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www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 MAD II
HISTRICO
Sculo XV: Chineses e turcos tentam induzir imunidade atravs da variolao.
1546: Girolamo Fracastoro, Univ. Pdua, diz "O contgio uma infeco que passa de um para outro...a
infeco se origina de partculas muito pequenas - imperceptveis"
1798: Sir Edward Jenner, vacinao, o pai da imunologia, observou que os fazendeiros que contraram varola
bovina ficavam protegidas da varola humana. Inoculou ento um menino de 8 anos com a varola bovina e
obteve resultados satisfatrios. A tcnica foi denominada de vacinao (de vaca).
1879-1881: Louis Pasteur, vacinas atenuadas. Estava estudando a bactria que causa a clera, cultivando-a e
injetando em galinhas. Ao voltar de frias, ele usou uma cultura velha para injetar e, surpreendentemente, as
galinhas adoeceram mas melhoraram. Pasteur concluiu: cultura velha, e fez uma cultura fresca. Desta vez, como
ele tinha poucas galinhas, resolveu usar algumas do experimento anterior. Resultado: as galinhas do
experimento anterior sobreviveram e as no inoculadas previamente morreram. Pasteur reconheceu que o
envelhecimento da cultura tinha enfraquecido a bactria, a ponto de torn-la no letal, e aplicou este
conhecimento para proteger outras doenas. Ele chamou a linhagem atenuada de VACINA, de vaca. Pasteur
ento produz vacinas para clera, anthrax, e raiva.
Elie Metchnikoff, teoria dos fagcitos. Observou a fagocitose de esporos de fungos por leuccitos e antecipou a
ideia de que a imunidade era devido s clulas brancas do sangue. Partiu da a definio de imunidade celular.
1890: Emil von Behring e Kitasato, antitoxina da difteria. Demonstram que o soro de animais imunes difteria
pode transferir a proteo. Esse componente, antitoxina, era capaz de neutralizar, precipitar toxinas, aglutinar e
lisar bactrias. Partiu da a definio de imunidade humoral.
1974: Peter Doherty e Rolf Zinkernagel, descoberta da especificidade das respostas imunes mediadas por
clulas T (restrio das clulas T).
1989: Tim Mosmann e Robert Kopfman, descoberta dos subtipos de clulas Th1/Th2, atravs do perfil de
citocinas que produzem.
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Os sistemas imune, nervoso e endcrino so considerados os trs principais sistemas de contato entre o
indivduo e seu meio ambiente.
Sistema Nervoso origem embrionria: ectoderma; clulas: neurnios; substncias: neurotransmissores.
Sistema Endcrino origem embrionria: endoderma; substncias: hormnios.
Sistema Imunolgico origem embrionria: mesoderma; clulas: leuccitos; substncias: citocinas.
As clulas do sistema imune, diferentemente das clulas desses outros dois sistemas, exercem suas funes
circulando pelas mucosas e tecidos internos e identificando a entrada de molculas prprias. Essas clulas utilizam
como principais vias de entrada as mucosas e tecidos dos vasos sanguneos e linfticos, que seriam como estradas de
acesso aos tecidos.
As respostas imunes adquiridas podem ser divididas em trs fases: o reconhecimento do antgeno, a ativao
dos linfcitos e a fase efetora. Todas as respostas imunes so iniciadas pelo reconhecimento do antgeno especfico.
Isso induz a ativao do linfcito que reconhece o antgeno e culmina na instalao de mecanismo efetores que
medeiam a funo fisiolgica da resposta, ou seja, a eliminao do antgeno. Depois de eliminado o antgeno, a reao
imune atenuada e a homeostase restaurada.
Reconhecimento dos Antgenos: todo indivduo possui numerosos linfcitos derivados a partir de clones. Cada
clone origina-se de um precursor nico e capaz de reconhecer e responder a um determinante antignico
distinto e, quando o antgeno entra, seleciona um clone especfico pr-existente, ativando-o. Em um primeiro
momento, a linha primordial de defesa imune imunidade inata entra em cena por meio de clulas
apresentadoras de antgenos (macrfagos), que fagocitam e digerem o antgeno patognico, degradando-o em
nvel de peptdeo (eptopo). Esse mesmo macrfago apresenta o eptopo aos linfcitos por meio do seu MHC.
Ativao dos Linfcitos: a ativao dos linfcitos requer dois sinais distintos: o primeiro o antgeno e o
segundo, os produtos microbianos ou os componentes das respostas imunes inatas aos micro-organismos. A
exigncia do antgeno (sinal 1) assegura que a resposta imune a seguir seja especfica. A exigncia de um
estmulo adicional, desencadeado pelos micro-organismos ou por reaes imunes inatas (sinal 2), assegura que
as respostas imunes sejam induzidas quando necessrias (isto , contra micro-organismos e outras substncias
nocivas), e no contra substncias incuas, incluindo os antgenos prprios. As respostas dos linfcitos aos
antgenos e aos segundos sinais constituem da sntese de novas protenas, proliferao celular e diferenciao
em clulas efetoras e de memria.
o Sntese de Novas protenas: os linfcitos comeam a transcrever os genes que anteriormente estavam
silenciosos e a sintetizar uma variedade de novas protenas (citocinas secretadas que estimulam o
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crescimento e a diferenciao dos prprios linfcitos e de outras clulas efetoras; receptores de citocinas; e
outras protenas envolvidas na transcrio dos genes e na diviso das clulas).
o Proliferao celular: em resposta ao antgeno e aos fatores de crescimento formados pelos linfcitos
estimulados pelos antgenos e por outras clulas, os linfcitos antgeno-especfico sofrem diviso mittica.
Isso resulta em proliferao e aumento de tamanho do clone antgeno-especfico, a chamada expanso
clonal.
o Diferenciao em clulas efetoras: parte da prognie de linfcitos estimulados por antgenos diferenciam-se
em clulas efetoras, cuja funo a de eliminar o antgeno. As clulas T auxiliares diferenciadas secretam
citocinas que ativam outras clulas.
o Homeostase declnio das respostas imunes: ao final de uma resposta imune, o sistema imune retorna ao
seu estado basal, em grande parte porque a maioria da prognie de linfcitos estimulados por antgenos
morre por apoptose (morte celular limpa, fisiolgica e regulada). Uma grande frao dos linfcitos estimulados
por antgenos sofrem apoptose, provavelmente porque a sobrevivncia desses linfcitos dependente do
antgeno, e dos fatores de crescimento induzidos pelo antgeno e, como a resposta imune elimina o antgeno
que a iniciou, o linfcito fica privado do estimulo essencial para a sobrevivncia.
o Diferenciao em clulas de memria: parte da prognie dos linfcitos B e T estimulados por antgenos no se
diferenciam em clulas efetoras. Em vez disso, tornam-se linfcitos de memria funcionalmente
quiescentes, que so capazes de viver por longos perodos, aparentemente na ausncia de antgenos.
Fase Efetora das Respostas Imunes eliminao de antgenos: Durante a fase efetora das respostas
imunes, os linfcitos que foram ativados especificamente por antgenos executam as funes efetoras que
induzem a eliminao dos antgenos. Os anticorpos e os linfcitos T eliminam, respectivamente, os micro-
organismos extracelulares e os intracelulares. Essas funes dos anticorpos e das clulas T exigem, muitas
vezes, a participao de outras clulas no-efetoras e de mecanismos de defesa que tambm operam na
imunidade inata. Assim, os mesmos mecanismos inatos que proporcionam as linhas de defesa iniciais contra
agentes infecciosos podem ser usados pela resposta adquirida subsequente para eliminar micro-organismo. De
fato, como mencionado anteriormente, uma funo geral importante das respostas imunes adquiridas a de
facilitar os mecanismos efetores da imunidade inata e de focalizar esses mecanismos efetores sobre os tecidos
e clulas que contenham antgenos estranhos. A fase efetora, portanto, necessita da participao de vrios
mecanismos de defesa, incluindo o sistema do complemento e os fagcitos, que tambm atuam na imunidade
inata. As respostas adquiridas facilitam os mecanismos de defesa da imunidade inata.
BARREIRAS FSICAS
A pele a principal barreira fsica. A sua superfcie lipoflica constituda de clulas mortas ricas em queratina,
uma protena fibrilar, que impede a entrada de micro-organismos. As secrees ligeiramente cidas e lpidicas
das glndulas sebcea e sudorpara criam um microambiente cutneo hostil ao crescimento excessivo de
bactrias.
O cido gstrico uma poderosa defesa contra a invaso por bactrias do intestino. Poucas espcies so
capazes de resistir ao baixo pH e enzimas destruidoras que existem no estmago.
A saliva e as lgrimas contm enzimas bactericidas, como a lisozima, que destroem a parede celular das
bactrias.
No intestino, as numerosas bactrias da flora normal competem com potenciais patognios por comida e locais
de fixao, diminuindo a probabilidade de estes ltimos se multiplicarem em nmero suficiente para causar uma
doena. por isso que o consumo de demasiados antibiticos orais pode levar depleo da flora benigna
normal do intestino. Com cessao do tratamento, espcies perigosas podem multiplicar-se sem competio,
causando, posteriomente, diversas doenas.
O muco outra defesa, revestindo as mucosas. Ele sequestra e inibe a mobilidade dos corpos invasores, sendo
a sua composio hostil para muitos micro-organismos. Alm disso, contm anticorpos do tipo IgA.
FAGCITOS
Os fagcitos so as clulas, como neutrfilos e macrfagos, que tm a capacidade de estender pores
celulares (pseudpodes) de forma direcionada, englobando uma partcula ou micro-organismo estranho. Este
microrganismo contido num vacolo, o fagossoma, que depois fundido com lisossomas, vacolos ricos em enzimas e
cidos, que digerem a particula ou organismo.
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Os fagcitos reagem a citocinas produzidas pelos linfcitos, mas tambm fagocitam, ainda
que menos eficazmente, de forma autnoma sem qualquer estimulao. Naturalmente esta forma de
defesa importante contra infeces bactrianas, j que virus so demasiado pequenos e a maioria
dos parasitas demasiado grandes para serem fagocitados. A fagocitose tambm importante na
limpeza dos detritos celulares aps infeco ou outro processo que leve a morte celular nos tecidos.
No entanto os fagcitos morrem aps algumas fagocitoses, e se o nmero de invasores e de detritos
for grande, podero ambos, fagcitos e bactrias, ficarem presos num liquido pastoso e rico em
protenas estruturais, que se denomina ps.
Alm disso, estas clulas produzem radicais livres, formas altamente reativas de oxignio,
que danificam as bactrias e outros invasores, alm dos tecidos a sua volta.
Neutrfilos: so granulcitos, fagocticos mveis, o mais abundante e sempre o primeiro a
chegar ao local da invaso e sua morte no local da infeco forma o pus. Eles ingerem,
matam e digerem patgenos microbianos. So derivados dos mastcitos e basfilos.
Macrfago: clula gigante, sendo forma madura do moncito, tem capacidade de fagocitar e
destruir micro-organismos intracelulares. A sua diferenciao estimulada por citocinas.
mais eficaz na destruio dos micro-organismos, tem vida longa ao contrrio do neutrfilo.
So mveis e altamene aderentes quando em atividade fagoctica. Macrfagos
especializados incluem: clulas de Kupffer (fgado), clulas de Langerhans (pele) e micrglias
(Sistema Nervoso Central).
Basfilo e Mastcito: so granulcitos polimorfonucleados que produzem citocinas em defesa
contra parasitas, tambm so responsveis pela inflamao algica mediadas por IgE.
Eosinfilo: So granulcitos polimorfonucleados que participam na defesa contra parasitas
tambm participando de reaes de hipersensibilidade via mecanismo de citotoxidade.
Envolvido em manifestaes de alergia e asma, via espeficidade por antgeno IgE.
SISTEMA COMPLEMENTO
O sistema complemento um grupo de protenas produzidas pelo fgado, presentes no sangue. Elas
reconhecem e ligam-se a algumas molculas presentes em bactrias (via alternativa), ou so ativados por anticorpos
ligados a bactrias (via clssica). Ento se inserem na membrana celular do invasor e criam um poro (chamdo de MAC,
ou Complexo de Ataque a Membrana), pelo qual entra gua excessiva, levando lise (rebentamento osmtico da
clula).
Outras protenas no especficas incluem a protena C-reactiva, que tambm produzida no fgado e se liga a
algumas molculas comuns nas bactrias mas inexistentes nos humanos, ativando o complemento e a fagocitose.
RESPOSTA INFLAMATRIA
A resposta inflamatria fundamentalmente uma reao inespecfica, apesar de ser na prtica controlada pelos
mecanismos especficos (pelos linfcitos). Caracteriza-se por cinco sintomas e sinais, definidos na antiguidade greco-
romana: calor, rubor, tumor (edema), dor e em ltimo caso (crcicos) perda da funo.
A inflamao desencadeada por fatores libertados pelas clulas danificadas, mesmo se por danos mecnicos.
Esses mediadores (bradicinina, histamina) sensibilizam os receptores da dor, e produzem vasodilatao local (rubor e
tumor), mas tambm atraem os fagcitos, principalmente neutrfilos (quimiotaxia). Os neutrfilos que chegam primeiro
fagocitam invasores presentes e produzem mais mediadores que chamam linfcitos e mais fagcitos. Entre as citocinas
produzidas, as principais so InterLeucina 1 (IL-1) e TNF (Fator de necrose Tumoral).
LINFCITO T E CITOTOXICIDADE
+
Os Linfcitos T CD8 so os linfcitos citotxicos ou tambm chamado de Killers. Eles tm cada um, um tipo de
receptor especfico nas suas membranas, gerado aleatriamente numa fase de recombinao gentica do seu
desenvolvimento, denominado de TCR (T-cell receptor, semelhante aos anticorpos da clula B, mas de localizao
membranar). Esses receptores se ligam a outros que todas as clulas humanas possuem (complexo MHC I), e que
apresentam peptdios (fragmentos de protenas) que elas estejam a produzir superficie da clula. No caso que os
+
complexos MHC I (Complexo de Histocompatibilidade) - pptido seja reconhecidos por uma clula T CD8 , esta ltima
desencadear a morte da clula que apresenta o pptido atravz de enzimas citolticas chamadas de perfurinas e
granzimas que induzem a apoptose da clula alvo por desequilbrio osmtico.
+
Todos os linfcitos T CD8 que tm receptores que reagem a substncias do prprio corpo morrem durante o
+
seu "estgio" no timo. Quando o linfcito T CD8 reconhece um antgeno no-self com o seu receptor numa molcula
MHC classe I de uma clula do organismo, ele liberta substncias (perforina) que criam um poro na membrana, lisando
(rompendo osmoticamente) a clula, ou ento libertam mediadores (granzima) que induzem a clula a iniciar a apoptose
+
(morte celular programada). H milhes de linfcitos CD8 em circulao no organismo, cada um com receptores
+
aleatrios para todos os pptidos possiveis no-self. Normalmente o linfcito T CD8 s destroi as clulas se for
+ +
estimulado por citocinas dos linfcitos T CD4 (reguladores). Se um linfcito T CD8 com determinado receptor for
estimulado dessa forma, ele divide-se em mais clulas citotxicas e um pequeno grupo de clulas quiescentes e de
longa esperana de vida, as clulas memria, manter-se-o em circulao (entre o sangue e os gnglios linfticos).
Estas clulas de memria podem ser ativadas mais tarde de uma forma mais eficiente, mais rpida e
+
independentemente da presena de citocinas produzidas pelos linfcitos CD4 , aps reconhecimento do pptido para o
qual so especficas apresentado por uma molcula de MHC classe I.
FAGCITOS
Apesar de os fagcitos serem um mecanismo inato, j que respondem a qualquer corpo estranho, eles tambm
so efetores de primeira linha das decises dos linfcitos.
Os fagcitos, especialmente os macrfagos, respondem a citocinas geradas pelos linfcitos (IL-1). Os moncitos
so os precursores dos macrfagos e eles transformam-se em macrfagos se estimulados por citocinas dos T4. Alm
disso, so atrados por outras citocinas e fatores libertados de clulas em locais de infeco activa.
Se estimulados apropriadamente pelas citocinas libertadas de forma localizada e controlada pelos linfcitos T4,
os macrfagos libertam suficientes quantidades de enzimas e radicais livres para destruir totalmente uma regio
localizada, matando ambos invasores e clulas humanas.
Alm disso, sob controle dos linfcitos, os macrfagos so responsveis por algumas reaes imunolgicas
especficas como o granuloma e o abcesso. O granuloma ocorre na invaso por micobactrias e fungos, sendo o
exemplo mais clebre a tuberculose. uma reao ordenada por citocinas dos T4, quando h infeco intracelular dos
prprios fagocitos. De forma a impedir a disseminao pelo sangue do invasor dentro dessas clulas mveis, os
linfcitos T4 secretam citocinas que chamam mais macrfagos, e os tornam mais resistentes infeco ("alerta de
bactria endocelular").
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Vale lembrar tambm que as citocinas provocam a adaptao pelos macrfagos de morfologia epitelial em volta
do ncleo da invaso, com numerosas camadas de clulas imobilizadas ligadas por conexes impermeveis, de forma a
sequestrar o invasor.
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As clulas que esto envolvidas nas respostas imunes adquiridas so os linfcitos antgeno-especficos, clulas
acessrias especializadas que participam na ativao dos linfcitos, e clulas efetoras que atuam na eliminao de
antgenos.
As clulas do sistema imune esto, normalmente, circulando no sangue e na linfa, como colees definidas
anatomicamente nos rgos linfoides e como clulas dispersas em virtualmente todos os tecidos. A organizao
anatmica dessas clulas e sua capacidade para circular e permutar entre sangue, linfa e tecidos tm importncia
essencial para a gerao das respostas imunes.
HEMATOPOIESE
Hematopoiese o processo de formao, desenvolvimento e maturao dos elementos do sangue (eritrcitos,
plaquetas e leuccitos) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como clula hematopoitica
pluripotente, ou clula-tronco, unidade formadora de colnias (UFC), hemocitoblasto ou stem-cell. As clulas-tronco que
no adulto encontram-se na medula ssea so as responsveis por formar todas as clulas e derivados celulares que
circulam no sangue.
A hematopoiese funo do tecido hematopoitico, que aporta a celularidade e o microambiente tissular
necessrios para gerar os diferentes constituintes do sangue. No adulto, o tecido hematopoitico forma parte da medula
ssea e ali onde ocorre a hematopoiese normal. A medula ssea o rgo mais importante da gnese das mais
diversas clulas sanguneas pois l esto as clulas-tronco que do origem a clulas progenitoras de linhagens
mielocticas, linfoctica, megacaricitos e eritroblastos.
As clulas-tronco so as clulas menos diferenciadas responsveis pela formao dos elementos figurados do
sangue; as clulas-tronco do origem s clulas progenitoras cuja prognie so as clulas precursoras.
Todas as clulas do sangue originam-se das clulas-tronco hematopoticas pluripotentes (CTHP), ou stem
cell, que passar a sofrer sucessivas mitoses e que participar de um processo de diferenciao para dar origem
as duas principais linhagens: a mieloide e a linfoide.
Depois de sucessivas divises celulares, originam-se mais CTHPs e dois tipos de clulas-tronco
hematopoiticas multipotentes (CTHM): a unidade formadora de colnias do bao (CFU-S) antecessoras
das linhagens de clulas mieloides (hemcias, granulcitos, moncitos e plaquetas) e a unidade formadora
de colnia-linfcito (CFU-Ly) antecessoras das linhagens de clulas linfoides (linfcitos T e linfcitos B).
Estas unidades formaro as clulas progenitoras.
As clulas progenitoras so unipotentes (esto comprometidas a formao de uma nica linhagem celular) e
tm uma capacidade limitada de auto-renovao.
As clulas precursoras originam-se das clulas progenitoras e no tem capacidade de auto-renovao. Com o
avano da maturao e diferenciao celular, passando por estgios intermedirios em que clulas
sucessivamente tornam-se menores, os nuclolos desaparecem, a malha da cromatina fica mais densa, e as
caractersticas citoplasmticas aproximam-se mais de clulas maduras (induzidos por citocinas). Estas clulas
passam por uma srie de divises e diferenciaes at se transformarem em uma clula madura. Todas as
clulas amadurecem na medula e so lanadas na corrente, com exceo dos linfcitos T, que se originam na
medula, mas amadurecem e se diferenciam no timo, para s depois cair na circulao.
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CITOCINAS
As citocinas so mediadores celulares do sistema imunitrio que permitem s clulas comunicar entre si e com
outras de outros orgos. So um sistema incrivelmente complexo e inteligente ainda pouco conhecido. Algumas
citocinas mais importantes:
IL-1: produzidas e liberadas aquando de infeces. Produzem nos centros cerebrais regulatrios febres,
tremores, calafrios e mal-estar; promovem a inflamao, estimulam os linfcitos T. A sua ao responsvel por
estes sintomas comuns na maioria das doenas. No crebro h libertao de prostaglandina E2, que estimula o
centro da temperatura, aumentando a sua configurao. A aspirina inibe a formao da prostaglandina (bloqueia
a enzima que a produz) e por isso que diminui a febre e mal estar nas afeces virais.
IL-2: Estimula a multiplicao dos linfcitos T e B. Antes chamada de Fator de proliferacao de Linfcitos.
IL-3: Estimula o crescimento e a secreo de histamina.
IL-4: Estimula multiplicao dos linfcitos B; produo de anticorpos, resposta do tipo TH2.
IL-5: Estimula multiplicao e diferenciao de linfcitos B; produo de IgA e IgE, alergias.
IL-6: Estimula a secreo de anticorpos.
IL-7: Induz a diferenciao em clulas B e T progenitoras.
IL-8: Quimiocina;induz a adeso ao endotlio vascular e o extravazamentoaos tecidos.
IFN-alfa: Interferon. Ativa as clulas em estado de "alerta viral". Produo diminuida de protenas, aumento de
enzimas antivirais (como as que digerem a dupla hlice de RNA tipica dos virus) e aumentam tambm a
apresentao de pptidos internos nos MHC I aos linfcitos. Estimula os linfcitos NK e T8.
IFN-gama: Ativa os macrfagos, tornando-os mais eficientes e agressivos; promove a inflamao, e estimula a
resposta TH1, inibindo a TH2.
TNF-alfa: Induz a secreo da citocina e responsvel pela perda extensiva de peso associada com inflamao
crnica.
TNF-beta: Ativa os fagocitos. Estimula a resposta citotoxica (TH1).
clula tpica do sangue, sendo o mastctio a clula que exerce funes similares s do basfilo nas mucosas
e no tecido conjuntivo.
2. Neutrfilos: apresentam ncleo segmentado em 2 a 5 lbulos e grnulos que no tem afinidade seletiva para
corantes bsicos ou cidos. So, portanto, clulas inflamatrias que chegam mais rapidamente ao local da
injria. a classificao leucocitria mais populosa (65%). Tm como funes: Fagocitose; Liberao de
Mediadores (mieloperoxidase, fosfatase cida e alcalina, colagenase e citocinas).
3. Eosinfilos: apresentam ncleo bilobulado e grnulos que tem afinidade por corantes cidos, como a eosina,
apresentando colorao avermelhada. O seu percentual entre os leuccitos no sangue de 3%. Apresentam
diminuda atividade fagocitria e como tm como principal funo: Protena Bsica Principal (MBP);
Peroxidase Eosinoflica; muito presentes em processos alrgicos em infeces parasitrias. Sua funo
principal a realizao de mecanismo denominado citotoxicidade celular dependente de anticorpos
(ADCC), que um mecanismo da imunidade inata.
SISTEMA LINFOCITRIO
H dois tipos principais de linfcitos clssicos: os linfcitos T (LT) e os linfcitos B (LB). Os linfcitos T podem ser
de dois tipos: linfcitos T auxiliares (LTh CD4) e linfcitos T citotxicos (LTc CD8). Os LTh atuam ativando outras clulas
para exercer suas funes:
Os macrfagos ativam a capacidade fagoctica e a produo de molculas (monocinas e outras);
Os LB induzem a maturao fazendo que se tornem plasmcitos, secretando anticorpos, ou LB de memria;
Os LTc induzem a atividade citotxica contra clulas tumorais e infectadas por vrus e outros parasitas
intracelulares.
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3. Clulas Natural Killers (NK Cells): As clulas assassinas naturas (NK de, natural killer), so semelhantes
aos linfcitos, mas no apresentam TCR. So de natureza linfoide mas no tem a especificidade dos linfcitos T
e B, no fazendo parte ento da resposta imune adquirida, mas sim, da resposta inata. Tem como funes a lise
de clulas infectadas por vrus, de clulas tumorais; citotoxicidade celular dependente do anticorpo. Essa
citotoxicidade se d por meio do mecanismo da ADCC em que, devido a sua baixa capacidade de fagocitose, h
a liberao de mediadores celulares, ocorrendo uma fagocitose frustrada (uma vez que ela tenta fagocitar, mas
por no conseguir, libera esses mediadores qumicos). Esse processo ocorre quando o antgeno se liga ao
anticorpo.
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MEDULA SSEA
A medula ssea, popularmente
conhecida como "tutano", um tecido
gelatinoso que preenche a cavidade
interna de vrios ossos e fabrica os
elementos figurados do sangue perifrico
como: hemcias, leuccitos e plaquetas.
A medula ssea constituda por um
tecido esponjoso mole localizado no
interior dos ossos longos. nela que o
organismo produz praticamente todas as
clulas do sangue: glbulos vermelhos
(Eritrcitos), glbulos brancos
(Leuccitos) e plaquetas (Trombcitos).
Estes componentes do sangue so
renovados continuamente e a medula
ssea quem se encarrega desta
renovao. Trata-se portanto de um
tecido de grande atividade evidenciada
pelo grande nmero de multiplicaes
celulares.
No incio da gestao, a
hematopoiese funo do saco
vitelnico. Semanas depois, o processo
de gerao das clulas do sangue passa
a ser funo do bao e fgado, para s
depois, assumir a medula ssea repleta
de steam cells. Ao nascer, a
hematopoise acontece principalmente
em nvel da medula ssea.
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TIMO
O timo um rgo linftico bilobulado que est localizado na poro
anterossuperior da cavidade torcica. Limita-se, superiormente pela traqueia,
a veia jugular interna e a artria cartida comum, lateralmente pelos pulmes
e inferior e posteriormente pelo corao.
Os lobos timicos so revestidos por uma cpsula de colgeno frouxo,
que invade o interior do rgo, delimitando estruturas denominadas lbulos.
Esses lbulos so formados por duas regies distintas: a cortical e a
medular. Na interseco entre essas duas regies, delimita-se a juno
corticomedular.
No ambiente lobular, pelo contato com clulas do epitlio tmico,
macrfagos e clulas dendrticas interdigitantes, percusores dos linfcitos T
oriundos da medula ssea (denominados timcitos) so submetidos aos
processos de maturao, seleo e diferenciao.
Durante o processo de maturao, os timocitos passam a expressar
receptores especficos de antgenos (TCR, do ingls, T cell receptor) e outras
molculas, denominadas co-estimuladoras (CD3, CD4 e CD8), importantes
nos mecanismos de ativao dessas clulas.
O timo, que apresenta como funo principal a maturao do LT,
possui uma cpsula de tecido conjuntivo denso no modelado que dele
partem septos que dividem os lobos em lbulos. Cada lbulo do timo
constitudo por crtex e medula.
Crtex: composto por um grande numero de linfcitos T (timcitos) que migram da medula ssea para a
periferia do crtex, onde proliferam-se intensamente e tornam-se imunocompetentes. Alm disso, o crtex possui
macrfagos e clulas reticulares epiteliais.
Medula: caracteriza-se pela presena dos corpsculos de Hassall (tmicos), que consiste no conjunto de
clulas dendrticas e epiteliais dispostas de forma espiral. Todos os timcitos da medula so clulas T
imunocompetentes. A funo dos corpsculos tmicos pode ser associada ao local de morte dos linfcitos T da
medula. Encontra-se tambm, nessa regio, vasos linfticos e sanguneos.
MECANISMO DE MATURAO DO LT
Os precursores dos linfcitos T (clulas CD44+), provenientes da medula ssea, chegam ao timo e, sob a
influencia de fatores quimiotticos derivados do epitlio tmico, instalam-se na regio logo abaixo da cpsula (regio
subcapsular) e medida que se tornam maduros, migram do crtex para a medula. A transio atravs dos vasos ocorre
provavelmente pela associao da molcula CD44, presente nos precursores de LT, a molculas de hialuronato.
Durante a migrao no timo, as clulas so submetidas aos efeitos de hormnios tmicos (timopoetina, tomisina-
1 e timosina-4, timulina e fator tmico humoral) e citocinas (IL-1, IL-2, IL-4 e IL-7) produzidos por clulas epiteliais
tmicas e passam a proliferar e expressar molculas de membrana.
Quando chegam da medula ssea, essas clulas precursoras no apresentam molculas de membrana tpicas
de LT, ou sejam CD3- CD4- CD8- (triplo negativas). As citocinas IL-7 e IL-2 parecem ser importantes na proliferao
dessa populao de timcitos imaturos, que do origem a clulas CD3+ CD4+ CD8+ (triplo-positivas). Durante o
progresso de maturao, as clulas CD3- CD4- CD8- deixam de expressar CD44 e passam a expressar CD25, o que as
leva a proliferar sob estmulo da IL-2 (fator de crescimento LT).
Alm disso, temos dois tipos de TCR conhedicos:
TCR-1: apresenta uma cadeia gama () e outra delta ()
TCR-2: apresenta uma cadeia alfa () e outra beta (), mais comum no sistema linftico.
As clulas que expressam TCR maturam antes das que expressam TCR e so menos dependente do timo,
podendo maturar em locais extratmicos. O TCR, como sabemos, o receptor de LT que reconhece molculas do
complexo de histocompatibilidade (MHC) de classe I ou II associadas a antgenos peptdicos. No entanto, enquanto o
TCR-2 reconhece o MHC-peptdeo, o TCR-1, alm destes complexos, reconhece fosfoacares, fosfosteres e outros
antgenos no proteicos. De acordo com a capacidade dos linfcitos T (expressam TCR-2) em reconhecer complexos
MHC-peptdeos, eles so selecionados e essa seleo realizada em duas fazes: seleo positiva e seleo negativa.
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Seleo positiva: medida que os timcitos entram em contato com clulas epiteliais do crtex tmico (que sintetizam
molculas do MHC prprias associadas com peptdeos prprios oriundos das membranas celulares ou dos lquidos
corporais), eles so selecionados com a avidez dos seus TCRs pelos complexos MHC-peptdeo. Os timcitos que
apresentam TCR com um limite mnimo de avidez por esses peptdeos prprios so selecionados positivamente, ou
seja, sobrevivem. Os que apresentam uma avidez alta morrem por apoptose para que, ao chegarem ao sistema, no
ataquem clulas do prprio organismo. Durante a seleo positiva, os LT CD3+ CD4+ CD8+ cujos TCR reconhecem o
complexo MHC classe I-peptdeo passam a expressar CD8 porque essa molcula adere molcula de classe I e um
sinal emitido nos sentidos do CD4 deixar de ser expresso e essas clulas tornam-se linfcitos T citotxicos
(CD3+CD8+). Da mesma forma, nos LT cujos TCRs reconhecem MHC classe II-peptdeo, a molcula CD4 adere
molcula de classe II e um sinal emitido para que a CD8 deixa de ser expressa, e essas clulas tornam-se linfcitos
T auxiliares (CD3+CD4+).
Seleo Negativa: os linfcitos que sobrevivem na fase de seleo positiva passam pela seleo negativa. Esse tipo
de seleo pode ocorrer pelo contato dos TCRs dos timcitos com peptdeos apresentados tanto pelas clulas
epiteliais tmicas quanto pelos macrfagos e clulas dendrticas interdigitantes. Nessa seleo, os TCRs que
reconhecem com alta afinidade os complexos MHC classe I ou II e peptdeos morrem por apoptose; os que
reconhecem com mdia afinidade, sobrevivem. Portanto, os timcitos CD4+CD8+ selecionados apresentam TCR que
reconhece com mdia afinidade complexos formados pelas protenas MHC classe I ou II associadas com peptdeos.
Aps o processo seletivo, essas clulas migram, pelos vasos sanguneos e linfticos presentes na regio medular,
para os rgos linfoides secundrios onde ocuparo regies especificas de linfcitos T, denominadas regies timo-
dependentes ou T-dependentes.
LINFONODO
Linfonodos so rgos pequenos em forma de feijo que aparecem no
meio do trajeto de vasos linfticos. Normalmente esto agrupados na superfcie e
na profundidade nas partes proximais dos membros, como nas axilas, na regio
inguinal, no pescoo, regio esternal, etc. Tambm encontramos linfonodo ao redor
de grandes vasos do organismo. Eles filtram a linfa que chega at eles, e
removem bactrias, vrus, restos celulares, etc.
So caracterizados por concentrar os folculos linfoides (LB) e as
regies intefoliculares (LT) ao longo dos vasos linfticos, exercendo a funo de
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filtrao da linfa. Os linfonodos apesentam uma cpsula de colgeno que se estende em forma de trabculas para o
interior do rgo e s quais se associam fibras reticulares. A linfa entra nos linfonodos pelos vasos linfticos aferentes,
percorre pelos seios subcapsulares, corticais e medulares e sai do linfonodo pelo vaso linftico eferente. Ao longo dos
seios, h um grande numero de macrfagos responsveis pela fagocitose das partculas que entram no linfonodo com a
linfa. Carreados pela linfa, tambm chegam aos linfonodos clulas dendrticas ou macrfagos que capturam antgenos
na pele e nas mucosas.
O parnquima do linfonodo constitudo pelas regies cortical (concentrado de LB) e medular (concentrado de
LT). A regio cortical subdividida em crtex superficial, onde esto os folculos linfoides, constitudos de LB e de
clulas dendrticas foliculares, e em crtex profundo ou paracrtex (linfcitos T e clulas dendrticas interdigitantes).
Na regio medular esto presentes macrfagos, linfcitos, clulas dendrticas e, quando o linfonodo foi
recentemente ativado, so encontrados os plasmcitos, linfcitos B secretores de anticorpos.
BAO
Diferentemente dos linfonodos (que captam antgenos da linfa), o
bao capta antgenos do prprio sangue. O bao um rgo linfoide
secundrio presente no quadrante superior esquerdo do abdome e
responsvel pela remoo tanto de partculas estranhas do sangue como
de hemcias e plaquetas envelhecidas.
O bao revestido por uma cpsula de colgeno da qual se
estendem fibras reticulares que formam o arcabouo do parnquima
esplnico. A maior parte do parnquima composta por cordes
esplnicos celulares e uma rede de sinusoides/seios vasculares,
preenchidos de sangue. Essa regio denominada de polpa vermelha.
A outra parte do parnquima, que corresponde a 5-20% de massa
esplnica, e est presente ao redor das artrias e arterolas centrais, a
poro linfoide denominada de polpa branca.
A polpa branca est disposta ao redor das arterolas formando o que se chama de bainha periarteriolar (PALS),
composta de linfcitos T e clulas dendrticas interdigitantes; entre os LT esto presentes os folculos linfoides primrios
e secundrios, compostos, como j mencionado, de LB e clulas dendrticas foliculares. Entre a polpa vermelha e a
polpa branca, encontra-se uma regio denominada zona marginal, onde esto os macrfagos e os linfcitos. Os
macrfagos presentes na zona marginal so importantes na resposta a antgenos T-independentes, que so na sua
maioria polissacardeos complexos.
2
OBS : Em resumo, temos: ao entrar no epitlio, o antgeno fagocitado por clulas fagocticas e o levam em direo a
vasos linfticos. Esses vasos se encarregam de levar o antgeno fagocitado em direo ao vaso aferente do linfonodo
mais prximo. Neste linfonodo, por meio da apresentao antignica, se inicia a reposta imune: reconhecimento,
proliferao das clulas, sntese de protenas como citocinas (que ativam e potencializam ainda mais a resposta para
deletar o antgeno) e a formao de clulas de memria (que no reagiram resposta, mas que obtiveram outros
marcadores para responder futuras agresses).
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Como j sabemos, a resposta imune divida em resposta imune inata e resposta imune adquirida que, embora
ambas aconteam simultaneamente, cada uma apresenta clulas especficas para cada tipo de resposta.
O sistema imune inato a forma de imunidade que nasce com a pessoa, sem precisar de substncias ou
estruturas exteriores, ou seja, a primeira resposta de defesa do organismo.
a imunidade fornecida pelos macrfagos (clulas fagocitrias); pela pele, que uma barreira de proteo
contra micro-organismos invasores; por substncias qumicas presentes no corpo (na pele principalmente); pelo sistema
complemento (um complexo de protenas que atuam na imunidade). Portanto, uma imunidade nativa, natural e
inespecfica, ou seja, no tem preferencia de qual micro-organismo invasor esse tipo de sistema atua. Ele apenas
defende o organismo de forma rpida, inespecfica e aguda.
Apesar de ser inespecfica e rpida (respostas agudas), a resposta imune inata ativa a imunidade adaptativa.
Podemos indentificar, portanto, algumas diferenas entre esses dois tipos de resposta imune:
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BARREIRAS
Camadas epiteliais: impedem a entrada de microrganismos, atuando como barreira para entrada de
componentes estranhos para o organismo.
Defensinas: enzimas com funo microbicida (morte microbiana).
Linfcitos intra-epiteliais: linfcitos presentes no epitlio (que no tm caractersticas de resposta adquirida)
que causam a morte microbiana.
CITOCINAS
TNF, IL-1, quimiocinas: inflamao;
IFN-, IFN-: resistncia infeco viral;
IFN-: ativao de macrfagos;
IL-12: produo de IFN- pelas clulas NK e pelas clulas T;
IL-15: proliferao de clulas NK;
IL-10, TGF-: controle da inflamao.
PELE
A pele a principal barreira externa do sistema imune inato. A sua superfcie lipoflica constituda de clulas
mortas ricas em queratina, uma protena fibrilar, que impede a entrada de micro-organismos. As secrees ligeiramente
cidas e lpidicas das glndulas sebcea e sudorpara criam um microambiente cutneo hostil ao crescimento excessivo
de bactrias. Podemos destacar alguns componentes da mesma, como:
Queratincitos: clulas que formam uma placa protetora impedindo a entrada de agentes estranhos no
organismo por meio da pele.
Pelo: funo de controlar e limitar a entrada e contato de microrganismos com a superfcie epitelial.
Glandulas sebcias e sebo
Enzimas como defensinas, catalecidinas e lisosimas.
Microbiota da pele
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EPITLIO RESPIRATRIO
Est em contato com o meio externo por meio da boca e nariz. Tem como mecanismos de resistencias naurais:
Microbiota
Clios
Muco
Enzimas (amilase, lisozima)
EPITLIO GASTRO-INTESTINAL
Microbiota
Peristaltismo
c. Clordrico
Saliva/ Enzimas (amilase, lisozima)
SISTEMA UROGENITAL
Microbiota
Urina (pH e fluidez)
Muco (canal endocervical)
Enzimas (esperminas e espermidinas)
MACRFAGOS (M)
So clulas de grandes dimenses do tecido conjuntivo, ricos em lisossomos, que
fagocitam elementos estranhos ao corpo. Os macrfagos derivam dos moncitos do sangue
(que se direcionam aos tecidos e se denominam como macrfagos) e de clulas conjuntivas
ou endoteliais. Intervm na defesa do organismo contra infeces. Possuem duas grandes
funes na resposta imunitria: fagocitose e destruio do microrganismo; e apresentao
de antignios a linfcitos T. Suas funes mais relevantes so:
Fagocitose
APC (apresentao de antgenos para os linfcitos)
Secreo de citocinas e mediadores
NEUTRFILOS
Os neutrfilos so uma classe de clulas sanguneas leucocitrias, que fazem parte do
sistema imunitrio do corpo humano. So leuccitos polimorfonucleados, tm um tempo de vida
mdio de 6h no sangue e 1-2 dias nos tecidos e so os primeiros a chegar s reas de inflamao,
tendo uma grande capacidade de fagocitose. Esto envolvidos na defesa contra bactrias e
fungos. Os neutrfilos possuem receptores na sua superfcie como os receptores de protenas do
complemento, receptores do fragmento Fc das imunoglobulinas e molculas de adeso. Tem
como funes:
Fagocitose: Ao fagocitar forma-se o fagossomo onde os microrganismos sero mortos pela liberao de enzimas
hidrolticas e de espcie reativa de oxignio. O consumo de oxignio durante a reao de espcies de oxignio
chamado de queima respiratria que nada tem a ver com respirao celular ou produo de energia;
Secreo de Citocinas e Mediadores;
Degranulao: liberam grnulos especficos ou "secundrios" (Lactoferrina e Catelicidina); Grnulos azurfilos
ou "primrios" (Mieloperoxidase, Protena de aumento da permeabilidade /bactericida (BPI), Defensina e Serino
protease neutrfilo elastase e Catepsina G); Grnulos tercirios (Catepsina, Gelatinase).
CLULAS NK
As clulas exterminadoras naturais ou clulas NK (do ingls Natural Killer Cell) so um tipo de linfcito
(glbulos brancos do sangue) e naturais do sistema imunolgico de defesa. Elas so activadas em resposta a vrios
diferentes estmulos, nomeadamente por citocina produzidos por outros elementos do sistema imunitrio, por
estimulao dos receptores FcR, presentes na sua membrana celular, que reconhecem a poro Fc das imunoglobulinas
e pelos receptores de ativao ou inibio, especficos das clulas NK.
As clulas NK so citotxicas (txicas para a clula) e identificam as clulas que esto com vrus
(consequentemente comprometidas) e as destroem.
As clulas NK so componentes importantes na defesa imunitria no especifica. Partilham um progenitor
comum com os linfcitos T. So originrias da medula ssea e so descritos como grandes e granulares. Estas clulas
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no destroem os micro-organismos patognicos diretamente, tendo uma funo mais relacionada com a destruio de
clulas infectadas ou que possam ser cancergenas. No so clulas fagocticas. Destroem as outras clulas atravs do
enfraquecimento da membrana plasmtica, causando difuso de gua e ons para o interior da clula e aumentando o
seu volume interno at um ponto de ruptura no qual ocorre a lise. So quimicamente caracterizadas pela presena de
CD56 e ausncia de CD3.
Podemos destacar as seguintes funes:
Vigilncia
Apoptose
1
OBS : PAMPs e PRRs. Os patgenos
possuem molculas altamente conservadas
presentes em suas clulas. Essas molculas
so chamadas de PAMPs (padres
moleculares associados aos patgenos). O
S.I. Inato reconhece esses PAMPs por meio
dos PRRs (receptores de reconhecimento de
padres; Ex: receptores Toll-like ou TLRs).
Receptor Toll-like LPS, RAS,
bactrias GRAM negativas;
Receptor Manose manose
presente nos microrganismos.
Receptor Transmembrana 7 -hlice
peptdeos N-formil metionil.
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Mecanismo de morte intracelular dependente de nitrognio (RNI): uma via de morte intracelular
dependente de oxigenio leva a produo de intermedirios reativos de nitrognio. A principal molcula
produzida por esta via o oxido ntrico (NO), uma molcula diatomica sintetizada e a partir do
aminocido L- arginina, txica para bactrias, protozorios e clulas tumorais. A produo de NO por
macrfagos depende da expresso da enzima iNOS (sintase induzida de xido ntrico), cuja a produo
estimulada por molculas como o LPS (em bactrias gram-negativas). O iNOS catalisa a reao que
remove de forma oxidativa o tomo de nitrogenio guanidino terminal da L-arginina para formar o NO e L-
citrulina. O NO, em meio lquido, altamente reativo e instvel. Essa alta instabilidade faz essas
molculas reagirem entre si, com gua e oxigenio, gerando outro radial, o dixido de nitrogenio (NO2),
nitrito e nitrato.
OBS: Funo das clulas NK. As NK cells so responsveis por eliminar clulas infectadas com vrus e clulas
tumorais. O macrfago infectado produz citocinas (como a IL-12) que servem como mediadores para as clulas NK (que
possuem receptores para a IL-12), que, quando estimuladas por esta interleucina, passam a produzir o IFN-, que tem a
funo de estimular a lise do macrfago. De forma mais detalhada, h duas formas de as clulas NK reconhecerem
macrfagos infectados e macrfagos normais:
Os macrfagos normais expressam um MHC
de receptor de clulas prprias. A clula NK
apresenta dois receptores: um receptor que
ativa e outro que inativa a sua ao. Quando
ocorre a ligao NK-macrfago, o receptor
ativante se liga com o MHC especfico do
macrfago e o receptor inativante se liga com
o MHC da classe I prprio (presente em
organelas prprias do organismo). Agindo
simultaneamente, o receptor inibitrio
predomina, realizando a remoo de fosfatos
da NK, induzindo a sua inibio.
Macrfagos infectados apresentam o seu
MHC da classe I inativado, o que impede o
reconhecimento inibitrio pela NK, ativando a
ao citotxica da NK.
PROTENAS
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Cabe a ns iniciarmos a cascata de ativaes do sistema complemento a partir da via alternativa, que est
enquadrada no sistema imune inato, que mais antiga, em termos evolucionrios, que a via clssica. Na ativao do
complemento pela via alternativa, h algumas molculas comuns via clssica, como C3, C4, C5, C6, C7, C8 e C9.
A ativao da via alternativa ocorre porque, no sangue, h sempre uma concentrao de C3, protease que na
forma ntegra, fica inativa, sendo classificada como uma pr-enzima. Ao dar-se incio na via alternativa, ocorre hidrlise
da C3, quebrando-a em duas proteases: C3b e C3a. A primeira responsvel por se depositar na membrana da
bactria, com funo de opsonizao e fagocitose. A segunda est envolvida no processo de inflamao. Quando a C3b
se dissocia da membrana do micro-organismo, esta se liga e ativa a enzima C5 convertase, que cliva outra protease C5
em C5a (tambm relacionada com o processo inflamatrio) e C5b (associa-se s molculas C6, C7, C8 e C9, formando
um poro na membrana celular chamado de MAC, levando-a lise, de forma similar ao que ocorre na ativao pela via
clssica).
CITOCINAS
IFN- : infeco viral.
IFN- : infeco viral.
TNF- : inflamao; atua no hipotlamo para desencadear a febre.
IL-1: inflamao; atua no hipotlamo para desencadear a febre.
IL-6: estimula o fgado a produzir mais citocinas.
IL-12: + NK.
IFN- : + macrfagos; estimula o fgado a produzir mais citocinas;
induz o macrfago lise; estimula a medula ssea para produzir mais
clulas.
IL-6: + Protenas C Reativa, PMN.
IL-10: controle.
5
OBS : Corticoides inibem a secreo de algumas citocinas,
diminuindo a sintomatologia do processo inflamatrio.
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INFLAMAO
um mecanismo de defesa da imunidade inata, em que h o recrutamento de clulas e sntese de mediadores
sempre no intuito de proteger o organismo contra a invaso.
Frente a uma agresso ao organismo, esta pode ser do tipo infecciosa (causada por elementos biolgicos) e
no-infecciosa, que danificam o tecido ntegro. esse dano que desencadeia um processo inflamatrio como resposta
de defesa do organismo, em que as clulas do sistema imune participam ativamente para reparar o tecido danificado
(cicatrizao).
A inflamao (do Latim inflammatio, atear fogo) ou processo inflamatrio uma resposta dos organismos
vivos homeotrmicos a uma agresso sofrida. Entende-se como agresso qualquer processo capaz de causar leso
celular ou tecidual. Esta resposta padro comum a vrios tipos de tecidos e mediada por diversas substncias
produzidas pelas clulas danificadas e clulas do sistema imunitrio que se encontram eventualmente nas proximidades
da leso.
Como sabemos, a inflamao pode tambm ser considerada como parte do sistema imunitrio, o chamado
sistema imune inato, assim denominado por sua capacidade para deflagar uma resposta inespecfica contra padres de
agresso previamente e geneticamente definidos pelo organismo agredido. Esta definio se contrape da imunidade
adquirida, ou aquela onde o sistema imune identifica agentes agressores especficos segundo seu potencial antignico.
Neste ltimo caso o organismo precisa entrar em contato com o agressor, identific-lo como estranho e potencialmente
nocivo e s ento produzir uma resposta.
MANIFESTAES CLNICAS
Classicamente, a inflamao constituda pelos
seguintes sinais e sintomas:
1. Calor: aumento da temperatura no local devido a
atuao de citocinas no hipotlamo
2. Rubor (hiperemia): causado por uma alterao
vascular local, aumentando o fluxo sanguneo na
regio para atender a demanda de clulas.
3. Edema (inchao): desencadeado pelo aumento do
espaamento entre as clulas endoteliais dos vasos,
causando o extravasamento de clulas e lquido para
o espao intesticial, aumentando o volume
extracelular no local.
4. Dor: compresso de nervos pelo edema e pela
liberao de alguns mediadores responsveis pela
sensao de dor (como a bradicinina)
5. Perda da funo
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6
OBS : No processo inflamatrio, secretado o Fator XII
(de Hangeman), que estimula vrios sistemas e
cascatas relacionados com o processo inflamatrio:
cascata da coagulao, sistema fibrinoltico e
sistema das cininas.
Cascata da coagulao: ativado no intuito de
formar um cogulo no objetivo de estancar o sangue
e evitar uma consequente perda de sangue no local.
H tambm a liberao de mediadores como
peptdeios quimiotticos, que atraem, quimicamente,
polimorfonucleares.
Sistema fibrinoltico: degrada o cogulo para que o
sangue flua normalmente e para que haja reparo
tecidual, ativando, simultaneamente, o sistema
complemento.
Sistema das cininas: d origem as bradicininas,
que autam estimulando a sensao de dor.
7
OBS : Inicialmente, em uma resposta inflamatria, os neutrfilos so os primeiros
a aumentar em concetrao no local, aumentando o pico em 6h aps o incio da
inflamao. Por isso que em uma inflamao crnica, no h presena de
neutrfilo (como na asma), pois os neutrfilos so clulas que respondem apenas
no incio. Aps algumas horas, porm, cai a concentrao de neutrfilos para
aumentar de concentrao outras clulas como eosinfilos e moncitos.
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OBS : Protenas relacionadas no processo de migrao celular:
Selectina: carboidratos que se ligam entre si, presente
tanto nos leuccitos quando no endotlio. Porm, essa
ligao se d de maneira fraca, o que permite que o
leuccito circule ao longo da parede endotelial procura
de interaes mais firmes.
Integrinas: confere a adeso da segunda fase da
migrao. Est presente nos moncitos, macrfagos,
clulas dendrticas e neutrfios, ligando-as ao epitlio,
que apresenta ICAMs (molcula de adeso intercelular).
Imunoglobulinas: apresentam-se lateralemnte nas
clulas do SI e no endotlio.
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ANTGENO
Antgenos (Ag) so substcias particuladas (clulas, bactrias, esporos de fungos e vrus, entre outras) ou
molculas solveis (protenas, glicoprotenas, lipoprotenas, polissacardios) que apresentam duas caractersticas
principais: imunogenicidade (capacidade de ativar linfcitos T e/ou B) e antigenicidade (capacidade de reagir com os
produtos especficos dessas celulas, no caso os anticorpos (Acs) produzidos por linfcitos B ou receptores de LT).
CARACTERSTICAS DA IMUNOGENICIDADE
O elemento deve ser estranho;
Peso molecular acima de 10 mil daltons;
Ter configurao espacial que propicie a resposta imune;
Ter determinantes antignicos acessveis;
Ser administrados em doses adequadas;
Ter um bom estado nutricional;
Idade funcional do sistema imune
OBS: Os haptenos (como a insulina, penicilina, anilina) podem at serem fagocitados por macrfagos e apresentados
aos linfcitos, mas por j serem pequenos e ainda degradados (ficarem menor ainda), no so capazes de apresentar
imunogenicidade. J quando um hapteno se liga a uma protena carreadora, ao ser fagocitado, degradado e
apresentado, pode sim, de maneira sucinta, desencadear uma resposta imune.
DETERMINANTE ANTIGNICO
Determinantes antignicos
(eptopos) so sequncias especficas de
aminocidos capazes de desencadear
uma resposta imune. Quando ocorre a
degradao de microrganismos pela APC,
esta apresenta apenas essa sequncia
especfica chamada de eptopo ao
linfcito, que inicia, por sua vez, a resposta
imune.
Um anticorpo no apenas
reconhece a sequncia dos aminocidos
(estrutura primria) como tambm a sua
conformao espacial (estruturas
secundria e terciria). Cada estrutura
pode formar diferentes determinantes
antignicos, as estruturas reconhecidas
pelos anticorpos.
Existem protenas que, por
exemplo, precisam ser desnaturadas ou
clivadas para desvendarem seu
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determinante antignico, uma vez que este estava inacessvel. Outro caso importante so aquelas protenas que
apresentam um eptopo especfico e quando elas so desnaturadas, perdem essa afinidade com o anticorpo.
1
OBS : Determinantes neoantignicos so aquelas protenas que apresentam sequencias tpicas que poderiam
desencadear uma resposta imune, mas esto inacessveis na molcula peptdica. Da, ao entrar em ao uma protease,
o peptdeo clivado dando origem a um novo determinante.
REAO CRUZADA
O reconhecimento dos determinantes antignicos por anticorpos, apesar de especfico, no to rigoroso,
podendo ocorrer reaes de maior ou menor avidez com diferentes antgenos. Quando o anticorpo reage com outros
antgenos, alem daquele que induziu a resposta imune, ocorre o que chamamos de reao cruzada. A reao cruzada,
no entanto, s ocorre quando os determinantes antignicos so similares queles que induziram produo do
anticorpo.
Por exemplo, uma gripe pode ser causada por um vrus A e a partir dele, so produzidos anticorpos contra ele.
No entanto, ao entrar em contato com um vrus B, com determinantes antignicos similares aos dos vrus A, propicia-se
que os anticorpos contra o vrus A associem-se ao vrus B. Isso uma das explicaes de que as gripes serem to
comuns.
Outro exemplo de reao cruzada o que ocorre com transfuses sanguneas com grupos ABO. Observe a
tabela abaixo que mostra a relao dos antgenos de cada grupo sanguneo e anticorpos presentes no seu plasma:
AGLUTINOGNIO AGLUTININA
TIPO SANGUNEO GENTIPO ESTRUTURA (antgenos na (anticorpos no
DO GLICOCLIX membrana das plasma)
hemcias)
R Glc Gal NacGal Gal -
A A A
A I I ou I i NacGal A Anti-B
|
Fuc
R Glc Gal NacGal Gal - Gal
B B B
B I I ou I i | B Anti-A
Fuc
R Glc Gal NacGal Gal -
NacGal
A B
AB I I | AB -
Fuc
R Glc Gal NacGal Gal - Gal
|
Fuc
R Glc Gal NacGal Gal
O ii | - Anti-A e Anti-B
Fuc
As transfuses desejadas so aquelas que acontecem entre o prprio grupo sanguneo, ou at mesmo do grupo
O para os outros grupos sanguneos (como a doao feita de apenas por concentrados de hemcia, ou seja, sem o
contedo plasmtico, o que significa que os anticorpos do O no entram na transfuso), sendo assim determinado de
doador universal. J quando se doa sangue do grupo B para o grupo A, por exemplo, ocorre reao cruzada,
aglutinando o sangue. A questo : onde os grupos sanguneos obtiveram seus anticorpos se nunca entraram em
contato com sangue de um grupo diferente? A resposta baseada em bactrias existentes no trato gastrointestinal, que
apresentam em sua membrana carboidratos semelhantes ao da membrana das hemcias do sistema ABO, o que
determina a primeira exposio das hemcias a esses antgenos, que formaram o fentipo do sangue. essa
similaridade dos carboidratos da microbiota do TGI que caracterizam a reao cruzada dos anticorpos do sangue do
receptor para com as hemcias do doador, quando estes so de grupos sanguneos diferentes.
