Abstrato

O desmame abrange todo o processo de liberação do paciente do suporte

mecânico e do tubo endotraqueal. Muitas questões controversas
permanecem sobre os melhores métodos para conduzir este
processo. Uma Conferência Internacional de Consenso foi realizada em
abril de 2005 para fornecer recomendações sobre a gestão deste
processo. Um júri internacional de 11 membros respondeu a cinco
perguntas pré-definidas. 1) O que se sabe sobre a epidemiologia dos
problemas de desmame? 2) Qual a fisiopatologia da falha no
desmame? 3) Qual é o processo usual de desmame inicial do
ventilador? 4) Existe um papel para diferentes modos ventilatórios em
desmames mais difíceis? 5) Como devem ser manejados os pacientes
com falha prolongada do desmame?
As principais recomendações foram as seguintes. 1) Os pacientes devem
ser categorizados em três grupos com base na dificuldade e duração do
processo de desmame. 2) O desmame deve ser considerado o mais
precocemente possível. 3) Um teste de respiração espontânea é o
principal teste de diagnóstico para determinar se os pacientes podem ser
extubados com sucesso. 4) A tentativa inicial deve durar 30 minutos e
consistir em respiração com tubo T ou baixos níveis de pressão de
suporte. 5) A pressão de suporte ou os modos de ventilação assistida-
controlada devem ser favorecidos em pacientes que falharam em uma
tentativa inicial ou tentativas. 6) Técnicas de ventilação não invasiva
devem ser consideradas em pacientes selecionados para encurtar a
duração da intubação, mas não devem ser usadas rotineiramente como
uma ferramenta para falha de extubação.
 Ventilação mecânica
 desmame da ventilação mecânica
O desmame da ventilação mecânica é um elemento essencial e universal
no cuidado de pacientes gravemente enfermos intubados recebendo
ventilação mecânica. O desmame abrange todo o processo de liberação
do paciente do suporte mecânico e do tubo endotraqueal, incluindo
aspectos relevantes dos cuidados terminais. Há incerteza sobre os
melhores métodos para conduzir esse processo, que geralmente exigirá a
cooperação do paciente durante a fase de recuperação de uma doença
crítica. Isso torna o desmame uma questão clínica importante para
pacientes e médicos. A extubação pós-operatória imediata e sem
complicações está excluída do escopo da presente declaração.

ORGANIZAÇÃO DE CONSENSO
Em abril de 2005, uma Conferência Internacional de Consenso em
Medicina Intensiva de dois dias, patrocinada por cinco sociedades
científicas, foi realizada em Budapeste, Hungria, sobre o tema do
desmame da ventilação mecânica. As Conferências Internacionais de
Consenso em Medicina Intensiva foram introduzidas pela primeira vez na
Europa no início dos anos 1990 1 e foram estendidas para a América do
Norte em meados dos anos 1990. Os métodos dessas conferências
foram especificados pelo National Institutes of Health 2 .
 O processo de organização foi o seguinte. O International Consensus
Liaison Group (ICLG), representando as cinco sociedades patrocinadoras,
designou os dois presidentes do Comitê Internacional de Consenso (ICC)
responsável pela conferência. Eles propuseram, por sua vez, dois
especialistas reconhecidos na área para atuarem como assessores
científicos. Todos os quatro foram responsáveis por: 1) estabelecer as
cinco perguntas a serem respondidas pelo júri; 2) selecionar os temas e
os especialistas internacionais convidados para ministrar palestras no
próprio congresso; e 3) selecionar o presidente e o júri internacional de
10 membros. O ICLG finalmente aprovou todo o processo. Os
especialistas fizeram suas apresentações durante a conferência de 2
dias, que contou com a presença do júri e aproximadamente 130
participantes. Debates e discussões seguiram-se a cada
apresentação. Os nomes dos presidentes do ICC,

DESENVOLVIMENTO DE CONSENSO
O júri realizou sessões durante os 2 dias seguintes à Conferência,
desenvolvendo e escrevendo um rascunho da sua declaração de
consenso, que também foi parcialmente discutida com um dos
assessores científicos. O processo de formação de consenso envolveu
discussões informais durante as sessões de 2 dias. Uma discussão
inconclusiva sobre a classificação dos grupos de desmame exigiu
resolução por meio de votação formal. O júri teve acesso irrestrito ao
Medline para consultar a literatura durante suas deliberações.
Assim, a declaração de consenso apresentada a seguir representa a
análise do júri das apresentações orais e escritas dos especialistas e da
literatura relevante. Embora o júri não tenha aplicado uma revisão
formal baseada em evidências do material disponível, ele seguiu os
métodos gerais desse processo de consenso amplamente
utilizado. Posteriormente, a declaração de consenso foi finalizada por
meio de discussões por e-mail entre os membros do júri. A declaração de
consenso inclui a opinião do júri sobre os debates em andamento,
incertezas e recomendações para a prática clínica e pesquisas futuras.
A declaração de consenso foi aprovada pelo conselho de administração
das cinco sociedades organizadoras e submetida à revisão por pares pelo
jornal da organização líder.

O JÚRI RESPONDEU AS SEGUINTES CINCO PERGUNTAS ESPECÍFICAS

1) O que se sabe sobre a epidemiologia dos problemas de desmame? 2)
Qual a fisiopatologia da falha no desmame? 3) Qual é o processo usual
de desmame inicial do ventilador? 4) Existe um papel para diferentes
modos ventilatórios em desmames mais difíceis? 5) Como devem ser
manejados os pacientes com falha prolongada do desmame?

QUESTÃO 1: O QUE SE SABE SOBRE A EPIDEMIOLOGIA DOS PROBLEMAS

DO DESMAME?
processo de desmame
Conforme ilustrado na figura 1 ⇓ , Tobin 3 propôs nesta conferência
uma série de etapas no processo de cuidado, desde a intubação e início
da ventilação mecânica até o início do esforço de desmame até a
liberação final da ventilação mecânica e extubação bem-
sucedida. Essas seis etapas são definidas na tabela 1 ⇓e são: 1)
tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRA); 2) suspeita de que
o desmame pode ser possível; 3) avaliação da prontidão para o
desmame; 4) teste de respiração espontânea (TRE); 5) extubação; e
possivelmente 6) reintubação. É importante reconhecer que o atraso em
atingir o estágio 2, a suspeita de que o desmame pode ser possível e o
início do estágio 3, avaliando a prontidão para o desmame, é uma causa
comum de desmame tardio. O estágio 2 começa quando o clínico pensa
pela primeira vez que há uma probabilidade razoável de sucesso no
desmame. O estágio 3 começa quando o clínico inicia de fato um
processo de testes diários de prontidão para o desmame para confirmar
essa suspeita. A fase 3 termina quando os resultados do teste diário
provocam uma reavaliação da probabilidade para um nível alto o
suficiente para justificar um SBT. O processo de desmame começa com
o primeiro SBT,2 O; veja a pergunta 2).

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Figura 1-
Representação esquemática dos diferentes estágios que ocorrem em um paciente ventilado
mecanicamente. IRA: insuficiência respiratória aguda; TRE: teste de respiração espontânea.

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Tabela 1-
Definição das diferentes fases, desde a iniciação à ventilação mecânica até ao desmame

Há muitas evidências de que o desmame tende a ser retardado, expondo

o paciente a desconfortos desnecessários e aumento do risco de
complicações, além de aumentar o custo do cuidado. O tempo gasto no
processo de desmame representa 40% a 50% da duração total da
ventilação mecânica 4 – 7 . Esteban et ai . 7 demonstraram que a
mortalidade aumenta com o aumento da duração da ventilação
mecânica, em parte por causa das complicações da ventilação mecânica
prolongada, especialmente pneumonia associada ao ventilador e trauma
das vias aéreas 8 . Além disso, a ventilação mecânica custa ~US$ 2.000
por dia 9. Indivíduos em ventilação mecânica prolongada representam
6% de todos os pacientes ventilados, mas consomem 37% dos recursos
da unidade de terapia intensiva (UTI) 10 .
A incidência de extubação não planejada varia de 0,3 a 16% 11 . Na
maioria dos casos (83%), a extubação não planejada é iniciada pelo
paciente, enquanto 17% são acidentais 11 . Quase metade dos
pacientes com autoextubação durante o período de desmame não
necessita de reintubação 12 , sugerindo que muitos pacientes são
mantidos em ventilação mecânica por mais tempo do que o
necessário. O aumento no atraso da extubação entre o dia de prontidão
e a extubação efetiva aumenta significativamente a mortalidade. No
estudo de Coplin et al. 13, a mortalidade foi de 12% se não houve atraso
na extubação e 27% quando a extubação foi atrasada. Assim, os
critérios de prontidão para iniciar o desmame (ver Questão 3) devem ser
sistematicamente avaliados todos os dias para permitir o início imediato
do desmame assim que o paciente estiver pronto 14 . Isso encurtará o
processo de desmame e minimizará o tempo de ventilação
mecânica 5 . Este também é um preditor independente de extubação
bem-sucedida e sobrevida 15 .
Definições de sucesso e fracasso do desmame
Na maioria dos estudos, a falha no desmame é definida como a falha do
TRE ou a necessidade de reintubação dentro de 48 horas após a
extubação 16 , 17 . A falha do TRE é definida por: 1) índices objetivos
de falha, como taquipneia, taquicardia, hipertensão, hipotensão,
hipoxemia ou acidose, arritmia; e 2) índices subjetivos, como agitação
ou angústia, estado mental deprimido, diaforese e evidência de esforço
crescente (ver Questão 3) 5 , 16 – 18 . A falha de um SBT está
frequentemente relacionada à disfunção cardiovascular ou incapacidade
da bomba respiratória de suportar a carga da respiração. A falha na
extubação pode estar relacionada às mesmas causas 19 , 20, além de
obstrução das vias aéreas superiores ou excesso de secreções 11 .
A falha na extubação está associada a alta taxa de mortalidade, seja
pela seleção de pacientes de alto risco, seja pela indução de efeitos
deletérios como aspiração, atelectasia e pneumonia 21 . Curiosamente,
a mortalidade não aumenta especialmente quando a falha na extubação
está relacionada à obstrução das vias aéreas superiores (um em nove
pacientes; 11%), mas aumenta acentuadamente nos outros casos (19 em
52 pacientes; 36%) 22 . Preditores de falha de extubação foram
relatados 23 , como excesso de secreções, tensão arterial de dióxido de
carbono ( P a,CO ) >5,99 kPa (45 mmHg), duração da ventilação mecânica
2

>72 h, distúrbios das vias aéreas superiores e tentativa anterior de

desmame malsucedida .
A taxa de falha de desmame após um único TRE é relatada como sendo
de 26 a 42% (tabela 2 ⇓ ) 17 , 22 . Essa variação na taxa de falha de
desmame entre os estudos pode ser devido a diferenças na definição de
falha de desmame, especialmente diferenças nos índices subjetivos
usados para definir falha no TRE, ou variação nos pacientes
estudados. Por exemplo, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
aparece como fator de risco independente para aumento da duração do
desmame e falha do desmame 18 . Valverdu et al. 17relataram que a
falha de desmame ocorreu em até 61% dos pacientes com DPOC, em 41%
dos pacientes neurológicos e em 38% dos pacientes
hipoxêmicos. Existem resultados contraditórios quanto à taxa de
sucesso do desmame entre os pacientes neurológicos 13 , 17 . O
estudo de Coplin et al . 13 de pacientes com lesão cerebral
demonstraram que 80% dos pacientes com escore de coma de Glasgow
<8 e 91% dos pacientes com escore de coma de Glasgow <4 foram
extubados com sucesso. Finalmente, conforme mostrado na tabela
2 ⇓ , em 2.486 pacientes de seis estudos randomizados, 524 pacientes
falharam no TRE e 252 falharam na extubação após passar no TRE,
levando a uma taxa total de falha de desmame de
31,2%. 16 – 18 , 22, 24 , 25 .
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Mesa 2-
Incidência de sucesso e falha no desmame

