos um
indivíduo doente, não estamos falando de redução de complicações ou
incapacidades.
C. Faltou a prevenção secundária!
D. Pessoal, o quarto nível de prevenção foi proposto em 1955 por Marc Jamoulle,
médico de família belga. Ele construiu um modelo que une, sem limites bem
definidos, os três já conhecidos níveis de prevenção a um novo conceito:
prevenção quaternária. Esse nível de prevenção, segundo o modelo introduzido
por Jamoulle, visa identificar os indivíduos em risco de sobremedicalização,
sobrediagnóstico e sobretratamento, ou seja, que estão em risco de novas
intervenções consideradas excessivas e desnecessárias. Prevenção quaternária
217
é evitar intervenções desnecessárias pelos profissionais de saúde! Justamente
o exemplo demonstrado na questão. Além disso, a médica também faz uma
ação de prevenção secundária, pois ela solicita o exame de sangue oculto nas
fezes. Pela idade (entre 50 e 75 anos), Luís possui indicação de rastreamento
de câncer colorretal. Rastreamentos são um tipo de prevenção secundária.
Visão do Aprovado:
Algumas questões podem relacionar o conceito dos níveis de prevenção com a

sua correspondente localização na história natural das doenças. Analisem a ima-
gem abaixo:
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
PERÍODO PRÉ-PATOGÊNICO PERÍODO PATOGÊNICO
NÍVEIS DE PREVENÇÃO
PREVENÇÃO
PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
TERCIÁRIA
Diagnóstico
Promoção Proteção precoce e Limitação de
Reabilitação
de Saúde Específica Tratamento Invalidez
imediato
QUESTÃO 99
Paciente mulher trans, 28 anos, previamente hígida, casada, trabalha como ge-
rente de vendas em uma multinacional, tem plano de saúde, mas foi orientada a
buscar a Unidade Básica de Saúde devido resultado de teste de HIV positivo em
exames de rotina. A paciente buscou a unidade, e segundo os princípios do SUS,
teve sua consulta prontamente programada na rotina com o Médico de Família
de referência. Assinale abaixo, o princípio ético do SUS que foi respeitado:
A. Integralidade
B. Equidade
C. Universalidade
D. Regionalização
218
Gabarito: C
Comentário:
Para começar essa questão, vamos lembrar desse assunto muito em voga sem-
pre nas provas: princípios do SUS.
São três princípios doutrinários:

• Universalidade.
• Integralidade.
• Equidade.
Os princípios organizativos são:

• Descentralização e comando único.
• Regionalização e hierarquização.
• Participação popular
O caso é de uma mulher trans que procura a UBS para seguimento de um resul-
tado positivo de HIV.
Vamos revisar nas alternativas cada um dos princípios citados:
A. Integralidade é de fato um princípio ético, porém, não demonstrado no caso

exemplificado na questão. Por integralidade, entendemos como o conjunto ar-
ticulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e co-
letivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema.
B. Equidade, por definição, diz respeito ao "senso de justiça”, ou seja, é através
desse princípio que iremos priorizar aqueles que apresentam maiores vulne-
rabilidades, a fim de garantir, no fim das contas, uma igualdade de acesso ao
sistema. Esse item pode ter gerado dúvidas, mas, pessoal, em nenhum mo-
mento a questão falou sobre as vulnerabilidades da paciente. Não podemos
inferir isso! Beleza? É uma mulher, previamente hígida, que trabalha, tem pla-
no de saúde e faz acompanhamento nele, etc e tal.
C. Atendendo a esse princípio do SUS, onde não se pode impor qualquer tipo de
obstáculo ao acesso ao sistema de saúde, pois ele se destina ao atendimento
de toda a população brasileira. Por isso, universalidade é a nossa resposta.
D. Trata-se de um princípio organizativo e não ético. Atenção ao comando da
questão.
219
Visão do Aprovado:
Pessoal, com atenção ao comando da questão, e conhecendo os princípios do

SUS, já eliminaríamos o iten D da questão. Fiquem atentos a isso e ganhem tem-
po na prova!
QUESTÃO 100
A Sra. Maria, 88 anos, comparece em consulta com seu médico de família solici-
tando medicamentos para dormir e para tratar sua tristeza. Há anos apresentan-
do sintomas depressivos com insônia, tendo feito uso de diversos psicotrópicos
com resposta não satisfatória e acredita que os que usa atualmente estão insufi-
cientes. Os sintomas pioraram há 5 anos, após falecimento do marido João, com
quem era casada há 58 anos e mantinha bom convívio e relacionamento. Chora
diversas vezes ao comentar sobre sentimento de solidão e da falta do compa-
nheiro. Expressa que seria melhor se morresse, mas logo se arrepende ao pensar
na satisfação que sente ao estar na companhia dos netos. Reside sozinha, sendo
totalmente independente para atividades de vida diária instrumentais e básicas.
Faz compras em comércio local e vai à igreja na mesma rua de casa toda se-
mana, porém não se identifica com o celebrante atual. Tem irmãos e sobrinhos,
porém não se relacionam devido a conflitos familiares antigos e há anos não se
veem. Tem 2 filhos e 5 netos que residem no mesmo bairro e com os quais possui
boa relação, mas justifica que eles trabalham muito e tem muitos compromissos
pessoais, não sendo possível visitá-la ou telefonar com frequência. Já pensou em
morar com a filha mas prefere não falar nada para não incomodar. Frequenta a
UBS mais de uma vez por semana, pois recebe escuta ativa de diferentes pro-
fissionais e se sente acolhida no local. Deseja fazer outras atividades e conviver
com outras pessoas, mas não tem contato com os vizinhos por preferir ficar mais
quieta em casa. Considerando as relações familiares, sociais e comunitárias da
Sra. Maria, o médico de família elaborou o ecomapa abaixo para discussão do
caso em reunião de equipe. Assinale a alternativa que representa a interpretação
mais adequadamente:
220
A. Sra. Maria possui uma relação forte e bem estabelecida com a Igreja, sendo
esse um importante equipamento social no qual recebe apoio para cuidar de
sua saúde mental e espiritual.
B. A representação da relação da Sra. Maria e seus vizinhos está incompleta e de-
veria ter uma linha com barras, como representado na sua relação com seus
irmãos e sobrinhos.
C. Sra. Maria tem relação de vínculo com a UBS, porém a necessidade de consul-
tas frequentes e a representação das setas de fluxo de energia demonstram
que a relação é estressante e demanda esforço.
D. Sra. Maria possui relação incerta com seus filhos e netos e, devido a fragilidade
desse vínculo, há equilíbrio entre apoio e esforço.
Gabarito: D
221
Comentário:
O ecomapa é uma ferramenta que apoia a abordagem familiar e ajuda a esta-

belecer de uma maneira mais clara e visualizável as relações do indivíduo com
o seu meio, com a sua comunidade e com os equipamentos sociais, servindo
como apoio à toda equipe para realização de uma intervenção familiar qualifica-
da, principalmente em casos de maior complexidade.
Existem várias formas gráficas de representar o ecomapa, com símbolos padro-

nizados, que também podem variar de acordo com a bibliografia utilizada. Nele
podem ser incluídas todas as áreas ou elementos que possuem algum significa-
do no contexto no qual a pessoa está inserida.
Nessa representação gráfica é possível identificar a natureza das suas relações

com o meio, bem como o equilíbrio entre as necessidades, as vulnerabilidades,
os riscos e as potencialidades da pessoa e/ou da família.
Auxilia na compreensão das relações e vínculos, elaboração de hipóteses, estabe-

lecimento de plano de intervenção e no uso adequado dos recursos disponíveis
na rede de apoio possível para essa família ou essa pessoa.
A. A relação entre a Sra. Maria e a Igreja é representada por uma linha simples,
mostrando um vínculo fraco. As setas de mesmo tamanho em sentidos opos-
tos mostram que o fluxo de energia se iguala, representando uma relação não
estressora, porém não compensadora.
B. A ausência de linha representa a ausência de conexão, como acontece na rela-
ção da Sra. Maria com sua vizinhança. Por outro lado, sua relação com seus ir-
mãos e sobrinhos está rompida e, por isso, é representada com uma linha com
barras, que não representaria adequadamente sua ligação com a vizinhança.
C. A Sra. Maria apresenta vínculo forte e bem estabelecido em sua UBS de refe-
rência, e as setas de fluxo de energia mostram que essa relação é compensa-
dora, recebendo muito apoio e sem demandar grande gasto pessoal de ener-
gia ou estresse.
D. As linhas tracejadas representam ligações frágeis, como a relação da Sra. Ma-
ria com seus filhos e netos. As setas de fluxo de energia demonstram que, ao
mesmo que não há muito investimento ou gasto energético nessa relação,
também não recebe apoio significativo por parte dos familiares.
Visão do Aprovado:
Identificar as relações da pessoa com o seu meio é fundamental para uma abor-
dagem adequada dos recursos familiares, sociais e comunitários como ferramen-
ta de cuidado do indivíduo.
222
A elaboração do ecomapa auxilia a visualizar esses vínculos e pontos de interven-
ção, especialmente em casos mais complexos.
É importante conhecer a simbologia principal e compreender o significado des-

sas ligações e da representação do fluxo de energia/recursos, pois ainda que haja
alguma variação na forma de representar graficamente, a ideia é a mesma, sen-
do possível fazer a interpretação.
QUESTÃO 101
Em 07 de Março de 2023, o Ministério da Saúde publicou a NOTA INFORMATIVA
Nº 10/2023- CGARB/DEDT/SVSA/MS, sobre o aumento do coeficiente de incidên-
cia de chikungunya no Brasil. Segue abaixo um trecho da nota e o diagrama de
controle associado: "Em 2023, até a Semana Epidemiológica (SE) 09, ocorreram
35.566 casos prováveis de chikungunya, com incidência de 16,7 casos por 100.000
habitantes, este número está acima do limite máximo esperado, considerando o
diagrama de controle da série histórica de 2016 a 2022 (Figura 1).
Figura: Diagrama de controle do coeficiente de incidência de chikungunya, Brasil, 2016-2023.

