INTROCLIN Desgravadas Organizadas - Ago.2012 - MN

2 ano
Organizadas em Agosto 2012
1. Mtodo clnico
2. Dermatologia + Semiologia Cutnea
3. Supra-renal + Tiride e Paratirides
4. Comunicao Mdico Doente = Exame Objectivo (estas desgravadas so iguais)
5. Diabetes
6. Obesidade e Sndrome Metablico
7. Sintomas, Sinais Vitais. Dor e Febre
8. Oftalmologia
9. Otorrinolaringologia
10. Esfago e Estmago
11. Dor Abdominal
12. Vmitos e Diarreia
13. Ocluso Intestinal
14. Doenas Inflamatrias do Intestino
15. Hemorragias Digestivas
16. Hepatites + Doena Heptica Crnica + Ictercia
17. Litase Biliar
18. Pncreas
19. Hrnias e Eventraes
20. Aparelho Genital Masculino
21. Aparelho Genital Feminino
22. Patologia Mamria
23. Aparelho Urinrio
24. Insuficincia Renal Aguda e Crnica
25. Infeces Urinrias
26. Anemias
27. Doenas Hematolgicas Proliferativas
28. Queimaduras
29. Aparelho Locomotor + Fracturas e Luxaes
30. Politraumatizados
31. Doenas Reumatolgicas (I+II)
32. Medicina Baseada na Evidncia
33. Normas de orientao clnica (guidelines)
Nota: Os temas assinalados a cinzento no ndice no
constam neste conjunto de desgravadas
Ateno: No esquecer de ver tambm os protocolos das aulas LAC, para o exame terico.
Organizado por: Margarida Nunes

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2008/2009
Mdulo III.III Introduo Clnica
Tema da Aula: Mtodo clnico. Histria Clnica

Docente: Prof. Dr. Jos Fernandes e Fernandes
Data: 01/04/2009 Nmero da Aula Previsto: 2
Desgravador: Filipe Rodrigues

Corrector: Helena Barata / Comisso de Curso 07/13
www.comissaodecurso0713fml.blogspot.com comissaodecurso0713@gmail.com
www.desgravadascc0713.homecko.com desgravadascc0713@gmail.com
Bibliografia
Desgravada IC 04/10/2007 - 2007/2008

Slides fornecidos na aula
ndice de Contedos
MTODO CLNICO: ESTRATGIAS PARA A OBTENO DE HISTRIA CLNICA. TIPOS DE

HISTRIA CLNICA 2
PRINCPIOS TICOS FUNDAMENTAIS 3
ACTO CLNICO 5
AMBIENTE DE ENTREVISTA MDICA 11
HISTRIA CLNICA 14
PRINCPIOS GERAIS DA COMUNICAO COM O DOENTE 15
Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 1 de 15

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Introduo Clnica
Mtodo clnico: estratgias para a obteno de histria

clnica. Tipos de histria clnica
Este o incio da aprendizagem da Medicina Clnica. O que caracteriza
a medicina clnica o indivduo, ou seja, a medicina que se dirige ao
indivduo. Este integra-se hoje, na
sociedade portuguesa, na qual
vocs vo trabalhar, uma
sociedade aberta, multicultural,
multirracial, como no era antes. E,
portanto, o que ns temos que nos
preparar para lidar com os
indivduos na sua individualidade,
circunstncias culturais, sociais,
Fig. 1 Competncia em Medicina.
econmicas, religiosas, etc., isto
, temos que estar preparados como mdicos para exercer a nossa actividade
num mundo diversificado de opes culturais, de vivncias social, religiosas etc.
Ns somos chamados ao exerccio da medicina, para sermos competentes,
esse um dever da nossa profisso. E assim como no se tolera que um
militar seja cobarde, tambm no se tolera que um mdico seja incompetente.
Faz parte da nossa profisso a competncia. E esta em medicina algo de
muito complexo. obvio que necessrio conhecimento, e aqui est colocado
em ltimo lugar (fig.1), no sendo o menos importante. obvio que se no
souberem, se no tiverem estudado, se no aprenderem, no podem ser
competentes. Mas h depois um conjunto de outras caractersticas muito
necessrias: capacidade de comunicao, de estabelecer uma relao
profissional e ao mesmo tempo simptica e aberta com os vossos doentes. a
isto que se chama empatia. Empatia a capacidade que temos de nos
interessar pelos problemas dos outros, mostrar-lhes essa capacidade, leva-los
a estabelecer um relacionamento amigvel, mas, obviamente, dentro das
fronteiras do profissionalismo.
Depois, h outra caracterstica fundamental na profisso mdica, a
disponibilidade, tempo e esprito de sacrifcio. Tambm fundamental o

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Acto mdico e histria clnica
respeito pela pessoa humana, pelo doente (abordado posteriormente).
Finalmente a honestidade pessoal, pois se esta no existir, as oportunidades,
do mdico, poder violar princpios fundamentais, ter comportamentos pouco
dignos e srios so mltiplas.
medida que o mdico entra na prtica clnica vai verificando que
existem por vezes situaes que nos envergonham, de actos mdicos
praticados que no so necessrios, apenas para trazer recursos financeiros
profisso, de abuso de credibilidade. Da que a honestidade, o carcter, e o
sentido moral na profisso mdica sejam absolutamente fundamentais.
Princpios ticos fundamentais
Estes princpios ticos

fundamentais (fig.2) devem reger,
no s a profisso mdica mas
tambm a vida de estudantes de
Medicina, mais propriamente de
medicina clnica.
O primeiro fundamental: a
Fig. 2 Princpios ticos.
autonomia, ou seja, o respeito pela
autonomia da pessoa, pela personalidade do doente. Por vezes h situaes
desagradveis, em que o nvel de cansao elevado, em que as pessoas
abusam da pacincia e capacidade de dedicao do mdico, mas este nunca
pode desrespeitar este princpio. O mdico deve informar o doente acerca dos
procedimentos que vai realizar, fazer com que o doente seja seu parceiro nas
decises. Tudo isto para que eles dem o consentimento para isso
consentimento informado. No consentimento informado fundamental que os
doentes tenham a informao correcta.
Depois devemos procurar fazer o bem, evitar fazer mal. E devemos actuar
com beneficncia, com sentido de fazer bem e com sentido de justia, de
equidade.
Tambm os alunos de Medicina tm, para alm destes princpios ticos,
uma responsabilidade especial (fig. 3). um dever de cooperao e lealdade
entre vocs, com os vossos professores e com os vossos doentes.

Empenhamento, dedicao, tm o dever de cumprir as vossas obrigaes

acadmicas (como chegar
atempadamente s aulas). Depois
tm uma responsabilidade especial
perante o doente, e, o primeiro
principio fundamental primum non
nocere, ou seja, primeiro no fazer
mal, o que quer que faamos no
pode redundar em mal para o
doente. Outro aspecto muito

importante a confidencialidade.
Tudo aquilo que virem na vida
como alunos de medicina, contactos
com os doentes etc.,
absolutamente confidencial. No o
Fig. 3 Princpios ticos do estudante de Medicina.

devem transmitir aos namorados/as, nem famlias. Devem abster-se de fazer
comentrios sobre os doentes, em locais pblicos, nunca se sabe quem est a
ouvir (por exemplo comentar a situao de um doente no elevador, pois pode
haver algum conhecido do doente) dever absoluto de confidencialidade.
Outro aspecto o profissionalismo, a atitude profissional que precisam de ter,
que vai desde a vossa atitude, apresentao, forma como se comportam nas
instituies hospitalares e nos centros de sade, como tambm necessidade
de prevenirmos situaes equvocas pelos doentes. O facto de procurarmos
ser simpticos, abertos, compreensivos, empticos, no pode permitir que se
cheguem a situaes equivocas. necessrio prevenir essas situaes e saber
quais os limites que no se devem ultrapassar.

Acto clnico
Vamos perceber agora a

essncia do acto mdico (fig. 4), o
que vai ser? Vai ser tentar
perceber a doena. O doente no
vai entrar no consultrio, centro de
sade, consulta no hospital a dizer Fig. 4 Acto clnico.
(normalmente): - Tenho prcordialgia ou tenho uma angina de peito. Ele tem

uma linguagem prpria, e uma
forma prpria de reportar as suas
queixas. As queixas do doente
manifestam-se por sintomas.
Sempre que estamos a interrogar
o doente vamos procurar
coerncia entre sinais e sintomas
(fig.5), esta coerncia exprime-se Fig. 5 Sinais, sintomas e sindromas.
muitas vezes na identificao de

um sndroma.
A doena resulta de uma

perturbao fisiopatolgica (fig., 6),
que se manifesta por sintomas e
sinais. O mdico tem que ter uma
viso global do doente, pois estes
sintomas e sinais exprimem a
doena, mas esta, por sua vez induz
no doente uma alterao
Fig.6 Fisiopatologia da doena.
comportamental que tem
repercusses nele prprio, na sua vida, famlia, profisso, na sociedade. Esta

viso global, holstica da medicina essencial para poder ser um bom mdico.
Este tem que perceber a pessoa nas suas circunstncias individuais, sociais,
profissionais, etc.
Quando vamos colher uma histria clnica no podemos apenas identificar
os sintomas e os sinais, temos tambm que perceber as alteraes que
resultam da doena e as repercusses ao nvel da famlia, profisso e
sociedade. Tudo isto, por sua vez, tem um efeito de feedback na prpria
doena e no doente.
O que a essncia do acto

clnico? o colher da informao. O
que procuramos quando observamos
um doente e fazemos uma histria
obter informao (fig. 7). Esta
informao conseguida atravs da
empatia e de uma boa relao
mdico-doente. O conceito relao Fig. 7 Acto clnico.
mdico-doente a base da boa medicina. No se pode exercer uma boa

