Onco Vet Mesa Red Zoetis Parte 2

PARTE 2
MESA REDONDA EM
ONCOLOGIA VETERINÁRIA
Protocolos de Tratamento com Palladia e Consenso
Sobre as Atuais Melhores Práticas
Participantes
Craig Clifford, DVM, MS, DACVIM (Oncologia) M.K. Klein, DVM, MS, DACVIM (Oncologia)
Hope Veterinary Specialists, Malvern, PA e DACVR (Radio-oncologia)
Palestrante Clínico, Centro Oncológico da Universidade do Arizona e
Laura D. Garrett, DVM, DACVIM (Oncologia)
Oncologista Veterinário, Southwest Veterinary Oncology, Tucson, AZ
Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Illinois,
Urbana-Champaign, IL Cheryl A. London, DVM, PhD, DACVIM (Oncologia)
Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual de Ohio,
Carolyn Henry, DVM, MS, DACVIM (Oncologia)
Columbus, OH
Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade do Missouri,
Columbia, MO Kathy Mitchener, DVM, CVMA
Angel Care Cancer Clinic for Animals, Memphis, TN
Ann E. Hohenhaus, DVM, DACVIM (SAIM, Oncologia)
The Animal Medical Center, New York, NY Douglas H. Thamm, VMD, DACVIM (Oncologia)
Flint Animal Cancer Center, Universidade do Estado do Colorado, Fort Collins, CO
Chad Johannes, DVM, DACVIM (SAIM, Oncologia)
Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual de David M. Vail, DVM, DACVIM (Oncologia)
Iowa, Ames, IA Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Wisconsin, Madison, WI
Pamela D. Jones, DVM, DACVIM (Oncologia) e DACVR Katherine S. Gloyd, DVM (Moderadora)
(Radio-oncologia) Elevate DVM, Wilmington, DE
Consultora, Houston, TX
Mesa redonda sobre Palladia - Parte 2

Embora a maioria dos mastocitomas cutâneos caninos (MCT)

possa ser tratada com sucesso através de cirurgia, tumores
recorrentes, volumosos ou infiltrativos, e aqueles em locais não passíveis
de excisão cirúrgica ampla podem apresentar um desafio terapêutico.
A parte I deste artigo de duas partes abordou os fatores prognósticos, o
diagnóstico e os critérios para a seleção de pacientes com MCT canino para tratamento
com fosfato de toceranib (Palladia). Os protocolos de tratamento em combinação com
outras modalidades, os eventos adversos e questões de qualidade de vida, além do papel do
oncologista e do veterinário que encaminha casos no monitoramento dos pacientes tratados
com Palladia são discutidos nesta Parte 2.
Protocolos de Tratamento
Uma análise completa dos tratamentos de MCT está além do escopo desta discussão,
que enfoca o uso de Palladia em protocolos de tratamento para cães com MCT de Grau III
e qualquer MCT de Grau II com indicadores prognósticos negativos. Nestes casos, Palladia
preferencialmente não deve ser utilizado como monoagente, mas sim como parte de um
protocolo que pode incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia e medicações auxiliares
(veja a barra lateral para um resumo das opções de tratamento.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES DE SEGURANÇA:

Durante os estudos clínicos, os eventos adversos
mais comumente associados a PALLADIA incluíram:
diarreia, anorexia (incluindo perda de apetite), letargia,
neutropenia, vômito, claudicação, perda de peso,
transtornos músculo-esqueléticos e sangue nas fezes/
sangramento GI/diarreia hemorrágica. PALLADIA pode
causar disfunção vascular, o que pode levar a edema
e tromboembolismo, incluindo tromboembolismo
pulmonar. Complicações graves e às vezes fatais,
incluindo perfuração gastrintestinal, ocorreram raramente
em cães tratados com PALLADIA. Se houver suspeita de
ulceração gastrintestinal, interrompa a administração do
produto e trate adequadamente. Crianças não devem ter
contato com PALLADIA. Além disso, todas as pessoas,
incluindo crianças e gestantes, devem evitar contato
direto com comprimidos violados ou parcialmente
dissolvidos ou com resíduos biológicos de cães tratados
com PALLADIA. Para informar uma possível reação
adversa, ligue para a Zoetis através do número 0800 011
1919. Leia a bula completa do produto.
2
“ DISCUSSÃO:
Dra. Gloyd: Como seus um com uma dose menor dose biologicamente
protocolos de tratamento e um com a MDT (máxima relevante versus MDT.
mudaram com a chegada de dose tolerada) (London et al, Recentemente, publicamos
Palladia ao mercado? 2003). No estudo principal, um trabalho que avaliou o
também houve reduções de perfil de eventos adversos e a
Dra. Garrett: Participar dose e ainda houve atividade farmacocinética de Palladia em
dos estudos clínicos nos biológica (London et al, 2009). doses de 2,4 a 2,9 mg/kg que
permitiu usar Palladia e Como oncologistas, somos demonstraram que é possível
ganhar experiência com o normalmente direcionados obter uma boa exposição ao
medicamento, e ele nos a usar a MDT e, naquele medicamento e um perfil
permitiu tratar cães que, sem momento, não havia de eventos adversos menor
ele, não poderíamos ter tratado conhecimento claro sobre uma (Bernabe et al, 2013).
de qualquer outra forma.
Dr.Thamm: Alguns dos efeitos

efeitos adversos, principalmente Opções de Tratamento para MCT Cutâneos Caninos
gastrintestinais (GI), que
• Excisão cirúrgica é o tratamento de escolha para MCT cutâneos caninos de
observamos durante a estágio inicial e de graus baixos a moderados. Terapia sistêmica adjuvante deve
experiência inicial com Palladia ser oferecida em casos de MCT com pouca diferenciação e metastáticos.
– e através de contato com • Terapia adjuvante refere-se à administração de radiação ou quimioterapia,

outros oncologistas sobre o incluindo Palladia, após cirurgia para remoção ou debulking do tumor,
preferencialmente para dimensões microscópicas. Para cães com doença
que estávamos verificando – macroscópica, são feitas todas as tentativas para diminuir o câncer para
nos levaram a uma alteração dimensões microscópicas antes de iniciar a terapia com Palladia.
no sentido de eventualmente - Se não for possível operar, os cães podem receber quimioterapia,
radioterapia ou uma combinação de ambas antes da terapia com Palladia.
reduzir as doses conforme
preconizado em bula, que indica • Quimioterapia com uma combinação de vimblastina e prednisona é um
regime comumente usado para MCT canino.
uma dose inicial de 3,25 mg/kg. - Quimioterapia com lomustina como monoagente também é uma opção.
Dra. Gloyd: Como vocês • Cuidados de apoio com anti-histamínicos, como Benadryl (difenidramina);
antieméticos, como Cerenia (citrato de maropitant); e antiácidos, como Prilosec
determinam qual deve ser a (omeprazol) ou Pepcid (famotidina), podem ser úteis para tratar os sinais
dose? causados pela degranulação dos mastócitos.
• Protocolos com múltiplos agentes, incluindo terapia direcionada com

