Avaliação do Estado

Nutricional e Diagnóstico de
Pacientes Renais
Autor: Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná; Doutora em Ciências Médicas –
Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mestre em Nutrição Clínica pela New York University; Dietista
Registrada pela American Dietetic Association; Especialização em Nutrição Normal e Especialização em Nutrição
Clínica pela Universidade Federal do Paraná; Especialista em Nutrição Renal pela American Dietetic Association;
Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral;
Clínica Certificada em Suporte Nutricional pela American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; Coordenadora do
Setor de Nutrição da Clínica de Doenças Renais de Curitiba e da Fundação Pró-Renal Brasil; Diretora Geral da NUTRO
Soluções Nutritivas; Diretora Acadêmica e de Produção do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde.

Copyright© 2ª edição 2013 by Instituto Cristina Martins

1ª edição: 2009

Projeto Gráfico e Diagramação: Simone Luriko Saeki

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 Avaliação do Estado
Nutricional e Diagnóstico de
Pacientes Renais
Cristina Martins

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura deste texto, você deverá estar apto a:
yy Citar, pelo menos, cinco fatores de risco nutricional que podem levar à desnutrição dos pacientes renais.
yy Descrever a epidemiologia reversa relacionada ao índice de massa corporal, particularmente em hemodiálise.
yy Reconhecer, pelo menos, três fatores de risco para a obesidade de transplantados renais.
yy Citar, pelo menos, 10 dados importantes de serem coletados na história de pacientes renais.
yy Descrever, pelo menos, cinco sítios para o exame físico nutricional de pacientes renais.
yy Identificar a grande limitação do uso das medidas corporais (peso, pregas cutâneas, testes da composição)
em pacientes renais.
yy Definir peso seco e ganho de peso interdialítico.
yy Citar um método de avaliação da composição corporal que seja indicado para pacientes renais.
yy Identificar um método de avaliação da função muscular de pacientes renais.
yy Listar, pelo menos, duas proteínas séricas e suas limitações na avaliação do estado nutricional de pacientes
renais.
yy Definir taxa de aparecimento do nitrogênio equivalente à proteína.
yy Listar, pelo menos, cinco marcadores laboratoriais da condição metabólica de pacientes renais.
yy Citar, pelo menos, três métodos integrados de avaliação do estado nutricional que podem ser utilizados para
pacientes renais.
yy Reconhecer a estrutura da padronização do diagnóstico nutricional, que pode ser aplicada em pacientes
renais.

3
 PROBLEMATIZAÇÃO - ESTUDO DE CASO

S.N.S., sexo masculino, 58 anos de idade, viúvo e sem filhos. Diagnóstico de DRC há 9 anos. Iniciou a CAPD há 2 anos (4
bolsas de 2L cada, sendo 3 a 1,5% e 1 a 4,25% de glicose). Ao ficar viúvo, há 6 meses, o paciente optou pela HD. Recebe
aposentadoria pequena, que é sua única fonte de renda. Cita ter pouco dinheiro para comprar comida. Ausência de alergia
alimentar. Peso usual, antes de iniciar a diálise: 68kg. Em CAPD, ganhou 6kg. Agora em HD, está perdendo peso. Refere
não sentir o gosto da comida. Toma carbonato de cálcio junto com as refeições, antihipertensivo e EPO (2.000U, 2 vezes
por semana). Nega uso de bebidas alcoólicas e fumo. Relata atividade física esporádica. O exame físico nutricional revela
próteses dentárias mal fixadas, dificuldade de preensão de objetos nas mãos (artrite), pele pálida e seca. Ausência de edema
periférico. Pressão arterial atual média=160/100mmHg. Estatura do último mês=165cm, peso seco atual=58kg, ganho de
peso interdialítico médio=0,5-0,7kg. PRU da última sessão de HD=59%. Em processo de triagem para o tx renal. O R24h
coletado demonstra:

Café da manhã: 1 pão francês com 1 colher (de chá) de margarina em cada metade, 1 copo de leite integral com café (meio
a meio) e açúcar (1 colher de sopa).
Almoço: 4 colheres (de sopa) de arroz, salada de alface (1 xícara, picada) e tomate (1/2 unidade média), 1 coxa de frango
assado; 1 copo de chá gelado com açúcar (1 colher de sopa).
Lanche: ½ pão francês com uma passada (1 colher de chá) de margarina, 1 copo de chá e açúcar (1 colher de sopa).
Jantar: 1 prato de sopa de macarrão (1/2 xícara cozido) com carne moída (2 colheres de sopa cheias) e cenoura (1 unidade
pequena). Sobremesa: 1 banana-maçã média.

Diálise peritoneal Hemodiálise atual Diálise peritoneal Hemodiálise atual

(seis meses atrás) (pré-sessão) (seis meses atrás) (pré-sessão)
Uréia (mg/dL) 140 230 Cálcio (mg/dL) 8,4 9,2
Creatinina (mg/dL) 7,8 11,4 Fósforo (mg/dL) 4,9 6,3
Hematócrito (%) 32,7 27 PTH (pg/mL) 159 315
Hemoglobina
11,0 8,3 Albumina (g/dL) 2,6 3,5
(mg/dL)
Leucócitos
Colesterol total
(células/mm3) e 5.100 e 36 4.000 e 31 187 113
(mg/dL)
Linfócitos (%)
Ferro sérico (mcg/ Triglicerídeos
120 80 230 144
dL) (mg/dL)
Capacidade de
Proteína C
ligação do ferro 210 170 1,7 5,1
reativa (mg/L)
(mcg/dL)
Ferritina (mcg/dL) 190 80 Kt/V 2,0 (semanal) 1,1
Saturação de
23 17 PNAn (g/kg/dia) 1,3 0,6
transferrina (%)

1. Em hemodiálise, quais fatores de risco de desnutrição podem ser identificados para S.N.S.?
2. O que representa o resultado do índice de massa corporal atual de S.N.S., em relação ao risco de mortalidade?
3. Em caso de S.N.S. receber transplante renal, qual seria o principal risco nutricional em longo prazo? Quais são os fatores
associados ao risco?
4. Caso S.N.S. recebesse transplante renal e utilizasse a prednisona, além da combinação de outros imunossupressores,
quais seriam os efeitos adversos esperados?
5. O ganho de peso interdialítico de S.N.S. está adequado? Explique.
6. Em CAPD, qual é a quantidade estimada de quilocalorias absorvidas por S.N.S., por dia, do líquido de diálise?
7. De acordo com os resultados da PNAn, como está a ingestão proteica atual de S.N.S. e como estava em CAPD?
8. O nível atual de albumina sérica de S.N.S. está adequado? Explique.
9. Qual é o produto cálcio x fósforo atual de S.N.S.? O que significa o resultado? Como estão os níveis de PTH do paciente?
O que significam?
10. Qual é o método integrado de avaliação do estado nutricional mais indicado para S.N.S.?

4

INTRODUÇÃO
A
doença renal é um problema de saúde
pública mundial. Milhares de mortes
ocorrem, anualmente, em consequência da
enfermidade. Além disso, uma parcela significativa
da população mantém a vida amparada pela diálise.
A doença tem aumentado de forma exponencial. O
fato é atribuído ao melhor diagnóstico e ao aumento
da expectativa de vida das pessoas. O sedentarismo
e a obesidade, e todas as doenças associadas a eles,
como a hipertensão e o diabetes, podem contribuir
significativamente para o problema. Portanto, a
nutrição é de extrema importância não só para o
tratamento, mas também para a prevenção da doença.
A desnutrição, em particular, é um grande problema
para o paciente com doença renal. Ela está associada
à morbidade e à mortalidade elevada. Vários fatores de
risco contribuem para a desnutrição desses pacientes
e podem ser de origem física, psicológica e/ou social.
Alguns podem ser de difícil controle.
Não há um procedimento único, ideal e fácil de ser
padronizado para a avaliação do estado nutricional de
pacientes renais. Vários parâmetros do exame físico
(ex.: cor e característica da pele, olhos, cabelos), da
antropometria (ex.: peso, pregas cutâneas) e de testes
bioquímicos (ex.: albumina, transtiretina e transferrina
séricas) estão limitados para esses indivíduos.
Além disso, no curso da desnutrição, as alterações
significativas podem ocorrer tardiamente. Ou seja,
esses métodos podem ajudar pouco no diagnóstico
precoce da condição nutricional. Mas podem ser
úteis para a identificação de grupos de alto risco,
não de um indivíduo. Alguns indicadores nutricionais
também podem ser difíceis de serem interpretados
na presença de doença hepática concomitante,
anemia e inflamação crônica. Talvez, a história global,
nutricional e alimentar seja o método mais valioso para
a identificação precoce da desnutrição de pacientes
renais. Por isso, ela deve ser bem explorada. Porém,
para que os dados da história e de outros métodos
sejam confiáveis, é essencial que sejam coletados por
um avaliador bem treinado e experiente.
O objetivo deste capítulo é descrever os principais
fatores de risco, as particularidades da avaliação e a
padronização do diagnóstico nutricional de pacientes
com doença renal.
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
FATORES DE RISCO NUTRICIONAL
A doença renal é acompanhada de alterações
orgânicas significativas, que resultam em distúrbios
no metabolismo de todos os nutrientes. Até chegar ao
transplante (tx) renal, o maior problema nutricional é a
desnutrição, em suas mais diversas formas. Porém, a
parte mais difícil é que há fatores catabólicos distintos para
cada tipo e estágio da doença. Algumas características,
entretanto, são comuns a todos: 1) anormalidades nos
níveis corporais de aminoácidos, 2) tendência à acidose
metabólica, 3) distúrbios endócrinos, 4) risco de doença
cardiovascular, 5) presença de inflamação, infecção e
anemia, 6) alterações no metabolismo do cálcio e
do fósforo, e 7) efeitos colaterais dos medicamentos
utilizados. Além da influência orgânica, vários fatores
sociais e psicológicos também contribuem para as
alterações nutricionais.
DESNUTRIÇÃO
A desnutrição do paciente renal tem causas
multifatoriais. Na IRA, as altas taxas de mortalidade
estão, geralmente, mais relacionadas às complicações
da doença de base (infecção, hemorragia ou eventos
cardiopulmonares) do que à uremia. Embora haja
escassez de estudos científicos sobre a desnutrição
em pacientes com IRA, certamente os efeitos adversos
influenciam no desenvolvimento rápido do problema.
Já na DRC, a desnutrição está bem evidenciada
pelos estudos científicos. A desnutrição na fase não
dialítica pode refletir no aumento da mortalidade após
o início da diálise. Conforme a função renal diminui,
podem aparecer sinais da desnutrição, como a
diminuição do peso corporal e o declínio significativo
na excreção urinária de creatinina. Também, com
o avanço da doença renal, podem ocorrer grandes
reduções nas reservas proteicas e na concentração
de vários aminoácidos plasmáticos.
Em HD, a desnutrição proteico-calórica é
comum. Em DP, a desnutrição também é facilmente
encontrada. Porém, é diferente da HD, que tem a
depleção calórica como maior problema. Na DP, a
deficiência proteica é a mais prevalente. Um estudo
realizado com nossos pacientes em DP mostrou que
60,3% deles apresentavam ingestão proteica <0,8g/
kg/dia e que 38,7% apresentavam ingestão energética
<25kcal/kg/dia (1). O estudo verificou que a SGA,
a albumina sérica e o escore de desnutrição PEW
5
(protein-energy wasting) foram os únicos marcadores
do estado nutricional associados com a mortalidade
dos pacientes. Quando realizada a análise multivariada,
somente a hipoalbuminemia foi associada com maior
risco de mortalidade. Entretanto, a maioria dos estudos
utiliza métodos tradicionais para a avaliação do estado
nutricional. Se avaliado por métodos acurados, a
depleção proteica e de massa muscular, provavelmente,
abrangeria 100% dos pacientes em diálise.
No tx renal, o risco da desnutrição é no pós-tx
imediato. Nesta fase, o catabolismo proteico intenso
ocorre, principalmente, devido ao estresse da cirurgia
e ao uso de altas doses de imunossupressores. Os
corticosteroides aceleram a gliconeogênese hepática,
resultando em aumento do catabolismo e em diminuição
do anabolismo de proteínas e de aminoácidos. O efeito
é exacerbado no paciente já desnutrido. O aumento do
catabolismo pode conduzir ao excesso de produção da
ureia. Outro aspecto que eleva o catabolismo proteico
é o aparecimento da rejeição aguda. Nesta condição, o
tratamento pode ser o aumento significativo das doses
de imunossupressores, como os corticosteroides.
O catabolismo proteico elevado, combinado com
possíveis depleções pré-existentes, adiciona
problemas substanciais, como cicatrização lenta da
ferida operatória e maior suscetibilidade à infecção. O
Quadro 1 resume os efeitos nutricionais colaterais dos
agentes imunossupressores usados no tx renal.
Porém, após o período de tx imediato, a desnutrição
deixa de ser um problema para os transplantados,
exceto para aqueles que desenvolvem a rejeição crônica
(2). Ou seja, aqueles que, novamente, entram na fase
de progressão da perda da função do rim enxertado.
Portanto, vários aspectos estão envolvidos no
desenvolvimento da desnutrição dos pacientes renais.
De maneira global, os fatores podem ser divididos em:
1) ingestão alimentar deficiente, 2) hipercatabolismo, e
3) redução de massa muscular devido ao sedentarismo.
O Quadro 2 apresenta um resumo das principais
causas da desnutrição encontradas nesses pacientes.
INGESTÃO ALIMENTAR DEFICIENTE
Grande porcentagem dos pacientes renais
crônicos, particularmente em diálise, ingere
nutrientes em quantidades abaixo do recomendado,
que pode reduzir com o passar do tempo. Várias
causas podem levar à diminuição da ingestão
alimentar, entre elas: 1) anorexia; 2) restrições
financeiras; 3) iatrogenia; 4) dentição deficiente.
6
Anorexia
A anorexia é uma das complicações que mais
contribuem para a desnutrição. Ela pode ocorrer
devido a várias razões. A uremia pode ser uma delas.
Em grande parte dos casos, a uremia ocorre devido à
diálise não eficiente. Entretanto, o aumento da dose de
diálise não parece melhorar os parâmetros nutricionais.
Aliás, o nível de função renal residual parece influenciar
mais na ingestão proteica e no estado nutricional do
que a eficiência dialítica (3).
Outro grande problema que promove a anorexia é a
anemia. Esta é uma das complicações da DRC de maior
impacto na qualidade de vida dos pacientes. A anemia
pode iniciar quando a filtração glomerular está abaixo de
30mL/min. O problema resulta em várias anormalidades
fisiológicas, incluindo a diminuição da oferta e da
utilização tecidual de oxigênio, aumento do débito
cardíaco, hipertrofia ventricular, angina, insuficiência
cardíaca, redução da acuidade mental e cognitiva,
alteração da resposta imunológica, entre outros. Todos
esses fatores podem contribuir para a perda da massa
muscular. A fadiga e a redução da capacidade de
exercício físico são consequências facilmente visíveis
da anemia. Em crianças, a anemia está associada ao
retardo de crescimento. Em adultos, está relacionada
à diminuição da sobrevida e da reabilitação social e
profissional. O principal fator envolvido com a anemia
da DRC é a deficiência da eritropoietina (EPO), que é
produzida quase completamente pelos rins. Quando
esse hormônio é administrado aos pacientes, ocorre
melhora significativa do estado nutricional.
A anorexia pode, também, ser atribuída às
alterações na acuidade gustativa. Um estudo com
1.745 pacientes em HD mostrou que, quanto pior
o relato de alteração do paladar, mais baixos os
resultados de albumina sérica, PNAn, ingestão
proteica e de sódio, e de circunferência muscular
do braço dos pacientes (4). Além disso, quanto
pior a percepção de sabor, maiores foram a
necessidade de uso de suplementos nutricionais
e a taxa de mortalidade por todas as causas. O
problema pode estar relacionado à deficiência
de zinco. Porém, os estudos são inconclusivos
a esse respeito. Muitos pacientes queixam-se
de paladar metálico e boca seca. Ambos podem
contribuir para a anorexia. Em um estudo, a boca
seca (xerostomia) foi relacionada com redução do
apetite e idade avançada em pacientes em HD (5).
 Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais

Quadro 1 Efeitos nutricionais adversos dos agentes imunossupressores

Corticosteroides (prednisona, metilprednisona, hidrocortisona)
yy Hiperglicemia; diabetes pós-transplante; síndrome de Cushing; hiperlipidemia; hiperfagia; ganho de peso; síndrome de perda muscular;
retenção de sódio e líquido; hipertensão; excreção urinária acelerada de potássio; aumento da secreção aumentada de suco gástrico;
aumento da excreção urinária de cálcio; alteração da cicatrização de feridas
Azatioprina (Imuran®)
yy Anemia macrocítica; leucopenia; trombocitopenia; inflamação e ulceração esofágica e oral; náuseas; vômitos; diarreia, disgeusia
Ciclosporina e tacrolimus
yy Nefrotoxicidade; hiperlipidemia; hiperglicemia, hipertensão; hipercalemia; hipomagnesemia; hiperplasia gengival; distúrbios gastrintestinais
Sirolimus
yy Hiperlipidemia; sintomas gastrintestinais; retardo da cicatrização de feridas; hipocalemia
Micofenolato mofetil (Cellcept®)
yy Diarreia
OKT3 e Globulina Antitimocítica
yy Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, febre e estomatite

Quadro 2 Causas da desnutrição de pacientes renais

INGESTÃO ALIMENTAR DEFICIENTE
yy Anorexia
ŠŠ DP: pressão intraperitoneal aumentada (desconforto ŠŠ Comorbidade coexistente (insuficiência cardíaca, doença
abdominal) pulmonar crônica)
ŠŠ DP: absorção constante de glicose do dialisato ŠŠ Medicamentos (competição com alimentos)
ŠŠ Uremia (diálise inadequada/perda da função renal residual) ŠŠ Anemia
ŠŠ sobrecarga hídrica ŠŠ DP: peritonite, infecção do local de saída do cateter
ŠŠ Distúrbios (náuseas, vômitos, diarreia, obstipação) ou ŠŠ HD: infecção do acesso venoso (ex: cânula)
doenças gastrintestinais coexistentes (refluxo, úlcera péptica, ŠŠ IRA: hipercatabolismo da doença de base
gastroparesia) ŠŠ Alterações no paladar (deficiência de zinco)
ŠŠ Fatores psicológicos (depressão, isolamento, ignorância) ŠŠ Efeito debilitante da doença crônica
ŠŠ Dietas impalatáveis
yy Fatores financeiros (pobreza)
yy Iatrogenia (dietas restritivas e inadequadas), medicamentos
(interações com nutrientes)
yy Problemas dentários
HIPERMETABOLISMO E HIPERCATABOLISMO
yy Aumento do gasto energético, principalmente na presença de
comorbidades
yy Perdas na diálise
ŠŠ HD: perda de aminoácidos, vitaminas hidrossolúveis e glicose
ŠŠ DP: perda de proteínas e vitaminas hidrossolúveis
yy Alterações metabólicas
ŠŠ Inflamação ŠŠ DP: peritonite
ŠŠ Acidose metabólica ŠŠ IRA: hipercatabolismo associado à doença de base
ŠŠ Uremia ŠŠ Tx imediato: estresse cirúrgico e altas doses de
ŠŠ Hiperparatireoidismo imunossupressores
ŠŠ Hiperglucagonemia ŠŠ Doenças intercorrentes (insuficiência cardíaca, sepse)
ŠŠ Atividade biológica reduzida da insulina e de fatores de
crescimento
REDUÇÃO DA MASSA MUSCULAR DEVIDO À POUCA ATIVIDADE FÍSICA
yy Estilo de vida sedentário
yy Limitações físicas e psicológicas
ŠŠ Depressão ŠŠ Dor, incluindo a óssea
ŠŠ Anemia ŠŠ Fraqueza generalizada
ŠŠ Amputações ŠŠ Falta de local apropriado para atividade física

7
 Além disso, as restrições rigorosas na alimentação
(ex.: de alimentos ricos em sódio, potássio, fósforo e de
líquidos) podem dificultar a seleção alimentar, tornar a
dieta pouco palatável e diminuir o apetite dos pacientes.
O uso crônico de medicamentos, além de competir com
a ingestão alimentar, pode promover redução do apetite.
Os distúrbios hormonais e gastrintestinais
(náuseas, vômitos, gastrite, diarreia, obstipação)
podem ser enumerados como promotores da anorexia.
A distensão abdominal que ocorre nos pacientes
em DP, com consequente desconforto e sensação
de plenitude gástrica, pode dificultar a ingestão
alimentar. Isso ocorre devido ao volume contínuo de
líquido infundido na cavidade peritoneal. Também,
a absorção constante de glicose pode promover
a sensação de saciedade precoce e a plenitude
gástrica. O problema é, frequentemente, relatado por
essa população. Muitos pacientes renais crônicos
têm diabetes, e a doença está associada a vários
distúrbios gastrintestinais, como a gastroparesia.
Esses interferem no apetite e na ingestão alimentar.
A gastroparesia retarda o esvaziamento gástrico.
A quantidade de glicose, absorvida através da
cavidade peritoneal. varia consideravelmente entre
pacientes devido às diferenças na permeabilidade
da membrana. Os pacientes que são alto
transportadores absorvem glicose mais rapidamente
que os baixo transportadores. A quantidade estimada
de glicose absorvida pode ser de 20 a 30% da
ingestão energética usual do paciente (6). Ou seja,
400 a 600kcal/dia ou 6 a 8kcal/kg/dia (variação de
5 a 20kcal/kg/dia). Em um programa intermitente
noturno, contendo 15 litros de solução de diálise, a
absorção calórica pode ser de 390 a 860kcal/dia. Já,
durante episódios de peritonite, a absorção de glicose
eleva-se, significativamente, em virtude do aumento
da permeabilidade da membrana peritoneal.
Outra preocupação da DP é a peritonite. Nesta
condição, a dor e o desconforto abdominal podem
dificultar a ingestão oral de nutrientes, e a inflamação
também influencia na anorexia (7).
Em HD, a fadiga pós-diálise, os episódios
hipotensivos intradialíticos e a necessidade
frequente de hospitalizações, devido a problemas
intercorrentes, são fatores que podem levar à
anorexia. Além disso, a depressão, o isolamento
social e a baixa qualidade de vida, comuns nos
pacientes em diálise, podem afetar o apetite.
8
As restrições financeiras, e mesmo a condição de
pobreza vivida por muitos pacientes, podem limitar
a aquisição de alimentos, principalmente de fontes
proteicas. Outro fator é a dentição deficiente. Os
problemas dentários, como as próteses mal fixadas e as
doenças peridônticas, podem alterar a ingestão alimentar
e influenciar no desenvolvimento da desnutrição.
HIPERMETABOLISMO E HIPERCATABOLISMO
O gasto energético é usualmente normal em
indivíduos estáveis na fase não dialítica e em diálise
crônica. Porém, durante o procedimento de HD, pode
elevar-se em 12 a 20% (8). Também pode elevar-
se na presença de comorbidades, como na doença
cardiovascular e perda da função renal residual em
pacientes DP (9). E, em caso de hiperparatireoidismo
grave em HD (10), diabetes mal controlado na fase
não dialítica da DRC (11) e inflamação em HD (12). O
aumento do gasto energético pode ser mascarado pelo
fato de os pacientes com DRC apresentarem baixa
atividade física e perda de massa muscular (13, 14).
O aumento do catabolismo corporal é causa
significativa da desnutrição. As principais causas
são: 1) perdas de nutrientes no dialisato, 2)
presença de inflamação crônica, 3) propensão à
acidose metabólica, 4) anormalidades endócrinas,
e 5) enfermidades associadas.
Nos pacientes com IRA, o grau de catabolismo
associado, o tipo e gravidade da doença de base e
o estado nutricional prévio e atual são os maiores
determinantes da intervenção nutricional.
Na DRC, quanto menor a função renal residual,
menor é a massa muscular (15). Durante o procedimento
de HD, são perdidos aminoácidos, peptídeos, glicose
e vitaminas hidrossolúveis. Em cada sessão, vazam
em torno de 5 a 8g de aminoácidos livres e 4 a 5g
daqueles ligados (6). São perdidos, também, em torno
de 25g de glicose (6). Na DP, as perdas de aminoácidos
são substanciais e semelhantes à HD. Em cada troca
de dois litros, as perdas podem ser de 5 a 300mg de
aminoácidos livres, ou o equivalente a 1,7 a 3g por dia
(6). O peso molecular dos aminoácidos é similar ao
da creatinina, e a perda é afetada pela concentração
plasmática deles e pelo volume das trocas da diálise.
Aproximadamente 30% dos aminoácidos perdidos
no dialisato são essenciais (6). Entretanto, o maior
problema da DP é a perda significativa de proteínas.
Essa pode variar até 10 vezes de um para outro

