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Abordagem do Paciente
Potencialmente Grave
A medicina de emergência submete o médico a alto nível de
estresse. Habitualmente diagnósticos e condutas devem
ser tomadas de maneira rápida e guiadas apenas por im-
pressões iniciais do paciente. Essa situação é uma grande
causa de erros médicos. Uma das maneiras de tornar as
condutas na emergência mais seguras e assertivas é crian-
do protocolos mentais. Esse é exatamente o objetivo des-
sa aula. Construir um protocolo de atendimento a qualquer
paciente grave, abrangendo as principais situações que
são imediatamente ameaçadoras à vida, e que devem ser
revertidas prontamente. Mas quem é o paciente grave? A
gravidade de um paciente pode ser, a princípio, algo abso-
lutamente subjetivo e inclusive isso é contemplado como
uma das definições do paciente grave. É a chamada pre-
ocupação subjetiva com o paciente.
Existem três grandes síndromes na medicina de emergên-
cia que merecem atenção e automaticamente tornam o
paciente grave: alteração aguda do sensório, insuficiência
respiratória aguda e choque. Reparem que nós temos uma
aula específica para cada uma dessas síndromes. O objeti-
vo aqui é uma abordagem geral e sistematizada.
Não é nenhuma surpresa que essas entidades afetem os
três grandes sistemas orgânicos responsáveis pela ma-
nutenção da vida: o sistema nervoso central, o sistema res-
piratório e o sistema cardiovascular. É muito importante ter
em mente que apesar de facilitar a abordagem do paciente
grave, o diagnóstico sindrômico é suficiente apenas para o
manejo inicial. É fundamental que simultaneamente o diag-
nóstico etiológico da síndrome também seja elucidado, por
exemplo um paciente que chega em franca insuficiência
respiratória aguda e incapacidade de manter boas trocas
gasosas mesmo com uso de dispositivos não invasivos,
deve ser intubado e conectado a ventilação mecânica.
Após os cuidados iniciais, a gente precisa buscar agressi-

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vamente a etiologia da insuficiência respiratória aguda. Se
havia história de tosse e febre, o tratamento deve ser volta-
do para uma provável pneumonia grave. Se havia história
de dor torácica, o tratamento deve ser voltado para uma
possível síndrome coronariana aguda complicada com in-
suficiência cardíaca aguda e até choque cardiogênico. En-
tão, a gente conclui que para todo diagnóstico sindrômico, é
necessário estabelecer um diagnóstico etiológico precoce-
mente. No entanto, no manejo emergencial, a abordagem
sindrômica inicial é capaz de salvar a vida do paciente.

Vamos à abordagem sistemática do paciente grave. Caso o

paciente não responda ao chamado, não tenha pulso nem
respire, o diagnóstico imediato é parada cardiorrespiratória
e o suporte básico e avançado de vida devem ser iniciados
o mais rapidamente possível. Foge do escopo dessa aula a
abordagem da parada cardiorrespiratória, que será vista em
outra aula. Nós vamos abordar aqui o paciente com pulso e
que respira. Embora esteja em estado crítico, por alteração
de algum dos grandes sistemas orgânicos que já citamos.

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Todas as condutas citadas daqui para frente devem ser to-
madas de maneira simultânea. Por isso, o trabalho em equi-
pe é fundamental na medicina de emergência, inclusive, se
possível, com mais um colega médico. Para todos os pa-
cientes que dão entrada em uma sala de emergência, o fa-
moso “MOV” é mandatório: monitor, oxigênio se necessário,
e veia. A monitorização é feita pelo menos com cardioscó-
pio, frequência cardíaca, aferição não invasiva da pressão
arterial, frequência respiratória, saturimetria de pulso e
temperatura, que são dados disponíveis na grande maioria
dos monitores. A oxigenoterapia deve ser estabelecida ap-
enas se necessário, habitualmente visando uma saturação
em torno de 94%, em situações como o DPOC exacerba-
do ou na Síndrome Coronariana Aguda, alvos menores de
saturação são preconizados, então estejam atentos. Dois
acessos venosos periféricos calibrosos são mandatórios,
e devem ser puncionados precocemente. Nesse momento,
também já podem ser colhidos os exames séricos. Como
segunda opção temos o acesso intraósseo, que fornece
um leito venoso não colapsável, com excelente absorção
de medicamentos. Sempre que possível devemos evitar a
punção de acesso venoso central antes da estabilização
inicial do paciente. Não podemos nunca esquecer que, jun-
to ao MOV, precisamos de uma glicemia capilar. Isso é es-
pecialmente importante em pacientes com alteração agu-
da do sensório.

Ao mesmo tempo que a equipe providencia o “MOV”, o

médico deve iniciar a abordagem do paciente. Se for pos-
sível, já deve ser feita uma anamnese sumária. Caso o
paciente não tenha condições de informar, tente abordar
rapidamente um acompanhante. O foco será nos seguin-
tes pontos: identificação da queixa, tempo de evolução dos
sintomas, comorbidades, medicamentos em uso e alergias,
principalmente a medicamentos. Simultaneamente, inicia-

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mos a abordagem do ABCDE.
O A é avaliação da via aérea, o B a avaliação da respiração
e das trocas gasosas. O C é a avaliação da circulação, ou
seja, buscaremos sinais de choque. No D é feita uma aval-
iação neurológica sumária e no E, o paciente é exposto e
examinado da cabeça aos pés em busca de lesões de pele,
cicatrizes traumáticas, entre outros. A partir de agora va-
mos destrinchar cada um desses passos, muito embora a
avaliação seja sempre simultânea.

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Na abordagem da via aérea as perguntas chave são: o pa-
ciente é capaz de proteger a via aérea? A via aérea está
pérvia, ou seja, sem obstrução? O paciente pode evoluir mal,
com obstrução ou incapacidade de proteger a via aérea?
Se o paciente consegue falar, é muito provável que ele seja
capaz de proteger a via aérea e que não haja obstrução.
Da mesma forma, se ele tem tosse efetiva, muito provavel-
mente ele é capaz de proteger a via aérea. Por outro lado,
um paciente com Escala de Coma de Glasgow menor ou
igual a 8, na maioria das vezes é incapaz de manter a pro-
teção da via aérea. E se o estado de coma não puder ser
revertido prontamente, por exemplo, com naloxone na in-
toxicação por opióide, ele deve ser intubado. Na anafilax-
ia, a presença de estridor importante, um ruído inspiratório
proveniente da glote edemaciada, é um sinal de obstrução
iminente da via aérea e indica intubação imediata. Um pa-
ciente vítima de queimaduras deve ser avaliado de perto
quanto à possibilidade de lesão térmica da via aérea, prin-
cipalmente quando ocorre queimadura da face e pelos na-
sais. Se houver rouquidão progressiva ou estridor, a intu-
bação já pode ser indicada preventivamente.

Na respiração, as perguntas chave são: o paciente mantém

boas trocas gasosas? Tem bom padrão respiratório? O úni-
co parâmetro disponível inicialmente será a oximetria de
pulso. Caso o paciente mantenha saturação baixa, a des-
peito de oxigenoterapia a alto fluxo, a intubação também
pode ser considerada. A avaliação do aparelho respiratório
também é fundamental. A ausculta e a percussão podem
revelar um pneumotórax hipertensivo, que entra no diag-
nóstico diferencial tanto de choque quanto de insuficiên-
cia respiratória aguda no departamento de emergência.
Havendo os sinais clássicos: murmúrio vesicular abolido
e hipertimpanismo do lado acometido, a descompressão
torácica deve ser imediata, sendo medida salvadora, capaz
de reverter o choque e a insuficiência respiratória aguda.

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Percebam que pacientes em choque e em acidose láti-
ca ou de outras etiologias, também merecem atenção na
letra B. É preciso lembrar que habitualmente eles desen-
volvem uma taquipneia compensatória. Esse padrão, por
tempo prolongado pode levar a fadiga da musculatura res-
piratória culminado em hipoventilação e queda abrupta do
pH sérico, causando parada cardiorrespiratória. Isso deve
ser previsto. Pacientes com choque ou acidose grave, pre-
cisam ser intubados e conectados à ventilação mecânica.
É preciso lembrar ainda que, no contexto da insuficiência
respiratória aguda e do choque, a musculatura respiratória
pode ser responsável por grande parcela da extração do ox-
igênio arterial, tornando importante o controle do esforço
respiratório para diminuir o consumo corporal de oxigênio.
Precisamos também dar muita atenção ao uso da muscu-
latura acessória. Inicialmente ocorre tiragem subdiafrag-
amática, intercostal e de fúrcula. Quando ocorre fadiga des-
sa musculatura acessória torácica, sobrevém a respiração
paradoxal abdominal. É um sinal de parada respiratória im-
inente, e indica intubação imediata.

Partindo para o C, a circulação. É fundamental avaliar a

macro-hemodinâmica e a micro-hemodinâmica, além de se
fazer um exame dirigido do aparelho cardiovascular. Das
variáveis da macro-hemodinâmica, destaca- se a pressão
arterial sistólica, que geralmente é utilizada para definir
choque quando menor que 90 milímetros de mercúrio. Mas
pessoal, cuidado, é preciso dissociar o conceito de cho-
que da definição de hipotensão, uma vez que pode ocorrer
choque sem hipotensão. O chamado choque oculto e pode
ocorrer hipotensão sem choque, por exemplo, em paciente
com pressão arterial basal baixa. Dessa forma, a melhor
maneira de se avaliar o choque é utilizando a micro-hemod-
inâmica. No entanto, parâmetros como saturação venosa
central, lactato, delta CO2, não estarão disponíveis em um
primeiro momento. É necessário, então, que as “janelas da

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micro-hemodinâmica” sejam consultadas. As três princi-
pais janelas são: O sistema nervoso central, que é extrema-
mente suscetível a hipoperfusão, então alterações do
sensório e confusão mental devem ser valorizadas. Tempo
de reenchimento capilar maior que 4,5 segundos, pele fria,
presença de livedo reticular em membro inferior e redução
da diurese para menos de 0,5 ml por quilo por hora. Alter-
ações desses parâmetros além de nos permitir inferir que
há hipoperfusão orgânica e choque, são preditores de mor-
talidade e hiperlactatemia. Então, seguindo, eu gostaria
que vocês conhecessem também o índice de choque, que
é uma relação de variáveis da macro-hemodinâmica, dada
pela frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sis-
tólica. Esse simples cálculo, que pode ser realizado a beira
leito, se mostrou um poderoso preditor de mortalidade e
hiperlactatemia quando o valor é maior que 1 (um).

Ainda no C, quando realizamos o exame físico sumário do

aparelho cardiovascular, não podemos nos esquecer do
sistema venoso: é preciso avaliar principalmente a pressão
venosa jugular. Ela está aumentada, por exemplo, no cho-
que cardiogênico e no choque obstrutivo. Maiores detalhes
sobre micro e macro hemodinâmica serão abordados na
aula de choque.

Seguindo nossa abordagem sistemática, vamos para o D,

que consiste em uma avaliação neurológica sumária. Ela
tem basicamente quatro itens: escala de Coma de Glas-
gow, avaliação do reflexo pupilar, avaliação da movimen-
tação dos quatro membros e avaliação de rigidez de nuca.
Vamos lembrar, pessoal, que o Glasgow, por exemplo, é
marcador de gravidade e de disfunção orgânica na sepse.
Além disso, como vimos anteriormente, quando menor ou
igual a 8, pode nos sugerir que o paciente não tem capaci-
dade de proteger a via aérea. Já em um paciente em cho-
que, a presença de rigidez de nuca torna imperativa a ex-

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clusão de meningite bacteriana. A avaliação pupilar é feita
rapidamente na emergência, e é de extrema importância
no paciente com rebaixamento do sensório. Reflexo pupi-
lar alterado é forte indício de lesão estrutural, uma vez que
é uma via resistente a insultos metabólicos. A anisocoria,
por exemplo, pode ser, no contexto clínico adequado, um
sinal ominoso de herniação cerebral.

Então, finalmente, vamos ao E, de exposição. A exposição

guarda enorme importância nos pacientes com trauma,
em busca de lesões não visualizadas inicialmente, mas
também é importante nos pacientes clínicos para aval-
iação principalmente da pele. Por exemplo, no contexto da
insuficiência respiratória aguda ou choque, a presença de
urticária deve levantar a hipótese de anafilaxia. Além dis-
so, a retirada da roupa do paciente pode afastar o alérgeno
causador da crise. No contexto do choque, um rash pete-
quial que se desenvolve em menos de 48 horas do início
dos sintomas deve levantar a hipótese de doença menin-
gocócica. Enquanto choque com rash petequial que se de-
senvolve em mais de 48 horas deve levantar a hipótese de
dengue grave. A pele pode ser ainda o foco de uma sepse,
como, por exemplo, uma erisipela extensa, e a gente só vai
ver se examinar.

Suporte Básico de Vida (SBV)

Primeiramente, é importante definir o que é o Suporte Bási-
co de Vida, daqui para a frente vou chamá-lo de SBV. Ele
consiste em medidas de ressuscitação tomadas em para-
das cardiorrespiratórias, as PCRs, que acontecem em am-
biente extra-hospitalar. Estas ações podem ser realizadas
por leigos não treinados, treinados e profissionais da saúde,
sendo o atendimento inicial a uma PCR.

Por que o SBV é tão importante? Bom, quando analisamos

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os dados referentes a paradas cardiorrespiratórias, 70%
das PCRs extra-hospitalares acontecem em casa, sendo
que aproximadamente metade destas não é presenciada. A
ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade associada
ao uso do desfibrilador externo automático (DEA) aumenta
em 2 a 3x a chance de sobrevida da vítima. Por isso é tão
importante capacitar o máximo de pessoas, pois assim, é
possível reduzir o número de mortes por PCR.

Pessoal, então, o que é uma PCR? Para saber como agir em

casos de parada, é importante que a gente saiba o que é a
parada! A PCR é incompatível com a vida. Ela começa com
um ritmo cardíaco anormal que afeta a contração adequa-
da do miocárdio e assim, há o comprometimento do débi-
to cardíaco. Como consequência, o fluxo de oxigênio para
os órgãos vitais é prejudicado. Uma vítima em PCR não re-
sponde, está inconsciente, sem pulso e respiração normal
(mas ela pode ter gasping). Muitas vezes os termos parada
cardíaca e ataque cardíaco são usados como sinônimos,
mas não são.

Por isso, é preciso esclarecer quais são as diferenças con-

ceituais entre duas afecções cardíacas, a PCR e um infarto
agudo do miocárdio, IAM. A PCR é caracterizada por um rit-
mo cardíaco anormal que impede que o coração bombeie
sangue de forma adequada, ou seja, há prejuízo do débito
cardíaco e hipóxia nos demais tecidos, incluindo o cérebro.
Os ritmos de PCR são: fibrilação ventricular, taquicardia
ventricular sem pulso, atividade elétrica sem pulso e as-
sistolia; dois destes ritmos se beneficiam da desfibrilação
e dois deles não, como veremos no uso do DEA. No caso do
IAM, o evento inicial é uma obstrução nas artérias coronári-
as que nutrem o músculo cardíaco, levando a hipóxia do
miocárdio e, se persistente, isquemia daquela porção do
músculo. Pode haver prejuízo ou não do débito cardíaco, a
depender da extensão da isquemia. Além disso, o músculo

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lesado pode provocar o surgimento de um ritmo cardíaco
anormal, levando a uma PCR.

A cadeia de sobrevivência estabelecida pela American

Heart Society (AHA), mostra os principais passos no at-
endimento de uma parada cardiorrespiratória em adultos:
Começamos pelo reconhecimento imediato da PCR: uma
vítima inconsciente, sem responsividade, sem pulso e sem
respiração normal. Assim que se reconhece uma PCR é im-
portante acionar o serviço médico de emergência, no Bra-
sil, disque 192 para tanto. O próximo passo consiste em
iniciar a ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade,
idealmente no máximo 10 segundos após o reconhecimen-
to da PCR. As compressões devem ser feitas com uma fre-
quência de 100 a 120 vezes por minuto, com profundidade
mínima de 5 cm e máxima de 6 cm para adultos e de um
terço do diâmetro anteroposterior do tórax para crianças e
lactentes, permitindo sempre o retorno total do tórax após
cada compressão. O DEA deve ser utilizado tão logo quanto
possível, já que a desfibrilação precoce aumenta a chance
de sobrevida da vítima. Os próximos elos da cadeia são re-
sponsabilidade do suporte avançado de vida, com uso de
drogas, via aérea avançada entre outros recursos. Sendo
que o último elo da cadeia diz respeito aos cuidados pós
PCR que devem ser feitos para todos os pacientes em uni-
dades de terapia intensiva assistida por equipe multidisci-
plinar. Vamos destrinchar o passo a passo nos próximos
slides.

Um passo extremamente importante e muitas vezes neg-

ligenciado é a checagem da segurança da cena. O socor-
rista deve ter cautela para não se tornar mais uma vítima
numa situação de urgência ou emergência. É preciso veri-
ficar a presença de fios de alta tensão que possam provo-
car eletrocussão, possibilidade de acidente automobilísti-
co, presença de incêndio e tudo o que possa lesar o próprio

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socorrista. Posto isso, seguiremos para o atendimento à
vítima.

Ao encontrar uma vítima inconsciente, deve-se checar a

responsividade utilizando dois estímulos: verbal e tátil.
Chamamos a vítima pelo nome, ou simplesmente senhor
ou senhora, tocando os dois ombros vigorosamente com as
mãos. Caso não haja resposta acionaremos o serviço méd-
ico de emergência e pediremos um DEA para seguirmos
com o atendimento desta vítima. Caso o socorrista esteja
sozinho, ele deve usar o viva-voz do seu telefone para pre-
star o atendimento enquanto aciona o serviço médico de
emergência para não perder tempo. Para socorristas treina-
dos, faremos simultaneamente a avaliação da presença de
pulso e respiração, através do pulso carotídeo e elevação
do tórax respectivamente, por no mínimo 5 segundos e no
máximo 10 segundos. Lembrando que a vítima pode apre-
sentar uma respiração anormal denominada GASPING, que
pode ser identificada por inspirações rápidas que soam
como um suspiro, ronco ou gemido e é um sinal de PCR.

Então, já aprendemos a reconhecer uma PCR e a acionar o

serviço médico de emergência, agora vamos iniciar a nossa
ressuscitação cardiopulmonar. A ressuscitação consiste
em dois elementos principais, as compressões torácicas e
as ventilações. Para leigos, o mais importante é focar nas
compressões, visto que estudos mostraram que no caso
da RCP em adultos não havia diferença no prognóstico das
vítimas quando comparou-se RCP somente com as mãos e
RCP com ventilação administrados por socorristas não tre-
inados. Em se tratando das compressões torácicas, alguns
aspectos são muito importantes: a manobra deve ser inici-
ada tão logo quanto possível com uma frequência de 100
a 120 compressões por minuto, com uma profundidade de
no mínimo 5cm e no máximo 6cm em adultos, permitindo
sempre o retorno total do tórax. Ressalta-se também a min-

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imização das interrupções em até 10 segundos, isso porque
quando interrompem- se as compressões, o fluxo sanguí-
neo para os demais tecidos é cessado abruptamente e múl-
tiplas compressões são necessárias para atingir níveis ad-
equados novamente. As compressões devem ser sempre
realizadas sobre uma superfície rígida. Devem-se realizar
as compressões e ventilações numa relação de 30 para 2:
30 compressões e 2 ventilações. As ventilações devem du-
rar cerca de 1 segundo cada com intervalo de 1 segundo
entre elas, para verificar sua eficácia é necessário observar
a elevação do tórax. E cuidado com a ventilação excessi-
va. Vale destacar aqui que o ar que inspiramos tem 21%
de oxigênio, enquanto o ar que exalamos apresenta con-
centração de 17%, por isso, a ventilação consegue garantir
uma quantidade mínima de 02 para a vítima. Vamos ver
agora como administrar cada uma das manobras de forma
correta.

Para realizar as compressões é preciso que o socorrista

se posicione ao lado da vítima, e, com seus braços estica-
dos, posicione a região tenar e hipotenar de uma das mãos
sobre o terço inferior do esterno da vítima. A outra mão
deve abraçar esta mão. Esta é a posição adequada. Assim,
o socorrista apoia seu peso sobre as mãos, mantendo as
mão, cotovelos e ombros em uma linha perpendicular com
o tórax e realiza a flexão do tronco para maximizar a sua
força. Para a ventilação existem duas manobras de aber-
tura de via aérea, como podemos observar aqui nesta im-
agem, a primeira é a anteriorização da mandíbula, ideal para
vítimas em que há suspeita de lesão cervical. A outra é a
inclinação da cabeça e elevação do queixo, que também é
eficaz. A American Heart Society recomenda o uso de dis-
positivos de barreira, como a máscara de bolso, apesar do
baixo risco de contaminação. Lembre-se que o socorrista
deve administrar ventilações e se sentir confortável para
isso.

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Passaremos agora para o nosso terceiro passo, o uso
correto do DEA e a desfibrilação precoce. Primeiro é pre-
ciso conhecer o aparelho, o DEA, Desfibrilador Externo
Automático, é um dispositivo portátil projetado para ser
usado por qualquer pessoa nos casos de PCR extra-hos-
pitalar. Existem diversos modelos de DEA, mas todos eles
possuem pás auto-colantes com eletrodos que devem ser
aplicados na pele nua da vítima, como a gente pode ver
aqui nessas imagens. Através dessas pás o dispositivo
é capaz de identificar o ritmo cardíaco e indicar ou não a
desfibrilação, além disso, as pás também administram o
choque. Bom, e como isso ajuda a nossa vítima? (CLICAR)
Vocês se lembram dos 4 ritmos de parada, ne: fibrilação
ventricular, taquicardia ventricular sem pulso, assistolia e
atividade elétrica sem pulso. O choque é o tratamento para
PCR por fibrilação ventricular e por taquicardia ventricular
sem pulso. Isso porque o choque é capaz de interromper
estes ritmos patológicos e permite que o coração reesta-
beleça um ritmo cardíaco fisiológico. (CLICAR) Chamo aqui
a atenção de vocês para um fato importante, quanto mais
próximo da última compressão for administrado o choque,
maior sua taxa de sucesso em reestabelecer uma restau-
ração circulatória espontânea. Devemos, também, admin-
istrar compressões após o choque, pois elas contribuem
para que o músculo cardíaco reaja ao ritmo cardíaco or-
ganizado corretamente. O DEA é muito importante para o
atendimento de vítimas de PCR, inclusive, algumas cidades
no Brasil já possuem legislação vigente sobre a obrigatorie-
dade da sua presença em determinados locais de grande
circulação, confira as leis da sua cidade.

Vamos aprender agora como usar o DEA. Ele deve ser usa-
do tão logo quanto possível para aumentar a chance de so-
brevida da vítima. Caso sejam dois ou mais socorristas, um
deles opera o DEA enquanto o outro continua as manobras
de RCP, se você estiver sozinho, pare as manobras e dê

15
prioridade ao uso do DEA. Bom, a primeira coisa que deve
ser feita quando estiver em posse do dispositivo é liga-lo,
pode parecer bobagem, mas muitas vezes as pessoas se
esquecem desta etapa. Assim que o DEA estiver ligado ele
vai te orientar quais serão os próximos passos, seja por
estímulo visual e sonoro ou dando comandos. Alguns dis-
positivos podem solicitar que as pás sejam conectadas,
enquanto em outros as pás já vêm acopladas. Depois de
ligado, o aparelho vai orientar a colar as pás sobre a pele
nua do paciente, conforme os desenhos nas mesmas, uma
na região infra mamária esquerda e outra na região subcla-
vicular direita. As pás também podem ser coladas uma na
parte anterior do tórax à esquerda e outra no dorso, também
a esquerda, esse posicionamento é utilizado, por exemp-
lo, em pacientes que possuem marcapasso na região infr-
aclavicular direita; para pacientes com adesivos que con-
tenham medicação, não é preciso modificar a posição das
pás, apenas retire o adesivo, seque o local e aplique a pá.
Caso seja uma pessoa com muitos pelos no tórax pode ser
necessário raspar ou depilar o local de aplicação das pás
para que elas se colem adequadamente, a depilação pode
ser feita utilizando o jogo de pás extras que acompanham o
DEA ou, quando disponível, a raspagem com um barbeador.
A seguir, o dispositivo deve fazer a análise do ritmo cardía-
co para indicar ou não o choque, neste momento devemos
nos certificar que ninguém está em contato com o paciente
para evitar interferências elétricas. Caso seja identificado
um ritmo não chocável, o DEA indica o retorno da RCP. Já
em um ritmo chocável o dispositivo carregará o choque,
neste intervalo, fazer compressões traz algum benefício.
Quando o choque estiver carregado é importante que o so-
corrista certifique-se que ninguém está em contato com a
vítima antes de administrar o choque, pois a sua energia
pode atingir outra pessoa em contato com a vítima e até
levar a uma PCR. Conte em voz alta antes de administrar o
choque: 3, 2, 1 e pressione o botão de choque com segu-

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rança. A seguir, reinicie as compressões cardíacas. A cada
2 minutos o DEA fará nova análise de ritmo e pode indicar
ou não o choque. Devemos nos atentar para casos em que
a vítima esteja em contato com grande volume de água ou
com o tórax encharcado, nestas situações devemos retirar
a pessoa de dentro da água e secar rapidamente o tórax
antes de colar as pás. Você não pode utilizar pás pediátri-
cas em adultos, mas o contrário pode ser feito caso as pás
pediátricas estejam indisponíveis. Os passos 4 e 5 do aten-
dimento à vítima em PCR serão feitos pelo suporte avança-
do de vida e equipe multidisciplinar na unidade coronaria-
na.

O atendimento a PCR de crianças e lactentes tem algumas

diferenças com relação ao adulto. Para começar, normal-
mente as crianças têm paradas cardiorrespiratórias às cus-
tas de insuficiência respiratória e não por alguma causa
cardíaca, como acontece no adulto. Por isso, a cadeia de
sobrevivência pediátrica é um pouco diferente, inicia-se
com a prevenção da parada cardiorrespiratória, seguida
pela RCP precoce de alta qualidade pelas pessoas no lo-
cal, rápido acionamento do serviço médico de emergência
e assim, suporte avançado de vida e cuidados pós PCR.
Aqui, como a criança entra em PCR normalmente devido a
insuficiência respiratória o sangue tem baixo teor de oxigê-
nio, por isso as ventilações são muito importantes.
Para reconhecermos a PCR vamos fazer como no adulto,
checar pulso e respiração por 5 a 10 segundos e caso não
haja pulso ou respiração, iniciaremos as manobras de RCP
Uma diferença muito importante no caso do atendimento
à criança e lactente com relação ao do adulto é o seguinte:
caso eu presencie o colapso da vítima, eu chamo ajuda,
aciono o serviço médico de emergência e busco o DEA an-
tes de iniciar a RCP. Na situação oposta, em que eu che-
go no local com a vítima já desacordada, eu faço 5 ciclos
de 30 compressões para 2 ventilações antes de acionar o

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SME e buscar o DEA. Claro que essa diferença só existe
se o socorrista estiver sozinho e impossibilitado de fazer o
acionamento pelo celular.

Quanto ao reconhecimento da PCR e as compressões, ex-

istem algumas adaptações: na, criança, consideramos aqui
maiores de 1 ano até a puberdade, pode-se optar por che-
car o pulso carotídeo ou femoral, enquanto no lactente,
menores de 1 ano, preferimos o pulso braquial. As com-
pressões têm o objetivo de comprimir um terço do diâmetro
anteroposterior do tórax da vítima, para uma criança, isso
é aproximadamente 5 cm e para o lactente, aproximada-
mente 4 cm. No caso da criança, o socorrista se posicio-
na de maneira muito semelhante ao adulto para realizar as
compressões; Situa-se ao lado da vítima, posiciona a região
tenar e hipotênar da mão sobre o terço inferior do esterno,
mantendo cotovelos esticados e alinhados com mãos e
ombros. O que é diferente nesse ponto é que o socorris-
ta pode escolher usar uma ou duas mãos para comprimir,
avaliando quanto de força é necessário para comprimir de
maneira eficaz o tórax de cada criança. Já no lactente, é
bem diferente, quando há apenas 1 socorrista, ele se posi-
cionará ao lado do bebê e utilizará apenas dois dedos para
realizar as compressões, os dedos devem comprimir a
metade inferior do esterno, na linha intermamilar. Quando
há 2 ou mais socorristas, um deles ficará responsável pela
ventilação e deve se posicionar acima da cabeça do bebê,
o outro, deve abraçar o tórax da vítima com as duas mãos
e pressionar os dois polegares sobre a linha intermamilar
comprimindo a metade inferior do esterno. Esta posição
garante melhor aporte de sangue para o músculo cardíaco,
compressões com profundidade e força mais consistentes
e gera pressões arteriais mais altas.