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ANTICORPOS
Anticorpos (Ac), ou imunoglobulinas (Ig), so glicoprotenas sintetizadas e excretadas por clulas plasmticas
derivadas dos linfcitos B, os plasmcitos,
presentes no plasma, tecidos e secrees que
atacam protenas estranhas ao corpo, chamadas
de antgenos, realizando assim a defesa do
organismo (imunidade humoral). Depois que o
sistema imunolgico entra em contato com um
antgeno (proveniente de bactrias, fungos, etc.),
so produzidos anticorpos especficos contra ele.
Apresentam como caractersticas:
Maior variedade de estruturas antignicas;
Maior habilidade de discriminao;
Maior fora de ligao com o antgeno
2
OBS : A descoberta da presena de imunoglobulinas no sangue se deu a partir da injeo de antgenos no soro de
camundongos fazendo, logo depois, eletroforese do mesmo. Observou-se que, alm do pico eminente de albumina,
picos na frao de protenas. Concluiu-se que -protenas (-globulinas) corriam no plasma sanguneo e aumentavam
de concentrao diante de respostas imunes.
A maioria das imunoglobulinas sricas apresenta migrao do tipo gama (na eletroforese) e por isso so
consideradas imunoglobulinas. O termo anticorpo utilizado quando estamos nos referindo a molculas da famlia das
Igs que tm capacidade de reagir especificamente com um determinado antgeno.
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estrutura globular caracterstico das Igs. Essa estrutura tem forma globular porque cada ligao dissulfeto intracadeia
forma uma ala peptdica de 60 a 70 AA.
As pontes dissulfeto intracadeia dividem as regies variveis e constantes pertencenteas s cadeias pesadas
e leves em domnios especficos a cada tipo de Ig. No pice de das cadeias leve e pesada (na regio N-terminal), tem-se
a regio varivel (V) que determina a alta especificidade de cada tipo de Ig. Em outras palavras, as regies contantes
apresentam funo meramente estrutural, enquanto as regies variveis so as responsveis pelas caractersticas
especficas de cada Ig, sendo seus genes produtores muito mais aleatrios que as outras regies.
Nos ensaios utilizando a papana ocorre clivagem da molcula de Ig em regies acima da ponte de dissulfeto
que associa as duas cadeias pesadas originando trs fragmentos: dois que se unem ao antgeno e so denominados de
fragmentos Fab (esto sempre associados) e um que se cristaliza quando quebram, o Fc. So as Fab que entram em
contato com os antgenos (e em sua extremidade varivel est a associao especfica do antgeno com os anticorpos)
e a Fc, completamente composta de regio constante, responsvel pela fixao da Ig.
3
OBS : Em relao regio varivel das Igs, h sequencias de
aminocidos hipervariveis complementares sequencia de
aminocidos dos determinantes atignicos presentes nos
antigenos. As regies hipervariveis da cadeia pesada esto
presentes entre resduos de 30-35, 50-62 e 94-102 aminocidos,
formando o que se chama de CDR1 (complementarity determining
regions 1 = regio determinante de complementariedade), CDR2 e
CDR3, respectivamente. Os domnios das imunoglobulinas so
duas camadas -laminadas pregueadas distribudas em 3 a 5
camadas de cadeias polipeptdicas antiparalelas. Essas regies
conferem ao anticorpo:
Superfcie especfica de ligao com o antgeno;
Mltiplos contatos com o antgeno;
Superfcie complementar a estrutura tridimensional do antgeno
molculas das subclasses da IgGs apresentam capacidade de interagir com antgenos de diversos tipos de
estruturas quimicas e ativam diferentes mecanismos de eliminao antignica. Tem como funes: opsonizao,
ativao do complemento, citotoxicidade celular dependente de anticorpo, imunidade neonatal, inibio por
feedback das clulas B (tem capacidade de atravessas a barreira placentria).
IgM: imunoglobulina pentamrica (cinco unidades bsicas) presente nos liquidos internos do corpo e nas
secrees externas. Suas cadeias (como em todos os Ig polimricos) so ligados pela cadeia J. Tem media vida
de 5 dias. Tem como funes: receptor de antgenos das clulas B inativas, ativao do complemento pela via
clssica.
4
OBS : A IgG faz parte de respostas secundrias (respostas de memria muito mais rpida e eficiente), j a IgM est
relacionada a respostas primrias (fase aguda). Caso a criana tenha IgG sem nunca ter contato com uma infeco, por
exemplo, a explicao o fato da IgG da me ter atravessado a barreira placentria e imunizado a criana. Mas se for
identificado IgM na criana, significa que a mesma est desenvolvento imunidade para uma doena que est se
iniciando ainda.
5
OBS : O que classifica a imunoglobulina ser IgA, IgD, IgE, IgG ou IgM o gene que codificou a cadeia Fc de cada uma:
, , , , . Com isso, a Fc das Ig no s tem carater estrutural, mas classificatrio.
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ANTICORPOS MONOCLONAIS
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importante lembrar tambm que a resposta imune adquirida divida em fases: fase de reconhecimento, fase
de ativao (proliferao dos linfcitos), fase efetora (diferenciao dos linfcitos B e produo de anticorpos pelos
mesmos; auxlio dos linfcitos T com a produo de citocinas) e o fim da resposta (declnio ou homeostase), na qual
resta apenas clulas de memria.
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Na fase efetora da imunidade adquirida divide-se, como j visto, as repostas imune humoral e celular. A
imunidade humoral acontece, portanto, quando o microrganismo apresenta uma natureza de ao extracelular
(microrganismos extracelulares), sendo esta resposta mediada pelos linfcitos B. J a resposta imune celular, a qual
apresenta uma participao muito intensa dos linfcitos T com a secreo de citocinas, est relacionada com a defesa
do corpo contra microrganismos intracelulares (vrus e bactrias).
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SISTEMA COMPLEMENTO
O sistema complemento um dos principais efetores da imunidade humoral e tambm um importante
mecanismo efetor da imunidade inata. Consiste em um grupo de protenas plasmticas que quando ativadas atuam
como enzimas (proteases) de uma maneira altamente regulada. Estas protenas interagem entre si e com outras clulas
do sistema imune de modo balanceado.
O sistema complemento, em resumo, responsvel pelas seguintes funes: opsonizao e fagocitose; lise do
micro-organismo; participao na inflamao.
Vrias caractersticas da ativao do complemento so essenciais para sua funo normal:
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A ativao do complemento envolve a protelise sequencial de protenas para gerar enzimas com atividade
proteoltica.
Os produtos de ativao do complemento inserem-se covalentemente s superfcies celulares dos
microrganismos e a outros antgenos.
A ativao do complemento inibida pelas protenas regulatrias que esto presentes nas clulas normais do
hospedeiro e ausente nos microrganismos.
As duas principais vias de ativao do complemento so via clssica (necessita da presena do antgeno e do
anticorpo), que ativada por certos istipos de anticorpos ligados a antgenos, e a via alternativa (necessita apenas da
presena do antgeno), que ativada nas superfcies das clulas dos microrganismos na ausncia de anticorpo. Outra
via menos conhecida a via da lectina, ativada quando a lectina presente no plasma se liga manose da membrana do
microrganismo. As vias alternativas (e a da lectina) so mecanismos efetores da imunidade inata, enquanto que a via
clssica um mecanismo da imunidade humoral.
O evento central na ativao do complemento a protelise da
protena C3 para gerar produtos biologicamente ativos e a subsequente
insero covalente de um produto da C3, chamado C3b, s superfcies
das clulas microbianas ou de um anticorpo ligado a um antgeno. Os
passos iniciais da ativao, que diferem entre as vias, geram uma
enzima chamada C3 convertase, que cliva a C3 e d origem a dois
produtos proteolticos, C3a (a=fragmento menor) e C3b (b=fragmento
maior). A reunio das protenas do complemento na C3b resulta na
formao de outra enzima chamada C5 convertase, que cliva C5 e
inicia os passos tardios da ativao do complemento. As vias clssica e
alternativa diferem no modo pelo qual a C3b produzida, isto , nos
primeiros passos, porm compartilham os mesmo passos tardios. Os
componentes terminais do sistema complemento, cuja ativao
dependente da C3b, geram um complexo proteico lipossolvel
macromolecular, designado complexo de ataque membrana (MAC),
que causa lise osmtica das clulas. Os peptdeos produzidos pela
protelise de C3 (e de outras protenas do complemento) estimulam a
inflamao.
VIA ALTERNATIVA
A via alternativa de ativao do complemento resulta na protelise de C3 e na insero estvel do seu produto
de degradao C3b s superfcies microbianas, sem um papel para o anticorpo. Normalmente, a C3 no plasma esta
inativa quando apresenta um grupo tioster oculto em sua estrutura. Na presena do microrganismo, o C3 clivado em
dois fragmentos: C3a (com menor peso molecular) e C3b (com um maior peso molecular), de modo que este
apresentar a exposio do grupo tioster, o qual instvel. O C3b, portanto, torna-se ativo quando esse grupo tioster
se liga hidroxilas ou grupos amino expostas na membrana de microrganismos (pois essas molculas no esto
disponveis nas membranas das clulas do hospedeiro) para formar pontes de amido ou de ster. Caso essas pontes
no se formarem, o C3b persiste na fase fluida, seu tioster rapidamente hidrolisado, tornando-se inativo e detm a
ativao do complemento. O C3a parte para o fluido plasmtico para participar do processo inflamatrio, funcionando
como a primeira anfilo-toxina.
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O C3b ligado une-se a uma protena plasmtica chamada Fator B e, depois que est ligado, o fator B clivado
por uma protease de serina do plasma, o fator D, para gerar um fragmento, o Bb, que permanece inserido ao C3b (e
libera um pequeno fragmento chamado Ba). O complexo formado C3bBb a convertase C3 da via alternativa,
responsvel por clivar mais molculas C3, desse modo determinando uma ampliao da sequncia. Assim, a convertase
C3 da via alternativa aumenta a ativao do complemento quando iniciada pela via alternativa ou pela via clssica.
Ocorre ativao estvel da via alternativa apenas nas superfcies celulares microbianas e no nas do hospedeiro.
Algumas das molculas C3b geradas pela convertase C3 da via alternativa ligam-se prpria convertase. Isto
resulta na formao de um complexo C3bBb3b, que atua como a convertase C5 da via alternativa, que cliva a C5 e
iniciar os passos tardios do complemento.
VIA CLSSICA
A via clssica iniciada pela ligao da protena C1 do complemento aos
domnios constantes CH2 das molculas IgG ou dos domnios CH3 das molculas
IgM que fixaram antgenos.
C1 um grande complexo proteico multimrico, que consiste de seis
subunidades idnticas arranjadas formando um ncleo central com braos radiais
projetados simetricamente, sendo composto das subunidades C1q, C1r e C1s:
C1q liga-se ao anticorpo, e C1r e C1s so as proteases. Esse hexmero executa
a funo de reconhecimento da molcula e liga-se especificamente com as
regies Fc das cadeias pesadas e com algumas da . Cada regio Fc da
imunoglobulina tem um nico stio de ligao de C1q, e cada molcula C1q deve
ligar-se a duas cadeias pesadas adjacentes de Ig para ativar a C1r e C1s,
ativando, assim, a parte funcional da molcula.
C1r e C1s so esterases da serina que funcionam como
um tetrmero contendo duas molculas de cada. A ligao de
duas ou mais cabeas globulosas da C1q s regies Fc da IgG
ou da IgM induz ativao enzimtica da C1r associada, que cliva
e ativa a C1s. Esta ativada cliva a prxima protena da cascata, a
C4, para formar C4b e C4a (este liberado e tem atividades
biolgicas que sero descritas mais adiante). A C4 homloga
de C3, e C4b tambm tem uma ponte tioster interna, assim
como na C3b, que forma ligaes covalentes com amidas ou
steres com o complexo antgeno-anticorpo ou com a superfcie
adjacente de uma clula qual est ligado o anticorpo. Essa
ligao de C4b assegura que a via clssica de ativao
processa-se em uma superfcie celular ou em um complexo
imune.
A prxima protena do complemento, C2, forma ento um
complexo com C4b ligada superfcie celular e clivada por uma
molcula C1s da vizinhana, para gerar um fragmento C2b
solvel de importncia desconhecida, e um fragmento maior,
C2a, que permanece fisicamente associado C4b na superfcie
da clula (note que, por motivos histricos, na C2, o fragmento
menor chamado de C2b e o maior de C2a uma exceo a
regra). O complexo resultante C4b2a a convertase C3 da via
clssica e tem a capacidade de se ligar e de clivar
proteoliticamente a C3.
A clivagem de C3 resulta na remoo de um pequeno
fragmento C3a, que sai de C3b; a C3b ento hidrolisada ou
forma pontes covalentes com as superfcies celulares ou com o
anticorpo na qual foi iniciada a ao do complemento. Uma vez
depositada a C3b, poder ligar-se ao Fator B e gerar mais
convertase C3 pela via alternativa.
O efeito final desses mltiplos passos enzimticos e de amplificao que uma nica molcula de convertase
C3 poder induzir a deposio de centenas ou milhares de molculas de C3b na superfcie celular onde o complemento
ativado. Os passos-chaves iniciais da via alternativa e da clssica so anlogos: C3 da via alternativa homloga C4
da via clssica, e o fator B homlogo a C2.
Algumas das molculas C3b geradas pela convertase C3 da via clssica ligam-se convertase (como na via
alternativa) e formam um complexo C4b2a3b. Esse complexo funciona como a convertase C5 da via clssica, que cliva
C5 e inicia os passos tardios da ativao do complemento.
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1
OBS : A via da lectina de ativao do complemento desencadeada na ausncia de anticorpo pela ligao dos
polissacardeos microbianos s lectinas circulantes, tais como a MBL plasmtica. A MBL liga-se aos resduos de manose
dos polissacardeos e, como estruturalmente semelhante ao C1q, desencadeia o sistema complemento pela ativao
do complexo enzimtico C1r-C1s (tal como o C1q) ou pela associao com a serina esterase associada protena de
ligao de manose, que cliva C4. Fora o fato de ser ativada na ausncia de anticorpo, o restante dessa via o mesmo
que o da via clssica.
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A atividade proteoltica de C1r e C1s inibida por uma protena plasmtica chamada inibidor C1 (C1 INH).
A reunio dos componentes das convertases C3 e C5 inibida pela ligao das protenas reguladoras a C3 e C4
depositadas nas superfcies celulares.
A C3b (e a C4b) associadas clula so proteoliticamente degradadas por uma serina protease do plasma
chamada Fator I, que ativa somente na presena de protenas reguladoras (MCP e CR1, que atuam como co-
fatores para a clivagem proteoltica de C3b), produzindo iC3b e C3f.
As protenas DAF (protena de membrana expressa nas clulas endoteliais e eritrcitos), MCP, CR1 so
inibidores da C4b2a (C3 convertase da via clssica), pois deslocam C2a de C4b.
DAF e CR1 inibem a C3bBb (convertase C3 da via alternativa), pois deslocam Bb de C3b.
A formao da MAC inibida por uma protena de membrana chamada CD59, inibindo a adeso de molculas
C9 na membrana.
A protena S inibe a insero de C5b-C7 na membrana, influenciando diretamente na insero futura do
complexo C9.
Deficincia de C1INH gera edema angioneurtico hereditrio, que consiste no acmulo intermitente de edema
fluido na pele e nas mucosas, causando dor abdominal, vmitos, diarreia e obstruo das vias reas, potencialmente
ameaadora para vida.
Deficincia na enzima que liga tais inibidores (DAF, MCP e CR1) causa Hemoglobinria Paroxstica Noturna,
caracterizada por crises recidivantes de hemlise intravascular, atribuvel, pelo menos parcialmente, a uma ativao
desregulada do complemento na superfcie dos eritrcitos. A hemlise intravascular recorrente, por sua vez, induz
anemia hemoltica e trombose venosa.
2
OBS : Com base nesses estudos, admitida uma hierarquia de importncia para a inibio da ativao do complemento
como sendo CD59 > DAF > MCP, e essa hierarquia pode refletir a relativa abundncia dessas protenas nas superfcies
celulares.
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A imunidade mediada por clulas (IMC) a funo efetora dos linfcitos T e atua como um mecanismo de
defesa contra os microrganismos que sobrevivem dentro dos macrfagos ou que infectam clulas no-fagocticas. Assim
como a resposta humoral, a resposta celular um tipo de imunidade especfica (imunidade adquirida ou adaptativa).
Porm, esses dois tipos de respostas apresentam diferenas peculiares:
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Fase efetora: ativao dos macrfagos para destruir o antgeno por meio de radicais livres (quando a APC
estimulada pelo LT CD4+); ou apoptose dos macrfagos (quando a APC estimulada pelo LT CD8+).
FASE DE RECONHECIMENTO
Nessa fase, ocorrem os dois sinais: o sinal 1 (TCR-PEPTDEO-MHC) e o sinal 2 (presena dos co-
estimuladores: CD28 e CD40L). Lembrando que o LTa apresentado para MHC de classe II e o LTc apresentando
para o MHC de classe I.
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IFN-, promovem o desenvolvimento da Th1 por estimularem a produo de IL-12 pelos macrfagos e a expresso de
receptores funcionais sobre os linfcitos T.
A principal funo das clulas Th1 a defesa, mediada pelos fagcitos, contra as infeces, especialmente por
microrganismos intracelulares. O IFN- produzido pelas clulas Th1 estimula as atividades microbicidas dos fagcitos,
promovendo, desse modo, a destruio intracelular dos microrganismos fagocitados por meio de radicais livres (H2O2).
Recruta, por meio da TNF, neutrfilos. Note que nesta fase efetora no h ao da IL-12, apenas na ativao.
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1
OBS : Como foi descrito anteriormente, essas duas respostas pr-citadas acontecem de forma polarizada, em que uma
inibe a outra. Esse fato se faz verdade quanto a hipteses que defendem que: pases muito higinicos, a resposta Th2
mais exacerbada, aumentando a incidncia de asma nos mesmos, uma vez que a resposta Th1 praticamente inibida
pela carncia de microrganismos.
OBS: Esse fato tambm observado em crianas superprotegidas: geralmente, crianas que no tem muito contato
com sujeira ou cepas microbiotas presentes nos locais mais comuns onde elas comumente brincam, tendem a
desenvolver mais facilmente alergias, uma vez que a resposta Th1 permanece em estado basal e a resposta Th2,
facilmente excitvel.
ATIVAO DO MACRFAGO
Os macrfagos ativados so as clulas efetoras da imunidade celular que atuam na eliminao dos
microrganismos e outras fontes de antgenos. Os moncitos recrutados do sangue para os tecidos so expostos a sinais
emitidos pelas clulas efetoras Th1 que esto respondendo aos antgenos nos tecidos. Essa interao resulta em
converso dos moncitos em macrfagos ativados que so capazes de matar microrganismos. A ativao consiste de
alteraes quantitativas na expresso das vrias protenas que conferem aos macrfagos a capacidade de executar
algumas funes que no podem ser assumidas pelos moncitos em repouso.
As clulas Th1 CD4+ ativam os macrfagos por sinais mediados pelo contato liberados pelas interaes CD40-
CD40L e pela citocina IFN-. Esta a principal citocina ativadora de macrfagos. CD40L liga ao CD40 nos macrfagos
que esto apresentando antgenos s clulas T e ativa. A necessidade das interaes CD40-CD40L para a ativao do
macrfago assegura que os macrfagos que esto apresentando antgenos s clulas T sejam tambm os mais
eficientemente ativados pelas clulas T.
A ativao dos macrfagos tem como
caractersticas:
Aumento da motilidade celular;
Aumento da motilidade membranar;
Aumento das enzimas lisossomais;
Aumento da produo de NO e ROIS
(intermedirios reativos do oxignio), em um
processo denominado de exploso respiratria;
Aumento da produo de citocinas;
Aumento da capacidade de apresentao
antignica;
Aumento da capacidade fagocitica e microbicida
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HIPERSENSIBILIDADE TARDIA
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O termo complexo principal de histocompatibilidade (MHC) designado para a protena de membrana das
APC responsvel por exibir os antgenos dos microrganismos ligados s clulas, para o reconhecimento dos linfcitos T.
So protenas especializadas, codificadas por genes altamente polimorfos da a sua complexidade. Abaixo, esto
listados os termos e significados que denominam tal estrutura:
Complexo: molcula codificada por vrios genes altamente polimrficos cujos produtos so expressos nas
superfcies de uma variedade de clulas.
Principal: dentre as protenas geradas do MHC, as principais so as geradas nas superfcies celulares- MHC I e
MHC II.
Histocompatibilidade: funo de compatibilidade nos transplantes esta foi a primeira funo associada a esta
protena, durante transplantes de tecidos.
As molculas do MHC so componentes integrais dos ligantes que a maioria das clulas T reconhece, porque os
receptores de antgenos das clulas T so realmente especficos para os complexos dos antgenos peptdicos estranhos
e as molculas do prprio MHC. Existem dois tipos diferentes de produtos do gene MHC chamados molculas do MHC
de classe I e molculas do MHC de classe II, que contm diferentes antgenos proteicos (antgenos extracelulares que
sofreram endocitose e antgenos intracelulares citoslicos) e apresentam peptdeos a diferentes subpopulaes de
clulas T clulas T CD4+ auxiliares e linfcitos T CD8+ citotxicos.
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Como se pode observar ento, os genes MHC so os mais polimrficos do genoma humano. Esses genes MHC,
como j foi dito, so expressos de forma co-dominante no indivduo (utilizou parte do gene materno e parte do gene
materno, formando um hapltipo materno e o paterno). Isso significa que mais difcil haver rejeies de transplantes
quando o tecido doado do pai para o filho. J o contrrio no verdadeiro: uma vez que o filho apresenta um
segmento gentico no-semelhante com o do pai (que o segmento cedido pela me), indesejvel esse transplante.
1
OBS : Complexo MHC-Peptdeo + TCR: o esquema ao lado mostra uma
molcula do MHC ligando e exibindo um peptdeo e um receptor de clula T
reconhecendo dois resduos polimrficos da molcula do MHC e um
resduo do peptdeo. Quando o MHC vai ser expresso pelos genes da APC
ele j estrategicamente moldado para a conformao espacial do
peptdeo a ser apresentado clula T, a qual tambm deve ter regies
compatveis com a interao. Depois dessa apresentao, d-se incio
fase efetora da resposta imune adaptativa.
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O MHC-I est presente em todas as APCs nucleadas e so responsveis por apresentar eptopos aos linfcitos
T CD8+. A clula T citotxico recebe o MHC-I da clula infectada por meio de seu TCR, utilizando o marcador CD8+
como co-estimulador durante a apresentao na regio 3 da cadeia .
APRESENTAO ANTIGNICA
Os linfcitos exercem papeis centrais nas respostas imunes adaptativas contra os antgenos proteicos. Porm,
para os linfcitos serem ativados, se proliferarem e desempenharem a sua funo preciso que uma clula
apresentadora de antgeno (APC) leve ao encontro desses linfcitos um pequeno segmento de aminocidos (eptopo)
do antgeno invasor.
Vale lembrar os passos at o momento dessa apresentao: as APCs geralmente so clulas fagocticas de
vigilncia imunolgica. Estas fazem a funo de fagocitar os invasores, representando a resposta imune inata. Ao
percebem que no possvel concluir essa misso protetora sozinha, elas sinalizam aos linfcitos a presena desse
antgeno e integram as respostas inatas com a resposta adquirida.
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Processamento dos antgenos endocitosados para apresentao ao MHC de classe II: a gerao de
peptdeos associados aos MHC de classe II a partir de antgenos endocitosados envolve a degradao
proteoltica das protenas internalizadas nas vesculas endocticas e a ligao dos peptdeos s molculas do
MHC de classe II nessas vesculas.
1. Captura de protenas extracelulares para os compartimentos vesiculares das APCs: a maioria dos peptdeos
associados classe II derivada de antgenos proteicos que, por APCs especializados, so capturados e
internalizados nos endossomos.
2. Processamento das protenas internalizadas nas vesculas endossmicas e lisossmicas: as protenas
internalizadas so degradas enzimaticamente nos endossomos e nos lisossomos para gerar peptdeos, muitos
dos quais tm as propriedades estruturais que os capacitam para se ligar s fendas de ligao dos peptdeos das
molculas do MHC de classe II.
3. Biossntese e transporte das molculas do MHC de classe II para o endossomo: as molculas de classe II do MHC
so sintetizadas no RE e transportadas para os endossomas com uma protena associada designada cadeia
invarivel (Ii), que ocupa as fendas de ligao de peptdeos das molculas de classe II recm-sintetizadas. As
duas cadeias ( e ) so geradas no RE e associadas essa cadeia invarivel (Ii) com duas funes: (1) proteger
a fenda de ligao do MHC recm-formado para que nenhuma molcula se ligue a ela; (2) fornecer estabilidade a
esta molcula.
4. Associao entre os peptdeos processados e as molculas do MHC de classe II nas vesculas: a Ii removida
das molculas do MHC de classe II pela ao combinada de enzimas proteolticas e da molcula HLA-DM, e os
peptdeos so ento capazes de ligarem-se s fendas de ligao de peptdeos nas molculas de classe II que
estiverem disponveis. Pacientes com deficincia de HLA-DM no apresentam uma resposta imune eficiente.
5. Expresso dos complexos peptdeoMHC II na superfcie da APC: as molculas do MHC de classe II so
estabilizadas pela ligao aos peptdeos, e os complexos peptdeo-classe II estveis so liberados para a
superfcie das APCs, onde so exibidos para reconhecimento pelas clulas T CD4+. Um nmero muito pequeno
de complexos peptdeo-MHC so capazes de ativar os linfcitos T especficos. Esses complexos, uma vez
expressos, podem ser reconhecidos pelas clulas T CD4+ antgeno-especficas, com o co-receptor CD4
exercendo um papel essencial na ligao s regies no-polimrficas das molculas de MHC de classe II.
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Processamento dos antgenos citoslicos para apresentao associados MHC de classe I: os peptdeos
associados classe I do MHC so produzidos pela degradao proteoltica das protenas citoslicas, pelo
transporte dos peptdeos gerados no RE e pela ligao s molculas de classe I recm-sintetizadas. Vale
lembrar que toda clula nucleada do organismo possui MHC-I, apresentando protenas prprias constantemente
(sem ativar uma resposta imune). Do mesmo modo, o MHC-I apresenta protenas estranhas, sendo que estas
sero reconhecidas e desencadearo uma resposta imune porque no so semelhantes quelas com as quais o
LT so selecionados no timo.
1. Produo de protenas antignicas no citosol: os peptdeos que so apresentados ligados s molculas do
MHC de classe I so derivados de protenas citoslicas (diferentemente do que acontece na via pr-citada),
a maioria das quais sintetizada endogenamente nas clulas nucleadas infectadas por microrganismos
intracelulares durante o seu ciclo vital.
2. Degradao proteoltica das protenas citoslicas: o mecanismo principal para a gerao de peptdeos a
partir dos antgenos proteicos e citoslicos a protelise pelo proteassomo (megacomplexo proteico de
forma cilndrica com capacidade proteoltica). Este executa a funo de administrao interna bsica nas
clulas degradando diferentes protenas protoplasmticas. Portanto, os mecanismos proteolticos que geram
antgenos peptdicos s molculas do MHC de classe I so muito diferentes dos mecanismos anteriormente
descritos quanto s associaes de peptdeos s molculas do MHC de classe II. Antes da ao do
proteossomo, os antgenos sofrem ubiquitinizao ( adicionada pequena protena chamada de ubiquitina)
para que sejam marcadas dentro do citosol para que ela se torne linear e seja degradada de fato pelo
proteossomo.
3. Transporte de peptdeos do citosol para o retculo endoplasmtico: os peptdeos gerados no citosol so
translocados por um transportador especial para o RE, onde as molculas do MHC de classe I recm-
sintetizadas esto disponveis para ligar peptdeos. Nesse momento, h a produo do MHC-I por seus
respectivos genes.
4. Reunio de complexos peptdeoMHC I no RE: os peptdeos translocados para o RE ligam-se s molculas
do MHC de classe I que esto ligadas ao dmero TAP (molculas transportadoras associadas ao
processamento de antgenos). Esses TAPs so importantes por transportar os pequenos peptdeos at a
fenda do MHC-I. Os peptdeos transportados dessa maneira para o RE ligam-se, preferentemente, s
molculas MHC de classe I e no as de classe II.
2
OBS : Papel do TAP na apresentao e expresso do antgeno
associado ao MHC de classe I. Em uma clula que carece de TAP
funcional, as molculas de classe I no so eficientemente carregadas
com peptdeos e so degradadas na sua maioria ainda no RE. Quando um
gene TAP funcional transfectado na linhagem celular, so restauradas a
unio e a expresso do peptdeo associado s molculas do MHC de
classe I. Note-se que o dmero TAP pode estar ligado s molculas de
MHC de classe I por uma protena ligadora chamada tapasina, que no
mostrada na figura ao lado.
5. Expresso de superfcie dos complexos peptdeoclasse I: as molculas do MHC de classe I com o peptdeo
inserido so estruturalmente estveis e so expressos na superfcie celular. Esses complexos, uma vez
expressos, podem ser reconhecidos pelas clulas T CD8+ antgeno-especficas, com o co-receptor CD8
exercendo um papel essencial na ligao s regies no-polimrficas das molculas de MHC de classe I.
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3
OBS : Conclui-se, ento, definitivamente as seguintes diferenas:
As clulas T CD4+ auxiliares reconhecem os peptdeos ligados s molculas do MHC de classe II, enquanto que
as LT CD8+ reconhecem os peptdeos ligados s molculas de classe I.
As clulas T CD4+ restritas classe II reconhecem os peptdeos derivados principalmente das protenas
extracelulares que so internalizadas nas vesculas das APCs, enquanto que as clulas T CD8+ reconhecem os
peptdeos derivados das protenas citoslicas, em geral sintetizadas endogenamente.
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J sabemos que, na resposta humoral, os linfcitos B tm uma participao essencial, pois so eles que, quanto
ativados, se diferenciam em plasmcitos e produzem anticorpos. Sabemos tambm que a funo fisiolgica dos
anticorpos neutralizar e eliminar os antgenos que induziram sua formao. O sistema imune humoral s possui a
capacidade de responder a diferentes tipos de antgenos por meio da produo de diferentes classes de anticorpos.
CD10 (LLA)
IgM IgM,IgD
(BCR)
Desde a medula ssea, com a presena da precursora Stem cell, tem-se a origem e maturao dos linfcitos B:
esta stem cell dar origem a duas linhagens: a linhagem mieloide e linfoide. Esta linhagem linfoide dar origem aos LB,
LT e clulas NK. A designao dos LB assim dada devido a sua origem e maturao ser realizada em nvel de medula
ssea.
O progenitor linfoide uma clula tronco menos diferenciada que apresenta, assim como as demais fases de
maturao das clulas B, marcadores especficos que caracterizam esta fase: CD10, CD19, CD45R, MHCII e
CD38. Todos estes esto ancorados na membrana dos LB ainda nessa fase progenitora, mas alguns desses
marcadores direcionam a diferenciao para a clula B. Em leucemias, comum a presena de clulas CD10 no
plasma, o que caracteriza a presena de clulas imaturas na corrente sangunea.
O progenitor linfoide ento passa para um outro estgio de evoluo, perde o marcador CD10 e ganha um
marcador CD40, passando a se chamar pro B precoce, diferenciando-se fenotipicamente da primeira clula.
Esta se diferencia do pro B tardio apenas por uma questo de tempo, e no por marcadores fenotpicos.
O pro B tardio, ao receber dois marcadores (o CD20 e o CD21), passa a ser designado como Pr B, sendo
praticamente uma clula B quase madura, diferenciando-se desta devido a presena do marcador CD38.
Ao passo que o Pr B perde este marcador CD38 e ganha o como primeiro isotipo o IgM, passa a ser designado
como Clula B imatura.
Quando esta clula recebe o isotipo IgD que, juntamente ao IgM (e s imunoglobulinas e ), entraro na
composio do marcador prprio do LB o BCR diz-se que a clula B imatura evoluiu para a Clula B
madura, que j pode ser designada como linfcito B, sendo capaz de responder a antgenos.
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para a transduo do sinal. H tambm a ativao da SLP-65, protena adaptadora que, quando ativada, responsvel
por ativar cada vez mais protenas transdutoras de sinal (inclusive a PLC e a Grb-2Sos), formando uma rede de
comunicaes que, mesmo localizadas rente membrana plasmtica, sero responsveis por atingir o ncleo da clula
por meio de fatores de transcrio, ativando, de fato, o LB.
Essas cascatas de sinalizao finalmente ativam os fatores de transcrio (NF-B, NFAT e AP-1) que induzem
a expresso de genes cujos produtos so necessrias para a ativao funcional das clulas B.
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Na fase mais tardia, que acontece dentro do folculo, acontece a troca de isotipo e o amadurecimento de
afinidade do anticorpo.
Os eventos sequenciais nas interaes clulas B-T e os mecanismos pelos quais as clulas T auxiliares
estimulam os linfcitos B so os que seguem:
Interao LTa x LB (1 etapa): os
linfcitos B antgeno-especficos ligam o
antgeno nativo s molculas de Ig de
membrana, interiorizam e processam o
antgeno nas vescula endossmicas e
apresentam fragmentos peptdicos do
antgeno associados s molculas do
MHC de classe II nas suas superfcies.
Assim, as prprias clulas B funcionam
como APCs. Isso acontece para o LT
produza citocinas que induzem a
proliferao dos LB. Dessa forma, os dois
linfcitos cooperantes reconhecem o
diferentes eptopos do mesmo complexo
antignico.
o Participao dos Co-estimuladores: a ligao do antgeno Ig de membrana favorece a expresso
dos co-estimuladores que aumentam a capacidade do linfcito B para ativar as clulas T. Os principais
co-estimuladores que so expressos nas clulas B ativadas so o B7-2 e B7-1, ambos ligando-se ao
CD28 nas clulas T. As clulas T auxiliares podem ento reconhecer os complexos peptdeo-MHC (sinal
1) e os co-estimuladores (sinal 2, como o que ocorre com o CD40 do LB com o CD40L do LT), sendo
assim estimuladas para executar a sua funo efetora, que a de promover o crescimento e
diferenciao do LB.
Mudana de Istipo (classe) de cadeia pesada (3 etapa): em resposta ao comprometimento com o CD40 e
com as citocinas, algumas clulas B ativadas expressando IgM e IgD passam pelo processo de troca de isotipos
(classe) das cadeias pesadas, induzindo a produo de anticorpos com cadeias pesadas de diferentes classes,
tais como , e . Os mecanismos pelos quais os sinais do CD40 induzem a troca de isotipos no esto bem
definidos. As diferentes citocinas que regulam a troca de isotipos das cadeias pesadas so constitudas de
diferentes subpopulaes de clulas T auxiliares que so geradas em resposta a distintos tipos de
microrganismos. Para que haja alterao no isotipo mediante citocinas (e natureza do antgeno), deve haver
uma alterao na cadeia pesada (Fc), ocorrendo a chamada recombinao de troca, processo no qual um
segmento do gene VDJ rearranjado recombina-se com um gene da regio C e o DNA interposto deletado.
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A resposta aos antgenos proteicos uma resposta mais qualificada. J os antgenos constitudos de natureza
no-proteica so menos patognicos, de tal modo que o LB sozinho capaz de destru-los. Os mais importantes
antgenos TI so polissacardeos, glicolipdeos e cidos nucleicos.
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Da mesma forma que acontece com a clula B, os linfcitos T tambm participam da resposta imune, seja ela
humoral ou celular. A ativao e fases efetoras das respostas imunes adquiridas medidas pelas clulas T so
desencadeadas pelo reconhecimento do antgeno especfico pelos LT.
Assim como os LB, o LT oriundo da linhagem linfoide originada a partir de uma stem cell, presente na medula
ssea, que apresenta marcadores fenotpicos prprios que a caracterizam como uma clula imatura e
indiferenciada: presena do CD44 e ausncia do CD25.
Em um prximo passo do desenvolvimento, j no timo, h um ganho do CD25, diferenciando-se na chamada Clula
Pr-T que, com o passar de um certo tempo, diferencia-se em Clula Pr-T. Se a clula apresenta CD25 (que um
receptor de IL-2, principal citocina de ativao de LT), significa dizer que esta se encontra no timo.
No timo, inicia a expresso das molculas co-estimuladoras nessas clulas (que eram previamente duplo
negativa) e passam a ser designadas como clulas T duplo-positivo, apresentando CD8 e CD4. Esse carter
duplo positivo determina a sua semi-maturao.
Nesta fase, h o incio da expresso do TCR e do
CD3.
Em seguida, com os processos de seleo positiva
e negativa do timo, h a perda de um dos grupos
de diferenciao do LT, tornando-o LT uno-
positivo ou Linfcito T imaturo (LT citotxico:
CD8+CD4-; ou LT auxiliar: CD8-CD4+).
No momento em que o LT imaturo cai na corrente
sangunea, ele sofre sua maturao final, tornando-
se Linfcito T maduro. Estando maduro, j como
LTc ou LTa, estas clulas seguem na corrente
sangunea. A ativao destas clulas necessita
somente do reconhecimento dos complexos
peptdeo-MHC pelo receptor da clula T (TCR ou
TCR, sendo o primeiro mais comum) e as
interaes das molculas acessrias das clulas T
com seus ligantes nas APCs.
1
OBS : A maturao dos timcitos (LT) pode ser seguida de alteraes na expresso dos
co-receptores CD4 e CD8. A figuda ao lado mostra a anlise de fluxo citomtrico (FACS)
de duas cores do timcito pelo uso de anticorpos anti-CD4 e anti-CD8, cada um deles
marcado com um diferente fluorocromo. As porcentagens de todos os timcitos que
contriburam para cada populao principal so mostradas nos quatro quadrantes e as
porcentagens das subpopulaes so indicadas nos colchetes. A subsrie menos madura
a das clulas CD4-CD8- (duplo-negativas). Esses timcitos amadurecem em
CD4+CD8+ (duplo-positivas) que representam a populao mais numerosa do timo, e
essas clulas amadurecem em clulas CD4+CD8- uno-positivas ou em CD4-CD8+.
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clula, a produo de citocinas (tais como a IL-2 que vai ativar a mesma clula que o produziu via CD25), e a
diferenciao das clulas T virgens em clula efetoras.
Quando o LT ativado, h a expresso de CD40L por ele, que se liga ao CD40 que j estava expresso na APC.
Quando ocorre a interao do
CD40-CD40L, h um sinal para a
APC para que ela expresse mais
co-estimuladores, como o B7, que
interage com o CD28 pr-existente
no LT, aumentando ainda mais a
interao na sinapse imunolgica.
Este conjunto de interaes,
somado secreo de IL-2 e
citocinas (que ativam ainda mais o
LT), o suficiente para a ativao
extrema e efetiva das clulas T.
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Via das MAP-quinases: tambm denominada da via de sinalizao Ras e Rac nos linfcitos T. Esta via nas
clulas T ativada depois da ligao da protena Ras s molculas adaptadoras que foram fosforiladas pela
agregao do TCR, e a ativao de Ras finalmente leva ativao dos fatores de transcrio.
Esta via da PLC de extrema importncia para a sntese dos fatores de transcrio NFAT e NF-B,
responsveis por formarem um complexo com o AP-1 (que j foi estudado anteriormente) para a formao do fator de
transcrio da IL-2.
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Os mecanismos de imunidade podem ser de dois tipos: (1) resistncia natural (inata, ou seja, geneticamente
herdada como por meio do leite materno ou placenta e sua funo protetora no especfica); (2) imunidade
adquirida (induzida e especfica).
Porm, a imunidade pode ser naturalmente adquirida de duas formas: ativa e passiva. Na imunidade ativa, as
clulas do indivduo so ativadas pelos microrganismos, ocorrendo proliferao de clones especficos de linfcitos T e B,
que so mantidos no organismo, durante anos, como clulas de memria. Na imunidade passiva, as clulas do
indivduo no so ativadas, mas os produtos da ativao dos LB, ou seja, os anticorpos so recebidos prontos.
A aquisio da imunidade passiva ocorre apenas na fase inicial da vida, quando os anticorpos da classe IgG
passam pela placenta e os da classe IgA, pelo leite materno. A criana tem apenas capacidade de, ativamente, produzir
IgM (sendo que este no apresenta ainda capacidade de alterar seu isotipo).
Tendo em vista esses dois conceitos de imunidade ativa e passiva, podemos induzi-las de duas formas:
Ativa, pelo uso de vacinas, que so formas modificadas, menos virulentas, do agente causador da infeco, o
que faz com que o nosso sistema imune, de maneira ativa, crie seu prprio mecanismo de defesa (como a
produo de clulas de memria para uma futura resposta mais veloz e eficaz);
Passiva, pelo uso de soros ou imunoglobulinas, especficos ou no.
VACINAS
Por meio das vacinas, aplica-se o patgeno atenuado em um paciente sadio, o qual ativar seu sistema
imunolgico, passando a produzir clulas de memria que vo prevenir uma futura infeco desse patgeno. Baseia-se,
portanto, em um mecanismo de preveno.
As vacinas (cujo nome advm de vaccinia, o agente infeccioso da varola bovina, que, quando injectado no
organismo humano, proporciona imunidade varola no ser humano) so substncias, como protenas, toxinas, partes
de bactrias ou vrus, ou mesmo vrus e bactrias inteiros, atenuados ou mortos, que ao serem introduzidas no
organismo de um animal, suscitam uma reao do sistema imunolgico semelhante que ocorreria no caso de uma
infeco por um determinado agente patognico, desencadeando a produo de anticorpos que acabam por tornar o
organismo imune ou, ao menos mais resitente, a esse agente (e s doenas por ele provocadas).
So, geralmente, produzidas a partir de agentes patognicos (vrus ou bactrias), ou ainda de toxinas,
previamente enfraquecidos. Ao inserir no organismo esse tipo de substncias, fazemos com que o corpo combata o
agente levando estimulao a sntese de anticorpos, que protegem o nosso organismo, alm de desenvolver a
chamada memria imunolgica, tornando mais fcil o reconhecimento do agente patognico em futuras infeces e
aumentando a eficincia do sistema imune em combat-lo. Quando o corpo atacado por algum agente patognico o
organismo encontra-se protegido.
HISTRICO
430 a.C.: o historiador Tucdides observou que as pessoas recuperadas da praga de Atenas (peste bubnica,
causada por Yersina pestis) ficavam protegidas de uma segunda infeco fatal.
2 mil anos depois, no final do sculo XVII: a ideia da imunizao artificial comeou a se delinear, resultando
numa das maiores conquistas da imunologia: a vacina.
1720 Variolao: preveno da varola em indivduos por meio do uso de secrees oriundas das pstulas de
pacientes acometidos pela doena, porm de maneira branda.
1721: na Inglaterra, usava-se clinicamente a variolao pelo contato com o material proveniente de indivduos
com uma forma mais branda da doena.
1796: O mdico ingls Edward Jenner, observando ordenhadeiras, aps o contato com a varola bovina
(cowpox-vacnia), ficavam protegidas da varola humana (smallpox), iniciando uma prtica que um sculo mais
tarde viria ser chamada vacinao, por Louis Pasteur. O criador da primeira vacina, contra a varola, foi, de fato,
Edward Jenner. Em 1796 Jenner observou que as vacas tinham nas tetas feridas iguais s provocadas pela
varola no corpo de humanos. Os animais tinham uma verso mais leve da doena, a varola bovina. Ao observar
que as moas responsveis pela ordenha, que comumente acabavam infectadas pela doena bovina, quando
expostas ao vrus humano tinham uma verso mais suave da doena, ele recolheu o lquido que saa destas
feridas e o passou em cima de arranhes que ele provocou no brao de um garoto. O menino teve um pouco de
febre e algumas leses leves, tendo uma recuperao rpida.
Os trabalhos de Pasteur apresentaram uma lgica similar de Jenner, mas fundamentada em trabalho
laboratorial. Ele observou que bacilos da clera aviria (Pasteurella septica) tornavam-se menos virulentos por
envelhecimento ou aumento de temperatura e induziam a uma resposta protetora diante de uma infeco
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virulenta; baseado nessas observaes, ele comeou a cultivar diferentes agentes infecciosos atenuados com a
finalidade de produzir vacinas.
1
OBS : Datas de Introduo das vacinas mais comuns: 1798 Varola; 1885 Raiva; 1923 Difteria; 1927 Tuberculose; 1927
Ttano; 1935 Febre amarela; 1955 Polio injectavel (VIP); 1962 Polio oral (VAP); 1964 Sarampo; 1970 Rubola; 1981
Hepatite B.
TIPOS DE VACINA
As primeiras vacinas produzidas por Jenner e Pasteur foram provenientes de microrganismos vivos
atenuados. Alm dessas, h atualmente vacinas que utilizam microrganismos mortos ou inativados. Ambos os tipos
apresenta vantagens e desvantagens.
Vacinas com microrganismos atenuados: podem ser produzidas por meio de diversas tcnicas. Este tipo de
vacina produzida com microrganismos de baixa virulncia, indutores de reao cruzada (por meio de um vrus
que apresenta determinantes antignicos semelhantes ao vrus que se deseja prevenir, o que leva ativao de
clones de linfcitos T e B que propiciam uma reao cruzada). Ex: vacina contra febre tifoide; bem como podem
ser produzidas com microrganismos virulentos atenuados em cultura (consiste na atenuao do agente
infeccioso por passagens sucessivas em meios de cultura); Ex: BCG (vacina contra a tuberculose). Em resumo,
podemos destacar duas tcnicas distintas:
o Mtodo de Pasteur: o objetivo deste mtodo seria atenuar em cultura para que haja a perda da
patogenicidade e a ativao do sistema imune, no intuito de evitar a infeco. A tcnica se baseia no tipo
de agente a ser inoculado: (1) bactrias: passagens sucessivas do meio de cultura com o micro-organismo
por um longo perodo; (2) vrus: manuteno em clulas no-humanas, fazendo com que ele perca a sua
patogenicidade.
o Mtodo de Jenner (reao cruzada): uso de micro-organismos de espcies diferentes (e
preferencialmente, no patognica) que compartilham determinantes antignicos dos patognicos, o que
gera uma reao cruzada no organismo que, ao mesmo tempo que fabrica anticorpos para lutar contra um
peptdeo no patognico, produz meios de defesa contra peptdeos semelhantes, mas patognicos. Ex de
vacinas virais: sarampo, rubola, caxumba, poliomielite, febre amarela. Ex de vacinas bacterianas:
tuberculose.
Vacinas produzidas com peptdeos sintticos: por meio da identificao e isolamento dos determinantes
antignicos de um agente infeccioso, fazendo uso da tecnologia do DNA recombinante, tem-se propiciado que
peptdeos sintticos sejam produzidos em grande quantidade. Para que um peptdeo sinttico seja produzido, o
seu gene precisa ser clonado e inserido em clulas de inseto ou bactrias para que estas secretem grande
quantidade desses antgenos. Esses peptdeos sintticos so, em geral, compostos de 10 a 20 aminocidos e
quando so inoculados, se no forem degradados totalmente dentro das APCs, muito pouco provvel que um
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nmero suficiente de molculas se acople diretamente a molcula do MHC-II. Para superar este problema, os
peptdeos so associados a molculas carreadoras proteicas (lipossomos) e administrados com adjuvantes
(como citocinas), que aumentam a resposta inflamatria por estimular o sistema imune.
Vacinas de DNA recombinantes inserido em vetores de baixa virulncia: os genes indutores da expresso
de peptdeos antignicos devem ser reconhecidos e clonados. Esses genes so ento introduzidos em
microrganismos de baixa virulncia natural, como o BCG e o vrus da vacina. Esses microrganismos nos quais o
gene introduzido so chamados de quimricos, pois expressam determinantes antignicos no normalmente
presentes em sua estrutura. Os microrganismos quimricos so inoculados e fagocitados, processados e
apresentados pelas molculas de MHC. Dessa forma, esse tipo de vacina reproduz vias naturais de infeco e
propiciam que as respostas celulares (MHC-I apresentam aos LT citotxicos) e humorais (MHC-II apresentam
aos LT auxiliares).
Vacinas baseadas em toxoides (vacinas com antgenos purificados): as toxinas tambm podem ser
inativadas tornando-se formas atxicas (perde sua antigenicidade, mas ainda preserva sua imunogenicidade)
denominadas toxoides ou anatoxinas, como no caso das vacinas antitetnica e antidiftrica. Faz-se uso das
toxinas inativas de microrganismos patognicos cujo mecanismo de patogenicidade se d por essas toxinas. E
esta forma como elaborada, faz com que o organismo crie mecanismos imunes para atenuar estas toxinas. Ex:
vacina contra difteria e ttano.
Vacinas de DNA: faz-se uso de plasmdeos contendo cDNA codificando protenas importantes na induo
imunidade. Genes de citocinas e de molculas co-estimuladoras podem ser associados ao DNA, aumentando a
resposta imune.
Vacinas com microrganismos inativados: microrganismos podem ser inativados pelo calor, por agentes
qumicos (formaldedo, fenol) ou pela radiao. Mesmo com o microrganismo atenuado, seus determinantes
antignicos continuam capaz de desencadear uma resposta imune. Ex de vacinas virais: poliomielite, raiva,
hepatite A, influenza.
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Microsganismos vivos atenuados: Microsganismos Inativados
o Vantagens: so administrados por meio de o Vantagens: por desencadear uma fraca
uma nica e forte dose (mas, dependendo do resposta imune humoral e celular,
paciente, pode haver a necessidade de novas praticamente ausente a incidncias de reaes
doses); ativam uma resposta imune tanto inflamatrias.
humoral quanto a celular. o Desvantagens: necessidade maior de repetio
o Desvantagens: pode haver reaes de doses.
Inflamatrias locais e sistmicas; pode haver o Ex: Hepatite B; Pentavalente (DTP-HiB-
mutao do micro-organismo e este se tornar Hepatite B); Pnm-10; MnC; VIP; Hepatite A;
mais virulento. HPV.
o Ex: BCG; VORH; VOP; Febre amarela; Trplice
viral; Tetra viral.
Vias de administrao: quando os antgenos presentes na vacina so vivos atenuados e a infeco natural
ocorre pela mucosa, estes podem ser administrados pela via oral. As vacinas com vrus e bactrias que
infectam as vias respiratrias podem ser administradas via intranasal ou por aerossol, estimulando o sistema
imune das mucosas das vias areas. As vacinas com adjuvantes, como o hidrxido de alumnio, devem ser
administradas por via intramuscular profunda (de preferncia, na poro anterolateral da parte superior da
coxa) e no pela via subcutnea, porque podem causar necrose tecidual.
Adjuvantes: so formulaes diversas que permitem a liberao lenta dos antgenos, o que propicia maior
migrao celular e resposta imune mais eficiente. Alguns tipos de adjuvantes tambm apresentam a capacidade
de ativar os macrfagos induzindo produo de citocinas pr-inflamatrias, o que aumenta a resposta imune.
Entre os adjuvantes de depsito usa-se hidrxido de alumnio, fosfato de alumnio, sulfatos duplos de potssio e
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de alumnio (almen), fosfato de clcio e tartaratos de alumnio e de potssio. O complexo formado entre a
adjuvante+antgeno apresenta as seguintes funes:
Fazer com que o antgeno seja liberado de forma lenta e, quanto mais tempo o antgeno permanece
exposto ao organismo, favorecendo uma efetiva resposta imune.
Ativa macrfagos;
Induz citocinas pr-inflamatrias
Resposta Imune mais eficiente
Estado de sade do paciente: a ocorrncia de efeitos adversos aps a administrao de vacinas muito rara
na maioria das pessoas com sistema imune saudvel. Podem ocorrer problemas no caso de reaes alrgicas a
componentes antignicos, os adjuvantes e conservantes, a protenas da gema de ovo (sarampo, caxumba,
influenza e febre amarela) ou aos antibiticos presentes nas vacinas. Como efeitos adversos mais comuns,
relatam-se:
Reaes alrgicas com componentes da vacina (conservantes, adjuvantes, antibiticos)
DPT: febre, irritabilidade, edema, dor local
SABIN: paralisia (quando o antgeno sofre mutao: forma avirulenta forma virulenta)
SORO
O soro uma forma de imunizao passiva de efeito rpido, em que se administra diretamente o anticorpo ao
paciente doente no intuito de inativar o patgeno, obtendo como resultado a recuperao da infeco. Baseia-se,
portanto, em um mecanismo de tratamento.
A imunizao passiva usada em casos de imunodeficincias primrias de linfcitos B, e quando o paciente
apresenta quadro de infeco por no ter sido vacinado.
Esse tipo de imunizao pode ser realizado com imunoglobulina humana normal (gamaglobulina normal ou
comercial), com imunoglobulinas humanas especficas e com soros especficos. As imunoglobulinas podem ser
administradas por via intramuscular ou endovenosa.
IMUNOGLOBULINAS
A imunoglobulina humana normal (IHN) obtida de plasma de doadores de sangue em geral. A tecnologia
empregada para a purificao das Ig propicia a precipitao de IgG, que consiste em 85% das imunoglobulinas; as
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concentraes menores so de IgM (10%) e de IgA (5%). A via de escolha intramuscular ou endovenosa e a
concentrao de imunoglobulinas depende da qualidade do doador. Os inconvenientes da administrao so: dor no
local, mal-estar, febre, reaes anafilticas. Esse tipo de imunoglobulina pode ser usado na profilaxia da hepatite A e B,
rubola, sarampo, varicela.
As imunoglobulinas especficas so obtidas de plasma de doadores selecionados: pessoas submetidas
recentemente vacinao contra determinado microrganismo ou convalescentes da doena que se quer evitar. Faz uso
da Tcnica de Purificao e purificao Ig especfica e escolha da via intramuscular ou endovenosa. Esse tipo de
imunoglobulina usado nos casos de Hepatite B, raiva, ttano, varicela.
SOROS ESPECFICOS
Os soros utilizados de forma teraputica na espcie humana so produzidos, na maior parte das vezes, em
cavalos e por isso so soros heterlogos. Esses soros, por apresentarem molculas diferentes em relao s
humanas, podem induzir resposta imune e causar choque anafiltico ou hipersensibilidade do complexo imune em
casos de administraes consecutivas.
A tcnica utilizada a transferncia do soro (pool de anticorpos) para um animal de outra espcie (como de um
cavalo para o homem), sendo tratados previamente com enzimas proteolticas.
Desvantagens: Choque Anafiltico, Imunocomplexos (inflamao).
Uso: Antidiftrica, antirrbica, antitetnica.
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Entende-se por tolerncia imunolgica o fenmeno pelo qual o organismo capaz de reconhecer determinados
antgenos, porm no desencadeia uma resposta imunolgica, sendo esta tolerncia induzida pela exposio prvia a
este antgeno.
