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Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

ANESTESIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

ENTUBAO TRAQUEAL
A entubao/intubao traqueal uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
areas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em
todas as circunstncias, necessitando, para isso, mant-las patentes constantemente. A entubao consiste na
colocao translarngea de um tubo dentro da traqueia, atravs do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias areas esto entre as causas mais frequentes dentre as catstrofes anestsicas.
Uma vez interrompida a ventilao e a oxigenao dos pulmes por alguns minutos, podem ocorrer leso cerebral ou
morte. Por esta razo, de fundamental importncia o mdico em especial o anestesista e os intensivistas conhecer
a tcnica da entubao para garantir, ao menos, uma ventilao artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque
muitos estudos catastrficos comprovam a importncia do manejo adequado das vias areas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desses estudos, com relao a levantamentos de reclamatrias feitas por acidentes em
anestesia, um tero de todos eles envolvia sequelas de cunho respiratrio.
HISTRICO
1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubao traqueal pela primeira vez. As primeiras entubaes foram feitas
com tcnicas deficientes, s cegas, sem instrumentao adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetoscpio.
1832: Nasce Ephraim Cutter, mdico americano e inventor do laringoscpio.
1910: Dorrance adaptou a sonda de entubao endotraqual ao balonete.

AVALIAO DAS VIAS AREAS

A avaliao das vias areas uma conduta indispensvel, devendo ser realizada sempre que possvel, pois a
falha na identificao de uma via area potencialmente difcil pode levar a situaes em que no se pode nem intubar,
nem ventilar um paciente.
ANAMNESE
O objetivo da histria detectar fatores mdicos, cirrgicos e anestsicos que possam indicar a presena de
uma via area difcil. O exame de registros de procedimentos prvios, se disponveis, tambm pode contribuir na
avaliao. Informaes trazidas pelo paciente sobre dificuldade prvia na intubao orotraqueal nunca devem ser
menosprezadas, mesmo que ao exame fsico no se destaque nenhuma alterao.
O mdico deve dar a devida ateno faixa etria do paciente: a abordagem de um adulto diferente da
abordagem de uma criana. Isto porque as referncias anatmicas entre as vias areas dessas faixas etrias so
diferentes: embora no aparente, o conduto e estruturas da via area superior da criana maior que a do adulto
(cabea, lngua e epiglote so maiores, relativamente). Alm disso, o prprio formato da epiglote diferente: apresenta
uma conformao em U (corniculada) na criana at 2 anos de idade; e em V (vermiculada) no adulto. Depois dos 2
anos, considera-se a criana como um adulto jovem.
EXAME FSICO
Pescoo: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
Avaliao da morbidade: em condies normais, a flexo do mento ao
o
o
esterno de 45 , e a extenso de 55 , com reduo de 20% em
indivduos com mais de 70 anos.
Mento: hipoplasia de mandbula (menos de 6 cm entre o bordo da
mandbula e o osso hioide);
Distncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pescoo em
mxima extenso, boca fechada, mede-se a distncia entre o bordo
superior do esterno (manbrio) e o queixo (mento). Uma distncia igual
ou menor que 12,5 cm considerada sugestiva de um intubao difcil.
Distncia entre o mento e a proeminncia larngea menor que 6,5 cm
tambm impem dificuldades tcnica.
Cavidade oral: macroglossia, avaliao de Mallampatti (exames complementares), capacidade de
movimentao da lngua.
Dentes: ausncia, protrusos, spticos, doena periodontal, prteses. Uma arcada dentria incompleta fornece
dificuldades tcnicas no processo da entubao. A fratura ou quebra de dentes tambm dificulta o procedimento
e pode complicar caso o dente acesse a via area.

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Mobilidade mandibular: na presena da osteoartrite da articulao temporomandibular (ATM), h risco se a

abertura da boca seja menor que 60 mm ou trs dedos.
Face anterior do pescoo (laringe): desvios, hematomas, tumores (mveis ou fixos palpao?);
Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.

EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliao das vias areas, vrios autores tm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas so as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realizao de
laringoscopia.
Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualizao das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubao est relacionada largura da base da lngua. bastante utilizada
por sua praticidade. A anlise feita com o paciente sentado, com a cabea em posio neutra, a boca aberta
ao mximo e a lngua protrusa ao mximo. O observador deve estar sentado, com os olhos mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos aps o descanso do paciente, para confirmar a classificao.
As classes III e IV so sugestivas de intubao difcil.
o Classe I: palato mole, pilares, vula e tonsilas palatinas anterior e posterior visveis.
o Classe II: palato mole, pilares e vulas visveis.
o Classe III: palato mole e vula visveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visvel.

Escala de Cormack e Lehane: corresponde avaliao do grau de visualizao da glote laringoscopia. A

classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualizao da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV,
aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBAO TRAQUEAL

Laringoscpio: o instrumento utilizado para visualizao da glote. O laringoscpio convencional o
instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubao traqueal.
constitudo por um cabo que contm baterias, ao qual conectada uma lmina que pode ser curva ou reta.
Existe uma grande variedade de desenhos para as lminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, esto
disponveis novos modelos de laringoscpios convencionais e lminas, todos objetivando maior facilidade
tcnica, assim como menor trauma e menores exigncias quanto ao posicionamento do paciente.
o A lmina curva (de Macintosh) traumatiza
menos os dentes, d maior espao para
a passagem do tubo endotraqueal
atravs da orofaringe, lesa menos a
epiglote, provoca menos tosse e
laringoespasmo do que a lmina reta.
o A lmina reta com ponta curva (de Miller)
expe melhor a abertura gltica quando a
laringe muito anterior, havendo menor
necessidade do uso de guia. prefervel
para crianas e recm-nascidos.

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Tubos endotraqueais: cnulas inseridas diretamente na traqueia ou atravs da via area superior constituem a
melhor maneira de manter a via area segura, isolando a traqueia do trato gastrintestinal e permitindo altas
presses de insuflao dos pulmes. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou
sinttica, ou de plstico. Os tubos plsticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualizao de secrees, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartveis devem ter
preferncia sempre que disponveis. Seu dimetro interno marcado por fora, em milmetros. Os tubos
apresentam uma espcie de fio guia radiopaco que, atravs de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posio do tubo.
o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspirao pulmonar macia e facilitando a ventilao dos
pulmes com presso positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at
elevadas presses intraluminais para criar uma vedao entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa presso transmitida mucosa traqueal, podendo causar isquemia e leses da traqueia. Portanto,
a presso dentro do balonete deve ser a mnima necessria para evitar aspirao, permitindo o fluxo
sanguneo capilar na rea em contato com a traqueia. Realizada a intubao traqueal, o balonete
insuflado e a intensidade da insuflao testada pela compresso da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente audio de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A frmula para o clculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em criana acima de 2
anos so estas:

Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respiratrio. Podem ser de plstico ou metal em
vrios desenhos. Conectores para uso em intubao nasotraqueal possuem angulao mais aguda do
que os usados para intubao orotraqueal.

