INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL

DISFAGIA COM ÊNFASE EM AMBIENTE HOSPITALAR

Izis Batista de Santana

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: DECANULAÇÃO TRAQUEAL

Salvador
2018
 Izis Batista de Santana

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: DECANULAÇÃO TRAQUEAL

Projeto de trabalho de conclusão de

curso de Especialização em Disfagia
com ênfase em ambiente hospitalar, sob
orientação de ...

Salvador
2018
Dedico primeiramente a Deus nosso Criador e a minha mãe que sempre foi meu
exemplo de dignidade, força, fé e coragem.
RESUMO

Foi realizada uma revisão de literatura narrativa dos estudos pesquisas com um
breve relato histórico, técnicas cirúrgicas e métodos de decanulação de pacientes
traqueostomizados. Objetivo: Descrição de métodos seguros para o processo de
decanulação em pacientes traqueostomizados. Métodos: Foram pesquisadas as
seguintes bases de dados: Scopus, SciELO e PubMed, google acadêmico, livros
referente ao tema no período entre 1933 (relato histórico) e 2018. Nessas
referencias analisadas, mostram serem escassos os estudos que estabelecem
critérios específicos para a decanulação, mantendo a decisão a respeito deste
procedimento ainda baseada em avaliações subjetivas em oposição a protocolos
padronizados. Conclusão: Apesar de não haver um protocolo específico para
decanulação, os critérios utilizados e rotinas são parecidos e seguem a premissa
que o paciente inicialmente ao processo de decanulação deve estar
hemodinamicamente estável. A decisão do processo de decanulação se dá após
consenso de uma equipe multidisciplinar, enfatizando assim, a importância da
equipe desde seu diagnóstico, assim como procedimentos hospitalares até sua alta
hospitalar.
 SUMÁRIO
pág.

1 Introdução..............................................................................................................5

2 Objetivo...................................................................................................................6

3 Materiais e Método.................................................................................................7

4 Fundamentação teórica........................................................................................8

5 Conclusão.............................................................................................................17

6 Referências Bibliográficas..................................................................................18
 5

1 INTRODUÇÃO

A Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede

anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, onde o ar pode assim
passar livremente para a via aérea.

Na maioria das vezes segundo Mendes et al(2013) e Costa et al(2016) está indicada
nos pacientes com tempo prolongado de ventilação mecânica (VM), no manuseio
dos portadores de desmame difícil da prótese ventilatória, pacientes incapazes de
proteger vias aéreas inferiores, quantidades excessivas de secreção e obstrução de
vias aéreas superiores, facilitar a higiene das vias aéreas, oferecendo maior
segurança e conforto para o paciente.

A realização da traqueostomia pode trazer grandes benefícios, tais como menor taxa
de autoextubação, possibilidade de fonação e de ingestão oral, melhora da higiene
oral e manuseio facilitado do paciente pela equipe.

O período de decanulação é quando o paciente passa da situação de dependência

para uma situação de independência da traqueostomia, uma vez que as vias aéreas
superiores apresentam condições respiratórias adequadas, com pouco ou nenhum
suporte necessário.

Este procedimento de acordo com Cunha et al(2012) precisamente deve envolver

uma equipa multiprofissional que engloba o Fisiatra responsável pelo internamento,
o Otorrinolaringologista (ORL), a equipa de Enfermagem, o Fonoaudiólogo e o
Fisioterapeuta ou Enfermeiro de Reabilitação.

Após um consenso dá-se inicio ao processo de decanulação, porém não existe um

consenso sobre qual a melhor forma, e mais segura, de realizar o procedimento. E
existem poucos estudos que estabeleçam critérios para o desmame e decanulação
adequada. Haja vista, o presente estudo com base nas técnicas e procedimentos
abordado, concluirá as mais seguras para a retirada da cânula endotraqueal.
 6

2 OBJETIVO

2.1 Objetivo Geral

Revisão literária dos procedimentos e condutas para retirada de cânula

endotraqueal.

2.2 Objetivo Específico

Descrição de método mais seguro para retirada da cânula endotraqueal.