Fonte: Sinan Online, dados extraídos em 05/03/2023 sujeitos à alteração.
Ressalta-se que a queda observada nas semanas mais recentes se deve ao atraso
das notificações." Sobre o Diagrama de Controle acima, assinale a alternativa corre-
ta: Imagem: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. De-
partamento de Doenças Transmissíveis. NOTA INFORMATIVA Nº 10/2023-CGARB/
DEDT/SVSA/MS. Brasília, 2023.
223
A. Não é possível dizer que a chikungunya esteve fora de controle no Brasil nas
primeiras semanas de 2023.
B. Q3 e Q1 significam terceiro e primeiro quartil, e representam o limite superior
e inferior endêmico, respectivamente.
C. Apesar da Nota Informativa N° 10 / 2023, o uso de Diagrama de Controle para a
detecção precoce de epidemias não deve ser utilizado nos casos de arboviroses.
D. As epidemias de chikungunya tiveram pouco impacto na saúde pública do
Brasil, por ser uma doença de baixa morbidade.
Gabarito: B
Comentário:
O DIAGRAMA DE CONTROLE é uma ferramenta gráfica elaborada através dos coefi-

cientes de incidência de determinada doença ao longo do tempo, e tem como obje-
tivo detectar precocemente aumentos inesperados dos números de casos, a fim de
permitir a implementação de medidas de saúde pública precoces quando necessário.
O eixo vertical do diagrama indica a incidência de uma determinada doença e, o

eixo horizontal, o tempo, que pode ser expresso em dias, semanas, meses ou anos.
A linha superior é o que chamamos de limite superior endêmico ou limiar epidê-

mico, a linha inferior é o limite inferior endêmico, e o espaço compreendido entre
essas duas linhas é chamada de faixa endêmica ou canal endêmico.
Agora vamos analisar as alternativas.
224
A. Como podemos ver no diagrama, nas primeiras 9 semanas de 2023, os coe-
ficientes de incidência semanais da chikungunya estiveram acima do limite
superior de controle. Então a doença esteve fora de controle no Brasil nas pri-
meiras semanas de 2023
B. Existem diferentes métodos para a realização do diagrama de controle.
O método utilizado na questão é o método do 3° quartil, sugerido pelo Ministério

da Saúde na Nota Técnica 1/2023. Neste método, devemos avaliar a distribuição dos
casos da doença registrada semanalmente durante os últimos anos (geralmente
7 anos ou mais), e calcular a mediana e os intervalos interquartis (Q1 e Q3) da dis-
tribuição semanal. O limite superior do canal endêmico corresponde ao terceiro
quartil. O limite inferior do canal endêmico corresponde ao primeiro quartil.
Até então, o Ministério da Saúde recomendava a representação gráfica da distri-

buição da média móvel semanal e desvio-padrão da média móvel dos valores da
frequência (incidência) observada, em um período de tempo de habitualmente
10 anos. O limite máximo esperado corresponderia ao somatório da média móvel
e 1,96 desvios-padrão da média móvel.
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epi-
demias de dengue / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, De-
partamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância da Saúde. Departamento de Imunização
e Doenças Transmissíveis. Nota Técnica 1/2023-CGARB/DEIDT/SVS/MS. Brasília, 2023.
C. Como vimos anteriormente, o uso do diagrama de controle é importante

para verificar situações de risco para epidemias, ou para identificar epidemias
já instaladas. O Ministério da Saúde inclusive recomenda o seu uso para as
arboviroses dengue, zika e chikungunya.
D. As epidemias de chikungunya trazem impacto para a saúde pública por serem
doenças de alta morbidade. Cerca de 42% dos pacientes podem evoluir para
a fase crônica da doença, com sintomas como dor muscular, músculo-esque-
lética e neuropática, com duração média de 2 anos. Estima-se que entre 2010
a 2019, a chikungunya causou uma perda anual média de 106.000 DALY (disa-
bility-adjusted life years – anos de vida perdidos ajustados por incapacidade).
Referência:
Puntasecca CJ, King CH, LaBeaud AD (2021) Measuring the global burden of
chikungunya and Zika viruses: A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 15(3):
e0009055. https://doi. org/10.1371/journal.pntd.0009055
225
Visão do Aprovado:
Sobre diagrama de controle, os pontos que são importantes gravar:
• É uma ferramenta gráfica elaborada através dos coeficientes de incidência de
determinada doença ao longo do tempo;
• Tem como objetivo detectar precocemente aumentos inesperados dos núme-
ros de casos;
• A linha superior é o que chamamos de limite superior endêmico ou limiar epi-
dêmico, a linha inferior é o limite inferior endêmico, e o espaço compreendido
entre essas duas linhas é chamada de faixa endêmica ou canal endêmico
QUESTÃO 102
M.T.S, 30 anos, previamente hígido, procura Unidade Básica de Saúde com quei-
xa de tosse seca há cerca de 30 dias. A pesquisa de bacilo ácido-álcool resistente
(BAAR) no escarro foi positiva, e raio X de tórax demonstrou opacidades em lobo
superior direito. O paciente mora com a esposa, com seus dois filhos (uma meni-
na de 8 anos e um menino recém-nascido de 25 dias), e com a sogra. A avaliação
dos contatos domiciliares demonstrou o seguinte quadro: - Esposa: assintomá-
tica, prova tuberculínica (PT) de 20mm e raio X de tórax normal; - Filha: assinto-
mática, PT de 10mm e raio X de tórax normal; - Filho: assintomático; ainda não
recebeu BCG. - Sogra: com tosse seca há 10 dias e raio X de tórax com opacidades
bilaterais. Assinale a alternativa com a conduta correta:
A. A esposa tem indicação de receber tratamento para infecção latente pelo My-
cobacterium tuberculosis com isoniazida.
B. A filha tem indicação de receber tratamento para infecção latente pelo Myco-
bacterium tuberculosis com etambutol por 4 meses.
C. O filho deve ser vacinado com BCG imediatamente.
D. A sogra tem indicação de receber tratamento para tuberculose pulmonar
com 2 RHZE / 4 RH.
Gabarito: A
Comentário:
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e transmissível, causada pela bac-

téria Mycobacterium tuberculosis. Trata-se de uma doença antiga que pode ser
prevenida e curada, mas ainda prevalece em condições de pobreza.
226
O Ministério da Saúde (MS) define como caso suspeito de TB pulmonar os indi-
víduos com tosse com duração de 3 semanas ou mais, acompanhada ou não de
outros sinais e sintomas sugestivos da doença, como febre vespertina, sudorese
noturna, emagrecimento e inapetência.
O caso é considerado confirmado (critério laboratorial) quando apresenta pelo

menos uma amostra positiva de baciloscopia, de teste rápido molecular ou de
cultura para tuberculose.
Os casos suspeitos que não atenderam ao critério de confirmação laboratorial, mas

apresentam resultados de exames de imagem ou histológicos sugestivos para tu-
berculose, também podem ser considerados casos confirmados (critério clínico).
Entretanto, o MS considera que a confirmação de casos de tuberculose pelo crité-
rio clínico, sem a oferta de exames para o diagnóstico laboratorial, representa falha
na oferta de serviços de saúde já incorporados no Sistema Único de Saúde (SUS).
A infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) é uma condição em

que as pessoas infectadas permanecem saudáveis por muitos anos, com imuni-
dade parcial ao bacilo. Estima-se que cerca de um quarto da população mundial
tenha ILTB. Esses indivíduos não apresentam sintoma e não transmitem a doen-
ça, mas são reconhecidos por testes que detectam a imunidade contra o bacilo.
A prova tuberculínica (PT) é utilizada para diagnóstico de infecção latente. O exa-

me consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico purificado do
M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos.
Atenção: a PT não é capaz de diagnosticar a TB pulmonar ou extrapulmonar no

adulto. Uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa, assim como uma
PT negativa não o exclui.
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vi-
gilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Depar-
tamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
A. A esposa é contactante domiciliar, está assintomática, tem PT ≥ 5mm, e raio X

de tórax normal. Está feito o diagnóstico de ILTB.
A isoniazida deve ser o esquema preferencial para tratamento da ILTB, entretanto,

em hepatopatas, crianças (< 10 anos de idade), pessoas acima de 50 anos de idade
e no caso de intolerância à isoniazida, deve-se dar prioridade a outros regimes.
227
Segue abaixo o Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescen-
tes com ≥10 anos de idade, do MS:
Contato maior ou igual a 10 anos de idade
Consulta
Assintomático Sintomático
Prova Excluída Investigar

tuberculínica TB ativa TB
(PT)
Continuar
Investigação TB ativa
PT < 5 mm PT ≥ 5 mm
Tratar TB
Repetir em Rx de
8 semanas tórax
Sem Com Normal Alterado

conversão conversão¹
Continuar
Tratar ILTB
Alta com Rx de Investigação
orientação tórax
Normal Alterado
Continuar
Tratar ILTB
Investigação
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2011.

1
Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar que a PT
estimula a resposta imune à BCG realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na
PT após uma avaliação inicial (MENZIES, 1999).
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vi-
gilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da
228
Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Depar-
tamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
B. A filha é é contactante domiciliar, está assintomática, tem PT ≥ 5mm e raio X de

tórax normal. Ou seja, também tem infecção latente pelo M. tuberculosis. A al-
ternativa está incorreta porque o tratamento da ILTB não é feito com etambutol.
Em indivíduos com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10 anos de idade), he-
patopatas, contatos de monorresistentes à isoniazida e intolerância à isoniazida,
o tratamento preferencialmente deve ser feito com rifampicina.
Segue abaixo o fluxograma para investigação de crianças contato (< 10 anos), do MS:
Contatos com menos de 10 anos de idade
Consulta
Assintomático Sintomático¹
Rx e prova Investigar
tuberculínica TB
Rx de tórax
Rx alterado
normal
PT sem PT com Continuar

critério para critério para investigação
ILTB ILTB2 da TB
TB
Repetir Excluída TB
confirmada
PT em 8 Tratar ILTB
semanas
Continuar
Investigação Tratar TB
Sem Com
conversão conversão3
Alta com
Tratar ILTB
orientaçãO
229
Fonte: Adaptado de Brasil, 2011.
1
Empregar o quadro de pontuação.
2
PT (Prova tuberculinica) ≥ 5 mm em crianças contato independentemente da vacinação com BCG.
3
Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar que a PT
estimula a resposta imune à BCG realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na
PT após uma avaliação inicial (MENZIES, 1999).
C. Recém-nascidos (RN) expostos a casos de TB pulmonar ou laríngea podem

ser infectados pelo M. tuberculosis e desenvolver formas graves da doença.
Nessas situações, recomenda-se a prevenção da infecção pelo M. tuberculosis
(quimioprofilaxia primária), e o RN não deverá ser vacinado com a BCG ao nascer.
Recomenda-se utilizar a isoniazida ou a rifampicina por três meses e, após esse perío-
do, faz-se a PT. Se o resultado for ≥ 5mm, a medicação deve ser mantida por mais três
meses se isoniazida, ou por mais um mês se rifamicina, e o RN não deverá ser vacinado
para BCG, uma vez que já apresenta resposta imune ao bacilo da tuberculose.
Caso resultado da PT < 5mm, a medicação deve ser interrompida e a vacinação

para BCG efetuada.
Caso o RN tenha sido inadvertidamente vacinado, recomenda-se o uso de isonia-

zida por seis meses e não está indicada a realização da PT. Avaliar individualmen-
te a necessidade de revacinar para BCG após esse período, já que a isoniazida é
bactericida e pode interferir na resposta imune aos bacilos da BCG efetuada.
Recém-nascido coabitante
de caso índice bacilífero
Iniciar
QP primária
(H ou R)
3 meses
depois -
fazer PT
PT ≥ 5mm PT < 5mm
Manter o tratamento Suspender

por mais três meses (H) o tratamento
ou um mês (R) e não e vacinar
vacinar com a BCG para BCG
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2011.
230
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Con-
trole da Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Minis-
tério da Saúde, 2019.
D. Várias doenças podem causar tosse e raio X de tórax com opacidades bilaterais.
É claro que nesta paciente a suspeita inicial é de TB pulmonar, já que trata-se
de contato domiciliar de caso de tuberculose. Mas para o início do tratamento,
devemos primeiro confirmar a doença.
Visão do Aprovado:
Com essa questão, pudemos revisar vários aspectos do diagnóstico e tratamento

da infecção latente por Mycobacterium tuberculosis. Provavelmente, o aspecto
que mais cause dúvidas é a condução dos recém-nascidos expostos à tuberculo-
se pulmonar ou laríngea. Lembre-se que, nestes casos, se o recém-nascido ainda
não foi vacinado, devemos iniciar a quimioprofilaxia, e, após 3 meses de trata-
mento, avaliar a prova tuberculínica.
QUESTÃO 103
Você é um médico da UBS já há 1 ano e está em atendimento da demanda espon-
tânea do serviço, quando chega o paciente R.R.C. de 16 anos, que é seu paciente há
6 meses e seu núcleo familiar é conhecido por você. Pela longitudinalidade, você
sabe que R.R.C. vem tratando um quadro de depressão fazendo uso de sertralina.
Em consultas anteriores ele já havia te contado passar por problemas na escola em
que estuda, sofrendo bullying de outros colegas por questões de gênero. Além disso,
seu pai está acamado após sofrer um AVE há 4 meses. Ele já havia te contado alguns
pensamentos suicidas em últimas consultas mas disse que nunca havia tentado.
Sua mãe trabalha durante todo o dia como técnica de enfermagem, fazendo plan-
tões, e ele tem um irmão mais velho que está preso por tráfico de drogas. Na con-
sulta de hoje, R.R.C. diz que não está aguentando mais todos seus problemas e que
largou a escola há uma semana após ter sido agredido. Além disso, suspendeu por
conta própria o uso de sertralina há duas semanas. Ele vem sentindo uma angústia
muito grande e diz não aguentar mais nesse momento, querendo consolidar pen-
samentos autodestrutivos anteriores. O paciente diz que está esperando sua mãe
sair para o trabalho a noite e irá se enforcar, detalhando também que já comprou a
corda e está escondida em seu quarto. Qual a melhor conduta como médico?
A. Orientar o paciente a buscar um serviço de psiquiatria, sem comunicar um