Vários estudos propuseram recentemente o uso de ventilação não

invasiva (VNI) para pacientes extubados em diferentes situações
clínicas, incluindo intervenção profilática em pacientes com DPOC que
falharam no TRE 26 , pacientes com falha repetida no TRE 27 e
pacientes pós-cirúrgicos. No entanto, a eficácia da VNI ainda precisa ser
determinada.
O aumento do uso de VNI levanta a questão de como definir o sucesso ou
fracasso do desmame. Os autores atuais propõem as seguintes
definições. O sucesso do desmame é definido como extubação e
ausência de suporte ventilatório 48 horas após a extubação. A falha no
desmame é definida como uma das seguintes: 1) falha no TRE; 2)
reintubação e/ou retomada do suporte ventilatório após extubação bem-
sucedida; ou 3) morte dentro de 48 h após a extubação.
Como a VNI pode permitir a extubação enquanto a ventilação mecânica é
continuada na forma de VNI, uma categoria intermediária chamada
“desmame em andamento” é recomendada para pacientes que foram
extubados, mas permanecem com suporte de VNI.
Classificação de pacientes
Uma nova classificação dos pacientes em três grupos é proposta,
conforme sugerido por Brochard 28 durante a Conferência Internacional
do Consenso, de acordo com a dificuldade e duração do processo de
desmame (tabela 3 ⇓ ).
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Tabela 3-
Classificação dos pacientes de acordo com o processo de desmame

O grupo de desmame simples inclui pacientes que passam com sucesso

no TRE inicial e são extubados com sucesso na primeira tentativa. Esse
grupo, denominado grupo 1, representa ∼69% dos pacientes em desmame
(tabela 2 ⇑ ). O prognóstico nesse grupo é bom, com mortalidade na
UTI de aproximadamente 5% 17 , 22 e mortalidade intra-hospitalar de
aproximadamente 12% 22 . Os demais pacientes (∼31%) representam os
 grupos 2 e 3. Nessa população, a mortalidade na UTI é de
aproximadamente 25% 17 , 22 .
Grupo 2, desmame difícil, inclui pacientes que necessitam de até três
TREs ou até 7 dias do primeiro TRE para obter sucesso no desmame.
Grupo 3, desmame prolongado, inclui pacientes que necessitam de mais
de três TRE ou >7 dias de desmame após o primeiro TRE. De fato, no
estudo de Esteban et al . 22 , o percentil 75 para a duração do desmame
para todos os pacientes, para aqueles com DPOC e aqueles com
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) foi de 4, 5 e 6 dias,
respectivamente. Além disso, estimando a partir das curvas de
sobrevida dos estudos de Esteban et al . 16 e Brochard et al . 18 , cerca
de metade dos pacientes que falharam no TRE inicial (grupo 2) ainda
necessitavam de ventilação mecânica no dia 7. Portanto, os autores
atuais estimam que ∼15% dos pacientes estariam no grupo de desmame
prolongado (grupo 3).
Recomendações
Os pacientes podem ser prontamente categorizados em três grupos com
base na dificuldade e duração do processo de desmame. Definições
claras do momento, estágios e resultados do processo de desmame irão
apoiar mais pesquisas sobre desmame. Os médicos devem avaliar a
prontidão para o desmame no início do curso hospitalar para permitir o
início imediato do processo de desmame. Um processo de desmame
eficiente reduz o tempo no ventilador e melhora os resultados do
paciente.
Mais pesquisa
Mais estudos são necessários sobre a eficácia da VNI no processo e
resultados do desmame. As definições propostas do processo de
desmame e os grupos de pacientes que passam pelo desmame precisam
receber testes e escrutínio cuidadosos. Estudos dos resultados dos
pacientes nos grupos de desmame difícil e desmame prolongado são
necessários.

QUESTÃO 2: QUAL A FISIOPATOLOGIA DA FALHA DO DESMAME?

Uma busca minuciosa e sistemática de patologias potencialmente
reversíveis deve ser realizada em todos os pacientes que não cumpriram
o desmame simples previamente definido. Usando as definições
apresentadas nesta declaração, isso coloca o paciente no grupo 2, e
etiologias reversíveis para falha de desmame podem ser categorizadas
da seguinte forma: carga respiratória, carga cardíaca, competência
neuromuscular (central e periférica), anormalidades neuromusculares de
doença crítica (CINMA) , fatores neuropsicológicos e distúrbios
metabólicos e endócrinos (tabela 4 ⇓). Esses mesmos fatores devem
ser buscados nos pacientes do grupo 3, que necessitaram de ventilação
mecânica por >7 dias. A fisiopatologia da falha de desmame no grupo 3
pode ser complexa e multifatorial. Lesões irreversíveis podem se tornar
aparentes neste momento ou problemas claramente delineados ( por
exemplo, disfunção cardíaca ou CINMA) podem ser difíceis de otimizar ou
lentos para resolver. Neste grupo de pacientes com doenças crônicas, é
imperativo que haja uma abordagem disciplinada para a vigilância
contínua de quaisquer fatores reversíveis ou remediáveis.
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Tabela 4—
Fisiopatologias comuns e sua incidência, que podem afetar a capacidade de desmamar um paciente
da ventilação mecânica

carga respiratória
A decisão de tentar interromper a ventilação mecânica foi amplamente
baseada na avaliação do médico de que o paciente está
hemodinamicamente estável, acordado, o processo da doença foi tratado
adequadamente e que os índices de dependência mínima do ventilador
estão presentes (por exemplo, fração inspiratória de oxigênio ( F I , O ) 2

≤0,5, pressão expiratória final positiva (PEEP) ≤8 cmH 2 O, tensão

arterial de oxigênio ( P a,O )/ F I,O >20,0 kPa (150 mmHg), saturação
2 2

arterial de oxigênio ≥90%). O sucesso do desmame dependerá da

capacidade da bomba muscular respiratória de tolerar a carga imposta a
ela. Essa carga respiratória é função da resistência e complacência da
bomba do ventilador. A resistência normal do sistema respiratório é <5
cmH 2 O·L −1 ·s −1 . A complacência estática normal do sistema
respiratório é de 0,06–0,1 L·cmH 2 O −1 . A melhora na complacência
pulmonar estática pode alertar o clínico para o potencial de desmame da
ventilação mecânica e foi incorporada a um modelo controlado por
computador 29 em que uma pressão de platô de ≤30 cmH 2 O para um
volume corrente ( V T) ≥8 mL·kg −1 é incluído no algoritmo antes da
diminuição dos níveis de ventilação com pressão de suporte (PSV). A
pressão inspiratória máxima tem sido usada para avaliar a força
muscular inspiratória, medida após a pressão negativa ser mantida por 1
segundo após uma expiração forçada para o volume residual ou usando
uma válvula expiratória unidirecional. Um valor de pressão inspiratória
máxima de ≤-20– -25 cmH 2 O tem sido referenciado como um índice
preditivo para desmame bem-sucedido 30 , 31 .
Um excesso de trabalho respiratório (WOB) pode ser imposto por
configurações inadequadas do ventilador ( por exemplo, taxa de fluxo
inspiratório inadequada ou configuração de disparo de fluxo) resultando
em dessincronia do ventilador 32 . Os componentes de tal dessincronia
incluem o tempo de espera entre o início do esforço inspiratório e o início
do fornecimento de fluxo, esforço respiratório após o início do fluxo,
disparo ineficaz, esforço expiratório antes da mudança da insuflação
mecânica para a exalação e o efeito da PEEP intrínseca alta
(representando uma carga limite).
A redução da complacência pulmonar pode ser secundária a pneumonia,
edema pulmonar cardiogênico ou não cardiogênico, fibrose pulmonar,
hemorragia pulmonar ou outras doenças que causam infiltrados
pulmonares difusos. A pneumonia é comum em pacientes gravemente
enfermos, seja como diagnóstico primário de internação ou como uma
pneumonia subseqüente adquirida no ventilador. A pneumonia adquirida
em ventilador tem uma incidência variável de 9-67% 33 e uma
mortalidade atribuível de até 50%. A redução do processo de desmame é
uma meta importante na redução da incidência de pneumonia adquirida
em ventilação mecânica 27 , 34 . No entanto, o tratamento adequado
do processo patológico subjacente é um pré-requisito para a
extubação. A necessidade de reintubação está associada a um risco 4,5
vezes maior de pneumonia nosocomial21 . Diretrizes terapêuticas e
recomendações para reduzir a incidência de pneumonia adquirida em
ventilação mecânica foram publicadas recentemente 35 . A redução da
complacência pulmonar atribuível a edema pulmonar cardiogênico ou
não cardiogênico deve ser considerada, com otimização da função
cardíaca e depuração da água pulmonar instituída conforme indicação
clínica. A redução da complacência pulmonar secundária à fibrose
pulmonar (aguda ou pré-mórbida) ou redução da complacência da parede
torácica secundária à cifoescoliose pode ser menos passível de
tratamento (mais provável de representar o perfil do paciente do grupo
3). O efeito imobilizador da obesidade, distensão abdominal ou ascite
podem ser outras considerações.
A carga adicional pode estar relacionada à broncoconstrição reversível
das vias aéreas, que deve ser abordada antes do TRE. Pacientes com
DPOC também podem manifestar hiperinsuflação dinâmica e
complacência reduzida quando forçados a operar na margem superior
menos eficiente da curva pressão-volume.
O processo de desmame pode impor uma carga resistiva aumentada nos
músculos ventilatórios, seja do tubo endotraqueal durante um TRE ou
pós-extubação de edema glótico ou aumento de secreções das vias
aéreas e retenção de escarro 36 – 38 .
carga cardíaca
Muitos pacientes terão identificado doença cardíaca isquêmica, doença
cardíaca valvular, disfunção sistólica ou diastólica antes ou durante sua
doença crítica. Mais sutis e menos facilmente reconhecidos são aqueles
pacientes com disfunção miocárdica, que só é aparente quando expostos
à carga de trabalho do desmame.
A transferência de um paciente da ventilação com pressão positiva para
a ventilação espontânea está associada ao aumento do retorno venoso e
à pressão intratorácica negativa, causando aumento da pós-carga
ventricular esquerda e aumento do consumo de oxigênio pelo
miocárdio. Assim, a disfunção miocárdica latente ou não reconhecida
pode se manifestar no início das tentativas de desmame 39 – 41 . Isso
se reflete ainda mais nos efeitos benéficos observados com a aplicação
de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) 42 ou VNI no edema
pulmonar cardiogênico 43 .
Existem vários contribuintes para o aumento da carga de trabalho
cardíaco. Estes incluem: hiperinsuflação dinâmica (PEEP intrínseca), que
aumenta a resistência vascular pulmonar, reduz o enchimento ventricular
direito e prejudica o débito cardíaco; o aumento da demanda metabólica
do processo de desmame; e doença sistêmica não resolvida ( por
exemplo, sepse). Há um aumento obrigatório do débito cardíaco para
atender a demanda metabólica de uma tentativa de desmame. Índices
mensuráveis incluem aumento do lactato sérico e diminuição da
saturação venosa mista de oxigênio ( S V,O ). A falha no desmame foi
2