paciente, mas parece estável para um mesmo
indivíduo (6). Durante um regime usual de CAPD, as
perdas proteicas diárias podem variam de 5 a 15g,
com diferenças entre indivíduos. A quantidade total
de perdas de proteínas e aminoácidos é equivalente
a 0,2g/kg/dia (6). Dentro das proteínas perdidas, 50
a 80% é albumina. A perda de albumina no dialisato
está diretamente relacionada às características de
transporte da membrana peritoneal. Aqueles pacientes
do grupo alto transportador têm perdas maiores. A
perda mais rápida de proteínas parece ocorrer nas
primeiras duas horas de troca. A quantidade total
perdida aumenta com trocas de mais longa duração.
As perdas pela APD podem ser semelhantes às da
CAPD, exceto pela diferença potencial na passagem de
proteínas de alto peso molecular. As perdas proteicas
também são maiores em diabéticos. As crianças perdem
aproximadamente 0,2g/kg de proteínas por dia (16). A
quantidade é maior, em quilogramas de peso, do que
em adultos. Isso é, possivelmente, atribuído à maior
área de superfície corporal para o peso, apresentada
pelas crianças. A peritonite aumenta a permeabilidade
da membrana peritoneal para moléculas grandes (ex.:
proteínas), elevando as perdas no dialisato. Durante
um episódio de peritonite, as perdas proteicas podem
aumentar, consideravelmente, em 50% a 100% (média
de 15±3,6g/dia) (16). As perdas podem permanecer
elevadas por várias semanas, mesmo em caso de
peritonite leve (6). Esses fatores podem colocar o
paciente em grande risco nutricional. Por outro lado,
aquele com estado nutricional comprometido está
mais suscetível à peritonite, além de apresentar um
curso mais grave da infecção.
Outros nutrientes importantes, e perdidos em
grande quantidade durante a diálise, são as vitaminas
hidrossolúveis. As concentrações sanguíneas de
várias vitaminas, como o ácido ascórbico, a tiamina,
a piridoxina e o ácido fólico, estão abaixo do normal
em pacientes em DP (16). As causas para as reduções
são múltiplas, como o metabolismo anormal, ingestão
inadequada, absorção alterada e perdas pelo
procedimento dialítico. A deficiência de vitaminas
progride lentamente, dependendo das reservas
corporais, ingestão e perdas crônicas na diálise.
A inflamação é outro fator importante, relacionado
ao hipercatabolismo e à perda muscular significativa
nos pacientes renais. Os níveis elevados de citocinas
circulantes, tanto no período pré-dialítico como
na HD e DP, são achados comuns. As citocinas,
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
especificamente o TNF-α (tumor necrosis factor), a
interleucina-6 (IL-6) e a interleucina-1 (IL-1), podem
ser mediadoras do processo inflamatório e da perda
muscular significativa da uremia. Um estudo com
transplantados renais mostrou correlação significativa
entre o MIS (Escore de Desnutrição-Inflamação -
Malnutrition-Inflammation Score), a circunferência
abdominal e os níveis de proteína C-reativa e com a
IL-6 e o TNF-α (17). Grande quantidade de literatura
discute sobre o fenômeno conhecido como síndrome
da desnutrição-inflamação-aterosclerose (síndrome
MIA: malnutrition, inflammation and atherosclerosis).
Este termo é usado para descrever a relação
entre a desnutrição calórico-proteica e a doença
cardiovascular dessa população, que está relacionada
à inflamação. A síndrome MIA está associada com
a hipoalbuminemia, apetite baixo, hipercatabolismo,
baixa qualidade de vida e alta mortalidade.
Várias situações podem desencadear o processo
inflamatório, como a uremia, a interação entre
o sangue e os aparatos da diálise, a acidose, a
intolerância à glicose, entre vários outros. A peritonite
em DP é uma delas. Nessa condição, podem ocorrer
balanço nitrogenado negativo e redução da albumina
sérica. Outro estudo avaliou os níveis inflamatórios
de pacientes em HD, por meio do MIS, e os comparou
com o Questionário de Qualidade de Vida (SF-36).
Foi observado que pacientes com maior escore de
MIS tiveram menor escore do SF-36. O aumento de
duas unidades no MIS foi associado com o aumento
duas vezes maior do risco de morte (18).
A acidose metabólica é um fator adicional. Ela
parece aumentar o catabolismo, particularmente,
dos aminoácidos de cadeia ramificada (valina,
leucina e isoleucina) (19). Estes são metabolizados,
primariamente, no tecido muscular. O aumento do nível
de bicarbonato (correção da acidose), em pacientes
em diálise, está associado com o anabolismo.
Além disso, e de suma importância, estão os
efeitos das condições comórbidas no desenvolvimento
da desnutrição. Pacientes com diabetes, por exemplo,
têm maior probabilidade de serem desnutridos. O fato
pode estar relacionado às enfermidades associadas,
como síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca
congestiva, ocorrência frequente de gastroparesia e
diarreia, e incidência alta de cegueira e neuropatia
periférica. O Quadro 3 apresenta a relação entre
comorbidades comuns da DRC e a presença da PEW.
9
Quadro 3 Comorbidades típicas da doença renal crônica que contribuem para a desnutrição
Comorbidade
Diabetes/síndrome metabólica
DCV/insuficiência cardíaca
Doença vascular periférica
Retenção hídrica
Hiperparatireoidismo, doença óssea
metabólica da DRC
Anemia
Distúrbios autoimunológicos/doenças
reumatoides
Distúrbios gastrintestinais
Doenças pulmonares crônicas
Doença hepática
Infecções
Dor
Distúrbios psiquiátricos/depressão/demência
Distúrbios neurológicos
Doenças malignas
Fonte: Carrero et al, 2013 (20)
Possíveis Efeitos Relacionados à Etiologia da PEW
Gastroparesia, inflamação/oxidação, privação de insulina (tipo I), resistência à insulina, dor
Caquexia, inflamação, liberação de glicocorticoide, hiperatividade do nervo simpático, aumento
da angiotensina II circulante, resistência à insulina, diminuição da atividade física, dor
Redução da atividade física, úlceras, inflamação, dor
Liberação de citocinas inflamatórias, edema intestinal, úlceras em membros inferiores,
diminuição da atividade física, dor
Aumento do gasto energético, intolerância à glicose, hipovitaminose D, perda muscular, úlceras
gástricas, doença cardíaca
Fragilidade, diminuição da atividade física, deficiência de ferro, insuficiência cardíaca de alto
débito
Inflamação, infecções intercorrentes, redução da atividade física devido a envolvimento das
articulações, glicocorticoides, dor
Anorexia, distúrbios da deglutição, má absorção de nutrientes, acidose (diarreia, drenos e
ostomias), inflamação, infecções, dor
Aumento do trabalho respiratório (aumenta o gasto energético), diminuição da atividade física,
infecções intercorrentes, inflamação, glicocorticoides, retenção hídrica, angiotensina II
Hipoalbuminemia, sobrecarga de volume, angiotensina II, infecções, inflamação, acidose
(terapias intestinais), anorexia, dor
Inflamação, redução do apetite, aumento do gasto energético, dor
Anorexia, obstipação (narcóticos), inflamação
Indisposição para comer, anorexia, incapacidade para obter/preparar alimentos, inflamação,
diminuição da atividade física
Redução da atividade física, anorexia, distúrbios da deglutição, dor
Câncer, caquexia, inflamação, aumento do gasto energético, diminuição da atividade física, dor

Em suma, os pacientes com DRC, principalmente
em diálise, têm alta prevalência e múltiplos fatores de
risco para a desnutrição. Este problema nutricional
aumenta significativamente o risco de morte.
No tx renal, o risco da desnutrição é no pós-tx
imediato. Nesta fase, o catabolismo proteico intenso
ocorre, principalmente, devido ao estresse da cirurgia
e ao uso de altas doses de imunossupressores.
Os corticosteroides aceleram a gliconeogênese
hepática, que resulta em aumento do catabolismo
e em diminuição do anabolismo de proteínas e de
aminoácidos. O efeito é exacerbado no paciente já
desnutrido. O aumento do catabolismo pode conduzir
ao excesso de produção da ureia. Outro aspecto
que eleva o catabolismo proteico é o aparecimento
da rejeição aguda. Nesta condição, o tratamento
pode ser o aumento significativo das doses de
imunossupressores, como os corticosteroides.
O catabolismo proteico elevado, combinado com
possíveis depleções pré-existentes, adiciona
problemas substanciais, como cicatrização lenta da
ferida operatória e maior suscetibilidade à infecção.
Porém, após o período de tx imediato, a
desnutrição deixa de ser um problema para os
transplantados renais, exceto para aqueles que
desenvolvem a rejeição crônica (2). Ou seja, aqueles
que, novamente, entram na fase de progressão da
perda da função do rim enxertado.
OBESIDADE
Desenvolvimento da Doença Renal
A obesidade tem relação direta com o
desenvolvimento da IRA pós- cirurgias não cardíacas
(21), pós-cirurgias cardíacas (22) e com a incidência e
prognóstico de uso de terapias de reposição renal (23).
Em pacientes que desenvolveram IRA pós-cirurgia
cardíaca, houve 26,5% de aumento em cada 5kg/m2
de elevação do índice de massa corporal (IMC) (22).
Em relação ao desenvolvimento da DRC, já é
bem reconhecido que a obesidade pode promover
a hipertensão, o diabetes, a resistência periférica à
insulina, a dislipidemia e a proteinúria. Em estudos
da população em geral, a relação entre morbidade e
mortalidade com o IMC forma uma curva em J ou em
U. Isso indica que a mortalidade aumenta com o IMC
baixo (<18kg/m2) e também com o elevado (>25kg/
m2). Os dados mostram que o IMC mais saudável
está entre 18 e 25kg/m2. Ou seja, estar muito magro
pode ser tão prejudicial à saúde quanto estar muito

10

gordo. Porém, em algumas situações, a magreza
pode refletir perda de peso, como em fumantes ou
naqueles com doenças crônicas, e piora com a idade.
Nesses casos, a magreza aumenta a mortalidade.
A obesidade pode ser um fator de risco importante
para o desenvolvimento da DRC (24-26). E também
está associada à história familiar da doença (27). No
entanto, um estudo mostrou que a circunferência
cintura-quadril foi um determinante mais importante
para o desenvolvimento da DRC e para a morte do que
o IMC (28). No estudo, não houve associação entre o
aumento do IMC e o desenvolvimento da DRC. Mas foi
verificado que o aumento na relação cintura-quadril foi
associado à maior incidência de DRC e de mortalidade.
Epidemiologia Reversa na DRC
Similar à população em geral, a obesidade tem
aumentado em pacientes com DRC. Porém, os
resultados de pesquisas, em relação ao IMC e à
mortalidade de pacientes com DRC instalada, são
intrigantes. Os estudos mostram que os pacientes
com IMC elevado apresentam menor mortalidade
(29, 30). Ou seja, a presença da DRC parece
modificar as associações, que são encontradas
na população em geral, entre a obesidade e a
mortalidade. Um estudo encontrou evidências de
que pacientes com IMC mais elevado tiveram menor
mortalidade (31). Nesse estudo, os pacientes com
circunferências maiores tiveram maior mortalidade
para todas as classificações do IMC.
Em relação à perda da função renal, depois de
iniciar a diálise, um estudo acompanhou por 18
meses um grupo de 1.271 pacientes de 38 diferentes
centros de diálise, participantes do estudo NECOSAD
(Netherlands Cooperative Study on the Adequacy
of Dialysis) (32). Os pacientes foram separados em
quatro grupos de acordo com o IMC: <20kg/m², ≥20-
25kg/m², ≥25-30kg/m² e ≥30kg/m². Os resultados
mostraram declínio da função renal, de 1,2mL/min/
ano, no grupo com IMC normal. Comparado a esse
resultado, foi observado declínio adicional de 0,4mL/
min/ano, no grupo com sobrepeso, e de 1,2mL/min/
ano, no grupo com obesidade. Em contraste, foi
observada a redução de apenas 0,6mL/min/ano na
função renal do grupo com baixo peso.
Há quase duas décadas, estudos mostram,
particularmente para a HD, que a obesidade é um
fator protetor significativo da morte. O fato contrasta,
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
completamente, com a população normal. Por isso,
é chamado de fenômeno “contraepidemiológico”
ou “epidemiologia reversa”. Kalantar-Zadeh et al
mostraram diminuição da mortalidade com o aumento
do IMC (33). Um estudo observou a obesidade em
três diferentes grupos raciais (negros, hispânicos
e não hispânicos brancos) e verificou que a teoria
da epidemiologia reversa se aplicou a todas as
categorias analisadas (34). Os grupos de hispânicos
e negros com IMC ≥40kg/m² tiveram maior declínio
na mortalidade, quando comparados ao grupo de
não hispânicos brancos com IMC entre 23-25kg/
m². Em outro grande estudo, com 54.535 pacientes
em HD, quanto maior a obesidade, mesmo mórbida
(IMC ≥45kg/m2), menor foi a taxa de mortalidade
durante dois anos avaliados (35). Porém, quanto
mais obeso, pior a condição física dos indivíduos
em diálise (36, 37), principalmente considerando a
quantidade de massa muscular corporal.
Várias explicações são propostas para o fenômeno
contraepidemiológico, incluindo o papel do tecido
adiposo no processo inflamatório e a presença da
desnutrição proteico-calórica. Também, pode ocorrer
alteração, com a uremia, na produção adiposa ou na
ação das citocinas inflamatórias. Outro aspecto é que,
comparado ao paciente de baixo peso, o obeso tem
melhor aporte nutricional geral, incluindo vitaminas
e outros antioxidantes. Além disso, é sugerido que,
pelo fato de os pacientes em diálise terem risco de
mortalidade total muito maior do que a população
em geral, os efeitos de longo prazo da obesidade não
são sentidos em curto prazo. Na população em geral,
somente no final da vida (idosos) é que a obesidade não
está associada com aumento das taxas de morte. Mas
em outras doenças crônicas, a análise dos dados do
IMC também apresenta o paradoxo da obesidade. Ao
contrário da curva usual em J, na insuficiência cardíaca
e no câncer, parece não haver aumento da mortalidade
com os níveis elevados de IMC. Um estudo examinou a
associação do IMC com a taxa de mortalidade de mais
de 7.000 pacientes estáveis com insuficiência cardíaca
(38). Durante o período médio de observação de 34
meses, houve diminuição quase linear nas mortes, de
todas as causas, de pacientes com IMC elevado. Ou
seja, menor proporção de pacientes com sobrepeso e
obesidade morreu durante o período de observação,
comparado aos com baixo peso ou dentro do chamado
saudável. Nesse estudo, o aumento da mortalidade
11
não ocorreu até que o IMC estivesse acima de
35kg/m2. Porém, outro estudo grande e prospectivo
também analisou o IMC de pessoas com doenças
crônicas, incluindo a cardíaca e o câncer (39). A partir
de um grupo de mais de 1.000.000 de pessoas,
quatro subgrupos foram identificados. Para todos os
indivíduos com história de doença, a variação do IMC
ideal foi de, aproximadamente, 23,9 a 26,5kg/m2 para
homens e 23,5 a 26kg/m2 para mulheres. Naqueles
indivíduos, cuja doença cardiovascular ou câncer se
desenvolveu durante o período de 14 anos, mas que
nunca fumaram e não tinham história de doença até
o início do acompanhamento, o risco mais baixo de
morte foi com o IMC entre 20,5 e 23,5kg/m2 para as
mulheres e de 20,5 a 24,5kg/m2 para os homens.
Portanto, o estudo não confirma a melhor sobrevida da
doença crônica com a obesidade.
Em resumo, a obesidade é um grande risco para
o desenvolvimento da DRC. Porém, uma vez instalada
a doença, a mortalidade parece não seguir os fatores
de risco tradicionais. Nessa população, a obesidade
correlaciona-se com a morbidade e a mortalidade,
mas de maneira inversa. Pelos dados existentes até
o momento, parece seguro recomendar, a esses
pacientes, pesos corporais mais altos do que para a
população em geral, além de atividade física regular.
Epidemiologia Normal no Transplante Renal
Os resultados de estudos mais recentes não
justificam a exclusão de candidatos obesos
ao tx renal (40, 41). Um grande estudo (7.521
pacientes) mostrou, inclusive, que pacientes
obesos transplantados apresentaram sobrevida
significativamente melhor do que se fossem
mantidos em diálise (42). Porém, embora a
obesidade não limite o tx renal, ela deve ser evitada
no período pós-tx tardio. Sem dúvida, a obesidade
é, a longo prazo, o maior e mais sério risco
nutricional de pacientes transplantados renais. Ela
pode aumentar significativamente a morbidade e a
mortalidade do enxerto e do paciente. Um estudo
com 27.377 receptores renais também confirmou
que a obesidade foi associada com diminuição da
sobrevida do enxerto (43).
A obesidade que ocorre após um tx bem-sucedido
pode ser atribuída a diversos fatores, incluindo: 1)
melhora repentina da sensação de bem-estar, com
aumento concomitante de ingestão alimentar; 2)
sentimento de libertação das restrições alimentares
12
recomendadas em outras fases da DRC; 3) estímulo
do apetite (hiperfagia), induzido pelas altas doses
de corticosteroides; 4) presença de doença óssea,
que pode limitar a atividade física e diminuir o gasto
energético; 5) estilo de vida sedentário, ao qual o
paciente se torna acostumado no período de diálise.
Em suma, depois do tx renal, a obesidade
aumenta significativamente o risco de morte e o
aparecimento de outras enfermidades crônicas, tanto
para o paciente como para o enxerto.
Obesidade Abdominal
Já é bem conhecido que a adiposidade abdominal
tem implicações metabólicas, como inflamação,
resistência à insulina, dislipidemia e estresse
oxidativo (44-46). Os pacientes em DP aumentam
o peso corporal em virtude, principalmente, da
deposição de tecido adiposo na região abdominal.
Essa característica pode contribuir para o risco
de mortalidade cardiovascular dessa população.
Um estudo em HD mostrou que cada quilograma
aumentado no IMC reduziu o risco de morte (47). Mas,
concomitantemente, cada centímetro aumentado na
circunferência da cintura elevou o risco de morte. Em
outro estudo, houve correlação forte e significativa
entre triglicerídeos séricos e circunferência da cintura
com mortalidade (48). Portanto, o acúmulo anormal
de gordura abdominal, independentemente do IMC,
pode apresentar riscos para o paciente renal. Porém,
o assunto necessita de pesquisas em relação a
parâmetros normais e anormais, concentração
intravisceral ou subcutânea, e associações
específicas com a mortalidade.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO
ESTADO NUTRICIONAL
A avaliação do estado nutricional deve detectar a
deficiência subclínica de nutrientes, a depleção e os
excessos de massa corporal. E deve, principalmente,
investigar as prováveis causas do problema. Para
atingir o objetivo, não há um método único e
eficaz. Vários marcadores, cada um representando
uma categoria específica, devem ser aplicados de
maneira independente e avaliados em conjunto.
Os métodos de avaliação nutricional podem ser
divididos em quatro, com características distintas e
complementares (Fig. 1).

Fig. 1 Métodos de avaliação do estado nutricional.
HISTÓRIA
A história é o método que tem a anamnese como
principal ferramenta de coleta de dados. Nessa
parte da avaliação, o ponto essencial é a utilização
de técnicas adequadas de entrevista. O primeiro
passo é o desenvolvimento da inter-relação estreita
entre avaliador e avaliado.
A coleta da história pode iniciar com o levantamento
de dados do prontuário e, depois, seguir na entrevista
com o paciente, familiares e/ou cuidador. A partir
daí, é contínua. Ou seja, as reavaliações, utilizando
dados coletados da história, devem ocorrer a cada
novo contato com paciente, mesmo que nem todas
as ferramentas sejam aplicadas. Portanto, os dados
da história são obtidos do paciente, do familiar/
cuidador, da equipe médica, enfermagem, serviço
social, psicologia e outros. As informações coletadas
possibilitam a identificação dos problemas e riscos
nutricionais, como também a busca pela causa.
Para efeitos de organização, a história pode ser
dividida em global e específica. Na história global,
são importantes os dados pregressos e atuais
sobre cirurgias, infecções, neuropatias, causa da
doença renal, progressão, tratamentos e presença
de condições associadas (ex.: diabetes, câncer,
hipertensão, dislipidemia, HIV+). Também, são
coletados dados sobre os planos ou realização
de tx e o uso de medicamentos, incluindo anti-
hipertensivos, diuréticos e quelantes de fósforo. Em
transplantados renais, são importantes os dados
sobre os agentes imunossupressores utilizados. aos alimentos, o uso de bebidas alcoólicas e os
Uma grande preocupação relacionada à história do
uso de medicamentos é o efeito de alguns deles nos
nutrientes. Por exemplo: o excesso de vitamina E
aumenta o risco de sangramentos em pacientes que
utilizam o anticoagulante varfarina. Os antibióticos
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
podem diminuir a absorção das vitaminas A, D, K,
B12, B6, ácido fólico e zinco (49). O uso de laxantes
também aumenta a perda fecal da maioria das
vitaminas. Pacientes que tomam anticonvulsivantes
podem ter alteração na absorção ou na utilização das
vitaminas B6, B12, ácido fólico, D e K (49). Também,
os medicamentos antigota aumentam a excreção
da vitamina B12. Já os diuréticos elevam a excreção
urinária da vitamina B1 e do zinco. Os agentes
redutores do colesterol diminuem as concentrações
séricas das vitaminas A, D, K e B12. Os corticosteroides
aumentam a necessidade para as vitaminas C, D,
B6 e ácido fólico, e para o zinco. Por fim, os anti-
inflamatórios alteram os níveis sanguíneos do ácido
fólico e das vitaminas C e B12 (49).
Os aspectos psicossociais, econômicos e
funcionais também fazem parte da história global.
Entre eles, a capacidade de aprendizado, a acuidade
visual e de audição, as barreiras culturais, as
limitações para exercícios físicos, as condições de
moradia e financeiras, o nível e alterações recentes da
capacidade funcional, e a necessidade de assistência
para a alimentação. Vários desses dados são
coletados em ferramentas de avaliação da qualidade
de vida, como o Questionário SF-3. Há evidências
de que os componentes físicos, psicológicos e/ou
mentais do Questionário SF-36 são capazes de prever
hospitalizações e morte de pacientes em HD (50).
O Quadro 4 sugere itens que podem ser incluídos
na coleta da história de pacientes renais.
Na história específica, os dados nutricionais e
alimentares devem ser coletados com o máximo
possível de detalhamento. Na história nutricional, são
incluídos dados sobre o apetite, o perfil de peso, e os
problemas gastrintestinais e de deglutição. Todos os
aspectos físicos pertinentes são incluídos nessa parte
da história. Um estudo mostrou que um marcador
simples, o apetite, foi diretamente correlacionado
à desnutrição e à inflamação dos pacientes em HD
(51). Portanto, os dados da história nutricional não
podem ser subestimados. Já a história alimentar
identifica as preferências, as aversões e/ou alergias
tipos especiais de alimentação (sonda e parenteral).
Os dados sobre o uso, tipo e dose de suplementos
alimentares também são essenciais nessa parte da
história. Suplementos alimentares, ou nutricionais,
são definidos como produtos contendo um ou mais
13
 Quadro 4 Itens incluídos na coleta da história de pacientes renais
História global
yy Tipo e estágio da doença ou do transplante renal
yy Modalidade, programa e prescrição de diálise
yy Aspectos socioeconômicos, religiosos e éticos que podem afetar o estado nutricional
yy Qualidade de vida
yy História, presença e tratamentos de dislipidemia
yy Medicamentos e ervas prescritos e não prescritos
yy Uso de drogas ilícitas e fumo
yy Presença de infecção, inflamação e outros insultos metabólicos
yy Nível de educação e compreensão
yy Preparo para mudanças de comportamento
yy Condições de comorbidades, como diabetes, doença cardiovascular, hipertensão e doença óssea, seus efeitos e tratamentos prévios e atuais
yy Perfil de exercício físico, atividades de rotina e padrão de sono
História nutricional
yy Peso usual, padrão ponderal, história de ganho de peso interdialítico e presença de edema
yy Função gastrintestinal
yy Apetite, capacidade de autoalimentação, saúde oral, problemas de mastigação e deglutição
yy Problemas psicossociais que podem afetar o estado nutricional (ex.: depressão, compulsão alimentar)
História alimentar
yy Ingestão alimentar prévia e atual: número, horário e volume de refeições, consumo de hortaliças e frutas (tipo, quantidade e frequência), de
alimentos fontes de sódio (ex.: enlatados, embutidos), fósforo, potássio, líquido, quilocalorias e proteínas; densidade calórica dos alimentos
selecionados; ingestão de bebidas alcoólicas; frequência de consumo em restaurantes ou similares
yy Prescrição prévia da dieta
yy Ingestão de itens não alimentares (pica), alergias, intolerâncias ou hipersensibilidades alimentares
yy Suplementos nutricionais prescritos e não prescritos
yy Tolerância e aderência aos tratamentos nutricionais prévios e atuais
yy Uso atual e prévio de suporte nutricional especializado (via sonda e/ou parenteral)

dos seguintes ingredientes: vitamina ou mineral, erva
ou outro botânico, aminoácido e qualquer nutriente
que suplemente a alimentação (ex.: módulo de
carboidratos, fibras ou lipídeos). Eles também são
definidos como produto para ingestão na forma
de comprimido, cápsula, pó, gel ou líquido (49).
Os pacientes com DRC são usuários frequentes
de suplementos alimentares. Um estudo mostrou
prevalência de 45% de uso deles por pacientes
renais (52). Também, nessa investigação, a utilização
de suplementos vitamínicos e de minerais foi mais
frequente nos estágios iniciais da DRC, diminuindo
conforme a progressão da doença. Os suplementos
que contêm certos tipos de vitaminas, como A e E,
podem ser um grande problema para os pacientes
com DRC, já que elas se acumulam com facilidade.
Na história alimentar, também é importante
coletar informações sobre as instruções e as práticas
dietéticas prévias e atuais. Há evidência de que os
pacientes renais apresentam, frequentemente, baixa
ingestão calórico-proteica. Além disso, a ingestão de
carboidratos, lipídeos, sódio, potássio, cálcio, fósforo e
líquidos pode necessitar de quantidades controladas.
Em resumo, na história alimentar, são obtidas
informações minuciosas sobre a ingestão qualitativa e
quantitativa dos alimentos e dos nutrientes. É por meio
dessa parte da história que é possível o monitoramento
frequente do consumo alimentar dos pacientes renais.
Métodos de Coleta da História Alimentar
Várias ferramentas, que agrupam dados da
história nutricional e alimentar, já foram publicadas.
Uma delas é o Nutrition-specific quality of life
(NSQOL), que combinou duas ferramentas: o Appetite
and Diet Assessment Tool e o Food Enjoyment in
Dialysis Tool (53). A ferramenta foi associada com
o estado nutricional e com indicadores de qualidade
de vida de pacientes em HD.
Na rotina, os métodos mais comuns para coletar
a história dietética são os registros alimentares,
prospectivos ou retrospectivos. Eles são ferramentas
válidas e clinicamente úteis para a determinação
da ingestão calórico-proteica. Os recordatórios
são utilizados para obter informações da ingestão,
principalmente, das últimas 24 horas (R24h). O R24h
é um instrumento interativo. Nele, o avaliador auxilia o
paciente a recordar a ingestão qualitativa e quantitativa
de alimentos. É um método simples e rápido. E um
dos mais úteis para pacientes renais. Uma vantagem é
que o paciente não tem a oportunidade de modificar,
deliberadamente, o seu padrão alimentar. Porém,
a principal desvantagem é que ele se baseia na