medicina se no for estabelecida com os doentes uma relao adequada.
Relao adequada de compreenso que lhes permite serem abertos e
explicarem as suas queixas, tendo confiana no seu mdico. Da ser
necessrio que os doentes sintam que o mdico os respeita a eles e tambm
s circunstncias que os fazem recorrer ao servio de Sade. Ou seja
preciso que o doente reconhea profissionalismo no mdico (conhecimento,
esprito de sacrifcio, disponibilidade, capacidade de servir). Esta a base do
acto clnico. Com a informao que obtemos, vamos procurar compreender o
que se passa com o doente para formular uma hiptese diagnstica, que
depois comprovamos com a informao complementar. Assim vamos ser
capazes de oferecer ao doente um plano teraputico, que permita trat-lo e
assegurar a melhoria da sua situao clnica.
A base da relao mdico-doente a capacidade de comunicao (difcil
de definir). H grandes comunicadores, pessoas capazes de transmitir
informaes, por vezes muito complexas, utilizando uma linguagem simples, e
o mdico tem que fazer um esforo nesse sentido. Quando vai explicar ao

doente, o que pensa que ele tem, qual
o plano de actividade, tem que utilizar
uma linguagem simples adequada ao
nvel scio-cultural do doente.
necessrio saber transmitir-lhe confiana.
Na relao mdico doente a confiana
Fig. 8 Comunicao em Medicina I.

fundamental. O mdico tem que
respeitar e perceber os seus sentimentos, de incerteza, angustia, perturbao.
Temos que ter a capacidade de compreender isso. Depois temos que ter a
capacidade de persuadir (fig. 8), isto , de convencer o doente das nossas
razes quando apelamos a tomada de decises que implicam, por exemplo,
mudana de comportamento, etc. Tambm o doente tem que perceber que
quando tomamos uma deciso, tanto diagnostica ou teraputica, essa deciso
fundamentada. Temos essencialmente que transmitir segurana ao doente,
sendo este um dos desafios mais difceis na prtica clnica. Um dos momentos
mais difceis da profisso o momento da tomada da primeira deciso sozinho.
As primeiras decises so muito difceis, particularmente quando temos
nossa frente uma pessoa que est a sofrer, e em que podemos hesitar. neste
momento que temos que ter a mente e a aco organizada, saber o que temos
e vamos fazer. tambm necessrio demonstrar confiana e segurana
naquilo que vamos fazer. E quando no sabemos ter a capacidade e
honestidade de dizer ao doente Olhe, eu j venho, vou pedir ajuda para
esclarecer a sua situao.
A comunicao muito
complexa (fig. 9). Comunicar em
medicina, no apenas comunicar
com o doente e familiares. H todo
um universo de pessoas que esto
relacionados com o doente e com a
prtica da medicina, com os quais
temos que lidar e estabelecer uma Fig. 9 Comunicao em Medicina II.
boa relao, desde funcionrios administrativos que asseguram o

funcionamento das instituies, paramdicos, sociedade em geral. Neste

sentido temos que ter a capacidade
de transmitir as nossas decises a
todo este universo de pessoas. Um
dos problemas graves da medicina
portuguesa, a falta de transparncia
na transmisso da informao. Os
mdicos ainda tm, em Portugal, um
sentido que os coloca num pedestal,
numa posio muito especial em que
no tm necessidade de explicar
aquilo que vo fazer. Os doentes tm
que aceitar a deciso do mdico de
qualquer forma. No pode ser assim.
As decises tm que ser partilhadas.
A responsabilidade nossa (temos o Fig. 10 Comunicao mdico-doente.
conhecimento), e temos que assumi-la, mas temos tambm que a transmitir,
explicar e conquistar o doente, os seus familiares e o seu ambiente. Tudo isto
para conquistar o doente para a nossa deciso. No podemos chegar ao p de
um doente e dizer simplesmente: Vou oper-lo amanh. Esta informao no
suficiente, temos que explicar tudo o que vamos fazer. Esta explicao tem
que ser feita de uma forma clara, no permitindo a dvida permanente. Temos
que nos apresentar com segurana (mesmo se tivermos dvidas), firmeza,
explicando o que vamos fazer. O doente tem o direito de saber aquilo que vai
ser feito, o que nos propomos a fazer para lhe aliviar o sofrimento. Neste
dilogo mdico doente, nunca se pode esquecer a posio e perspectiva do
doente (fig. 10). Este egosta, s pensa nele e no seu sofrimento, como
natural. uma personalidade ensimesmada, isto , virada para dentro de si
prprio, tem uma preocupao excessiva com a sua doena e com o
sofrimento, e est indiferente e insensvel a tudo o resto. Interessa-lhe apenas
o presente, o imediato. Ns temos que perceber essa realidade. Muitas vezes o
doente est dependente de terceiros e por isso sente-se diminudo e reduzido
na sua autonomia pessoal, demonstrando por vezes frustrao e agressividade.
Temos de saber lidar com estes factores (ex. excessos que ocorrem nos

servios de urgncia, mdicos agredidos). E de alguma forma ao percebermos
a frustrao e a agressividade dos doentes, vamos ao seu encontro,
dialogando e impondo as nossas razes, sem usar as mesmas armas que os
doentes (agressividade ou violncia). Ns temos, na relao com os doentes
que evitar manifestar juzo crtico, pois lidamos com personalidades autnomas
na sua diversidade pessoal, cultural, religiosa, etc. Este um ponto
fundamental, mesmo quando vos desagradar profundamente a personalidade
do doente, no podem transmitir isso. Devem manifestar compreenso e
dedicao. A procura de informao tem que ser feita de uma forma leal e
aberta sem violar a intimidade do doente, e devem assegurar sempre uma
distncia emocional e fsica em relao aos doentes. A distncia emocional
muito importante, os problemas dos doentes devem-nos preocupar. Devemos
debruarmo-nos e reflectir sobre eles,
mas no de uma forma exagerada,
porque assim perdemos tambm a nossa
autonomia, capacidade de aco, levando
a um prejuzo da nossa actividade.
Temos vrios objectivos quando
comunicamos com o doente (fig. 11).
Estabelecer uma boa relao com ele, Fig. 11 Objectivos da comunicao mdico-doente.
ser amveis e satisfazer o doente, isto , proporcionar uma relao agradvel.

Obter a lista coerente dos problemas, compreendendo as suas expectativas e
os seus receios (ao longo do interrogatrio).
A regra de ouro (fig. 12) : No transmitir ao doente que estamos
apressados, mesmo quando
estamos. No podem transmitir aos
doentes a impresso de que esto
pressa, ou que esto a dar-lhes
menos ateno porque tm outras
pessoas l fora. esta a regra de Fig. 12 Regra de ouro de comunicao.
ouro da nossa comunicao com os

doentes.

H factores que condicionam a

comunicao mdico doente (fig. 13).
Os factores do doente: dor, mal-
estar, ansiedade, medo, depresso,
perturbao por ms experincias,
dificultam o estabelecimento de uma
relao com o doente, e ns temos
que estar atentos a esse aspecto. H tambm factores condicionantes do
mdico, com o treino vamos melhorando a nossa capacidade de comunicao,
tambm situaes de cansao, factores psicolgicos. Estas tm que ser
controladas e dominadas pelo mdico para que no afecte a capacidade de
comunicao. Outra realidade fundamental o ambiente onde decorre o acto
mdico. H situaes intolerveis, como consultas em gabinetes com dois
doentes e dois mdicos separados por um biombo, em que se ouve o que se
passa ao lado. No h possibilidade de exercer boa medicina assim.
Um outro aspecto fundamental na
comunicao com os doentes
percebermos que esta se resume s
palavras (fig. 14). tambm a
linguagem, e nesta a modulao e
entoao da voz, so os sons
adicionais, (ex. tamborilar os dedos na
Fig. 14 Comunicao.
mesa), a atitude, expresso, forma
como se apresentam. H um conjunto de gestos, de atitudes que muitas vezes
revelam o nosso cansao, mal-estar, desagrado em estar ali, e que podem ser
percebidas pelo doente, pelo que temos que os evitar.
Tem de existir coerncia entre a
nossa atitude, expresso e as palavras
que usamos no dilogo com o doente,
convergncia entre a linguagem verbal
e no verbal (fig. 15). Conversar com
Fig. 15 Entrevista mdica.
um doente como conversar com uma
pessoa, por vezes, um silncio bem colocado, um sinal de encorajamento leva
a pessoa a falar mais, a abrir-se. No podemos apressar o doente, podemos

conduzir a entrevista com ele de uma forma progressiva, calculada, lenta, de
maneira a que o doente possa abrir-se e falar dos seus problemas.
Ambiente de entrevista mdica
O ambiente ilustrado (consultrio1) na fig.

16 ser apropriado para a realizao de
entrevista mdica? Tem uma secretria, uma
figura imponente numa cadeira altiva, flores,
retrato da famlia (errado pois trata-se da nossa
intimidade e os doentes no tm nada a ver com
a nossa famlia), o gesto das mos. H uma a
posio de assimetria total: o mdico,
Fig. 16 Ambiente de entrevista mdica I.
figura imponente, eu mando, e voc
obedece. Todo este ambiente demonstra uma negao da relao mdico-
doente. necessrio haver uma gesto
de espao (fig. 17) quando queremos
comunicar com outras pessoas, sendo
isto importante na comunicao mdico
doente. O espao ntimo at 40 cm, o
espao interpessoal entre os 40 cm e
1,5 m ( o que nos interessa). Depois Fig. 17 Espao de comunicao.
temos o espao social e o espao
pblico. Temos que ter uma distncia
relativamente prxima do doente, no local
onde o recebemos e no local da consulta.
Este prximo ambiente (fig. 18) j um

pouco diferente do primeiro. Est muito
prximo? politicamente correcto, mas
est demasiado prximo, sugere
demasiada possibilidade de intimidade.
Fig. 18 Ambiente de entrevista mdica II.
1
Consultrio: local de consulta pblico ou privado.

