Desmame

PROFª DRª RENATA ESCORCIO

2022
 Epidemiologia

 1 em cada 4-5 pctes consome ½ tempo total de VM

(Paul Marino, 4ª ed)

 Processo de desmame ocupa 40% do tempo total de

VM (Esteban, JAMA 2002)
 Pacientes elegíveis – Para quem?

 Devem-se estabelecer estratégias para identificar

sistematicamente os pacientes elegíveis para TRE
(Evidência A)

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

 Definições

 Desmame é o processo de transição da ventilação artificial para

a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação
mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

 Extubação é a retirada da via aérea artificial.

 Decanulação no caso de pacientes traqueostomizados.

 Reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de

reinstituir a via aérea artificial.

 Insucesso - quando ocorre em menos de 48 h após a extubação

(ou decanulação).
 Métodos - TRE

Como?

- Ventilador (PSV)
- Tubo T

Sem evidencias de que um método

seja superior ao outro

Oferecem sincronia entre o paciente e o ventilador facilitando

a retomada da respiração espontânea
 TRE – como?

 Protocolo

- FiO2 até 40%

- Manter satO2 > 90%

- 30 -120 min TRE

- IOT curto (PO) = TRE + - 1h

- IOT semanas = períodos mais longos de TRE

 TRE – como?

 1. ventilador

- Vantagem: monitora VC e FR (índice de respiração

rápida e superficial)
- Desvantagem: aumenta trabalho respiratório
- PSV: (PS: 5-7 cmH2O)
 TRE – como?

Tubo T
 TRE – como?

2. Tubo T

- Alto fluxo

- Vantagem: diminui trabalho respiratório

- Desvantagem: Não mede VC e FR

Critérios de interrupção do teste de respiração
espontânea
 Fracasso – como?

 Movimento abdominal paradoxal

- musc. acessórios supera diafragma
- fraqueza diafragma

 RETORNAR À VM
 Fracasso – como?

 Respiração rápida: Ansiedade x Falha

- Ansiedade: VC e PaCO2 normais

- Falha: VC e PaCO2 diminuídos

 Fracasso – como?

 Causas:
1. Queda da oferta de O2
- Queda do DC:
Respiração espontânea – pressão negativa – aumenta
pós carga – queda do DC

Efeitos: congestão pulmonar, disfunção diafragma,

piora hipoxemia

Terapêutica: usar CPAP

 Fracasso – como?

- Isquemia miocárdica
ECG para pctes com DAC que não toleram TRE
- Arritmias
- Anemia
- Hipotensão

2. Alimentação excessiva
Calorias – CO2 – aumenta FR – dificulta desmame
 Fracasso – como?

3. Fraqueza musc. respiratória

- Polineuromiopatia do doente crítico
- Recuperação semana/meses
- Sem tratamento
- Distúrbios hidroeletrolíticos: hipoMg, hipoP
- Fadiga

4. incapacidade de gerar estímulo respiratório

- Lesão SNC
- Drogas
 Fracasso – como?

Conduta:
 Nos pctes que não toleram TRE, deve-se ter
paciência e repetir o teste diariamente

 Repouso muscular: permanecer por 24h em VM

confortável, reavaliar e tratar causas de intolerância.
(Evidência: A)

 Nova tentativa após 24h: paciente elegível, causas de

intolerância reavaliadas. (Evidência: A)
 Fracasso – como?

 Não há evidências que a redução gradual do suporte

melhore o resultado final do desmame

 Recomenda-se: modo confortável (assistido ou

controlado), sem ajustar (exceto: se piora do
paciente)

 Não esquecer: avaliação diária de desmame e nos

pacientes elegíveis passar para TRE
 Sucesso – como?
Considerar antes da extubação
 Sucesso – como?

Relação FR/VC (índice de respiração rápida e

superficial) parece ser a mais acurada

Índice de Tobin < 104

(Evidência B)

Preditivo de fracasso ou sucesso

 Sucesso no desmame

TRE
bem
sucedido

sucesso no
48h em respiração
desmame da
espontânea após
ventilação
extubação
mecânica
 Sucesso – como?

Preocupações:
 Proteção de vas
- Reflexo de tosse e vômitos
- Volume de secreções

 Edema de laringe
- 40% das IOT traumáticas ou múltiplas
- Estridor inspiratório
- Teste do vazamento do balonete
- Opções: adrenalina aerossolizada (s/ eficácia em adultos),
heliox (pouco estudado)
 Sucesso – como?

Corticóide:
- Controverso (necessita estudos adicionais)

- Uso profilático não recomendado (Evidência: B)

- Se estiver estabelecido clinicamente o risco de

obstrução de vas, considerar corticoide 24h antes da
extubação. (Cheng, Crit Care Med;2006)
 Sucesso – como?

VNI:
- Usada para evitar re-intubação em pacientes DPOC
- Utilizar logo após extubação

- Sem benefícios em pacientes sem DPOC (JAMA,

2002) (NEJM, 2004)

- Medida profilática eletiva em pacientes com alto

risco de re-intubação (Crit Care, 2005)
 Observações

Cuidados pré extubação

 Cabeceira elevada 30-45º

 Aspirar vias aéreas

(Evidência: D)
 Observações

Traqueostomia

- Não há regra geral em relação ao tempo que se deve

realizar a traqueostomia e este procedimento deve
ser individualizado

- Traqueostomia precoce (48h) em pacientes com

previsão de VM > 14 dias reduz mortalidade, PAV,
tempo de UTI e VM. (Evidência: B)

Rumback MJ e cols. Crit Care Med 2004)

 Observações

Traqueostomia

- Traqueostomia diminui resistência e trabalho

ventilatório, facilitando desmame
(Diehl JL e cols. Crit Care Med 1999)

- Previsão > 14-21 dias em VM = traqueostomia

precoce
(MacIntyre NR, Chest 2007)
 Conclusão

 Avaliação de desmame diária seguido de TRE em

pacientes elegíveis – “gold standard”

 Após sucesso no TRE, avaliar capacidade de proteção

de vias aéreas antes da extubação

 Em caso de falha no TRE deixar o paciente em

ventilação confortável e manter avaliação diária de
desmame
Conclusão
 Considerações

O procedimento de desmame ventilatório cabe

à equipe de Fisioterapia, sempre de acordo
com parecer médico

A equipe de Enfermagem sempre deve estar

informada sobre o início e evolução do
desmame
 Procedimento para extubação

1. Preparar o material
- Sonda de aspiração
- Luva estéril
- Seringa
- Sistema de oxigenoterapia
 Procedimento para extubação

2. Posicionar o paciente em DD elevado

3. Explicar para o paciente o procedimento
4. Aspiração
5. Desinsuflar o cuff (e verificar a permeabilidade de
VAS)
6. Extubar e instalar sistema de oxigenoterapia
Obrigada!