De um modo geral, indivduos que no desempenhem bem este mecanismo de tolerncia, desenvolvem certas
patologias designadas em conjunto como doenas autoimunes.
Quando um linfcito especfico encontra os antgenos, o linfcito pode ser ativado iniciando uma resposta
imunolgica contra este antgeno ou essas clulas podem ficar inativas ou ser eliminadas por um processo de tolerncia
imunolgica. As clulas que respondem aos antgenos se ativam e proliferam-se no intuito de debelar o mesmo. J os
antgenos tolerognicos podem induzir uma no-resposta a esse antgeno funcional (anergia: a clula no foi sinalizada
e no responde imunologicamente) ou causar morte dos linfcitos especficos por apoptose, tornando estas clulas
incapazes de responder contra este antgeno (tolerncia). Alguns antgenos evocam a no-resposta (ignorncia), mas os
linfcitos so capazes de responder a um subsequente encontro com o antgeno.
Antgenos que tm a capacidade de induzir tolerncia so chamados de tolergenos, ou antgenos
tolerognicos, para distingui-los dos imungenos, que desencadeiam uma resposta imunolgica. A tolerncia aos
antgenos prprios, tambm chamada de auto-tolerncia, uma propriedade fundamental do sistema imune normal.
OBS: Um mesmo antgeno pode induzir uma resposta imune e um processo de tolerncia. A albumina do ovo, por
exemplo, ao ser administrada em vias diferentes, pode gerar ou no resposta imunolgica. Experincias baseadas neste
fato mostram concluses que indicam que h fatores que favorecem uma resposta imune assim como h aqueles que
favorecem um processo de tolerncia, independente do antgeno. Um dos fatores a prpria via de administrao: a via
subcutnea e a intra-drmica favorecem a uma resposta imune; j a via endovenosa e oral favorecem a uma tolerncia
imunolgica.
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A tolerncia ao prprio pode ser induzida nos rgos linfoides primrios como consequncia de uma reao de
linfcitos imaturos que reconhecem aos antgenos prprios, chamada de tolerncia central, ou nos stios
perifricos como resultado de uma reao de linfcitos maduros que podem encontrar os antgenos prprios sob
condies especiais, chamada de tolerncia perifrica. Esse o mecanismo responsvel pela eliminao dos
linfcitos auto-reativos, do repertrio de linfcitos maduros, que podem causar auto-reatividade atravs da
discriminao do prprio e no-prprio.
A tolerncia central (auto-tolerncia) ocorre porque, durante a maturao nos rgos linfoides primrios, todos
os linfcitos passam por um estgio em que o encontro com o antgeno induz preferencialmente a tolerncia em
vez da ativao. O confinamento anatmico dos linfcitos T e B no timo e na medula ssea, respectivamente,
o estgio crucial para a maturao destas clulas com relao tolerncia. Geralmente, apenas antgenos
prprios esto presentes nestes stios em altas concentraes (uma vez que os antgenos exgenos so
diretamente encaminhados para rgos linfoides secundrios). Dessa maneira, os linfcitos imaturos so
obrigados a encontrar apenas antgenos prprios cujos receptores que reconhecem estes antgenos so
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automaticamente eliminados. Este processo chamado de seleo negativa. Alguns linfcitos T que encontram
antgenos prprios no timo podem, eventualmente, se diferenciar em clulas regulatrias, com a funo de inibir
a resposta imune.
A tolerncia perifrica induzida quando linfcitos maduros reconhecem os antgenos sem o nvel adequado de
co-estimulao que so necessrios para a ativao ou resultado de persistente e repetida estimulao pelos
antgenos prprios nos tecidos perifricos.
Os principais mecanismos da tolerncia de linfcitos so: induo de morte celular por apoptose, chamada
eliminao clonal (deleo); inativao funcional sem a morte da clula, chamada de anergia; e a supresso
da ativao e funo efetora dos linfcitos por linfcitos regulatrios.
Alguns antgenos prprios podem ser ignorados pelo sistema imune, assim os linfcitos que encontram o
antgeno prprio falham em responder; mas continuam viveis e funcionais.
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OBS : Papel dos co-estimuladores B7 na
ativao e anergia da clula T. A ativao da
clula T requer o reconhecimento do antgeno e
a interao CD28 das clulas T com as
molculas B7 das APCs (parte A da figura a
baixo). O pr-tratamento das clulas T com
vesculas lipdicas que exibem o antgeno mas
carecem de B7 (B), ou com APCs que so
tratados para destruir os co-estimuladores (C),
resulta em anergia da clula T e a falta de
resposta ao antgeno apresentado por APCs
normais. Proporcionando um sinal co-
estimulador por outra clula acessria (D) ou
por um anti-CD28 (E), impede-se a induo de
anergia. Esses experimentos foram feitos com
clones de clulas T especificas para
determinados peptdeos.
Eliminao (deleo) de clulas T por morte celular induzida por ativao: a estimulao repetida dos
linfcitos T (por uma grande produo de IL-2, por exemplo) por antgenos resulta na morte das clulas ativadas
por um processo de apoptose (deleo). Este mecanismo de morte celular regulada chamada de morte
celular induzida por ativao.
Ela induzida quando um
grande nmero de clulas T
recentemente ativadas
reativado por antgenos ou por
agentes similares aos antgenos.
A morte celular induzida por
ativao uma forma de
apoptose produzida pelos sinais
originados dos receptores de
morte da membrana. Nas clulas
T CD4+ a repetida ativao com
o antgeno leva co-expresso
de duas molculas, a molcula
Fas (CD95), que um receptor
indutor de morte celular, e o seu
ligante Fas L. Quando as clulas
T so ativadas repetidamente, o FasL expresso na superfcie celular e liga-se ao Fas da superfcie da mesma
ou das clulas T adjacentes. Isso ativa uma cascata de proteases de protenas intracelulares, chamadas
caspases, que levam morte das clulas por apoptose. As clulas apoptticas so rapidamente envolvidas
pelos fagcitos e no induzem a inflamao (diferentemente da necrose).
As altas concentraes do fator de crescimento de linfcitos IL-2 aumentam a sensibilidade das clulas
estimuladas pelo antgeno para a apoptose mediada pelo Fas. Uma via diferente de apoptose acionada pela
ausncia dos estmulos imprescindveis para a sobrevivncia celular, como os antgenos e os fatores de
crescimento.
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OBS : O termo morte celular induzida pela ativao usado tambm para descrever a apoptose resultante da
estimulao de clulas T pelo antgeno na ausncia da imunidade inata ou de co-estimulao. Nessa situao, a morte
celular se d pela via mitocondrial (protenas mitocondriais pr-apoptticas) e independente da participao de
receptores de morte.
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OBS : A apoptose pode se dar por vias diferentes:
Apoptose mediada por Fas (via apopttica extrnseca ou ativa): Esta via foi descrita anteriormente ao se
relacionar a expresso de Fas e FasL por meio da IL-2. O Fas e o FasL (presentes na membrana de um mesmo
linfcito T ou de dois linfcitos T diferentes), expressos por induo das altas concentraes de IL-2, se ligam e
desencadeiam reaes intracelulares que culminam na morte celular ativa: ao se ligarem, o Fas ativa um
domnio intracelular denominado domnio de morte do Fas, que por sua vez, recruta uma protena adaptadora
citoplasmtica denominada FADD (domnio de morte associado ao Fas) que, quando ativado, recruta um
domnio proteico denominado domnio de morte associado ao FasFADD). Quando o FADD se liga ao domnio de
morte do Fas e se torna ativo, ele capaz de ativar protenas catalticas das caspases (sendo a caspase-8 a
primeira delas). As caspases so enzimas intracelulares que existem na forma inativa at serem induzidas pela
cascata do Fas. Aps ativado a caspase-8, se inicia uma cascata de ativao que culmina em lise do DNA,
alterando o maquinrio biolgico da clula, culminando em sua morte. Esta a via que acontece no processo de
tolerncia.
Apoptose mediada pelo citocromo C (apoptose intrnseca ou apoptose passiva): o tipo de apoptose que
acontece ps-processo inflamatrio ou em processos fisiolgicos (como a separao dos raios digitais para a
formao dos dedos na vida embrionria). Esta via no acontece, por exemplo, na tolerncia. Em determinadas
situaes, as membranas celulares tornam-se mais permeveis, inclusive a prpria membrana da mitocndria.
Acontece que dentro da mitocndria, alm de vrias enzimas metablicas, encontramos uma protena chamada
citocromo c (que participa ativamente da fosforilao oxidativa), presente nas cristas mitocondriais, que no
pode deixar a mitocndria. Por alteraes da permeabilidade celular, o citocromo pode deixar o seu ambiente
mitocondrial interno e alcanar o citoplasma. Neste nvel, o citocromo c se liga a uma protena denominada Apaf-
1 e, junto dela, passa a ativar protenas envolvidas com a cascata de ativao das caspases (sendo a caspase-9
a primeira desta via). E por fim, estas enzimas atacam o material gentico da clula, induzindo a morte celular.
Tolerncia induzida por linfcitos T reguladores (LTreg): algumas respostas imunes so inibidas por clulas
capazes de bloquear a ativao e a funo dos linfcitos T efetores. Estas clulas inibitrias so chamadas de
clulas T reguladoras. Assim como temos respostas Th1 (para microrganismos intracelulares) e Th2 (para
helmintos e alrgenos), tem-se uma resposta reguladora capaz de regular todos os outros tipos de resposta
imune, impedindo o efeito lesivo das mesmas contra o organismo. As clulas regulatrias podem ser geradas
mediante o reconhecimento de antgenos prprios no timo ou nos rgos linfoides perifricos.
Como foi descrito, os LTreg so responsveis por mediar e regular as respostas imunes, da a sua ao
tolerante, evitando alguns tipos de resposta imune. Alguns estudos indicam que a ao supressora dessas
clulas est ligada secreo de citocinas imunossupressoras, como IL-10 e TGF-. A TGF- inibe a
proliferao de clulas T e B. A IL-10, que produzida por algumas clulas T auxiliares (e outras clulas), inibe a
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ativao de macrfagos e antagonista do principal fator de ativao de macrfagos, o IFN-. Assim, clulas T
que secretam citocinas inibidoras podem suprimir a resposta de outras clulas.
Os mecanismos que postulam que as clulas Treg podem inibir uma tpica resposta Th1 esto apresentados.
Neste tipo de resposta, uma APC apresenta o antgeno s clulas T e secreta a citocina IL-12, que por sua vez,
estimula a diferenciao das clulas T em Th1 efetoras. As clulas Th1 produzem IFN-, que ativa os
macrfagos na fase efetoras da resposta. Clulas T reguladoras podem inibir a ativao de clulas T por
mecanismos ainda no definidos, que dependem de contato entre as clulas regulatrias e as APCs ou as
clulas ativadas. Algumas clulas Treg podem secretar citocinas imunossupressoras, como IL-10 (que inibe a
funo das APCs e a ativao dos macrfagos) e TGF- (que inibe a proliferao das clulas T e tambm a
ativao dos macrfagos).
Ignorncia clonal: consiste na incapacidade dos LT em reconhecer antgenos sem que se tornem anrgicos.
10
OBS : Tolerncia perifrica em Linfcitos T CD8+: grande parte do conhecimento sobre a tolerncia das clulas T
perifricas limitada ao T CD4+, e muito pouco se sabe acerca dos mecanismos de tolerncia de clulas T CD8+
maduras. possvel que, se as clulas T CD8+ reconhecerem os peptdeos associados ao MHC de classe I sem co-
estimulao ou sem a participao da clula T auxiliar, elas se tornem anrgicas. O papel do CTLA-4 na induo de
anergia nas clulas T CD8+ no est bem estabelecido. A apoptose destas clulas, quando expostas a altas
concentraes de antgenos, no envolve o receptor de morte Fas.
Morte por apoptose: acontece da mesma maneira do LT. O principal mecanismo de tolerncia central das
clulas B, que encontram antgenos prprios multivalentes, como as protenas de membrana, a morte por
apoptose. Isso semelhante ao mecanismo de seleo negativa das clulas T imaturas no timo.
Anergia: o mecanismo de anergia dos LB praticamente igual ao mecanismo de anergia perifrica do LT.
Edio de receptor: as clulas B que, na medula ssea, encontram antgenos prprios podem tambm
responder a esses antgenos pela reativao dos seus genes RAG1 e RAG2 e expressando uma nova cadeia
leve de Ig, desta forma adquirindo uma nova especificidade, com uma conformao molecular diferente. Desta
maneira, ao invs de apresentar aquele formato que reconhecia protenas do prprio, depois dessa edio, o LB
expressar apenas Igs que no reconhecem espacialmente estas protenas. Este processo um mecanismo
potencial para as clulas B auto-reativas perderem sua reatividade e sobreviverem.
11
OBS : Os mecanismos da tolerncia nos linfcitos T e B so semelhantes em muitos aspectos, mas existem tambm
importantes diferenas:
Caractersticas Linfcitos T Linfcitos B
Stios principais de Timo (cortex); Periferia Medula ssea, periferia
induo de tolerncia
Estgio de maturao Timcito CD4+CD8+ (duplo-positivo) Linfcitos B imaturo
+ -
sensvel tolerncia (IgM IgD )
CENTRAL:
CENTRAL: reconhecimento de alta reconhecimento de alta
Estmulos para a induo afinidade do antgeno no Timo afinidade do antgeno
de tolerncia PERIFERICA: apresentao de antgenos multivalente na medula
pelas APCs deficientes de co- ssea
estimuladores; estimulao repetida por PERIFRICA:
antgenos prprios. reconhecimento de Ag
sem auxlio do LT
Mecanismos principais CENTRAL: Deleo Clonal (Apoptose) CENTRAL: deleo clonal
de tolerncia PERIFERICA: anergia, apoptose (Apoptose), edio de
(deleo), regulao receptor
PERIFERICA: anergia,
apoptose, falha na
entrada nos folculos
linfoides
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Entende-se por transplante a retirada de rgos, tecidos ou clulas (que passam a ser chamados de enxerto) de
um indivduo e a sua insero em um indivduo (geralmente) diferente. Porm, esta doao pode se dar entre partes de
um mesmo indivduo, entre indivduos diferentes ou at mesmo, entre espcies diferentes. A transfuso o transplante
de clulas sanguneas circulantes do plasma de um indivduo para outro.
A tcnica do transplante surgiu para suprir um dficit funcional ou anatmico do receptor. O individuo que
fornece o enxerto chamado de doador, e o que recebe chamado de receptor ou hospedeiro.
Uma grande limitao ao xito do transplante a resposta imune do receptor ao tecido doado. H alguns casos
em que a parte doada no se adqua perfeitamente s condies biolgicas do receptor. Este fenmeno que estabelece
o insucesso do enxerto causado por uma reao inflamatria chamada rejeio.
HISTRICO
Idade Mdia (1493): incio da prtica dos transplantes, mais especificamente, transfuso de sangue. Neste
tempo, j experimentou-se o processo conhecido como rejeio.
o
1908: 1 transplante renal entre ces infiltrao de plasmcitos
o
1930: 1 transplante renal humano
o
1955: 1 transplante com sucesso realizado entre gmeos idnticos.
Quanto origem
Auto-enxerto (enx. autlogo): enxerto
transplantado de um indivduo para si mesmo.
Tem a mesma probabilidade de rejeio do
isoenxerto.
Isoenxerto (enx. singnico): enxerto
transplantado entre dois indivduos
geneticamente idnticos. Tem a mesma
probabilidade de rejeio do auto-enxerto.
Aloenxerto (enx. alognico): enxerto
transplantado entre dois indivduos
geneticamente diferentes mas da mesma
espcie. o mais comum dos enxertos, at
porque a rejeio rara nestes casos.
Xenoenxerto (enx. xenognico): enxerto
transplantado entre indivduos de espcies
diferentes. Tem a maior probabilidade de rejeio.
1
OBS : comum que o material transplantado gere uma resposta imune em indivduos imunocompetentes. Isso se d
pelo aspecto estranho que o enxerto representa para o organismo do hospedeiro. Falar de rejeio , portanto, falar de
resposta imune. neste sentido o efeito malfico desta resposta, sendo interessante diminuir a resposta imunolgica
para a realizao de transplantes (buscando a tolerncia).
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2
OBS : Os resultados de experimentos com transplantes em camundongos indicam que a rejeio de enxertos apresenta
as caractersticas de respostas imunes
adaptativas, ou seja, com o uso de clulas
de memria e linfcitos moduladores desta
resposta. A presena das clulas de
memria no fenmeno de rejeio foi
provado com o seguinte experimento: Um
camundongo da linhagem B rejeitar um
enxerto de um camundongo da linhagem A
com uma cintica primria (de forma lenta,
ou seja, o perodo entre o enxerto e a
rejeio foi de 10 dias, por exemplo). Este
mesmo camundongo, j sensibilizado
previamente pelo primeiro enxerto da
linhagem A (apresentando, portanto, uma
memria adaptativa), ao receber um
segundo enxerto da linhagem A, rejeitar o
material com uma cintica secundria (de
maneira bem mais rpida, com cerca de 3
dias, por exemplo). Um camundongo da
linhagem B injetado com linfcitos de outro
camundongo da linhagem B que rejeitou o
enxerto da linhagem A, rejeitar o seu
primeiro enxerto oriundo da linhagem A com
uma cintica secundria, mesmo sem nunca
ter tido contato prvio com o rgo
transplantado, mas sim, com linfcitos que j
foram expostos protenas deste enxerto.
REJEIO
Do ponto de vista imunolgico, a rejeio corresponde resposta imune adaptativa e especializada que
acontece no advento do receptor contra o enxerto dotado de natureza estranha. O grau de rejeio aos enxertos limita o
xito dos transplantes. Isso demonstra que, embora seja um mecanismo de defesa para o organismo e de extrema
importncia para a prpria vida, a resposta imune totalmente invivel em casos de transplante. Alm da rejeio, os
principais limites do transplante de rgos so:
Tcnica cirrgica
Escassez de rgos (Vtimas de acidentes ou parentes dos pacientes)
Portanto, a imunologia do transplante importante por dois motivos. Primeiro, porque a rejeio imunolgica do
transplante ainda uma das maiores barreiras ao transplante atualmente. Segundo, porque, embora um encontro com
aloantgenos sejam pouco provvel na vida normal de um organismo, a resposta imune a molculas alognicas forte e
tem sido, portanto, um modelo til para o estudo dos mecanismos de ativao linfocitria.
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para A, so sempre rejeitados (quadro B). Enxertos de um progenitor A ou B no sero rejeitados pela prole (se um pai
doar para um filho, que apresenta a metade de sua maquinaria gentica, no vai sofrer rejeio; quadro C). J enxertos
da prole sero rejeitados por qualquer um dos progenitores (quando os filhos doam tecidos para os pais, devido ao fato
de os filhos apresentarem uma metade de uma maquinaria da A e da B, estranho para B e para A, respectivamente;
quadro D). Esses fenmenos se devem ao fato de que produtos dos genes do MHC so responsveis pela rejeio de
enxertos; os enxertos so rejeitados somente se expressarem um tipo de MHC (representao por cor) que no
expresso pelo camundongo.
Veremos agora todas as fases da resposta imune adaptativa (reconhecimento, ativao/proliferao dos LT,
mecanismos efetores, eliminao do no-prprio; e por fim, tratamento) referente aos chamados aloenxertos, que
so mais comuns de serem realizados e mais comuns de serem rejeitados.
Apresentao indireta: envolve o processamento de molculas do MHC do doador pelas APCs do receptor e a
apresentao de peptdeos derivados
das molculas do MHC alognicas em
associao a molculas prprias. Neste
caso, a molcula do MHC estranha
tratada como qualquer antgeno
proteico estranho, e os mecanismos de
apresentao indireta de antgenos so
indistinguveis dos mecanismos de
apresentao de um antgeno
microbiano. Aloantgenos em um
enxerto que no sejam molculas do
MHC tambm podem ser apresentados
a clulas T do hospedeiro pela via indireta.
Para um melhor entendimento do processo de apresentao, lembremos que existem molculas de MHC (do
tipo I) em todas as clulas nucleadas do organismo, assim como nas clulas transplantadas do rgo ou tecido na forma
de enxerto. O MHC das clulas do enxerto (MHC alognico) passa a expressar, portanto, protenas que para o
organismo de onde o enxerto oriundo, so prprias, mas para o doador, so estranhas (chamadas de aloantgenos). O
reconhecimento destes aloantgenos gera, portanto, uma resposta imune (indesejada do ponto de vista clnico).
O LT reconhece um eptopo originado do processamento do MHC antagnico. Este eptopo ento apresentado
ao LT por meio do MHC prprio. O LT reconhece o MHC oriundo do prprio enxerto, sem ser processado por uma APC.
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peptdeo prprio/estranho e molculas do MHC alognicas ocorre que os determinantes formados por essas molculas
do MHC devem compartilhar caractersticas estruturais semelhantes.
O peptdeo contribui para o determinante reconhecido pela clula T alorreativa, de forma idntica ao papel dos
peptdeos no reconhecimento normal de antgenos pelas clulas T restritas ao MHC prprio. Muitos dos peptdeos
associados a molculas do MHC alognicas que esto envolvidas na apresentao direta so derivados de protenas
que so idnticas no doador e no receptor. Em outras palavras, so peptdeos prprios. Os mecanismos de induo de
tolerncia agem para eliminar ou inativar as clulas T que respondem contra complexos de peptdeos prprios mais
molculas do MHC prprias.
At 2% das clulas T de um indivduo so capazes de reconhecer e responder diretamente a uma nica
molcula do MHC estranha, e esta alta frequncia de clulas T reativas contra molculas do MHC alognicas uma das
razes pelas quais aloenxertos desencadeiam fortes respostas imunes. O fato de que cada molcula do MHC alognica
reconhecida por ter TCRs diferentes pode ser devido a diversos fatores:
A natureza altamente polimrfica
do MHC implica que as molculas
do MHC alognicas iro diferir de
molculas MHC prprias em
muitos resduos de aminocidos.
Porm, como muitos dos resduos
polimrficos esto concentrados
em regies que se ligam ao TCR,
cada resduo diferente pode
contribuir para um determinante
distinto, reconhecido por um clone
diferente de clulas T restritas ao
MHC prprio.
Diferentes peptdeos podem se
combinar a um produto do gene do MHC alognico, produzindo determinantes que so reconhecidos por
diferentes clulas T por reao cruzada.
Todas as molculas do MHC e uma APC so estranhas para um receptor e podem, portanto, ser reconhecidas
por clulas T. Ao contrrio, nas APCs prprias, a maioria das molculas do MHC prprias exibem peptdeos
prprios, e qualquer peptdeo estranho provavelmente ocupe 1% ou menos do total de molculas do MHC
expressas.
Muitas das clulas T alorreativas que respondem primeira exposio a uma molcula do MHC alognica so
clulas T de memria que foram geradas durante uma exposio prvia a outros antgenos estranhos.
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enxerto que expressam as molculas alognicas MHC da classe I. Os LTc CD8+ que so gerados mediante a via
indireta so restritos ao MHC prprio, portanto, no podem destruir diretamente as clulas estranhas no enxerto.
OBS: A importncia das molculas do MHC na rejeio de aloenxertos de tecidos foi estabelecida por estudos que
demonstram que a rejeio rpida geralmente precisa de diferenas no MHC da classe I ou II entre o doador e o
receptor do enxerto. No transplante clnico, minimizar as diferenas no MHC entre o doador e o receptor melhora a
sobrevivncia do enxerto, conforme discutiremos mais adiante.
4
OBS : Alm do reconhecimento de antgenos, a co-estimulao de clulas T por molculas B7 (sinal 2) nas APCs
importante para a ativao de clulas T. A rejeio de aloenxertos e a estimulao de clulas T alorreativas podem ser
inibidas por agentes que se ligam e bloqueiam as molculas B7. Estimular a CTLA-4, que um inibidor modulatrio do
B7, tambm mostra resultados desejveis.
REJEIO HIPERAGUDA
A rejeio hiperaguda se caracteriza
pela ocluso trombtica da vasculatura do
enxerto que se inicia minutos ou horas aps a
anastomose entre os vasos sanguneos do
hospedeiro e do enxerto, e mediada por
anticorpos preexistentes na circulao do
hospedeiro que se ligam aos antgenos
endoteliais do doador.
A ligao de anticorpos ao endotlio ativa o complemento, e anticorpos e complemento induzem diversas
alteraes no endotlio que promovem a trombose intravascular. A ativao do complemento leva leso celular
endotelial e exposio de protenas da membrana basal subendotelial que ativam as plaquetas alm da liberao de
fatores (como o de Willembrand) que mediam a adeso e a agregao plaquetrias. Esses processos contribuem para
trombose e ocluso vascular, e o rgo enxertado sofre leso isqumica irreversvel.
Nos primeiros dias aps o transplante, a rejeio hiperaguda frequentemente mediada por aloanticorpos IgM
preexistentes. Os melhores exemplos conhecidos de tais aloanticorpos so aqueles dirigidos contra os antgenos dos
grupos sanguneos ABO expressos pelas hemcias. Conforme discutiremos mais adiante, a rejeio hiperaguda
causada por anticorpos naturais a maior barreira ao xenotransplante e limita o uso de rgos animais para o
transplante humano.
Atualmente, a rejeio hiperaguda ao aloenxertos, quando ocorre, em geral mediada por anticorpos IgG
dirigidos contra aloantgenos proteicos, tais como molculas do MHC estranhas. Tais anticorpos geralmente surgem
como resultado de uma exposio prvia a aloantgenos mediante transfuso sangunea, transplante prvio ou
gestaes mltiplas.
REJEIO AGUDA
A rejeio aguda um processo de leso
vascular e parenquimatosa mediada por clulas T e
anticorpos que geralmente inicia aps a primeira semana
de transplante. Clulas T efetoras e anticorpos que
medeiam a rejeio aguda se desenvolvem durante
poucos dias ou semanas em resposta ao enxerto, a partir
do momento de incio da rejeio aguda.
O padro histolgico dessa forma de rejeio
necrose transmural da parede dos vasos do enxerto com
inflamao aguda, que diferente da ocluso aguda sem
necrose da parede dos vasos vista na rejeio
hiperaguda.
As clulas T ativadas causam a lise direta das clulas do enxerto ou produzem citocinas que recrutam e ativam
as clulas inflamatrias, que lesam o enxerto. A endotelite endovascular um achado precoce frequente em episdios
de rejeio aguda. Se no tratada previamente, resultar em falncia aguda do enxerto.
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REJEIO CRNICA
a principal forma de rejeio de
aloenxertos. A rejeio crnica caracterizada
por fibrose e anormalidades vasculares, com
perda da funo do enxerto ocorrente durante
um perodo prolongado. Acontece em entre 6
meses a 1 ano aps o transplante.
A fibrose da rejeio crnica pode
resultar de reaes imunes e da produo de
citocinas que estimulam os fibroblastos, ou
pode representar a reparao de feridas aps a
necrose celular parenquimatosa da rejeio
aguda. As principais citocinas mediadoras deste processo so as liberadas por macrfagos: TGF- (fator de crescimento
tumoral ) e o PDGF (fator de crescimento derivado de plaqueta). Talvez a principal causa da rejeio crnica de
enxertos de rgos vascularizados seja a ocluso arterial, como resultado da proliferao de clulas musculares da
camada ntima. Este processo chamado de arterosclerose acelerada (ou do enxerto). Esta aterosclerose vista em
aloenxertos cardacos e renais malsucedidos.
TRANSFUSO SANGUNEA
A transfuso sangunea uma forma de transplante na qual o sangue total ou clulas sanguneas de um ou mais
indivduos so transferidos por via intravenosa para a circulao de um hospedeiro para substituir o sangue perdido por
hemorragia ou para corrigir defeitos causados pela produo inadequada de clulas sanguneas.
A principal barreira ao sucesso das transfuses sanguneas a resposta imune contra molculas da superfcie
celular que diferem entre os indivduos. O sistema de aloantgenos mais importantes na transfuso sangunea o
sistema ABO. Antgenos ABO so expressos em todas as clulas, incluindo as hemcias. Indivduos que no
apresentam um antgeno particular de grupo sanguneo podem produzir anticorpos IgM naturais contra aquele antgeno,
provavelmente de respostas de reao cruzada contra antgenos expressos por bactrias que colonizam o intestino.
A lise das hemcias estranhas resulta em reaes transfusionais, que podem ameaar a vida do paciente. A
hemoglobina das hemcias que sofrem lise liberada em quantidades que potencialmente txicas para as clulas
renais, provocando necrose aguda de clulas tubulares renais e insuficincia renal. Podem ocorrer febre alta, choque e
coagulao intravascular disseminada, sugestivos de liberao massiva de citocinas (TNF, IL-1, etc.). A coagulao
intravascular disseminada consome os fatores de coagulao mais rapidamente do que podem ser sintetizados, e o
paciente pode, paradoxalmente, morrer por hemorragia na presena de coagulao disseminada.
O quadro abaixo, resumidamente, esquematiza as possibilidades entre os alelos para determinao do sistema
ABO.
ESTRUTURA AGLUTINOGNIO AGLUTININA
TIPO SANGUNEO GENTIPO DO GLICOCLIX (na membrana das (no plasma)
hemcias)
R Glc Gal GalNac Gal - GalNac
A A A
A I I ou I i | A Anti-B
Fuc
R Glc Gal GalNac Gal - Gal
B B B
B I I ou I i | B Anti-A
Fuc
R Glc Gal GalNac Gal - GalNac
|
AB A B
I I Fuc AB -
R Glc Gal GalNac Gal - Gal
|
Fuc
R Glc Gal GalNac Gal
O ii | - Anti-A e Anti-B
Fuc
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EFEITOS COLATERAIS
Doena do Enxerto versus Hospedeiro (GVHD): a GVHD causada pela reao de clulas T maduras no
inoculo da medula contra aloantgenos presentes no hospedeiro. A GVHD tambm pode se desenvolver quando
rgos slidos que contm nmeros significativos de clulas T so transplantados, tais como intestino delgado,
pulmo e fgado. A GVHD a principal limitao contra o xito do transplante de medula ssea e, de a acordo
com seus padres histopatolgicos, pode ser classificada nas formas aguda e crnica:
GVHD aguda: caracterizada por morte de clulas epiteliais na pele, no fgado (epitlio biliar) e no trato
gastrintestinal. Manifesta-se na forma de ictercia, diarreia, hemorragias e exantemia.
GVHD crnica: caracterizada por fibrose e atrofia de um ou mais dos mesmos rgos pr-citados, sem
evidncia de morte celular aguda.
Imunodeficincia aps o transplante: a imunodeficincia clnica causada por inmeros fatores pr e ps-
transplante tornam os receptores dos transplantes suscetveis a infeces virais, especialmente por
citomegalovrus, e a muitas infeces bacterianas.
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celular chamada de alvo da ripamicina em mamferos (MTOR). O mecanismo pelo qual a rapamicina inibe o crescimento
de clulas T no bem conhecido.
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OBS : Combinaes de ciclosporina (que bloqueia a sntese de IL-2) e rapamicina (que bloqueia a proliferao induzida
por IL-2, reduzindo a expresso de seus receptores) so inibidores potentes das respostas das clulas T.
Toxinas metablicas que destroem as clulas T em proliferao tambm so usadas para tratar a rejeio de
enxertos. So exemplos deste grupo de drogas:
Azatioprina: diminui a sntese de DNA das clulas T.
Micofenolato mofetil (MMF): metabolizado em cido micofenlico, que bloqueia uma isoforma especfica para
linfcitos da inosina monofosfato desidroxigenase, enzima necessria para a sntese de novo de nucleotdeos de
guanina. utilizado em combinao com a ciclosporina
Ciclofosfamida: tambm relacionado com a diminuio na sntese de DNA pelas clulas T.
Anticorpos que reagem com estruturas de superfcie das clulas T e depletam ou inibem as mesmas so
usados para tratar episdios de rejeio aguda. (Mecanismo: + Sist. Complemento, ADCC, Opsonizao). So
exemplos:
Anticorpos anti-CD3 (OKT3): especfico para a molcula de CD3 humana, reduz a reatividade das clulas T. Ele
funciona como um anticorpo ltico por ativar o sistema complemento para eliminar as clulas T ou opsonizar as
mesmas para a fagocitose.
Anticorpos anti-CD4, anti CD8: esto relacionados com a depleo de LT
Anticorpos anti-CD25: depleo dos receptoes de IL-2
Anticorpos anti-receptores de citocinas.
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10
OBS : Principais mtodos de imunossupresso:
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IMUNOLOGIA: HIPERSENSIBILIDADES
A resposta fisiolgica do sistema imune e suas clulas contra um eventual antgeno deve ser uma resposta
imune adequada e regulada, sendo ela benfica e, em escalas basais, tem o intuito de promover a sade do indivduo.
Quando a resposta imune exacerbada (intensa ativao do sistema imune), a sade deixa de ser promovida, mas sim,
ameaada, podendo causar doenas. Passaremos a estudar, ento, doenas relacionadas com o sistema imune.
Hipersensibilidade uma resposta imunolgica exagerada que se desenvolve aps a exposio a um
determinado antgeno e que ocorre em indivduos susceptveis ou previamente sensibilizados. Esta resposta exagerada
depende da sensibilidade do indivduo e da natureza do antgeno. Ocorre principalmente em indivduos susceptveis ou
previamente sensibilizados.
TIPOS DE HIPERSENSIBILIDADE
Na dcada de 1970, dois pesquisadores, P. Gell e R. Coombs, classificaram as reaes alrgicas em quatro
tipos e deu-se o nome genrico de hipersensibilidade a todas as reaes em que ocorre resposta imune exacerbada
diante de substncias geralmente incuas, presentes no meio ambiente ou clulas prprias alteradas.
Essas reaes de hipersensibilidade foram assim classificadas:
Hipersensibilidade imediata ou tipo I: debelada e manifestada minutos aps o contato. O antgeno, neste
tipo de resposta, pode ser designado como alrgeno devido a algumas de suas caractersticas prprias, como a
capacidade de desencadear alergias, asma e choque anafiltico. O alrgeno interage com o anticorpo IgE, que
medeia toda resposta do tipo I. Alm desta imunoglobulina, as clulas envolvidas neste mecanismo so os
basfilos, eosinfilos e mastcitos que apresentam receptores para a IgE (FcRI) e que uma vez ativadas pelo
complexo IgE-alrgeno, degranulam e causam os efeitos e sintomas da resposta do tipo I.
Hipersensibilidade citotxica, mediada por anticorpos ou tipo II: caracterizada por sintomas que se
manifestam mais tardiamente que a hipersensibilidade do tipo I. mediada por IgG e IgM que reconhecem uma
clula estranha (alvo da resposta), e tem a funo de causar citotoxicidade e lise das clulas do sistema imune,
como ocorre, por exemplo, no mecanismo de rejeio de transplantes.
Hipersensibilidade do complexo imune ou tipo III: se manifesta de maneira lenta e mediada por
imunocomplexos por IgG e IgA. H, portanto, uma exacerbao da resposta que tende formao de um
imunocomplexo (clulas do sistema imune e antgenos). Este complexo se sedimenta na parede do endotlio,
causando lise e desnudamento do revestimento tecidual.
Hipersensibilidade tardia ou tipo IV: a mais lenta de todas as respostas, sendo mediada por linfcitos T.
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HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA
A hipersensibilidade imediata mediada por anticorpos como
o IgE, que reconhecem antgenos denominados alrgenos. Quase
todos os alrgenos so protenas relativamente pequenas (com baixo
peso molecular: entre 5 mil e 50 mil daltons), com alta solubilidade em
fluidos, se difundem rapidamente pelas mucosas e apresentam
glicosilaes (grupos de carboidratos ligados a sua estrutura). As
molculas alergnicas correspondem a uma pequena frao do
material bruto (cerca de 1% do peso total), e um alrgeno pode conter
entre 1 e 4 dessas molculas. So exemplos de alrgenos:
caros: Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis
Fungos: Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum, Alternaria
alternata, Cladosporium herbarum
Pelos de gato e co
Baratas
Plens
Poluentes ambientais: dixido de enxofre, partculas de p,
etc.
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A hipersensibildade imediata trata-se de uma resposta imune adaptativa cujos sintomas surgem aps 10 a 20
minutos (fase imediata) o contato com o alrgeno, acompanhados por uma fase mais tardia. Em resumo, ocorre neste
processo a liberao de substncias biologicamente ativas: aminas biognicas, mediadores lipdicos, citocinas, enzimas.
Os sintomas desta reao de hipersensibilidade ocorrem devido interao dessas substncias biologicamente ativas
com as clulas do tecido que entrou em contato com o alrgeno.
A partir do momento que os Linfcitos Th0 so apresentados aos alrgenos via MHC de classe II das APCs, h
uma interao celular que induz a produo de clulas Th2, responsveis por gerar microambientes ricos em IL-4, IL-13
(que ativam linfcitos B e os induzem a produzir IgE) e IL-5 (que um importante ativador e recrutador de eosinfilos).
Os mastcitos, basfilos e eosinfilos recrutados e ativados por tais citocinas apresentam receptor da IgE (FcRI) e,
aps ligarem-se ao IgE+antgeno, sintetizam e secretam molculas pr-inflamatrias. Os eosinfilos so as clulas
responsveis pelas leses teciduais que correm na reao tardia da hipersensibilidade imediata.
A IgE, produzida no primeiro contato com os alrgenos, se associa, mesmo na ausncia destes, a receptores
para Fc de IgE na membrana de mastcitos e de basfilos. A partir do segundo contato, os alrgenos se associam s
regies Fab das IgEs ligadas aos receptores FcRI nos mastcitos e basfilos por meio de sua poro Fc, causando
agregao das imunoglobulinas e alteraes intracelulares que levam inicialmente (poucos minutos) e exocitose de
grnulos de histamina pr-estocados. A ativao dos mastcitos e basfilos leva a ativao das vias da fosfolipase C e
fosfolipase A2, responsveis pela degranulao dos mastcitos/basfilos e pela sntese de mediadores da resposta
inflamatria (como os prostanoides).
Os eosinfilos que apresentam receptores Fc de IgE so ativados por complexos Ag-IgE e secretam molculas
txicas, como a protena bsica principal, a neurotoxina do eosinfilo e a peroxidase do eosinfilo, responsveis
pelas leses teciduais.
VIA DA FOSFOLIPASE C
A ativao da fosfolipase C leva clivagem da fosfatidilinositol bifosfato (PIP2) da membrana em
fosfatidilinositol trifosfato (IP3) e diacilglicerol (DAG).
O PIP3 provoca o aumento dos nveis de clcio citoplasmtico que junto com o DAG ativam a protena quinase C
(PKC). Esta, uma vez ativada, leva fosforilao da cadeia leve da miosina, permitindo que os grnulos de histamina se
associem ao citoesqueleto e membrana plasmtica, fazendo com que seu contedo seja extravasado.
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VIA DA FOSFOLIPASE A2
A fosfolipase A2 atua sobre fosfolipdio de membrana especficos, como a fosfatidilcolina, originando cido
araquidnico, que metabolizado por duas vias:
A via da cicloxigenase (COX), que origina as prostaglandinas e tromboxanos;
A via da lipoxigenase, que origina os leucotrienos (LTB4, LTB5, LTD4 e LTE4)
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Peroxidase dos eosinfilos (EPO): Txica para os alvos por catalisar a halogenao; Desencadeia a
liberao de histamina pelos mastcitos
Colagenase dos eosinfilos: Remodela a matriz de tecido conjuntivo
Protena bsica principal (EPB): Txica para parasitas e clulas de mamferos; Desencadeia a liberao
de histamina pelos mastcitos
Protena catinica eosinoflica (ECP): Txica para parasitas; Neurotoxina
Neurotoxina derivada dos eosinfilos (ENT): neurotoxina
IL-3, IL-5, GM-CSF: Amplificam a produo de eosinfilos pela medula ssea; Causam ativao dos
eosinfilos
IL-8: Promove o influxo de leuccitos
1
OBS : O mecanismo de ao dos medicamentos anti-inflamatrios ios no-esteroidais (MAINEs) baseia-se na inibio
da enzima cicloxigenase (COX), inibindo, assim, a produo das prostaglandinas e tromboxanos, mediadores pr-
inflamatrios. J os medicamentos anti-inflamatrios esteroidais (corticoides) se baseia na inibio da transcrio da
fosfolipase A2 assim como a inibio de fatores de transcrio como a AP-1, gerando um efeito imunossupressor,
debelando no s a inflamao aguda, mas tambm, inibindo a degranulao de clulas do sistema imune.
OBS: Nveis de IgE nas mais diversas fases etrias e fisiolgicas:
IgE no recm-nascido: 1 UI / ml
IgE no final do 2 ano de vida: 10 UI / ml
IgE no adulto assintomtico: 1 a 100 UI / ml
IgE nas parasitoses: at 10.000 UI /ml
IgE nas doenas atpicas:
Rinite: IgE em 50% dos casos
Asma: IgE em 75% dos casos
Eczema: IgE em 90% dos casos
Alergias
A alergia uma resposta exagerada do sistema imunolgico a uma substncia estranha ao organismo, uma
hipersensibilidade imunolgica a um estmulo externo especfico. Os portadores de alergias so chamados de atpicos.
O termo atopia associa-se tendencia do indivduo em apresentar altas concetraes de IgE, o que pode levar a
diferentes tipos de manifestaes clnicas.
O organismo, tecido ou clula capaz de apresentar uma reao de hipersensibilidade diz-se estar sensibilizado.
As reaes algicas, sendo reaes imunolgicas, so extremamente especficas, reagindo o organismo sensibilizado
exclusivamente ao determinante antignico usado como imunognico ou estrutura semelhante.
H dois tipos de testes cutneos para a avaliao da hipersensibilidade imediata: o de punctura (aplicao do
alrgeno glicerinado levemente com uma lanceta ou agulha sobre o membro do indivduo) e o intradrmico. Este
consiste na inoculao de pequena quantidade do alrgeno de forma subcutnea na face anterior do antebrao, por
exemplo. Se houver hipersensibilidade (com um quadro Th2 montado), as clulas locais degranulam e causam edema e
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eritema local na forma de uma ppula. O hemograma mostra uma alta eosinofilia, com aumento de IgE srica, de
histamina, PGD2 e fator quimiotxico de neutrfilos.
Reaes anafilticas
A anafilaxia geralmente uma reao de hipersensibilidade imediata sistmica, caracterizada por vasodilatao
e exudao plasmtica nos vasos sanguneos do corpo, mecanismos induzidos pela liberao de mediadores
sintetizados por mastcitos/basfilos. A porta de entrada do alrgeno, nesses casos, pode ocorrer por inoculo de
medicamentos por via endovenosa, picadas de insetos, absoro pela mucosa intestinal ou pele.
A diminuio do tnus vascular e o extravasamento de plasma levam reduo da presso sangunea, o que
pode ser fatal. Os efeitos cardiovasculares e respiratrios podem ser exacerbados pela constrico das vias areas
superiores e inferiores, secreo intensa de muco nas vias areas e intestinos e urticria na pele. O choque anafiltico
consiste justamente na associao da parada cardaca (infarto agudo do miocrdio) e queda da presso com a
broncoconstrico intensa (descompensao respiratria aguda: asma, epiglotite e tromboembolismo).
Os principais mediadores da anafilaxia no so bem conhecidos, mas o benefcio de anti-histamnicos no
tratamento sugere a participao da histamina. A adrenalina utilizada terapeuticamente para reverter os efeitos
vasodilatadores e broncoconstrictores dos vrios mediadores dos mastcitos.
A anafilaxia sistmica mediada pela produo de IgE, que caracteriza a hipersensibilidade imediata, causada
pelo contato com medicamentos (penicilina, insulina), alimentos (ovos, leite, peixe e crustceos), veneno de insetos
himenpteros (abelhas, vespas), entre outros.
Asma brnquica
A asma uma doena inflamatria
crnica caracterizada por obstruo ao fluxo de ar
nas vias respiratrias, cuja causa no est
completamente elucidada. Sua fisiopatologia est
relacionada ao edema da mucosa brnquica, a
hiperproduo de muco nas vias areas e a
contrao da musculatura lisa das mesmas, com
consequente diminuio de seu dimetro
(broncoespasmo) e edema dos brnquios e
bronquolos. Isto resulta em vrios sintomas
como: dispneia, tosse e sibilos, principalmente
noite.
As caractersticas histolgicas da asma brnquica so: infiltrados de neutrfilos e eosinfilos, degranulao de
mastcitos, espessamento da membrana basal, perda da integridade das clulas da mucosa, ocluso dos bronquios por
um muco de composio no-fisiolgica, hiperplasia das clulas caliciformes, hipertrofia ou hiperplasia da musculatura
lisa, hiperplasia das globet-cells.
O estreitamento das vias areas geralmente reversvel, porm, em pacientes com asma crnica, a inflamao
pode determinar obstruo irreversvel ao fluxo areo. As caractersticas patolgicas incluem a presena de clulas
inflamatrias nas vias areas, exsudao de plasma, edema, hipertrofia muscular e da camada basal, rolhas de muco e
descamao do epitlio.
H alguns tipos de tratamentos teraputicos clssicos para a asma:
Corticosteroides, inibidores da produo de fosfolipase A2 e de citocinas e, consequentemente, da reao
inflamatria;
Cromolim sdico, que antagoniza os efeitos dos mediadores liberados pelos mastcitos;
Broncodilatadores (agonistas dos receptores -adrenrgicos)
OBS: Considera-se atualmente que a asma, alm de ser debelada por elementos imunes, apresenta fatores neuronais
envolvidos: os neurnios aferentes primrios dos nervos das vias areas produzem um neurotransmissor chamado
substncia P, que aumenta a infiltrao e a ativao de neutrfilos e eosinfilos no stio inflamatrio. Isto explica que
alteraes como estresse emocional e de temperatura podem desencadear uma crise asmtica.
HIPERSENSIBILIDADE CITOTXICA
A hipersensibilidade citotxica ou tipo II caracteriza-se pela produo de anticorpos das classes IgM e IgG contra
clulas prprias alteradas por medicamentos, infeces e radiaes (plaquetas, hemcias ou neutrfilos) ou clulas
provenientes de outros indivduos, como no caso das transfuses sanguneas e transplantes de rgos.
A associao do anticorpo a essas clulas causa a sua destruio pela ativao do sistema complemento pela
via clssica ou pelo mecanismo de ADCC (citotoxicidade dependente de anticorpo).
Quando determinadas clulas encontram-se alteradas (devido a interaes com medicamentos ou radiao),
elas passam a expressar antgenos que so reconhecidos por anticorpos presos em clulas imunes (como os
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neutrfilos). Como esta clula no capaz de fagocitar todo o complexo (fagocitose frustrada), ela passa a degranular e
lesar o tecido alterado.
REAES DE TRANSFUSO
As primeiras transfuses sanguneas foram realizadas entre 1666 e 1667, por R. Lower, que fez tentativas
experimentais de transfuso entre cachorros e entre cordeiros e seres humanos. Essas experincias iniciais ocorreram
cerca de 53 anos aps a descrio do sistema circulatrio por W. Harvey. A primeira transfuso de sangue entre seres
humanos foi realizada em 1818, mas os sistemas ABO e Rh foram
descobertos apenas em 1900 e 1940, respectivamente.
As hemcias possuem em sua membrana antgenos T-
independentes dos tipos A (terminao: N-acetil-galactosamina), B
(terminao: galactosamina), O (sem terminao especfica, apenas o
radical comum entre todos os tipos sanguneos) e AB (terminao: N-
acetil-galactosamina e galactosamina).
Dessa forma, indivduos do tipo sanguneo A possuem na
circulao anticorpos da classe IgM anti-B; indivduo do tipo B possuem
IgM anti-A; indivduos tipo AB no possuem anticorpos anti-A e anti-B;
enquanto que indivduos tipo O possuem IgM anti-A e anti-B em seu
plasma. Dessa forma, tem-se que indivduos do tipo O so doadores
universais e indivduos do tipo AB so receptores universais. Veja no
esquema ao lado, as transfuses desejadas e as alternativas.
Esses anticorpos so produzidos pelo indivduo a partir dos trs meses de idade justamente pela reao cruzada
entre acares semelhantes aos encontrados no tipo A, B e O e acares presentes nas membranas de bactrias do
trato gastrointestinal. A produo destes anticorpos tem um pico mximo na infncia por volta dos dez anos.
Dessa forma, se um indivduo do tipo A receber uma transfuso de hemcias tipo B, seus anticorpos IgM
presentes na circulao contra os antgenos do B (anti-B) rapidamente se associam s hemcias, ativam o sistema
complemento e realizam a lise macia destas na corrente sangunea (hemlise).
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OBS : Deve-se lembrar que a transfuso sangunea consiste no transplante de um concentrado de hemcias do doador
para o receptor, de modo que o plasma (assim como seus anticorpos) do doador eliminado. Por essa razo, quando
um indivduo O (que possuem em seu plasma IgM anti-A e anti-B) doa para um receptor AB (que possui antgenos A e
B) no acontece reao pois os anticorpos do plasma tipo O no foram passados via transfuso.
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A ativao do sistema complemento leva vasodilatao pela produo de anafilatoxinas (C3a, C4a e C5a) e
ativao das cininas, com diminuio da presso sangunea e choque fatal. H ainda a ativao do sistema de
coagulao, podendo ocorrer coagulao intravascular disseminada. Outra consequncia decorrente da lise das
hemcias a liberao de grande quantidade de hemoglobina, podendo desencadear insuficincia renal aguda, pela
precipitao desta molcula e consequente ocluso dos tbulos renais.
Atravs do teste de Coombs Indireto, pesquisa-se a presena de anticorpos incompletos ou imunes presentes no
soro da me. As hemcias sensibilizadas sero reveladas pelo soro de Coombs.
o Presena de aglutinao: Teste de Coombs Indireto POSITIVO. Nos casos da prova de Coombs Indireta
ser positiva, o soro dever ser diludo em soluo salina (1/2, 1/4, 1/8, 1/16, etc.) e repetir a prova em
cada um dos tubos. O ttulo ser dado pela ltima diluio com resultado positivo. Ttulos positivos,
inferiores ou iguais a 1:8, indicam repetio mensal at o parto. Ttulos positivos, maiores que 1:8 (ou
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seja, a partir de 1:16), indicam avaliao adicional do comprometimento fetal, pois podem estar
associados a comprometimento do feto (pela hemlise das hemcias fetais pelos anticorpos maternos).
o Ausncia de aglutinao: Teste de Coombs Indireto NEGATIVO.
PRPURA TROMBOCITOPNICA
Alguns medicamentos (analgsicos como a dipirona; tranquilizante e sedativos; anti-histamnicos como
clorfeniramina; antibiticos como a ampicilina; metais como sais de ouro) podem se associar a plaquetas formando neo-
antgenos e induzir produo de anticorpos especficos.
A ativao do sistema complemento pelos anticorpos leva lise das plaquetas, reduzindo o seu nmero no
sangue perifrico (trombocitopenia). Como as plaquetas so importantes na coagulao sangunea, pontos
hemorrgicos podem surgir na pele e nos rgos internos e a estes se d o nome de prpura.
Infeces virais (pelo vrus Epstein-Barr, citomegalovrus, herpes zoster e HIV) e doenas autoimunes (lpus
eritematoso sistmico, artrite reumatoide e anemia hemoltica autoimune) tambm podem levar a alteraes nas
plaquetas induzindo ao mesmo tipo de mecanismo.
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Doena do soro
Foi observada pela primeira vez em 1911, pelo mdico Clemens von Pirquet, em paciente diftricos tratados com
antitoxina diftrica produzida em cavalos.
A antitoxina diftrica usada para neutralizar a toxina em pacientes com difteria que no tiveram sensibilizao
prvia (vacina) e por isso no apresentam anticorpos prprios. Uma semana aps a administrao do soro, essas
pessoas desenvolvem artrite, febre e erupes cutneas - sintomas que no so caractersticos da difteria.
Von Pirquete sugeriu que as protenas sricas do cavalo reagindo com os anticorpos especficos presentes no
paciente seriam os responsveis pelos sintomas do que ele denominou doena do soro. A produo de anticorpos
contra as protenas sricas do cavalo promove a formao de complexos imunes que, por no serem rapidamente
retirados da circulao, so depositados nos vasos sanguneos e na pele, causando erupes cutneas, e nos rins e
articulaes, levando respectivamente glomerulonefrite e artrite.
Malria
A malria causada por vrias espcies de Plasmodium transmitida por mosquitos infectados que introduzem no
hospedeiro os parasitas no estgio de esporozita, que ganham a circulao e se convertem em merozoitas. A resposta
imune depende da fase evolutiva do parasita. A resposta Th2 e a produo de anticorpos do tipo IgG1 importante nas
fases em que o parasita est no sangue; a resposta a formas hepticas depende da ativao de LTh1 e LTc. A
imunopatologia da malria tem sido associada ao aumento nos complexos imunes circulantes que podem se depositar
nos glomrulos renais.
Dengue hemorrgica
A febre da dengue hemorragia est associada com a ativao do sistema complemento pelas vias alternativa e
clssica, com coagulao intravascular e presena de complexos circulantes.
Hepatite viral
Ocorre produo contnua de anticorpos durante a infeco crnica por vrus da hepatite B ou C, o que leva
formao de complexos imunes que se depositam nos rins, no plexo coroide e nas arterolas.
Alveolite
Formao dos imunocomplexos e depsito dos mesmos nos alvolos pulmonares.
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OBS : Reao de Arthus. Por volta de 1960, observou-se que, quando um animal est sensibilizado com altas doses
de determinado antgeno, o inoculo subcutneo do mesmo antgeno causa vasculite e necrose no local. Isso ocorre
porque quando o antgeno inoculado pela via subcutnea formam-se pequenos complexos que se depositam nas
paredes das pequenas artrias no local de inculo do antgeno, causando reao inflamatria. A formao de um
pequeno halo eritematoso em minutos ou horas, determina a suscetibilidade desenvolver hipersensibilidade do tipo III.
HIPERSENSIBILIDADE TARDIA
A hipersensibilidade tardia (tipo IV ou mediada por linfcitos) a nica em que ocorre ativao exclusiva de
linfcitos Th1 (enquanto que a Th2 est relacionada com alergias, a resposta Th1 exclusiva para a hipersensibilidade
tardia) num primeiro contanto com um alrgeno. A partir do segundo contanto, linfcitos Th1 e macrfagos migram para
esse local desencadeando, aps 48-72 horas, uma reao que se manifesta de acordo com o tecido onde ela se
desenvolveu inicialmente.
Trata-se de uma resposta imune exacerbada mais tardia cujos danos teciduais acontecem devido a ativao
supra-fisiolgica de linfcitos T. Esse tipo de hipersensibilidade pode apresentar-se de quatro formas diferentes: a
reao do tipo Jones-Mote (observadas em animais aps a administrao intradrmica de albumina de ovo e
caracteriza-se pela migrao de basfilos), a hipersensibilidade de contato, a tipo tuberculina, e a granulomatosa.
HIPERSENSIBILIDADE DE CONTATO
Difere-se da hipersensibilidade tipo II (alergia) devido natureza do antgeno. A dermatite de contanto causada
normalmente pelos chamados haptenos.
