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Dor Torácica

Autores
1
Jairo Sponholz Araújo
Publicação: Out-2003

1 - Qual a freqüência estimada da busca de tratamento em unidades de emergência pela


queixa de dor torácica?
Nos EUA, cinco milhões de pessoas (entre 5% e 10% dos atendimentos) procuram anualmente
atendimento emergencial por dor torácica, sendo que aproximadamente três milhões têm como
causa doenças não cardíacas.

2 - Qual a importância deste tema "dor torácica"?


A oportunidade de modificar o prognóstico dos portadores de várias doenças que se apresentam
com o sintoma dor torácica no serviço de emergência depende de um diagnóstico rápido, pois,
como bem exemplifica o atendimento ao paciente com doença coronariana, existem procedimentos
que modificam desfechos antes inevitáveis. Assim, a angioplastia pode, em questão de minutos,
propiciar a recuperação da circulação de uma área de miocárdio que seria necrosada se
adotássemos uma conduta menos efetiva. Do mesmo modo, a drenagem de um pneumotórax
hipertensivo pode significar a diferença entre uma alta precoce e um eventual óbito imediato.
O profissional que presta o primeiro atendimento ao paciente com dor torácica, deve estar apto a
diferenciar as situações que necessitam de uma intervenção precoce de outras que podem ser
mais bem investigadas com exames complementares mais detalhados, algumas vezes a nível
ambulatorial.

3 - Quais as principais causas de dor torácica?


A etiologia da dor torácica pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural,
nacionalidade e co-morbidades associadas. Estes aspectos devem sempre fazer parte da
abordagem do paciente, auxiliando o diagnóstico.
Estudos prospectivos da literatura apontam que aproximadamente 60% dos casos de dor torácica
não estão relacionados a órgãos internos como pulmão, pleura, coração ou esôfago. As doenças
musculoesqueléticas figuram como as principais, entre elas a costocondrite é responsável por até
13% dos casos. Das causas cardíacas, a angina estável seria responsável por 11% das queixas de
dor, enquanto o infarto agudo do miocárdio e a angina instável, responsáveis apenas por 1,5% dos
casos. Apesar desta pequena porcentagem, um dos principais objetivos da história e dos exames
complementares é de excluir as síndromes coronarianas agudas, em função das implicações
desses diagnósticos.
No quadro a seguir descrevemos os principais diagnósticos de dor torácica aguda.

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Professor Adjunto de Pneumologia da Universidade Federal do Paraná
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Pulmonares Cardíacas
• pneumonia • angina
• pneumotórax • infarto agudo do miocárdio
• pleurites • pericardites
• traqueobronquites • miocardites
• câncer de pulmão • doenças orovalvulares
Caixa torácica Gastrointestinais
• dor muscular • esofagite
• dor óssea • espasmo de esôfago
• dor articular • úlcera péptica
• trauma torácico • distensão gástrica
• pancreatite
• litíase biliar
Neurológicas Psicológicas
• herpes zoster • pânico e ansiedade

4 - Quais doenças cursam com dor torácica e podem levar a risco de vida imediato?
Além das síndromes coronarianas agudas, o pneumotórax hipertensivo, a dissecção da aorta e a
tromboembolia pulmonar estão entre as patologias que podem levar a morte se não diagnosticados
precocemente e uma correta intervenção não for instituída a tempo. Diante da suspeita, os
pacientes devem ser corretamente monitorizados e encaminhados a serviço de urgência para
tratamento adequado. Por isso, as características semiológicas da dor, principalmente sua
intensidade e cronologia, merecem destaque na abordagem inicial.

5 - Quais os primeiros quesitos a responder na avaliação médica inicial do paciente com dor
torácica?
• há risco de vida imediato?
• a dor é de origem cardíaca?
• a rapidez no tratamento melhora o desfecho do paciente?

6 - Quais as perguntas-chaves na avaliação do paciente com dor torácica?


A presença de sintomas associados e de fatores de risco para uma ou outra doença auxilia na
elaboração das hipóteses diagnósticas. Alguns desses dados serão comentados nas descrições do
quadro clínico das diferentes causas de dor torácica.

7 - Quais exames complementares são úteis na investigação da dor torácica aguda?