14

memória, sendo limitado para idosos e crianças. Ou
seja, o paciente pode esquecer detalhes e quantidades
de alimentos que já foram ingeridos. Além disso, o dia
investigado pode não representar a ingestão típica.
Também, a coleta por meio do R24h, para ser mais
acurada, necessita de um avaliador experiente. Para
melhorar a acurácia, o R24h pode ser repetido três
ou quatro vezes, em dias separados, dentro de um
período de duas semanas.
Outro método é o questionário de frequência
alimentar (QFA). Esse também obtém dados
retrospectivos da ingestão. Como abrange um período
relativamente grande de tempo, pode ser mais
representativo da ingestão típica do paciente do que
o R24h. Um QFA foi aplicado em em pacientes em HD
(54) e os resultados mostraram que a ferramenta é
útil. Entretanto, o método subestimou a quantidade
de proteínas e de energia ingeridas diariamente.
Dessa forma, ele não foi considerado acurado para
avaliações individuais. Mais estudos são necessários
para avaliar a validade dos QFAs para pacientes renais.
Aparentemente, as limitações existentes no método
são semelhantes às de outras populações.
Já os diários alimentares prospectivos podem
proporcionar estimativa mais confiável da alimentação.
Nesse caso, o paciente/cuidador é treinado para
registrar o que foi ingerido, diariamente, durante
determinado período de tempo. Um estudo em HD,
que utilizou diários de sete dias, mostrou haver grande
variação na alimentação entre os pacientes. E, de um
dia para outro, no mesmo indivíduo (55). Os autores
concluíram que há necessidade de, no mínimo,
três dias para a coleta de dados por meio desse
método. Sem dúvida, a grande limitação dos diários
é a possibilidade dos pacientes subestimarem ou
superestimarem a ingestão, ou esquecerem de anotar
alguns dados. Quando não estão bem treinados,
os pacientes/cuidadores podem ter dificuldades de
relatar o tamanho adequado das porções ou o tipo de
preparação. A metodologia mais acurada de diário é a
pesagem prévia dos alimentos. Porém, poucos estudos
utilizaram essa metodologia para pacientes renais.
Algumas características dos pacientes renais devem
ser consideradas ao escolher um método de avaliação
da ingestão alimentar. Um aspecto determinante do
sucesso é a frequência de atendimento. Na HD, por
exemplo, os pacientes comparecem ao centro de
diálise três vezes por semana. E permanecem no
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
local por, aproximadamente, quatro horas. Portanto,
não é difícil que o paciente e/ou seu cuidador
sejam orientados e relembrados a escrever o diário
prospectivo da alimentação durante alguns dias. Por
outro lado, um paciente em DP retorna uma vez ao
mês para a consulta com a equipe. Assim, a aderência
aos diários alimentares pode ser mais complicada.
Ou seja, é mais fácil que o paciente se esqueça de
fazer ou trazer os diários para as consultas. A mesma
limitação acontece aos pacientes transplantados
renais. Depois do período inicial do tx, eles têm
consultas agendadas em espaços menos frequentes
de tempo. Nesses casos, os R24h e os QFAs podem
ser mais indicados do que os diários.
Por fim, a aplicação de diários em pacientes
renais exige cuidados específicos, como: utilizar
período de cinco a sete dias, incluir um dia do final
de semana e, para aqueles em HD, selecionar dias
com e sem diálise. Para melhorar a acurácia dos
dados, é essencial o treinamento do paciente e dos
familiares/cuidador sobre tipo e tamanho de porção
dos alimentos. E que os diários, quando retornados,
sejam revisados pelo avaliador junto com o paciente/
cuidador. Um paciente estável, e com estado
nutricional adequado, deve ter a ingestão alimentar
avaliada, por meio de registros, a cada seis meses.
Pacientes instáveis, desnutridos, idosos ou em
qualquer risco nutricional, devem ser avaliados mais
frequentemente (ex.: a cada um a três meses).
Análise dos Dados da Ingestão Alimentar
Após a coleta, os dados de ingestão alimentar
devem ser computados. A análise pode ser
quantitativa e/ou qualitativa. A avaliação quantitativa
dos nutrientes ingeridos necessita de banco de dados
da composição nutricional dos alimentos. Esse é
um processo que consome tempo. Um método
alternativo, rápido e com adaptação específica para
pacientes renais é o sistema de equivalentes (56).
Nesse caso, são utilizadas as listas de substituição
adaptadas para pacientes renais. Essas listas
padronizam os grupos alimentares e o tamanho
das porções (57, 58). As listas separam grupos
de alimentos com teores diferentes de potássio e
identificam aqueles com quantidades elevadas de
sódio e de fósforo. Depois de computados, os dados
obtidos da ingestão de nutrientes são comparados
às recomendações do paciente.
15
EXAME FÍSICO e na boca. Por exemplo: as manchas brancas nas
O exame físico nutricional tem o objetivo de avaliar unhas sugerem deficiência de zinco, e as conjuntivas
a presença de anormalidades que podem refletir a pálidas indicam deficiência de ferro. Alguns sinais
nutrição inadequada. Porém, a finalidade não é só clínicos, como edema, palidez, equimoses, fraqueza
diagnosticar deficiências e excessos. É, também, generalizada, apatia, tremores, lesões cutâneas,
determinar se o paciente necessita de avaliação mais prurido, pele escamosa, queilose e feridas nos cantos
detalhada. O Quadro 5 resume os principais dados da boca podem sinalizar deficiências nutricionais.
coletados no exame físico de pacientes renais. Entretanto, para essa população, há algumas
limitações no exame físico nutricional. Alguns sinais
Quadro 5 Itens incluídos no exame físico nutricional de com causas não nutricionais, próprios da doença renal,
pacientes renais
podem ser confundidos. Por exemplo: as alterações
yy Condição dos cabelos, olhos, lábios, boca, unhas, ossos
articulações, sistema neurológico
dermatológicas e oculares, como a hiperpigmentação
yy Integridade e condição cutânea e secura cutânea, a palidez, a equimose, o olho
yy Condição das reservas musculares e gordurosas
vermelho, a retinopatia hipertensiva e a ceratopatia
yy Tônus e força muscular
yy Condição funcional são, todos, sinais clássicos da uremia. Portanto, não
yy Sinais físicos de hidratação podem ser confundidos com causas nutricionais.
yy Retenção hídrica: graus de edema
yy Pressão arterial As formas mais graves da desnutrição calórico-
yy Em pacientes hospitalizados: pulso, taxa respiratória, proteica são o kwashiorkor, o marasmo e o
temperatura corporal
yy Presença e condição dos aparatos de suporte nutricional (ex.: kwashiorkor-marasmático. O kwashiorkor, embora
sonda, cateter) geralmente apresentado como condição particular
das crianças de países subdesenvolvidos, pode ser
identificado em pacientes em DP. Os sinais são
Inicialmente, o exame físico nutricional divide-se na
semelhantes e incluem peso corporal normal ou
avaliação dos tecidos de proliferação rápida (cabelos,
elevado e musculatura esquelética geralmente intacta.
olhos, estruturas orais, periorais e pele), das massas
Porém, as proteínas séricas estão extremamente
gorda e magra e do edema. Além disso, é importante
diminuídas. Ocorre edema em pés e pernas, como
a avaliação dos sistemas corporais (cardiovascular,
também em extremidades superiores e face. O cabelo
nervoso, endócrino, gastrintestinal, imunológico,
torna-se ressecado, quebradiço, opaco e facilmente
musculoesquelético e renal). Os dados vitais, como a
arrancável, sem dor. No kwashiorkor, há associação
pressão arterial, o pulso e a temperatura, podem ser
entre edema, fígado gorduroso, lesões na pele,
incluídos. A avaliação da pressão arterial (Quadro 6)
descoloração do cabelo e alterações mentais (60).
deve fazer parte do exame físico da população em
Já o marasmo pode ser encontrado em pacientes
geral, como forma de prevenção da doença renal.
em HD. Nessa condição, o paciente apresenta,
Quadro 6 Classificação da pressão arterial para tipicamente, perda significativa de peso corporal,
adultos ≥18 anos de idade de músculo esquelético e de tecido adiposo.
Classificação Pressão arterial Pressão arterial Porém, as concentrações de proteínas séricas estão
sistólica diastólica
(mm Hg) (mm Hg) relativamente intactas. O paciente é, frequentemente,
Normal <120 e 80 descrito como tendo a aparência caquética.
Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89 As reservas de massas gordurosa e muscular são
Hipertensão 140-159 ou 90-99 julgadas pelo delineamento dos ossos, músculos
estágio 1
e veias. Uma prega da pele pode ser pinçada com
Hipertensão ≥160 ou ≥100
estágio 2 o dedo indicador e o polegar para verificação da
Fonte: Chobanian et al, 2003 (59)
presença de tecido adiposo na região. A massa
gordurosa subcutânea é, usualmente, observada na
Em relação aos tecidos de proliferação rápida, face (depressão na região suborbital e nas bochechas),
a ingestão alimentar insuficiente, inadequada ou tríceps, bíceps, linha lateral média axilar (cintura) e
excessiva em longo prazo pode levar a mudanças coxas (quadríceps). Já a atrofia muscular generalizada
visíveis na pele, nos cabelos, nos olhos, nas unhas pode ser facilmente detectada pela visualização

16

dos contornos ósseos, principalmente na região da
escápula, das vértebras e da cintura pélvica. Em geral,
os grupos musculares das partes superiores do corpo
são os mais susceptíveis à perda. Porém, no exame
físico completo das reservas musculares, todas as
regiões são examinadas, incluindo a face. A razão é
que a avaliação de um único músculo não é capaz
de refletir a reserva muscular do corpo todo. Quando
a doença é sistêmica, a perda da função muscular
é global. Porém, o desuso de algum conjunto de
músculo, devido a qualquer causa, pode atrofiar partes
específicas do corpo. Em caso de desnutrição grave,
qualquer músculo é representativo de todos.
A avaliação da massa muscular não deve incluir,
somente, a quantidade. A funcionalidade é essencial.
A capacidade funcional significa a habilidade que um
indivíduo tem de desempenhar atividades da vida
diária (trabalho, tarefas cotidianas e autocuidado). Os
músculos dão ao corpo a sua forma e a condição de
se mover. A capacidade motora, em geral, pode ser
avaliada nos braços, dedos, pulso, cotovelo e ombros.
A condição dessas áreas reflete a habilidade que
o indivíduo tem de manipular alimentos e talheres,
e de comer (61). O exame físico da motilidade e da
força também pode identificar a presença de artrite
e de outras alterações nas articulações, além de
deformidades. Um simples aperto de mãos entre o
avaliador e o avaliado pode medir a força dos músculos
da região. Outra maneira é o avaliador ficar de frente
para o avaliado, estender os dedos indicador e médio
de cada mão e solicitar que ele os segure e aperte. A
escala de Lovett (62) pode ser utilizada para medir a
força muscular. E o Índice de Karnofsky (63) pode seu
usado para avaliar a capacidade funcional.
O edema corporal também é avaliado durante o
exame físico nutricional. Porém, no paciente renal, ele
pode confundir a avaliação. É difícil estabelecer se a
retenção hídrica ocorre devido à depleção proteica ou
à dificuldade renal ou dialítica de excretar líquido.
MEDIDAS CORPORAIS
As medidas antropométricas e de composição
corporal são componentes essenciais da avaliação do
estado nutricional. A antropometria é simples, segura,
prática e custo-efetiva para pacientes renais. Ela
serve para estimar a adiposidade e a massa magra
dos indivíduos. Ou seja, o método utiliza as medidas
das partes do corpo para determinar mudanças
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
na composição corporal. Na antropometria, estão
incluídos medidas e análises da estatura (ou
comprimento de crianças), do peso corporal atual e
da percentagem do peso atual (em comparação ao
usual e ao ideal), o índice de massa corporal (IMC), as
pregas cutâneas, as circunferências e os diâmetros.
O maior valor da antropometria é, sem dúvida, a
monitorização longitudinal de um mesmo paciente.
Ou seja, a possibilidade de observar as tendências das
medidas. A antropometria, entretanto, não identifica
alterações nutricionais em períodos curtos de tempo,
nem a deficiência específica de um nutriente. Além
disso, o estado de hidratação pode influenciar,
significativamente, na avaliação de quase todas as
medidas antropométricas. Na verdade, em pacientes
renais crônicos, praticamente todos os marcadores
objetivos (medidas corporais e testes laboratoriais)
são questionáveis. Por exemplo: o peso e a massa
corporal magra podem ser superestimados devido à
sobrecarga hídrica corporal.
Estatura
Em geral, as pessoas superestimam a estatura,
quando autorrelatada, especialmente quando elas têm
idades acima de 60 anos. A superestimativa parece
ser maior nos pacientes renais do que na população
em geral. A provável explicação é a existência de
doenças ósseas. Ou seja, a estatura tende a diminuir
mais em pacientes com DRC. Portanto, a realização
periódica da medida direta da estatura é essencial
para esses pacientes. E o autorrelato deve ser evitado.
Naqueles indivíduos incapazes de ficar em pé ereto, o
método da estimativa indireta da estatura, por meio
da altura do joelho, é uma boa opção.
Peso Corporal
O peso atual é de grande relevância para qualquer
indivíduo ou população. Entretanto, devido à retenção
hídrica, o peso corporal medido dos pacientes renais
pode não ser acurado. O percentual de alteração do
peso, durante determinado período, é um parâmetro
importante. A perda não intencional maior que 10% nos
últimos seis meses é categorizada como clinicamente
significativa e pode indicar desnutrição.
PESO SECO. O peso seco, ou peso sem edema,
é usado como referência para a retirada de líquido
durante uma sessão de HD. Ele pode ser avaliado
por meio de métodos sofisticados, como o ultrassom
17
do diâmetro da veia cava inferior. O peso seco pode,
também, ser avaliado pela bioimpedância. Equações
preditoras do peso seco com o uso da bioimpedância
foram desenvolvidas para pacientes em HD (64).
Embora ainda necessitem de estudos de validação, as
equações podem auxiliar na determinação mais objetiva
do peso seco de pacientes em HD. Clinicamente, o
peso seco é avaliado ao final de uma sessão de diálise,
quando a pressão arterial alcança a variação normal,
sem o desenvolvimento de hipotensão e na ausência de
sinais clínicos de sobrecarga hídrica (edema periférico,
congestão pulmonar e outros). Esse peso é avaliado
regularmente (ex.: trimestralmente). Porém, em caso
de intervenção nutricional, ele pode ser reavaliado
mais frequentemente. Provavelmente, a avaliação
do peso seco seja mais acurada somente após,
aproximadamente, 60 dias do início do programa de
HD. Em DP, o peso seco é aquele que, sem o paciente
apresentar edema, é medido após a drenagem do
dialisato. Ou seja, com a cavidade peritoneal vazia.
GANHO DE PESO INTERDIALÍTICO (GPID). Os
pacientes em HD podem apresentar grandes acúmulos
de líquido (ex.: 8-10kg) entre uma sessão e outra
(período interdialítico). Como o ganho de peso é líquido,
ele deve ser retirado durante as próximas sessões de
diálise. A necessidade de retirada de muito peso torna
a sessão de HD mais demorada e complicada. Há
risco de hipotensão, câimbras musculares, náuseas,
cefaleia e edema agudo de pulmão. O excesso de GPID
tem relação com a não aderência à restrição de sódio e
líquido. Muitos indivíduos em HD podem experimentar
sede intensa e secura na cavidade oral. Estes fatores
podem facilitar o excesso de GPID. Além disso, grande
parte dos pacientes em HD relata “desejo compulsivo”
pela água e sensação de pouco controle sobre a
ingestão, mesmo reconhecendo os sintomas e riscos
da sobrecarga. Talvez o aspecto restritivo rigoroso
da ingestão hídrica facilite o desencadeamento de
comportamentos compulsivos. Também, a elevação
dos níveis de ureia, no período interdialítico, pode ser
uma das causas fisiológicas do distúrbio. Porém, o
excesso de ingestão de sódio parece ser o principal
fator contribuinte para a sede. Quando o sódio é
restringido, e não há hiperglicemia, automaticamente,
os pacientes podem reduzir a ingestão hídrica para
níveis adequados. A sede e a secura na boca também
podem estar relacionadas com o uso de medicamentos,
como a clonidina, anti-histamínicos e antidepressivos
18
tricíclicos. Por outro lado, muito do líquido ingerido não
é para matar a sede, mas para facilitar a passagem de
alimentos e de medicamentos. Além disso, o líquido
tem um aspecto social importante, incluindo a ingestão
de bebidas alcoólicas, café, chá, refrigerantes e outros.
Por outro lado, um aspecto de muita relevância é que
o maior GPID pode refletir melhor ingestão alimentar e
estado nutricional. Em um grande estudo internacional
em HD, o ganho de peso interdialítico, a pressão
arterial sistólica e a albumina sérica permaneceram
estáveis em sobreviventes (65). O GPID manteve-se
entre 4,0 e 4,5% do peso corporal pós-HD. Porém,
nos pacientes não sobreviventes, esses indicadores
diminuíram mais de um ano antes da morte. O GPID
ideal deve ser estabelecido em termos relativos
individuais (ex.: porcentagem do peso seco), com
o objetivo de considerar as diferenças individuais na
estrutura física. O aumento de 2 a 4,5% do peso seco,
entre as sessões, parece seguro. Porém, somente
a avaliação do GPID pode não ser suficiente para
alcançar o volume hídrico adequado dos pacientes ao
final da sessão dialítica. O uso da bioimpedância por
espectroscopia e, possivelmente, o volume plasmático
relativo podem ser úteis para a avaliação da condição
hídrica dos pacientes em HD (66).
Peso Corporal Ideal
O peso ideal (PI) é aquele associado com a menor
mortalidade para dada altura, idade, sexo e estrutura
corporal. Um fato questionável sobre o uso de dados
antropométricos em pacientes renais é a falta de
padrões de referência, levando em conta o sexo, a
idade, a raça ou a etnia.
TABELAS DA METROPOLITAN LIFE. O PI pode
ser derivado das tabelas de peso e estatura da
Metropolitan Life Insurance. Essas tabelas incluem
grande banco de dados, reunidos em mais de 40
anos. Os pesos corporais ideais foram associados com
a mais baixa mortalidade entre americanos saudáveis,
que adquiriam seguro de vida da Metropolitan Life
Insurance Company (67). As tabelas são especificas
para altura, estrutura e sexo. Entretanto, embora o
banco de dados de mais de oito milhões de pessoas
tenha sido acompanhado a cada 20 anos, o período
médio por indivíduo foi menor que sete anos. Portanto,
é desconhecido o efeito do acompanhamento mais
longo nas informações de mortalidade. Além disso, os
dados foram coletados de população diferenciada. Ou

seja, não é representativo de grupos que não adquiriram
seguro de vida. A validade da metodologia usada para
as medidas de altura e peso dessas tabelas também é
questionável. O peso e a estatura nem sempre foram
medidos por profissionais treinados. Por exemplo: no
estudo original de 1959, 20% das alturas e dos pesos
foram autorrelatados. Além disso, as pessoas que,
de fato, foram medidas, usavam sapatos e roupas.
Algumas das tabelas davam instruções para subtrair
alguns centímetros da altura dos sapatos e alguns
quilos para o peso das roupas. Porém, não há
indicação de que os sapatos e as roupas foram, de
fato, medidos. Nas tabelas de 1959, foi introduzido
o conceito de estrutura corporal. Entretanto, a
estrutura não representou a medida da dimensão
esquelética. Foi usada uma divisão arbitrária,
baseada na hipótese de que o tamanho do esqueleto
estava associado com o peso de um indivíduo. Dessa
forma, a denominação das estruturas pequena,
média e grande foi determinada pelos limites menor
e maior dos pesos, representando provável erro. Em
1983, as tabelas da NHANES (National Health and
Nutrition Examination Survey) foram publicadas. Elas
utilizaram a medida da largura do cotovelo para a
determinação da estrutura corporal (68). As tabelas
da Metropolitan Life também adotaram a medida e
iniciaram o uso de um medidor plástico. Entretanto,
para a estimativa dos tamanhos das estruturas,
também foram usadas as circunferências do pulso, e
calculada a relação altura-para-pulso. Embora ambas
as medidas (largura do cotovelo e circunferência do
pulso) sejam populares, cada método pode produzir
determinações diferentes da estrutura corporal. Ou
seja, um não deve substituir o outro.
EQUAÇÕES DE HAMWI. Em 1964, o Dr. George J.
Hamwi descreveu um método para a determinação
do PI (69). Trata-se de uma ferramenta simples e
fácil, calculada manualmente. A equação requer
apenas dados de sexo e estatura. Entretanto, o
método de Hamwi não fornece referências ou
explicações. Ou seja, não é conhecida a base
científica da origem das equações.
TABELAS DA NHANES. O peso corporal padrão
é um termo associado à NHANES, conduzida pelo
National Center for Health Statistics dos E.U.A. Três
estudos foram completados até agora: NHANES
I, 1971-1975; NHANES II, 1976-1980 e NHANES
III, 1988-1994. Desde 1999, a NHANES é um
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
levantamento contínuo, sem interrupções entre os
ciclos (67). O peso corporal padrão é descrito como
a mediana do peso corporal (percentil 50) da média
dos americanos, específico para altura, idade, sexo e
estrutura (70, 71). Todas as medidas da NHANES são
coletadas por examinadores treinados, que usaram
estadiômetros, balanças e medidores da largura do
cotovelo padronizados. Um vasto banco de dados
inclui mais de 20.000 americanos de todos os grupos
sociais, econômicos e étnicos. Por isso, a estimativa
do peso corporal padrão foi recomendada pelo K/DOQI,
da National Kidney Foundation (72), para servir de
base para os pacientes com DRC. O comitê do K/DOQI
recomendou o uso dos dados da NHANES II porque o
peso médio dos americanos aumentou cerca de 7%
entre os dois estudos (72). Embora os pesos maiores
na NHANES III reflitam a média dos americanos, na
época, o comitê não achou prudente recomendá-los
para as populações com DRC. Entretanto, há algumas
considerações com relação ao uso do peso corporal
padrão como referência para o PI na DRC. Em primeiro
lugar, as tabelas de peso da NHANES não identificam as
variações de peso saudável. Ou seja, elas foram criadas
para descrever o peso médio dos americanos e não
são correlacionadas com morbidade ou mortalidade.
Portanto, é evidente o aumento dos pesos com o
passar dos anos (71). Ou seja, a elevação não significa
que os indivíduos devam pesar mais. Outra limitação
das tabelas de peso padrão da NHANES é que elas
incluem somente adultos até 74 anos. Isso é um
obstáculo, já que a prevalência da DRC é maior entre
idosos. Além disso, a coleta de dados da NHANES
I e II utilizou a medida da largura do cotovelo para
determinar a estrutura corporal. Portanto, ao serem
adotadas as tabelas, essa medida deve ser utilizada.
Porém, pode não ser prático para as rotinas na área.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL. O IMC é uma
ferramenta usada pela maioria das agências de saúde
pública do mundo, inclusive pela OMS. Ele é mais
frequentemente utilizado para definir a obesidade e
reflete a razão do peso para altura [peso (kg)/altura2
(m)]. A relação inversa (IMC ideal x altura2) é utilizada
para definir o PI. A grande vantagem do uso do IMC
para avaliar o PI é que não necessárias as tabelas ou as
medidas de estrutura corporal. Ou seja, o método utiliza
somente a altura, o peso e um cálculo matemático
simples. O NCHS (National Centers for Health Statistics),
o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e
19
a OMS recomendam a variação entre 18,5 e 24,9kg/
m2 como IMC saudável. Resultados acima de 25kg/
m2 são considerados sobrepeso. E superiores a 30 kg/
m2 são classificados como obesidade. Já o IMC menor
que 16 é considerado magreza grave. De 16-16,99,
considera-se magreza moderada. E o 17-18,49kg/m2 é
classificado como magreza leve.
O uso da mortalidade como ponto extremo é
simples e confiável. Esses mesmos parâmetros de
classificação podem ser utilizados para pacientes
renais. Porém, os resultados são diferentes. Grandes
estudos mostraram que os resultados do IMC, acima
daqueles considerados ideais para a população em
geral, estão relacionados com a menor mortalidade
dos pacientes com DRC. Portanto, um quadro pode
ser resumido para o IMC ideal a pacientes com DRC
(Quadro 7). Mesmo pacientes em fila de tx renal
deveriam manter o IMC elevado para assegurar a
sobrevida. Principalmente, enquanto em diálise (73).
Quadro 7 Índice de massa corporal (IMC) desejável na
doença renal crônica (DRC), de acordo com a sobrevida
Estágio IMC (kg/m2)
Prevenção da DRC 18,5-24,9
DRC pré-diálise >18,5
Hemodiálise >25
Diálise peritoneal >25-30
Transplante 18,5-24,9
Pregas Cutâneas e Circunferências
Depois da estatura e do peso, as pregas cutâneas
e as circunferências podem ser utilizadas para avaliar
gordura corporal. Entretanto, as variações hídricas,
comuns nos pacientes renais, podem alterar esses
indicadores. Além disso, as medidas devem ser
realizadas por avaliador experiente e com uso de
equipamentos acurados. O ideal é que cada medida
seja realizada três vezes. Obtém-se uma média delas.
As pregas cutâneas do tríceps e subescapular
avaliam a espessura do tecido adiposo subcutâneo
nos membros e no tronco. A circunferência do braço e
a prega cutânea do tríceps podem ser utilizadas para
estimar a área muscular do braço. Em pacientes em
HD, a medida da circunferência do braço deve ser
realizada, de preferência, no braço sem a presença de
fistula arteriovenosa. Aparentemente, o peso atual, em
relação ao usual ou ao ideal, e o IMC são mais acurados
do que as pregas cutâneas e a circunferência do
braço. Além disso, há características antropométricas
específicas para pacientes renais, como a estimativa
do peso seco. Também, diferente da população em
geral, há evidência de que IMC mais elevado está
relacionado à melhor sobrevida de pacientes renais.
A circunferência da cintura pode ser usada para
identificar acúmulo de gordura abdominal. Porém,
ainda não estão estabelecidos os parâmetros de
normalidade para a população de pacientes renais.
Composição Corporal
Independentemente do método de avaliação, as
referências para a composição corporal de pacientes
renais são as mesmas que para a população em
geral (Quadro 8). O foco principal dessa avaliação é o
déficit de massa corporal, tanto gorda como magra,
já que o excesso de peso e, consequentemente, de
massa magra e gorda é protetor da vida dos pacientes
renais crônicos. Portanto, quando a gordura corporal
é classificada como “normal alta” ou “obesidade”,
não deve gerar as mesmas intervenções que para a
população em geral. Ou seja, um paciente não pode
ser recomendado a perder peso em virtude desse
resultado. Mas a atividade física regular, promovendo

Quadro 8 Porcentagem de gordura corporal de referência para crianças e adultos

Não Normal Baixo Médio Normal Alto Obesidade
Recomendado
Homens
6-17 anos <5 5-10 11-25 26-31 >31
18-34 anos <8 8 13 22 >22
35-55 anos <10 10 18 25 >25
>55 anos <10 10 16 23 >23
Mulheres
6-17 anos <12 12-15 16-30 31-36 >36
18-35 anos <20 20 28 35 >35
34-55 anos <25 25 32 38 >38
>55 anos <25 25 30 35 >35
Fonte: Adaptado de Heyward VH, Wagner DR: Applied body composition assessment. 2 ed. Champaign, Human Kinetics, 2004

