Terapia Nutricional e Nefrologia

Lesão Renal Aguda (LRA) ou Insuficiência Renal Aguda (IRA)

É uma doença mundialmente comum, apresenta diferentes configurações, atingindo diversas faixas etárias, com desfechos que dependem da
gravidade e da duração do evento (estudo de 2019 mostrou que aumenta em 50% o risco de mortalidade e implica em até 10 dias a mais de internação).
Sua definição é dada pela presença de um dos seguintes achados:

● Aumento na creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL dentro de 48h;

● Aumento da creatinina sérica de ≥ 1,5x o valor basal, conhecido ou que se presume ter ocorrido dentro dos sete dias anteriores;
● Volume urinário inferior a 0,5mL/kg/h durante 6h

*Creatinina: substância produzida pelos músculos e é responsável por fabricar energia para que aconteça a contração muscular. É eliminada do corpo através
dos rins e sua concentração no sangue é um indicador importante da função renal.

O estadiamento da LRA (ou seja, a maneira de avaliar a extensão da doença em relação ao órgão de origem) é feita a partir dos seguintes critérios

Objetivos da TN:

● Prevenir a desnutrição proteico-calórica;

● Fornecer proteína suficiente para manter o equilíbrio metabólico;
● Restabelecer a função imunológica adequada;
● Reduzir mortalidade;
● Diminuir a resposta inflamatória e o estresse oxidativo.

Recomendações Nutricionais:

Independentemente do tratamento incluir ou não a Terapia Renal Substitutiva

(TRS - tratamento responsável por suprir as funções dos rins em pacientes que
manifestam a falência da função renal aguda ou crônica. As técnicas terapêuticas compreendem a diálise peritoneal, transplante renal, hemodiálise e
hemodiafiltração) é preciso considerar alguns pontos:

● Distúrbios no metabolismo (a resposta metabólica causa aumento na produção de mediadores de estresse, como citocinas e hormônios contra
reguladores e as consequências são manifestadas pela perda de reservas de energia corporal, balanço nitrogenado negativo, hiperglicemia,
hipertrigliceridemia e desequilíbrio eletrolítico)
● Balanço de nutrientes que ocorrem com a perda aguda da função renal
● Estado pró-inflamatório associado a insuficiência renal
● Doenças e comorbidades subjacentes

Recomendações de proteínas:

O catabolismo proteico é característico da LRA e os pacientes estão em alto risco de desnutrição (desnutrição proteico-calórica é um preditor), com isso o
manejo nutricional precisa levar isso em conta para fornecer proteína suficiente para manter o equilíbrio metabólico:

● A restrição de proteína com o objetivo de prevenir ou retardar o início da TRS deve ser evitada!
● Pacientes com LRA não catabólicos e sem necessidade de diálise: 0,8 a 1g/kg/dia
● Pacientes com doença crítica sem TRS: iniciar com 1g/kg/dia e aumento gradual até 1,3g/kg/dia
● Pacientes com LRA em TRS: 1 a 1,5g/kg/dia
● Pacientes em terapia contínua de substituição renal e hipercatabólicos: até 1,7g/kg/dia

Mesmo com a grande perda de AAs e proteína há poucas evidências de que o hipercatabolismo possa ser superado pelo aumento da ingestão de
proteína para níveis supra fisiológicos e ainda pode contribuir para o acúmulo de produtos nitrogenados levando a complicações metabólicas.

Recomendações de energia, carboidratos e lipídeos:

O padrão ouro para avaliar as necessidades energéticas é a calorimetria indireta visto que o uso de fórmulas para estimar o gasto energético pode
subestimar as necessidades reais por dependerem da distribuição normal de líquido corporal. O consumo de energia geralmente não é aumentado pela
LRA, mas sim pelas doenças agudas associadas e suas complicações.

● Consumo total de energia: 25 a 30 kcal/kg/dia

 ● Recomendações de carboidratos: 3 a 5g/kg/dia (não ultrapassando 7g/kg/dia)
● Recomendações de lipídeos: 0,8 a 1,0g/kg/dia (podendo chegar a 1,2 a 1,5g/kg/dia)

Recomendações de micronutrientes:

Pacientes com LRA podem apresentar depleção de antioxidantes, indução de um estado pró-inflamatório e imunocompetência prejudicada.