As compressões e ventilações seguem, de maneira geral,

as mesmas regras das manobras no adulto. Destaco aqui,

18
a diferença na profundidade em se tratando de crianças e
lactentes. As compressões devem ser iniciadas até 10s de-
pois da identificação da parada, com uma frequência de
100 a 120 compressões por minuto, em uma profundidade
de 5 cm para crianças e 4 cm para lactentes, sempre per-
mitindo o retorno completo do tórax. Objetiva-se minimizar
as interrupções das compressões para até 10s e sempre
utilizar uma superfície rígida. Estão em destaque também
as ventilações, devido à sua importância neste cenário. Uti-
lizaremos uma razão de 30 compressões para 2 ventilações
quando em uma RCP com um socorrista e 15 compressões
para 2 ventilações em RCP com 2 ou mais socorristas para
crianças e lactentes. As ventilações devem ter duração de
1 segundo e elevar o tórax, sempre com cautela para não
realizar ventilação excessiva. Assim como no adulto uti-
lizaremos as manobras de abertura de via aérea, como a
elevação do queixo e a anteriorização da mandíbula. No en-
tanto, devemos ter cautela com os lactentes, tendo em vis-
ta que a extensão exagerada pode causar uma obstrução
da via aérea. Caso não haja dispositivo de barreira, deve-se
realizar a respiração boca a boca vedando o nariz ou boca
a boca nariz a depender do tamanho da criança.

O DEA também deve ser usado tão logo quanto possível em

PCR em crianças. Geralmente os aparelhos são equipados
com pás pediátricas, adequadas para crianças menores de
8 anos. Em crianças com mais de 8 anos utiliza-se as pás
de adulto devido à sua carga, em região inframamária es-
querda e infraclavicular direita, tomando cuidado para que
elas não se toquem ou se sobreponham. Neste caso e em
crianças menores de 8 anos, as pás devem ser coladas uma
na região anterior do tórax e a outra na região posterior do
tórax. Se não houver pás pediátricas disponíveis devemos
utilizar as pás de adulto, também utilizando o posiciona-
mento para população pediátrica. Lembrando que devemos
ligar o DEA, colar as pás, afastar para a leitura de ritmo e

19
choque, quando recomendado, e reiniciar as compressões
logo após o choque ou a não indicação do choque pelo
DEA. Para lactentes recomenda-se o uso de desfibrilador
manual.

Chegamos ao último tema da nossa aula, a desobstrução

de via aérea em caso de engasgo. Primeiramente é bom
lembrar que as manobras de desobstrução só devem ser
utilizadas em caso de obstrução completa da via aérea e
não em obstrução parcial. Na obstrução parcial a vítima
ainda apresenta boa troca de ar, consegue tossir vigorosa-
mente e emite sons, portanto o socorrista deve estimular a
pessoa a tossir para tentar desobstruir, mas atenção, não
saia de perto da vítima, uma obstrução parcial pode evoluir
para uma obstrução total da via aérea. Neste caso, a vítima
leva as mãos ao pescoço, fazendo o sinal universal do en-
gasgo, não consegue emitir sons ou apresenta ruído mui-
to agudo, com tosse fraca e cianose, evidenciando troca
de ar ineficiente. Neste momento o socorrista deve iniciar
a manobra de desobstrução de via aérea, pois ela pode
evoluir para uma PCR. Se houver uma PCR, inicie o protoco-
lo de salvamento.

Em se tratando de manobras de desobstrução de via aérea,

existem duas manobras a serem realizadas: a manobra de
heimlich que se aplica a partir de 1 ano de idade e a des-
obstrução em lactentes. Para realizar a primeira, o socor-
rista se posiciona atrás da vítima, de pé, coloca uma de
suas pernas entre as pernas da vítima para fazer uma base
de apoio e abraça a cintura da vítima. Posiciona a primeira
mão fechada com o polegar em contato com o abdome da
vítima entre o umbigo e o apêndice xifóide e utiliza a outra
mão para cobrir esta. A seguir realiza movimentos rápidos
e vigorosos em direção ascendente para tentar a desob-
strução. A manobra deve ser feita até que o objeto seja ex-
pelido ou até que a vítima pare de responder. Para crianças,

20
o socorrista deve ajoelhar-se para fazer sua base de apoio
e comprimir o local na altura certa. Em caso de gestantes
e pessoas obesas, as compressões devem ser feitas de
forma similar, só que, desta vez, posicionando as mãos no
centro do tórax da vítima. Já na desobstrução de lactentes,
o socorrista deve ficar assentado ou ajoelhado, e deve se-
gurar a criança virada de barriga para baixo, apoiando seu
corpo no antebraço e a cabeça na mão, tomando cuidado
para manter a cabeça estável e via aérea livre. O antebraço
é apoiado sobre a coxa ou colo, mantendo a cabeça do
bebê mais baixa do que o tórax. Com a outra mão, o socor-
rista administra 5 pancadas firmes na região interescapu-
lar, utilizando a base da mão, região tenar e hipotenar. Com
a mão livre, o socorrista coloca a mão na face posterior da
cabeça do lactente e apoia o seu corpo sobre o antebraço.
Nesta posição gira o corpo do bebê para posicioná-lo so-
bre o antebraço em contato com o dorso, apoiado também
na coxa ou colo, sempre com a cabeça mais baixa do que
o tórax, mas dessa vez em decúbito dorsal. Assim, o so-
corrista administra 5 compressões torácicas e repete a se-
quência até que o lactente elimine o objeto ou pare de re-
sponder. Se a vítima, de qualquer idade, parar de responder,
inicie o protocolo de atendimento à PCR imediatamente. E
uma informação importante, não se deve tentar tirar o ob-
jeto da boca da vítima se ele não puder ser visualizado, se
durante as manobras você visualizar o objeto e conseguir
alcançá-lo sem empurrá-lo para dentro, você pode tentar
removê- lo. Sempre após uma manobra de desobstrução
a vítima deve ser levada ao hospital para ver se não houve
lesões durante o processo.

Abordagem Sistematizada na Emergência

Para iniciar nosso atendimento, vamos unir o conhecimen-
to do suporte básico de vida com os conhecimentos da
abordagem ao paciente potencialmente grave...

21
Primeiro, precisamos dividir nossos pacientes em dois gru-
pos: os pacientes que chegam conscientes e aqueles in-
conscientes.. Vamos ver primeiro o fluxo do atendimento
inicial de um paciente inconsciente... que é feito pela aval-
iação do suporte básico de vida...
A primeira coisa a se fazer quando nos deparamos com um
paciente que teve um colapso e encontra-se inconsciente,
é checar sua responsividade, de forma tátil e verbal, ou
seja, tocando os ombros e chamando. Paciente irresponsi-
vo, o próximo passo é chamar a emergência. Dentro de um
hospital podemos ativar o código azul, indicando possível
parada cardiorrespiratória, e chamar a equipe de emergên-
cia... ou pedir o carrinho de parada.
O terceiro passo consiste em identificar propriamente se
o paciente encontra-se em uma parada cardiorrespiratória.
Vamos checar o pulso carotídeo e simultaneamente a res-
piração, observando a elevação do tórax. A checagem do
pulso deve demorar no mínimo 5 segundo, mas não mais
que 10 segundos.
Quanto à respiração, é importante lembrarmos da res-
piração agônica, ou gasping. Pacientes podem apresentar
esse tipo de respiração logo após a PCR. Nela, o paciente
apresenta movimentos agônicos que não devem ser con-
fundidos com uma respiração normal.
Gente, gasping é uma respiração anormal e indica PCR.
Então, paciente não responde, não respira, e não tem pul-
so... esse paciente está em uma parada cardiorrespiratória,
e devemos iniciar imediatamente a RCP com compressões
de alta qualidade.
E o que são compressões de alta qualidade? Segue o próx-
imo vídeo que a gente te explica e demonstra como real-
izá-las!

22
Compressões de Alta Qualidade
Primeiro vamos nos lembrar como nos posicionar. A abor-
dagem sempre deve ser feita pela lateral do paciente. Vale
lembrar que o paciente deve estar em uma superfície rígida
e em decúbito dorsal.

Utilizaremos a base de uma das mãos que se posicionará

no centro do tórax da vítima... na metade inferior do ester-
no ... A outra mão entrelaçará com os dedos da mão de
baixo... Mantenha sempre os braços com os cotovelos es-
ticados, fazendo uma angulação de 90° do seu braço com
o tórax da vítima…

Um adendo importante: as compressões torácicas são de

extrema importância para o sucesso de uma RCP. E, como
você verá no treinamento, o socorrista pode se cansar facil-
mente.. Por isso, é importante se debruçar sobre o paciente,
de forma a usar a força do tronco para comprimir o tórax, e
não a força dos braços. Você se cansará menos assim!
Para obter compressões de alta qualidade devemos ter em
mente que elas devem ser feitas a uma velocidade de 100
a 120 compressões por minuto... numa profundidade de
5 cm, não mais que 6 cm... permitindo o retorno total do
tórax, possibilitando a diástole do coração.

No caso de um atendimento com possibilidade de venti-

lação por algum dispositivo de barreira, faremos uma pro-
porção de 30 compressões por 2 ventilações, até que seja
estabelecida uma via aérea avançada... Devemos sempre
buscar minimizar as interrupções das compressões a no
máximo 10 segundos, seja para ventilar ou na troca dos
socorristas na função de compressão.

23
Avaliação Primária (ABCDE)
Agora abordaremos o segundo fluxograma, aquele em que
nos deparamos com um paciente consciente. Nele, utiliza-
remos a avaliação primária, indicada pelo mnemônico AB-
CDE, como avaliação inicial.
Você vai perceber que o simulador segue o raciocínio do
ABCDE:
A – Via aérea pérvia.. no paciente desacordado é aqui
que vai ter as opções de checar responsividade, pulso e
respiração..
B- Respiração.. aqui tem o exame pulmonar do paciente
C – de circulação.. tudo relacionado ao coração e vascular
tá aqui! iniciar RCP, acesso venoso, monitorização cardía-
ca...
D – de disfunção neurológica,
E - e por fim, a exposição do paciente, relacionado a con-
trole de temperatura etc…

24
Soco Precordial
Primeiramente é importante falar que o soco precordial não
foi bem estudado no cenário da parada cardiorrespiratória!
Em estudos prospectivos observacionais de pacientes em
parada cardiorrespiratória (PCR) extra-hospitalar, o soco
precordial foi associado a maiores índices de retorno de
circulação espontânea quando aplicado em vítimas de PCR
presenciados, predominantemente quando o ritmo inicial
era assistolia. Em contexto de ritmo chocáveis ou atividade
elétrica sem pulso (AESP), o soco precordial não pareceu
ter efeito positivo e nem negativo.
Algumas séries de caso demonstraram que o soco precor-

25
dial pode ajudar na conversão de ritmos, mas outros dados
controversos nos trouxeram resultados contrários a isso!
Com piora da frequência cardíaca de taquicardias ventricu-
lares e até mesmo degeneração para fibrilação ventricular!
Então, qual a recomendação da American Heart Associa-
tion?
O soco precordial pode ser considerado para vítimas que
estejam monitoradas e que evoluam para Taquicardia Ven-
tricular instável, sem ter um desfibrilador disponível no
momento. As evidências atuais são insuficientes para re-
alizarmos uma recomendação a favor ou contra o uso do
soco precordial em vítimas de PCR presenciada quando o
ritmo é assistolia.

Estabilidade x Instabilidade Hemodinâmica

Como determinar o estado hemodinâmico do paciente, ou
seja, se o paciente se encontra estável ou instável hemodi-
namicamente? Para determinar o estado hemodinâmico
do paciente, cinco critérios devem ser avaliados. São eles:
1. Estado neurológico: alteração aguda no sensório, sem
relação com álcool e outras drogas.
2. Pressão arterial (PA): hipotensão arterial, ou seja, PA
sistólica abaixo de 90 mmHg OU PA média ≤ 65 mmHg.
PA média = (PA sistólica + 2x PA diastólica)/3
3. Presença de dor precordial típica: dor em aperto,
pressão ou, menos comumente, em queimação, localizada
em região precordial ou em região retroesternal, que pode
não irradiar para membro superior esquerdo e/ou para a
mandíbula esquerda.
4. Critérios de insuficiência cardíaca descompensada: o
paciente com insuficiência cardíaca descompensada apre-
senta se congesto, por isso pode apresentar as seguintes
alterações:
.Na ectoscopia: presença de jugular ingurgitada, dispneia,
taquidispneia, sudorese, diaforese ou alguma alteração de

26
pele.
.Na ausculta cardíaca: bulha acessória B3 por sobrecarga
de volume, ausculta em galope por aumento da frequência
cardíaca, bulhas abafadas e/ou hipofonéticas e bradicar-
dia.
.Na ausculta pulmonar: estertores ou crepitações pul-
monares bilateralmente.
5. Sinais de choque: como exemplo, pode-se citar presença
de confusão mental, prostração, agitação excessiva, hipo-
tensão, taquicardia, alteração respiratória e tempo de en-
chimento capilar lentificado.
Não existe critério maior ou critério menor para os critérios
de instabilidade que acabamos de citar. Basta o paciente
ter um desses cinco critérios que citamos para considerar
o paciente instável hemodinamicamente.
Para finalizar, é importante ressaltar que a pressão arterial
não deve ser avaliada isoladamente e não deve ser con-
siderada como pré-requisito para determinar se o paciente
está estável ou instável hemodinamicamente. Pressão ar-
terial sistólica acima de 90mmHg não exclui instabilidade
hemodinâmica, sendo necessários avaliar os demais critéri-
os.

Instabilidade Hemodinâmica
Pessoal, nessa aula temos que nos atentar para o rápido
reconhecimento de instabilidade hemodinâmica no pa-
ciente que se apresenta na emergência consciente! Então
vamos relembrar agora rapidamente o que indica que o pa-
ciente tem instabilidade hemodinâmica!
• Alteração do estado neurológico;
• Hipotensão, representada por uma pressão sistólica
menor que 90 mmHg ou pela pressão arterial média
menor ou igual a 65 mmHg.
• Presença de dor torácica típica;

27
• Presença de sinais de insuficiência cardíaca descompen-
sada;
• Presença de sinais de choque.
Se o paciente apresentar qualquer um desses achados, a
gente considera um paciente hemodinamicamente
instável!

Desfibrilador / Cardioversor
monofásico e bifásico
O objetivo dessa aula é aprender a identificar os aparel-
hos, os desfibriladores, os cardioversores monofásicos
e bifásicos e entender as diferenças entre eles e qual a
carga, qual os joules, recomendados para cada situação.
Antes de começarmos a falar dos aparelhos propriamente
ditos, tenha em mente: você tem a obrigação de conhecer
o aparelho que você vai lidar no dia a dia e deverá apren-
der a manuseá-lo em um momento tranquilo, ou seja, sem
estar em um atendimento de urgência ou emergência. A
parte que diz que, se você desconhece o aparelho que está
manuseando, dê, por exemplo, sempre a desfibrilação com
carga máxima, é inaceitável na prática. Deixa eu fazer uma
analogia aqui só para ilustrarmos o que eu acabei de falar.
Para isto, peço que imagine um cenário de guerra, você

28
foi convocado e não conhece seu armamento, apenas no
momento exato de se defender te entregam sua arma, a
chance de você ter problemas é muito grande. Nesse caso
você deveria se familiarizar com a sua arma no momento
de preparação. Aí eu te falo, com o desfibrilador ou com
o cardioversor, não é diferente. Então, lembre-se: sempre
conheça bem tudo que você tem disponível de equipamen-
to e siga as recomendações dos fabricantes.
Mas vamos lá, para e pensa aqui: qual é a diferença de um
desfibrilador monofásico para um desfibrilador bifásico?
Você sabe? Pessoal, o próprio nome já nos remete a im-
aginação. Concorda? MONOfásico, “mono” faz referência
a UM. BIfásico, “bi” faz referência a DOIS. Ou seja, fazem
referência a quantas vezes a corrente passa pelo coração
após administrada uma descarga elétrica. Ok? Vamos sim-
plificar, imagine o posicionamento habitual das pás, uma pá
está posicionada na linha axilar em baixo da mama esquer-
da e a outra pá logo abaixo da clavícula direita. Uma pá tem
polaridade positiva e a outra pá polaridade negativa. Sabe-
mos da física que os opostos se atraem. Então, quando dis-
paramos uma descarga, a corrente de uma pá percorre o
tórax indo até a pá contralateral. Até aqui ok? Ótimo. Lem-
bra que mono faz referência a um e bi faz referência a dois?
Pois bem, no aparelho monofásico as pás apenas trocam
de carga e a carga que iniciou na pá esquerda vai “morrer”
na pá direita e vice e versa, ou seja, a corrente passou pelo
tórax, pelo coração, uma única vez, daí o nome MONOfási-
co. Entendeu? Por outro lado, gente, se estamos diante de
um aparelho bifásico, sua corrente funciona como um “bu-
merangue”, ou seja, a corrente vai, mas a corrente volta.
A carga que sai da pá direita percorre o tórax e chega a
pá esquerda, mas não “morre” lá e faz o caminho de volta
retornando a pá de origem. Isto funciona tanto com a pá

29
direita quanto com a pá esquerda e, obviamente, a corrente
elétrica que passa duas vezes pelo mesmo local tem mais
chance de efetividade do que a que passa uma única vez.
Quem tenta duas vezes, tem mais chance de êxito do que
quem tenta apenas uma vez e quem passa duas vezes e
tem chance de resolver na ida e na volta, tem a opção de
usar uma energia menor, ou seja, no caso de uma descar-
ga elétrica uma carga, joules, menores. Portanto, aparelhos
bifásicos são mais efetivos e mais modernos do que apa-
relhos monofásicos. A tendência é encontrarmos cada vez
menos aparelhos monofásicos disponíveis no mercado.
E para sabermos se o aparelho é monofásico ou bifásico,
basta procurarmos o escrito com as respectivas palavras
que deve estar presente, mais comumente, na parte anteri-
or do desfibrilador, ou seja, na “cara” do desfibrilador.
Volta aqui então, agora vamos ver, qual carga, quantos
joules, escolher para cada tipo de aparelho? Pensa, quan-
to de carga, quantos joules, está indicado para cada situ-
ação? Antes de mais nada, pense, quando falamos em car-
ga máxima, SEMPRE estamos falando da carga máxima do
aparelho.

Diferença entre desfibrilação e cardioversão elétrica sin-

cronizada
O objetivo deste vídeo é simples e direto: aprender a dif-
erenciar desfibrilação e cardioversão elétrica (CVE) sin-
cronizada e entendermos quando devemos optar por um
ou por outro. Tenho certeza que você vai concordar comi-
go que muitas vezes nós nos referimos a desfibrilação e
a CVE sincronizada como se fossem uma só ação. E essa
ação chamamos de choque. Quando falamos “choque”
queremos passar a ideia de que uma descarga elétrica foi
administrada no tórax do paciente com intuito de tratar al-

30
guma alteração cardíaca compatível, mas erramos quando
pensamos que desfibrilação e CVE sincronizada são ações
similares.
Temos que entender que os nomes são diferentes, pois
tratam de ações diferentes para problemas diferentes. Isso
tudo apesar do manuseio do aparelho para administrarmos
uma carga ser igual nas duas ações. Tanto no que diz re-
speito à forma de selecionar a carga quanto na forma de
carregar a carga e disparar o choque propriamente dito. Ap-
enas a ação de sincronizar, ou seja, apertar o botão SINC é
que determina se aplicaremos ou não uma CVE sincroniza-
da ou uma desfibrilação.
Então, vamos lá! Primeiro ponto: quando administramos
uma descarga elétrica no tórax do paciente, temos um ob-
jetivo comum. Resetar o coração, ou seja, cessar os mov-
imentos mesmo que por um curto período de tempo para
dar a chance do miocárdio retomar os batimentos cardía-
cos normais. Quando nós falamos em desfibrilação, o que
vem na cabeça é “estou tratando um ritmo de parada cardi-
orrespiratória (PCR) chocável, desfibrilável, logo um ritmo
de PCR que é uma fibrilação ventricular, a FV, ou então uma
taquicardia ventricular sem pulso, a famosa tv sem pulso”.
Menos comumente, mas também importante tratamos
também com a desfibrilação a TV polimórfica, mesmo que
nessa o paciente se encontre com o pulso presente. Como
o próprio nome sugere, polimórfica significa várias morfo-
logias do QRS, então o QRS muda o tempo todo, não sendo
possível que o aparelho sincronize para disparar o choque.
Na FV, o ventrículo se encontra numa frequência de mov-
imento maluca, para lá de 300, 400 bpm que, na verdade,
não são batimentos normais, mas sim, movimentos por
minuto. E, portanto, o coração não consegue manter sua
função fisiológica de diástole e sístole mantendo-se, por

31
exemplo, em movimentos anárquicos, fibrilando, tremen-
do. Em resumo, se o coração não apresenta diástole nem
sístole, significa que também não apresenta QRS ou onda t
no monitor. Então, não importa qual o momento que o cho-
que será aplicado, pois todos os momentos serão iguais.
Já no caso da TV sem pulso, apesar de haver QRS, não ex-
iste batimento efetivo.
Por outro lado, uma CVE sincronizada deve ser adminis-
trada sempre que o paciente estiver em uma taquicardia
instável, portanto, vivo, ou seja, com pulso presente. Nós
não podemos confundir instabilidade com PCR. Sendo as-
sim, não podemos desfibrilar um paciente que apresenta
despolarização e repolarização ventricular, o que é, respec-
tivamente, no ECG as ondas QRS e t.
O pensamento tem que ser automático, uma desfibrilar um
paciente instável é assumir um grande risco da descarga
elétrica cair no momento da repolarização ventricular, ou
seja, no momento de maior vulnerabilidade cardíaca o que
levaria o paciente a uma fibrilação ventricular. Então, o pa-
ciente que estava grave, instável, mas vivo, degeneraria
para um ritmo de PCR, agravando muito o quadro. O ato
de sincronizar é feito justamente para minimizar a chance
de o paciente degenerar para uma FV. Lembra como citei
agora pouco que o momento mais vulnerável do coração
é o momento da repolarização ventricular e, portanto, da
onda t? Pois bem, com a sincronização fazemos com que o
choque caia na despolarização ventricular, ou seja, no com-
plexo QRS e mais precisamente em cima da onda R, evitan-
do assim o momento mais vulnerável que seria a onda t.
Só a título de curiosidade: você acha que sempre que re-
alizarmos um CVE sincronizada num paciente, nós isentar-
emos por completo a chance de ele degenerar para FV? Cla-
ro que não. Nós minimizaremos o risco, mas não isentando.

32
Agora pensa o contrário aqui comigo. Se um paciente vivo
em taquicardia instável for desfibrilado e não cardiovertido
eletricamente, ele degenera para o ritmo de PCR por exem-
plo o ritmo de FV obrigatoriamente? Claro que não. Você
poderia dar a imensa sorte de o choque cair bem em cima
da despolarização ventricular. Bem em cima da onda R e
o paciente não evoluiria para uma FV. Obviamente se isso
acontecesse, seria um crime, pois o risco de matarmos o
paciente é muito grande e nesses casos esse risco seria
completamente criado pelo profissional que estaria con-
duzindo aquele atendimento.
Resumo:
Desfibrilação: para quando não importa em qual momento
o choque vai ser administrado porque o paciente já está
parado ou não tem como sincronizar o choque. É indicada
nas situações de FV ou TV sem pulso e se o paciente esti-
ver vivo, apenas na TV polimórfica.
CVE sincronizada: para quando o choque obrigatoriamente
tem que ser administrado no momento da despolarização
ventricular. Sincronização é sincronizar com a onda R. A
CVE sincronizada é indicada sempre que estiver em uma
taquicardia instável. Lembrando que para dizermos que o
paciente está instável, ele tem que estar, portanto, com pul-
so. As duas únicas taquicardias instáveis que o tratamento
não será a CVE sincronizada são taquicardia sinusal, que
nesse caso deve-se tratar a causa básica, e a outra situ-
ação é a que já citamos: os casos de TV polimórfica que
tratamos com desfibrilação.

33
DEA x Desfibrilador Manual
No Suporte Básico de Vida aprendemos a utilizar uma fer-
ramenta muito importante no atendimento de uma PCR: o
DEA, ou Desfibrilador Externo Automático. No curso avança-
do de vida cardiovascular, vamos utilizar o desfibrilador
manual. As próximas aulas serão pra ressaltar o manuseio
desse importante elo do atendimento. Mas você sabe qual
a diferença entre um DEA e um desfibrilador manual? E o
que eles têm em comum?
Bom, gente, tanto o DEA quanto o desfibrilador manual têm
a função em comum de provocar um reset no coração.
Mas eles se diferem quanto ao diagnóstico do ritmo de
parada e à função de cardioversão elétrica sincronizada,
presente apenas no desfibrilador manual.

34
Como manusear o
desfibrilador-cardioversor
Vamos fazer um vídeo demonstrativo para lembrar de como
manusear um desfibrilador ou um cardioversor na emergên-
cia, lembrando que é nosso dever conhecer os aparelhos
disponíveis no nosso serviço em um momento de calma e
tranquilidade, não é adequado manusear pela primeira vez
um aparelho desses durante um atendimento a uma PCR.
Não estamos adotando nenhuma marca de desfibrilador ou
de cardioversor, beleza? Bom, estamos vendo um aparelho
em que as pás estão posicionadas sobre o aparelho e um
outro no qual as pás estão na lateral, isso vai variar de fabri-
cante para fabricante. O importante vai ser conhecer quais
são as funções que vamos utilizar durante a emergência,
uma vez que são inúmeras as funções quando falamos de
configuração. É importante lembrar que não mexemos em
configurações durante a emergência, deixamos para alter-
ar isso durante o momento de tranquilidade.

Então o que a gente tem que saber para fazer durante a

emergência? A primeira coisa é ligar o aparelho, selecionar
uma carga com joule específico para caso a gente queira
administrar uma desfibrilação ou uma cardioversão elétrica
sincronizada; aproveitando o gancho nós precisamos saber
como carregar a carga selecionada e como dispará-la caso
queiramos administrar esse choque. Se estamos falando de
uma cardioversão elétrica sincronizada, precisamos saber
sincronizar o aparelho e identificar se essa sincronização
está correta, não é toda vez que apertamos um botão em
um dispositivo tecnológico que ele cumpre a sua função.
Então toda vez que formos aplicar uma cardioversão elétri-

35
ca sincronizada e apertar o botão “SINC” devemos conferir
se foi acionado o objetivo e a função primordial dele. Out-
ra coisa importante é que saibamos aumentar o ganho, ou
seja, aumentar o zoom. Temos que saber como aumentar
o ganho para poder visualizar melhor o traçado no moni-
tor, além disso não podemos nos esquecer de saber como
trocar as derivações. Quando escolhemos monitorizar um
paciente de forma contínua, escolhemos a derivação DII,
que é a derivação onde visualizamos melhor a função atrial
e a sístole atrial, portanto a presença da onda P e suas mor-
fologias, mas também possuímos outras derivações que
podem ser escolhidas durante certos cenários para confir-
marmos, por exemplo, a presença ou não de assistolia no
famoso protocolo da cagada.
Outra coisa muito importante é saber passar o marcapas-
so transcutâneo nos aparelhos que possuem essa função,
lembrando que não são todos os dispositivos que pos-
suem essa possibilidade. Vamos ter uma aula específica
para aprendermos detalhadamente como manusear aque-
le aparelho que possui essa função.
Então vamos lá, pessoal, vamos pegar esse aparelho cin-
za como referência. Nós falamos que a primeira coisa
que devemos fazer com aparelho é ligá-lo. Nós temos que
saber ligar o aparelho em duas possíveis formas de moni-
torização, são elas: monitorização por eletrodos, que será
quando utilizaremos o aparelho para monitorização propri-
amente dita do ritmo cardíaco daquele paciente, e temos
que saber ligar o aparelho já com uma carga selecionada
para situações, por exemplo, em que devemos monitorizar
um paciente durante uma PCR. A primeira monitorização
de um paciente durante uma PCR deve ser realizada da for-
ma mais rápida possível e, para isso, temos as pás. Então
vamos aprender a ligar o aparelho quando ele está sendo

36
monitorizado pelos eletrodos ou pelas pás.
No caso deste aparelho branco em questão vocês estão
vendo aqui que temos uma rodela e essa rodela é onde a
gente vai selecionar as variadas funções do aparelho que
a gente vai utilizar. Um ponto importante que eu estava es-
quecendo de falar: devemos identificar se estamos lidando
com um aparelho monofásico ou bifásico.

O que fazer antes de aplicar uma descarga elétrica

O objetivo é rever o que temos que fazer com as pás manu-
ais antes de aplicarmos um choque no tórax do paciente,
ok? Então vamos lá! Vamos começar desmistificando o ato
de esfregar uma pá contra a outra, com a intenção de es-
palhar o gel, antes de aplicarmos a descarga elétrica no
paciente. Isto, pessoal,

• um erro que muitos profissionais cometem e, se fos-

semos fazer uma analogia, por exemplo, com o es-
porte.
• como se fosse um “aquecimento físico completamente
errado antes do atleta entrar no jogo.
Ou seja, esfregar uma pá contra a outra, é possível apenas
em novelas e filmes. Temos que entender que esfregar as
extremidades das pás uma contra a outra, não apresenta
nenhum benefício para o paciente e, na verdade, pode até
danificar o dispositivo e comprometer a efetividade do
tratamento. Portanto, NÃO esfregue uma pá na outra.