prevista pelo uso de S V,O durante o TRE 44 ou medição do pH da mucosa

2
gástrica 45. A isquemia miocárdica pode se manifestar durante o
TRE. Isso pode resultar em redução da complacência ventricular
esquerda, edema pulmonar e aumento do WOB.
Competência neuromuscular
A liberação da ventilação mecânica requer a retomada da atividade
neuromuscular para superar a impedância do sistema respiratório,
atender às demandas metabólicas e manter a homeostase do dióxido de
carbono. Isso requer uma geração de sinal adequada no sistema nervoso
central, transmissão intacta para neurônios motores respiratórios
espinhais, músculos respiratórios e junções neuromusculares. A
interrupção de qualquer parte desta transmissão pode contribuir para o
fracasso do desmame.
Acionamento central deprimido
Com a ausência completa do drive central, os pacientes não exibem
nenhuma atividade ventilatória após a descontinuação do ventilador, e
isso persiste apesar da hipercapnia e da hipoxemia. Exemplos disso
podem incluir, mas não estão limitados a, encefalite,
hemorragia/isquemia do tronco cerebral e complicações
neurocirúrgicas. É mais desafiador identificar uma redução no drive
ventilatório. O teste de resposta ao dióxido de carbono pode ser usado
para avaliar isso, mas há poucos estudos avaliando sua utilidade em
pacientes gravemente enfermos. A capacidade de resposta do impulso
central ao dióxido de carbono avaliada a partir da pressão de oclusão de
100 ms demonstrou prever o sucesso do desmame em uma pequena série
de casos 46 .
O impulso central pode ser impedido pela alcalose metabólica, pela
própria ventilação mecânica ou pelo uso de medicamentos
sedativos/hipnóticos. Desses três possíveis contribuintes, existem
apenas dados que vinculam o uso de medicamentos sedativos/hipnóticos
ao desmame prolongado. A importância da contribuição do despertar
diário e maior consciência sobre a sedação para o desmame prolongado
e internação na UTI foi estabelecida na literatura 47 .
Comando ventilatório central
A falha do sistema respiratório neuromuscular em manter a homeostase
resulta em um impulso central aumentado para respirar, o que, por sua
vez, pode causar insuficiência ventilatória. Esse padrão pode ser
observado em resposta a um aumento da carga resistiva da obstrução
das vias aéreas superiores, um desequilíbrio entre a carga mecânica e a
capacidade muscular respiratória ou fraqueza muscular
isolada. Anormalidades no controle motor das vias aéreas superiores
são uma causa potencial de falha na extubação 37 .
disfunção periférica
Após a exclusão de causas respiratórias ou cardíacas no paciente de
desmame difícil, a contribuição de anormalidades neuromusculares
periféricas deve ser considerada. Esses distúrbios neuromusculares
podem ser comuns e foram relatados em até 62% dos pacientes em
alguns estudos 48 . Causas primárias de fraqueza neuromuscular, como
síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis e doença do neurônio motor,
geralmente são aparentes antes que as dificuldades de desmame sejam
encontradas. No entanto, ocasionalmente, esses novos diagnósticos
serão feitos durante a investigação do paciente de difícil desmame. A
maioria das disfunções neuromusculares que complicam o desmame é
adquirida durante a internação na UTI.
Anomalias neuromusculares da doença crítica
CINMA são os distúrbios neuromusculares periféricos mais comuns
encontrados na UTI e geralmente envolvem músculos e
nervos 49 . Esses distúrbios foram descritos pela primeira vez no
Canadá e na França em 1984 50 , 51 . A prevalência relatada de CINMA
na literatura varia de 50 a 100% e está associada à gravidade da doença,
disfunção de múltiplos órgãos, exposição a corticosteróides, presença de
hiperglicemia e permanência prolongada na UTI 52 – 56 . O diagnóstico
de CINMA pode ser feito à beira do leito usando a pontuação 57 do Medical
Research Councilcom confirmação por teste eletrofisiológico e biópsia
muscular quando apropriado. Fraqueza clinicamente significativa foi
associada a uma pontuação <48 56. A CINMA apresenta-se como um
déficit motor onde a fraqueza muscular é bilateral, simétrica e mais
acentuada nos músculos proximais. Estudos eletroneuromiográficos dos
membros mostram axonopatia sensório-motora com velocidades
preservadas e diminuição da amplitude dos potenciais de ação
compostos. A transmissão neuromuscular é normal, exceto no caso de
bloqueio neuromuscular prolongado. Em pacientes com envolvimento
muscular grave, os potenciais de ação motora diminuídos e os potenciais
de fibrilação podem assemelhar-se a uma axonopatia motora e uma
verdadeira distinção entre uma lesão nervosa e/ou muscular pode ser
difícil. A miopatia pode ser confirmada na biópsia muscular e o drop-out
de fibras tipo II com perda de filamentos de miosina é um achado
consistente 58 .
Três estudos mostraram que alterações eletrofisiológicas diafragmáticas
são comuns em pacientes com alterações eletroneuromiográficas
locomotoras e foram mais prevalentes quando a fraqueza do membro era
mais grave 52 , 59 , 60 .
A avaliação à beira do leito da fraqueza neuromuscular respiratória é
difícil. A pressão inspiratória máxima e a capacidade vital dependem da
compreensão e cooperação do paciente e são prejudicadas pelo tubo
endotraqueal. Como resultado, muitos têm questionado sua capacidade
de detectar disfunções neuromusculares respiratórias que contribuem
para o desmame prolongado 61 – 63 . A pressão transdiafragmática de
contração em resposta à estimulação bilateral dos nervos frênicos pode
fornecer uma medida independente de esforço da contratilidade
diafragmática 64. A aplicabilidade clínica é limitada, pois requer a
colocação de um balão esofágico e gástrico. A pressão das vias aéreas
no final do tubo traqueal em resposta à estimulação do nervo frênico foi
proposta como uma medida alternativa não invasiva e pode ter um papel
no monitoramento da contratilidade muscular inspiratória, pois sua
correlação com a pressão transdiafragmática de contração é fraca 64 .
A contribuição de CINMA para ventilação mecânica prolongada foi
estudada em 10 coortes de pacientes de UTI 54 , 56 , 65 – 72 . Quatro
estudos demonstraram associação entre CINMA e aumento da duração
do desmame ou falha do desmame 49 , 67 , 70 , 71 . Dois deles usaram
análise multivariada para controlar os fatores de confusão e mostraram
que a CINMA foi um fator de risco independente para a duração da
ventilação mecânica e falha do desmame, incluindo a necessidade de
traqueostomia 49 , 71 .
A disfunção neuromuscular relacionada à CINMA geralmente melhora ao
longo de 65 semanas , mas alguma incapacidade pode persistir ao longo
de meses e interferir nas atividades da vida diária 73 , 74 .
disfunção psicológica
Delírio
O delirium, ou disfunção cerebral aguda, é um distúrbio do nível de
cognição e excitação e, em pacientes de UTI, tem sido associado a
muitos fatores de risco modificáveis, incluindo: uso de drogas
psicoativas; dor não tratada; imobilização
prolongada; hipoxemia; anemia; sepse; e privação de
sono 75 . Literatura importante sobre delirium em pacientes críticos
surgiu desde 2001. A prevalência de delirium foi relatada na faixa de 22 a
80% 76 , 77 . Está associada a permanência prolongada na UTI e é
preditora de maior mortalidade até 6 meses após a alta da UTI 77 . Uma
ferramenta de triagem de delirium foi desenvolvida e validada, mas não
há consenso estabelecido sobre o tratamento 75. O delírio ainda não
provou estar diretamente ligado às dificuldades de desmame, mas
estudos estão em andamento.
Ansiedade e depressão
Muitos pacientes sofrem de ansiedade significativa durante a internação
na UTI e o processo de desmame da ventilação mecânica. Essas
memórias de angústia podem permanecer por anos 78 . A prevalência
de ansiedade durante a UTI é de 30 a 75% 79 , 80 . Os pacientes
relatam o seguinte como contribuintes importantes para a ansiedade:
dispneia 81 ; incapacidade de comunicação 82 ; e distúrbios do
sono 78 .
Estudos do sono mostraram que os pacientes são incapazes de
descansar ou dormir, e 25% relatam pesadelos 78 . Além disso, estudos
polissonográficos mostram que pacientes internados em UTI sofrem com
despertares frequentes e fragmentação do sono 83 . A interrupção do
sono pode estar relacionada ao modo ventilatório 84 e evidências
recentes sugerem que o ruído ambiente na UTI pode não ser um
contribuinte tão significativo quanto se pensava inicialmente 85 . A
depressão pode ocorrer como um distúrbio discreto ou em associação
com delirium na UTI 86 .
Várias estratégias têm sido relatadas para minimizar a ansiedade
durante a ventilação mecânica. Estes incluem: melhora da fala por
aumento do tempo inspiratório e PEEP, ou ventilação com PSV de dois
níveis 87 ; melhora do sono minimizando ruído, luz e intervenções de
enfermagem à noite; e o uso de técnicas de relaxamento, como o
biofeedback. A combinação do biofeedback com a técnica de V T pode
reduzir a ansiedade e diminuir o tempo para desmame da ventilação
mecânica 88 .
Metabólico e endócrino
Distúrbios metabólicos
Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia causam fraqueza
muscular. O hipotireoidismo e o hipoadrenalismo também podem
contribuir para a dificuldade de desmame. No entanto, não há dados
disponíveis que avaliem especificamente a contribuição relativa de cada
um desses distúrbios metabólicos para a duração da falha no desmame
da ventilação mecânica.
Papel dos corticosteróides
A importância dos corticosteroides no insucesso do desmame, quer pela
sua deficiência relativa, quer pela sua suplementação, carece de uma
análise mais aprofundada. A reposição fisiológica de esteroides é
comum na prática clínica atual, já que os clínicos visam uma deficiência
absoluta ou relativa de cortisol 89 . Os dados do estudo Corticus podem
ajudar a definir melhor o papel dos esteróides para o paciente
gravemente doente. Em um estudo de resultados de sobreviventes de
SDRA 74 , a ausência de corticosteroides foi associada a um melhor
resultado funcional. O efeito da dosagem medicamentosa necessita de
maior elucidação, sendo que doses maiores que as recomendadas para
terapia de reposição fisiológica estão associadas a miopatia
grave 72. Qualquer exposição a corticosteroides exógenos durante a
internação na UTI pode causar fraqueza muscular e possivelmente
contribuir para a duração da ventilação mecânica.
A corticoterapia prejudica o controle glicêmico. Redução significativa na
duração média da ventilação mecânica foi relatada em uma população de
pacientes cirúrgicos nos quais foi instituído um rigoroso regime de
controle glicêmico 90 . Se esse efeito é traduzido para um grupo mais
amplo de pacientes de terapia intensiva aguarda análise.
Nutrição
Sobrepeso
Pode-se esperar que os efeitos mecânicos da obesidade (sobrepeso é
definido como índice de massa corporal >25 kg ·m- 2 ) com redução da
complacência respiratória, alta relação volume de
fechamento/capacidade residual funcional e WOB elevado afetem a
duração da ventilação mecânica. Em uma análise secundária dos dados
para os ensaios ARDS Network de ventilação mecânica (6 versus 12
mL·kg −1 V T ), a duração da ventilação mecânica foi semelhante para
pacientes com sobrepeso e obesos em comparação com o grupo de peso
corporal normal (18,5– 24,9 kg·m −2 ) 91 . Outro estudo analisou o efeito
da obesidade no tempo de permanência na UTI, que aumentou, mas a
duração da ventilação mecânica não foi92 .
desnutrição
Embora a desnutrição tenha sido relatada em até 40% dos pacientes
gravemente enfermos, os dados que a vinculam à dificuldade de
desmame são limitados. Por exemplo, nos estudos ARDS Network, 4,7%
dos pacientes foram definidos como abaixo do peso. Pacientes com
baixo peso, definidos como aqueles com índice de massa corporal <20
kg·m −2 , podem sofrer de depressão do drive ventilatório 93 , massa
muscular limitada e dificuldade de desmame.
Disfunção do diafragma induzida pelo ventilador e estresse oxidativo em
doenças críticas
A disfunção do diafragma induzida pelo ventilador e o estresse oxidativo
da doença crítica são definidos como a perda da capacidade de geração
de força do diafragma especificamente relacionada ao uso de ventilação
mecânica controlada 94 . A fisiopatologia compreende atrofia muscular,
lesão estrutural, transformação do tipo de fibra e remodelação. Em
modelos de diafragma de coelhos, após 72 h de ventilação mecânica
controlada, edema mitocondrial, danos nas miofibrilas e vacúolos
lipídicos aumentados são observados 95 . O estresse oxidativo pode
desempenhar um papel importante neste processo, com modificações
oxidativas observadas dentro de 6 horas após o início da ventilação
mecânica controlada 96 .
O papel dos oligoelementos e suplementos vitamínicos que suportam a
função antioxidante no paciente gravemente enfermo está
evoluindo. Um estudo randomizado prospectivo 97 descobriu que a
suplementação de α-tocoferol e ácido ascórbico reduziu o tempo de
permanência na UTI e a duração da ventilação mecânica em uma UTI
cirúrgica, quando comparada com controles não suplementados. Tal
suplementação, particularmente o selênio, parece ser segura em
pacientes gravemente enfermos 98 , embora a via
(enteral versus parenteral) e a dosagem requeiram uma análise mais
aprofundada. Propõe-se que isso possa ajudar a atenuar a disfunção
diafragmática induzida pelo ventilador 94 . A suscetibilidade genética
ao estresse oxidativo permanece não confirmada.
Anemia
Permanece um debate considerável quanto ao nível de hemoglobina
desejado ao considerar se um paciente é adequado para o
desmame. Diretrizes de desmame anteriores faziam referência a uma
meta de hemoglobina de ≥8–10 g·dL −1 . Em um grande estudo
prospectivo randomizado, Hebert et al. 99 relataram que uma estratégia
liberal de transfusão de hemácias mantendo a concentração de
hemoglobina em 10–12 g·dL −1 não diminui a duração da ventilação
mecânica em pacientes criticamente enfermos. Em um grupo menor de
pacientes com DPOC, a transfusão levou a uma diminuição significativa
da ventilação minuto e do WOB 100. Ensaios clínicos randomizados são
necessários para ajudar a definir o alvo apropriado para diferentes
populações de pacientes. O papel da eritropoetina em pacientes
selecionados precisa de mais estudos.
Recomendações
A patologia reversível deve ser procurada de forma agressiva e repetida
em todos os pacientes dos grupos 2 e 3. A vigilância contínua da carga,
competência neuromuscular, problemas metabólicos, endócrinos e
nutricionais é importante. A literatura emergente apóia uma busca por
CINMA e contribuintes neuropsicológicos para o insucesso do desmame.
Mais pesquisa
 Pesquisas adicionais devem incluir a avaliação epidemiológica dos
contribuintes fisiopatológicos para a falha do desmame à medida que o
paciente passa de uma doença crítica aguda com desmame difícil (grupo
2) para uma doença crítica crônica com desmame prolongado (grupo 3).