Dra. London: Voltamos aos Palladia são atualmente usados para alcançar taxas mais altas de resposta.
dados do estudo original de Palladia é raramente usado como monoagente, mas sim incorporado
em protocolos de tratamento que podem incluir cirurgia, radioterapia e
fase I quando estávamos
quimioterapia.
escalonando as doses e
expandindo dois cohorts,
3
“ DISCUSSÃO:
Dr. Klein: Qual é a dose é verdadeiro com estes quarta-sexta por três
biologicamente relevante que medicamentos direcionados. motivos: 1) acho que é mais
vocês recomendam atualmente? Não tenho certeza de que fácil para o cliente lembrar, 2)
seja algo que o grupo de mais fácil para encaixar outros
Dra. London: Com base clínicos gerais por aí saiba. medicamentos na sequência
em parte nos dados com Palladia e 3) é mais
farmacocinéticos (PK), Dra. Jones: Tive dois barato.
consideramos que para a casos em que iniciei com
maioria dos cães, uma dose uma dose baixa e eles Dra. Gloyd: Vejo que a Dra.
de 2,5 a 2,75 mg/kg deve ser responderam por um tempo Mitchener, Dra. Henry e Dra.
terapeuticamente adequada. e depois houve recorrência Jones concordam com você,
Posso começar com uma da doença macroscópica. enquanto a Dra. Hohenhaus,
dose um pouquinho menor Um cliente na verdade me o Dr. Johannes, Dr. Vail
em um cão idoso com perguntou se poderíamos e Dr. Clifford geralmente
comorbidades. simplesmente aumentar a recomendam a posologia de
dose. O cão estava tolerando dias alternados.
Dr. Vail: Nós começamos tão bem o medicamento,
com 2,75 mg/kg, e acho que que aumentamos para 3,1 Dr.Thamm: Para mim, isso
a maioria de nós está na faixa mg/kg, e o tumor começou varia – faço as duas coisas,
de 2,5 a 2,75 mg/kg. a responder novamente. dependendo do paciente e do
Alguém aqui já fez isso ou tutor.
Dr. Johannes: A bula prevê
simplesmente abandonou
a modificação de dosagem Dr. Vail: Passamos para a
Palladia se não houve resposta
com base na toxicidade posologia de segunda-quarta-
com 2,4 ou 2,5 mg/kg?
observada, para um mínimo sexta em caso de ocorrência
de 2,2 mg/kg em dias Dr. Vail: Já aumentei a dose de eventos adversos no
alternados, portanto, a dose eventualmente para até 3,25 protocolo posológico de dias
que estamos recomendando se o cão estivesse tolerando. alternados.
ainda está dentro da faixa
preconizada em bula. Dra. Gloyd: Vocês Dra. London: Acho que
administram Palladia em os dois protocolos estão
Dra. Henry: Estamos dias alternados (dia sim, dia
corretos e, dependendo do
todos acostumados com a não) ou de segunda, quarta ecão e do tipo de câncer e
ideia de que “mais é melhor”, sextas-feiras? situação terapêutica, posso
mas aprendemos ao longo começar com dias alternados
dos últimos 7 anos que Dra. London: Eu normalmente e depois passar para
isto não necessariamente recomendo de segunda- segunda-quarta-sexta.
4
“ DISCUSSÃO:
P NTO DE CONSENSO
Oncologistas veterinários estão atualmente usando uma faixa de dosagem mais

baixa de Palladia, que varia de 2,5 a 2,75 mg/kg, ao invés da dose de bula, de 3,25
mg/kg. A redução da dose foi impulsionada por eventos adversos e pela eficácia
com doses menores, com o respaldo do estudo principal de fase I e estudos
farmacocinéticos subsequentes.
FALTA DE CONSENSO
Alguns oncologistas veterinários administram Palladia em um esquema de

segunda-quarta-sexta, enquanto outros utilizam um protocolo de dias alternados.
Dr. Vail: Dra. London, você Dr. Thamm: No estudo não tenho me dado bem
falou sobre dar outros de Mitchell com Palladia e adicionando anti-inflamatórios
medicamentos nos dias ciclofosfamida metronômica, não-esteroidais (AINE) devido
em que não se administra a ciclofosfamida foi aos efeitos gastrintestinais e
Palladia. Quais medicamentos administrada em dias geralmente os administro nos
você indica com Palladia? alternados e a tolerabilidade dias “não” de Palladia.
foi ótima (Mitchell, 2012). É o
Dra. London: Geralmente, que nós geralmente fazemos. Dra. London: Agora existem
prednisona, que todos nós vários estudos publicados
administramos nos dias em Dr. Clifford: Tem sido que verificam o uso de
que não damos Palladia; ou desafiador saber quais Palladia em combinação
clorambucil (Leukeran) ou medicamentos podemos com vimblastina (Robat et
ciclofosfamida (Cytoxan) acrescentar ao tratamento al, 2012), lomustina (Pan et
como parte de um protocolo com Palladia; é quando al, 2014; Burton et al, 2015)
de tratamento metronômico, normalmente contatamos e doxorrubicina (Burton
e é mais fácil para eles a Dra. London. O Dr. Vail et al, 2015) e um estudo
administrarem às terças, publicou um estudo com com carboplatina está em
quintas e sábados. Palladia e piroxicam (Chon et andamento.
al, 2011) mas, pessoalmente,
5
“ DISCUSSÃO:
Para ajudar a controlar os Dr. Thamm: Omeprazol é Dr. Thamm: Sim,