Quando falamos em preparar as pás para aplicar um cho-

que devemos pensar sempre em colocar gel em ambas as
pás. Então, temos sempre que lembrar de passar gel nas
pás: isto sim, é uma função importante e que ajuda na con-
dução de um tratamento perfeito. Tranquilo? Então vem

37
aqui comigo. O gel tem duas funções importantes: primei-
ra de evitar queimadura no tórax do paciente e a outra que
é melhorar a condução da carga elétrica. Portanto, nunca
esqueça de passar gel em ambas as pás antes de aplicar o
choque. Ok? Não esfregue uma pá na outra, passe as pás,
rapidamente, no tórax do paciente se quiser espalhar o gel
pela superfície de contato.
Um outro ponto muito importante pessoal e que influencia
diretamente no êxito ou não da aplicação da descarga elétri-
ca é a força que devemos fazer, apertando as pás contra o
tórax, contra o corpo do paciente. Para termos uma melhor
condução do choque é necessário fazermos uma força que
simula um peso que pode ir de 8 a 12, 13 quilos. Portanto,
comprima, faça força com as pás no tórax do paciente.

Diferentes ritmos de PCR e seus traçados

A nossa intenção aqui vai ser rever de forma objetiva quais
são os diferentes ritmos de PCR, como eles são divididos,
ou seja, quais são os ritmos chocáveis e quais são os rit-
mos não chocáveis. E, para finalizar, quais os traçados eles
apresentam no monitor. Ok?
Então vamos lá... nós sabemos que quatro são os difer-
entes possíveis ritmos de PCR. Correto? E esses quatro
ritmos de PCR se dividem em duas classes maiores que
chamamos de ritmos chocáveis e ritmos não chocáveis!
Então os quatro ritmos de PCR são: Fibrilação Ventricular,
que nós conhecemos como FV; a Taquicardia Ventricular
sem pulso, que chamamos de TV sem pulso; a AESP que
significa Atividade Elétrica Sem Pulso e a famosa linha reta,
que quando confirmada, conhecemos como assistolia.
Então, gente, quando nós falamos em ritmos de PCR, sem-
pre temos que pensar em desfibrilação. Se você observar
os fluxogramas de PCR, você vai ver que é a desfibrilação

38
é que determina qual lado do algoritmo seguir. Então a
primeira pergunta que fazemos é: o ritmo é chocável ou
não chocável? Dos 4 ritmos de PCR que temos, dois se en-
caixam na categoria de ritmos chocáveis que são FV e TV
sem pulso e dois na categoria de ritmos não chocáveis que
são assistolia e AESP.

Como identificar no monitor ou no ECG o traçado de cada

um dos ritmos de PCR?
Vamos iniciar então com o ritmo de Fibrilação Ventricular.
Presta bem atenção nesse nome: FIBRILAÇÃO, então pen-
sa no significado: fibrilação. O que fibrila está o que? Tre-
mendo, confuso, completamente anárquico. Então eu já te
falo, como a fibrilação é ventricular, levando em conta que
o ventrículo que é responsável direto pelo débito cardíaco,
se ele está “tremendo”, ele não tem chance nenhuma de
apresentar QRS no traçado e, consequentemente, quem
não apresenta QRS no monitor, não tem chance de apre-
sentar pulso.

Estamos vendo QRS no monitor? Não! Ou seja, não deve-

mos checar pulso nesse paciente. Ok? Se o paciente está
com esse ritmo no monitor e sem dar sinal de vida, ou seja,
sem chance de ser algum erro de monitorização, proceda
com o protocolo de ritmos chocáveis!

Vamos falar agora, da Taquicardia Ventricular que no caso

de PCR, tem que estar sem pulso. Nós não podemos es-
quecer que, por exemplo, se o paciente estiver com uma TV
monomórfica, inicialmente, ele pode apresentar-se de duas
maneiras: vivo ou morto. E ainda se o paciente estiver vivo,
ele pode encontrar-se estável ou instável hemodinamica-
mente. Para distinguir como o paciente está, se ele não es-

39
tiver apresentando sinal claro de vida, só checando o pulso.
Por isto, no caso de PCR, estamos nos referindo a uma TV
sem pulso. A TV pode ainda encontrar-se de duas manei-
ras: TV monomórfica e TV polimórfica. Qual é a diferença
entre elas? É simples, como o próprio nome sugere, MONO
faz menção a UM e POLI faz menção a VÁRIOS e o “mórfi-
ca” faz menção a que? A morfologia do traçado, ou seja,
monomórfica traçado que apresenta apenas uma morfolo-
gia, em outras palavras, todas as ondas e complexos são
iguais. Já polimórfica, faz menção a vários, significa que
o traçado é todo diferente, tendo vários traços diferentes,
seja em amplitude, formato... se nós formos fazer uma
associação, o poli é “bagunçado”, já o mono é “bonitinho”.
Aqui é importante citar rapidamente, que a TV polimórfica,
ao contrário da TV monomórfica, o paciente nunca se apre-
senta estável hemodinamicamente. Nos referimos a TV
poli como um ritmo de PCR ou então um ritmo de pré PCR.
Devemos tratá-la então, imediatamente com desfibrilação
e continuidade do protocolo se o paciente estiver em PCR.
A única coisa que vemos é QRS e olha como eles estão!
Largos!

Por isso, um problema ventricular! Monomórfica, apenas

uma morfologia. Já a polimórfica, várias morfologias.
Vamos caminhar agora para o traçado de assistolia, que
é a famosa linha reta, a linha isoelétrica. Nós não podem-
os esquecer que, na verdade, uma linha reta pode NÃO ser
uma assistolia propriamente dita e que para tirar a prova,
devemos antes de afirmar que estamos diante de uma as-
sistolia, fazer o famoso protocolo da linha reta, o protocolo
que conhecemos como protocolo da CA-GA-DA. Uma sug-
estão que eu gostaria de te dar, é que nós esgotamos o
assunto de como diagnosticar assistolia, no vídeo “Como

40
diagnosticar uma Assistolia”, eu sugiro que veja esse vídeo,
pois nele falamos de todos os tipos de monitorização para
diagnosticarmos assistolia. CAGADA significa CA de cabo;
GA de ganho, que é a amplitude, que vulgo, dar o zoom, e
DA de derivações. Beleza? Então pessoal, antes de afirmar-
mos que uma linha reta é uma assistolia, faça o protocolo
da CAGADA, se conferido o protocolo da CAGADA e man-
tido linha reta, aí sim damos o diagnóstico de assistolia.
Agora eu te pergunto: tem algum senso checarmos o pul-
so de um paciente que está com uma possível assistolia?
Então, só devemos fazer a CAGADA e ponto. Ou seja, se o
paciente está mesmo com uma linha reta no monitor, não
tem a menor chance dele ter pulso presente.

E para finalizar os traçados dos ritmos de PCR, temos o rit-

mo de AESP. Presta atenção nesse nome: AESP - Atividade
Elétrica Sem Pulso. Eu te convido agora a fazer uma pausa
e pensar nessa definição; Atividade Elétrica Sem Pulso.
Quando que consideramos mesmo que está presente uma
atividade elétrica no monitor? Quando que a gente conside-
ra que tem chance do paciente estar vivo? Quando ele apre-
senta QRS. Então pessoal, na verdade, a apresentação de rit-
mo da AESP é muito variável, pois sua definição é qualquer
ritmo organizado, ou seja, traçado que apresente complexo
QRS no monitor, mas que não tenha pulso presente. Vamos
repetir, AESP é qualquer ritmo organizado – lembrando que
ritmo organizado é quando se tem complexos QRS no mon-
itor – mas que quando vamos verificar o pulso do paciente,
o mesmo apresenta-se sem pulso. O que acabamos de dizer
vale, é verdade, mas com exceção das TVs. Ritmos de TVs
sem pulso, TVs é complexo QRS no monitor, é igual a proto-
colo de ritmo chocável. Então, sendo assim, nós podemos
dizer que diante de uma AESP temos uma captura elétrica,

41
pois tem-se a presença de ritmo no monitor, mas não temos
uma captura mecânica, porque o paciente encontra-se sem
pulso. E AESP é qualquer ritmo organizado, com exceção
das TVs, mas que o pulso esteja ausente. Pode ser AESP
um ritmo de FA por exemplo? Pode... AESP pode ser um rit-
mo de BAVT? Pode... AESP pode ser um ritmo TSV? Pode...
AESP pode ser um ritmo de sinusal regular? Pode... ou seja,
AESP pode ser qualquer ritmo organizado no monitor, mas
que não tenha pulso, com exceção das TVs.

Parada cardiorrespiratórias ritmos chocáveis - paciente

adulto
É fundamental antes de falarmos de qualquer tema, con-
ceituá-lo. Assim, comece se perguntando: o que é Parada
Cardiorrespiratória? Qual é a definição de PCR? A resposta
é simples, né? PCR nada mais é do que a interrupção re-
pentina, a interrupção abrupta dos batimentos cardíacos e,
como consequência, a interrupção da circulação sanguínea
e do fluxo de oxigênio para os órgãos vitais, o que incapac-
ita a manutenção da vida.

Paciente em PCR é paciente morto! Ou agimos de imedia-

to ou o paciente não terá chance de voltar a viver! Não se
esqueça disso: Paciente em PCR é um paciente morto! Te-
mos que agir imediatamente!

Para nós conseguirmos sistematizar bem as condutas e

entender bem os conceitos, vamos focar apenas nos rit-
mos chocáveis, portanto, os ritmos de PCR que apresentam
melhor prognóstico.

E aí eu já te pergunto: quais são dois os ritmos chocáveis

mesmo? Isso não pode ter dúvida, tem que ser medular. Os

42
dois ritmos são Fibrilação Ventricular, que chamamos de
FV e a Taquicardia Ventricular Sem Pulso, que chamamos
de TV sem pulso.

Então, quando falamos em ritmos de PCR, sempre temos

que pensar em desfibrilação. Se você observar os fluxogra-
mas de PCR, você vai ver que a desfibrilação é que determi-
na qual lado do algoritmo seguir. Então a primeira pergunta
que fazemos é: o ritmo é chocável ou não chocável? E, como
já falamos, vamos falar agora só dos ritmos chocáveis: FV
e TV sem pulso e podemos colocar estes em um grupo de 3
ações, três possibilidades de tratamento, vamos nos referir
assim com a TRÍADE dos ritmos chocáveis.
O PRIMEIRO item da tríade é a RCP de alta qualidade. Lem-
bro aqui que RCP significa ressuscitação CARDIOPULMO-
NAR, ou seja, compressões cardíacas mais ventilações;
O SEGUNDO item da nossa Tríade é a Desfibrilação pre-
coce. Foco! Ritmo chocável, necessita de desfibrilação o
quanto antes; e
O TERCEIRO e último item da nossa tríade é a Adminis-
tração de drogas.

Vamos começar com RCP de alta qualidade que é o pilar

de qualquer ritmo de parada cardiorrespiratória. RCP re-
sume-se em compressões cardíacas de alta qualidade e
ventilações efetivas. Aqui é importante reforçar que é de
fundamental importância minimizarmos ao máximo o tem-
po de interrupções das compressões cardíacas. O tempo
máximo preconizado sem compressões cardíacas é de até
10 segundos. Esse é um dos pontos mais importantes: o
tempo máximo preconizado sem compressões cardíacas
é de 10 segundos! O preconizado é que durante um aten-
dimento a uma PCR façamos na grande maioria do tempo,

43
compressões cardíacas.
Então, vamos lá, compressões cardíacas de alta qualidade
englobam:
Frequência entre 100 e 120 compressões por minuto
Profundidade de 5 a 6 cm
Retorno total do tórax após cada compressão
Máximo de 10 segundos sem compressões cardíacas
Em resumo: Comprima rápido e forte. Deixe o tórax retor-
nar para a posição neutra após cada compressão cardíaca
e tente não parar de comprimir por mais de 10 segundos.
Eu tenho certeza que você não esqueceu que RCP significa
ressuscitação CARDIOPULMONAR, nós falamos até agora
das compressões cardíacas, mas para virar RCP propria-
mente dita, falta falarmos das ventilações.

Durante uma ventilação, qual é o principal sinal de que sua

ventilação está sendo efetiva? O principal sinal de que a
ventilação está sendo efetiva é a expansibilidade torácica.
Ou seja, se você viu o tórax do paciente expandir, significa
que chegou ar em seus pulmões, e aí você deve parar de
ofertar volume! Aí você deve estar se perguntando: Poxa,
então você quer dizer que para ter uma ventilação efetiva
independe da quantidade de volume ou quantos % da bolsa
do AMBU eu devo apertar? Óbvio que não! A ventilação está
diretamente ligada a quantos mL de ar você está oferecen-
do para o paciente, só que ventilação não é uma ciência
exata, você não tem segurança de que se apertando X% do
AMBU ou ofertando XmL de volume de ar o paciente terá
uma ventilação efetiva. A única coisa que nos garante uma
ventilação efetiva é vermos expansibilidade torácica. Eu
vou continuar te respondendo essa pergunta, mas te dando
um outro exemplo. Vamos imaginar que estamos diante de
um paciente de cerca de 70Kgs. É sabido que para ventilar-

44
mos este paciente, um adulto médio, precisamos de cerca
de 500 a 600 mL de ar, o que, normalmente equivale, cer-
ca de metade da bolsa da maioria dos AMBUs. Mas como
que na prática você vai ter certeza do peso do paciente?
É empírico! Então, voltamos mais uma vez no ponto que
realmente indica se nossa ventilação está sendo efetiva ou
não: expansibilidade torácica. Independente de quanto da
bolsa você apertou ou quanto de ar você expirou em uma
ventilação boca-a-boca, se o tórax elevou, significa que a
sua ventilação está OK. Assim fica mais tranquilo, indepen-
dente do peso ou do tamanho do paciente, você vai oferecer
oxigênio, até o momento em que perceber expansibilidade
torácica. Expandiu o tórax? Significa que você ofertou um
volume de ar necessário, adequado. Pare por aí.
Vamos citar rapidamente outros pontos diretamente liga-
dos a uma boa ventilação:
De cara, nós não podemos esquecer que antes de venti-
larmos o paciente, devemos abrir bem a sua via aérea, ou
seja “jogar bem a cabeça para trás”. Mas pessoal, aqui é
óbvio, que estamos falando de pacientes sem suspeita de
trauma cervical. Para pacientes com suspeita de trauma
cervical, existe outra manobra, que depois vamos ver no
vídeo de abertura das vias aéreas. Voltando aqui, é impor-
tante também tomar cuidado para você não pegar na parte
mole do paciente, lembre-se que para abrir a via, temos que
pegar na parte óssea do paciente. Isso evita que a língua
do paciente obstrua a passagem de ar;

Outro ponto importante é que cada ventilação com AMBU

ou expiração do socorrista (respiração boca-a-boca), deve
durar cerca de um segundo. Em outras palavras, nós aqui
não estamos soprando vela de bolo de aniversário. Não!
Precisamos dar uma ventilação mais contínua, sem uma

45
força ou pressão positiva exacerbada, tem que ser um mov-
imento, uma ventilação, o mais natural possível. Tem gente
que para ventilar boca-a-boca ou utilizando uma máscara
facial faz até valsava, fica com o rosto toda vermelho por
causa da força da expiração ou então até fica tonto. Não
dá ne?! Lembra que respirar é algo fisiológico, “nós não sof-
remos” para respirar. Então ventile com calma, cerca de 1
segundo. Aqui aproveito para abrir um parêntese muito im-
portante: você tem que lembrar que nunca devemos nos
colocar em risco para salvar alguém. Portanto, nós não so-
mos obrigados a realizar ventilações boca-a-boca. Só de-
vemos fazê-las se nos sentimos confortável para tal e se
a vítima não apresentar nenhuma secreção como muco,
sangue ou vômito que possamos entrar em contato e nos
contaminar. Se por exemplo, você estiver em um ambiente
extra hospitalar e sem nenhum dispositivo de barreira para
realizar as ventilações e, não se sentir confortável para re-
alizar a respiração boca-a-boca, você poderá apenas re-
alizar as compressões cardíacas de forma ininterruptas. É
o que chamamos de hands only!

Um outro ponto importante que diz respeito as ventilações

é que também temos que ficar muito atentos a vedação
hermética da via aérea do paciente, seja com máscara ou
com boca a boca caso optou por isso, com o objetivo de
evitar o escape de ar.

E um último ponto de revisão das ventilações que eu que-

ria ver com vocês é: devemos avaliar se o paciente está ou
não com uma via aérea avançada estabelecida, pois a fre-
quência de ventilações muda de um para o outro.

Vamos falar primeiro então do paciente sem via aérea

46
avançada estabelecida. Por exemplo, com o atendimento
sendo realizado apenas com AMBU ou então por ventilação
boca-a-boca ou boca-máscara, devemos manter a relação
de compressões cardíacas/ventilações de acordo com a
idade da vítima.

Paciente adulto vamos manter sempre a relação de 30/2,

ou seja, 30 compressões cardíacas para cada 2 ventilações
– independentemente do número de profissionais que es-
tejam atendendo o paciente.

Já para pacientes crianças ou bebês essa relação muda:

Quando estamos atendendo sozinhos, ou seja, com um só
socorrista se mantem a relação de 30 compressões para
2 ventilações. Mas quando o atendimento é realizado por
dois socorristas essa relação muda para 15 compressões
cardíacas para cada 2 ventilações. Isso é explicado pelo dif-
erente mecanismo de PCR em adultos e crianças e bebês.
Você vai ver isso melhor na aula de mecanismos de PCR.

Vamos seguir aqui. Nós acabamos de falar então do pa-

ciente que não está com via aérea avançada estabelecida.
Mas, por outro lado, se durante o atendimento de uma PCR
o paciente tiver uma via aérea avançada estabelecida, inde-
pendentemente da idade do paciente (seja adulto, criança
ou bebê), as compressões cardíacas devem ser feitas de
forma ininterrupta durante dois minutos (momento para a
troca da pessoa que está fazendo as compressões cardía-
cas), e a cada 6 a 8 segundos ofertamos uma ventilação.
Presta atenção aqui: se o paciente estiver com uma via
aérea avançada estabelecida, independente da idade, nós
devemos realizar compressões cardíacas ininterruptas e
ventilá-lo uma vez a cada 6 a 8 segundos. Nessa situação,

47
o IDEAL é ofertarmos a ventilação sempre no momento do
retorno da compressão cardíaca, momento em que o tórax
do paciente não está sendo comprimido e não jogamos
duas pressões, uma contra a outra, pressão da compressão
cardíaca com a pressão positiva da ventilação. Aí você está
pensando, mas esse ponto muitas vezes é muito difícil na
prática devido a velocidade das ações no atendimento! E te
respondo que concordo com você. Mas estou te passando
aqui, o que é preconizado. Tente o máximo possível seguir
essa recomendação na vida real.

Terminamos assim a breve revisão das compressões cardía-

cas e ventilações. Eu quero lembrar aqui que os detalhes
das compressões cardíacas e ventilações você pode ter na
aula de Suporte Básico de Vida, tanto no paciente adulto,
criança ou bebê. Lá nós esgotamos esse tema.

Então vamos continuar... Vamos agora para o segundo item

da nossa TRÍADE: a Desfibrilação que chamamos popular-
mente como choque.

Junto com a RCP, a desfibrilação completa os dois prin-

cipais tratamentos efetivos de ritmos chocáveis. O pre-
conizado é a desfibrilação precoce e, caso necessário, a
aplicação do choque é um dos poucos pontos que justifica
a interrupção das compressões cardíacas por um tempo
maior do que 10 segundos. Foca aqui, nós não podemos
esquecer que para o tratamento de FV-TV sem pulso, SEM-
PRE estamos falando em RCP + DESFIBRILAÇÃO. Portan-
to, são tratamentos complementares, e um não substitui o
outro. Vem cá mais uma vez. Vamos pensar que nós esta-
mos diante de um atendimento de FV, o ideal é: realizarmos
RCP – Desfibrilação – RCP, ou seja, devemos desfibrilar o

48
mais próximo possível da última compressão cardíaca e
devemos retomar a RCP o quanto antes possível após a
desfibrilação. RCP isolada ou desfibrilação isolada não tra-
ta com êxito ritmo de parada em ritmo chocável. Imagine
um paciente com FV: seu coração encontra-se em um rit-
mo completamente desorganizado (anárquico), tremendo
em uma frequência para lá de 300-400 por minuto. É im-
possível que em tamanha velocidade o coração consiga
realizar sístole e diástole. Sendo assim, de forma simples
e objetiva, através da desfibrilação nós queremos “resetar
o coração”. Quando aplicamos a descarga elétrica no pa-
ciente, seu coração suspende os movimentos e o coração
para de se mexer. Logo em seguida, devemos então, iniciar
a RCP e, se o coração ainda apresentar alguma parte viáv-
el de voltar a funcionar, com a ajuda da RCP ele começa
a liberar estímulos e contagiar o restante do coração (im-
agine aqui, que esse coração é como se fosse um carro
velho voltando a pegar, para o carro velho voltar a pegar,
nós precisamos empurrá-lo. Assim, para o coração voltar a
bater, temos que comprimi-lo). Então pessoal, após a des-
fibrilação, quando o coração começa a retornar ao ritmo
normal, ele tem o que chamamos de miocárdio atordoado,
esse miocárdio não consegue nesse primeiro momento ser
capaz de gerar um débito cardíaco fisiológico e, assim, nós
precisamos manter os dois minutos de RCP para ajudá-lo,
ou pelo menos manter a RCP até o paciente apresentar um
sinal claro de circulação espontânea, por exemplo, falar
ou se mexer de forma não duvidosa. Você lembra do que
citamos lá atrás, no início da aula? O correto e o mais pre-
conizado possível é: RCP – Desfibrilação – RCP, você vê
então que em nenhum momento eu citei que devemos che-
car pulso interpondo essa ordem. Não existe checar pulso
após a desfibrilação, isso é erro grave! Nós só avaliaremos

49
a possibilidade de pulso após os dois minutos de RCP que
procederam ao choque e se no momento da análise do
monitor, o paciente apresentar um ritmo organizado, que
representa assim, uma possível despolarização ventricular
e consequentemente débito cardíaco.

Então, se pararmos para refletir, até agora nós falamos dos

dois principais itens da nossa tríade para tratamento de rit-
mos chocáveis, vamos recapitular: Primeiro item, RCP de
alta qualidade e segundo item, desfibrilação. Vamos pas-
sar agora para o terceiro item da nossa tríade que é a Ad-
ministração de drogas e, automaticamente, por se tratar de
ritmo chocável, estamos falando de Epinefrina e Amiodaro-
na. Isso tem que ser automático, pensou em drogas para
ritmos chocáveis, pensou em Epinefrina e Amiodarona.

Vamos começar. Foca aqui. A administração de drogas é

menos efetiva do que a RCP e a desfibrilação, isso é fato.
Drogas detêm o nível de indicação “IIb“ durante uma PCR,
mas nem por isso, podemos deixar de administrá-las se
recomendado. Nós não podemos esquecer que o paciente
em PCR está morto, nós estamos tentando ressuscitá-lo e,
para isso, temos que fazer tudo que está respaldado na me-
dicina baseada em evidência e que está em nosso alcance.
Nós combinamos que o foco hoje é apenas em ritmos
chocáveis, já falamos isso, mas aqui não podemos deixar
de pensar. Comum a todos os ritmos de PCR (tanto FV-TV
sem pulso, quanto Assistolia e AESP) temos a epinefrina,
popularmente conhecida como adrenalina. Então aqui a
gente para e pensa. Sempre que falamos em PCR falamos
em RCP e a possibilidade de administrarmos epinefrina. A
dosagem e a forma de aplicação da epinefrina durante a
PCR nunca variam: é sempre 1 mg e a forma de aplicação é

50
sempre em bolus. O intervalo de tempo entre as dosagens
também é fixo (mínimo de 3 e máximo de 5 minutos) e não
apresenta dose máxima durante o atendimento. O que nós
não podemos esquecer é quando devemos iniciar a admin-
istração da epinefrina, pois é diferente em ritmo chocáv-
el e em ritmo não chocável. Concorda comigo? Quando
falamos em ritmos chocáveis, levando em consideração o
que já falamos lá atrás: que o que realmente trata um rit-
mo chocável é a RCP e a desfibrilação, devemos esperar
um tempo para avaliarmos se teremos êxito no atendimen-
to com os dois tratamentos citados antes de iniciarmos a
adrenalina. Então, sendo assim, sempre, deveremos iniciar
a Epinefrina apenas após a segunda desfibrilação (isso
porque já teremos avaliado o monitor uma segunda vez e
na situação de aplicado o segundo choque, teremos visto
que o tratamento foi refratário à primeira desfibrilação e
aos dois minutos de RCP realizado até ali). Em resumo, di-
ante de um ritmo chocável, inicie a aplicação de epinefrina
apenas após a segunda desfibrilação.

Olha só, até agora nós falamos da epinefrina como dro-

ga, mas para o tratamento dos ritmos chocáveis temos
também a Amiodarona. Tenha em mente: SEMPRE que
falamos de ritmo chocável, ritmo desfibrilável, estamos fa-
lando também de antiarrítmico. A amiodarona e a desfibri-
lação “andam de mãos dadas”. Pense! Em um ritmo não
chocável, além de não receber a desfibrilação, também não
tem a amiodarona como opção do tratamento. Então, em
resumo, SEMPRE que pensarmos em ritmos chocáveis,
devemos pensar também na utilização da Amiodarona e,
SEMPRE, que administrado três choques em um mesmo
atendimento em sequência, devemos administrá-la.
Ao contrário da epinefrina, a amiodarona apresenta dose

51
máxima durante a PCR e a dose máxima é de 450 mg. Es-
sas 450 mg de amiodarona devem ser divididas em duas
doses; a primeira dose de Amiodarona é de 300 mg feita
em bolus e a segunda dose de Amiodarona é de 150 mg
também seguida de bolus. Vamos facilitar o raciocínio, se
pensamos em ritmo chocável, iniciada epinefrina (ou seja
após a aplicação do segundo choque) e administrado uma
terceira desfibrilação, automaticamente devemos entrar
com a primeira dose de amiodarona – 300mg.

Olha como a questão fica mais simples quando temos cal-

ma e raciocinamos em cima de cada protocolo. Quanto
tempo dura um ciclo de RCP? Simples demais, não é? Um
ciclo completo de RCP dura DOIS MINUTOS ou cinco ciclos
de 30 compressões para 2 ventilações. Então deduzimos
aqui que cada ciclo de RCP deve durar dois minutos e, con-
sequentemente, o intervalo entre as análises de monitor
também. Quando pensamos assim, olha como fica mais
tranquilo memorizarmos os momentos das drogas. Falam-
os que o intervalo entre as doses de epinefrina são de 3
a 5 minutos, / se cada ciclo de RCP deve durar dois minu-
tos, daremos epinefrina ciclo sim, ciclo não e consequen-
temente respeitaremos o intervalo mínimo e o máximo da
droga. Para facilitar, nós não ficaremos monitorizando o
tempo das drogas durante um atendimento de PCR, é mui-
to mais fácil nós perdermos se ficarmos apegados minuto
a minuto. Durante um atendimento de PCR nós monitorare-
mos e focaremos no número de ciclos completos de RCP
que estamos. Você não entendeu ainda não? Olha aqui! Nós
já vimos que epinefrina será administrada na frequência
de ciclo sim, ciclo não, se começamos a droga após a SE-
GUNDA desfibrilação, ou seja, SEGUNDO que é um número
PAR, deveremos dar epinefrina SEMPRE após os choques

52
pares e assim já sabemos que a droga deverá ser adminis-
trada após o segundo, o quarto, o sexto, o oitavo, o décimo
choque e assim em diante; e que nunca poderemos admin-
istrar a epinefrina após as desfibrilações ímpares, pois o
intervalo de mínimo de 3 minutos ainda não foi suficiente.
Vamos um pouco mais adiante, vem cá. Se falamos ago-
ra há pouco que uma vez iniciada epinefrina diante de um
ritmo chocável, não podemos ficar nenhum ciclo sem dar
droga, se ainda temos a amiodarona para ser administra-
da, sabemos que as duas doses de amiodarona entrarão
automaticamente após a terceira e a quinta desfibrilação.
Vamos seguir o seguinte esquema sempre que estivermos
diante de um ritmo chocável:

• Após 1ª desfibrilação: apenas RCP

• Após 2ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina
• Após 3ª desfibrilação: RCP + 300 mg de amiodarona
• Após 4ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina
• Após 5ª desfibrilação: RCP + 150 mg de amiodarona
• Após 6ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina
• Após 7ª desfibrilação: só RCP
• Após 8ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina

E após a sexta desfibrilação pessoal, nós começamos a

intercalar, após choques pares: RCP + epinefrina; e após
choques ímpares: só RCP

Para facilitar mais ainda vou deixar uma dica para vocês:
você deverá sempre pedir para a pessoa que estiver fa-
zendo o papel do anotador em um atendimento junto com

53
você, na realidade, sempre contar em voz alta o número
da desfibrilação que se encontra! Isso o ajudará a não se
perder na administração das drogas! Choques pares sem-
pre pensar em epinefrina. Choque ímpares avaliar se é o
momento de administrar a amiodarona ou não, se não for
administrar amiodarona, ou seja, não for a 3ª ou a 5ª desfi-
brilação, você deverá realizar apenas RCP.