responsável, respeitando a confidencialidade do paciente durante a consulta.
231
B. Orientar o paciente a retomar o uso de sertralina, porém dessa vez em uma
dose aumentada, e prescrever benzodiazepínico em casos de angústia e an-
siedade aumentada.
C. Encaminhar o paciente com urgência para o CAPS visando atendimento com
psiquiatra.
D. Entrar em contato com familiar e encaminhar o paciente para emergência
psiquiátrica. Caso não consiga contato com algum familiar, será necessário
ligar para o SAMU para referenciar o paciente.
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal vamos lá, essa questão tenta nos pegar de duas formas. A primeira é co-
locar o paradigma de que em UBS não se chegam casos de emergência, então
nunca temos que agir de forma rápida e incisiva. E segundo, pensar que casos
psiquiátricos, principalmente os sem agitação, não são emergências.
Neste caso temos um jovem de 16 anos que cessou por conta seu tratamento me-
dicamentoso, além disso, passou por grandes momentos de estresse. Isso tudo
já nos deixaria alerta, mas quando o paciente te fala um plano claro e minucioso
de suicídio, a gente não pode pagar pra ver, certo? Esse caso é uma emergência
e temos que encaminhar esse paciente para o psiquiatra.
A. Pessoal, é um caso de risco iminente à vida, nesses casos nós sempre pode-
mos quebrar essa confidencialidade para tentar salvar o paciente
B. Galera, esse não é um caso de um paciente com quadro de ansiedade, é um quadro
depressivo com risco iminente de suicídio, não podemos dar alta para o paciente
C. Alternativa que tenta nos confundir colocando o CAPS como uma referência
de emergência psiquiátrica. Vamos lembrar que é um serviço da atenção pri-
mária, porta aberta, porém em casos de emergência nós temos que encami-
nhar para serviços secundários ou terciários. Inclusive o próprio CAPS poderia
encaminhar esse paciente também.
D. Aqui temos a conduta mais adequada. Caso de emergência com risco iminente à
vida é igual a paciente encaminhado para um serviço mais especializado da rede.
Visão do Aprovado:
Pessoal, questão que tenta confundir, mas o aluno Medway está sempre ligado.
O diferencial desse tipo de questão é pensar, “o que eu faria com esse paciente
232
em qualquer setor da rede de saúde?’’. Em um PS ninguém daria alta para esse
paciente, ou seja, numa UBS também.
E lembrem-se, paciente com vários fatores de risco para suicídio, com um plano
muito bem claro, não vamos pagar pra ver, certo? Bora pra cima.
QUESTÃO 104
Imagine que em um determinado país, exista um sistema de saúde universal,
como o Sistema Único de Saúde (SUS), que garante atendimento gratuito e igua-
litário a todos os cidadãos. Além disso, também existe um setor privado de saúde
suplementar, composto por planos de saúde oferecidos por empresas. Conside-
rando essa situação, qual dos seguintes aspectos pode ser considerado um pos-
sível impacto da saúde suplementar na gestão e na sustentabilidade do SUS?
A. Aumento do acesso à saúde para toda a população.

B. Redução da desigualdade na distribuição de recursos de saúde.
C. Sobrecarga do sistema público de saúde devido à concentração de recursos
na saúde suplementar.
D. Melhoria na eficiência e na qualidade dos serviços de saúde oferecidos pelo
SUS.
Gabarito: C
Comentário:
O sistema de saúde suplementar é aquele composto por empresas e planos de

saúde privados que oferecem serviços de saúde adicionais. Ou seja, fornece as-
sistência à saúde como um suplemento (ou de suplementar). Isso significa que o
cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura
do plano ou seguro de saúde privado.
Agora vamos olhar as alternativas.
A. Embora a existência de um setor privado de saúde suplementar possa ampliar

o acesso à saúde para aqueles que podem pagar pelos planos privados, o
acesso gratuito e igualitário para toda a população é uma característica central
do sistema público de saúde, como o SUS.
233
B. Na verdade, a existência de um setor privado de saúde suplementar pode
contribuir para a desigualdade na distribuição de recursos de saúde (médicos,
leitos hospitalares, enfermeiras, etc), já que aqueles que podem pagar pelos
planos privados têm acesso a uma cobertura mais ampla e serviços médicos
especializados.
C. Vamos pensar juntos: os planos de saúde privados geralmente oferecem uma
cobertura mais ampla e acesso a serviços médicos mais especializados, não
é? Isso pode atrair parte da população que possui condições financeiras para
adquirir esses planos.
Consequentemente, essa migração de beneficiários para o setor privado pode

resultar em uma concentração de recursos e profissionais de saúde nesse setor,
deixando o sistema público de saúde sobrecarregado. A demanda por serviços
públicos de saúde pode aumentar, enquanto os recursos destinados a ele podem
ser limitados.
Essa sobrecarga pode afetar a capacidade do SUS em atender a todos os cida-

dãos de forma eficiente e equitativa, resultando em possíveis impactos negativos
na qualidade e no acesso aos serviços de saúde oferecidos pelo sistema público.
D. Embora a concorrência do setor privado possa potencialmente estimular me-

lhorias na eficiência e qualidade dos serviços de saúde em geral, não está
necessariamente vinculada ao sistema público de saúde. A melhoria na efi-
ciência e qualidade dos serviços de saúde do SUS depende principalmente
de investimentos adequados, capacitação de profissionais de saúde e gestão
eficiente do sistema.
Visão do Aprovado:
Galera, não confundam "saúde suplementar" com "saúde complementar"!

A saúde SUPLEMENTAR se refere aos PLANOS de saúde, convênios e seguros
de saúde. Já a saúde COMPLEMENTAR relaciona-se a uma limitação do sistema
público de saúde cuja cobertura será "complementada" pelo sistema privado. É
quando o SUS PAGA por serviços, procedimentos e leitos do setor privado.
Então:
• SUPLEMENTAR → PLANOS
• COMPLEMENTAR → SUS PAGA
234
QUESTÃO 105
Você é médico e está atuando na Atenção Primária à Saúde (APS) de uma clínica.
Seu décimo paciente é o senhor Oswaldo, 55 anos e tabagista de longa data (car-
ga tabágica de 53 maços-ano), que procura atendimento para realizar um check
up. Considerando o histórico de tabagismo, quais seriam os exames de rastrea-
mento para este paciente, segundo a USPSTF?
A. Ultrassonografia doppler de abdômen e tomografia computadorizada de tórax.

B. Tomografia de tórax de baixa dosagem
C. Ultrassonografia doppler de abdômen.
D. Não é necessário realizar nenhum exame de rastreamento nesse caso.
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, o rastreamento faz parte das medidas de prevenção secundária. Ele diz
respeito à realização de exames em população necessariamente assintomática
e viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença, mas que ainda não
apresentam sintomas.
Existem algumas recomendações de rastreamentos na população, mas o enun-

ciado pede que a resposta seja baseada na USPSTF. A Força-Tarefa Americana
para Serviços Preventivos, também chamada de US Preventive Service Task For-
ce (USPSTF), é uma das instituições mais reconhecidas e respeitadas.
Então vamos lá, estamos diante de um paciente do sexo masculino, de 55 anos,

tabagista de 53 maços-ano, sem queixas (assintomático).
De acordo com as diretrizes da USPSTF, para pacientes tabagistas de longa data com
idade entre 50 e 80 anos, carga tabágica de 20 maços-ano ou mais, e que fumam
atualmente ou cessaram há menos de 15 anos, recomenda-se a realização de uma
tomografia de tórax de baixa dosagem para rastreamento de câncer de pulmão.
Além disso, a ultrassonografia doppler de abdômen é recomendada para identi-

ficar aneurisma de aorta abdominal em homens que já fumaram alguma vez na
vida, com faixa etária entre 65 a 75 anos.
235
A. Como vimos, a ultrassonografia doppler de abdômen é recomendada
para homens que já fumaram alguma vez na vida, entretanto, a faixa
etária recomendada para a investigação é de 65 a 75 anos. Já a tomografia
computadorizada de tórax de baixa dosagem está recomendada para o
paciente em questão.
B. Exatamente como relembramos na explicação acima.
C. Além de não citar a tomografia de tórax de baixa dosagem, a ultrassonografia
doppler de abdômen não é recomendada neste caso devido a faixa etária.
D. Vimos que existem recomendações de rastreamento populacional neste caso.
Visão do Aprovado:
Pessoal, apesar de quase sinônimos, rastreamento e diagnóstico precoce são

duas palavras que fazem parte da prevenção secundária, mas possuem uma di-
ferença sutil no seu conceito. Portanto, não esqueçam:
Diagnóstico precoce: detecção da doença em estágio inicial com sintomas.

Rastreamento: detecção da doença em estágio inicial sem sintomas.
QUESTÃO 106
Um paciente terminal, Sr. Silva, expressa sua vontade de interromper o tratamen-
to médico intensivo e buscar cuidados paliativos para aliviar sua dor e melhorar
sua qualidade de vida.
A equipe médica considera sua decisão e respeita sua autonomia. No entanto,

surge um dilema ético em relação à documentação adequada desse processo.
Qual das seguintes opções representa uma ação mais eticamente correta para
abordar essa situação?
A. Registrar a vontade do paciente em seu prontuário médico, constando de

forma minuciosa que o paciente está lúcido, plenamente consciente de seus
atos e compreende a decisão tomada, sem obrigatoriedade de assinaturas
adicionais por parte dos familiares.
B. Obter assinaturas adicionais de outros membros da família do paciente,
mesmo que ele tenha expressado sua vontade individualmente, para garantir
uma documentação mais abrangente e evitar qualquer futura disputa legal.
C. Exigir documento registrado em cartório sobre as diretivas antecipadas de
vontade.
236
D. Considerando que a equipe médica já está ciente da decisão do paciente, não
é necessário registrar nada oficialmente.
Gabarito: A
Comentário:
As diretivas antecipadas de vontade é uma declaração onde o paciente diz quais

tratamentos deseja ou não receber em momentos em que estiver incapacitado.
Envolve de forma muito próxima aos cuidados paliativos e todas as questões éti-
cas e bioéticas relacionadas a este processo.
Com as diretivas, tanto o paciente quanto o profissional de saúde ficam assegu-

rados e respaldados frente às decisões terapêuticas.
Vamos olhar as alternativas e refletirmos sobre mais detalhes a respeito dos do-
cumentos envolvidos neste processo.
A. Registrar a vontade do paciente de forma detalhada e minuciosa no prontu-

