HEPATOLOGIA II

Cirrose hepática e suas causas

A unidade funcional do fígado é o lóbulo hepático, que possui formato hexagonal, e no centro existe a veia
centrolobular. Na periferia (vértices do hexágono) estão os espaço-porta, com dois vasos e o canalículo biliar. Os
sinusoides hepáticos são lesados na cirrose hepática.
Entre o hepatócito e o sinusoide existe um espaço virtual chamado de espaço de Disse, que é onde inicia-se o
processo de cirrose. No espaço de Disse encontram-se as células estreladas quiescentes, que se ativam em qualquer
agressão crônica do fígado, causando fibrose hepática pela deposição de colágeno, fechando as fenestras dos
sinusoides; desta forma, o hepatócito não consegue mais realizar sua função e perde suas microvilosidades. A
fibrose “aperta” de fora para dentro o sinusoide hepático, aumentando sua pressão, que é transmitida
retrogradamente, atingindo a veia porta.
A fibrose forma “ilhas” de hepatócitos, que se tornam insuficientes. Como os hepatócitos tem grande
capacidade de regeneração, a biópsia demonstra traves de fibrose com nódulos de regeneração hepática; apesar
disso, estes nódulos não têm capacidade plena, pois continuam isolados pela fibrose.

Cirrose = fibrose + nódulos de regeneração

O processo de lesão-regeneração pode fazer com que ocorra um erro na divisão celular, levando à
metaplasia. Logo, a cirrose hepática é um fator de risco para CHC (Carcinoma Hepatocelular).

As principais funções hepáticas são:

Metabolismo da bilirrubina
Síntese de proteínas
Eliminação de toxinas
Regulação hormonal

Manifestações da Cirrose
Hipertensão Porta Insuficiência Hepática
 Varizes  Icterícia (BD)
 Ascite  ↓Albumina / coagulopatias
 Esplenomegalia  Encefalopatia
 Circulação colateral  Hiperestrogenismo (ginecomastia, atrofia
testicular, telangiectasias, eritema palmar)

 Transaminases (ALT/TGP e AST/TGO): normais ou discretamente elevadas

o A falta de hepatócitos faz com que as transaminases não se elevem muito

Avaliação da Gravidade
Child-Pugh → BEATA (Bilirrubina / Encefalopatia / Albumina / TAP
(INR) / Ascite

MELD → BIC (Bilirrubina / INR / Creatinina)

 BIC é caneta de MELDA
 Utilizado na classificação de pacientes em fila de
transplante

Causas de Cirrose Hepática

 V – Vírus: B e C
 I – Infiltração Gordurosa: álcool ou não-álcool
 D – Depósito: cobre (Wilson), ferro (hemocromatose)
 A – Autoimune: Colangite biliar primária, hepatite
 Doença Hepática Gordurosa Alcoólica
Os limites seguros de ingestão de álcool é de 21U e 14U para homens e mulheres, respectivamente (1 lata =
1,7U). Acima destes limites o indivíduo está exposto à doença hepática. Alguns questionários detectam abusadores
de álcool, como o CAGE e o AUDIT.
 CAGE: Cut-Down, Annoyed, Guilty, Eye-Opener
 Alguns exames laboratoriais podem detectar
abusadores, como o aumento de GGT e de VCM.

A hepatite alcoólica ocorre por uma libação em um bebedor

crônico, e o culpado é o acetaldeído.
 Hepatite: febre, icterícia, dor abdominal, TGO > TGP
(AST > ALT)
 Leucocitose: reação leucemoide (acetaldeído tem
efeito quimiotático)
 Biópsia: corpúsculos de Mallory

Tratamento: consiste em corticoide por 4 semanas → Prednisolona (40mg)

o A Prednisolona não necessita ser metabolizada (convertida) pelo fígado
o Alternativa: Pentoxifilina (400mg 3x/dia por 4 semanas)

Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica

Tem prevalência de 20% no mundo, e seu grande fator de risco é a síndrome metabólica. A fisiopatologia
envolve a resistência insulínica, ocorrendo acúmulo de gordura no fígado pela deficiência de ação da insulina
(triglicerídeos no fígado).
Dos 20% com esteatose, 3-5% desenvolvem esteato-hepatite (NASH) e 1-3% evoluem para cirrose.