54
55
56
Tratamento ritmos chocáveis - FV e TVSP
Agora que você já conhece os ritmos que se beneficiam
do choque, a FV e a TV sem pulso, e já treinou um pouco
no simulador, vamos fazer um breve resumo do manejo da
PCR em ritmos chocáveis.

O primeiro passo depois que você identificar que o paciente

está irresponsivo, sem pulso e sem respiração, é chamar
pela equipe de emergência, e iniciar as compressões cardía-
cas..

Lembre-se de comprimir rápido e forte, na velocidade de

100 a 120 compressões por minuto, com 5 a 6 cm de pro-
fundidade, permitindo o retorno total do tórax. Caso sejam
feitas as ventilações, elas devem intercalar com as com-
pressões numa proporção de 30 compressões para 2 ven-
tilações que duram cerca de 1 segundo cada.

Não se esqueça também de que a desfibrilação é priori-

dade nesse caso, por isso, ao chegar o carrinho de para-
da, interrompa as compressões para fazer a monitorização
cardíaca diretamente com as pás! Se você identificar um
dos dois ritmos chocáveis, fale claramente: AFASTEM-SE
TODOS, VOU APLICAR O CHOQUE, , confira visualmente se
todos estão afastados e aplique o choque com segurança…

Após o choque, as compressões devem ser reiniciadas im-

ediatamente! E agora você já consegue monitorizar o pa-
ciente com eletrodos e pegar o acesso venoso.

Lembre-se!! A cada 2 minutos as compressões devem ser

interrompidas para nova análise e interpretação de ritmo.

57
É durante esse período que ocorre a troca dos socorristas
que estão revezando na função de comprimir! Caso o ritmo
ainda seja chocável, vamos aplicar novo choque!

Depois do 2º choque, confira no monitor o ritmo, e se per-

sistir um ritmo chocável, reinicie as compressões e faça
epinefrina na dose de 1 mg em bolus com flush e elevação
de membro.
ATENÇÃO! A primeira dose de epinefrina deve ser feita
APÓS o 2º CHOQUE!

Na próxima análise de ritmo, depois de 2 minutos, se iden-

tificar um ritmo chocável, além de aplicar o choque com se-
gurança, faça o antiarrítmico amiodarona na dose de 300
mg, em bolus e com flush e elevação de membro. Esse foi
nosso terceiro choque, ou seja, terceiro ciclo!

Para ficar mais fácil a contagem: choque de número par, a

partir do 2º choque, faça 1 mg de epinefrina… choque de
número ímpar, faça amiodarona. Lembre-se que a dose
máxima total de amiodarona é de 450 mg. Como no tercei-
ro choque já fizemos 300 mg, após o quinto choque, a dose
deve ser a metade, ou seja, 150 mg!

Como já extrapolamos a dose total de amiodarona, nos

próximos ciclos ímpares não faremos medicação! Faremos
apenas epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos, ou seja, ciclo
sim, ciclo não.

58
Ritmo organizado e frequência
cardíaca no monitor
Em algumas situações em que visualizamos um ritmo or-
ganizado ou até mesmo uma fibrilação ventricular nesses
aparelhos, é importante notarmos que a presença de uma
frequência cardíaca na tela, independente do seu valor, não
necessariamente quer dizer que o paciente tem pulso, en-
tenderam?

Suponhamos que um paciente irresponsivo esteja com

um ritmo sinusal no monitor e a sua frequência cardíaca
mostrada na tela corresponde a 60 batimentos por minu-
tos. Apesar disso, o paciente não mostra nenhum sinal de
vida, logo é importante checarmos o pulso central através
da palpação para conferirmos se realmente o ritmo pre-
sente e descrito na tela é suficiente para gerar presença de
pulso eficaz.

Atenção que isso muda a conduta!!!

Ou estaremos diante de um ritmo com pulso ou estaremos

diante de uma atividade elétrica sem pulso. São dois trata-

59
mentos totalmente distintos. Algumas vezes a monitor-
ização gera um valor de frequência cardíaca independente
da presença de pulso central e eficaz.

Resumindo:

Como eu sei que o meu paciente, sem qualquer dispositivo

invasivo como por exemplo uma medição de pressão intra
arterial tem pulso?

São duas as formas:

1. Ou ele respira e dá sinais de vida

2. Ou temos que realizar a palpação de pulsos centrais.

Checagem de pulso na
taquicardia ventricular
Vamos falar aqui rapidamente sobre um ponto de discussão
importante no manejo do paciente que inicialmente apre-
senta-se com uma taquicardia ventricular sem pulso.

Neste cenário, vamos nos lembrar que toda tv sem pulso

deve ser tratada como fibrilação ventricular, ou seja, a des-
fibrilação precoce é a conduta de eleição.

Após a desfibrilação, imediatamente retorna-se para as

compressões torácicas e a sequência de medicamentos
segue a mesma linha de raciocínio da FV, ou seja, epinef-
rina 1 mg depois do segundo choque, alternando-se com
amiodarona até dose máxima de 450 mg, ou seja, 300 mg

60
mais 150 mg.

Agora, o ponto que eu quero chegar é o seguinte: se após

dois minutos de RCP, o paciente apresenta novamente uma
TV, ou seja, um ritmo organizado, é plausível e recomenda-
do pela American Heart Association que avaliemos o pulso
do doente “perdendo” um intervalo de compressões toráci-
cas de no máximo 10 segundos. Isso porque a tv é um rit-
mo organizado e, por isso, pode ter pulso.

Mas isso mudaria a minha conduta?! A resposta é sim, pois,

por mais que o paciente com pulso esteja instável, como
eu trato uma TV com pulso instável? Fazendo cardioversão
sincronizada. E não desfibrilação.

Alguns especialistas advogam que esse ritmo deveria ser

tratado como uma manutenção do ritmo inicial e por isso
não haveria necessidade de checar o pulso, realizando de
uma vez a desfibrilação. Mas é impossível, somente com
um traçado do monitor, determinarmos se o ritmo de TV
apresentado pela segunda vez é idêntico ao ritmo inicial. É
impossível identificarmos se as TVs têm a mesma origem
no ventrículo da vítima.

Sendo assim, fica a dica: ritmo organizado no monitor é

igual a checagem rápida e precisa do pulso. Não gastar
mais de 10 segundos para isso e, em caso de dúvidas da
presença ou não do pulso, considerar como pulso ausente.

Particularidades da taquicardia
ventricular sem pulso

61
Gente, a taquicardia ventricular sem pulso também é um
ritmo que tem maiores chances de reverter com uma des-
fibrilação. Desse modo, igual a gente viu na aula de FV, a
prioridade é o choque.

Pessoal, o protocolo para FV e pra TVSP é basicamente o

mesmo, tanto das medicações e doses usadas quanto da
ordem em que elas devem ser administradas! Mas faremos
um pequeno adendo.. É plausível que na próxima análise
de ritmo, ou seja, 2 minutos após o último choque, caso a
leitura no monitor seja de uma TV, você cheque o pulso do
paciente antes de aplicar novo choque. Isso porque a TV é
um ritmo organizado que pode ter pulso!

Então pessoal, agora vamos pra mais uma prática!

Parada cardiorrespiratória ritmos não

chocáveis - paciente adulto
Hoje abordaremos uma das principais emergências médi-
cas: falaremos sobre parada cardiorrespiratória, mas com
100% do foco voltado para os ritmos não chocáveis no
paciente adulto. Ou seja, esgotaremos o protocolo para
tratamento da assistolia e da atividade elétrica sem pulso,
também conhecida como AESP.

Vamos rever o conceito básico de parada cardiorres-

piratória (PCR). PCR é uma condição incompatível com a
manutenção da vida devido a interrupção repentina dos ba-
timentos cardíacos e como consequência, interrupção da

62
circulação sanguínea e do fluxo de oxigênio para os órgãos
vitais.

Para sistematizar o atendimento a uma PCR no adulto, di-

vidimos o tema em duas aulas: nesta trataremos exclusi-
vamente sobre os ritmos não chocáveis. Na próxima dis-
cutiremos sobre os ritmos chocáveis, não deixe de assistir.
Então vamos começar. O paciente em PCR é um paciente
morto, a gente sabe disso. Ou agimos de imediato ou ele
não terá chance de voltar a viver. Quando pensamos em um
paciente com ritmo não chocável, ele apresenta um mel-
hor ou um pior prognóstico comparado a um ritmo chocáv-
el? Nós sabemos que a desfibrilação é uma possibilidade
de tratamento ímpar em um cenário de PCR e ritmos que
não são compatíveis com o chique apresentam, portanto,
prognóstico pior. Para ser sincero, apresentam prognósti-
co sombrio. Uma coisa que eu quero que você tenha em
mente é que: ritmos não chocáveis apresentam sim um
pior prognóstico, mas ritmos não chocáveis têm também
um tratamento mais fácil, menos complexo e de mais fácil
memorização.

Vamos lá, você sabe bem que quando falamos de PCR a

primeira palavra que vem em mente é desfibrilação. Você
deve recordar que não principais fluxogramas de tratamen-
to de PCR é a desfibrilação que determina qual lado do al-
goritmo seguir. Como agora falaremos apenas dos ritmos
não chocáveis, nosso foco será apenas no lado esquerdo
do algoritmo.

Toda vez que pensar em ritmos chocáveis, quero que você

abra a gavetinha da tríade do tratamento de assistolia e
AESP para que você nunca se esqueça. Vamos seguir então:

63
o primeiro item da nossa lista da tríade tem que ser medu-
lar: todas as vezes que estamos diante de um ritmo de PCR,
independente de qual ritmo, devemos iniciar ressuscitação
cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade, lembrando que a
RCP de alta qualidade é composta tanto por compressões
quanto por ventilações efetivas. Para não ficar repetitivo,
fiquei nas características de uma RCP de alta qualidade na
aula de ritmos chocáveis e na aula de suporte básico de
vida. Recomendo que você assista ambas as aulas para
que esgotemos ao máximo esse tema tão importante.

Vamos então para o segundo item da nossa gavetinha.

Vamos pensar juntos: se estamos tratando ritmos não
chocáveis, ritmos de pior prognóstico, quando comparado
aos ritmos compatíveis com a desfibrilação, eu te pergun-
to: o ritmo já tem prognóstico pior, nós não vamos desfibri-
lar. Será que reverteremos os ritmos não chocáveis apenas
com RCP de alta qualidade ou devemos fazer algo a mais?
Você deve concordar comigo que deve ser difícil reverter
só com RCP, né? Pois bem, o segundo item do nosso com-
partimento deve ser iniciado o quanto antes, deve ser ini-
ciado o quão logo possível, e esse item é a epinefrina, a
famosa adrenalina. A dose de adrenalina não varia, sem-
pre que vamos usar epinefrina, independente do ritmo de
PCR em questão, a dose é de 1 mg e a administração deve
ser sempre em bolus, com flush e elevação de membro.
É importante lembrarmos que o intervalo entre as doses
também é fixo e é o mesmo intervalo de quando adminis-
tramos epinefrina nos ritmos chocáveis, que é de mínimo
de 3 minutos e máximo de 5 minutos entre as doses e não
existindo dose máxima no atendimento, apenas a necessi-
dade de respeitar o intervalo de tempo citado. Assim como
fizemos na aula de ritmos chocáveis, vamos facilitar ain-

64
da mais nosso raciocínio e nossa sistematização. Quanto
tempo dura um ciclo de RCP? Dura em média 2 minutos
ou 5 ciclos de 30 compressões para 2 ventilações. Então,
quando pensamos em ciclos ao invés de minutos, fica mui-
to mais tranquilo. Nós já falamos que o intervalo entre as
doses de epinefrina deve ser de no mínimo 3 e no máximo
5 minutos, se nós já comentamos também que cada ciclo
de RCP dura 2 minutos, daremos epinefrina sempre ciclo
sim - ciclo não, respeitando sempre o intervalo de 3 a 5
minutos entre as doses.

Sempre que você estiver diante de um atendimento de rit-

mo não chocável te falo: monitore e foque no número de
ciclos completos de RCP que estamos. Epinefrina é ciclo
sim - ciclo não. Se começarmos a droga no primeiro ciclo
de RCP, ou seja, no 1º ciclo, devemos sempre dar epinefrina
nos ciclos de número ímpar, e assim, já sabemos que a dro-
ga deverá ser administrada no primeiro ciclo de RCP, no ter-
ceiro, no quinto, no sétimo e assim por diante, e quentinha
devemos administrar epinefrina nos ciclos de RCP pares
pois o intervalo de no mínimo 3 minutos não seria respeita-
do.

Vamos então resumir em poucas palavras tudo o que falam-

os de epinefrina até agora no tratamento de ritmos não
chocáveis: a epinefrina deve ser iniciada o tão logo possív-
el, ou seja, se o ritmo se iniciou em AESP ou em assistolia,
a administração deve ser iniciada já no primeiro ciclo se
RCP. A dose jamais varia, é sempre 1 mg em bolus. Admin-
istraremos epinefrina em todos os ciclos ímpares, e nada
de droga nos ciclos pares.

Então, galera, já abordamos dois itens da nossa lista da

65
gavetinha cerebral. RCP e epinefrina. Mas falta falar do
terceiro e último item da tríade dos tratamentos. Te peço
para refletir aqui comigo. Nós já falamos e reforçamos que
ritmos não chocáveis são ritmos de PCR de prognóstico
péssimo. Eu te pergunto: se estamos diante de ritmo de
pior prognóstico e, portanto, de mais difícil reversão, o que
você não pode deixar de pensar? Tem que pensar e rep-
ensar sempre nas possíveis causas de PCR que estamos
atendendo.

Sendo assim, temos que nos perguntar sempre os famo-

sos 5Hs e 5Ts, ou seja, pessoal, não podemos deixar de
vasculhar, de pensar e de buscar as possíveis causas de
PCR. Vamos relembrar aqui quais são os 5Hs e os 5Ts rap-
idamente nessa tabela:

Repare que na lista dos Ts, 2Ts acometem o coração (tam-

ponamento cardíaco e trombose coronariana), 2Ts acome-
tem os pulmões (trombose pulmonar e tensão no tórax) e
o outro T é de tóxicos.
Beleza, galera? Então vamos lá: nossa gavetinha ficou
assim:
1. RCP de alta qualidade;

2. Epinefrina 1mg iniciada o quanto antes, na ordem de
ciclo sim - ciclo não;

3. Buscar as causas, pesquisar os 5Hs e os 5Ts.
Agora, para finalizar, vamos seguir larguinha esquema

66
sempre que estivermos diante de uma PCR com ritmo não
chocável:

1º ciclo de RCP: 1 mg de epinefrina + 5Hs e 5Ts;

2º ciclo de RCP: continuar buscando os 5Hs e 5Ts;

3º ciclo de RCP: 1 mg de epinefrina + 5Hs e 5Ts;

4º ciclo de RCP: continuar buscando os 5Hs e 5Ts;

5º ciclo de RCP: 1 mg de epinefrina + 5Hs e 5Ts;

6º ciclo de RCP: continuar buscando os 5Hs e 5Ts;

7º ciclo de RCP: 1 mg de epinefrina + 5Hs e 5Ts;

8º ciclo de RCP: continuar buscando os 5Hs e 5Ts;

9º ciclo de RCP: 1 mg de epinefrina + 5Hs e 5Ts.

E assim por diante, pessoal. Ou seja, nunca deixem de bus-

car as causas que possam estar causando a PCR. Tudo
certinho? Então é isso, gente, fico feliz demais de ter tido
mais esse contato com vocês e ter esgotado todo o con-
teúdo de PCR.

Tratamento ritmos não chocáveis - AESP

Quando estamos falando de AESP, estamos falando de ativ-

idade elétrica sem pulso. Mas o que isso quer dizer? Gente,
atividade elétrica sem pulso significa que no monitor temos

67
um ritmo elétrico organizado, isto é, uma onda P seguida
de complexo QRS, um eletro aparentemente normal, né?
Bom, por isso é importante que no atendimento de uma
PCR em que foi identificado no monitor um ritmo aparen-
temente normal, cheque o pulso da vítima! Pode ser que
tenha ocorrido retorno da circulação espontânea, ou pode
ser que seu paciente tenha deteriorado para uma atividade
elétrica incapaz de gerar pulso. E agora vamos relembrar o
que fazer nessa situação.

Os 3 pilares terapêuticos no atendimento de ritmos não

chocáveis, são: RCP de alta qualidade, com compressões e
ventilações efetivas, a administração de epinefrina o quan-
to antes, já no primeiro ciclo de compressões após a iden-
tificação de ritmo, na dose de 1 mg em bolus a cada 3 a 5
minutos, o que equivale a um ciclo sim, e outro ciclo não.. e
por último, mas não menos importante, sempre tentar iden-
tificar as causas reversíveis da PCR, representados pelos
5Hs e os 5ts.

Importante pessoal: aqui a gente não aplica choque! A AESP

é um ritmo que não se beneficia com a desfibrilação, mas
se beneficia das compressões torácicas! Então, logo após
a identificação do r Causas reversíveis de PCR - 5H’s e 5T’s
Vocês se lembram que em ritmos não chocáveis, além de
RCP de alta qualidade e administração precoce de epinefri-
na, devemos também pensar e corrigir as possíveis causas
que levaram ao desenvolvimento da PCR?

Para isso temos o mnemônico 5Hs e 5Ts. Os Ts são: tam-

ponamento cardíaco, trombose coronariana, tóxicos, trom-
bose pulmonar e tensão no tórax. E os Hs são hipotermia,
H+ acidose, hipóxia, hipovolemia e hipo/hipercalemia.

68
Causas reversíveis de PCR - 5H’s e 5T’s
Vocês se lembram que em ritmos não chocáveis, além de
RCP de alta qualidade e administração precoce de epinefri-
na, devemos também pensar e corrigir as possíveis causas
que levaram ao desenvolvimento da PCR?

Para isso temos o mnemônico 5Hs e 5Ts. Os Ts são: tam-

ponamento cardíaco, trombose coronariana, tóxicos, trom-
bose pulmonar e tensão no tórax. E os Hs são hipotermia,
H+ acidose, hipóxia, hipovolemia e hipo/hipercalemia.

E aí? Agora ficou fácil decorar as possíveis causas de uma

PCR não chocável, né? Então não se esqueça, sempre vamos
pensar e investigar qual ou quais podem estar presentes e
terem causado o quadro de parada cardiorrespiratória no
meu paciente, pois sabemos que isso tem a maior probabil-
idade de reverter esse quadro e de promover a RCE (retorno
circulatório espontâneo).

69
Como diagnosticar assistolia nas
diferentes formas de monitorização
Como diagnosticar uma Assistolia nas diferentes formas
de monitorização disponíveis? Esse tema costuma ser
alvo de muita confusão porque muitos têm o hábito erra-
do de generalizar qualquer linha reta, falando que se trata
já de uma assistolia. O protocolo de verificação da linha
reta, ou linha isoelétrica pode ser realizado de três formas
diferentes, uma quando a monitorização é realizada com
os eletrodos, quando o paciente está em monitorização
contínua, outra quando é realizada com as pás manuais e
a última quando a monitorização do paciente é realizada
com as pás adesivas, que também, é um tipo de monitor-
ização contínua.

CAGADA é uma regra mnemônica para ajudar na memo-

rização. Seu significado é: CA = checagem dos cabos; GA
= aumento do ganho; DA = troca da derivação. De forma
mais direta: CA = cabo GA = ganho e DA = derivação. Sendo
assim, o protocolo da CAGADA só é realmente feito quando
realizamos a monitorização do paciente com os eletrodos.
Quando fazemos a monitorização com as pás manuais ou
com as pás adesivas o protocolo da linha reta, vamos diz-
er, não é feito com a tradicional CAGADA. Vamos falar de
cada uma das verificações com os três diferentes tipos de
monitorização.

1. Eletrodos

Neste caso, nós devemos checar três diferentes itens: CA-

BOS, GANHO e DERIVAÇÃO.
- CA significa cabos: ou seja, devemos verificar se os cabos,

70
os eletrodos, estão corretamente conectados no tórax do
paciente, inclusive, com as cores corretas nos locais indi-
cados. Presta atenção! Nunca esqueça que cabos soltam,
então, sempre devemos verificá-los e reverificá-los. Ainda
falando dos cabos, nós devemos analisar também se não
pode haver algum fio desconectado do tórax do paciente
ou então com mal contato no aparelho; tranquilo?
- GA é igual a ganho, nada mais é do que o famoso dar o
zoom, ou seja, quando apertamos o botão do ganho no
aparelho, estamos buscando aumentar a amplitude das
ondas do ritmo presente no monitor com o objetivo de fa-
cilitar a visualização. Isso é feito gente, por exemplo, para
verificamos se não estamos na verdade, diante de um rit-
mo chocável que nesse caso pode ser uma Fibrilação Ven-
tricular (FV), mas sendo essa FV uma FV que se apresenta
com uma baixa amplitude das ondas, dificultando a visu-
alização. Como você sabe bem, ritmo chocável é igual a
prognóstico melhor, ou seja, tomará que quando você esti-
ver diante de uma linha reta, se o paciente estiver mesmo
em uma parada cardiorrespiratória (PCR), quando você au-
mentar o ganho, apareça um FV de baixa amplitude.
- Derivação: A Derivação DII é a melhor que permite a visual-
ização da onda P, que representa a despolarização atrial e
que é naturalmente uma onda de menor amplitude quando
comparada ao complexo QRS, que por sua vez representa
a despolarização ventricular. Como o QRS é de grande am-
plitude pessoal, não temos dificuldade para visualizá-lo, in-
dependente da derivação; o que não acontece com a onda
P. Quando estamos diante de uma linha reta, só para você
não esquecer, nós temos que ter como se fosse o mesmo
raciocínio que temos diante de um infarto com supra do
segmento ST por exemplo, ou seja, nós não podemos dar
o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) vendo

71
apenas uma derivação isolada. Nós temos que confirmar o
supra em pelo menos uma outra derivação. Pois é, na linha
reta não é diferente. Nós temos que trocar a derivação de
DII para uma outra derivação, por exemplo, para a derivação
DI ou DIII.

72
2. Pás manuais

As pás manuais apresentam basicamente duas funções:

conduzir a descarga elétrica do aparelho para o tórax do
paciente e permitir uma monitorização rápida, porém, não
de forma contínua. Digamos que a monitorização com as
pás manuais é um tipo de monitorização operador de-
pendente, ou seja, sempre depende de uma pessoa para
manuseá-las.

Imagine que você está diante de um paciente em PCR e

que ainda não sabe se é um ritmo chocável ou um ritmo
não chocável. Você já fez toda a avaliação inicial e está
realizando a ressuscitação cardiopulmonar (RCP), quando
chega o desfibrilador para você. Neste momento você deve
ligar o desfibrilador já na carga indicada para uma possível
desfibrilação e assim, o desfibrilador de forma inteligente,
ligará no modo de monitorização: PÁS, pois de forma pro-
gramada reconhecerá que se ligamos o aparelho já consid-
erando a possibilidade de chocar é porque estamos diante
de uma situação tão grave que nós não tivemos tempo
de conectar os eletrodos, um a um, no tórax do paciente.
Ou seja, em uma situação de PCR, já ligue o desfibrilador
com a carga indicada para uma possível primeira desfibri-
lação, o aparelho já ligará na forma de monitorização nas
pás. Nós devemos colocar uma pá localizada embaixo da
clavícula direita e a outra pá embaixo da mama esquerda
na linha axilar, para avaliarmos o ritmo.

É importante sabermos que quando ligamos o monitor

já com uma carga selecionada, ele já liga em um ganho
satisfatório e que impossibilita confundirmos uma linha

73
reta com um ritmo de FV de baixa amplitude, não sendo
necessário, portanto, que mexemos no ganho. Vamos pen-
sar então, você está com as pás manuais nas mãos, então
não tem eletrodos conectados ao tórax do paciente, sendo
assim, existe a possibilidade da pá não estar conectada
ao desfibrilador. Logo, checar os cabos nesse caso seria
verificar se as pás realmente estão conectadas.

Quando monitorizamos o paciente com as pás e estamos

diante de uma linha isoelétrica, nos resta trocarmos as pás
de local, o que é semelhante a trocar a derivação no pro-
tocolo da CAGADA. Em resumo, CAGADA com as pás não
existe. O que existe é apenas verificarmos se as pás es-
tão mesmo conectadas ao desfibrilador e invertermos a
posição das pás.

3. Pás adesivas
Existem poucas diferenças comparando as pás adesivas
com as pás manuais. A conferência do protocolo de linha
reta com as pás adesivas é bem objetiva já que como o
nome sugere, pás adesivas, se removidas, perdem sua
função. As pás adesivas são descartáveis, pois tem um
mecanismo de cola que é comprometido após o uso. En-
tão a conferência da linha reta com as pás adesivas en-
volve confirmar se as pás estão bem aderidas ao tórax do
paciente e conectadas no aparelho.

As diferentes formas de monitorização são nossas aliadas

e visam única e exclusivamente possibilitar análises de rit-
mos mais fiéis e de forma mais rápida. Sendo assim, por
mais que uma forma seja mais adequada para determinada
situação, se você monitorizar de outra forma, o resultado

74
final da análise do ritmo não mudará. O que pode mudar é
o tempo para exercer cada função, principalmente em situ-
ação de PCR no qual o tempo máximo recomendado sem
RCP é de 10 segundos e tempos maiores que esse, aí sim,
podem comprometer o sucesso do atendimento.

Para finalizar, vamos imaginar a situação de um paciente

que está em PCR e sem eletrodos no tórax, que a primeira
monitorização feita pelas pás e após verificada, confirmou
o diagnóstico de assistolia. Uma vez reiniciada as com-
pressões cardíacas, nós devemos manter a RCP por dois
minutos e simultaneamente conectarmos os eletrodos no
tórax do paciente para agilizar as análises de ritmo subse-
quentes. Imagine que após dois minutos de RCP reavalia-
mos o ritmo, mas agora monitorizado com os eletrodos, e
que o ritmo persiste em linha reta. Como é a primeira vez
que estamos diante da linha reta monitorizando com os
eletrodos, ainda temos esperança, mesmo que baixa, de
não estarmos diante de uma assistolia. Sendo assim, nós
devemos realizar o protocolo da CAGADA completo. A par-
tir daí, nas análises de ritmo subsequentes, se o ritmo per-
sistir em assistolia, nós não precisamos realizar todos os
passos de revisão do protocolo da CAGADA. Nós devemos
revisar apenas os cabos. O raciocínio é simples, cabos po-
dem soltar do tórax do paciente ou desconectar do moni-
tor durante os movimentos da RCP.

75
Tratamento ritmos não
chocáveis - Assistolia
Então, como vocês viram, a assistolia, juntamente com a
AESP, formam os chamados ritmos não chocáveis numa
PCR. Mas vamos relembrar como diagnosticamos uma as-
sistolia? Já que nem toda linha reta significa que estamos
lidando com um paciente em assistolia, o protocolo da
CAGADA vai ajudar a gente a identificar o que realmente é
assistolia do que não é. Chamamos de protocolo da “CAGA-
DA” o mnemônico que lembra a gente de quais parâmetros
devemos checar durante uma possível assistolia, vamos
entender melhor.

O “CA” significa cabos, ou seja, verificar se os cabos estão

conectados, tanto no paciente quanto no monitor.

O “GA” significa ganho, ou seja, é como se fosse o zoom.

Nesse passo aumentamos o ganho para aumentar a am-
plitude das ondas e ter certeza que o monitor não está “es-
condendo” algum ritmo naquele traçado.

E por último, o “DA” diz pra gente sobre a derivação. Geral-

mente o monitor está mostrando a derivação padrão, que é
DII. Então vamos alterar para outra derivação.

76
Beleza, mas e se você fizer todo esse protocolo direitinho
mas mesmo assim a linha permanecer reta? Significa que
aquele ritmo é realmente uma assistolia e que não será re-
vertido por desfibrilação.

E o que fazer? Vamos lembrar dos 3 pilares terapêuticos

para os ritmos não chocáveis: RCP de alta qualidade, com
compressões e ventilações efetivas, administrar epinefrina
o quanto antes, sempre 1 (um) miligrama em bolus em um
ciclo sim e outro não, e pensar nos 5Hs e os 5ts.