TCNICAS DE MANUTENO DAS VIAS AREAS COM INTUBAO TRAQUEAL

A definio de intubao endotraqueal a colocao translarngea de um tubo dentro da traqueia, atravs do
nariz ou da boca. So indicaes de intubao traqueal:
Segurana da via area em pacientes com risco de aspirao;
Dificuldade na manuteno da via area na ventilao por mscara facial;
Perodos prolongados de ventilao controlada;
Procedimentos especficos como cirurgias de cabea e pescoo; intratorcicas e intra-abdominais;
Oxigenao inadequada;
Deficincia dos mecanismos de proteo da laringe;
Trauma das vias areas.
A tcnica de intubao traqueal ser escolhida em funo das respostas a essas questes: Este paciente
precisa ser intubado? H condies de ventil-lo adequadamente? Existe alguma alterao em sua via area? Faz uso
de anticoagulante?
INTUBAO OROTRAQUEAL
A intubao orotraqueal realizada com o uso de um laringoscpio, cujas lminas mais comumente utilizadas
so as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo ser utilizado, o primeiro passo a ser realizado apoiar o paciente em uma superfcie
rgida, no s para facilitar o procedimento da intubao, mas para permitir uma condio adequada caso seja
necessria uma reanimao cardiopulmonar. Depois disso, a cabea do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posio de sniffing, a qual alinha os trs eixos de referncia para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), farngeo (origina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e larngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os trs eixos, haver um encurtamento entre
as estruturas orais, farngeas e larngeas, o que facilitar o processo da entubao, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz a elevao da regio do occipcio (em torno de 6 a 10 cm)
com o auxlio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextenso da cabea (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma
retificao dos eixos farngeo e larngeo com relao ao eixo oral.

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OBS: Devido s diferenas anatmicas e dimensionais entre a criana e o adulto, no ser necessrio aplicar o coxim
de apoio no occipcio da criana, uma vez que o prprio osso occipital desta faixa etria serviria como tal equipamento
(devido s maiores propores da cabea).
OBS: Por diferenas no formato da epiglote em crianas (principalmente, recm-nascidas), a lmina do laringoscpio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a criana, geralmente se faz uso da lmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lmina curva (Macintosh). Alm disso, a tcnica, como veremos, diferente: a lmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e no por traz (isto , nas valculas) como se faz tradicionalmente com a cnula curva.

Intubao com lmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ngulo direito da boca, com a mo esquerda, e avanada gradualmente, empurrando a lngua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lmina), sendo a lmina inserida na valcula (espao
existente entre a epiglote e a base da lngua). A lngua e os tecidos da faringe so ento levantados por
movimento para cima do laringoscpio convencional, proporcionando uma boa viso da orofaringe. O
laringoscpio no deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dentrio. O movimento que deve ser feito
: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender do
tamanho da abertura gltica. A introduo do tubo no deve ser traumtica, devendo-se introduzir at que o
balonete ultrapasse a glote. Caso o mdico encontre alguma resistncia durante a introduo, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo o simples ato de girar o tubo facilita a sua
introduo. Infla-se o balonete at no haver mais escape de gases compresso da bolsa respiratria.
Intubao com lmina reta (Miller): tambm introduzida no ngulo direito da boca e avanada para baixo da
superfcie larngea da epiglote (e no na valcula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a
epiglote e expe-se a abertura gltica. A depresso ou o movimento lateral da cartilagem tireoide, externamente,
com a mo direita, podem facilitar a exposio. o mtodo mais utilizado para crianas menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da lngua e
da epiglote.

OBS: Pacientes que no apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como 1001), impem
dificuldades no movimento da manobra de intubao (para cima e para frente), sendo necessria, na maioria das vezes,
a utilizao de um guia dentro da sonda para facilitar a intubao. De fato, todas as vezes que um paciente
encaminhado a uma cirurgia de carter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
4
OBS : Mandbula progntica (mais anteriorizada), geralmente, no barreira para a intubao. Diferentemente da
mandbula retrogntica um tipo de situao adversa da intubao por diminuir a distancia esternomentoniana.