QUESTÃO 3: QUAL É O PROCESSO USUAL DE DESMAME INICIAL DO

VENTILADOR?
Avaliação da prontidão para o desmame
A ventilação mecânica prolongada está associada a significativa
morbidade e mortalidade. Portanto, o desmame deve ser considerado o
mais precocemente possível no curso da ventilação mecânica. O
processo de desmame inicial do ventilador envolve uma estratégia de
duas etapas. Começa com uma avaliação quanto à prontidão para o
desmame, que é seguida pelo TRE como teste diagnóstico para
determinar a probabilidade de extubação bem-sucedida. De fato, para a
maioria dos pacientes, todo o processo de desmame envolve
simplesmente a confirmação de que o paciente está pronto para a
extubação. Pacientes que preenchem os critérios relatados na tabela
5 ⇓devem ser considerados como prontos para o desmame da ventilação
mecânica. Deixar de extubar pacientes que de fato podem ser
desmamados com sucesso é mais prejudicial do que um TRE
malsucedido. Uma vez que muitos pacientes que não atendem a todos
os critérios da tabela 5 ⇓ são capazes de desmamar com sucesso da
ventilação mecânica, esses critérios devem ser vistos como
considerações para desmame provável, e não como critérios estritos que
devem ser atendidos simultaneamente.
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Tabela 5—
Considerações para avaliar a prontidão para o desmame

A avaliação inicial da prontidão para descontinuação do suporte de

ventilação mecânica geralmente envolve o cálculo do índice de
respiração rápida e superficial (RSBI). Em geral, os pacientes devem ser
considerados para um cálculo de RSBI e TRE subseqüente mais cedo ou
mais tarde, uma vez que os médicos frequentemente subestimam a
capacidade dos pacientes de serem desmamados com sucesso. Para
muitos pacientes, a descontinuação da sedação é um passo crítico que
pode ser alcançado tanto pela interrupção diária da sedação quanto pela
titulação contínua da sedação a um nível que permita ao paciente
responder adequadamente 47 . Um SBT deve ser considerado o mais
rápido possível, uma vez que o paciente atenda aos critérios da tabela
5 ⇑; novamente, esses critérios devem ser considerados como
considerações e não como requisitos rígidos. Uma avaliação inicial da
probabilidade de um TRE bem-sucedido é apropriada para evitar
tentativas em pacientes com alta probabilidade de falha. No entanto, o
valor preditivo dos índices que tentam prever o sucesso do TRE pode ser
baixo na prática clínica. Mas deve-se considerar que a probabilidade pré-
teste de desmame bem-sucedido, sobre o qual se baseia o valor preditivo
dos índices, pode ser muito alta devido à medida tardia desses índices na
maioria dos pacientes. O teste mais utilizado é o cálculo do RSBI
(frequência respiratória ( f R )/ V T ). Um valor <100–105
respirações·min −1 ·L −1prediz um SBT bem-sucedido com uma
sensibilidade relatada de 0,97 e especificidade de 0,65 62 . Em
pacientes nos quais a probabilidade clínica de desmame bem-sucedido é
alta, o RSBI pode ser omitido.
O teste de respiração espontânea
Vários estudos examinaram a metodologia para realizar um SBT. Parece
não haver diferença na porcentagem de pacientes que passam no TRE ou
na porcentagem de pacientes extubados com sucesso quando uma
tentativa de tubo T é comparada com o uso de baixos níveis de pressão
de suporte (PS), como 7 cmH 2 O 6 ou 8 cmH 2 O 101 em adultos ou 10
cmH 2 O 24 em pacientes pediátricos, ou uso de CPAP 102 . O uso da
compensação automática do tubo (ATC), que ajusta a resistência
assumida do tubo endotraqueal, é pelo menos tão bem-sucedido quanto o
uso de tubo T simples ou PS 103 de baixo nível. A PS já foi utilizada em
estudos anteriores com o objetivo de vencer a resistência do tubo
endotraqueal. Esses estudos falharam em explicar o aumento da
resistência das vias aéreas superiores naturais inflamadas após a
extubação, de modo que o WOB pós-extubação é melhor aproximado sem
essa compensação 38 , 104 . Assim, não faz sentido utilizar o PS com a
finalidade de vencer a resistência do tubo endotraqueal. A mesma linha
de raciocínio se aplica a outros modos de ventilação que foram
propostos para esse fim, como o ATC. No caso de falha do SBT devido a
um tubo endotraqueal particularmente estreito, o ATC pode ser
benéfico. Estudos demonstram que os pacientes que falham em um TRE
o fazem dentro dos primeiros ∼20 min 22 , 62, portanto, a taxa de
sucesso para um SBT inicial é semelhante para um teste de 30 minutos
em comparação com um teste de 120 minutos 22 , 105 . A necessidade
de um estudo de maior duração em pacientes que falharam
anteriormente no desmame não foi adequadamente estudada. O impacto
de baixos níveis (≤5 cmH 2 O) de PEEP durante um TRE não foi
formalmente estudado, mas provavelmente será pequeno. Devido à
hiperinsuflação dinâmica, pacientes com DPOC podem apresentar
melhora da função pulmonar com CPAP. Reissmann et
ai. 106 descobriram que pacientes com DPOC eram mais propensos a
passar em um TRE de 30 minutos quando 5–7,5 cmH 2O CPAP foi
fornecido; no entanto, a probabilidade de extubação bem-sucedida em
pacientes que necessitam de CPAP durante um TRE não foi estudada. O
uso crescente de VNI (ver Pergunta 4) após a extubação pode tornar a
extubação mais apropriada para esses pacientes.
Os critérios para passar no SBT incluem padrão respiratório, troca
gasosa adequada, estabilidade hemodinâmica e conforto do
paciente. Seis grandes estudos 16 – 18 , 22 , 24 , 25 demonstraram
que apenas 13% dos pacientes que passaram com sucesso no TRE e
foram extubados precisaram de reintubação (tabela 2 ⇑ ). Em pacientes
que não recebem TRE e são extubados, a taxa de falha é de
aproximadamente 40% 107 . Os pacientes que passam com sucesso no
TRE devem ser extubados se o estado neurológico, secreções
excessivas e obstrução das vias aéreas não forem problemas. Embora a
depressão mental seja frequentemente considerada uma contra-
indicação para a extubação 108 , Coplin et al. 13 demonstraram uma
baixa taxa de reintubação (9%) em pacientes com lesão cerebral estável
com escore de coma de Glasgow ≤4. Koh et al. 109 descobriram que o
escore de coma de Glasgow não previu falha na extubação. Khamiees et
ai . 110 demonstraram que a falta de força da tosse e o excesso de
secreção endotraqueal foram mais comuns em pacientes que falharam
na extubação após um TRE bem-sucedido. Em pacientes com
insuficiência ventilatória neuromuscular, um pico de fluxo de tosse de
160 L·min -1 correlacionou-se com o sucesso da extubação 111. Quando
a obstrução das vias aéreas superiores devido a edema é uma
preocupação potencial, um teste de vazamento positivo (vazamento de ar
ao redor do tubo endotraqueal após a desinsuflação do manguito) é
adequado antes de prosseguir com a extubação 112 – 115 .
Quando os pacientes falham em um TRE inicial, cujos critérios são
relatados na tabela 6 ⇓ , o clínico deve revisar possíveis etiologias
reversíveis para falha (consulte a Pergunta 2; tabela 4 ⇑ ). O TRE deve
ser repetido com frequência (diariamente) para determinar o momento
mais precoce em que o paciente pode ser extubado com
sucesso. Embora a fadiga muscular respiratória tenha sido considerada
uma das principais razões para a falha contínua no desmame da
ventilação mecânica, dados recentes demonstram que a falha no
desmame não é acompanhada por fadiga de baixa frequência do
diafragma 116 .
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Tabela 6—
Critérios de falha de testes de respiração espontânea