Neste caso a cadeira deveria estar mais recuada. A posio de expectativa

simptica, a posio das mos, revela abertura, disponibilidade, ateno, a
mdica est a olhar para a pessoa, est atenta ao que esta diz, tem uma
postura encorajadora para o dilogo, mas est num espao muito intimo. Aqui
deveria haver uma maior distncia entre o mdico e o doente. Estes so
aspectos prticos, muito importantes, e que requerem ateno quando
estiverem a lidar com os doentes. importante criar um ambiente favorvel
comunicao mdico doente, mas que no possa dar origem a situaes
equivocas.
Este ambiente (fig. 19) parece ser

tolervel. A senhora est profundamente
feliz e satisfeita a expor, a dominar, mas a
atitude do mdico de ateno, toma as
suas notas, e acaba por controlar e conduzir
a entrevista. importante, antes de
examinar o doente ou durante, tirar mais
algumas informaes que so importantes,
ou que podem vir a ser. Fig. 19 Ambiente de entrevista mdica III.
O prximo ambiente representado

ainda diferente (fig. 20). H uma mistura
de respeito e cumplicidade. No nos
devemos sentar na cama dos doentes.
uma violao do espao ntimo da
pessoa acamada, doente. O mdico na
figura apresenta uma postura em que Fig. 20 Ambiente de entrevista mdica IV.
est colocado num nvel inferior, a posio da mo revela ateno,

disponibilidade. A doente est sentada, direita, composta. Isto revela respeito,
houve uma preocupao de cuidar de si antes que o mdico a fosse ver,
preocupao com a sua apresentao. Como se tivesse acabado de acordar,
por se lavar. A atitude da enfermeira de proteco e simpatia. O mdico est
atento ao que a doente diz. Esta uma posio de entrevista muito comum.

Por vezes durante a observao do doente podem surgir situaes equvocas.

Apesar de termos que demonstrar ateno, h que evitar o cruzamento do
olhar, temos que estar atentos ao que estamos a fazer, ao que se passa com o
doente, mas no estamos com um olhar fixo no doente que pode ser
embaraoso. Particularmente quando estamos a observar indivduos do sexo
oposto, a nossa atitude tem que ser atenta (ex. perceber se a palpao
desperta dor, perceber a expresso do doente), mas no de olhar intenso para
o doente, pois isso pode resultar em embarao. Quando se observa um doente
deve ter-se uma atitude de distncia, mas de simpatia e ateno, no
permitindo situaes equvocas que possam resultar do acto da observao.
Ns temos que ajudar na comunicao,

temos que a facilitar (fig. 21), tem que
existir uma convergncia da nossa
linguagem verbal com a nossa
postura/actuao, gesto da entoao da
voz e linguagem, uso judicioso do silncio
e, sobretudo num doente agitado,
Fig. 21 Comunicao mdico-doente.
preocupado e, s vezes, agressivo, no
podemos devolver essa agressividade, temos que saber control-la atravs de
uma conversa volta dos problemas de sade do doente, por vezes at fazer
conversa de circunstncia para acalmar o doente e depois permitir-nos
conduzir a entrevista mdica. Toda esta informao serva para a introduo
forma como deve ser feita a colheita da histria clnica.

Histria clnica
A histria clnica que aprendemos a fazer uma histria sistemtica, em

que se vo rever os sintomas de que o doente se queixa e tambm se
procuram sinais de todos os rgos e sistemas para perceber se h alguma
outra manifestao associada da doena que o doente no tenha valorizado. O
exame fsico deve ser completo e sistematizado e depois devem ter a
capacidade de realizar um resumo da vossa histria para poderem,
organizadamente, explicar o que se passa a terceiros.
R. Kipling dizia que tinha 6 amigos e que estes

lhe faziam sempre companhia. Eram: What,
When, Why, Where, Who and How (fig. 22).
Estes so os vossos amigos para a
elaborao de uma histria clnica. Fig. 22 Orientadores de histria clnica.
A histria clnica (fig. 23) comea pela

identificao do doente (como se chama, o
que faz, situao pessoal e profissional).
uma regra. Em segundo lugar necessrio
perceber o que leva o doente consulta
(motivo de consulta), a evoluo dos Fig. 23 Histria clnica.
sintomas, qual a repercusso sobre o seu

estado e depois a reviso dos sistemas. na
terceira fase, na reviso dos sistemas, que os
amigos de Kipling (fig. 24) so fundamentais:
o que sente, quando sente, como comeou,
Fig. 24 Caractersticas dos sintomas.
como foram desencadeados os sintomas, que frequncia tiveram ou tm, qual
a durao deles, houve alguma situao que pudesse ser um factor
desencadeante, onde existe o sintoma (localizao) (ex.: onde a dor, para
onde foi, para onde se estendeu), qual a gravidade dos sintomas e que outras
pessoas podero ser afectadas.

necessrio posteriormente identificar, de forma sistemtica, os sintomas
associados s doenas do sistema cardiovascular, respiratrio, locomotor, por
exemplo (fig. 25).
Fig. 13 Factores condicionantes da comunicao.
Fig. 25 Associao de queixas com sistemas distintos.

Finalmente tambm fundamental
situar a pessoas em relao aos seus
antecedentes (fig. 26), aos seus familiares
e pessoais, e a seguir completar a histria
com o exame objectivo
Fig. 26 Antecedentes do doente e familiares.
Princpios gerais da comunicao com o doente
Fig. 27 Comunicao mdico-doente.

Mdulo III.III- Introduo Clnica
Tema da Aula: Introduo Dermatologia

Docente:
Desgravador: Sara Cerdas

Corrector: Constana Santos / David Sousa
Bibliografia:
Seidel, H. et al, Mosbys Guide to Physical Examination (2003), 5th Edition,
Mosby-Elsevier
Bickley, L. et al, Bates guide to physical examination and history taking (2003),
8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins
Semiologia da Pele
INTRODUO 2
SEMIOLOGIA DA PELE 3
HISTRIA CLNICA 3
EXAME OBJECTIVO 3
DISTRIBUIO DA DERMATOSE 4
LESES CUTNEAS ELEMENTARES 5
LESES ELEMENTARES PRIMRIAS 5
LESES ELEMENTARES SECUNDRIAS 7
CARACTERSTICAS DESCRITIVAS 7
PADRO DE REACO CUTANEOMUCOSA 8
Nota! Uma vez que os acetatos da aula ainda no esto disponveis, decidi
ilustrar, na medida do possvel, os exemplos com imagens retiradas do Mosby.
uma edio mais antiga, pelo que as imagens podero no corresponder s
da edio actual.
Bom estudo!

Antes de comear
Lembrar:
- funo da pele (proteco, sensao, termorregulao e metabolismo)
- estrutura da pele (epiderme- estrato crneo, lcido, granuloso, espinhoso, basal;
derme- papilar e reticular; hipoderme)
- epiderme avascular e depende da derme para a sua nutrio
- corpsculos de Odland= queratinossomas (estrato granuloso)
- clulas de Langerhans = apresentadoras de antignios (estrato espinhoso)
- clulas Meckel = mecanorreceptores (estrato basal)
- anexos = invaginaes da derme na epiderme (glndulas sudorparas, glndulas
sebceas, plo e unha)
vernix caseosa = pele do recm nascido, mais sebosa

laguno = pelos sedosos e finos do corpo do recm nascido
Introduo
A imagem apresentada (fig. 1)

so leses de psorase, uma
doena bastante frequente.
Em cada 100 pessoas
europeias caucasianas, 2
sofrem de psorase, o que
ilustra a importncia da
dermatologia por meio de
uma doena que relevante,
pelo seu aspecto, tanto
esttico como incapacitante,
e que tem muitas vezes
implicaes de ordem psicolgica importantes.
Para terem uma ideia do relevo da especialidade, h estudos que
demonstram que cerca de 20 a 25% das causas dos motivos de consulta de
clnica geral do foro dermatolgico, podendo no ser o motivo principal mas
que verbalizado pelo doente. Em cerca de 45% dos casos observados em
consultas de clnica geral h alguma alterao cutnea que registada pelo
clnico.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Introduo Dermatologia
Semiologia da pele
Histria Clnica
Hoje vamos tratar da semiologia em dermatologia, que a base da

introduo e de toda a especialidade.
O que que o mtodo clnico dermatolgico tem de especfico em
relao observao mdica e semiologia mdica em geral?
Como diria o senhor de la Palisse (verdade LaPalissiana= verdade bvia), a
pele v-se, o rgo de relao com o exterior, e portanto a observao
cutnea directa e a descrio da semiologia aqui particularmente rica. Olha-
se e descreve-se toda a metodologia. No entanto h que seguir o mtodo
correcto:
anamnese pessoal
o histria,
o motivo de consulta,
o sintomas dominantes,
o evoluo geral,
anamnese familiar,
hbitos de vida, eventualmente.
Em praticamente todos os pases, excepto o Reino Unido, o ensino da
venereologia lecciona-se juntamente com a dermatologia porque as
manifestaes cutneas das doenas de transmisso sexual so as mais
evidentes para o diagnstico, pelo menos para as doenas mais clssicas
como a sfilis, da lcera mole venrea, uretrites. Estas pertencem rea da
dermatologia, sendo que no reino unido existe uma especialidade individual
prpria, sendo que pe problemas de integrao destes especialistas no resto
da Europa.
Exame objectivo
inspeco
palpao
A semiologia cutnea comea com a observao cutnea (depois da