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INTUBAO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indicaes da intubao orotraqueal, sendo particularmente
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipulao cervical e o maior conforto para o paciente em
ventilao mecnica prolongada.
Est contraindicada em fraturas da base do crnio (em especial o osso
etmoide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contraindicao relativa).
Aps a anestesia tpica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tpico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at a rinofaringe. Opta-se sempre que
possvel pela narina direita, pois est relacionada com menor trauma dos cornetos.
Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxlio da pina de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o at o balonete ultrapassar as pregas vocais.
INTUBAO TRAQUEAL NO-CONVENCIONAL
Existem dois principais tipos de intubao traqueal no-convencional:
Intubao com o tubo de duplo lmen: sonda utilizada para cirurgias torcicas que ventila um pulmo por
vez, a critrio mdico. A laringoscopia com lmina curva usualmente preferida, por deixar uma rea maior
para a passagem do tubo de duplo lmen. Entretanto, a lmina reta mais til em pacientes dentes protusos e
laringe anterior. O tubo de duplo lmen com esporo inserido atravs das pregas vocais com a concavidade
de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporo para trs. Aps a
extremidade de o tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporo se
localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lmen deve ser novamente rotado em 90
graus, para que sua extremidade curva v em direo ao brnquio, penetrando-o e encaixando o esporo na
carina da traqueia (quando sentida resistncia que impede maior progresso do tubo). Aps a insero do
tubo de duplo lmen, inflam-se os balonetes traqueal e brnquico. A seguir, a conexo em Y deve ser usada
para ligar o tubo de duplo lmen ao sistema ventilatrio. Para avaliar a posio dos tubos, realiza a ausculta
pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As
indicaes absolutas para a separao dos pulmes so:
Isolamento de um pulmo para evitar inundao
ou contaminao
Infeco de um pulmo
Hemorragia macia
Controle de desfibrilao da ventilao
Fstula barognica
Fstula broncopleural cutnea
Abertura cirrgica da via area
Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral
Ruptura da rvore traqueobrnquica
Hipoxemia com risco de infeco causada por
doena pulmonar unilateral
Lavagem pulmonal unilateral
Proteinose pulmonar alveolar
Os principais tipos de tubos de duplo-lmen so:
o Carlens: presena do esporo, sendo mais traumtico.
o Robertshaw: no apresenta esporo, sendo menos traumtico (ambos servem para entubao seletiva
direita e esquerda)
o Whitten: entubao seletiva ao pulmo direito

Intubao com o paciente consciente: tanto para intubao oral ou nasotraqueal, esta tcnica indicada
quando se prev: intubao difcil; dificuldade na ventilao sob mscara facial no perodo pr-intubao;
necessidade de manuteno da conscincia para avaliao neurolgica; risco de aspirao de contedo
gstrico para a rvore traqueobrnquica. A tcnica orotraqueal realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitao do contedo gstrico, deve-se usar somente a nebulizao tpica com anestsico local,
preservando os reflexos protetores larngeos e farngeos. No havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo
larngeo superior atravs da injeo transtraqueal de anestsico local para evitar a dor e a tosse. O anestsico
local de escolha a lidocana (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ao vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose mxima de lidocana (tpica paciente hgido de 5 a 7mg/kg). Aps
pr-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia aps confirmao adequada de entubao traqueal.

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CONFIRMAO DA INTUBAO
de fundamental importncia que o profissional que realiza a intubao traqueal conhea esses mtodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, tambm, os sinais clnicos (os mtodos destacados com * so os mais
fidedignos):
Ausncia de rudos ventilatrios no epigstrico e presena de rudos respiratrios em campos pulmonares;
Movimento simtrico do trax;
Presena de condensao de ar no tubo endotraqueal devido expirao;
Visualizao da extremidade do tubo passado atravs das pregas vocais;
Ausncia de distenso abdominal;
Movimentao da bolsa-reservatrio em ventilao espontnea;
Iluminao transtraqueal;
Laringoscopia com fibroscopia*;
Oximetria de pulso;
Deteco de cor exalado por capnografia*;
Radiografia de trax.