Os exames são complementares devem ser solicitados criteriosamente, após anamnese e exame
físico detalhados, já com as hipóteses diagnósticas formuladas. Doenças agudas e graves deverão
ser afastadas ou confirmadas nas situações de emergência. Outros casos poderão ser
investigados com mais tempo e com possibilidade de outros exames complementares mais
complexos. O ECG e a radiografia de tórax são os exames iniciais de mais fácil obtenção à beira
do leito e que nos ajudarão a confirmar ou afastar doenças agudas. Outros exames como ECG de
esforço, testes de perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse, cintilografia pulmonar e
tomografia computadorizada de tórax podem ser úteis em um outro momento da investigação.

8 - Como funciona a inervação sensitiva pulmonar?


O pulmão e a pleura visceral não têm fibras sensitivas para dor, o que ocorre na pleura parietal, na
parede torácica e no mediastino. As fibras sensitivas que levam os estímulos dolorosos do
coração, aorta, esôfago e pleura se dirigem aos mesmos segmentos da medula espinhal, levando
a dificuldades no diagnóstico diferencial das dores geradas em cada um destes locais. Além disto,

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o nervo frênico transporta as fibras dolorosas do pericárdio, diafragma, pleura diafragmática e
algumas áreas do coração, todas estruturas que podem originar dor irradiada para ombro.

9 - Quais os tipos de dor torácica, em função de sua origem?


Dor superficial ou cutânea
devido à abundância de receptores e a visualização, é localizada com perfeição.
Dor profunda
origina-se dos órgãos internos da caixa torácica, nas estruturas músculo-esqueléticas ou em outros
órgãos externos à caixa torácica (dor referida). A dor profunda, de modo geral, é referida na pele
do segmento medular que inerva a víscera acometida; mas como os receptores de dor viscerais e
cutâneos podem se dirigir para diversos segmentos medulares, a dor referida pode ser percebida
em uma área relativamente grande e nem sempre na projeção direta do local acometido.
Dor neurítica
deve-se a lesões do nervo periférico ou de estruturas do sistema nervoso central, quando, então, a
dor é referida muitas vezes distalmente.

10 - Como se caracteriza a dor pleurítica?


A dor pleurítica é devida à irritação da pleura parietal e se caracteriza por ser uma dor bem
localizada, em pontada ou em punhalada, súbita, que aparece ou acentua com os movimentos
respiratórios, durante a tosse, espirros ou bocejos. A dor pode desaparecer se o paciente fizer
apnéia em expiração. A dor da pleurisia diafragmática pode irradiar-se para o ombro ou abdome.

11 - Como se caracteriza a dor parietal?


A dor parietal pode ser muscular e deve-se ao traumatismo, trabalho muscular excessivo ou
processo inflamatório (miosite, fibrosite) local. Diferencia-se da pleural por não aumentar ou
apenas piorar ligeiramente com os movimentos respiratórios, piora pela compressão local,
pinçamento digital e pela atividade dos músculos atingidos.
A dor nevrálgica, em geral, é unilateral e à esquerda, aguda, intensa e se exacerba com
movimentos respiratórios e torácicos e com a palpação do nervo doente (pontos de Valleix). É
particularmente intensa; pode ter origem na coluna, por compressão das raízes posteriores
(tumores, hérnia de disco, espondiloartroses ou processos inflamatórios) caracterizando-se por se
irradiar em cinta e atingir predominantemente a região posterior do tórax. A dor causada pelo
herpes zoster é muito intensa, em faixa, unilateral, seguindo o trajeto do nervo afetado, Pode ter
caráter urente ou de ardência e o diagnóstico torna-se evidente quando surge a lesão cutânea
característica.
As dores ósteo-articulares estão relacionadas a tumores primitivos ou metastáticos, a fraturas
costais, a osteofitoses, ao mal de Pott ou a outras infecções ósseas. A dor é localizada, agravada
pela compressão local e os exames radiológicos permitem o diagnóstico. Na síndrome de Titze
(osteocondrite costocondral), a palpação e a compressão das articulações costo-condrais, mais
freqüente no nível do segundo arco costal, permite o diagnóstico, pela dor despertada.
Devemos lembrar também das mastalgias, muitas vezes referidas como sendo torácicas.

12 - Como se caracteriza a dor da pneumonia?