● Ativação da vitamina D é prejudicada;

● Níveis de selênio e vitaminas E e A são baixos;
● Níveis de vitamina K são normais ou mesmo elevados;
● Altas concentrações de potássio sérico, pode caracterizar hipercalemia grave e é uma complicação potencialmente grave da LRA.

Em pacientes que ainda não estão em TRS é recomendado minimizar a exposição aos eletrólitos e minerais regulados por via renal, como potássio,
cálcio, fósforo, magnésio e vitaminas A, B e C, além de zinco, selênio, cobre e alumínio. Após o início, há um aumento nas perdas de micronutrientes,
que devem ser suplementados com cautela para evitar a toxicidade.

● Recomendação de doses extras de vitaminas hidrossolúveis para pacientes em nutrição parenteral.

● Recomendação de multivitamínico diário contendo vitaminas hidrossolúveis para pacientes em nutrição enteral.
● Avaliar e monitorar concentrações séricas dos micronutrientes para ajustar sua oferta.

Suplementos orais:

Nos casos em que a ingestão normal é inadequada, o uso de suplementos nutricionais orais oferece a possibilidade de aumentar ou assegurar a
ingestão de nutrientes para atender as necessidades estimadas. Em um estado altamente catabólico que necessita de terapia dialítica como é o caso da
LRA, o uso de SNO auxilia na melhora do estado nutricional com consequente aumento na sobrevida.

Nutrição enteral e parenteral:

Dadas as circunstâncias da doença, a nutrição enteral é amplamente utilizada sendo a desnutrição a principal (mas não a única) indicação. Ela
auxilia no suporte nutricional do paciente e possibilita o aumento ou assegura a ingestão de nutrientes. O fornecimento de nutrientes por meio do lúmen
 intestinal ajuda a manter a integridade intestinal e diminui a atrofia do intestino. O padrão para administração da NE é através de sonda nasoentérica
em posição gástrica, se possível, caso haja grave comprometimento da motilidade gastrointestinal é preferível a sonda jejunal.

A nutrição parenteral total deve ser considerada para completar a via enteral ou em pacientes sem adequado funcionamento intestinal. Nesses
casos, a NP complementar, com fórmulas padrão, costuma ser adequada para a maioria dos pacientes.

Nos casos em que a LRA não é complicada a melhor estratégia é a via oral com suplementos alimentares orais se necessário.

Doença Renal Crônica (DRC)

A doença renal crônica se caracteriza por anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, persistentes por mais de três meses, com implicações
sistêmicas na saúde dos indivíduos. A classificação atualmente se dá pela causa, categoria da taxa de filtração glomerular (TFG) e categoria de
albuminúria. As principais doenças de base para DRC são hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito que são comorbidades associadas à obesidade.

Categorias da TFG (mL/min/1,73m2): em geral, quanto maior a filtração, melhor a saúde dos rins e pode ser medida pela creatinina sérica.

● Categoria 1: >90 - Normal ou alta

● Categoria 2: 60 a 89 - Suavemente diminuída
● Categoria 3A: 45 a 59 - Suave a moderadamente diminuída
● Categoria 3B: 30 a 44 - Moderada a acentuadamente diminuída
● Categoria 4: 15 a 29 - Acentuadamente diminuída
● Categoria 5: <15 - Falência renal

Categoria da Albuminúria (mg/24h): passagem da albumina do sangue para a urina, ou seja, sua presença na urina pode ser indicativo de lesão renal.

