CORRENTES DE PENSAMENTO EM CINCIAS DE ENFERMAGEM

Daniel Marques da Silva *

http://www.ipv.pt/millenium/Millenium26/26_24.htm
acedido em 21/10/2007
INTRODUO
Tal como noutras profisses, a evoluo na enfermagem tem ocorrido em contextos vrios de
mudanas socioculturais, filosficas, econmicas, polticas e tecnolgicas.
Da tecnicidade centrada na doena, no inicio deste sculo, passou-se para uma corrente de
valorizao da relao entre quem presta e quem recebe cuidados e para uma corrente
orientada para o desenvolvimento moral. Os cursos de enfermagem de hoje procuram dar uma
formao que permita aos enfermeiros conhecer melhor a pessoa e ter uma aco teraputica
a nvel individual e familiar.
A imagem tradicional da "boa enfermeira" assim, hoje, questionada pois a percepo que as
enfermeiras tinham do seu papel foi posta em causa. Desde Nightingale que os cuidados de
enfermagem se desenvolveram e melhoraram extraordinariamente e os enfermeiros sabem,
cada vez mais, atribuir a si prprios a sua identidade profissional.
Apesar da tecnologia avanar, esta nunca poder substituir a enfermeira uma vez que s ela
poder oferecer servios que englobam todas as dimenses do ser humano.
Contrariamente ao contabilista ou ao engenheiro, para quem a pessoa do cliente no constitui
o objecto directo da sua competncia, para o enfermeiro precisamente o ser humano em toda
a sua fora e vulnerabilidade que constitui o objecto da sua competncia. Ser enfermeiro exige
mais do que o simples saber (ele pode memorizar) e do que saber-fazer (os gestos podem
tornar-se automticos). O enfermeiro deve tambm desenvolver o seu saber-ser, tanto consigo
prprio como com o cliente.
Se, por um lado, a evoluo tecnolgica tem apelado valorizao da vertente tecnicista, por
outro, o aumento da esperana de vida, com o consequente envelhecimento da populao e o
prolongamento de situaes incurveis (doenas crnicas), tem evidenciado a necessidade de
cuidados mais relacionados com a rea afectiva e relacional.
Nas linhas seguintes iremos procurar, de forma breve, perspectivar a evoluo verificada na
prtica dos cuidados e simultaneamente apresentar algumas correntes de pensamento que
tm influenciado a forma de encarar a pessoa, a sade, a doena e o ambiente, bem como a
prestao dos cuidados.

EVOLUAO RECENTE
A busca da especificidade da enfermagem sempre atravessou duas vertentes essenciais: uma
relacionada com a necessidade de um conhecimento e saber tcnico e cientfico prprios; e a
outra relacionada com a exigncia de competncias relacionais, tidas como essenciais uma
atitude de ajuda e substituio do utente (Henderson, 1969).
A medicina nos finais do sc. XIX e princpios do sc. XX, com as descobertas da fsica e da
qumica, passou a utilizar tecnologias mais complexas para diagnosticar e tratar as doenas. A
concepo dos cuidados foi modificada e o mdico passou a delegar tarefas de rotina na
enfermeira - auxiliar do mdico. Naquela poca a enfermeira tinha como principal valor a
obedincia: servir os doentes, os mdicos, a instituio. A par deste valor deveriam estar
presentes a dedicao, zelo, esprito de sacrifcio e caridade pelo doente (velar pelo doente,
confort-lo, consol-lo), bem como dedicao e respeito pelo mdico (detentor do saber, quem
decide, controla e ordena). No podia desenvolver qualquer esprito critico, nenhuma
curiosidade, nenhuma interrogao (Collire, 1989). Esta perspectiva, que durou entre ns at
final dos anos 60, procurava inculcar qualidades que garantissem uma obrigao moral ou
dever de servio fundamentados numa vocao, prxima da vocao religiosa, como nos diz
Ribeiro (1995).