efeitos sistêmicos dos dado uma vez ao dia e é idealmente gosto de pré-
mediadores dos mastócitos, um medicamento livre de tratar com prednisona por
receito omeprazol (Prilosec; prescrição, então, fica fácil aproximadamente 72 horas e
um inibidor da bomba de para os clientes. Também depois iniciar Palladia.
prótons) para todos os meus recomendo o uso de
pacientes com MCT, desde o antieméticos, como Cerenia, Dra. Jones: Nessa situação,
início. conforme a necessidade, para se eu entrar primeiro com
o tratamento de sinais GI. prednisona e se eu realmente
Dr. Klein: Parece ser um achar necessário, dou até
consenso utilizar omeprazol Dr. Thamm: Todos os meus uma dose de vimblastina
ao invés de famotidina (um pacientes com doença se quiser aguardar uma ou
bloqueador de H2), embora macroscópica tomam 1 mg/ duas semanas para iniciar
isto vá e volte. Mas, às kg de prednisona em dias Palladia. Eu não hesito em
vezes, o omeprazol irrita o alternados quando eles não agir agressivamente com
estômago do cão também. tomam Palladia. Eles também citorredução.
Eu prefiro famotidina quando tomam um anti-histamínico
o cão não consegue tolerar o (Benadryl) e um antiácido Dra. London: Um
omeprazol. (omeprazol). estudo multicêntrico
avaliou Palladia junto com
Dra. Garrett: Dependendo radioterapia e prednisona
P NTO DE CONSENSO
do pet — se eles estão em MCT inoperáveis; isto
em boas condições e têm provavelmente é o que a
Terapia auxiliar com tumores grandes – às vezes maioria está fazendo agora
eu simplesmente entro com (Carlsten et al, 2012).
antieméticos, como
Palladia junto com omeprazol
Cerenia, e protetores, para ver que tipo de resposta Dr. Clifford: Estamos
como omeprazol, vou ter sem a prednisona. atualmente conduzindo um
pode ser administrada Então, eu posso adicioná-la. estudo avaliando pacientes
que são positivos à mutação
conforme a necessidade
Dra. Hohenhaus: Comigo, no gene c-kit e cujos
para controlar os efeitos normalmente é o oposto. Eu tumores foram removidos
da doença e os efeitos dou prednisona para o pet e cirurgicamente. Em um prazo
colaterais do tratamento. vejo se consigo diminuir um de 14 dias após a cirurgia,
pouco os tumores antes de os pacientes receberam
adicionar Palladia. vimblastina por 4 semanas
6
“ DISCUSSÃO:
estavam neste estudo

(Burton et al, 2015). Não
tenho nenhuma experiência
com a combinação de Palladia
e vimblastina.
Dr. Vail: Alguém está usando

vimblastina junto com Palladia?
Dr. Klein: Sim, porém

sequencialmente, não
concomitantemente.
e então, com base em seu Dr. Thamm: Em nossa clínica, Dr. Vail: Temos uma publicação
status de mutação, receberam a maioria dos casos de MCT sobre esta combinação e uso-a
mais quatro doses de macroscópicos acaba sendo em alguns casos (Robat et al,
vimblastina (em semanas encaminhada para estudos. 2012).
alternadas) ou passavam para Se não são, eu dou ao tutor
manutenção com Palladia duas opções: podemos tentar Dra. London: Normalmente,
(4 a 6 meses). Atualmente, prednisona e vimblastina, o que eu faço nesses casos
temos >30 pacientes nesse ou podemos tentar com de doença macroscópica é
protocolo, além de um grupo Palladia. Na ausência de mais apresentar as opções para
controle contemporâneo informações, normalmente o cliente e então fazemos
de pacientes somente com começo com quimioterapia
uma aspiração para obter o
vimblastina na Universidade ao invés de Palladia, pois a
status de mutação do gene
do Estado do Colorado. quimioterapia é mais barata
c-kit. Enquanto aguardamos
e mais bem tolerada de acordo
Dr Thamm: A Dra. Christine o resultado, iniciamos com
com nossa experiência. Na
Mullin apresentará os dados minha opinião, com base na prednisona e vimblastina.
no próximo congresso da VCS literatura publicada, parece que Se o cão está reagindo bem,
em 2017. a eficácia é aproximadamente continuamos com esse
equivalente. Nós conduzimos esquema até chegar ao
Dra. Gloyd: Vocês usam um estudo com uma máximo de resposta e então
vimblastina de rotina para combinação de Palladia e podemos passar para Palladia.
tratar MCT? A maioria de lomustina, então, todos os Mas, se eles não chegaram
vocês disse que sim. nossos cães que receberam ao máximo de resposta
terapia de combinação completa (RC) e se
7
“ DISCUSSÃO:
que trazem seus pets são

altamente selecionadas e
estão preparadas para o
compromisso financeiro.
Dr. Johannes: Minha

