CIRURGIA VASCULAR

Mallu Cerutti
ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
Aneurisma: dilatação > 50% do diâmetro inicial (> 3cm de diâmetro)
Se menor que isso, chamamos de ectasia!

Classificação:
Anatomia:
 Fusiforme- mais comum
 Sacular

Verdadeiro: todas as camadas formam o aneurisma

Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil não contido por todas as camadas

Etiologia:
Degenerativo (aterosclerose)

Classificação:
Tipo I (infra-renais): mais comum, há um pedaço de segmento livre de aneurisma abaixo das
renais
Tipo II (justa-renal): se forma imediatamente após a emergência das renais
Tipo III (pararrenais): englobam a emergência das renais
Tipo IV (toracoabdominal): acima e abaixo da emergência das renais

Fatores de risco:
 Tabagismo (8:1)
 Sexo masculino
 Idade avançada, raça branca, história familiar
 Hipercolesterolemia, HAS, DPOC

Fatores de Proteção:
 DM, sexo feminino, raça negra

Clínica:
Assintomático
Massa pulsátil em linha média
Dor abdominal vaga e inespecífica
Diagnóstico:
 USG: avalia diâmetro transversal e longitudinal do aneurisma, bom para rastreio,
diagnóstico e seguimento! Não avalia a ruptura em 50% dos casos
 TC ou angio-TC: delineamento preciso do aneurisma e diâmetro do lúmen, vê a
relação com vasos renais e ilíacos, avalia trombos e calcificações
 Angio-RNM: a vantagem é ausência de radiação e não usa contraste iodado! Não
identifica calcificações
 Arteriografia: avalia a relação com outros vasos. Não identifica trombo! É invasiva!
Mas é o padrão ouro!

Seguimento com USG:

 Aneurisma entre 2,6 - 2,9 cm  fazer USG a cada 5 anos
 Aneurisma entre 3,0 - 3,4 cm fazer USG a cada 3 anos
 Aneurisma entre 3,5 - 4,4 cm  fazer USG a cada 12 meses
 Aneurisma entre 4,4 - 5,4 cm  fazer USG a cada 6 meses
 >5,5 cm CIRURGIA ELETIVA!

Tratamento clínico:
Seguimento USG
Suspender o tabagismo  MAIS IMPORTANTE! Evita a expansão do aneurisma!
Controle de HAS e dislipidemia  reduz o risco cardiovascular, mas NÃO a taxa de expansão!

Cirurgia eletiva- indicações:

 Diâmetro > 5,5 cm
 Crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou > 1,0 cm em 1 ano
 Sintomático
 Complicações: infecção, embolização periférica
 Formação sacular (maior pressão que fusiforme)

Reparo aberto:
Colocação de prótese no local do aneurisma
 Complicações: IAM e IRA

Reparo endovascular:
É o mais feito ultimamente, punciona a artéria femoral e colocação de endopróteses! É
preferível se muitas comorbidades ou risco cirúrgico aumentado, mas para isso, a anatomia
deve ser favorável (livre 1,5 cm das renais e 2,0 cm das ilíacas), o pós operatório imediato é
melhor, pois é menos invasivo! O resultado a médio e a longo prazo é semelhante a via aberta
 Complicações:
Sitio de punção: sangramento, hematoma, pseudoaneurisma
ENDOLEAK: principal causa de falha na abordagem endovascular. Vazamento de
sangue entre a prótese e o local do aneurisma
Tipo I: falha na vedação proximal (A) ou distal (B) – fazer tto cirúrgico de imediato
Tipo II: mais comum! Enchimento retrogrado (volta sangue)- tto com embolização
apenas se dilatação do saco aneurismático!
 Tipo III: falha de 1 componente ou na vedação entre eles – tto imediato!
Tipo IV: vazamento pelos poros da prótese, é autolimitado, resolve após o fim da
anticoagulação
Tipo V: diltação na ausência de vazamento visível, acumulo de ultrafiltrado,
autolimitado, resolve após fim da anticoagulação

 Para prova: saber que o II é o mais comum e o I e III precisam de tto imediato!

RUPTURA DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

Fatores de risco:
Tabagismo (8:1)
Sexo feminino
Diâmetro inicial > 5,5 ou crescimento rápido (o comprimento não tem nada a ver)
HAS, transplante renal ou cardíaco, VEF 1 reduzido
Aneurisma sacular

Clínica:
Tem duas situações:
 Vai romper e sangrar
 Vai romper e ser tamponado pelos tecidos adjacentes
Tríade clássica: massa pulsátil + dor abdominal + hipotensão (presente em 1/3 dos casos)

Diagnóstico:
Se estável  angio-TC

Tratamento:
Intervenção imediata
 Estável e anatomia favorável  abordagem endovascular
  Instável  passar balão intra-aórtico para ocluir aorta e parar o sangramento 
reposição volêmica  avaliar a anatomia, se favorável fazer endovascular, se não,
aberta!