Com o avano tecnolgico da medicina emerge uma nova ideologia de profissionalismo,
baseada na competncia tcnica, o que aconteceu entre ns na dcada de 70 e 80. O
enfermeiro vai ter acesso a conhecimentos (de fonte mdica) e ao desenvolvimento de
capacidades tcnicas. A tecnicidade passa a ser um objectivo da sua formao, uma forma de
ter acesso ao conhecimento mdico e uma compensao para a servido dos cuidados aos
doentes (Collire, 1989; Krouac et al., 1996).
Esta valorizao da vertente tcnica surgiu em Portugal numa fase em que ocorreram
alteraes sociopolticas que puseram em causa o conjunto de valores que tinham suportado a
formao tico/moral dos enfermeiros at a. Passou-se de uma abordagem tradicional de
formao do carcter, identificada com uma vocao religiosa, para uma crtica e
desvalorizao dessa abordagem, mas sem encontrar um quadro de valores slido que
constitusse alternativa (Ribeiro, 1995).
Este perodo de reaco a um ensino tipo moralista constituiu-se um vazio perigoso ao admitir
que se podia educar ou prestar cuidados de forma isenta. O enfermeiro devia preocupar-se
apenas com verdades e factos, actuar de forma distante e sem se envolver, ser um tcnico
competente e suas aces serem neutras em relao aos valores (Ribeiro, 1998).
Esta formao assim recebida, deixava terreno livre para a influncia do currculo oculto na
escola e nos servios: a forma como se organiza a formao, as relaes que se estabelecem
entre professores e estudantes, enfermeiros e utentes e entre membros da equipa de sade,
as metodologias, os contedos que se valorizam ou omitem, a orientao que se d. No se
falando explicitamente em obedincia, humildade, ordem ou submisso verificou-se que os
enfermeiros continuaram a no tomar parte activa em decises em que teria todo o sentido que
o fizessem. A percepo quer dos utentes, quer no seio do grupo profissional e dos estudantes
que aos enfermeiros no cabia tomar decises e, portanto, tambm no lhes deviam ser
exigidas grandes responsabilidades.
J no final dos anos 80, quer na formao quer na prtica em enfermagem, comea a falar-se
com mais insistncia, mas de uma forma abstracta, de valores, deveres e direitos de
enfermeiros e utentes. No entanto, pouco se fez para que fossem assumidos na prtica do dia
a dia quer da escola quer dos hospitais ou centros de sade. Falava-se da necessidade de
melhorar a qualidade dos cuidados de sade sem que se fosse alm da retrica. No entanto,
falar de valores de forma abstracta, como por exemplo de humanizao dos cuidados no
hospital, de autonomia da enfermagem, ou de metodologias activas na escola, se no se
traduzir em aces concretas e assumidas na prtica de cuidados e na prtica pedaggica, de
nada serve como nos dizem Loureno (1997) e Ribeiro (1998).
Na dcada de 90, com o aumento da complexidade das situaes com que os enfermeiros e os
estudantes de enfermagem se deparam, confrontando-os com dilemas de dificuldade crescente
e que apelam a tomadas de deciso cada vez mais exigente, tem-se dado mais importncia
formao para o desenvolvimento e aos valores que orientam a prtica dos cuidados. Loureno
(1997) defende mesmo que a enfermeira mais desenvolvida , em geral, a que est em
melhores condies para respeitar os outros (utentes em especial) e para se respeitar a si
prpria.
Educar para os valores torna-se pois essencial no mbito das profisses de ajuda e a
enfermagem de hoje tem disso conscincia. A escola alm de educar para a inteligncia e a
razo, deve tambm educar, como nos diz Loureno (1997), para o afecto, a cidadania e a
emoo, os chamados trs "CC": Care, concern and connection. Os trs "CC" so
especialmente relevantes no mbito da enfermagem e dos valores.
Foi tambm nesta dcada de 90 que, entre ns, surgiu grande produo terica em
enfermagem no que respeita ao esforo para autonomizar a profisso e que as vrias teorias e
modelos de aco e da prticas dos cuidados foram analisadas e aprofundadas.
Com o D.L. n. 191/96 de 4/9 foi publicado o Regulamento do Exerccio Profissional dos
Enfermeiros (REPE), que veio reforar a oportunidade dos enfermeiros se debruarem sobre o
lugar dos valores, da tica e do desenvolvimento na prtica de cuidados e na educao em
enfermagem.