ário médico é essencial para documentar sua decisão de interromper o trata-
mento intensivo e buscar cuidados paliativos. É importante mencionar que
o paciente está lúcido, plenamente consciente de seus atos e compreende a
decisão tomada. Nesse contexto, não é necessário exigir assinaturas adicionais
dos familiares, pois a autonomia e a vontade do paciente devem ser respeita-
das. O registro adequado no prontuário médico garante que a decisão seja
documentada oficialmente e possa servir de referência para a equipe médica
e outros profissionais envolvidos nos cuidados do paciente.
Importante destacar que o registro pode ser feito de forma antecipada pelo mé-
dico assistente, por meio de ficha médica ou prontuário médico, ou mesmo pelo
próprio paciente, desde que registrado em cartório.
B. Embora seja importante considerar as perspectivas e opiniões dos membros da

família, a vontade individual do paciente deve ser respeitada como um direito
fundamental. Se o paciente expressou sua vontade de interromper o tratamen-
to e buscar cuidados paliativos, essa decisão deve ser respeitada, desde que
ele seja capaz de tomar decisões informadas e esteja ciente das implicações. A
obtenção de assinaturas adicionais dos membros da família pode minar a auto-
nomia do paciente e desconsiderar suas preferências pessoais.
C. Exigir um documento registrado em cartório sobre as diretivas antecipadas de
237
vontade pode impor uma exigência excessiva ao paciente. Embora as diretivas
antecipadas de vontade sejam uma prática recomendada, nem sempre é
necessário ou viável obter um documento registrado em cartório. A vontade
expressa pelo paciente no contexto clínico, devidamente registrada em seu
prontuário médico, pode ser considerada válida e suficiente, desde que esteja
de acordo com os princípios éticos e legais aplicáveis.
D. A documentação adequada é fundamental em cuidados paliativos para
garantir que a vontade do paciente seja registrada corretamente e que todos
os procedimentos sigam as normas éticas e legais. Ignorar completamente a
documentação médica pode levar a problemas no gerenciamento adequado
do caso, além de potenciais consequências éticas e legais no futuro.
Visão do Aprovado:
Galera, importante saber o que fazer caso o paciente não tenha o registro das
diretivas antecipadas de vontade e não esteja lúcido e orientado para tomar essa
decisão no momento de finitude. Neste caso, a família pode tomar essa decisão,
porém, se familiares estiverem discordando da decisão, a equipe pode levar ao
Comitê de Bioética da instituição ou à Comissão de Ética Médica do hospital. Se
ainda assim não for possível chegar a conclusão, pode-se levar aos Conselhos Re-
gional e Federal de Medicina para fundamentar a decisão.
QUESTÃO 107
A imagem a seguir faz uma comparação entre mulheres com 50 ou mais anos
que fizeram rastreio de câncer de mama com mamografias por 10 anos ou mais,
e mulheres com 50 anos ou mais que não fizeram rastreio. Enfatiza-se na ima-
gem a possibilidade de overdiagnosis pelo rastreio de câncer de mama. Sobre
este assunto, assinale a alternativa incorreta:
238
Fonte: Imagem adaptada de Harding center for risk literacy, 2019.
A. O sobrediagnóstico se refere ao diagnóstico de doenças ou lesões que não

seriam conhecidas ou causariam danos ao indivíduo se não fossem detectadas.
B. O sobrediagnóstico está presente em indivíduos com sintomas iniciais de
doença durante exames de rastreamento.
C. O sobrediagnóstico desencadeia uma cascata de outros excessos, como por
exemplo, intervenções e terapêuticas desnecessárias.
D. São fatores determinantes do sobrediagnóstico: mudanças de critérios para
definição de doenças, diminuição de limiares diagnósticos, reconhecimento
de fatores de risco como“pré-doenças” e uso inadequado de tecnologias.
Gabarito: B
239
Comentário:
O sobrediagnóstico tem sido cada vez mais discutido na comunidade científica.

Existe uma preocupação especial quando tratamos de doenças oncológicas. No
rastreamento de câncer de mama, as melhores evidências disponíveis indicam
que 25% a 30% dos casos detectados no rastreamento são sobrediagnóstico en-
tre 50 e 69 anos, sendo maior do que 40% entre 40 e 49 anos. Alguns autores
incentivam a reflexão quanto ao benefício das campanhas populacionais, por
exemplo, o Outubro Rosa e dos aspectos relacionados à custo-efetividade de tais
iniciativas. Vamos encontrar a alternativa incorreta sobre este assunto:
A. Exatamente a definição de sobrediagnóstico, pessoal!

B. Galera, temos aqui uma afirmativa errada! Aqui estamos falando de rastrea-
mento e sobrediagnósticos, que ocorrem quando as pessoas são assintomá-
ticas para determinada doença. A doença não se tornaria clinicamente apa-
rente e, portanto, não causaria nenhum sintoma ou prejuízo ao longo da vida.
C. Exatamente pessoal, e as consequências psicossociais e físicas associada a este
processo é justamente o que traz prejuízo à qualidade de vida dos indivíduos.
D. Outros fatores de risco/determinantes para sobrediagnóstico são: rastreamentos
populacionais e testes de screening indiscriminados, cultura médica, superesti-
mação de benefícios terapêuticos para condições clínicas leves ou moderadas
e limitação de evidências da acurácia diagnóstica de determinadas doenças.
Visão do Aprovado:
Pessoal, para acertar essa questão bastava saber a diferença entre diagnóstico
precoce e diferente de rastreamento! Quando falamos em diagnóstico precoce,
estamos nos referindo aos pacientes que já apresentam algum sintoma ou sinal
da doença. Não é o caso.
QUESTÃO 108
Maria, 62 anos, analfabeta, reside em uma área rural do interior da Bahia. O mu-
nicípio de 7000 habitantes conta com uma unidade básica de saúde da família,
composta por duas equipes de Estratégia de Saúde da Família. Maria procura
atendimento devido tosse crônica e emagrecimento, referindo também inape-
tência, calafrios e prostração. Como fator de risco tem-se o tabagismo passivo de
longa data. A médica suspeita de tuberculose ou neoplasia pulmonar. Paciente
coleta na unidade amostras de escarro e é encaminhada para hospital terciário
na capital para prosseguir investigação. Na semana seguinte, quando os resul-
tados de baciloscopia já deveriam estar disponíveis, a unidade de saúde foi in-
formada pelo laboratório terceirizado que as amostras foram perdidas durante
240
o transporte. Além disso, ao entrar em contato com a regulação do município a
gerente da unidade é informada que ainda não há previsão de realização de pro-
pedêutica complementar na capital. Neste exemplo são fortemente retratadas
as vulnerabilidades:
A. Social e programática.
B. De gênero e renda.
C. Institucional e de acesso.
D. Individual e programática.
Gabarito: A
Comentário:
Pessoal, o estudo sobre as vulnerabilidades adquire importância no cuidado da

saúde quando resgatamos a ideia de que a saúde não está condicionada ape-
nas aos fatores biológicos, mas também à perspectiva econômica, social, cultural,
educativa, ideológica, ambiental, política, organizacional, institucional… Enfim,
uma complexidade de fatores que se correlacionam e causam uma multiplicida-
de de situações. Dessa forma, o conceito de vulnerabilidade tem uma dimensão
global, abordando aspectos multidimensionais. São descritas três dimensões: a
vulnerabilidade pessoal (ou individual), a vulnerabilidade social e a vulnerabilida-
de institucional (ou programática).
Tendo isso em mente, vamos analisar as alternativas:
A. Galera, vamos revisar os conceitos e entender porque se encaixam no exemplo

citado:
• Vulnerabilidade programática: estão ausentes as políticas e ações de enfren-
tamento de determinadas situações a nível institucional. No exemplo acima
percebe-se que o fluxo existente para identificação e seguimento do proble-
ma identificado em consulta, é falho, a amostra se perde, o encaminhamento
é demorado. Para que isso não ocorra é necessária atenção das autoridades,
com proposição de ações intersetoriais. Além disso, é necessária identificação
e financiamento estável de programas prioritários, com vínculo entre as insti-
tuições e a sociedade civil organizada.
• Vulnerabilidade social: pode ser entendida como um espelho das condições
de bem-estar social, que envolvem moradia, acesso a bens de consumo, aces-
so à saúde, graus de liberdade de pensamentos e expressão. Assim, grupos
em maior vulnerabilidade social estão em processos de marginalização da so-
241
ciedade, principalmente por fatores socioeconômicos. A vulnerabilidade social
compreende também a aquisição e o acesso a meios de informação e grau de
escolaridade. Identificamos por várias destas características a paciente acima.
B. Gênero e renda se referem a vulnerabilidade social. Não há citação de
vulnerabilidade institucional.
C. A resposta descreve a vulnerabilidade institucional, e cita acesso à saúde,
que neste exemplo está incluído tanto na vulnerabilidade social da paciente,
quanto na própria vulnerabilidade institucional quando não há acesso aos
serviços de maior complexidade.
D. Pessoal, a vulnerabilidade individual depende do grau de consciência e
informação que os indivíduos têm sobre determinada condição e sua capacidade
de elaborar essas informações e incorporá-las ao seu cotidiano. Por exemplo,
no plano da vulnerabilidade individual, associam-se comportamentos que
criam condições de adoecer ou infectar, como por exemplo o aumento do risco
de contrair HIV quando o indivíduo pratica relação sexual desprotegida e uso
de drogas injetáveis. A vulnerabilidade individual é amplamente influenciada
pelas outras. Não é o tema central do exemplo citado. Não é a nossa resposta!
Visão do Aprovado:
Galera, esse é um exemplo de questão que várias alternativas parecem certas.

Não tem jeito, aqui vocês precisavam ter o conhecimento prévio de categoriza-
ção das vulnerabilidades em dimensões. Vamos reforçar:
• Vulnerabilidade pessoal (ou individual).
• Vulnerabilidade social.
• Vulnerabilidade institucional (ou programática).
Assim fica fácil entender o que a questão está pedindo. Comparando a letra A e
D, conseguimos compreender que o contexto social a que a paciente está expos-
ta é muito maior e impactante para seu processo de adoecimento do que qual-
quer comportamento individual que ela possa ter tido.
QUESTÃO 109
A importância de a população conhecer a história dos sistemas de saúde do Bra-
sil reside em sua capacidade de capacitar os cidadãos a desempenhar um papel
ativo na construção de um sistema de saúde mais inclusivo, eficiente e voltado
para as necessidades do país. O conhecimento do passado é uma ferramenta
poderosa para moldar o futuro da saúde no Brasil. Neste sentido, sobre a história
da saúde no Brasil, assinale a alternativa incorreta:
242
A. A chamada "medicina campanhista", ocorrida na república velha, levou a in-
tervenções individuais e coletivas para o combate de endemias e epidemias.
As ações eram forçadas, com o exemplo da obrigatoriedade vacinal, e muitas
vezes envolviam força policial, gerando extrema revolta e insatisfação popular.
B. O Ministério da Saúde, criado em 1953, inicialmente não provia assistência mé-
dica à população.
C. Com o INPS houve uma terceirização da saúde, com contratação de serviços
privados, de caráter curativo, individual e especializado.
D. Antes do SUS, apenas trabalhadores rurais e urbanos tinham direito à assis-
tência em saúde. Trabalhadores autônomos e demais brasileiros deveriam ser
atendidos por instituições filantrópicas.
Gabarito: D
Comentário:
Gente, questão bem direta sobre a história das políticas de saúde no Brasil. Va-
mos analisar cada alternativa para encontrarmos a incorreta.
A. Até 1923, os problemas de saúde eram enfrentados de maneira pública visto a