anamnese). Esta observao deve cobrir a totalidade do tegumento, ou seja:
pele, mucosas e anexos cutneos, devendo ter-se em conta cor, humidade,
temperatura, textura, mobilidade, elasticidade e leses.
Numa consulta de dermatologia peditrica, as crianas fazem muitas
vezes resistncia a despirem-se e ns temos de respeitar todo o doente,
independentemente da idade.
H tcnicas prprias. Podemos dizer ao doente para se deitar
completamente despido e por um lenol. Vamos ento destapando

progressivamente membro a membro, e podemos inclusivamente dizer ao

doente para se voltar de costas para ns e flectir a perna de cima estando a
outra estendida, destapando essa rea podemos fazer uma observao da
rea genital externa, o que, nos tempos que correm, tem muita importncia e
requer ateno, seno perdemos elementos de observao.
H que notar que na observao cutnea directa, so necessrios
meios fsicos ideais, tais como a iluminao, que deve ser natural e
rasante.
Na observao clnica geral, o indivduo tem de ser estudado na sua
totalidade. No fim da observao poderemos ter hipteses de diagnstico ou
no. Pode haver necessidade de mtodos de observao cutnea indirecta e
meios complementares de diagnstico, como mtodos laboratoriais, provas
cutneas funcionais ou outros tipos de exames, dependendo das hipteses de
diagnstico.
Se a descrio for cuidadosa e rigorosa, outro mdico que veja o doente,
se souber a linguagem que vamos treinar, sabe perfeitamente que observao
foi feita na consulta anterior. Uma descrio mais pormenorizada das
caractersticas dessas leses e muitas vezes do conjunto destes elementos
semiolgicos, resulta eventualmente num padro de reaco evocativo de um
diagnstico.
Base da observao cutnea directa:

distribuio da dermatose,
leses cutneas elementares,
caractersticas descritivas,
padro de reaco cutaneomucosa.
Distribuio da dermatose
o localizada
o difusa/ disseminada
o generalizada
A distribuio da dermatose pode ser localizada, quando acantonada a
uma determinada zona da pele, difusa e generalizada. A diferena entre difusa
e generalizada, que o termo generalizada restrito ao compromisso da
pele total, sem haver qualquer rea de pele poupada, enquanto que a
dermatose difusa um compromisso de leses difusas mas com rea
poupada entre as leses.
Imagens
Esta fotografia est focalizada no
ombro num indivduo de raa negra.
Estas leses (fig. 2) so quelides,
cicatrizes hipertrficas, mais
Comisso de Curso 07/13 2 anoFig.2- Cicatriz hipertrfica (quelide)

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frequentes em algumas raas, nomeadamente na raa negra. Em dermatologia,

o conhecimento de formao de quelides importante.
Agora temos uma dermatose

difusa, constituda por manchas
eritematosas ligeiramente
descamativas, onde podem ver que
h reas de pele poupada entre as
manchas. Esta doente no tinha
qualquer prurido. H vrias
hipteses de diagnstico para
erupes sem prurido. A sfilis
nunca d prurido. No entanto, esta
senhora no tinha histria de
relaes sexuais suspeitas e
descrevia o aparecimento duma
mancha inicial. O que esta senhora tinha era uma pitirase rosada de Gibert
(fig. 3) (doena ligeira que provoca escamao, inflamao e uma colorao
rosada na pele), uma doena considerada a grande imitadora. No se
conhece a causa, aparece em surtos e numa se descobriu o agente, e regride
ao fim de 6 semanas mesmo sem tratamento.
Leses cutneas elementares
Passando s leses cutneas elementares, que a base dermatolgica,

fundamental saberem descrever bem as leses elementares primrias e
secundrias. As secundrias surgem muitas vezes da evoluo das primrias.
Leses elementares primrias
1. Sem Relevo na superfcie cutnea:

Mcula rea regular onde se verifica um alterao na cor de pele
(<1cm) Ex.:sardas
Mancha rea de forma irregular (>1cm)
2. Com Relevo na superfcie cutnea:

Com contedo slido:
o Ppula rea elevada, consistente e regular. Pode ser de origem
edematosa, inflamatria ou hiperplsica, e ter localizao drmica
ou dermo-epidrmica (<0,5cm).

o Ndulo Leso regular e consistente, com localizao drmica

mais profunda do que a ppula (>0,5cm)
o Tumor Leso slida com localizao profunda da derme (vrios
cm)
Com contedo lquido:

o Vescula Acumulao localizada de lquido seroso na epiderme
(no se encontra na derme). Relevo esfrico. (<0,5cm) Ex.:
Herpes
o Bolha Acumulao de lquido seroso podendo ser intra-
epidrmica ou dermo-epidrmica (>0,5cm)
o Pstula Leso semelhante vescula, no entanto o seu
contedo purulento e no seroso. Ex.:Acne
Fig- 4 - Mancha, ai no h dvida, no h

relevo na superfcie, uma mancha
hipocrmica. Diagnstico, lepra. Se
picssemos com alfinete, este doente no
se queixava, associao de leses
cutneas com alteraes da sensibilidade
evocativas de lepra. O exame mdico tem
de ser feito a srio, e ateno histria
clnica.
Fig.4 Lepra
5.A 5.B
Fig.5 - Contedo purulento. Neste caso temos manchas eritematosas com

inmeras pstulas (contedo purulento) sobretudo na periferia das manchas,
diagnstico psorase pustulosa. Se fizermos uma biopsia a todo o tipo de
leses de psorase h um processo inflamatrio com acumulao de abcessos
de neutrfilos que habitualmente no se vem, que nesta variedade so
macroscpicos. So pstulas asspticas.

Leses elementares secundrias
Por um lado, temos a perda de substncia superficial sem atingimento da

derme:
Eroso Perda da epiderme superficial no atingindo a derme. A
superfcie hmida mas no sangra. Ex. Ruptura de uma vescula na
varicela.
Escoriao Feridas superficiais irregulares causadas por
desnudamento da epiderme. Ex. feridas causadas pela coceira.
Quando atinge a derme:

Fenda ou Fissura Ruptura linear da epiderme podendo atingir a
derme. Ocorre, habitualmente, em pregas cutneas ou junes
cutneomucosas.
Ulcerao Perda mais profunda da epiderme e derme. Pode sangrar e
constituir cicatriz. Ex.: Escaras do decbito.
Escama h libertao de lamelas crneas, constitudas por
queratincitos, tangencialmente superfcie da pele. Ex.: caspa,
psorase.
Crosta Resulta de uma eroso ou ulcerao na qual se acumula
material seroso, hemorrgico ou purulento que secou e ficou preso ao
tegumento.
Cicatriz Substituio de um tecido que se perdeu por um tecido novo.
Pode ser hipertrfica, se tiver pele a mais, ou atrfica, se tiver pele a
menos.
Caractersticas descritivas
Para uma descrio mais detalhada das leses cutneas elementares h que
ter em conta as seguintes caractersticas:
nicas ou mltiplas
Monomorfas ou polimorfas
Forma:
o redonda,
o oval
o anular
o linear
o estrelada
Contorno:
o regular,

o indistinto (o contorno confunde-se gradualmente com a pele

normal),
o irregular
Figurao- aspectos evocativos no seu agrupamento:
o linear
o anular - arredondado com tendncia para central
o policclico - formam vrios crculos
o serpiginoso semelhante a uma serpente
o zosteriforme - atinge um dermtomo
o herpetiforme - semelhante a um cacho de uvas
o simtrica/assimtrica
Cor
Consistncia
Superfcie
Contedo
o Slido
o Seroso
o Purulento
o Hemtico
Padro de reaco cutaneomucosa
No conjunto dos exames e dos achados clnicos chega-se muitas vezes a

padres tpicos de reaco que vo permitir fazer muitos diagnsticos em
dermatologia (fig.7). Exemplo: lceras duras, sem prurido e indolores padro
tpico de sfilis primria.
No entanto h que ter em conta que uma mesma doena pode ter
manifestaes diferentes em diferentes indivduos.
Fig. 6 - Temos aqui eritema,

tambm designada por eritrodermia.
Exemplo paradigmtico de padro
de reaco cutnea que pode ter
vrias causas, tais como dermite
seborreica (doena que faz a
caspa), psorase, eczema, reaco
administrao dum frmaco que
se designa por toxidermia, e uma
forma de linfomas (linfoma T, 6
linfoma de Szary).