Ocorre aps o contanto da epiderme com molculas provenientes de metais (nquel, cobre), de borracha
(mercaptobenzatiazol e tetrametiltiurano), de couro (dicromato de potssio), de plantas (pentadecatecol e urushiol da
hera venenosa) e de outras procedncias. No caso de dermatite causada pelo contanto com protetores solares, como as
molculas s se tornam sensibilizantes e desencadeiam reaes aps contato com a luz ultravioleta, denominada
dermatite fotoalrgica de contato.
As clulas de Langerhans (APCs da pele) reconhecem o complexo hapteno-protena carreadora e o fagocitam.
Da, a APC processa este antgeno, cai na circulao linftica e passa a apresentar o antgeno aos linfcitos T CD4 nos
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linfonodos drenantes mais prximos. Os linfcitos polarizam, ento, a resposta Th1 e recrutam outras clulas do
processo inflamatrio: macrfagos e polimorfonucleares, causando um processo inflamatrio nesta rea.
HIPERSENSIBILIDADE GRANULOMATOSA
Ocorre quando o antgeno se torna persistente pela
incapacidade das clulas do sistema imune em destru-lo. Nesse
caso, os macrfagos se tornam cronicamente ativados e levam
fibrose tecidual com um infiltrado de clulas do sistema imune em
torno deste antgeno, formando granulomas.
Em caso de persistncia do antgeno, a ativao crnica dos
macrfagos faz tornarem-se clulas com aspecto de clula epitelial,
razo pela qual so chamadas de clulas epitelioides. J os
macrfagos, quando se tornam clulas epitelioides, mantm seu
potencial secretor, sobretudo de TNF- e de PGF (Fatores de
Crescimento de Fibroblastos, responsvel por induzir a proliferao
de fibras no local). Esses macrfagos ativados cronicamente podem
ainda se fundir formando clulas gigantes multinucleadas.
As clulas epitelioides, as clulas gigantes, os moncitos, os
macrfagos normais e os linfcitos T podem se aglomerar em torno
do antgeno, formando ndulos palpveis de tecido inflamatrio aos
quais se d o nome de granuloma. O granuloma consiste em uma
estratgia natural de formao de uma barreira de isolamento do
antgeno, o qual est sendo mantido dentro do organismo sem ser
destrudo.
No caso da tuberculose, o granuloma forma como uma
paliada em trono das clulas infectadas, impedindo que as
bactrias se disseminem para os tecidos adjacentes. Esse tipo de
hipersensibilidade pode ocorrer em outras doenas infecciosas
crnicas, como a hansenase e a esquistossomose, e em doenas
autoimunes, como a doena de Crohn (que afeta o intestino) e a
sarcoidose (que afeta, entre outros rgos, os pulmes).
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O reconhecimento efetuado pelos linfcitos T contra molculas presentes em bactrias, vrus, clulas tumorais e
clulas estranhas, alm de ser um grande passo na evoluo da espcie humana, um fenmeno de alto risco para o
organismo porque requer a associao com estruturas prprias oriundas do MHC e peptdios das molculas estranhas
presentes nas APCs.
A seleo tmica um dos mecanismos fisiolgicos que impedem que os linfcitos T auto-reativos circulem no
organismo; no entanto, muitas dessas clulas no morrem e permanecem na circulao em estgio anrgico, ou seja,
no respondem aos antgenos. Essas clulas em determinadas circunstncias podem deixar o estado anrgico e tornar-
se ativadas.
O organismo normalmente produz percentuais baixos (5%) de anticorpos que reconhecem estruturas prprias,
como por exemplo, anticorpos anticitocinas, anticolgeno e anti-DNA. No entanto, essa produo de anticorpos auto-
reativos pode se tornar desequilibrada e levar a doenas de auto-agresso, as doenas autoimunes, que afetam entre
1 a 5% dos indivduos em algum momento de sua vida.
A resposta imune adaptativa contra antgenos estranhos realiza uma eliminao eficaz do agente causador, no
intuito de proteger o organismo. Quando h uma falha no mecanismo de auto-tolerncia, a resposta imune passa a se
manifestar contra antgenos prprios, e quando o sistema imune apresenta uma incapacidade de eliminar
completamente os auto-antgenos, ocorre uma resposta contnua do sistema imune na forma de inflamao crnica que
desencadeia uma doena autoimune.
As doenas autoimunes, portanto, consistem em respostas imunes adaptativas em que as clulas do sistema
imune agem contra as clulas do prprio organismo devido incapacidade do organismo em eliminar esses auto-
antgenos. Os linfcitos T auto-reativos (que respondem aos componentes do prprio organismo) escapam do processo
de apoptose durante a seleo central no timo e chegam na periferia (rgo linfoide perifrico) aptos para reagir contra
antgenos do prprio (Ac-prprio).
FATORES GENTICOS
H fortes evidncias de que a suscetibilidade a doenas autoimunes est correlacionada a fatores genticos
ligados, principalmente, aos genes responsveis pela estrutura do MHC de classe II (o gene HLA). A falha estrutural no
gene HLA direcionava alguns tipos de doenas autoimunes.
Como pode ser observado, a nica doena que tem alto valor de RR (87,5) a espondilite anquilosante,
doena que envolve as articulaes sacroilacas, espinhal e articulaes perifricas maiores. No caso da artrite
reumatoide, tem-se observado reao cruzada entre eptopos do HLA-DR4 e Proteus mirabilis.
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Essa ideia um dos mecanismos sugeridos para a ocorrncia da esclerose mltipla, em que os antgenos esto
presentes na bainha de mielina no crebro, rgo em que h maior seletividade na passagem de clulas do sistema
imune pela barreira hematoenceflica.
FATORES NEUROENDCRINOS
Como resultado do estresse, o neuropeptdio fator de liberao de corticotrofina (CRF) produzido pelo
hipotlamo, o que ativa a produo de ACTH pela hipfise e a produo de glicocorticoides pela adrenal. Corticoides
apresentam efeitos supressivos sobre a resposta imune e induzem vrias alteraes metablicas. Em pacientes com
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artrite reumatoide, os nveis de CRF nas articulaes esto aumentados e a produo de glicocorticoides inibe a
resposta TH1, que predomina nessa enfermidade.
DOENAS AUTOIMUNES
As principais doenas autoimunes podem ser enquadradas em alguns processos de hipersensibilidade, tais
como:
Hipersensibilidade Citotxica:
Pnfigo
Anemia Hemoltica Auto Imune
Febre Reumtica
Prpura Trombocitopnica
Doena de Graves
Miastenia Grave
Hipersensibilidade Tardia:
Artrite Reumatoide
Esclerose Mltipla
Diabetes Tipo I
DOENAS REUMTICAS
Lpus Eritematoso Sistmico
O lpus eritematoso (LES) uma doena autoimune crnica, multissistmica, com perodos de exacerbao e
remisso; afeta predominantemente pessoas do sexo feminino (razo mulher/homem = 10:1), na idade entre 20 e 60
anos. mais incidente entre negras e orientais. O LES caracterizado pela produo de anticorpos que agem contra
constituintes nucleares (da sua manifestao sistmica): anti-DNA, anti-histonas e anti protenas do nuclolo.
O LES desenvolve-se na dependncia da associao de fatores genticos, hormonais e ambientais. No aspecto
gentico, o surgimento desta sndrome tem sido correlacionada expresso de determinados alelos das molculas
MHC-II: nos indivduos caucasianos, o alelo HLA-DR3 e nos orientais o alelo HLA-DR2. Em relao aos aspectos
ambientais, o surgimento do LES tem sido associado exposio luz ultra-violeta (UV), em especial UV-B, e a
medicamentos como procainamida, hidralazina, clorpromazina, isoniazidas, practolol e metildopa.
O mecanismo imunolgico est relacionado com o desequilbrio na regulao da resposta imune nos pacientes
com LES, o que leva produo de diferentes anticorpos auto-reativos. Esses anticorpos reagem, com maior frequncia,
com constituintes nucleares, em particular DNA (o mecanismo de produo de anticorpos anti-DNA provavelmente
ocorre pelo reconhecimento por linfcitos B do DNA prprio alterado associado a protenas nucleossomais),
ribonucleoprotenas, histonas e antgenos presentes nos nuclolos. Os complexos imunes formados por esses
anticorpos e os respectivos antgenos no so removidos da circulao e so depositados nos glomrulos renais, nas
articulaes, na pele e nos vasos sanguneos, o que provoca processo inflamatrio local.
Pacientes com LES apresentam defeitos na resposta imune e a maioria destes est associada ao cromossomo
nmero 1. Um dos defeitos observados o aumento da expresso das molculas CD40L que, embora seja um marcador
de linfcitos T, nos pacientes com lpus, este tambm est aumentado na superfcie dos linfcitos B. A interao dos
linfcitos T e B CD40L+ com macrfagos e clulas dendrticas CD40+ pode aumentar a ativao dessas clulas.
As manifestaes clnicas da LES so mediadas pelo depsito e sedimentao de imuno-complexos (sistema
complemento, anticorpos, etc.) em determinadas regies:
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Artrite Reumatoide
A artrite reumatoide (AR) uma doena autoimune caracterizada pela inflamao crnica (hipersensibilidade
tardia como mecanismo imunolgico) das articulaes sinoviais com destruio progressiva de estruturas cartilaginosas
e sseas. As principais articulaes afetadas so as das mos, punhos, joelhos e ps, em geral, de forma simtrica.
Fatores hormonais provavelmente esto envolvidos porque a incidncia maior ocorre em mulheres (3:1) de 35 a 50 anos
de idade.
Alm dos fatores hormonais, agentes infecciosos tm sido associados ao surgimento da artrite reumatoide, tais
como: Mycoplasma, vrus da rubola, citomegalovrus, herpes vrus, parvovrus B19, o vrus Epstein-Barr e o
Mycobacterium tuberculosis. H forte associao nesses pacientes com a expresso das molculas de MHC-II: HLA-
DR4 e HLA-DR1.
O lquido presente em articulao sinovial
normal acelular; no entanto, quando a artrite
reumatoide se desenvolve, este fica enriquecido
predominantemente de neutrfilos, embora
macrfagos, linfcitos T e clulas dendrticas estejam
presentes. A membrana sinovial composta de uma a
duas camadas celulares torna-se infiltrada por clulas
provenientes do sangue e passa a apresentar de seis
a oito camadas. Essas camadas so compostas, na
parte mais externa, sobretudo por macrfagos
ativados (denominados sinovicitos tipo A) com uma
camada subjacente de clulas tipo fibroblastos
(sinovicitos tipo B). O local de maior leso na
articulao ocorre na juno da membrana sinovial
com a cartilagem e o osso, onde se forma o pannus,
estrutura celular rica em macrfagos. A destruio da
cartilagem deve-se a produo de
metaloproteinases, enzimas produzidas pelos
macrfagos e fibroblastos ativados pela IL-1 e TNF-,
que destroem o colgeno das articulaes
acometidas.
As citocinas que desencadeiam o desenvolvimento da hiperplasia dos fibroblastos da membrana sinovial so
oriundas da ativao crnica de macrfagos: fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF, responsvel pelo
aumento da proliferao dos fibroblastos), fator de crescimento de fibroblastos (FGF, responsvel pela induo da
migrao e proliferao de clulas do endotlio causando a formao de novos vasos) e fator de crescimento e
transformao (TGF-, associado tanto com o reparo das leses quanto com a fibrose nas articulaes).
Linfcitos B presentes nas membranas sinoviais produzem anticorpos contra a poro Fc das IgG; esses
anticorpos, denominados fatores reumatoides, reagem com carboidratos alterados nesse fragmento da IgG. Os fatores
reumatoides mais comum so Igs da classe IgM, embora IgG e IgA tambm possam apresentar estas caractersticas.
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Os achados diagnsticos so anticorpos contra colgeno e estruturas das cartilagens, que tambm so fatores
reumatoides.
Miastenia Grave
A miastenia grave uma doena autoimune que
afeta os receptores de acetilcolina (rACh, receptor
colinrgico do tipo nicotnico) da juno neuro-muscular,
levando fraqueza de msculos estriados. Os msculos
mais suscetveis doena so os associados com os
nervos cranianos, sendo afetados, em mais de 50% dos
casos, os msculos oculares. Em alguns casos, os
indivduos apresentam timoma (tumor do timo que induz
produo de anticorpos contra protenas semelhantes
no timo normal e no rACh) ou esto submetidos ao
tratamento com D-penicilina, medicamento utilizado no
tratamento da artrite reumatoide. caracterizada por um
mecanismo que evolve a hipersensibilidade citotxica.
O rACh constitudo de duas cadeias , uma
cadeia , uma e outra . Os anticorpos anti-rACh
reconhecem a cadeia e, quando se associam a esta
molcula, alm de bloquear a associao da acetilcolina,
ativam o sistema complemento e levam leso da placa
neuromuscular pela induo da resposta inflamatria
local.
Com isso, a clnica caracterstica da miastenia grave, alm de fraqueza muscular generalizada, envolve outros
fatores decorrentes desta fraqueza. Mais frequentemente, o primeiro sintoma verificado a fraqueza dos msculos dos
olhos. Pode estagnar por a ou progredir para os msculos da deglutio, fonao, mastigao ou dos membros. Os
sintomas variam de doente para doente, mas tipicamente podem incluir a queda de uma ou ambas as plpebras (ptose),
viso dupla (diplopia), fraqueza dos msculos oculares (estrabismo), dificuldade em engolir (disfagia), dificuldade em
falar, fala com a voz anasalada (disfonia), fraqueza nos msculos da mastigao (com consequente descaimento da
mandbula), ou do pescoo com queda da cabea para diante, fraqueza dos msculos dos membros (com dificuldade
para subir degraus ou andar, ou elevar os braos para pentear, barbear ou escrever). A fraqueza dos msculos
respiratrios uma complicao potencialmente fatal.
DOENAS ENDCRINAS
Doena de Graves
A doena de Graves caracteriza-se por hipertireoidismo, uma vez que o rgo
alvo desta autoimunidade a glndula tireoide.
Os pacientes apresentam anticorpos que reconhecem o hormnio
tireoestimulante (TSH). Esse anticorpo compete com o TSH pelo mesmo stio de ligao
no receptor e, diferentemente da miastenia grave, leva contnua ativao da tireoide, ao
aumento consequente dos hormnios tiroxina (T4) e triodotironina (T3) e reduo do
TSH.
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Alta: T3,T4
Baixa de TSH
Em cerca de 8% dos casos, ocorre oftalmoplegia, com protuberncia dos olhos (exoftalmia), desconforto e, s
vezes, dor. O tecido periorbitrio e os msculos so infiltrados com linfcitos. Os sintomas mais comuns so: agitao,
sudorese, insnia, diarreia, taquicardia.
Hipotireoidismo de Hashimoto
A tireoidite de Hashimoto uma doena
inflamatria crnica que afeta a tireoide, caracterizando
hipotireoidismo. Os pacientes apresentam dois tipos de
anticorpos: a antiperoxidase tireoidea (anticorpos
contra a peroxidase tireidea, enzima presente na borda
apical das clulas da tireoide que realiza a iodao da
tireoglobulina) e a antitereoglobulina.
Alta: TSH
Baixa de T3 e T4
DOENAS CUTNEAS
Pnfigo
O pnfigo corresponde a uma srie de doenas em que h a formao de bolhas no interior da epiderme em
decorrncia da produo de anticorpos contra molculas responsveis pela juno entre as clulas epiteliais, as
caderinas desmossomais. A destruio dessas protenas que estabelecem a juno das clulas epiteliais gera a
formao de bolhas cutneas.
O pnfigo foliceo caracterizado por bolhas que surgem na epiderme superficial; nesses pacientes, os
anticorpos reconhecem a caderina desmossomal conhecida como desmoglena 1.
O pnfigo vulgar caracterizado por bolhas que se desenvolvem na epiderme profunda, sendo elas mais
severas; o antgeno reconhecido nesse caso a desmoglena 3. A destruio das caderinas pela associao dos
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anticorpos IgG com ou sem ativao do sistema complemento so os provveis mecanismos que levam formao das
bolhas.
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Neoplasia (do grego, neo = novo + plasia = formao) ou tumor so termos utilizados para determinar um
crescimento autnomo de clones de clulas que escapam das restries normais de proliferao celular e passam a
exibir graus variveis de fidelidade a seus precursores. Dependendo da sua velocidade e forma de crescimento, o tumor
pode ser benigno ou maligno (tambm responde pelo termo cncer). O cncer, portanto, resulta de mutaes que
causam crescimento celular descontrolado.
As clulas proliferam apenas quando instrudas para faz-lo por outras clulas vizinhas; tal inteno propicia que
o tamanho e a arquitetura de um determinado rgo sejam mantidos. Toda clula do nosso organismo apresenta um
controle de crescimento, diferenciao e diviso. Esses processos, no entanto, geneticamente regulados podem ser
alterados nas clulas normais por um acmulo de mutaes que ocorrem durante a proliferao. Quando ocorre um
erro nestes controles, o tecido estar sujeito formao de neoplasias. As clulas multadas, alm de proliferarem de
forma descontrolada, por no responderem aos fatores inibitrios de crescimento, geralmente perdem sua forma
caracterstica. A massa resultante desse crescimento pode comprimir tecidos vizinhos, danificando-os, ou clulas dessa
massa podem invadir tecidos distantes, constituindo o que se denomina metstase.
ONCOGENES
Diz-se que uma clula diferenciada quando esta
madura, sendo capaz de desempenhar suas funes no
organismo. Para alcanar esta fase, a clula submetida a
vrias etapas de diferenciaes e proliferaes reguladas por
genes que controlam a proliferao celular, conhecidos como
oncogenes (proto-oncogenese e antioncogenes). Os
proto-oncogenes ativam a proliferao (estmulo positivo) e
os antioncogenes a suprimem (estmulo negativo).
Quando ocorre descontrole da expresso de um destes genes (ativao ou inibio destes genes), pode ocorrer
o processo de neoplasia. Normalmente, ocorrem alteraes estruturais dos oncogenes, como uma troca de base
nitrogenada normal da cadeia deste oncogene por outra de estrutura semelhante (a troca de uma purina por outra
purina; ou a troca de uma pirimidina por outra pirimidina).
Alteraes que propiciam hiperatividade dos proto-oncogenes ou supresso dos antioncogenese podem levar ao
surgimento de um tumor (o contrrio, no caracterstica de neoplasia). Entretanto, para que um tumor se desenvolva,
mutaes devem ocorrer em cerca de uma dzia ou mais destes genes que regulam a proliferao celular. Os genes
que sofrem constante mutao so: p53, Rb, bcl-2, cdK, ciclina, etc. Estas alteraes so guiadas por fatores genticos
e adquiridos (radiao, qumicos, biolgicos, etc).
PROTO-ONCOGENES
O controle da proliferao celular pelos proto-oncogenes pode ocorrer em vrias etapas. Estes genes podem
codificar protenas que atuam como receptores de membrana celular para diversos tipos de fatores de crescimento;
podem codificar protenas que levam propagao dos sinais intracelulares citoplasmticos ou podem controlar a
diviso celular. Alguns exemplos incluem:
O receptor Erb-B2 um receptor que desencadeia sinais proliferativos mesmo na ausncia de fatores de
crescimento. Ele expresso por clulas do cncer da mama.
Sarcomas e gliomas liberam concentraes excessivas do fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF) e muitos secretam TGF-, que exerce ao parcrina (atuam nas clulas vizinhas) e autcrina (sobre si
mesma).
Os oncogenes da famlia Ras codificam protenas que transmitem sinais estimulatrios de fatores de
crescimento para outras protenas citoplasmticas.
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tambm est associada induo de apoptose. A inativao da p53 reduz a probabilidade de clulas
geneticamente alteradas serem eliminadas por apoptose.
Alm das alteraes na p53, as clulas tumorais podem produzir quantidades excessivas de Bcl-2, que previne
a apoptose.
ANTGENOS TUMORAIS
O desenvolvimento de uma neoplasia por clulas multadas geneticamente, faz desencadear a expresso de
vrios antgenos que so reconhecidos pelo sistema imune como um corpo estranho. Uma diversidade de antgenos
tumorais (antgenos que so expressos por clulas tumorais) que podem ser reconhecidos por linfcitos T e B tem sido
identificada em cnceres humanos e animais. Dentre eles, temos:
Produtos de genes mutados (oncogenes): alguns antgenos tumorais so produzidos por mutantes
oncognicos de genes celulares normais. Muitos tumores expressam genes cujos produtos so
necessrios para transformao maligna ou para manuteno do fentipo maligno do tumor. Com
frequncia, estes genes so produzidos por mutaes pontuais, delees, translocaes cromossmicas
ou inseres de genes virais envolvendo proto-oncogenes celulares ou genes supressores de tumor. Os
produtos desses proto-oncogenes e genes supressores de tumor alterados so sintetizados no
citoplasma das clulas tumorais e, como qualquer protena do citosol, podem entrar na via de
processamento de antgenos classe I, ou mesmo de classe II em clulas apresentadoras de antgeno
(APCs) que tenham fagocitado as clulas tumorais mortas e podem estimular respostas de clulas T no
hospedeiro.
o Mutaes de Ras (aproximadamente 10% dos carcinomas humanos)
o Produto p210 de rearranjos de Bcr/Abl
o Hiperexpresso de Her-2/neu (carcinoma de mama e outros)
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Antgenos virais: so aqueles antgenos tumorais associados com infeco por vrus de DNA ou RNA.
A maioria dos tumores est associada com os vrus de DNA: o papilomavrus (HPV), o vrus Epstein-Barr
(EBV), da hepatite B (HBV) e o vrus do sarcoma de Kapose (KSHV, da mesma famlia do Herpes
simplex, diretamente relacionado com a imunodeficincia, como a AIDS). No caso dos seres humanos,
apenas um tipo de vrus de RNA est relacionado com o surgimento de tumores: os retro vrus HTLV-I e
HTLV-II. Normalmente, todos estes vrus infectam clulas mais resistentes (as quais no so lisadas por
eles) e induzem a expresso de antgenos tumorais (formados pelo prprio material gentico viral
introduzido na clula) por elas.
o EBV relacionado com linfoma de clula B.
o HPV relacionado com o carcinoma cervical (cncer de colo de tero).
Antgenos glicolipdicos: a maioria dos tumores humanos e experimentais expressa nveis mais altos
do que o normal ou formas anormais de glicoprotenas e glicolipdeos de superfcie (que normalmente
no so expressos), podendo servir marcadores diagnsticos e alvos para terapia. Essas molculas
alteradas incluem gangliosdeos, antgenos de tipos sanguneos e mucinas. Entre os glicolipdeos
expressos em nveis elevados nos melanomas esto os gangliosdeos GM 2, GD2 e GD3. Vrias mucinas
(glicoprotenas de elevado peso molecular) tm sido o foco de estudos diagnsticos e teraputicos,
incluindo CA-125 e CA-19-9, expressas em carcinomas de ovrio, e MUC-1, expressa em carcinomas de
mamas.
o MUCINAS- CA-125 e CA-19-9: carcinoma ovariano
o MUC-1: carcinoma mamrio
Antgenos oncofetais: so protenas expressas em altos nveis nas clulas cancerosas e em fetos de
desenvolvimento normal, mas no em tecidos adultos. Estes antgenos oncofetais so expressos apenas
e uma determinada poca da vida (como na fase embrionria) e, ao decorrer do desenvolvimento,
deixam de ser expressos. Entretanto, no advento da formao de uma neoplasia, podem ser expressos
novamente. Acredita-se que os genes codificadores dessas protenas so silenciados durante o
desenvolvimento, sendo reativados em transformaes malignas. No h evidncias que os antgenos
oncofetais sejam importantes indutores ou alvos de imunidade antitumoral. Os dois antgenos oncofetais
mais extensamente caracterizados so os antgenos carcinoembrionrio (CEA) e alfafetoprotena (AFP).
o CEA (antigeno carcinoembrionario) uma protena integral da membrana altamente glicosada,
pertencente superfamlia das imunoglobulinas (Ig). Ela funciona como uma molcula de
aderncia intercelular, promovendo a ligao das clulas tumorais entre si. Uma elevada
expresso de CEA normalmente restrita a clulas do intestino, do pncreas e fgado durante os
primeiros 6 meses de gestao, e uma expresso reduzida observada em adultos normais na
mucosa colnica e na mama durante a lactao. A expresso de CEA aumentada em muitos
carcinomas de pncreas, colo do tero, estmago e mama. A utilidade do CEA como marcador
diagnstico para o cncer limitada pelo fato de o CEA srico ser tambm elevado em quadros
de doenas no-neoplsicas, como condies inflamatrias crnicas intestinais ou hepticas.
o AFP (alfafetoprotena): uma glicoprotena circulante normalmente sintetizada e secretada no
desenvolvimento fetal pelo fgado e pelo saco vitelnico. Nveis sricos de AFP podem estar
significativamente elevados em pacientes com carcinoma hepatocelular, tumores de clulas
germinativas e, ocasionalmente, cnceres gstricos e pancreticos. Seu valor diagnstico como
um marcador tumoral limitado pelo fato de que elevados nveis sricos tambm so
encontrados em doenas no-neoplsicas, como a cirrose hepticas.
citotxico (citotoxicidade), anticorpos (sistema complemento e ADCC) e macrfagos (enzimas lisossomais e radicais
livres como o NO e ROIS).
LINFCITO T CD8+
O principal mecanismo da imunidade
tumoral a destruio das clulas tumorais por
Linfcitos T citotxicos CD8+ (por meio de
granzimas e perforinas). Estes linfcitos podem
desempenhar uma funo de vigilncia ao
reconhecer e destruir clulas potencialmente
malignas que expressam peptdeos derivados de
protenas celulares mutantes ou protenas virais
oncognicas, apresentados em associao a
molculas de MHC classe I.
As repostas de clulas T CD8+ especficas contra antgenos tumorais podem exigir apresentaes cruzadas
(cross-priming) dos antgenos tumorais por APCs profissionais, como as clulas dendrticas. Isso porque a maioria das
clulas tumorais no deriva de APCs e, portanto, no expressa os co-estimuladores necessrios para dar incio s
respostas de clulas T nem as molculas do MHC classe II necessria para estimular as clulas T auxiliares que
promovem a diferenciao das clulas T CD8+. Os antgenos tumorais so processados dentro das APCs e os
peptdeos derivados desses antgenos so apresentados ligados s molculas do MHC classe I para reconhecimento
pelas clulas T CD8+. Estas se diferenciam em LTc antitumorais e as APCs expressam molculas do MHC classe II que
podem apresentar antgenos tumorais internalizados, bem como ativar clulas T CD4+ auxiliares.
CLULA NK
As clulas NK destroem muitos tipos de clulas tumorais,
especialmente aquelas que tm expresso de molculas do MHC classe I
reduzida mas expressam ligantes para receptores ativadores das clulas
NK. Estas clulas tambm respondem na ausncia de molculas do MHC
classe I porque o reconhecimento dessas molculas fornece sinais
inibitrios para algumas clulas NK. Este fato importante porque alguns
tumores perdem a expresso de molculas do MHC classe I, talvez como
resultado da seleo contra as clulas que expressam MHC classe I feita
pelos LTc. Essa perda das molculas do MHC classe I torna os tumores
alvos particularmente bons para clulas NK.
Alguns tumores tambm expressam MICA, MICB e ULB, os quais
so ligantes para o receptor ativador NKG2D nas clulas NK. Alm disso,
as clulas NK podem ser direcionadas para as clulas revestidas por
anticorpos IgG pelos receptores Fc (FcRIII ou CD16). A capacidade
tumoricida das clulas NK aumentada pelas citocinas, incluindo IL-2 e
IFN.
Em resumo, a clula NK apresenta dois receptores: um de ativao e outro de inibio. Quando a clula NK
interage com uma clula normal, seu receptor de inibio, que interage com molculas do prprio, realiza eventos
intrnsecos que se sobressaem, fazendo com que a clula passe despercebida, no ocorrendo morte celular. J quando
a clula tumoral, as molculas do MHC ligadas a molculas do prprio no so expressas, e a NK reconhece apenas o
eptopo tumoral (ou viral) por meio de seu receptor de ativao, desencadeando respostas imunolgicas contra aquela
clula.
MACRFAGOS
A maneira como os macrfagos so ativados pelos tumores no conhecida. Possveis mecanismos influenciam
o reconhecimento direto de alguns antgenos da superfcie das clulas tumorais e a ativao dos macrfagos pelo IFN-
produzido pelas clulas T especficas para o tumor. Os macrfagos, agora ativados, podem destruir clulas tumorais por
meio de vrios mecanismos, provavelmente os mesmos usados na destruio macrofgica de organismos infectantes.
Esses mecanismos incluem a liberao de enzimas lisossmicas, de espcies reativas de oxignio e xido ntrico.
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Macrfagos ativados tambm produzem a citocina fator de necrose tumoral (TNF), caracterizada pela primeira
vez, conforme seu nome sugere, como um agente capaz de destruir tumores principalmente pela induo de trombose
nos vasos sanguneos tumorais.
ESCAPE TUMORAL
Muitos tumores malignos possuem mecanismos que permitem a evaso ou resistncia s respostas
imunolgicas do hospedeiro. Estes mecanismos visam explicar como o cncer sobrevive mesmo na presena de clulas
de defesa.
Edio e escape tumorais podem ser resultado de vrios mecanismos:
As clulas tumorais, por se originarem de clulas normais, podem ser estruturalmente iguais a elas, induzindo
assim, a tolerncia imunolgica por serem fracamente imunognicas.
Rpido crescimento que supera a capacidade do sistema imune.
As clulas tumorais causam mutaes nos genes MHC ou nos genes necessrios para o processamento de
antgenos, causando ausncia de reconhecimento do tumor pela clula T.
Ausncia de produo de antgenos tumoral, mesmo apresentando MHC, o que no permite o reconhecimento
e ativao da clula T.
Produo de protenas imunossupressoras (IL-10 e TGF-), inibindo diretamente a ativao das clulas T.
Tumores podem no induzir os LTa porque a maioria das clulas tumorais no expressa co-estimuladores ou
molculas do MHC classe II. vlido lembrar que os co-estimuladores so necessrios para dar incio s
respostas das clulas T, e as molculas do MHC classe II so exigidas para ativao das clulas T auxiliares,
que estimulam a diferenciao dos LTc, em algumas situaes. Portanto, a induo de respostas de clulas T
especficas para tumor com frequncia requer apresentao cruzada por clulas dendrticas, que expressam co-
estimuladores e molculas classe II.
As clulas T reguladoras podem suprimir respostas das clulas T aos tumores.
Tumores perdem a expresso de antgenos que provocam respostas imunolgicas.
Produtos de clulas tumorais podem suprimir respostas imunolgicas antitumorais. Um exemplo o fator de
crescimento transformante-, que secretado em grande quantidades por muitos tumores e inibe a proliferao
e as funes efetoras dos linfcitos e macrfagos.
IMUNOTERAPIA
Temos duas formas de terapia: (1) a terapia convencional (quimioterapia e radioterapia), que tem o objetivo de
destruir as clulas multadas em proliferao; (2) e a imunoterapia (imunizao passiva e imunizao ativa), que visa
potencializar a resposta imune aos tumores, de forma que o prprio sistema imune destrua a massa tumoral, e no os
medicamentos.
A imunoterapia de tumores visa potencializar a fraca resposta imunolgica aos tumores (imunidade ativa), ou
administrar anticorpos ou clulas T especficos para tumor, uma forma de imunidade passiva.
A imunidade ativa consiste na administrao de vacinas tumorais, no aumento da expresso de citocinas ou co-
estimuladores e na estimulao inespecfica do sistema imune (por agentes inflamatrios e ativadores policlonais). A
imunidade passiva, por sua vez, consiste na transferncia de linfcitos T e de anticorpos. Esta mais rpida, mas no
leva
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IMUNODEFICINCIAS
A integridade e bom funcionamento do sistema imunolgico so essenciais para a defesa contra microrganismos
infecciosos e seus produtos txicos e, consequentemente, para a sobrevivncia de todos os indivduos. Defeitos em um
ou mais componentes do sistema imunolgico podem causar doenas srias e frequentemente fatais, chamadas
coletivamente de imunodeficincias.
Essas doenas so classificadas em dois grupos: (1) as imunodeficincias primrias ou congnitas, que so
defeitos genticos que resultam em um aumento na suscetibilidade a infeces, que se manifesta precocemente em
bebs e crianas, sendo uma condio constitutiva do indivduo desde o seu nascimento; (2) e as imunodeficincias
adquiridas ou secundrias, que se desenvolvem devido desnutrio, cncer disseminado, tratamento com
imunossupressores ou infeco das clulas do sistema imunolgico, especialmente com o vrus da imunodeficincia
humana (HIV), o agente etiolgico da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).
IMUNODEFICINCIA EM LINFCITOS B
As doenas relacionadas com defeitos nas clulas B (causa de imunodeficincia primria mais comum) so as
seguintes: agamoglobulinemia ligado ao X, hiper IgM, deficincia de IgA e hipogamaglobulinemia transitria da infncia.
Independente do tipo, as deficincias de linfcitos B geram carncia de anticorpos.
1. Agamoglobulinemia associada ao cromossomo X (Sndrome de Bruton): foi descrita pela primeira vez pelo
mdico Ogden C. Bruton, em 1952. Este tipo de agamablobulinemia mais comum em crianas do sexo
masculino, sendo ela associada a defeitos no cromossomo X e se manifeta entre os 5 e 9 meses aps o
nascimento, quando as imunoglobulinas de origem materna comeam a ser substitudas pelas da criana. Nesta
doena, a criana sofre com a falta de imunoglobulinas de um modo geral.
O defeito nesta doena a ausncia ou mutao de um gene
que origina uma tirosina quinase importante no processo de
amadurecimento (diferenciao e ativao celular), a qual foi
denominada de tirosina quinase do linfcito B ou de Bruton
(Btk). Sem esta tirosina, o linfcito B torna-se incapaz de
alcanar a sua maturidade (ou seja, apresentar BCR em sua
membrana composto de IgM, IgD, Ig e Ig).
caracterizada pelos seguintes fatores:
Defeito no amadurecimento do linfcito
Baixa de LB e anticorpos
Ausncia de plasmcitos
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Diminuio da ativao dos LT devido deficincia no papel de APC realizada pelo linfcito B.
Leva ao surgimento de vrias infeces recorrentes, como otite mdia, bronquite, pneumonia e meningite
ocasionadas, em geral, por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, outras espcies de
Streptococcus e bactrias gram-negativas.
Tratamento: esses pacientes necessitam receber doses mensais de gamablobulina intramuscular ou
endovenosa e antibiticos. A administrao endovenosa prefervel intramuscular, que, alm de
dolorosa, leva maior degradao das imunoglobulinas e no permite a administrao de altas doses.
2. Deficincia Seletiva de Imunoglobulinas A: durante uma resposta imune primria, os linfcitos B secretam
inicialmente IgM e aps interao com os linfcitos T auxiliares, dependendo das citocinas liberadas, passam a
produzir IgG, IgA ou IgE (mecanismo chamado de troca de isotipo). No caso da deficincia seletiva em IgA,
ocorre a manuteno da produo de IgM e IgG e a reduo na sntese de IgA1 e IgA2 nas formas srica e
secretria. A concentrao de IgA srica nos indivduos acometidos por essa sndrome de 5g/mL (enquanto
uma pessoa normal produz entre 2 a 4 mg/mL) com nveis normais ou elevados de IgM e IgG.
O defeito nesses pacientes um bloqueio na diferenciao das clulas B em plasmcitos secretores de IgA. O
mecanismos para este defeito ainda incerto, mas sugere-se que seja um defeito intrnseco do LB ou
anormalidades na transcrio do TGF-. Nos seres humanos, o TGF- responsvel pela troca de IgM em IgA.
Como o IgA a principal Ig de mucosa, a sua deficincia por levar a um aumento na incidncia de infeces
bacterianas e virais das vias areas superiores e dos sistemas gastrintestinal e urogenital. No entanto, em certos
casos, em especial na primeira dcada de vida, talvez pelas concentraes normais de IgM e IgG, os pacientes
so assintomticos.
caracterizada pelos seguintes fatores:
Ausncia de diferenciao do LB em plasmcitos secretos de IgA.
Sinais e sintomas variveis (infeces respiratrias, diarreias e doenas autoimunes), mas alguns
portadores mostram-se assintomticos.
A administrao de gamaglobulina no efetiva porque quase no existe IgA nesses preparados. Para
indivduos sintomticos, o tratamento das infeces deve ser realizado para evitar doenas pulmonares
crnicas.
3. Sndrome da Hiper-IgM ligada ao X: o que ocorre deficincia em IgG e IgA associada a uma produo
aumentada de IgM. Indivduos normais produzem cerca de 1,5 mg/mL de IgM, enquanto estes pacientes podem
produzir at 20 mg/mL. Como os pacientes apresentam muita IgM, mas no a converte em outros isotipos de
Igs, ele sofre imunodeficincia por carncia das demais imunoglobulinas. Este defeito est associado ao
cromossomo X e manifesta-se nos meninos aps o primeiro ano de vida, quando as imunoglobulinas maternas
declinam.
A falha no cromossomo X est relacionada ausncia de produo de molcula CD40L (CD154), presente em
linfcitos T ativados e importante na ativao de linfcitos B e de outras clulas. A deficincia na expresso do
CD40L leva ausncia da troca de isotipo e hiperproduo de IgM. Ocorre com isso um defeito na ativao e
funo dos linfcitos e na ativao de LB dependente de LT. Isso ocorre porque a troca de isotipos est
relacionada com a participao dos linfcitos T auxiliares.
caracterizada pelos seguintes fatores:
Defeito na ativao e funo dos linfcitos e defeito na ativao de LB dependente de LT
causada por mutaes no gene que sintetiza o CD40 ligante do LT (que se liga ao CD40 da APC), o
que leva a inativao do LB.
Ocorre ausncia de mudana de istopo: baixa de IgG, IgA associada alta de IgM devido a um
mecanismos compensatrio.
Sinais e sintomas: otite, pneumonia, septicemia, doenas autoimunes (IgM liga-se a protenas prprias),
anemia, neutropenia, trombocitopenia.
O tratamento dessa sndrome realizado com a administrao de gamaglobulina endovenosa.
4. Hipogamaglobulinemia Transitria da Infncia: ao nascer, a criana conta a proteo mediada pela IgG
materna que fora transferida pela placenta (o IgA oferecido criana durante o perodo da lactao). Essas Igs
comeam a ser transferidas da me para o filho a partir do quarto ms de gestao e, nesse perodo, a criana
passa a produzir IgM. Ao nascer, as IgGs maternas comeam a declinar e entre o 4 a 5 ms de vida e quase
no esto mais presentes no sangue perifrico da criana. Nessa fase, a IgM produzida pela criana
corresponde cerca de 50% da concentrao encontrada durante a vida adulta; no entanto, a concentrao de
IgG encontra-se muito reduzida (20% do adulto), possibilitando o aumento de infeces das vias areas. Assim,
entre 3 e 12 meses de idade, a criana fica mais suscetvel a infeces at que a IgG atinja nveis protetores.
IMUNODEFICINCIA EM LINFCITOS T
A nica sndrome que acomete os linfcitos T a Sndrome DiGeorge.
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1. Imunodeficincia combinada severa (SCID) ligada ao X: corresponde a uma srie de sndromes em que
ocorre a deficincia nas respostas celular e humoral nas quais diferentes mecanismos esto envolvidos. O mais
famoso dos casos foi o do Garoto da Bolha, que viveu isolado por 12 anos at morrer por complicaes de um
transplante.
Este tipo de imunodeficincia caracteriza-se pela ausncia ou reduo de linfcitos T por bloqueio no
desenvolvimento tmico devido a um defeito dos precursores dos linfcitos T na medula ssea.
O defeito nos pacientes com essa sndrome reside em mutaes no cromossomo X, especificamente no gene
da cadeia comum dos receptores para citocinas IL-2 (ativador de clulas T), IL-15 (ativao de clulas NK),
IL-7 (participa da maturao das clulas da linhagem mieloide e linfoide na medula ssea). Este defeito gera um
amadurecimento prejudicado de LT e NK.
Em virtude da ausncia de linfcitos T e clulas NK, a criana com SCID-X pode, nos primeiros meses de vida,
apresentar infeces persistentes com microrganismos oportunistas (Candida albicans, Pneumocystis carinii,
vrus da varicela, do sarampo e vrus Epstein-Barr). Essas crianas perdem a capacidade de rejeitar tecidos
estranhos e so mais suscetveis a reaes de GVH.
O nico tratamento adequado o transplante de medula ssea HLA-compatvel ou haploidntico (idntico em
um hapltipo, ou seja, no conjunto de genes do MHC herdados de um dos pais).
2. Deficincia em adenosina deaminase (ADA): est relacionada a delees ou mutaes no gene da enzima
adenosina deaminase (ADA), importante na via selvagem do metabolismo das purinas, o que leva a uma
diminuio na sntese de DNA. Ocorre, com isso, um acmulo de metablitos txicos para os linfcitos e uma
diminuio no nmero de Linfcitos B e Linfcitos T.
As pessoas heterozigticas apresentam a metade da concentrao de ADA e podem apresentar-se clinicamente
normais ou apresentar infeces repetitivas e doenas autoimunes. A sndrome atinge de forma mais dramtica
apenas os homozigotos, fazendo apresentar um quadro clnico similar aos outros tipos de SCID: doenas virais,
bacterianas, fngicas e propenso reao GVH quando transplantados com infuso celular rica em linfcitos T.
A terapia mais adequada atualmente o transplante alogneico de medula ssea, que restaura a imunidade do
paciente.
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impossibilita a maioria das respostas T-dependentes, ou seja, a produo de anticorpos contra estruturas
proteicas, respostas e tumores e infeces intra e extracelulares.
A expresso das molculas do MHC-II inicialmente regulada nas etapas de transcrio. Entretanto, o defeito
est associado no com os genes do MHC, mas com os genes que codificam os fatores reguladores da
transativao da molcula, tais como: RFX5 e CIITA (protenas de transativao do MHC-II).
Ocorre, portanto, uma baixa produo ou inexistncia do HLA-DP, DQ e R nas APCs profissionais, resultando
em falhas na apresentao antignica aos LT e falhas nas respostas imunes T dependentes.
Os sinais e sintomas so semelhantes s demais SCID e a terapia utilizada o transplante de medula ssea.
1. Doena granulomatosa crnica: afeta uma criana em um milho nos EUA e prevalece nas do sexo masculino
(4:1). Pode estar associada a defeitos no cromossomo X (defeito na gp91) ou pode ser autossmico (defeito na
p47). O que ocorre, um defeito na imunidade inata devido falha das clulas dos sistemas granulcito
polimorfonuclear (neutrfilos e eosinfilos) e fagoctico mononuclear (moncitos-macrfagos) em produzir
-
molculas txicas oriundas do metabolismo do oxignio, como o nion perxido (O 2 ) e o perxido de hidrognio
(H2O2).
H, portanto, um defeito na atividade microbicida os fagcitos devido a uma mutao na enzima fagcito-oxidase
ou phox (phagocyte oxidase), complexo enzimtico que participa da produo dos produtos txicos derivados do
oxignio (ROI).
Dessa forma, os que herdam esse defeito so acometidos de infeces recorrentes de origem bacteriana e
fngica e formao excessiva de granulomas (respostas imunes crnicas). Os microrganismos que afetam esses
pacientes geralmente so de baixa virulncia e so catalase positivos (Staphylococcus, Klebsiella, Escherichia
coli, Pseudomonas). Essas infeces afetam pele, ossos, tecido conjuntivo, sistema respiratrio, linfonodos,
fgado e bao. Os granulomas se formam na maioria desses tecidos porque, como os microrganismos no so
eliminados, ocorre induo de resposta imune celular crnica, com ativao de linfcitos T e macrfagos.
2. Sndrome de Chdiak-Higahi: uma imunodeficincia inata herdada de forma autossmica recessiva (defeito
no cromossomo 1) e caracteriza-se por infeces piognicas, albinismo oculocutneo e alta incidncia de
tumores linforreticulares.
Os neutrfilos desses pacientes, durante o processo de maturao, apresentam lisossomos gigantes, morrendo
precocemente, o que causa neutropenia leve. Os neutrfilos sobreviventes apresentam anomalias na produo
de enzimas lisossmicas, reduzindo a morte parasitria.
A deficincia na exocitose dos grnulos gigantes dos neutrfilos interfere tambm na atividade de clulas NK e
linfcitos T, o que pode estar associado alta incidncia de tumores linforreticulares.
Ocorre ainda defeito nas plaquetas (gerando sangramentos), nos melancitos (gerando albinismo), e nas clulas
de Schwann (consequncias neurolgicas).
3. Deficincia de adeso Leucocitria: uma SCID tambm caracterizada por defeito na imunidade inata. Pode
ser de dois tipos:
Deficincia na adeso dos leuccitos tipo 1 (LAD-1): uma imunodeficincia de herana
autossmica recessiva em que ocorre ausncia ou reduo na expresso de molculas importantes na
adeso das clulas ao endotlio vascular e na interao com outras clulas do sistema imune como as
integrinas 2, CD11, CD18. Resulta em infeces recorrentes por Staphylococcus, bactrias gram
negativas e fungos.
Deficincia na adeso dos leuccitos tipo 2 (LAD-2): est associada a defeito autossmico recessivo
em que o gene alterado codifica a enzima fucosiltransferase, importante na sntese do sialil Lewis X,
componente dos ligantes E-selectina e P-selectina. Ocorre ento reduo na fase inicial de adeso das
clulas ao endotlio vascular (fase de rolamento) com consequentes infeces recorrentes bacterianas
similares que ocorre em pacientes com LAD-1.
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IMUNODEFICINCIAS SECUNDRIAS
Deficincias imunolgicas frequentemente se desenvolvem devido a anormalidades que no genticas, mas
adquiridas durante a vida. Dentre essas anormalidades a mais proeminente a infeco pelo HIV. As doenas de
imunodeficincias adquiridas so causadas por dois tipos principais de mecanismos patolgicos: (1) a imunossupresso,
que pode ocorrer como uma complicao biolgica de outra doena; (2) as imunodeficincias iatrognicas, que podem
se desenvolver como complicao do tratamento de outras doenas.
Doenas nas quais imunodeficincias uma complicao comum incluem a desnutrio, neoplasias e infeces.
As causas mais comuns de imunodeficincias adquiridas so:
Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana: o vrus causa a imunodeficincia por causar depleo das
clulas T auxiliares.
Desnutrio proteico-calrica: est associada deficincia da imunidade celular e humoral contra os
microrganismos devido a distrbios metablicos causados pela deficincia na ingesto de protenas, o que inibe
o desenvolvimento e a funo dos linfcitos.
Neoplasias, metstases de cncer e leucemia envolvendo a medula ssea: pacientes com cncer
disseminado so suscetveis a infeces devido deficincia nas respostas da imunidade celular e humoral a
uma variedade de organismos devido a reduo da rea para o desenvolvimento dos leuccitos. Tumores de
medula ssea e leucemias que se desenvolvem na medula ssea podem interferir com o crescimento e
desenvolvimento de linfcitos normais e outros leuccitos. Alm disso, tumores podem produzir substncias que
interfiram com o desenvolvimento ou funo dos linfcitos. Alm desses fatores, as clulas neoplsicas em
processo de proliferao consomem muitos nutrientes que antes eram encaminhados para a formao e
maturao de outras clulas, como as do sistema imunolgico.
Radioterapia e quimioterapia: estes tipos de terapia causam reduo dos precursores de linfcitos na medula
ssea.
Imunossupressores: a imunossupresso iatrognica mais frequente devido aos tratamentos com frmacos
que destroem ou desativam linfcitos. Alguns frmacos so administrados na inteno de causar
imunossupresso nos pacientes, no tratamento de doenas inflamatrias ou para prevenir a rejeio dos
transplantes. O anti-inflamatrio e o imunossupressor usados como mais frequncia so os corticoides e a
ciclosporina, respectivamente.
Remoo de rgos linfoides: a ausncia do bao secundria a remoo cirrgica, ps-trauma ou como
tratamento de determinadas doenas hematolgicas submete os pacientes a infeces devido reduo na
fagocitose dos microrganismos. Alm do bao, alguns linfonodos podem ser retirados durante processos
cirrgicos de retirada de tumor (como o de mama), propiciando uma queda na resposta imune na regio
pertinente aos linfonodos retirados.
Infeces crnicas: de um modo geral, podem causar imunodeficincia.
regulam a expresso gentica viral. Os genes estruturais e enzimticos mais importantes identificados e localizados
entre os LTRs so:
Gag: origina uma protena precursora (p53) que, clivada, d origem s protenas da matriz e do capsdeo viral
(p24, p17 e p15);
Pol: origina a protena precursora (p160) das enzimas envolvidas na replicao e integrao viral: transcriptase
reversa (p66/p55), integrase (p32) e protease (p10);
Env: origina a protena precursora (gp160) que clivada pela protease viral nas glicoprotenas do envelope:
gp120 e gp41.
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A transcrio dos genes do pr-vrus integrado regulada pelo LTR a montante dos genes estruturais do vrus, e
as citocinas ou outros estmulos fisiolgicos para as clulas T e macrfagos acentuam a transcrio do gene viral. O LTR
contm sequncias sinalizadoras de poliadenilao, a sequncia promotora TATA Box e locais de ligao para dois
fatores de transcrio da clula do hospedeiro, NF-B e SP1. O incio da transcrio do gene do HIV nas clulas T est
ligado ativao das clulas T por antgenos ou citocinas (como a IL-2 e o TNF). Esse fenmeno significativo para a
patogenia da AIDS porque a resposta normal de uma clula T, com infeco latente, a um microrganismo pode ser a
maneira pela qual o perodo de latncia terminado e a produo do vrus se inicia.
A sntese de partculas virais maduras, infecciosas, comea depois que transcritos completos do RNA viral so
produzidos e os genes virais so expressos como protenas. Os RNA mensageiros que codificam as diversas protenas
do HIV so derivados de um nico transcrito completo do genoma por eventos diferenciais de corte e emenda. A
expresso do gene do HIV pode ser dividida em um estgio inicial, durante o qual genes reguladores so expressos, e
um estgio tardio, no qual os genes estruturais so expressos e genomas virais completos so adicionados. Os genes
tardios incluem o env, gag e pol (este, responsvel pela produo do material gentico viral).
Aps a transcrio dos diversos genes virais, as protenas virais so sintetizadas no citoplasma. A montagem
das partculas virais infecciosas se inicia pelo acondicionamento de transcritos complexos RNA do genoma pro-viral em
um complexo de nucleoprotenas do ncleo, codificadas pelo gag, e as enzimas codificadas pelo gene pol, necessrio
para o prximo ciclo de integrao. Esse complexo nucleoprotena , ento, fechado em um envelope (que j vinha
sendo formado no citoplasma) e liberado da clula por um processo de brotamento da membrana plasmtica. A taxa de
produo do vrus pode alcanar nveis to altos que leva morte da clula. Alm destes mecanismos de morte por
sntese acelerada de novos vrus, a clula pode ser atacada pelo prprio sistema imune do indivduo (linfcitos T
citotxico), uma vez que em sua superfcie a clula apresenta agora protenas estranhas sintetizadas pelo pr-vrus do
HIV. Estes motivos so os principais responsveis pela imunodeficincia caracterstica da AIDS: (1) morte acelerada dos
linfcitos T CD4+; (2) mal funcionamento das clulas T CD4+ restantes.
Depois que o vrus completa seu ciclo de vida na clula infectada, partculas virais livres so liberadas de uma
clula infectada e se ligam a uma clula no infectada, propagando, assim, a infeco. Alm disso, gp120 e gp41, que
so expressas na membrana plasmtica das clulas infectadas antes da liberao do vrus, podem ser mediadoras da
fuso clula-clula com uma clula no infectada que expressa CD4 e co-receptores em assim, o genoma do HIV pode
ser passado diretamente entre as clulas fundidas.
1
OBS : Todo este evento se repete no caso de infeces de macrfagos e clulas dendrticas, diferenciando apenas na
fase inicial: o gp120 no se liga mais molcula de CD4, inexistente nessas clulas, mas se liga diretamente ao receptor
de quimiocina.
1. Infeco primria: fase que segue entrada do vrus, em que o paciente apresenta inflamaes agudas,
letargia, febre, mal-estar, dores de cabea, dor retro-orbital, fotofobia, linfadenopatia e erupes cutneas
maculopapulares. A replicao viral desencadeia um aumento dos Linfcitos T (resposta imune). As primeiras
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semanas da infeco (entre 3 e 6 semanas), caracterizam-se pela intensa replicao viral, detectada por
viremia alta, presena de concentraes elevadas de antgenos p24 no sangue e clulas mononucleares
contendo pr-vrus (DNA) ou RNA.
A replicao viral seguida por reduo da viremia, que , provavelmente, resultante da resposta imune contra o
vrus por meio da ativao dos linfcitos T citotxicos CD8+. Aps a infeco primria, a maioria dessas clulas
morrem por apoptose, e apenas os linfcitos de memria circulam.
Nessa fase, pelo fato de no ocorrer a produo de anticorpos, a nica metodologia para diagnosticar a infeco
pelo HIV a deteco dos vrus no sangue ou no plasma.
2. Perodo de latncia: o trmino da infeco primria caracterizado pela reduo da viremia, aumento de
anticorpos e reduo lenta dos LT CD4+. Apesar da viremia no sangue perifrico estar baixa, a replicao viral
permanece ativa. A maioria dos HIVs est na forma de vrions extracelulares, complexados com imunoglobulinas
e molculas do sistema complemento na superfcie das clulas dendrticas. A persistncia do HIV nos rgos
linfoides induz estimulao crnica do sistema imune. Os linfcitos T CD4+, durante o perodo de latncia,
continuam sendo reduzidos progressivamente, apesar da ativao dos linfcitos T citotxicos e da produo de
anticorpos. Essa reduo dos linfcitos T leva o paciente ao quadro de imunodeficincia, aps um tempo
varivel de latncia (entre 5 10 anos).
OBS: O tempo entre o incio da infeco e a possibilidade do diagnstico laboratorial da AIDS varia de paciente para
paciente. Durante a fase aguda da infeco pelo HIV, no so detectados anticorpos. Entretanto, aps 2 a 8 semanas da
deteco do RNA viral, os anticorpos j podem ser quantificados. Resultado negativo de viremia de anticorpos, nessa
fase, no entanto, no exclui a possibilidade de infeco e esses testes devem ser repetidos at serem completados seis
meses. O ensaio utilizado no incio para detectar a presena de anticorpos anti-HIV o ELISA.
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TRATAMENTO DA AIDS
O paciente portador de AIDS deve ser tratado no s na tentativa de debelar a infeco pelo HIV, mas tambm
para tentar diminuir a incidncia e consequncias das infeces oportunistas.O tratamento utilizado atualmente consta
de dois anlogos de nucleosdios em associao com inibidores de protease, terapia denominada HAART (do ingls,
Highly Active Antiretroviral Therapy), terapia antirretroviral altamente ativa.
Anlogos de nucleosdios: o Azido-Deoxitimidina (AZT), o Deoxicitidina (ddC) e o Deoxiinosina (ddI) inibem a
transcrio do RNA viral para DNA. O AZT tem efeitos txicos sobre a medula ssea, causando anemia e
neutropenia, enquanto o ddC causa neuropatia perifrica e estomatite. O ddI, alm da neuropatia perifrica,
pode causar pancreatite, diarreia e nuseas.