20

aumento da massa muscular, é benéfica para a
qualidade de vida dos pacientes.
As equações de Durnin e Womersley são
amplamente utilizadas para estimar a porcentagem
de gordura corporal dos pacientes renais. Essas
equações são baseadas no logaritmo da somatória de
quatro pregas cutâneas: tríceps, bíceps, subescapular
e suprailíaca. Com base nas equações, foi derivada
uma tabela que permite a estimativa da %MG corporal.
Entretanto, outras equações derivadas recentemente
parecem ser mais acuradas para o objetivo. O melhor
exemplo são as equações de Peterson et al (74)
(Quadro 9). Essas equações foram derivadas de
modelos de quatro componentes (DEXA, diluição
de deutério e hidrodensitometria). Elas utilizam,
também, a somatória de quatro pregas cutâneas.
Porém, a prega do bíceps, usada na equação de
Durnin e Womersley, foi substituída pela dobra da
coxa. Talvez, essa seja a maior limitação para o uso
das equações em alguns locais, já que as medidas
da prega cutânea da coxa não são rotineiras e podem
gerar constrangimento entre profissional e paciente.
Quadro 9 Derivação da porcentagem de massa
gordurosa corporal por meio de medidas de pregas
cutâneas (74)
Homens
%MG = 20,94878 + (idade x 0,1166) – (altura x 0,11666) +
somatória de 4 pregas x 0,42696) – (somatória de 4 pregas2 x
0,00159)
Mulheres
%MG = 22,18945 + (idade x 0,06368) + (IMC x 0,60404) – (altura
x 0,14520) + (somatória de 4 pregas x 0,30919) – (somatória de
4 pregas2 x 0,00099562)
Onde: altura em cm; 4 pregas = tríceps (PCT), subescapular (PCSE), suprailíaca (PCSI)
e coxa média (PCC) em mm
Outra equação, que parece ser mais acurada do
que as tradicionais, é a de Lee et al (75). Ela deriva
a massa muscular esquelética corporal (MME) em
quilogramas (Quadro 10). A derivação da equação teve
o método da ressonância magnética como referência.
Apesar das vantagens apresentadas pela
antropometria, como a simplicidade e a rapidez na
avaliação, métodos mais acurados e sofisticados
estão sendo aplicados e estudados, principalmente
na área de pesquisa. A análise por ativação de
nêutrons in vivo é o método considerado padrão-
ouro para quantificar a massa celular e outros
compartimentos do organismo. Entretanto, o
equipamento não é facilmente disponível. Já DEXA é
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
mais disponível e é uma técnica válida e clinicamente
útil para a avaliação do estado nutricional proteico-
energético de pacientes renais crônicos (72). É um
método confiável e não invasivo para avaliar os três
principais componentes da composição corporal
(massa gordurosa, massa magra e densidade
óssea mineral). Um estudo mostrou que, quanto
menor a massa magra dos membros e tronco de
pacientes em CAPD, avaliada pela DEXA, maior a
taxa de mortalidade dos pacientes (76).
Quadro 10 Estimativa da massa muscular esquelética
(75)
MME total (kg) = Altura x [(0,00744 x CB2)+ (0,00088 x
Circunferência da Coxa2) + (0,00441 x Circunferência da
Panturrilha2)] + (2,4 x Sexo) – (0,048 x Idade) + Raça + 7,8
Onde: altura em metros; CB em cm; circunferência da coxa em cm; circunferência da
panturrilha em cm; sexo: masculino = 1, feminino = 0; raça: -2,0 para asiáticos, 1,1
para negros e 0 para brancos e hispânicos
A bioimpedância elétrica (BIA) de corpo inteiro e
frequência simples está cada vez mais disponível
nos centros de diálise. Entretanto, o método parece
subestimar, significativamente, a massa livre de
gordura, a massa celular corporal e a água corporal total
de indivíduos com DRC. Comparada à pletismografia, a
BIA de múltipla frequência subestimou a massa gorda
e superestimou a massa livre de gordura em pacientes
em HD (77). No estudo, a porcentagem de gordura
estimada da somatória de quatro pregas cutâneas
apresentou resultados similares aos da pletismografia.
Portanto, a BIA não pode ser considerada um método
válido para a avaliação da composição corporal de
pacientes renais. Um dado da BIA, o ângulo de fase,
foi utilizado em estudos que avaliaram a sobrevida de
pacientes renais (78). Os resultados mostraram que
a sobrevida cumulativa foi significativamente melhor
com ângulos de fase maiores ou iguais a 6º. Zhu et
al usaram a bioimpedância por espectroscopia (BIS)
para medir as mudanças no volume de líquidos em 14
pacientes, antes e depois da DP (79). Foi avaliada a
impedância do corpo inteiro, perna, tronco e braços.
A água extracelular corporal prognosticada, usando a
soma da BIS segmentar, detectou 95±14% do volume
drenado e 91±20% do infundido (nenhum dos dois
foram significativos dos volumes atuais). A BIS de
corpo inteiro detectou, somente, 13±24% do volume
drenado e 9±13% do infundido. Portanto, somente
a BIS segmentar parece detectar, com acurácia, os
volumes de líquidos da cavidade abdominal.
21
Avaliação da Força Muscular
A avaliação muscular funcional tem grandes
vantagens, particularmente devido à possibilidade de
identificação precoce da perda de massa corporal. A
força muscular pode ser avaliada por meio do exame
físico nutricional. Já, dentro da antropometria, a
medida pode ser realizada pela dinamometria (força
de preensão das mãos).
LABORATORIAIS
Embora haja limitações, os exames laboratoriais
podem ser utilizados para avaliar e monitorar o estado
nutricional. Além disso, vários testes são importantes
para acompanhar a condição metabólica. Uma
característica da população de pacientes renais é
que os tipos, a frequência e os valores de referência
dos testes laboratoriais dependem da modalidade
e da fase da doença renal. Para pacientes em
programa de diálise, tanto HD como DP, a frequência
de rotina de vários testes laboratoriais é mensal. A
cada trimestre, mais avaliações são incluídas, como
a albumina e a transferrina séricas. Em geral, a
cada semestre, a avaliação é completa, incluindo
perfil lipídico, marcadores inflamatórios, PTH e
outros. Vários testes bioquímicos, usados para a
população em geral, não servem para os pacientes
com doença renal. Isso porque a interpretação pode
ser confundida com o acúmulo sérico de certas
substâncias. O Apêndice 1 apresenta um quadro
completo dos testes laboratoriais
Marcadores do Estado Nutricional
Nos estudos, os níveis séricos da albumina, da
transferrina, da pré-albumina e da proteína ligadora do
retinol são os mais utilizados para detectar problemas
nas reservas proteicas viscerais. Entretanto, todos
esses testes têm limitações.
ALBUMINA SÉRICA. A albumina pode ser uma
medida clinicamente útil para avaliar o estado
nutricional de pacientes renais. Porém, ela reflete
mais a condição de saúde geral do que o estado
nutricional dos pacientes. A hipoalbuminemia grave
ocorre em diferentes tipos de desnutrição. Por
essa razão, a medida tem sido usada na avaliação
nutricional de pacientes renais crônicos hospitalizados
e ambulatoriais. Porém, embora a albumina sérica
tenha alta especificidade, a sua sensibilidade para
o diagnóstico da desnutrição é baixa. Isso porque
22
outras causas, além da deficiência nutricional, alteram
os níveis sanguíneos dela. A hipoalbuminemia pode
refletir outras condições, como inflamação, retenção
hídrica e perdas urinárias. Além disso, ela tem vida-
média longa, de até 21 dias, e grande distribuição no
organismo (4 a 5mg/kg). Dessa forma, a albumina
sérica responde lentamente às alterações nas reservas
proteicas viscerais. Ou seja, ela é um marcador tardio
de desnutrição. Portanto, os níveis séricos isolados
de albumina não são clinicamente úteis para avaliar o
estado nutricional de pacientes renais.
Porém, independentemente da causa, a
hipoalbuminemia é um forte preditor de morte, incluindo
a cardiovascular e a infecciosa, para os pacientes em
diálise (80). Portanto, ela é um marcador importante
de prognóstico. Há aumento significativo de risco de
morte em pacientes com albumina <4,0g/dL em HD
e <3,8g/dL em DP (80). Portanto, valores acima dos
cortes são desejáveis desses pacientes.
A maioria dos laboratórios utiliza o colorimétrico,
particularmente o bromcresol verde (BCV), como
método para determinação da albumina sérica.
A nefelometria e a eletroforese de proteínas são
específicas. Porém, são mais demoradas e caras (72).
O BCV é um método rápido, reprodutível e automatizado
(81). O teste utiliza pequenas quantidades de plasma,
tem baixo coeficiente de variação (5,9%) e não é
afetado pela lipemia, salicilatos ou bilirrubina.
TRANSFERRINA SÉRICA. Com vida-média de
oito a 12 horas e distribuição corporal pequena,
a transferrina pode reagir mais rapidamente às
alterações do estado proteico do que a albumina.
A principal função da transferrina é se ligar ao
ferro e transportá-lo para a medula óssea. Então,
a deficiência de ferro aumenta a concentração da
transferrina, havendo necessidade de avaliação do
mineral para interpretar a proteína. Devido a essa
relação, a transferrina é mais utilizada, na DRC, para
avaliar as reservas de ferro do que o estado nutricional.
Além das flutuações nas reservas de ferro, as maiores
causas não nutricionais, que afetam a transferrina,
são a infecção, a inflamação e as alterações hídricas.
Portanto, a transferrina não é recomendada como
marcador nutricional proteico na doença renal (82).
TRANSTIRETINA SÉRICA. Devido à vida-média de
dois a três dias, e distribuição menor no organismo,
antecipa-se que a transtiretina (pré-albumina) seja
um indicador mais sensível do que a albumina. A

transtiretina sérica é utilizada como marcador do
estado nutricional proteico-energético de indivíduos
com e sem insuficiência renal. Entretanto, a
transtiretina é, também, uma proteína negativa
da reação inflamatória. Ou seja, os seus níveis
diminuem em resposta à inflamação ou à infecção
(72). A transtiretina está envolvida no transporte da
tiroxina e atua como carreadora da proteína ligadora
do retinol. Na DRC, as concentrações da tiroxina e
da proteína ligadora do retinol podem estar elevadas
devido à diminuição do catabolismo e da excreção.
Os níveis baixos (<30mg/dL) da transtiretina podem
ser relacionados com a mortalidade e com outros
índices de desnutrição de pacientes renais (72).
UREIA SÉRICA. Em pacientes renais crônicos, a
determinação seriada dos níveis de ureia é bastante
útil para a avaliação e monitoramento da ingestão
proteica atual. Os pacientes desnutridos apresentam
redução gradual nos níveis de ureia sérica. As
concentrações abaixo do desejável, antes de uma
sessão de HD, estão correlacionadas com aumento
da mortalidade. Em pacientes em HD sem função
renal residual, as concentrações ideais de ureia sérica
pré-sessão são de 150-200mg/dL. Para aqueles em
DP, são de 100-150mg/dL. Quando acima desses
valores, há indicação de, principalmente, dose
insuficiente de diálise. Somente em casos raros, os
níveis elevados estão relacionados ao excesso de
ingestão proteica em diálise.
CREATININA SÉRICA E ÍNDICE DE CREATININA.
O nível de creatinina sérica é mais proporcional às
reservas de massa somática (músculo esquelético)
do que à ingestão proteica (72). Na verdade, em
pacientes renais, é um marcador melhor da função
renal do que das reservas musculares.
Uma vez iniciando o programa de diálise, as
concentrações de creatinina sérica alcançam um
plateau e podem ser preditoras da evolução clínica.
Tanto em HD como em DP, o risco de morte pode
aumentar quando os níveis séricos da creatinina
estão abaixo de 9-11mg/dL em pacientes com
pouca função renal residual, refletindo perda
de massa corporal magra. Em caso de aumento
repentino, junto com a elevação dos níveis séricos
de ureia e de potássio, e da pressão sanguínea, há
indicação de dose insuficiente de diálise.
Já o índice de creatinina avalia a cinética
(aparecimento) dela. O método pode ser usado para
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
avaliar a massa magra de indivíduos com DRC (Quadro
11). Porém, comparado à DEXA, o índice de creatinina
foi insatisfatório para avaliar a massa corporal magra
(83). Um dos problemas é que ele reflete a soma da
ingestão de alimentos ricos em creatina e creatinina
(ex.: carnes) e a produção endógena dela por meio
do músculo esquelético. Além disso, o índice é
influenciado pelo estado catabólico, função renal
residual e condição de hidratação.
Quadro 11 Equação para cálculo do índice de creatinina
e massa magra (84, 85)
Índice de Creatinina (mg/dia) = creatinina do dialisato (mg/24h)
+ creatinina urinária (mg/24h) + mudança no pool de creatinina
corporal (mg/24h) + taxa de degradação da creatinina (mg/24h)
Onde:
1) Mudança no pool de creatinina corporal (mg/24h) = [creatinina sérica final (mg/L) –
creatinina sérica inicial (mg/L)] x [24h x 24h (intervalo de tempo entre as medidas inicial
e final) x peso corporal (kg) x (0,5L/kg)]
2) Taxa de degradação da creatinina no intestino (mg/24h) = 0,038dL/kg/24h x
creatinina sérica (mg/dL) x peso corporal (kg)
Massa Corporal Magra (kg) = 0,029 (kg/mg/24h) x índice de creatinina (mg/24h) +
7,38kg
Nota: O peso corporal usado é o seco. 0,5L/kg é o volume de distribuição estimado da
creatinina no corpo.
AVALIAÇAO DA ABSORÇÃO DE GLICOSE NA
DIÁLISE PERITONEAL. A quantidade diária de
glicose absorvida pela DP é significativa. Por isso, as
quilocalorias referentes a essa absorção podem ser
consideradas na estimativa da necessidade calórica
dos pacientes. A análise laboratorial da quantidade
de glicose absorvida é relativamente simples. O PET
(teste de equilíbrio peritoneal), que faz uma curva
de absorção de glicose, pode ser utilizado para a
finalidade. A concentração da glicose é medida no
momento da infusão na cavidade peritoneal. Ou é
usada a concentração informada pelo fabricante
das bolsas. Então, as bolsas drenadas a cada
tempo (2 e 4h) são analisadas para o conteúdo
de glicose. A diferença entre a concentração de
glicose infundida e a drenada reflete a quantidade
absorvida em cada período.
Entretanto, grande parte dos centros utiliza
métodos indiretos que estimam a absorção da glicose.
Em um programa-padrão de CAPD, em torno de 60
a 80% da glicose contida no dialisato é absorvida via
peritoneal (6). Isso representa, aproximadamente,
de 100 a 150g por dia de glicose. No programa de
APD, embora o volume infundido seja maior, a glicose
permanece menos tempo na cavidade peritoneal.
Dessa forma, 45±15% dela é absorvida do dialisato.
23
Há várias equações para estimar a glicose absorvida.
Porém, elas se aplicam, particularmente, à CAPD. Ou
seja, as equações podem não ser acuradas para a
APD. A maneira mais prática é a estimativa por meio
da taxa de absorção. O Quadro 12 apresenta exemplos
de cálculos para a estimativa da absorção de glicose
em CAPD e em APD. Como a glicose infundida é
mono-hidratada, ela gera menos quilocalorias por
grama (3,4 a 3,7kcal/g).
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA INGESTÃO
PROTEICA. A ingestão proteica de pacientes renais
pode ser avaliada por meio da cinética da ureia.
O modelo reflete o nitrogênio ureico sanguíneo,
a geração do nitrogênio ureico e a função renal.
Em condições normais, de equilíbrio, a ingestão
de nitrogênio (proteína) é igual, ou discretamente
maior, que o nitrogênio avaliado pela taxa de
aparecimento do nitrogênio total (TNA: total nitrogen
appearance rate). A TNA reflete todo o nitrogênio
gerado pelo corpo: mensurável (ex.: urina, dialisato)
e não mensurável (ex.: respiração, pele e fezes). Ou
seja, não é só aquele da ureia, mas de todos os
componentes nitrogenados. Em geral, o nitrogênio
não mensurável é estimado por meio de equações. Já
a taxa de aparecimento do nitrogênio da ureia (UNA:
urea nitrogen appearance rate) refere-se à soma de
todas as excreções mensuráveis do nitrogênio, que
estejam na forma de ureia, e a variação do nitrogênio
da ureia corporal dentro de um período. A ureia é o
maior componente da excreção de nitrogênio e varia
conforme a ingestão proteica.
Por fim, a taxa de aparecimento do nitrogênio
equivalente à proteína (PNA: protein equivalent
nitrogen appearance rate) é uma medida laboratorial
válida e clinicamente útil para a avaliação da
degradação e da ingestão proteica (72). Em indivíduos
estáveis, os resultados da PNA refletem diretamente a
ingestão de proteínas. Portanto, os valores ideais dela
são as gramas recomendadas por dia para a ingestão
proteica. Pelo fato de o conteúdo de nitrogênio da
proteína ser mais ou menos constante, em torno de
16%, a PNA pode ser estimada multiplicando a TNA
por 6,25. Ou seja, em cada 100g de proteína, estão
contidos 16g de nitrogênio. Dessa forma, deduz-se
que 6,25g de proteína contêm 1g de nitrogênio.
A estimativa da PNA para pacientes em diálise é
facilmente obtida por meio dos modelos de cinética
da ureia. Entretanto, para a estimativa da ingestão
proteica, há algumas limitações: 1) a PNA só se
aproxima da ingestão de proteínas quando o avaliado
está em equilíbrio (estável). Já no paciente catabólico,
a PNA excede a ingestão de proteínas devido à
degradação endógena (muscular), com formação
de mais ureia. Por outro lado, para os indivíduos em

Quadro 12 Estimativa da absorção de glicose pela diálise peritoneal

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD):
yy Calcular o total de gramas de glicose de cada bolsa
yy Multiplicar o total de gramas de glicose por 3,4
yy Multiplicar o total de quilocalorias pela taxa de absorção estimada (60-80%; usar a média: 70%)*
Exemplo: paciente em programa de CAPD, recebendo, por dia, 4 bolsas de 2L, sendo 3 a 1,5% e 1 a 2,5% de glicose.
Cada litro de glicose a 1,5% contém 15g de glicose. Então, cada bolsa de 2L contém 30g de glicose.
Cada litro de glicose a 2,5% contém 25g de glicose. Então, cada bolsa de 2L contém 50g de glicose.
Por dia, são 3 bolsas a 1,5% (30 + 30 + 30g) + 1 bolsa a 2,5% (50g) = 140g de glicose.
Calorias infundidas: 140g x 3,4 = 476kcal
Estimativa das quilocalorias absorvidas/dia pelo dialisato: 476 x 0,7 = 333,3kcal
Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (CCPD):
yy Calcular o total de gramas de glicose de cada bolsa
yy Multiplicar o total de gramas de glicose por 3,4
yy Multiplicar o total de quilocalorias pela taxa de absorção estimada (45±15%; usar 45%)*
Exemplo: paciente em programa de APD de 12 horas, com 12L de solução de diálise por dia, sendo 1 bolsa de 6L a 1,5% e outra de 6L a 2,5%
de glicose.
Cada litro de glicose a 1,5% contém 15g de glicose. Então, uma bolsa de 6L contém 90g de glicose.
Cada litro de glicose a 2,5% contém 25g de glicose. Então, uma bolsa de 6L contém 150g de glicose.
Então, por dia, são: 1 bolsa de 6L a 1,5% (90g) + 1 bolsa de 6L a 2,5% (150g) = 240g de glicose.
Quilocalorias infundidas: 240g x 3,4 = 816kcal
Estimativa das quilocalorias absorvidas/dia do dialisato: 816 x 0,45 = 367,2kcal
*Cada paciente difere significativamente nas taxas de absorção. Portanto, esses cálculos são somente estimativos.

24

fase anabólica (ex.: crianças em crescimento, último
trimestre de gravidez), a proteína ingerida é utilizada
para formação de nova proteína corporal. Nesses
casos, a PNA subestima a ingestão proteica real; 2)
a TNA (e a PNA) varia conforme a ingestão proteica.
Portanto, a PNA flutua de um dia para outro, em
função das alterações usuais na ingestão proteica
dos indivíduos. Portanto, uma única medida da PNA
não reflete a ingestão proteica usual; 3) quando a
ingestão proteica é alta, a TNA a subestima. Ou seja, a
positividade do balanço nitrogenado é irreal. Isso talvez
ocorra devido às perdas nitrogenadas por meio das
vias de excreção não mensuráveis (pele, respiração,
fezes e outros); 4) a PNA pode superestimar a
ingestão proteica quando esta estiver inferior a 1g/
kg/dia, possivelmente devido ao catabolismo proteico
endógeno; 5) a normalização da PNA (ajuste de g/dia
para g/kg/dia de peso ideal, chamada de PNAn) permite
a comparação entre pacientes de diferentes tamanhos
corporais. A utilização do peso corporal atual para a
normalização da PNA está sujeita a erros em obesos,
desnutridos e naqueles com edema. Isso porque a
taxa de aparecimento do nitrogênio não é afetada pela
gordura e nem pelo excesso de água corporal. O volume
de distribuição da ureia é equivalente à quantidade
de água corporal e tem alta correlação com a massa
corporal magra. Porém, em indivíduos com grande
edema, o método tem limitação. Nesse caso, é utilizada
a estimativa do peso ideal.
Na rotina, a avaliação da PNA é realizada, em
conjunto à adequação da diálise, por meio da
cinética da ureia. O Quadro 13 apresenta equações
utilizadas para o cálculo da PNA e do balanço
nitrogenado. Elas diferem para fases da doença e
tratamentos dialíticos, em virtude das diferenças
no cálculo da TNA.
Os Quadros 14, 15 e 16 apresentam algumas
das equações utilizadas em pré-diálise, HD e
DP, respectivamente. O Quadro 17 apresenta a
normalização da PNA para a água corporal, estimada
pela equação de Watson et al.
Em resumo, a avaliação da ingestão proteica e
do balanço nitrogenado, por meio da cinética da
ureia, requer coleta extensiva de dados, assistência
de pessoal e programas computadorizados para
facilitar os cálculos.
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
Quadro 13 Cálculo da PNA e balanço nitrogenado de
pacientes renais (70)
Proteína contém 16% de nitrogênio; então, 6,25g de proteína =
1g de N
yy UNA (g/dia) = N ureico urinário + N ureico do dialisato ou
ultrafiltrado + variação do N ureico corporal
Onde: variação do N ureico corporal (g/dia) = (N ureico sérico final – N ureico sérico
) x peso inicial x 0,6 + (peso final – peso inicial) x N ureico sérico final
inicial
Para HD, o N ureico inicial é, tipicamente, aquele pós-diálise, da primeira sessão da
semana, e o N ureico final é o pré-sessão da diálise subsequente. Para pacientes
que não estão em diálise, o N ureico do dialisato ou ultrafiltrado é igual a zero. O
período usual de medição da UNA é 24h, mas qualquer intervalo de tempo pode
ser utilizado.
yy TNA (g/dia) = 0,97 x UNA + perdas insensíveis (2-4 g N/dia) +
perdas de N (g de aminoácidos) pela diálise
yy PNA (g/dia) = TNA (g/dia) x 6,25
Balanço nitrogenado (g/dia) = Ingestão de N (g/dia) – TNA (g/dia)
Quadro 14 Cálculo da PNA para DRC pré-diálise (86)
yy Excreção urinária de nitrogênio = nitrogênio ureico urinário (NUU)
+ nitrogênio não ureico (NNU)
yy Ingestão proteica (estimada) = 6,25 x [(nitrogênio ureico urinário
+ 31mg N) ÷ kg]
Onde: nitrogênio (N) da molécula de ureia = 46,6% do seu peso molecular. A excreção de
nitrogênio não ureico é mais ou menos constante, em torno de 31mg/kg/dia (nitrogênio
nas fezes, creatinina urinária, ácido úrico, amônia).
Quadro 15 Cálculo da PNA para hemodiálise (72)
PNA (g/dia) = [(6,49 x UNA) + (0,294 x V)] + perdas proteicas
Onde: V = volume corporal total de água (L), que pode ser calculada pela equação
de Watson et al (adiante). Quando perdas substanciais de proteínas estão presentes
(>0,1g/kg), a medida direta deve ser realizada.
No caso de existência de função renal residual
significativa, o nitrogênio ureico urinário pré-diálise
deve ser ajustado.
Quadro 16 Cálculo da PNA para adultos e pediatria em
diálise peritoneal (72)
Adultos: PNA (g/dia) = 10,76 x [(0,69 x UNA +1,46)]
A equação assume perda proteica média, pelo dialisato, de 7,3g/dia, e é útil quando o
líquido da diálise não é medido.
Pediatria: PNA (g/dia) = (6,49 x UNA) + (0,294 x V) + perdas
proteicas (g/dia)
Onde:
UNA = (Vd x NUd) + [(Vu x NUu) ÷ t]
Vd e Vu = volumes do dialisato e urina em litros; t = tempo de coleta, NUd e NUu =
nitrogênio ureico do dialisato e urina
Quadro 17 Normalização da PNA para hemodiálise e
diálise peritoneal
PNAn (g/kg de massa magra/dia) = PNA (g/dia) ÷ (V ÷ 0,58)
Onde: V pode ser calculado por meio da antropometria (equação de Watson et al) (87):
ŠŠ Homens: V (água corporal total em litros) = 2,447 - (0.09156 x idade em anos)
+ (0,1074 x estatura em cm) + (0,3362 x peso ideal em kg)
ŠŠ Mulheres: V (água corporal total em litros) = -2,097 + (0,1069 x estatura em
cm) + (0,2466 x peso ideal em kg)
25
Marcadores Metabólicos Relacionados à Nutrição
CÁLCIO, FÓSFORO E PTH. As alterações
no metabolismo mineral e ósseo são comuns
e importantes na DRC. Elas estão associadas
com o aumento da morbidade e da mortalidade,
principalmente relacionadas às calcificações
em tecidos moles (ex.: artérias coronárias e
válvulas cardíacas). Os distúrbios mineral e ósseo
desenvolvem-se nos estágios iniciais da DRC e
continuam na progressão da doença. Portanto, a
avaliação e o monitoramento do cálcio, fósforo e PTH
séricos são essenciais em todas as fases da DRC.
As anormalidades laboratoriais mais comuns,
relacionadas ao metabolismo mineral ósseo, são a
hipocalcemia, a hipercalcemia, a hiperfosfatemia,
o hiperparatireoidismo secundário e os níveis
sanguíneos baixos da vitamina D ativada (calcitriol).
Um aspecto importante, ao avaliar o cálcio sérico, é
corrigi-lo para as concentrações da albumina. Pelo
fato de o cálcio estar ligado à proteína, seus níveis
plasmáticos podem estar falsamente baixos quando
ocorre a hipoalbuminemia. De maneira ideal, o cálcio
ionizado, ao invés do total, deve ser avaliado.
A hiperfosfatemia é um dos distúrbios metabólicos
mais prevalentes da DRC. O problema contribui para
o hiperparatireoidismo secundário, a resistência
à vitamina D e a hipocalcemia. O distúrbio pode
ocorrer já nos estágios iniciais da DRC. Quando a
TFG está <25% do normal, os néfrons residuais não
são mais capazes de excretar fósforo. Nesse estágio,
o PTH elevado exacerba a hiperfosfatemia por tirar
fósforo dos ossos e passar para o sangue. Mesmo
para aqueles que não apresentam hiperfosfatemia,
mas que têm perda renal leve a moderada, pode
haver estímulo das paratireoides e elevação do
PTH sérico. Em combinação com outros fatores,
a hiperfosfatemia danifica órgãos, incluindo as
glândulas da paratireoide, os ossos, além do sistema
cardiovascular. Níveis elevados de fósforo estão
associados com calcificação vascular, aterosclerose e
Quadro 18 Medida do cálcio, fósforo e PTH em pacientes com DRC (88)
Filtração
Glomerular Cálcio sérico Fósforo sérico
Estágio
(mL/ (mg/dL)
min/1,73m2)
3 30-59 8,4-9,5
4 15-29 8,4-9,5
5 <15 ou diálise 8,4-9,5
26
aumento do risco de morte cardiovascular. Portanto,
quanto pior é a função renal do paciente, mais
frequentemente deve ser avaliado o fósforo sérico.
O Quadro 18 apresenta os níveis desejáveis e a
frequência do cálcio, fósforo e PTH dos pacientes
com DRC. O produto cálcio x fósforo (multiplicação
dos níveis séricos de cálcio pelos de fósforo) deve
ser mantido abaixo de 55mg 2 /dL 2 (88).
Embora não seja prática rotineira, os níveis
séricos da vitamina D (25-hidroxivitamina D) podem
ser medidos em pacientes com DRC nos estágios
3 e 4 quando o PTH está acima dos valores
desejados. Caso os níveis séricos da vitamina
D estejam normais, a medida pode ser repetida
anualmente. Quando os níveis séricos dela estão
abaixo de 30ng/mL, há indicação de intervenção
e monitoramento frequente das concentrações
séricas de cálcio, de fósforo e de PTH.
GLICEMIA E LIPIDEOS SÉRICOS. Os distúrbios
endócrinos e metabólicos são complicações da DRC.
A hipoglicemia, a hiperglicemia, o hiperinsulinismo e
a resistência periférica à insulina são comuns na DRC
(89). O diabetes é uma das causas mais frequentes
de DRC e está relacionado a outras complicações,
como aterosclerose, insuficiência cardíaca congestiva,
neuropatia e retinopatia. Além disso, a redução da
função renal pode afetar o metabolismo da glicose.
Portanto, o monitoramento da glicemia é essencial para
intensificar tratamentos e reduzir riscos relacionados
à hiperglicemia. A aterosclerose associada à DRC é
resultado da inflamação, do estresse oxidativo e da
dislipidemia. A redução e a disfunção da HDL-c são
características da DRC. Entretanto, a HDL-c parece
ter mais efeito do estresse oxidativo e do processo
inflamatório do que da alimentação nesses pacientes
(90). Mas, sem dúvida, está relacionada à doença e à
mortalidade cardiovascular deles.
Um aspecto particular aos pacientes renais é que
os níveis séricos de colesterol na faixa normal-baixa
(menor que 150-180mg/dL) estão relacionados à
Frequência
do cálcio PTH sérico Frequência do
(mg/dL) e fósforo (pg/mL) PTH (meses)
(meses)
2,7-4,6 12 35-70 12
2,7-4,6 3 70-110 3
3,5-5,5 1 150-300 3