77
Reconhecimento de ritmos cardíacos
na Urgência
A habilidade de reconhecimento de ritmo cardíaco no mon-
itor ou cardioscópio é de extrema importância porque a
identificação do ritmo permite a tomada de decisão de ma-
neira rápida e precisa. A leitura de ritmo no cardioscópio é
muito mais simples e objetiva que no eletrocardiograma.
A melhor maneira de se realizar a leitura de ritmo é organizar
o raciocínio e sistematizar a abordagem, para descrever de
maneira rápida e precisa tudo aquilo que é necessário ser
observado em um traçado eletrocardiográfico no monitor.
Todas as vezes que você olhar para um traçado no moni-
tor, você deve fazer cinco perguntas. São elas:

1. Qual a Frequência Cardíaca?

A frequência cardíaca está sempre descrita ao lado do rit-

mo. Frequências menores que 50 bpm normalmente se
apresentam como bradicardias sintomáticas e frequências
maiores que 150 bpm se apresentam como taquicardias
sintomáticas ou instáveis.
É importante relembrar os cincos critérios que determinam
instabilidade hemodinâmica: alteração aguda de sensório
sem relação com álcool e outras drogas;

78
hipotensão arterial (PA sistólica menor que 90 mmHg e/ou
PA média menor que 65 mmHg); presença de dor precor-
dial típica, sinais de choque e sinais de insuficiência cardía-
ca descompensada.

2. O ritmo apresenta onda P?

A onda P representa a despolarização atrial, é preferencial-

mente identificada na derivação DII e é a primeira onda que
compõe o traçado eletrocardiográfico.
Caso o paciente apresente bradicardia, é importante adi-
cionar mais duas perguntas. A primeira é se toda onda P
presente conduz o complexo QRS. Em bradicardias, podem
haver bloqueios atrioventriculares (BAV), que correspon-
dem a ausência de condução do estímulo atrial - ventricu-
lar. A segunda pergunta é se todo QRS vem precedido de
onda P. Dessa forma podemos identificar um QRS anôma-
lo, que pode corresponder a uma extrassístole ventricular.

3. Qual a largura do QRS?

O QRS pode ser estreito ou largo. A região com maior fre-

quência de batimentos por minuto é quem controla o ritmo.
Quando o estímulo é rápido o QRS é estreito, e quando o
estímulo é lento, o QRS é alargado.

4. O intervalo R-R é regular ou irregular?

É importante ressaltar que em taquicardia com FC acima

de 200 bpm pode ser difícil identificar regularidade ou irreg-
ularidade do intervalo R-R

5. A linha de base é suja ou limpa?

A linha de base é limpa quando as ondas do traçado são

bem definidas e se repetem de maneira regular e periódi-
ca. A linha de base é suja quando a linha é anárquica, sem
padrão definido, com irregularidades constantes

79
Exemplos de traçados no monitor:

A. Taquicardia Sinusal

FC: 110 bpm; Presença de onda P; QRS estreito; R-R regular; Linha de base limpa

B. Taquicardia Ventricular ou Taquicardia supraventricular

com condução aberrante

FC: 180 bpm; Sem presença de onda P; QRS alargado; R-R regular; Linha de base limpa

Nesse caso, para diferenciar a Taquicardia ventricular ou

Taquicardia supraventricular com condução aberrante,
é necessário utilizar os critérios de Brugada. Esse ritmo
pode estar presente em pacientes estáveis e com pulso,
em paciente instáveis e com pulso ou em pacientes sem
pulso.

80
C. Taquicardia Supraventricular

FC 190 bpm; QRS estreito; R-R regular; Linha de base limpa.

D. Fibrilação Atrial

FC 200 bpm; Onda P?; QRS estreito; R-R irregular; Linha de base suja.

E. Fibrilação Ventricular

A Fibrilação ventricular é o ritmo mais comum de PCR.

F. Taquicardia Ventricular Polimórfica

FC: 220 bpm; Sem presença de onda P; QRS alargado.

81
G. Bradicardia Sinusal

FC: 55 bpm; presença de onda P, onda P precede QRS; QRS estreito; R-R regular.

H. Bloqueio atrioventricular total (BAVT)

FC: 45 bpm; presença de onda P; Nem toda onda P conduz QRS; QRS alargado;
R-R regular; Linha de base limpa.

I. Bloqueio atrioventricular de 2º Grau mobitz tipo I

FC: 42 bpm ; presença de onda P; QRS estreito; R-R irregular.

J. Bloqueio atrioventricular de 2º Grau mobitz tipo II

FC: 40 bpm; Presença de onda P

82
K. Bloqueio atrioventricular de 2º Grau tipo 2:1

FC: 45 bpm; Duas ondas P para um QRS;

L. Ritmo Idioventricular

FC: 30 bpm; sem onda P; QRS alargado; R-R regular. Ritmo cardíaco muito comum em
casos de atividade elétrica sem pulso.

M. Assistolia

Lembrar da CAGADA, checar cabos, aumentar ganho e mudar derivação.

83
Arritmias sustentáveis:
quando considerar?
Quando usar o termo SUSTENTÁVEL para uma arritmia
cardíaca? Para afirmar que a arritmia é sustentável, é
necessário pelo menos um dos critérios abaixo:
1º: Persistência do ritmo no monitor por mais do que 30
segundos, mesmo que o paciente esteja estável he-
modinamicamente.
2º: Instabilidade hemodinâmica independente do tempo
de persistência do ritmo.
Como exemplo, podemos citar um paciente que está es-
tável hemodinamicamente, mas apresenta um ritmo que
persiste no monitor por mais do que 30 segundos. Esse pa-
ciente preenche um dos critérios, portanto, pode-se afirmar
que a arritmia é sustentável.
É importante ressaltar que um mesmo ritmo pode ser con-
siderado sustentável pelo fator tempo e pelo fator hemod-
inâmico, ou seja, apresentar esses dois fatores que carac-
teriza um ritmo como sustentável em uma mesma situação.
Pode-se citar como exemplo uma taquicardia ventricular
monomórfica com instabilidade hemodinâmica e que o rit-
mo persiste por mais de 30 segundos na tela do monitor.
Nesse caso, o paciente apresentará um ritmo sustentáv-
el tanto pelo fator da instabilidade hemodinâmica, quanto
pelo fator tempo.

Arritmia sustentada
Bom, gente, vamos relembrar aqui rapidinho sobre quando
devemos considerar que a arritmia está sustentada.
Para classificar uma arritmia como sustentável ou não,
podemos avaliar dois fatores: o fator tempo e o fator he-

84
modinâmico. Se seu paciente apresenta uma arritmia que
dura por mais de 30 segundos, ela já é considerada como
sustentada, independente de como esteja o estado hemod-
inâmico do seu paciente, beleza?

Agora, se seu paciente apresentar algum sinal de instabil-

idade hemodinâmica, não importa por quanto tempo a ar-
ritmia dele durar, ela já vai ser considerada uma arritmia
sustentada!
Mas vamos recordar os critérios de instabilidade, você se
lembra?
São 5, vamos lá: Alteração aguda do nível de consciência,
hipotensão sintomática, insuficiência cardíaca descom-
pensada, dor precordial e sinais de choque. Então se você
identificar que o paciente apresenta qualquer um desses
critérios, a arritmia dele já deve ser classificada como sus-
tentável.

85
Taquiarritmias estáveis e instáveis
Bom, conceitualmente uma taquiarritmia é definida como
frequência cardíaca (FC) acima de 100 bpm. Nós sabemos
que geralmente a FC acima de 100 - 150 bpm não vai causar
nenhum sintoma para o nosso paciente. Mas quando essa
frequência está acima de 150 pode causar sintomas para
os nossos pacientes.

Quando o paciente chega para a gente consciente apli-

camos o Suporte Avançado de Vida Cardiovascular que
começa com a aplicação do MOV. Todo paciente que che-
ga pra gente MOVimentando, ganha MOV, que é monitor,
oxigênio e veia.

Enquanto isso está sendo providenciado, vamos fazer uma

abordagem inicial do nosso paciente com uma anamnese
e um exame físico direcionado. Essa anamnese engloba
principalmente se o paciente está com dor ou não, falta
de ar ou não, quando começou, sintomas associados, fa-
tores atenuantes, fatores agravantes e vamos partir pro
nosso exame físico. Quando a gente conversa com nosso
paciente, já temos a noção do estado neurológico do nos-
so paciente. Logo em seguida, vamos ver a saturação de
oxigênio. Colocamos então o saturímetro no dedo do pa-
ciente e já temos duas informações: a saturação periférica
de O2 e a frequência de pulso do nosso paciente.

Logo depois, vamos medir a pressão arterial bem como

fazer uma ausculta cardíaca. Nesse ponto chamo atenção,
pois quando colocamos o estetoscópio nos focos de aus-
culta saberemos se o ritmo é regular ou irregular. Na aus-
culta pulmonar, saberemos se tem algum ruído adventício

86
ou não, fazemos também uma glicemia para complemen-
tar a abordagem inicial do paciente.

Temos o objetivo inicial de avaliar se o paciente está in-

stável ou estável, e isso depende apenas da história e do
exame físico. Volto a reforçar a importância da anamnese
e do exame físico direcionado para saber sobre a estabili-
dade hemodinâmica do paciente.

Sinais de instabilidade
Então, alguns passos que devemos ter em mente para
saber como está nosso paciente do ponto de vista hemod-
inâmico. Primeiro, alteração aguda do estado mental. Até
que se prove ao contrário, o coração não está conseguindo
mandar sangue para o cérebro e por isso o rebaixamento
do nível de consciência.

Outro sinal importante é a hipotensão arterial sintomática.

Conceitualmente, hipotensão arterial é pressão sistólica
<90 mmHg ou pressão arterial média < 65 mmHg. E como
se calcula a PAM? PAM = (PAS + 2xPAD) / 3.

Outro sinal de instabilidade hemodinâmica é a dor precordial

anginosa. Aquela dor precordial opressiva ou retroesternal
que pode irradiar para o membro superior ou mandíbula,
desencadeado pelo esforço físico podendo melhorar com
repouso ou nitrato.Temos outros como os sinais de insu-
ficiência cardíaca aguda. Esses podemos dividir em dois
tipos: esquerda e direita. IC aguda esquerda: crepitações
pulmonares, B3, saturação e oxigenação baixa. IC aguda
direita: turgência de jugular, hepatomegalia, ascite, edema

87
de membros inferiores.
O último sinal de instabilidade hemodinâmica são os sinais
de choque. Como vamos saber se nosso paciente está com
sinais de choque? Se a perfusão capilar periférica for maior
que 3 segundos, diaforese, sudorese fria, pele fria e pegajo-
sa. Então, reforço para vocês: para o paciente estar instável
basta apenas um critério.

Identificando as Taquiarritmias
Após isso, vamos olhar para o monitor e identificar se ex-
iste alguma taquiarritmia associada a essa instabilidade
hemodinâmica. Então, existem algumas perguntas que
faremos para poder identificar as principais taquiarritmias
na sala de urgência.

A primeira delas é sobre a frequência cardíaca. A segunda

é se existe a onda p e se essa onda p conduz um QRS. Ou
seja, se o estímulo atrial que é a onda p conduz para o es-
tímulo ventricular que é o QRS. A próxima pergunta é se o
QRS é estreito ou alargado. O que isso indica? Na grande
maioria das vezes, quando o QRS está estreito o problema
está acima do ventrículo e quando o QRS está largo o prob-
lema está no ventrículo. Por último, qual a distância entre
as ondas R e com isso veremos o intervalo RR. Lembrando
a você que na ausculta cardíaca e no exame físico eu con-
sigo saber se o ritmo está regular ou irregular. Vamos olhar
para o monitor para identificar as principais taquiarritmias:

88
1. Qual a FC? Falo com vocês que a FC está 120 bpm

2. Existe onda p? Existe! Aquela ondinha bem for-
madinha, bem bonitinha antes do QRS. E essa onda p? Ela
gera um QRS? Sim! Toda onda p conduz um QRS. Quer diz-
er que todo estímulo atrial conduz um estímulo ventricular.

3. O QRS está estreito ou largo? Neste caso, podemos ver
que o QRS está estreito parecendo o fio de um cabelo ou
uma ponta de agulha.

4. Como está o intervalo RR? Neste caso, podemos
ver que o QRS está regular.
Portanto, qual o nome dessa arritmia? Taquicardia Sinusal.
Continuemos olhando para o monitor para identificar out-
ras arritmias na sala de urgência.

1. Qual é a FC? A FC está de 150 bpm.

2. Existe onda p? Nesse traçado, eu n ão consigo
identificar uma onda p, aquela onda parecendo um cha-
peuzinho antes do QRS.

89
3. O QRS está estreito ou largo? Neste caso, o QRS está
estreito. Fio de cabelo, ponta de agulha. Provavelmente
o problema está acima do ventrículo.

4. Como está o intervalo RR? Neste caso, está regular.
Então, qual seria esse diagnóstico?
Taquicardia Paroxística Supraventricular ou TPSV ou TSV

Pensando nas principais taquiarritmias, podemos nos de-

parar com essa taquiarritmia. Vamos fazer as quatro per-
guntinhas novamente!

1. Qual é a FC? A FC está de 160 bpm.

2. Existe onda p? Nesse traçado, eu não consigo ver onda p
bonitinha, bem formadinha antes do QRS.

3. O QRS está estreito ou largo? Neste caso, o QRS está
estreito. Fio de cabelo, ponta de agulha.

4. Como está o intervalo RR? Neste caso, está regular.
Porém, podemos observar nesse traçado que temos algu-
mas alterações parecendo dente de serra ou serrote.
Nesse caso, o diagnóstico seria Flutter Atrial
Continuando a nossa identificação das principais taquiar-
ritmias, podemos ver esse ritmo…

90
1. Qual é a FC? Eu falo com vocês que a FC está variando
de 160-180 bpm.

2. Existe onda p? Nesse traçado, eu não consigo
identificar onda p.

3. O QRS está estreito ou largo? Neste caso, o QRS está
estreito.

4. Como está o intervalo RR? Neste caso, está irregular.
Identificando então a arritmia Fibrilação Atrial.
Continuando a nossa identificação das principais taqui-
arritmias, olhamos o monitor novamente e veremos essa
arritmia:

1. Qual é a FC? Falo com vocês que a FC está a 180

bpm.

2. Existe onda p? Nesse traçado, eu não consigo
identificar onda p.

3. O QRS está estreito ou largo? Neste caso, o QRS está

91
largo. Parecendo um V. Se está parecendo um V provav-
elmente a arritmia está no ventrículo.

4. Como está o intervalo RR? Neste caso, está
regular.

Configurando, portanto, o diagnóstico de Taquicardia Ven-

tricular Monomórfica.
Continuando a nossa identificação das principais taquiar-
ritmias, podemos ver esse ritmo:

1. Qual é a FC? FC está variando 250-230 bpm.

2. Existe onda p? Nesse traçado, eu não consigo
identificar onda p.

3. O QRS está estreito ou largo? Neste caso, o QRS está

largo. Parecendo um V. Se está parecendo um V provav-
elmente a arritmia está no ventrículo.

4. Como está o intervalo RR? A distância RR está
irregular.
Configurando diagnóstico de Taquicardia Ventricular
Polimórfica.

92
Taquiarritmias com Instabilidade
Hemodinâmica
Então, pessoal, devemos saber se a nossa taquiarritmia
está associada a instabilidade hemodinâmica. Então, deve-
mos nos perguntar se a taquiarritmia que estamos vendo
no monitor está causando sinais de instabilidade hemod-
inâmica no nosso paciente. Se sim, qual vai ser a nossa
conduta? Cardioversão Elétrica (CVE) sincronizada. Porém,
existem duas exceções: a primeira delas é a taquicardia si-
nusal. Sabemos que a taquicardia sinusal é a resposta do
organismo a uma injúria, portanto não vamos fazer a CVE e
sim tratar a causa base como febre, trauma, desidratação.
A segunda exceção é a taquicardia ventricular polimórfica.
Mais pra frente falaremos sobre ela.
Portanto pessoal, para realizarmos
a CVE sincronizada, que seria um
disparo de energia em cima da onda
R do QRS. O nosso aparelho, o nos-
so desfibrilador, deve reconhecer a
onda R do paciente. Portanto, ex-
iste um botão de sincronização nos
desfibriladores para poder desenca-
dear essa atividade. Alguns aparel-
hos dão sinais de pisca em cima do
QRS, outros ficam com o botão ati-
vado piscando na tela do monitor para alertar você de que
o aparelho está sincronizado. O objetivo é promover uma
despolarização dos miócitos a fim de restaurar o ritmo do
nosso paciente. Caso não façamos a sincronização, a en-

93
ergia pode disparar em cima da onda t e com isso causar
o fenômeno de R sobre t. Portanto, o paciente que estava
numa taquiarritmia pode fibrilar e fibrilação ventricular é
igual a Parada Cardiorrespiratória (PCR). Daí a importân-
cia de sincronizar o aparelho antes de fazer uma CVE sin-
cronizada.
Alguns cuidados que devemos ter para realização do pro-
cedimento. Primeiro, sempre que possível, avisar o paciente
sobre o procedimento que será realizado. Segundo, proced-
er com uma sedação e uma analgesia leve, mas que isso
não atrase o seu procedimento. Logo em seguida, passar
gel sobre as pás. Procedimento básico que devemos sem-
pre ter em mente. Associado a isso devemos realizar o co-
mando de “AFASTE”. Tanto uma confirmação visual quanto
verbal para assegurar a cena do atendimento e que nen-
hum profissional da nossa equipe esteja em risco. Logo em
seguida, devemos selecionar uma carga adequada, bem
como disparar energia sobre o tórax no local correto, cul-
minando em permanecer com as pás sobre o tórax após o
disparo da energia para ver se o seu procedimento foi efe-
tivo ou não.
Em relação a carga adequada, devemos ter em mente aval-
iar primeiramente o QRS. Se está estreito e regular a carga
inicial é de 50 a 100 J. Se o QRS é estreito e o RR irregular,
a carga inicial é de 120-200 J. Se o QRS está largo e o RR
regular, a carga inicial é de 100 J. E se o QRS está largo e
o RR irregular, eu te pergunto: o aparelho consegue achar
a onda R do QRS? Não. Por isso, nesse caso, vamos usar a
desfibrilação. Está aí o exemplo da taquicardia ventricular
polimórfica.
Falando um pouquinho mais das cargas, essas são as car-
gas iniciais. Caso o seu procedimento não seja eficaz, ou
seja, se seu paciente permanecer na taquiarritmia com in-

94
stabilidade, podemos fazer CVE sincronizadas sucessivas
com aumento progressivo da carga de 50 em 50 J ou de
100 em 100 J.

Posicionamento das pás no tórax deve ser na região in-

fraclavicular direita e na região apical do coração. Essa
posição vai pegar o maior número de miócitos promoven-
do uma despolarização mais adequada do nosso paciente.

TAQUIARRITMIAS COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

Então, devemos agora avaliar se o nosso paciente está com
a taquiarritmia associada a estabilidade hemodinâmica.
Se sim, qual vai ser a conduta? Isso vai depender de qual
taquiarritmia estamos identificando no nosso monitor para
saber qual a conduta correta. Vamos falar um pouco sobre
elas.

95
A primeira delas seria a de QRS estreito e RR regular que
seria a Taquicardia Paroxística Supraventricular. A primeira
conduta na TPSV estável do ponto de vista hemodinâmico
seria a manobra vagal. A manobra vagal é a estimulação do
nervo vago. Temos dois modos de fazer isso: massagem
do seio carotídeo e manobra de valsalva.
Vamos para a técnica da massagem do seio carotídeo. En-
tão, com dois dedos na região do seio carotídeo vamos faz-
er uma massagem circular ou uma compressão contínua
por 5 a 10 segundos. Podemos repetir do lado contralater-
al caso não haja resposta adequada. Devemos ter cuidado
naqueles pacientes que possuem doença carotídea conhe-
cida ou sopro carotídeo na ausculta. Aqui eu lembro para
você que a ausência de sopro carotídeo não prediz ausên-
cia de doença carotídea. Portanto, vamos ficar atentos a
esse tipo de paciente. Existem também algumas contrain-
dicações à massagem do seio carotídeo. Primeira delas:
IAM no último mês, mas também AVE ou AIT nos últimos 3
meses. Caso isso ocorra, podemos optar pela manobra de
valsalva.

Para a manobra de valsalva fazemos uma inspiração e uma

expiração contra a glote fechada em torno de 10 segun-
dos. Após a quarta fase da manobra de valsalva existe um
estímulo através do barorreflexo que vai prover um pico hi-
pertensivo rápido e consequentemente uma bradiarritmia
podendo reverter a taquiarritmia. Também possui as suas
contraindicações, como história de retinopatia e glaucoma.
Caso isso não resolva, podemos lançar mão da adenosina.
Primeira dose 6 mg em bolus, seguido de 20 mL e eleva o
membro. Porém, devemos avisar o paciente da sensação
de mal estar intenso. O que seria esse mal estar intenso?
A adenosina bloqueia o estímulo no nó atrioventricular,

96
portanto esse estímulo vai sair do átrio e não vai chegar
no ventrículo. Este ventrículo vai ficar alguns segundos
sem bater e por isso o mal estar. Este medicamento tem a
meia-vida fugaz e por isso deve ser feito de maneira rápida.
Colocamos um three way próximo a veia do paciente. De
um lado injetamos 6 mg, de outro lado 20 mL de solução
fisiológica e levantamos o braço. Aí sim teremos o resulta-
do esperado. Caso isso não aconteça, podemos após 1 ou
2 minutos, lançar mão da segunda dose de 12mg seguindo
as mesmas recomendações.
Cerca de 50 a 60% das taquiarritmias de QRS estreito são
supraventriculares. Caso isso não resolva, podemos lançar
mão do controle de frequência cardíaca. Portanto, as de-
mais taquiarritmias que poderiam ser taquicardia por reen-
trada atrioventricular, taquiarritmia de Coumel, taquicardia
ortodrômica. Elas são controladas com esses medicamen-
tos: bloqueador de canais de cálcio não dihidropiridínicos,
beta- bloqueadores ou digitais.
Outra taquiarritmia de QRS estreito e RR regular que pode-
mos nos deparar seria o flutter atrial. Aqui há um question-
amento muito grande. Primeiro devemos saber se é agudo
(< de 48h) ou crônico (> de 48h). Julga- se que após 48h de
evolução já existe a formação de trombos intracardíacos.
A segunda coisa que devemos ter em mente é se vamos
realizar um CVE ou cardioversão química. A terceira coisa
é se vamos optar por controle de frequência e anticoagu-
lação ou não. Essa é uma aula a parte que falaremos de-
pois.
Devemos também avaliar se o QRS está estreito e irregu-
lar. Qual arritmia pensamos nesse caso? Fibrilação atrial.
Como nosso paciente está estável do ponto de vista hemod-
inâmico, as condutas são semelhantes ao do flutter atrial.
A primeira pergunta seria saber se é aguda ou crônica. A

97
segunda é se vamos realizar CVE ou cardioversão química.
Existem trabalhos mostrando que o início de alguns antiar-
rítmicos prévios à CVE pode ser benéfico e melhorar o seu
atendimento. Devemos optar também pelo controle de fre-
quência e anticoagulação do nosso paciente. Isso vai de-
pender também do tempo de evolução do nosso paciente.

Seguindo as nossas taquiarritmias, temos as de QRS largo

e RR regular. Seria a taquicardia ventricular monomórfica.
Como estamos falando de paciente em estabilidade he-
modinâmica, lançamos mão de cardioversão química com
150 mg de amiodarona em 10 minutos. Podemos repetir a
dose caso o paciente permaneça na mesma taquiarritmia.
Caso ocorra reversão da taquiarritmia para ritmo sinusal,
vamos fazer uma dose de manutenção com 1 mg/min nas
primeiras 6 h e depois 0,5 mg/min nas próximas 18h. Em
último caso, caso não consiga reverter a taquiarritmia, va-
mos realizar a CVE.

98
Quando temos um QRS largo e um RR irregular, estamos
falando de taquicardia ventricular polimórfica. É pou-
co provável que um paciente com taquicardia ventricular
polimórfica esteja estável. Sabemos que esse é um ritmo
pré-fibrilação. Ou o paciente vai estar instável do ponto de
vista hemodinâmico ou em PCR. Caso após a desfibrilação
o paciente permaneça na taquicardia ventricular polimórfi-
ca, podemos lançar mão do sulfato de magnésio: 1 a 2 g
em 15 minutos.

Caso Clínico
Paciente ELF, 82 anos, passado de angioplastia, HAS, dis-
lipidêmico, deu entrada no pronto socorro com quadro de
mal estar, sudorese, vertigem e palpitações. Nega demais
alterações. Nega alergias. Em uso irregular de AAS, clopi-
dogrel, metoprolol, sinvastatina e furosemida.

99
Lembrando a vocês que o paciente chegou movimentando
então vamos aplicar o MOV que é o monitor, oxigênio e veia.
Enquanto está sendo providenciado, vamos complementar
nosso exame físico.

SatO2: 86% em a.a. PA: 7x40 mmHg FC 180 bpm FR 28 irpm

Estado geral regular, pálido e com pulsos filiformes Auscul-
ta cardíaca: RCR e bulhas hipofonéticas Ausculta pulmo-
nar: crepitações bibasais
Pergunto a vocês: como o nosso paciente está do ponto
de vista hemodinâmico? Estável ou Instável? Sabemos que
está instável.
Logo em seguida, vamos olhar para o monitor.

Vamos fazer aquelas quatro perguntas para identificarmos?

1. Qual é a FC? 180 bpm

2. Existe onda p? Nesse traçado, não vejo.

3. O QRS está estreito ou largo? O QRS está largo parecen-
do um V, então o problema na grande maioria das vezes vai
estar no ventrículo.

4. O RR está regular ou irregular? Nesse caso, está regular,
coincidindo com sua ausculta cardíaca.
Portanto, qual o diagnóstico? Taquicardia Ventricular
Monomórfica instável do ponto de vista hemodinâmico.
Qual vai ser nossa conduta? CVE sincronizada. Como na
taquicardia ventricular monomórfica o QRS é largo e o RR é

100
regular a carga inicial seria de 100 J.

Tratamento taquiarritmias na emergência

Sabemos que o tema das arritmias pode deixar muitas pes-
soas receosas, mas esperamos que as últimas aulas ten-
ham te tranquilizado. Para sedimentar o seu conhecimento,
vamos fazer agora um breve resumo sobre o atendimento
às taquiarritmias.

Vamos pensar em um paciente que chega pra você ainda

consciente. Então, na abordagem inicial ele está responsi-
vo. Inicialmente, se é um paciente potencialmente grave,
a monitorização cardíaca, saturação e 2 acessos venosos
devem ser solicitados. Pela monitorização, você nota uma
frequência de 200 bpm. ATENÇÃO! Isso é uma taquiarrit-
mia!

Mas precisamos saber se é uma taqui instável ou estável!

Para isso, se pergunte se o paciente apresenta pelo menos
um dos 5 critérios: hipotensão, alteração aguda do estado
mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico
ou insuficiência cardíaca aguda.

Em caso de instabilidade, não tem muito o que pensar. É

CHOQUE! Mas esse choque é diferente do choque da para-
da! Vamos realizar a cardioversão elétrica sincronizada.
LEMBREM-SE! O paciente está acordado, ele sente dor!
Lembre-se de considerar uma sedação antes do choque..
A cardioversão sincronizada consegue resolver quase to-
das as “taqui” instáveis, exceto na taquicardia sinusal e na
TV polimórfica que deve ser tratada como a FV e precisa de
desfibrilação..

101
Digamos então que o paciente não tenha nenhum desses
sinais de instabilidade. Ufa! Ainda bem.. Mas afinal, que
ritmo é esse que ele está apresentando? Já sabemos que
é uma taquicardia pela frequência respiratória.. O próximo
passo é observar o complexo QRS... ele está alargado? Se
o QRS for maior que 3 quadradinhos pense nas taquiarrit-
mias ventriculares, como TV e FV. Claro que há exceções,
mas em geral esses serão os ritmos. A TV sem pulso e a FV
são ritmos de parada chocáveis, lembre-se disso.

A TV monomórfica, que é uma taquicardia de QRS alarga-

do e que apresenta a mesma forma de onda, pode ocorrer
em um paciente estável, e nesse caso vamos considerar a
infusão de um antiarrítmico como a amiodarona.. faremos
150 mg em 10 minutos, podendo repetir..
E se o QRS for estreito? Pense na “taqui" sinusal, na taqui
supra e na Fibrilação Atrial. Se tem onda P, você está diante
de uma taqui sinusal.. a conduta aqui é procurar pelas cau-
sas base..

Se não tem onda P acompanhando o QRS e o intervalo R-R

é irregular, lembre-se da fibrilação ventricular.

A taqui supra em geral vai ter uma onda P oculta no QRS,

mas o intervalo R-R é regular. Nesse caso, a manobra va-
gal pode ajudar a reverter o quadro. Mas se o quadro não
se reverter, podemos usar adenosina na dose de 6 (seis)
miligramas, podendo ser repetida uma segunda dose com
12 (doze) miligramas em bolus rápido e flush.