● Categoria A1: <30 - Normal a suavemente aumentada

● Categoria A2: 30 a 300 - Moderadamente aumentada
● Categoria A3: >300 - Acentuadamente aumentada
Objetivos da TN:

● Melhorar o estado nutricional e minimizar os riscos provenientes das comorbidades e alterações metabólicas associadas à DRC.
● Diminuir o acúmulo de nitrogênio no sangue e controlar comorbidades (HAS e DM) a fim de retardar a perda da função renal.
● Na HD, adequar os exames laboratoriais e o ganho de peso interdialítico.
● Na DP, promover o consumo adequado de proteína e diminuir o consumo de carboidratos simples em função da absorção da glicose.
● Controlar fatores de risco cardiovascular (são a principal causa de morte de pacientes com esse quadro)

Desnutrição energético-proteica na DRC: Os fatores que contribuem para desnutrição energético-proteica estão relacionados com a própria doença e a
TRS e sua ocorrência varia conforme o estágio da doença e o modo de avaliação. A etiologia da desnutrição é multifatorial e para o diagnóstico é
necessária uma avaliação nutricional criteriosa, entretanto suas principais causas são:

● Diminuição da ingestão de energia e de proteína

● Aumento do metabolismo
● Acidose metabólica
● Redução da prática de atividade física
● Diminuição do anabolismo
● Comorbidades
● Implicações provenientes da diálise

Triagem e Avaliação Nutricional:

Deve ser feita pelo menos uma vez por mês em pacientes com DRC sendo indicada a ferramenta de triagem nutricional MUST. Já para a
avaliação nutricional e diagnóstico de desnutrição foi proposta uma nomenclatura comum para critérios diagnósticos, dividindo a avaliação nutricional em
quatro categorias:

● Parâmetros laboratoriais (Albumina < 3,8g/dL | Pré-albumina < 30mg/dL | Colesterol total < 100mg/dL)
● Ingestão alimentar proteica (PTN < 0,8g/kg/dia)
● Massa corporal (IMC < 23kg/m2 | PP não intencional >5% em 3 meses ou >10% em 6 meses | %G < 10%)
● Massa muscular (Perda de massa muscular >5% em 3 meses ou >10% em 6 meses | Redução da área muscular do braço)
 O diagnóstico é determinado com a alteração em pelo menos três categorias, considerando pelo menos um dos critérios por categoria. O estado
de hidratação é um preditor importante para desfechos visto que a hipervolemia (condição médica na qual há muito fluido no sangue) é um achado
frequente na DRC em pacientes em diálise. Em contrapartida, nos casos de pacientes anúricos (diminuição ou supressão da excreção urinária) o controle
deve ser ainda mais rigoroso e a determinação de peso mais criteriosa. Por isso, deve ser fundamentada no peso seco (menor peso em que o paciente não
apresenta intercorrências). Pode ser interessante o uso de bioimpedância que é validado e indicado para uso em pacientes com DRC.

Recomendações de energia:

Em tratamento não dialítico: 25 a 35kcal/kg/dia

Em tratamento com Hemodiálise e Diálise Peritoneal: 25 a 35kcal/kg/dia (considerar absorção de glicose)

● É recomendado o uso do peso atual ou, quando este for superior a 115% ou inferior a 95% do peso ideal, deve utilizar o peso ajustado
● Peso ajustado = Peso ideal + [(Peso atual - Peso ideal) x 0,25]

Recomendações de PTN:

Em tratamento não dialítico: 0,55 a 0,6g/kg/dia | 0,8g/kg/dia em pacientes com DM

Em tratamento com Hemodiálise e Diálise Peritoneal: 1 a 1,2g/kg/dia

● No tratamento conservador foi comparado o uso de dieta hipoproteica (0,6 a 0,8g/kg/dia) com dieta habitual ou liberada (1,0 a 1,4g/kg/dia) e foi
encontrado efeito protetor da restrição proteica na prevenção do avanço da DRC através da melhora da TFG e proteinúria (presença de proteína na
urina, geralmente, albumina), sem impacto negativo no controle glicêmico e no estado nutricional.

