Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)

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DEFINIÇÃO:

A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) é um estado clínico-patológico

determinado pelo acúmulo incomum de triglicerídeos nos hepatócitos, excedente a 5% do
peso do fígado. (ADAMS et al., 2005).

Apresenta vários ciclos, diversificando de um acúmulo básico — Esteatose Hepática Não

Alcoólica (EHNA), para um acúmulo com inflamação — Esteato-Hepatite Não Alcoólica
(frequentemente descrita como NASH - Nonalcoholic Stetohepatitis). Conseguindo alterar-se
para hepatocarcinoma, fibrose ou cirrose. (MÁRQUEZ et al., 2008).

A instabilidade decorrente da resistência insulínica no metabolismo dos lipídeos, promove

estoque de gordura no fígado por diminuição da oxidação de ácidos graxos livres, e/ou extensa
lipogênese hepática novamente, e/ou diminuição, liberação de lipídeos para a circulação. Por
seu lado, os estoques de gordura nos hepatócitos expande a resistência insulínica, gerando um
círculo dependente. (YOUNOSSI, 2008).

POSSÍVEIS CAUSAS:

Esta doença está profundamente associado à obesidade, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), à
dislipidemia e à resistência insulínica. (BELLENTANI et al., 2009).

Entre as fundamentais condições que auxiliam para o seu aparecimento, conseguimos apontar
a alimentação inapropriada, a inatividade física e a disposição genética. (LAKKA et al., 2003).

Tanto a resistência insulínica como as comorbidades que constituem a SM, são classificados
motivos fundamentais e iniciais da Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica. Demais
condições, como alterações (Apo B), insuficiências (Colina), quantidade de oferta de CHO
(Nutrição Parental Completa), medicamentos (Tamoxifeno, Metotrexato), vírus
(Imunodeficiências Humana e Hepatite C) e toxinas (Hidrocarbonetos), são classificadas como
razões secundárias. (ADAMS et al., 2007).

SINTOMAS:

Maior parte das pessoas com a Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica normal identificada
por esteatose não mostram sintomatologia clinica. (CHAVES et al., 2009).

Contudo, alguns indivíduos conseguem alegar desconforto abdominal e mal estar. O exame
físico não confirma qualquer solução importante, exceto quando se verifica a hepatomegalia –
aumento anormal do tamanho do fígado. (CHAVES et al., 2009).
Como a doença não causa sintomas específicos, é importante estar atendo aos sinais clínicos
pois eles podem indicar os agravamentos da doença. Alguns sinais são a telangiectasia quando
ocorre a dilatação dos vasos sanguíneos na pele, ascite quando um acumulo de liquido na
cavidade peritoneal causa inchaço, eritema palmar quando a palma das mãos ficam
avermelhadas de forma anormal, icterícia é quando o paciente adquire a coloração amarelada
da pele e/ou dos olhos devido ao excesso de bilirrubina no sangue e encefalopatia hepática
quando pacientes apresentam certa confusão mental que resultam em alterações de humor e
de personalidade. (WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION, 2012).

DIAGNÓSTICO:

Por ser uma doença com poucas manifestações clínicas, a DHGNA normalmente é
diagnosticada em exames de rotina quando os níveis de enzimas hepáticas apresentam
anormalidades. Dosagem da alaninaaminotransferase (ALT), da aspartato-aminotransferase
(AST), relação AST:ALT, γ-glutamil-transpeptidase (γ-GT), fosfatase alcalina, tempo de
protrombina, albumina e bilirrubinas são alguns dos exames bioquímicos utilizados para
avaliar o paciente hepático. O exame com maior precisão dos resultados é a biopsia hepática
que apesar de poder apresentar erros com as amostras, o exame é capaz de classificar e
determinar o estagio em que a doença se manifesta. (PORTELA; DE MELO; SAMPAIO, 2013)

As mudanças laboratoriais mais constantes são o aumento na Alanina Aminotransferase (ALT)

e na Aspartato Aminotransferase (AST). Além disso, são normais aumentos da fosfatase
alcalina e da gama-glutamiltranspeptidase séricas. (ADAMS et al., 2005).