Inibidores de protease: os inibidores de proteases (Indinavir, Ritonavir e Nelfinavir) atuam nas proteases virais
que originam protenas e enzimas do vrion.
Vacinas: a maioria das vacinas produzida com protenas do envelope, sobretudo a gp120 e a gp160. Uma das
vacinas, a Imunogen HIV-1 (Remune) composta pelo vrus inativado do subgrupo A, sem as molculas gp120,
associado ao adjuvante incompleto de Freund. No entanto, esta vacina induz reao cruzada com outros
subtipos do vrus.
Tratamento das infeces oportunistas.
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INTRODUO PATOLOGIA
O termo patologia significa, ao p da letra, o estudo (logos) do sofrimento (pathos). A patologia , portanto, um
ramo da cincia que visa realizar uma ponte entre as cincias mdicas bsicas prtica clnica, estando voltada ao
estudo das alteraes estruturais e funcionais que ocorrem nas clulas, tecidos e rgos decorrentes das doenas.
A patologia faz uso de tcnicas moleculares, microbiolgicas, imunolgicas e morfolgicas para explicar as
causas e os motivos dos sinais e sintomas que os pacientes manifestam, fornecendo uma base racional para uma
abordagem clnica e o tratamento.
DIVISO DA PATOLOGIA
O estudo da patologia est dividido em duas grandes correntes:
Patologia geral: aborda as reaes bsicas das clulas e dos tecidos aos estmulos anormais relacionados s
doenas.
Patologia sistmica (especial): examina as respostas especficas de rgos e tecidos especializados a
estmulos moderadamente definidos.
BASES DA PATOLOGIA
Os quatro aspectos das doenas que formam a base da patologia so as suas causas (etiologia), os
mecanismos de seu desenvolvimento (patogenia), as alteraes estruturais induzidas nas clulas e nos rgos
(alteraes morfolgicas) e as consequncias funcionais das alteraes morfolgicas (significado clnico).
Etiologia ou causa: considera-se que existam duas classes principais de fatores etiolgicos: intrnsecos ou
genticos, e adquiridos (ou seja, de forma infecciosa, nutricional, qumico, fsico).
Patogenia: se refere sequncia de eventos da resposta das clulas ou dos tecidos ao agente etiolgico, desde
o estmulo inicial at a expresso final da doena em si.
Alteraes morfolgicas: refere-se s alteraes estruturais nas clulas ou nos tecidos que so caractersticos
da doena ou levam ao diagnstico do processo etiolgico.
Desordens funcionais e manifestaes clnicas: a natureza das alteraes morfolgicas e sua distribuio nos
diversos rgos o tecidos influencia a funo normal e determina as caractersticas clnicas (sinais e sintomas),
curso e prognstico de uma doena. As interaes clula-clula e clula-matriz contribuem de forma significativa
para a resposta s leses levando, em conjunto, leso tecidual e do rgo, que so to importantes quanto o
dano celular na definio dos padres morfolgicos e clnicos da doena.
ANATOMIA PATOLGICA
A anatomia patolgica um importante ramo da patologia e da medicina que liga com o diagnstico das
doenas baseado no exame macroscpico de peas cirrgicas e microscpico para o exame de clulas e tecidos.
O patologista tem ampla atuao na cincia mdica. Existem patologistas decidas preferencialmente ao
desenvolvimento cientfico, geralmente atravs da patologia experimental. Outros atuam preferencialmente na sala de
necropsia, no estudo da histria natural das doenas, outros ainda atuam preferencialmente em patologia cirrgica
diagnstica e citopatologia, alm de serem responsveis pela anlise e elaborao de laudos (pareceres
anatomopatolgicos) em exames utilizando-se a tcnica de imuno-histoqumica.
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OBS : Algumas consideraes da Patologia Geral devem ser feitas para que o estudante de medicina no confunda
alguns termos que sero vistos em captulos subsequentes, sobretudo nas disciplinas mdicas que estudam e tratam
dos tumores. O termo bipsia (do grego, bios = vida; opsis = aparncia) um procedimento cirrgico no qual se colhe
uma amostra de tecidos ou clulas para posterior anlise em laboratrio atravs do chamado estudo
anatomopatolgico. Este um procedimento mdico que tem como objetivo principal fornecer o diagnstico de uma
leso obtida a partir de rgos ou de suas partes retiradas cirurgicamente (bipsias ou peas cirrgicas), orientando,
assim, o tratamento e o prognstico do paciente. Existem duas modalidades principais de estudo anatomopatolgico:
O exame anatomopatolgico mais frequentemente utilizado a histopatologia com incluso em parafina de
pequenos fragmentos para confeco de um preparado histolgico padro, corado pela hematoxilina-eosina. O
exame histopatolgico precedido da realizao de um procedimento cirrgico, quer pode ser uma bipsia
incisional, bipsia excisional e a retirada parcial ou total de um rgo.
A bipsia por congelao um exame realizado durante o ato cirrgico, onde o cirurgio retira um pequeno
fragmento de tecido que dever ser analisado e diagnosticado pelo patologista em poucos minutos. Pode ser
utilizado para se determinar a natureza de uma leso - tumor benigno, maligno ou processo inflamatrio, ou para
se definir se a margem cirrgica est livre da leso. O resultado da bipsia de congelao vai determinar a
conduta a ser seguida pelo cirurgio.
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A leso celular decorrente de um intenso processo de estresse com o qual a clula no capaz de lidar ou
quando elas so expostas a agentes perniciosos. A leso pode cursar por um estgio reversvel at culminar na morte
clula, caracterizada por sua completa inativao da clula. Essas alteraes so discutidas nos seguintes tpicos:
Leso celular reversvel: caracterizada, inicialmente, por alteraes funcionais e morfolgicas que podem ser
reversveis caso a fonte nociva seja retirada. A leso celular reversvel pode ser caracterizada por reduo na
quantidade de adenosina trifosfato (ATP) e edema celular causado por alteraes na concentrao de ons e
influxo de gua.
Leso irreversvel e morte celular: quadro causado pela progresso do dano, em que a leso se torna
irreversvel e a clula no apresenta mais meios de se recuperar. Em outras palavras, leso celular irreversvel
significa a morte celular.
HIPERPLASIA
A hiperplasia significa um aumento no nmero de clulas de um rgo ou tecido, geralmente resultando em um
aumento do seu volume. Apesar de a hiperplasia e de a hipertrofia serem dois processos distintos, frequentemente
ocorrem juntas e podem ser desencadeadas pelos mesmos estmulos externos (como o crescimento uterino induzido por
hormnios durante a gravidez, por exemplo).
A hiperplasia ocorre se a populao celular for capaz de sintetizar DNA, permitindo, assim, que ocorra mitose.
Por outro lado, a hipertrofia envolve o aumento do volume celular sem que ocorra diviso celular. A hiperplasia pode ser
fisiolgica ou patolgica:
Hiperplasia fisiolgica: pode ser dividida ainda em dois tipos: (1) hiperplasia hormonal, a qual aumenta a
capacidade funcional de um tecido quando necessrio (Ex: proliferao do epitlio glandular da mama feminina
na puberdade e durante a gravidez); e (2) hiperplasia compensatria, na qual ocorre aumento da massa tecidual
aps dano ou resseco parcial (como a regenerao as clulas hepticas aps leso). A hiperplasia
geralmente causada pela produo local de fatores de crescimento, aumento dos receptores de fatores de
crescimento nas clulas envolvidas no processo ou a ativao de determinadas vias intracelulares. Na
hiperplasia hormonal, os prprios hormnios podem atuar como fatores de crescimento e desencadear a
transcrio de vrios genes celulares. A fonte dos fatores de crescimento na hiperplasia compensatria e os
estmulos para sua produo no esto bem definidos. Admite-se que o aumento no volume tecidual aps
alguns tipos de perda celular ocorre tanto atravs da proliferao das clulas remanescentes como tambm
atravs do desenvolvimento de novas clulas a partir de clulas-tronco.
Hiperplasia patolgica: geralmente causada pela estimulao excessiva das clulas alvo por hormnios ou
por fatores de crescimento. A hiperplasia endometrial um exemplo de hiperplasia hormonal anormal: quando o
equilbrio de estrognio e a progesterona esto alterados, ocorre um desenvolvimento anormal das glndulas
endometriais, gerando um tipo de sangramento menstrual anormal. importante saber, porm, que a hiperplasia
patolgica representa um solo frtil onde a proliferao cancerosa pode se instalar. Ex: Psorase (surgimento de
placas escamosas na pele de etiologia desconhecida); vrus de papiloma humano.
HIPERTROFIA
A hipertrofia se refere a um aumento no tamanho das clulas, resultando em um aumento no tamanho geral do
rgo ou tecido. importante saber que o aumento celular no causado por algum tipo de edema, mas sntese de
mais componentes estruturais.
Como mencionado anteriormente, as clulas capazes de se dividirem podem responder ao estresse, sofrendo
tanto hiperplasia quando hipertrofia, enquanto as clulas que no se dividem (como as clulas do miocrdio) sofrem
hipertrofia. A hipertrofia pode ser fisiolgica (como a hipertrofia fisiolgica induzida por hormnio que ocorre com o tero
por meio do estrognio e dos seios por meio da prolactina) e patolgica, sendo causada pelo aumento da demanda
funcional ou por estmulos hormonais especficos.
Os mecanismos da hipertrofia (como a cardaca) envolvem muitas vias de transduo de sinais, levando
induo de vrios genes que, por sua vez, estimulam a sntese de numerosas protenas celulares. Os genes que so
estimulados durante a hipertrofia incluem aqueles que codificam fatores de transcrio, fatores de crescimento (como o
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TGF-), e agentes vasoativos (agonistas -adrenrgicos, endotelina-1 e angiotensina II). Alguns tecidos apresentam
sinais que desencadeiam essas mudanas em seus genes: desencadeadores mecnicos (como o estiramento),
desencadeadores trficos (como os fatores de crescimento polipeptdicos), etc.
ATROFIA
Atrofia consiste na reduo no tamanho da clula devido perda de substancia celular, representando uma
forma de resposta de adaptao celular que pode culminar em morte. A atrofia pode ser fisiolgica (comum durante as
fases iniciais do desenvolvimento) ou patolgica (depende da causa e pode ser localizada ou generalizada).
As causas mais comuns de atrofia so: diminuio da carga (atrofia por desuso); perda da inervao (perda da
ao trfica exercida por algum nervo); diminuio do suprimento sanguneo (isquemia, como o que ocorre com o
crebro na velhice, presumivelmente porque a aterosclerose reduz o seu suprimento sanguneo); nutrio inadequada
(marasmo); perda da estimulao endcrina; envelhecimento (atrofia senil); presso (compresso de um tecido por um
longo perodo de tempo).
Admite-se que os mecanismos bioqumicos responsveis pela atrofia afetem o equilbrio entre a sntese e a
degradao de protenas. O aumento na degradao de protenas provavelmente desempenha um papel importante na
atrofia.
METAPLASIA
A metaplasia uma alterao reversvel na qual um tipo
de clula adulta substitudo por outro tipo de clula adulta. A
metaplasia mais comum a do epitlio colunar para escamoso
que pode ocorrer no trato respiratrio em resposta a irritao
crnica (como a causada pelo cigarro). Se as influncias que
predispem metaplasia persistem, elas podem induzir
transformaes malignas no epitlio metaplsico.
A metaplasia no resulta de uma alterao do fentipo de uma clula diferenciada; ao contrrio, o resultado de
uma reprogramao de clulas-tronco (stem cells ou clulas de reserva) que sabemos existir nos tecidos normais ou de
clulas mesenquimatosas indiferenciadas presentes no tecido conjuntivo. Em uma alterao metaplsica, esses
precursores celulares seguem uma nova via de diferenciao. A diferenciao de clulas-tronco em uma linhagem
particular ocorre por meio de sinais gerados por citocinas, fatores de crescimento e componentes da matriz extracelular
no ambiente que cerca a clula. No caso das metaplasias, h uma desordem na sinalizao feita por esses estmulos
externos, desencadeando a origem de vias metaplsicas para as clulas tronco do tecido acometido por um fator
irritante.
OBS: O epitlio estratificado escamoso um epitlio de revestimento encontrado nas mucosas (esfago, vagina, colo do
tero, etc.) e na pele. A diferena que nestes, o epitlio queratinizado e naquele, no-queratinizado. Nas mucosas
(como a oral), no h a presena da camada crnea (mais superficial), por isso, a sua transparncia rosada
caracterstica.
OBS: O epitlio simples colunar ciliado dos brnquios pulmonares, como um exemplo de metaplasia, substitudo por
um epitlio estratificado escamoso quando submetido a um processo irritativo crnico (como o que faz o cigarro).
Admite-se que esta troca de epitlio uma forma de defesa do organismo, pois h uma troca de um tecido por outro
mais resistente. O problema a perda dos clios dessa regio, que por si s, servem de barreira fsica contra agentes
invasores alm de exercer uma funo na retirada do muco produzido pelas clulas caliciformes do epitlio colunar.
Admite-se ainda que esta desvio no desenvolvimento das clulas-tronco do epitlio pulmonar se deva aos efeitos que a
nicotina e substancias homlogas exera sobre estas clulas, induzindo-as a produzir um epitlio metaplsico.
s vezes, reas de fibrose podem gerar uma ossificao e, como consequncia, uma metaplasia ssea. Um
exemplo bsico chama-se miosite ossificante: leses em regies de compartimento muscular pode gerar um
extravasamento demasiado de sangue, formando um hematoma. Esta coleo sangunea pode passar por um
processo de ossificao, caracterizando uma metaplasia ssea.
O esfago um tubo muscular revestido por epitlio estratificado escamoso no-queratinizado. Indivduos que
apresentam refluxo, expem o epitlio esofagiano a um refluxo de pH muito baixo. Com o tempo, possvel
encontrar ilhotas de tecido gstrico em toda extenso do esfago (caracterizado um processo metaplsico).
Este quadro conhecido como esfago de Barret. Como a metaplasia um processo reversvel, tratando-se o
refluxo, trata-se este processo patolgico.
NEOPLASIA
A neoplasia (crescimento novo) o termo que designa alteraes celulares que acarretam um crescimento
exagerado destas clulas, ou seja, proliferao celular anormal, sem controle e autnomia, na qual reduzem ou perdem
a capacidade de se diferenciar, em consequncia de mudanas nos genes que regulam o crescimento e a diferenciao
celulares. A neoplasia pode ser maligna ou benigna.
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em poucos minutos ou horas e causar morte. Outras substncias, presentes no cotidiano, podem causar,
gradativamente, morte celular: poluentes, inseticidas, monxido de carbono, lcool e narcrticos, etc.
Reaes imunolgicas. Apesar de o sistema imunolgico desempenhar uma funo essencial de defesa contra
agentes infecciosos, as reaes imunolgicas causam como consequncias algumas leses celulares.
Distrbios genticos. A leso gentica resulta em um defeito to grave como uma malformao congnita
associada a sndromes (como a Sndrome de Down), relacionada a distrbios cromossmicos, ou to sutil a
ponto de reduzir a vida dos eritrcitos devido substituio de um nico aminocido na cadeia da hemoglobina
(como ocorre na anemia falciforme).
Desequilbrios nutricionais. Deficincias proteico-calricas causam um nmero impressionante de mortes,
especialmente na populao de baixo poder aquisitivo. Problemas nutricionais podem ser causados pelas
prprias pessoas, como no caso da anorexia nervosa ou da desnutrio autoinduzida. Ironicamente, excessos
nutricionais tambm se tornam causas importantes de leso celular.
DIMINUIO DO ATP
A diminuio do ATP e a reduo de sua sntese esto frequentemente associadas a leses hipxicas e
qumicas (txicas). Esta diminuio extremamente malfica clula, uma vez que o fosfato de alta energia, na forma
de ATP, necessrio para vrios processos sintticos e de degradao na clula: transporte de membrana, sntese
proteica, lipognese e reaes de deacilao-reacilao, necessrias para as alteraes que ocorrem com os
fosfolipdios.
A reduo do ATP a menor que 5% a 10% dos nveis normais tem efeito disseminados em muitos sistemas
celulares crticos:
+ +
A atividade da bomba de sdio da membrana plasmtica dependente de energia (Na /K - ATPase) est
reduzida. Uma falha nesse sistema causa acmulo intracelular de sdio e perda de potssio da clula. Este
sdio intracelular atrai a gua do lquido intersticial, gerando edema celular e dilatao do retculo
endoplasmtico.
Se o suprimento de oxignio para clula reduzido, a fosforilao oxidativa fica dependente da gliclise
anaerbica para a produo de energia. Esta gliclise resulta, alm de uma reduo brusca dos depsitos de
glicognio celular, em um acmulo de cido ltico e fosfato inorgnicos, reduzindo o pH intracelular, resultando
na diminuio da atividade de muitas enzimas celulares alm da condensao da cromatina nuclear.
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2+
A deficincia da bomba de Ca resulta no influxo de clcio, o qual, em excesso, passa a exercer efeito deletrio
para vrios componentes celulares.
Com a diminuio prolongada do ATP, ocorre uma ruptura estrutural dos mecanismos de sntese protica
manifestada pelo deslocamento dos ribossomos do retculo endoplasmtico granular e dissociao dos
polissomos em monossomos. Finalmente, ocorre um dano irreversvel s membranas mitocondriais e
lisossomais, levando a necrose celular.
DANO MITOCONDRIAL
As mitocndrias tornam-se alvos importantes para virtualmente todos os tipos de estmulos nocivos, incluindo as
2+
toxinas e a hipxia. Elas podem ser danificadas pelo aumento do Ca no citosol, pelo estresse oxidativo, pela
degradao dos fosfolipdios pelas vias da fosfolipase A 2 e da esfingomielina, e pelos produtos de degradao dos
lipdios derivados dessas reaes, tais como os cidos graxos livres e a ceramida.
A leso mitocondrial geralmente causa a formao de um canal de alta condutncia, chamado poro de
transio de permeabilidade mitocondrial, na membrana mitocondrial interna. Apesar de ser reversvel nos estgios
iniciais, este poro torna-se permanente caso o estmulo nocivo persista. Como a manuteno do potencial de membrana
crtico para a fosforilao oxidativa da mitocndria, o poro de transio de permeabilidade mitocondrial significa uma
sentena de morte para a clula. O dano mitocondrial pode ainda estar associado ao extravasamento do citocromo C
(componente integral da cadeia de transporte de eltrons) no citosol.
Os efeitos dessas espcies reativas so amplos, mas trs reaes so particularmente relevantes para a leso
celular:
Peroxidao lipdica das membranas;
Modificao oxidativa das protenas;
Leses no DNA.
6
OBS : As clulas desenvolvem mltiplos mecanismos para remover os radicais livres reduzindo, assim, o grau de leso.
Os principais sistemas enzimticos e no-enzimticos que contribuem para a desativao das reaes de radicais livres
incluem:
Antioxidantes que bloqueiam o incio da formao dos radicais livres ou os inativa, cessando a leso causada
por eles. Exemplos incluem vitaminas lipossolveis A e E, como o cido ascrbico no citosol.
O prprio ferro e o cobre podem catalisar a formao de espcies reativas de oxignio.
Uma srie de enzimas que agem como sistema de recolhimento (eliminador) de radicais livres e que degradam
perxido de hidrognio e nion superxido.
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MORTE CELULAR
Clulas que sofreram leses irreversveis invariavelmente sofrem alteraes morfolgicas que so reconhecidas
como morte celular. Existem dois tipos de morte celular, a necrose e a apoptose, que diferem quanto a sua morfologia,
mecanismos e papis que desempenham nas doenas e fisiologia. Enquanto que a necrose sempre um processo
patolgico, a apoptose ocorre em vrias funes normais e no est necessariamente associada leso celular. Cabe
ainda diferenciar a autlise das demais modalidades de morte celular.
Necrose: ocorre quando o dano s membranas muito severo, de modo que as enzimas lipossmicas entram
no citoplasma e digerem a clula e os componentes celulares extravasam. Admite-se que um tecido seja
classificado como necrosado quando este representa apenas uma rea restrita que se encontra circundando por
tecido vivo, ou seja, um tecido necrosado se restringe a apenas uma rea de necrose contida em um organismo
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vivo. caracterizada ainda por causar inflamao no tecido circunjacente. Ex: o infarto do miocrdio gera uma
rea restrita de tecido morto no contexto de um organismo vivo. A necrose sempre causada por um fator
externo e patolgico, como uma isquemia, por exemplo.
Apoptose: ocorre quando os estmulos nocivos danificam o DNA, o qual induz a dissoluo nuclear sem perda
total da integridade das membranas. A apoptose , portanto, a via de morte celular que induzida por um
programa intracelular altamente regulado, no qual as clulas destinadas a morrer ativam enzimas que degradam
seu DNA nuclear e as protenas citoplasmticas. A apoptose, diferentemente da necrose, causada por fatores
internos, caracterizados por uma autoprogramao de destruio celular. As enzimas envolvidas com a
apoptose so as chamadas caspases. Diferentemente da necrose, no causa inflamao.
Autlise: destruio da massa celular que ocorre post-mortem.
NECROSE
Depois de instalada a isquemia e a carncia de ATP, e depois que a clula tenha sofrido qualquer mecanismo de
leso irreversvel, o tecido entra em necrose. A massa de clulas em necrose pode apresentar diversos padres
morfolgicos:
Necrose coagulativa: acontece principalmente nos rgos parenquimatosos (slidos). Implica a preservao do
contorno bsico da clula por pelo menos alguns dias. Os tecidos afetados apresentam uma textura firme, de
modo que as clulas que o compem apresentem uma delimitao visvel, uma vez que suas protenas
estruturais no sofreram ao de hidrolases. Presumivelmente, a leso ou o aumento subsequente da acidose
intracelular desnatura no somente as protenas estruturais mas tambm as enzimas, bloqueando, assim, a
protelise celular. Ex: no infarto agudo do miocrdio, as clulas acidfilas, coaguladas, sem ncleo podem
persistir por semanas. Finalmente, as clulas do miocrdio necrosadas so removidas por fragmentao e
fagocitose dos restos celulares por leuccitos removedores e pela ao de enzimas lisossmicas proteolticas
trazidas pelos leuccitos que migram para a regio. Este tipo de necrose caracterstica geral dos tecidos
quando submetidos morte por hipxia, exceto as clulas que compem o tecido nervoso.
Necrose liquefativa: neste tipo de necrose, independente da patogenia, a liquefao digere completamente as
clulas mortas. O resultado final a transformao do tecido em uma massa viscosa de odor e cor
caracterstica. Se o processo for iniciado por uma inflamao aguda, o material geralmente um amarelo
cremoso devido a presena de leuccitos mortos, sendo chamado de pus. Ex: comum este tipo de necrose em
certas infeces bacterianas focais ou fngicas; por razes desconhecidas, a morte das clulas nervosas leva a
este tipo de necrose. Abcessos cheios de secreo purulenta exemplo de necrose liquefativa.
Necrose caseosa: do latim, caseus = queijo. uma forma distinta de necrose coagulativa, encontrada mais
frequentemente em focos de tuberculose. O termo caseosa derivado da aparncia macroscpica semelhante a
queijo branco da rea de necrose. Ao contrrio da necrose de coagulao, a arquitetura est completamente
destruda.
Esteatonecrose (necrose gordurosa): descreve reas de destruio de gordura que ocorre tipicamente como
resultado da liberao de lpases pancreticas ativadas no parnquima pancretico e na cavidade peritoneal
(como o que ocorre na pancreatite aguda). Este extravasamento faz com que enzimas pancreticas ativadas
quebrem as membranas dos adipcitos e os steres de triglicerdeos contidos nestas clulas. Os cidos graxos
liberados se combinam com o clcio e produzem reas brancas visveis (saponificao) que permitem que o
cirurgio e o patologista identifiquem as leses (por eles chamados de leses em pingo de vela).
Necrose gangrenosa: causada por uma isquemia perifrica e acomete, na maioria das vezes, os membros
(como na diabetes; aterosclerose; Sndrome de Fournier, que a gangrena perineal). A gangrena apresenta um
odor forte e caracterstico pois na regio necrosada se desenvolvem bactrias Clostridium perfringens. Existem
dois tipos de gangrena: a gangrena mida (ocorre quando a necrose de coagulao modificada pela ao de
liquefao das bactrias e os leuccitos que so atrados para a regio) e a gangrena seca (ocorre quando
predominam os fenmenos coagulativos).
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A inflamao uma reao complexa a vrios agentes nocivos, como os microrganismos e clulas danificadas,
geralmente necrticas, que consiste de respostas vasculares, migrao e ativao de leuccitos e reaes sistmicas. A
principal caracterstica do processo inflamatrio , portanto, a reao dos vasos sanguneos, que leva ao acmulo de
fluido e leuccitos nos tecidos extravasculares.
A resposta inflamatria est intimamente associada a um processo de reparo. O processo inflamatrio
responsvel por destruir, diluir ou isolar o agente nocivo, alm de desencadear uma srie de eventos que tentam curar e
reconstruir o tecido danificado. Durante a fase de reparao, o tecido danificado substitudo por meio da regenerao
de clulas parenquimatosas nativas, pelo preenchimento com tecido fibroso (cicatrizao) ou, como comum, por uma
combinao desses dois processos.
A inflamao fundamentalmente um mecanismo de defesa do organismo, cujo objetivo final a eliminao da
causa inicial da leso celular e das consequncias de tal leso. Entretanto, a inflamao e o reparo podem ser
potencialmente prejudiciais: a ltima fase do processo inflamatrio consiste em leso tecidual e necrose, o que no
condiz em um resultado satisfatrio. Por este motivo, existe o comrcio farmacutico dos medicamentos anti-
inflamatrios, os quais devem agir, preferencialmente, nesta ltima fase danosa, controlando as sequelas danosas da
inflamao sem interferir em seus efeitos benficos.
A resposta inflamatria consiste em dois componentes principais: uma reao vascular e uma reao celular
(neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e plaquetas).
A inflamao pode ser classificada ainda em aguda e crnica. A inflamao aguda se inicia rapidamente (em
alguns segundos ou minutos) e tem uma durao relativamente curta, de alguns minutos a vrias horas ou alguns dias.
Suas principais caractersticas so a exsudao de fluido e protenas plasmticas (edema) e a migrao de leuccitos,
predominantemente de neutrfilos. A inflamao crnica tem uma durao maior e est histologicamente associada
presena de linfcitos e macrfagos, proliferao de vasos sanguneos, fibrose e necrose tissular. No obrigado
ocorrer a evoluo de uma inflamao aguda para uma fase crnica.
As reaes vasculares e celulares da inflamao aguda e da crnica so mediadas por fatores qumicos
derivados de protenas ou clulas plasmticas e so produzidos ou ativados pelo estmulo inflamatrio. Neste captulo,
ser dada nfase ao mecanismo da inflamao aguda.
HISTRICO
Apesar de as caractersticas clnicas da inflamao serem descritas em papiros egpcios (datados de
aproximadamente 3000 a.C.), Celso, um escritor romano do sculo I d.C., foi o primeiro a listar os quatro sinais cardinais
da inflamao (Sinais Cardinais de Celso): rubor (hiperemia), tumor (edema), calor (aumento da temperatura local) e
dor (algia). Esses sinais so tipicamente mais proeminentes na inflamao aguda do que na crnica. Um quinto sinal
clnico (sinal de Virchow), a perda da funo, foi posteriormente adicionado por Virchow.
Apenas no perodo do renascimento, em 1793, o cirurgio escocs John Hunter notou que a inflamao no
uma doena, mas uma resposta benfica e inespecfica do organismo que tem o intuito de debelar a permanncia do
hospedeiro nocivo.
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OBS: A inflamao aguda , portanto, um evento vsculo-exsudativo. O extravasamento de fluido, protenas e clulas
sanguneas do sistema vascular para o tecido intersticial ou as cavidades corporais chamado de exsudao. Um
exsudato um fluido inflamatrio extravascular que possui alta concentrao de protenas e fragmentos celulares
(apresentando alta densidade). Por outro lado, um transudato um fluido com pequeno teor proteico (sendo que a maior
parte composta por albumina) e de baixa densidade. Ele essencialmente um ultrafiltrado do plasma sanguneo
atravs da parede vascular sem que haja um aumento na permeabilidade vascular. O edema significa um excesso de
fluido no interstcio ou nas cavidades serosas; ele pode ser um exsudato ou um transudato. O pus, ou exsudato
purulento, um exsudato rico em leuccitos (neutrfilos, em sua maioria), fragmentos de clulas mortas e, em muitos
casos, microrganismos.
ALTERAES VASCULARES
Por definio, a inflamao a reposta de um tecido vivo vascularizado a uma agresso. No caso da inflamao
aguda, seriam os fenmenos vasculares que acontecem nas primeiras horas da inflamao. J que os dois principais
mecanismos da defesa do hospedeiro contra os microrganismos (anticorpos e leuccitos) se encontram normalmente na
corrente sangunea, os fenmenos vasculares desempenham um papel de extrema importncia na inflamao aguda.
As alteraes vasculares da inflamao aguda acontecem por meio dos seguintes fenmenos:
Alteraes no fluxo e calibre vasculares (alteraes hemodinmicas): essas alteraes se iniciam logo aps
a leso e se desenvolvem em graus variveis dependendo de sua gravidade. As alteraes so as seguintes:
vasodilatao (o que leva a um aumento focal do fluxo sanguneo, gerando o calor e o rubor) induzida por
fatores como a histamina, serotonina, leucotrienos e neuropeptdio substncia P; aumento da viscosidade
sangunea (devido a maior presena de hemcias na regio); acmulo de leuccitos (especialmente neutrfilos)
na regio.
Aumento da permeabilidade vascular (extravasamento vascular): o aumento da permeabilidade vascular,
levando ao extravasamento de fluido rico em protenas (exsudato) para o tecido extravascular, uma
caracterstica fundamental da inflamao aguda. A vasodilatao (que aumenta o espao entre as clulas
endoteliais) e a perda de protenas do plasma (reduzindo a presso osmtica no fluido intravascular e
aumentando no fluido intersticial) so dois fatores que acarretam no extravasamento acentuado de fluido dos
vasos, levando ao seu acmulo no interstcio, caracterizando o edema.
Exsudao leucocitria: so os eventos celulares que compem a inflamao aguda. Os leuccitos so as
clulas da linhagem branca sangunea, ou seja: linfcitos, moncitos (que em nvel intersticial, passa a ser
chamado de macrfago), polimorfonucleares (neutrfilos, acidfilos e basfilos). A primeira clula a se envolver
no processo inflamatrio agudo o polimorfonuclear neutrfilo. Os eventos celulares sero detalhados logo a
seguir.
OBS: Modelo de Starling. Sabe-se que o sangue que chega na microcirculao pelo lado arterial (arterolas) apresenta
cerca de 32 mmHg em presso onctica, sendo maior que a presso hidrosttica do fluido intersticial. Neste momento, a
tendncia do lquido vascular de sair do vaso. J na regio venosa da microcirculao (vnulas), como a presso
onctica muito menor que a presso hidrosttica, a tendncia do lquido voltar luz do vaso. O restante que no
retornou, drenado pela circulao linftica.
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QUIMIOTAXIA
Aps o extravasamento, os leuccitos migram nos tecidos em direo ao local da leso por um processo
chamado de quimiotaxia, cuja definio mais simples : locomoo ao longo de um gradiente qumico gerado por
mediadores produzidos no processo inflamatrio.
Tanto substancias exgenas quanto endgenas podem agir como quimiotticos. Os agentes exgenos mais
comuns so os produtos bacterianos (como os peptdeos que possuem o N-formil-metionina terminal; outros so de
natureza lipdica). Agentes quimiotticos endgenos, que sero abordados detalhadamente mais adiante, incluem vrios
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mediadores qumicos, como: componentes do sistema complemento (ver OBS mais adiante), especialmente o C5a e
C3a; produtos da via da lipoxigenase, especialmente o leucotrieno B4 (LTB4); e citocinas, especialmente as que
pertencem famlia das quimiocinas (como o IL-8, por exemplo).
Todos os agentes quimiotticos mencionados se unem a receptores especficos ligados protena G (GPCRs),
que atravessam a membrana sete vezes, na superfcie dos leuccitos. Os sinais iniciados por esses receptores resultam
no recrutamento das protenas G e na ativao de vrias molculas efetoras, incluindo a fosfolipase C (PLC) e a
fosfoinositol-3 cinase (PI3K). A PLC e a PI3K atuam no fosfolipdio inositol da membrana e geram mensageiros lipdicos
secundrios que aumentam o clcio citoslico e ativam pequenas GTPases (da famlia Rac/Rho/cdc42), responsveis,
entre outras funes, por induzir a polimerizao da actina do citoesqueleto celular. Desta maneira, os leuccitos so
capazes de se locomover estendendo pseudpodes at o foco inflamatrio.
OBS: O sistema complemento um grupo de 20 protenas (e os produtos de suas clivagens) que so encontradas em
maior concentrao no plasma. Este sistema ser mais detalhado na seo Mediadores Qumicos da Inflamao. Dentre
as protenas, existem as chamadas C5 e C3, que so clivadas em C5b e C5a, e C3b e C3a. As protenas C5a e C3a so
anfilotoxinas que promovem fenmenos vasculares (induzindo a liberao de histamina, realizando vasodilatao) alm
de serem fortes agentes quimiotticos para neutrfilos, moncitos, eosionfilos e basfilos.
4
OBS : O cido rico (produto do metabolismo das purinas) um cristal que tem a capacidade de ativar o sistema
complemento. Isso significa que o cido rico capaz de desencadear todo aquele processo da cascata de ativao das
protenas do complemento, inclusive a funo quimiottica de alguns de seus produtos, recrutando clulas inflamatrias
para a regio. Como os polimorfonucleares no apresentam uricases, eles no so capazes de destruir este cristal, o
qual passa a se depositar gradativamente no organismo, geralmente nas regies articulares e tendinosas,
caracterizando o quadro clnico conhecido como atrite gotosa (ou, simplesmente, gota).
ATIVAO LEUCOCITRIA
Micro-organismos, produtos de clulas necrticas, complexos antgeno-anticorpo e citocinas, incluindo os fatores
quimiotticos, induzem vrias respostas nos leuccitos que so parte de suas funes de defesa (neutrfilo e
moncito/macrfago) e so includos sob a rubrica de ativao linfocitria. A ativao leucocitria resulta de vrias vias
2+
de sinalizao iniciadas nos leuccitos, gerando um aumento na concentrao de Ca no citosol e na ativao de
enzimas como a proteno-cinase C e a fosfolipase A2. As respostas funcionais induzidas na ativao dos leuccitos
incluem:
Produo de metablitos do cido araquidnico (resultante da ativao da fosfolipase A 2 e do clcio intracelular).
Desgranulao e secreo de enzimas lisossomais e ativao do surto oxidativo;
Secreo de citocinas, que amplificam e regulam as reaes inflamatrias;
Modulao das molculas de adeso leucocitria.
5
OBS : Os leuccitos apresentam vrios receptores de superfcie que esto envolvidos em sua ativao: receptores Toll-
like (desempenham um papel essencial na resposta celular aos lipopolissacardeos bacterianos e nucleotdeos); vrios
receptores ligados protena G que atravessam a membrana sete vezes e reconhecem os microrganismos e alguns
mediadores produzidos em reposta a infeces e leso tecidual; receptores expressos por clulas fagocticas para as
citocinas que so produzidas durante a resposta imunolgica; receptores para as opsoninas que promovem a fagocitose
de microrganismos cobertos por diversas protenas e encaminham os sinais que ativam a fagocitose.
FAGOCITOSE
A fagocitose e a liberao de enzimas pelos neutrfilos e macrfagos so responsveis pela eliminao de
agentes nocivos, constituindo, assim, dois dos maiores benefcios derivados do acmulo de leuccitos no foco
inflamatrio. A fagocitose envolve trs etapas distintas, mas relacionadas entre si:
Reconhecimento e ligao: apesar de os neutrfilos e os macrfagos serem capazes de capturar bactrias e
materiais estranhos sem a ligao de receptores especficos, a fagocitose de microrganismos e clulas mortas
tipicamente iniciada pelo reconhecimento das partculas por receptores expressos na superfcie dos leuccitos
(como os receptores de manose, acar que constitui molculas encontradas na parede celular das bactrias). A
eficcia da fagocitose extremamente aumentada quando o organismo est opsonizado por protenas
especficas (opsoninas, como o C5a e C3a) para as quais as clulas fagocitrias expressam receptores de alta
afinidade.
Captura: a ligao de uma partcula ao receptor de um leuccito fagocitrio inicia o processo de fagocitose:
extenses do citoplasma (pseudpodes) se estendem em torno da partcula at engolf-la em um fagossomo
criado pela membrana plasmtica da clula.
Morte e degradao: a destruio do microrganismo desempenhada em grande parte por mecanismos
dependentes de oxignio. A fagocitose estimula o surto de consumo de oxignio, glicogenlise, aumento da
oxidao da glicose e a produo de intermedirios reativos do oxignio (espcies reativas do O 2). Depois que
os microrganismos so mortos, eles so degradados dentro dos fagolisossomos pelas hidrolases armazenadas
nos lisossomos.
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AMINAS VASOATIVAS
As duas aminas, histamina e serotonina, so especialmente importantes pois so armazenadas nas clulas,
estando entre os primeiros mediadores a serem liberados durante a inflamao.
Histamina: est distribuda por todos os tecidos, sendo que os mastcitos so sua fonte principal. A histamina
pr-formada est presente nos grnulos dos mastcitos e liberada pela degranulao dessas clulas em
resposta a vrios estmulos: leso fsica como trauma, frio ou calor; reaes imunolgicas envolvendo a ligao
de anticorpos aos mastcitos; pelos fragmentos do complemento chamados de anafilatoxinas (C3a e C5a);
protenas leucocitrias que liberam histamina; neuropeptdios (como a substancia P); e citocinas (IL-1 e IL-8).
Serotonina (5-hidroxitriptamina): um mediador vasoativo pr-formado com aes semelhantes s da
histamina. Est presente nas plaquetas e nas clulas enterocromafins. A liberao de serotonina (e histamina)
das plaquetas estimulada quando ocorre a agregao plaquetria aps o contato com colgeno, trombina,
difosfato de adenosina (ADP) e complexo antgeno-anticorpo.
PROTENAS PLASMTICAS
Sistema complemento: um conjunto de 20 protenas (e seus produtos de clivagem) encontradas em maior
concentrao no plasma. um sistema que atua tanto na resposta imune inata quanto na adquirida. As
protenas do complemento esto presentes no plasma na sua forma inativa, e so numeradas de C1 a C9.
Muitas delas, quando ativadas, tornam-se protenas proteolticas que clivam outras protenas do complemento,
formando, assim, uma cascata capaz de gerar enorme amplificao enzimtica. A etapa crtica no
desenvolvimento das funes biolgicas do complemento a ativao do terceiro (e mais abundante)
componente, o C3. A clivagem de C3 pode ser feita por trs vias: a via clssica, que desencadeada por
fixao de C1 a um complexo antgeno-anticorpo (IgM e IgG); a via alternativa, que pode ser desencadeada por
molculas da superfcie bacteriana, polissacardeos complexos, veneno de cobra e outras substncias, na
ausncia de anticorpos; e a via da lecitina, na qual a lecitina plasmtica que liga manose se une a carboidratos
nos microrganismos e ativa C1 diretamente. Independente da via envolvida nas etapas iniciais da ativao do
complemento, todas levam formao de uma enzima ativa chamada C3 convertase, que quebra a C3 em dois
fragmentos funcionalmente distintos: C3a e C3b. O C3a liberado e o C3b se liga covalentemente clula ou
molcula onde o complemento est sendo ativado. O C3b, ento, liga a fragmentos gerados anteriormente para
formar a C5 convertase, que cliva C5 em C5a e C5b. O fragmento C5b remanescente se liga aos componentes
posteriores (C6 9), culminando com a formao do chamado complexo de ataque membrana (MAC,
composto de vrias molculas de C9).
Alm da lise celular por meio do MAC, tem-se ainda os efeitos dos fragmentos proteolticos formados pela
ativao desse sistema:
Fenmenos vasculares. C3a, C5a e, em menor extenso, C4a, so produtos da clivagem dos
componentes correspondentes do complemento que estimulam a liberao de histaminas pelos
mastcitos, aumentando, assim, a permeabilidade vascular e causando vasodilatao. Por esta ao,
elas so chamadas de anafilatoxinas (por terem efeitos semelhantes aos mediadores do mastcitos
envolvidos na reao anafiltica). O C5a tambm ativa a via da lipoxigenase do metabolismo do cido
araquidnico nos neutrfilos e moncitos.
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Adeso, quimiotaxia e ativao dos leuccitos. O C5a (e o C3a) um agente quimiottico potente para
os neutrfilos, moncitos, eosinfilos e basfilos.
Opsonizao e fagocitose. O C3b e o produto de sua clivagem (iC3b), quando fixados a parede
bacteriana, agem como opsoninas que facilitam a fagocitose por neutrfilos e macrfagos, os quais
apresentam receptores de superfcie para esses fragmentos do complemento.
Sistema das cininas: o sistema das cininas gera peptdeos vasoativos a partir de protenas plasmticas. A
ativao deste sistema resulta na liberao da bradicinina, um nonapeptdio vasoativo que aumenta a
permeabilidade vascular e causa contrao do msculo liso, dilatao de vasos sanguneos e dor quando
injetada na pele.
Sistema da coagulao: este sistema e a inflamao so processos que esto intimamente relacionados. O
sistema da coagulao est dividido em duas vias (a via intrnseca e a via extrnseca) que convergem,
culminando na formao da fibrina. A trombina, enzima que cliva fibrinognio, a principal ligao entre o
sistema da coagulao e a inflamao.
Via da lipoxigenase: os produtos iniciais so gerados por trs lipoxigenases diferentes que s esto presentes
em algumas clulas. A 5-lipoxigenase (5-LO) a enzima predominante nos neutrfilos. Os leucotrienos, alm
de potentes agentes quimiotticos e ativadores das respostas dos neutrfilos, so muito mais potentes do que a
histamina com relao ao aumento da permeabilidade vascular e broncoespasmo.
CITOCINAS E QUIMIOCINAS
As citocinas so protenas produzidas por vrios tipos celulares (principalmente linfcitos e macrfagos ativados,
mas tambm clulas do endotlio) que modulam a funo de outros tipos celulares.
Fator de Necrose Tumoral (TNF) e Interleucina-1 (IL-1): so duas principais citocinas que participam do
processo inflamatrio. Elas so produzidas principalmente pelos macrfagos ativados. A secreo de TNF e IL-1
pode ser estimulada por endotoxina e outros produtos microbianos, complexos imunes, leso fsica e vrios tipos
de estmulos inflamatrios. No endotlio, eles induzem a sntese de molculas de adeso endotelial e
mediadores qumicos, incluindo outras citocinas e quimiocinas, fatores de crescimento, eicosanoides e xido
ntrico (NO). A IL-1 e o TNF (assim como o IL-6) induzem as respostas sistmicas da fase aguda associadas a
infeces ou traumas (como febre, perda de apetite, sono de ondas lentas, etc.).
Quimiocinas: so uma famlia de protenas pequenas que agem primariamente como quimiotticos para tipos
especficos de leuccitos. As quimiocinas exercem sua atividade ligando-se a receptores transmembrana ligados
protena G.
XIDO NTRICO
O NO, um mediador pleiotrpico da inflamao, foi descoberto como um fator liberado pelas clulas endoteliais
que causava vasodilatao, relaxando o msculo liso vascular, e foi, consequentemente, chamado de fator de
relaxamento derivado do epitlio (FRED). O NO sintetizado a partir da L-arginina pela enzima xido ntrico sintase
(NOS) e desempenha um papel importante nos componentes vascular e celular das reaes inflamatrias. Ele um
potente vasodilatador devido a sua ao no msculo liso vascular. Alm disso, o NO reduz a agregao plaquetria.
Assim, a produo de NO um mecanismo compensatrio endgeno que reduz as respostas inflamatrias. Ocorrem
anormalidades na produo endotelial de NO na aterosclerose, no diabetes e na hipertenso.
NEUROPEPTDIOS
Os neuropeptdios, assim como as aminas vasoativas e os eicosanoides discutidos anteriormente, participam na
deflagrao e propagao da resposta inflamatria. Os pequenos peptdeos, como a substncia P e a neurocinina A,
pertencem a uma famlia de neuropeptdios traquicininas produzidas no sistema nervoso central e perifrico.
A substncia P tem muitas funes biolgicas, incluindo a transmisso de sinais dolorosos, regulao da
presso sangunea, estimulao da secreo pelas clulas endcrinas e aumento da permeabilidade vascular.
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Cicatrizao pela substituio do tecido conjuntivo: ocorre aps uma destruio tecidual considervel, quando a
leso inflamatria envolve tecidos incapazes de ser regenerar, ou quando existe um abundante exsudato de
fibrina.
Formao de abscesso: coleo localizada de secreo purulenta, clulas necrosadas, neutrfilos e o
microrganismo morto que desencadeou o processo.
Progresso tecidual a inflamao crnica: a transio de aguda para crnica ocorre quando no h uma
resoluo da resposta inflamatria aguda devido persistncia do agente nocivo ou a alguma interferncia com
o processo normal de cicatrizao.
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A inflamao crnica considerada um tipo de inflamao prolongada (semanas ou meses depois da instalao
da inflamao aguda) na qual a destruio tissular e a tentativa de reparar os danos ocorrem simultaneamente.
Para se entender a instalao da
chamada fase crnica da inflamao,
devemos descrever os possveis destinos
do processo inflamatrio agudo:
Resoluo completa;
Cicatrizao pela substituio do
tecido conjuntivo;
Formao de abscesso (coleo
localizada de secreo purulenta,
constituda de tecido destrudo,
clulas inflamatrias e bactrias
piognicas);
Progresso tecidual a inflamao
crnica. Isso pode se seguir
inflamao aguda, ou a reposta
pode ser crnica praticamente
desde o incio. A transio de
aguda para crnica ocorre quando
no h uma resoluo da resposta
inflamatria aguda devido
persistncia do agente nocivo ou a
alguma interferncia com o
processo normal de cicatrizao.
Apesar de poder ser a continuao de uma inflamao aguda, como descrito anteriormente, a inflamao crnica
frequentemente comea de maneira insidiosa como uma reao pouco intensa, geralmente assintomtica. Este ltimo
tipo de inflamao crnica a causa de dano tecidual em algumas das doenas humanas mais comuns e debilitantes,
como a artrite reumatoide, aterosclerose, tuberculose e as doenas pulmonares crnicas.
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uma doena pulmonar inflamatria conhecida como silicose. A aterosclerose considerada uma doena
inflamatria crnica da parede arterial induzida por componentes endgenos (lipdios txicos do plasma).
Autoimunidade (como o caso das doenas autoimunes). Nessas doenas, os auto-anticorpos desencadeiam
uma reao imunolgica que se autoperpetua, causando leso tecidual e inflamao crnicas. Como exemplo:
artrite reumatoide e o lpus eritematoso.
MACRFAGOS
Os macrfagos so um dos componentes do sistema fagocitrio mononuclear. Este consiste de clulas
intimamente relacionadas que se originam na medula ssea, incluindo moncitos sanguneos e macrfagos tissulares.
De uma forma geral, os moncitos e os macrfagos so a mesma clula, porm os moncitos esto localizados no
sangue, ao passo em que os macrfagos, nos tecidos: os macrfagos so derivados dos moncitos do sangue perifrico
que foram induzidos a migrar atravs do endotlio por agentes qumicos (C5a, fibrinopeptdios, citocinas, FCDP fator
de crescimento derivado de plaquetas, etc.).
Eles esto difusamente espalhados no tecido conjuntivo ou localizados em rgos como o fgado (clulas de
Kupffer), bao, linfonodos, sistema nervoso central (micrglia), alvolos pulmonares e ossos (osteoclastos). A meia vida
dos moncitos sanguneos de cerca de 1 dia, enquanto um macrfago tissular sobrevive por vrios meses ou anos.
Como discutido anteriormente, os moncitos comeam a migrar para os tecidos extravasculares logo no incio da
inflamao aguda e, em 48 horas, podem constituir o tipo celular predominante. O extravasamento dos moncitos
tambm governado por molculas de adeso e mediadores qumicos quimiotticos e de ativao. Quando o moncito
chega ao tecido extravascular, transforma-se em uma clula fagocitria maior, o macrfago.
Os macrfagos podem ser ativados por uma variedade de estmulos, incluindo as citocinas (INF-, por exemplo)
secretadas pelos linfcitos T ativados e pelas clulas NK. Os macrfagos ativados secretam uma variedade de produtos
biologicamente ativos que, se no controlados, resultam na leso tecidual e fibrose caractersticas da inflamao
crnica. Estes produtos agentes nocivos como os micro-organismos e iniciam o processo de reparao, alm de serem
responsveis por boa parte da leso tecidual na inflamao crnica (uma vez que a destruio tecidual uma das
principais caractersticas da inflamao crnica).
1
OBS : A presena de neutrfilos no foco inflamatrio significa que o agente agressor que desencadeou a inflamao
aguda ainda persiste no processo nocivo.
LINFCITOS
Os linfcitos so mobilizados tanto nas
reaes imunolgicas humorais quanto celulares, e
at mesmo nas reaes inflamatrias no-
imunolgica. Em algumas reaes inflamatrias
crnicas intensas, o acmulo de linfcitos,
plasmcitos e clulas apresentadoras de antgenos
pode assumir as caractersticas morfolgicas dos
rgos linfoides, especialmente dos linfonodos, at
mesmo com centros germinativos bem
desenvolvidos. Esse padro de organognese
linfoide geralmente vista na sinvia de paciente
com atrite reumatoide de longa durao.
Os linfcitos e macrfagos interagem de maneira bidirecional e essas reaes desempenham um papel
importante na inflamao crnica. Os macrfagos apresentam os antgenos via MHC aos linfcitos T e produzem
citocinas (como a IL-12) que estimulam a resposta que ser desencadeada por estas clulas T. Os linfcitos ativados
produzem citocinas e uma delas, o IFN-, o principal ativador dos macrfagos.
PLASMCITOS
Os plasmcitos so clulas originadas da diferenciao dos linfcitos B. Naquela forma, a clula capaz de
secretar anticorpos que agem como opsoninas para auxiliar o reconhecimento e fagocitose do micro-organismo que
persiste no estmulo nocivo.
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O plasmcito representa uma das principais clulas da inflamao crnica. Seu ncleo excntrico (chamado
pelos citologistas como em roda de carroa), com citoplasma basfilo e um complexo de Golgi bastante desenvolvido
que aparece nos cortes histolgicos como um halo claro prximo ao ncleo.
muito comum nas conhecidas osteomielites crnicas.
EOSINFILOS
Os eosinfilos so abundantes nas reaes imunolgicas mediadas pela IgE e nas infeces parasitrias. Eles
possuem grnulos que contm protena bsica principal, uma protena altamente catinica que txica para os parasitas
mas tambm causa lise das clulas epiteliais dos mamferos.
MASTCITOS
Os mastcitos esto amplamente distribudos no tecido conjuntivo e participam tanto da reao inflamatria
aguda quanto da crnica. Elas expressam na superfcie o receptor que liga a poro Fc da IgE (FcRI). Nas reaes
agudas, a IgE ligada aos receptores Fc das clulas reconhece os antgenos de maneira especfica e as clulas sofrem
degranulao e liberam mediadores, como a histamina e os produtos da oxidao do cido araquidnico. Esse tipo de
resposta ocorre durante as reaes anafilticas a alimentos, picada de insetos ou drogas.
3
OBS : Cortes histolgicos mostrando a inflamao crnica pulmonar apresentam diferenas claras entre cortes
mostrando a inflamao aguda pulmonar. Na primeira, demonstra-se algumas caractersticas histolgicas: (1) coleo de
clulas crnicas; (2) destruio do parnquima (os alvolos normais so substitudos por espaos revestidos de epitlio
cuboide); (3) substituio por tecido conjuntivo; (4) o interstcio torna-se mais espesso, com proliferao de fibroblastos
que liberam colgeno (ganhando caractersticas histolgicas de rgos linfoides). J na segunda, ou seja, na inflamao
aguda (broncopneumonia aguda), v-se que os neutrfilos enchem os espaos alveolares e os vasos sanguneos esto
congestionados.
4
OBS : A pneumonia intersticial pelo vrus Influenza e a sinovite crnica da artrite reumatoide so exemplo de processos
inflamatrios que j se iniciam com aspecto crnico, sem ser necessrio a instalao prvia de inflamao aguda.
5
OBS : Imunidade humoral x Imunidade celular:
Imunidade humoral: tipo de resposta imune adquirida cujos anticorpos produzidos esto localizados livres no
plasma. A funo deste tipo de resposta a mesma desempenhada pelos anticorpos: neutralizao do
antgenos (ligao ntima do anticorpo com o antgeno fazendo com que este perca sua constituio espacial
elementar, eliminando a sua antiga afinidade por um receptor alvo), opsonizao (facilitao da fagocitose),
citotoxicidade dependente de anticorpo e ativao do sistema complemento (responsvel por realizar a lise de
micro-organismos, fagocitose de micro-organismos opsonizados com fragmentos do complemento e inflamao),
sendo este ativado mediante o anticorpo ou no.
Imunidade celular: A imunidade mediada por clulas (IMC) a funo efetora dos linfcitos T e atua como um
mecanismo de defesa contra os micro-organismos que sobrevivem dentro dos macrfagos ou que infectam
clulas no-fagocticas. Assim como a resposta humoral, a resposta celular um tipo de imunidade especfica
(imunidade adquirida ou adaptativa).
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O esquema acima demonstra o processo que segue aps uma reao inflamatria aguda cuja reposta no foi
suficiente para debelar o agente agressor. Uma vez no eliminado, o mediadores qumicos fazem com que a regio
onde est localizado o agente nocivo seja inundada por macrfagos. Se este agente agressor apresentar um carter
imunognico, o granuloma que se formar na regio classificado como granuloma epitelioide complexo. Caso o
agente agressor no apresente imunogenicidade (como um corpo estranho, por exemplo), ou seja, que no capaz de
ativar o linfcito T, o granuloma formado o granuloma puro.
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OBS : Resumo da formao do granuloma epitelioide complexo: o macrfago apresenta o antgeno processado aos
linfcitos T auxiliares. Estes liberam linfocinas (fator quimiottico monocitrio, fator inibidor da migrao, fatores
ativadores de macrfagos: IFN-, IL-4 e FNT). Desta maneira, ocorre o acmulo e a ativao dos macrfagos (clulas
epitelioides) recrutados para regio. Estas clulas epitelioides passam a secretar ento as monocinas (favorecendo a
proliferao de fibroblastos e fibrose), fatores quimiotticos para outros tipos celulares (linfcitos, plasmcitos, etc) e
fatores de crescimento de vasos (promovendo a angiognese para a nutrio do granuloma). Pode haver tambm a
produo de produtos txicos aos tecidos (metablitos do oxignio e proteases).
7
OBS : Resumo da formao do granuloma puro (tipo corpo estranho): diferentemente do antgeno que
desencadeou a formao do granuloma epitelioide complexo, este tipo de granuloma formado a partir de um agente
invasor no-imunognico. Deste modo, s haver a formao arranjos nodulares de histicitos. A ativao deste
histicito no se d de maneira eficiente.