experiência é parecida. Meus
clientes são geralmente
bem informados e, em
vários casos, me perguntam
sobre Palladia antes de
eu mencioná-lo. Eles
forem positivos à mutação Dra. Hohenhaus: Meus me procuram querendo
no gene c-kit e a doença clientes fariam o oposto. Se Palladia para seus cães. Eu
estiver estável, posso passar eu dissesse a um cliente apresento ambas as opções
para Palladia para ver se que seu cão tem MCT e que e eles geralmente escolhem
podemos transformá-los em não podemos operá-lo, mas Palladia.
RC. Só que nós não temos que podemos dar Palladia ou
tutores suficientes para se vimblastina, eles escolheriam
comprometerem com isso e, a medicação oral em 99%
dos que temos, muitos estão das vezes, mesmo com os
em estudos clínicos. possíveis efeitos colaterais
e custos de monitoramento,
Dr.Thamm: Não estou usando que são definitivamente
os resultados do teste de maiores com Palladia do que
mutação de c-kit para orientar com vimblastina. As pessoas
a terapia, pois não sei quais gostam de dar pílulas em
serão os resultados deste casa e elas não gostam Dr. Clifford: Eu atendo
estudo em andamento. que seus pets tomem apenas um pequeno número
injeções. Se o tumor diminui de casos que são MCT
Dra. Gloyd: Para os demais e desaparece eu continuo realmente inoperáveis. A
de vocês que trabalham dando, e quando o tumor maioria dos meus casos é
em clínicas especializadas volta, eu faço algo diferente. de tumores de grau elevado
particulares, em que diferem No contexto de centro que foram excisados
suas experiências? de referência, as pessoas e encaminhados para
acompanhamento. Eu atendo
8
“ DISCUSSÃO:
casos mais no contexto Dr. Vail: Na verdade, eu que passaram por excisão
adjuvante. Minha tendência uso Palladia no contexto cirúrgica, geralmente seguimos
é usar o status de mutação adjuvante. Se um caso o protocolo de oito doses
de c-kit para tomar decisões possui índices prognósticos de vimblastina (quatro
de tratamento. Se o tumor negativos e já terminou o semanalmente e quatro em
é positivo para a mutação, ciclo da vimblastina, sempre semanas alternadas) com
o cão vai então receber ofereço Palladia como uma prednisona e, depois disso
Palladia. Demora de 10 a 14 possibilidade de ser mais (novamente, se ainda não
dias aproximadamente para agressivo com a ressalva de houver evidência de doença),
obter os resultados, então que ainda não temos dados falamos sobre usar Palladia.
eu começo com vimblastina que demonstrem que ele Não tive muitos casos assim,
e prednisona e depois passo funciona neste contexto, pois, financeiramente, a maioria
para Palladia após quatro e cerca de 20% desses dos meus clientes diz não.
ciclos. Se forem negativos clientes escolhem começar
para c-kit, eu simplesmente com Palladia neste cenário. FALTA DE CONSENSO
continuo com vimblastina Nós usamos um protocolo
neles, utilizando o trabalho ligeiramente diferente. Embora alguns
do Dr. Thamm como diretriz Nós aplicamos 6 doses oncologistas
(Thamm et al, 2006). semanais de vimblastina. veterinários estejam
Se estivermos lidando com usando Palladia no
Dr. Thamm: Nós ainda não MCT inicialmente inoperáveis, contexto adjuvante
estamos usando Palladia começamos com o protocolo (após cirurgia e/
como adjuvante em nenhum de vimblastina e depois ou quimioterapia
caso, em parte porque realizamos a citorredução se
citotóxica), não há
estamos aguardando os a quimioterapia tiver reduzido
consenso sobre o papel
resultados de seu estudo, o tumor o suficiente para
do status de mutação
Dr. Clifford. Também realizar a cirurgia. Eu digo a
de c-kit para tomar uma
estamos aguardando os esses clientes que, no geral,
resultados do estudo AKC, administraremos Palladia no decisão sobre isto.
para ver se podemos fazer contexto adjuvante por, no
uma estimativa consciente mínimo, um ano, embora isto Dra. Jones: Para tumores
traduzindo o que vemos na possa variar. de graus elevados ou os
doença macroscópica para que demonstraram ou têm
o que vemos no contexto Dra. Garrett: Para meus metástases documentadas,
microscópico. pacientes de alto risco eu recomendo o teste de
9
“ DISCUSSÃO:
PCR para c-kit. Enquanto Dr. Clifford: Cães com Dr. Vail: Depende se há
aguardo o resultado, múltiplos MCT são um dois tumores ou quarenta,
geralmente começo com desafio, principalmente e da rapidez com que eles
vimblastina e prednisona. os casos em que os surgem. É tudo empírico.
Meu esquema é parecido tumores foram removidos Eu vejo os seguintes
com o da Dra. Garrett: cirurgicamente e continuam cenários constantemente
oito doses no total. Então, surgindo a cada dois meses. em minha clínica: o tutor
recomendo prosseguir com Nesses casos, encaminho o diz que o veterinário retirou
Palladia, principalmente se cão a um dermatologista para seis tumores nos últimos
houver positividade para a verificar se o cão é atópico, seis meses ou mais; agora,
mutação c-kit. Uso como o que pode ser um fator. os tumores ainda estão
referência os dados da Dra. Também verifico o histórico voltando, o cliente está
London de 60% versus de uso de AINE. Existem frustrado ou sem dinheiro,
31,3% de resposta em alguns dados publicados e ou simplesmente não quer
cães com e sem a mutação, não publicados que sugerem ficar furando direto seu cão.
respectivamente (London que os AINE podem exercer Nestes casos, com base
et al, 2009). Também digo um papel preventivo. na experiência empírica, eu
aos tutores que eu gostaria dou um ciclo completo de
de manter o tratamento Dr. Vail: Se há recorrência vimblastina e prednisona para
com Palladia por tempo de um MCT, e se for uma ver o que acontece.
indeterminado depois de área fácil de excisar em um
explicar que o medicamento cão geralmente saudável – e Dra. Gloyd: Vocês testam
está “segurando os freios” não uma raça de risco como estes cães em relação a
do tumor e não é diretamente um Sharpei — então, eu digo mutações do gene c-kit?
citotóxico. A realidade é que ao tutor que 80% destes
cerca de metade dos tutores tumores são curáveis com Dra. London: Eu testo. E
tem condições de arcar cirurgia apenas, mas teremos eu fiquei surpresa por alguns
com esta opção e, se eles a que verificar o índice mitótico desses cães serem positivos.
escolhem, a maioria acaba mais ou menos o grau Tumores anteriores podem
querendo descontinuar Palladia subsequente e poderemos ter sido considerados de grau
em 6 a 12 meses ou menos recomendar tratamentos baixo ou grau II, e então o
se não estiverem verificando adicionais. sexto tumor é positivo para a
recorrência do tumor. mutação.
Dr. Klein: Pugs têm
Dra. Gloyd: Como vocês mastocitomas multifocais de Dr. Thamm: Temos observado
tratam pacientes com graus baixos e eles vivem uma surpreendente mistura
múltiplos MCT? uma eternidade. de tumores negativos e
10
“ DISCUSSÃO:
positivos para mutação Dra. Gloyd: Vocês veem protocolo principal em

no gene c-kit no mesmo alguma diferença nos casos de doença
paciente portador de doença resultados com MCT em macroscópica localizada.
multifocal. geral desde o lançamento de Mudou meu padrão de
Palladia? tratamento nessa população
Dr. Vail: Como vocês na qual é possível aplicar
disseram anteriormente, Dra. London: Com a terapia radioterapia e o tutor está
os MCT não devem ser multimodal agressiva, acho disposto a fazer ambas as
considerados como uma que estamos indo muito coisas.
única doença, mas como uma melhor. Costumava ser uma
P NTO DE CONSENSO
doença com diversos subtipos. sentença de morte ter um
MCT agressivo de grau III.
Podemos agora prolongar a Com a terapia
sobrevida de alguns desses multimodal agressiva,
cães para mais um ano ou incluindo Palladia, os
mais, o que é definitivamente
resultados de vários
uma melhora em relação
pacientes com MCT
ao passado. Podemos
têm melhorado tanto
proporcionar uma qualidade
em relação à qualidade
de vida melhor e um cão mais
feliz por um ano ou dois, o de vida quanto ao
que, francamente, é melhor prolongamento da
do que ocorre em várias sobrevida.
Dra. Gloyd: Estes cães
respondem a Palladia? outras doenças. No contexto
da doença macroscópica, a Dra. London: Para
Dra. Mitchener: Eu tenho um combinação de radioterapia/ várias doenças, terapia
caso que está respondendo, Palladia/prednisona tem feito local agressiva com
mas não fiz o teste para uma enorme diferença para radiação, quando realizada
mutação no gene c-kit. alguns de nossos pacientes. precocemente, faz uma
enorme diferença na
Dra. London: Todos os meus Dr. Thamm: Certamente sobrevida em longo prazo.
pacientes também estão fez uma diferença em meus Estamos melhorando tanto
tomando prednisona, então, casos de estudo (Carlsten et neste ponto que em muitos
às vezes, não está claro se o al, 2012), com sobrevida de de nossos pacientes não há
efeito se deve à prednisona, até 310 dias. Radioterapia/ necessidade de muita terapia
ao Palladia ou a ambos. Palladia/prednisona é meu adjuvante.
11
“ DISCUSSÃO:
Eventos Adversos a pressão arterial de todos que morra de hipertensão