Encontram-se evidências que a gama-glutamiltranspeptidase (GGT) alta é um marcador

sensível para resistência insulínica, deste modo, essa mudança consegue ficar entre os mais
alcançados bioquímicos da Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica. (ADAMS et al., 2005).

Os exames (ressonância nuclear magnética RMN, ultrassonografia e tomografia) não

determinam o diagnostico da Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica, nem o nível e estado
de gravidade. (MOTTIN et al., 2004).

Logo, a biópsia hepática continua sendo excelente avaliação diagnóstica para comprovar a
previsão clínica da Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica e, especialmente, o
estadiamento e gravidade do dano hepático e da fibrose. (CHARLTON, 2004).

Elevação na transaminase hepática entre modera e leve, são alcançadas normais nos exames.
Ainda que, com isso também seja indicativo de demais enfermidades e, logo, essa mudança
não é eficiente para o diagnóstico conclusivo da Doença Hepática Gordurosa Não Alcóolica.
(CHAVES et al., 2009).

Na hepatite alcoólica, a Aspartato Transaminase (AST) encontra-se normalmente acima da

Alanina Transaminase (ALT), efetuando relação AST/ALT maior que um. (CHAVES et al., 2009).

Contudo, na esteato-hepatite não alcoólica, ocorre uma relação AST/ALT normalmente menor
que um, o que consegue ser uma solução importante no diagnostico diferencial entre as duas
doenças. (CHAVES et al., 2009).
RECOMENDAÇÕES:

Modificações alimentares, atividade física e perda de peso são a terapia de primeira linha em
pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica.

REFERENCIA:. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of
nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study
of Liver Diseases. Hepatology. 2018 Jan;67(1):328-57.

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS:

Recomenda-se uma redução de 10% do peso corporal para possível melhora nos parâmetros
bioquímicos, incluindo melhora no perfil lipídico e resistência à insulina, assim como nos níveis
de aminotransferases. Portanto, dietas hipocalóricas que possam permitir uma perda de peso
lenta e gradual, sendo o valor calórico total em torno de 20 a 25 kcal/kg/dia associada a
atividade física (PORTELA et al., 2013).

A recomendação segundo a Associação Médica Brasileira (AMB, 2011) de ácido graxo ômega-3
de 1 g/dia reduz a inflamação e a infiltração gordurosa no fígado. A suplementação com 2
g/dia de ômega-3 reduz a concentração plasmática de triglicerídeos, os níveis de TNF-alfa, as
enzimas hepáticas, a glicemia de jejum e o grau de esteatose hepática. Ao que se refere a
proteínas, sua ingestão excessiva está associada com resistência à insulina e intolerância à
glicose, portanto recomenda-se uma dieta normoproteica (PORTELA et al., 2013).

Micronutrientes (valores – DRI).

O aumento do consumo de ferro (ferro-heme) está associado à patogenia da DHGNA pelo

aumento do estresse oxidativo (PORTELA et al., 2013). Sua recomendação de acordo com a DRI
(Dietary Reference Intakes) para homens de 19 anos ou mais é de 8 mg/dia e para mulheres é
de 18 mg/dia dos 19 aos 50 anos e de 8 mg/dia para mulheres a partir de 51 anos.

O consenso da SBH diz que o uso de vitamina E (800 UI/dia) é recomendado para pacientes
com diagnóstico de NASH (esteatoepatite) na histologia. E não há evidências para sua
recomendação para pacientes diabéticos, para aqueles sem biópsia hepática e com cirrose
hepática.

Entretanto, os efeitos colaterais devem ser observados. A vitamina E associa-se à melhora das
enzimas hepáticas e na histologia melhora da esteatose e inflamação. Não há evidências para
recomendar ou reprovar o uso de suplementos antioxidantes (vitamina A, carotenoides,
vitamina C, vitamina E e selênio) em pacientes com DHGNA (PORTELA et al., 2013).

A utilização de prebióticos, probióticos e suplementos nutracêuticos ainda não apresentam

dados científicos que suportam sua recomendação no tratamento da DHGNA (COTRIM et al.,
2016).