BATES GUIDE TO PHYSICAL EXAMINATION AND HISTORY TAKING
Fig. 6 Leses cutneas em contexto

Semiologia Cutnea
Manuel A. Marques Gomes e Paulo Leal Filipe
A pele constitui o rgo mais extenso e superficial do corpo humano, que
exprime a aparncia individual e as vissicitudes da evoluo natural desde a
infncia at senescncia e que, como rgo de fronteira entre o organismo e
o meio externo, realiza variadas e importantes funes de regulao
(termorregulao; regulao hemodinmica), de informao (sensibilidade;
informao imunolgica) e de proteco das agresses fsicas ( plasticidade,
flexibilidade, maleabilidade, resistncia; renovao permanente; pigmentao),
qumicas (permeabilidade selectiva ) e biolgicas ( defesa contra microorga-
nismos descamao permanente, pH, flora cutnea residente, defesa imune
local ) do meio ambiente. Para algumas destas funes determinante a aco
de mecanismos imunolgicos, com interveno das clulas de Langerhans da
epiderme ( captao/processamento de antignios e apresentao aos linfci-
tos da resposta imune ) e dos prprios ceratincitos ( libertao de citocinas e
quimiocinas ) em conjunto com as clulas imunitrias presentes na derme; tal
facto levou considerao do tegumento cutneo como um verdadeiro rgo
perifrico do sistema imunitrio.
A situao da pele, nica no conjunto corporal, em posio de fronteira entre o
organismo e o meio externo, refora o conceito da Patologia geral de que as
caractersticas de cada doena derivam da interpenetrao de dois grandes
1
grupos de factores bsicos alteraes do organismo e aco deletria do
meio ambiente ( Quadro I ) :
Quadro - I
Factores condicionantes da Patologia Cutnea
Factores endgenos Factores exgenos
Constituio gentica Fsicos