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Hansenase: doena granulomatosa que se manifesta por manchas esbranquiadas, indolores ou por placas
densas causada pela Mycobacterium leprae. importante a classificao da hansenase por meio dos
granulomas, pois na chamada hansenase tuberculose observa-se a formao de granulomas repletos de
clulas epitelioides similar ao granuloma da tuberculose (entretanto, no apresenta necrose caseosa central).
Alm dessas clulas epitelioides, encontra-se tambm macrfagos e linfcitos. Se o indivduo apresentar uma
queda da imunidade, o granuloma passa a ser inundado por macrfagos inativos (devido a consequente queda
na produo de clulas epitelioides), a bactria passa a se proliferar e os granulomas passam a apresentar
histicitos. Com a queda da imunidade, aumenta tambm o nmero de leses na pele.
Sfilis: uma doena sexualmente transmissvel causada por uma espiroqueta chamada Treponema pallidum. A
forma terciria desta doena caracterizada pela formao de granulomas cutneos repletos de plasmcitos.
Doena de Crohn: doena inflamatria intestinal que compromete todo o trato gastrintestinal (da boca ao nus),
sendo caracterizada pela formao de granulomas na parede intestinal.
Lepra Mycobacterium leprae Leso microscpica ou macroscopicamente visvel, camada envolvente de histicitos,
Sfilis Treponema pallidum infiltrado de plasmcitos; as clulas centrais so necrticas sem perda do contorno
celular (necrose coagulativa)
Doena da Bacilos gram-negativos Granuloma arredondado ou estrelado, contendo restos granulares centrais e neutrfilos
arranhadura do reconhecveis; clulas gigantes raras
gato
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OBS : Pneumonia bacteriana Pneumonia intersticial Tuberculose.
A pneumonia bacteriana (sempre caracterizada como um processo inflamatrio agudo) se difere da
tuberculose previamente descrita no s por se tratar de um processo agudo. Cortes histolgicos demonstram
claramente uma grande exsudao de polimorfonucleares neutrfilos para a luz dos alvolos (da a dificuldade
respiratria, devido ao edema e secrees alveolares da pneumonia).
A pneumonia intersticial causada por infeces virais (principalmente na infncia, sendo uma importante causa
de morte). Trata-se de um processo inflamatrio subagudo ou crnico inespecfico (no apresenta
granuloma caracterstico, sendo impossvel determinar um diagnstico etiolgico) no qual no h um acmulo de
exsudato nos alvolos, mas sim, um acmulo de linfcitos nos septos que os divide. Diferentemente da
tuberculose, em que h uma destruio dos septos interalveolares, caso o exsudato de linfcitos seja drenado,
os septos podem voltar integridade nesta patologia.
9
A tuberculose, como descrito na OBS , caracterizada pela produo de granulomas com necrose caseosa
central. Estes granulomas, caso seja cessada a inflamao, geralmente destroem os septos interalveolares,
deixando no lugar uma regio cicatricial (sequela). H, neste caso, um comprometimento da funo pulmonar na
regio onde o granuloma se instalou.
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Como a destruio tecidual na inflamao crnica envolve as clulas parenquimatosas e a estrutura do estroma,
a reparao deste tecido no pode ser realizada apenas por meio da regenerao das clulas do parnquima. Portanto,
a reparao envolve substituio por tecido conjuntivo, que com o tempo, produz fibrose e cicatrizao.
Didaticamente, distinguem-se quatro componentes neste processo:
Formao de novos vasos sanguneos (angiognese);
Migrao e proliferao de fibroblastos;
Deposio de matriz extracelular (MEC);
Maturao e reorganizao do tecido fibroso, processo conhecido como remodelagem.
Quatro etapas fundamentam a angiognese: (1) degradao enzimtica da membrana basal do vaso de origem;
(2) migrao das clulas endoteliais; (3) proliferao das clulas endoteliais; (4) maturao e organizao nos tubos
capilares. Pelo menos dois fatores de crescimento so importantes na induo da angiognese: fator de crescimento
de fibroblastos bsico (FCFb), que pode mediar todas as etapas na angiognese; e fator de permeabilidade vascular
ou fator de crescimento endotelial vascular (FPV, FCEV), que causam angiognese e permeabilidade aumentada.
A migrao e proliferao dos fibroblastos (2 mecanismo) tambm so mediadas por fatores de crescimento,
como o FCDP, FCE, FCF e TGF- (sendo este um fator crtico no favorecimento da deposio de tecido fibroso). Este
induz a migrao e proliferao dos fibroblastos, assim como sntese aumentada e degradao reduzida de colgeno
que ser depositado na MEC. Portanto, acredita-se que o TGF- desempenhe um papel importante na fibrose
inflamatria crnica.
CICATRIZAO DE FERIDAS
Dependendo do tipo da leso, a cicatrizao pode se desenvolver das seguintes maneiras:
Cicatrizao por primeira inteno: A cicatrizao de uma inciso cirrgica limpa aproximada (fenda tecidual
mnima) envolve uma sequncia cronolgica de eventos:
0 hora. A inciso inicialmente preenchida por sangue e cogulo (formado pelo sistema da coagulao
para garantir a hemostasia). O cogulo inicial composto por fibrina e fibronectina. O tecido acometido
passa a sofrer um processo inflamatrio.
3 a 24 horas. Os neutrfilos que margeiam a leso infiltram o cogulo. Comeam a surgir mitoses nas
clulas basais epiteliais; o fechamento do epitlio ocorre em 24 a 48 horas.
3 dia. Os neutrfilos so substitudos por macrfagos (estes recrutam fibroblastos por meio da
liberao de interleucinas). Neste perodo, observa-se a formao de focos de tecido de granulao.
5 dia. O espao incisional preenchido com tecido de granulao (que porventura, um rgo
provisrio como a placenta), formado pelas clulas endoteliais que chegam a regio e fibroblastos. A
neovascularizao mxima e as fibrilas de colgeno comeam a aparecer e agora a proliferao
epitelial atinge seu mximo.
Segunda semana. Ocorre proliferao dos fibroblastos e acmulo contnuo de colgeno. A inflamao e
os vasos recm-formados j desaparecem em grande parte.
Segundo ms. Agora, a fibrose consiste em tecido conjuntivo sem inflamao, coberto por epiderme
intacta.
Cicatrizao por segunda inteno: ocorre quando h perda mais extensa de tecido, como infarto, ulcerao,
formao de abscesso e grandes feridas. O tecido de granulao abundante cresce a partir das margens para
preencher o defeito, mas ao mesmo tempo a ferida contrai, isto , o defeito acentuadamente reduzido. Os
miofibroblastos contribuem para a contrao da ferida.
1
OBS : O tecido de granulao tido como um rgo provisrio, assim como classificada a placenta. Este tecido, por
apresentar uma grande concentrao de proteoglicanos, fibronectinas e plasmcitos, muito resistente a infeces. Por
isso que cirurgies podem realizar suturas nas alas intestinais (mesmo com a grande presena de bactrias na regio)
sem nenhum problema, uma vez que a ao protetora do tecido de granulao entra em vigor.
2
OBS : Por ser considerado um rgo, o tecido de granulao necessita de toda a irrigao e suprimento nutricional
suficiente para realizar a sua funo cicatricial. Por isso que pessoas desnutridas ou com deficincia de vitamina C
apresenta distrbios no processo de cicatrizao.
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A integridade das clulas e dos tecidos requer um equilbrio lquido normal e constante. No entanto,
anormalidades na permeabilidade vascular ou na homeostasia pode resultar em leso mesmo no cenrio de um aporte
sanguneo intacto. As principais perturbaes envolvendo a hemodinmica e a manuteno do fluxo sanguneo incluem:
edema, hiperemia, hemorragia, manuteno do fluxo sanguneo, trombose, embolia, infarto e choque.
A homeostase normal do lquido abrange a manuteno da integridade da parede do vaso, bem como a presso
intravascular e osmolaridade dentro de certas variaes fisiolgicas. As mudanas no volume vascular, presso ou
contedo proteico, ou alteraes na funo endotelial, todas afetam o movimento final da gua atravs da parede
vascular. Tal extravasamento de gua nos espaos intersticiais denominado edema e tem manifestaes diferentes
dependendo de sua localidade. A homeostase normal do lquido tambm significa manuteno do sangue como um
lquido at determinado momento quando uma leso necessita da formao de um cogulo. A coagulao em locais
inadequados (trombose) ou a migrao de cogulos (embolia) obstrui o fluxo sanguneo aos tecidos e leva morte da
clula (infarto). Reciprocamente, a inabilidade em coagular aps leso vascular resulta em hemorragia; o sangramento
local pode comprometer a perfuso do tecido regional, enquanto a hemorragia mais extensiva pode resultar em
hipotenso (choque) e morte.
EDEMA
O termo edema significa acmulo anormal de lquido nos espaos intersticiais ou nas cavidades corporais
(sendo, nestes casos, mais comumente denominado de derrame: derrame pericrdico, pleural, peritoneal ou ascite)
gerando um tipo de inchao ou tumefao. O edema pode ser:
Inflamatrio quando est relacionado permeabilidade vascular aumentada com o escape de exsudato rico em
protenas. O edema inflamatrio surge como um evento do processo inflamatrio agudo, em que as alteraes
do fluxo geram um aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de lquido, protenas e clulas
(exsudato) para o espao intersticial (hiperemia ativa).
No-inflamatrio ou hemodinmico, relacionado com o desequilbrio das foras de Starling com perda de
transudato pobre em protenas. Acontece, por exemplo, nos casos de insuficincia cardaca, em que
desequilbrios hemodinmicos causam o extravasamento de um transudato para o lquido intersticial.
Linfedema, secundrio obstruo ou diminuio da drenagem linftica (como ocorre na filariose). Neste caso,
ocorre a formao de um edema frio de pele com aspecto grosseiro, gerando ainda uma insuficincia venosa
local. Mastectomias realizadas em virtude de carcinomas (tumores de linhagem epitelial que sofrem metstase
por via linftica) de mamas podem causar linfedema de membro superior devido retirada de linfonodos da
regio axilar.
O edema pode ser localizado, como na obstruo do retorno venoso em uma extremidade ou bloqueio de um
grupo regional de linfonodos ou vasos linfticos, ou sistmico, denominado de anasarca, que um tipo de edema grave
e generalizado com tumefao tecidual subcutnea profunda. As colees edematosas nas cavidades corporais so
denominadas hidrotrax, hidropericrdio e hidroperitnio (ascite).
Normalmente, a sada de lquido para o interstcio a partir da terminao arteriolar da microcirculao quase
equilibrada pelo fluxo para dentro na terminao venular; um pequeno resduo do excesso de lquido intersticial
drenado pelos linfticos. Tanto a presso capilar elevada ou a presso osmtica coloidal diminuda pode resultar em
lquido intersticial aumentado. Qualquer lquido de edema intersticial em excesso , tipicamente, removido pela
drenagem linftica, retornando, ao final das contas, corrente sangunea via ducto linftico; claramente, a obstruo
linftica (devido cicatrizao ou tumor) tambm debilitar a drenagem lquida e resultar em edema.
Uma reteno primria de sdio (e sua associao obrigatria com a gua) na doena renal tambm leva ao
edema. Casos de sndrome nefrtica, em que o paciente perde cerca de 3g de protenas pela urina, pode causar edema.
Sndrome nefrtica e casos de insuficincia cardaca congestiva podem causar anasarca. Cirrose heptica, por
diminuio da sntese de protenas plasmticas, tambm pode gerar uma queda na presso osmtica vascular e levar
formao de edemas.
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processo presumidamente planejado para ampliar o volume intravascular e, portanto, melhorar o dbito
cardaco (via a lei de Frank-Starling) com restaurao da perfuso renal normal. Se o defeito cardaco no puder
aumentar o dbito cardaco, entretanto, a carga extra de lquido resulta somente na presso venosa elevada e,
eventualmente, edema.
Queda na presso coloidosmtica: pode resultar da perda excessiva ou sntese reduzida de albumina (como
ocorre na cirrose heptica), a protena srica mais responsvel pela manuteno da presso osmtica coloidal.
A sntese reduzida de albumina ocorre no cenrio da patologia heptica difusa ou como uma consequncia da
m nutrio proteica. Em cada caso, a presso osmtica plasmtica reduzida leva ao consequente movimento
de lquido para os tecidos intersticiais e a uma reduo no volume plasmtico resultante.
Obstruo linftica: a drenagem linftica deficiente e o consequente linfedema so, em geral, localizados; e
podem resultar de obstruo inflamatria ou neoplsica. Por exemplo, a infeco parasitria filarase causa, com
frequncia, fibrose linfondica e linftica macia na regio inguinal. O edema resultante da genitlia externa e
membros inferiores to extremo que denominado elefantase.
Reteno de sdio e gua, quando existe uma doena renal subjacente (glomerulonefrite e insuficincia renal
aguda). O sal elevado, com o acompanhamento obrigatrio da gua, causa o aumento da presso hidrosttica
(devido expanso do volume lquido intravascular) e a diminuio da presso osmtica coloidal.
A presso onctica reduzida do plasma ocorre em vrias condies, mas a mais importante a proteinria da
sndrome nefrtica. A sntese comprometida de protenas plasmticas na cirrose heptica uma outra causa
importante de presso onctica reduzida, o que faz com que o lquido se mova para fora do compartimento
vascular, provocando o edema no-inflamatrio.
O edema pulmonar um problema clnico comum visto mais tipicamente no cenrio da insuficincia ventricular
esquerda, mas tambm ocorre na insuficincia renal, sndrome da angstia respiratria aguda, infeces
pulmonares e reaes de hipersensibilidade. Os pulmes tm duas a trs vezes o seu peso normal e
seccionamento revela lquido espumoso, tingido de sangue, representando uma mistura de ar, lquido de edema
e eritrcitos extravasados. Ocorre hipertenso pulmonar.
O edema cerebral pode ser localizado (devido ao abscesso ou neoplasma) ou pode ser generalizado, como na
encefalite, crises hipertensivas ou obstruo do fluxo externo venoso do crebro. O trauma pode resultar em
edema local ou generalizado, dependendo da natureza ou extenso da leso. Com o edema generalizado, o
crebro excessivamente expandido, com sulcos estreitados e giros distendidos, mostrando sinais de
achatamento contra o crnio inflexvel.
Edema de membro inferior unilateral: obstruo das principais veias de efluxo de um perna, por exemplo,
trombose das veias femoral ou ilaca; veias varicosas nas pernas com retorno venoso comprometido
Causas incomuns de edema localizado: destruio ou bloqueio dos linfonodos inguinais ou linfticos, por
exemplo, filarase, exciso cirrgica, linfonodos, radiao e tumor.
MORFOLOGIA
Edema subcutneo: mas evidente nos ps, tornozelos e parte inferior das pernas (edemas gravitacionais). O
edema generalizado (anasarca) caracterizado por edema facial, sobretudo, periorbitrio.
Edema de rgos slidos: discreto aumento no tamanho e no peso, separao dos elementos
parenquimatosos e compresso da microcirculao.
Pulmes: pesados, subcreptantes e midos. Septos alargados e lquido pobre em protenas nos espaos
alveolares. Pode causar insuficincia respiratria aguda e morte por afogamento se no tratado prontamente.
HIPEREMIA E CONGESTO
Os dois termos significam aumento do volume sanguneo no tecido ou na parte afetada. A hiperemia um
processo ativo resultante do fluxo interno tecidual aumentado devido dilatao arteriolar, como no msculo esqueltico
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durante o exerccio ou em locais de inflamao. O tecido afetado avermelhado pelo congestionamento dos vasos com
sangue oxigenado.
A congesto (hiperemia passiva) um processo passivo resultante do efluxo externo deficiente de um tecido. A
parte afetada adquire uma colorao vermelho-azulada devido desoxigenao dos eritrcitos represados (cianose).
Pode ser localizada, como na obstruo venosa, ou sistmica, como na insuficincia cardaca.
Na insuficincia ventricular esquerda, os pulmes esto principalmente afetados; na insuficincia cardaca
direita, os rgos sistmicos so afetados, por exemplo, fgado, bao, com preservao dos pulmes.
A congesto e o edema, em geral, ocorrem juntos, de maneira primria visto que a congesto no leito capilar
pode resultar em edema devido transudao lquida aumentada. Na congesto de longa durao, denominada
congesto passiva crnica, a estase do sangue pouco oxigenado tambm causa hipxia crnica, que pode resultar em
degenerao celular parenquimatosa ou morte, algumas vezes, com cicatrizao microscpica.
MORFOLOGIA
Em geral, a hiperemia e a congesto esto associados ao edema. Quando agudas, os vasos esto distendidos e
os rgos esto incomumente sanguinolentos. Quando crnicas, podem levar a atrofia hipxica ou a morte das clulas
2+
parenquimatosas, ou a micro-hemorragias com deposio de Fe e fibrose.
Os rgos mais afetados so os pulmes, fgado e bao. Os pulmes sofrem por congesto e edema
visualizados principalmente com insuficincia ventricular esquerda, como por exemplo, no infarto do miocrdio,
miocardite, miocardiopatia; cardiopatia reumtica com estenose mitral; vlvula mitral insuficiente com regurgitao. Os
capilares alveolares ficam ingurgitados e tortuosos; ocorre extravasamento de lquido proteinceo nos espaos areos;
com o decorrer do tempo, os septos edemaciados e impregnados com hemossiderina tornam-se fibrinticos (indurao
parda dos pulmes).
O fgado sofre com a congesto aguda e crnica, com insuficincia cardaca direita (cor pulmonale), raramente
com obstruo da veia heptica ou da veia cava inferior. Quando agudas, o sangue apresenta-se vermelho-escuro,
tenso, ligeiramente pesado, com perda de sangue das veias centrais quando seccionadas. Quando crnicas, o sangue
apresenta-se vermelho-azulado, centro dos lbulos congestionados com bordas de parnquima acastanhado, algumas
vezes gorduroso. Se ocorrer rotura de sinusoides centrais, verifica-se necrose hemorrgica central.
O bao sofre congestes agudas com infeces hematognicas. O bao, durante hiperemia aguda, apresenta-se
discretamente aumentado, ciantico; aos cortes, exsudao de sangue e colapso. Quando crnicas, ocorre
esplenomegalia congestiva, fibrose perissinusoidal; a organizao de micro-hemorragias leva fibrose.
HEMORRAGIA
A hemorragia indica, em geral, extravasamento de sangue devido ruptura do vaso. Como descrito previamente,
o sangramento capilar pode ocorrer sob condies de congesto crnica e uma tendncia aumentada hemorragia de
leso geralmente insignificante vista numa grande variedade de disfunes coletivamente clnicas denominadas
diteses hemorrgicas.
Todavia, a ruptura de uma grande artria ou veia quase sempre devido leso vascular, incluindo trauma,
aterosclerose, ou eroso inflamatria ou neoplsica da parede do vaso.
A hemorragia pode ser manifestada em uma variedade de padres, dependendo do tamanho, da extenso e da
localizao do sangramento:
A hemorragia pode ser externa ou interna (confinada dentro de um tecido). O acmulo de sangue dentro do
tecido chamado hematoma.
As diminutas hemorragias de 1mm a 2mm na pele, mucosas ou superfcies sricas so denominadas petquias
(com formato punctiforme) e so associadas tipicamente a presso intravascular localmente elevada, baixa
contagem de plaquetas (trombocitopenia), funo plaquetria defeituosa (como na uremia) ou dficits no fator de
coagulao.
As hemorragias levemente maiores de 3mm so denominadas prpuras e podem ocorrer de forma secundria
ao trauma, inflamao vascular ou fragilidade vascular aumentada.
Hemorragias subcutneas maiores que 1cm ou 2cm so denominadas equimoses e so caracteristicamente
vistas aps trauma, porm podem ser exacerbadas por quaisquer das condies previamente mencionadas. Os
eritrcitos nessas hemorragias locais so degradados e fagocitados pelos macrfagos; a hemoglobina (cor
vermelho-azulada) ento enzimaticamente convertida em bilirrubina (cor azul-esverdeada), causando as
mudanas de caractersticas na cor de um hematoma.
Os grandes acmulos de sangue em uma ou outra cavidade corporal so denominados hemotrax,
hemopericrdio, hemoperitneo ou hemartrose.
1
OBS : Melena e hematmese so consideradas tipos de hemorragias externas partindo do pressuposto que a luz do
trato gastrointestinal tido como parte do meio externo.
A rpida perda de at 20% do volume de sangue ou perdas lentas de at grandes quantidades pode ter pouco
impacto em adultos sadios; perdas maiores, entretanto, podem resultar em choque hemorrgico (hipovolmico). O local
da hemorragia tambm importante: o sangramento que seria trivial em tecidos subcutneos pode causar morte de
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localizado no crebro. Finalmente, a perda de ferro e uma anemia subsequente pela deficincia deste elemento tornam-
se um evento importante na perda sangunea externa crnica ou recorrente (Ex: lcera pptica ou sangramento
menstrual). Ao contrrio, quando os eritrcitos so retidos, como na hemorragia dentro de cavidades ou tecidos
corporais, o ferro pode ser reutilizado para a sntese de hemoglobina.
HEMOSTASIA E TROMBOSE
Os dois processos esto intimamente relacionados. A hemostasia vital para o controle normal do sangramento,
ocorre atravs da formao de um cogulo slido no local da leso no vaso, mas a trombose um processo patolgico,
com formao de uma massa coagulada de sangue no sistema vascular sem rotura.
A trombose tem o potencial de diminuir ou obstruir o fluxo vascular para as estruturas crticas, por exemplo,
corao e crebro; deslocar-se ou fragmentar-se criando mbolos obstrutivos; produzir infarto.
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Uma vez formada a fibrina, ocorre a agregao plaquetria sobre a leso vascular, culminando na formao de
um trombo sobre a mesma. Alm de induzir a coagulao, a ativao da cascata da coagulao estabelece em um
movimento uma cascata fibrinoltica que limita e regula o tamanho do cogulo final. Isso realizado principalmente pela
gerao da plasmina a partir do plasminognio (por uma via dependente do fator XIIa).
TROMBOSE
A trombose um tipo de coagulao intravascular patolgico. O trombo representa a hemostasia no sistema
vascular intacto. Na trombose, atuam trs influncias (trade de Virchow):
Leso endotelial: o fator trombognico mais importante, podendo induzir a trombose sozinha.
particularmente importante nas artrias do corao (como ocorre na aterosclerose ulcerativa e no infarto
transmural do miocrdio). Quando ocorre leso, as clulas so ativadas com liberao de fatores trombolticos
(e antitrombolticos), o colgeno exposto e tem incio a srie de eventos plaquetrios e da coagulao.
Alteraes no fluxo normal: a turbulncia nas artrias no corao ou a estase nas veias interrompe o fluxo
laminar e lmina plasmtica que separa os elementos figurados da parede vascular.
o Plaquetas so ativadas pelo contato com endotlio;
o Reduo do fluxo retarda a diluio dos fatores de coagulao ativados e a depurao heptica;
o Estase ou turbulncia retardam o influxo dos inibidores;
o A turbulncia pode induzir leso endotelial.
Hipercoagulabilidade: trata-se de um fenmeno mal definido, que no est associado e achados laboratoriais
compatveis e significativos. Considerado como fator responsvel pela tendncia aumentada trombose com
deficincia de antitrombina III ou de protena C; politraumatizados; cncer disseminado; sndrome nefrtica;
anticoncepcionais orais; no final da gravidez ou aps o parto.
Os trombos podem formar-se em qualquer parte do sistema cardiovascular. Nas cmaras cardacas e na aorta,
devido ao rpido fluxo, so no-oclusivos (mural). Nos locais de origem, os trombos costumam estar firmemente fixados,
mas nas extremidades ascendentes e descendentes podem propagar-se produzindo cabeas ou caudas frouxamente
fixadas que podem fragmentar-se e embolizar.
DESTINO DO TROMBO
Depois de formado o trombo, se o paciente sobreviver aos efeitos isqumicos imediatos do mesmo, pode ocorrer
uma das seguintes sequncias:
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Propagao do trombo obstruindo um vaso ou um ramo crtico: o trombo pode acumular mais plaquetas e fibrina,
levando eventualmente obstruo do vaso.
Embolizao parcial ou total: os trombos podem deslocar-se e viajar para outros locais na vasculatura.
Resoluo e dissoluo: remoo dos trombos por atividade fibrinoltica. Algumas molculas so sintetizadas
para agir no mecanismo de regulao da coagulao: antitrombina III, protenas C e S, inibidor da via do fator
tecidual-TFPI, heparina.
Organizao e recanalizao: os trombos podem induzir a inflamao e fibrose (organizao) e podem tornar-se
eventualmente recanalizadas; isto , podem restabelecer o fluxo vascular, ou podem ser incorporados na parede
vascular espessada, formando uma cicatriz com pequenos novos vasos.
SIGNIFICADO CLNICO
Os trombos arteriais podem obstruir vasos crticos, por exemplo, coronrio, cerebral. Aqueles localizados nas
cmaras crdicas podem embolizar para a perna, rins e bao. No lado arterial, os trombos tendem a cinza-avermelhados
e podem atingir os seguintes locais: ventrculo esquerdo sobre infarto do miocrdio, apndices auriculares; aorta sobre
ateromas ulcerados e fissurados; artrias aterosclerticas; sacos aneurismticos; etc.
Os trombos venosos nas veias profundas das pernas so problemas comuns. Em geral so silenciosos, podem
embolizar para os pulmes (causando tromboembolismo pulmonar) e tendem a ocorrer em certos quadros clnicos: idade
avanada; repouso ao leito e imobilizao (associada a estase vascular); cardiopatias (infarto do miocrdio, estenose
mitral reumtica, insuficincia cardaca congestiva, leso vascular ou anomalia cardaca congnita); leso tecidual
(fraturas, queimaduras, trabalho de parto); cncer visceral disseminado; final de gestao ou perodo ps-parto; uso de
anticoncepcionais orais (estrognio em altas doses).
OBS: A coagulao intravascular disseminada (CIVD) definida como um fenmeno caracterizado por formao
rpida e insidiosa de trombos de fibrina disseminada na microcirculao. mais comum em mulheres ps-parto, mas o
sistema de ativao pode ser ativado de forma disseminada por meio de clulas cancergenas ou venenos de cobras.
Com o desenvolvimento de trombos mltiplos, h um consumo concomitante de plaquetas e protenas coagulantes (da,
o sinnimo coagulopatia de consumo); ao mesmo tempo, os mecanismos fibrinognicos so ativados e como resultado
uma disfuno inicialmente trombtica pode desenvolver-se numa disfuno grave de hemorragias por falta de fatores
de coagulao. Deve ser enfatizado que a CID no uma doena primria, mas sem dvida uma complicao potencial
de qualquer condio associada com ativao disseminada de trombina.
EMBOLIA
Representa uma massa intravascular slida, lquida ou gasosa transportada pelo sangue at um local distante de
sua origem. Mais de 98% tm como origem trombos (tromboembolia). Entre os outros tipos possveis, os mais comuns
so fragmentos de placas ateromatosas (aterombolos) e embolia gordurosa.
Os mbolos que surgem nas veias impactam nos pulmes e podem causar tromboembolismo pulmonar, cuja
principal complicao a embolia pulmonar. Os mbolos que surgem no lado arterial da circulao, mais amide nos
trombos intracardacos, costumam impactar para as pernas, crebro e vsceras e, em geral, causam infartos.
Tromboembolismo pulmonar: os mbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da coxa, e
so, em geral, carregados atravs de canais progressivamente maiores, passando para o lado direito do
corao e, da, para a vasculatura pulmonar. Dependendo do tamanho do embolo, ele pode ocluir a principal
artria pulmonar, impactar-se atravs da bifurcao ou distribuir-se nas arterolas menores ramificadas. A morte
sbita, insuficincia cardaca direita (cor pulmonale) ou colapso cardiovascular ocorre quando 60% ou mais da
circulao pulmonar obstruda com mbolos.
Tromboembolismo sistmico: refere-se aos mbolos que viajam dentro da circulao arterial. A maioria surge
de trombos murais intracardacos, dois teros dos quais esto associados a infartos da parede ventricular
esquerda e outro quatro com trios esquerdos dilatados e fibrilantes. Ao contrrio dos mbolos venosos que
tendem a alojar-se principalmente num leito vascular (o pulmo), os mbolos arteriais podem viajar para uma
ampla variedade de locais.
Embolia gordurosa: glbulos microscpicos podem ser encontrados na circulao aps fraturas de ossos
longos (que tem medula ssea amarela) ou, raramente, no cenrio do trauma de tecido mole e queimaduras.
Placas ateromatosas podem ainda formar mbolos migratrios. A sndrome emblica gordurosa caracterizada
por insuficincia pulmonar, sintomas neurolgicos, anemia e trombocitopenia. Os pacientes apresentam
sintomas que se originam 3 dias aps a leso: taquipneia, dispneia e taquicardia; podem apresentar ainda
trombocitopenia devido adeso plaquetria a mirades de glbulos gordurosos, sendo removidos da
circulao; a anemia pode resultar como consequncia da agregao plaquetria.
Embolia gasosa: as bolhas gasosas dentro da circulao podem obstruir o fluxo vascular quase to
prontamente como as massas trombticas. As bolhas (geralmente de Nitrognio ou gs Hlio) agem como
obstrues fsicas e podem coalescer-se para formar massas espumosas suficientemente grandes para ocluir
os grandes vasos. Uma forma particular de embolia gasosa, denominada doena de descompresso, ocorre
quando os indivduos so expostos a mudanas bruscas na presso atmosfrica. Os mergulhadores e os
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INFARTO
Um infarto uma rea de necrose isqumica causada pela ocluso do suprimento arterial ou da drenagem
venosa num tecido particular. Raramente causado por obstruo da drenagem venosa, em geral em rgo sem canais
de desvio, como por exemplo, ovrios e testculos.
As obstrues vasculares apresentam as seguintes caractersticas:
Na maioria dos casos tm origem trombtica ou emblica;
Raramente so provocados por tumores expansveis, espasmo, aprisionamento de uma vscera em um saco
hernirio, toro de uma vscera mvel, compresso das veias de paredes delgadas, etc.
Nem todas as ocluses vasculares levam a infarto. Os fatores que modificam o resultado incluem:
Estado geral do sangue e do sistema cardiovascular (anemia e ICC aumentam a probabilidade);
Padro anatmico do suprimento vascular (Ex: o polgono de Willis diminui a probabilidade de infartos)
Velocidade do desenvolvimento de ocluso;
Vulnerabilidade do tecido isquemia: os neurnios e as clulas miocrdicas e epiteliais dos tbulos
proximais dos rins so especialmente sensveis isquemia (hipxia).
CHOQUE
O choque (colapso vascular) consiste em um srio distrbio hemodinmico e metablico devido a uma
hipoperfuso disseminada das clulas e tecidos devido ao volume sanguneo circulante inadequado. Este fato gera uma
incapacidade do sistema circulatrio de manter aporte sanguneo adequado a microcirculao devido diminuio da
perfuso de nutrientes aos rgos vitais, depurao inadequada de metablitos e um desvio hipxico proveniente do
metabolismo aerbico para anaerbico, s vezes resultando em acidose lctica.
As causas do choque esto relacionadas a uma queda do volume sanguneo circulante efetivo por conta de uma
propulso cardiopulmonar inadequada (problemas em nvel do pulmo e corao) ou uma grande vasodilatao
perifrica (o que pode fazer com que os rgos no sejam bem perfundidos).
O choque pode ser agrupado em cinco grandes categorias: choque cardiognico, hipovolmico, anafiltico,
neurognico e sptico.
TIPOS DE CHOQUE
Choque cardiognico: resulta da falncia da bomba miocrdica. Isso pode ser causado por dano miocrdico
intrnseco (infarto), arritmias ventriculares, compresso extrnseca (tamponamento cardaco), obstruo ao fluxo
externo (embolia pulmonar), rupturas ventriculares, miocardites, etc. Em suma, qualquer afeco que previna o
enchimento cardaco direito ou esquerdo (embolia pulmonar, tamponamento cardaco e mixoma atrial) pode
causar uma dificuldade de expulso do sangue do corao em direo aos demais rgos.
Choque hipovolmico: um fenmeno secundrio perda do volume sanguneo ou plasmtico. Isso pode ser
causado por hemorragia, perda lquida por queimaduras graves, trauma, diarreia, vmitos, formao excessiva
de urina, transpirao excessiva.
Choque anafiltico: decorre de uma reao de hipersensibilidade do tipo 1 a injeo de drogas ou soros,
picadas de insetos, ingesto de alimentos. Indivduos previamente sensibilizados com anticorpos do tipo IgE, ao
manter um novo contato com aquele mesmo antgeno que o sensibilizara previamente, apresentam a formao
de complexos antgeno-anticorpos. Estes complexos se aderem membrana plasmtica dos mastcitos, que
passam a liberar mediadores qumicos como a histamina, a heparina, fator quimiottico para neutrfilos, etc.
Estes mediadores desencadeiam ento uma vasodilatao sistmica, aumento da permeabilidade vascular e
edema generalizado, o que culmina em uma hipotenso grave e falncia da circulao perifrica, caracterizando
o estado de choque.
Os sintomas respiratrios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas
brnquicas e gltica. comum tambm o desenvolvimento de prurido generalizado devido ao irritativa da
histamina sobre as terminaes nervosas.
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Choque sptico: a causa mais comum de morte na UTI. O choque sptico consequncia da resposta do
sistema imunolgico do hospedeiro a agentes infecciosos. A maioria dos casos (70%) provocada por bacilos
gram-negativos produtores de endotoxinas (da o termo choque endotxico).
As endotoxinas so lipopolissacardios (LPSs) da parede bacteriana que so liberados quando as paredes
celulares so degradadas como ocorre durante uma resposta inflamatria. Esta LPS, ao cair na corrente
sangunea, une-se a uma protena circulante e torna-se capaz de se ligar a um receptor de superfcie celular dos
moncitos e macrfagos (CD14). Esta reao desencadeia a liberao de uma grande variedade de citocinas
como a IL-1 e o TNF que geram e propagam o estado patolgico. Este induz a produo de protenas
coagulantes, xido ntrico (hipotenso), aumento da expresso das molculas de adeso para neutrfilos pelas
clulas endoteliais (o que gera focos inflamatrios), efeito txico direto sobre o endotlio e a ativao da via
extrnseca da coagulao (com a tendncia de formao de tromboembolismos). Deste modo, as extremidades e
rgos perifricos no vo ser bem perfundidos (principalmente os pulmes e o fgado). Todos estes fatores
causam, portanto:
Vasodilatao sistmica (hipotenso)
Contratilidade miocrdica diminuda
Leso e ativao endotelial, causando adeso leucocitria e dano capilar alveolar pulmonar
Ativao do sistema de coagulao, culminando em coagulao intravascular disseminada (ver OBS).
Os resultados clnicos da liberao destes mediadores so:
Trade de hipotenso (devido liberao de xido ntrico), coagulao intravascular disseminada (devido
ativao de protenas coagulantes por TNF) e distrbios metablicos (por diminuio da perfuso);
Leses endoteliais devido ao danosa do TNF (que induz apoptose) o que tambm favorece
trombose;
Hipotenso devido vasodilatao sistmica com queda da presso arterial
Reduo da contratilidade miocrdica devido diminuio da presso de perfuso com leso das clulas
miocrdicas e consequente diminuio do dbito e perfuso tissular;
Leso endotelial pode ocorrer devido a ativao dos neutrfilos antes deles sarem dos vasos o que
associado a uma maior aderncia endotelial pode resultar em leso difusa dos capilares alveolares
(sndrome da angstia respiratria do adulto por edema pulmonar).
O fgado tambm suscetvel a leso pelos neutrfilos, podendo ocorrer falta da gliconeognese com
insuficincia na capacidade de manter os nveis normais de glicose;
A ativao do sistema de coagulao, o que gera a CID (devido a uma maior expresso de protenas de
coagulao, leses endoteliais e ativao da via extrnseca da coagulao). Muitos rgos passam a
apresentar inflamaes e trombose intravascular, podendo ocorrer falncia de mltiplos rgos.
ESTGIOS DO CHOQUE
O choque uma disfuno que, se no corrigida, leva morte. A menos que o insulto seja macio e rapidamente
letal, o choque tende a desenvolver-se atravs de trs fases gerais:
Uma fase no-progressiva inicial durante a qual os mecanismos compensatrios reflexos so ativados e a
perfuso dos rgos vitais mantida. Uma variedade de mecanismos neuro-humorais ajuda a manter o dbito
cardaco e a presso sangunea nesta fase: reflexos barorreceptores, liberao de catecolaminas, ativao do
eixo renina-angiotensina-aldosterona, liberao hormonal diurtica e estimulao simptica generalizada. O
efeito final taquicardia, vasoconstrico perifrica e conservao renal de lquido.
Um estgio progressivo, caracterizado por hipoperfuso tecidual e incio da piora circulatria e desequilbrios
metablicos, incluindo acidose. Neste cenrio de hipxia, a respirao aerbia intracelular substituda pela
gliclise anaerbia com produo excessiva de cido lctico. A acidose lctica metablica diminui o pH tecidual
e torna menos intensa a resposta vasomotora, as arterolas dilatam-se e o sangue comea a acumular-se na
microcirculao. Este acmulo expe as clulas endoteliais ao desenvolvimento de leso anxica com CID
subsequente.
Um estgio irreversvel, que se estabelece aps o corpo ter causado a si prprio leso celular e tecidual to
grave que mesmo se os defeitos hemodinmicos fossem corrigidos, a sobrevivncia no seria possvel. A leso
celular disseminada refletida na fuga enzimtica lisossomal, com agravamento adicional do estado do choque.
Neste ponto, o paciente tem uma interrupo renal completa devido necrose tubular aguda e, apesar das
medidas mdicas heroicas, a piora clnica quase que inevitavelmente culmina em morte.
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As doenas infecciosas matam mais de 10 milhes de pessoas por ano nos pases em desenvolvimento, onde a
maior parte das crianas morre por infeces respiratrias e diarreias provocadas por vrus e bactrias comuns. Os
postulados de Koch, assim como esse captulo, ligam um micro-organismo especfico a uma patologia especfica e suas
manifestaes clnicas.
Em medicina, uma doena infecciosa ou doena transmissvel qualquer doena causada por um agente
biolgico (por exemplo: vrus, bactria ou parasita), em contraste com causa fsica (por exemplo: queimadura ou
intoxicao qumica).
Alguns micro-organismos proliferam-se no local da infeco, ainda que outros penetrem na barreira epitelial e se
propaguem em outros locais via vasos linfticos, sangue ou nervos. A propagao microbiana segue, inicialmente, o
plano tecidual de menor resistncia e a anatomia linftica regional e vascular. No sangue, os micro-organismos podem
ser transportados livremente ou dentro de clulas hospedeiras.
As manifestaes de doena infecciosa podem surgir em locais distantes daqueles em que os micrbios entram.
Os agentes infecciosos, para causar doenas, lesionam diretamente os tecidos ao penetrar nas clulas, liberam toxinas
ou comprometem os vasos sanguneos. Os micrbios tambm induzem respostas celulares que provocam leso tecidual
adicional, incluindo supurao, cicatrizao e reaes de hipersensibilidade. Os agentes infecciosos estabelecem a
infeco e lesionam os tecidos de trs maneiras: (1) eles podem contatar ou entrar nas clulas hospedeiras e causar
diretamente a morte da clula; (2) podem liberar toxinas que destroem as clulas distncia ou danificar vasos
sanguneos, causando morte isqumica; (3) podem induzir as respostas celulares do hospedeiro que, mesmo
direcionadas contra o invasor, causam dano tecidual adicional.
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Mecanismo da leso viral: os vrus podem danificar diretamente as clulas hospedeiras entrando nelas e
replicando-se custa do hospedeiro. A predileo dos vrus em infectar certas clulas e no outras
denominado tropismo tecidual e determinada por vrios fatores, incluindo: receptores da clula hospedeira aos
vrus; fatores de transcrio celular que reconhecem o intensificador viral; barreiras anatmicas; temperatura
local, pH e defesas do hospedeiro. Os vrus matam as clulas do hospedeiro por inibir o DNA, o RNA ou a
sntese proteica da clula-hospedeira, por lesionar a membrana plasmtica, por lisar as clulas e por induzir uma
resposta imunolgica do hospedeiro s clulas infectadas pelo vrus.
Mecanismos da leso bacteriana: o dano bacteriano aos tecidos do hospedeiro depende da habilidade da
bactria em se aderir s clulas hospedeiras, invadir clulas e tecidos, e liberar toxinas. As adesinas bacterianas
incluem os pelos filamentosos e hemaglutininas, que determinam quais clulas do hospedeiro sero atacadas.
As bactrias podem se reproduzir dentro dos fagolisossomas ou do citosol.
VRUS
Constituem organismos intracelulares obrigatrios;
Contm DNA ou RNA dentro de um capsdeo ou revestimento proteico ou esfrico, o qual pode ser circundando
por uma dupla camada lipdica (envelope);
Causa doena aguda (Ex: resfriados, gripes), latncia por perodo prolongado e reativao a longo prazo (Ex:
herpes-vrus) ou doena crnica (Ex: HBV e HIV).
BACTERIFAGOS E PLASMDEOS
So elementos genticos mveis que codificam fatores de virulncia bacteriana (Ex: adesinas, toxinas ou
resistncia ao antibitico).
BACTRIAS
Carecem de ncleos, porm apresentam paredes celulares rgidas, contendo duas camadas duplas de
fosfolipdios (espcies Gram-negativas) ou uma nica dupla camada (bactrias Gram-positivas).
So as principais causas de doena infecciosa severa;
Crescem no meio extracelular (Ex: Pneumococcus) ou intracelular (Ex: Mycobacterium tuberculosis)
FUNGOS
Apresentam paredes celulares espessas, contento ergosterol, e crescem em seres humanos como tubos
delgados e brotamento de clulas leveduriformes;
Podem produzir em indivduos saudveis infeces superficiais, abcessos ou granulomas; em indivduos
imunocomprometidos, geram infeces sistmicas caracterizadas por necrose tecidual, hemorragia e ocluso
vascular.
Em pacientes com AIDS, o organismo oportunista Pneumocystis carinii provoca uma pneumonia letal.
PROTOZORIOS
So clulas nicas com um ncleo, uma membrana plasmtica flexvel e organelas citoplasmticas complexas
O Trichomonas vaginalis transmitido por via sexual.
HELMINTOS
So organismos multicelulares altamente diferenciados com ciclos de vida complexos
Provocam doena em proporo ao nmero dos organismos infectantes
ECTOPARASITAS
So artrpodes (Ex: piolho e carrapatos) que se fixam e vivem sobre a pele e podem ser vetores para outros
patgenos.
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INFECES VIRAIS
Para danificar as clulas do hospedeiro, os vrus necessitam ser reconhecidos por receptores das clulas
hospedeiras. Os vrus possuem protenas especficas na superfcie celular que se ligam s protenas particulares da
superfcie da clula hospedeira (Ex: a protena gp120 do HIV liga-se ao CD4 nas clulas T). Vale ressaltar que a primeira
clula que chega a um foco de infeco viral no o neutrfilo, mas sim, o linfcito.
Uma vez que os vrus estejam dentro das clulas hospedeiras, eles podem destru-las ou causar dano tecidual
de vrias maneiras:
Realizar uma fase epissomal, ou seja, utilizar do prprio citoplasma do hospedeiro para replicar sem ser
necessrio imprimir seu genoma. Entretanto, os vrus podem, por meio de uma transcriptase reversa, imprimir
seu genoma e tomar o controle da maquinaria gentica de uma clula;
Inibindo a sntese de DNA, RNA ou de protenas da clula hospedeira;
Danificar diretamente a integridade da membrana plasmtica da clula hospedeira;
Causar a lise das clulas hospedeiras como faz o vrus influenza com as clulas epiteliais respiratrias e o vrus
da poliomielite e da raiva com os neurnios;
Manipular e induzir a morte programada das clulas (apoptose);
Induzir a ativao do sistema imune, em que os macrfagos podem atacar as clulas infectadas por vrus. Estas
clulas passam a apresentar protenas (via MHC de classe I) que foram sintetizadas pelo genoma viral;
Podem danificar as clulas envolvidas na defesa antimicrobiana do hospedeiro, gerando infeces secundrias;
Destruio viral de um tipo de clula que pode causar a morte de outras clulas que dependem delas;
Alguns vrus podem causar a proliferao e transformao celulares resultando em cnceres.
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VRUS VARICELA-ZOSTER
Duas condies (varicela e herpes-zster) so causadas pelo vrus varicela-zster (VVZ). A infeco aguda com
VVZ causa varicela (catapora); reativao do VVZ causa herpes-zster. Varicela e herpes-zoster nada mais so que
manifestaes clnicas diferentes de uma mesma doena. Como o HSV, o VVZ infecta membranas mucosas, pele e
neurnios e causa uma infeco primria autolimitada em indivduos imunocompetentes. Ao contrrio da HSV, o VVZ
transmitido de forma epidrmica por aerossois, dissemina-se hematogenicamente e causa leses cutneas vesiculares
disseminadas. O VVZ infecta os neurnios e/ou clulas satlites em torno dos neurnios no gnglio da raiz nervosa
dorsal sensitiva (por isso a razo de tanta dor, que tratada com vitamina B1 que antineurtica) e a infeco pode
retornar muitos anos depois causando o herpes-zoster. A recorrncia localizada do VVZ mais frequente e dolorosa nos
dermtomos inervados pelo gnglio do trigmeo.
O enxantema da varola ocorre aproximadamente duas semanas aps a infeco respiratria. Cada leso
avana rapidamente de uma mcula para uma vescula, e se parece com uma gota de orvalho numa ptala de rosa. No
exame histolgico, as vesculas da varola contm incluses intranucleares nas clulas epiteliais como aquelas do HSV-
1. Aps poucos dias, a maioria das vesculas da varola se rompe, descama e cura-se por regenerao, deixando
cicatrizes.
O herpes-zster ocorre quando os VVZ que permaneceram por um longo perodo em latncia no gnglio da raiz
dorsal aps uma infeco prvia de varicela so reativados e infectam nervos sensitivos que carregam o vrus para um
ou dois dermtomos correspondentes. Ocorre dor especialmente forte quando os nervos trigmeo e facial so
acometidos, causando paralisia facial (sndrome de Ramsay Hunt). Nos gnglios sensitivos, h um infiltrado
predominantemente mononuclear, denso, com incluses herpticas mononucleares dentro dos neurnios e suas clulas
de sustentao.
VRUS DA HEPATITE A
A hepatite A uma doena aguda do fgado causada pelo vrus da Hepatite A (HAV Familia: Picornaviridae;
Gnero: Hepatovrus), geralmente de curso benigno. O vrus da Hepatite A de RNA unicatenar (simples) positivo (
usado diretamente como mRNA na sntese proteica). Tem capsdeo icosadrico, mas no possui envelope.
O vrus muito resistente a condies externas adversas (sobrevivendo em temperaturas relativamente altas,
o
como a 60 C por 30min). A transmisso se d por via oral-fecal, uma vez que o vrus no se encontra nas secrees
naturais do corpo, sendo mais frequente em crianas e adolescentes. transmitido, por exemplo, por meio de alimentos
contaminados ou gua (do mar ou de piscinas, por exemplo). O perodo de incubao dura cerca de um ms (2 a 4
semanas). No intestino infecta os entercitos da mucosa onde se multiplica. Da dissemina-se pelo sangue, e depois
infecta principalmente as clulas para as quais mostra a preferncia, os hepatcitos do fgado (causando ictercia). Este
tropismo devido abundncia nessas clulas dos receptores membranares a que o vrus se liga durante a invaso. Os
vrions produzidos so secretados nos canais biliares e da migra para o duodeno, sendo expelidos nas fezes. Os
sintomas so tantos devidos aos danos do vrus como reao destrutiva para as clulas infectadas pelo sistema
imunitrio. No sangue, ocorre a produo de IgM e IgG anti-HAV, garantindo uma imunidade permanente ao indivduo.
Mais da metade dos doentes podero ser assimtomticos, particularmente crianas. Surgem geralmente de
forma abrupta febre, dor abdominal, nuseas, alguma diarreia que se mantm durante cerca de um ms. Mais de
metade dos doentes desenvolve ictercia. Em 99,9% dos casos segue-se a recuperao e cura sem problemas. Em
0,1% dos casos, o HVA pode gerar uma hepatite fulminante por insuficincia heptica aguda, diferentemente da hepatite
B e C, que geram quadros mais complexos. A hepatite A, por se tratar de uma doena benigna, no provoca, portanto,
uma fase crnica, sem cursar para uma fase de portador, cirrose ou hepatocarcinoma (cancro do fgado).
VRUS DA HEPATITE B
O vrus da hepatite B (HBV), o agente etiolgico da hepatite srica, uma causa significante de doena
heptica aguda e crnica em todo o mundo. uma doena infecciosa frequentemente crnica causada pelo vrus da
Hepatite B (HBV Famlia: Hepadnaviridae; Gnero: Orthohepadnavirus), um vrus de DNA, mais complexo, com um
perodo de incubao que pode chegar a 6 meses. A transmisso pode se dar por via parenteral (agulhas infectadas e
transfuso sanguena), perinatal (transmisso vertical, que geralmente forma portadores assintomticos) e sexual.
Diferentemente do HAV, est presente nas secrees corpreas.
A hepatite B apresenta uma fase aguda (de forma fulminante em 1% dos casos) mas que pode regridir; e pode
progredir ainda para uma fase crnica (em uma pequena porcentagem), com cirrose heptica ou hepatocarcinoma.
O vrus da hepatite D um vrus defeituoso (no tem a capacidade de formar cpsulas e antgenos de
superfcie) que s ataca clulas j infectadas pelo HBV piorando o prognstico dos doentes com hepatite B crnica. Isso
acontece porque o HDV necessita de um antgeno de superfcie gerado por infeces do HBV. Quando os dois vrus so
contrados simultaneamente por um mesmo indivduo, desenvolve-se coinfeco, sendo um pouco mais grave. A
superinfeco acontece naqueles casos em que a criana, portadora assintomtica do vrus B, contraiu o vrus D,
passando a apresentar um prognstico mais reservado e mais grave que a coinfeco. A hepatite B pode, portanto, se
manifestar clinicamente das seguintes maneiras:
Infeco assintomtica;
Infeco aguda que pode regredir totalmente;
Raramente, desenvolver uma hepatite aguda fulminante;
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Estado de portador assintomtico (geralmente, acontece quando a via de transmisso foi vertical);
Hepatite crnica sem evoluo;
Hepatite crnica com evoluo para cirrose ou para hepatocarcinoma;
Desenvolvimento da hepatite D.
VRUS DA HEPATITE C
A hepatite C uma doena viral do fgado causada pelo vrus da hepatite C (HCV Famlia: Flaviviridae;
Gnero: Hepacivirus). A hepatite C pode ser considerada a mais temida e perigosa de todas as hepatites virais, devido
inexistncia de vacina e limitaes do tratamento, e a sua alta tendncia para a cronicidade que complica eventualmente
em cirrose heptica mortal. uma das causas mais frequntes de cirrose heptica de etiologia desconhecida. O vrus da
hepatite C um RNA-vrus flavivirus, um dos poucos dessa famlia (que inclui os vrus da dengue, febre amarela e Nilo
ocidental) que no transmitido por artrpodes. A transmisso deste vrus feita por via parentrica (por transfuso
o
sangunea). Ele capaz de sobreviver em temperaturas de 100 C por 2 minutos.
Em 85% dos casos, incluindo quase todas as crianas, a
hepatite inicial pode ser assintomtica ou leve. O sistema imune no
responde eficazmente ao vrus, e o resultado cronicidade em 80%
dos casos. Destes, 40% progridem rapidamente para cirrose e morte;
25% progridem lentamente com cirrose e morte ao fim de 10 anos; e
outros 35% aps 20 anos. O cancro do fgado surge em mais 5% aps
30 anos. Os restantes tornam-se portadores a longo prazo, infecciosos.
A incidncia de hepatite C pde ser reduzida pelo rastreamento
adequado de doadores de sangue nas ltimas dcadas. Hoje, apenas
5% dos novos casos so adquiridos dessa forma. A melhor forma de
preveno reside no combate ao uso de drogas endovenosas. H
evidncias de que o tratamento da hepatite C reduz o risco de
surgimento do hepatocarcinoma.
VRUS EPSTEIN-BARR
O EBV causa mononucleose infecciosa, uma disfuno linfoproliferativa autolimitada, benigna, associada ao
desenvolvimento de leucopatia pilosa e um nmero de neoplasma, especialmente a maioria de certos linfomas e
carcinomas nasofarngeo.
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O EBV transmitido por contato humano ntimo, frequentemente por meio da saliva duranta o beijo. A
glicoprotena do envelope do EBV liga-se CD21 (CR2), receptor do componente C3d do complemento, presente nas
clulas B. A infeco viral comea nos tecidos linfoides da nasofaringe e orofaringe, particularmente as tonsilas. Devido
a sua capacidade de infectar clulas epiteliais, pode alcanar os tecidos linfoides da submucosa.
Os sintomas da mononucleose infecciosa (febre, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, dor de garganta e
presena de linfcitos T ativados atpicos no sangue) aparecem sob a iniciao da resposta imune do hospedeiro. A
imunidade celular mediada pelas clulas T citotxica CD8+ e clulas NK (natural killers) o componente mais importante
desta resposta.
INFECES BACTERIANAS
O dano bacteriano aos tecidos do hospedeiro (virulncia bacteriana) depende da habilidade da bactria em se
aderir s clulas hospedeiras, invadir clulas e tecidos, ou liberar toxinas.
As adesinas bacterianas so molculas de superfcie que se ligam s clulas hospedeiras. Diferentemente dos
vrus que infectam uma grande variedade de clulas hospedeiras, as bactrias intracelulares facultativas infectam tanto
as clulas epiteliais, macrfagos ou ambos. Para tal invaso intracelular, as bactrias fazem uso de um grande nmero
de mecanismos.
Qualquer substncia bacteriana que contribui para uma doena pode ser considerada uma toxina. As toxinas so
classificadas como endotoxinas, que so componentes da clula bacteriana, e exotoxinas, que so protenas secretadas
pela bactria.
Deve-se lembrar que o achado patolgico causado por bactrias piognicas um processo inflamatrio agudo
com exsudato purulento.
INFECES ESTAFILOCCICAS
Os organismos Staphylococcus aureus so piognicos, imveis, cocos Gram-positivos que formam
agrupamentos em cachos de uva. Essas bactrias causam uma grande srie de leses cutneas (bolhas, cabnculos,
impetigo, tersol, furnculo, sndrome da pele escaldada) e tambm causam osteomielites, sndrome do choque txico,
tampes, pneumonias, endocardite e envenenamento alimentar. O S. epidermidis, relacionada ao S. aureus, causa
infeces oportunistas em pacientes cateterizados, pacientes com valvas cardacas protticas e viciados em drogas. O
S. saprophyticus uma causa comum de infeces do trato urinrio em mulheres jovens.
O S. aureus e outros virulentos possuem uma variedade de fatores de virulncia: protenas de superfcie celular
envolvidas na aderncia, enzimas secretadas que degradam protenas, toxinas, etc. Os Staphylococcus so distinguidos
por seu grande nmero de plasmdeos, que decodificam as protenas envolvidas na resistncia antibitica e outros
fatores de virulncia.