Recomendações de líquidos:

Em tratamento não dialítico: Normalmente sem restrição

Em tratamento com Hemodiálise: Ajustado para ganho de peso interdialítico controlado
Em tratamento com Diálise Peritoneal: Controlar em caso de hipervolemia (deve ser individualizado)

● Visto que a urina é a principal via de eliminação de sódio e líquidos, pacientes em hemodiálise que apresentem função renal residual mínima ou
sejam anúricos, o manejo da volemia é um desafio. O controle de sódio e líquidos deve ser rigoroso para evitar hipertensão e ganho de peso
 interdialítico excessivo (GPID corresponde ao peso pós-diálise e o peso pré-diálise da sessão seguinte), não sendo recomendado ganho superior a
4,5% de peso seco.

Recomendações de micronutrientes:

Sódio: < 2300mg/dia

Potássio: Ajustado para manter níveis séricos normais

● A excreção do potássio ingerido pela dieta se dá de 90 a 95% pelos rins, entretanto, em pacientes nefropatas essa excreção é prejudicada, ainda
mais se o paciente for anúrico. A hipercalemia pode induzir arritmia cardíaca, potencialmente letal nessa população, por isso a orientação nutricional
deve ser feita com cautela quanto a alimentos ricos e pobres em potássio, visto que um rico pode ser permitido e um pobre pode ser vetado,
dependendo das suas quantidades. (Recomendado o uso da TACO para maior precisão).
● OBS: o cozimento dos alimentos em água remove 60% do conteúdo de potássio de frutas e verduras e o ajuste da dieta deve ser feito de acordo
com os exames laboratoriais, evitando restrições desnecessárias.

Fósforo: Ajustado para manter níveis séricos normais

● A maioria dos alimentos fontes de fósforo são também fonte de proteína e fundamentais na manutenção de um estado nutricional adequado. A
biodisponibilidade desse micronutriente varia entre os alimentos, em alimentos naturais como carnes, ovos e laticínios é de 60 a 70% e a dos
alimentos de origem vegetal é inferior a 40%. Entretanto, o fósforo inorgânico que está presente na maioria dos aditivos alimentares tem
biodisponibilidade de 100% e deve ser o foco de restrições em pacientes com hiperfosfatemia. É recomendado a ingestão de alimentos proteicos
com baixa razão entre fósforo e proteína

Cálcio:
○Em tratamento não dialítico: 800 a 1000mg (incluindo dieta, suplementação e quelantes de fósforo à base de cálcio), senão tiver em uso de
vitamina D
○Em tratamento com Hemodiálise e Diálise Peritoneal: Ajustar a dieta para manter níveis séricos normais (incluindo dieta, suplementação e
quelantes de fósforo à base de cálcio), considerando uso de vitamina D.

Carambola: Não é permitida a ingestão por ser potencialmente tóxica pela presença de caramboxina, uma toxina presente na fruta e seus derivados.
 Particularidades da dietoterapia na DRC: Diálise Peritoneal

Absorção da glicose: Durante o tratamento estima-se que 100 a 200g de glicose sejam absorvidos e isso gera maior propensão para ganho de peso e
acúmulo de tecido adiposo. Em pacientes dislipidemicos e obesos, a prescrição de CHO e calorias deve levar em consideração a absorção de glicose, mas
acredita-se que seja absorvidos 60% da glicose infundida.

Síndrome Nefrótica

A síndrome nefrótica é caracterizada pela proteinúria maciça (superior a 3,5g/1,73m2 de superfície corporal em 24h), hipoalbuminemia, dislipidemia e
edema. Pode ser causada por doenças primariamente renais e pode ser secundária a patologias como DM e lúpus eritematoso sistêmico. O metabolismo
alterado na SN pode levar a insuficiência renal progressiva, em consequência de fibrose intersticial e pelo fato de predispor aterosclerose. A proteinúria é
atrelada a perda acentuada de massa muscular, muitas vezes mascarada pelo edema. Além disso, nutrientes como zinco e vitamina D têm maior perda
pela urina, o que pode levar a carências nutricionais.