RESPOSTAS FISIOLGICAS E FISIOPATOLGICAS INTUBAO

A entubao, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia
respostas fisiolgicas. O reflexo da nsia o principal deles. Ao se tocar a regio a base da lngua ou a regio do pilar
faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrio e elevao do palato mole e fechamento da glote. O componente
aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofarngeo (IX par de nervos cranianos, atravs dos nervos larngeos
superiores), levando impulsos at o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofarngeo e N.
vago, estabelecendo trs respostas motoras: elevao do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote
para proteger a via area e constrio da faringe para impedir a entrada da substncia. O reflexo da nsia protetor: ele
visa a impedir que substncias nocivas ou objetos estranhos avancem alm da cavidade oral. O reflexo da tosse
tambm pode ser desencadeado.
Como se pode observar, a via area superior uma rea estritamente reflexognica. Portanto, contraindicada
a realizao da tcnica em indivduos no anestesiados, em virtude dos reflexos autonmicos e da dor desencadeada
pelo procedimento. Da o motivo de preparar o paciente, no s com relao ao seu posicionamento correto, como
tambm, realizar um procedimento anestsico adequado para realizar a intubao sob condies ideais, que pode ser
por uma anestesia tpica, por infiltrao transfarngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgsicos e de bloqueadores
neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor aps o procedimento.
Alm dos reflexos, o manejo das vias areas provoca alteraes na fisiologia dos sistemas cardiovascular e
respiratrio. Os sistemas simptico e parassimptico medeiam respostas intubao traqueal. A bradicardia, frequente
em recm-nascidos e crianas pequenas, resulta de um aumento do tnus vagal no ndulo sinoatrial, como uma
resposta monossimptica ao estmulo nocivo na via area. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns so
taquicardia e hipertenso, mediadas pela via eferentes simpticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar
simptica. Algumas respostas hipertensivas resultam tambm da ativao do sistema renina-angiotensina. Pacientes
coronariopatas so especialmente sensveis a essas repercusses, sendo eles propensos isquemia miocrdica.
Os efeitos fisiolgicos sobre o sistema respiratrio so igualmente importantes. Uma das mais importantes o
prprio reflexo da nsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutio. Alm
disso, a ocorrncia de broncoespamo aps a intubao no infrequente, no estando necessariamente ligada a
histria prvia de asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica.
A intubao traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos
da atividade eletroencefalogrfica, da taxa metablica cerebral e do fluxo sanguneo cerebral.
As medidas e os frmacos utilizados para minimizar os efeitos fisiolgicos da intubao traqueal so discutidos a
seguir.

CONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacolgicos possuem papel importante no manejo das vias areas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obteno, atenuar os efeitos fisiopatolgicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilao artificial.
Os principais frmacos so:
Agentes especficos:
o Tiopental: barbitrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitncia venosa e diminui a
pr-carga, o dbito cardaco e a presso arterial.
o Propofol: sua dose para induo de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infuso para sedao de 1 a 6
mg/kg/h. Apresenta despertar mais rpido e completo comparado aos barbitricos. Diminui a presso
arterial mais do que o tiopental.

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Benzodiazepnicos: possuem efeitos amnsicos, anticonvulsivante, hipntico e sedativo.

o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedao; para infuso contnua, usam-se 2 a 7
mg/h. Para amnsia, a dose de 50 g/Kg.
o Diazepam: a dose para sedao de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para incio de ao e de 1 a 2
minutos, e para recuperao, acima de 2 a 4 horas. inadequado para infuso contnua resultando em
sedao prolongada.

Opioides: so indicados para analgesia e sedao, e podem ser usados por diversas vias e em vrios
esquemas de administrao. Produzem depresso respiratria dose-dependente, a qual pode ser benfica em
pacientes em ventilao mecnica, porm retardam o desmame.
o Morfina: frmaco de baixo preo, com incio de ao lento e durao prolongada. A dose para infuso
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: um frmaco cem vezes mais potente que a morfina, com rpido incio e durao de ao
intermediria.

Bloqueadores neuromusculares: no promovem sedao, amnsia ou analgesia, mas facilitam a intubao

por diminuir o tnus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com
sedativos.
o Succinilcolina: um relaxante muscular despolarizante, com indicaes na facilitao da intubao
traqueal, relaxamento da musculatura esqueltica durante cirurgia ou ventilao mecnica. A dose para
intubao de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurnio: um anlogo esteroide do pancurnio. A dose para intubao de 0,08 a 1 mg/kg.

