PROZ – ENSINO TÉCNICO

TÉCNICO DE ENFERMAGEM

ALESSANDRA MARIA DA SILVA

AMANDA MARIA DA SILVA

ANA BEATRIZ MARTINELLI MAGRO

EZENEIDE SIQUEIRA DE LIMA PEREIRA

MICHELLE VIRGILIO DOS SANTOS

RUBIA SILVA DE OLIVEIRA

ESTUDO DE CASO 4

São Paulo
2023
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ALESSANDRA MARIA DA SILVA

AMANDA MARIA DA SILVA

ANA BEATRIZ MARTINELLI MAGRO

EZENEIDE SIQUEIRA DE LIMA PEREIRA

MICHELLE VIRGILIO DOS SANTOS

RUBIA SILVA DE OLIVEIRA

ESTUDO DE CASO: TEMA 4

Este trabalho tem como objeto a

complementação de notas para
disciplina do projeto integrador, para
finalização do módulo, através da
apresentação presencial do mesmo e
elaboração textual, após estudo e
discussão do estudo de caso
apresentado.

São Paulo
2023
 3

RESUMO

O erro médico é a base do presente estudo, usando como base um caso onde um
paciente foi vítima de um erro médico. Assim, através da análise do mesmo,
conseguir esclarecer o conceito de erro médico e dessa forma diferenciá-lo de um
resultado de uma complicação ou de uma má prática. De acordo com a OMS 5
pessoas morrem a cada minuto por um erro médico. Além do óbito, um erro médico
pode gerar danos e desgastes emocionais a família do paciente, e nos casos em
que o mesmo permanece com vida, danos físicos e psicológicos ainda maiores
podem ser causados. No caso de constatação de erro médico, as medidas
disciplinares ficam a cargo dos conselhos de medicina, que também são
responsáveis pela fiscalização dos médicos durante o exercício de sua profissão. Já
a responsabilidade penal ou cível, fica a cargo da justiça comum.
 4

ABSTRACT

Medical error is the basis of the present study, using as a basis a case where a
patient was the victim of a medical error. Thus, through its analysis, it is possible to
clarify the concept of medical error and thus differentiate it from the result of a
complication or bad practice. According to the WHO, 5 people die every minute due
to a medical error. In addition to death, a medical error can cause damage and
emotional distress to the patient's family, and in cases where the patient remains
alive, even greater physical and psychological damage can be caused. In the event
of a medical error, disciplinary measures are the responsibility of the medical
councils, which are also responsible.
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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Afastador 8
Figura 2: Diagrama de Ishikawa. 13
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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 7
1 ESTUDO DE CASO 4 8
2 DESENVOLVIMENTO 9 ao 10
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES 11 ao 12
4 DIAGRAMA DE ISHIKAWA 14
5 CONCLUSÃO 15
REFERÊNCIAS 16
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INTRODUÇÃO

Neste projeto iremos apresentar as 6 metas internacionais de segurança do

paciente, que verificadas no Caso 4, não foram levadas em consideração e nem
utilizadas durante o atendimento e processo cirúrgico da paciente apresentada no
Caso. A utilização das metas internacionais deve ocorrer durante todo o processo
com os pacientes para evitar erros, e todo profissional da área da saúde deve saber
as metas e se atentar às mesmas durante seu trabalho. Um profissional que leva as
metas como bagagem, é um profissional melhor e mais atento aos processos.
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1 ESTUDO DE CASO 4

Em nosso estudo de caso, foi apresentado a história de uma mulher canadense que
ao embarcar para um voo doméstico, a mesma disparou diversas vezes um detector
de metais, e mesmo ao ser utilizado um detector portátil não foram observados
objetos metálicos visíveis, ela embarcou para o voo porém estranhou a situação em
si, e começou a se questionar se haveria alguma relação com uma dor em seu
estômago que ela vinha sentindo de forma frequente desde sua cirurgia abdominal,
ela estava tomando medicamentos para dor porém não aliviaram totalmente.

Ao retornar de viagem, a mesma procurou um médico que solicitou que ela

realizasse uma radiografia do abdômen, e o exame mostrou um esboço de um
afastador metálico, peça utilizada em cirurgias, e que havia sido usado na cirurgia da
mulher.
Foi constatado que a equipe médica que realizou a cirurgia havia esquecido o objeto
dentro da mulher, e a mesma precisou passar por mais um procedimento cirúrgico
para retirada do afastador.

Figura 1 afastador –

Fonte:google imagens

2 DESENVOLVIMENTO
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Após pesquisas, verificamos que de acordo com a OMS, metade dos pacientes em
atendimento ambulatorial sofrem com erros médicos, este percentual normalmente
cai em relação a hospitais, porém, não se anulam. A pesquisa mostrou também, que
2,6 milhões de pessoas morrem nos 150 países de baixo ou médio rendimento
devido a tratamentos médicos errados, e no Brasil, em 2019 foram realizadas um
total de 459.076 demandas judicializadas relacionadas à saúde. Os dados são do
Relatório Justiça em Números do Conselho Nacional de Justiça em 2020.

Ao analisarmos o caso apresentado, observamos diversos erros e falhas durante o

processo de segurança do paciente.
Se levarmos em consideração as metas internacionais, a mesma possui uma meta
chamada de Meta 04 - Assegurar cirurgias com local de intervenção correto,
procedimento correto e paciente correto. A meta tem como objetivo aperfeiçoar as
comunicações entre os profissionais durante o processo cirúrgico, assegurando a
inclusão do paciente na marcação do local da intervenção, garantir cirurgias e
procedimentos invasivos no local de intervenção correto, procedimento correto no
paciente correto.