No REPE afloram-se questes que tm a ver com a tica na prtica de enfermagem. No seu
nmero 1 do artigo 8 pode ler-se: "no exerccio das suas funes, os enfermeiros devero
adoptar uma conduta responsvel e tica e actuar no respeito pelos direitos e interesses
legalmente protegidos dos cidados".
A publicao do REPE iniciou um novo ciclo na profisso de enfermagem que aponta
claramente para princpios de actuao que encontram o seu fundamento numa moral de
cooperao e respeito mtuos, baseada na igualdade, na reciprocidade, nas relaes humanas
e no acordo ou contratos sociais
Com a criao da Ordem dos Enfermeiros (Lei n 104/98 de 21 de Abril) foram estabelecidas
condies para a consolidao da autonomia responsvel da profisso de enfermagem. Entre
as atribuies desta, destacam-se: promover a defesa da qualidade dos cuidados de
enfermagem; regulamentar e controlar o exerccio da profisso de enfermeiro e assegurar o
cumprimento das regras de tica e deontologia profissional.
O enfermeiro de hoje tem criadas as condies para que o desenvolvimento da profisso deixe
de estar assente numa moral baseada na exigncia unilateral, de servio, de dever, de
prepotncia, de autoritarismo e de desrespeito pela opinio do utente em tudo o que lhe diz
respeito.
ALGUMAS CONCEPES DE ENFERMAGEM
A necessidade dos enfermeiros em clarificar a especificidade dos servios que prestam
comunidade, tem motivado os tericos de enfermagem a elaborar modelos conceptuais para
sua profisso (Krouac et al., 1996). Esses modelos conceptuais orientam no s a prtica da
enfermeira, proporcionando uma descrio, por exemplo, da meta que ela persegue ou das
actividades de cuidados, mas tambm servem de guia para a formao, investigao e gesto
dos cuidados de enfermagem. Servem para precisar os elementos essenciais da formao dos
enfermeiros, os fenmenos de interesse para a investigao em enfermagem, assim como as
actividades de cuidados e as consequncias que destas se esperam para a gesto dos
cuidados.
Precursores para a elaborao de teorias em cincias de enfermagem, os modelos
conceptuais oferecem uma perspectiva nica a partir da qual os enfermeiros podem
desenvolver os conhecimentos que sirvam para a sua prtica (Fawcet, citado por Krouac et
al., 1996). Modelo conceptual , portanto, uma imagem mental, uma maneira de representar a
realidade, isto , uma maneira de conceber a profisso (Adam, 1994).
Existem vrios modelos conceptuais em enfermagem. De Nightingale a Parse (1992) um longo
caminho se percorreu e surgiram vrias concepes da disciplina de enfermagem.
Krouac et al. (1996) estudaram a evoluo das escolas de pensamento em enfermagem
verificando que a sua evoluo tem a ver com a predominncia das ideias e valores inerentes a
uma determinada poca, podendo actualmente co-existir ideias de diversos paradigmas, aqui
entendidos como um conjunto de crenas, de valores, de leis, de princpios, de metodologias e
respectivas formas de aplicao. Os autores consideram que a disciplina de enfermagem,
enquanto tal, passou por trs paradigmas a que eles atriburam a seguinte nomenclatura:
categorizao, integrao e transformao.
1 Paradigma da Categorizao
Este paradigma da categorizao caracteriza-se por perspectivar os fenmenos de modo
isolado, no inserido no seu contexto, e por os entender dotados de propriedades definveis e
mensurveis. O pensamento est orientado no sentido da procura de um factor causal para as
doenas e da associao entre esse factor e uma determinada doena ou quadro
sintomatolgico caracterstico. Estas manifestaes, por sua vez, possuem caractersticas bem
definidas, mensurveis e categorizveis.
A preocupao predominante com o rgo afectado, com o diagnstico mdico, o tratamento
e a cura. A pessoa apresentada de modo fraccionado, no integrado e o ambiente algo
separado da pessoa e fragmentado em social, fsico e cultural (Krouac et al. 1996). A pessoa
e o ambiente aprecem assim como duas entidades distintas e separadas.