relevante participação do médico sanitarista Oswaldo Cruz que conduziu par-
te da luta contra as epidemias com as “Campanhas Sanitárias” (a isso damos
o nome de modelo campanhista). Elas tinham um papel intervencionista e
geraram muitos episódios de conflitos sociais (muitas vezes combatidos por
força policial) pois havia uma parcela da população intimidada com a maneira
impositiva a obrigatoriedade vacinal e a sanitização de ambientes.
B. O MS atuava no combate às doenças transmissíveis, endemias (se mantinha
naquele modelo Campanhista) e não dispunha de assistência médica até en-
tão. Quem era responsável pela parte assistencial ainda eram os IAPs.
C. Esse foi o modelo adotado no período militar, com a criação do Instituto Na-
cional de Previdência Social (INPS) em 1967.
D. Antes do SUS somente tinham acesso à saúde, via INPS, trabalhadores formais
(urbanos) e autônomos que contribuíssem com 16% de sua renda. Trabalha-
dores rurais/autônomos que não contribuíssem não tinham esse acesso e de-
pendiam de instituições filantrópicas.
Visão do Aprovado:
Lembrando que o INPS com uma gestão fragilizada não se sustentou, faliu e foi
substituído em 1977 pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
243
Social (INAMPS). O INAMPS foi substituído, finalmente, pelo SUS que conhece-
mos no final da década de 1980.
QUESTÃO 110
Você é um médico de família atuando na mesma unidade há 8 meses e num
momento da sua agenda para renovação de receitas, você percebe que 80% dos
pacientes hipertensos que tiveram receitas renovadas nesse período não passa-
ram por uma consulta desde a sua chegada na UBS. Dessa forma, você solicita
que as 2 ACS da sua equipe de saúde realizem um levantamento desses pacien-
tes. Elas trazem os seguintes dados. 60% desses pacientes tem mais de 65 anos;
50% desses pacientes trabalham em horário de funcionamento da UBS; 30% des-
ses paciente não conseguem chegar até a unidade por falta de transporte ou
acompanhante na consulta; 80% desses pacientes referem que tentaram agen-
dar uma consulta no posto de saúde e não conseguiram agendar. Depois disso,
você organiza visitas domiciliares para alguns pacientes, abre um horário em sua
agenda para hipertensos fora do horário comercial e por fim altera a configu-
ração da agenda reduzindo seus atendimentos pediátricos e aumentando seus
atendimentos de pacientes crônicos. Baseado no caso acima, assinale qual foi a
principal ação realizada pelo médico de família?
A. Referenciamento
B. Matriciamento
C. Classificação de risco
D. Adscrição
Gabarito: D
Comentário:
Galera, aqui temos uma situação de um médico de família que percebeu uma
baixa adesão de hipertensos em seguimento ambulatorial. Por estar pouco tem-
po ainda na unidade e não ter total conhecimento desses pacientes, o médico
solicitou um levantamento dos pacientes para entender as razões da baixa ade-
são nas consultas.
Pessoal, se o médico não conhece seus pacientes e não tem um bom vínculo, foi
solicitado uma adscrição da população, vamos lembrar o significado disso.
244
Adscrição populacional nada mais é do que uma forma de definir o perfil e co-
nhecer melhor a população de cobertura presente no território de sua UBS. Des-
sa forma, estimulando melhor vínculo e longitudinalidade dos profissionais.
A. Referenciar seria no âmbito do cuidado do paciente, passando o cuidado do

nosso doente a um serviço de maior especialização.
B. O matriciamento é o compartilhamento do cuidado de um caso entre
profissionais da saúde da equipe da APS com outros profissionais externos.
C. A classificação de risco é um processo utilizado para identificar a gravidade do
quadro clínico de um paciente e direcioná-lo para o atendimento adequado,
além de definir qual a prioridade no atendimento dos pacientes.
D. Aqui temos nossa resposta conforme nossa discussão acima.
Visão do Aprovado:
Pessoal, questão conceitual que aplica uma ferramenta da MFC no cotidiano,

esse tipo de questão cada vez mais é cobrada nas provas, por isso tentem enten-
der o conceito e principalmente a aplicabilidade nas mais diversas funções do
cotidiano. Pra cima!
QUESTÃO 111
V. S. S., 20 anos, gestante, idade gestacional de 15 semanas, vem a Unidade Bási-
ca de Saúde (UBS) para a primeira consulta de pré-natal. Traz resultado de VDRL
com titulação 1:8. Você faz o teste rápido para sífilis na UBS, que vêm positivo.
Não apresenta sinais ou sintomas de sífilis primária ou secundária. Paciente nega
diagnóstico ou tratamento prévio para sífilis. Assinale a alternativa com a melhor
conduta frente ao caso:
A. Punção lombar para pesquisa de neurossífilis

B. Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única
C. Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1x/semana por 3 semanas
D. Doxiciclina 100mg 12/12h por 30 dias
Gabarito: C
245
Comentário:
A sífilis é uma infecção bacteriana causada pela espiroqueta Treponema Pallidum.

Trata-se de uma doença sistêmica, crônica e curável. Quando não tratada, evolui
para estágios de gravidade variada, podendo acometer diversos órgãos e sistemas
do corpo. Sua transmissão se dá por contato sexual e por transmissão vertical.
Podemos classificar a sífilis a depender do tempo de evolução da infecção. Quan-

do ela tem até um ano de história, classificamos como sífilis recente (primária,
secundária e latente recente). Já se tem mais de um ano de evolução, denomina-
mos sífilis tardia (latente tardia e terciária).
O quadro abaixo descreve as manifestações clínicas de sífilis adquirida, de acordo

com o tempo de infecção, evolução e estágios da doença.
ESTÁGIOS DE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SIFILIS ADQUIRIDA
Cancro duro (úlcera genital)

PRIMÁRIA
Linfonodos regionais
Lesões cutâneo-mucosas (roséola, placas mucosas, sifílides papulosas, sifílides

palmoplantares, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose, rouquidão)
Micropoliadenopatia
SECUNDÁRIA Linfadenopatia generalizada
Sinais constitucionais
Quadros neurológicos, oculares, hepáticos
LATENTE RECENTE
(ATÉ UM ANO Assintomática
DE DURAÇÃO)
LATENTE TARDIA
(MAIS DE UM ANO Assintomática
DE DURAÇÃO)
Cutâneas: lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo

Ósseas: periostite, osteite gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-
articulares
TERCIÁRIA Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta, especialmente

da porção torácica
Neurológicas: meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico,
lesão do sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros
demenciais como o da paralisia geral
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos
246
Estratégicos em Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e
Hepatites Virais [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência,
Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022.
Para tratar a sífilis, a penicilina benzatina é o padrão ouro, e o único tratamento

com eficácia documentada durante a gestação. O número de doses vai depen-
der do estágio em que a doença se encontra. Para a sífilis primária, secundária e
latente recente, uma única dose de 2,4 milhões de UI intramuscular é suficiente;
para a sífilis terciária ou latente tardia / indeterminada, são necessárias três doses
de 2,4 milhões de UI de penicilina benzatina, semanais.
O quadro abaixo traz o tratamento recomendado para sífilis adquirida e sífilis em

gestante.
TRATAMENTO DE SIFILIS ADQUIRIDA E SIFILIS EM GESTANTE
ALTERNATIVAa (EXCETO
ESTADIAMENTO ESQUEMA TERAPÊUTICO
PARA GESTANTES)
Sífilis recente: sífilis primária, Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões

Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO,
secundária e latente recente UI, IM, dose única (1,2 milhão Ul em
por 15 dias
(com até um ano de evolução) cada glúteo)
Sífilis tardia: sífilis latente Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões

tardia (com mais de um ano UI, IM, 1x/ semana (1,2 milhão Ul em Doxiciclina 100mg, 12/12h, VO,
de evolução) ou latente com cada glúteo) por 3 semanas. Dose por 30 dias
duração ignorada e sífilis terciária total: 7,2 milhões UI, IM
Benzilpenicilina potássica/cristalina 18-24

milhões UI, 1x/ dia, EV, administrada em Ceftriaxona 2g IV, 1x/dia, por
Neurossífilis
doses de 3-4 milhões Ul, a cada 4 horas 10-14 dia
ou por infusão contínua, por 14 dias
• A administração de benzilpenicilina benzatina pode ser feita com segurança na Atenção Primária à Saúde,
tanto para a pessoa com sífilis quanto suas(s) parceria(s) sexual(is).
• Parceria(s) sexual(is): se houve exposição à pessoa com sífilis (até 90 dias), recomenda-se oferta de trata-
mento presuntivo (independentemente do estágio clínico ou sinais e sintomas), com dose única de ben-
zilpenicilina benzatina 2,4 milhões, UI, IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo). Todas as parcerias devem ser
testadas. Quando o teste de sífilis for reagente, recomenda-se tratamento de sífilis adquirida no adulto, de
acordo com o estágio clínico.
• PVHIV: as recomendações de diagnóstico e tratamento são as mesmas utilizadas para pessoas sem infec-
ção por HIV. Recomenda-se mais atenção às complicações oculares e neurológicas, que tendem a ser mais
frequentes nos pacientes com HIV. Todas as PVHIV diagnosticadas com sífilis devem ser submetidas a um
exame neurológico minucioso.
a
A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado das gestantes.
Em não gestantes, o intervalo entre doses não deve ultrapassar 14 dias. Caso isso ocorra, o esquema deve ser
reiniciado. Em gestantes, o intervalo entre doses não deve ultrapassar 7 dias. Caso isso ocorra, o esquema
deve ser reiniciado.
247
Referência:
Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Flu-
xogramas para Manejo Clínico das Infecções Secualmente Transmissíveis. Brasí-
lia: Ministério da Saúde; 2021.
A questão descreve uma paciente de 20 anos, gestante, assintomática, com um

teste não treponêmico e um teste treponêmico positivos para sífilis. Trata-se en-
tão de sífilis latente de duração desconhecida. O tratamento deve ser feito com
três doses de 2,4 milhões de UI de penicilina benzatina, semanais.
Vamos analisar as alternativas.
A. A punção lombar para pesquisa de neurossífilis está indicado na presença de

sintomas neurológicos ou oftalmológicos, ou após falha ao tratamento clínico
sem reexposição sexual. Para pessoas vivendo com HIV, a punção lombar está
indicada após falha ao tratamento clínico, independente da história sexual.
B. Este seria o tratamento da sífilis primária, secundária e latente recente.
C. Como vimos acima.
D. Como alternativa à penicilina, é possível o uso da doxiciclina, contudo, ela não
é adequada ao tratamento de gestantes infectadas por sífilis, uma vez que a
penicilina é o único antibiótico eficaz contra sífilis que ultrapassa a barreira
placentária e permite o tratamento do feto. Dessa forma, grávidas alérgicas
à penicilina devem ser submetidas a esquemas de dessensibilização para
poderem receber o tratamento adequado.
Visão do Aprovado:
Para garantir a maioria das questões sobre sífilis, o aluno deve saber: 1) como clas-
sificar a sífilis; e 2) como tratar a doença a partir da classificação. Utilize os quadros
acima, do Ministério da Saúde, para classificar e tratar adequadamente a sífilis.
QUESTÃO 112
Mulher, 81 anos de idade, diabética e hipertensa, comparece à UBS com queixa
de náuseas esporádicas e diarreia há 4 dias. Relata que no dia anterior passou por
atendimento na UPA e que trouxe os exames solicitados, onde consta uma crea-
tinina de 2,1 mg/dL (TFG CKD-EPI: 25 mL/min/1,73 m2). Diante do quadro, qual das
seguintes medicações abaixo, no momento, está contraindicada para a paciente?
A. Enalapril
248
B. Dapaglifozina
C. Anlodipino
D. Metformina
Gabarito: D
Comentário:
Temos aqui uma paciente de 81 anos, diabética e hipertensa, que comparece à