Anestsicos locais: a lidocana utilizada para anestesia tpica, controle hemodinmico e facilitao da
intubao oro ou nasotraqueal. um anestsico local do grupo amida, metabolizado pelo fgado. Para
intubao nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocana a 2% em atomizador para cada inalao em cada
narina, ou 4 ml de lidocana a 4% por nebulizador na orofaringe.

-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomimticos sobre o corao. So

indicados para prevenir taquicardia e hipertenso em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente
quando no autorizado o uso de agentes hipnticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados
anestesia tpica. Esto contraindicados em bloqueio atrioventricular ou insuficincia cardaca no causada por
taquicardia. Os mais utilizados so: esmolol e metoprolol.

Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergncia em pacientes gravemente hipertensos, nos quais no
se pode realizar induo anestsica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.

INTUBAO POR SEQUNCIA RPIDA

A intubao de sequncia rpida a que se utiliza diante de pacientes que apresentam-se com nvel agitado de
conscincia, porm, com dficit respiratrio grave. Pode ser indicada, at mesmo, durante uma possvel intubao
orotraqueal, de uma vtima que passou a apresentar confuso mental, com mordedura, etc.
A diferena da sequncia rpida para o procedimento tradicional que nela, a ventilao sob mscara (proxigenao) no deve ser feita. A sequncia a ser seguida :
1. Organizar e checar material: laringoscpio e lminas (testar se sua luz est branca, pois se estiver amarela,
significa que a pilha est fraca), tubo (checar balo), fio guia, aspirador, seringa de 20ml com ar, etc.
2. Posicionamento: apoiar o occipcio do paciente no coxim e hiperestender a cabea.
3. Pr-induo: realizar analgesia com opioide.
Fentanil (ampolas de 10ml com 50g/ml): fazer 3g/kg de peso. Incio de ao: 2-3min; durao: 3060min.
4. Induo anestsica: promover hipnose.
Etomidato (ampolas de 10ml com 2mg/ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Incio de ao: 15-45 segundos;
durao: 3-12 minutos.
Ou
Propofol (ampolas de 20ml com 10mg/ml): fazer 1 a 2mg/kg de peso. Incio de ao: 15-45 segundos;
durao: 5-10 minutos.
Ou

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Midazolam (ampolas de 5mg/5ml, 15mg/3ml e 50mg/10ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Incio de ao: 6090 segundos; durao: 15-30 minutos. o menos indicado dos hipnticos aqui apresentados.