A lipase do S. aureus degrada os lipdios sobre a superfcie da pele, e sua expresso est correlacionada
habilidade da bactria em produzir abscessos cutneos. As toxinas esfoliativas tambm produzidas pelo S. aureus so
proteases serinas que dividem a pele pela clivagem da protena desmoglena 1, que parte dos desmossomos que
sustentam as clulas epidrmicas estritamente juntas. A esfoliao pode ocorrer no local da infeco cutnea
estafiloccica (impetigo bolhoso) ou ser disseminada (sndrome estafiloccica da pele escaldada). Os superantgenos
produzidos pelo S. aureus causam envenenamento alimentar e, de mais interesse, a sndrome do choque txico
(hipotenso, insuficincia renal, coagulopatia, doena heptica, desconforto respiratrio, exantema eritematoso
generalizado e necrose de tecido mole no local da infeco).
Se a leso estiver localizada na pele, nos pulmes, nos ossos ou nas valvas cardacas, o S. aureus causa
inflamao piognica distinta para a sua destruio local. Um furnculo uma inflamao supurativa focal da pele e de
tecido subcutneo, tanto isolada como mltipla ou recorrente nas manifestaes sucessivas. Um carbnculo est
associado supurao profunda que se propaga lateralmente sob a fscia subcutnea profunda e ento se esconde
superficialmente, para sair por erupo em seios cutneos mltiplos adjacentes.
A sndrome estafiloccica da pele escaldada (doena de Ritter) causada pela liberao de citotoxinas
esfoliativas A e B. Trata-se de uma dermatite esfoliativa, semelhante a uma queimadura solar, que se propaga sobre
todo o corpo e forma bolhas frgeis, que levam perda parcial de toda a pele.
INFECES ESTREPTOCCICAS
Os estreptococos so cocos Gram-positivos obrigatoriamente anaerbios ou anaerbios facultativos que
crescem em pares ou cadeias e causam uma mirade de infeces supurativas da pele (erisipela, impetigo crostroso,
escarlatina), da orofaringe, dos pulmes e das valvas cardacas, amigdalites, sndromes ps-estreptoccicas, incluindo
febre reumtica, glomerulonefrite por imunocomplexo e eritema nodoso. As doenas estreptoccicas conhecidas como
no-supurativas so: doena reumtica e glomerulonefrites. Os Streptococcus pyogenes causam faringite, escarlatina,
erisipelas, impetigo, febre reumtica, sndrome do choque txico e glomerulonefrite.
As diferentes espcies de Streptococcus produzem muitos fatores de virulncia e toxinas. Muitos deles, incluindo
o S. pyogenes e S. pneumoniae, tm cpsulas que resistem fagocitose.
As infeces estreptoccicas so caracterizadas por infiltrados neutroflicos intersticiais difusos com destruio
mnima dos tecidos do hospedeiro. As leses cutneas causadas por estreptococos (furnculos, carbnculos e impetigo)
lembram aquelas dos estafilococos.
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As erisipelas so muito comuns em pessoas de meia-idade, sendo caracterizada pela rpida propagao da
tumefao cutnea eritematosa, que pode iniciar na face ou, menos frequentemente, no tronco ou nas extremidades. O
exantema tem uma margem serpiginosa, bem demarcada e ntida, lembrando asas de borboleta. A infiltrao
leucocitria mais intensa em torno dos vasos e dos anexos da pele.
OBS: As leses estreptoccicas podem ser purulentas (escarlatina, erisipela, impetigo bolhoso, amigdalite, etc.) e no-
purulentas (doena reumtica, glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica, cardiopatias por doenas valvares, etc.). As
bactrias que causam as leses purulentas, por apresentarem semelhanas a alguns antgenos do organismo, podem
causar reao cruzada que culmina na forma no-purulenta dessas doenas.
DIFTERIA
A difteria causada por um bastonete Gram-positivo delgado com extremidades baqueteadas, o
Corynebacterium diphtheriae, que transmitido de pessoa a pessoa atravs de aerossis ou dispersos na pele. A
apresentao da doena pode ser assintomtica ou desenvolver uma variedade de sinais e sintomas: leses cutneas,
sndromes que inclui a formao de uma membrana farngea rgida e leso mediada por toxinas ao corao.
A liberao de endotoxinas causa necrose do epitlio acompanhada por um derrame de um denso exsudato
fibrinossupurativo. A coagulao do exsudato na superfcie necrtica ulcerada cria uma membrana superficial de
colorao acinzentada e preta. A infiltrao neutrfila nos tecidos subjacentes intensa e acompanhada por congesto
vascular marcada, edema intersticial e exsudao de fibrina. Quando a membrana se separa do leito da nasofaringe, da
orofaringe, da laringe ou da traqueia, pode ocorrer sangramento e asfixia. Importante so as leses cardacas que as
toxinas liberadas pelo agente etiolgico causam.
ANTRAZ
O Bacillus anthracis uma bactria grande, em forma de bastonete, cujos esporos podem ser modos a um p
fino, tornando uma arma biolgica potente. Existem trs principais sndromes de antraz: cutneo (ppula prurtica que
evolui gradativamente a vescula, culminando lcera coberta com uma escara), inalatrio (tosse, febre, dor torcica e
mediastinite hemorragia) e gastrointestinal (diarreia e morte).
As leses por antraz em qualquer local so caracterizadas por necrose e inflamao exsudativa com infiltrao
de neutrfilos e macrfagos. A presena de bactrias extracelulares Gram-positivas de formao sequencial em cadeia
deve sugerir o diagnstico.
COQUELUCHE
A coqueluche, causada pelo cocobacilo Gram-positivo Bordetella pertussis, trata-se de uma doena altamente
comunicvel e aguda, caracterizada por paroximos de tosse violenta acompanhada por um estridor inspiratrio alto. A B.
pertussis coloniza a borda ciliada do epitlio brnquico e invade os macrfagos, causando, assim,
laringotraqueobronquites que, em casos graves, evoluem em eroses da mucosa brnquica, hiperemia e exsudato
mucopurulento abundante. Os sintomas revelam tosses paroxsticas seguidas de dispneia, com inspirao profunda e
angustiada.
OBS: A vacina trplice viral combate o ttano, a difteria e a coqueluche, sendo de grande importncia por diminuir
notoriamente a prevalncia de tais patologias.
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firme e levemente elevada, que deteriora para criar uma lcera superficial de base limpa. No exame histolgico,
os treponemas so visveis na superfcie da lcera com corantes de prata ou por meio da imunofluorescncia.
Sfilis secundria: ocorre geralmente 2 a 10 semanas aps o cancro primario e se deve disseminao e
proliferao das espiroquetas dentro da pele e tecidos mucocutneos. As leses cutneas, que ocorrem
frequentemente nas palmas das mos ou nas solas dos ps, podem ser maculopalmares, escamosas ou
pustulares.
Sfilis terciria: raro, porm ele ocorre em um tero dos pacientes sem tratamento. Apresenta trs maifestaes
principais: sfilis cardiovascular (na forma de aortite sifiltica: dilatao gradativa da raiz e do arco artico,
causando insuficincia valvar artica e aneurisma da aorta), neurossfilis (tabes dorsalis: destruio das divises
mediais das razes posteriores dos nervos espinhais, acometendo fibras que formam os fascculos gracil e
cuneiforme) e sfilis terciria supostamente benigna.
Fortuitamente, o agente etiolgico da sfils sensvel penicilina, sendo facilmente combatido com benzetacil.
O problema que apenas um pequeno e seleto grupo da populao tem acesso informao e aos medicamentos, e
neste grupo, a doena facilmente disseminada no s entre os parceiros, mas a transmisso vertical (forma congnita)
ainda muito importante.
CLAMDIAS
A Chlamydia trachomatis uma pequena bactria Gram-negativa que um parasita obrigatoriamente
intracelular. So bactrias mais rudimentares responsveis por causar as infeces uretrais mais comuns nos EUA.
Tais bactrias so agentes etiolgicos das chamadas linfogranulomas genitais ou venreos (mais conhecidos
como mula), caracterizados por grandes bulbos (linfoadenomegalias) resultados de uma reao inflamatria causada
pelas clamdias, que entraram previamente por uma leso e atingiram os linfonodos via circulao linftica. Estes
linfonodos, com o tempo, podem fistulisar e serem destrudos e substitudos por tecido fibrosado (cicatriz). Os vasos
linfticos que antes chegavam a este linfonodo extravasam, causando um linfedema caracterstico (elefantase genital).
Os linfogranulomas genitais so mais comuns em mulheres e, em pases desenvolvidos, nos homossexuais.
As leses do linfogranuloma venreo contm resposta inflamatria neutroflica e granulomatosa mistas, com um
nmero varivel de incluses de clamdias no citoplasma de clulas epiteliais ou clulas inflamatrias. O envolvimento
do linfonodo caracterizado por uma reao inflamatria granulomatosa associada a focos de formas irregulares de
necrose e infiltrao neutroflica. Com o tempo, a reao inflamatria dominada por infiltrados inflamatrios
inespecficos crnicos e fibrose extensiva.
INFECES CLOSTRDEAS
O gnero Clostridium alberga bacilos Gram-positivos que crescem em condies anaerbicas e produzem
esporos que esto presentes no solo. Trs tipos de doena so causados pelo Clostridium:
A gangrena gasosa, causada pelo C. perfrigens. Observa-se um edema marcado e necrose enzimtica de
clulas musculares envolvidas 1 a 3 dias aps a leso. Um exsudato lquido extensivo, que desprovido de
clulas inflamatrias, causa tumefao da regio afetada e da pele sobrejacente.
O ttano, causado pelo C. tetani, que libera uma neurotoxina potente, denominada tetanoespasmina, que
causa contraes convulsivas nos msculos esquelticos;
O C. botulinum que cresce em alimentos enlatados inadequadamente esterilizados e libera uma neurotoxinas
potente que bloqueia a ao sinptica da acetilcolina e causa uma paralisia grave dos msculos respiratrios e
esquelticos (botulismo).
TUBERCULOSE
O Mycobacterium tuberculosis, bastonete aerbio Gram-positivo, responsvel pela maioria dos casos de
tuberculose. Aps o HIV, a tuberculose a principal causa infecciosa de morte no mundo. A infeco com o M.
tuberculosis leva tipicamente ao desenvolvimento de hipersensibilidade retardada aos antgenos do agente etiolgico,
que pode ser detectado pelo teste tuberculnico por meio da protena purificada do M. tuberculosis (PPD). O achado
patolgico aqui, diferentemente das bactrias piognicas, um processo inflamatrio crnico granulomatoso com
necrose caseosa ao centro.
As manifestaes patolgicas da tuberculose, como os granulomas caseificados e cavitao, so o resultado da
hipersensibilidade que parte e parcela da resposta imune do hospedeiro..
Tuberculose primria: a forma da doena que se desenvolve previamente numa pessoa no-exposta e,
portanto, no sensibilizada. Comea quase sempre nos pulmes, atingindo o lobo superior dos mesmos,
prximo pleura. No centro do foco inflamatrio, existe, quase sempre, necrose caseosa. Histologicamente, os
locais de envolvimento ativo so marcados por uma reao inflamatria granulomatosa caracterstica que forma
os tubrculos caseificados e no-caseificados.
Tuberculose secundria: um padro da doena que surge no hospedeiro previamente sensibilizado. Pode se
manifestar na forma pulmonar (localizada no pice dos lobos superiores de ambos os pulmes) e localizada
(pode ser assintomtica ou apresentar sintomas sistmicos: febre de baixo grau, transpirao noturna,
hemoptise, dor pleurtica, etc.).
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INFECES FNGICAS
As infeces fngicas so denominadas micoses. Os fungos so organismos eucariontes.
CANDIDASE
Residindo normalmente na pele, na boca, no trato gastrointestinal e na vagina, o gnero Candida so micro-
organismos versteis. Todavia, a C. albicans a causa mais frequente de infeces fngicas humanas. Essas infeces
variam de leses superficiais em pessoas saudveis para infeces disseminadas em pacientes imunocomprometidos.
Uma nica cepa de Candida pode ser bem-sucedida como um comensal ou um patgeno. Por apresentar vrios
tipos morfolgicos, pode chegar a exibir antigenicidade e virulncia. A Candida produz um nmero de enzimas que
contribuem invaso que podem estar envolvidas na degradao das protenas da matriz extracelulares.
As candidases mais comuns tomam a forma de uma infeco superficial nas superfcies das mucosas da
cavidade oral (sapinhos). A esofagite por cndida comumente vista nos pacientes com AIDS. A vaginite por
cndida (colpites) uma forma comum de infeco vaginal em mulheres, especialmente em diabticas, grvidas, ou nas
que fazem uso de plulas contraceptivas orais.
CRIPTOCOCOSE
O Cryptococcus neoformans uma levedura encapsulada que causa meningoencefalite em indivduos normais,
porm mais frequentemente se apresenta como uma infeco oportunista em pacientes com AIDS, leucemia, linfoma,
lpus eritematoso sistmico, etc. responsvel por desenvolver uma das doenas conhecidas como micoses profundas,
com difcil prognstico. O principal achado de fungos na meninge (a qual forma exsudato gelatinoso na meninge),
sendo uma infeco oportunista, principalmente ps-pneumonia estreptoccica.
O C. neoformans est presente no solo e nos excrementos de pssaros (especialmente dos pombos) e infecta
pacientes quando inalados. A cpsula de polissacardeo do C. neoformans o principal fator de virulncia, prevenindo a
fagocitose dos criptococos por macrfagos alveolares. O diagnstico feito por puno e exame do lquor ou por
colorao por PAS.
Ao contrrio da Candida, os criptococos tm leveduras, porm no pseudo-hifas ou formas hifais. Nos pacientes
imunocompetentes ou naqueles com doena prolongada, os fungos induzem uma reao granulomatosa crnica
composta de macrfagos, linfcitos e clulas gigantes do tipo corpo-estranho. Os neutrfilos e a supurao tambm
podem ocorrer, bem como raras arterites granulomatosas do polgono de Willis. Em pessoas gravemente
imunocomprometidas, o C. neoformans pode disseminar-se amplamente para a pele, o fgado, bao, as adrenais e os
ossos. Podem ainda causar leses de meninges, resultando em materiais gelatinosos.
ASPERGILOSE
O Aspergillus um mofo ubiquitinoso que causa alergias (pulmo do cervejeiro) em diferentes pessoas
saudveis e sinusite, pneumonia e fungemia em indivduos imunocomprometidos. As espcies de Aspergillus so
transmitidas pelo ar por condios, e o pulmo a principal porta de entrada.
As cavidades respiratrias, geralmente, colonizadas por fungos, resultam de tuberculose preexistente,
bronquiectasias, infartos anteriores ou abscessos. Os pacientes com aspergilomas tm, geralmente, hemoptise
recorrente.
As leses pulmonares por aspergilose invasiva tomam a forma de pneumonia necrosante com focos
acinzentados, circulares e bem-definidos com margens hemorragias, referidas com frequncia como leses em alvo.
HISTOPLASMOSE
Histoplasma um gnero de fungos que causa uma doena chamada histoplasmose, doena que simula os
sintomas da tuberculose.
4
OBS : Todas estas infeces fngicas ganharam mais importncia epidemiolgica depois da disseminao da AIDS.
Para realizar o diagnstico laboratorial de tais infeces por fungos, faz-se uso de colorao ideal: PAS (cido Peridico
de Shift), que reala em vermelho a cpsula do fungo; ou por meio da impregnao por prata.
TRICOMONAS VAGINALIS
O Trichomonas vaginalis um parasita eucariota flagelado anarobio facultativo. O T. vaginalis o agente
causador da tricomonase: caracterizada por corrimentos de odor ptrido, vaginite e ardor.
Muitas mulheres que so infectadas pelo T. vaginalis usualmente desenvolvem poucos sintomas. Quando os
sintomas surgem, caracterizam-se principalmente como corrimento abundante juntamente com um prurido (coceira)
vaginal. Em outros casos, a mulher pode apresentar um corrimento fluido com pouca cor e ainda um certo desconforto
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na mico. A maioria dos homens no apresentam sintomas, e, quando existe, consiste em uma irritao na ponta do
pnis ou da uretra. incomum, mas possvel, o comprometimento mais extenso no sexo masculino.
MALRIA
A malria causada pelo parasita intracelular Plasmodium. O P. falciparum, que causa a malria grave, e os trs
outros parasitas da malria que infectam os humanos (P; vivax, P. ovale e P. malariae) so transmitidos pelo mosquito-
fmea Anopheles. Quando o mosquito suga o sangue, os esporozoitos so liberados no sangue humano e, dentro de
minutos, atacam e invadem as clulas hepticas pela ligao ao receptor do hepatcito s protenas sricas
trombospondina e properdina. Os parasitas alcanam, ento, eritrcitos, causando a lise dessas clulas liberando cada
vez mais merozotos na circulao.
Os parasitas esto presentes dentro das hemcias e h atividade fagocitria aumentada dos macrfagos no
bao. Na infeco crnica da malria, o bao torna-se cada vez mais fibrtico e frgil, com uma cpsula espessa e
trabculas fibrosas. O parnquima cinza ou preto devido s clulas fagocitrias contento o pigmento hemozona
indistintamente birrefringente, marrom-escuro granular. Com a progresso da malria, o fgado torna-se cada vez mais
aumentado e pigmentado. As clulas de Kupffer so densamente carregadas com pigmento malrico.
FILARASE LINFTICA
A filarase linftica transmitida por mosquitos e causada por dois nematoides estritamente relacionadas,
Wuchereria brancofti e Brugia malayi, que so responsveis por 90% e 10%, respectivamente, das 90 milhes de
infeces por todo o mundo.
Estes parasitas, quando alcanam a corrente linftica e ativam respostas imunes, estimulam a formao de
granulomas em torno dos parasitas adultos por meio de uma reao inflamatria. Este fato gera uma obstruo definitiva
dos vasos linfticos, causando estase na circulao linftica, com a formao de linfedema e elefantase.
A filarase crnica caracterizada por linfedema persistente do escroto, do pnis, da vulva, da perna ou do
brao. Frequentemente h hidrocele e aumento de linfonodo. A pele elefantoide mostra dilatao dos linfticos dermais
com infiltrados linfocticos disseminados e depsitos focais de colesterol; a epiderme est espessa e hiperceratosa.
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DEGENERAO HIDRPICA
A degenerao hidrpica (inchao turva ou hidrpica, tumefao turva ou celular, degenerao vacuolar ou
edema celular) uma alterao que se caracteriza pelo acmulo de gua no citoplasma, que se torna volumoso e plido
com ncleo normalmente posicionado. vista com mais frequncia nas clulas parenquimatosas, principalmente do rim,
fgado e corao.
Consiste na leso no-letal celular mais comum, uma vez que pode ser causada por qualquer agente fsico,
qumico (tetracloreto, toxinas, etc.) ou biolgico (deficincia de oxignio, etc.) que gera um desequilbrio hidroeletroltico
na clula.
A degenerao hidrpica ocorre em funo do comprometimento da regulao do volume celular, que um
+ + + +
processo basicamente centrado no controle de sdio (Na ) e potssio (K ) no citoplasma. A bomba Na /K -ATPase
+ +
responsvel por retirar o Na de dentro da clula e colocar e manter o K intracelularmente. Para este feito, necessrio
+ +
o gasto de energia (ATP). Qualquer fator que altere o funcionamento desta bomba, seja por destruio da bomba Na /K
+ +
ou por carncia de ATP celular, ocorre uma reteno de Na no citoplasma, deixando escapar o K e com isto h um
aumento de gua citoplasmtica no intuito de manter as condies isosmsticas e o consequente inchao da clula.
A causa mais comum de degenerao
hidrpica a hipxia (como ocorre no
choque). A falta de oxignio altera a
respirao celular, reduzindo a respirao
aerbica, levando queda de ATP. Todos os
processo que requerer ATP, como a prpria
+ +
bomba Na /K -ATPase so afetados. Enfim,
todos os processos que interfiram na
fosforilao oxidativa que produzir ATP, seja
por hipxia ou por falta de substratos como
ocorre na desnutrio grave, seja pela leso
da membrana por enzimas de oxidao
(toxinas bacterianas/qumicas e radicais livres
produzidos no processo inflamatrio), podem
produzir degenerao hidrpica.
Condies que agridem a membrana
celular como, por exemplo, os vrus, o clcio,
substncias qumicas e toxinas bacterianas
podem lesar diretamente a membrana
plasmtica e levar a um edema celular.
A hipxia fora, ainda, a clula a entrar em respirao anaerbica, o que leva a um aumento na produo de
cido lctico. Esta condio leva a uma reduo do pH, culminando no desacoplamento dos ribossomos e um
+ +
decrscimo na sntese proteica, o que afeta, tambm, na sntese da Na /K -ATPase.
Nos estados de vmitos constantes e diarreia, h perda acentuada de vrios eletrlitos, incluindo o potssio
+ +
(hipocalemia). Acredita-se que este fator reflita em uma alterao da bomba Na /K pela perda do potssio intracelular,
+
O K tem ainda uma importante funo nas reaes enzimticas e na manuteno da permeabilidade da membrana.
+
Todos estes fatores levam a uma reteno de Na e gua dentro da clula seguidos de uma expanso
isosmtica.
ASPECTOS MORFOLGICOS
Os rgos acometidos por este tipo de degenerao aumentam de volume e apresentam certa palidez por
motivo da compresso da microcirculao. Entretanto, a funo dos rgos continuar preservada.
Microscopicamente, observa-se uma distenso das clulas, que passam a apresentar citoplasma completamente
vacuolizado, mais alargado e mais claro.
EVOLUO E CONSEQUNCIAS
A degenerao hidrpica um fenmeno reversvel que, se o agente lesivo for retirado, a clula pode voltar ao
normal, sem levar a nenhum comprometimento da funo do rgo.
DEGENERAO HIALINA
O termo hialino refere-se simplesmente a qualquer material que, ao microscpio ptico, apresente-se
homogeneamente corado em rseo pela HE, amorfo e acidfilo (colorao rsea). importante conhecer tais
constituies pois existe uma srie de doenas de diferentes patogenias que cursam com o acmulo deste material
hialina.
A degenerao hialina classificada em extracelular (quando o material hialino se acumula no espao intersticial
ou ao longo da parede dos vasos) e intracelular (quando o material se acumula dentro das clulas).
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Amiloidose: engloba um grupo de vrias doenas que cursa com o depsito de uma substncia amorfa de
origem proteica em nvel do interstcio e da parede vascular dos rgos. Estas substncias proteicas,
geralmente, tm origem de imunoglobulinas. Conceitualmente, a amiloidose uma sndrome que agrupa
processos patolgicos diversos, cuja caracterstica comum o depsito intercelular (intersticial) e na parede dos
vasos de uma substncia hialina, amorfa, proteincea, patolgica, que com o acmulo progressivo induz atrofia
por compresso isqumica das clulas adjacentes. Podem ser sistmicas ou localizadas.
o Classificao:
Primria (atpica): amiloidoses sem causa aparente;
Secundria: seguem a doenas crnicas como tuberculose, hansenase, processos supurativos
crnicos, etc.;
Forma tumoral: associada a algum processo neoplsico (geralmente, plasmocitomas).
o Consequncias do depsito: so muito variveis. Os sintomas variam com a quantidade e o local dos
depsitos, bem como a doena bsica subjacente. As manifestaes clnicas mais frequentes se
relacionam com o envolvimento renal, cardaco e gastrointestinal.
o Principais repercusses clnicas: os rgos mais acometidos so rim (mais grave), fgado, corao e
tubo digestivo.
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Nos rins, a proteinria que se estabelece com a amioloidose renal consequente sndrome
nefrtica pode levar grave hipoalbuminemia; como avano dos depsitos e obliterao
glomerular, h insuficincia renal, uremia forte e morte.
O envolvimento cardaco pode levar a arritmias fatais
O envolvimento gastrointestinal pode levar a sndromes de m absoro, constipao ou diarreia
ou mesmo dificuldade de deglutio ou da fala nos casos de tumor da lngua.
o Diagnstico: o diagnstico clnico da amiloidose no fcil e feito apenas por meio da bipsia
mostrando depsitos hialinos por colorao especial, mostrando-se estes depsitos rseos ao HE,
vermelho-congo (colorao alaranjada) positivos e birrefringentes luz polarizada firma o diagnstico. A
gengiva, o reto e o rim so os locais preferidos para biopsiar.
DEGENERAO MUCOIDE
Degenerao mucoide celular acontece nas clulas epiteliais que produzem muco. Nas inflamaes das
mucosas (inflamao catarral), h acumulo excessivo de muco no interior das clulas. Em alguns cnceres, como do
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estmago, intestino e ovrio, o aspecto gelatinoso observado na macroscopia dado por clulas malignas que
produzem muco em excesso.
Acmulo de muco intersticial (mucopolissacardeos) pode acontecer no tecido conjuntivo cartilaginoso dos discos
intervertebrais e meniscos do joelho, promovendo as hrnias de disco e ruptura dos meniscos; no conjuntivo das valvas
cardacas ou subendocrdio nos casos de doena reumtica, artrite reumatoide e lpus eritematoso.
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Atravs da formao de compostos txicos no seu metabolismo, o Tetracloreto de carbono (CCl 4) lesa o
RE impedindo a sntese de apoprotenas, o que compromete a formao de lipoprotenas.
O lcool produz esteatose por vrios mecanismos que agem conjuntamente. No seu metabolismo
heptico, h formao de acetoaldedos que so txicos mitocondriais, diminuindo assim a funo
mitocondrial de oxidao de cidos graxos e de produo de protenas.
Falta de colina e seu precursor, a metionina, que so aminocidos essenciais para a formao de
fosfolipdios e a ausncia deles na dieta leva formao de molculas lipoproteicas instveis sem o
essencial revestimento fosfolipdico.
Drogas como o bismuto, a tetraciclina e a dietilnitrosamina so drogas capazes de interferir com a
sntese proteica e, portanto, na produo de lipoprotenas.
5. Aumento de TG plasmticos
lcool: promove elevao dos TG plasmticos, determinando maior chegada de gordura ao fgado.
Diabetes: no diabetes descompensado tambm existe uma maior elevao dos cidos graxos livres,
colesterol e TG plasmticos, aumentando a sntese de TG no fgado e tecido gorduroso. Este aumento
na liplise consequncia da influncia inibitria que a insulina exerce na liberao de gordura do tecido
adiposo.
ASPECTOS MORFOLGICOS
O fgado gorduroso, esteattico, apresenta-se aumentado de volume e peso (pode chegar a mais de 3kg). Tem a
cor amarelada e a consistncia amolecida de um pacote de manteiga.
Microscopicamente, quando a esteatose discreta, as gotculas so adjacentes ao RE e so vistas ao
microscpio ptico como pequenos vacolos no citoplasma, prximo ao ncleo. Com a progresso do processo os
pequenos vacolos se fundem para criar um espao claro maior que preenche todo o citoplasma (cistos gordurosos),
deslocando o ncleo perifericamente.
As consequncias da esteatose heptica so variveis, dependendo da intensidade e da associao com outros
fatores. Na maioria dos casos, a leso rapidamente reversvel e, cessada a causa, a clula volta ao normal. Quando a
esteatose grave e duradoura, pode ocasionar morte do hepatcito com alteraes funcionais do rgo e a progresso
para a cirrose heptica.
Acredita-se que a fibrose que acompanha a esteatose esteja relacionada com o consumo de lcool, uma vez que
este tem a capacidade de estimular a fibrinognese heptica.
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3. Hiperlipidemias: nas hiperlipidemias, que podem ter origem gentica (primrias) ou adquirida (secundrias),
existe um aumento dos nveis de colesterol plasmtico. So exemplos de hiperlipidemias secundrias aquelas
que acompanham o diabetes mellitus, a sndrome nefrtica e o hipotireodismo.
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Pigmentos so substncias que tm cor prpria. No organismo humano h trs classes de pigmentos: melanina,
hemoglobina e derivados, lipocromos. Estes so considerados pigmentos endgenos, pois so produzidos atravs da
atividade metablica das prprias clulas do organismo, ao contrrio dos pigmentos exgenos que alcanam o interior
do organismo por via respiratria, digestiva ou quando inoculados atravs da pele, vindos j pr-formados do meio
exterior.
A no ser pelo fato de serem dotados de cor, estes pigmentos e seus distrbios metablicos quase nada tem de
comum entre si e so estudados em conjunto na patologia geral por motivos meramente didticos.
1
OBS : A grande variao de cores que se observa nos animais a nas plantas nem sempre depende da presena de
pigmentos, isto , de substncias com cor prpria. Muitas vezes, as cores so produzidas por difuso, reflexo e
refrao da luz. Os olhos azuis, por exemplo, no possuem nenhum corante azul; eles so a consequncia da reflexo
da luz nos humores do olho contra o fundo negro da retina. Alis, por um mecanismo semelhante que o cu azul.
Os pigmentos orgnicos podem ser endgenos (melanina, hemoglobina e derivados, lipocromos) e exgenos
(antracose, siderose, pigmentao medicamentosa, chumbo e tatuagens).
MELANINA
A colorao normal da pele, dos pelos e do olho devida fundamentalmente melanina, que um pigmento
acastanhado que aparece em negro quando mais concentrado. Contribuem, no entanto, para a colorao da pele:
pigmentos exgenos amarelos, que so os carotenoides e tambm o tom vermelho dado pela hemoglobina oxigenada
nos capilares e a colorao azulada da hemoglobina reduzida nas vnulas da derme.
A colorao da pele humana relacionada ao nmero, tamanho, tipo e distribuio de partculas citoplasmticas
pigmentadas, denominadas melanossomas, que contm um biocromo marrom, a melanina. Estas organelas
especializadas so o produto de glndulas unicelulares excrinas, os melancitos, que repousam na membrana basal e
projetam seus dendritos dentro da epiderme.
Os melancitos so clulas secretoras de melanina presentes na camada basal da epiderme, juntos aos
queratincitos. So clulas neuroectodrmicas, derivadas da crista neural. A diferena entre a pele do negro e do
caucasiano no est no nmero de melancitos que, alis, praticamente igual mas sim, na ativao e capacidade
destas glndulas em produzir melanina, que maior nos negros. Na derme superficial ou profunda, frequentemente
identificam-se macrfagos contendo pigmento melnico no citoplasma os melanforos ou melanfagos.
A pigmentao da pele humana dividida em dois componentes:
Cor natural: cor bsica da pele, que a quantidade de pigmento melnico que surge de acordo com programas
genticos, sem ao da radiao solar.
Cor induzida: a colorao que inclui a pigmentao melnica no permanente, que surge aps uma exposio
direta radiao ultravioleta, a qual lesa clulas dessas regies, que passam a produzir melanina para suprir e
recobrir tal leso e proteger esta epiderme.
A colorao da pele deriva de processo complexo que vai desde molculas que so relevantes sntese
melnica at a pele como um sistema totalmente integrado. Os principais eventos incluem:
Migrao dos melanoblastos da crista neural e sua diferenciao at a formao de malancitos
epidrmicos;
Formao de protenas estruturais e de uma enzima, a tirosinase e sua posterior localizao nos
melanossomas dentro dos melancitos;
Quando o melancito ativado (como por radiao solar), a tirosinase d incio melanizao dos
melanossomas. A melanina se forma atravs dos seguintes passos a partir do aminocido tirosina:
TIROSINA DOPA L-alanina DOPAQUINONA LEUCODOPACROMO DOPACROMO 5,6
DIIDROXIINDOL MELANINA
Ocorre movimento dos melanossomos para os processos dendrticos do melancito;
Transferncia e incorporao dos melanossomas nos queratincitos, que se faz por mecanismos ainda
discutidos, isolados ou agregados.
Degradao de melanossomas dentro dos queratincitos, que se faz atravs de lisossomas nestas
clulas. Os prprios melancitos so capazes, de maneira similar, de degradar melanossomos.
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neuromelanina, est presente em neurnios do sistema nervoso central (como na substncia negra e locus caeruleus),
nas clulas da medula adrenal e em outros componentes do sistema cromafim e tambm nas prprias clulas que
compreendem o sistema melnico. Os melancitos tambm so encontrados nas leptomeninges e no olho (vea e
retina) e caracteristicamente estas clulas conservam o pigmento durante toda a sua existncia.
A melanina da pele tem a funo fundamental de proteo: protege a pele da ao lesiva dos raios solares, os
quais, ao causar leses na pele, induzem a produo de melanina para cobrir a rea afetada. Alm da influncia dos
raios ultravioletas, os melancitos recebem tambm influncia hormonal e, evidentemente, gentica. Este controle no
homem se d pela hipfise anterior, que secreta o hormnio estimulante de melancitos. Este hormnio muito
semelhante, seno igual, parte da molcula do ACTH e parece que produzido juntamente e pelas mesmas clulas
que produzem o ACTH. Por este motivo, tanto o ACTH quanto o hormnio estimulante de melancitos sofrem uma ao
repressora por parte dos hormnios corticais da suprarrenal. Quando um processo patolgico causa a destruio das
suprarrenais, aumenta a produo do hormnio estimulador de melancitos e ocorre um progressivo escurecimento da
pele, especialmente das partes expostas ao sol. Estas alteraes caracterizam a doena de Addison, em que
insuficincia da glndula suprarrenal crnica ocorre por destruio das suprarrenais seguida de hiperpigmentao.
174
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HEMOGLOBINA E DERIVADOS
A hemoglobina o pigmento que d a cor vermelha s hemcias e a substncias responsvel pelo transporte de
oxignio dos pulmes para os tecidos e de gs carbnico para os pulmes. A sua molcula consta de dois constituintes
fundamentais: a globina, uma protena, e o heme, que possui quatro aneis pirrlicos que contm ferro.
Quando as hemcias so destrudas (vida mdia de 100-120 dias) no bao, a sua molcula de hemoglobina
cindida em trs partes: a globina (que reverte como uma protena para a engrenagem metablica do organismo), a
bilirrubina (que constitui o pigmento da bile) e o ferro. Se o ferro se deposita em excesso vai formar um pigmento
denominada hemossiderina. No final, dois pigmentos podem se formar a partir da destruio das hemcias: a bilirrubina
e a hemossiderina.
Bilirrubina: a bilirrubina no-conjugada (indireta e lipossolvel), formada a partir do radical heme da
hemoglobina, transportada pelo sangue ligada albumina. A bilirrubina, ao chegar ao fgado, conjugada no
hepatcito junto ao cido glicurnico (por meio da enzima UDP-glicuronil transferase) e torna-se bilirrubina
conjugada (direta e hidrossolvel). Desta maneira, a bilirrubina capaz de ser eliminada pela bile. A bilirrubina
excretada pelo hepatcito, juntamente com os sais biliares, ons orgnicos e gua. Tais distrbios podem ocorrer
na dependncia dos mecanismos gerais expostos a baixo:
o Excessiva produo de bilirrubina: ocorre quando h hemlise intravascular ou excessiva destruio
das hemcias anormais no bao. A destruio excessiva das hemcias provoca uma dificuldade de
oxigenao no fgado e a captao e a conjugao de um excesso de bilirrubina em condies de anoxia
se tornam crticas. O resultado a presena de excesso de bilirrubina no conjugada, com ictercia e
anemia.
o Dificuldade na conjugao da bilirrubina: bem evidente na chamada doena de Criggler-Najjar
tipo 1, em que a criana nasce com defeito gentico, no possuindo glicuroniltransferase nos seus
hepatcitos. Essa doena fatal porque a bilirrubina no-conjugada, em elevada concentrao no
5
plasma, acaba impregnando os ncleos da base do encfalo provocando sua morte (ver OBS ). Os
casos em que o defeito enzimtico apenas parcial (Criggler-Najjar tipo 2) ou que resulta da
imaturidade do sistema de conjugao (crianas prematuras) podem ser melhorados com o uso de
indutores enzimticos como o fenobarbital.
o Dificuldade da clula heptica lesada em metabolizar a bilirrubina: leso do hepatcito o incapacita
de captar, conjugar e excretar a bilirrubina. As doenas difusas dos hepatcitos (inflamatrias ou txicas)
se acompanham geralmente de ictercia.
o Dificuldade de excreo da bile: por obstruo do fluxo biliar, seja dentro dos prprios lbulos
hepticos (obstruo biliar intra-heptica), seja nos ductos mais calibrosos intra ou extra-hepticos
(obstruo biliar extra-heptica) faz com que a bile fique retida no fgado e haja uma profunda elevao
no plasma da bilirrubina conjugada.
5
OBS : Na eritroblastose fetal, por haver uma macia destruio de hemcias no recm-nascido (o qual apresenta um
aparelho conjugador heptico deficiente), ocorre uma hiperbilirrubinemia no-conjugada, a qual, por ser lipossolvel no
facilmente excretada. Este pigmento passa ento pela barreira hemato-enceflica e impregna os ncleos da base,
gerando um quadro chamado de kernicterus (kern= ncleo, em alemo), que se trata de uma complicao fatal. Este
quadro caracterizado por uma insuficincia total da UDP-glicuronil-transferase
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6
OBS : A sndrome de Gilbert se caracteriza por ictercia intermitente na ausncia de hemlise ou hepatopatia
subjacente. Diferentemente do kernicterus, a sndrome de Gilbert uma doena benigna caracterizada por uma
insuficincia parcial da UDP-glicuronil transferase. A hiperbilirrubinemia leve e, por definio, inferior a 6 mg/dl. No
entanto, a maioria dos pacientes exibe nveis inferiores a 3 mg/dl. So observadas considerveis variaes dirias e
sazonais, e os nveis de bilirrubina ocasionalmente podem ser normais em at um tero dos pacientes. A sndrome de
Gilbert pode ser precipitada por desidratao, jejum, perodos menstruais ou estresse, como uma doena intercorrente
ou exerccio vigoroso. Os pacientes podem queixar-se de desconforto abdominal vago e de cansao geral, para os quais
no se encontra causa. Esses episdios se resolvem espontaneamente, no sendo necessrio tratamento, exceto de
suporte. A sndrome de Gilbert se diferencia de Crigler-Najjar tipo 2 uma vez que esta sndrome apresenta uma ictercia
mais recorrente e mais intensa, diferentemente de Gilbert, caracterizada por uma ictercia mais leve e que raramente se
desenvolve (apenas no jejum prolongado).
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OBS : Na sndrome de Dubin-Johnson, h um defeito na excreo da bilirrubina, com hiperbilirrubinemia direta,
ictercia e pigmentao enegrecida do fgado. A sndrome de Rotor semelhante a Dubin-Johnson, porm sem a
pigmentao dos hepatcitos.
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OBS : A colestase deve ser diferenciada da hiperbilirrubinemia. A colestase significa reteno de bile por clculo ou
neoplasias que comprimam as vias biliares externas, acumulando no s bilirrubina, mas tambm sais biliares e
colesterol.
Hemossiderina: o ferro oriundo da hemoglobina transportado pela corrente sangunea por meio da
transferrina at chegar ao fgado e da, para a medula ssea para reaproveitar o ferro pelos eritroblastos. As
principais fontes de ferro no nosso organismo so a hemlise e a absoro intestinal (distrbios nesses
mecanismos podem causar acmulo de ferro). A maneira normal e mais comum de armazenamento de ferro no
organismo se faz sob a forma de ferritina (que consiste em miclios de hidrofosfato frricos ligados a
apoferritina), e quando o organismo necessita de ferro, retira desse
estoque.
Quanto a estes distrbios, a transferrina passa a circular saturada de ferro,
depositando-o nos hepatcitos. O ferro da apoferritina descongregado e
passa a se acumular na hemossiderina, de onde no mais reutilizado. A
hemossiderina uma forma de armazenamento do excesso de ferro, o qual
deixa de ser estocado pela ferritina. Trata-se de um produto heterogneo e
complexo, insolvel em gua, que contm quantidades variveis de
carboidratos, protenas, lipdeos e ferro. Quando consideramos os
distrbios causados pela deposio da hemossiderina, fundamental
saber se ela decorre de um dos dois mecanismos:
o Excessiva destruio das hemcias: a hemossiderina aparece principalmente em clulas macrofgicas,
notadamente no bao (devido a via sangunea) e, em menor porporo, nas clulas de Kupffer do
fgado.
o Excessiva absoro intestinal de ferro: a deposio de pigmento se faz predominantemente no
citoplasma dos hepatcitos (devido circulao porta) e em menor grau nas clulas macrofgicas do
bao.
Assim como a ictercia o termo utilizado para o acmulo de bilirrubina, a hemossiderose significa o acmulo
de hemossiderina devido hemlise, que se acumula primeiramente no bao; enquanto a hemocromatose o
acmulo de hemossiderina devido a uma deficincia genticamente determinada caracterizada por uma
absoro exagerada do ferro, que passa a se acumular, primeiramente, no fgado.
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OBS : A hemossiderose pode ser focal ou difusa. As formas focais so consequentes a hemorragias ou hematomas, em
que as hemcias so destrudas em grande parte localmente e o seu pigmento aprisionado nos macrfagos ou
depositado no colgeno. Nas formas difusas, h aquelas que so resultado de destruio excessiva de hemcias
(anemias hemolticas, transfuses repetidas) em que a hemossiderina aparece nos macrfagos do bao e em outros
locais, sem maiores repercusses clnicas. A hemossiderina pode se acumular nos pulmes e nas clulas cardacas.
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OBS : Se o distrbio na absoro do ferro progredir (hemocromatose), a hemossiderina passa a impregnar no s o
fgado e o bao, mas passa a destruir estes rgos, bem como o pncreas, tecido conjuntivo e tecido cardaco. A
destruio das ilhotas de Langerhans do pncreas, por aumento da glicemia, desencadeia a conhecida diabetes
bronzeada (cirrose pigmentaria causada por hemocromatose). Doena rara, caracterizada por colorao bronzeada,
pardacenta e metlica da pele e dos rgos internos, devido principalmente a depsitos de hemossiderina, substncia
ferruginosa derivada da hemoglobina. Manifesta-se tambm uma cirrose com hipertrofia do fgado, bem como um
diabetes aucarado, que resiste ao tratamento da insulina. Essa doena ataca sobretudo os homens idosos. Suas
origens so diversas: anomalia hereditria, excesso de lcool, alimentao demasiadamente rica em ferro, anemia com
destruio dos glbulos vermelhos, etc. O tratamento dos sintomas diabticos semelhante ao do diabetes aucarado,
exceto no que concerne a insulina. So empregadas substncias que eliminam o ferro do organismo.
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O diagnstico diferencial do acmulo de hemossiderina com o de bilirrubina no fgado feito por colorao de
cortes histolgicos com o corante azul da Prssia, que tem afinidade pelo ferro, corando-se densamente em azul.
ANTRACOSE
Dos pigmentos exgenos, o mais frequente o carvo. Presente como um poluidor do ar atmosfrico,
principalmente nas cidades, o carvo inspirado sob a forma de pequenssimas partculas e atinge os alvolos
pulmonares. O mesmo ocorre com os fumantes.
As partculas suficientemente pequenas para chegarem aos alvolos so a fagocitados por macrfagos que
podem retornar com a sua carga de carvo para o tecido intersticial pulmonar, onde entram nos linfticos para serem
depositados ao longo dos mesmos ou, preferencialmente, nos linfonodos hilares e mediastnicos. Nas reas cicatriciais,
principalmente nas vizinhanas de antigas leses tuberculosas, a pigmentao se acentua pois a fibrose dificulta a
drenagem linftica. O processo, conhecido com antracose, no causa qualquer alterao, no sendo responsvel por
fibrose pulmonar. Porm, relaciona-se ao hbito de fumar cigarros, agrava os efeitos nocivos do fumo sobre os pulmes.
De fato, estudos realizados em mineiros de carvo demonstraram que entre eles s fumantes desenvolviam alteraes
da funo pulmonar suficientes para produzir sintomas.
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OBS : Lipofucsina (lixo celular) um pigmento tido como resto de membrana mitocondrial que sofreu ao de radicais
livres (peroxidao lipdica); trata-se de um material insolvel que fagocitado e se acumula nas clulas (ex: clulas do
msculo cardacas e fgado). Esse acmulo faz com que os rgo fiquem pardos, geralmente estando presentes em
regies onde ocorreram atrofias, em clulas que sofrem alteraes regressivas lentas, estando por isso intrinsecamente
relacionado com o processo de envelhecimento.
SIDEROSE
Nos mineiros que trabalham em minas de minrio de ferro, pequenas partculas ferruginosas podem ser inaladas
do ar atmosfrico, e um processo em tudo semelhante antracose costuma aparecer.
Na siderose pulmonar dos mineiros, em vez de enegrecidos, os pulmes tomam uma tonalidade ferruginosa.
Desde que no haja slica presente (um fator fibrinognico para os pulmes), a siderose, assim como a antracose, no
provocam maiores transtornos. Processos semelhantes podem ocorrer com os soldadores.
PIGMENTAO MEDICAMENTOSA
Dos pigmentos ingeridos, a maior parte pertence classe dos medicamentos. Analgsicos, como a fenacetina,
produz uma pigmentao amarelada nos hepatcitos dos que fazem uso crnico desta droga. Da mesma forma, sais de
prata podem ser depositados nas mucosas.
CALCIFICAO (CONCREES)
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Quanto maiores os clculos, menos provvel que eles entrem nos ductos cstico ou coldoco para produzir
obstruo; so clculos muito pequenos que so os mais perigosos. Mais notvel o risco aumentado de carcinoma da
vescula biliar.
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OBS : A causa mais frequente de pancreatite em mulher a colelitase, enquanto que no homem o alcoolismo.
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PATOLOGIA: ATEROSCLEROSE
A aterosclerose uma doena degenerativa e inflamatria das artrias musculares, acometendo principalmente
a artria aorta e seus ramos. A aterosclerose caracterizada por leses na ntima denominadas ateromas ou placas
ateromatosas ou fibrogordurosas, que invadem e obstruem o lmen vascular e enfraquecem a mdia subjacente.
Estas placas podem provocar srias complicaes.
A aterosclerose responsvel por aproximadamente a metade de todas as mortes no ocidente. Somente o
infarto do miocrdio responde por 20% a 25% de todas as mortes nos Estados Unidos.
HISTOLOGIA ARTERIAL
Os vasos musculares apresentam, basicamente, seis camadas:
O endotlio, uma fina camada de
clulas pavimentosas que esto em
contato com a luz do vaso;
A ntima, uma camada de tecido
conjuntivo bastante fina.
justamente nesta camada onde o
processo de aterosclerose se
desenvolve;
A camada elstica interna: uma
membrana elstica limitante
localizada entre a ntima e a
camada mdia.
A tnica mdia, que corresponde prpria camada muscular lisa;
A camada elstica externa;
A camada adventcia, camada mais externa que reveste o vaso externamente. Apresenta pequenos filetes nervosos
e vasos responsveis pela irrigao de todas as camadas arteriais chamados de vaso-vasorum.
GENERALIDADES
A aterosclerose definida como uma doena das artrias
de grande ou mdio calibre, afetando principalmente a aorta
abdominal e seus ramos. caracterizada pelo acmulo lipdeos,
carboidratos complexos, componentes do sangue (fibrina e
anticorpos), clulas (mastcitos, macrfagos, linfcitos T,
linfcitos B) ou material intercelular na camada ntima dos vasos,
a qual passa a ser cronicamente alterada. Em bases
epidemiolgicas, a aterosclerose uma das principais causas de
morte em todo o mundo. Seus meios para tal afirmao a sua
capacidade de provocar infartos, sndromes coronarianas,
acidente vascular cerebral, gangrena nos membros inferiores em
indivduos diabticos, etc.
As principais sedes arteriais da aterosclerose so: artria
aorta abdominal, artrias ilacas, artrias femorais e poplteas,
stio de abertura das artrias mesentricas superior e das
artrias renais, artrias coronrias no corao e as artrias
cartidas internas e vertebrais no polgono de Willis.
A classificao da American Heart Association divide as
leses aterosclerticas em seis tipos, iniciando com clulas
espumosas isoladas (pontos gordurosos), estgios de estrias
gordurosas, ateromas e fibroateromas, at as leses mais
1
avanadas. Ver OBS .
As estrias gordurosas compreendem a leso inicial da
aterosclerose. So compostas por clulas espumosas
(macrfagos repletos de lipdeos) que surgem como mltiplas
manchas amarelas planas com menos de 1mm de dimetro, que
coalescem em longas estrias de 1cm ou mais de comprimento.
As estrias gordurosas surgem na aorta de algumas
crianas com menos de 1 ano de idade, e em todas as crianas
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com mais de 10 anos, independentes fatores de risco. As estrias gordurosas coronarianas comeam a se formar na
adolescncia, em locais anatmicos que podem ser propensos ao desenvolvimento de placas.
As estrias gordurosas relacionam-se com os fatores de risco conhecidos para a aterosclerose em adultos
(especialmente concentraes plasmticas de colesterol e tabagismo), e algumas evidncias experimentais apiam o
conceito da evoluo das estrias gordurosas em placas. As estrias gordurosas, no entanto, ocorrem com frequncia em
reas da vasculatura que no so particularmente suscetveis ao desenvolvimento de ateromas nos estgios posteriores
da vida.
As placas aterosclerticas surgem primariamente nas artrias elsticas (Ex: aorta, artrias cartidas e ilacas) e
nas artrias musculares de grande e mdio calibre (Ex: artrias coronrias e poplteas). A doena aterosclertica
assintomtica acomete mais frequentemente as artrias que irrigam o corao, o encfalo, os rins e as extremidades
inferiores. Infarto do miocrdio, infarto cerebral (acidente vascular enceflico), aneurismas da aorta e doena vascular
perifrica (gangrena das pernas) so as principais consequncias da aterosclerose.
Nas artrias pequenas, os ateromas podem obstruir os lumens, comprometendo o fluxo sanguneo dos rgos
mais distantes e resultando em leso isqumica. As placas podem se romper e precipitar, formando trombos que
aumentam a obstruo do fluxo sanguneo. Nas artrias maiores, as placas invadem a mdia subjacente e enfraquece a
parede dos vasos afetado, causando aneurismas que podem se romper. Alm disso, ateromas extensos podem ser
friveis, liberando mbolos na circulao distal.
1
OBS : Classificao da American Heart Association para as leses aterosclerticas humanas:
Leso do tipo I (inicial): clulas espumosas isoladas derivadas de macrfagos. Ocorre crescimento
principalmente por acmulo de lipdios. comum a partir da primeira dcada de vida e clinicamente silenciosa.
Leso do tipo II (estrias de gordurosas): ocorre crescimento por acmulo e lipdico intracelular. Acontece a partir
da primeira dcada de vida e clinicamente silenciosa.
Leso do tipo III (intermediria): surgem alteraes de tipo II e pequenos reservatrios lipdicos extracelulares. O
crescimento da placa tambm acontece por acmulo de lipdios e se estabelece a partir da terceira dcada de
vida, mas ainda clinicamente silenciosa.
Leso do tipo IV (ateroma): alteraes do tipo II e ncleo lipdico extracelular caracterizam esta leso que se
estabelece tambm a partir da terceira dcada de vida. Contudo, os sinais clnicos so silenciosos ou evidentes.
Leso do tipo V (fibroateroma): caracterizado por ncleos lipdicos e camadas calcificadas ou fibrticas. O
mecanismo de crescimento se baseia no aumento acelerado de msculo liso e colgeno que ocorre a partir da
quarta dcada de vida, sendo clinicamente silenciosa ou evidente.
Leso do tipo VI (avanada): caracterizada por defeitos de superfcie, hematoma-hemorragia e trombo. Nesta se,
que se manifesta principalmente a partir da quarta dcada de vida, ocorre trombose e hematoma.
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FATORES DE RISCO
Idade: para que aterosclerose se instale como um processo crnico, necessrio tempo. Por isso, a
aterosclerose no costuma ser evidente at a meia idade. Ocorre na faixa etria entre 40-60 anos, faixa em que
a incidncia de infarto miocrdico 5x.
Sexo: os homens so mais propensos ao desenvolvimento de aterosclerose. As mulheres so protegidas do
desenvolvimento da aterosclerose at o advento da menopausa, uma vez que o estrgeno tem um efeito
protetor contra a aterosclerose (diminuindo os nveis das lipoprotenas e aumentando os nveis de HDL). A partir
da fase da menopausa, o as mulheres apresentaro a mesma propenso ao desenvolvimento da aterosclerose
que os homens.
Hiperlipidemia: o principal fator de risco da aterosclerose. Est associado ao aumento dos nveis de colesterol
plasmtico que, uma vez aumentado (hipercolesterolemia) pode provocar:
o Disfuno endotelial, ocorrendo uma diminuio da sntese de substncias vasodilatadoras como o xido
ntrico, aumentando o tnus vascular e a presso arterial.
o Aumento dos espaos interendoteliais, o que favorece a passagem de lipoprotenas para a ntima.
o Lipdeos transportados no sangue sob a forma de lipoprotenas so incorporados s clulas por meio de
receptores especficos que deixam de ser expressos quando a clula no mais necessita englobar lipdeo.
Contudo, macrfagos e moncitos, alm deste receptor regulado pela quantidade de gordura, apresentam
receptores constitutivos cuja expresso no diminuda com o aumento de gordura, o que faz com que
essas clulas continuem fagocitando lipdeos para formar as clulas xantomatosas, repletas de gordura.
Gentica: a predisposio familiar bem estabelecida para aterosclerose e cardiopatia isqumica mais
provavelmente polignica. Mais comumente, a propenso gentica est relacionada com um agrupamento
familiar de outros fatores de risco, como hipertenso ou diabetes. Com menor frequncia, h o envolvimento dos
distrbios genticos hereditrios bem conhecidos no metabolismo das lipoprotenas, que resultam em nveis
excessivamente elevados de lipdios no sangue, como ocorre na hipercolesterolemia familar.
Hipertenso arterial: favorece para agravar a aterosclerose. A presso mecnica sobre o endotlio tambm
responsvel por promover uma disfuno endotelial, reduzindo a sntese de oxido ntrico (principal promotor de
relaxamento vascular derivado do endotlio). Com isso, ocorre aumento do tnus vascular e da presso arterial.
Alm disso, a fora mecnica sobre a parede dos vasos estimula a expresso de receptores que favorecem a
proliferao da musculatura lisa e elementos da matriz extracelular, dois eventos fundamentais para a
fisiopatognese da placa ateromatosa. A placa de aterosclerose no somente se forma pelo acmulo de lipdios
como tambm por meio da proliferao da musculatura lisa vascular e da matriz extracelular.
Diabetes mellitus: diabticos apresentam disfuno endotelial e diminuio da sntese de NO, tendendo a
apresentar hipertenso arterial. Alm disso, tendem a hiperlipidemia e hipercolesterolemia, uma vez que a
deficincia de insulina promove a liplise e aumento dos nveis de lipdios no sangue. Esses pacientes
apresentam ainda um sistema antioxidante (necessrio por degradar citocinas, debelar processos inflamatrios e
combater a LDL-oxidada, um dos principais fatores para a formao da placa ateromatosa) deficiente.
Hipercolesterolemia familiar: deficincia nos receptores de LDL, gerando o aumento dos nveis de LDL no
plasma e favorecendo a sua infiltrao na intima dos vasos, predispondo, at mesmo em indivduos jovens, ao
infarto.