Objetivos da TN:

● Diminuir a proteinúria
● Retardar a velocidade de progressão da doença renal
● Auxiliar no controle das dislipidemias
● Minimizar edema
● Repor nutrientes perdidos na urina
● Evitar a desnutrição

Recomendações nutricionais:

As recomendações incluem dieta controlada em proteína e restrição de lipídios e sódio

Energia: 35kcal/kg/dia
 Proteínas: 0,8 a 1,0g/kg/dia

● Dietas ricas em proteína com a tentativa de compensar a perda proteica pela urina podem agravar a lesão da barreira de filtração glomerular, o que
resulta em aumento da proteinúria. Já a restrição proteica moderada reduz a proteinúria, o que contribui para aumento da albumina sanguínea, para
diminuição e melhora do edema e das dislipidemias e para o retardo da progressão da doença renal.

Lipídios: < 30% do VET (10% poli-insaturados) e < 200mg de colesterol

● A restrição de lipídios pode auxiliar na melhora das dislipidemias e na diminuição do risco de doenças cardiovasculares
● A suplementação com óleo de peixe rico em ômega 3 pode ser benéfica não só para o controle lipídico como também para a preservação da função
renal.

Sódio: < 2000mg/dia

● A restrição da ingestão de sódio é a principal conduta dietética para a diminuição de edema na SN. Além disso, a restrição de sódio também impacta
na redução da proteinúria.

Hidratação: Pode haver a necessidade de restrição de líquidos (1 a 1,5L/dia) principalmente em casos de hiponatremia (diminuição na concentração de
sódio pelo excesso de água).

Ferro, zinco e vitamina D: Suplementar quando houver deficiência comprovada (geralmente a principal causa é a excreção urinária)

Transplante Renal

O transplante de rim representa a melhor opção terapêutica para pacientes em estágio final da doença renal quanto a sobrevida e qualidade de vida,
quando comparado com hemodiálise e diálise peritoneal. Entretanto, alguns fatores influenciam essa condição, como: a liberação de restrições
alimentares e os efeitos colaterais metabólicos da terapia imunossupressora, tais como: hiperlipidemia, intolerância à glicose, doenças cardiovasculares e
obesidade.
Objetivos da TN: o manejo dietético e a avaliação do estado nutricional dos pacientes submetidos a transplante de rim tem como objetivo:

● Estabelecer uma terapia adequada ao estado nutricional e ao perfil metabólico e corrigir a desnutrição advinda do período pré-transplante
● Prevenir a progressão ou desenvolvimento de desnutrição pós-transplante
● Prevenir comorbidades no período pós-transplante
● Contribuir para manutenção de um peso saudável, prevenindo obesidade

Recomendações nutricionais para período pós transplante imediato (até 4 a 6 semanas):

● Energia: 35 a 40kcal/kg/dia
● Proteína: 1,3 a 1,5g/kg/dia
● Carboidrato: 40 a 50% do VET
● Lipídios: < 30% do VET
● AGS: < 10% do VET
● AGPI: até 10% do VET
● AGMI: até 20% do VET
● Colesterol: < 200mg/dia
● Fibras: 20 a 30g/dia

● Potássio: 1950 a 2730mg/dia

● Sódio: Individualizado
● Cálcio: 800 a 1000mg/dia
● Fósforo: 8 a 17mg/kg/dia
● Zinco: Homens: 10 a 15mg/dia e Mulher: 8 a 12mg/dia

● Vitamina A e K: Não suplementar

● Vitamina E: 400 a 800Ui/dia
● Vitamina D: Individualizado

Recomendações nutricionais para período pós transplante tardio (após 6 semanas):

 ● Energia: 25 a 30kcal/kg/dia
● Proteína: 0,8 a 1,0g/kg/dia
● Carboidrato: 40 a 50% do VET
● Lipídios: < 30% do VET
● AGS: < 10% do VET
● AGPI: até 10% do VET
● AGMI: até 20% do VET
● Colesterol: < 200mg/dia
● Fibras: 20 a 30g/dia

● Potássio: Avaliar níveis séricos

● Sódio: 2400mg/dia
● Cálcio: Avaliar níveis séricos
● Fósforo: Avaliar níveis séricos
● Zinco: Homens: 10 a 15mg/dia e Mulher: 8 a 12mg/dia

Recomendações nutricionais:

Alguns autores acreditam que a sobrevida do órgão transplantado pode sofrer influência da quantidade de proteína ingerida, da hiperfiltração
glomerular e/ou grau de hiperlipidemia, por isso a atenção ao estado nutricional e metabólico do paciente receptor do transplante de rim se mostra
relevante. Deve ser levado em conta a manutenção do peso à estatura, ingestão de proteína, qualidade das gorduras, dos minerais (cálcio, fósforo,
magnésio, ferro, restrição de sódio e potássio) e das vitaminas C e do complexo B e, principalmente, a vitamina D.
O acompanhamento nutricional deve ser feito desde o preparo do paciente para o transplante, afinal, o manejo nutricional tem papel primordial na
prevenção e no tratamento das complicações metabólicas aumentando a qualidade de vida do paciente e melhora da sobrevida do enxerto.

Litíase Renal ou Cálculo Renal (Pedras nos Rins)

A nefrolitíase, também conhecida como cálculo renal, tem entre seus fatores de risco o sexo masculino, idade entre 30 e 40 anos, genética, alterações
anatômicas do trato urinário, além de alterações do pH e do volume urinário. Os hábitos alimentares também estão associados a alterações de metabólitos
na urina

Objetivos da TN:

● Prevenir a formação de novos cálculos e evitar o crescimento de cálculos preexistentes.

Como são formados os cálculos renais: Envolve a saturação e retenção de cristais nos rins, provenientes de diferentes minerais. A maioria é composta
de cálcio (oxalato ou fosfato de cálcio), em combinação, ou não, com ácido úrico. Quando o cálculo formado se desloca do rim para o ureter,
geralmente há sintomas de cólica renal, aumento do risco de obstrução do trato urinário ou infecção.

● O aumento da excreção urinária de cálcio, oxalato e ácido úrico aliado a redução da excreção de citrato, juntamente com o baixo volume
urinário são fatores associados ao cálculo renal.

● O estado nutricional do paciente é um dos fatores que influencia na formação de cálculos renais. Pacientes com obesidade, além de terem pH
urinário inferior, excretam maior quantidade de sódio, cálcio e ácido úrico e, por isso, o estado de obesidade parece ter forte associação com
nefrolitíase.

Recomendações nutricionais:

O diagnóstico de nefrolitíase, por si só, não está associado a necessidades aumentadas de energia. O montante de calorias deve ser determinado
conforme o estado nutricional e demais condições clínicas do paciente, bem como valor energético proveniente de carboidratos, lipídios e gorduras.
Entretanto, o macronutriente de maior relevância parece ser a proteína.
O tratamento nutricional de pacientes com nefrolitíase geralmente é conduzido através de orientação nutricional, com foco na mudança de hábitos
alimentares

Orientações nutricionais práticas:

Estimular o aumento da ingestão: (fontes alimentares)

 ● Líquidos: 30mL/kg/dia (água, sucos, cafés e chás)
● Fibras, citrato, potássio e magnésio: (frutas e verduras, especialmente uva, limão e laranja)

Manter o consumo conforme a DRI: (fontes alimentares)

● Cálcio: 1000 a 1200mg/dia (leite e derivados, sementes oleaginosas, vegetais verde-escuros)

● Vitamina C: (frutas e verduras - evitar a suplementação)
● Proteínas: 0,8/kg/dia (leite e derivados, feijões, sementes oleaginosas - limitar proteína animal não láctea como carnes e ovos)

Orientar redução do consumo: (fontes alimentares)

● Oxalato: (espinafre, beterraba, figo, framboesa, quiabo, tâmara, feijão, cacau, chocolate, chá-preto, mate e sementes oleaginosas)
○ O principal tipo de cálculo renal é formado por oxalato de cálcio.
● Sódio: até 2,4mg/dia (temperos prontos, embutidos, conservas e enlatados e alimentos industrializados em geral)
● Purinas: (bife de fígado, língua, rim, coração, bacon, carneiro, bacalhau, salmão, peru e mexilhão)
● Frutose: (bebidas açucaradas, refrigerantes, balas, e algumas barras de cereais)