Alterao Qumicos
Pele
da homeostasia Biolgicos
Doenas gerais
Patologia cutnea
A Dermatologia actualmente considerada pela UEMS (Unio Europeia dos
Mdicos Especialistas) como uma Especialidade Mdico-Cirrgica de rgo,
que aborda o tegumento cutneo nos diversos aspectos de estudo e atitude
clinico-teraputica: investigao bsica e clnica; preveno e diagnstico das
dermatoses; tratamento mdico; tratamento cirrgico; manifestaes cutneas
das doenas sistmicas; manifestaes sistmicas das doenas cutneas.
Neste contexto tem mtodos prprios tanto nos aspectos semiolgico, de
interpretao patognica, e de atitude clnica e teraputica, que, no entanto,
cumprem a metodologia geral da Medicina Interna.
2
Quadro II
Metodologia Dermatolgica Geral
A - Semiologia
Anamnese pessoal
motivo de consulta
sintomas dominantes
evoluo geral
Anamnese familiar
Observao cutnea directa
pele, mucosas, anexos cutneos (plos, unhas)
Observao clnica geral
Observao cutnea indirecta
mtodos laboratoriais
provas cutneas funcionais
Outros exames complementares
B Interpretao patognica
Entidade descritiva
Diagnstico patolgico
Condio ecolgica (interna e externa)
Estmulos patognicos
Factores condicionantes
C Formulao do diagnstico
3
D - Atitude clnica
Eleio do mtodo teraputico
Tpico da doena
Geral em funo das condies individuais
Combinado das condies colectivas
(custo,disponibilidade,etc)
Prognstico
Educao do doente e familiares
Compreenso da situao clnica
Colaborao no tratamento e profilaxia (das recidivas, de contgio, etc)
Integrao do caso clnico na Assistncia local
Enfermagem, assistncia social, instituies de apoio
A semiologia cutnea apoia-se no estudo anamnsico e na colheita dos sinais
pela observao directa ( a qual centra especificamente a metodologia
dermatolgica), e completada pelo estudo local e geral do doente pela
observao indirecta, a qual inclui o estudo funcional, histolgico, imunolgico,
microbiolgico, fotobiolgico e bioqumico, consoante a dermatose em causa.
Os factos assim averiguados so analisados, primeiramente em sentido
descritivo e patolgico fase de diagnstico; depois, a partir desta de
interpretao fisiopatolgica e patognica.
4
Anamnese
O estudo do doente dermatolgico inicia-se criteriosamente pela anamnese
pessoal, realizada idealmente em ambiente tranquilo, evitando desvios de
ateno ou outras perturbaes.
A obteno dos elementos anamnsicos por vezes difcil, sendo necessrio
repetio do acto, recorrer ao processo indirecto ( pelo interrogatrio de
familiares ou outos conviventes ), ou estudo de documentao clnica anterior.
O interrogatrio habitualmente iniciado, dentro da regra clssica e
consagrada, pela pergunta:
de que se queixa? - esta questo, com que se estabelece a relao mdico-
doente, decisiva ao revelar a tnica de compreenso do fenmeno doena,
seu carcter, significado e implicaes para o doente.
Segue-se o convite para informar acerca do local de incio das alteraes
cutneas - onde (zona da pele) se iniciou?, e acerca da durao da doena:
h quanto tempo?
A durao total de uma erupo ou leso cutnea frequentemente bem
estabelecida pelo paciente. Contudo, h excepes como, por exemplo, no
caso do basalioma que muitas vezes apenas notado pelo doente quando
lcera e, portanto, este subestima a durao da leso.
igualmente importante averiguar o perfil evolutivo da dermatose desde o
incio at ao momento actual (doena aguda, subaguda ou crnica?)
valorizando consultas mdicas anteriores e tratamentos efectuados e sua
relao com a evoluo da doena.
5
O aparecimento sbito ou o desenvolvimento gradual de uma dermatose pode
ser importante em termos diagnsticos. Por exemplo, leses cuja cor se
modifica assumindo cor negra subitamente correspondem provavelmente a
hemorragia intralesional. Um presumvel queratoacantoma que evoluciona
durante vrios meses, sem tendncia para regresso, provavelmente um
carcinoma espinocelular.
Caractersticas lesionais mais detalhadas podem necessitar interrogatrio mais
dirigido e cuidadoso quanto sua evoluo. Na urticria, a caracterstica
diagnstica que as leses elementares individualizadas duram em geral
menos de 24 horas, mas o processo global pode durar anos (urticria crnica).
Se a leso j tiver desaparecido, o diagnstico assenta na descrio do doente,
mas podem ocorrer erros de interpretao. Por exemplo, as leses mculo-
papulares de urticria podem ser descritas como bolhas, termo erroneamente
usado frequentemente pelos doentes.
Algumas dermatoses tm caractersticas evolutivas sequenciais como a
pitirase rosada de Gibert, na qual uma mancha ovalar eritematosa com
collarette descamativa maior (mancha anunciadora ou mancha-me), precede
em alguns dias a erupo caracterstica, ou as leses eczematiformes ou
urticariformes que precedem as leses vesico-bolhosas tpicas de penfigide.
Outras dermatoses tm periodicidade manifesta de que so exemplo as
dermites de contacto ocupacionais que melhoram ao fim-de-semana ou nos
perodos de .frias, e a fotossensibilidade e as dermites alrgicas veiculadas
por via area (aerotransportadas) que tm carcter sazonal. Os episdios
prvios do mesmo tipo tambm podem ser relevantes: doentes com
hipersensibilidade de tipo IV s fragrncias podem em ocasies diferentes ter
6
erupo palpebral devida a cosmticos, erupo axilar induzida por
desodorizantes, eczema disseminado devido ao uso de sabonetes ou
detergentes usados na lavagem de roupas ou ainda erupo facial difusa
provocada por produtos perfumados que entram em contacto com a face por
via area. Os episdios anteriores podem ter tambm relevncia em leses
localizadas como nos doentes com 2 ou 3 basaliomas prvios que tm risco
acrescido para desenvolverem mais basaliomas no futuro.
Importa em seguida averiguar eventual coincidncia com sintomas ou sinais
gerais atribuveis dermatose, bem como com a administrao de frmacos ou
outros factores precipitantes da dermatose valorizados pelo doente.
A anamnese inclui obrigatriamente interrogatrio sobre sintomas
acompanhantes ( prurido, dor, parestesias, febre ) com avaliao do seu tipo,
constncia e intensidade.
O prurido constitui o principal sintoma dermatolgico, mas o seu carcter pode
variar de doente para doente, existindo diferenas individuais no limiar de
percepo. O prurido intenso frequente em vrias dermatoses como na
escabiose, no eczema atpico e no lquen plano, contrariamente ao que
acontece na psorase e na pitirase versicolor em que o prurido menos
intenso, se se considerar o mesmo grau de envolvimento cutneo; por outro
lado, a ausncia constante de prurido na sfilis constitui elemento anamnsico
determinante no respectivo diagnstico.
O prurido origina na pele, em consequncia da coceira, sinais objectivos que
consistem em escoriaes lineares ou punctiformes, hemorragia, pigmentao,
7
espessamento e poicilodermia, bem como aspectos localizados como alopecia
dos supraclios no eczema atpico da face.
Quadro III
Prurido - Condies patolgicas
Na contexto de dermatose
eczema atpico ou de contacto; urticria; liquen plano; toxidermias; dermatite
herpetiforme; penfigoide; zoonoses (sarna, pediculoses, brotoejas); micoses
(tinhas, outras); erupo papulosa da infeco VIH
De causa interna
renal; heptica (prurido colestsico); hematolgica (leucemias e linfomas; para-
proteinemias; policitemia vera; sndroma mielodisplsica; sndroma
hipereosinoflica; trombocitemia essencial); endcrina (diabetes;
hipertiroidismo; hipotiroidismo; sndroma carcinide; dermite auto-imune por
progesterona); oncolgica (como sndroma paraneoplsica); gravidez
(colestase intra-heptica; herpes gestationis; erupo polimorfa da gravidez,
dermatose papulosa da gravidez PUPPP; prurigo gravdico); outras
Sem causa evidente
Permanente senilidade
Transitrio - psicopatias
8
A pele sente tambm dores de tipo e intensidade variada, sensao de frio, de
calor, de ardor, de queimadura, de fervura e outros sintomas subjectivos menos
definidos, tais como picadas, movimento de reptao, corpos estranhos, etc.
A localizao pode influenciar a sintomatologia; por exemplo, a urticria
associada obrigatoriamente ao prurido, quando afecta as palmas pode
acompanhar-se de dor porque o edema profundo na derme e hipoderme e a
distensibilidade dos tecidos das palmas reduzida.
Os sintomas ocorrem, por regra, paralelamente dermatose, mas pode haver
discordncia cronolgica que pode ajudar em termos diagnsticos como no
caso do prurido precedendo vesculas herpticas ou de febre e mal-estar
antecedendo o eritema e o edema na dermo-hipodermite bacteriana aguda
(celulite) ou na erisipela.
Importa durante a anamnese registar o factor rcico, o fototipo ( tipo de pele a
que corresponde padro de reaco cutnea radiao solar em termos de
eritema e de pigmentao melnica: tipo I albino; tipo VI raa negra) bem
como a histria de deslocao a determinadas reas geogrficas.
Algumas entidades podem ser mais frequentes em certos grupos rcicos; por
exemplo, a sarcoidose cutnea mais frequente na raa negride. As
caractersticas das dermatoses mais frequentes podem estar alteradas devido
pigmentao melnica (fototipos mais elevados). A gravidade de certas
dermatoses tambm diferente entre certas raas e grupos culturais: o
eczema atpico mais grave nas crianas com progenitores das Carabas ou
asiticos, nascidas nos pases do centro e norte da Europa. Culturas diversas
podem implicar aspectos diagnsticos resultantes de hbitos particulares tais
9
como o uso de pomadas e gis desfrizantes para o cabelo ou de agentes
despigmentantes.
Os aspectos geogrficos tambm no so de descurar nesta sociedade
globalizante em que as viagens areas esto facilitadas. Com efeito, viagens
ao estrangeiro podem ser causa de patologia dermatolgica extica; o local
visitado pode estar na origem de algumas micoses ou de parasitoses cujos
vectores so insectos autctones.
O interrogatrio rematado com a avaliao dos hbitos e antecedentes
pessoais e familiares, com realce para: doenas gerais (incuindo diabetes e
atopia); outras dermatoses anteriores; vida sexual; histria ginecolgica; tipo de
vida (profisso, ambiente familiar, alimentao, consumo de tabaco, lcool,
drogas e outros hbitos).
Factores psicossociais, condies de vida, status econmico e estado
nutricional dos doentes, podem ser essenciais na evoluo da dermatose e na
adeso teraputica.
A histria sexual tambm primordial na anamnese dermatolgica, como por
demais evidente, e implica inqurito epidemiolgico, nem sempre fcil, no caso
de infeco sexualmente transmissvel.
Exemplos especficos da importncia de hbitos sociais na patologia cutnea
incluem a associao estreita entre o tabagismo e a pustulose palmo-plantar,