Os pacientes que falham no TRE inicial devem receber um modo não

fatigante de ventilação mecânica (geralmente controle assistido ou
PSV). Esteban et ai. 117 pesquisaram 412 UTIs na América do Norte,
América do Sul, Espanha e Portugal sobre os modos ventilatórios e
métodos de desmame. O método de desmame foi PS em 36%, ventilação
mecânica intermitente sincronizada (SIMV) em 5%, SIMV e PS em 28%,
SBT intermitente em 17% e SBTs diários em 4%. No entanto, esses
dados foram obtidos em 1996 e 1997, e estudos subsequentes
demonstrando a inferioridade do SIMV e o valor preditivo do TRE diário
mudaram essas abordagens. Um estudo posterior de Esteban et
al . 7 coletaram dados de 361 UTIs em 20 países durante março de
1998. Esteban et al. 7 relataram que o desmame foi realizado com TRE
uma vez ao dia em 89%, desmame múltiplo em 14%, redução de PS em
21%, SIMV em 8,5% e SIMV com PS em 22%. As tentativas de desmame
foram realizadas com tubo T em 52% das tentativas, CPAP em 19%, PS
em 28% e fluxo em 1% 7 . A escolha do modo de ventilação para
pacientes que falham no TRE inicial é discutida na Questão 4.
protocolos de desmame
Os protocolos de desmame podem ser valiosos na padronização do
processo de desmame. Os médicos muitas vezes não reconhecem os
pacientes que já podem estar prontos para a extubação. Estudos com
pacientes acidentalmente ou autoextubados demonstram que 23% dos
pacientes que recebem ventilação mecânica total e 69% dos pacientes
que iniciaram o desmame não necessitam de reintubação 12 , 118 . De
fato, 35% dos pacientes considerados impossíveis de desmamar quando
encaminhados de um serviço para outro puderam ser extubados sem
nenhuma tentativa adicional de desmame 26 . A porcentagem de
pacientes que necessitaram de desmame diminuiu de 80 para 10%
quando o julgamento do médico foi substituído pelo gerenciamento do
protocolo 119. A triagem diária da função respiratória dirigida por
protocolo e os testes de TRE diminuem o tempo necessário para
extubação, a incidência de autoextubação, a incidência de
traqueostomia e os custos de UTI, e não resulta em aumento ou mesmo
diminuição na incidência de reintubação 6 , 26 , 120-126 . _ _ Em
pacientes traumatizados, Dries et al. 127 relataram uma diminuição na
incidência de pneumonia adquirida em ventilador e morte. Os protocolos
de desmame têm menos probabilidade de serem eficazes quando a
maioria dos pacientes é extubada rapidamente 128 , quando os médicos
não extubam os pacientes após um TRE bem-sucedido 108 ou quando a
qualidade dos cuidados intensivos já é alta129 . Os protocolos de
desmame que incorporam o SBT podem ser particularmente eficazes
para ajudar os médicos a utilizar as técnicas mais eficazes 5 . O uso de
bundles de ventilação que assegurem que todos os pacientes em
ventilação mecânica recebam terapias padrão para prevenir
complicações frequentes, como pneumonia adquirida no ventilador e
trombose venosa profunda, pode ser considerado 130 .
Recomendações
O desmame deve ser considerado o mais precocemente possível em
pacientes recebendo ventilação mecânica; a maioria dos pacientes pode
ser desmamada com sucesso na primeira tentativa. O SBT é o principal
teste diagnóstico para determinar se os pacientes podem ser extubados
com sucesso. O TRE inicial deve durar 30 minutos e consistir em
respiração com tubo T ou baixos níveis de PS (5–8 cmH 2 O em adultos;
≤10 cmH 2 O em pacientes pediátricos) com ou sem PEEP de 5 cmH 2 O. O
SIMV deve ser evitado como modalidade de desmame. Os protocolos de
desmame são mais valiosos em hospitais nos quais os médicos não
aderem às diretrizes de desmame padronizadas.
Mais pesquisa
Estudos futuros devem definir os critérios mínimos necessários para
avaliar a prontidão para o desmame (a fim de permitir o desmame mais
precoce), a necessidade de um teste de triagem como o RSBI antes do
TRE, a identificação de pacientes que passam no TRE, mas falham na
extubação, a papel do CPAP/PEEP no paciente com DPOC submetido ao
TRE, a duração necessária do TRE em pacientes que falham no teste
inicial e os aspectos específicos dos protocolos de desmame que
melhoram o resultado do desmame.
QUESTÃO 4: EXISTE UM PAPEL PARA OS DIFERENTES MODOS DE
VENTILAÇÃO NO DESMAME MAIS DIFÍCIL?
Em pacientes que necessitam de ventilação mecânica, a falha no
desmame é relativamente comum, com prevalência estimada de 31% e
variação de 26% a 42% 5 , 16 , 18 , 22 . Quando as tentativas iniciais
de respiração espontânea falham em atingir a meta de liberação da
ventilação mecânica, os médicos devem escolher o(s) modo(s)
apropriado(s) de suporte ventilatório que: 1) mantenham um equilíbrio
favorável entre a capacidade e a carga do sistema respiratório; 2) tentar
evitar a atrofia do músculo diafragma; e 3) auxílio no processo de
desmame.
Ventilação de suporte de pressão
A PSV é comumente utilizada e é o único modo de ventilação mecânica
utilizado durante o processo de desmame em aproximadamente 21% dos
pacientes 7 . PSV pode ser usado durante um TRE (não discutido aqui) e
como um modo de desmame em ambos os grupos 2 e 3 (descrito
anteriormente). A PSV usada como único modo de ventilação mecânica
durante as tentativas iniciais de desmame foi testada em dois grandes
estudos randomizados controlados. O estudo de Brochard et
al. 18 envolvendo 456 pacientes randomizados determinaram que o uso
de PSV em comparação com SIMV e testes intermitentes de peças em T
resultou em menor duração do desmame (5,7±3,7 dias PSV versus 9,9±8,2
dias SIMV). Durante este protocolo, o PSV diminuiu de uma média de 19
cmH 2 O para 2 ou 4 cmH 2O por dia. Em 130 pacientes que falharam no
TRE inicial, Esteban et al. 16 relataram que uma tentativa diária ou várias
tentativas diárias de respiração espontânea não assistida (peça T)
reduziram substancialmente a duração do desmame do que SIMV ou PSV,
a duração média do desmame com cada técnica sendo 3, 3, 5 e 4 dias,
respectivamente.
Para aqueles pacientes que têm dificuldade repetida em tolerar o
desmame, ou seja , grupo 3 conforme definido anteriormente, o PSV
também reduz a duração da ventilação mecânica (ver Pergunta 5) 26 .
Por fim, deve-se enfatizar que em vários ensaios (incluindo os
mencionados anteriormente) o uso intermitente de respiração
espontânea por tubo T foi comparável ao PSV como modo de
desmame. Assim, após falha no TRE, o uso de tempo progressivamente
aumentado em uma peça em T também é um meio eficaz de liberar os
pacientes do ventilador.
No geral, há consenso do grupo e forte apoio da literatura para o uso de
PSV como modo de desmame após falha inicial do TRE (para o grupo
2). O uso de PSV também pode ser útil para liberar pacientes da
ventilação mecânica após várias tentativas falhadas de respiração
espontânea (grupo 3). A literatura não suporta o uso de SIMV
isoladamente como modo de desmame e existem poucos dados para o
uso combinado de SIMV e PSV.
ventilação não invasiva
No desmame, a VNI tem sido estudada para três indicações diferentes,
que devem ser rigorosamente separadas. Primeiro, a VNI tem sido usada
como uma modalidade alternativa de desmame para pacientes que são
intolerantes ao teste inicial de desmame. Em segundo lugar, a VNI tem
sido usada como opção de tratamento para pacientes que foram
extubados, mas desenvolveram IRA em 48 horas. Em terceiro lugar, a
VNI tem sido usada como medida profilática após a extubação para
pacientes com alto risco de reintubação, mas que não desenvolveram
IRA.
Técnica alternativa de desmame para pacientes que falharam no
desmame convencional
Estudos fisiológicos sugerem que níveis semelhantes de suporte
ventilatório podem ser fornecidos por VNI em comparação com PSV em
pacientes com DPOC estável que não toleram a respiração
espontânea. Assim, foi levantada a hipótese de que neste seleto grupo
de pacientes a VNI: 1) pode ser útil como uma ponte para a retirada total
do suporte ventilatório; e 2) diminuiria a morbidade na UTI. Quatro
estudos foram publicados nesse cenário 27 , 34 , 131 , 132 . Na maioria
dos indivíduos estudados, os pacientes desenvolveram hipercapnia
durante as tentativas iniciais de desmame, e a maioria dos pacientes
apresentava evidências de DPOC. Apesar da falha dos SBTs, os grupos
de intervenção foram extubados e colocados em VNI viamáscara facial
com PSV ajustada para uma pressão inspiratória mínima de 15 cmH 2 O.
Os grupos controle foram convencionalmente desmamados com PSV
( via ventilação mecânica padrão) e extubados, mas os detalhes desse
procedimento não são especificados em nenhum dos quatro artigos
publicados. Todos os ensaios não eram cegos e os departamentos de
execução tinham experiência com VNI. Com base nesses estudos, o uso
de VNI para desmame reduziu a duração total da ventilação mecânica
invasiva e da internação na UTI e reduziu substancialmente a taxa de
infecção nosocomial. Em dois estudos 27 , 34, uma taxa de sobrevida
significativamente maior também pode ser encontrada no grupo VNI. No
entanto, dois pontos precisam ser enfatizados. Primeiro, embora a
extubação precoce possa evitar todas as complicações da ventilação
mecânica, os pacientes que falham no TRE podem estar doentes com
comorbidades substanciais e em risco de falha na extubação (discutido
posteriormente). Assim, embora a VNI seja útil em populações muito
selecionadas, seu uso não pode ser recomendado para todos os
pacientes que falham em um TRE. Em segundo lugar, com base nas
definições descritas nesta declaração, os pacientes que são extubados
para VNI não devem ser considerados um desmame bem-sucedido até
que sejam completamente liberados da VNI como forma de terapia para
IRA.
VNI como medida profilática para pacientes com alto risco de
reintubação
O uso profilático de VNI foi estudado em duas populações de pacientes
cirúrgicos. Em dois estudos 133 , 134 CPAP (5–10 cmH 2 O) foi usado
para prevenir reintubação em pacientes após cirurgia abdominal ou
vascular de grande porte. Comparado com um grupo controle (insuflação
de oxigênio pós-operatório), o CPAP (média de 7,5 cmH 2 O) melhorou a
oxigenação e reduziu a taxa de reintubação e infecção. No estudo de
Bohner et al . 133taxa de reintubação não foi significativamente reduzida
com CPAP. Em ambos os estudos houve uma tendência de menor tempo
de internação e melhor sobrevida. Por fim, estão em andamento estudos
para pacientes dos grupos 2 e 3 com alto risco de falha na
extubação. No entanto, nenhuma recomendação firme pode ser feita
para este grupo seleto de pacientes.
VNI para tratamento de insuficiência respiratória após extubação (falha
pós-extubação)
A falha pós-extubação é definida principalmente por critérios clínicos
(tabela 7 ⇓ ). Tem prevalência média de 6,3 a 17,7% e está associada
ao aumento da mortalidade na UTI. Dois pequenos estudos
unicêntricos 135 , 136 estudaram pacientes transplantados de órgãos
que desenvolveram insuficiência respiratória após a extubação. A VNI
melhorou a oxigenação e reduziu significativamente a f R , em
comparação com a insuflação isolada de oxigênio. PSV também foi
superior a PEEP 135 . No estudo de Antonelli et al . 136 , a taxa de
reintubação e o tempo de permanência na UTI foram menores no grupo
controle, mas nenhum dos estudos revelou vantagem em termos de
mortalidade.
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Tabela 7—
Critérios para falha de extubação