Hemodialise x Dialise Peritoneal

Na hemodiálise é preciso um ambiente controlado, já que o sangue é filtrado fora do corpo do paciente, e também por ser um procedimento
mais complexo que exige auxílio de enfermagem. Já na diálise peritoneal, é possível fazer em casa, por conta própria ou com auxílio de cuidadores,
é claro, com a devida instrução prévia. A maneira como é feita a filtragem do sangue é outra diferença entre os dois tratamentos. Na hemodiálise o
filtro fica instalado na máquina, já na diálise peritoneal não existe um filtro artificial, pois o próprio peritônio, membrana que reveste os órgãos
abdominais, faz a separação do sangue, do líquido injetado e das toxinas. Outra diferença que pode ser apontada entre os dois tratamentos é a
frequência de realização. A hemodiálise acontece geralmente, em cerca de três sessões na semana, com duração de 4 horas cada uma delas. A
diálise peritoneal precisa ser feita todos os dias, raras algumas exceções.
Terapia Nutricional e Oncologia

O câncer é a segunda principal causa de morte no Brasil e as principais causas de morte para mulheres são: câncer de mama, pulmão, colorretal,
colo do útero e pâncreas. Já para os homens são: pulmão, próstata, colorretal, estômago e esôfago.

A diminuição dos fatores de risco pode ser uma boa estratégia para prevenir e controlar doenças não transmissíveis, podendo esses fatores serem
divididos entre fatores de risco modificáveis (tabaco, baixo consumo de frutas, legumes e verduras, uso nocivo de álcool e sedentarismo) e fatores de
risco metabólicos (pressão arterial elevada, hiperglicemia, sobrepeso e obesidade e hiperlipidemia).

O câncer tem influência direta no estado nutricional dos pacientes acarretando muitas vezes em desnutrição. Esse diagnóstico pode estar ligado ao
tumor em si, ao aumento da demanda metabólica, a localização do tumor que pode vir a prejudicar a alimentação normal do paciente, mas principalmente
com os efeitos colaterais do tratamento da doença (quimio, radioterapia e cirurgia).

Objetivos da TN em tratamento quimioterápico ou radioterápico:

● Prevenir desnutrição e/ou recuperar o estado nutricional;

● Controlar os efeitos adversos do tratamento;
● Melhorar a resposta imunológica;
● Promover melhor qualidade de vida.

Objetivos da TN em tratamento cirúrgico:

● Melhora do contexto clínico e nutricional para prevenir complicações no pós-operatório;

● Minimizar o estresse cirúrgico e aumentar a taxa de recuperação.

Objetivos da gerais da TN:

● Prevenir ou minimizar déficits nutricionais;

● Reduzir as complicações da desnutrição;
● Controlar sintomas;
 ● Evitar desidratação;
● Melhorar a capacidade funcional.

As necessidades nutricionais geralmente estão aumentadas, mais por conta do tratamento do que pela doença em si e podem variar de acordo com
alguns fatores: tipo de tumor, estágio da doença, tipo de tratamento instituído, grau de estresse, má absorção, necessidades de ganho de peso ou
anabolismo e recomendações de energia.

Recomendações de energia:

● Não é indicado que as necessidades nutricionais sejam calculadas por fórmulas de estimativa de gasto energético visto que podem subestimar ou
superestimar as necessidades e podem apresentar limitações quanto ao uso em indivíduos com alterações na composição corporal. Por isso é
indicado o uso de calorias por quilograma de peso atual para estimar as necessidades de energia de pacientes em tratamento de câncer.

● Pacientes com câncer e sem alteração no estado nutricional: 25 a 30kcal/kg/dia

● Pacientes com câncer em quimio ou radio: 25 a 35kcal/kg/dia (Espen, 2016)

● Pacientes com câncer em tratamento de cirurgia: (Braspen, 2016)

○ Obesos: 20 a 25kcal/kg/dia
○ Sedentários: 25 a 30kcal/kg/dia
○ Ganho de peso ou anabolismo: 30 a 35kcal/kg/dia
○ Má absorção: > 35kcal/kg/dia
○ Idosos com IMC <18,5: 32 a 38 kcal/kg/dia

Obs: pacientes com câncer candidatos a cirurgia podem se beneficiar do uso de fórmula imunomoduladora contendo arginina, ômega 3 e antioxidantes,
independentemente do seu estado nutricional a fim de diminuir as complicações infecciosas no pós-operatório, melhorar a resposta do sistema imunológico
e diminuir o tempo de internação. Os pacientes devem receber a fórmula por um período de 5 a 7 dias antes da cirurgia com uma dose mínima de
500mL/dia e máxima de 1000mL/dia.