assim como certa dificuldade na cicatrizao; os hbitos alcolicos so factor
determinante na limitao das opes teraputicas na psorase.
10
A histria diettica pode ser importante em pessoas com urticria intermitente
ou reaces anafilticas; contudo, a dieta abusivamente incriminada pelo
desencadear de erupes cutneas pelo doente e familiares.
.As atitudes teraputicas prvias e a sua eficcia respectiva devem ser
documentadas para guiar o dermatologista no plano teraputico futuro e
tambm para excluir a possibilidade de estar perante um diagnstico dificultado
ou mascarado, de que exemplo a tinha incgnita pelo uso indevido de
corticosterides tpicos.
Aos frmacos de uso recente pode ser imputado elo de causalidade com uma
erupo cutnea (reaco cutnea adversa a frmaco ou toxidermia). Neste
contexto, deve ser anotado todo o frmaco de uso actual ou recente, incluindo
os utilizados em auto-medicao, de uso regular ou intermitente, ou dados por
prximos. Tambm fundamental um inqurito farmacolgico porque podero,
deste modo, serem evitadas interaces medicamentosas com os tratamentos
prescritos no quadro da dermatose actual.
til questionar o doente acerca de factores particulares como uso de
cosmticos, manipulao ou contacto com substncias qumicas ou exposio
radiao solar que possam agravar ou provocar (ou aliviar) as leses.
As actividades ocupacionais e de lazer podem ser decisivas no processo de
diagnstico, particularmente nos indivduos com eczema de contacto; neste
caso uma anamnese detalhada fundamental e orientadora para o estudo
posterior por testes epicutneos de contacto. As mos so a sede mais
frequente de dermites ocupacionais e o registo da sua proteco por luvas,
cremes barreira ou o uso de agentes aos quais o doente est exposto
particularmente til. As actividades de lazer podem tambm causar ou agravar
11
dermatoses atravs da exposio a inmeros alergnios comuns ou pela aco
de agentes fsicos como a radiao solar ou o frio.
A histria familiar imprescindvel quando h suspeio de genodermatoses,
em situaes como o eczema atpico e a psorase e ainda em dermatoses no
hereditrias nas quais o contexto familiar pode ser determinante, de que so
paradigma a escabiose e a lepra.
Observao
A observao clnica compreende o exame dermatolgico e o exame clnico
geral por aparelhos e sistemas.
A preparao do doente para uma correcta observao constitui premissa
indispensvel a este passo da metodologia dermatolgica. Para tornar isso
possvel necessrio que o doente esteja em local apropriado, com boa
iluminao, de preferncia com luz natural (se for necessria iluminao
artificial devem ser evitadas as lmpadas de luz fluorescente porque esta altera
a cor das leses), em que se possa despir e ser observado isoladamente, j
que indispensvel observar a pele na sua totalidade incluindo os anexos
cutneos ( sistema piloso e unhas) e as mucosas que revestem os orif-
cios naturais, e no apenas a rea da dermatose.
O exame fsico dever englobar obrigatoriamente: na pele, grandes planos
cutneos (face, couro cabeludo, pescoo, tronco e membros), grandes pregas
(axilas, virilhas, sulcos interglteos, pregas submamrias e nos obesos prega
suprapbica), pequenos pregas (retroauriculares e interdigitais), e genitais
externos; as mucosas acessveis (boca, genitais); as faneras.
12
Igualmente imprescindvel a palpao das cadeias ganglionares superficiais.
A tcnica de despir o doente varia obviamente conforme a idade do doente e
maior ou menor resistncia ao seu desnudamento. Seguindo o mtodo de
descobrir e recobrir parcialmente o doente deitado com um lenol, possvel a
observao completa do revestimento cutneo-mucoso, contornando alguma
resistncia total observao.
A observao da pele revela em primeiro lugar:
A cor raa e fototipo
O tipo (seco, oleoso)
A superfcie (lisa, rugosa)
A distribuio pilosa
O estado das faneras
O estado das mucosas
Variao topogrfica
Sinais cutneos de doena interna (palidez, ictercia, pigmentao, enruga-
mento)
Relao idade aparente / idade real
Grau de envelhecimento natural e de foto-envelhecimento
A observao das leses cutneas pode ser auxiliada por lupa ou outro tipo de
instrumento ptico, que promova ampliao visual, sob diversas incidncias de
luz, por vitropresso ou diascopia, a qual consiste em aplicar com presso
suave, sobre a leso, uma lmina de vidro transparente ou objecto prprio:
13
diascpio. Este acto fazendo desaparecer o eritema natural ou patolgico
permite visualizar leses ou alteraes cutneas que aquele encobria.
Pode ser necessrio limpar a pele com leo de amndoas ou parafina lquida, a
fim de libertar as leses cutneas de medicamentos tpicos, substncias
cosmticas ou resduos de pensos, assim como de secrees ou alteraes
secundrias suprajacentes.
Nalguns casos necessrio a remoo de escamas da superfcie das leses
(com cureta de bordos rombos ou cortantes e bisturi, por raspagem cuidadosa
e metdica ) ou de crostas ou outras aderncias cutneas ( por destacamento
com pina ), e depilao de cabelos e plos, para facilitar a observao de
leses cutneas.
A observao directa da pele e das leses cutneas deve ser obrigatoriamente
completada pela palpao - a palpao unidigital informa acerca do estado
macio ou spero; a bidigital indica a espessura, a consistncia mole ou dura; o
repuxamento da pele revela ainda o grau de infiltrao das leses, moleza,
dureza, elasticidade e eventual empastamento do tegumento.
Atravs da palpao das leses da pele avalia-se a temperatura; as
caractersticas da superfcie (hmida, seca, lisa, spera, atrfica, rugosa) e os
seus limites; a consistncia (edematosa, infiltrada, dura); a elasticidade, a
mobilidade (deslizamento, aderncia) e a sensibilidade (anestesia, dor, etc.).
Podem detectar-se pela palpao leses cutneas profundas (ndulos,
tumores), assim como de gnglios, nervos e trajectos vasculares acessveis
que sofreram modificaes.
14
A riqueza, variao e mobilidade da sintomatologia cutnea obrigaram ao esta-
belecimento de esquema convencional para a sua anlise e registo, segundo
mtodo ordenado. A descrio deve ser metdica, dos aspectos gerais para os
particulares, sendo fundamentais o registo de:
Morfologia dominante (dermatose monomorfa ou polimorfa);
Padro geral (dermatose eritemato-descamativa, vesico-bolhosa, eritemato-
papulosa, eritemato-vesiculosa e crostosa, etc.)
Distribuio (dermatose localizada, disseminada ou generalizada) e
localizao das leses;
Tipo de leses cutneas elementares (primrias e secundrias);
Caractersticas descritivas e arranjo particular das leses
Padres de reaco cutaneomucosa
Quanto distribuio a dermatose pode ser: localizada ( leses isoladas),
eventualmente regional; disseminada ou difusa; ou generalizada. No primeiro
caso a dermatose est exclusivamente em determinada rea da pele; no se-
gundo caso a distribuio estende-se em mais do que uma rea topogrfica; no
terceiro caso envolve mais de 90% do tegumento, podendo haver atingimento
total da pele e faneras ( dermatose universal).
Alguns padres de distribuio ou a localizao das leses cutneas podem
ser orientadores no diagnstico de diferentes dermatoses (Figuras 1 a,b, 2 e 3
a,b). Por exemplo, as leses de eczema na regio periumbilical, nos punhos,
lbulos das orelhas e na rea do decote podem sugerir eczema de contacto
alrgico ao nquel. Re-gista-se tambm a importncia dos diferentes padres
15
de distribuio das leses cutneas no eczema atpico, dermite seborreica e
psorase, que constituem importante elemento para o respectivo diagnstico
diferencial.
Quando uma erupo tem distribuio bilateral e simtrica, a causa
frequentemente endgena ou sistmica; este padro sugere disseminao
hematognea e indicativo de reaces de hipersensibilidade, toxidermias,
exantemas vricos e outras dermatoses como o eczema atpico.
16
Figuras 1 a e b : Localizaes mais frequentes das principais dermatoses
17
Figura 2: Leses frequentes na mucosa oral
Figura 3 a,b: Leses frequentes nos genitais externos
18
Na maioria dos casos, a razo porque os doentes desenvolvem mais
frequentemente leses em determinadas localizaes e no noutras,
desconhecida. Contudo, alguns factores podem contribuir para uma
predileco topogrfica como nas dermatoses causadas ou agravadas pela
exposio radiao solar em reas habitualmente descobertas da pele. As
leses discides e eritematosas do lupus tm tambm preferncia pelas reas
expostas da pele, mas podem ocorrer em reas completamente escudadas
luz (couro cabeludo, pavilhes e ps).
reas sujeitas a traumatismos mecnicos minor ou repetidos e reas de frico
frequente podem ser sede de leses, como na epidermlise bollhosa, no vitligo
e na psorase. Na psorase em placas ou psorase vulgar estes factores so
frequentemente responsabilizados pelo aparecimento das leses sobretudo
nas superfcies de extenso dos cotovelos, joelhos e regio dorso-lombar
(fenmeno de Koebnerizao).
O trauma mecnico e a exposio radiao solar podem contribuir para a
fragilidade cutnea e o aparecimento de leses bolhosas no dorso das mos e
face nos doentes com porfiria cutnea tarda.
A hidrosadenite supurativa consiste em abcessos das glndulas sudorparas
apcrinas e, por conseguinte, est localizada preferencialmente nas axilas e
mamilos (sobretudo no sexo feminino).
A roscea est confinada s reas de maior labilidade vascular da face e
factores que induzem eritrose ou rubor facial podem agravar esta dermatose:
19
bebidas alcolicas, certas especiarias, bebidas quentes, exposio radiao
solar e possivelmente o stresse emocional.
A candidase ou monilase localiza-se predominantemente nas reas de pele
mais aquecidas e humedecidas (axilas, sulcos submamrios, regies inguinais,
sulco interglteo, pregas interdigitais e mucosas da boca e vagina).
O herpes zoster tem distribuio seguindo dermtomos porque o vrus varicela-
zoster se dispe ao longo dos trajectos nervosos sensitivos.
As leses podem estar associadas abertura de orifcios foliculares, como na
pitirase rubra pilar, na queratose folicular e no dfice de vitamina A. H padro
folicular na acne, em certas infeces fngicas e bacterianas (foliculites).
A descrio das leses dermatolgicas baseia-se na nomenclatura das leses
cutneas elementares - nomenclatura/linguagem especfica para registo,
discusso verbal ou escrita e possibilidade de leitura pertinente.Consideram-se
como primrias as que surgem em pele anteriormente normal, sem qualquer
alterao objectiva pr-existente (Figuras 4 a 8). Classificam-se em funo do
relevo, estrutura (contedo) e dimenso, como segue:
QUADRO - IV
Leses cutneas elementares primrias
DESIGNAO RELEVO CONTEDO DIMENSO