UBS relatando náuseas e diarréia, além de possuir um exame que demonstra
creatinina de 2,1 mg/dL e TFG de 25 mL/min/1,73 m2. A questão quer saber qual
medicação está contraindicada neste momento. Lembrem-se que a Metformina
é contra indicada se TFG abaixo de 30, que é o caso da nossa paciente.
Com isso em mente, vamos analisar as alternativas.
A. Enalapril está contraindicado se creatinina > 3, se potássio > 5.5 ou se presença

de estenose bilateral de artéria renal.
B. A dapaglifozina é um inibidor do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2)
utilizado no tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Não há contraindicação
para o uso deste medicamento, neste momento. Pelo contrário, lembrem-se
que os inibidores do SGLT2 ajudam na redução do peso e da pressão arterial,
possuindo benefício cardiovascular e na doença renal.
C. Esta não é a nossa resposta. Saibam que os bloqueadores de canal de cálcio,
como o anlodipino, estão contraindicados para alguns casos de insuficiência
cardíaca congestiva.
D. Conforme explicado acima! Além disso, lembrem-se que um dos efeitos
adversos comuns com o uso de metformina é diarreia.
Visão do Aprovado:
Pessoal, na medicina existem doenças comuns e outras nem tanto. Hipertensão

e diabetes são extremamente prevalentes em nossa população, portanto deve-
mos ter o seu manejo na ponta da língua, não somente para as provas de resi-
dência quanto para a prática do dia a dia. Os principais tratamentos, rastreios,
complicações, contra-indicações de drogas. Tosse e IECAs, por exemplo, são te-
mas comuns em provas.
249
QUESTÃO 113
A atenção primária à saúde é o alicerce de qualquer sistema de saúde eficaz. Ela
coloca a prevenção, o acesso universal e a continuidade do cuidado no centro
de suas operações, contribuindo para uma população mais saudável e econo-
mias mais eficientes. É um investimento valioso que beneficia tanto os indivídu-
os quanto a sociedade como um todo.
Um dos papéis fundamentais da APS é o de gerir o fluxo dos usuários entre os di-
versos pontos de atenção da rede. Assinale a alternativa que apresenta o atributo
da APS que contempla este papel.
A. Longitudinalidade
B. Cuidado Centrado na Pessoa
C. Coordenação do Cuidado
D. População Adscrita
Gabarito: C
Comentário:
Questão conceitual que nos apresenta um papel da APS e nos pergunta com
qual atributo da APS esta se relaciona. Vamos lembrar que existem atributos ca-
racterísticos que orientam a organização da APS, sendo eles:
Atributos essenciais:
• Primeiro contato: a APS deve ser preferencialmente a maneira de primeiro con-
tato do indivíduo com o sistema de saúde;
• Longitudinalidade: a APS deve ser ponto constante de cuidado do indivíduo e
sua família, criando vínculo;
• Integralidade: cuidado deve ocorrer em todos os níveis de atenção;
• Coordenação do cuidado: a APS coordena o cuidado de saúde do indivíduo
com os outros níveis de cuidado.
Atributos derivados:
• Orientação familiar: considerar o contexto familiar no qual o indivíduo se insere
ao abordar suas necessidades e incluir ferramentas de abordagem familiar no
cuidado;
• Orientação comunitária: reconhecer as necessidades da comunidade na qual o
250
serviço se insere através do seu contato com ela e dos dados epidemiológicos
disponíveis;
• Competência cultural: quando o cuidado se adapta às características culturais
da população, facilitando comunicação e relacionamentos.
Com isso em mente, vamos analisar as alternativas.
A. A longitudinalidade prevê que a APS deve se responsabilizar pelos indivíduos

ao longo do tempo. Não se relaciona com o papel acima.
B. O cuidado centrado no paciente envolve a pessoa atendida em todas as eta-
pas de decisões sobre sua saúde, sendo vista de uma perspectiva clínica, emo-
cional, mental, social e financeira
C. O atributo da coordenação do cuidado consiste no papel da APS em organi-
zar a logística de encaminhamentos, referências e matriciamento do paciente
para o nível de atenção necessário
D. A população adscrita é aquela pré-definida que será atendida por cada unida-
de de saúde, no território de abrangência da UBS
Visão do Aprovado:
Pessoal, lembre-se que os princípios da Atenção Básica não são os mesmos prin-
cípios do SUS! Relembrando que os princípios éticos/doutrinários do SUS são:
universalidade, integralidade e equidade. Já os organizacionais/operativos são:
descentralização, regionalização, hierarquização, participação social, resolubili-
dade e complementaridade.
QUESTÃO 114
É realizada pesquisa de sangue oculto nas fezes para rastreamento de câncer co-
lorretal em pacientes divididos em dois diferentes grupos. O grupo A é composto
por pessoas de 50-70 anos, com uma ou mais das seguintes comorbidades: taba-
gismo, etilismo, diabetes e dislipidemia. O grupo B é composto por pessoas previa-
mente hígidas, sem adições, e que possuem idade entre 20-40 anos. Qual interpre-
tação abaixo é correta em relação ao valor preditivo positivo (VPP) do exame?
A. Não é possível estimar a comparação do valor preditivo positivo.

B. O VPP é igual entre os grupos.
C. O VPP é maior no grupo A.
D. O VPP é maior do grupo B.
251
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, VPP e VPN não são características intrínsecas do teste. Seus resultados
são variáveis e dependem do número de pessoas doentes (prevalência) na po-
pulação em que o teste é aplicado. Aqui, estamos diante de dois grupos de pa-
cientes com características discrepantes. Sabemos que o câncer colorretal tem
sua prevalência aumentada com a idade, e dependendo de fatores de risco e
comorbidades à que a população está exposta. Em qual destes exemplos acima
vocês acreditam que a prevalência deste tipo de câncer é maior? Exatamente, no
grupo A! Guardem esta informação: quanto maior for a prevalência da doença,
maior será o VPP e menor será o VPN.
A. Podemos comparar sim, se compreendermos qual população tem maior

prevalência da doença.
B. Já vimos que não, uma vez que os grupos possuem características
extremamente diferentes, e conhecendo os fatores associados à comorbidade,
podemos inferir qual possui maior prevalência.
C. Exatamente o que acabamos de comentar.
D. Não é a nossa resposta.
Visão do Aprovado:
Pessoal, não confundam com sensibilidade e especificidade, que são caracterís-

ticas intrínsecas do teste, portanto, não variam independente do lugar e situação
em que fosse aplicado o teste, ou seja, não variam com a mudança da prevalência
da doença na população.
QUESTÃO 115
A tabela abaixo mostra qual a eficácia do rastreamento com mamografia na re-
dução da mortalidade global e por câncer de mama. Analisando os dados, assi-
nale a alternativa INCORRETA.
252
RISCO ESTIMADO (IC 95%)
N° TOTAL DE
MEDIDA DE EFEITO
DESFECHOS PARTICIPANTES E N°
(IC 95%)
GRUPO DE GRUPO DE TOTAL DE ESTUDOS
COMPARAÇÃO INTERVENÇÃO
MORTALIDADE RR*: 0,9732 (0,9106-

211.270
GERAL (DE 40 18.067 / 1 milhão 17.583 / 1 milhão 1,0402) (revisão
(2 estudos)
A 49 ANOS) sistemática da CTFPHC)
MORTALIDADE RR: 1,0629 (0,9598-

39.405
GERAL (DE 50 35.036 / 1 milhão 37.240 / 1 milhão 1,1770) (revisão
(1 estudo)
A 59 ANOS) sistemática da CTFPHC)
MORTALIDADE
292.958 (4 estudos
GERAL (TODAS RR: 0,99 (0,95 - 1,03)
adequadamente
AS FAIXAS (revisão sistemática
randomizados e 13 anos
ETÁRIAS da Cochrane)
de seguimento)
ESTUDADAS)
RR: 0,85 (0,75 - 0,96)

195.919
MORTALIDADE 625 / 195.919 448 / 152.300 RRA: 0.0005
(8 estudos)
ESPECÍFICA (revisão da USPSTF)
(DE 39 A 49
ANOS) RR: 0,85 (0,75 - 0,96)
8 estudos
(revisão da CTFPHC)
MORTALIDADE
ESPECÍFICA RR: 1,15 (0.85 - 1,30)
505 / 44.910 500 / 44.925 2 estudos
(DE 40 A 59 (Miller, 2014)
ANOS)
RR: 0,86 (0,75 - 0,99)

410 / 69.849 361 / 78.465 RRA: 0.0007 6 estudos
(revisão da USPSTF)
MORTALIDADE RR: 0,82 (0,68 - 0,98)

ESPECÍFICA RRA: menos 1,099 174.550
0,61% 0,48%
(DE 50 A 59 por um milhão (7 estudos)
ANOS) (revisão da CTFPHC)
RR: 1,0013 (0,8216 - 58.012 (2 estudos

1,2203) (revisão da adequadamente
CTFPHC) randomizados)
RR: 0,68 (0,54 - 0,87)

MORTALIDADE 155 / 18.377 110 / 19.093 Revisão da USPSTF
RRA: 0,0027
ESPECÍFICA
(DE 60 A 69
RR: 0,69 (0,57 - 0,83)
ANOS) 8 estudos
(revisão da CTFPHC)
MORTALIDADE 36 / 4.859 42 / 5.073 RR: 1,12 (0,73 - 1,72) Revisão da USPSTF

ESPECÍFICA
(DE 70 A 74
RR: 0,68 (0,45 - 1,01)
ANOS) 8 estudos
(revisão da СТЕРНС)
RR: 0,82 (0,74 - 0,91) 616.757

MORTALIDADE
(revisão da CTFPHC) (9 estudos)
ESPECÍFICA
(TODAS
AS FAIXAS
RR: 0,80 (0,71 - 0,90) 438.044
ETÁRIAS)
(revisão de Leung et al.) (8 estudos)
253
A. As metanálises da CTFPHC e da Cochrane não encontraram resultados esta-
tisticamente significativos de redução da mortalidade geral em nenhuma das
faixas etárias estudadas.
B. Quando avaliada a redução de mortalidade específica em pacientes subme-
tidas ao rastreamento com mamografia na faixa etária de 70 a 74 anos, não
houve resultados estatisticamente significativos.
C. O resultado do estudo que incluiu mulheres de 40 a 59 anos, não evidenciou
associação significativa da mortalidade por câncer de mama.
D. O resultado da metanálise feita por Leung et al. (2002), demonstrou um au-
mento de 20% na mortalidade (RR 0,80; IC 95%: 0,71 - 0,90).
Gabarito: D
Comentário:
Pessoal, vamos relembrar alguns conceitos importantes para realizarmos a inter-

pretação da tabela em questão.
Risco relativo (RR):

• É a medida de associação mais usada nos estudos de coorte e nos ensaios clí-
nicos.
• É o melhor para medir um risco.
• Mostra qual é a chance de um indivíduo com a exposição, desenvolver o des-
fecho.
• Quando o valor do RR é acima de 1,00 significa que há risco para o desfecho.
• Quando o valor do RR é abaixo de 1,00 significa que há um fator de proteção
para o desfecho.
• E quando o intervalo "passa" por 1,00? Indica que o estudo não demonstrou
associação significativa.
Intervalo de confiança (IC):