OBS: Como regra geral para os opioides e hipnticos utilizados na sequncia rpida de intubao, pode-se
lanar mo da regra de 1 ampola para cada 100kg de peso corporal (isto : ampola para pacientes com
50kg, 2/3 da ampola para pacientes com 70kg, etc.).
5. Bloqueio neuromuscular: fazer s se necessrio.
Rocurnio (ampolas de 5ml com 10mg/ml): fazer 1mg/kg de peso (1 ampola para pacientes com 70kg).
Incio de ao: 60 segundos; durao: 40-60 minutos. a droga de escolha para bloqueio muscular,
inclusive quando houver contraindicao succinilcolina.
Succinilcolina (diluir 100mg em 10ml de gua destilada para formar concentraes de 10mg/ml): fazer 1
2mg/kg de peso (de 5 a 7ml EV para pacientes com 70kg). Incio de ao: 45 segundos; durao: 6-10
minutos. Contraindicaes: histria familiar de hipertenso maligna, hipercalemia documentada, histria
de miopatia, esclerose mltipla ou esclerose lateral amiotrfica; evitar no traumatismo raquimedular e
grandes queimados.
6. Proceder com a intubao orotraqueal propriamente dita, realizando a tcnica correta e, se necessrio, lanar
mo da manobra de Sellick (comprimindo a cartilagem cricoide com uma fora de 40N, que corresponde a
mesma necessria para causar dor compresso da glabela).
7. Insuflar o cuff e checar posicionamento do tubo (auscultar epigstrio, bases e pices pulmonares).
8. Conectar o tubo ao sistema de ventilao artificial.
9. Ajustar parmetros do ventilador: de uma forma genrica, tem-se:
Modo de ventilao controlada.
Volume corrente: 6-8ml/kg de peso (ideal de 500ml/min, aproximadamente).
Frequncia respiratria: 10 a 16 irpm.
FiO2: recomenda-se iniciar com 100% (valor mximo de concentrao de oxignio), que posteriormente
dever ser ajustado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo FiO 2 mais segura (10 a 20% a
cada 15 a 30 minutos), que gira em torno de 50%, no intuito de conseguir uma SatO 2 arterial > 90%.
Fluxo inspiratrio de 40-60ml/min ou manter relao I:E (normal: 1:1,5 a 1:2, com tempo inspiratrio de
0,8 a 1,2 segundo). Pacientes com DPOC, recomenda-se relao I:E < 1:3 (isto , 1:4, 1:5, etc.). Em
quadros de hipoxemia grave, pode-se utilizar esta relao invertida (I:E de 3:1, por exemplo).
PEEP: 5 cmH2O ou 5 mbar (iniciando a ventilao com PEEP de 5cmH 2O, recomenda-se aumenta-la
progressivamente, objetivando manter uma SpO2 satisfatria (>90%). A monitorizao hemodinmica
recomendada aps 15cmH2O. Para pacientes com DPOC, recomenda-se valores prximos ao
autoPEEP.
Sensibilidade de disparo: 1cmH2O (o consenso recomenda valores de 0,5 a 2cmH2O, podendo alcanar
at 10cmH2O em alguns aparelhos).
EXTUBAO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubao pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia tm reflexos larngeos ativos e so propensos a desenvolver
laringoespasmo aps a extubao. A escolha do melhor momento da extubao vai depender das caractersticas do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experincia do profissional. Os critrios para extubao
incluem:
Ausncia de hipxia, hipercabia ou desequilbrio acidobsico importante;
Ausncia de instabilidade cardiopulmonar;
Ausncia de curarizao residual;
Ausncia de movimento de bscula do trax na inspirao;
Ausncia de distenso abdominal;
Paciente consciente e capaz de manter o drive respiratrio.

COMPLICAES
Complicaes durante a laringoscopia e a intubao:
Traumatismos: podem ocorrer desde os lbios at a glote.
Deslocamento de mandbula.
Hipertenso arterial, taquicardia, arritmias, hipertenso intracraniana e intra-ocular.

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Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

Hipoxemia e hipercabia.
Trauma de coluna cervical.
Leses ou perfuraes das vias areas esfago;
Intubao esofgica: uma das maiores causas da parada cardaca e leso cerebral associadas
intubao traqueal, de difcil diagnstico em vrias situaes, exceto quando se dispe de capnografia.
Regurgitao e aspirao.
Presena de corpos estranhos na via area.

Complicaes enquanto o tubo endotraqueal est instalado:

Obstruo por secrees, acotovelamento, corpo estranho, etc.
Intubao endobrnquica.
Extubao acidental.
Isquemia da mucosa traqueal.
Broncoespamos.
Ruptura do balonete.

Complicaes aps a extubao:

Laringoespasmo
Aspirao
Faringite
Laringite
Edema larngeo e subgltico
Ulcerao da laringe e/ou de mucosa traqueal
Pneumonia
Paralisia das pregas vocais
Luxao da cartilagem aritenoide

LARINGOSCOPIA TIMA
A experincia clnica do mdico e a tcnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubao esto
acima da fora do homem. No treinamento e aperfeioamento da tcnica proposta, mais de 50% dos pacientes no so
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posio de sniffing).
Os sinais clnicos do paciente para a tcnica referendada esto sempre em primeiro plano frente
monitorizao, sendo esta coadjuvante no diagnstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
Operador com experincia maior que dois anos;
Bom relaxamento muscular;
Sniffing position;
tima manipulao externa da laringe;
Duas opes de tratamento da lmina de laringoscpio;
Duas opes de tipo de lmina do laringoscpio.