● Pacientes com câncer em cuidados paliativos: (MS/Inca, 2015)

○ Expectativa > 90 dias: 25 a 35 kcal/kg/dia
○ Expectativa < 90 dias: 25 a 30 kcal/kg/dia
 ○ Fim de vida: de acordo com aceitação e tolerância

Recomendações de proteína:

● Da mesma maneira, as necessidades proteicas podem variar muito de acordo com o tratamento e estado nutricional do paciente. Entretanto, se
mostram bastante aumentadas em condições de estresse prolongado e intenso e nos pacientes submetidos a cirurgia.

● Pacientes com câncer em quimio ou radio: (Espen, 2016)

○ Normal: > 1,0g/kg/dia
○ Estresse grave: > 1,5g/kg/dia

● Pacientes com câncer cirurgia: (Braspen, 2019)

○ Adulto e idoso: > 1,0g/kg/dia
○ Com inflamação sistêmica:
○ Estresse: 1,2 a 2g/kg/dia
○ Desnutrido ou sarcopênico: 1,2 a 1,5g/kg/dia

● Pacientes com câncer em cuidados paliativos: (MS/Inca, 2015)

○ Expectativa > 90 dias: 1,0 a 1,5g/kg/dia
○ Expectativa < 90 dias: 1,0 a 1,5g/kg/dia
○ Fim de vida: de acordo com aceitação e tolerância

Recomendações de hidratação:

● Pacientes com câncer em quimio ou radio: 30 a 35 mL/kg/dia ou 1 mL/kcal (MS/Inca, 2015)

● Pacientes com câncer em tratamento de cirurgia: 30mL/kg/dia ou 1,5 a 2,5L/dia (MS/Inca, 2015)

Terapia Nutricional: O tipo de TN a ser instituído para o tratamento, seja ele de recuperação, manutenção ou com foco em reduzir complicações, deve
levar em conta seus riscos e benefícios, o estágio da doença, o tipo de tratamento e o estado nutricional do paciente.
TNO: sempre deve ser a primeira escolha para suplementação nutricional do paciente e associada a condutas dietéticas de alteração na consistência e
ou qualidade da dieta, a fim de otimizar sua ingestão. O uso de suplementos não atua na recuperação da perda de peso e de massa magra já instalada,
mas pode ser útil (se iniciado precocemente) para prevenção de progressão dessas perdas.

● É indicada para pacientes que não alcançam 70% de suas necessidades de energia estimadas por um período mínimo de 3 dias, não sendo
indicada para pacientes em cuidados paliativos.

TNE: é indicada quando há desnutrição em qualquer grau ou na presença de câncer de cabeça e pescoço, pois a região dos tumores dificulta a ingestão
por VO.

● É indicada para pacientes que têm ingestão de menos de 60% das necessidades estimadas por um período mínimo de 3 dias e o paciente
tenha o TGI em bom funcionamento, não sendo indicada para pacientes em cuidados paliativos.
● Geralmente a TNE é feita por meio de sonda nasoenteral, que pode estar em posição gástrica ou entérica, dependendo da capacidade de
tolerância e/ou de absorção do trato digestório, por períodos inferiores a quatro semanas

TNP: É indicada em caso de comprometimento do TGI de modo parcial ou total e quando a TNE, associada ou não a TNO, não for suficiente para satisfazer
as necessidades nutricionais dos pacientes

● A indicação de TNP deve ser bem avaliada, seu tempo de uso deve ser limitado ao mínimo possível e nunca será usada de maneira rotineira.