Manifestações
 Assintomático
 Dor
 Aumento de transaminases (TGP > TGO)

Diagnóstico
 Esteatose por imagem (comum) ou biópsia (raro)
 Excluir álcool e outras causas de Esteatose (HCV,
Wilson...)

Tratamento: dieta + exercício / Glitazona / vitamina E

 As glitazonas reduzem a resistência insulínica
 A vitamina E reduz o estresse oxidativo, diminuindo a possibilidade de progressão da doença

Doença de Wilson → cobre

O cobre é necessário na fabricação de proteínas e enzimas. O excesso é excretado através do fígado. O
indivíduo nasce com uma mutação (ATP7B) que atrapalha a excreção hepática de cobre na bile. O acúmulo inicia-se
no fígado e posteriormente no organismo. O excesso de cobre liga-se à ceruloplasmina, assim ocorre cobre
aumentado e ceruloplasmina baixa (por não fabricar).

Manifestações
 Doença hepática → aguda / crônica / cirrose
 Neurológicas: alteração de movimento (distonia, tremores... pelo cobre no SNC)
 Anéis de Kayser-Fleisher (99% com lesão SNC e 50% com hepatopatia) → lâmpada de fenda

Diagnóstico: cobre urinário ou hepático (biópsia)

Tratamento: trientina (quelante) / transplante (cura)

 Hemocromatose
Apesar de afetar geneticamente homens e mulheres, os homens apresentam a doença mais
frequentemente, uma vez que as mulheres menstruam e eliminam ferro mensalmente.
É uma doença genética causada pela alteração do gene HFE, levando ao aumento da absorção intestinal de
ferro.

Manifestações
 ↑ Saturação de transferrina / ↑ Ferritina
 6H: hepatopatia / hiperglicemia / hiperpigmentação / heart / hipogonadismo / hartrite
o Ocorre pela deposição de ferro nos tecidos
o Heart = insuficiência cardíaca

Diagnóstico
 Teste genético → mutação C282Y

Tratamento: flebotomia (ferritina ~50ng/mL) / transplante (não cura → o defeito está na absorção intestinal)

Colangite Biliar Primária

Afeta principalmente mulheres entre 40-60 anos (90-95%). Trata-se de uma doença autoimune,
apresentando grande quantidade de IgM (hipergamaglobulinemia M). Há lesão imune em ductos biliares no espaço-
porta, e os componentes da bile acumulam-se, em especial os sais biliares, que são tóxicos.

Manifestações
 Assintomático
 Fadiga / prurido (depósito de sais biliares na pele)
 Xantelasmas (hipercolesterolemia) / Icterícia
 Associação com Sjögren e Tireoidite de Hashimoto

Diagnóstico: ↑Fosfatase alcalina / Ac antimitocôndria (AMA)

Tratamento: ácido ursodesoxicólico / transplante

 O AU é um sal biliar sintético que substitui o sal biliar endógeno, sendo menos lesivo e retardando a
progressão para cirrose

Hepatite Autoimune
Acomete mais mulheres, geralmente jovens. A fisiopatologia é autoimune, com anticorpos que atacam o
fígado. Há aumento de IgG (hipergamaglobulinemia G).
 Tipo 1: FAN, Antimúsculo liso
 Tipo 2: Anti-LKM1

Manifestações
 Assintomático
 Doença hepática (aguda / crônica / cirrose)

Tratamento: prednisona + azatioprina

 A associação permite uma dose menor de corticoide, diminuindo os efeitos colaterais
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