os cães que chegam ao ou sequelas como nefropatia
Dra. Gloyd: O que vocês consultório. com perda proteica, então, eu
aprenderam sobre os eventos simplesmente tento controlar
adversos associados a Dr. Vail: Fazemos isso a nefropatia. No contexto da
Palladia e como tratá-los? rotineiramente; medimos doença microscópica, temos
a pressão inicial e depois mais tempo para tratar dela.
Dr. Klein: Os eventos adversos acompanhamos, e estamos
são muito mais controláveis encontrando elevações Dra. Gloyd: Existe algum
com doses mais baixas de suficientemente significativas prazo previsto para o
Palladia do que com a dose para necessitar de tratamento. surgimento de hipertensão?
inicial preconizada na bula.
Dr. Klein: Na minha Dr. Vail: Na maioria das
Dr. Vail: Observa-se experiência, a hipertensão vezes, ocorre com bastante
hipertensão associada ao uso é alta, porém não regularidade, e já existem
de Palladia em cães em uma potencialmente fatal. dados sobre isto (Tjostheim
porcentagem significativa
et al, 2016). Além disso,
de casos (Tjostheim et al, Dra. Jones: A maioria é cães com câncer já têm
2016). Para cada cão que controlável com baixas doses uma incidência maior
tratamos com Palladia, de enalapril uma vez ao dia. de hipertensão do que
medimos a pressão arterial Não tenho tido problemas a população normal.
inicial e acompanhamos. em controlar a pressão Começamos o tratamento
Temos vários cães que desses cães, e não tive que do cão com Palladia e
desenvolveram hipertensão suspender temporariamente tratamos a hipertensão
enquanto estavam em nenhuma medicação. concomitantemente, quer
tratamento com Palladia, mas
a condição esteja presente
conseguimos controlá-la de Dra. London: Eu também no momento do diagnóstico
forma medicamentosa, assim não suspendo a medicação. ou tenha se desenvolvido
eles podem continuar com o Se o cão tem doença durante a terapia com Palladia.
tratamento com Palladia. macroscópica que está
sendo tratada ou que Dr. Thamm: Eles estão ao
Dr. Clifford: Os pacientes
esteja respondendo a mesmo tempo perdendo
são hipertensos clínicos?
Palladia, eu não suspendo o proteínas através da urina?
Se eles não estiverem
medicamento porque o cão
sendo examinados nesse
provavelmente morrerá da Dr. Vail: Não necessariamente,
sentido, como sabemos?
doença macroscópica antes mas sempre verificamos isto.
Eu geralmente não meço
12
“ DISCUSSÃO:
Na maioria dos casos, a perda um mundo perfeito, repito os claudicação como efeito
é modesta. exames a cada 2 ou 3 meses. colateral?
Dra. Gloyd: A nefropatia com Dra. Jones: Peço exames Dr. Mitchener: Tive dois
perda proteica está associada laboratoriais a cada 6 a 8 casos de espasmo muscular
à classe de medicamentos semanas: bioquímica sérica que foram bastante
dos TKI? total, razão proteína:creatinina dramáticos. Os cães sentem
urinária (UPC) e urina tipo uma dor aguda, que se
Dra. London: Acho que 1, além da pressão arterial, resolveu com a interrupção
a nefropatia com perda dependendo do caso. do medicamento, e os tutores
proteica induzida por Palladia não quiseram mais voltar
é realmente comum; ela Dra. Hohenhaus: Minha a dar Palladia a seus cães.
tem uma manifestação maior UPC em um cão Acho interessante o fato de
bastante gradativa e é fácil tratado com Palladia por os tutores tolerarem diarreia,
de detectar e relativamente aproximadamente um mas não tolerarem espasmos
fácil de tratar. Embora não ano é de 3,7, tendo subido musculares.
se saiba claramente qual gradativamente de 0,8, para
é o mecanismo exato da 1,7, para 3, e daí por diante. Dra. Gloyd: Vocês já
hipertensão associada a observaram hepatopatia
Palladia, ela pode estar Dra. Jones: Com que em seus pacientes em
diretamente relacionada à frequência vocês observam tratamento com Palladia?
inibição das vias de sinalização
do VEGF (Zhu et al, 2009). P NTO DE CONSENSO
Dra. Henry: O que vocês 1

estão seguindo em termos
Hipertensão associada ao tratamento com Palladia é
de exames laboratoriais e
comum em cães, mas pode ser subclínica.
com que frequência?
A pressão arterial idealmente deve ser aferida ao início
Dr. Klein: Em muitos casos, do tratamento, e acompanhada ao longo de todo o
depende da verba do tutor. período de medicação.
Sempre peço pelo menos o
exame de proteína total, pois 2
está incluído no hemograma Nefropatia com perda proteica induzida por Palladia é
completo. Se vejo alguma
comum. Manifesta-se gradualmente, é fácil de detectar
alteração nesse parâmetro,
e relativamente fácil de tratar.
peço uma urina tipo 1. Em
13
“ DISCUSSÃO:
Dr. Thamm: Não é comum. Dr. Clifford: Desde que os Dr. London: Nós temos
tutores mantenham isto um informativo sobre Palladia
Dra. London: Acho que sempre em mente, podemos que os clientes precisam
não observei nenhuma ajustar as doses ou adicionar assinar – e o colocamos na
hepatopatia clinicamente medicamentos concomitantes. ficha médica do pet – que
relevante. Já observamos informa quais são os efeitos
elevações nos exames de Dra. Jones: Muito disso tem colaterais, quais devem ser
função hepática com Palladia, a ver com informar os clientes. as expectativas deles, e quais
mas estes foram tratados O cliente precisa entender são nossas expectativas em
com a interrupção do uso do que não vamos simplesmente relação a eles. Temos nos
medicamento. Conseguimos receitar um medicamento para saído melhor na seleção
fazer com que muitos seu cão e então vê-lo depois de pacientes também, e
desses cães voltassem ao de seis meses. Eles precisam nos certificando de não
tratamento, e eles nunca nos contar quando algo colocar cães em tratamento
foram clinicamente afetados acontece para que possamos com Palladia que estejam
por ele; portanto, não sei o ajustar as doses ou dar outros condenados ao insucesso
que isto significa. medicamentos. Acho que porque eles já estão bem
nunca tive um caso em que eu doentes para começar com
Dra. Gloyd: Os efeitos levantei os braços e disse que esta terapia. Tentamos intervir
colaterais se tornam tão não podíamos mais fazer isto. bem antes, pois às
intensos que vocês decidem
que os efeitos colaterais são
piores do que a doença?
Dr. Thamm: É incrivelmente