• É o intervalo numérico em que se espera que o valor verdadeiro na população
se enquadre com base nos resultados encontrados no estudo.
• O nível de confiança mais comumente utilizado é 95%.
Bom, agora vamos olhar as afirmativas de cada alternativa e encontrarmos a in-

correta.
A. Observem que as metanálises referidas na alternativa (CTFPHC e da Cochra-
254
ne), na linha "mortalidade geral", em todas as faixas etárias teve seu intervalo
passando pelo valor 1,00 (ou seja, abaixo de 1,00 e acima de 1,00), o que signifi-
ca que realmente não foram encontrados resultados estatisticamente signifi-
cativos de redução da mortalidade (não houve associação).
B. Vamos lá, aqui o autor pede que olhemos a redução da mortalidade específica
(ou seja, por câncer de mama) nas pacientes com faixa etária de 70 a 74 anos.
Ambos os estudos (revisão da USPSTF e CTFPHC) obtiveram intervalos de con-
fiança que passam pelo valor 1,00 (0,73 - 1,72 e 0,45 - 1,01 respectivamente), ou
seja, não houve resultados estatisticamente significativos.
C. Mais uma vez, vamos olhar os dados do estudo que a alternativa traz: linha de
mortalidade específica para a faixa etária de 50 a 59 anos. Pronto, encontramos o
intervalo de 0,85 - 1,30. Ou seja, se passou pelo valor 1,00, não evidencia associação
significativa da mortalidade por câncer de mama entre os grupos de intervenção.
D. Pronto, achamos a nossa resposta. Vamos interpretar: o estudo em questão
(metanálise feita por Leung et al, 2002), ou seja, mortalidade específica em to-
das as faixas etárias, mostra um RR de 0,80, ou seja, fator de proteção! Além dis-
so, o intervalo de confiança evidencia uma associação significativa, não é? Pois
ele não passa por 1,00, ele se mantém abaixo 1,00 todo tempo! Então, vamos
pensar juntos: temos um fator de proteção, logo temos diminuição na morta-
lidade, e não aumento, como está na alternativa. Como o enunciado pede que
encontremos a afirmativa incorreta, esta é realmente a nossa resposta.
Visão do Aprovado:
Não esqueçam que cada medida de associação possui uma "preferência" por um
tipo de estudo epidemiológico:
ESTUDOS
MEDIDA DE ESTUDOS QUE MAIS USAM
QUE MAIS FÓRMULA
ASSOCIAÇÃO O QUE AVALIA
USAM
a
Coorte A chance de um indivíduo
RISCO IE a+b
ou ensaio com a exposição RR = =
RELATIVO IĒ с
clínico desenvolver a doença
c+d
A chance de um indivíduo
Caso doente ter sido exposto
ODDS RATIO a+d
controle É uma aproximação RP =
b+c
do RR
A relação entre a a
RAZÃO DE prevalência de uma doença PE a+b
Transversal RP = =
PREVALÊNCIA entre indivíduos expostos e PĒ с
indivíduos não expostos c+d
255
QUESTÃO 116
Em um estudo foram coletados dados de 105 pacientes que apresentaram sin-
tomas respiratórios e buscaram atendimento médico em uma clínica localizada
na região durante um período de seis meses. As informações demográficas, sin-
tomas clínicos, histórico de viagens e resultados de exames laboratoriais foram
coletados durante a anamnese, por meio de questionários. Os dados foram com-
pilados e analisados utilizando-se medidas de tendência central, como média e
mediana, para variáveis contínuas, e frequências absolutas e relativas para variá-
veis categóricas. Gráficos e tabelas foram utilizados para visualização dos resulta-
dos. O estudo busca identificar as características clínicas e epidemiológicas dos
casos, além de fornecer informações úteis para o controle e prevenção da infec-
ção respiratória na comunidade. Assinale a alternativa que condiz com o tipo de
estudo apresentado.
A. Estudo analítico do tipo coorte.

B. Estudo analítico do tipo caso-controle.
C. Estudo descritivo do tipo relato de caso.
D. Estudo descritivo do tipo série de casos.
Gabarito: D
Comentário:
Nesse tipo de estudo descritivo, o objetivo é descrever as características clínicas

e epidemiológicas dos casos e fornecer informações úteis para o controle e pre-
venção da infecção respiratória na comunidade. Ou seja, é um estudo descritivo.
Não houve um grupo de comparação nem uma análise de exposição e desfecho,
características típicas de estudos analíticos do tipo coorte ou caso-controle. Além
disso, não se trata de um relato de caso isolado, mas sim de uma série de casos,
isso porque é consenso que sempre que há mais de 3 casos relatados em um es-
tudo, considera-se uma série de casos.
Agora que já sabemos o tipo de estudo epidemiológico, vamos encontrar a nossa

alternativa correta.
A. Se fosse um estudo coorte envolveria a seleção de dois grupos distintos - um

grupo exposto e um grupo não exposto a um fator de interesse - e acompanhar
esses grupos ao longo do tempo para determinar a ocorrência de desfechos.
O fato de acompanhar ao longo do tempo poderia ter confundido vocês já que
256
a pesquisa em questão fez essa seguimento por 6 meses, mas notem que não
há o grupo comparativo.
B. Lembrem-se, um estudo caso-controle envolve selecionar dois grupos - um
grupo de casos com a condição de interesse e um grupo de controles sem a
condição - e analisar retrospectivamente a exposição a determinados fatores.
C. O estudo coletou dados de múltiplos pacientes (105) e buscou descrever as
características clínicas e epidemiológicas desses casos, o que indica que é
uma série de casos e não um relato isolado.
D. Como vimos acima, esta é a nossa resposta.
Visão do Aprovado:
Pessoal, não esqueçam: a principal distinção entre o relato e a série de casos é a

quantidade de casos que são descritos. O relato, palavra no singular, refere-se à
descrição em um único paciente (consenso: até três casos); já a série, está relacio-
nada a um número maior de casos
QUESTÃO 117
Analise o gráfico abaixo sobre a eficácia da intervenção familiar para portadores
de esquizofrenia em tratamento ambulatorial.
257
Fonte: Rodrigues et al. (2008)
A. As três abordagens apresentam-se como fator de risco, prejudicando o con-

trole da doença.
B. As abordagens 01 (pragmáticos) e 02 (comportamental) não têm associação
significativa, pois apresentam estudos em que o intervalo de confiança con-
tém o valor de 1.
C. As três abordagens apresentam-se como fator protetor para auxílio no contro-
le da doença.
D. A abordagem 03 (cognitivo-comportamental) é a única que apresenta verda-
deiro fator de proteção, pois o intervalo de confiança de todos os estudos que
a compõem possui seus limites inferiores a 1.
Gabarito: C
258
Comentário:
Galera, o gráfico de floresta é usado para apresentar os resultados de uma revisão

sistemática quantitativa (as metanálises). Ou seja, em uma mesma imagem, são
apresentados os resultados de cada estudo presente na revisão, além do conjun-
to da obra, que seriam um “resumo” dos resultados, realizado a partir de testes
estatísticos. Atenção, pois este gráfico é subdividido de acordo com a aborda-
gem utilizada nos ensaios clínicos: métodos pragmáticos, comportamentais ou
cognitivo-comportamentais. Além de cada um apresentar um gráfico de flores-
ta, ainda temos ao final a análise em conjunto dos três métodos.
Vamos analisar os itens:
A. Pessoal, para identificar a associação como risco ou proteção, vamos olhar

para os losangos dos gráficos. O largura do diamante ou losango indica o IC
médio dos estudos. Logo, fazendo um traço imaginário do ponto mais à direita
do diamante até o eixo x, temos o valor maior do IC médio. O mesmo para o
ponto mais à esquerda, que indica o valor menor do IC médio. Para sabermos
a medida de associação média (ou RR médio, no exemplo), vamos observar o
ponto mediano da largura do diamante. Aqui os losangos de cada subgrupo
estão abaixo de 1, isso quer dizer que todas as abordagens são fatores de
proteção, contribuindo para o controle da doença. O gráfico ainda nos traz no
final (o último losango) a média dos resultados obtidos nos três subgrupos,
ou seja, bastava analisar o final da figura para termos a resposta! Se o losango
estivesse acima de 1, seria fator de risco. Não é a nossa resposta.
B. Precisamos ter atenção! Aqui temos uma meta-análise dos ensaios clínicos,
então não estamos olhando um estudo por vez, mas sim o impacto gerado pela
média dos mesmos. De fato existem estudos dentro destas categorias que não
apresentam significância, por atravessar o número 1. Mas lembrem-se, precisamos
olhar o todo, e fazemos isso analisando o resultado expresso pelo diamante.
C. É a nossa resposta!
D. De fato, todos os estudos da abordagem 03 estão com intervalos de confiança
abaixo de 1. Logo, todos se associaram como proteção com significância
estatística. Porém, para avaliar a abordagem como um todo, não devemos
olhar para os estudos de forma individual mas, sim, olhar para o diamante, que
expressa o sumário de toda aquela abordagem. Olhando para os diamantes,
observamos que todas as 3 abordagens se associaram como proteção e com
significância estatística. Logo, a alternativa está incorreta.
Visão do Aprovado:
Pessoal, na prova, se tiverem dúvida se o traço toca ou não a linha do 1, olhem

para os valores do intervalo de confiança. Por exemplo, na categoria 02 acima,
259
o estudo Xiong et al, parece tocar o 1, mas no intervalo de confiança apresenta-
do ao lado é de 0,31-0,97, ou seja, é um estudo que teve significância estatística,
como fator de proteção.
QUESTÃO 118
Analise o gráfico abaixo, extraído de um estudo ecológico realizado nos Estados
Unidos, em que cada ponto representa um estado. Assinale a alternativa correta:
A. O gráfico mostra uma correlação direta entre a compra de cigarros e a ten-

dência no aumento de mortes por doença coronariana. Conclui-se que o uso
do cigarro é um fator de risco para doença coronariana.
B. O gráfico mostra uma correlação indireta entre a compra de cigarros e a ten-
dência no aumento de mortes por doença coronariana. Conclui-se que quan-
to maior a compra per capita de cigarro, maior a taxa de mortalidade por do-
ença coronariana.
C. O gráfico mostra uma correlação direta entre a compra de cigarros e a ten-
dência no aumento de mortes por doença coronariana. Conclui-se que quan-
to maior a compra per capita de cigarro, maior a taxa de mortalidade por do-
ença coronariana.
D. O gráfico mostra uma correlação indireta entre a compra de cigarros e a ten-
dência no aumento de mortes por doença coronariana. Conclui-se que o uso
do cigarro é um fator de risco para doença coronariana.
260
Gabarito: C
Comentário:
Pessoal, o estudo ecológico avalia desfechos a partir da análise de conglomerados

(grupo de indivíduos). São estudos que não avaliam caso a caso, mas sim, usam da-
dos agrupados de uma população. Dessa forma, o pesquisador pode fazer compara-
ções entre as regiões. Aqui estamos avaliando a compra de cigarro per capita com a
taxa de mortalidade por doença coronariana de acordo com os estados. Como é um
estudo ecológico, estamos observando dados populacionais (de cada estado). Para
cada um, cruzamos o dado populacional de morte por doença coronariana (eixo Y) e
o dado das compras de cigarro (eixo X). Vamos analisar as afirmativas:
A. Pessoal, a linha presente no gráfico é chamada linha de tendência, que representa

qual a tendência das características observadas. Neste caso, a linha de tendência
está mostrando uma correlação direta, também chamada de correlação
positiva. Traduzindo, significa que há a tendência de quanto maior a compra
per capita de cigarro, maior a taxa de mortalidade por doença coronariana.
Podemos afirmar que cigarro é fator de risco para doença coronariana? Não,
pois não temos os dados individuais!
B. Vamos reforçar o significado da linha de tendência:
• Positiva/direta: Quando o valor de uma variável aumenta, o outro também sobe.
• Negativa/ indireta: Quando o valor de uma variável sobe, o outro desce.
• Neutra / nula: Não há relação entre as duas variáveis
Fonte da imagem disponível em: Escola de Dados, acessado em 2023.
261
C. É a nossa resposta!
D. Como explicamos, essa não é nossa resposta.
Visão do Aprovado:
Essa imagem na explicação da alternativa B é uma dica e tanto, pessoal! Voltem,

revisem e fixem!
E claro, pessoal, já ouviram falar em falácia ecológica? É a conclusão errada de

extrapolar dados agregados a nível individual, ou seja, não podemos inferir que
uma associação entre duas variáveis no nível agregado necessariamente repre-
senta uma associação no nível individual!
QUESTÃO 119
O diagnóstico precoce da Doença de Kawasaki é importante para prevenir o de-
senvolvimento de doenças cardíacas em crianças. Um grupo de pesquisadores
de Taiwan desenvolveu um modelo diagnóstico para diferenciar crianças com
Doença de Kawasaki de crianças com febre por outros motivos. Esse modelo foi
criado através de aprendizagem automática (machine learning) com parâmetros
laboratoriais objetivos. Segue abaixo a curva ROC (Receiver Operating Characte-
ristic) com a capacidade de predição do modelo. A área sob a curva (AUC; area
under the curve) ROC é de 0,980 (95% IC 0,974 - 0,987).
262
Assinale a alternativa correta:
A. Testes com curvas abaixo da linha de referência apresentam melhor acurácia.