maior mortalidade do que os resultados mais elevados
(72). Um estudo recente, na fase não dialítica da
DRC, mostrou que os níveis baixos de lipídeos séricos
foram correlacionados com maior mortalidade,
particularmente em homens (91). No entanto, o
gráfico da relação do colesterol com a mortalidade
em HD tem a forma de U ou J. Ou seja, níveis acima
de 200-300mg/dL também estão associados com o
aumento da mortalidade (92). Já a curva de associação
entre o nível sérico de colesterol e a mortalidade não
foi observada em pacientes em DP. Talvez, a razão
talvez seja a amostragem (número de pacientes e
de medidas) pequena ou fatores associados, como
o maior aporte de energia e/ou a hipertrigliceridemia.
Enfim, como indicador do estado nutricional
proteico-energético, a concentração sérica de
colesterol é pouco sensível e não específica, e deve
ser utilizada apenas como triagem. Os pacientes
com colesterol abaixo de 150mg/dL devem ser
avaliados para déficits nutricionais, assim como
para outras condições comórbidas (72).
Já os níveis elevados de triglicerídeos podem
contribuir para doença cardiovascular e estão
relacionados ao diabetes, doença hepática, uso da
glicose no dialisato da DP e esteroides. Os níveis
baixos são encontrados na desnutrição e na má
absorção, pancreatite e abuso de álcool.
POTÁSSIO. Em diálise, os níveis séricos do
potássio são acompanhados mensalmente
e determinam intervenções nutricionais. As
concentrações séricas desejáveis são de 3,5 a
5,5mEq/L. Os pacientes na fase não dialítica da
DRC, com função renal acima de 20%, geralmente
não apresentam problemas com o potássio sérico.
Já aqueles em HD tradicional intermitente, e com
ausência de função renal residual, apresentam
grande tendência à hiperpotassemia. Por outro lado,
os pacientes em DP podem apresentar episódios
de hipopotassemia, particularmente quando a
ingestão alimentar está baixa. Na DP, o potássio
é perdido de maneira contínua e dependente das
concentrações de glicose do dialisato. A hipocalemia
ou a hipercalemia grave (>7mEq/L) traz sintomas
semelhantes, como câimbras, fraqueza muscular,
arritmia e parada cardíaca.
Um cuidado importante para evitar erros nos
resultados é a coleta do potássio. Por exemplo: ao
retirar a amostra de sangue do paciente, é imperativo
que não ocorra hemólise. Caso ocorra, os resultados
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
virão, incorretamente, elevados, pois o potássio sai de
dentro da célula e se mistura ao soro.
BICARBONATO. O aumento da concentração
de hidrogênio no sangue caracteriza o estado de
acidemia. Esta pode ser determinada por meio da
avaliação sérica do bicarbonato e/ou do pH. A acidose
metabólica é comum em pacientes em diálise. Ela está
associada ao aumento da oxidação de aminoácidos
de cadeia ramificada (valina, leucina e isoleucina),
à elevação da degradação proteica e da PNA, e à
redução da síntese de albumina. Em pacientes em
diálise crônica, foi demonstrada correlação positiva
entre os níveis séricos de bicarbonato e de albumina.
Portanto, a correção da acidemia aumenta o influxo
celular e diminuiu o efluxo de aminoácidos de cadeia
ramificada, aumenta a albumina sérica, reduz a taxa
de degradação proteica e eleva as concentrações
plasmáticas de aminoácidos de cadeia ramificada
e de outros essenciais. Embora, na literatura, haja
controvérsia sobre os efeitos da acidemia discreta
em pacientes em diálise, recomenda-se que o
bicarbonato seja monitorado mensalmente. Os níveis
recomendados pré-sessão de HD são 20-22mmol/L.
Alguns cuidados especiais devem ser tomados com
a coleta e manipulação da amostra de sangue. O
contato do sangue com o ar, além da demora na
mensuração, pode afetar o resultado.
HEMATÓCRITO, HEMOGLOBINA, FERRITINA
E SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA. A anemia
normocítica e normocrômica está presente na maioria
dos pacientes com DRC. A anemia grave é refletida
pelo hematócrito abaixo de 25%. O tratamento usual
na DRC é a administração da eritropoietina (EPO).
Antes de iniciar a terapia, o metabolismo do ferro deve
ser avaliado. Para isso, são mensuradas a ferritina
sérica e a saturação da transferrina. Esses testes
devem ser monitorados, sequencialmente, durante a
administração da EPO. O hematócrito desejado para
os pacientes com DRC é de 33 a 36%, a hemoglobina
é de 11 a 12g/dL, a saturação da transferrina deve
ser mantida maior que 20% (20 a 50%) e a ferritina
sérica deve ser igual ou superior a 100ng/dL (100
a 800ng/dL) (93). Já em pacientes com IRA, ou
aqueles transplantados, os níveis desejados de
hematócrito são de 36 a 45% (mulheres) e 38 a
50% (homens). A hemoglobina ideal é de 12 a 16g/
dL (mulheres) e 14 a 18g/dL (homens).
MARCADORES INFLAMATÓRIOS. Os marcadores
laboratoriais inflamatórios séricos, de uso na rotina,
27
são a proteína C reativa (PCR), a ferritina, a amiloide e o
fibrinogênio. O mais comum é a PCR. Os níveis elevados
desses testes indicam processo inflamatório agudo
ou crônico. Como ainda não há dados suficientes
sobre os resultados ideais para pacientes com DRC,
a interpretação da PCR é baseada na população em
geral. As concentrações entre 1 e 3mg/L representam
risco intermediário. E, entre 3 e 10mg/L, risco alto. Os
resultados acima de 10mg/L indicam necessidade de
investigação para a presença de infecção. Os níveis
elevados de leucócitos e a contagem de neutrófilos
e de linfócitos também refletem inflamação. Já os
níveis baixos de albumina sérica também podem
indicar processo inflamatório. Pacientes com DRC
e inflamação persistente, em geral, apresentam
resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância
à glicose e dislipidemia (94).
MÉTODOS INTEGRADOS
Várias ferramentas foram desenvolvidas na
tentativa de validar a associação de métodos
para melhorar a eficácia da avaliação do estado
nutricional. Sem dúvida, a ferramenta integrada
mais popular, também para pacientes renais, é
a avaliação subjetiva global (subjective global
assessment – SGA). Ela é baseada em dados
da história e do exame físico. A SGA é um
método barato e pode ser aplicado rapidamente.
Requer período curto de treinamento e depende,
essencialmente, de recursos humanos. A parte da
história da SGA abrange os parâmetros como as
alterações de peso, a ingestão alimentar, a presença
de distúrbios gastrintestinais e as mudanças na
capacidade funcional. A seção de exame físico
tem o objetivo de identificar alterações no tecido
adiposo, na massa muscular, além da presença
de edema. O método proporciona resultado global
do estado nutricional. Embora a SGA tenha sido,
originalmente, desenvolvida para classificar
pacientes cirúrgicos (95), o instrumento é prático
e útil também para renais crônicos. Devido às
vantagens, a SGA foi recomendada pela National
Kidney Foundation para uso em adultos em diálise
(72). Um estudo com pacientes em HD (96)
comparou os resultados obtidos com a aplicação
da SGA sozinha ou dela dentro de um conjunto de
outras medidas (IMC, porcentagem do peso ideal,
prega cutânea do tríceps, circunferência muscular
28
do braço e albumina sérica). Comparada ao
conjunto, a SGA falhou em detectar a desnutrição
em número significativo de pacientes.
As modificações feitas na ferramenta original são
uma complicação quanto à utilidade da SGA. Alguns
autores modificaram a SGA na tentativa de torná-
la mais específica para a população de pacientes
renais. Um exemplo é o clássico estudo CANUSA (97),
realizado com pacientes em DP. Nesse formato, os
componentes avaliados mantiveram-se os mesmos:
perda de peso, presença de anorexia, reserva de
gordura subcutânea e de massa muscular. Porém,
a escala de classificação foi expandida, designando
pesos para cada um dos itens. A pontuação de 1 a
2 representou desnutrição grave; 3 a 5, desnutrição
discreta à moderada; e 6 a 7, estado nutricional
normal. O estudo mostrou que os resultados mais
elevados da SGA foram associados com menor
risco relativo de morte e menos hospitalizações. Em
outro estudo, em HD, o mesmo modelo de SGA teve
correlação direta e significativa com os resultados
do SF-36, usado para medir a qualidade de vida
relacionada à saúde (98).
Outra adaptação da SGA, para pacientes em
diálise, foi desenvolvida por Kalantar-Zadeh et
al (99). Essa foi chamada de SGA Quantitativa
Modificada, ou Escore de Desnutrição em Diálise
(Dialysis Malnutrition Score, DMS). O instrumento
consiste da maioria dos componentes da SGA
convencional, exceto a presença de ascite e de
edema, que foram desconsiderados. Já o número
de anos em diálise e a presença de comorbidades,
como diabetes, foram incluídos. O escore é
composto de sete categorias, com pontuação de
1 (normal) a 5 (desnutrição grave) para cada uma
delas. A pontuação final corresponde à somatória
de todos os sete componentes, com variação de 7
a 35 pontos. O método foi aplicado em um estudo
em HD, mostrando a resposta da suplementação
com aminoácidos no início e depois de seis meses
(100). Mais tarde, os mesmos autores da SGA
Quantitativa Modificada propuseram outro sistema
de pontuação, chamado de Escore de Desnutrição-
Inflamação (Malnutrition-Inflammation Score, MIS)
(101). O modelo consiste de 10 componentes,
englobando os sete anteriores e adicionando três
novos itens: IMC, albumina sérica e capacidade
total de ligação do ferro. Estreitou-se os níveis

de gravidade, de 0 (normal) até 3 (gravemente
anormal). A soma de todos os 10 componentes do
MIS varia de 0 a 30, com aumento crescente da
gravidade. Um estudo de validação, realizado com
pacientes em diálise durante o período de um ano,
comparou as três ferramentas: SGA tradicional,
SGA modificada e MIS (102). Os resultados
mostraram que o último teve a correlação mais
forte e significativa com a taxa de hospitalização
e de mortalidade. O MIS também foi associado à
força muscular, mesmo de pacientes na fase não
dialítica da DRC (103). Portanto, o MIS parece ser,
nesse momento, o método integrado mais indicado
para a avaliação do estado ou risco nutricional
de pacientes em diálise. Aliás, o MIS é a única
ferramenta que integra todos os quatro métodos de
avaliação do estado nutricional: história (mudança
de peso, apetite e ingestão alimentar, sintomas
gastrintestinais, capacidade funcional e presença
de comorbidade), exame físico (reservas gordurosa
e muscular, e capacidade funcional), antropometria
(IMC) e testes laboratoriais (albumina e TIBC).
Os modelos de fichas da SGA e de métodos
adaptados estão apresentados nos Apêndices 2 a 5.
Mais uma ferramenta integrada, aplicada em
diálise, é a avaliação subjetiva global pontuada
gerada pelo paciente (PG-SGA Pontuada). Um
estudo em HD a comparou com a SGA tradicional
(104). Os resultados mostraram que a PG-SGA
Pontuada foi de uso fácil e permitiu a identificação
rápida da desnutrição. Entretanto, ainda faltam
estudos de validação, em relação à mortalidade,
para que essa ferramenta seja considerada
adequada para uso em diálise.
Outra ferramenta integrada é o questionário
DETERMINE, também aplicado a pacientes renais
(105). O instrumento foi criado para a avaliação
específica de idosos da população em geral.
O DETERMINE é uma lista de fatores de riscos
que podem levar aos problemas relacionados à
nutrição. O questionário considera a doença, a má
alimentação, a perda dos dentes, as dificuldades
na deglutição, a presença de patologia gástrica, as
limitações econômicas, a diminuição do contato
social, o uso de medicações múltiplas, a perda
ou ganho de peso involuntário, a necessidade de
ajuda para o cuidado pessoal e a idade. Além da
DETERMINE, a Miniavaliação Nutricional (MAN),
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
também desenvolvida para idosos da população
em geral, tem sido aplicada em pacientes renais
crônicos, particularmente em diálise.
O Índice Geriátrico de Risco Nutricional (Geriatric
Nutritional Risk Index - GNRI) (106) tem objetivo
de prever o risco de morbidade e mortalidade,
especificamente, de idosos hospitalizados. O peso
ideal foi calculado pela equação de Lorentz (107),
que leva em conta a estatura e o sexo do paciente.
Mas, pelo fato de muitos idosos hospitalizados
não se levantarem, a medida direta da estatura é
difícil de ser obtida. Por isso, no GNRI, a estatura é
estimada pela equação de Chumlea et al (108), que
utiliza a altura do joelho para a estimativa da altura.
Num estudo, o GNRI previu o estado nutricional e
os desfechos clínicos de pacientes em DP (109). O
Quadro 19 mostra a equação do GNRI.
Quadro 19 Índice Geriátrico de Risco Nutricional (GNRI)
GNRI = (1,489 × albumina sérica, g/L) + [41,7 × (peso atual /
peso ideal, kg)]
Onde:
Peso ideal é determinado pela equação de Lorentz:
yy Peso ideal (kg) para homens = estatura em cm – 100 - [(estatura em cm – 150)/4]
yy Peso ideal (kg) para mulheres = estatura em cm – 100 - [(estatura em cm – 150)/2,5]
Estatura é determinada pela equação de Chumlea:
yy Estatura (cm) para homens = [64,19 - (0,04 x idade)] + (2,02 x altura do joelho
em cm)
yy Estatura (cm) para mulheres = [84,88 - (0,24 x idade)] + (1,83 x altura do joelho
em cm)
Interpretação de risco de morbimortalidade relacionada à nutrição:
yy ausência de risco: >98
yy baixo risco: 92 a ≤98
yy risco moderado: 82 a <92
yy alto risco: <82
Já uma proposta publicada pela International
Society of Renal Nutrition and Metabolism utiliza a
combinação de métodos subjetivos e objetivos para
definir critérios para o diagnóstico da desnutrição
de pacientes com DRC (110). Nessa proposta, um
sistema de escore de desnutrição, definida como
PEW (protein-energy wasting), estabelece quatro
categorias (Quadro 20). No escore, a presença de
um item de, pelo menos, três das quatro categorias
define a desnutrição. Um estudo em DP mostrou que
o diagnóstico da PEW foi associado à mortalidade,
juntamente com a SGA e a albumina sérica (111).
Em resumo, para pacientes renais, várias
ferramentas integradas podem ser utilizadas.
Algumas delas são modificações feitas no modelo
original da SGA. Entretanto, quase nenhum
instrumento foi suficientemente validado por
estudos grandes e prospectivos.
29
 Quadro 20 Critérios para detecção de desnutrição na DRC
*Presença de um item de, pelo menos, três das quatro categorias definidas (110)
Parâmetros bioquímicos séricos
yy Albumina <3,8g/dL (método: verde de bromocresol)
yy Pré-albumina <30mg/dL (somente para pacientes em diálise. Nos estágios 2 a 5 da DRC, os níveis podem variar de acordo com a função
renal)
yy Colesterol <100mg/dLa
Massa corporal
yy IMC <23kg/m2
yy Perda de peso não intencional: ≥5% em três meses ou ≥10% em seis meses
yy Percentual de gordura corporal <10%
Massa muscular
yy Depleção muscular: redução ≥5% da massa muscular em três meses ou ≥10% em seis meses
yy Circunferência muscular do braço: redução >10% em relação ao percentil 50 do NHANES II
yy Aparecimento da creatinina (que pode ser influenciada pela massa muscular e ingestão de carne)
Ingestão alimentar
yy Redução não intencional da ingestão proteica por, pelo menos, dois meses:
yy <0,6g/kg/dia para pacientes nos estágios 2 a 5 da DRC
yy <0,8g/kg/dia para pacientes em diálise
yy Redução não intencional da ingestão energética <25kcal/kg/dia por, pelo menos, dois meses
não deve ser considerado na presença de grandes perdas proteicas, doença hepática ou em uso de hipolipemiantes orais.
a

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL avaliação, os dados são sintetizados para produzir

O diagnóstico nutricional é o segundo passo do
processo de cuidado, conforme representado na Fig. 2.
Ele está entre a avaliação e a intervenção nutricional.
A avaliação é o passo básico na identificação
dos dados necessários para fazer um diagnóstico
nutricional, planejar e implementar a intervenção, e
monitorar os resultados. Então, após o processo de
um diagnóstico nutricional. Este é a identificação, o
rótulo de um problema nutricional existente, do qual
um nutricionista é responsável pelo tratamento.
Muitos profissionais confundem as classificações
do estado nutricional com os diagnósticos. As
classificações, como obesidade grau I, II e III ou
desnutrição leve, moderada e grave, somente
refletem os níveis de gravidade de uma condição

Fig. 2 Processo de cuidado nutricional

30

nutricional. Diagnóstico nutricional é algo mais
amplo e inclui características anormais da ingestão
e dos comportamentos alimentares, além das
reservas corporais de energia e de nutrientes.
A parte mais complicada, em relação aos
diagnósticos nutricionais, é a falta de padronização
de termos. Ou seja, cada profissional ou instituição
utiliza sua própria definição dos diagnósticos
nutricionais. Para resolver o problema, em 2006, a
Associação Americana de Dietética (ADA - American
Dietetic Association) propôs a padronização
internacional de diagnósticos nutricionais (112). A
publicação original foi atualizada em 2008 (113)
e tem proposta de revisões anuais, baseadas em
estudos de validação e mudanças na prática. A
padronização dos diagnósticos nutricionais facilita
a comunicação e ajuda a descrever, de forma
mais clara, os tipos de problemas observados, as
intervenções realizadas e os resultados delas. A
padronização também facilita a documentação nos
prontuários manuais ou eletrônicos e o reembolso
dos serviços nutricionais.
O material traz as definições da ADA e o
modelo de ficha de identificação dos diagnósticos
nutricionais. Na proposta, os diagnósticos foram
divididos em três domínios: 1) Ingestão, 2) Clínica
e 3) Comportamento. Cada domínio representa
características únicas que contribuem para
a saúde nutricional. Dentro dos domínios, há
classes e, em alguns casos, subclasses. A maioria
dos diagnósticos nutricionais está no domínio
Ingestão. O Apêndice 6 apresenta as definições
dos diagnósticos nutricionais padronizados pela
ADA (112). O Apêndice 7 traz o modelo de ficha de
identificação dos diagnósticos nutricionais.
Todo diagnóstico nutricional deve ter,
invariavelmente, a possibilidade de ser resolvido.
Também, por definição, eles são problemas já
existentes e não o risco ou o potencial de ocorrerem.
Além disso, não podem ser confundidos com
diagnósticos médicos. Um cliente, ou paciente,
pode ter um ou mais diagnósticos nutricionais,
dependendo da complexidade de sua condição.
Entretanto, dar muitos diagnósticos nutricionais
de uma só vez não é indicado. O profissional deve
selecionar até dois ou três de cada vez, de acordo
com a prioridade. E priorizar aqueles que terão
intervenção imediata. Ou seja, os diagnósticos
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
nutricionais devem ser baseados na urgência, no
impacto e nos recursos disponíveis para a resolução.
Cada intervenção deve ser planejada e objetivada
para um diagnóstico nutricional. Também, pode
haver caso em que o cliente/paciente não apresente
“nenhum diagnóstico nutricional no momento”, que
exija intervenção. E é desta forma que o profissional
deve registrar no prontuário.
Na descrição de um diagnóstico nutricional,
ele pode ter um adjetivo, como “alterado”,
“excessivo” ou “inadequado”. E, uma vez definido o
diagnóstico nutricional, o avaliador deve concentrar
a atenção na identificação da etiologia. Esta pode
ser patofisiológica, psicossocial, situacional, de
desenvolvimento, cultural ou relacionada ao meio
ambiente. A causa do problema é obtida durante
a coleta de dados da avaliação nutricional. Para a
tarefa, é essencial a habilidade do profissional em
organizar as informações, indo das gerais até as
mais detalhadas, chegando à “etiologia de base”. As
intervenções nutricionais devem ser dirigidas para a
eliminação da causa do problema. Para determinar a
“etiologia de base”, o avaliador precisará perguntar o
“por quê” várias vezes, usando o pensamento crítico.
Cada diagnóstico nutricional pode ser escrito no
formato PEI, que cita o problema (P), a etiologia
(E) e os indicadores (I) (113). Seguido do título do
problema, deve estar o termo “relacionado a”, já que
é importante identificar a causa. A etiologia (causa)
está relacionada aos fatores que contribuem para a
existência do problema. A identificação da etiologia
irá levar à seleção de uma intervenção objetivada a
resolver o problema nutricional. Os indicadores são
aqueles que definiram se o paciente/cliente tem um
determinado diagnóstico nutricional. Os indicadores
nutricionais são os dados subjetivos e objetivos da
avaliação, relacionados à etiologia, como os sinais
e sintomas, as informações antropométricas e/ou
laboratoriais. Os indicadores estão ligados à causa
pelas palavras “conforme evidenciado pelo(a)”.
A ordem de como um diagnóstico nutricional é
descrito é diferente do processo de pensamento
crítico, usado na avaliação. A descrição deve
ser clara e concisa, específica para o paciente/
cliente, limitada a um único problema. Ela deve
estar, precisamente, relacionada a uma etiologia,
baseada nas informações coletadas na avaliação
nutricional, e sem uso de julgamento.
31
 CONCLUSÃO
A doença renal, aguda ou crônica, é acompanhada
de alterações orgânicas significativas. Essas acarretam
distúrbios no metabolismo de todos os nutrientes. Como
consequência, os pacientes estão, permanentemente,
em risco de deterioração do estado nutricional. Por sua
vez, a desnutrição é um forte preditor da mortalidade
dessa população.
É provável que haja fatores catabólicos distintos
para os diferentes tipos, estágios e tratamentos
da doença renal. Além da influência orgânica da
desnutrição, vários fatores sociais e psicológicos
também aumentam a magnitude do problema. Em
função da correlação existente entre os parâmetros
nutricionais e a morbimortalidade, não há dúvidas
sobre a importância da avaliação e acompanhamento
dos pacientes renais.
Vários métodos de avaliação do estado nutricional
podem ser aplicados na população de pacientes renais.
Entretanto, quase todos estão limitados. A dificuldade
é devida ao fato dos marcadores nutricionais serem
influenciados por fatores diversos, relacionados à
insuficiência renal. Provavelmente, na rotina clínica,
o método que pode auxiliar mais precocemente na
indicação de intervenção nutricional é a história.
Quando coletada por avaliador experiente, o método
produz dados valiosos da condição nutricional atual do
indivíduo. De qualquer forma, a melhor indicação para
os pacientes renais é a utilização de métodos múltiplos,
aplicados simultaneamente. E a interpretação de
todos os aspectos envolvidos nos resultados deve ser
cuidadosa. Enquanto a albumina sérica é um forte
indicador de risco de morte, seu valor como marcador
nutricional de pacientes renais é questionável, já que os
níveis são afetados por muitos fatores não nutricionais.
A SGA, o MIS, o IMC e a força de preensão das mãos
são métodos simples e de baixo custo. E são preditores
do risco de mortalidade. Em suma, o uso de um painel
de indicadores nutricionais é a melhor alternativa
para a obtenção de informações para o diagnóstico
nutricional acurado de pacientes renais.
32
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Leitura Recomendada
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Riella, M.C., Martins, C. Nutrição e o Rim. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
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 Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais

APÊNDICE 1 Avaliação do Paciente Renal - Referência para Testes Laboratoriais

Valores de Referência
Exame Causa/Significado de Valores Anormais
(Método Analítico)
Envolvido na conversão do tropocolágeno p/ colágeno, na esteroidogênese e no
metabolismo da tirosina e do ác fólico.
0,6-2,0mg/dL
Ácido ascórbico ↑: na litíase por oxalato, elevação do ác úrico, redução da abs da vit B12.
(Cromatografia líquida de
(Vit C) ↓: na anemia, alcoolismo, doença inflamatória crônica, fumo, estresse, uso de
alta pressão)
contraceptivos orais, escorbuto, ingestão excessiva de aspirina, redução da abs
de Fe, úlcera duodenal, pós-parto.
A concentração de folato nas hemácias retrata melhor a condição nutricional do
indivíduo do que sua concentração sérica.
Eritrocitário: 55-1.100ng/mL ↓: nas anemias megaloblástica e hemolítica, desnutrição, uso de fármacos
Ácido fólico (folato)
(Quimioluminescência) antagonistas do folato (ex.: anticonvulsivantes, metotrexato, contraceptivos orais),
má-abs (ex.: espru/doença celíaca), doença hepática alcoólica, hipertireoidismo,
def de vit C, diálise, febre, gestação, câncer.
≤0,40µmol/L Produzido na degradação de certos aminoácidos, do colesterol, de alguns ác
Ácido metilmalônico (Cromatografia gasosa graxos e de pirimidinas.
espectrometria de massa) ↑: na def da vit B12, acidemia metilmalônica.
Sua excreção é via urinária e o nível sérico depende do equilíbrio entre ingestão,
síntese endógena, filtração glomerular e manuseio tubular, que possui sistemas
complexos de reabs e excreção. Associa-se c/ hiperlipidemia, obesidade, diabetes,
ingestão de álcool, acromegalia, sarcoidose e hipertensão.
M: 3,4-7,0mg/dL
↑: na gota, insuf renal, anorexia, leucemias, doença infecciosa aguda, câncer
Ácido úrico F: 2,4-6,0mg/dL
metastático, eclâmpsia grave, choque, cetose diabética, acidose metabólica,
(Colorimétrico, química seca)
intoxicação por chumbo, estresse, alcoolismo, exercício vigoroso, policitemia,
psoríase, hiperuricemia assintomática.
↓: c/ uso de fármacos antigota (ex.: alopurinol, probenecida), doença de Wilson,
câncer. Adultos saudáveis estão frequentemente abaixo dos valores de referência.
Hiperuricosúria, isolada ou associada a outros distúrbios metabólicos, ocorre em
cerca de 15% dos pacientes c/ calculose. Não há correlação entre níveis séricos
0,25-0,75g/dia
Ácido úrico, urina e urinários de ác úrico.
(Enzimático, automatizado)
↑: em pacientes c/ cálculos urinários compostos de ác úrico, oxalato de cálcio ou
mistos.
Útil na avaliação do estado nutricional e capacidade de síntese hepática. Na HD,
deve ser medida pré-diálise. Deve ser avaliada em conjunto com marcadores
inflamatórios. Vida-média: em torno de 21 dias.
↑: na desidratação.
≥3,8g/dL
Albumina ↓: em sobrecarga hídrica, doença hepática crônica, má abs, diarreia, queimaduras,
(Colorimétrico)
eclampsia, inflamação crônica, desnutrição, estresse, câncer, gestação, idosos,
síndrome nefrótica, acidose metabólica.
Depleção proteica: leve = 3,0-3,7g/dL; moderada = 2,1- 2,9g/dL; grave =
<2,1g/dL.
Alumínio < 60µg/L ↑(60-200µg/L): provável intoxicação por alumínio
Útil na avaliação do equilíbrio acidobásico. Em situações normais, a proporção
base:ácido é de 20:1. Em HD: avaliado pré-diálise, no meio da semana.
↑: na alcalose metabólica (¯ácidos e ­ HCO3 no líquido extracelular), acidose/
Bicarbonato 20-22mmol/L pré-HD depressão respiratória, enfisema, vômito, aldosteronismo.
(HCO3) (Potenciométrico indireto) ↓: na acidose metabólica, insuf renal, cetoacidose diabética, acidose lática,
diarreia, alcalose/estímulo respiratório (hiperventilação, histeria, falta de O2,
febre, salicilatos), hiperparatireoidismo primário, privação alimentar prolongada,
hipercatabolismo proteico, ingestão proteica excessiva.
Principal produto do catabolismo da hemoglobina. Útil na avaliação de
hepatopatias e de quadros hemolíticos, em particular, na avaliação da icterícia
do recém-nascido.
↑: no dano hepatocelular (inflamatório, tóxico, neoplásico), obstrução biliar
yy Total: 0,2-1,0mg/dL
(tumor, inflamação, cálculos, cicatriz ou trauma cirúrgico), toxicidade por
yy Direta: 0,1-0,4mg/dL
fármaco, anemia hemolítica, jejum prolongado, icterícia fisiológica neonatal,
Bilirrubinas (Bil) yy Indireta: 0,1-0,6mg/dL
hipotireoidismo, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Crigler-Najjar, síndrome
(Colorimétrico,
de Hotor, síndrome de Gilbert, sepse, transfusão de sangue em grandes volumes,
automatizado)
resolução de grande hematoma, anemias perniciosa, falciforme e hemolítica.
Uso dos fármacos: alopurinol, ácido ascórbico, antibióticos, ácido nicotínico
(grandes doses), anti-malárico, azatioprina, clorpropamida, codeína, colinérgicos,
contraceptivos orais, dextran, diuréticos, epinefrina, esteroides, fenotiazina,