 7

3. MATERIAL E MÉTODO.

A busca na literatura foi realizada entre os meses de janeiro a marõs de 2018, a

partir das seguintes bases de dados on-line: Lilacs, Medline, SciELO, Bireme,
Pubmed e Portal de Periódicos CAPES. Foram utilizados os descritores:
decanulação, protocolos de decanulação, extubação endotraqueal, tipos cirúrgicos
para traqueostomia, cicatrização. Os artigos pesquisados foram na língua
portuguesa (Brasil e Portugal) e inglesa, sendo selecionados os artigos de maior
relevância e atuais sobre os temas. Além disso, foram pesquisados também livros e
capítulos de livros escritos por autores/pesquisadores renomados nos temas.

Após identificação dos artigos, estes documentos foram agrupados por ordem de
procedimentos clínicos da temática discutida, facilitando, assim, a análise, o que
permitiu conhecer as perspectivas das pesquisas sobre o tema abordado.
 8

4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A traqueotomia foi conhecida por diferentes nomes, confundindo até a pesquisa

bibliográfica, como: faringotomia, laringotomia, broncotomia, traqueostomia e
traqueotomia. Segundo Meirelles a palavra traqueotomia apareceu pela primeira vez
em 1649, provavelmente foi realizada no antigo Egito (3600 aC) e, com certeza, na
Babilônia (1000 aC). O vocábulo Traqueotomia (TQT) é de origem grega e
etimologicamente, quer dizer abertura da traqueia.

Somente em 1923, a técnica é padronizada, com refinamentos, por Chevalier

Jackson, reduzindo a taxa de mortalidade das TQT de 25% para 2%. Atualmente,
com os avanços tecnológicos, a TQT está amplamente difundida como
procedimento médico simples e eficaz, com indicações precisas e com técnica bem
estabelecidas.

A TQT pode ser classificada quanto à finalidade e quanto ao tempo.

Rics et al(2011), classificam quanto à finalidade:
 Preventiva: complementar a outros procedimentos cirúrgicos, que podem
gerar obstrução d via aérea ou dificuldade respiratória.
 Curativa: quando se assegura a manutenção da via aérea.
 Paliativa: usada em pacientes terminais, sem possibilidade de tratamento com
finalidade de promover conforto respiratório.

Goldenberg e Bhatti (2005) conceituam quanto ao tempo:

 De urgência: quando há necessidade de intervenção cirúrgica rápida, devido
ao quadro de insuficiência respiratória.
 Eletiva: realizada em pacientes com via aérea controlada e já entubados

A preocupação com lesões traqueais e laríngeas tornou-se evidente em pacientes

com intubação translaríngea prolongada. Whited (1984) antigamente, Cunha e
Botomi(2012) atualmente, apesar dos avanços tecnológicos ainda corroboram com a
mesma opinião e recomendam que esta intubação seja convertida em traqueostomia
o mais precoce, pois, a partir do décimo dia de intubação o índice de complicações
aumenta significantemente, ao favorecendo o surgimento de processos inflamatórios
laríngeos, granulomas, infecções locais, luxações e artroses de aritenóides,
 9

imobilidades de pregas vocais, estenoses glóticas e subglóticas, traqueomalácea e

estenoses traqueais. Afirmando Richz et al(2011) que após o sexto dia de intubação
translaríngea são detectadas lesões agudas na laringe em 100% dos casos.

Vantagens tem sido relatadas sobre a TQT em relação à intubação translaríngea,

como Ahrens(1999), Ahrens e Kollef(2004) Pinheiro et al(2013). Entre as principais,
destacam-se as seguintes: manuseio mais fácil das vias aéreas; maior conforto e
maior facilidade de comunicação para o paciente, reduzindo a necessidade de
sedação; possibilidade de alimentação por via oral; melhora da mecânica do sistema
respiratório; redução de trauma da cavidade oral; prevenção de pneumonia
associada à ventilação mecânica; e desmame mais fácil.

Ao mesmo tempo, Ferreira e Cavenaghi(2011) concordam a traqueostomia pode

associar-se a algumas complicações, como risco infecção na incisão, agressividade
do procedimento, sangramento, enfisema subcutâneo, pneumotórax,
traqueomalácea e estenose de traqueia.

