Esteatose hepática não alcoólica (EHNA)
A EHNA inclui a doença benigna por infiltração gordurosa, chamada esteatose hepá-
tica, e a esteatohepatite não alcoólica (ENA).
A ENA (frequentemente chamada de estatonecrose) é diagnosticada, na maioria das
vezes, em pacientes entre 40 e 60 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer faixa
etária.
Muitos pacientes afetados têm obesidade, diabetes mellitus tipo 2 (ou intolerância à
glicose), dislipidemia e/ou síndrome metabólica.
Fisiopatologia
A fisiopatologia está relacionada com acúmulo de gordura (esteatose), inflamação e
fibrose em grau variado. A esteatose é resultado do acúmulo de triglicerídios no fíga-
do.
A inflamação pode resultar de lesão peroxidativa lipídica às membranas celulares.
Essas alterações podem estimular as células estreladas hepáticas, levando à fibrose.
Quando em estágios avançados, a esteatose hepática não alcoólica pode provocar cir-
rose e hipertensão portal.
Sinais e sintomas
A maioria dos pacientes é assintomática.
Entretanto, alguns se apresentam com fadiga, mal-estar, ou desconforto no hipocôn-
drio direito.
Hepatomegalia pode estar presente em até 75% dos casos.
Esplenomegalia pode ocorrer em casos em que há fibrose hepática avançada e geral-
mente é o primeiro sinal de que a hipertensão portal está estabelecida.
Pacientes com cirrose por esteatose hepática não alcoólica são, na maioria das vezes,
assintomáticos e podem não apresentar os sinais mais comuns de doença hepática
crônica.
Diagnóstico
História (presença de fatores de risco, ausência de consumo excessivo de álcool)
Deve-se suspeitar do diagnóstico de ENA em pacientes com síndrome metabóli-
ca (obesidade, diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial ou dislipidemia) e em
pacientes com anormalidades laboratoriais inexplicáveis que sugerem doença he-
pática.
Diferenciar esteatose simples de ENA pode ser difícil e enzimas hepáticas eleva-
das não são um preditor sensível para identificar ENA. A presença de síndrome
metabólica, bem como elevação da ferritina, aumenta a probabilidade de um paci-
ente ter ENA em vez de esteatose simples.
Além disso, sistemas de classificação clínica, como o escore FIB4, a calculadora
de classificação de fibrose EHNA ou o ENA FibroSure® laboratorial podem
identificar pacientes com risco de fibrose e, portanto, aqueles com maior probabi-
lidade de apresentar ENA e ter risco de progressão para cirrose.
Quando as enzimas hepáticas estão elevadas, as anormalidades laboratoriais mais
comuns são elevações nos níveis de aminotransferase. Ao contrário da doença he-
pática alcoólica, a razão aspartato aminotransferase (AST)/alanina aminotransfe-
rase (ALT) na esteatose hepática não alcoólica costuma ser < 1. A fosfatase alca-
lina e a gama-glutamiltransferase (GGT) ocasionalmente estão elevadas. Hiperbi-
lirrubinemia, prolongamento do tempo de protrombina (TP) e hipoalbuminemia
são incomuns.
Testes sorológicos que descartam hepatites B e C
Para o diagnóstico, evidências fortes (como história corroborada por amigos e pa-
rentes) de que o consumo de álcool não é excessivo (p. ex., é < 20 g/dia) são ne-
cessárias, e testes sorológicos devem mostrar a ausência de hepatite B e C (o anti-
gênio de superfície da hepatite B e anticorpos do vírus da hepatite C devem ser
negativos).
Evidências ultrassônicas de esteatose ou elastografia por RM com fração de gordura
Exames de imagem hepáticos, como ultrassonografia, TC e, principalmente, RM,
podem identificar a esteatose hepática.