(continua)

35
(continuação)
Valores de Referência
Exame Causa/Significado de Valores Anormais
(Método Analítico)
inibidores da MAO, meperidina, metildopa, metotrexato, morfina, quinidina,
yy Total: 0,2-1,0mg/dL rifanpina, salicilatos, sulfonamidas, teofilina, vitamina A.
yy Direta: 0,1-0,4mg/dL Bilirrubina direta: mede a bilirrubina conjugada ou pós-hepática: ­em obstrução
Bilirrubinas (Bil)
yy Indireta: 0,1-0,6mg/dL biliar.
(continuação)
(Colorimétrico, Bilirrubina indireta: mede a bilirrubina não-conjugada: ­no dano hepático e anemia
automatizado) hemolítica.
↓: uso dos fármacos: barbituratos, cafeína, penicilina, salicilatos (grandes doses).
Possui fç muscular e nervosa, mineralização de ossos e dentes, e secreção
hormonal. Regulador metabólico intracelular. Participa da coagulação sangüínea e
é responsável pelo transporte da vit B12 por meio do trato gastrintestinal. É útil no
diagnóstico e acompanhamento de distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo,
Cálcio total (Ca) Estágio 3 (30-59mL/min)
incluindo doenças ósseas, nefrológicas e neoplásicas.
yy ~50% ligado às ptns Estágio 4 (15-29mL/min)
↑(hipercalcemia): no câncer, hiperparatireoidismo, insuf adrenal, hipertireoidismo,
séricas, principalmente à yy 8,4 - 9,5mg/dL
doença óssea de Paget, imobilização prolongada, ingestão excessiva de vit D
albumina e globulina Estágio 5 (<15mL/min ou
ou cálcio, uso em longo prazo de diuréticos tiazídicos, acidose respiratória, IRC,
yy ~ 48% ionizado diálise)
doenças granulomatosas.
yy 1-2% complexado c/ yy 8,4 - 9,5mg/dL
↓(hipocalcemia): na hipoalbuminemia, def de vit D, uremia, fósforo elevado,
ácidos orgânicos (Colorimétrico, química seca)
alcalose, diarreia, hipoparatireoidismo, espru, osteomalácia, má-abs, pancreatite
aguda, hipomagnesemia, privação alimentar prolongada, uso de esteroides.
Correção de cálcio p/ os níveis de albumina sérica:
Ca corrigido (mg/dL) = [4,0 – alb. do paciente (g/dL)] x 0,8 + Ca medido (mg/dL)
Útil na avaliação de cálculo renal e no acompanhamento do hiperparatireoidismo,
lesões ósseas metastáticas, intoxicações por vit D, acidose tubular renal,
yy Crianças até 12 anos: até tirotoxicose, doença de Paget e sarcoidose.
4mg/kg de peso corporal/ ↑: no hiperparatireoidismo, metástase óssea osteolítica (carcinoma, sarcoma),
Cálcio, urina dia. mieloma, osteoporose (especialmente após mobilização), excesso de vit D,
yy Adultos: 55-220 mg/dia hipercalciúria idiopática, doença de Paget, síndrome de Falconi.
(Colorimétrico) ↓: no hipoparatireoidismo, raquitismo, osteomalácia, todos os casos em que o
cálcio sérico está baixo (exceto na doença renal), esteatorreia, doença celíaca,
neoplasia óssea.
250-400mcg/dL Utilizada para derivar níveis de transferrina sérica.
Capacidade Total de Fixação
(Guanidina / fer rozina, ↑: na anemia ferropriva, gestação, def de ferro.
do Ferro (TIBC)
automatizado) ↓: em estados inflamatórios crônicos, sobrecarga de ferro e hemocromatose.
CHCM (Concentração de 32-37g/dL (g Hb/dL de ↑: usualmente indica esferocitose.
Hemoglobina Corpuscular eritrócitos) ↓: nas anemias ferropriva e macrocítica, talassemia, perda crônica de sangue,
Média) (Cálculo automatizado) anemia responsiva à piridoxina.
Mede o ritmo de filtração glomerular. Influenciado pela ingestão de proteínas,
yy Crianças: 70-130mL/ principalmente de carnes.
min/1,73m2 ↑: na fase inicial do diabetes, hipertireoidismo, acromegalia, exercício físico,
yy M: 85-125mL/min/1,73m2 gestação, síndromes de débito cardíaco alto. Uso dos fármacos: aminoglicosídeos,
Clearance de Creatinina
yy F: 75-115mL/min/1,73m2 gentamicina, cimetidina, agentes quimioterápicos com metal pesado (cisplatina),
(Determinações de creatinina cimetidina, drogas nefrotóxicas (cefalosporinas, cefoxitina).
no soro e urina) ↓: na insuf renal, aterosclerose da artéria renal, desidratação, choque, ICC, cirrose
c/ ascite.
yy >60L/sem/1,73m2
Clearance de Creatinina em (Determinações de soro, Avalia a eficiência dialítica.
diálise peritoneal dialisato e urina, quando ↓: dose de diálise inadequada p/ paciente.
ainda existente)
yy Volume urinário <2,0mL/
min: 41–68mL/min Útil na avaliação da fç renal. Em pacientes renais crônicos, c/ ritmo de filtração
yy Volume urinário >2,0mL/ glomerular abaixo de 20 mL/min, a média aritmética dos clearances de creatinina
min: 64-99mL/min e ureia corresponde, c/ boa aproximação, à depuração de inulina, medindo mais
Clearance de Ureia
(Determinações da ureia no adequadamente o ritmo de filtração glomerular.
soro e na urina por método ↑: na desidratação.
enzimático) ↓: na insuf renal.
yy Em diálise, ver Kt/V
Essencial p/ a manutenção do equilíbrio acidobásico.
97-106mEq/L ↑: na desidratação, eclâmpsia, anemia, hiperventilação, descompensação
Cloreto (Cl) (Potenciométrico, química cardíaca, insuf renal, toxicidade por aspirina, diarreia, diabetes insípido, síndrome
seca) de Cushing, acidose metabólica associada c/ diarreia prolongada, alcalose
respiratória, pneumonia, nefrite.

(continua)

36

(continuação)
Valores de Referência
Exame
(Método Analítico)
97-106mEq/L
Cloreto (Cl) (continuação) (Potenciométrico, química
seca)
yy M: 70-140µg/dL
yy F: 80-155µg/dL
Cobre (Cu)
(Espectrometria de abs
atômica c/ forno de grafite)
Adultos:
yy Desejável ≥160 e
<200mg/dL
Colesterol total (Col) yy Limite: 200-239mg/dL
yy Elevado: ≥240mg/dL
(Química seca, enzimático,
colorimétrico)
20-50%
Contagem de Linfócitos 1500-5000cél/mm3
Totais (Contagem eletrônica em
contador automático)
Transplante: 0,6-1,2mg/dL
Diálise: 7-11mg/dL (de carnes) e produção endógena de creatinina (músculo esquelético).
acordo com a massa ↑: na IRA e IRC, obstrução do trato urinário, dano muscular agudo, hipertireoidismo,
Creatinina (Creat)
muscular e fç renal residual) c/ aumento da massa muscular, privação alimentar prolongada, acidose
Sem fç renal: 10-11mg/dL
(Enzimático, química seca)
Dióxido de carbono (CO2) 19-24mmol/L (Calculado)
yy M: 4,3-5,9 milhões/mm3
yy F: 3,5-5,5 milhões/mm3
Eritrócitos (Hemácias)
(Contagem eletrônica em
contador automático)
M: 36-262ng/mL
Ferritina F: 10-155ng/mL
(imunoflurométrico)
50-150mcg/dL
Ferro (Fe)
(Química seca)
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
Causa/Significado de Valores Anormais
↓: na acidose diabética, febre, infecções agudas, alcalose metabólica associada
c/ depleção de potássio, vômitos prolongados ou sucção gástrica, def de potássio,
acidose respiratória crônica, SSIHAD.
↑: em anemias megaloblástica e aplástica, leucemia, infecção, cirrose biliar,
gestação, uso de estrogênios, hipo/hipertireoidismo, hemocromatose.
↓: na doença de Wilson, síndrome de Menkes, def severa de cobre, nefrose,
kwashiorkor.
Usado, frequentemente, na avaliação de risco de doença coronariana. Na
população sem problemas renais, os níveis elevados têm sido implicados em
processos ateroscleróticos. Entretanto, em pacientes em diálise, níveis baixos de
colesterol estão associados com maior mortalidade. É provável que seja devido ao
efeito da inflamação sistêmica e da desnutrição.
↑: na hiperlipidemia, icterícia obstrutiva, cirrose biliar, diabetes mellitus não
controlado, hipotireoidismo, obesidade, dieta rica em gordura, estresse,
xantomatose, infarto de miocárdio, aterosclerose, doença cardiovascular, síndrome
nefrótica, IRC, gestação, uso de álcool. Uso dos fármacos: ACTH, esteroides
anabólicos, beta-bloqueadores, corticosteróides, epinefrina, contraceptivos orais,
dilantina, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, vitamina D, ciclosporina.
↓: na má-abs, desnutrição, doença hepática, estresse, anemia, sepse,
hipertireoidismo, anemias hemolítica e perniciosa, infarto agudo de miocárdio, dieta
pobre em gordura, AIDS. Uso dos fármacos: alopurinol, andrógenos, quelantes de
sais biliares, captopril, clorpropamida, clofibrato, colchicina, eritromicina, citomel,
mevacor, neomicina, niacina, colestipol, inibidores da MAO, nitratos.
↑ (linfocitose) em hepatite viral, infecção por citomegalovírus, toxoplasmose,
rubéola, infecção aguda por HIV, leucemia linfocítica crônica e aguda.
↓ (linfocitopenia) em infecções e enfermidades agudas, def no sistema
imunológico, depleção de proteínas viscerais (não muito preciso), doença de
Hodgkin, lúpus, anemia aplástica, insuf renal, AIDS, carcinoma terminal.
Depleção nutricional leve: 1200-1499/mm3; moderada: 800-1199/mm3,
grave < 800/mm3
Útil na avaliação da fç renal. Aumenta na medida em que diminui o ritmo de
filtração glomerular. Diminui c/ o aumento da filtração. Sofre menos influência da
dieta do que a ureia e, neste aspecto, é melhor índice de fç renal do que a última.
Reflete a soma da ingestão de alimentos ricos em creatina e em creatinina (ex.:
diabética, ingestão excessiva de carne, gigantismo, acromegalia, desidratação,
choque, trauma, cirurgia, ICC, rabdomiólise. Uso dos fármacos: cimetidina,
aminoglicosídeos, cefalosporinas, agentes quimioterápicos com metal pesado.
↓: na gestação, distrofia muscular, debilitação física, c/ redução da massa
muscular.
Mede acidez/alcalinidade sangüínea. Ver Bicarbonato (HCO3).
↑: na acidose metabólica, alcalose metabólica, aldosteronismo, enfisema, insuf
renal, vômitos graves.
↓: na diarreia grave, jejum prolongado.
↑: na policitemia, desidratação, diarreia grave.
↓: em anemia, hemorragia, def de ferro, doença sistêmica (Hodgkins, leucemia,
lúpus).
↑: nas doenças inflamatórias, IRC, malignidade, hepatite, sobrecarga de ferro,
hemocromatose.
↓: na anemia por def de ferro.
Componente essencial de enzimas, hemoglobina, mioglobina, metaloenzimas de
funções respiratórias.
↑: na ingestão excessiva de ferro, anemias hemolíticas, doença hepática, uso de
estrogênio, hemocromatose.
↓: na anemia microcítica, doenças crônicas (ex.: lúpus, artrite reumatóide),
hemorragia, hemólise, hemoglobinúria, desnutrição, acloridria, infecções, doença
hepática,cirurgia, infarto do miocárdio, doenças ou ressecções duodenal ou
jejunal, uso de antiácidos.
(continua)
37
(continuação)
Valores de Referência
Exame
(Método Analítico)
yy Recém-nascidos: 150- de Paget.; ↑: moderado na hipercalcemia (indica possível hiperparatireoidismo),
600U/L
yy 6 meses a 9 anos: 250- Também ↑ no crescimento ósseo (criança e adolescentes/gestação), def de
950U/L
Fosfatase alcalina (Fosf alc)
yy 10-18 anos: 75-970U/L
yy acima de 18 anos: 50- Uso dos fármacos: alopurinol, antibióticos, azatioprina, colchicina, indometacina,
250U/L
(Cinético, química seca)
Estágio 3 (30-59mL/min) e
Estágio 4 (15-29mL/min):
yy 2,7- 4,6mg/dL
Fósforo (inorgânico) (P)
Estágio 5 (<15mL/min ou
Fosfato (PO4)
diálise):
yy 3,5 - 5,5mg/dL
(Colorimétrico, química seca)
400-1300mg/24 h
Fósforo, urina (Colorimétrico,enzimático,
automatizado)
70-110mg/dL
Glicose (jejum)
(Colorimétrico, química seca)
0-50 anos: <140mg/dL
50-60 anos: <150mg/dL
>60 anos: <160mg/dL;
Glicose (pós-prandial) Triagem de glicose de 1h
para diabetes gestacional:
<140mg/dL
(Colorimétrico, química seca)
38
Causa/Significado de Valores Anormais
Como prova de fç hepática, só é confiável quando interpretada juntamente c/
outro(s) parâmetro(s), pois é produzida principalmente no fígado e ossos. Indicador
mais sensível de doença óssea.
↑: significativo na doença hepática ou metástase hepática ou óssea, doença óssea
pancreatite, hepatite, icterícia obstrutiva, cirrose biliar, sarcoma osteogênico.
vit D, raquitismo, osteomalácia, cicatrização de fratura óssea, osteolite, artrite
reumatóide, sarcoidose, isquemia ou infarto intestinal, infecção ativa de AIDS.
contraceptivos orais, metotrexato, metildopa, ácido nicotínico, fenotiazina,
probenecida, tetraciclina, verapamil.
↓: na hipofosfatemia, desnutrição calórico-proteica, doença celíaca, cretinismo,
hipotireoidismo, anemia perniciosa, def de vit C/escorbuto, def de zinco, excesso
de vit D, síndrome milk-alcali. Uso dos fármacos: arsênicos, cianidas, fluoretos,
nitrofurantoína, oxalatos, sais de zinco.
Importante p/ a mineralização e estrutura óssea, síntese do colágeno e
homeostase do cálcio. É retido no sangue na DRC.
↑: na DRC devido à: ↓fç renal residual, ingestão alimentar de fósforo, hipervitaminose
D (administrada), hipocalcemia, diálise insuficiente, tumores ósseos, doença de
Addison, acromegalia, anemia falciforme, infecção, trauma, uso de glicocorticóide
ou tetraciclina.
↓: em hiperparatireoidismo (c/ ↑ de cálcio), excesso de quelantes de fósforo,
alcoolismo, hipovitaminose D, raquitismo ou osteomalácia, início da realimentação
em desnutridos, hiperinsulinismo, gota aguda, síndrome de Cushing, intoxicação
por salicilatos, diabetes mellitus.
Útil na avaliação do balanço cálcio/fósforo do organismo.
↑: hiperparatireoidismo, acidose tubular renal, uso de diuréticos, síndrome de
Fanconi.
↓: hipoparatireoidismo e pseudo-hipoparatireodismo.
P/ diagnóstico de diabetes mellitus: valor >125 mg/dL na amostra de jejum,
em pelo menos duas oportunidades. Em gestantes, valores >105 mg/dL já são
suspeitos, merecendo maior investigação. O diagnóstico de hipoglicemia se
estabelece c/ valores <50 mg/dL no adulto e <40 mg/dL no recém-nascido.
↑: no diabetes mellitus, síndrome de Cushing, def de tiamina, acromegalia,
gigantismo, doença hepática crônica, infecções graves, trauma, hipertireoidismo,
pancreatite aguda, inatividade física prolongada, desnutrição crônica, def de
potássio, desidratação, AVC, anestesia geral, adenoma de pituitária ou de
pâncreas, hemocromatose, infarto de miocárdio, feocromocitoma, glucagonemia,
IRA, uso de cafeína, álcool. Uso dos fármacos: corticosteróides, doses altas
de antihipertensivos, ciclosporina, glucagon, antidepressivos, bloqueadores
beta-adrenérgicos, dextrotiroxina, diazocida, diuréticos, epinefrina, estrogênios,
isoniazida, lítio, infusões endovenosas de glicose, fenotiazinas, fenitoína,
triamterene.
↓: c/ dose excessiva de insulina, carcinoma de pâncreas, sepse bacteriana,
hipotireoidismo, hipopituitarismo, doença de Addison, doença hepática (hepatite,
cirrose, envenenamento, tumor metastático), doença de reserva de glicogênio,
def de glucagon, carcinoma de ilhotas, insulinoma, abuso de álcool, privação
alimentar prolongada, exercício extenuante, pancreatite, hipoglicemiantes orais,
interrupção abrupta da infusão de NPT (principalmente) ou NS, especialmente
em pacientes recebendo hipoglicemiantes orais ou insulina, doença de von
Gierke, galactosemia, alcaptonúria, intolerância à frutose, sobrecarga hídrica. Uso
dos fármacos: acetaminofeno, esteroides anabólicos, clofibrato, disopiramida,
genfibrozila, insulina, inibidores da MAO, pentamidina, proprandol, tolazamida,
tolbutamida.
↑: no diabetes mellitus, diabetes gestacional, estresse agudo, terapia c/
corticosteróide, terapia c/ diurético, síndrome de Cushing, doença hepática grave,
IRC, glucagonoma, hipertireoidismo, desnutrição, feocromocitoma, acromegalia,
fumo.
↓: c/ dose excessiva de insulina, insulinoma, hipopituitarismo, hipotireoidismo, má-
abs.
(continua)

(continuação)
Valores de Referência
Exame
(Método Analítico)
Jejum: 70-115mg/dL
30 minutos: <200mg/dL
1 hora: <200mg/dL
Glicose (teste de tolerância) 2 horas: <140mg/dL
3 horas: 70-115mg/dL
4 horas: 70-115mg/dL
(Colorimétrico, química seca)
Amostra aleatória: 0 (Zero)
Amostra de 24h: <0,5g
Glicose (urina)
(Enzimático, c/ glicose-
oxidase)
2,3-3,5mg/dL
Globulina
(Colorimetria)
33-36%
Hematócrito (Contagem eletrônica em
contador automático)
yy Desejável >60mg/dL
HDL-colesterol (lipoproteína yy Limite: 35-60mg/dL
de alta densidade) yy Baixo: < 35mg/dL
(Enzimático)
11-12g/dL
Hemoglobina (Colorimétrico,
automatizado)
3,6- <7%
Hemoglobina glicada (ou
(Cromatografia líquida de
glicosilada) (HbA1c)
alta pressão)
Hemoglobina Corpuscular 26-34pg/eritrócitos
Média (HCM) (Cálculo, automatizado)
Hormônio do crescimento 0-2,5µg/L
(GH) (Imunofluorométrico)
Adultos:
yy 21 a 54 anos: 0.4-4,2µU/
Hormônio tireotrófico (TSH) ↑: no hipotireoidismo primário.
L
Hormônio tireoestimulante ↓: no hipertireoidismo, hipotireoidismo secundário, terapia c/ hormônio da tireoide.
yy 55-67 anos: 0,5-8,9µU/L
(Imunoquemiluminométrico)
20-50%
Índice de Saturação da
(Guanidina/ferrosina
Transferrina (ISTr) (%)
automatizado)
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
Causa/Significado de Valores Anormais
↑: no diabetes mellitus, diabetes gestacional, estresse agudo, infecção, síndrome
de Cushing, mixedema, câncer pancreático, gastrectomia posterior, hipoglicemia
reativa, resposta à hipoglicemia de Somogyi, feocromocitoma, acromegalia,
fumo. Uso dos fármacos: antihipertensivos, antinflamatórios, aspirina, beta-
bloqueadores, furosemida, contraceptivos orais, drogas psiquiátricas, esteroides,
diuréticos tiazídicos.
Glicemias >180mg/dL geralmente provocam glicosúria, porém em pacientes
diabéticos, o limiar renal pode variar de 50 a 400mg/dL. Crianças c/ menos de
um ano e gestantes podem apresentar glicosúria por diminuição do limiar renal.
↑: no diabetes mellitus, estresse severo (trauma, infecção), gestação, síndrome
de Cushing. Uso dos fármacos: ác aminosalicílico, cefalosporinas, cloridrato,
cloranfenicol, dextrotiroxina, diazóxido, diuréticos de alça e tiazídicos, estrógenos,
infusões de glicose, isoniazida, levodopa, lítio, nafcilina, ác nalidixico, ác nicotínico
(grandes doses).
↑: na infecção, desidratação, doença de Hodgkin, lúpus, mieloma múltiplo,
alcoolismo crônico, choque, tuberculose, leucemia.
↓: na desnutrição.
Em HD, o sangue p/ medir o Hct deve ser colhido pré-diálise.
↑: na desidratação, policitemia, choque.
↓: anemia (<30%), perda sanguínea, hemólise, leucemia, hipertireoidismo,
cirrose, hiper-hidratação.
↑: no exercício excessivo e regular, terapia c/ estrogênio ou insulina, consumo
moderado de álcool, doença hepática.
↓: no jejum prolongado, obesidade, doença hepática, diabetes mellitus,
hipertireoidismo, fumo, AIDS, lipoproteinemia familiar de baixa HDL,
hipoproteinemia: síndrome nefrótica, desnutrição.
Em HD, o sangue p/ medir o Hg deve ser colhido pré-diálise. A Hg é superior ao Hct
para avaliar a anemia da DRC.
↑: em queimaduras graves, policitemia, insuf cardíaca, talassemia, doença
pulmonar obstrutiva crônica, desidratação.
↓: na anemia, hipertireoidismo, cirrose, várias doenças sistêmicas (leucemia,
lúpus, doença de Hodgkin).
Avalia o controle glicêmico de diabéticos em longo prazo. Bom controle: <7,0%;
controle moderado: 7,0-8,0%; controle ruim: >8,0%
Reflete a média das glicemias durante os últimos dois meses. É um teste menos
sensível que a curva glicêmica p/ o diagnóstico do diabetes mellitus.
↑: no diabetes mal controlado ou recentemente diagnosticado (hiperglicemia),
talassemia, gestação, hemodiálise, estresse, síndrome de Cushing,
feocromocitoma, glucagonoma, acromegalia, esplenectomia. Uso dos fármacos:
corticosteróides.
↓: na anemia falciforme, outras anemias hemolíticas, IRC, suplementação c/ vit
E, def de Fe.
A anemia da DRC é geralmente normocítica e normocrômica. Anemia microcítica
pode refletir def de ferro, excesso de alumínio ou certas hemoglobinopatias. A
anemia macrocítica pode estar associada com def de vitamina B12 ou folato.
Pode, também, estar associada ao excesso de ferro e terapia com eritropoietina.
↑: na anemia macrocítica, falso aumento em hiperlipidemia.
↓: na anemia microcítica.
↑: na agromegalia, gigantismo.
↓: em lesões do hipotálamo ou pituitária, hipotireoidismo.
% de saturação da transferrina = (ferro sérico x 100) ÷ TIBC.
Em conjunto com a ferritina, é utilizado para monitorar as reservas de ferro.
↑: na ingestão excessiva de ferro, anemias hemolíticas, doença hepática.
↓: na anemia por def de ferro, hemorragia, hemólise, hemoglobinúria.
(continua)
39
(continuação)
Valores de Referência
Exame Causa/Significado de Valores Anormais
(Método Analítico)
Avalia eficiência da dose de diálise recebida pelo paciente. Inclui diálise e fç renal
residual, se houver (urina >100mL/dia).
Kt/Vureia yy HD: objetivo de >1,4/
Em DP, para aqueles com baixa fç renal residual, o Kt/Vureia deve ser medido
(K=clearance da ureia, diálise 3x/sem (mínimo de
dentro do primeiro mês de diálise e, pelo menos, a cada 4 meses. Para aqueles
t=tempo e V=volume de 1,2)
com volume urinário >100mL/dia, determinações devem ser obtidas à, no
distribuição da ureia) yy DP: >1,7/sem
mínimo, cada 2 meses.
Em DP, é baseado na coleta da urina de 24h (quando >100mL.dia) e coleta do
efluente da diálise.
yy Desejável: <130mg/dL
↑: na hiperlipidemia, dieta rica em lipídeos, hipotireoidismo, doença hepática
yy Limite: 130-159mg/dL
crônica, hepatoma, trauma agudo, diabetes mellitus, gestação, síndrome
yy Alto: ≥160mg/dL
de Cushing, síndrome nefrótica, alcoolismo, mieloma múltiplo, doença de
Para pessoas c/ diabetes e
LDL-colesterol (lipoproteína armazenamento do glicogênio. Uso dos fármacos: aspirina, contraceptivos orais,
DRC estágios 1-4: <100mg/
de baixa densidade) fenotiazinas, esteroides, sulfonamidas.
dL, sendo <70mg/dL, uma
↓: na AIDS, desnutrição, hipolipoproteinemia familiar, hipertireodismo.
opção terapêutica
(Enzimático, química seca,
Valor calculado (fórmula de Friedwald): LDL = Col total – HDL- (TG/5).
automatizado)
4,5-11 x 103 células/mm3 ↑ (leucitose): na leucemia, infecção bacteriana, hemorragia, trauma ou injúria
(mL) tissular, câncer.
Leucócitos
(Contagem eletrônica em ↓ (leucopenia): em algumas infecções virais, quimioterapia, radiação, depressão
contador automático) na medula óssea.
Fç muscular e nervosa, regula sistemas enzimáticos que controlam o metabolismo
dos carboidratos, lipídios, eletrólitos e proteínas.
↑: na insuf renal, acidose diabética, hipotireoidismo, doença de Addison,
1,9-2,5mg/dL
Magnésio (Mg) desidratação, excesso de uso de suplemento de magnésio ou antiácido.
(Colorimétrico, química seca)
↓: na diarreia crônica, alcoolismo, pancreatite, doença renal, cirrose hepática,
toxemia gestacional, hipertireoidismo, má-abs, colite ulcerativa, diuréticos
depletores de potássio, desnutrição, uso dos fármacos cisplatina e ciclosporina.
Estágio 3 (30-59mL/min) e
Estágio 4 (15-29mL/min):
Regula os níveis de cálcio, juntamente c/ a vit D e a calcitonina.
yy 35-110pg/mL
↑: na hipocalcemia, hiperfosfatemia.
Paratormônio (PTH) Estágio 5 (<15mL/min ou
↓: no excesso de administração de vit. D, hipercalcemia, doença óssea adinâmica,
diálise):
após paratireidectomia, DRC diabética, níveis elevados de alumínio.
yy 150-300pg/mL
(Imunoquimioluminométrico)
Avalia a característica de transporte/fç da membrana peritoneal. Auxilia na
Classificação:baixo, médio- prescrição da diálise. Mede taxa de concentração de solutos no dialisato (D) para
PET (teste de equilibrio
baixo, médio-alto ou alto o plasma (P): creatinina D/P. É recomendado que seja obtido quando o paciente
peritoneal)
transportador está clinicamente estável e, pelo menos, 1 mês após a resolução de um episódio
de peritonite (pode alterar as características da membrana peritoneal).
↑ (trombocitose): em malignidade (leucemia, linfoma, tumor sólido), policitemia
150.000- 450.000/mm3 Vera, pós-esplenectomia, artrite reumatóide, anemia ferropriva.
Plaquetas (Automatizado, por ↓ (trombocitopenia): em anemia hemolítica ou perniciosa, quimioterapia, infecção,
impedância) leucemias, trombocitopenia hereditária, hiperesplenismo, hemorragia, lúpus,
coagulação intravascular disseminada.
Reflete o equilíbrio acidobásico.
↑: na alcalose respiratória ou metabólica, vômitos, redução do potássio ou cloro
yy Arterial: 7,35-7,45
séricos (uso de diuréticos, sucção gástrica), febre alta, hiperventilação, anoxia,
pH (equilíbrio acidobásico) yy Venoso: 7,33-7,43
hemorragia cerebral.
(Potenciométrico)
↓: na acidose respiratória ou metabólica, cetoacidose diabética, insuf renal,
diarreia, insuf respiratória, obstrução das vias aéreas, choque, ICC.
Estimada por meio da cinética da ureia. Reflete a ingestão proteica de pacientes
renais. Só é válida para pacientes estáveis. Utiliza coleta de urina e de dialisato de
PNA (Taxa de Aparecimento
24h. Para propósitos de comparação, é recomendado que a PNA seja normalizada
do Nitrogênio equivalente à yy >0,9g/kg/dia (PNAn)
(PNAn).para o volume de distribuição da ureia.
Proteína)
↑: no aumento da ingestão proteica, catabolismo acentuado, uso de glicocorticóides
↓: na redução da ingestão proteica, desnutrição
3,5-5,5mEq/L Principal cátion intracelular. Essencial p/ o metabolismo de carboidratos,
Potássio (K) (Potenciométrico, química transmissão nervosa e fç renal.
seca) ↑ (hipercalemia): na insuf renal, diálise inadequada, obstipação crônica no