Em dois grandes estudos randomizados e multicêntricos 137 , 138 , a

VNI foi avaliada para tratamento de insuficiência respiratória aguda
ocorrendo nas primeiras 48 horas após a extubação e foi comparada com
a oxigenoterapia padrão. Nenhum dos estudos mostrou vantagens para o
uso de VNI. No estudo de Esteban et al. 138 , o grupo VNI teve pior
sobrevida em comparação com o grupo oxigênio. Os autores levantaram
a hipótese de que um atraso de 10 horas na reintubação foi a causa do
aumento da mortalidade no grupo VNI 138 . No entanto, ambos os
estudos apresentam limitações importantes: no estudo de Keenan et
al . 137 , é provável que ambas as pressões inspiratória e expiratória
ajustadas no ventilador (10 e 5 cmH 2 O, respectivamente) eram muito
baixos e, como apontam os autores, a experiência da equipe da UTI com
VNI era limitada. O estudo conduzido por Esteban et al . 138 se
concentrou principalmente em pacientes com insuficiência respiratória
leve (média de f R 29 respirações·min −1 , pH 7,39, P a,CO 46
2

mmHg, P a,O 79 mmHg, no momento da randomização) e os diferentes

2

modos, tipo de ventilador ou configurações para ventilação mecânica

não eram claras. Além disso, os critérios para a descontinuação da VNI
e a passagem dos pacientes de controle para a VNI não eram claros. Por
fim, um post hoca análise desses dados revelou uma menor taxa de
reintubação para o pequeno número (10%) de pacientes com DPOC
incluídos no estudo 138 . No geral, a literatura não apóia o uso de VNI
como tratamento para falha de extubação.
Uma questão importante a ser enfatizada em todos os ensaios de VNI é a
mistura de pacientes e a etiologia da insuficiência respiratória a ser
tratada. A evidência para o uso de VNI em pacientes com DPOC e
naqueles com insuficiência respiratória hipóxica com insuficiência
respiratória hipercápnica concomitante é substancialmente mais forte do
que em outros grupos. A seleção cuidadosa de pacientes é imperativa
para o uso de VNI e para o desenho de estudos futuros.
Em conclusão, a VNI geralmente não pode ser recomendada para
nenhum dos tópicos específicos mencionados anteriormente. No
entanto, existe a promessa de que, para alguns subgrupos (insuficiência
respiratória hipercápnica, especialmente em pacientes com DPOC), a VNI
pode ser útil para acelerar o processo de desmame. Critérios claros para
descontinuação da VNI devem ser definidos. Os efeitos positivos de um
tratamento profilático com CPAP ou VNI em pacientes com risco de
reintubação parecem prováveis, mas estudos maiores ainda não
confirmaram essa observação.
Pressão positiva contínua nas vias aéreas
O CPAP aplicado durante a respiração espontânea em pacientes com
insuficiência respiratória aguda reduz a pressão intratorácica média, tem
efeitos benéficos sobre o desempenho ventricular direito e
esquerdo 40 , 139 , melhora a oxigenação 134 e reduz o WOB 140 . Do
ponto de vista fisiológico, a aplicação adicional de PEEP isoladamente ou
com PSV parece lógica para o desmame. No entanto, poucos estudos
prospectivos estão disponíveis. Feeley et ai. 141, em um estudo
controlado randomizado, concluíram que a PEEP em pacientes com
respiração espontânea pode ser útil durante o desmame de pacientes
com insuficiência respiratória primariamente hipóxica. Em pacientes
cirúrgicos cardíacos, tipicamente incluídos no previamente discutido
grupo de desmame 1, Bailey et al. 142 pacientes randomizados para
receber testes de CPAP ou peça T antes da extubação e não observaram
diferença significativa na oxigenação ou no tempo gasto em ventilação
mecânica. Outros levantaram a hipótese de que o uso de CPAP durante o
desmame pode ser útil para prevenir a hipoxemia pós-extubação
imediata; no entanto, em comparação com os ensaios com peças em T,
nenhuma melhora clara nos resultados foi observada. Por fim, o CPAP
tem sido usado para profilaxia contra falha de extubação pós-
operatória. Squadrone et ai. 134observaram, em um estudo randomizado
controlado multicêntrico, que o CPAP em comparação com a
suplementação de oxigênio reduziu substancialmente a taxa de
reintubação.
Em resumo, para os pacientes do grupo 1, o CPAP pode ser uma
alternativa aos modos de desmame padrão, embora sua aplicação nos
pacientes dos grupos 2 e 3 não tenha sido claramente avaliada. Além
disso, embora as combinações de CPAP e PSV sejam comumente
aplicadas durante o período de desmame, também há uma falta de
estudos prospectivos randomizados controlados para sugerir que o CPAP
é superior a outras técnicas, como PSV sozinho ou tubo T no processo de
desmame de ventilação mecânica invasiva.
Compensação automática do tubo
O uso do ATC, método ventilatório que visa compensar a queda não
linear da pressão no tubo endotraqueal durante a respiração espontânea,
é pelo menos tão bem-sucedido quanto o uso do tubo T simples ou do PS
de baixo nível para desmame da ventilação mecânica 103 . Se um SBT
falhar devido a um tubo endotraqueal particularmente estreito, o ATC
pode ser benéfico. Para pacientes com desmame mais difícil (grupos 2 e
3), faltam estudos controlados para fazer recomendações significativas
sobre o uso de ATC.
Ventilação assistida proporcional
A resposta fisiológica à ventilação assistida proporcional (PAV) foi
estudada em pacientes dependentes de ventilador com DPOC. Em
comparação com PSV e CPAP, não houve diferença substancial na
oxigenação, produto pressão-tempo e outras variáveis
fisiológicas. Somente quando CPAP foi combinado com PAV foi notável
uma mudança mais substancial nesses parâmetros 143 – 145 . O PAV
está disponível com alguns respiradores, mas sua aplicação às vezes é
considerada difícil e não foi investigada minuciosamente em ensaios de
desmame.
Ventilação servo-controlada
A rápida adaptação do suporte ventilatório às mudanças de situação do
paciente é um dos principais fatores que determinam a duração do
processo de desmame. No entanto, os recursos da equipe da UTI
geralmente são muito limitados para permitir uma resposta imediata. Os
modos ventilatórios automáticos fornecem uma ferramenta para obter
suporte ventilatório ideal e um nível individual de PS com o objetivo de
extubação rápida. Dois desses modos, ventilação de suporte adaptativo
(ASV) e um sistema especialista baseado em conhecimento
(Smartcare®), foram integrados aos ventiladores de terapia intensiva
convencionais e estão disponíveis no mercado.
Ventilação de suporte adaptável
O ASV é baseado em um sistema de regulação de circuito fechado
controlado por computador das configurações do ventilador que
responde a mudanças tanto na mecânica do sistema respiratório quanto
nos esforços respiratórios espontâneos 146 . No início da ventilação
mecânica, o clínico insere o peso corporal do paciente e define a
porcentagem desejada de ventilação por minuto (100% equivale a 100
mL·kg −1 peso corporal·min −1 em pacientes adultos), bem como o F I,O , 2

nível de PEEP e pressão inspiratória máxima. A partir daí, inicia-se a

ventilação mecânica com algoritmos de regulação em malha fechada
baseados na determinação em tempo real da constante de tempo
expiratório 147 . Ajuste da pressão inspiratória, ciclo de trabalho
ef R (para garantir uma f R e ventilação por minuto dentro dos limites
definidos) pode melhorar as interações paciente-ventilador. Quaisquer esforços respiratórios
espontâneos acionam uma respiração controlada por pressão ou uma respiração
espontânea com PS inspiratório, cujo nível é ajustado para atingir a meta
da combinação R / V T. O ASV pode, assim, gerenciar o espectro do
suporte ventilatório, desde a ventilação mecânica controlada até a PS,
até o teste de desmame pré-extubação.
Dois estudos não randomizados 148 , 149 e um
randomizado 150 avaliando ASV durante o desmame foram publicados,
todos focados em pacientes pós-cirurgia cardíaca. Extubação mais
precoce e menos ajustes do ventilador, bem como menor necessidade de
medições de gases arteriais e alarmes de pressão alta foram
documentados 150 . No entanto, esses resultados devem ser
interpretados com cautela, pois o ASV foi comparado ao SIMV, que tem
se mostrado a pior modalidade de desmame 16 . Portanto, mais estudos
comparando ASV com outras técnicas de desmame são necessários para
obter insights sobre a utilidade desse modo.
Sistema especialista baseado em conhecimento
Esse sistema, atualmente integrado a um ventilador padrão de UTI (Evita
XL; Dräger, Lübeck, Alemanha) sob a marca Smartcare®, foi desenvolvido
ao longo de vários anos e é baseado em algoritmos de lógica
fuzzy 151 , 152 . O sistema segue dois objetivos principais. A primeira é
uma adaptação em tempo real do nível de suporte de pressão para
manter o paciente dentro de uma zona de “conforto”. Isso é definido
como um f R de 15–30 respirações·min −1 (variando até 34
respirações·min −1
em pacientes com doença neurológica), um V Tacima
do limite mínimo (250 mL se o peso corporal for <55 kg e 300 mL caso
contrário) e um dióxido de carbono expiratório expiratório final abaixo do
limite máximo (7,3 kPa (55 mmHg) ou 8,6 kPa (65 mmHg) em pacientes
com DPOC). Para atingir essas metas, o nível de PS é periodicamente
adaptado pelo sistema em etapas de 2 a 4 cmH 2 O. Em segundo lugar, o
dispositivo também inclui um algoritmo de diminuição gradual de PS com
o objetivo de realizar automaticamente um SBT. O sistema demonstrou
manter o paciente na zona de conforto com mais sucesso do que os
ajustes direcionados pelo médico 153 . Estudos adicionais são
necessários para avaliar sua eficácia no desmame difícil.
Ventilação mecânica controlada
Estudos mais antigos sugeriram que em pacientes em desmame da
ventilação mecânica há evidências de fadiga do diafragma e
possivelmente lesão. Isso pode ocorrer porque a carga nos músculos
respiratórios dos pacientes que falham no desmame aumenta a níveis
que previsivelmente produziriam fadiga nos músculos respiratórios se os
pacientes pudessem continuar a respiração espontânea sem assistência
do ventilador (ou seja, o índice tensão-
tempo aumenta substancialmente ). Assim, por essa lógica, parece
razoável o uso da ventilação mecânica controlada (VMC) para descansar
o diafragma fatigante. No entanto, Laghi et al. 116demonstraram que,
apesar de maior carga e esforço diafragmático, pacientes com falha de
desmame não desenvolvem fadiga muscular de baixa frequência, embora
esses pacientes apresentem fraqueza diafragmática. Além disso, vários
estudos em animais demonstraram que o CMV induz lesão muscular do
diafragma (disfunção do diafragma induzida pelo ventilador) 94. Esse
fenômeno ocorre em animais e é evidente após a aplicação de CMV por
um curto período. A etiologia é desconhecida, mas a diminuição
 observada nos potenciais de ação compostos do diafragma tem sido
atribuída ao estresse oxidativo dentro do músculo e à atrofia
muscular. Ainda não está claro se o dano do diafragma atribuído à
ventilação controlada é realmente maior do que durante o controle
assistido ou PSV. Portanto, não há vantagem clara da CMV em
comparação com outros modos ventilatórios em pacientes com desmame
difícil (grupo 2).
Recomendações
Nos pacientes dos grupos 2 e 3 (pacientes que falharam em tentativas
anteriores de TRE), PSV ou ventilação assistida-controlada deve ser
favorecida. As técnicas de VNI para encurtar a duração da intubação
devem ser consideradas em pacientes selecionados, especialmente
naqueles com insuficiência respiratória hipercápnica. A VNI não deve
ser usada rotineiramente como em caso de falha na extubação e deve
ser usada com cautela em pacientes com insuficiência respiratória
hipóxica. O CPAP pode ser eficaz na prevenção da insuficiência
respiratória hipóxica em pacientes após cirurgia de grande porte; caso
contrário, não há vantagem clara sobre outros modos de ventilação
mecânica usados durante o desmame. A ventilação servocontrolada
pode ser uma ferramenta adicional para reduzir o tempo de ventilação
mecânica; no entanto, o número de estudos é muito limitado para fazer
recomendações firmes.
Mais pesquisa
Nos pacientes dos grupos 2 e 3, são necessários ensaios clínicos
randomizados bem desenhados comparando diferentes modos de
ventilação mecânica e o impacto fisiológico no desmame. Investigar o
impacto da lesão muscular induzida pelo ventilador e fadiga em humanos
é necessário.