Estudos como Griffiths et al(2005) e Dunham e Ransom(2006) demostram relação

entre tempo de traqueostomia e alta da terapia intensiva, ou seja, quanto antes
realizada a TQT, maior a chance de alta da terapia intensiva.

Técnica Cirúrgica
Richz et al(2011) afirma que a presença de pescoço obeso ou curto, bócios, massas
pulsáteis ou neoplasias na região da traqueostomia, infecções e impossibilidade de
estender a coluna cervical são fatores que dificultam a cirurgia, mas, não a impede e
sempre devem ser avaliados. Assim como defende que o procedimento seja
realizado preferencialmente em ambiente cirúrgico, bem como iluminação e
materiais cirúrgicos adequados e com cânula de vários calibres para ser escolhida
após exposição da traqueia.

Posição do paciente
Deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, adotando hiperextensão
cervical, utilizando um coxim sob o dorso e rodilha para sustentação da cabeça e
melhor exposição da traqueia.
 10

Anestesia
Para Olias et al(2004) a traqueostomia realizada pode ser realizada com anestesia
local, mas para Rickz et al(2011) o procedimento torna-se mais difícil do que com
anestesia geral, devido o desconforto durante o procedimento, resultando em
dificuldades para a deglutição do paciente, dificuldade respiratória e eventualmente
agitação.

Incisão cutânea

A incisão da pele pode ser realizada de duas formas: longitudinal ou transversal.

A longitudinal ou vertical é a incisão que se inicia desde a borda inferior da
cartilagem cricóide, numa extensão de 2 a 3cm em direção ao esterno, na linha
mediana. É mais fisiológica, pois permite que a cânula de traqueostomia se mova
para cima e para baixo até encontrar a posição ideal, evitando trações que
pressionem e lesem as paredes traqueais.
A transversal ou horizontal é a incisão localizada na linha média entre a borda
inferior da cartilagem cricóide e a fúrcula external, é paralela às linhas de tensão da
pele do pescoço e, incorpora-se facilmente a outras incisões cervicais.

Incisão cutânea longitudinal (fig-01)

 11

Incisão cutânea transversal (fig-02)

Apesar de a incisão transversal seguir às linhasde tensão da pele, os resultados

estéticos provocados pelas duas incisões são semelhantes. Entretanto Natvig e
Olving(1981), Griscom e Wohl(1986) reafirmam sua preferencia pela incisão vertical.

Exposção do plano muscular (fig-03)

 12

Após incisão da pele com bisturi, que deverá incluir tecido subcutâneo e o músculo
platisma, deve-se realizar cuidadosa hemotasia com eletrocautério. Os músculos
cervicais anteriores se apresentam facilmente envoltos pela camada média da fáscia
cervical profunda. Neste ponto encontram-se superficialmente os músculos esterno-
hióideos e as veias jugulares anteriores, e recobertos por eles, os músculos
esternotireóideos e tireo-hióideos

Afastamento dos Músculos Pré-Laringeos e Identificação do Istmo da Tiroideia (fig-

04)
Habitualmente a glândula tireoide está sobre oprimeiro e segundo anéis traqueais,
porém, o terceiroanel está imediatamente caudal à borda inferior doistmo da
glândula tireoide. Com dissecção cuidadosa é possível acessar o terceiro anel e
entçao realizar a traqueostomia
 13

Incisão Horizontal entre Anéis (fig-05)

A abertura da traqueia deve serfeita do 2º ao 4º anel traqueal, preferencialmente no
se-gundo ou terceiro anéis. O primeiro anel deve ser evi-tado pois pode resultar em
lesão da região subglóticada laringe, predispondo a estenose. Abaixo do quartoanel
aumenta-se o risco de lesão de estrutu-ras torácicas como pleura e grandes vasos.

. Colocação de Cânula (Fig-06)

 14

A colocação da cânula endotraqueal deve ser cuidadosa para que não ocorram
lesões ou sangramentos das estruturas locais, ou mesmo falso trajeto para o
mediastino superior. O orifício deve ser adequado para que a entrada da cânula
escolhida ocorra sem traumatizar a parede da traqueia.

