Resumo do artigo 3 – “A adição de pressão positiva nas vias aéreas à mobilização e técnicas

respiratórias acelera a drenagem pleural: um estudo randomizado”

Introdução:

O derrame pleural é um acúmulo de líquido excessivo no espaço pleural, que pode ter várias
etiologias. Aproximadamente 1,5 milhão de pessoas são diagnosticadas nos EUA, por ano.

O que mais causa morte é o derrame pleural associado a insuficiência cardíaca 50%.

Alguns acúmulos de líquido pleural podem ser tratados com aspiração do líquido por meio de
uma agulha intercostal – um procedimento conhecido como toracocentese. No entanto, as
diretrizes da British Thoracic Society recomendam a inserção de um tubo intercostal acoplado
a um sistema de drenagem fechado em derrames pleurais malignos, empiema,
hemopneumotórax traumático e após cirurgia torácica.

O excesso de líquido pleural pode causar dispneia e dor pleurítica. Várias complicações podem
se desenvolver durante o período em que o tubo intercostal está inserido. As complicações
mais comuns são bloqueio do dreno, infecção do líquido pleural (epiema), movimentação do
tubo para uma posição inadequada e lesão de estruturas internas.

Por todas essas razões, facilitar a drenagem rápida da coleção de líquido pleural é um objetivo
importante do manejo.

Um estudo controlado randomizado observou que a adição de exercícios respiratórios e

mobilização a outros cuidados usuais reduziu a gravidade do derrame pleural. Outra
intervenção que pode expandir os pulmões e promover a drenagem é a pressão positiva nas
vias aéreas, que pode ser aplicada de forma não invasiva por meio de máscara facial.

Questões da pesquisa:

Portanto, as questões de pesquisa para este estudo controlado randomizado foram:

1. Em pacientes com acúmulo de líquido no espaço pleural, fazer mobilização e técnicas

respiratórias: encurtam o período de drenagem e o tempo de internação; melhoram a função
respiratória e a oxigenação; e previne complicações pulmonares?

2. A adição de pressão positiva nas vias aéreas a este regime melhora ainda mais os efeitos?

Metodologia:

Este estudo foi um ensaio clínico randomizado com alocação oculta, avaliadores cegos e
análise de intenção de tratar. Em dois hospitais terciários universitários de Macapá, Brasil,
pacientes internados com acúmulo de líquido no espaço pleural e dreno intercostal.

Os critérios de inclusão foram: ter idade ≥ 18 anos; ter diagnóstico de coleção líquida no
espaço pleural confirmado por tomografia computadorizada; e ter sistema de drenagem
torácica intercostal in situ por < 24 horas. Os critérios de exclusão foram sonolência,
inquietação, recusa ao tratamento, instabilidade hemodinâmica, choque (pressão arterial
sistólica < 90 mmHg), trauma facial, tosse ineficaz, comprometimento da deglutição, vômitos,
hemorragia digestiva alta, infarto agudo do miocárdio nas últimas 48 horas, ou enfisema
bolhoso.

Dados coletados: pessoais e antropométricos, história de tabagismo; causa do acúmulo de

líquido pleural; tipo de drenagem; e confirmação tomográfica do acúmulo de líquido pleural.

Os pacientes foram randomizados para um dos três grupos: o grupo controle (Con) não
recebeu intervenções ativas adicionais; o primeiro grupo experimental (Exp1) recebeu
exercícios respiratórios, técnica de desobstrução das vias aéreas e mobilização; e o segundo
grupo experimental (Exp2) recebeu as mesmas intervenções do Exp1 com acréscimo de
períodos de CPAP.

As intervenções alocadas aleatoriamente foram iniciadas dentro de 24 horas após a inserção

do sistema de drenagem e continuaram três vezes por dia durante 7 dias consecutivos. No
primeiro dia da intervenção e após o término do protocolo de intervenção (no dia seguinte ao
término da intervenção), função pulmonar e saturação periférica de oxigênio foram
reavaliados. Nos casos em que o dreno foi retirado antes de completar o período do protocolo
de intervenção, as reavaliações foram realizadas imediatamente antes da retirada do dreno
para homogeneização das análises.