102
O que fazer quando, logo após uma cardioversão elétrica
sincronizada, o paciente degenera para um ritmo de FV?
A cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento
recomendado para todas as taquicardias instáveis, exceto
taquicardia sinusal, em que se deve tratar a causa base,
e taquicardia ventricular polimórfica, que deve sempre ser
tratado com desfibrilação. Mesmo sendo o tratamento cor-
reto recomendado, existe o risco de o paciente degenerar
para um ritmo de Fibrilação Ventricular após a cardioversão.
Por causa do risco do paciente evoluir para FV e por conta
da maior gravidade do ritmo de PCR chocável comparado
ao um ritmo de taquicardia instável, o cardioversor é pro-
gramado para retornar automaticamente para o modo des-
fibrilador após disparado o choque sincronizado, ou seja, o
aparelho anula o modo sincronizado e retorna para o modo
desfibrilador. Após uma cardioversão elétrica sincronizada,
deve- se manter atento para realizar uma desfibrilação ou,
se o paciente mantiver o ritmo de taquicardia instável, parar
proceder com uma nova cardioversão.
Sendo assim, o que fazer quando o paciente evolui para um

103
ritmo de FV após cardioversão elétrica sincronizada? Para
responder essa pergunta, vamos exemplificar três cenários
possíveis.
1º CENÁRIO: O paciente está sendo monitorizado com
os eletrodos, de forma contínua, as pás manuais es-
tão sendo utilizadas apenas para executar a cardioversão
elétrica sincronizada. Nessa situação, após efetuada a car-
dioversão sincronizada, ou seja, após disparado o
choque, mantenha as pás no tórax do paciente tempo
suficiente para analisar o que houve após a cardioversão.
Se o paciente evoluir para um FV, realize a desfibrilação de
imediato e inicie o protocolo de PCR de ritmo chocáv-
el. Se o paciente mantiver a taquiarritmia inicial, retire as
pás do tórax do paciente, ressincronize o aparelho, au-
mente a carga caso necessário e realize uma nova cardi-
oversão, sempre repetindo todo o ciclo de manter as pás
no tórax após disparado o “choque”. Por fim, se o paciente
apresentar reversão da arritmia, guarde as pás e avalie o
que mais é necessário.

2º CENÁRIO: O paciente está sendo monitorizado com as

pás adesivas e, portanto, já está pronto para receber
um choque caso seja necessário. Se o paciente se e n -
contra com uma taquiarritmia instável, selecione
a carga preconizada, aperte o botão de sincronização
e dispare a carga apenas manuseando o aparelho. Após
disparada a cardioversão, avalie o monitor. Se o paciente
degenerar para uma FV já carregue o aparelho e aplique a
desfibrilação. Se o paciente mantiver a taquiarritmia, ressin-
cronize o aparelho e selecione a carga recomendada para a
situação, disparando um novo choque sincronizado.
3º CENÁRIO: O paciente estiver sendo monitorizado pelas
pás manuais, portanto sem uma monitorização contínua,

104
ou seja, não está monitorizado nem com eletrodos, nem
com pás adesivas. Neste caso, após aplicada uma
cardioversão sincronizada, para avaliar a próxima conduta,
mantenha sempre as pás no tórax do paciente. Se o
paciente degenerar para uma FV, carregue as pás e proceda
com a desfibrilação. Se o paciente mantiver a taquicardia,
faça uma nova sincronização. Tenha em mente que é
necessário estabelecer uma monitorização contínua, o
mais rápido possível.

Bradicardias Instáveis
Todas as vezes que estiver diante de paciente com instab-
ilidade hemodinâmica e bradicardia, deve-se relembrar de
três pontos referentes ao tratamento, a “Gavetinha da bra-
di”.
1. Atropina
A atropina age nos receptores muscarínicos sendo útil ap-
enas para bloqueios altos, supra-hissianos e benignos, que
acometem os átrios. A atropina é o tratamento de primeira
linha para bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de
1º grau e bloqueio atrioventricular de 2º grau mobitz tipo I.
Para auxiliar na memorização, bloqueios benignos são os
que têm o número 1 em seu nome ou que não tem nenhum
número associado ao seu nome.
A atropina deve ser administrada na dose de 0,5mg, com
intervalo entre as doses de no mínimo três minutos e no
máximo cinco minutos e com dose máxima de 5 mg, ou
seja, pode ser administrada até seis vezes.
A contraindicação para atropina é se o paciente piorar
após alguma das doses, como por exemplo, no caso de
um paciente instável hemodinamicamente, com PA 80x50
mmHg, que após dose atropina diminui a PA para pa 60 x

105
30 mmHg. Caso o paciente mantenha a clínica inalterada
e se foi respeitado o intervalo de tempo entre as doses,
o profissional pode escolher se quer ou não repetir com a
mesma droga ou prefere tentar outra opção terapêutica.
A atropina não é útil para bloqueios avançados como blo-
queio atrioventricular total ou bloqueio atrioventricular de
2º grau mobitz tipo II. Nesse caso, se houver diagnóstico
de bloqueio maligno, não é necessário administrar a atropi-
na e pode ir direto para outra opção terapêutica. Se dúvida
no diagnóstico, prossiga com a atropina, avalie a resposta
e depois da primeira dose decida a conduta a seguir.
2. Marca-passo transcutâneo
O marca-passo transcutâneo está indicado para bradicardia
refratária à atropina ou bloqueios malignos BAVT ou BAV
2º grau mobitz II. Para bloqueios malignos o marca-passo
transcutâneo pode ser utilizado como terapia de primeira
linha.
O marca-passo está em segunda posição porque é comum
que em alguns serviços o marcapasso não esteja junto ao
cardioversor, sendo necessário solicitá-lo. A ordem entre
marca-passo transcutâneo e aminas vaso ativas não é im-
utável.
O marca-passo não é um tratamento definitivo, deve ser uti-
lizado apenas para emergências para garantir estabilidade
do paciente para marcapasso definitivo transvenoso. É im-
possível prever quanto tempo o marcapasso transcutâneo
irá garantir a estabilidade do paciente, por isso, a troca para
um marcapasso definitivo deve ser realizado o mais rápido
possível.

106
3. Aminas vasoativas
epinefrina e dopamina
As aminas vasoativas também representam uma terapia
avançada para bloqueios malignos e também podem ser
utilizadas como terapia de primeira linha. As opções dis-
poníveis são a Epinefrina e a Dopamina.
A Epinefrina e Dopamina não podem ser utilizadas simul-
taneamente, não apresentam diferença de eficácia se dos-
es máximas e devem sempre ser administradas em bomba
de infusão contínua. A dose da Epinefrina é de 2 a 10 mcg /
min e a de Dopamina é de 2 a 20 mcg/kg/min. Se optar por
uma aminas não se podemos trocar pela outra.

107
Tratamento de bradiarritmias
na emergência
Agora parece que nosso quadro mudou um pouco: pas-
samos da taquiarritmia para a bradiarritmia. Dessa vez o
paciente chegou confuso, obnubilado, uma alteração agu-
da do estado mental.. Vamos fazer a monitorização e so-
licitar acesso venoso, já que se trata de um paciente poten-
cialmente grave. Você observa no monitor uma frequência
de 45 (quarenta e cinco) batimentos por minuto.

O paciente então apresenta um critério de instabilidade he-

modinâmica e bradicardia.. Nosso próximo passo é fazer
atropina EV na dose de 0,5 (meio) miligrama em bolus. E
vamos repetir a cada três a cinco minutos, fazendo dose
máxima de 3 miligramas… Se a atropina não surtir efeito,
vamos solicitar preparação para marcapasso transcutâneo
e enquanto isso, podemos iniciar dopamina na bomba de
infusão contínua, na dose de 2 (dois) a 20 (vinte) micro-
gramas por quilo por minuto OU epinefrina de 2 (dois) a 10
(dez) microgramas por minuto…

Lembre-se que o marca-passo transcutâneo é uma pon-

te para aguardar a avaliação para um marca-passo trans-
venoso.

108
Bem, se o nosso paciente
não apresentasse sinais de
instabilidade hemodinâmica,
a nossa conduta seria manter
a monitorização e observar.

109
Marca-Passo Transcutâneo
Relembrando rapidamente, a primeira linha de tratamento
das bradicardias sintomáticas é o uso de atropina. Apesar
disso, a atropina não é ideal para o tratamento de bradi-
cardias avançadas, como as bradicardias com condução
predominantemente ventricular. Um exemplo é o bloqueio
atrioventricular total, ou BAVT. Nesse cenário, temos duas
opções terapêuticas, o uso de medicamentos que façam a
frequência cardíaca aumentar como a epinefrina ou a do-
pamina, e o uso de um marca-passo transcutâneo como
ponte para o marca passo transvenoso.

A principal função de um marca-passo é garantir uma fre-

quência cardíaca mínima para o nosso paciente. Em relação
a sua passagem, é importante ressaltarmos que o funcion-
amento do marca-passo gera desconforto no doente e, por
isso, é sempre interessante considerarmos uma sedoanal-
gesia leve para que ele se sinta mais confortável. Um ex-
emplo é o uso de fentanil na bomba de infusão contínua.

Antes de começar o procedimento vamos avisar ao paciente

que ele será submetido a uma passagem de marca-passo
transcutâneo. O primeiro ponto é conectar as pás do mar-
ca-passo transcutâneo ao aparelho de desfibrilação, impor-
tante lembrar que o local de conexão é o mesmo onde se
conectam as pás de desfibrilação. O monitor que tem mar-
ca passo possui essa função bem definida. Então conecte
os fios do marca passo ao aparelho e coloque as pás no
tórax do paciente de acordo com a sinalização que vem nas
próprias pás. Uma vez feito isso, é o momento onde vamos
mexer nos comandos relacionados ao marca-passo. Esses
comandos são universais e independentes do modelo do

110
aparelho disponível, podemos mexer na miliamperagem, na
pulsação por minuto e no modo como o marca passo está
configurado. A partir desse momento temos duas opções:
ou o modo sob demanda ou o modo fixo.

Na pulsação por minuto determinamos qual seja a frequên-

cia cardíaca do paciente, geralmente deixamos em 60 ou
70 pulsos por minuto. O próximo passo é aumentar a mili-
amperagem; neste aparelho a miliamperagem se inicia com
5mA, então vamos aumentando progressivamente até que
surjam espículas no marca-passo conduzindo o QRS, de
modo que elas consigam conduzir todo o QRS. Aumentam-
os progressivamente até que isso seja visto no monitor, até
que seja visto que todo o QRS é conduzido pelas espículas
do marca-passo, e que todas as espículas do marca-pas-
so conduzem o QRS. Neste momento determinamos com
quantos miliamperes a chamada captura elétrica ocorreu.

O segundo passo é a captura mecânica, onde avaliamos

se o pulso do meu paciente está igual ao valor de pulso
que foi determinado anteriormente no aparelho. Para isso,
sempre usamos o pulso femoral. Caso o pulso do paciente
que checamos agora esteja menor que o valor estabeleci-
do no aparelho, vamos aumentar a miliamperagem até que
a função da captura mecânica seja estabelecida, ou seja,
a pulsação do pulso femoral do meu doente esteja exata-
mente igual ao valor determinado no aparelho.
Em resumo até agora fizemos a captura elétrica (com a es-
pícula conduzindo o QRS) e fizemos a captura mecânica
(com a pulsação do doente igual à pulsação determinada
no aparelho).
O terceiro passo é determinar uma miliamperagem de se-
gurança e isso significa aumentar em 10% o valor que eu

111
anteriormente consegui realizar a captura elétrica e a cap-
tura mecânica. Se com 70mA consegui esses dois feitos,
eu aumento em 10% esse valor, o que torna 77mA a minha
miliamperagem de segurança.

A passagem do marca-passo transcutâneo é um procedi-

mento simples, que gera desconforto e por isso consider-
amos uma sedoanalgesia para o paciente, e é importante
frisar mais uma vez que esse procedimento representa
uma ponte para um marca-passo transvenoso, já que ele
consegue dar à equipe médica mais segurança com menor
desconforto ao paciente.

Cuidados pós-PCR
Como realizar os cuidados Pós Parada Cardiorrespiratória
(PCR)? Quais são os principais pontos que devem ser aval-
iados após o paciente o retorno da circulação espontânea?
Se a ressuscitação cardiopulmonar for bem sucedida po-
demos ter duas situações diferentes. A primeira é se o pa-
ciente der algum sinal muito claro de que está vivo, como
mexer de forma voluntária, falar ou respirar. A segunda é
que temos QRS presente, pulso. As duas indicam Retorno
da Circulação Espontânea (RCE) e, portanto, devemos ini-
ciar os cuidados pós PCR.
Como realizar os cuidados Pós Parada Cardiorrespiratória?
Quais são os principais pontos que devem ser avaliados
após o paciente o retorno da circulação espontânea? Para
facilitar a memorização, vamos apresentar o cuidado pós
PCR de duas formas diferentes e você deverá escolher a
forma que prefere lembrar.

112
A-B-C-D-E:

A de Airway, ou vias Aéreas:
É importante avaliar se o paciente está respirando espon-
taneamente e, caso não esteja com uma respiração inefi-
caz, deve-se realizar o manejo da via aérea do doente da
maneira mais apropriada possível. Existem várias formas
de acessar as vias aéreas de um paciente crítico e todas
elas passam pelo correto posicionamento da vítima, com
elevação da cabeça e inclinação do queixo. Aqui vale dest-
acar a diferença entre dispositivos avançados e disposi-
tivos de vias aéreas definitivos, para denominar um dispos-
itivo definitivo, é necessário que tenhamos um balonete
insuflado na traqueia do doente, minimizando as chances
de uma macroaspiração. Portanto, podemos acessar as
vias aéreas com tubo endotraqueal, máscara laríngea, ou
até mesmo somente com o posicionamento de uma cânula
orofaríngea. Independente do dispositivo, o importante é
garantirmos uma boa ventilação.

B de Breath ou respiração:

Consideramos uma ventilação eficaz quando o tórax do pa-

ciente se expande a cada incursão ventilatória. É funda-
mental que o médico examine o seu doente, realizando as
auscultas dos campos pulmonares e a inspeção do tórax.
Além disso, existem dispositivos validados com altíssimas
sensibilidade e especificidade para confirmação da local-
ização dos dispositivos de vias aéreas avançadas, como
o capnógrafo em forma de onda. Infelizmente, a disponi-
bilidade de alguns desses materiais é limitada nos Pronto
Atendimentos.

113
 C de Circulation, ou circulação:

Quem tem pulso, tem pressão arterial! Logo, vamos quan-

tificar a PA do paciente ou com esfigmo manual ou com
aparelho de pressão não invasivo. O importante é tentar-
mos identificar aqueles pacientes hipotensos que, con-
sequentemente, estão mal perfundidos. Nesse cenário é
possível nos depararmos com pacientes hipotensos com
ausculta pulmonar limpa e pacientes hipotensos conges-
tos e o manejo desses pacientes será diferente. Sendo as-
sim, o paciente com ausculta pulmonar limpa deverá rece-
ber expansão volêmica de imediato, enquanto que para o
paciente congesto o que nos resta é introduzir uma amina
vasoativa.

D de Disability ou Differential Diagnosis:

Disability serve para nos lembrarmos de uma avaliação

neurológica breve e objetiva: O paciente responde a co-
mandos? O paciente está comatoso? Isso muda a conduta
pois para os pacientes comatosos vale lembrar do controle
direcionado de temperatura no pós PCR. Já sobre os di-
agnósticos diferenciais é fundamental que pensemos nas
possíveis causas que culminaram com a parada do nosso
doente. São os famosos 5 H e 5 T. É importante nos lem-
brarmos dos exames complementares: laboratoriais, im-
agem e ECG. Dos exames laboratoriais sempre investiga-
mos se há aumento de marcadores de necrose miocárdica,
distúrbio hidroeletrolítico, gasometria arterial com lactato
e concentração de oxigênio no sangue arterial, função re-
nal e demais exames que façam sentido a partir do contex-
to de cada paciente. Sempre solicitamos uma radiografia
de tórax desses doentes, até porque muitos deles terão

114
as vias aéreas acessadas com um dispositivo avançado
e é boa prática que façamos exame de imagem após os
procedimentos. Além disso, a imagem pode nos auxiliar no
diagnóstico diferencial. Num contexto de PCR é plausível
que alterações miocárdicas tenham acontecido e que o
ECG pode nos ajudar a determinar condutas.

E de ectoscopia detalhada e
de encaminhamento:
Após uma PCR, o paciente deve ser encaminhado a um
setor de cuidados intensivos para que seja melhor moni-
torizado e acompanhado.
Essa sequência mnemônica do ABCDE é apenas mais uma
maneira organizada de nos lembrarmos de tudo aquilo
que o nosso doente precisa de receber após a reanimação
cardiopulmonar. Existe ainda uma outra possibilidade de
memorização para os cuidados pós PCR.
Vamos dividir o cuidado pós PCR então em cinco passos
e todas as vezes que estivermos diante de um cuidado
pós PCR, vamos colocar uma de nossas mãos fechada na
frente do rosto e começar a abrir os dedos, um por um.

DEDOS:

1. Primeiro Dedo:

O primeiro dedo que nós vamos abrir é o dedão e o dedão,

como sabemos bem, é o dedo mais grosso que temos. En-
tão, o primeiro item é Cuidar da via aérea. Via aérea essa de
tubo, dedão como é o mais grosso é igual a TUBO. Vamos
imaginar o seguinte cenário, paciente com pulso presente,
checamos a responsividade e o paciente continua irre-

115
sponsivo. Temos então alguns cenários: Se o paciente tiver
respiração espontânea avalie a necessidade de estabelecer
uma via aérea avançada e/ou oferecer oxigênio suplemen-
tar, você deve avaliar a escala de coma de Glasgow. Se
o paciente agora não apresenta respiração espontânea e
encontra-se em parada respiratória, você deverá manter
uma ventilação com AMBU a cada 5 a 6 segundos enquan-
to providencia uma via aérea avançada para colocá-lo em
um ventilador mecânico e evitar uma nova PCR por hipóx-
ia. Se possível, coloque sempre a capnografia em forma
de onda acoplada ao dispositivo de via aérea. Lembre-se,
cuide primeiro da via aérea. Caso contrário seu paciente
parará por hipóxia. O dedão então é o dedo do TUBO. É o
dedo mais grosso.

2. Dedo Indicador:

Na sequência da mão então, vamos para o dedo indicador.

Sempre que abrimos um dedo, como foi o caso do dedão,
devemos mantê-lo aberto. Então olha aqui ó. Ficamos ago-
ra com dois dedos abertos. O dedão + o indicador, ou seja,
número dois na mão. Vamos começar a cuidar da hemod-
inâmica do nosso paciente. Devemos avaliar TRÊS “Ps” do
paciente: P de pulso P de PA, pressão arterial e P de pul-
mões. Em resumo: ‘Quem tem pulso, tem PA e quem tem
PA, tem pulmões’. São os famosos três Ps do cuidado pós
PCR: Pulso-PA-Pulmões e todos devem ser avaliados. Não
inicie o tratamento isolado de um dos ‘Ps’. Então, sempre
que o paciente estiver hipotenso em um pós parada, deve-
mos buscar aumentar essa PA. Mas como aumentar a PA,
não sabemos, depende dos pulmões. Vamos supor aqui
dois cenários para que você entenda melhor a importân-
cia de sempre avaliarmos os três Ps juntos e não isolada-

116
mente:
Falamos agora a pouco que PA baixa nos preocupa, temos
que elevá-la. Mas como elevá-la, depende dos pulmões:
- PA baixa e pulmões limpos: trate a PA baixa com in-
fusão de volume (1 a 2 L de SF 0,9% ou Ringer Lactato).
- PA baixa e pulmões congestos: trate a PA baixa com
alguma amina vasoativa (norepinefrina ou epinefrina ou
dopamina).
- PA normal ou alta: monitorize e observe o paciente
Não se trata PA baixa sem antes analisar os pulmões. Se
for infundir volume no paciente com o objetivo de elevar
sua PA, lembre-se que o paciente pode tornar-se congesto
e ter necessidade de suspender a infusão. Sendo assim,
pelo menos a cada 500 mL de volume infundido, refaça a
ausculta pulmonar.

2. Dedo Médio:

Agora são três dedos abertos. Três de três exames. De-

vemos então Solicitar os exames pós PCR e três são as
classes de exames iniciais que devemos solicitar: ECG de
12 derivações; RX tórax e revisão laboratorial

3. Dedo Anelar:

O quarto é o quarto dedo. Quarto de quarto. Quatro de

Transferir o paciente. Aí temos duas opções: transferir o
paciente para o CTI, se a causa da RCP não for IAM, ou
transferir o paciente para a Hemodinâmica se necessário
revascularização.

117
 4. Mão Aberta:

O quinto dedo é toda a mão aberta. A mão que quando

queremos pedir para alguém parar de fazer algo, abrimos
e apontamos para a pessoa. Então a mão aberta é a mão
que você vai lembrar de alguém olhando pra você e pedin-
do para você aumentar a temperatura do ar condicionado
porque está muito frio ou para os calorentos é a mão que
a pessoa usa para se abanar. Ou seja, é a mão que, após
transferido o paciente, se o mesmo estiver comatoso, va-
mos lembrar que devemos realizar o controle direcionado
de temperatura entre 32º a 36º durante as primeiras 24
horas de pós PCR e evitar febre nas primeiras 72 horas no
pós PCR.

Intubação orotraqueal
A Intubação Orotraqueal (IOT) tem como finalidade o con-
trole da via aérea, garantir a oxigenação adequada do pa-
ciente bem como a proteção da via aérea do doente. São
indicações para IOT:

- Queimaduras de vias aéreas: esses pacientes podem de-

senvolver edema de via aérea impossibilitando a passagem
de ar;
- Trauma de vias aéreas, incluindo trauma de face, o trauma
cervical: nesses pacientes pode ocorrer distorção da anato-
mia comprometendo o fluxo de ar. Se paciente comatoso,
sangue e secreções também podem ser aspiradas;

- Choque: esses pacientes desenvolvem acidose metabóli-

ca e com isso tem um aumento da frequência respiratória
(FR) na tentativa de compensação. O aumento da FR exige

118
da musculatura respiratória, por isso se beneficiam de IOT
e ventilação mecânica;

- Fratura múltipla de arcos costais;

- Intervenções cirúrgicas sob anestesia geral;

- Rebaixamento do sensório: paciente com Glasgow <8, há

perda dos mecanismos de proteção da laringe, por isso, há
risco de aspiração do conteúdo gástrico;

É importante ressaltar que existem várias outras manei-

ras de controlar a via aérea do doente e melhorar sua ox-
igenação e nem sempre a IOT é o único método. Muitas
vezes elevação do mento/anteriorização da mandíbula,
cânulas oro ou nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos
ou ventilação manual sob máscara facial garantem ade-
quada oxigenação.

Antes de realizar a IOT é importante realizar avaliação prévia

das vias aéreas para identificar possíveis fatores que po-
dem dificultar a realização do procedimento. Além disso, é
importante identificar algumas peculiaridades do paciente,
como por exemplo:

- Obesidade: pode ser difícil posicionar adequadamente es-

ses pacientes, podendo ocorrer dificuldade de ventilação e
queda precoce da saturação. Além disso, pacientes obesos
geralmente têm pescoço alargado, língua alargada, depósi-
to de gordura na faringe e apneia obstrutiva do sono, o que
também dificulta a ventilação com máscara.
- Diabetes mellitus: esses pacientes podem apresentar re-
dução na mobilidade cervical. Estima-se que pacientes di-

119
abéticos de longa data, a dificuldade de IOT seja 10 vezes
maior que no indivíduo sadio.

- Artrite reumatoide: esses pacientes podem apresentar

rigidez em articulação cervical e mandibular.

- Hipotireoidismo: esses pacientes podem apresentar lín-

gua volumosa.

Previsão de IOT difícil:

A partir de diversos estudos, chegou-se a alguns parâmet-
ros que devem ser analisados e que são fatores indepen-
dentes de IOT difícil. Esses parâmetros tem baixo valor
preditivo, ou seja, significa que podemos nos deparar com
uma via aérea difícil mesmo o paciente tendo sido avaliado
como via aérea normal, por isso, deve-se estar preparado e
ter sempre um plano B em mente. Os parâmetros são:

1- Comprimento dos incisivos superiores: pacientes com

incisivos longos são mais difíceis de intubar.

2- Relação entre incisivos maxilares e mandibulares du-

rante fechamento normal da mandíbula: pacientes com ar-
cada protrusa são difíceis de intubar.

3- Relação entre incisivos maxilares e mandibulares du-

rante protrusão voluntária da mandíbula: pacientes que não
conseguem trazer os incisivos mandibulares à frente dos
superiores têm intubação difícil.

4- Distância interincisivos: abertura da boca menor que

3cm dificulta a IOT.

120
5- Conformação do palato: palato altamente arqueado
ou muito estreito dificulta a IOT.

6- Complacência do espaço mandibular: espaço mandib-

ular firme, endurecido ou com presença de massa dificulta
a IOT.

7- Distância Tireomentoniana: se distancia menor que

3cm é difícil de intubar

8- Comprimento e largura do pescoço: pescoço grosso

e/ou largo dificultam a IOT.

9- Extensão e flexão cervical: pacientes que não conseg-

uem tocar o queixo no tórax ou estender o pescoço são
difíceis de intubar.

10- Classificação Mallampati III e IV.

Classificação Mallampati:

Além disso, a partir de estudos, foram estabelecidos critéri-

os de ventilação difícil. Esses critérios devem ser avalia-
dos porque a ventilação por máscara constitui um méto-
do eficaz de garantir oxigênio ao doente e é necessária
nos momentos que precedem a IOT. Os critérios são: sexo

121
masculino, idade acima de 70 anos, IMC > 30, presença de
ronco, ausência de dentes, presença de barba, Mallampati
III ou IV, protrusão mandibular, histórico de radioterapia em
região cervical.

Ronco e apneia do sono são fatores independentes para

ventilação difícil e muitas vezes passam despercebidos du-
rante a avaliação. O questionário Stop-Bang pode ser útil
para minimizar esse problema. As perguntas são: Você
ronca? Tem fadiga diurna? Tem apneia observada? Tem
pressão alta? IMC>35? Idade> 50 anos? Circunferência do
pescoço >40? Sexo masculino? Se três ou mais respostas
positivas, há alto risco de apneia obstrutiva do sono, e se
dois ou menos, o risco e baixo.

Materiais:

Após avaliação correta do paciente é necessário preparar o

material adequadamente, antes de iniciar o procedimento.
Para o procedimento é necessários os seguintes materiais:

- Laringoscópio convencional: as lâminas podem ser retas

(Muller) ou curvas (Macintosh) e possuem diferentes tama-
nhos, escolhidos de acordo com as dimensões da via aérea
do paciente. A lâmina reta deve ser depositada diretamente
sobre a epiglote e está indicada para IOT em crianças. A
lâmina curva deve ser depositada sobre a valécula;

- Tubos traqueais: apresentam formato curvo, acompan-

hando a anatomia orofaríngea, possuem marcas externas
para auxiliar no correto posicionamento e uma linha radi-
opaca que permite contrastar o tubo em RX. Os tubos são
identificados de acordo com seu diâmetro interno. A escol-

122
ha do diâmetro adequado em crianças pode ser feito pela
fórmula diâmetro =idade/4 + 4.

Além disso, podem apresentar balonete, que precisa ser

testado antes da IOT e a insuflação do não deve superar
30cm de água, que equivale a pressão de 22mmHg. A per-
fusão da mucosa traqueal é interrompida se a pressão no
balonete for superior a 37 mmHg. Existem dispositivos para
checagem da pressão, mas isso pode ser feito de manei-
ra simples com o estetoscópio sobre a região da traqueia.
Quando o ruído do fluxo de ar for interrompido, indica ve-
dação eficaz e que o balonete está devidamente insuflado;

- Estiletes e guias introdutórios: esses materiais ajudam a

moldar o tubo de acordo com a anatomia do paciente e
facilitam a IOT. No entanto, deve-se ter cuidado para a ex-
tremidade distal não ultrapassar o tubo pois pode causar
perfurações de via aérea. O Bougie é um tipo de estilete
introdutor bastante útil em caso de IOT difícil, permite a in-
trodução direta na via aérea, sem causar danos a anatomia,
e serve como um guia para a introdução do tubo;

- Aspirador;

- Fonte de oxigênio;

- Drogas na diluição correta;

- Ajuda e Plano B disponível.

Posicionamento do paciente:

A visão da laringe requer o alinhamento dos três eixos

que constituem as vias aéreas superiores: oral, faríngeo e

123
laríngeo. Para isso, o paciente deve estar em posição olfa-
tiva. Essa posição é obtida com flexão do pescoço sobre o
tórax, através de um coxim occipital, associada a extensão
da cabeça sobre o pescoço. A altura do coxim deve ser fei-
ta traçando uma linha que ligue o tragus ao ângulo da man-
díbula e o coxim deve garantir que essa linha seja paralela
ao paciente.

É importante ressaltar que não se deve realizar extensão

do pescoço em pacientes com suspeita de trauma cervical.
Além disso, pacientes idosos, durante a extensão, podem
ter fluxo sanguíneo através das artérias vertebrais diminuí-
do, comprometendo o fluxo cerebral.

Medicação:

Além da preocupação com o procedimento, o uso das dro-

gas também traz muita ansiedade para quem não está fa-
miliarizado com o procedimento. De uma maneira geral, é
necessário três classes diferentes de medicamentos, para
conferir ao doente analgesia, hipnose e relaxamento mus-
cular adequado.