No nosso estudo de caso, vemos que essa meta em específico se enquadra de

forma adequada para seguirmos com as linhas de raciocínio e compreendermos os
erros apresentados.

Durante um procedimento cirúrgico, é realizada a contagem de cada material que

será utilizado durante a cirurgia (como por exemplo números de compressas) é
montado um checklist que normalmente tem um padrão entre instituições e o mesmo
deve ser revisado. Esse checklist foi implementado em cirurgias pela OMS
(Organização Mundial da Saúde) em 2009, com intuito de reduzir riscos cirúrgicos e
coletar a experiência de um painel internacional de especialistas. O checklist é
formado por 3 tópicos: Entrada (antes da indução anestésica), Time out ou Pausa
(antes da incisão) e Saída (antes do paciente deixar o centro cirúrgico). A OMS
ainda recomenda que o checklist não pode ser muito extenso para que não se torne
mais difícil sua verificação
 10

e realização. Nesse caso apresentado, verificamos que houve a falta do seguimento

do check list, ao final do procedimento, ocasionando o esquecimento do afastador
no abdômen da paciente citada. Muitos motivos podem ter ocasionado esse
esquecimento, falta de atenção da equipe, alguma emergência durante o processo
cirúrgico que requeriu mais atenção, cansaço da equipe. Porém o processo correto
de segurança do paciente não foi levado em consideração e poderia ter ocasionado
em uma piora do paciente e até mesmo a sua morte.

Devido ao erro apresentado a paciente necessitou ser colocada em mesa cirúrgica,

para mais uma cirurgia de abdômen aberto para retirada do afastador. Além de
passar a paciente por uma nova cirurgia e uma nova necessidade de recuperação
física, pode ter ocasionado também em um trauma psicológico na paciente.

Embora casos tão graves de erros médicos em ambientes hospitalares sejam

menores devido aos protocolos de segurança, esse cenário destaca a importância
da vigilância constante e da prevenção desses erros em procedimentos cirúrgicos. É
fundamental que os profissionais de saúde sigam procedimentos rigorosos para
garantir a segurança dos pacientes.
este instituto, onde vemos as comparações do transporte privado e público de
emissões de poluentes no meio ambiente:

3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
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Após a conclusão do conteúdo onde estudamos pesquisas para resolução do

problema, utilizamos o diagrama de Ishikawa e estudo das metas internacionais para
encontrarmos o erro em cada ponto do caso cirúrgico apresentado, desenvolvemos
formas de soluções para que não ocorresse ou ocorra novamente o erro.

Observamos que a equipe que realizou o procedimento não fez a checagem do

checklist cirúrgico, o que é uma das principais formas de evitar erros em cirurgias,
além disso, podemos levar em consideração que além do lado profissional podemos
imaginar o lado pessoal desses profissionais, pesquisas mostram que na área da
enfermagem é em sua grande maioria composta por profissionais cansados
psicologicamente, como por exemplo, existem pesquisas onde mostram a
prevalência de síndrome de burnout em técnicos de enfermagem, enfermeiros e
médicos. Se tentarmos evitar que este erro ocorra novamente por parte da equipe, é
necessário que seja obrigatório a checagem do checklist cirúrgico, normalmente este
é o trabalho do circulante de sala que fica com o checklist em mãos e que garante a
checagem no início, meio e fim do procedimento. Garantir que a equipe esteja
devidamente descansada, não utilizar, se possível, profissionais que estejam a mais
horas de plantão ou em fim de plantão, pois possivelmente estes mesmos estarão
mais cansados e correm o risco de estarem dispersos e distraídos, realizar escalas
de cirurgias, garantindo que nenhum profissional realize um número muito alto de
procedimentos cirúrgicos no mesmo dia.

Além disso, também podemos observar que existiu um erro vindo de mais um setor
do hospital, a equipe do CME. O CME é responsável pela montagem das caixas
cirúrgicas, eles realizam a separação e contagem dos materiais que irão ser usados
em cada procedimento realizado no hospital, essas mesmas caixas retornam ao
CME onde os materiais são esterilizados novamente e a equipe deve realizar mais
uma checagem para averiguar que todos os materiais que foram enviados sejam
devolvidos.

Neste caso podemos ver que não houve dupla checagem (que é classificado como
uma meta internacional) da equipe de CME, que poderia ter evitado que a paciente
ficasse com o afastador em seu abdômen por tanto tempo. Uma solução para evitar
 12

que o CME não persista no mesmo erro, seria uma listagem contendo identificação
do paciente, cirurgia que irá realizar e materiais que serão usados, colocaríamos as
quantidades de cada material, com itens de checagem onde a mesma quantidade
que saiu deverá retornar ao CME.
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4 DIAGRAMA DE ISHIKAWA - Figura 2: diagrama de ishikawa – Fonte: paint

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5 CONCLUSÃO

As metas internacionais precisam ser levadas ao pé da letra para segurança total do

paciente, para garantir que o procedimento realizado seja feito de forma correta e no
paciente correto, isso assegura não só a vida da pessoa em processo de cuidado
como também o profissional que está realizando esse cuidado. É necessário que os
profissionais se atentem e garantam que os processos realizados durante seus
atendimentos sejam feitos de forma correta e segura, como a profissão exige.
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REFERÊNCIAS

Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente. Disponível em:<https://ibsp.net.br/>

Federação Brasileira de Hospitais. Disponível em: <https://fbh.com.br/>.

Federação Brasileira de Hospitais. Disponível em: <https://fbh.com.br/>.

Conselho Regional de Enfermagem de Mato Grasso. Disponível em:

<http://www.coren-mt.gov.br/>.