As drogas hipolipemiantes, em especial as estatinas, podem ser utilizadas nos pacientes com
dislipidemia. Entre as drogas antioxidantes, a mais estudada é a vitamina E com resultados não
homogêneos nos estudos. Deve ser usada com cautela até que tenhamos mais estudos sobre
sua eficácia e segurança.
Os antioxidantes naturais como a quercetina (flavonóide), presente em cebola roxa, maçãs,
frutas cítricas e vinho tinto, tem uma potente ação antioxidante, tanto nos hepatócitos e em
lesão hepática experimental. A ingestão de quercetina reduz o acúmulo de gordura no fígado
estimulando a oxidação de ácidos graxos (PANCHAL, 2012).

As antocianinas são flavonóides responsáveis pela coloração azul, roxa e vermelha de frutas e
legumes como mirtilos, morangos, cerejas, ameixas, uvas, laranjas vermelhas e cebolas
vermelhas. Estudos mostram que as antocianinas reduz o estresse oxidativo de hepatócitos
promovendo resposta antioxidante.

O resveratrol é um composto polifenólico contido principalmente em uvas vermelhas, amoras,

amendoim e cacau. Em alguns estudos o resveratrol é capaz de reduzir o acúmulo de gordura
no fígado por diferentes mecanismos incluindo diminuição da lipogênese (redução da
expressão de SREBP-1, Faz e HMG-CoA redutase) e o aumento da oxidação de ácidos graxos
(regulação de CPT-1). A suplementação com 500mg de resveratrol durante 12 semanas reduziu
enzimas hepáticas e citocinas inflamatórias (ALBERDI, 2013).

O chá verde, extraído das folhas da Camellia Sinensis, é a segunda bebida mais consumida no
mundo depois do café. Seu conteúdo antioxidante, como polifenóis, tem sido considerada uma
possível explicação para os efeitos benéficos demonstrados no metabolismo humano. Os
principais polifenóis do chá são representados por flavonóis, em partículas as catequinas.
Epigalocatequina-3-galato (EGCG), é a catequina mais abundante encontrada no chá verde. E
alguns estudos mostram a sua associação à hepatotoxicidade, dessa forma sugere-se evitar o
uso em pacientes com hepatopatias já estabelecidas (JESUS, 2014).

Algumas das plantas que possuem potencial de problema no fígado são: Crotalaria,
Heliotropium, Confrei, Valeriana, ervas chinesas, Sene, Plantago ovata, Erva Cavalhinha, Kava-
Kava, Sacaca, Chá Verde, Cascara sagrada e Chaparral, Huperzine (Lycopodium serratum),
Escutelária (Scutellaria baicalensi) (HOFFMAM, 2019).

Deve-se considerar um aporte adequado de valina, leucina e isoleucina, que são aminoácidos
de cadeia ramificada (BCAA), envolvidos na biotransformação de xenobióticos na detoxificação
hepática. A suplementação de BCAA tem sido utilizada no contexto da doença mais avançada,
como na cirrose e na encefalopatia hepática, para a redução do risco ou na melhora da
sarcopenia (ROMEIRO, 2018).

A colina é um nutriente obtido através da ingestão de alimentos e síntese endógena. A colina é

usada para a síntese do neurotransmissor acetilcolina. O fígado é o provavelmente o principal
local de metabolização da colina. A sua baixa disponibilização está relacionada ao
desenvolvimento de esteatose hepática e desregulação do colesterol (SHERRIFF, 2016).

SOBRE SILIMARINA: Wah Kheong C, Nik Mustapha NR, Mahadeva S. Um ensaio randomizado
de Silymarin para o tratamento de Esteatohepatite Não Alcoólica. Clin Gastroenterol Hepatol.
2017 Dez;15(12):1940-1949.e8. doi: 10.1016/j.cgh.2017.04.016. Epub 2017 Abr 15. PMID:
28419855.

Em pacientes edemaciados ou com ascite, é feita a mensuração de dobras cutâneas

(tricipital, biciptal, subescapular) e de massa magra. Esses resultados tendem a sofrer menos
influência da retenção hídrica. (JESUS RP, NUNES ALB, MAGALHÃES LP, 2011)