Este paradigma poder localizar-se ainda no sculo XIX, altura em que comearam a identificar
alguns agentes patognicos e se estabeleceu a sua relao com algumas doenas.
Neste paradigma possvel identificar duas orientaes diferentes na enfermagem. A primeira
uma orientao para a sade pblica com medidas de higiene e salubridade em geral. A
segunda orienta-se para a doena em que a pessoa entendida como um todo formado pela
soma das suas partes, que so separadas e identificveis. A sade entendida como um
estado de equilbrio, altamente desejvel e sinnimo de ausncia de doena. Poder-se- situar
aqui o incio da medicina tcnico-cientfica, sendo que o seu objectivo passou a ser estudar a
causa da doena, formular um diagnstico preciso e propor um tratamento especfico (Allan e
Hall, 1988).
Verificou-se uma marcada evoluo cientfico-tecnolgica que permitiu medicina alargar os
seus horizontes e a dispor de tecnologias cada vez mais sofisticadas, quer para diagnosticar
quer para tratar. Nessa altura os mdicos comearam a delegar tarefas de rotina que era
costume praticarem, para a responsabilidade das enfermeiras. Os cuidados so dirigidos para
os problemas, limitaes ou incapacidades das pessoas. O sistema de prestao de cuidados
fundamenta-se na especializao de tarefas: cada enfermeira era responsvel pela prestao
de um determinado cuidado a todos os doentes da enfermaria (ex. higiene nos leitos,
teraputica). At h bem pouco tempo era este o sistema em que se trabalhava em Portugal e
esta situao ainda se verifica em alguns locais.
2 Paradigma da Integrao
Este paradigma comea j a perspectivar os fenmenos como multidimensionais e os
acontecimentos como contextuais. So valorizados tanto os dados objectivos quanto os
subjectivos .
Este paradigma influenciou a orientao da enfermagem para a pessoa. Surge nos Estados
Unidos nos anos 50, no ps 2 Guerra, onde havia elevado nmero de pessoas com carncias
de vria ordem. Verificou-se tambm um desenvolvimento notvel das cincias sociais e
humanas com a contribuio de Adler sobre a psicologia individual, de Rogers sobre a terapia
centrada no cliente, e de Maslow sobre a motivao. Todas elas alertavam para "um
reconhecimento da importncia do ser humano no seio da sociedade" (Krouac et al.,
1996:10).
Neste contexto os cuidados de enfermagem tinham como objectivo a manuteno da sade da
pessoa em todas as suas dimenses. A enfermeira era responsvel pela avaliao das
necessidades de ajuda pessoa tendo em conta a sua globalidade. A partir daqui, intervir
significa "agir com" a pessoa, com o objectivo de responder s suas necessidades. A pessoa
passou a ser entendida como um todo formado por partes em interaco, tendo surgido a
expresso "a pessoa como ser bio-psico-socio-culturo-espiritual".
Sade e doena passaram a ser perspectivadas como entidades distintas que coexistem e que
esto em interaco dinmica. A maioria das concepes de enfermagem foram criadas a
partir da orientao para a pessoa. Surgiram durante este perodo os primeiros modelos
conceptuais para precisar a prtica dos cuidados de enfermagem e para orientar a formao e
a investigao (Krouac et al., 1996).
3 Paradigma da Transformao
Este paradigma perspectiva os fenmenos como nicos mas em interaco com tudo o que os
rodeia. As mudanas ocorrem por estdios de organizao e de desorganizao, mas sempre
para nveis de organizao superior (Newman, 1992). Isto "um fenmeno nico no sentido
em que ele no pode jamais parecer-se totalmente com outro. Alguns apresentam algumas
semelhanas, mas nenhum se parece completamente. Cada fenmeno pode ser definido por
uma estrutura, um padro nico; uma unidade global em interaco recproca e simultnea
com uma unidade global maior, o mundo que o rodeia" (Krouac et al., 1996:13).