A dor dos pacientes com pneumonia ocorre pela irritação pleural, sendo por isto semelhante à dor
pleural, súbita em seu início, referida como dor tipo pontada, que piora com a inspiração forçada,
tosse e espirros. Em alguns casos acompanha-se de atrito pleural. Chamam a atenção para o seu
diagnóstico os achados de tosse com produção de escarro, febre e prostração, característicos dos
quadros infecciosos pulmonares, além dos achados de ausculta, palpação e percussão do tórax. A
radiografia do tórax confirma os achados e fecha o diagnóstico.

13 - Como se caracteriza a dor do pneumotórax?


Dor tipo pleurítica, de início súbito (o paciente define a hora em que sentiu o primeiro episódio de
dor), com irradiação para o ombro omolateral. Dispnéia, que pode ser progressiva, e tosse seca
acompanham o quadro. Os achados de exame físico, como taquipnéia, diminuição do murmúrio
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vesicular, hipersonoridade à percussão e unilateralidade, nos indicam o diagnóstico. A radiografia
de tórax confirma o diagnóstico, identifica o tamanho do pneumotórax e ajuda na decisão pela
conduta conservadora ou cirúrgica.

14 - Como se apresenta o paciente com pleurodínia?


A pleurodínia epidêmica resulta de infecção pelo vírus Coxsackie B5 e geralmente cursa com
derrame pleural, raramente hemorrágico. O diagnóstico é suspeitado quando existe uma
apresentação epidêmica, mais comum no fim do verão ou no outono, com quadro febril, seguido de
dor pleurítica e derrame pleural.O diagnóstico é feito pelo achado do vírus ou pelo aumento dos
títulos de anticorpo fixador de complemento.

15 - Como se caracteriza a dor da embolia pulmonar?


Trata-se de dor de início súbito, com características pleuríticas, habitualmente focal e unilateral,
freqüentemente acompanhada de dispnéia, taquipnéia, podendo ainda haver hemoptise hipoxemia.
A presença de fatores predisponentes, como repouso, pós-operatório, insuficiência venosa,
síndromes de hipercoagulabilidade, quadros atuais ou prévios de trombose venosa profunda
chamam a atenção para o diagnóstico. A angiotomografia hoje é o exame com melhor relação
custo benefício e disponibilidade para a confirmação diagnóstica. A arteriografia persiste ainda
como exame ouro e a cintilografia de ventilação e de perfusão mantém seu papel.

16 - Como se caracteriza a dor da pericardite?


Geralmente se apresenta como dor precordial aguda, podendo se desviar para a esquerda e
simular dor pleurítica, por inflamação da pleura parietal. Quando isto ocorre, a dor é amplificada
pela respiração e aliviada pela inclinação do corpo para frente. Assim, a dor pericárdica apresenta
simultaneamente características de dor miocárdica e pleural. O atrito pericárdico, as alterações
eletrocardiográficas e a história de infecção auxiliam no diagnóstico.

17 - Como se caracteriza a dor do aneurisma dissecante da aorta torácica?


A dor da dissecção aguda da aorta cursa com intensidade máxima já no seu início, que é abrupto,
sendo considerada freqüentemente como insuportável, embora sua intensidade pode oscilar entre
leve e intolerável. Pode ter caráter pulsátil, tem localização anterior e geralmente com irradiação
posterior interescapular. Sinais neurológicos e vasculares podem definir a localização da
dissecção.

18 - Como se caracteriza a dor dos pacientes com hipertensão pulmonar?


Pacientes com hipertensão pulmonar podem apresentar dor tipo angina pectoris, resultante da
sobrecarga sobre o ventrículo direito e de sua isquemia. Freqüentemente os pacientes apresentam
tonteira aos esforços e síncope. Ao exame físico, o ictus de ventrículo direito palpável, a segunda
bulha hiperfonética, a onda "a" visível no pulso venoso auxiliam no diagnóstico. O
eletrocardiograma mostra sinais de hipertrofia ventricular e atrial direitas e a ecocardiografia avalia
com boa fidedignidade a pressão da artéria pulmonar.

19 - Como se caracteriza a dor do enfisema de mediastino?