Medidas não invasivas da fibrose, como elastografia transitória (um teste que uti-
liza tanto ultrassom como ondas elásticas de baixa frequência), elastografia por
ultrassom, ou elastografia por RM podem avaliar a gravidade da esteatose, bem
como estimar a fibrose, evitando assim a necessidade de biópsia hepática em
muitos casos.
Elastografia transitória e elastografia por ultrassom podem ser limitadas pela es-
trutura corporal (muito grande/muita gordura para que as ondas de ultrassom pos-
sam penetrar adequadamente), o que não ocorre na elastografia por RM. Entre-
tanto, esses exames de imagem não podem identificar a inflamação típica da es-
teatose hepática não alcoólica e não podem diferenciar a esteatose hepática não
alcoólica de outras causas de esteatose hepática.
Biópsia hepática
Biópsia hepática revela dano semelhante ao observado na hepatite alcoólica, ge-
ralmente incluindo grandes gotas de gordura (infiltração gordurosa macrovesicu-
lar), bem como fibrose pericelular ou em "tela de galinheiro". Indicações para re-
alização de biópsia hepática incluem sinais de hipertensão portal sem explicação
etiológica evidente (p. ex., esplenomegalia, citopenia) e elevações sem causa evi-
dente de aminotransferases por > 6 meses em pacientes com diabetes, obesidade
ou hiperlipidemia.
Prognóstico bém à reversão da fibrose preexistente. Estudos adicionais, incluindo vários ensaios
Determina-se o prognóstico pelo grau de fibrose, que é a única medida que se corre- clínicos de fase 3, estão em andamento.
laciona com a mortalidade hepática e com necessidade de transplante de fígado.
Estima-se que 10% dos pacientes com EHNA progridem para cirrose ao longo de um Pontos-chave
período de 20 anos . Entretanto, alguns fármacos (p. ex., fármacos citotóxicos) e dis- EHNA inclui uma condição benigna chamada esteatose hepática, bem como estea-
túrbios metabólicos estão associados à aceleração da esteatose hepática não alcoólica toepatite não alcoólica (ENA).
(ENA). ENA causa danos hepáticos histológicos semelhantes àqueles da hepatite alcoólica,
Como resultado, deve-se evitar mesmo o consumo moderado de álcool dado o risco mas ocorre em pacientes que não são alcoólatras e que muitas vezes são obesos ou
de progressão acelerada para fibrose. têm diabetes mellitus tipo 2 ou dislipidemia.
O prognóstico é geralmente bom, a não ser que complicações (p. ex., varizes hemor- Os sintomas geralmente estão ausentes, mas alguns pacientes têm desconforto no
rágicas) ocorram. quadrante direito superior, fadiga e/ou mal-estar.
Sinais de hipertensão portal e cirrose podem essencialmente ocorrer e podem ser as
Tratamento primeiras manifestações.
Eliminação das causas e controle dos fatores de risco. Excluir alcoolismo (com base na história corroborada) e hepatite B e C (com testes
A única intervenção terapêutica universalmente aceita é eliminar causas em po- sorológicos) e fazer biópsia do fígado.
tencial e fatores de risco. Eliminar as causas e controlar os fatores de risco quando possível.
Deve-se interromper o uso de fármacos ou toxinas, encorajar a perda ponderal
e tratar a hiperglicemia ou tratar hiperlipidemia.
Evidências preliminares sugerem que tiazolidinedionas e vitamina E podem aju-
dar a corrigir anormalidades bioquímicas e histológicas da ENA, mas não melho-
ram a fibrose.
Muitos outros tratamentos (p. ex., ácido ursodesoxicólico, metronidazol, metfor-
mina, betaína, glucagon, infusão de glutamina) não tiveram sua eficácia definiti-
vamente comprovada.
Atualmente, existem muitas terapias emergentes para ENA direcionadas a várias
vias moleculares diferentes, incluindo PPAR-alfa ativado pelo proliferador de pe-
roxissomos, moduladores do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e ligan-
tes do receptor farnesoide X (FXR).
Essas novas terapias mostram-se promissoras em relação à resolução da ENA e tam-