(continua)

40

(continuação)
Valores de Referência
Exame
(Método Analítico)
3,5-5,5mEq/L
Potássio (K) (continuação) (Potenciométrico, química
seca)
Estágio 3 (30-59mL/min)
Estágio 4 (15-29mL/min)
yy ≤55mg2/dL2
Produto Cálcio x Fósforo
Estágio 5 (<15mL/min ou
diálise)
yy ≤55mg2/dL2
6,0-8,0g/dL
Proteína (total) (PT) (Biureto, colorimétrico,
química seca)
Adultos:
Proteínas totais:
50-80mg/24h em repouso
<250mg/24h após exercício
Proteína, urina
intenso
Albumina: <30mg/24h
(Colorimétrico, automatizado:
pirogalol)
Inferior a 0,8mg/dL
Proteína C-reativa (PCR)
(Imunonefelometria)
PRU (Porcentagem de Objetivo: 70% de redução p/
Redução de Ureia, do início diálise 3x/sem (mínimo de Avaliação da eficiência da hemodiálise.
ao final da sessão) 65%)
137-145mEq/L
Sódio (Na) (Potenciométrico, química
seca)
yy >12 anos: 4,5-12µg/dL
Tiroxina total (T4)
(Fluoroimunoensaio)
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
Causa/Significado de Valores Anormais
paciente renal, dano tissular (queimaduras, cirurgia, injúria de esmagamento,
quimioterapia), acidose, doença de Addison, diabetes não-controlado,
hemorragia interna, hemólise, infecção, AIDS, desidratação. Uso dos fármacos:
diuréticos inibidores da aldosterona e poupadores de potássio, succinil colina,
ác aminocapróico, antibióticos, antineoplásicos, captopril, epinefrina, heparina,
histamina, lítio, manitol, suplementos de potássio, sulfato poliestireno de sódio.
↓ (hipocalemia): na perda gastrintestinal (ex.: drenagem nasogástrica, vômito
excessivo, diarreia), administração de líquidos endovenosos s/ suplementação de
potássio, abuso de álcool, má-abs, desnutrição calórico-proteica, estresse crônico
ou febre, doença hepática c/ ascite, insuf renal, acidose tubular renal, sindrome
de Cushing, estenose da artéria renal, fibrose cística, trauma, cirurgia. Uso dos
fármacos: diurético depletor de potássio, esteroides, estrogênios, abuso crônico
de laxantes, acetazolamida, ác aminosalicílico, anfotericina B, carbenicilina,
insulina, aspirina, cisplatina, infusões de glicose, carbonato de lítio, penicilina G
sódica, fenotiazinas.
Níveis >70 refletem alta probabilidade de deposição do fosfato de cálcio
(calcificação) nos tecidos moles do corpo (pele, pulmões, olhos, coração,
articulações e vasos sangüíneos).
↑: no hiperparatireoidismo, excesso de quelante de fósforo à base de cálcio,
excesso de reposição de vitamina D.
↑: na desidratação e doenças que aumentam a globulina
↓: na def proteica, doença hepática grave, desnutrição, diarreia, queimaduras
graves ou infecção, edema, síndrome nefrótica.
Microalbuminúria: 30-300mg/24h; macroalbuminúria: >300mg/24h
↑: na síndrome nefrótica, trombose de veia renal, terapia c/ droga nefrotóxica,
envenenamento por metal pesado, nefropatia diabética, mieloma múltiplo,
síndrome de Falconi, sarcoidose, anemia falciforme, neoplasia, inflamação
do trato urinário, após exercício (os níveis variam c/ o tipo de exercício), pré-
eclâmpsia, ICC, hipertensão maligna, amiloidose, LES, síndrome de Goodpasture,
galactosemia. Uso dos fármacos: acetazolamida, aminoglicosídeos, anfotericina
A, cefalosporinas, colestina, griseofulvina, lítio, meticilina, nafcilina, drogas
nefrotóxicas (arsênicos, sais de ouro), oxacilina, penicilamina, penicilina G,
fenazopiridina, polimixina B, salicilatos, sulfonamidas, tobutamina, viomicina.
Fator de risco p/ evento cardiovascular (infarto de miocárdio ou derrame).
↑: na inflamação arterial, infecções bacterianas (apendicite, otite média,
pielonefrite, doença inflamatória pélvica), câncer, doença de Crohn, infarto de
miocárdio, pancreatite, febre reumática, artrite reumatóide, obesidade.
Principal cátion extracelular. Importante p/ a manutenção do equilíbrio acidobásico.
↑ (hipernatremia): na desidratação e ingestão hídrica baixa (crianças, idosos e
enfermos), diabetes insípido (diurese osmótica), síndrome de Cushing, coma,
hiperaldosteronismo primário, sudorese excessiva. Uso dos fármacos: esteroides
anabólicos, antibióticos, clonidina, cortcosteróides, laxantes, metildopa,
contraceptivos orais, xaropes de tosse, carbenicilina, estrogênios.
↓ (hiponatremia): em edema, cirrose c/ ascite, queimaduras severas, vômito/
diarreia severos, diuréticos, SSIHAD, intoxicação hídrica, doença de Addison,
nefrite grave, IRC, ICC, privação alimentar prolongada, hiperglicemia, má-abs,
AIDS. Uso dos fármacos: inibidores da ACE, captopril, carbamazepina, diuréticos,
sulfonilureias, triamterene, vasopressina, haloperidol, heparina, antidepressivos
tricíclicos.
↑: no hipertireoidismo (doença de Graves, doença de Plummer, adenoma tóxico da
tireoide), tireoidite aguda, hepatite, hiperproteinemia congênita, anorexia nervosa,
hiperemese gravídica. Uso dos fármacos: amiodarona, propranolol, estrogênios,
metadona, contraceptivos orais, clofibrato, heroína.
↓: no hipotireoidismo (cretinismo, mixedema), pré-eclâmpsia, IRC, desnutrição
proteica, insuf da pituitária, insuf hipotalâmica, def de iodo, síndrome de Cushing,
cirrose. Uso dos fármacos: esteroides anabólicos, androgênios, fenitoína,
propranolol, lítio, propiltiouracil.
(continua)
41
(continuação)
Valores de Referência
Exame Causa/Significado de Valores Anormais
(Método Analítico)
Não é um bom parâmetro individual p/ teste de fç hepática, porque, além do
fígado, é encontrada no coração, músculo esquelético e células vermelhas do
sangue.
↑: na injúria/morte celular, infarto do miocárdio (4 a 10 vezes o normal; diminui p/ o
basal em torno do 4o dia), cateterização cardíaca, angioplastia, cirurgia cardíaca,
Transaminase glutâmico- • M: até 38U/L
cirrose aguda, hepatite, cirurgia hepática, pancreatite aguda, IRA, câncer,
oxaloacética (TGO) • F: até 32U/L
alcoolismo, queimaduras, trauma do músculo esquelético, distrofia muscular,
ou aspartato amino- (Cinético, automatizado,
gangrena, anemia hemolítica aguda, mononucleose infecciosa c/ hepatite. Uso
transferase (AST) química seca)
dos fármacos: ácido acetilsalicílico, antihipertensivos, agentes colinérgicos,
anticoagulantes, digitalis, contraceptivos orais, eritromicina, isoniazida, metildopa,
opiatos, verapamil.
↓: no diabetes não controlado (c/ cetoacidose), beribéri (def de tiamina), gestação,
diálise crônica.
Melhor parâmetro que a TGO como teste de fç hepática. Encontrada
predominantemente no fígado, c/ quantidades moderadas nos rins e somente
pequenas quantidades no coração e no músculo esquelético.
↑: na hepatite, colestase, icterícia, cirrose, câncer hepático, infarto do miocárdio,
• M: até 41U/L
Transaminase glutâmico- queimaduras severas, trauma muscular, miosite, choque, mononucleose,
• F: até 31U/L
pirúvica (TGP) ou alanina pancreatite, obesidade. Uso dos fármacos: acetaminofeno, alopurinol, ácido
(Cinético, automatizado,
amino-transferase (ALT) aminosalicílico, ampicilina, azatioprina, carbamazepina, cefalosporinas,
química seca)
clordiazepoxida, clorpropamida, clofibrato, cloxacilina, codeína, dicumarol,
indometacina, metotrexato, metildopa, naficilina, ácido nalidixico, nitrofurantoína,
contraceptivos orais, oxacilina, fenotiazina, fenilbutazona, fenitoína, procainamida,
propoxifeno, propranolol, quinidina, tetraciclina, verapamil.
Proteína carreadora do ferro. Vida média de 8-10 dias, portanto mais sensível do
que a albumina na avaliação nutricional.
↑ em reservas inadequadas de ferro, desidratação, anemia por def de ferro,
hepatite aguda, policitemia, gestação, hipóxia, perda sangüínea crônica, uso de
estrogênios.
200-400mg/dL ↓ em anemia perniciosa e falciforme, infecção, retenção hídrica, câncer, doença
Transferrina
(Nefelometria) hepática, desnutrição, síndrome nefrótica, talassemia, sobrecarga de ferro,
enteropatias, queimaduras, uso de cortisona, e uso de testosterona.
Transferrina = 0,8 x TIBC - 43.
TIBC = capacidade total de fixação de ferro
Depleção proteica: leve = 150-200mg/dL; moderada = 100-149mg/dL; grave
= <100mg/dL.
Importante na avaliação do metabolismo de lipídios. Administração endovenosa
Desejável: ≥100 e ≤150mg/ de emulsões lipídicas deve ser cautelosa em pacientes c/ níveis elevados de Tg.
dL ↑: nas hiperlipidemias, doença hepática, pancreatite, diabetes mal controlado,
Limite: 150-199mg/dL hipotireoidismo, infarto do miocárdio, alcoolismo, cirrose hepática, ingestão
Triglicerídeos (Tg) Alto: 200-499mg/dL excessiva de açúcar e/ou gordura, AIDS, doença do armazenamento de glicogênio,
Muito alto: ≥500mg/dL síndrome nefrótica, gestação. Uso dos fármacos: colestiramina, estrogênio,
(Colorimétrico, enzimático, contraceptivos orais.
química seca) ↓: na desnutrição, síndrome de má-abs, hipertireoidismo, DPOC. Uso dos
fármacos: ác ascórbico, asparaginase, clofibrato, colestipol.
Sua concentração é cerca de 1/70 daquela do T4 e circula ligada à proteínas.
↑: na terapia c/ hormônio da tireoide (dose diária de T3 >25 µg ou T4 >300 µg),
Adultos: hipertireoidismo, tirotoxicose T3, tireoidite, adenoma tóxico da tireoide, doença de
yy 20-50 anos: 70-200ng/dL Graves, doença de Plummer, gestação, hepatite, hiperproteinemia congênita. Uso
Triiodotironina total (T3) yy 50-90 anos: 40-180ng/dL dos fármacos: estrogênios, metadona, contraceptivos orais.
(Fluoroimunoensaio) ↓: nas doenças graves em geral, pós-operatório, jejum prolongado, hipotireoidismo,
Captação da T3: 24-34% cretinismo, mixedema, insuf da pituitária, insuf hipotalâmica, def de iodo, insuf
renal, síndrome de Cushing, cirrose. Uso dos fármacos: propranolol, amiodarona,
corticosteróides, androgênios, fenitoína, reserpina, salicilatos (altas doses).
Reflete quebra proteica endógena (catabolisada) ou exógena (ingerida). Pode
indicar estado de hidratação. Sofre mais a influência do catabolismo proteico do
que a creatinina.
↑: na insuf renal, obstrução do trato urinário, choque, trauma, sepse, desidratação,
• 10-45mg/dL
Ureia para fç renal normal hipovolemia, infecção, diabetes, gota crônica, ingestão/catabolismo proteico
(Colorimétrico, química seca)
excessivo, hemorragias digestivas, infarto do miocárdio, ICC. Uso dos fármacos:
esteroides, alopurinol, aminoglicosídeos, aspirina, bacitracin, carbamazepina,
cefalosporinas, furosemida, guanitidina, indometacina, metotrexato, penicilamina,
propranolol, espirino-lactona, tetraciclina, rifanpina.

(continua)

42
 Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais

(continuação)
Valores de Referência
Exame Causa/Significado de Valores Anormais
(Método Analítico)
↓: na insuf hepática grave (medicamentos, envenenamento, hepatite),
desnutrição (balanço nitrogenado negativo), má-abs, hiperhidratação (excesso de
Ureia para fç renal normal • 10-45mg/dL líquidos endovenosos), síntese proteica aumentada (final da gestação, infância,
(continuação) (Colorimétrico, química seca) acromegalia), diarreia, síndrome nefrótica, SSIHAD, abs alterada (doença celíaca),
ingestão baixa de proteínas, ingestão elevada de CHO. Uso dos fármacos:
cloranfenicol, estreptomicina.
Reflete quebra proteica endógena (catabolisada) ou exógena (ingerida).
Ureia em hemodiálise
≥130 e ≤200mg/dL ↑: diálise ineficiente; alta ingestão proteica.
pré-sessão (“ureia 1”)
↓: hiperfiltração durante a hemodiálise; baixa ingestão proteica.
Reflete quebra proteica endógena (catabolisada) ou exógena (ingerida).
Ureia em diálise peritoneal ≥100 e ≤150mg/dL ↑: diálise ineficiente; alta ingestão proteica.
↓: hiperfiltração durante a diálise; baixa ingestão proteica.
Sintetizada no fígado a partir da amônia, como produto final do catabolismo das
Com fç renal significativa:
proteínas. É livremente filtrada pelos glomérulos renais e cerca de 40-50% são
12-34g/24h, dieta
Ureia, urina reabsorvidos no túbulo contornado proximal. Mede o ritmo de filtração glomerular.
dependente.
Influenciada pela ingestão de proteínas.
(Enzimático, automatizado)
↓: na insuf renal.
• Retinol: 360-1.200µg/L
↓: cirrose, def de zinco, hiperqueratose, manchas de Bitot, xeroftalmia,
Vit A (Cromatografia líquida de
ceratomalacia.
alta pressão)
• Normal: 3-15µg/dL
• Limite: 2,0µg/dL ↓: anemia normocítica e normocrômica, neuropatias compressivas, como
Vit B2 • Diminuído: <2,0µg/dL a síndrome do túnel do carpo, alcoolismo, infecções, neoplasias, pelagra,
(Cromatografia líquida de desnutrição, gestação, lactação.
alta pressão)
Cofator essencial p/ diversas enzimas (glicogênio-fosforilase, transaminases e
5-30ng/mL
descarboxilases de aminoácidos.
Vit B6 (Cromatografia líquida de
↓: alcoolismo crônico, síndromes de má-abs, uso de medicamentos, como a
alta pressão)
isoniazida.
Importante p/ a manutenção da hematopoiese e da mielina. Requer o fator
intrínseco p/ sua abs, e a transcobalamina p/ seu transporte.
↑(>1.100ng/L): na doença hepática, algumas leucemias, câncer (especialmente
190-900ng/L
Vit B12 c/ metástase hepática), gestação, uso de contraceptivos orais.
(Quimioluminescência)
↓(<100ng/mL): na anemia perniciosa, síndromes de má-abs, hipotireoidismo
primário, redução da mucosa gástrica (ex.: gastrectomia ou câncer gástrico), dieta
vegetariana, acloridria.
Mede as reservas corporais da vit. D. Níveis <30ng/mL indicam suplementação.
Vit D (1,25 16-32ng/mL
↑: excesso de suplementação de vit D
dihidroxivitamina D) (Rádio-receptor)
↓: na DRC, ingestão deficiente de vit D, não exposição à luz solar, cirrose.
Adultos: 5,5-17,0mg/L
Contribui p/ a manutenção das membranas celulares, dos sistemas vascular e
• Def: <3,0mg/L
nervoso, e promove proteção antioxidante. O nível sérico, após 12-14h de jejum,
Vit E • Excesso: >40mg/L
reflete as reservas do organismo.
(Cromatografia líquida de
↓: em hepatopatia crônica, síndrome de má-abs, desnutrição, abetalipoproteinemia.
alta pressão)
0,09-2,22ng/mL Vit lipossolúvel cuja abs depende da emulsificação das gorduras no tubo digestivo.
Vit K (Cromatografia líquida de ↓: má-abs intestinal de gorduras, bloqueio do fluxo biliar, antibioticoterapia,
alta pressão) período neonatal.
Volume corpuscular médio 87-103mm3/eritrócitos ↑: no abuso de álcool, anemia perniciosa macrocítica/megaloblástica, def de vit
(VCM) (Cálculo, automatizado) B12 e/ou folato.
Calculo p/ estimativa da VLDL: triglicerídeos dividido por 5.
↑: no hiperlipidemia, dieta rica em lipídeos, hipotireoidismo, doença hepática
VLDL-colesterol 25-50% do colesterol total
crônica, hepatoma, trauma agudo, diabetes mellitus, gestação, síndrome
(lipoproteína de muito baixa (Enzimático, química seca,
de Cushing, síndrome nefrótica, alcoolismo, mieloma múltiplo, doença de
densidade) automatizado)
armazenamento do glicogênio.
↓: na AIDS, desnutrição, hipolipoproteinemia familiar, hipertireodismo.
↑: na ICC, aterosclerose, osteosarcoma.
0,66-1,1µg/mL ↓: na desnutrição, diálise, enteropatia perdedora de proteína, doença inflamatória
Zinco (Zn) (Espectrofotometria de abs intestinal, síndrome nefrótica, queimaduras ou trauma, NPT prolongada, alcoolismo,
atômica c/ chama) cirrose alcoólica ou pancreatite, anorexia, anemia perniciosa ou falciforme, câncer
c/ metástase hepática, tuberculose, talassemia, hipoalbuminemia.

43
Unidades do Sistema Convencional e Internacional (SI), com Fatores de Conversão
Unidade Unidade Valores
Componente Fator de Conversão
Convencional Internacional Normais do SI
Amônia plasmática µg/dL 0,5909 µmol/L 47-65
Aspartato aminotransferase sérico U/L 0,0167 µkat/L 0-0,58
Bilirrubinas séricas totais mg/dL 17,10 µmol/L 5,1-17
Bilirrubina sérica mg/dL 17,10 µmol/L 1,7-5,1
Cloreto sérico mEq/L 1,00 mmol/L 89-106
Colesterol plasmático mg/dL 0,02586 mmol/L <5,2
Creatinina sérica
Homens mg/dL 88,40 µmol/L 53-106
Mulheres mg/dL 88,40 µmol/L 44-97
Creatinina urinária g/24 h 8,840 mmol/L Variável
Desidrogenase láctica sérica U/L 1 U/L 100-190
Fosfatase alcalina sérica U/L 0,01667 µkat/L 0,5-2,0
Glicose plasmática mg/dL 0,05551 mmol/L 3,4-6,1
Lipoproteína de baixa densidade (LDL) mg/dL 0,02586 mmol/L <2,59
Lipoproteína de alta densidade (HDL) mg/dL 0,02586 mmol/L >0,66 <1,0
Osmolalidade plasmática mOsm/kg H2O 1,00 mmol/kg H2O 285-295
Osmolalidade urinária mOsm/kg 1,00 mmol/kg 50-1200
Sódio sérico mEq/L 1,00 mmol/L 136-145
Tiroxina T4
Homens µg/dL 12,87 nmol/L 51-154
Mulheres µg/dL 12,87 nmol/L 64-154
Triiodotironina T3 ng/dL 0,01536 nmol/L 1,2-3,4
Triglicerídeos plasmáticos mg/dL 0,0169 mmol/L <1,69
Ureia sérica mg/dL 0,3570 mmol/L ureia 3,6-7,1

44
 Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais

APÊNDICE 2 Modelo de Ficha da Avaliação Subjetiva Global (SGA) Tradicional

Nome do Paciente: Data:

PARTE 1 – HISTÓRIA Escore da SGA
A B C
1. Mudança de Peso
A. Mudança geral nos últimos 6 meses: kg
B. Porcentagem de mudança
<5%
perda de 5-10%
perda >10%
C. Mudança nas últimas 2 semanas:
aumento
sem mudança
diminuição
2. Ingestão alimentar (em relação ao normal):
A. Mudança geral:
sem mudança
mudança
B. Duração
semanas
C. Tipo de mudança
dieta sólida insuficiente
dieta líquida completa
dieta líquida hipocalórica
jejum
3. Sintomas gastrointestinais (com >2 semanas de duração):
nenhum náusea diarréia
anorexia vômito
4. Capacidade funcional (relacionada à nutrição):
A. Disfunção geral:
nenhuma
moderada
grave
melhora
sem mudança
regrediu

PARTE 2 – EXAME FÍSICO Escore da SGA

Normal Leve Moderada Grave
5. Evidência de:
Perda de gordura subcutânea (suborbital, tríceps, bíceps, cintura)
Perda de massa muscular (têmporas, clavícula, ombros, adutor, escápula,
costelas, quadríceps, joelhos, panturrilha)
Presença de edema (tornozelo, sacral)
Presença de ascite

PARTE 3 – AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (assinalar uma)

A. Bem nutrido B. Desnutrido leve/moderado C. Gravemente desnutrido
Fonte: Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al: What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr (11):8-13,
1987; Detsky AS, Smalley PS, Change J: Is this patient malnourished? JAMA 271:54-58, 1994

45
APÊNDICE 3 Modelo de Ficha da SGA com Escala de Sete Pontos

FICHA DE CLASSIFICAÇÃO DA AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (SGA)

Nome do Paciente: Data: / /
PESO/MUDANÇA DE PESO (Incluso na SGA K/DOQI) Escala 1-7
1. Peso de base: (Peso seco de 6 meses atrás)
Peso atual: (Peso seco hoje)
Perda de peso atual/últimos 6 meses: % perda: (perda atual do início até a última SGA)
(perda >10%=grave; 5-10%=moderada; <5%=leve)
2. Mudança de peso nas últimas duas semanas:
Sem mudança Aumento Diminuição
INGESTÃO ALIMENTAR Sem mudança (Adequada) Sem mudança (Inadequada)
1. Mudança: Ingestão Sub-ótima: Proteína: Kcal: Duração:
Total de Líquidos: Líquido Hipocalórico: Jejum:
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS (Incluso na SGA K/DOQI – anorexia ou causas de anorexia)
Sintomas: Frequência: Duração:
Nenhum
Anorexia
Náusea
Vômito
Diarréia
Nunca, diariamente, 2-3 vezes/semana, 1-2 vezes/semana > 2 semanas, <2 semanas
CAPACIDADE FUNCIONAL
Descrição: Duração:
Sem disfunção
Mudança na função
Dificuldade na ambulação
Dificuldade com atividade (paciente relata “normal”)
Atividade leve
Confinado ao leito/cadeira com nenhuma ou pouca atividade
Melhora na função
ESTADO DE DOENÇA/CO-MORBIDADE, RELACIONADO ÀS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Diagnóstico primário Co-morbidades:
Requerimentos normais: Requerimentos aumentados: Requerimentos diminuídos:
Estresse metabólico agudo: Nenhum Baixo Moderado Alto

EXAME FÍSICO
Perda de gordura subcutânea (abaixo dos olhos, tríceps, bíceps, Algumas áreas
tórax) (Incluso na SGA K/DOQI) Todas as áreas
Perda muscular (têmporas, clavícula, escápula, costelas, quadríceps, Algumas áreas
panturrilha, joelho, interósseo (Incluso na SGA K/DOQI) Todas as áreas
Edema (Relacionado à subnutrição/uso para avaliar mudança de peso)
CLASSIFICAÇÃO GERAL DA SGA
Bem-nutrido ou risco muito baixo = resultado 6 ou 7 na maioria das categorias, ou melhora significativa e continuada
Desnutrido leve-moderado = 3, 4 ou 5. Sinais não claros de estado normal ou desnutrição grave.
Desnutrido grave = 1 ou 2. Na maioria das categorias/sinais físicos significativos de desnutrição
Fonte: Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal
Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 7(2):198-207, 1996

46
 Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais

APENDICE 4 Modelo de Ficha da SGA Quantitativa Modificada ou Escore de Desnutrição em Diálise (Dialysis
Malnutrition Score – DMS) com Escala de 5 pontos

(A) História médica relatada pelo paciente:

1- Mudança de peso (mudança total nos últimos 6 meses)
1 2 3 4 5

Sem mudança de peso ou Perda de peso pequena Perda de peso de 5-10% Perda de peso de 10-15% Perda de peso >15%
ganho (<5%)

2- Ingestão alimentar
1 2 3 4 5

Sem mudança Dieta sólida sub-ótima Dieta líquida total ou Líquida hipocalórica Jejum
redução total moderada

3- Sintomas gastrintestinais
1 2 3 4 5

Sem sintomas Náusea Vômito ou sintomas GI Diarréia Anorexia grave

moderados

4- Capacidade funcional (relacionada à nutrição)

1 2 3 4 5

Nenhum (melhorado) Dificuldade com Dificuldade com atividade Atividade leve Confinado ao leito/cadeira
ambulação normal com nenhuma ou pouca
atividade

5- Co-morbidade
1 2 3 4 5

Diálise <12 meses e Diálise há 1-2 anos, ou co- Diálise há 2-4 anos, ou Diálise há >4 anos, ou co- Múltiplas co-morbidades
saudável no restante morbidade leve idade >75 anos ou co- morbidade grave muito graves
morbidade moderada

(B) Exame Físico:

1- Reservas diminuídas de gordura ou perda subcutânea (abaixo dos olhos, tríceps, bíceps, tórax)
1 2 3 4 5

Nenhuma(sem mudança) Moderada Grave

2- Sinais de perda muscular (têmporas, clavícula, escápula, costelas, quadríceps, joelho, adutor)
1 2 3 4 5

Nenhum (sem mudança) Moderado Grave

Escore de Desnutrição (soma de todos os números):

Fonte: Kalantar-Zadek K, Klein, M; Dunne, E, et al. A modified quantitative Subjective Global Assessment of nutrition for dialysis patients. Nephrol
Dial Transpl. 14:1732-1738, 1999.