B. O ponto de corte que traz melhor sensibilidade e especificidade é aquele mais
próximo do canto superior direito.
C. A área sob curva ROC de 0,989 demonstra que o modelo tem excelente acurá-
cia diagnóstica para Doença de Kawasaki em crianças.
D. A área sob a curva ROC maior que 0,5 significa que o teste diagnóstico é inca-
paz de diferenciar positivos e negativos.
Gabarito: C
Comentário:
A curva ROC é uma forma de representar graficamente a relação entre a sensi-

bilidade e a especificidade de um teste diagnóstico quantitativo. O eixo vertical
(eixo y) da curva é o eixo da sensibilidade do teste (ou eixo de verdadeiros posi-
tivos), e o eixo horizontal (eixo x) é chamado de "1 - especificidade" (ou eixo de
falsos positivos).
Quanto mais próximo o ponto de corte estiver do quadrante superior esquerdo

do gráfico, maior a sensibilidade e a especificidade do teste (já que o eixo x sig-
nifica "1 - especificidade").
A área sob a curva determina a acurácia do teste: quanto maior a área, maior a
acurácia. AUC de 1 significa que a sensibilidade e a especificidade são de 100%, ou
seja, o teste é altamente acurado. Já quando a AUC é < 0,5, o teste não é capaz de
diferenciar positivos de negativos.
A curva ROC tem uma linha de referência em que a sensibilidade e especificida-

de são diretamente proporcionais em 1 para 1. É essa linha que delimita o valor
mínimo de validade para um teste diagnóstico.
A. Curvas abaixo da linha de referência tem AUC menor que 0,50, ou seja, tem
menor acurácia.
B. Como vimos anteriormente, quanto mais próximo do quadrante superior
esquerdo do gráfico, maior a sensibilidade e a especificidade
263
C. Quanto mais próximo de 1, melhor a acuidade diagnóstica do teste.
D. É o contrário, quando a área sob a curva ROC é menor que 0,5, o teste diagnós-
tico é incapaz de diferenciar positivos e negativos.
Visão do Aprovado:
A Curva ROC cai com menos frequência nas provas de residência, mas quando
cair, é interessante que o aluno garanta a questão. Pontos importantes para gravar:
• Quanto mais próximo o ponto de corte estiver do quadrante superior esquerdo
do gráfico, maior a sensibilidade e a especificidade do teste;
• A área sob a curva determina a acurácia do teste: quanto maior a área, maior a
acurácia.
QUESTÃO 120
Foi realizado um estudo randomizado para avaliar a indicação de um novo an-
ticoagulante oral no tratamento adjuvante da fibrilação atrial, com objetivo de
redução do risco para a formação de trombos. Durante a pesquisa, observou-se
que é necessário submeter 6 pacientes ao novo anticoagulante para que 1 even-
to trombótico seja evitado. Entretanto, um dos efeitos colaterais esperados de
alguns medicamentos desta classe é o risco de hemorragia. Por conta disso, ava-
liou-se concomitantemente o risco de evento hemorrágico.
EVENTO HEMORRÁGICO SIM NÃO TOTAL
ANTICOAGULANTE NOVO 45 955 1.000
CONTROLE 50 950 1.000
TOTAL 95 1.905 2.000
Considerando as informações dadas, calcule quantos pacientes precisam ser

submetidos à intervenção para ter 1 paciente como desfecho desfavorável.
A. 0,005
B. 200
C. 0,1
D. 10
264
Gabarito: B
Comentário:
Pessoal, O NNH é uma espécie de NNT, com o cálculo igual e com a mesma lógi-
ca. Porém, ele é utilizado para avaliar desfechos ruins do tratamento, como um
efeito colateral. No nosso caso, é o risco de causar hemorragia.
Vocês lembram que para achar o NNT calculamos a redução do risco absoluto
(RAR) e depois aplicamos na equação (NNT = 1/ RAR)? Para encontrar o NNH fa-
zemos o mesmo cálculo do NNT, só que levando em consideração o desfecho
desfavorável ao invés do terapêutico.
Vamos ver na prática?
Para encontrar o NNH primeiro devemos calcular o risco de ocorrer o evento no

grupo controle (RC) menos o risco no grupo tratado (RT).
Vamos relembrar e montar nossa tabela 4x4 para ajudar a compreender de onde
vamos achar o nosso RT e o RC.
EVENTO DE INTERESSE
(DESFECHO)
GRUPO PRESENTE AUSENTE RISCO DO EVENTO
INTERVENÇÃO
a b RT = a/(a+b)
(TRATADO)
CONTROLE c d RC = c/(c+d)
RT = risco no grupo tratado. RC = risco no grupo controle.
I) RT = 45 / (45 + 955)
RT = 0,045 ou 4,5 %
II) RC = 50 / (50 + 950)

RC = 0,05 ou 5%
Foi até aqui galera?
265
Agora, o NNH é igual a [1 / (RC - RT)]
NNH = 1 / (0,05 - 0,045)
NNH = 1 / 0,005.
NNH = 200
Portanto, 200 pacientes precisam ser submetidos à intervenção para que 1 even-
to hemorrágico ocorra. Quanto menor o NNT maior o benefício e quanto maior o
NNH, menos prejudicial.
A - 0,005 É o valor do RAR!

B - Como calculamos acima, nosso NNH é de 200
C - É o valor da RRR (Redução Relativa de Risco), que é calculada pela fórmula 1 -
RR (1 menos o risco relativo).
RT
RRR = 1 - RR ou 1 -
RC
Nosso cálculo fica: RR = (4,5% / 5%) = 0,9. RRR = 1 - 0,9 = 0,1
D - É o que encontraríamos caso calculássemos o inverso do RRR, não do RAR

como deve ser feito para o cálculo do NNT e do NNH. O cálculo seria (1/0,1) = 10
Visão do Aprovado:
Galera, o NNT é muito utilizado em discussões sobre prevenção quaternária. Já o

NNH (número necessário para causar dano) é utilizado para avaliar desfechos ruins
do tratamento, ou seja, o número de pacientes que precisa ser tratado para ter 1
como desfecho desfavorável. Cuidado para não confundirem esses dois, pois o cálcu-
lo é basicamente o mesmo, porém os dados são baseados em desfechos diferentes.
266
267

Prova Comentada r1 Novembro

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Prova Comentada r1 Novembro

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NOVEMBRO 2023

Nível de dificuldade: Moderada

O USG point of care é uma ferramenta prática e de rápida realização, portátil e

Ao longo do tempo, alguns algoritmos foram organizados para direcionar o racio-

Além disso, o ultrassom também é útil para avaliar a fluido responsividade.

Nosso paciente apresentou choque circulatório e dessaturação após passagem

A. Perfeito. A imagem acima representa os achados do USG point of care encon-

A. A fase inspiratória é representada pelo número 4, o disparo pelo número 2, a

Nível de dificuldade: Moderada

Sabemos que o ciclo ventilatório é dividido em quatro fases, conforme a figura

• Fase inspiratória: corresponde à fase em que o ventilador realiza a insuflação

A. A fase inspiratória é representada pelo número 1, o disparo pelo número 4, a

Pessoal, memorizem este conceito: a ciclagem é a mudança da fase inspiratória

A. Prescrever lactulose 10ml 3x/dia e orientar suspender a morfina.

Nível de dificuldade: Moderada

A constipação é comum no paciente idoso e costuma ser multifatorial. É uma

As principais causas são medicações (quimioterapia, opioides), dieta, imobiliza-

Entre os laxantes formadores de massa, podemos destacar psyllium ou metilce-

Outras opções incluem laxantes estimulantes ( bisacodil, sene e picossulfato de

O manejo da constipação grave e disfunção defecatória pode envolver supositó-

Vamos analisar as alternativas:

Nível de dificuldade: Moderada

Pessoal, questão interessantíssima sobre síndrome demencial. Vamos aprender

Em resumo: estamos diante de um paciente com alteração de marcha, rigidez,

A DCL é uma síndrome demencial neurodegenerativa, mais comum em idosos

A. A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa que afeta principal-

É classificado como positivo quando apresenta o item 1 e 2 associado a 3 ou 4.

D. Perfeito! Estamos diante da Demência por Corpúsculos de Lewy, uma condi-

Nível de dificuldade: Moderada

O esôfago de Barrett é a condição na qual um epitélio colunar metaplásico com

O esôfago de Barrett geralmente é descoberto durante exames endoscópicos de

A metaplasia colunar intestinal especializada típica do esôfago de Barrett não

O diagnóstico exige uma suspeita endoscópica pela visualização da mucosa

Vamos analisar as alternativas:

Pessoal, lembrem-se: O tumor esofágico mais associado ao refluxo gastroesofági-

A. Teste de estresse com furosemida 200 mg IV.

Resumindo o nosso caso… Temos um paciente portador de cirrose hepática, com

Observem o quadro abaixo, retirado do protocolo de manejo de cirróticos com

SÓDIO SÉRICO Indiferente <130-135 mEq/L Indiferente

SÓDIO URINÁRIO <20 mEq/L <20 mEq/L >40 mEq/L

FENa <0,5% <0,1-0,5% >0,5-2%

PROTEINÚRIA* <500mg/24 horas <500mg/24 horas >500mg/24 horas

Vejamos nossas alternativas:

Nível de dificuldade: Moderada

Quem identificou a presença de infradesnivelamento do segmento ST no ponto

Esse padrão denomina-se “DE WINTER” e foi primeiramente identificado em

Bem, então já sabemos qual padrão eletrocardiográfico encontrado e que nosso

Achados de IC (B3, estertores crepitantes < 3, estase jugular) II

Edema agudo de pulmão III

A. Perfeito. Conforme explicado acima encontramos o padrão de “DE WINTER” o

A. Devemos realizar monitorização hemodinâmica e encaminhar o paciente

Nível de dificuldade: Moderada

Pessoal, vamos lá! Temos um paciente apresentando síndrome coronariana agu-

O manejo inicial a ser realizado envolve os 4A’s:

No entanto, o tratamento primordial é a terapia de reperfusão, que pode ser reali-

A angioplastia é o método de escolha, sendo os agentes trombolíticos utilizados

A. Temos um paciente com IAMCSST, e não devemos aguardar o resultado de

Pessoal, após o reconhecimento do IAMCSST, a reperfusão com agentes trombo-

Nível de dificuldade: Moderada

Antes de prosseguirmos, vamos relembrar alguns conceitos… Os critérios clínicos

A. Nosso paciente apresenta 5 critérios maiores (turgência venosa jugular,

O diagnóstico clínico de IC é estabelecido quando temos: 2 critérios maiores ou 1

A. A paciente não apresenta indicação. Devemos inicialmente controlar realizar

Nível de dificuldade: Moderada