É importante lembrar que, na impossibilidade de IOT, esse

paciente deve ser acordado para que assuma a respiração
espontânea, por isso, devem-se privilegiar drogas de curta
duração ou que possam ter seu efeito revertido com uso de
antagonistas. Também é importante destacar a necessi-
dade de um acesso venoso adequado para administração
das medicações. Como exemplo de medicações, pode-se
citar:

- Lidocaína na dose de 1,5mg/kg: anestésico local que

124
pode ser usado com a finalidade de abolir os reflexos de
via aérea, além de diminuir a dor associada a infusão de
drogas como o Propofol e Etomidato.

- Fentanil na dose de 2 a 5 mcg/kg: opióide cem vezes mais

potente que a morfina e de curta duração. Promove a anal-
gesia necessária para a laringoscopia.

- Propofol na dose de 2 a 5mg/kg: droga hipnótica de cur-

ta duração e início rápido. Deve ser evitado em pacientes
com instabilidade hemodinâmica por conta do risco de hi-
potensão.

Ketamina na dose de 2 a 4mg/kg: apresenta efeito dissocia-

tivo e confere sedação e analgesia. Indicada para pacientes
com broncoespasmo ou instabilidade hemodinâmica.

Etomidato na dose de 0,2-0,3 mg/kg: hipnótico de curta

duração e início rápido. Representa uma boa opção para
pacientes com instabilidade hemodinâmica. No entanto,
inibe a síntese de cortisol e por isso deve ser evitada em
pacientes com choque séptico.

Midazolam na dose de 0,05 a 0,35mg/kg: apresenta efeito

sedativo e com início de ação em 30 segundos quando ad-
ministrado endovenoso. Apresenta efeito sinérgico com os
opióides, podendo causar súbita hipotensão e depressão
respiratória. Pode ter seu efeito revertido com Flumazenil.

- Succinilcolina na dose de 1,0 mg/kg: relaxante muscular

despolarizante com rápido início de ação. Apresenta muitos
efeitos colaterais como hipertermia maligna e aumento de
potássio, principalmente em pacientes acamados, grandes

125
queimados e trauma raquimedular. Além disso, causa el-
evação da pressão intracraniana e da pressão ocular, por
isso deve ser evitado em trauma crânio encefálico e trau-
ma ocular penetrante. A molécula de succinilcolina apre-
senta semelhanças com a molécula de acetilcolina, poden-
do causar bradicardia, sobretudo em crianças. Depois do
surgimento do Sugamadex (antagonista do rocurônio), seu
uso diminui.

- Rocurônio na dose de 1,0-1,2 mg/kg: relaxante muscular

de duração intermediária, com rápido início de ação, em até
um minuto, podendo ser usado para intubação em sequên-
cia rápida. Caso não seja possível intubar, o Sugamadex
deve ser empregado, para retorno a respiração espontânea.

Intubação em sequência em rápida:

Ao contrário do cenário do bloco cirúrgico, em que na maio-
ria das vezes, o anestesiologista recebe o paciente com tem-
po adequado de jejum, na emergência o cenário pode ser
outro. Nessas situações, pode ser realizada a indução em
sequência rápida, que se trata da IOT imediatamente após
efeito das drogas, sem realizar oxigenação com pressão
positiva. Nesse caso, para minimizar os riscos de aspiração,
o médico pode realizar algumas manobras como:

- Descompressão gástrica: passagem de uma sonda

nasogástrica para esvaziar o conteúdo gástrico.

- Pré - oxigenação: obtida com ventilação espontânea com

oxigênio 100% por cerca de 3 minutos para evitar uma que-
da de saturação durante o procedimento. Em um adulto
normal, após 3 minutos de ventilação espontânea com ox-

126
igênio a 100%, ocorre substituição de 95% de gás alveolar
por oxigênio. Se o tempo for muito curto, pode-se atingir
esses valores em um minuto, através da realização de oito
manobras de capacidade vital , ou seja, oito inspirações e
expirações máximas.

- Medicação: pode ser administrado no doente drogas

pró-cinéticas, que aceleram o esvaziamento gástrico, como
a Metoclopramida, e ainda, drogas para reduzir o pH do con-
teúdo gástrico, como a Ranitidina.

- Manobra de selick: compressão da cartilagem cricóide

sobre as vértebras cervicais para prevenir regurgitação de
conteúdo gástrico. Essa manobra é controversa.

Procedimento:
- Mão direita realiza extensão da cabeça do doente, enquan-
to a mão esquerda manuseia o laringoscópio.

- Segurando pelo cabo, introduza delicadamente a lâmina

pelo canto direito da comissura labial, deslizando ao longo
da borda direita da língua, até atingir a valécula (lâmina cur-
va) ou até a epiglote (lâmina reta).

-O cabo deve ser manipulado fazendo um movimento para

cima e para frente, ao mesmo tempo que desloca a língua
para a esquerda. Evite fazer movimento de alavanca.

Grau de visão laringoscópica:

Classificação de Comarck Lehane modificada

127
- Grau I: epiglote e fenda glótica totalmente visíveis;

- Grau IIa: apenas porção posterior da glote visível

- Grau IIb: apenas as cartilagens aritenoides são visíveis

- Grau IIIa: epiglote visível e passível de elevação

- Grau IIIb: epiglote aderida a faringe

- Grau IV: nenhuma estrutura laríngea visível

As classes I e IIa são fáceis de intubar. As classes IIb e

IIIa tem nível médio de dificuldade, melhorando as chances
com uso do Bougie, enquanto as classes IIIb e IV são difí-
ceis, devendo proceder com outros métodos para IOT.

Confirmação da IOT:

Após o procedimento, é necessário confirmar a passagem

do tubo pelas pregas vocais sob visualização direta. O pa-
drão ouro para confirmar o posicionamento do tubo é o
monitor de capnografia, que mesmo em situações de baixo
débito cardíaco, com na Parada Cardiorrespiratória, apre-
senta curva satisfatória, caso a IOT seja bem sucedida.

Fixação:

O tubo deve ser posicionado a 3-5 cm da carina, o que pode

ser assegurado posicionando externamente o tubo de ma-
neira que a marcação sobre os incisivos corresponda a 21
cm para as mulheres e 23cm para os homens. Em crianças,

128
a fixação deve ser guiada pela fórmula idade/2 + 12.

Os 7P’s da intubação por sequência rápida

Vamos lembrar agora rapidamente as etapas da intubação
em sequência rápida, que é a intubação orotraqueal real-
izada em situações de emergência, na qual consideramos
o paciente com “estômago cheio”. Vamos utilizar do mne-
mônico 7Ps para relembrar as etapas. O primeiro “P” é de
preparo, que antecede a intubação, lembrando de deixar
separado o material adequadamente antes de iniciar. O se-
gundo “P” é o de posicionamento, para lembrar que o pa-
ciente deve estar em posição olfativa. O terceiro “P” é o
de Pré Oxigenação, mantendo uma fração de inspiração de
oxigênio de 100% por pelo menos 3 minutos. O quarto P é
o de Pré tratamento, em que deve ser realizada a sedação e
a analgesia do paciente. O quinto “P” é o de paralisia mus-
cular. O sexto corresponde a etapa de passagem do tubo
e confirmação da intubação orotraqueal. O sétimo e último
“P” corresponde a etapa de cuidados pós intubação.

129
Intubação orotraqueal durante PCR

Este é um tema que os profissionais cometem muitos erros

durante um atendimento a uma parada cardiorrespiratória,
que é a intubação orotraqueal! O objetivo aqui vai ser relem-
brar se temos realmente indicação de IOT durante uma PCR!

Então vamos lá, vamos pensar de forma objetiva. Se o

paciente está em PCR, qual ação é a mais importante re-
alizarmos? Compressões cardíacas ou ventilação? A res-
posta é mais do que óbvia ne?! Não adianta oferecermos
oxigênio se não tem como o mesmo circular pelo organ-
ismo, se o coração não está batendo, temos que fazê-lo
bater. Sendo assim, lógico que o mais importante são as
compressões cardíacas.

Um dos objetivos aqui é tentar de cara desmistificar ao

máximo a cultura presente em profissionais de diversos
países de que PCR é sinônimo de intubação orotraqueal.
Na verdade, a reação que tem que ser medular é: PCR é
igual a compressões cardíacas de excelência e, óbvio, se
estamos com compressões cardíacas de qualidade, temos
que associar oxigenação também de qualidade. Olha, eu
quero que você preste muita atenção aqui!!! Oxigenação de
qualidade não significa necessidade de IOT não. Nós temos
outros dispositivos que podem apresentar o mesmo bom
resultado inicial de uma IOT e que podemos lançar mão!
Quer ver? Exemplo claro disto é o AMBU, que é o dispositivo
bolsa-válvula-mácara insuflador manual. A ventilação com
AMBU ligado a uma fonte de oxigênio e realizada de forma
eficaz, pode manter o mesmo nível de saturação que uma
intubação orotraqueal, com a vantagem de ser uma ação

130
nada invasiva e, na grande maioria das vezes, mais rápi-
da para ser realizada. Portanto gente, eu pergunto, como
definir se é momento ou não de mantermos o AMBU ou se
devemos partir para a IOT? Uma forma simples é avaliar-
mos a expansibilidade do tórax do paciente, se estiver visív-
el apenas com o AMBU, ótimo, mantenha-a e postergue a
IOT. Se a elevação do tórax não estiver visível, opa reveja
a técnica com o AMBU. Será que a vedação da máscara
na face do paciente está ok? Será que a hiperextensão da
cabeça do paciente está ok? São, por exemplo, dois pontos
que temos que reavaliar. Se visto e revisto que a técnica da
ventilação com o AMBU está ok, mas sem expansibilidade
torácica, aí sim, devemos avaliar a necessidade de IOT du-
rante a PCR. Beleza até aqui? Então vamos seguir...

Outro ponto que devemos avaliar é a causa ou possível

causa da PCR em questão, suponhamos que a causa da
PCR seja hipóxia, neste caso realizar a IOT poderia também
otimizar a chance do tratamento da causa. Concorda? Mas
não podemos esquecer disso aqui ó: se optarmos por re-
alizar a intubação orotraqueal, a mesma deve ser feita den-
tro de 10 segundos. Você lembra que é o tempo máximo
desejado sem compressões cardíacas durante uma PCR?
Pois bem, a IOT deverá ser realizada em 10 segundos. Ago-
ra pensa. Será que isso é fácil? Será que é fácil intubarmos
um paciente em menos de 10 segundos? Isso é para en-
tendermos e reforçarmos mais um ponto que vai contra a
realização corriqueira da IOT durante a PCR, a maioria dos
profissionais têm dificuldade de intubar o paciente em um
intervalo tão pequeno de tempo, menos de 10 segundos.
Ok?

131
Vamos seguir mais um pouquinho. Aqui vale a pena lem-
brarmos também dos diversos outros dispositivos de via
aérea avançada que temos e que podemos lançar mão du-
rante uma PCR: máscara laríngea, tubo laríngeo, combitubo
são alguns dos exemplos. Sendo que nenhum destes req-
uer laringoscopia e sendo que a máscara laríngea, trata-se
de um dispositivo supraglótico, pode ser introduzido sem a
interrupção das compressões cardíacas.

Vamos resumir tudo que falamos então? Vem cá!!! Pessoal

tira da cabeça a ideia de se intubar durante um PCR, salvo
em situações especiais. Paciente que está em PCR precisa
de compressões cardíacas e podemos interrompê-las por
no máximo 10 segundos.

Controle direcionado da temperatura

nos cuidados pós-PCR
Vamos falar de forma objetiva, sobre o Controle Direciona-
do da Temperatura, que será referenciado a partir de agora
como C-D-T nos cuidados pós parada cardiorrespiratória
que conhecemos mais comumente como PCR, ok? A letra
C é de controle, D é de direcionado e T é de temperatura,
portanto, CDT.

O CDT deve ser realizado sempre que obtemos o retorno

da circulação espontânea, o que chamamos de RCE e que
o paciente permaneça comatoso, após o atendimento de
uma PCR. Beleza? O CDT é a única ação que comprovada-
mente tem benefício na preservação da função neurológi-
ca.
Vou repetir, o CDT é a única ação que comprovadamente
tem benefício na preservação da função neurológica, pois

132
febre no pós RCE é nocivo ao cérebro durante as primeiras
72 horas.

Acabamos de ver que devemos evitar temperaturas mais

altas nas primeiras 72 horas do RCE. Para ser mais exato,
devemos manter a temperatura do paciente entre 32º e 36º
nos primeiros três dias do pós PCR. Só que é fundamental
sabermos que essas 72 horas devem ser divididas em dois
momentos distintos. O primeiro momento é composto pe-
las primeiras 24 horas e o segundo momento é composto
pelas 48 horas restantes: 24 + 48 é igual a 72, então, as 72
horas citadas. Então, para ser preciso, nas primeiras 24 ho-
ras devemos escolher um número exato entre 32º e 36º e
não deixar oscilar. Por exemplo, vamos supor que entre o
intervalo de 32º a 36º, eu escolho o número 35, ou seja, nas
primeiras 24 horas do pós PCR eu devo manter o paciente
que está comatoso na temperatura de 35º, sem variações.
Já na segunda etapa, ou seja, nas 48 horas subsequentes
para completar as primeiras 72 horas após o RCE não tem
problema deixar a temperatura oscilar, desde que seja den-
tro do intervalo que já citamos, entre 32º a 36º. Não pode-
mos deixar a temperatura passar de 36º e nem ficar abaixo
dos 32º.

Já falamos até aqui dos níveis de temperatura que deve-

mos manter no paciente comatoso pós PCR. Mas como
fazer para que consigamos manter essa temperatura? Po-
demos lançar mão de algumas técnicas descritas a seguir:
• Podemos lançar mão por exemplo, de compressas de
gelo e colocá-las nas extremidades do nosso paciente,
como nuca, axilas e virilhas;
• Outro método que pode ajudar é deixando o ambiente
mais frio, podemos utilizar então, ar condicionado;

133
• Não podemos esquecer também que temos mantas tér-
micas;
• E mais uma forma de baixo custo, por exemplo, é se o pa-
ciente estiver hipotenso e com os pulmões limpos, e para
elevar essa PA estivermos utilizando soro. Neste caso,
podemos administrar fluido gelado para o paciente, ou
seja, trocar o volume com temperatura do ar ambiente
para volume gelado.
Para finalizar, resta sabermos apenas como aferir a tem-
peratura do paciente. Nós lembramos que na medicina não
existe receita de bolo, então, o que é bom para uma pessoa,
não necessariamente vai ser bom para outra. Temos en-
tão três possibilidades distintas que apresentam a mesma
fidedignidade, da temperatura interna do paciente. Essas
três formas são:

• Podemos utilizar um termômetro esofágico;

• Se o paciente estiver com diurese preservada, lançar mão
de um cateter vesical;
• E como mais uma opção, utilizarmos um termômetro na
artéria pulmonar – Swan Ganz;
Falamos em aferir a temperatura interna do paciente. Em
nenhum momento citamos para isso termômetro axilar, bu-
cal ou anal. Tem que ser uma aferição fiel, da temperatura
interna do paciente.

Em resumo, CDT é o único método comprovado que reduz

sequela neurológica no pós PCR em um paciente comato-
so, ou seja, que preserva a função neurológica. Nós deve-
mos evitar temperaturas altas nas primeiras 72 horas após
o RCE e o nível de temperatura deve estar dentro do inter-
valo de 32 a 36º. Nas primeiras 24 temos que escolher um
valor fixo dentro desse intervalo e não deixar a temperatura

134
oscilar. Já nas outras 48 horas, para completar as 72 horas
que citamos, podemos deixar a temperatura variar, desde
que seja entre o intervalo de 32 a 36º, mas não deixar sair
dele. Como opção podemos lançar mão de volume gela-
do, gelo nas extremidades do paciente, manta térmica e
ar condicionado. Não podemos esquecer de monitorar a
temperatura interna do paciente, o que pode ser feito com:
um termômetro esofágico, um cateter vesical se diurese
preservada ou Swan Ganz.

Exames após retorno

da circulação espontânea
Vamos discutir aqui sobre os exames que não podem faltar
na hora da avaliação do doente após o retorno da circu-
lação espontânea. Antes de iniciar essa nossa discussão, é
muito importante ressaltar que o exame físico, encostar no
doente, fazer uma ausculta cardíaca e pulmonar bem feit-
as, avaliar a perfusão periférica e temperatura do doente,
dentre outras atribuições do exame físico, são o mais im-
portante no pós-parada cardiorrespiratória (PCR).

Agora, falando sobre exames complementares, é importante

realizar uma revisão laboratorial completa, mas também di-
recionada a buscar causas ou elementos que podem con-
tribuir para o deterioramento do estado clínico do paciente.
Sendo assim, seguindo essa linha de raciocínio, faz todo
sentido solicitarmos um hemograma completo com con-
tagem de plaquetas, em busca de alterações nos índices
hematimétricos como anemia, hemoconcentração e outras
citopenias.
A análise indirecionada da função renal através dos exames

135
de creatinina e uréia são também interessantes, até mesmo
para termos um parâmetro para a evolução do paciente. A
busca por distúrbios hidroeletrolíticos é fundamental pois
é relativamente frequente antes e após a PCR. Vale lem-
brar aqui que hiper ou hipocalemia, assim como distúrbios
ácido-básicos fazem parte dos 5 Hs e 5Ts. A gasometria
arterial é interessante e nos fornece informações valiosas
como o lactato sérico e a pressão parcial média de oxigê-
nio no sangue arterial. Lembremos aqui que além disso,
outras informações como ânion gap podem nos auxiliar na
tomada de condutas. Por isso mesmo, a correção do ânion
gap com a albumina sérica também é interessante. Outra
vantagem é que em muitas salas de emergência temos dis-
ponível ou de fácil acesso, gasômetros que rapidamente
nos fornecem os dados pesquisados.

A glicemia sérica deve ser avaliada e prontamente corrigi-

da. Na prática, sempre pedimos marcadores de necrose
miocárdica, principalmente a troponina. Vale lembrar que
os valores são muito importantes em casos de suspeita
de síndrome coronariana aguda como causa da PCR, mas
vale lembrar que alterações nos níveis de troponina sérica
devido ao trauma das compressões torácicas podem ac-
ontecer. A realização de tempo de protrombina e tempo de
tromboplastina parcial ativada dão um panorama das vias
de coagulação do nosso doente crítico. E, para finalizar, a
realização de um eletrocardiograma de 12 derivações e
uma radiografia de tórax são fundamentais na avaliação
do nosso doente. Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a história clínica e com as suspeitas que sur-
girem a partir da investigação inicial.
Vale lembrar novamente que o mais importante é sempre
examinar o paciente. A clínica é soberana!

136
137
QUESTÕES
Paciente mulher, 23 anos, sem comorbidades prévias, dá
entrada à urgência do Hospital queixando-se de “palpi-
tações”. Apresentava-se ansiosa, FC: 170 bpm, PA: 130x80
mmHg, saturação de O2 89% em ar ambiente, nega dor ret-
roesternal.

1. Qual a conduta inicial para este paciente?

a. Cardioversão imediata, acesso periférico e oxigenioter-

apia CN.
b. Monitorização, oxigenioterapia CN, acesso periférico,
manter via aérea patente.
c. Monitorização, IOT, acesso periférico, cardioversão.
d. Choque, IOT, acesso periférico, monitorização com as
pás.
e. Monitorização, oxigenioterapia CN, acesso periférico,
elevar os membros inferiores.

2. Ainda, sobre o caso acima, foi feito o ECG com 12

derivações representado pela figura abaixo. Analise e dê o
diagnóstico:

138
a. Flutter Atrial.
b. Taquicardia Supraventricular.
c. Taquicardia Ventricular Monomórfica.
d. Fibrilação Atrial.
e. Fibrilação Ventricular.

Homem, 60 anos, hipertenso em uso de losartana 50 mg

duas vezes ao dia, obeso, tabagista, sedentário, chega ao
atendimento de urgência sudoreico, queixando-se de inten-
sa dor retroesternal, em aperto, irradiando para mandíbula
de início há 4 horas. Ao exame físico: sat. O2 89%, presença
de pulso simétrico nos 4 membros, pulso radial 105 bpm,
afebril, PA 150x100 mmHg.

3. Qual o tratamento inicial, caso não haja nenhuma con-

tra-indicação?

a. Oxigenioterapia, AAS (300 mg), Nitroglicerina IV e Mor-

fina IV.
b. Oxigenioterapia, Nitroglicerina sublingual e Paraceta-
mol IV.
c. AINE, Oxigenioterapia, e Nitroglicerina sublingual.
d. AAS (300 mg), Nitroglicerina sublingual e Oxigenioter-
apia.
e. AAS (300 mg), Nitroglicerina sublingual, Morfina IV.

Mulher, 30 anos, chega ao Pronto Atendimento queixan-

do-se de falta de ar. Apresenta batimentos de aletas nasais,
uso de musculatura acessória, taquipneia (FR: 40 irpm),
sonolenta, conseguindo conversar com dificuldade, pele
cianótica e fria. Em alguns minutos, o paciente evolui com
piora do nível de consciência e deixa de responder. Você
checa o pulso e o percebe presente, mas verifica ausência
de respiração.

139
4. Qual a conduta você deve tomar?
a. Iniciar compressões na proporção 30:2 ventilações e
chamar ajuda.
b. Iniciar as ventilações fazendo o máximo que você con-
seguir e com a maior quantidade de volume.
c. Chamar por ajuda e iniciar ventilação com bolsa-vál-
vula-máscara, na proporção de 01 ventilação a cada 5 a 6
segundos, até via aérea avançada.
d. Iniciar RCP e solicitar carrinho de parada para aplicar
choque imediatamente.
e. Iniciar ventilação boca-a-boca, na proporção de 01 ven-
tilação a cada 10 segundos.

Você está dando plantão no único serviço de atendimento

24 horas em uma cidade referência no interior de Minas Ge-
rais, dispondo de alguns exames de imagem. Chega para
você paciente, mulher, 67 anos, trazida pelo SAMU, com re-
lato de fraqueza em membro superior direito e alteração da
fala desde que acordou (há 2 horas). Marido informa que
na noite anterior, paciente estava sem nenhuma alteração.
Paciente apresentava-se consciente, saturando 96% em ar
ambiente, um pouco agitada, mas sem alterações do sinais
vitais.

5. Qual a sua conduta inicial?

a. Verificar a glicose, fazer exame neurológico, procurar

na história contra-indicações de fibrinólise e encaminhar
paciente para a capital (Belo Horizonte) onde têm equipes
neurológicas especializadas.

b. Oxigenioterapia e solicitar TC de crânio sem contraste.

c. Oxigenioterapia com cateter nasal, ECG de 12

derivações e solicitar TC de crânio sem contraste em até
45 minutos.

140
d. Verificar a glicose, solicitar uma TC de crânio sem con-
traste, realizando-a em no máximo 25 minutos, fazer ex-
ame neurológico.

e. Verificar a glicose, fazer exame neurológico e encamin-

har paciente para a capital (Belo Horizonte) onde têm equi-
pes neurológicas especializadas.

Mulher, 62 anos, proveniente do Norte de Minas Gerais, sa-

bidamente portadora de Doença de Chagas, acompanhada
da filha com relato de um episódio de síncope há 1 hora,
com perda de consciência por cerca de 30 segundos. Ao
exame físico: paciente confusa, FR 24 irpm, PA 75×40 bpm,
FC 30 bpm, SatO2 90% pele fria e mal perfundida. À auscul-
ta cardíaca e respiratória, nota-se bradicardica, com crepi-
tações em terço inferior de ambos os lados do tórax.

6. A partir das informações acima e do ECG de 12

derivações, dê o diagnóstico

a. BAV 1º Grau.
b. BAV 2º Grau
Mobitz tipo I.
c. BAVT.
d. BAV 2º Grau
Mobitz tipo II.
e. BRD.

7. Qual a melhor abordagem terapêutica neste caso?

a. Infusão de Noradrenalina 2 a 10 mcg por minuto.

b. Monitorar e observar.
c. Amiodarona 150 mg infusão em 10 minutos.
d. Cardioversão Sincronizada 50-100 J.
e. Marca-passo transcutâneo.

141
Paciente D. Maria, 59 anos, chega ao pronto atendimen-
to queixando-se de fraqueza generalizada, perda de força
nos quatro membros e com certo desconforto respiratório.
Informa fazer tratamento com medicamentos orais para
hipertensão (anlodipino e furosemida) e para enxaqueca
(nortriptilina). Ainda relata que na noite anterior, fez uso in-
devido de diversos comprimidos do remédio para enxaque-
ca. Ao exame: hipocorada, hidratada, afebril, FC 46 bpm,
FR 23 irpm, PA 120x70 mmHg, SatO2 90%, pulso presente
nos quatro membros, ausculta cardíaca hipofonética, uso
leve de musculatura acessória, e crepitações bilaterais em
terço inferior do tórax.

8. Abaixo, selecione a questão da melhor conduta inicial:

a. Monitorização, acesso venoso, solicitação de ECG com

12 derivações e exames laboratoriais.
b. Monitorização, acesso venoso e suplementação
de O2.
c. Cardioversão sincronizada.
d. Suplementação de O2, solicitação de ECG com 12
derivações e exames laboratoriais.
e. Monitorização, acesso venoso, suplementação de O2
e atropina IV em bolus de 0,5 mg.

9. Repentinamente, D. Maria fica irresponsiva, FC 160

bpm, PA 75x40 mmHg e aparece o seguinte traçado elet-
rocardiográfico no monitor. Qual o diagnóstico e conduta
imediata?

a. Fibrilação Atrial - cardioversão elétrica sincronizada

200J.
b. Taquicardia Atrial - manobra vagal.
c. Torsades de pointes - desfibrilação 200J.
d. Taquicardia Supraventricular - massagem vagal.
e. Taquicardia Ventricular Monomórfica Sustentada -
continuar monitorando.

142
Paula, 25 anos, chega ao pronto atendimento acompan-
hada do namorado, relatando história de palpitações e
síncope. Informa que na noite anterior fez uso intenso de
bebida energética. Ao exame físico: apresentava-se confu-
sa, com dificuldade respiratória, FC 180 bpm, SatO2 88%,
PA 85x50 mmHg. Após ser corretamente monitorada e
ofertado oxigênio, eis que no monitor aparece o seguinte
traçado:

10. Qual o diagnóstico eletrocardiográfico?

a. Fibrilação Atrial.
b. Taquicardia Supraventricular.
c. Torsades de pointes.
d. Taquicardia Atrial.
e. Taquicardia Ventricular Monomórfica Sustentada.

11. Qual a conduta mais adequada para o tratamento da

Paula?

a. Cardioversão elétrica sincronizada.

b. Monitorização, suplementação de O2, acesso venoso,
cardioversão sincronizada e adenosina bolus 6 mg IV.
c. Monitorização, acesso venoso e amiodarona 150 mg
em 10 minutos.
d. Monitorização, acesso venoso, suplementação de O2
e adenosina bolus 6 mg IV.
e. Suplementação de O2, desfibrilação e acesso venoso.

143
12. Caso Paula estivesse estável, qual seria a primeira con-
duta a ser considerada?

a. Atropina 0,5 mg IV em bolus.

b. Independente da estabilidade hemodinâmica, cardio-
versão elétrica sincronizada.
c. Manobra vagal.
d. Amiodarona 150 mg IV em 10 minutos.
e. Nenhuma das anteriores.

Sr. José, 82 anos, está internado no Centro de Terapia In-

tensiva devido a pós-cirúrgico de uma artroplastia de quad-
ril. A enfermeira estava passando por seu box e percebeu
silêncio do senhor José, que não respondeu ao seu bom
dia. Ela chama por ajuda e o médico de plantão é você.

13. Selecione a opção mais correta para atendimento ini-

cial do paciente.

a. Aplicar Epinefrina 1 mg IV em bolus.

b. Realizar exame objetivo através da sequência ver-ouvir
e sentir.
c. Verificar resposta do Sr. José de forma verbal e tátil, e
checar o monitor.
d. Realizar ECG de 12 derivações e glicemia capilar.
e. Iniciar Compressões torácicas.

14. Após realizar o primeiro passo do atendimento, você

percebe que o Sr. José não respira e não tem pulso carotídeo.
O monitor apresentava o seguinte ritmo:
a. Taquicardia Supraventricular.
b. Fibrilação Atrial.
c. Taquicardia Ventricular
Monomórfica.
d. Fibrilação Ventricular.
e. AESP.

144
15. Após o segundo ciclo de RCP, qual medicação e sua
dose deve ser utilizada no atendimento, segundo o ACLS?

a. Amiodarona 150 mg.

b. Epinefrina 1 mg.
c. Norepinefrina 1 mg.
d. Dopamina 2 mg.
e. Infusão de epinefrina 0,5 mg em 10 minutos.

16. Após a aplicação de amiodarona 300 mg, o Sr. José

evolui com o seguinte monitor:
a. Flutter Atrial.
b. Taquicardia Ventricular.
c. Assistolia.
d. AESP.
e. Fibrilação Ventricular.