47
APENDICE 5 Modelo de Ficha do Escore de Desnutrição- Inflamação (Malnutrition-Inflammation Score – MIS)

ESCORE DE DESNUTRIÇÃO-INFLAMAÇÃO
(A) História relatada pelo paciente:
1- Mudança no peso seco (mudança total nos últimos 3-6 meses)
0 1 2 3
Nenhuma mudança no peso seco Perda pequena de peso (≥0,5kg Perda de peso >1kg mas <5% Perda de peso >5%
ou perda de peso <0,5kg mas <1kg)
2- Ingestão alimentar:
0 1 2 3
Bom apetite e sem deterioração Ingestão sub-ótima de dieta sólida Diminuição moderada da dieta Líquida hipocalórica a jejum
do padrão de ingestão alimentar líquida total
3- Sintomas gastrintestinais (GI)
0 1 2 3
Sem sintomas, com bom apetite Sintomas leves, apetite ruim ou Vômito ocasional ou sintomas GI Diarréia ou vômito frequente, ou
náuseas ocasionais moderados anorexia grave
4- Capacidade funcional (alteração funcional relacionada à nutrição):
0 1 2 3
Capacidade funcional normal para Dificuldade ocasional com Dificuldade com atividades Confinado ao leito/cadeira, ou
melhorada, sente-se bem a ambulação, ou sente-se anteriormente independentes (ex: pouca para nenhuma atividade
frequentemente cansado ir ao banheiro) física
5- Co-morbidade, incluindo o número de anos em diálise:
0 1 2 3
Em diálise há menos de 1 ano, e Em diálise há 1-4 anos, ou co- Em diálise há >4 anos, ou co- Qualquer co-morbidade múltipla,
saudável no restante morbidade leve (excluindo PCC*) morbidade moderada (incluindo grave (2 ou mais PCC*)
PCC*)
(B) Exame Físico (de acordo com os critérios da SGA):
6- Reservas diminuídas de gordura ou perda subcutânea (subocular, tríceps, bíceps e cintura)
0 1 2 3
Normal (sem mudança) Leve Moderado Grave
7- Sinais de perda muscular (têmporas, clavícula, ombros, escápula, costelas, adutor, quadríceps, joelho, panturrilha):
0 1 2 3
Normal (sem mudança) Leve Moderado Grave
(C) Índice de Massa Corporal:
8- Índice de Massa Corporal: IMC=Peso (kg)/Altura2(m)
0 1 2 3
IMC ≥20 kg/m2 IMC 18-19,99 kg/m2 IMC 16-17,99 kg/m2 IMC < 16 kg/m2
(D) Parâmetros Laboratoriais:
9- Albumina sérica:
0 1 2 3
Albumina: ≥4,0 g/dL Albumina: 3,5-3,9 g/dL Albumina: 3,0-3,4 g/dL Albumina: <3,0 g/dL
10- TIBC sérico (Capacidade Total de Ligação do Ferro)♣
0 1 2 3
TIBC >250 mg/dL TIBC=200-249 mg/dL TIBC=150-199 mg/dL TIBC <150 mg/dL
Escore Total = soma dos 10 componentes acima (0-30):
* PCC= Principais Condições de Co-morbidade, incluem: insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV, AIDS totalmente desenvolvida, doença
artério-coronariana grave, doença pulmonar obstrutiva crônica moderada a grave, grandes sequelas neurológicas, malignidades metastáticas ou
condição pós quimioterapia recente. ♣Aumentos equivalentes sugeridos para transferrina sérica são: >200 mg/dL (0), 170-200 mg/dL (1), 140-170
mg/dL (2) e <140 mg/dL.
Fonte: Fonte: Kalantar-Zadek K, Kopple JD, Block, G, Humphreys MH: A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality
in maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis. 38(6):1251-1263, 2001.

48

APÊNDICE 6 Definições dos Diagnósticos Nutricionais
Diagnóstico Nutricional
Domínio: INGESTÃO NUTRICIONAL
Classe: Balanço Energético (1)
Gasto energético aumentado
Ingestão insuficiente de energia
Ingestão excessiva de energia
Classe: Ingestão Oral ou Suporte
Nutricional (2)
Ingestão oral insuficiente de alimento/
bebida
Ingestão oral excessiva de alimento/bebida
Ingestão insuficiente de nutrição enteral/
parenteral
Ingestão excessiva de nutrição enteral/
parenteral
Infusão inadequada de nutrição enteral/
parenteral
Classe: Ingestão de Líquidos (3)
Ingestão insuficiente de líquidos
Ingestão excessiva de líquidos
Classe: Ingestão de Substâncias
Bioativas (4)
Ingestão insuficiente de substâncias
bioativas
Ingestão excessiva de substâncias
bioativas
Ingestão excessiva de álcool
Classe: Balanço de Nutrientes (5)
Necessidades aumentadas de nutriente
(especificar)
Desnutrição calórico-protéica evidente
Ingestão insuficiente de energia e proteína
Necessidades diminuídas de nutrientes
(especificar)
Desequilíbrio de nutrientes
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
Código Definição
IN “Problemas atuais relacionados à ingestão de energia, nutrientes, líquidos, substâncias
bioativas pela dieta oral ou suporte nutricional (nutrição enteral ou parenteral)”
IN-1 “Mudanças atuais ou estimadas no gasto ou ingestão de energia (kcal)”
IN-1.1 Taxa metabólica de repouso (TMR) acima dos requerimentos estimados devido à composição corporal,
medicamentos, mudanças endócrinas, neurológicas ou genéticas. Nota: TMR é a soma dos processos
metabólicos da massa celular ativa relacionada à manutenção das funções corporais normais e balanço
regulatório durante o repouso
IN-1.2 Ingestão de energia menor do que o gasto energético, estabelecido por padrões de referência ou
recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o objetivo é perda de peso
ou término do cuidado da vida
IN-1.3 Ingestão calórica que excede o gasto energético estabelecido por padrões de referência ou
recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o ganho de peso é desejado
IN-2 “Ingestão real ou estimada de alimento ou bebida da dieta oral ou suporte nutricional,
comparada ao objetivo do paciente”
IN-2.1 Ingestão oral de alimento/bebida menor do que o estabelecido pelos padrões de referência ou
recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando a recomendação é a perda
de peso ou término do cuidado da vida
IN-2.2 Ingestão oral de alimento/bebida que excede o gasto energético estabelecido por padrões de referência
ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o ganho de peso é
desejado
IN-2.3 Infusão enteral ou parenteral que fornece calorias ou nutrientes insuficientes, comparada aos padrões
de referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção:
quando a recomendação é a perda de peso ou término do cuidado da vida
IN-2.4 Infusão enteral ou parenteral que fornece calorias ou nutrientes elevados, comparada aos padrões de
referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-2.5 Infusão enteral ou parenteral com tipo ou composição errada, que não é garantida (paciente não está
apto a tolerar a ingestão enteral) ou que não é segura (potencial para sepse ou outras complicações).
IN-3 “Ingestão real ou estimada de líquidos, comparada ao objetivo do paciente”
IN-3.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo líquido, comparada aos padrões de referência
estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-3.2 Ingestão elevada de líquidos, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-4 “Ingestão real ou observada de substâncias bioativas, incluindo componentes únicos ou
múltiplos de alimentos funcionais, ingredientes, suplementos dietéticos, álcool”
IN-4.1 Ingestão baixa de alimentos ou outros contendo substâncias bioativas, comparada aos padrões de
referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-4.2 Ingestão elevada de substâncias bioativas, além dos nutrientes tradicionais, como alimentos funcionais,
compostos alimentares bioativos, suplementos dietéticos ou concentrados alimentares, comparada aos
padrões de referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-4.3 Ingestão acima dos limites sugeridos para o álcool
IN-5 “Ingestão real ou estimada de grupos específicos de nutrientes ou nutriente único, comparada
aos níveis desejados”
IN-5.1 Necessidade aumentada de um nutriente específico, comparada aos padrões de referência
estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-5.2 Ingestão insuficiente de proteína e/ou energia por tempo prolongado, resultando em perda das reservas
de gordura e/ou musculares
IN-5.3 Ingestão insuficiente de proteína e/ou energia, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou
recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-5.4 Necessidade diminuída de um nutriente específico, comparada aos padrões de referência estabelecidos
ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
IN-5.5 Combinação indesejável de nutrientes ingeridos, sendo que a quantidade de um interfere ou altera a
absorção e/ou utilização de outro nutriente
49
(continuação)
Diagnóstico Nutricional Código Definição
Sub-Classe: Ingestão de Lipídeos e de Colesterol (IN-5.6)
Ingestão insuficiente de lipídeos IN-5.6.1 Ingestão baixa de gordura, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o objetivo é a perda de peso ou término do
cuidado da vida
Ingestão excessiva de lipídeos IN-5.6.2 Ingestão elevada de gordura, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão inapropriada de alimentos ricos IN-5.6.3 Ingestão do tipo ou qualidade errada de alimentos gordurosos, comparada aos padrões de referência
em gordura (especificar) estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Sub-Classe: Ingestão de Proteínas (IN-5.7)
Ingestão insuficiente de proteínas IN-5.7.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo proteínas, comparada aos padrões de referência
ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de proteínas IN-5.7.2 Ingestão acima do nível e/ou tipo de proteína recomendado, comparada aos padrões de referência
estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão inapropriada de aminoácidos IN-5.7.3 Ingestão acima ou abaixo da quantidade e/ou tipo de aminoácido recomendado, comparada aos
(especificar) padrões de referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Sub-Classe: Ingestão de Carboidratos e Fibras (IN-5.8)
Ingestão insuficiente de carboidratos IN-5.8.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo carboidratos, comparada aos padrões de
referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de carboidratos IN-5.8.2 Ingestão acima da quantidade e tipo de carboidratos recomendados, comparada aos padrões de
referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão inapropriada de tipos de IN-5.8.3 Ingestão de quantidade ou tipo de carboidrato acima ou abaixo dos padrões de referência estabelecidos
carboidratos (especificar) ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão irregular de carboidratos IN-5.8.4 Frequência irregular na ingestão de carboidratos durante o dia ou no dia-a-dia, ou padrão de ingestão
de carboidrato não consistente com o padrão recomendado, baseado nas necessidades fisiológicas ou
medicamentos
Ingestão insuficiente de fibras IN-5.8.5 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo fibras, comparada aos padrões de referência
estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de fibras IN-5.8.6 Ingestão elevada de alimentos ou substâncias contendo fibras, comparada às recomendações baseadas
na condição do paciente/cliente
Sub-Classe: Ingestão de Vitaminas (IN-5.9)
Ingestão insuficiente de vitaminas IN-5.9.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo vitaminas, comparada aos padrões de referência
(especificar) estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de vitaminas IN-5.9.2 Ingestão elevada de alimentos ou substâncias contendo vitaminas, comparada aos padrões de
(especificar) referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Sub-Classe: Ingestão de Minerais (IN-5.10)
Ingestão insuficiente de minerais IN-5.10.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo minerais, comparada aos padrões de referência
(especificar) estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de minerais IN-5.10.2 Ingestão elevada de minerais fornecidos por alimentos, suplementos, medicamentos ou água,
(especificar) comparada aos padrões de referência ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Domínio: NUTRIÇÃO CLÍNICA NC “Achados/problemas nutricionais que estão relacionados com a condição clínica ou física do
paciente/cliente”
Classe: Condição Funcional (1) NC-1 “Mudança no funcionamento físico ou mecânico que interfere ou impede resultados
nutricionais desejados”
Dificuldade na deglutição NC-1.1 Alteração do movimento do alimento ou líquido da boca até o estômago
Dificuldade na mastigação NC-1.2 Alteração da capacidade de morder ou mastigar os alimentos para a deglutição
Dificuldade na amamentação NC-1.3 Incapacidade de sustentar a nutrição infantil através da amamentação
Alteração na função GI NC-1.4 Mudanças na capacidade de digerir ou absorver nutrientes
Classe: Condição Bioquímica (2) NC-2 “Mudança na capacidade de metabolizar nutrientes, devido ao uso de medicamentos ou
cirurgia, ou indicado pelos valores laboratoriais alterados”
Alteração na utilização de nutrientes NC-2.1 Mudanças na capacidade de absorver ou metabolizar nutrientes e substâncias bioativas
Alteração nos valores laboratoriais NC-2.2 Mudanças na capacidade de eliminar produtos finais dos processos metabólicos e digestivos
associados à nutrição
Interação fármaco-nutriente NC-2.3 Interações indesejáveis/perigosas entre o alimento e os fármacos não-controlados (de venda livre) ou
prescritos; ervas e/ou suplementos dietéticos que diminuem, elevam ou alteram o efeito dos nutrientes
e/ou fármacos

50

(continuação)
Diagnóstico Nutricional
Classe: Condição do Peso (3)
Baixo peso
Perda de peso involuntária
Sobrepeso/obesidade
Ganho de peso involuntário
Domínio: COMPORTAMENTO
NUTRICIONAL
Classe: Conhecimento e Crenças (1)
Deficiência de conhecimento sobre
alimentos e nutrição
Atitudes/crenças perigosas quanto aos
alimentos ou tópicos relacionados à
nutrição
Despreparo para mudança na dieta/estilo
de vida
Deficiência no auto-monitoramento
Distúrbio no padrão alimentar
Aderência limitada às recomendações
relacionadas à nutrição
Escolhas alimentares indesejáveis
Classe: Atividade Física e Função (2)
Inatividade física
Excesso de exercício
Incapacidade ou falta de desejo para
conduzir o auto-cuidado
Alteração da capacidade de preparar
alimentos/refeições
Qualidade de vida e nutrição deficientes
Dificuldade na auto-alimentação
Classe: Segurança Alimentar e Acesso
aos Alimentos (3)
Ingestão de alimento não-seguro
Acesso limitado aos alimentos
Fonte: International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual. Chicago, IL: American Dietetic Association, 2008
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Renais
Código Definição
NC-3 “História de peso ou mudanças recentes, comparado ao desejado ou usual”
NC-3.1 Baixo peso corporal, comparado aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
NC-3.2 Diminuição não planejada ou desejada do peso corporal
NC-3.3 Aumento da adiposidade, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
NC-3.4 Ganho de peso acima do desejado ou planejado
CN “Achados/problemas nutricionais que estão relacionados ao conhecimento, atitudes/crenças,
ambiente físico, acesso aos alimentos e à segurança alimentar”
CN-1 “Conhecimento e crenças atuais, conforme relatado, observado ou documentado”
CN-1.1 Conhecimento incompleto ou impreciso sobre alimentos, nutrição ou quanto às informações e guias
relacionados. Ex.: requerimentos de nutrientes, consequências dos comportamentos alimentares,
requerimentos nos estágios da vida, recomendações nutricionais, condições de doenças, função
fisiológica, ou sobre produtos
CN-1.2 Atitudes/crenças e práticas sobre alimentos, nutrição e tópicos relacionados que são incompatíveis com
os princípios da nutrição saudável, cuidado nutricional ou condição/doença
CN-1.3 Falha em perceber o valor dos benefícios relacionados à mudança de comportamento em relação aos
custos (consequências ou esforços necessários para a mudança ocorrer); conflito com valores pessoais
de estrutura/propósito
CN-1.4 Deficiência de registros de dados para rastrear o progresso pessoal
CN-1.5 Crenças, atitudes, pensamentos e comportamentos relacionados aos alimentos, alimentação e controle
de peso, incluindo distúrbios alimentares clássicos e condições similares, menos graves, que têm
impacto negativo sobre a saúde
CN-1.6 Ausência de mudança relacionada à nutrição após intervenção concordada pelo cliente ou população
CN-1.7 Escolhas de alimentos/bebidas que são incompatíveis com as recomendações de nutrientes, guias
alimentares ou Pirâmide, ou com os objetivos definidos na prescrição ou no processo de cuidado
nutricional
CN-2 “Atividade física atual, problemas no auto-cuidado e na qualidade de vida, conforme relatado,
observado ou documentado”
CN-2.1 Baixo nível de atividade ou comportamento sedentário, reduzindo o gasto energético e causando
impacto à saúde
CN-2.2 Quantidade de exercício que excede o que é necessário para melhorar a saúde e/ou o desempenho
atlético
CN-2.3 Incapacidade ou indisposição para implementar métodos que apóiem o comportamento saudável
relacionado aos alimentos e à nutrição
CN-2.4 Alteração cognitiva ou física que impede o preparo de alimentos/refeições
CN-2.5 Escores baixos de qualidade de vida e nutrição, relacionados ao impacto dos alimentos, auto-imagem,
fatores psicológicos, sociais/interpessoais, físicos ou de auto-eficácia
CN-2.6 Alteração nas ações de colocar alimentos ou bebidas na boca
CN-3 “Problemas atuais em relação à segurança alimentar ou ao acesso aos alimentos”
CN-3.1 Ingestão intencional ou não-intencional de alimento e/ou líquido contaminado com toxinas, produtos
venenosos, agentes infecciosos, agentes microbianos, aditivos, alérgenos e/ou agentes de bioterrorismo
CN-3.2 Capacidade diminuída de adquirir alimentos de fontes (ex.: mercado, horta, distribuidor de alimentos),
devido à restrições financeiras, alteração física, falta de apoio do cuidador ou condições de vida não-
seguras (ex.: a alta criminalidade impede a ida ao mercado). Limitação na ingestão alimentar devido à
preocupação com o peso ou com a idade
51
APÊNDICE 7 Ficha de Identificação de Diagnósticos Nutricionais
Paciente:
INGESTÃO DE NUTRIENTES IN Ingestão de Proteínas (IN-5.7) Condição Bioquímica (NC-2)
Definido como “problemas atuais relacionados à  Ingestão insuficiente de proteínas IN-5.7.1 Definido como “mudança na capacidade
ingestão de energia, nutrientes, líquidos, substâncias  Ingestão excessiva de proteínas IN-5.7.2 de metabolizar nutrientes devido ao uso de
bioativas através da dieta oral ou de suporte  Ingestão inapropriada de aminoácidos IN-5.7.3 medicamentos ou cirurgia, ou indicado nos valores
nutricional” especificar: laboratoriais alterados”
 Alteração na utilização de nutrientes NC-2.1
Balanço Energético (IN-1) Ingestão de Carboidratos e Fibras (IN-5.8)  Alteração nos valores laboratoriais NC-2.2
Definido como “mudanças atuais ou estimadas na relacionados à nutrição
 Ingestão insuficiente de carboidratos IN-5.8.1
energia (kcal)” (especificar):
 Ingestão excessiva de carboidratos IN-5.8.2
 Gasto energético aumentado IN-1.1  Ingestão inapropriada de tipos de IN-5.8.3  Interação fármaco-nutriente NC-2.3
 Ingestão insuficiente de energia IN-1.2 carboidratos
 Ingestão excessiva de energia IN-1.3 (especificar): Condição do Peso (NC-3)
 Ingestão irregular de carboidratos IN-5.8.4 Definido como “história de peso ou mudanças
Ingestão Oral ou Suporte Nutricional (IN-2) recentes, comparada com o desejado ou usual”
 Ingestão insuficiente de fibras IN-5.8.5
Definido como “ingestão real ou estimada de
 Ingestão excessiva de fibras IN-5.8.6  Baixo peso NC-3.1
alimento e bebida pela dieta oral ou suporte
 Perda de peso involuntária NC-3.2
nutricional, comparada com o objetivo do paciente”
Ingestão de Vitaminas (IN-5.9)  Sobrepeso/obesidade NC-3.3
 Ingestão oral insuficiente de alimento/ IN-2.1  Ganho de peso involuntário NC-3.4
 Ingestão insuficiente de vitaminas IN-5.9.1
bebida
 Ingestão oral excessiva de alimento/ IN-2.2 (especificar):
COMPORTAMENTO NUTRICIONAL CN
bebida  A (1)  Riboflavina (7)
Definido como “achados/problemas nutricionais
 Ingestão insuficiente de nutrição IN-2.3  C (2)  Niacina (8)
relacionados ao conhecimento, atitudes/crenças,
enteral/parenteral  D (3)  Folato (9)
ambiente físico ou acesso ao alimento e à segurança
 Ingestão excessiva de nutrição enteral/ IN-2.4  E (4)  B6 (10)
 K (5)  B12 (11) alimentar”
parenteral
 Infusão inadequada de nutrição enteral/ IN-2.5  Tiamina (6)
parenteral (uso com cautela)  Outros (especificar): (12) Conhecimento e Crenças (CN-1)
 Ingestão excessiva de vitaminas IN-5.9.2 Definido como “conhecimento e crenças atuais
Ingestão de Líquidos (IN-3) (especificar): conforme relatado, observado ou documentado”
Definido como “ingestão real ou estimada de  A (1)  Riboflavina (7)  Deficiência de conhecimento CN-1.1
líquidos, comparada com o objetivo do paciente”  C (2)  Niacina (8) relacionado aos alimentos e à nutrição
 Ingestão insuficiente de líquidos IN-3.1  D (3)  Folato (9)  Atitudes/crenças perigosas quanto aos CN-1.2
 Ingestão excessiva de líquidos IN-3.2  E (4)  B6 (10) alimentos ou tópicos relacionados à
 K (5)  B12 (11) nutrição (uso com cautela)
Ingestão de Substâncias Bioativas (IN-4)  Tiamina (6)  Despreparo para mudança na dieta/ CN-1.3
Definido como “ingestão real ou observada de  Outros (especificar): (12) estilo de vida
substâncias bioativas, incluindo componentes  Deficiência no auto-monitoramento CN-1.4
únicos ou múltiplos de alimentos funcionais, Ingestão de Minerais (IN-5.10)  Distúrbio no padrão alimentar CN-1.5
ingredientes, suplementos dietéticos, álcool”  Aderência limitada às recomendações CN-1.6
 Ingestão insuficiente de minerais IN-5.10.1 relacionadas à nutrição
 Ingestão insuficiente de substâncias IN-4.1 (especificar):
bioativas  Escolhas alimentares indesejáveis CN-1.7
 Cálcio  Potássio
 Ingestão excessiva de substâncias IN-4.2
 Cloreto  Fósforo Atividade Física e Função (CN-2)
bioativas
 Ferro  Sódio Definido como “atividade física atual, problemas
 Ingestão excessiva de álcool IN-4.3
 Magnésio  Zinco no auto-cuidado e na qualidade de vida, conforme
Balanço de Nutrientes (IN-5)  Outro (especificar): relatado, observado ou documentado”
Definido como “ingestão real ou estimada de  Ingestão excessiva de minerais IN-5.10.2
 Inatividade física CN-2.1
grupos específicos de nutrientes ou nutriente único, (especificar):
 Excesso de exercício CN-2.2
comparada aos níveis desejados para o paciente”  Cálcio  Ferro
 Incapacidade ou falta de desejo para CN-2.3
 Necessidades aumentadas de IN-5.1  Potássio  Zinco conduzir o auto-cuidado
nutrientes  Outro  Alteração da capacidade de preparar CN-2.4
especificar: alimentos e refeições
 Desnutrição calórico-protéica evidente IN-5.2 NUTRIÇÃO CLÍNICA NC  Qualidade de vida e nutrição CN-2.5
 Ingestão insuficiente de energia e IN-5.3 Definido como “achados/problemas nutricionais deficientes
proteína relacionados à condição clínica ou física”  Dificuldade na auto-alimentação CN-2.6
 Necessidades diminuídas de nutrientes IN-5.4
especificar: Condição Funcional (NC-1) Segurança Alimentar e Acesso aos Alimentos
 Desequilíbrio de nutrientes IN-5.5 Definido como “mudança no funcionamento físico (CN-3)
ou mecânico que interfere ou impede os resultados Definido como “problemas atuais em relação à
Ingestão de Lipídeos e de Colesterol (IN-5.6)
nutricionais desejados” segurança alimentar ou ao acesso ao alimento”
 Ingestão insuficiente de lipídeos IN-5.6.1
 Dificuldade na deglutição NC-1.1  Ingestão de alimento não seguro CN-3.1
 Ingestão excessiva de lipídeos IN-5.6.2
 Dificuldade na mastigação NC-1.2  Acesso limitado aos alimentos CN-3.2
 Ingestão inapropriada de alimentos IN-5.6.3
ricos em gorduras  Dificuldade na amamentação NC-1.3
especificar:  Alteração na função GI NC-1.4 Data de Identificação Data de Resolução

1 Problema
Etiologia
Indicadores
2 Problema
Etiologia
Indicadores
3 Problema
Etiologia
Indicadores
Fonte: Adaptado de International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual. Chicago,IL:American Dietetic Association, 2008.

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