Cânulas
As cânulas de TQT podem ser metálicas, plásticas ou siliconadas, com ou sem
cânula interna, balonete (cuff) e fenestradas. As cânulas contém um mandril (guia)
em seu interior, que é um pouco mais longo do que a cânula, de ponta romba,
servindo como um condutor no momento da introdução na traqueia. No mercado
existem modelos neonatais, pediátricos e adultos.

De acordo com o Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva

Adulto em 2010 as cânulas metálicas (Jackson) são feitas de aço inoxidável ou prata
esterlina, possuem sistema de travamento da cânula interna, não possuem
conexões para equipamento respiratório e são utilizadas por pacientes
traqueostomizados por longo prazo por possuírem maior durabilidade. Pode ocorrer
oxidação do material.

A maior parte das cânulas de plástico possui custo baixo e está disponível no
mercado, mas sua durabilidade é questionável. Nas UTIs, a cânula Portex é a mais
frequentemente utilizada. Possui conexão para VM e ambu, apresentação com ou
sem balonete, mas não conta com cânula interna. Possui como desvantagens,
rachaduras, furos do balonete e maior propensão a infecções.

Nos adultos, a preferência atual ainda é pelas cânulas Shiley, apesar de possuírem
custo mais elevado. Possuem válvula de fonação própria, cânula interna e podem
dispor ou não de conexão para VM, bem como de balonetes.
O balonete (cuff) é indicado quando há necessidade de vedação das vias aéreas,
ou seja, quando insuflados criam uma exclusividade de passagem do ar apenas
para as vias aéreas inferiores.
As cânulas fenestradas possibilitam a passagem do ar por meio da cânula e das
cordas vocais, permitindo a fala. Uma cânula interna sólida deve ser inserida para a
aspiração.
 15

Decanulação

É comum, e há regras e indicações para o processo de colocação da traqueostomia,

mas não há regras para que determinem como deve ser o processo de desmame e
retirada da mesma. Segundo Lima et al(2011) ainda não existem na literatura atual
recomendações sobre quais os critérios devem ser utilizados para o procedimento
da decanulação, mas alguns estudos propõem diferentes índices preditivos de
sucesso na remoção da cânula traqueal

Mendes et al(2008) em sua experiência já observava que a interação da equipe

interdisciplinar, com médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogo e enfermagem
permitem um tempo de uso da TQT menor, e consequentemente acelerando o
desmame com menor risco se insucesso e complicações.

Os mesmos e Fontana et al(2008) considera o momento do desmame da

traqueostomia quando se inicia o desinsuflar do cuff, passando pela troca da cânula
plástica para metálica (sem o cuff), até a retirada da cânula de traqueostomia e
realização do curativo oclusivo do estoma.

A decisão de quando deve ser iniciado o desmame da traqueostomia é um trabalho

de equipe, e os fatores que indicam insucesso precisam estar ausentes. Godwing e
Heffner(1991) indicam ainda que as razões que levaram a indicação de uma
traqueostomia precisam ser consideradas antes de se iniciar o processo de
desmame

Pannunzio (1996), Mendes et al(2013), Bach e Saporito(1996), Stelfox et al(2008)

concluem que todos os problemas precisam ser sanados e a via aérea superior deve
estar restaurada para a passagem adequada do fluxo aéreo. Alguns outros fatores
preditores de sucesso na decanulação incluem a estabilidade hemodinâmica do
paciente, a ausência de secreções que possam comprometer o padrão respiratório,
o desmame total do respirador, a capacidade de deglutição na ausência do cuff sem
sinais de broncoaspiração. Ainda sendo capaz de respirar por via aérea superior
com a retirada da pressão do cuff e oclusão do traqueostoma, sem qualquer sinal de
obstrução ou resistência e esse fluxo expiratório deve ser suficiente para gerar força
para que o paciente possa tossir.
 16

Para o sucesso da decanulação é necessário o teste de oclusão, uma vez que é a

única maneira de avaliar plenamente as vias aéreas superiores (VAS) e a
integridade das cordas vocais. E essa deve ser realizada gradualmente, até o
momento da decanulação (JERRE; SILVA; BERALDO, 2007).