A cada 24 horas, enquanto o dreno torácico permanecia in situ, a taxa de drenagem era
quantificada e a expansão pulmonar avaliada por um médico cego para os grupos de
intervenção.

Intervenção:

Grupo contra

Os participantes deste grupo respiraram com CPAP de 4 cmH 2 O (sham) 18 por meio de
máscara oronasal acoplada a uma unidade de ventilação à beira do leito a por 30 minutos, a
fim de ter um período de intervenção semelhante para todos os grupos e garantir avaliação
cega (ou seja, presença de equipamentos na sala e a impressão da máscara no rosto do
paciente).

Grupo Exp1

Os participantes deste grupo realizaram: espirometria de incentivo b , realizando cinco séries

de 20 repetições; manobras de desobstrução das vias aéreas com oscilador de alta frequência
c , realizando cinco séries de 10 repetições; respiração com CPAP de 4 cmH 2 O (sham) 18 por
meio de máscara oronasal acoplada a uma unidade de ventilação à beira do leito a por 5
minutos sentado em uma cadeira; e caminhando uma distância de 100 metros.

Grupo Exp2

Os participantes deste grupo receberam todas as mesmas intervenções do grupo Exp1, exceto
que o CPAP não era uma farsa. Os participantes respiraram com CPAP de 15 cmH 2 O (ativo) 18
por meio de uma máscara oronasal acoplada a uma unidade de ventilação à beira do leito a
por 30 minutos sentados em uma cadeira.
Resultados a serem avaliados:

Resultado primário foi a duração da drenagem torácica. Os critérios para retirada do dreno
foram drenagem ≤ 200 ml de líquido em 24 horas e expansão pulmonar completa avaliada por
radiografia de tórax. Avaliado por um médico sem conhecimento do grupo do participante.

Resultados secundários:

A função pulmonar foi avaliada por espirometria seguindo os critérios de desempenho e

aceitabilidade previamente estabelecidos pela European Respiratory Society e American
Thoracic Society.

A saturação periférica de oxigênio (SpO2) foi avaliada diariamente até a finalização do

protocolo de intervenção ou retirada do dreno torácico.

A tolerabilidade do tratamento foi avaliada usando as classificações dos participantes de

satisfação e desconforto em uma escala visual analógica variando de 0 a 10 pontos.

Os eventos adversos foram registrados durante os períodos de tratamento com pressão

positiva nas vias aéreas com base na avaliação visual diária e no questionamento dos
participantes.

Desfechos secundários avaliados até a alta hospitalar:

O tempo de internação foi computado como o número total de dias de internação.

Os custos do tratamento foram estimados com base nos valores estabelecidos de permanência
hospitalar (R$ 500,00), uso de antibiótico (R$ 313,49), sessão de fisioterapia (R$ 150,00),
equipamentos e acessórios para pressão positiva nas vias aéreas (R$ 2.000,00 dividido pelo
número de participantes no Exp2 grupo) durante todo o tempo de internação de cada
participante.

As complicações pulmonares foram avaliadas por um médico que desconhecia o grupo de cada
participante, considerando os seguintes eventos: pneumonia, atelectasia e hipoxemia.

Os dados sobre o uso de antibióticos foram extraídos dos prontuários de prescrição médica
desde a inclusão do participante no estudo até a alta hospitalar. O tipo de antibiótico utilizado
não foi avaliado.

Análise de dados:

Calculou-se que era necessária uma amostra de 132 participantes (43 por grupo), com base no
desfecho primário de duração da drenagem torácica.

468 pacientes foram encaminhados para avaliação e selecionados para possível inclusão neste
estudo. Destes, 309 foram inelegíveis e três se recusaram a participar, então 156 pacientes
foram incluídos no estudo.
Todas as análises foram realizadas por um pesquisador que não esteve envolvido nas
avaliações e intervenções dos participantes do estudo. A análise estatística foi realizada
seguindo o princípio da intenção de tratar.

