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CIRURGIA VASCULAR
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
É o tipo mais comum de aneurisma degenerativo, e o mais comum nas provas de residência.
Aneurisma → dilatação > 50% do diâmetro
o Ectasia → dilatação < 50%
Fatores de Risco
Tabagismo, sexo masculino, idade avançada, raça branca, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, história familiar
Existe uma relação estatística entre AAA e hérnia inguinal
Fatores de proteção: sexo feminino, raça negra e DM
Clínica
Na maioria dos casos os pacientes são assintomáticos
Massa pulsátil na linha média
Dor abdominal vaga ou dor lombar (inespecíficos)
Exames
USG → diagnóstico e seguimento, ruim na ruptura
SEGUIMENTO
Entre 2,6 – 2,9 cm A cada 5 anos
Entre 3 – 3,4 cm A cada 3 anos
Entre 3,5 – 4,4 cm A cada 12 meses
Entre 4,4 – 5,4 cm A cada 6 meses
AngioTC → mais preciso na análise de um AAA (tamanho, relação com vasos, trombos, calcificações)
o Necessário no pré-operatório!
Arteriografia → relação com outras artérias, ruim para o lúmen
Tratamento
Suspender o tabagismo
Acompanhamento com USG
Controle da HAS e dislipidemia (↓ risco cardiovascular)
- Cirurgia eletiva
Diâmetro > (≥) 5,5 cm Reparo aberto: abertura + prótese + cobertura
Crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou > 1 cm em 12 Complicações: IAM, IRA, colite isquêmica,
meses infecção da prótese
Sintomático Reparo endovascular: endoprótese
Complicações (infecção, embolização periférica) Complicações: sítio de punção
Configuração sacular (sangramento, hematoma...), Endoleak
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Fatores de Risco
Tabagismo, sexo feminino, tamanho inicial, transplante renal ou cardíaco, crescimento > 5mm em 6 meses
ou 1cm em 1 ano
CONDUTA
Estável Instável
CC
TC
Balão + HV + ortografia
↓
↓
Anatomia
Anatomia
↓
↓
Favorável → endovascular
Favorável → endovascular
Desfavorável → aberto
Desfavorável → aberto
DA – Classificação
I II III
DeBakey
(toda a aorta) (ascendente) (descendente)
Stanford
A (ascendente) B (descendente)
(+ importante)
Dor retroesternal + náuseas e Dor toracolombar
Clínica
sudorese que migra para dorso arrastado
Exames
ECO-TE: rápido, ideal para pacientes instáveis
AngioTC: tamanho da dissecção (duplo lúmen) e relação com outros vasos
Tratamento
Controle da dor → morfina
Controle da PA e inotropismo → β-bloq (FC ± 60 e PA ≤ 120 mmHg)
o Nitroprussiato se PA elevada com β-bloqueio estabelecido
Clínica
Assintomático
Claudicação intermitente
Alterações de extremidades → redução dos pulsos, pele fria, rarefação dos pelos
Lerinche: claudicação em nádegas, panturrilha, coxas e impotência
Isquemia crítica: dor em repouso ± úlceras
TRATAMENTO
Tratamento da DAP e ↓ risco cardiovascular,
Medidas gerais interromper tabagismo, controle de PA, AAS,
estatinas (LDH < 100-70 mg/dl)
Atividade física
Claudicação
Cilostazol (antiplaquetária e vasodilatação)
Sintomas incapacitantes ou isquemia crítica
Intervenção
Endovascular → angioplastia ± Stent
Revascularização → bypass
Clínica (6P): dor (+ comum), palidez, ausência de pulso, parestesia (+ precoce), paralisia e poiquilotermia
Rigidez = amputação!
Tratamento
Proteção térmica + heparinização
TRATAMENTO
I Membro viável, sem ameaça
Trombose
Ameaça reversível com
Iia Arteriografia + trombolítico
tratamento
Reversível com tratamento de Êmbolo
Iib
emergência Cirurgia: arteriotomia + embolectomia
III Irreversível (rigidez) Amputação
PROCTOLOGIA
O reto é dividido em três porções; reto inferior (6 cm), médio (10 cm) e superior (15 cm). O reto baixo
compreende os 10 cm finais (reto inferior e médio).