Os parâmetros sugeridos por IBRAHIM et al.(2012) para o início do desmame da

traqueostomia são além resolução da etiologia da insuficiência respiratória. A
função respiratória estável, FiO2 < 50%, PEEP < 5 cm H2O, freqüência respiratória
menor que 30 rpm, ausência de acidose (pH 7,3) e hipercapnia ( pCO2 > 50 cmH2O)

E Fontana et al.(2008) considera os critérios para a decanulação da TQT, a PaCO2

menor que 60 mmhg, e pressão expiratória máxima de 40 cmH2O.

Lima et al. (2011) em seu estudo, refere-se à relação entre a força muscular
periférica e a força da musculatura respiratória, avaliada pelo escore de MRC o
(Medical Research Council), concluindo que existe uma relação direta entra a força
muscular periférica e o sucesso da decanulação.
 17

5.CONCLUSÃO

Apesar de não haver um protocolo específico para decanulação, os critérios

utilizados e rotinas são parecidos e seguem a premissa que o paciente inicialmente
ao processo de decanulação deve estar hemodinamicamente estável.

A decisão do processo de decanulação se dá após consenso de uma equipe

multidisciplinar, onde toda a equipe é indispensável nesse processo, e podendo
ainda afirmar que a normalidade das medidas respiratórias associadas à atuação
multiprofissional aumenta as chances de uma decanulação mais rápida, livre de
complicações e mais segura para o paciente.
 18

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MENDES, F.; RANEA, P.; OLIVEIRA, A. C. T. de. Protocolo de desmame e

decanulação de traqueostomia. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 10, n. 20,
jul./set. 2013, ISSN (impresso): 1807-8850, ISSN (eletrônico): 2318-2083

Costa, C.C; Favero,T.C; Rosa,F.B; Steidl,E.M.S; Mancopes,R. Distúrbios Comun.

São Paulo, 28(1): 93-101, março, 2016

Durbin Jr CG. Traqueostomy: Why, When and How?. Respira-tory Care,

2010;55:1056-68

JACKSON,C. High tracheotomy and other errors - chief causesof chronic laryngeal
stenosis. Surg Gynecol Obstet 1923;32:392.

GOLDENBERG,D; BHATTI,N. Management of the impaired airway inthe adult. In:

Cummings CW et al. (eds). Cummings Otolaryn-gology - Head and Neck Surgery.
4th edition. Philadelphia:Mosby; 2005. p. 2441-53

GRIFFITHS,J; BARBER, .VS; MORGAN,L; et al. Systematic review andmeta-

analysis of studies of the timing of tracheostomy in adultpatients undergoing artificial
ventilation. BMJ 2005;330:1243.

JERRE, G; SILVA, T.J; BERALDO, M.A. III Consenso de Ventilação Mecânica.

Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo,p.142-150, 2007.

DUNHAM,C.M; RANSOM,K.J. Assessment of early tracheostomyin trauma patients:

a systematic review and meta-analysis.Am Surg 2006;72:276-81

PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA

ADULTO. Organizado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória
e Fisioterapia em Terapia Intensiva; diretores acadêmicos: Jocimar Avelar Martins,
Cristina Márcia Dias. Ciclo 2, módulo 2. Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora,
2010.

PINHEIRO,B.V; TOSTES,RO; BRUM,CI; CARVALHO, E.V; PINTO,S.P.S;

OLIVEIRA,J.C.A. Traqueostomia precoce versus traqueostomia tardia em pacientes
com lesão cerebral aguda grave. J Bras Pneumol. 2010;3
 19

RICZ,H.M.A; FILHO,F.V.M; FREITAS,L.C.C; MAMEDE,R.C.M. Traqueostomia.

Simpósio: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA - 3ª Parte. Cap VII. Medicina
2011;44(1): 63-9

LIMA,C.A. et al. Influência da força da musculatura periférica no sucesso da

decanulação. Revista Brasileira de Terapia Intensia, Recife,p.56-61, 2011

FONTANA, D et al. O PAPEL DA FISIOTERAPIA NA DECANULAÇÃO DA TRA-

QUEOSTOMIA (TQT) EM PACIENTES HOSPITALIZADOS? REVISÂO
BIBLIOGRÁFICA. IISeminário de Fisioterapia da Uniamerica: Iniciação Científica,
Rio de Janeiro,p.124-129, 56 maio 2008

IBRAHIM, S.G et al. Utilização de equipamentos de ventilação não invasiva na

traqueostomia: uma alternativa para alta da UTI? Revista Brasileira de Terapia In-
tensiva, Porto Alegre(RS), n. , p.167-172, 2012.