Habitualmente não é muito intensa, tem localização retroesternal e freqüentemente se acompanha
de enfisema subcutâneo, o que ajuda no diagnóstico diferencial. A radiografia de tórax estabelece
o diagnóstico.

20 - Como se caracteriza a dor relacionada à traqueobronquite aguda?


Em geral tem características de dor profunda, é mal localizada e associada à tosse. A dor tipo
ardência ou queimadura, que piora ao tossir ou ao inspirar profundamente, localizada na região
retroesternal é muito sugestiva deste diagnóstico.

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21 - Como se explica a dor dos tumores intratorácicos?
O tumor por si só não devem produzir dor, porém com o seu crescimento podem comprimir
estruturas vizinhas, tanto mediastinais, quanto de parede torácica, ou invadir a pleura, gerando
dores que vão variar conforme o crescimento e as estruturas comprimidas ou invadidas.

22 - Como se caracteriza a dor do infarto e a dor da insuficiência coronariana aguda?


Em toda situação na qual um paciente nos procura por dor torácica, devemos nos assegurar de
que não se trata de doença cardíaca isquêmica. A dor por isquemia miocárdica, na sua
apresentação clássica, é descrita como aperto retroesternal, com irradiação para braço esquerdo,
mandíbula ou para o dorso, mostrada pelo paciente com a mão fechada, apertando o coração,
associada com atividade física, emoções ou refeições volumosas, melhorando com o repouso ou
uso de vasodilatadores (nitratos). Os exames complementares iniciais que contribuem para o
diagnóstico são o eletrocardiograma e a dosagem de marcadores de lesão miocárdica, como a CK-
MB e a troponina.

23 - Como se caracteriza a dor esofágica?


A dor esofágica varia desde uma dor insuportável, de localização retroesternal, pleural esquerda e
abdominal alta, da ruptura esofageana, até a dor retroesternal tipo queimação ou opressão,
associada à sensação de refluxo e regurgitação da doença do refluxo gastroesofageano. Alguns
pacientes apresentam alterações eletrocardiográficas nas crises de dor por refluxo, dificultando o
diagnóstico diferencial. A melhora com uso de bloqueadores de bomba de prótons, antiácidos e
cuidados dietéticos e posturais nos auxiliam no diagnóstico, que é confirmado pela endoscopia
digestiva alta, pela phmetria esofágica e pela manometria esofágica.

24 - Como se caracteriza a síndrome de Dressler?


Entre 3% e 4% dos pacientes com infarto miocárdico desenvolvem quadro de febre, dor torácica
pleurítica e derrame pleural esquerdo, com ou sem sinais de pericardite, causando dificuldade no
diagnóstico diferencial com tromboembolia pulmonar. O tratamento consiste no uso de corticóides,
com melhora nas primeiras 24 horas.

25 - Como se caracteriza a dor relacionada ao pânico, à ansiedade e à hiperventilação?


Sempre devemos ter em mente que os pacientes com distúrbios psicológicos ou psiquiátricos
podem ser acometidos de doenças de qualquer ordem e que a confirmação de um estado de
pânico, por exemplo, não afasta a possibilidade de pneumonia ou de infarto agudo do miocárdio.
Porém, as dores relacionadas a esses distúrbios são, em geral, difusas e imprecisas, com
localização correspondendo à estrutura que o paciente imagina doente. Quando há irradiação, ela
habitualmente não segue o trajeto esperado. Pode ser referida como incapacitante e muito intensa.
Caracteristicamente os sinais de ansiedade e pânico são facilmente detectáveis e este não terá
sido o primeiro episódio de busca a um serviço de pronto atendimento.

26 - Como se caracterizam as dores torácicas relacionadas às doenças abdominais?


As dores torácicas causadas por distúrbios abdominais ocorrem pela irritação do diafragma e da
pleura diafragmática, sendo que o interrogatório clínico e o exame físico detalhado permitem, se
não o diagnóstico de certeza, pelo menos a suspeita clínica da doença de base. Na distensão
aguda do estômago, a elevação do diafragma e a dor gástrica referida como torácica geram
dificuldade diagnóstica.

27 - Leitura recomendada
Araujo MP et al. Causas de dor torácica e diagnóstico diferencial: a importância da história e
exame físico. In: Síndrome coronariana aguda nas unidades de dor torácica – São Paulo:Editora
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