A ANOVA de Kruskal-Wallis foi utilizada para testar as variáveis contínuas, a saber: CVF, VEF 1,
SpO 2, custos do tratamento e tolerabilidade do tratamento, que não apresentaram
distribuição normal. Testes qui-quadrado pareados foram aplicados às variáveis categóricas
(complicações pulmonares, eventos adversos e uso de antibióticos), com comparações entre
os grupos relatadas como redução do risco absoluto (IC 95%). A análise de sobrevida de
Kaplan-Meier foi utilizada para testar as variáveis tempo (duração da drenagem torácica e
tempo de internação). Um nível de significância de 5% (p< 0,05) foi adotado para todas as
análises estatísticas.

Figura 1. Design e fluxo de participantes durante o julgamento. Observe que os dados obtidos antes da perda de
seguimento foram incluídos na análise de alguns desfechos.

Exp2 = grupo experimental 2, Exp1 = grupo experimental 1, Con = grupo controle.

Efeito da intervenção:

Duração da drenagem torácica: O tempo total de drenagem variou de 2 a 37 dias: 2 a 19 dias

no grupo Exp2, 2 a 37 dias no grupo Exp1 e 2 a 16 dias no grupo Con. No grupo Exp2, a duração
da drenagem foi menor em comparação com os demais grupos. Ao longo do tempo, foram
observados os seguintes valores aproximados de probabilidade de os participantes
permanecerem em drenagem torácica por 7 dias: 7% no grupo Exp2, 17% no grupo Exp1 e 21%
no grupo Con; estas probabilidades foram mantidas até 16 dias ( Figura 2 ).

Tempo de internação: O tempo total de internação variou de 2 a 46 dias, sendo também

menor no grupo Exp2 quando comparado aos demais grupos. Ao longo do tempo, as
probabilidades aproximadas de os participantes permanecerem internados por 7 dias foram as
seguintes: 9% no grupo Exp2, 23% no grupo Exp1 e 31% no grupo Con; estas probabilidades
foram mantidas até 33 dias.

Custos de tratamento: As estimativas de custos variaram de R$ 1.000,00 a R$ 29.980,00 por

participante durante a internação. A comparação entre os grupos mostrou que o grupo Exp2
apresentou custo significativamente menor em relação aos demais grupos.
Função pulmonar e oximetria: Esses resultados tenderam a melhorar em todos os grupos
desde a linha de base até o dia 8 (Tabela 3). As intervenções comparadas neste estudo não
apresentaram diferenças claras em seus efeitos na função pulmonar e na oximetria.

Tolerabilidade: Nenhuma incapacidade de tolerar a pressão positiva nas vias aéreas foi
observada em nenhum dos participantes, portanto, houve 100% de adesão durante o período
de participação de cada participante no estudo. O desconforto relatado pelos pacientes
também foi semelhante entre os grupos.
Complicações pulmonares: As complicações pulmonares foram menos comuns no grupo Exp2
em comparação com o grupo Con (redução do risco absoluto (ARR) 0,18, IC 95% 0,06 a 0,31) e
comparado com o grupo Exp1 (ARR 0,16, IC 95% 0,04 a 0,28). Este efeito pareceu surgir
principalmente através da redução da pneumonia. Pneumonia foi menos comum no grupo
Exp2 em comparação com o grupo Con (ARR 0,20, IC 95% 0,09 a 0,32) e em comparação com o
grupo Exp1 (ARR 0,16, IC 95% 0,05 a 0,28). Nenhuma diferença foi encontrada nas taxas de
atelectasia e hipoxemia entre os grupos.