raro nos depararmos
com esta situação. Eu
especificamente digo a
meus clientes que há uma
probabilidade muito grande
de haver efeitos colaterais,
mas que, na grande maioria
dos casos, podemos tratá-
los com medicamentos
adicionais, suspensão
temporária da medicação e/
ou ajustes de dosagem.
14
“ DISCUSSÃO:
vezes os tutores desistem A maioria dos meus Dr. Klein: Eu sempre digo
por estarem lidando com clientes prefere que seus aos tutores que estamos
uma toxicidade crônica, pets tenham um mês com buscando dar o máximo de
como diarreia, que pode qualidade de vida do que 6 dias bons que houver, mas
arruinar a qualidade de vida meses com qualidade de vida qualidade de vida é o principal
deles próprios. Eles estarão insatisfatória. É praticamenteobjetivo. Mas também temos
exauridos antes que você uma verbalização uniforme. de lembrar que um ano é
tenha a chance de ajustar a realmente bastante tempo
dose ou o medicamento. Esta Dra. Hohenhaus: As pessoas para um cão ou gato. Os
também foi uma curva de realmente se importam com laços emocionais de cada
aprendizagem — as pessoas a qualidade de vida de seus um também são diferentes.
toleram muito mais os efeitos pets. Alguns dos tutores É diferente para a viúva cujo
colaterais neles mesmos do que decidiram parar de dar marido deu o cãozinho a ela
que em seus pets. Palladia foram casos que eu há 15 anos, e agora o marido
achei que não estavam tão não está mais aqui e seus
Dr. Gloyd: Estes clientes ruins. Quando suspendemos filhos se foram, e ela não vai
querem tanto ter seus pets temporariamente a medicação mais pegar outro cão. Ela
só por mais um pouquinho de destes cães, o tutor relata quer todos os dias bons que
tempo quando eles procuram que o cão voltou a ser o ela puder ter com este cão.
vocês a ponto de não se que era, abanando o rabo, É diferente em cada caso, e
preocuparem com custo muito mais ativo, e assim uma parte de nosso desafio é
neste ponto? por diante, e se recusam a descobrir exatamente o que
continuar com a medicação. os tutores querem, pois nem
Dr. Clifford: Temos uma Em muitos desses casos, sempre eles nos dizem.
clientela muito específica e não há diarreia ou vômitos,
selecionada; a maioria dos mas o pet “não estava bem”, Dra. Garrett: Isto se encaixa
tutores já tem uma ideia e o tutor percebia uma perda na discussão com o tutor
de onde estão se metendo da qualidade de vida de seu sobre eventos adversos.
quando nos procuram. pet. Em minha experiência, Podemos dizer-lhes que
não são os efeitos colaterais muito embora exista uma
Dra. Mitchener: Muito intensos que levam as grande probabilidade de
raramente eu começo essa pessoas a pararem com que haja efeitos colaterais
conversa de qualidade de o tratamento, mas sim as com Palladia – embora seja
vida; na maioria das vezes, é queixas vagas de “não estar certamente muito menos
o cliente que a começa. bem”. provável com as doses mais
15
“ DISCUSSÃO:
baixas que estamos usando P NTO DE CONSENSO

agora – podemos controlá-
los para que a qualidade de 1
vida continue boa. Nós não
Ao considerar as opções de tratamento para o MCT de
estamos simplesmente
seus cães, a qualidade de vida do pet é fundamental
querendo prolongar o tempo
de vida, mas com certeza para os tutores.
queremos qualidade de vida
também. E Palladia pode 2
proporcionar isto. Definir as expectativas dos clientes é uma parte
importante da terapia com Palladia. Os tutores
Dr. Vail: Outra coisa que precisam ser informados de que embora os efeitos
aprendemos é não ficar colaterais sejam prováveis, os problemas podem ser
frustrados nesse primeiro
controlados através de reduções de dose, suspensão
mês. Quando Palladia foi
temporária do tratamento e medicamentos auxiliares
lançado, nós não sabíamos
como lidar com os efeitos para proporcionar uma boa qualidade de vida para o
colaterais e alguns tutores pet. Mas pode haver um período de adaptação.
ficavam frustrados. Eu
digo às pessoas que pode
levar algumas semanas até era a progressão da doença Monitoramento
encontrar a dose certa para o fato causador. No estudo
clínico de campo, todos Dra. Gloyd: Qual é o protocolo
seus cães. É realmente
os cães sofreram grandes de vocês para monitoramento
importante explicar isto para
nossos clientes – nos dê um efeitos colaterais com placebo de cães em tratamento com
mês e não fique frustrado (London et al, 2009). Esta foi Palladia para MCT?
antecipadamente. uma experiência realmente
esclarecedora, mas que Dra. Hohenhaus: Quando
Dra. London: Então, vários obviamente não assimilamos, começamos a prescrever
pacientes portadores de pois culpamos Palladia por Palladia pela primeira vez,
doença macroscópica tudo. O preconceito que verificávamos os pacientes
também têm comorbidades. algumas pessoas trazem depois da primeira semana.
Por um tempo, tudo o que consigo quando já ouviram Eu não achei isto útil, porque
vimos nesses pacientes foi falar dos terríveis efeitos eles não estavam tendo
atribuído a Palladia, embora colaterais tem sido um problemas naquele ponto.
estivesse claro que enorme desafio a superar. Agora, os atendo depois de
16
“ DISCUSSÃO:
2 semanas e, se estiverem vinte coisas é mínima, medicamento, pois é um

