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nismos e das causas, a hiperbilirrubinemia conjugada tem
como denominador comum a colúria (a bilirrubina direta é
hidrossolúvel) e a impregnação evidente dos tecidos, tornando
fácil o reconhecimento da síndrome.
• Diagnóstico clínico e laboratorial
A avaliação diagnóstica deve começar pelo reconhecimento
e caracterização da própria icterícia. Para isso, o paciente deve
ser examinado à luz natural. Por vezes, em obstruções de
longo tempo com profunda icterícia, a pele do doente adquire
um tom esverdeado (icterícia verdínica), devido à oxidação da
bilirrubina e ao consequente acúmulo de biliverdina.
Toda icterícia mostra-se nas escleróticas. Quando apenas a
pele está amarelada, poupando as escleróticas, o fenômeno é
geralmente secundário à hipercarotenemia.
O reconhecimento bioquímico da icterícia é feito pela dosa-
gem das bilirrubinas. Este exame é útil apenas para distinguir
as formas não conjugadas das conjugadas. É importante lem-
brar que a hiperbilirrubinemia indireta não faz diagnóstico
diferencial das diversas causas da síndrome. O mesmo acon-
tece com a hiperbilirrubinemia direta. Um método prático, à
beira do leito, de distinguir os dois tipos de hiperbilirrubine-
mia é o exame da espuma obtida após agitar-se a urina cole-
tada em um frasco ou bolsa. Somente a bilirrubina conjugada
é filtrada pelos rins e aparece na urina, conferindo coloração
amarelada à espuma.
A história do paciente e seus antecedentes pessoais e fami-
liares são dados fundamentais, e, muitas vezes, constituem-se
na chave diagnóstica.
As icterícias hemolíticas não apresentam dificuldade em
seu diagnóstico. Na hepatite viral, a história epidemiológica
pode ser típica, associada a icterícia, anorexia, febre e bom
estado geral. O uso de medicamentos deve ser inquirido insis-
tentemente, pois muitas substâncias podem ser icterógenas.
Nos cirróticos, é possível observar os estigmas da insuficiência
hepática, e, frequentemente, há história de alcoolismo ou hepa-
tite. Febre e calafrios estão presentes nas formas com colan-
gite. A esplenomegalia é percebida nas anemias hemolíticas,
hepatopatias agudas, crônicas e neoplasia. A hepatomegalia
está presente com frequência nas hepatites, cirroses, carcino-
mas primitivos e metastáticos. O prurido é um dos sinais mais
comuns nas colestases intra e extra-hepáticas; por vezes, pode
ser desesperador, sendo comum a infecção secundária das
coçaduras. Este sintoma está relacionado com a concentração
dos sais biliares. A icterícia precedida de cólicas no quadrante
superior direito, vômitos e febre é sugestiva de litíase vesicular
ou coledociana. A febre acompanha a colecistite e a colangite.
Na coledocolitíase, a icterícia mostra aumento progressivo e
variável e pode durar por muito tempo até o tratamento defini-
tivo. A vesícula pode estar palpável na obstrução completa das
vias extra-hepáticas (sinal de Courvoisier-Terrier). No carci-
noma da vesícula, além de palpável e tensa, ela pode apresen-
tar-se com superfície irregular. As obstruções extra-hepáticas
malignas de causas intrínsecas, e principalmente extrínsecas,
como o câncer da cabeça do pâncreas, ocorrem em grupo etá-
rio mais idoso, com icterícia muitas vezes silenciosa e sempre
progressiva, de evolução relativamente prolongada e visível
comprometimento do estado nutricional.
A anemia é encontrada nas icterícias hemolíticas e proces-
sos neoplásicos. A leucocitose é vista nas colangites, neoplasias
e algumas formas mais graves de hepatite viral. A atividade
protrombínica está diminuída nas icterícias hepatocelulares
(insuficiência hepática aguda ou crônica).
Parte 9 I Sistema Digestivo
As transaminases do aspartato (AST) e da alanina (ALT),
quando elevadas, traduzem necrose hepatocitária. Valores
acima de 400 UI geralmente possibilitam o diagnóstico de
hepatite viral aguda; entretanto, outras formas de hepatite,
como as provocadas por medicamentos e álcool, também pro-
vocam elevação acentuada das enzimas. Valores séricos pouco
elevados são notados em várias hepatopatias agudas e crôni-
cas, sem traduzir um diagnóstico específico. A gamaglutamil
transpeptidase (GT) e a fosfatase alcalina são enzimas conhe-
cidas como marcadores de colestase, encontrando-se elevadas
nas colestases intra e extra-hepáticas, benignas ou malignas. A
GT eleva-se nas hepatopatias alcoólicas com ou sem icterícia.
A fosfatase alcalina, por possuir vários isômeros, mostra-se
elevada em algumas doenças ósseas e na gravidez. O colesterol
sérico total está elevado nas colestases extra-hepáticas prolon-
gadas e diminuído nas icterícias hemolíticas.
A albumina encontra-se diminuída nas icterícias hepato-
celulares crônicas, enquanto é observada a elevação da gama-
globulina.
.,. . Colestase
Colestase é uma alteração da secreção biliar hepatoce-
lular, envolvendo todos os componentes da bile (Popper).
Geralmente, ela representa um obstáculo ao fluxo biliar, difi-
cultando ou impedindo a chegada da bile ao duodeno. Tal
situação constitui a colestase mecânica, comprometendo a
árvore biliar extra-hepática ou a intra-hepática. Mas existem
situações nas quais não há obstáculo ao fluxo biliar e, às vezes,
nem icterícia, caracterizando a forma de colestase intra-hepá-
tica, cuja natureza é devida a alterações provavelmente meta-
bólicas. Do ponto de vista laboratorial, as colestases cursam
com hiperbilirrubinemia à custa da fração conjugada (pode
haver colestase anictérica), elevação da fosfatase alcalina e GT.
O aumento dessas enzimas não possibilita o diagnóstico dife-
rencial entre as colestases intra e extra-hepáticas.
A colestase pode ser dividida em obstrutiva intra ou
extra-hepática e não obstrutiva, ou simplesmente colestase
intra-hepática.
• Colestase intra-hepática
Apresenta-se sob duas formas: metabólica e mecânica.
A colestase intra-hepática de causa metabólica
apresenta-se com ou sem lesão hepatocelular, sendo a última
mais frequente. Exemplos de colestase intra-hepática sem le-
são hepatocitária são: (1) reação aos anticoncepcionais e es-
teroides anabolizantes, dependentes do determinismo gené-
tico, pela sensibilidade aos radicais contidos no carbono na
posição 17 (C17) destas substâncias; (2) colestase da gravidez,
que pode apresentar-se somente com prurido (prurido da gra-
videz) ou com prurido e icterícia; (3) na criança, a colestase
pode aparecer associada a uma série de situações, tais como
infecções virais (hepatite, células gigantes, citomegalia), meta-
bólicas e atresias intra ou extra-hepáticas.
As colestases com lesão hepatocitária ocorrem principal-
mente nas hepatites e cirroses.
Mecânica. Compreende as colestases secundárias a obstáculo
ao fluxo biliar intra-hepático. Os principais exemplos são: (1)
a cirrose biliar primária, que se acompanha de colestase nos
últimos estágios, quando há evidente destruição dos duetos
biliares, além de inflamação e fibrose periductal; (2) as metás-