Uso de antibióticos: O grupo Exp2 apresentou menor necessidade de uso de antibiótico em

relação aos grupos Con e Exp1 (Tabela 4). Os ARRs foram 0,35 (IC 95% 0,17 a 0,51) e 0,25 (IC
95% 0,08 a 0,41), respectivamente.
Eventos adversos: Todos os grupos apresentaram taxas semelhantes de vazamentos aéreos e
aerofagia (Tabela 4)

Discussão:

Os resultados mostram que a combinação de CPAP intermitente de 15 cmH2O e mobilização e

cuidados respiratórios reduz o tempo de drenagem torácica, o tempo de internação, as
complicações pulmonares, o uso de antibióticos e os custos do tratamento. Além disso, o uso
de CPAP de 15 cmH2O não produziu maior taxa de eventos adversos ou menor tolerabilidade
em relação ao CPAP de 4 cmH2O (sem efeito terapêutico). Apesar de seus outros efeitos
benéficos, a adição de CPAP não teve efeito claro na recuperação da função pulmonar e na
oxigenação.
Este estudo também mostrou que o CPAP de 15 cmH2O somado às intervenções de
mobilização e fisioterapia respiratória (Exp2) foi mais eficaz do que a mobilização e fisioterapia
respiratória isoladamente (Exp1). Os benefícios foram observados nos mesmos desfechos
(duração da drenagem torácica, tempo de internação, complicações pulmonares, uso de
antibióticos e custos do tratamento) e tiveram magnitude semelhante à comparação com o
grupo Con. Isso sugere que o CPAP intermitente estava impulsionando principalmente o
benefício observado.

É importante avaliar se esses benefícios são grandes o suficiente para valer a pena
clinicamente. Mesmo sem estimativas bem estabelecidas do menor efeito que valha a pena
para essas comparações, parece razoável concluir que a maioria das estimativas tem intervalos
de confiança que incluem efeitos triviais e que valham a pena.

Acreditamos que as intervenções de fisioterapia respiratória, que incluem técnicas de

desobstrução das vias aéreas e mobilização, além da expansão pulmonar, ajudam os pacientes
a se recuperarem mais rapidamente e permanecerem mais ativos durante a internação. Essa
atividade aumentada juntamente com o uso do CPAP pode acelerar a eliminação do excesso
de líquido pleural, com consequente resolução mais rápida da coleta de líquido pleural e
menor duração da drenagem torácica.

Apesar da efetividade das intervenções oferecidas ao grupo Exp2 neste estudo, o conforto do
paciente e a adesão ao tratamento também são aspectos importantes a serem considerados.
Neste estudo, os pacientes de todos os grupos relataram níveis semelhantes de satisfação e
desconforto tolerável em resposta ao uso de CPAP de 4 e 15 cmH2O.

Limitações:

O presente estudo teve algumas limitações. A maioria dos participantes necessitou de drenos
intercostais por causa de trauma torácico, portanto, os resultados podem ser mais
generalizáveis para derrames pleurais hemorrágicos e hemotórax do que para outros
derrames pleurais.

Outra limitação diz respeito à estimativa dos custos do tratamento, que não foi realizada pela
análise individualizada de custo-efetividade.

Conclusão:

Em conclusão, os resultados deste estudo indicam que a pressão positiva não invasiva nas vias
aéreas de 15 cmH2O somada à mobilização e cuidados respiratórios para pacientes com
acúmulo de líquido no espaço pleural reduz a duração da drenagem torácica, o tempo de
internação, complicações pulmonares, uso de antibióticos e custos do tratamento. Esse tipo de
intervenção mostrou boa tolerabilidade pelos pacientes e baixo índice de eventos adversos;
portanto, pode ser integrado com segurança na prática clínica.

O que este estudo acrescenta: Em pacientes com sistema de

drenagem torácica in situ, crises de pressão positiva contínua nas vias
aéreas por meio de máscara facial combinadas com mobilização e
técnicas respiratórias diminuem a duração da drenagem torácica,
tempo de internação, complicações pulmonares, uso de antibióticos e
custos do tratamento. Esta intervenção foi bem tolerada com poucos
eventos adversos, podendo ser integrada com segurança na prática
clínica.