QUESTÃO 5: COMO DEVEM SER TRATADOS OS PACIENTES COM FALHA

PROLONGADA DO DESMAME?
Um número significativo de pacientes apresentará falha prolongada no
desmame, apesar de várias tentativas de desmame após o SBT. Embora
não existam dados epidemiológicos específicos, um estudo mostrou que
essa população representa ∼10% das internações em UTI e consome
uma quantidade significativa de pacientes-dia de UTI em geral e ∼50%
dos recursos financeiros 154 . Dois outros estudos demonstraram que
até 20% dos pacientes de UTI médica permaneceram dependentes de
suporte ventilatório após 21 dias 155 , 156 .
Assumindo que os fatores reversíveis foram otimizados ( por
exemplo, cardíacos, metabólicos, etc. ), o eventual resultado clínico de
pacientes com falha de desmame prolongado dependerá da trajetória de
longo prazo da doença subjacente. Estudos demonstraram que pacientes
com distúrbios neuromusculares e da parede torácica têm menos
probabilidade de serem desmamados completamente em comparação
com pacientes com DPOC. No entanto, os primeiros pacientes
apresentam menor mortalidade em comparação com os pacientes com
DPOC, que apresentam a maior mortalidade 157 .
O papel da traqueostomia
A traqueostomia tornou-se uma intervenção cada vez mais comum nas
UTIs 158 com a introdução de técnicas percutâneas realizadas pelo
intensivista à beira do leito 159 . Atualmente, seria incomum que os
médicos persistissem com a intubação orotraqueal em pacientes
considerados de difícil desmame, na ausência de contra-indicações para
a traqueostomia.
As vantagens propostas para a traqueostomia incluem manejo mais fácil
das vias aéreas, melhor conforto e comunicação do paciente, redução do
uso de sedativos, desmame precoce do suporte respiratório, mecânica
respiratória aprimorada, transição mais precoce para alimentação oral,
trauma orofaríngeo reduzido e prevenção de pneumonia adquirida pelo
ventilador 156 , 160 . Os efeitos adversos incluem deslocamento,
hemorragia, obstrução, deslocamento, comprometimento dos reflexos da
deglutição e estenose traqueal tardia. Por outro lado, os médicos
também devem considerar a possibilidade de que a traqueostomia
promova apenas uma sobrevida de curto prazo e aumente a proporção de
sobreviventes dependentes que sofrem uma pesada carga de doença
crônica 158 .
Conforto e sedação do paciente
Os benefícios de minimizar a sedação 47 , 161 podem ser mais fáceis de
obter com uma traqueostomia do que com um tubo orotraqueal. Além
disso, os enfermeiros consideram que a traqueostomia é mais
confortável para pacientes em desmame prolongado 162 . Uma pequena
pesquisa prospectiva descobriu que apenas quatro dos 20 pacientes
compartilhavam essa visão 163 . Tal pesquisa é complicada por
problemas com a recordação e comunicação do paciente.
Aspectos técnicos, mecânicos e de segurança
A traqueostomia pode oferecer uma via aérea mais segura do que um
tubo translaríngeo 160 com menos extubações acidentais, embora isso
também reflita questões de pessoal e experiência. A traqueostomia pode
reduzir o WOB melhorando alguns aspectos da mecânica
pulmonar 164 , 165 , mas não há evidências de que isso esteja
relacionado a reduções no tempo de desmame ou tempo de
internação. Embora vários estudos relatem taxas reduzidas de
pneumonia adquirida por ventilador em pacientes com traqueostomia em
comparação com tubos orotraqueais 166 – 169 , esse efeito é
inconsistente 170 , 171e a maioria dos estudos são metodologicamente
fracos. A questão requer um exame mais aprofundado vinculado a
estudos que examinam o momento da traqueostomia.
Momento da traqueostomia
Embora a intubação translaríngea prolongada cause trauma tecidual,
promova translocação bacteriana e infecção e geralmente requeira
sedação para reduzir o desconforto do paciente, há poucas evidências
para orientar o momento ideal para uma traqueostomia, em parte devido
à diversidade metodológica nos 15 estudos e uma revisão sistemática
que foram realizados nesta área (tabela
8 ⇓ ) 109 , 160 , 166 – 169 , 172 – 181 . Apenas oito desses estudos
são ensaios clínicos randomizados, quatro dos quais foram publicados
desde 1997 168 , 169 , 172 , 173 . Rumbake outros 169 selecionaram 135
pacientes de UTI médica para realizar um estudo prospectivo
randomizado de 120 pacientes, com protocolos de desmame e sedação
usados para padronizar o atendimento entre os grupos. A traqueostomia
precoce (dentro de 2 dias após a admissão) reduziu pela metade a taxa
de mortalidade em 30 dias e reduziu a pneumonia, a extubação acidental
e o tempo de internação na UTI. No entanto, 10 de 60 pacientes
randomizados para traqueostomia diferida desmamaram da ventilação
sem exigir essa intervenção, enfatizando a necessidade de melhores
preditores de dependência do ventilador 182 – 184. Esses preditores
precisarão levar em consideração as técnicas de desmame variáveis e
sua generalização será afetada pela variação do case-mix e pelas
probabilidades anteriores de desmame em diferentes populações. Um
estudo randomizado menor em 44 pacientes com queimaduras não
mostrou nenhuma vantagem para a traqueostomia realizada em média no
4º dia pós-queimadura 173 .
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Tabela 8—
Características dos estudos sobre o momento da traqueostomia

Ensaios randomizados prospectivos para determinar o momento mais

apropriado para a traqueostomia precisarão: garantir o equilíbrio entre os
centros participantes; defina “precoce”; e considere o impacto da
variação do case-mix. A avaliação deve incluir resultados centrados no
paciente.
Resultado
Estudos de coorte relatam maior duração da ventilação mecânica e
internação na UTI e no hospital em pacientes
traqueostomizados 156 , 185 – 187 . Os efeitos sobre a mortalidade são
inconsistentes 185 , 188 . Uma revisão retrospectiva de 3 anos de 549
pacientes com traqueostomia relatou baixa sobrevida e resultados
funcionais 186 . A taxa de traqueostomia no banco de dados do
Medicare da Carolina do Norte 158aumentou em um período de 10 anos
de 8,3 para 24,2 casos por 100.000; 25% dos pacientes morreram no
hospital, 23% tiveram alta para uma unidade de enfermagem
especializada, 35% tiveram alta para reabilitação ou unidades de cuidado
de longo prazo e apenas 8% tiveram alta para casa. Existem poucos
estudos prospectivos randomizados e controlados que avaliaram esses
fatores objetivamente do ponto de vista dos pacientes e em termos de
resultados de longo prazo. A ausência de tais estudos pode refletir a
falta de equilíbrio entre os médicos ou um sentimento de que a
traqueostomia é uma abordagem pragmática para o cuidado do paciente
que não requer avaliação. As metodologias de pesquisa precisarão se
ajustar às circunstâncias locais, como a existência de instalações de
desmame de longo prazo.
traqueostomia percutânea
A traqueostomia dilatacional percutânea é cada vez mais utilizada como
uma alternativa à traqueostomia cirúrgica convencional. Uma
metanálise recente demonstrou que essa técnica está associada a
menos complicações em comparação com a traqueostomia
cirúrgica 189 . Nenhuma diferença foi observada entre as duas técnicas
em relação a complicações gerais relacionadas ao procedimento ou
morte. Um recente estudo prospectivo e randomizado comparando a
traqueostomia dilatacional percutânea com a traqueostomia cirúrgica em
pacientes criticamente enfermos demonstrou que a primeira é uma
alternativa custo-efetiva à traqueostomia cirúrgica sem diferença na UTI
ou tempo de internação hospitalar. A redução de custos decorreu do
procedimento ser realizado na UTI, em vez de consumir instalações e
pessoal da sala de cirurgia 190 .
Reabilitação
A reabilitação é o processo de restaurar a saúde ou a vida normal por
meio de treinamento e terapia após a doença, mas parece preferível fazê-
lo de forma proativa, otimizando e preservando a reserva fisiológica o
mais cedo possível na doença aguda, bem como tentando restaurá-la
durante a fase aguda da doença. fases posteriores da doença crítica
crônica.
Os pacientes que sobrevivem à fase aguda da doença crítica apresentam
uma ampla gama de incapacidades físicas 74 , incluindo:
neuromiopatias; perda de massa muscular, fraqueza e
fatigabilidade; deformidades e contraturas articulares; e o dano
adicional relacionado à doença residual a sistemas de órgãos
específicos. Os pacientes que permanecem dependentes de ventilador
na UTI podem sofrer o fardo adicional de inflamação sistêmica contínua
e catabolismo combinado com mobilidade limitada e nutrição abaixo do
ideal, e isso afeta particularmente o sistema neuromuscular. Um estudo
mostrou que 62% dos pacientes de difícil desmame tinham doença
neuromuscular suficientemente grave para explicar a dependência do
ventilador 48. Essas observações sugerem que os esforços para prevenir
ou tratar a fraqueza dos músculos respiratórios podem ter um papel na
redução da falha no desmame.
Os esforços de reabilitação têm se concentrado em melhorar a força
muscular e a resistência por meio de movimentos passivos e ativos,
postura e diferentes formas de exercício. Muitos estudos mostram
efeitos de magnitude modesta em várias medidas substitutas, como
fisiologia respiratória, consumo de oxigênio, atrofia de fibras musculares
e perda de proteínas. Há, no entanto, uma falta de estudos que
demonstrem o impacto da reabilitação na prevenção ou reversão do
insucesso do desmame ou outros desfechos clinicamente importantes.
Além dos distúrbios neuromusculares, os pacientes apresentam outras
sequelas físicas e psicossociais, como: alterações na pele e nos
cabelos; disfunção endócrina; distúrbios do sono, humor e libido; e
dor. A alta carga de sintomas dos sobreviventes de doenças críticas
crônicas é acompanhada por taxas de mortalidade de aproximadamente
50% em 3 meses 191 . Familiares próximos também são afetados pelo
que é, na verdade, uma forma de síndrome de estresse pós-
traumático 192 . Uma vez que intervenções multifacetadas, como
programas de reabilitação de autoajuda, podem melhorar a função física
após uma doença crítica 193 , é possível que melhorias nos resultados
clínicos para pacientes de difícil desmame possam ser alcançadas
usando uma metodologia semelhante à dos bundles de ventilação.
Unidades especializadas em desmame
As unidades de cuidados agudos provavelmente carecem do foco,
pessoal e estrutura organizacional necessários para cuidar de pacientes
com falha prolongada no desmame. Em contraste, as unidades de
desmame especializadas (SWUs) oferecem equipes especializadas
( por exemplo, enfermeiras, fisiologistas,
fisioterapeutas, nutricionistas etc. ) horas e sono tranquilo). Eles
também aliviam a pressão sobre os escassos leitos de UTI.
Essas unidades podem ser de dois tipos: 1) unidades rebaixadas ou
unidades de cuidados respiratórios não invasivos em hospitais de
cuidados intensivos; e 2) centros regionais de desmame que atendem a
vários hospitais de cuidados intensivos na região. O tipo de unidade
preferível dependerá da estrutura de saúde e do sistema de
financiamento de cada região ou país.
Estudos observacionais indicam que 34-60% dos pacientes em SWUs
podem ser desmamados com sucesso do suporte ventilatório. Esses
estudos também sugerem que o desmame bem-sucedido pode ocorrer
até 3 meses após a admissão nessas unidades. Mais importante ainda, a
taxa de mortalidade em longo prazo não é prejudicada pela transferência
para um SWU 194 , 195
Dos pacientes desmamados com sucesso, aproximadamente 70%
(intervalo de 50 a 94%) recebem alta com vida; no entanto, a taxa de
sobrevida em 1 ano para esses pacientes variou de 38 a 53%. Portanto,
pode-se esperar que apenas 5–25% dos pacientes internados em uma
instalação especializada de desmame sejam independentes do ventilador
e vivos em casa 1 ano após a insuficiência respiratória inicial (fig.
2 ⇓ ) 196 – 201 .
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Figura 2-
Mortalidade e processo de desmame em pacientes com falha prolongada de desmame. TRE:
tentativa de respiração espontânea.