indo bem, marco seu retorno então, verificamos todos os compromisso financeiro e de
para um mês depois. Se parâmetros químicos. tempo.
houver algum problema, o
retorno se dá em 2 semanas. Dra. Gloyd: Isto é de alguma P NTO DE CONSENSO
Eu geralmente os consulto forma diferente nas clínicas
particulares? Os tutores devem trazer
mensalmente depois disto,
seus cães para a consulta
porque, se estivermos
Dra. Mitchener: Eu os de retorno em 2 semanas
tratando um mastocitoma após a instituição da terapia
volumoso, é necessário atendo no dia 1, depois em
com o medicamento, com
manter um registro de como 2 semanas, 4 semanas e
retornos subsequentes em
o tumor está reagindo e como 6 semanas. Nos retornos
4 e 6 semanas. Exames
o pet está indo. de 4 e 6 semanas, peço laboratoriais para cada
hemograma completo, painel um desses retornos, e
Dra. Henry: Só dou receita bioquímico e urina tipo 1 depois a cada 6 semanas
para as primeiras 2 semanas com razão proteína:creatina subsequentemente,
de tratamento; portanto, se urinária reflexa (UPC). devem incluir hemograma
eles voltarem e estiverem completo, perfil bioquímico
tendo problemas e Dra. Jones: Acho que todos e urina tipo 1.
precisarmos alterar a dose, optaram por fazer o primeiro
retorno em 2 semanas. Eu
podemos fazer isto.
também faço o mesmo Dra. Gloyd: Qual é o papel
quanto aos exames de do veterinário clínico que
Dra. Gloyd: O que vocês
sangue, nos retornos a cada encaminha casos?
estão fazendo em termos de
exames laboratoriais? 6 semanas: parâmetros
bioquímicos completos, urina Dra. Jones: Em minha
tipo 1, UPC e pressão arterial. experiência, quase
Dr. Klein: Se você os atende
todo o atendimento de
mensalmente, normalmente
Dr. Thamm: Se o tutor acompanhamento é feito
um hemograma completo
achar que não pode se pelo oncologista veterinário.
a cada consulta e um perfil
comprometer com o Se o tutor tiver um problema
bioquímico e urina tipo 1 em
calendário de retorno que quando eu não puder atendê-
meses alternados.
eu recomendo, ou não quer lo, no entanto, os instruo a
Dr. Thamm: Para nós, a pagar pelo monitoramento, procurar diretamente seu
diferença de custo entre eu não recomendo que eles veterinário.
verificar quatro coisas ou façam o tratamento com o
17
“ DISCUSSÃO:
Dra. Hohenhaus: Nossos pelo clínico, mas queremos Dra. London: Nós também
pacientes nos procuram para vê-los pessoalmente no atendemos uma grande área
retorno, e não os clínicos, o retorno de 6 semanas. geográfica; portanto, se o
que causa um certo atrito, Depois, nós geralmente os cliente tiver de dirigir 3 ou
pois uma consulta com o atendemos a cada 6 semanas 4 horas para chegar aqui,
clínico geralmente é mais subsequentemente. geralmente alternamos os
barata. O que alguns tutores retornos mensalmente com
realmente querem é ir ao Dr. Johannes: Eu peço o clínico. A maioria deles
seu veterinário regular, fazer retorno mensal durante os trabalha bem conosco e acho
o exame de sangue e depois primeiros 3 meses e depois a que é uma boa experiência
mandar os resultados por fax cada 6 semanas. de aprendizado para eles
para eu interpretar e ligar para também. É um bom meio-
o clínico, que então prescreve Dr. Klein: Eu também faço termo: você mantém o
Palladia. Se o tutor não volta à isso, mas a cada 6 semanas contato com os clientes;
nossa clínica para os retornos, está bom. Gosto de pesá-los você consegue ver o pet e
nós não prescrevemos também na mesma balança, mantê-lo sob medicação, e os
Palladia. Eu não quero estar pois o peso é um verdadeiro clínicos também aprendem.
tratando de um pet sem o ver. indicador de como eles estão
se saindo. Dra. Gloyd: Nestes casos em
Dra. Henry: É o que fazemos, que os clientes podem estar
ou então não damos a Dr. Thamm: Nós atendemos a várias horas de distância,
prescrição. Eu geralmente clientes em um raio de 480 como vocês estão ajudando
gosto de marcar o retorno emquilômetros, então, faço os clínicos a lidar com os
2 semanas, pois você tem a muitos convênios com os eventos adversos?
chance de ouvir o que eles clínicos. Eu recomendo que
estão observando em casa os clientes consultem seu Dr. Thamm: Nós instruímos
e não fica apenas sabendo veterinário regular em 2 os tutores a ligar primeiro
por terceiros, ou seja, pelosemanas para pesagem e para nós, e não para o clínico,
clínico. Eu acho que se for hemograma completo. Se em caso de evento adverso.
ter problemas, nas primeirasocorrer qualquer coisa antes Eu não os deixaria para o
2 semanas já haverá uma disso, o tutor deve nos ligar. clínico tratar; acho que é
indicação disso. Para tornar tudo viável para os minha responsabilidade, já
tutores, trabalhamos de perto que fui eu quem prescreveu
Dr. Thamm: Nós até podemos com os clínicos. o medicamento. O tutor
deixar que os retornos de 2 pode me ligar, e eu digo
e 4 semanas sejam feitos o que fazer, e então eu
18
“ DISCUSSÃO:
ligo para o clínico, que pessoas pararem de dar um ir bem inicialmente.