WHITED, RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term

intubation. Laryngoscope 1984;94:367-77.

OLIAS, J. et al. Cirurgia da Laringe: Atlas de técnicas cirúrgicas. Guia de Dissecção.

1ª Edição. Massamá. Circulo Médico. Maio de 2004. 204p. ISBN 972-9071-97-7.

CUNHA, H.L. da; BONOMI, D.O. Vantagens e desvantagens da traqueostomia

precoce e tardia em paciente internados no Centro de Terapia Intensiva da Santa
Casa de Misericórdia de Belo Horizonte-MG. IV Encontro de Iniciação Científicada
IninCor.nov.2012.

FONTANA, Drielly et al. O PAPEL DA FISIOTERAPIA NA DECANULAÇÃO DA TRA-

QUEOSTOMIA (TQT) EM PACIENTES HOSPITALIZADOS? REVISÂO
BIBLIOGRÁFICA. IISeminário de Fisioterapia da Uniamerica: Iniciação Científica,
Rio de Janeiro,p.124-129, 56 maio 2008.

KOLLEF, MH; AHRENS,TS; SHANNON, W. Clinical predictors and outcomes for

patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med
1999;27(9):1714-20.
 20

AHRENS, T; KOLLEF, MH. Early tracheostomy--has its time arrived? Crit Care Med
2004;32(8):1796-7.

FERREIRA,L.L; CAVENAGHI, OM. Traqueostomia precoceno desmame da

ventilação mecânica. Ver Bras Clinica Médica. São Paulo.2011;nov.9(6):432-6.

NATVIG,K; OLVING,J.H. Tracheal changes in relation to different tracheostomy

techniques. (An experimental study on rabbits). J Laryngol Otol. 1981; 95:61-8.

GRISCOM,N.T; WOHL, ME. Dimensions of the growing trachea related to age and
gender. Am J Roentgol. 1986; 146:233-7

MENDES,T.A.B; CAVALHEIRO,L.V; AREVALO,R.T. SONEGTH,R.Estudo preliminar

sobre proposta de um fluxograma de decanulação em traqueostomia com atuação
interdisciplinar. Einstein. 2008; 6(1):1-6

LIMA,C.A; SIQUEIRA,T.B; TRAVASSOS,R.F; MACEDO,C.M.G; BEZERRA,A.L;

JUNIOR,M.D.S.P; ANDRADE,F.M.D; FRANÇA,E.E.T. Influência da força da
musculatura periférica no sucesso da decanulação. Rev Bras Ter Intensiva. 2011;
23(1):56-61

GODWING,J.E; HEFFNER,J.E. Special critical care considerations in tracheostomy

management. Clin Chest Med. 1991;12(3):573-83.

MENDES, F.; RANEA, P.; OLIVEIRA, A. C. T. de.Protocolo de desmame e

decanulação de traqueostomia. Revis-ta UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 10, n. 20,
jul./set. 2013, ISSN (impresso): 1807-8850, ISSN (eletrônico): 2318-2083

Pannunzio TG. Aspiration of oral feedings in patients with tracheostomies. AACN

Clinical Issues. 1996;7(4):560-9.

MENDES, F.; RANEA, P.; OLIVEIRA, A. C. T. de.Protocolo de desmame e

decanulação de traqueostomia. Revis-ta UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 10, n. 20,
jul./set. 2013, ISSN (impresso): 1807-8850, ISSN (eletrônico): 2318-2083necessitar
de ventilação mecânica resolvido.
 21

Stelfox HT, Crimi C, Berra L, Noto A, Schmidt U, Bigatello LM, Hess D. Determinants
of tracheostomy decannulation: an international survey. Crit Care. 2008;12(1):R26.

Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for
patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest.
1996;110(6):1566-71
22