O resultado clínico de pacientes que necessitam de ventilação mecânica

prolongada é em grande parte impulsionado pela doença subjacente. Por
exemplo, um estudo mostrou que o sucesso do desmame foi maior em
pacientes pós-operatórios (58%) e naqueles com lesão pulmonar aguda
(57%) e menor em pacientes com DPOC ou doença neuromuscular
(22%) 202 . A taxa de sobrevida em longo prazo após o desmame bem-
sucedido é pior em pacientes com DPOC grave em comparação com
pacientes sem DPOC 201 .
Poucos estudos compararam os resultados do cuidado entre SWUs e
UTIs. Um estudo histórico controlado por Gracey et al . 198 mostraram
que a taxa de mortalidade diminuiu significativamente após a abertura de
uma unidade de ventilação dedicada dentro de um hospital de cuidados
intensivos. No entanto, dadas as pressões do serviço e as restrições
financeiras, é improvável que sejam realizadas comparações controladas
e aleatórias.
SWUs podem ser alternativas custo-efetivas para UTIs agudas. Vários
estudos observacionais estimam custos diários mais baixos de cuidados
para pacientes dependentes de ventilador em SWUs 157 , 203 – 205 ,
principalmente por meio de salários mais baixos e custos de construção
reduzidos, monitoramento (por exemplo, não invasivo), equipamento
técnico ( por exemplo , ventiladores portáteis), custo de diagnósticos e
terapêutica.
As estratégias de desmame usadas em SWUs incluíram ventilação
mandatória intermitente/PS, PSV e testes de tubo
T 26 , 202 , 203 , 206 , 207 . Vitacca et ai . 26 estudaram 75 pacientes
com DPOC randomizados para PSV ou TRE com tubo T, ambos
administrados por meio de protocolos. Nenhuma diferença significativa
foi encontrada na taxa de sucesso do desmame (73 versus 77% no grupo
PSV e SBT, respectivamente) e taxa de mortalidade (11,5 versus7,6%). No
entanto, quando os resultados da aplicação desses protocolos definidos
foram comparados retrospectivamente com a prática clínica não
controlada anterior, a taxa de sucesso do desmame em 30 dias foi
significativamente maior (87 versus 70%). Assim, em pacientes de difícil
desmame, o uso de protocolos claramente definidos, independente da
modalidade utilizada, pode resultar em melhores resultados do que a
prática clínica não controlada.
Muitos problemas permanecem sem solução para os SWUs. Estes
incluem critérios de admissão, padrões operacionais mínimos e
qualificações do pessoal. Embora algumas SWUs aceitem todos os
pacientes dependentes de ventilador, a maioria aplica critérios de
admissão, como dois ensaios de desmame malsucedidos
documentados 198 , a presença de um tubo de traqueostomia,
estabilidade clínica e o potencial de benefício da
reabilitação 208 , 209. Esses critérios podem (apropriadamente)
selecionar pacientes com maior probabilidade de se beneficiar, mas
também podem influenciar favoravelmente os dados de resultado de
SWUs individuais. Os padrões para o estabelecimento de SWUs podem
incluir proporções aceitáveis de enfermeiros/pacientes, a exigência de
um médico pneumologista supervisor, qualificações de terapeutas
respiratórios e a presença de certos membros da equipe especializada
(por exemplo, nutricionistas , psicólogos, etc. ). Sem esse
benchmarking, existe a possibilidade de transferir pacientes de uma UTI
com bom funcionamento para uma SWU abaixo do ideal.
Ventilação residencial
Conforme observado anteriormente, um número significativo de
pacientes com falha prolongada do desmame permanece dependente do
ventilador, necessitando de suporte ventilatório de longo prazo, que
agora pode ser fornecido como VNI em ambiente domiciliar. Um estudo
de Cleveland (OH, EUA) 208 em pacientes após SDRA, cirurgia
cardiotorácica ou com DPOC mostrou que 9% dos pacientes tiveram alta
para casa com suporte ventilatório parcial, sendo 1% em VNI e 8% em
ventilação mecânica parcial por traqueostomia . Schönhofer et
ai . 201 mostraram que em uma população predominantemente com
DPOC, 75% receberam alta de um SWU, dos quais 31,5% necessitaram de
VNI domiciliar. Um estudo do Reino Unido 157relataram que dos
pacientes sobreviventes, 38% foram totalmente desmamados e 35%
necessitaram de ventilação domiciliar adicional, com a maioria usando
VNI.
Cuidados terminais para o paciente dependente de ventilador
Estudos mediram a qualidade de vida de pacientes após suporte
mecânico prolongado 210–212 e daqueles pacientes recebendo ventilação
mecânica domiciliar 213 – 217 . Embora esses estudos relatem
resultados variados, há um número significativo de pacientes que
classificam sua qualidade de vida como baixa. Pacientes com DPOC
classificam sua qualidade de vida mais baixa do que pacientes com
distúrbios neuromusculares 216. A existência de uma qualidade de vida
ruim aliada à perspectiva de baixas taxas de sobrevida pode levar
pacientes autônomos dependentes de ventilador a considerar a retirada
da ventilação mecânica ou aqueles que não são dependentes de
ventilador podem decidir renunciar a tentativas ventilatórias futuras. A
tomada de decisão compartilhada é o modelo mais apropriado para
renunciar ao suporte de suporte à vida, e os médicos precisarão fornecer
informações prognósticas precisas, pois foi demonstrado que tais
informações influenciam as preferências dos pacientes em relação à
ressuscitação 218 .
Quando os pacientes não têm capacidade de tomada de decisão, as leis
de cada região e país determinarão a permissibilidade legal das decisões
dos substitutos (médicos ou não médicos) de renunciar ao suporte de
suporte à vida. Essas leis e as circunstâncias em que podem ser
aplicadas variam muito e, em alguns países europeus, estão sendo
revisadas. Existem também preconceitos pessoais, religiosos e culturais
substanciais que afetam o comportamento dos
cuidadores 219 , 220 . Preocupantes são os estudos que demonstram
comunicação deficiente entre os médicos de pacientes gravemente
enfermos e suas famílias 221 ou término do apoio sem a contribuição da
família 222. Os SWUs devem garantir que essas questões sejam
discutidas abertamente e incorporadas às políticas de gestão.
Vários estudos recentes sugerem que os cuidados paliativos de rotina ou
a consulta ética podem melhorar a qualidade da tomada de decisão
sobre a suspensão da ventilação mecânica na UTI aguda 223 – 225 . A
contribuição de especialistas em cuidados paliativos e especialistas em
ética no cenário crônico também parece apropriada. Vários
comentaristas oferecem orientação para os médicos nos aspectos
práticos da retirada da ventilação mecânica, incluindo o
desenvolvimento de um formulário de pedido padronizado para a retirada
do suporte de vida na UTI 226 , 227 .
Recomendações
Estudos de reabilitação devem examinar intervenções multifacetadas
focadas em melhorar os resultados centrados no paciente. Os pacotes
de cuidados podem ser uma metodologia de pesquisa relevante para
esse fim. As SWUs podem ser custo-efetivas para certos grupos de
pacientes com falha prolongada de desmame, mas são necessárias
diretrizes para critérios de admissão, padrões estruturais e operacionais
mínimos e referências ajustadas ao risco que permitam a avaliação da
eficácia e segurança. A VNI em ambiente domiciliar pode ser
considerada uma opção para pacientes com falha prolongada do
desmame após atenção cuidadosa ao planejamento da alta
domiciliar. As decisões de suspender ou retirar o suporte ventilatório
mecânico devem refletir um modelo de tomada de decisão compartilhado
que seja informado por uma divulgação completa de dados prognósticos
e deve ser baseado em interesses e valores centrados no paciente.
Mais pesquisa
Estudos clínicos adequadamente desenvolvidos de traqueostomia devem
avaliar o momento ideal e os resultados de longo prazo centrados no
paciente. Estudos controlados são necessários para avaliar o impacto
do suporte ventilatório mecânico após a hospitalização, especialmente
em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, abordando
desfechos como frequência de exacerbações, estado de saúde e
custos. Mais estudos são necessários para delinear o processo de
interrupção terminal do suporte ventilatório em unidades especializadas
em desmame.