pode fazer o exame de medicamento que eles acham Depois de dois meses em
sangue e prescrever que vai salvar a vida de seu terapia com Palladia é que
os medicamentos para pet; portanto, convencê-los a eu vejo estes cães tendo
problemas gastrointestinais, suspender temporariamente irritação GI ou perda de
por exemplo. o tratamento tem sido um peso, ou vômitos; nem
desafio, às vezes. sempre é exatamente
P NTO DE CONSENSO no contexto adjuvante da
Dr. Clifford: Geralmente doença microscópica. Com
O oncologista veterinário adicionamos informações a doença volumosa, é difícil
é o responsável primário no rótulo da prescrição saber se é o tumor ou o
pelo monitoramento advertindo que “em caso medicamento. Nos casos
e acompanhamento de sinais gastrintestinais de doença microscópica,
do paciente durante o anormais – normalmente o tenho que imaginar que é o
tratamento com Palladia. O medicamento.
efeito colateral mais comum
papel do clínico é trabalhar
em proximidade com o – simplesmente interrompa
Dra. London: Eu digo
oncologista veterinário para a medicação e procure o
aos tutores que seu cão
monitorar e relatar eventos serviço de oncologia.”
provavelmente sofrerá
adversos.
Dra. Henry: Sim, é isso que algum efeito colateral,
eu falo para meus clientes. que poderá ser bem leve,
Dra. Gloyd: Com que O problema é que existem talvez um simples episódio
frequência seus pacientes outras razões para que de diarreia, mas que se
necessitam de suspensão alguns desses cães estejam deve esperar algum efeito
temporária ou redução da passando mal, também. colateral. Nós realmente
dose do medicamento? dizemos a eles que pode
Dr. Thamm: Para mim, pouco ser necessário interromper
Dra. Hohenhaus: A Dra. menos de metade dos casos o uso do medicamento por
London deixou bem claro no necessita de suspensão um tempo. Cerca de 50%
início dos estudos clínicos temporária ou redução de dose. a 75% de nossos pacientes
de Palladia que se o cão com MCT pulam uma dose
não estiver reagindo bem, Dra. Hohenhaus: Os cães ou ficam uma semana sem
interrompa a medicação. que tratei com vimblastina tomar o medicamento para
Este é um total quebra seguida por Palladia ajustarmos as coisas. Acho
de paradigma para os que tinham indicadores que às vezes eles precisam
oncologistas. É difícil para as prognósticos ruins tendem a eliminar o fármaco para que
19
“ DISCUSSÃO:
eles possam se recuperar e Considerações Finais tratável em longo prazo.

então recomeçar. Antigamente, dávamos
Dr.Clifford: Todos nós já vimblastina aos pacientes
tivemos casos em que a por um determinado número
Eventos adversos, em sua resposta é simplesmente de semanas ou seguíamos
maioria gastrintestinais fenomenal, muito mais um protocolo até o fim, e
leves a moderados, que do que se observaria com então não sabíamos para
necessitam de suspensão qualquer outro medicamento. onde ir depois disso. Temos
temporária do medicamento Eu já tive casos em que o cães em tratamento com
ocorrem em cerca de 50% cão tinha doença extensiva Palladia por muito e muito
dos pacientes com MCT e pude observar a doença tempo, então tornou-se
canino que utilizam Palladia. praticamente, ou pelo menos mais um tratamento para
palpavelmente, desaparecer doença crônica, que não
em um prazo muito curto de é como tradicionalmente
Dra. Gloyd: Depois da tempo. considerávamos que os
suspensão temporária, vocês mastocitomas fossem.
conseguem continuar, ou Dra. Hohenhaus: No contexto
há a tendência de ser um da doença macroscópica, Dr. Klein: Para mim, o grande
fenômeno intermitente com às vezes observamos uma alívio vem da eficácia que
estes casos deste ponto em resposta imediata e todos foi mantida com doses mais
diante? ficam felizes. Outras vezes, baixas e do fato de que os
pode levar até 4 semanas eventos adversos se tornaram
Dra. London: Depende do para observarmos uma muito mais manejáveis.
paciente, do ônus da doença resposta. Se o pet não está
e das comorbidades. Alguns sofrendo eventos adversos Dr. Clifford: Para mim,
cães têm diarreia intermitente e o tumor não está piorando, é a capacidade de
que tratamos e então quando tento fazer com que os prestar serviços médicos
ela volta, interrompo o uso de tutores se segurem e não personalizados. Antigamente,
Palladia. considerem um fracasso no nós basicamente tínhamos a
primeiro retorno. É comum quimioterapia. Agora, com os
que demore mais do que os TKIs, temos a possibilidade
tutores esperavam. de personalizar um protocolo
para um determinado
Dra. Henry: Com Palladia, paciente, pelo menos em um
considero os MCT uma nível básico, se descobrirmos
doença potencialmente se o paciente possui uma
20
“ DISCUSSÃO:
mutação e temos um medicamento que Dra. Jones: Palladia proporcionou mais uma
sabemos que provavelmente terá uma taxa ferramenta valiosa para os oncologistas. Isto
mais alta de resposta para aquela mutação. é especialmente verdadeiro no contexto de
Se é realmente melhor, ainda não sabemos; MCT de grau elevado nos quais os melhores
teremos que verificar isto no longo prazo. resultados são observados com terapia
multimodal agressiva. O produto também
proporciona uma opção de tratamento para
aqueles tutores que possam ter aversão à
tradicional “quimioterapia” injetável devido à
sua experiência pessoal ou termos errôneos
que passam da experiência da oncologia
humana para os pacientes veterinários. O
baixo e controlável perfil de efeitos colaterais
com a menor dose efetiva ajuda a torná-lo
atrativo para os clientes também.
Dr. Thamm: Nosso acervo de escolhas é

definitivamente muito mais profundo do que
era há sete anos, e certamente Palladia é uma
grande parte disso.
Dra. Mitchener: É simplesmente ótimo ter
escolhas e opções para oferecer aos clientes.
Agora, se houver falha de algum tratamento,
você tem outra opção, um plano alternativo.
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PARTE 2

Mesa redonda sobre Palladia - Parte 2

Embora a maioria dos mastocitomas cutâneos caninos (MCT)

INFORMAÇÕES IMPORTANTES DE SEGURANÇA:

Dr.Thamm: Alguns dos efeitos

– e através de contato com • Terapia adjuvante refere-se à administração de radiação ou quimioterapia,

• Protocolos com múltiplos agentes, incluindo terapia direcionada com

Oncologistas veterinários estão atualmente usando uma faixa de dosagem mais

Alguns oncologistas veterinários administram Palladia em um esquema de

Para ajudar a controlar os Dr. Thamm: Omeprazol é Dr. Thamm: Sim,

estavam neste estudo

Dr. Vail: Alguém está usando

Dr. Klein: Sim, porém

que trazem seus pets são

Dr. Johannes: Minha

positivos para mutação Dra. Gloyd: Vocês veem protocolo principal em

Eventos Adversos a pressão arterial de todos que morra de hipertensão

Dra. Henry: O que vocês 1

Dr. Thamm: É incrivelmente

baixas que estamos usando P NTO DE CONSENSO

2 semanas e, se estiverem vinte coisas é mínima, medicamento, pois é um

ligo para o clínico, que pessoas pararem de dar um ir bem inicialmente.

eles possam se recuperar e Considerações Finais tratável em longo prazo.

Dr. Thamm: Nosso acervo de escolhas é

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