A linha pectínea compreende as criptas anais, regiões onde a mucosa forma as glândulas de Chiari, que
atravessam o músculo esfíncter interno e externo. Acima desta linha não há inervação sensitiva!
HEMORROIDAS
A maioria das hemorroidas ficam acima da linha pectínea, onde não há inervação sensorial! Muitas vezes
são confundidas com fissuras anais.
Hemorroidas sangram muito e doem pouco! Fissuras sangram pouco e doem muito!
A constipação leva à hipertonicidade anal, estrangulando o retorno venoso, levando ao ingurgitamento dos
plexos venosos, que levam ao prolapso hemorroidário e sangramento. A dor hemorroidária interna na verdade é
um desconforto pelo contato com a região anal.
O tratamento dietético não consiste apenas em fibras; é necessário ingesta hídrica adequada!
Hemorroidectomia
Aberta (Milligan-Morgan): anel hemorroidário não é fechado!
Fechada (Ferguson): anel hemorroidário é fechado!
FISSURA ANAL
A fissura (dor) leva a hipertonia do esfíncter anal. Com isso, o sangue não chega à região, causando isquemia.
FH
A
R
ISU
OT
E
PN
)Q
(DM
AGUDA CRÔNICA
< 6 semanas > 6 semanas
Dor ao evacuar Plicoma sentinela
Sangue no papel Papilite hipertrófica
Avermelhada Esbranquiçada
Fibras + emolientes Esfincterotomia lateral
tópicos (pomada) interna
Tratamento tópico
Fissura (dor) → lidocaína
Hipertonia → diltiazem
Isquemia → corticoide
ABSCESSOS ANORRETAIS
COMUNS
Mais comum
P Perianal
Dor + abaulamento + febre
Origem das fístulas
I Interesfincteriano
Sem abaulamento
RAROS
p Pelvirretal Diverticulite complicada
i Isquiorretal Mais grave (evolui p/ Fournier)
Tratamento
Drenagem de urgência
o Centro cirúrgico: se complicado ou de difícil acesso / Imunossupressão (AIDS, DM, QT/RT)
Antibiótico
o Celulite extensa
o Sinais de sepse
FÍSTULAS ANAIS
Sequela crônica dos abscessos anorretais
Interesfincteriana (45%) Supraesfincteriana (20%)
Transesfincteriana (30%) Extraesfincteriana (5%)
Regra de Goodsall-Salmon
Orifício externo posterior → trajeto curvo e chega até a linha média para drenar
Orifício externo anterior → trajeto retilíneo
A região lateral tem mais tensão, enquanto que a região média é menos tensa. Devemos traçar uma linha
mediana que divide em parte anterior e posterior.
Qualquer fístula acima do orifício externo (posterior) terá um trajeto
curvilíneo!
As fístulas que se apresentam na região anterior drenam em linha reta
(radial).
TRATAMENTO
Simples Fistulotomia
Inter / Trans Fistulectomia
Complexa
Dreno com Setton (sedenho)
Supra / Extra
CIRURGIA DA OBESIDADE
O adipócito cheio libera leptina (hormônio anorexígeno), que em altos níveis sinaliza saciedade. O estômago
cheio inibe a liberação de grelina (orexígena), e o indivíduo perde a vontade de comer, liberando também CCK, GLP-
1 e PYY.
A obesidade é uma incapacidade de induzir a saciedade; a leptina não funciona como deveria, e o organismo
possui resistência à grelina. Outros hormônios anorexígenos não são secretados corretamente.
Tipos de cirurgia
Restritivas
o Banda gástrica e sleeve
Mistas (restrição + disabsorção)
o Bypass gástrico em Y-de-Roux (Capella) → muita restrição e pouca disabsorção
o Scopinaro e Switch duodenal → muita disabsorção e pouco restrição
Banda gástrica: pouco eficaz; possui um porte que aperta e afrouxa o anel.
Permite que alimentos calóricos líquidos/pastosos passem
Sleeve: retira corpo e fundo gástrico; perde a liberação de grelina, diminuindo a fome!
Restrição + componente hormonal (↓ grelina)
Complicações: deiscência e fístula do ângulo de Hiss
Scopinaro: gastrectomia distal; muita disabsorção; ácido péptico pode causar úlcera intestinal