 Cirurgia convencional direta se:

Não controle do sangramento
Anatomia desfavorável
Sangramento após endoprótese

DISSECÇÃO DA AORTA TORÁCICA

Rasgo na íntima, formando um falso lúmen na camada média
De dentro para fora: Camada intima  média  adventícia

Fatores de risco:
 HAS (70%)
 Aterosclerose (30%)
 Uso de cocaína e crack
 Atividade física extenuante
 Doença do tecido conjuntivo (MARFAN, Ehlers-Danlos)
 Valva aórtica biscúspide, coartação da aorda, SD de Turner
 Gestação

Classificação:

STANFORD
A  acometimento da aorta Ascendente e pode ou não pegar a descendente (+ comum)
B  não acomete a aorta ascendente, apenas descente

DeBakey
Tipo I  origem na ascendente e se estende por toda aorta
Tipo II  limitada a aorta ascendente
Tipo III  origem distal a subclávia E podendo ou não se estender para aorta abdominal
TIPO III A: não ultrapassa tronco celíaco
TIPO III B: ultrapassa tronco celíaco

 Na prova eles correlacionam as duas! DeBakey I e II equivalem a Standford A e

DeBakey III equivale a Standford B

Clínica:
DOR!
 A: dor torácica, náusea e sudorese (angina)
 B: dor na região dorsal ou toracodorsal menos intensa

Diagnóstico:
Arteriografia: padrão ouro, mas menos utilizada devido ser invasivo
Eco trans-torácico

Eco transesofágico: boa sensibilidade e boa sensibilidade, fazer SÓ SE INSTÁVEL

Angio-TC: feito quando ESTÁVEL, veremos 2 luzes

Tratamento:
Suporte em terapia intensiva + analgésico opioide
Controle da FC e PAS  manter FC < 60 e PAS < 120
Fazer betabloqueador (labetalol IV)
Se não resolver a FC e PA  fazer nitroprussiato de sódio

STANDFORD A
Tratamento cirúrgico IMEDIATO  risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta

STANDFORD B
Se estável, fazer terapia medicamentosa
 Cirurgia se:
Dor persistente ou dilatação aneurismática da aorta
Isquemia de órgãos
Propagação distal
Dissecção retrógrada até aorta ascendente

DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

Obstrução de alguns ramos dos membros inferiores

Fatores de risco:
Aterosclerose: tabagismo, hipercolesterolemia, HAS, DM, hiper-homocisteinemia e raça negra

Clínica:
 Claudicação intermitente: dor na panturrilha após alguns minutos de caminhada que
alivia após 2-5 min de repouso
 Síndrome de LERICHE: oclusão bilateral ao nível do segmento aórtico-ilíaco. Os
sintomas são claudicação na panturrilha, coxa e nádegas e história de impotência
 Isquemia crítica: dor em repouso
 Úlcera insquêmica: nas pontas dos dedos, extremidades
 Pele seca, brilhante, sem pelos
 Pulso diminuído em MMII
Diagnóstico:
História + fatores de risco + exame físico

Índice Tornozelo Braquial (ITB): relacionado a gravidade/prognóstico da doença

PAS tornozelo/ PAS braço
 Normal: 1,1
 Claudicação: 0,5 – 0,9
 Isquemia crítica: < 0,4

USG com doppler: vê presença de estenose

Antio-TC e angiografia:
Avaliação pré-operatória, ver progressão da lesão
Angiografia é padrão ouro, mas pouco feita!

Tratamento:
Medidas gerais: interromper tabagismo, controlar DM, estatinas ( LDH <100-70),
antiagregantes plaquetários (reduz eventos cerebrovasculares), controle da PA (pode agravar
clínica se muito baixa)

Claudicação intermitente: exercícios supervisionados, cilostasol (vasodilatador e

antiagregante)

Intervenção/revascularização:
Sintomas significativos mesmo com as medidas conservadoras
Isquemia ameaçadora: isquemia crítica, dor ao repouso, úlcera que não cicatriza
Endovascular: angioplastia +/- stent
Revascularização (by-pass): fazer uma ponte
Amputação: terapia de exceção
 OCLUSÃO ARTERIAL DOS MMII

Causas:
 Embolia: Embolo desprendeu e gerou obstrução, deve ter uma fonte emboligênica,
como por exemplo, coração com FA
Locais mais comuns: bifurcação femoral > bifurcação ilíacas > aorta > poplítea
Tende a ser catastrófica com quadro mais exuberante

 Trombose: Trombo de placa aterosclerótica, doença previa aterosclerótica, evolução

da doença arterial periférica, é progressiva, quadro mais brando

Clínica: 6 P’s
 Pain (dor)
 Palidez
 Pulselessness (ausência de pulso) (a presença do pulso não exclui)
 Parestesia
 Paralisia
 Poiquilotermia

Tratamento e classificação:
Proteção térmica: envolver o membro com algodão ortopédico
Heparinização sempre

I Membro viável e sem CAUSAS: trombose

ameaça Fazer anteriografia + trombolítico
II Ameaça reversível CAUSAS: trombose
A com tto Fazer anteriografia + trombolítico
II B Ameaça reversível CAUSAS: êmbolo
com tto imediato Fazer arteriotomia + embolectomia
III Irreversível - RIGIDEZ Fazer amputação