O incio deste paradigma deu-se nos anos 70 e representa a base de uma abertura das
cincias de enfermagem sobre o mundo. Engloba autores como Watson (1988), Rogers (1989,
1992), Newman (1992) e Parse (1992).
neste contexto que em 1978 ocorre a Conferncia Internacional sobre os Cuidados de Sade
Primrios e a OMS elabora a clebre declarao de Alma Ata (1978). Nela se prope um
sistema de cuidados baseados numa filosofia em que "os homens tm o direito e o dever de
participar individual e colectivamente no planeamento e na implementao de medidas de
proteco sanitria que lhes so destinadas". reconhecida s pessoas a capacidade e a
possibilidade de serem agentes e parceiros nas decises de sade que lhes dizem respeito e
que inicialmente eram de nica e exclusiva responsabilidade dos tcnicos de sade.
A pessoa considerada um ser nico maior do que as somas das suas partes, com mltiplas
dimenses e indissocivel do seu universo. A sade concebida como um valor e uma
experincia vivida segundo a perspectiva de cada pessoa e englobando a unidade "ser
humano ambiente" e no um estado estvel ou uma ausncia de doena.
Uma das teorias que, entre outras, influenciou e contribuiu para esta viso foi a teoria geral dos
sistemas desenvolvida por Von Bartalanffy (Moigne, 1977). Esta teoria encara o ser humano
como um sistema composto por vrios sub-sistemas em interaco permanente e sistemtica.
Neste jogo de interaces qualquer fenmeno considerado deixa de se poder apontar como
ponto de partida ou de chegada.
Nesta perspectiva, os cuidados de enfermagem visam manter o bem estar tal como a pessoa o
define. Intervir significa "ser com" a pessoa, acompanhando-a nas suas experincias de sade,
no seu ritmo e segundo o caminho que ela prpria escolher. A enfermeira e a pessoa so
parceiros nos cuidados individualizados (Krouac et al., 1996).
A pessoa colocada acima da instituio e a enfermeira assume-se como advogada do utente
posicionando-se ao seu lado. A enfermeira ao garantir todos os cuidados requeridos por uma
pessoa, corresponsabiliza-se com ela no processo de cuidados. O processo inter-relacional
entre a enfermeira e o utente ganha assim o seu verdadeiro significado.



BIBLIOGRAFIA

ADAM, Evelyn (1994) - Ser enfermeira. Lisboa: Instituto Piaget.
ALLAN, J. D.; HALL, B. A. (1988) Challenging the focus on technology: a critique of the
medical model in a changing health care system. Advances in Nursing Science, 10, p. 22-34.
COLLIRE, M. Franoise (1989) - Promover a vida. Lisboa: Sindicato dos Enfermeiros
Portugueses.
HENDERSON, Virginia (1969) - The nature of nursing. A definition and its implications for
practice, research and education. New York: The Macmillan Company.
KROUAC, Suzanne et al. (1996) - El pensamiento enfermero. Barcelona, Masson, S.A.
LOURENO, Orlando (1997) Enfermagem, valores e desenvolvimento: que enfermagem,
que valores, que desenvolvimento? Nursing, ano 9, n. 107, Janeiro, p. 7-14.
MOIGN, J. L. (1977) La thorie du systme gnral. Thorie de la modlisation. Paris: PUF.
NEWMAN, M. A. (1992) Prevailing paradigm in nursing. Nursing Outlook, 40, p. 10-13.
PARSE, R. R. (1992) Human becoming: Parses theory of nursing. Nursing Science Quarterly,
5, p. 35-42.
RIBEIRO, Lisete Fradique (1995) - Cuidar e tratar: Formao em enfermagem e
desenvolvimento scio-moral. Lisboa: Educa e Sindicato dos Enfermeiros Portugueses.
RIBEIRO, Lisete Fradique (1998) Valores e desenvolvimento em enfermagem ou de como
dar lugar tica. Pensar Enfermagem, 1 (2), p. 4-10.
ROGERS, Martha (1989) Creating a climate for the implementation of a nursing conceptual
framework. Journal of Continuing Education in Nursing, 20, p. 112-116.
ROGERS, Martha (1992) - Nursing science and the space age. Nursing Science. Quarterly, 5
(1), p. 27-34.
WATSON, Jean (1988) - Nursing: human science and human care. A theory of nursing. New
York: National League for Nursing.
____________________
*
Docente da Escola Superior de Enfermagem de Viseu.