17. Qual a conduta tomar após o reconhecimento do

monitor acima?

a. Iniciar o protocolo de AESP.

b. Iniciar protocolo da linha reta que consiste em checar
as derivações, cabos e o ganho.
c. Iniciar imediatamente RCP, 5 ciclos com a proporção
30:2 ventilações/respiração.
d. Aplicar cardioversão sincronizada.
e. Aplicar desfibrilação.

18. Após mais dois ciclos de RCP, ao chegar o ritmo no

monitor, apresentava o ritmo na imagem. Qual o ritmo
apresentado e como prosseguir?

145
a. Ritmo desorganizado - chegar a respiração.
b. Bradicardia atrial - checar o pulso.
c. Taquicardia atrial - checar a respiração.
d. Ritmo juncional organizado - checar o pulso.
e. Ritmo sinusal organizado - checar o pulso.

19. Sr. José apresentou retorno da circulação espontânea,

mas não apresentava respiração. Como prosseguir?

a. Iniciar cuidados pós-PCR e solicitar ecocardiograma

para ver como está o ritmo.
b. Fazer exame físico completo para dar alta ao paciente.
c. Iniciar cuidados pós-PCR, como manter a temperatura
corporal à 37ºC.
d. Manter ventilação de resgate e iniciar cuidados pós-
PCR, lembrando de solicitar via aérea avançada com cap-
nografia em forma de onda.
e. Iniciar hiperventilação para manter o ritmo organizado.

20. Sobre os cuidados pós-PCR, o controle direcionado de

temperatura é:

a. Manter a temperatura do paciente abaixo de 32ºC por

pelo menos 24 horas após o RCE.
b. Manter a temperatura do paciente entre 35 e 37ºC por
pelo menos 24 horas após RCE.
c. Manter a temperatura do paciente entre 32 e 36ºC por
pelo menos 24 horas após RCE.
d. Aferir a temperatura do paciente após RCE.

146
e. Manter a temperatura do paciente entre 32 e 36ºC por
pelo menos 48 horas após RCE.

21. Sobre os adjuntos de manejo de via aérea, escolha a

opção correta:

a. A cânula orofaríngea é um dispositivo em formato de J

que deve ser usado quando o paciente não responsivo cor-
rer o risco de obstrução de via aérea provocada pela queda
da língua.
b. Para selecionar o tamanho correto da cânula naso-
faríngea, esta deve ter a mesma distância entre o canto da
boca e o lóbulo da orelha do paciente.
c. Deve-se inserir a cânula orofaríngea com a curvatura
para baixo, e rotacionar 180º até a posição correta.
d. A cânula nasofaríngea também é conhecida como
cânula de Guedel.
e. A cânula nasofaríngea nunca deve ser usada com o
paciente responsivo e com reflexo de tosse ou vômito.

22. Considere um paciente com instabilidade hemodinâmi-

ca. Sobre a leitura de ritmo cardíaco e a conduta respectiva,
julgue a primeira coluna de acordo com a segunda.
( ) Ausência de onda P, QRS estreito e R-R regular.
( ) Ausência de onda P, QRS estreito e R-R irregular.
( ) Ausência de onda P, QRS alargado e R-R regular.
( ) Ausência de onda P, QRS alargado e R-R irregular
1. Cardioversão sincronizada 100 J.
2. Cardioversão sincronizada 120 a 200 J.
3. Desfibrilação.
4.Cardioversão sincronizada 50 a 100 J.

a. 1-3-4-2
b. 3-1-4-3
c. 1-2-3-4
d. 4-2-1-3
e. 4-1-2-3

147
23. Quais critérios abaixo podem ser analisados a fim
de caracterizar o paciente como instável hemodinamica-
mente?

a. Evento do tipo síncope ocorrido há 30 minutos; nível

de consciência rebaixado; hipotensão arterial sintomática;
dor precordial típica.
b. Flutuação do nível de consciência por intoxicação
alcoólica; choque; crise hipertensiva; descompensação
cardíaca.
c. Critérios de descompensação da insuficiência cardía-
ca; choque hipovolêmico; dor epigástrica típica; intoxicação
medicamentosa.
d. Crise hipertensiva; descompensação cardíaca; hipo-
tensão arterial; choque; dor epigástrica típica.
e. Sinais de descompensação cardíaca; hipotensão arte-
rial sintomática; rebaixamento do nível de consciência su-
bitamente; dor precordial típica; sinais de choque.

24. Sobre o Suporte Avançado de Vida Cardiovascular

(ACLS 2015) para adultos, analise as afirmativas a seguir
e selecione a opção que contém a (s) afirmativa (s) correta
(s):

I. O uso de vasopressina foi removido do algoritmo de 2015

de parada cardiorrespiratória do adulto.
II. Pode-se administrar epinefrina, tão logo seja possível,
após o início da PCR devido a ritmo inicial não chocável.
III. Durante uma reanimação cardiopulmonar não é indica-
do o uso de antiarrítmicos como amiodarona pelo risco de
piora do quadro com necrose cardíaca.

a. II e III.
b. Nenhuma das alternativas.
c. I e III.
d. I e II.
e. I, II e III.

148
25. No caso de criança de 5 anos que teve colapso súbi-
to não presenciado, qual o momento correto de acionar o
serviço de atendimento médico de urgência e buscar o DEA
(Desfibrilador Externo Automático)?

a. Após realizar 2 minutos de RCP.

b. O DEA não está indicado em RCP de crianças menores
de 14 anos.
c. Logo após checar a segurança da cena.
d. Após 5 ciclos de 2 minutos de RCP.
e. Imediatamente.

26. De acordo com as novas diretrizes da American Heart

Association (ACLS 2015), não é uma das características da
Reanimação Cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade:

a. A sequência correta de RCP é o C-A-B.

b. As ventilações devem ser fornecidas com duração
máxima de 30 segundos..
c. O gasping é um tipo de respiração anormal que demon-
stra estado de parada cardiorrespiratória.
d. A depressão do tórax, no adulto, deve ser de pelo menos
5 cm e não superior a 6 cm.
e. O número de compressões torácicas deve ser de no
máximo 100 por minuto.

27. Quais dos ritmos abaixo são passíveis de desfibri-

lação?

a. Assistolia.
b. Taquicardia Ventricular com pulso.
c. Fibrilação Ventricular.
d. Fibrilação Atrial.
e. Atividade Elétrica Sem Pulso.

149
Sobre a intubação orotraqueal, o posicionamento correto é
fundamental para o êxito do procedimento. Nesse cenário,
a posição olfativa, como demonstrado na figura, é ideal na
maioria dos procedimentos.

28. Isso é importante pois:

a. Permite ao doente mais conforto na hora do procedi-

mento.
b. Permite que o médico se equilibre melhor para que a
técnica seja mais fácil executada.
c. Permite a “retificação” das vias aéreas, facilitando a
visualização das estruturas.
d. Permite menos insuflação gástrica.
e. Permite a intubação sem visualização direta das estru-
turas desejadas, ou seja, sem laringoscopia.

29. O infarto agudo do miocárdio é a principal causa de

parada cardiorrespiratória em pacientes adultos. Qual
desses NÃO é um fator de risco bem estabelecido para a
doença aterosclerótica?

a. Hipertensão arterial
b. Diabetes mellitus
c. Sedentarismo
d. Tabagismo
e. Hipotireoidismo

150
30. Paciente de 2 anos de idade apresentou parada cardi-
orrespiratória. Está sendo atendido por 2 socorristas. Assi-
nale a relação correta de compressões/ventilações:

a. 10 compressões para 2 ventilações

b. 15 compressões para 2 ventilações
c. 20 compressões para 2 ventilações
d. 30 compressões para 2 ventilações
e. 15 compressões para 1 ventilação

31. Bebê de 6 meses apresentou engasgo com moeda.

Neste momento está alerta, mas não consegue emitir sons.
Assinale qual a manobra mais adequada nesse caso:

a. Deitar o bebê no chão e realizar 15 compressões para

2 ventilações.
b. Deitar o bebê no colo, dar 5 tapas nas costas, depois
girar o bebê e realizar 5 compressões torácicas.
c. Realizar manobra de Heimlich.
d. Tentar retirar moeda a qualquer custo com os dedos
da garganta do bebê.
e. Dar tapas nas costas e dizer ao bebê para tossir.

32. Você está andando na rua e vê que uma pessoa que

perdeu subitamente a consciência e caiu no chão. Qual a
primeira medida a ser tomada?

a. Realizar compressões torácicas.

b. Checar o pulso.
c. Verificar a segurança da cena de atendimento.
d. Pegar o DEA.
e. Chamar ajuda.

33. Um adulto apresentou engasgo durante o almoço, está

alerta, mas não consegue emitir sons. Qual a conduta mais
adequada?

151
a. Dar tapas nas costas.
b. Apresentar-se e realizar a manobra de Heimlich.
c. Deitar a vítima no chão e realizar compressões toráci-
cas.
d. Ligar para a emergência.
e. Tentar retirar o objeto com as mãos.

34. Sobre o uso do DEA (Desfibrilador Externo Automáti-

co), assinale a alternativa correta:

a. É a segunda escolha de tratamento mais importante

no atendimento do paciente em parada cardiorrespiratória.
b. Pode ser utilizado em vítimas conscientes.
c. Pode ser utilizado em vítimas adultas e pediátricas.
d. Só deve ser manuseado por profissionais de saúde.
e. Pode ser utilizado no paciente com tórax molhado.

35. Em urgências e emergências é importante manter a

calma e agir com presteza. No socorro de bebês que não
respondem nem estão respirando, quanto tempo deve-se
tentar palpar o pulso antes de iniciar a RCP?

a. 20 segundos.
b. 60 segundos.
c. 30 segundos.
d. 15 segundos.
e. 10 segundos.

36. Uma criança de 12 anos de idade teve um colapso súb-

ito enquanto praticava esporte. O serviço de emergência é
chamado. Ela não responde, não respira e está sem pulso.
A RPC é iniciada prontamente e, após 5 minutos, chega um
DEA. Qual é a próxima intervenção mais apropriada?

a. Chegar a segurança da cena.

b. Fornecer RCP por 2 minutos.

152
c. Entrar em contato com a família da criança.
d. Levar a criança para o hospital.
e. Usar o DEA.

37. Como proceder compressões torácicas e ventilações

diante de uma PCR em adultos com via aérea avançada in-
stalada (tubo endotraqueal ou máscara laríngea)?

a. Realizar 30 compressões e ventilação ininterrupta.

b. Realizar 1 ventilação a cada 15 compressões.
c. Realizar compressões ininterruptas e fazer uma venti-
lação a cada 6 segundos.
d. Realizar 1 ventilação a cada 30 compressões.
e. Realizar 2 ventilações a cada 30 compressões.

38. Você presencia uma pessoa tendo um colapso e ela

não responde. O pulso está ausente e você ouve gasping.
O que deve-se fazer em seguida?

a. Iniciar a RCP - o gasping não é respiração normal;

b. Iniciar a RCP - ainda que gasping seja respiração efi-
caz.
c. Fazer respiração boca-a-boca - ainda que o gasping
seja respiração normal.
d. Fazer somente ventilação de resgate - gasping não é
respiração normal;
e. Monitorar o paciente - gasping é considerado res-
piração normal;

39. Como é possível determinar que estão fazendo venti-

lações eficientes usando um dispositivo bolsa-válvula-más-
cara?

a. Sempre conectando oxigênio ao dispositivo;

b. Observando a elevação do tórax a cada ventilação;
c. Fazendo ventilações com firmeza e rapidez;

153
d. Checando com a mão se sai ar do nariz do paciente.
e. Deixando sair ar ao redor da máscara.

40. O que se deve fazer quando um adulto em asfixia evolui

com perda de consciência?

a. Aplicar cinco compressões e cinco golpes nas costas.

b. Continuar compressões abdominais até remover o ob-
jeto.
c. Checar a responsividade e o pulso.
d. Aplicar ventilações rigorosas.
e. Fazer a manobra de Heimlich.

41. O que é necessário fazer caso você precise usar um

DEA em uma pessoa submersa em água?

a. Não mover a vítima e não usar o DEA.

b. Puxar a vítima para fora da água e secar seu tórax.
c. Não puxar a vítima para fora da água, mas secar o tórax
antes de usar as pás.
d. Puxar a vítima para fora, mas não usar o DEA.
e. Não mover a vítima e fazer respiração boca-a-boca.

42. O que você deve levar em consideração ao usar o DEA?

a. Jamais remover um adesivo de medicação transdér-

mica antes de aplicar as pás;
b. Em um tórax com pelos, as pás podem não aderir de
maneira eficaz, deixando de aplicar o choque;
c. Não há distinção entre as cargas aplicadas nos adul-
tos ou nas crianças.
d. O DEA pode ser usado enquanto a vítima estiver subm-
ersa em água;
e. Não usar o DEA em uma pessoa com marcapasso im-
plantado.

154
43. Você está atendendo uma vítima adulta em parada res-
piratória com pulso presente. Qual a frequência ideal para
fornecer ventilações?

a. Uma ventilação a cada 6 segundos.

b. Duas ventilações a cada 10 segundos.
c. Duas ventilações a cada 6 segundos.
d. Uma ventilação a cada 8 segundos.
e. Uma ventilação a cada 10 segundos.

44. Você está realizando compressões torácicas em um

paciente em PCR. Ele está apresentando gasping. Qual a
conduta?

a. Continuar as compressões torácicas.

b. Interromper as compressões torácicas e antecipar o
uso do desfibrilador.
c. Continuar as compressões torácicas, mas ventilar a
cada 15 compressões.
d. Interromper as compressões torácicas e checar o pul-
so.
e. Interromper as compressões torácicas e observar as
respirações.

45. A epinefrina é o medicamento mais utilizado durante o

atendimento a parada cardiorrespiratória. Assinale a alter-
nativa que contém a ação farmacológica da epinefrina:
a. Ação anticolinérgica em receptores nicotínicos.
b. Ação anticolinérgica em receptores muscarínicos.
c. Ação colinérgica em receptores muscarínicos.
d. Agonista alfa-1, Beta-1 e beta-2 adrenérgico.
e. Antagonista alfa 1 e beta 1 adrenérgico.

46. Na hora de prestar socorro ao paciente, tanto a pouca

ventilação quanto a ventilação excessiva podem ser preju-

155
diciais. Qual é um dos efeitos da ventilação excessiva?

a. Aumento da pressão intratorácica.

b. Elevação das pressões de perfusão.
c. Elevação do retorno venoso.
d. Diminuição nas chances de broncoaspiração de reflui-
dos.
e. Aumento do débito cardíaco.

47. Um membro da equipe de resgate não consegue re-

alizar uma tarefa que lhe foi atribuída, pois está além do
seu escopo de atuação. Qual medida o líder da equipe deve
tomar?

a. Atribuí-lo a uma nova tarefa ou função.

b. Consultar um especialista.
c. Ignorar a dificuldade do colega.
d. Encerrar os esforços de reanimação.
e. Orientá-lo a realizar a tarefa assim mesmo.

48. Qual o momento correto da administração da epine-

frina no paciente vítima de parada cardiorrespiratória em
ritmo de fibrilação ventricular:

a. A epinefrina não é o medicamento de escolha. Deve-se

fazer a noradrenalina.
b. Imediatamente após a primeira desfibrilação.
c. Imediatamente após a terceira desfibrilação.
d. Imediatamente após a segunda desfibrilação.
e. Imediatamente após a identificação da PCR.

49. Criança de 8 anos admitida no pronto atendimento,

estável hemodinamicamente, com taquicardia paroxística
supraventricular. Assinale a alternativa com a primeira con-
duta que deve ser realizada:

156
a. Amiodarona.
b. Atropina.
c. Adenosina.
d. Massagem jugular.
e. Manobra vagal.

50. Considerando que grande parte das paradas cardíacas

acontece em casa; que muitas pessoas tinham receio de
iniciar as ventilações; e que as compressões são o pon-
to mais importante da reanimação cardiopulmonar, a AHA
criou a campanha “Hands-Only CPR” em 2012. Assinale o
grupo de pacientes no qual a realização apenas de com-
pressão é equivalente a compressões e ventilações:

a. Crianças com PCR por hipóxia.

b. Crianças com PCR súbita prolongada.
c. Adultos com PCR súbita de curta duração.
d. Adultos com PCR por hipóxia.
e. Adultos com parada respiratória.

Paciente, 70 anos, com queixa de síncope, comparece ao

pronto socorro com o seguinte eletrocardiograma (ECG):

51. Após o diagnóstico eletrocardiográfico, qual seria a

conduta mais adequada para este paciente?

a. Administrar noradrenalina.
b. Cardioversão elétrica sincronizada.
c. Administrar adenosina.
d. Desfibrilação.
e. Implante de marca-passo transcutâneo.

157
Homem, 60 anos, hipertenso em uso de losartana 50 mg
duas vezes ao dia, obeso, tabagista, sedentário, chega ao
atendimento de urgência sudoreico, queixando-se de inten-
sa dor retroesternal, em aperto, irradiando para mandíbula
de início há 4 horas. Ao exame físico: sat. O2 89%, presença
de pulso simétrico nos 4 membros, pulso radial 105 bpm,
afebril, PA 150 x 100 mmHg.

52. De acordo com o caso apresentado, qual é o critério de

instabilidade hemodinâmica presente?

a. FC > 100 bpm.

b. Presença de dor precordial típica.
c. Diaforese.
d. Presença de pulsos simétricos.
e. PA sistólica > 140 mmHg.

53. Seu paciente encontra-se em PCR e foi intubado. Para

avaliar a qualidade da RCP, o que você deve fazer?
a) Monitorar o PetCO2 do paciente.
b) Obter um ECG de 12 derivações.
c) Verificar o pulso do paciente.
d) Obter uma radiografia do tórax.
e) Acompanhar a saturimetria pelo oxímetro.

54. A compressão torácica durante a RCP em adultos deve

ter como princípio, exceto:

a. Permitir retorno total do tórax.

b. Checagem de pulso a cada minuto.
c. Velocidade de 100-120 CT/min.
d. Mínimas interrupções, não mais que 10 segundos.
e. Profundidade de 5-6 cm.

158
55. O objetivo do time de resposta rápida (TRR) é:

a. Providenciar consulta de diagnóstico para os pacientes

do departamento de emergência.
b. Melhorar o atendimento a pacientes hospitalizados
em unidades de tratamento intensivo.
c. Providenciar consulta online com a equipe de serviço
médico de emergência em campo.
d. Assumir o comando total do atendimento.
e. Melhorar a evolução do paciente de modo a identificar
e tratar a deterioração clínica precoce.

56. Conforme o Guideline de 2020, o controle direcionado

de temperatura (CDT), está indicado para vítimas de PCR
que obtêm RCE mas persistem comatosos. A faixa de es-
colha de uma temperatura está compreendida em:

a. 28ºC - 34ºC.
b. 35ºC - 38ºC.
c. 32ºC – 36ºC.
d. 28ºC – 32ºC.
e. 32ºC – 34ºC.

57. Em relação ao controle direcionado de temperatura

(CDT) para vítimas de PCR que obtém RCE mas persistem
comatosos, está indicado que a temperatura-alvo seja man-
tida:

a. Por 12h.
b. Por no mínimo 24h.
c. Por no mínimo 48h.
d. Até o paciente ser extubado.
e. Por no mínimo 36h.

159
58. As metas hemodinâmicas que devem ser atingidas
como parte inicial dos cuidados pós-PCR, compreendem:

a. PAD ≥ 15mmHg.
b. PAD ≥ 10 mmHg.
c. PAM ≥ 90mmHg.
d. PAD ≥ 20 mmHg.
e. PAM ≥ 65 mmHg.

59. A meta ventilatória nos cuidados pós-PCR está descri-

ta na afirmativa:

a. SatO2 98% com uma FiO2 de 80%

b. SatO2 96% com uma FiO2 de 100%
c. SatO2 94% com a menor FiO2 possível
d. SatO2 96% com uma FiO2 de 80%
e. SatO2 98% com uma FiO2 de 100%

60. Escolha a alternativa certa que classifica as seguintes

alternativas:
( ) É proibido intubar durante a PCR.
( ) Na presença do médico, o enfermeiro não pode intro-
duzir a máscara laríngea.
( ) A adrenalina deve ser administrada o mais rápido pos-
sível em todos os ritmos de PCR.
( ) Devo interromper a infusão contínua de medicamentos
durante a PCR.
( ) Devo interromper as manobras de RCP após 20 minutos
de PCR.

a. (F) (V) (V) (V) (V).

b. (V) (V) (F) (V) (F).
c. (F) (V) (V) (V) (F).
d. (F) (F) (F) (V) (F).
e. (F) (F) (F) (F) (F).

160
61. A qualidade da RCP em adultos intubados deve ser
guiada pelo PetCO2 que deve se manter em:

a. Menor que 10 mmHg.

b. Acima de 35mmHg.
c. Acima de 20 mmHg.
d. Maior que 10 mmHg.
e. Entre 25 - 40 mmHg.

62. Qual dos seguintes critérios não é considerado uma

possível causa reversível de assistolia ou de AESP?

a. Hipocalemia.
b. Hipóxia.
c. Hipovolemia.
d. Acidose.
e. Hipercalcemia.

63. Qual dos seguintes critérios não faz parte dos chama-
dos 5Ts nas causas reversíveis de PCR por ritmos não
chocáveis?

a. Hemotórax.
b. Infarto agudo do miocárdio.
c. Pneumotórax.
d. Trombose pulmonar.
e. Intoxicação exógena.

64. O paciente apresenta uma frequência cardíaca de 30

bpm e você observa esse traçado no monitor. Qual o prováv-
el diagnóstico? a. Bloqueio atrioventricular
total
b. Assistolia
c. Bradicardia Sinusal
d. Bloqueio atrioventricular
do 1º Grau
e. Ritmo Idioventricular

161
66. O paciente apresenta uma frequência cardíaca de
220 bpm e você observa esse traçado no monitor. Qual o
provável diagnóstico?

a. Taquicardia Ventricular Polimórfica.

b. Fibrilação Ventricular.
c. Taquicardia Supraventricular.
d. Fibrilação Atrial.
e. Taquicardia Sinusal.

67. O paciente apresenta uma PA de 140 x 80 mmHg. Qual

a PA média desse paciente?

a. 90 mmHg.
b. 100 mmHg.
c. 110 mmHg.
d. 80 mmHg.
e. 120 mmHg.

68. Sobre a cardioversão elétrica sincronizada é correto

afirmar, EXCETO?

a. Não é tratamento para taquicardia sinusal.

b. O cardioversor é programado para retornar automati-
camente para o modo desfibrilador após disparado o cho-
que sincronizado.
c. É tratamento para taquicardia ventricular polimórfica.
d. Após cardioversão, existe o risco do paciente degener-
ar para um ritmo de Fibrilação Ventricular.
e. É tratamento de escolha em taquicardias instáveis.

162
69. Sobre o tratamento de bradicardias instáveis com At-
ropina é correto afirmar, EXCETO?

a. A dose máxima de atropina é de 5 mg.

b. A atropina age nos receptores muscarínicos.
c. A contraindicação para atropina é se o paciente piorar
algum critério hemodinâmico após alguma dose.
d. A atropina é o tratamento de primeira linha para blo-
queio de ramo esquerdo.
e. O intervalo entre as doses de atropina deve ser de no
máximo cinco minutos.

70. Sobre a Classificação Mallampati é correto afirmar, EX-

CETO?

a. Esse critério avalia a proporção entre o tamanho da

língua e da boca.
b. Na classificação Mallampati II, o palato mole, fauce e
úvula são visíveis.
c. Para a avaliação, o paciente deve estar sentado, boca
totalmente aberta e língua para fora, sem fonação.
d. Na classificação Mallampati, o palato mole, fauce, úvu-
la e pilares são visíveis.
e. Na classificação Mallampati IV, palato mole e base da
úvula são visíveis.

71. O paciente está sendo monitorado por eletrodos e o

traçado no monitor sugere assistolia. Para confirmar o di-
agnóstico todas as ações estão corretas, EXCETO?

a. Verificar se os eletrodos estão corretamente conecta-

dos no tórax do paciente, com a correta colocação.
b. Verificar se os cabos estão conectados no aparelho.
c. Mudar a derivação analisada.
d. Apertar o botão do ganho no aparelho para aumentar a
amplitude das ondas do ritmo presente no monitor.
e. Desconectar todos os cabos, esperar um minutos e

163
conectá-los novamente para corrigir o mau contato no apa-
relho.

72. Sobre o tratamento de bradicardias instáveis com Am-

inas Vasoativas é correto afirmar, exceto?

a. A epinefrina e a dopamina podem ser usadas simul-

taneamente.
b. Devem sempre ser administradas em bomba de in-
fusão contínua.
c. A epinefrina e a dopamina apresentam eficácia semel-
hante.
d. As únicas opções disponíveis são a Epinefrina e a Do-
pamina.
e. Representam uma terapia avançada para bloqueios
malignos.

73. Sobre o tratamento de bradicardias instáveis com mar-

capasso transcutâneo é correto afirmar, EXCETO?

a. O marcapasso transcutâneo mantém o paciente es-

tável por até 48 horas.
b. Pode ser utilizado como tratamento de primeira linha
para bloqueios malignos.
c. Está indicado para bradicardia refratária a atropina.
d. O marca-passo transcutâneo deve ser substituído por
um marcapasso definitivo transvenoso.
e. Está indicado para bloqueio atrioventricular total.

74. Nos cuidados pós-PCR é importante que se faça uma

avaliação ampla da condição do paciente. Para isso, existe
um protocolo de cuidados pós-PCR que inclui:

a. Antes de qualquer coisa, transferir o paciente para o

CTI onde ele poderá receber o atendimento necessário para
os cuidados pós-PCR.

164
b. Avaliar a circulação, transferir o paciente para o CTI ou
departamento de hemodinâmica e controlar a temperatura
no CTI. Solicitar ECG e raio-x somente, pois a revisão labo-
ratorial não é necessária.
c. Avaliar vias aéreas e intervir caso necessário para
manter sua permeabilidade, avaliar a circulação, solicitar
exames, transferir o paciente para o CTI ou departamento
de hemodinâmica e controlar a temperatura no CTI.
d. Nenhuma das opções.
e. Avaliar vias aéreas e intervir caso necessário para
manter sua permeabilidade, avaliar a circulação, transferir
o paciente para o CTI ou departamento de hemodinâmica e
controlar a temperatura no CTI.

Sr. José, 82 anos, está internado no Centro de Terapia In-

tensiva devido a pós-cirúrgico de uma artroplastia de quad-
ril. A enfermeira estava passando por seu box e percebeu
silêncio do senhor José, que não respondeu ao seu bom
dia. Ela chama por ajuda e o médico de plantão é você.
75. A intubação orotraqueal é um importante tema quan-
do se trata em cuidados pós, PCR, afinal um paciente como
o Sr José pode retornar à circulação espontânea sem nec-
essariamente retomar a mecânica ventilatória. Sobre esse
tema, marque a correta:

a. Os objetivos da IOT são fazer o controle da via aérea,

manter oxigenação adequada e proteger a via aérea. São
exemplos de via aérea definitiva a máscara laríngea e a
cânula de orofaríngea.
b. Os objetivos da IOT são fazer o controle da via aérea,
manter oxigenação adequada e proteger a via aérea. Ape-
sar disso, a IOT nunca deve atrasar o início da RCP.
c. Ainda não há objetivos claros quanto ao uso da IOT
apesar do seu amplo uso.
d. A IOT deve ser retirada assim que o paciente alcançar
98% de saturação de oxigênio.
e. Os objetivos da IOT são fazer o controle da via aérea,
manter oxigenação adequada e proteger a via aérea. Quan-

165
do disponível, a via aérea definitiva deve ser obtida ainda
que atrase o início da RCP.

76. A ressuscitação cardiopulmonar pode ser interrompi-

da nas situações abaixo, EXCETO:

a. Logo antes de aplicar o choque.

b. Quando o paciente retornar a circulação espontânea.
c. Quando for checar o pulso independente do tempo que
isso leve.
d. Quando o socorro chegar.
e. A cada dois minutos para análise de ritmo do DEA.

77. São sinais de instabilidade hemodinâmica:

a. Hipotensão arterial sintomática.

b. Alteração aguda do estado mental.
c. Dor precordial anginosa.
d. Insuficiência Cardíaca aguda.
e. Todas as alternativas.

166
167
GABARITO
1. B 27. C 53. A
2. B 28. C 54. B
3. D 29. E 55. E
4. C 30. B 56. C
5. D 31. B 57. B
6. C 32. C 58. E
7. E 33. B 59. C
8. A 34. C 60. D
9. C 35. E 61. D
10. B 36. E 62. E
11. A 37. C 63. A
12. C 38. A 64. E
13. C 39. B 65. C
14. D 40. C 66. A
15. B 41. B 67. C
16. C 42. B 68. C
17. B 43. A 69. D
18. E 44. A 70. E
19. D 45. D 71. E
20. C 46. A 72. A
21. A 47. A 73. A
22. D 48. D 74. C
23. E 49. E 75. B
24. D 50. C 76. C
25. A 51. E 77. E
26. E 52. B

168
169