Tabagismo: aumenta a taxa de bito por cardiopatia isqumica, pois, acelera o processo da aterosclerose. O
tabaco rico em substancias oxidantes que podem levar oxidao da LDL, predispondo produo das
placas. A prpria toxina do cigarro tambm favorece a destruio do endotlio.
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Todos esses fatores pr-citados favorecem a migrao das clulas inflamatrias para a camada ntima. Os
macrfagos passam a englobar as lipoprotenas que penetram na camada subendotelial e se transformam em clulas
espumosas (ou xantomatosas).
Por meio da interao e ativao celular, os macrfagos e linfcitos que migraram para a regio da leso liberam
fatores (citocinas) importantes que vo promover a migrao das clulas musculares da camada mdia para a camada
ntima, crescimento e proliferao destas clulas musculares alm da produo de matriz extracelular (por meio da
estimulao da proliferao de fibroblastos), fazendo com que a regio lesionada seja infiltrada por fibrose mediada por
colgeno e proteoglicanos.
Ao final do processo, ocorre acmulo de lipdios dentro dos macrfagos (formao das clulas xantomatosas) e
proliferao de clulas musculares na camada ntima, alm de depsito de matriz extracelular e de outros elementos
inflamatrios nesta regio (linfcitos T, B e mastcitos). Estes so os principais componentes da placa ateromatosa. A
medida que este processo evolui, o processo inflamatrio e a fibrose se prolonga, tendendo calcificao e necrose.
Em resumo, temos:
A leso endotelial crnica, geralmente sutil, com
consequente disfuno endotelial, resulta em elevada
permeabilidade, adeso leucocitria e potencial trombcito;
Ocorre acmulo de lipoprotenas nas paredes vasculares,
principalmente LDL, com seus elevados contedos de
colesterol (indivduos com hiperlipidemia podem apresentar
disfunes endoteliais que favorece a passagem de
moncito para ntima, bem como a adeso de plaquetas na
abertura inter-endotelial, uma vez que as plaquetas tendem
a se agregar onde a ntima estiver exposta);
Modificao de lipoprotenas lesionais por oxidao,
formando LDL oxidada (capaz de aumentar a expresso de
receptores de leuccitos e moncitos no endotlio, alm de
causar leso direta no endotlio);
Adeso de moncitos plasmticos (e outros leuccitos) ao
endotlio, seguida por sua migrao para a ntima e
transformao em macrfagos e clulas espumosas;
Adeso plaquetria na regio lesionada;
Interao entre linfcitos (que tambm so recrutados para a
regio) e macrfagos, que faz com que sejam produzidas e
liberadas fatores que promovem a migrao e proliferao
das clulas musculares lisas (CML), as quais saem da
camada mdia para acumular-se na ntima.
Proliferao de clulas musculares lisas na ntima e
elaborao da matriz extracelular, levando o acmulo de
colgeno e proteoglicanos;
Maior acmulo de lipdios, tanto no interior das clulas
(macrfagos e CML) quanto no espao extracelular (quando
h rompimento das clulas espumosas);
Continuao do processo inflamatrio, calcificao e
necrose. O aumento do volume da regio lesada obstrui,
gradativamente, a luz do vaso, caracterizando os efeitos
nocivos da placa ateromatosa (infarto, isquemia, etc.).
As placas aterosclerticas possuem trs principais componentes: (1) clulas, incluindo as CML, macrfagos,
demais leuccitos e restos de clulas necrticas e rompidas; (2) matriz extracelular, incluindo colgeno, fibras elsticas e
proteoglicanos; e (3) lipdios intracelulares e extracelulares. Estes componentes ocorrem em propores e configuraes
variadas em diferentes leses.
Outro fator importante que acontece no advento da
formao da placa a formao de pequenos e frgeis vasos
sanguneos com a funo de suprir e nutrir esta nova formao na
parede do vaso. Contudo, o rompimento desses vasos
neoformados pode causar hemorragias e rompimento da placa
ateromatosa. Isso gera a ulcerao da placa e do endotlio
subjacente, expondo a matriz e fatores trombognicos. Isto faz com
que plaquetas e fibrina se agreguem na regio do rompimento da
placa, provendo a formao de um trombo que, se ocorrer seu
desprendimento, promove a formao de um mbolo, que pode
obstruir pequenos vasos distantes da regio onde se formara.
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2
OBS : Como vimos, um dos principais eventos da
fisiopatologia da aterosclerose a oxidao da
LDL. Quando a LDL, oriunda da hiperlipidemia,
penetra na camada subendotelial, pode sofrer
oxidao (ou j pode entrar oxidada), ou seja,
perder eltrons e ficar desestabilizada. por este
motivo que indivduos fumantes tendem a
desenvolver placas ateromas: as substncias
txicas e oxidantes do tabaco promovem a
oxidao da LDL mais rapidamente. Uma vez
oxidada, a LDL reconhecida de forma mais rpida
pelos macrfagos que passam a se transformar em
clulas espumosas. Alm disso, como j vimos, a
LDL oxidada promove a expresso de receptores
endoteliais para clulas inflamatrias.
3
OBS : Ao contrrio do efeito patognico da LDL, a
HDL o tipo de colesterol desejado para maior
oferta na dieta do indivduo. Alm de promover o
retorno do colesterol de uma forma geral para o
fgado (onde ser excretado), o HDL responsvel
ainda por reverter o processo de acmulo de
lipdeos dentro da placa, realizando um efluxo do
excesso de colesterol, promovendo uma verdadeira
limpeza da placa.
Diversos aspectos do processo
aterognico sero agora considerados em detalhes.
LESO ENDOTELIAL
A leso endotelial crnica ou repetida o ponto principal da hiptese de resposta a leso. A causa especfica da
disfuno endotelial na aterosclerose inicial no conhecida: possveis candidatos incluem subprodutos da fumaa do
cigarro, homocistena e possivelmente vrus e outros agentes infecciosos. Citocinas inflamatrias, como o fator de
necrose tumoral (TNF), estimulam a expresso de genes endoteliais que podem promover a aterosclerose. Contudo,
admite-se que os dois principais fatores desencadeantes so: alteraes hemodinmicas e hipercolesterolemia.
INFLAMAO
Os mecanismos inflamatrios medeiam o estabelecimento, a progresso e as complicaes das leses
aterosclerticas. O endotlio normal no permite a ligao de leuccitos. No entanto, nas fases iniciais da aterognese,
as clulas endoteliais comeam a expressar em sua superfcie molculas de adeso seletivas (como a VCAM-1), que se
ligam a diversas classes de leuccitos. Aps a adeso dos moncitos ao endotlio, eles migram entre as clulas
endoteliais para se alojar na ntima, em grande parte estimulados por citocinas e/ou transformam-se em macrfagos e
englobam avidamente lipoprotenas, principalmente LDL oxidadas. Os macrfagos produzem IL-1 e TNF, que elevam a
adeso de leuccitos.
Os macrfagos produzem espcies txicas que aumentam ainda mais a oxidao do LDL nas leses e
produzem fatores de crescimento que podem contribuir para a proliferao das clulas musculares lisas.
Os linfcitos T (tanto os CD4+ quanto os CD8+) tambm so recrutados para a ntima por quimioatrao. O
dilogo entre os macrfagos e clulas T induz a ativao imune celular e humoral, caractersticas do estado inflamatrio
crnico. As clulas T recebem sinais para produzir citocinas inflamatrias, como o IFN- e linfotoxina, que podem, por
sua vez, estimular macrfagos, clulas endoteliais vasculares e CML. Os antgenos responsveis por esta ativao
ainda no so conhecidos, mas antgenos bacterianos e virais ou protenas do choque trmico e novos antgenos
induzidor por constituintes da parede arterial modificada ou por lipoprotenas so algumas possibilidades.
LIPDIOS
Como sabemos, os principais lipdios nas placas ateromatosas so colesterol e steres de colesterol que
derivam do plasma. O LDL oxidado, encontrado em macrfagos presentes em estrias gordurosas, um dos principais
componentes da placa ateromatosa.
A hiperlipidemia crnica, particularmente hipercolesterolemia, pode prejudicar diretamente a funo das clulas
endoteliais por elevar a produo de radicais livres de oxignio que desmobilizam o NO, principal fator de relaxamento
derivado de endotlio. Alm disso, na hiperlipidemia crnica, as lipoprotenas se acumulam no interior da ntima em
locais de elevada permeabilidade endotelial.
Alteraes lipdicas qumicas induzidas por radicais livres, gerados em macrfagos ou nas clulas endoteliais
nas paredes vasculares, geram LDL oxidada (modificada) responsvel pelos seguintes fatores: (1) ser ingerida mais
facilmente por macrfagos (por ser reconhecida por um receptor depurador) e formar clulas espumosa; (2) acmulo de
moncitos nas leses; (3) liberao de fatores de crescimento e citocinas; (4) ser txica para as clulas endoteliais e
CML.
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INFECES
Estudos recentes mostram que h uma possibilidade de contribuio de infeces para a aterosclerose;
bactrias e vrus foram relacionados, particularmente Chlamydia pneumoniae e citomegalovirus, respectivamente.
As evidncias da participao de C. pneumoniae so as mais fortes. A evidncia mais concreta foi a deteco de
componentes bacterianos em leses aterosclerticas. No entanto, evidncias de mecanismos especficos atravs dos
quais as bactrias ou vrus podem causar aterosclerose continuam desconhecidos. Admite-se que uma infeco
secundria da leso pode potencializar os efeitos locais dos fatores de risco conhecidos, como a hipercolesterolemia,
por acelerar as vias de inflamao crnica associadas a leses aterosclerticas, ou por alterar a resposta das clulas da
parede vascular leso. Podem provocar ainda alteraes no metabolismo lipdico sistmico, causando o
desenvolvimento de leses ateromatosas e suas complicaes.
Alm disso, organismos infecciosos podem potencializar as complicaes das leses j existentes. Por exemplo,
protenas de choque trmico de C. pneumoniae podem ativar macrfagos e induzir a produo de proteinases que
degradam a matriz, enfraquecendo as placas aterosclerticas e tornando-as suscetveis ruptura, e portanto,
trombose.
A prpria Chlamydia pneumoniae e o vrus da Herpes simples tipo 1 (HSV-1) podem garantir um processo
inflamatrio dentro da placa e piorar ainda mais o processo inflamatrio que j estava instalado.
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NEOPLASIA
Neoplasia (neo = novo + plasia = tecido) significa, literalmente, o processo de um novo crescimento e um novo
crescimento chamado de neoplasma. Oncologia (do grego, oncos = tumor) o estudo dos tumores ou dos
neoplasmas. O termo tumor foi originalmente aplicado ao edema, mas h muito tempo o emprego no-neoplsico do
tumor saiu de uso. Portanto, tumor agora equivale a neoplasma.
Biologicamente, neoplasia o termo utilizado para proliferaes locais de clones celulares atpicos que, devido a
alguma alterao nos genes que regulam o processo de diviso e proliferao celular normais, acontece uma replicao
celular excessiva, desregulada e progressiva, tendendo para a perda da diferenciao celular. Normalmente, as clulas
se proliferam de forma coordenada por mecanismos genticos bastantes rigorosos. Contudo, alteraes nesses
mecanismos geram um descontrole do desenvolvimento celular, fazendo com que as clulas acometidas se proliferem e
passem dos limites teciduais, tendendo a perder a diferenciao celular, ou seja, perder as caractersticas histolgicas e
funcionais do tecido que lhe deu origem.
Todos os tumores benignos e malignos apresentam dois componentes bsicos: (1) clulas neoplsicas em
proliferao que constituem seu parnquima e (2) o estroma de sustentao formado por tecido conjuntivo e vasos
sanguneos.
NOMENCLATURA
A nomenclatura dos tumores baseada no componente parenquimatoso dos mesmos:
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Tumores benignos: em geral, os tumores benignos so designados com a incluso do sufixo OMA na clula de
origem. Os tumores de clulas mesenquimais geralmente seguem esta regra. Por exemplo, um tumor benigno
que surge de clulas fibroblsticas chamado de fibroma, tumor que se origina no tecido adiposo lipoma, um
tumor cartilaginoso um condroma, e um tumor dos osteoblastos um osteoma. Em contraste, a nomenclatura
dos tumores epiteliais benignos mais complexa. Eles so classificados de modo diverso, alguns com base nas
suas clulas de origem, outros na arquitetura microscpica, outros ainda no seu padro macroscpico: adenoma
(neoplasia epitelial benigna que forma padres glandulares), papilomas (neoplasmas epiteliais benignos que
produzem projees digitiformes), cistoadenomas (leses que formam grandes massas csticas no ovrio),
cistoadenomas papilares (tumores que produzem padres papilares com protruso para os espaos csticos),
plipo (neoplasma benigno que produz uma projeo visvel acima da camada mucosa), etc.
Tumores malignos: a nomenclatura dos tumores malignos segue essencialmente o mesmo esquema usado
para os neoplasmas benignos, com a adio de algumas expresses. Os tumores malignos que surgem no
tecido mesenquimal so geralmente chamados de sarcomas (do grego, sar = carne) porque apresentam pouco
estroma conjuntivo e so carnosos (Ex: fibrossarcoma; lipossarcoma, leiomiossacroma para o cncer do
msculo liso; rabdomiossarcoma para um cncer que se diferencia como um msculo estriado;
hemangiossarcoma para cncer do tecido sanguneo). Os neoplasmas malignos originados a partir das clulas
epiteliais, derivadas de qualquer uma das trs camadas germinativas, so chamados de carcinomas (Ex:
adenocarcinoma para padres glandulares; carcinoma de clulas escamosas para qualquer tumor que produza
clulas escamosas identificveis). Outros tipos de tumores malignos que apresentam uma nomenclatura
bastante semelhante dos tumores benignos so: melanoma (tumor maligno de melancitos), mesotelioma
(tumor maligno que se origina em qualquer mesotlio), linfoma (tumor maligno de clulas do tecido linfoide),
seminoma (tumor maligno nos tbulos seminferos).
1
OBS : Para caracterizar bem os tumores benignos e malignos, necessrio tomar conta de alguns termos como
diferenciao e anaplasia. A diferenciao se refere extenso com que as clulas neoplsicas lembram clulas
normais comparveis tanto morfologicamente como funcionalmente; a falta de diferenciao chamada anaplasia (ou
desdiferenciao). Anaplasia acontece quando a clula tumoral perde suas caractersticas histomorfolgicas,
estruturais e funcionais. Tumores bem diferenciados so formados por clulas que lembram as clulas normais maduras
do tecido de origem, enquanto clulas anaplsicas, ou seja, no diferenciadas, apresentam clulas no especializadas e,
portanto, pouco semelhantes ao tecido de origem.
Relao ncleo/citoplasma: tende a ser normal nas clulas tumorais benignas; tendem a ser extremamente
diferentes nas clulas tumorais malignas, estando o ncleo em tamanho completamente desproporcional.
Algumas clulas, na microscopia, tendem a apresentar apenas o ncleo. A proporo ncleo/citoplasma, nas
neoplasias malignas, pode chegar a 1/1 (quando o normal 1/4 ou 1/6).
Diferenciao: nas formaes benignas, a diferenciao quase que preservada; nas neoplasias malignas, o
tecido menos diferenciado e, portanto, mais diferente que o tecido que o originou (com isso, dizemos que ele
indiferenciado). Os tumores malignos tendem a perder a diferenciao do tecido de origem. Esta afirmao
to verdade que, na microscopia, quase impossvel determinar qual o tecido de origem daquele campo
neoplsico. A figura abaixo mostra, de maneira esquemtica, a constituio normal de um tecido mamrio e dos
ductos mamrios e, ainda na figura, um exemplo de cncer benigno (bem diferenciado e praticamente normal) e
um cncer maligno (pouco diferenciado e, portanto, totalmente diferentes do tecido de origem). De um modo
geral, o tumor maligno apresenta-se como cortes histolgicos exibindo uma desorganizao da estrutura natural
ou habitual representada pela proliferao neoplsica constituda de trabculas ou ninhos de clulas slidas.
Isso ocorre porque a arquitetura do tecido neoplsico maligno perdida devido falta de diferenciao que
caracteriza este tipo de neoplasia. medida que o tempo passa, as mutaes continuam acontecendo e se
generalizando, fazendo com que as clulas, cada vez mais, tornem-se ainda mais desdiferenciadas.
Invaso de vasos: o tumor benigno no invade vasos, mas permanecem in situ (no ultrapassam a membrana
basal); o nico tumor que tem a capacidade de invadir vasos o tumor maligno. Quando as clulas
cancergenas malignas, atravs de mutaes, passam a secretar colagenases e proteases, elas passam a
apresentar a capacidade de degradar a membrana basal, podendo alcanar um vaso e promover metstase.
Da, tem-se a importncia de tratar o cncer de forma precoce para evitar a formao de clulas capazes de
produzir enzimas invasivas.
Necrose, hemorragia, ulceraes: so mais frequentes nos tumores malignos uma vez que estes apresentam
uma massa de proliferao celular maior. Este fato faz com que estroma vascularizado no acompanhe este
crescimento e, com isso, gere necrose e isquemia.
Metstase: significa disseminao das clulas tumorais para tecidos distantes de onde o processo neoplsico
se iniciou. Em outras palavras, metstase ocorre quando h formao de colnias neoplsicas em um rgo a
distncia. Classicamente, apenas tumores malignos cursam com metstase.
Recidiva: significa a manifestao de novas neoplasias mesmos depois de tratada ou retirada cirurgicamente.
Acontece principalmente em tumores malignos devido ao seu carter de crescimento irregular e invasivo.
Repercusso sobre o estado geral: geralmente, apenas os tumores malignos tm alguma repercusso sobre o
estado geral do portador. Por exemplo, existem tumores pulmonares em que se tem sarcoma de pequenas
clulas (oat cells) que produzem hormnios paraneoplsicos com capacidade de promover a produo de
hormnios (ADH, corticosteroides) que influenciam na homeostasia do paciente. Nos tumores benignos, a
repercusso sobre o estado geral no tal preocupante, como por exemplo, ocorre em certos leiomiomas
uterinos, alteraes menstruais e clicas.
2
OBS : De uma forma geral, as neoplasias benignas so muito semelhantes ao tecido de origem, sendo perceptveis
macroscopicamente apenas pela formao de uma massa tumoral que se destaca do tecido normal. Entretanto, isto no
acontece com as formaes malignas, que passam a ser to diferentes do tecido de origem que so irreconhecveis
durante uma bipsia. Para determinar qual o tipo de tecido durante uma bipsia, necessrio o exame de imuno-
histoqumica, teste que, por meio de anticorpos especiais, pode determinar o local de origem daquele corte histolgico.
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ASPECTOS MICROSCPICOS
Em nvel microscpico, podemos destacar alguns pontos que caracterizam e individualizam cada tipo de
neoplasia.
Componentes bsicos: os componentes bsicos de uma neoplasia so dois: o componente que compe o
estroma e o componente vascular, responsvel pela nutrio da massa tumoral. Em um carcinoma, por exemplo,
seria o componente epitelial o estroma e o componente vascular responsvel por nutrir esta neoplasia em
proliferao. Quando h o crescimento tumoral, necessria uma nutrio bastante regular e, para isso, o
prprio tumor capaz de secretar fatores angiognicos que induzem a formao de vasos (neovascularizao).
As principais terapias utilizadas contra tumores so quimioterpicos que induzem uma diminuio da
angiognese neoplsica, diminuindo, assim, a sua nutrio.
Disposio arquitetural: varia conforme o grau de diferenciao (ver OBS ). Quanto mais bem diferenciado,
1
melhor a neoplasia vai lembrar o tecido natural ou de origem (o que acontece, na maioria das vezes, com as
neoplasias benignas). J aquelas neoplasias pouco diferenciadas, como ocorre nas neoplasias malignas, mais
diferentes sero estas massas tumorais com relao arquitetura do tecido de origem.
Por exemplo, um carcinoma de mama, quanto mais bem diferenciado, mais vai lembrar o tecido mamrio hgido
(ntegro). Inclusive, em neoplasias bem diferenciadas, possvel e mais fcil de perceber caractersticas
histolgicas que definem a origem do tecido na lmina histolgica. Diferentemente do acontece em tumores
pouco diferenciados: quando h uma desdiferenciao muito intensa, no caso do carcinoma de mama, os
tbulos mamrios vo se tornando slidos, a sua luz desaparece, formando trabculas e ilhas tumorais slidas
que desconfiguram a arquitetura normal.
Quanto mais diferenciado, melhor o prognstico, pois, assemelha-se mais com o tecido do local em neoplasia.
O termo desdiferenciado significa que est se afastando da arquitetura do tecido normal.
Ex: um laudo que determina Carcinoma mamrio ductal moderadamente diferenciado e outro com Carcinoma
mamrio ductal pouco diferenciado sugere que o primeiro tem melhor prognstico e o segundo de ruim
prognstico, pois, o termo pouco diferenciado em nvel molecular refere que o tecido possui muitas alteraes
genticas (aberraes) e no consegue mais se diferenciar (ou seja, amadurecer) a partir do tecido original.
Quando se fala em bem diferenciado, o tecido est prximo do normal.
Grau de malignidade: o grau de malignidade de um tumor est relacionado sua arquitetura tumoral: quanto
maior o grau de malignidade de um tumor, pior a sua arquitetura tumoral e menos diferenciado ele . Se um
tumor pouco diferenciado, significa dizer que a arquitetura tumoral pouco se parece com o tecido original. Isto
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quer dizer que o portador apresenta um pior prognstico e malignidade do tumor maior. Provavelmente, j
existem nesta rea grupos tumorais capazes de invadir vasos.
medida que o tempo de desenvolvimento tumoral maior, as clulas se multiplicam mais e, com isso, as
aberraes cromossmicas (alteraes genticas) aumentam a cada diviso. Este fator importante pois, com o
passar do tempo e do desenvolvimento tumoral, a formao neoplsica passa a apresentar novas caractersticas
e podem se tornar mais resistentes ao quimioterpica, realizar metstases com maior facilidade (maior
produo de fatores de neovascularizao ou formao de colagenases) e se tornar ainda mais maligno do que
j era no incio.
3
OBS : Carcinoma in situ (com base nos carcinomas, ou seja, tumores de origem epitelial) um termo utilizado na
patologia para indicar que a proliferao neoplsica formada ainda no rompeu a membrana basal do epitlio. Como
sabemos, profundamente a camada basal, j encontramos tecido conjuntivo e vasos sanguneos. Quando o carcinoma
in situ, no ocorreu extravasamento para o estroma (possvel local onde poderia ocorrer a invaso vascular). Em casos
de cirurgia, no necessrio, neste caso, realizar a retirada de linfonodos, locais de possvel disseminao neoplsica
quando esta formao deixa de ser in situ. O termo carcinoma in situ foi introduzido para indicar as leses em que
clulas displsicas ocupavam a espessura total do epitlio, sem ruptura da membrana basal.
4
OBS : Desenvolvimento cronolgico
de uma leso pr-neoplsica em
epiteio escamoso cervical. A figura ao
lado mostra, em quatro cortes, a
evoluo do epitlio cervical escamoso
que recobre o colo uterino, desde um
aspecto normal a um pr-aspecto
neoplsico. Na primeira imagem
(Normal), podemos perceber o epitlio
escamoso normal que possui camadas
de clulas basais, logo aps uma camada de clulas parabasais, clulas intermedirias (com muito mais citoplasma e
incluses de glicognio) e mais acima, h uma camada de clulas intersticiais. Para o desenvolvimento do tumor em
qualquer tecido, existe uma ordem de proliferao. No caso do epitlio cervical escamoso, quando ele comea a sofrer
uma transformao neoplsica, passar por trs fases conhecidas como NIC (neoplasia intra-epitelial cervical, hoje
conhecidas como leses intra-epiteliais cervicais), tratando de uma neoplasia in situ (intra-epitelial).
A primeira fase seria uma neoplasia intra-epitelial cervical grau I, ou NIC-I (hoje, chamada de leso intra-epitelial cervical
de baixo grau), em que o epitlio comeou a sofrer transformao neoplsica, mas ainda no virou carcinoma. Esta
leso caracteriza, provavelmente, a maioria das transformaes neoplsicas do epitlio cervical escamoso est
associada com o HPV (vrus do papiloma humano), que possui tropismo pelo epitlio escamoso cervical. Este vrus
promove alteraes genticas que vai desregular a proliferao celular, comeando a ocorrer uma proliferao
desregulada e o epitlio comea a perder sua arquitetura normal. Nesta fase, as clulas comeam a se proliferar.
Portanto, em NIC-I, acontecem alteraes genticas e morfolgicas localizadas no tero inferior do epitlio
medida que essas alteraes genticas e epiteliais se proliferam, o resto do epitlio comea a ser tomado. Clulas
com o mesmo aspecto das clulas da camada basal passam a tomar a parte intermediria do tecido (cada vez mais vo
se tornando mais indiferenciadas). Com isso, observa-se que esta parte intermediria passa apresentar grande nmero
de mitoses (onde normalmente no se via, uma vez que mitose comum apenas na camada basal). Isto caracteriza, por
tanto, uma neoplasia intra-epitelial cervical de grau mais elevado, neste caso o NIC-II. O NIC-II e o NIC-III so leses
intra-epiteliais de alto grau. Contudo, as fases do NIC ainda no constituem um cncer e, inclusive, existem relatos de
NIC-II que so passveis de regresso (o que no caracteriza uma neoplasia).
Durante a fase do NIC-III, se espera que toda a arquitetura do epitlio seja alterada. Isto , toda espessura do epitlio
acometida e deixa de se diferenciar. Apenas uma fina camada superficial (no mostrada na figura) permanece normal.
Se esta leso evoluir, toda espessura do epitlio passa a ser desdiferenciada. Observa-se claramente na figura (ao
comparar a figura intitulada como CIN III e a figura intitulada como Normal) a presena de clulas parabasais em toda a
extenso do epitlio, isto , clulas semelhantes quelas que deveriam se encontrar apenas na camada basal, passam a
se mostrar em toda extenso do epitlio. Alm disso, as clulas repletas de glicognio presentes no tecido normal
deixam de existir ao serem substitudas pelas clulas parabasais.
Quando as mulheres tm leso deste tipo (NIC-I, II ou III), podem ser submetidas ao teste de Schiller. Neste teste,
aplica-se iodo em cortes histolgicos do colo uterino e, se positivo para as leses do tipo NIC, no se observa colorao.
Isto porque o iodo apresenta afinidade pelo glicognio presente nas clulas do epitlio cervical. Contudo, como as
clulas repletas de glicognio so gradativamente substitudas pelas clulas parabasais (devido ao processo de
desdiferenciao), o iodo no consegue reagir com o glicognio. Os locais que no se coram com iodo refletem,
portanto, a ausncia de clulas do tecido normal (que eram repletas de glicognio). As zonas claras do colo uterino
devem ser biopsiadas, pois este teste demonstra a perda da diferenciao. Quando todo o tecido est tomado, pode-se
dizer que o carcinoma in situ. Com a desdiferenciao, deixa-se de produzir ceratina (que uma caracterstica tpica
do epitlio escamoso).
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OBS : O princpio do teste de Schiller que o epitlio escamoso metaplsico maduro original e o epitlio escamoso
metaplsico maduro recm-formado contm glicognio, ao passo que a NIC e a neoplasia invasiva contm pouco ou
nenhum glicognio. O epitlio colunar no contm glicognio. O epitlio escamoso metaplsico imaturo em geral no
tem glicognio ou, s vezes, pode conter glicognio em pequenas quantidades. O iodo glicoflico e, portanto, a
aplicao de soluo iodada resulta na captao do iodo pelo epitlio que contm glicognio. Assim, o epitlio escamoso
normal que contm glicognio se cora de cor castanho-escura ou preto depois da aplicao do iodo. O epitlio colunar
no capta o iodo e no se cora, mas adquire um aspecto ligeiramente descorado devido a uma pelcula fina de soluo
de iodo; as reas de epitlio escamoso metaplsico imaturo podem no se corar com iodo ou corar-se apenas
parcialmente. Se h descamao (ou eroso) das camadas de clulas superficiais e intermedirias associadas com
afeces inflamatrias do epitlio escamoso, essas reas no se coram com iodo e continuam sendo acentuadamente
incolores contra um fundo circundante preto ou castanho escuro. As reas de NIC e neoplasia invasiva no captam o
iodo (j que no possuem glicognio) e apresentam-se como reas espessas de colorao amarelo-mostarda ou cor de
aafro. As reas com leucoplasia (hiperqueratose) no se coram com iodo.
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OBS : Neoplasia invasiva aquela capaz de romper a membrana basal e invadir o estroma, podendo alcanar vasos
sanguneos e se disseminar. Quanto maior for o tumor, mais provvel de que acontea invaso vascular. Contudo, a
biologia molecular do tumor quem prevalece para que ocorra ou no metstase. Por isso, podem ocorre casos, de que
tumores de 23 cm tenham menor probabilidade de d metstase do que tumoraes de 2,5 cm.
7 4
OBS : Na OBS vimos o exemplo da progresso de
uma leso pr-neoplsica em epitlio cervical
escamoso. Contudo, podemos ainda falar do mesmo
exemplo em glndulas. Na imagem ao lado,
percebe-se a evoluo de alteraes pr-
neoplsicas da mucosa glandular do estmago ou
do intestino. Nesta mucosa, mediadas por fatores
carcinognicos, as alteraes seguem a seguinte
cronologia: as clulas comeam a sofrer displasias e
passam a no sofrer diferenciao; medida que se
tornam menos diferenciadas, as clulas passam a
apresentar-se tortuosas; pode chegar ao ponto em que um grupo populacional de clulas neoplsicas mostre a
capacidade de romper a membrana basal e invadir o estroma para ganhar os vasos sanguneos.
CLASSIFICAO TUMORAL
O cncer classificado de acordo com o tipo de clula normal que o originou, e no de acordo com os tecidos
para os quais se espalhou. Isso o que pode se chamar de classificao primria. Pelo que se sabe sobre classificao
primria do cncer, quase todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo oma
significa tumor, literalmente:
Carcinomas: So os tipos mais comuns de cncer, originando-se de clulas que revestem o corpo, incluindo a
pele (ectodermais) e uma srie de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, brnquios,
esfago, estmago, intestino, bexiga, tero e ovrios, e os revestimentos dos dutos mamrios, prstata e
pncreas. H tambm os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de
tecidos embrionrios e os teratomas, derivados de trs tipos de tecidos embrionrios. Em outras palavras, so
tumores de clulas originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrionrio. Metastizam mais comumente
por via linftica (gnglios e, em segundo lugar, vsceras e ossos).
Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso,
msculo e tecido fibroso de reforo, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos
carcinomas, os sarcomas so tumores de clulas originadas a partir do mesoderma embrionrio. Metastizam
mais comumente por via hematolgica (direcionando-se para rgos ricamente vascularizados, como pulmo,
crebro, fgado, rins, ossos, etc.).
Linfomas: Originam-se de clulas conhecidas como linfcitos, encontradas em todo o organismo,
particularmente em glndulas linfticas e sangue. Os linfomas so divididos em Hodgkin e no-Hodgkin, de
acordo com o tipo de clula afetada.
Leucemia: Este cncer origina-se de clulas da medula ssea que produzem as clulas sanguneas brancas.
3 3 5
Na leucemia ocorre uma concentrao muito elevada de glbulos brancos (de cerca de 7,5.10 /mm para 10 -
6 3
10 /mm ) causando problemas nos quais as clulas anormais no funcionam apropriadamente, alm de
restringirem o espao da medula ssea para que novas clulas sejam produzidas.
Mielomas: Malignidades nas clulas plasmticas da medula ssea que produzem os anticorpos (plasmcitos).
Tumores das clulas germinativas: Desenvolvem-se a partir de clulas dos testculos e/ou dos ovrios,
responsveis pela produo de esperma e vulos.
Melanomas: Originam-se das clulas da pele que produzem pigmento, os melancitos.
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METSTASE
Metstase significa o desenvolvimento de uma segunda populao tumoral
a partir da primeira, mas sem uma conexo direta entre as duas. Em outras
palavras, metstase ocorre quando um tumor primrio localizado em uma dada
regio submetido a uma proliferao celular neoplsica e ainda sofreria uma
expanso clonal (as clulas se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um
subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o
rompimento desta membrana basal, as clulas neoplsicas migram atravs dos
tecidos at alcanar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulao
onde sofrem ao de clulas do sistema imunitrio. Sobrevivendo a ao das
clulas imunolgicas (por meio do mecanismo de escape tumoral), as clulas
neoplsicas continuam migrando at chegar a um novo stio de instalao.
Para que o processo de metstase se estabelea necessria uma srie de
aes pelas clulas tumorais e pelo sangue. No local onde ocorre o extravasamento
a distncia, ocorre a liberao de fatores angiognicos que promover a nutrio do
tumor e seu crescimento. Por isto importante tratar o tumor o quanto antes,
prevenindo o surgimento de um subclone metasttico.
Acredita-se que alguns tumores tm maior predileo para desenvolver
metstases para alguns lugares. Isso se d principalmente devido a interao de
vasos sanguneos entre o local sede e o local hospedeiro. Por exemplo, tumores de
pulmo do metstases para suprarrenal: quando se faz necropsia de neoplasia de
pulmo, pode-se identificar a suprarrenal com neoplasias provenientes de
metstases. Existem alguns tumores de mama (carcinoma lobular) que do
metstases para parede intestinal ou tero (dada pela interao de receptores do
tumor com a parede destes locais). O osteossarcoma, muito comumente (e
principalmente, em adolescentes), produz metstase para o pulmo, sendo ele
muito maligno.
Contudo, nem toda neoplasia maligna promove metstase. Por exemplo, o carcinoma basocelular de pele,
apenas infiltra o sentido da pele e rea circunvizinha sem produzir metstase. Os tumores do SNC (como os
astrocitomas) vo apenas infiltrando as estruturas neurais circunvizinhas, porm no do metstases. Em um laudo
mdico, pode-se perceber ou no se a neoplasia pode desenvolver metstase. O tamanho e a caracterstica de
diferenciao so os principais fatores na anlise nestes laudos (embora no seja uma regra geral).
VIAS DE DISSEMINAO
Disseminao hematognica: a via preferencial dos sarcomas, sendo o fgado (recebe a veia porta) e pulmes
(sangue de todo o corpo) os principais rgos de predileo.
Disseminao linftica: a principal via de disseminao dos carcinomas. Todos os rgos apresentam uma
cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa ser drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que se
origina em um determinado rgo, quando chega via linftica, segue para o primeiro linfonodo da cadeia
ganglionar. A expresso linfonodo sentinela o conceito anatmico que foi definido para o primeiro linfonodo a
receber a drenagem da linfa de um determinado rgo. Com isso, em casos de metstase, trata-se do primeiro
linfonodo a receber a linfa do rgo que vai apresentar uma determinada neoplasia.
Contudo, pode haver algumas excees, como no caso do gnglio de Virchow, que um linfonodo sentinela para
carcinomas esofgicos ou gstricos invasores de esfago. Este gnglio localiza-se na fossa supra-clavicular
esquerda (quando aumentado, temos o sinal de Troisier) e, portanto, no faz parte da cadeia ganglionar do
estomago ou do esfago.
Hoje em dia, se o tumor no for muito grande e o paciente no apresentar ndulos
palpveis, pode-se optar por realizar um exame pr-operatrio que consiste na
congelao e infuso de corante para identificar linfonodo sentinela e avaliar se seria
realmente necessria a retirada do complexo ganglionar do paciente (processo
cirrgico necessrio em casos de metstases mas que traz complicaes adversas,
como o surgimento de edemas). Em casos de cncer de mama, por exemplo, injeta-se
o corante na rvore ductal da mama. Para o primeiro linfonodo que ser corar, o
patologista deve realizar o seu congelamento e identificar se houve disseminao para
cadeias ganglionares prximas. Com isto, pode-se fazer o tratamento seletivo de
somente retirar um quadrante ou toda a mama, em casos de cncer de mama, sem
ser necessrio realizar o esvaziamento ganglionar.
O linfonodo sentinela (LNS) definido, portanto, como o primeiro linfonodo a drenar o
cncer, e por esta razo ser o primeiro stio a receber metstases se ocorrer
disseminao linftica. A bipsia de linfonodo sentinela no cncer de mama est
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emergindo como um mtodo de amostragem axilar seletiva, minimamente invasivo e altamente sensvel na
identificao de metstases. Se o exame histopatolgico do LNS evidenciar que este est livre de comprometimento
tumoral, ento o restante dos linfonodos da mesma axila tem baixa probabilidade (1% a 2%) de conter clulas
tumorais. Ele ser o nico linfonodo acometido em mais de 40% dos casos. Em caso de melanoma do p, se retira
o primeiro linfonodo inguinal e se faz o estudo histopatolgico.
Disseminao por esfoliao (por cavidades corporais): a metstase pode ocorrer por implantao pelas
cavidades corporais (saco pericrdico, espao pleural, cavidade peritoneal, etc.). A principal via de disseminao
pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovrio e apndice). O
ovrio um rgo que est livre dentro do prprio peritnio, da que facilmente disseminado.
o Os tumores mucossecretores de ovrio e apndice enchem a cavidade peritoneal de muco
(pseudomixoma peritoneal: quando se abre o abdmen, a cavidade peritoneal est cheia de muco por
conta desses tumores metastticos).
o Quando o cirurgio faz uma laparotomia e observa mltiplos ndulos tumorais
na cavidade peritoneal a olho nu, indicando a carcinomatose peritoneal.
o Um tumor de Krukenberg se refere a uma malignidade ovariana secundria
cuja localizao primria foi o trato gastrointestinal. Os tumores de
Krukenberg frequentemente so encontrados em ambos os ovrios. Ocorre
quando os dois ovrios recebem clulas metastticas que extravasaram de
tumores do trato gastrintestinal (geralmente, do estmago). O tumor pode
romper a parede gstrica e, via cavidade peritoneal, alcanar os dois ovrios.
Eles aumentam de volume e ficam comprometidos quanto a sua funo.
FATORES CARCINOGNICOS
A causa bsica do cncer o dano em genes especficos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto,
curioso observar que alguns indivduos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem cncer e outros no. O risco para
cncer depende, evidentemente, da interao entre fatores herdados e componentes ambientais.
Em relao s causas do meio ambiente, observa-se que a exposio continuada a certos agentes ambientais
faz com que o risco do indivduo para desenvolver cncer se altere, por estes possurem propriedades carcinognicas.
Por exemplo, o cigarro, o p de urnio, asbestos, todos implicados diretamente no cncer de pulmo.
Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao cncer, temos:
Tabagismo: o fumo o fator carcinognico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de
vrios cnceres, como de pulmo, de laringe, de boca, de faringe, de esfago, de bexiga e de pncreas.
Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral protena p53,
considerada a guardi do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes cnceres.
Alcoolismo: o consumo de bebidas alcolicas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco,
contribuindo para o cncer de boca, faringe, esfago e laringe. O consumo de lcool tambm tem sido
relacionado ao cncer de fgado, mama, clon e reto.
Nutrio e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e
aumento de peso tm sido implicados na carcinognese do intestino grosso. Dietas contendo fibras solveis,
presentes em frutas, verduras e certos gros (como aveia) so importantes, por exemplo, na reduo da
carcinognese do clon.
Radiao ultravioleta e ionizante: a radiao ultravioleta de raios solares apontada como a principal causa de
cncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos deletrios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas
expostas a doses altas ou moderadas de radiao, por motivos mdicos, ocupacionais ou militares.
Poluio: so inmeras as substncias poluentes implicadas na etiologia do cncer. Hidrocarbonetos policclicos,
arsnicos inorgnicos, gs randnico, substncias halogenadas encontradas na gua e o uso indiscriminado de
organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura so apontados como a causa de 4% de mortes por
cncer na atualidade.
Ocupao: a exposio a carcingenos ocupacionais responsvel por 5% das mortes por cncer. Os efeitos
deletrios destas exposies tornam-se mais graves devido ao grande nmero de indivduos expostos.
Vrus: os vrus mais implicados na carcinognese so: vrus Epstein-Barr (no linfoma de Burkitt e no cncer
nasofarngeo), o papiloma vrus humano (no cncer de colo uterino), o vrus de hepatite B (no cncer de fgado)
e o vrus de clulas T tipo I, na leucemia de clulas T e no linfoma. O vrus da imunodeficincia humana (HIV)
est relacionado a uma predisposio ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma no-Hodgkin.
Alteraes hormonais: h muito, os hormnios so objetos de estudo na carcinognese humana, apesar de
serem considerados, de uma forma geral, no mutagnicos. O estrognio natural 17 beta-estradiol (E2) e o
estrognio sinttico (DES) aumentam a incidncia de tumores mamrios, pituitrios, uterinos, cervicais, vaginais,
linfoides e de testculos em camundongos. Os estrognios promoveriam ainda o crescimento do cncer de
mama j estabelecido e nveis farmacolgicos de progesterona induziriam sua remisso.
Envelhecimento
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CARCINOGNESE
Um cncer se forma a partir das alteraes genticas (mutaes) dos genes
que controlam a proliferao celular normal. Dentre os genes que podem sofrer
alteraes, destacam-se:
Proto-oncogenes (promotores do crescimento): genes que codificam, por
exemplo, fatores de crescimento que estimula seu prprio crescimento ou o
crescimento de clulas vizinhas. Uma vez alterado, o proto-oncogene pode
promover uma maior produo de fatores de crescimento ou um aumento na
expresso de receptores destes fatores, promovendo uma acelerao do
crescimento celular. Este crescimento acelerado predispe a alteraes de
outros genes celulares, como o prprio gene que regula a sntese de DNA,
promovendo, assim, mutaes celulares.
Genes supressores de tumor/inibidores de crescimento
Genes que regulam a apoptose
Genes envolvidos no reparo do DNA
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Caso ocorra mutao no gene p53, ocorre repercusso em uma srie de outros genes e na proliferao celular
normal. A proliferao celular j no teria seu gene guardio e as clulas passariam a se proliferam erroneamente. Isto
favorece uma progresso das mutaes, que sero passadas para as clulas filhas.
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OBS : Gene p53 o Guardio do genoma. O gene p53 est localizado no cromossomo 17p13.1 e o alvo mais
comum para alteraes genticas nos tumores humanos. Um pouco mais de 50% dos tumores apresentam mutaes
neste gene. A perda homozigtica da atividade do p53 pode ocorrer virtualmente em todos os tipos de cncer, inclusive
carcinomas de pulmo, clon e mama (trs principais causas de morte por cncer). Na maioria dos casos, as mutaes
de inativao afetam ambos os alelos p53 e so adquiridas nas clulas somticas (no so herdadas na linhagem
germinativa). Com menor frequncia, indivduos herdam um alelo p53 mutante.
O fato de as mutaes p53 serem comuns em diversos tumores humanos sugere que a protena do p53 funciona como
um guardio crtico contra a formao do cncer. As principais atividades funcionais da protena p53 so a parada do
ciclo celular defeituoso para sua correo e incio do processo de apoptose (por ativao do gene BAX) em resposta a
leso do DNA. O gene chamado para aplicar freios de emergncia quando o DNA lesionado pela radiao, luz UV ou
agentes qumicos mutagnicos e tambm em respostas a alteraes no potencial celular de oxirreduo, hipxia,
senescncia e outras condies de estresse que podem no lesionar diretamente o DNA. Seguindo a leso do DNA,
existe um aumento rpido nos nveis de p53. Ele estimula a produo de diversos genes que medeiam a parada do ciclo
celular (tardiamente na fase G1 por meio da protena CDK inibidor p21) e a apoptose (por meio da ativao de genes
indutores da apoptose, como o BAX, que se liga e antagoniza a protena inibidora da apoptose, a bcl-2, promovendo a
morte celular).
A p53 modificada no se liga ao DNA e produz uma protena defeituosa (mutao missense) que bloqueia a atividade da
protena normal.
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OBS : Alteraes essenciais para a transformao maligna. Com a viso que tivemos no nosso estudo at agora,
podemos abordar algum detalhe da patognese molecular do cncer e ento discutir os agentes carcinognicos que
infligem leso gentica. So eles;
Autossuficincia nos sinais de crescimento: os tumores apresentam capacidade prpria de proliferao sem
estmulos externos, em geral como consequncia da ativao de oncogenes.
Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento: os tumores podem no responder s molculas inibidoras
da proliferao de clulas normais.
Evaso da apoptose: os tumores podem ser resistentes morte celular programada, como consequncia da
inativao do p53.
Defeitos no reparo do DNA: os tumores deixam de reparar a leso no DNA causada por carcingenos ou
proliferao celular desregulada.
Potencial infinito de replicao: clulas tumorais apresentam uma capacidade infinita de proliferao associada
manuteno do comprimento e da funo do telmero.
Angiognese mantida: os tumores no so capazes de crescer sem a formao de um aporte vascular, que
induzido por diversos fatores (como o fator de crescimento endotelial vascular VEGF).
Capacidade de invadir e metastizar: as metstases tumorais so a causa da maior parte de mortes por cncer e
dependem de processos intrnsecos clula ou so iniciados por sinais do ambiente tissular.
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CARCINOGNESE MICROBACTERIANA
1. Vrus de DNA
Vrus do papiloma humano (HPV): alguns subtipos do HPV (1, 2, 4 e 7) causam os papilomas escamosos
benignos (verrugas) em humanos. Contudo, outros subtipos do HPV foram relacionados experimentalmente
com diversos tipos de tumor (carcinoma de clulas escamosas da crvice interna, da regio anurretal,
cavidade oral e faringe). As sequncias de DNA do HPV 16 e 18, e com menor frequncia 31, 33, 35 e 51 so
encontrados em aproximadamente 85% dos carcinomas invasivos de clulas escamosas e seus precursores
presumidos (displasias graves e carcinomas in situ).
O potencial oncognico do HPV16 e 18 pode ser relacionado com dois produtos genticos virais iniciais que
agem em conjunto para causar danos clula: as protenas E6 e E7. A protena E6 se liga ao gene p53 e E7
se liga ao gene RB, p21 e tambm ao p53. Assim, a E6 e E7 bloqueiam as vias de supresso do ciclo celular
da p53 e da RB. Assim, as protenas E6 e E7 do HPV de alto risco incapacitam dois genes supressores de
tumor importantes que regulam o ciclo celular.
o O APV apresenta um tropismo/afinidade pelo epitlio escamoso cervical.
o Pode provocar proliferaes hiperplsicas do epitlio escamoso. Os subtipos que apresentam
tropismo pelo epitlio escamoso cervical podem causar leses pr-neoplsicas intra-epiteliais (in situ)
cervicais escamosas do colo uterino ou mesmo carcinomas invasores de clulas escamosas.
o Contudo, alguns subtipos de HPV pode causar ainda verrugas vulgares, papiloma de laringe com
hiperplasia de epitlio larngeo, condilomas aculminados,
o O vrus do HPV produz duas protenas (E6 e E7) que vai interromper a funo das protenas do gene
p53.
Vrus da hepatite B (HBV): a infeco pelo HBV e a ocorrncia do cncer de fgado esto diretamente
associadas. Contudo, fatores ambientais favorecem nesta associao: nos pases do Oriente de da frica,
em que o HBV endmico, apresentam uma incidncia maior de carcinoma hepatocelular. Em praticamente
todos os casos de cncer de clulas hepticas relacionadas com o HBV, o DNA viral est integrado no
genoma da clula hospedeira e como ocorre com o HPV, os tumores so clonais em relao com estas
inseres. O genoma do HBV no codifica qualquer oncoprotena e foi sugerido que os tumores poderiam se
desenvolver atravs da mutagnese de insero.
Causando uma leso heptica crnica e a hiperplasia regenerativa consequente, o HBV aumenta o nmero
de clulas no ciclo celular com risco de subsequentes alteraes genticas. O HBV codifica ainda um
elemento regulador chamado de protena HBx que interrompe o controle do crescimento celular normal dos
hepatcitos infectados. Alm disso, o processo inflamatrio (e seus mediadores) produzido pela infeco do
HBV, associado capacidade de autorregenerao heptica, gera um microambiente proliferativo alterado e,
presumivelmente, gera uma instabilidade gentica e desenvolvimento do cncer.
o 5% dos indivduos portadores podem se tornar portadores crnicos, tornando-se 200x mais
susceptveis a desenvolver o hepatocarcinoma.
o Ocorre no s pela integrao do DNAviral e DNAhospedeiro, mas tambm pelo processo
inflamatrio que o vrus determina no fgado.
o Durante o processo inflamatrio, ocorre liberao de citocinas, fatores de crescimento (em um
microambiente em que j se tem mutao), radicais livres de oxignio (que podem promover mais
mutao), restos de clulas mortas, regenerao celular rpida, etc. Promove-se, portanto, um
microambiente propcio ao desenvolvimento da neoplasia devido aos mediadores da inflamao.
Vrus Epstein-Barr (EBV): o EBV, membro da famlia do herpes, foi implicado na patognese de quatro tipos
de tumores: a forma africana dos linfomas de Burkitt, os linfomas de clulas B nos pacientes
imunossuprimidos, linfomas de Hodgkin e carcinomas da nasofaringe.
O EBV infecta clulas epiteliais da faringe e os linfcitos B. Conseguem entrar nessas clulas por meio da
molcula CD21. Sugere-se que os genes virais desregulam os sinais proliferativos e de sobrevida normais
das clulas portadoras da infeco latente. A membrana proteica 1 latente (LMP-1) se liga e ativa uma
molcula de sinalizao que normalmente ativada pelo receptor CD40 nas clulas B. A LMP-1, simulando a
CD40, ativa as vias NFB e JAK/STAT e promove sobrevida e proliferao das clulas B
o O EBV tem tropismo por clulas B e est relacionado com a mononucleose infecciosa (doena
infecciosa autolimitada e debelada pela imunidade do portador).
o Est relacionado ainda com linfomas de clulas B e com o subgrupo de Linfoma de Hodgkin
(principalmente, em pacientes imunodeprimidos).
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o O linfoma de Burkitt (um tipo de linfoma no-Hodgkin) um tumor de linfcitos B mais comum na
infncia em certas regies da frica e em Nova Guin. Nestas regies, a forma mais comum deste
tipo de tumor o que se manifesta na regio malar e mandibular. A sorologia destes pacientes indica
imunossupresso e malria concomitante. Existe, portanto, um cofator ambiental a malria.
2. Vrus de RNA
Vrus da Leucemia de Clulas T Humanas tipo 1 (HTLV1): o HTLV1 est associado com uma forma de
leucemia/linfoma de clulas T (principalmente no Caribe e no Japo). Este vrus apresenta tropismo por
clulas T CD4+ (assim como o HIV) e promove uma acelerao na proliferao celular. Contudo, a leucemia
s se desenvolve entre 3 a 5% dos indivduos infectados depois de um grande perodo de latncia de 40 a 60
anos.
O vrus infecta a clula T, promove a alterao de proto-oncogenes que regulam a proliferao celular e faz
com que ocorra grande quantidade de fatores de crescimento e expresso de receptores na superfcie
celular. Essas clulas infectadas comeam a se multiplicar de forma exacerbada. Tambm determina a
liberao do fator estimulador de colnias de moncitos-granulcitos (GM-CSF), estimulando a mitose de
macrfagos que, por sua vez, estimulam mais ainda a mitose de linfcitos que j se encontravam em rpida
proliferao, gerando um clone neoplsico. Ocorre tambm mutao do gene supressor do tumor.
3. Bactrias
Helicobacter pylori: existem muitas evidncias que relacionam a infeco gstrica com a bactria H. pylori
na etiologia dos carcinomas gstricos e dos linfomas gstricos, como tambm de ulceras ppticas.
Acredita-se que a infeco crnica com H. pylori leva formao de infiltrados linfoides em que as clulas B
se proliferam ativamente e podem adquirir anormalidades genticas. O crescimento do tumor inicialmente
dependente de estmulo imune pelo H. pylori, mas em estgios posterior no requer mais a presena da
bactria.
Toxinas desta bactria funcionam como fator mitognico, no momento em que estimula o processo de
proliferao celular. Estas clulas vo se proliferar muito rapidamente e, podem ocorrer algumas alteraes
em outros genes ainda. A bactria tambm provoca a inflamao (ocorre estimulao de proliferao) em um
meio cheio de citocinas pr-estimulatrias.
agente promotor aplicado antes, em vez de depois, do agente iniciador. Isto significa dizer que os agentes
qumicos promotores no afetam o DNA diretamente e so reversveis.
Progresso: induo de novas mutaes genticas com desenvolvimento de subclones de clulas neoplsicas.
Onde o desenvolvimento de uma neoplasia invasiva o ponto final da progresso.
Os agentes qumicos que iniciam a carcinognese so de estrutura extremamente diversa e incluem tanto os
produtos sintticos como os naturais. Eles podem ser de dois tipos: (1) os carcingenos de ao direta no precisam
sofrer metabolismo heptico j agem aderindo s molculas de DNA e as lesando; (2) e os carcingenos de ao
indireta (hidrocarbonetos policclicos - fumaa de churrasco; aminas aromticas corantes; nitrosaminas alimentos
enlatados; asbestos que causam mesotelioma; cloreto de vinil que causam hepatocarcinoma; cromo presente no
cimento que cncer de pele) precisam de converso metablica para produzir carcingenos finais capazes de
transformar clulas.
Os principais agentes qumicos carcinognicos so:
Agentes alquilantes com ao direta: parecem exercer efeitos teraputicos com a interao e leso do DNA,
mas so exatamente estas aes que os tornam carcinognicos.
Hidrocarbonetos policclicos aromticos: precisam de ativao metablica e podem induzir tumores numa
grande variedade de tecidos e espcies. Eles podem ser produzidos a partir da combusto do tabaco,
especialmente com o fumo de cigarros, e acredita-se que contribuem com o estabelecimento dos tumores do
pulmo e bexiga. Tambm so produzidos a partir da gordura animal no processo de cozimento de carnes (como
em churrascos) e presentes nas carnes defumadas e nos peixes.
Aminas aromticas e corantes nitrogenados: a ao carcinognica destes elementos se d principalmente no
fgado, onde o agente carcinognico final se forma pela ao dos sistemas do citocromo p450 oxigenase.
Agentes carcinognicos de ocorrncia natural: a aflatoxina b1, potente agente carcinognico heptico,
produzida naturalmente por algumas cepas do fungo Aspergillus flavus que cresce no milho mal armazenado,
arroz e amendoins. A aflatoxina e o HBV colaboram na produo de carcinoma hepatocelular em algumas partes
da frica e da China.
Agentes diversos:
o Arsnico ou compostos de arsnico: um subproduto da fundio de metais, componente de ligas,
equipamentos eltricos e semicondutores. Causam tumores de pulmo, pele e hemangiossarcomas.
o Asbestos: usado em diversas aplicaes devido a sua resistncia ao fogo, calor e atrito. Causa cncer
de pulmo, mesotelioma (tumor maligno de serosas, como a pleura), trato gastrointestinal.
o Benzeno: principal componente da luz a leo e de algumas tintas, borrachas e adesivos. Causa
leucemia, linfoma de Hodgkin.
o Compostos do cromo: componente de ligas metlicas, tinas, pigmentos, preservativos, cimento. Causa
cncer de pulmo e do pelo
o xido de etileno: agente usado para o amadurecimento de frutas e nozes. Causa leucemia.
o Cloreto de vinil: utilizado como refrigerantes, monmero para polmeros de vinil, adesivos para
plsticos, entre outros. Causa angiossarcoma e cncer de fgado.
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