MANCHA Sem relevo ----- Qualquer
PPULA Pequena
NDULO Slido Mdia
TUMOR Com relevo Grande
VESCULA Pequena
BOLHA Lquido Grande
PSTULA Purulento Qualquer
20
As leses secundrias subentendem, por via de regra, alterao prvia do
rgo. Consideram-se como principais leses secundrias, as seguintes:
Eroso, escoriao, fenda, ulcerao ( por soluo de contiguidade te-
gumentar);
Escama, crosta, cicatriz e atrofia.
Alm das designaes referidas utilizam-se na nomenclatura dermatolgica,
outros termos cujo significado imprescindvel conhecer.
Figura 4: Mancha ou mcula ( leses elementares primrias sem relevo ).
Exemplos - nevo pigmentado (A); mancha Monglica azulada (B); hipopi-
gmentao/vitiligo (C); eritema (D).
21
Figura 5: Ppulas (leso elementar primria de contedo slido e com
relevo na superfcie cutnea com menos de 0,5 cm de dimetro). Por
depsitos metablicos (A); por infiltrados localizados (B); por hiperplasia
localizada de elementos celulares cutneos (C).
Figura 6: Ndulo (leso elementar primria de contedo slido e com
relevo na superfcie cutnea com mais de 0,5 cm de dimetro). Por
infiltrados inflamatrios (A) ou neoplasia (B).
22
Figura 7: Placa - termo corrente usado para designar leso slida, relativa-
mente extensa e pouco elevada na superfcie cutnea. Resulta frequentemente
de confluncia de ppulas ou ndulos.
Figura 8: Leso elementar primria de contedo lquido e com relevo na
superfcie cutnea. Se o contedo seroso ou hemtico designa-se
vescula ou bolha; se purulento designa-se pstula.
23
Glossrio da nomenclatura semiolgica cutnea:
Alopcia ausncia de plo ou cabelo em rea normalmente pilosa.
Afta pequena lcera das mucosas.
Atrofia perda de tecidos que pode envolver qualquer das camadas da pele.
Bolha leso com relevo de contedo lquido de maiores dimenses que a
vescula (> 0,5 cm).
Calo hiperplasia localiza da camada crnea.
Celulite dermo-hipodermite bacteriana aguda.
Cicatriz substituio dos tecidos cutneos destrudos por vrios agentes, por
tecido fibroso.
Cisto ou quisto leso esfrica ou ovalar, de consistncia dura, elstica ou
relativamente flcida, que corresponde a cavidade fechada com contedo em
regra semislido. Conforme a respectiva constituio e origem dividem-se em
dois grupos: cistos epidermides e dermides.
Comedo rolho de queratina e sebo em orifcio pilossebceo dilatado.
Crostas so massas secas devidas acumulao e dissecao de
serosidade, ps e sangue, juntamente com detritos epidrmicos. Podem ser
finas, delicadas e friveis ou espessas e aderentes.
Discromia alterao da cor do tegumento localizada ou difusa com
acentuao ou atenuao; melanodermia para a acentuao e
24
leucomelanodermia para o caso em que h combinao de ambos aspectos do
fenmeno. As discromias so melnicas ou esto relacionadas com outros
pigmentos endgenos e exgenos.
Eritema cor variando entre rosa plido e vermelho vivo ou ciantico em reas
de dimenso varivel, que desaparece com a presso digital ou do diascpio.
Na pele do indivduo de raa negra, o eritema em regra difcil de observar,
por estar encoberto pelo pigmento melnico. Revela-se como intensificao da
cor da pele normal, torna-se mais ntido e de cor roxa escura quando
observado com a luz razante. Se o eritema descamativo a cor prateada,
acobreada ou cinzenta como ardsia.
Eritrodermia eritema generalizado, persistente, descamativo.
Eroso perda de substncia que no atinge a derme, ou apenas a sua
camada papilar.
Erupo escarlatiniforme eritema difuso que atinge a prtica totalidade da
superfcie cutnea, resolutivo, com descamao escassa e parcial.
Erupo morbiliforme equivalente de rosola.
Escamas so lminas crneas de dimenses e espessura variveis,
tangenciais superfcie cutnea.
Escoriao corresponde a perda de substncia linear que atinge a epiderme
ou a camada papilar da derme.
25
Esclerose dureza cutnea circunscrita ou difusa em consequncia de
aumento do nmero de elementos conjuntivos da derme.
Enantema o mesmo tipo de leso que o eritema quando se localiza nas
mucosas.
Fenda ruptura linear da pele, interessando a derme e de localizao
primordial nas pregas.
Fissura qualquer soluo de continuidade linear da superfcie cutnea.
Gangrena designao corrente da necrose macia tecidual, em regra como
consequncia de isquemia por obliterao vascular seguida de enfarte, aco
infecciosa ou txica.
Leso gutata leso com dimenso e forma de gota.
Leso em alvo ou ris mcula eritematosa com menos de 3 cm de dimetro
com duplo halo concntrico intervalado por zona plida e cujo centro
eritematoso, purprico ou vesicobolhoso.
Liquenificao termo clssico usado para o aspecto de espessamento mais
ou menos localizado em que se observa ampliao, com visibilidade imediata,
do reticulado normal da pele.
Mancha ou mcula - corresponde a rea circunscrita da pele em que apenas
est aparentemente alterada a sua cor ou tonalidade. produzida por
alterao vascular drmica, por hemorragia, ou por modificao pigmentar
endgena ou exgena.
26
Mlia cisto muito pequeno esbranquiado ou amarelado cujo contedo
queratina lamelar.
Necrose o aspecto macular de escara, da morte tecidual localizada da pele.
Nevo ou sinal leso maculosa, papulosa ou nodular persistente de origem
congnita, que surge com o nascimento ou aparece em pocas diversas da
vida.
Ndulo e tumor correspondem a leses slidas de dimenses
sucessivamente maiores que as ppulas (> 0,5 cm), de consistncia firme,
elstica ou mole.
Petquia mancha pequena de cor vermelha (1 a 2 mm), que no desaparece
pela presso digital ou pela vitropresso com diascpio, devida a
extravasamento sanguneo na pele. Quando extensa designa-se por sufuso,
e em caso de origem traumtica correntemente designada equimose. As
petquias quando so pequenas e mltiplas constituem a prpura.
Ppula - corresponde a elevao na superfcie cutnea, slida, pequena, de
dimetro inferior a 1 cm. A sua natureza edematosa, inflamatria (ppulas
drmicas ou dermo-epidrmicas) ou hiperplsica (hipodrmicas).
Placa termo corrente usado para designar leso slida, relativamente extensa
e pouco elevada na superfcie cutnea. Resulta frequentemente de confluncia
de ppulas ou ndulos.
Poiquilodermia associao de pigmentao, atrofia e telangiectasias.
27
Pstula corresponde a leso em que o contedo lquido turvo pela
presena de exsudado purulento.
Queratose corresponde a espessamento duro circunscrito da pele, cuja
superfcie em regra spera e rugosa. Conforme a espessura e extenso
adquire as designaes de hiperqueratose, calosidade, queratodermia. Nas
mucosas, por motivo de aspecto branco, designa-se como leucoplasia.
Rosola erupo de pequenas manchas eritematosas ( sem descamao),
cor de rosa, resolutiva.
Telangiectasias dilataes vasculares, finas, lineares ou curvas, isoladas ou
agrupadas, que se tornam ntidas na superfcie cutnea.
Ulcerao corresponde a perda de substncia em rea limitada, que atinge a
derme deixando aps resoluo cicatriz.
Urticria erupo mculo-papulosa, fugaz, pruriginosa, cujas ppulas de cor
da pele ou eritematosas emitem prolongamentos (pseudpodes).
Vegetao leso exoftica localizada correspondente as mltiplos elementos
papulares agrupados (massa papilomatosa).
Verges ou estrias leses atrficas lineares.
Verrucosidade corresponde a aspecto vegetante e hiperqueratsico. Quando
circunscrita toma o nome de corno cutneo.
Vescula corresponde a leso de contedo seroso (< 0,5 cm).
28
A observao metdica das alteraes cutneas prossegue pela anlise de
diversas caractersticas descritivas, com realce para a forma, dimenses,
cor, superfcie, contornos (bordo), consistncia, contedo e eventual figurao.
A forma em regra referida das figuras geomtricas simples: redonda,
triangular, losngica, esfrica, cnica.
As dimenses ou so avaliadas correctamente com decmetro transparente ou
de aproximao com as de uso corrente, tais como cabea de alfinete, boto
de camisa, ervilha, azeitona, noz, castanha.
A cor das leses caracterstica importante para o diagnstico dermatolgico.
A cor acastanhada est relacionada com a pigmentao melnica da epiderme
ou da derme, ou com depsito de hemossiderina de que exemplo a cor
ocre da dermite de estase venosa dos membros inferiores.
A cor amarela da pele indica deposio lipdica (xantomas e xantelasma) ou de
bilirrubina nas ictercias. A cor amarelada ou alaranjada pode verificar-se ainda
em caso de ingesto abusiva de certos frmacos (atabrina) e de -caroteno e
de outros carotenides nas palmas e plantas (carotenemia).
A cor violcea ou purprica da pele, resultante da extravaso de sangue na
derme, que no desaparece vitropresso, chamada prpura
(trombocitopnia e prpura vascular). Pelo contrrio, o eritema causado pela
vasodilatao desaparece com a presso, reaparecendo em alguns segundos
aps descompresso.
29
A cor azul, azul escuro, cinzento ou castanho-acinzentado caracterstica de
enfarte cutneo, como o que ocorre frequentemente na meningococcemia. O
nevo azul, a mancha monglica e o nevo de Ota tm tipicamente cor azul.
A tsaurismose pela ingesto crnica de amiodarona e a ingesto crnica de
bismuto, atabrina, cloroquina, sais de ouro, minociclina ou o contacto com
mercrio, prata, ferro e chumbo esto associados a discromias azuladas da
pele, por vezes mais intensas nas reas de pele expostas radiao solar.
A cianose corresponde presena de desoxihemoglobina (hemoglobina
reduzida) em concentrao igual ou superior a 5 g/dl; caracteriza-se por cor
eritematosa azulada ou violcea da pele e mucosa labial. Pelo contrrio, em
caso de anemia a pele torna-se plida especialmente na face e nos leitos
ungueais.
Na inflamao crnica o eritema vermelho escuro ao contrrio da inflamao
aguda em que o eritema mais claro.
Nos negros e nos indivduos de fototipo mais elevado muitas vezes difcil
estabelecer o diagnstico das dermatoses devido ocultao e modificao da
cor das leses pela pigmentao melnica.
Os contornos designam-se principalmente quanto sua nitidez como boa
delimitao (bordos bem delimitados) ou indefinio de limite (bordos mal
delimitados). Ainda se caracterizam como planos, elevados, ou nas leses
compostas como ppulas, vesculas, ndulos (ex. bordo papuloso, vesiculoso,
etc.).
30
A figurao e agrupamento das leses cutneas variada, como segue:
linear - em linha recta;
herpetiforme - vesculas agrupadas, semelhantes ao herpes simplex;
zosteriforme - distribuio metamrica, como no herpes zoster;
anular ou anelar - em anel;
circinado - em crculo;
concntrico - em crculos com o mesmo centro;
policclico - resultante da confluncia com interseco de vrios crculos;
serpiginoso (do lat. serpens) ondulante, como a progresso de rptil;
com figurao geomtrica triangular, quadrangular, irregular, etc..
A linearidade um padro importante das leses cutneas que, por vezes,
manifestao de etiologia exgena; por exemplo, vesculas dispostas linear-
mente podem ser causadas por contacto com alergnios de plantas
(fitodermatoses).
Vesculas com arranjo linear que seguem dermtomos ocorrem no herpes
zoster.
Linhas eritematosas numa extremidade fazem pensar na possibilidade de uma
linfangite troncular.
Designa-se por fenmeno isomorfo ou de Koebner, o facto de certas pessoas
desenvolverem leses elementares caractersticas de determinadas
dermatoses aps agresses por agentes fsicos como por ex. a simples aco
traumtica, podendo desenhar a rea agredida nomeadamente com
31
disposio linear. Esta reaco ocorre frequentemente na psorase, mas
tambm no vitligo e no lquen plano.
Ndulos dispostos linearmente seguindo trajecto venoso ocorrem na
tromboflebite e quando acompanham trajecto arterial podem corresponder a
arterite temporal ou a poliarterite nodosa; algumas micoses subcutneas e
profundas manifestam-se, por vezes, por ndulos inflamatrios seguindo
trajecto linftico, como acontece na esporotricose e na coccidioidomicose.
Alguns nevos epidrmicos tm padro linear, estendendo-se ao longo de todo
um membro.
As leses artefactas auto-inflingidas tambm se manifestam com padres
geomtricos incluindo a disposio linear.
A morfeia ou esclerodermia pode assumir clinicamente a forma de placas
lineares induradas ou atrficas nos membros ou na fronte (leso em sabrada
ou em coup de sabre).
Em muitas formas de eritema as mculas so arredondadas ou ovalares. As
leses anulares (forma de anel) podem resultar quando mculas arredondadas
crescem centrifugamente e regridem no centro ou quando as leses
elementares individuais se dispem em arranjo anular. Um aspecto semiolgico
particular deste tipo de leses anulares a chamada leso em alvo, ris ou
olho de boi, tpica do eritema multiforme e da sndroma de Stevens-Johnson,
que consiste em leso macular ou papulosa eritematosa com duplo halo
concntrico separado por rea mais plida e em que a zona central tem cor
purprica ou violcea, papulosa ou vesiculosa.
32
Leses numulares (forma de moeda ou medalha) e discides (forma de disco)
so designaes utilizadas para descrever leses arredondadas distintas que
ocorrem no eczema e no lupus eritematoso, respectivamente.
Leses anulares que podem ser maculares (sem relevo) ou com relevo,
ocorrem no eritema marginatum e em outros eritemas figurados, nas reaces
cutneas adversas a frmacos, na micose fungide/linfoma cutneo de clulas
T (leses anulares riniformes forma de rim), na sfilis secundria, na
sarcoidose, no lupus vulgar (forma particular de tuberculose cutnea), no
granuloma anular, na sfilis terciria e no lupus eritematoso (formas discide e
subaguda).
As leses anulares eritematosas com descamao so sugestivas de pitirase
(significa descamao) rosada, de dermatofitias, de dermite seborreica e de
psorase. Nesta ltima dermatose, as ppulas individuais podem ter aspecto
anular, policclico ou arciforme..
Um arranjo serpiginoso (forma de serpente) tpico, por exemplo, de
infestao por larva migrans.
Ppulas, maculoppulas urticariformes, ndulos e vesculas podem estar
agrupados.
Arranjos de vrios grupos de leses vesiculares ocorrem no herpes simples
(agrupamento em cacho) e no herpes zoster (distribuio zosteriforme
seguindo um ou mais dermtomos).
33
O padro corimbiforme refere-se a arranjo de leses agrupadas que consistem
num ncleo constitudo pela maior parte dos elementos e em que h
adicionalmente algumas leses individuais satlites periferia deste ncleo
lesional (pode ocorrer na verruga vulgar ou papiloma viral).
O padro reticular (em rede) ocorre em numerosas dermatoses cujo paradigma
o livedo reticularis: estes arranjos reticulares tambm ocorrem na cutis
marmoreada e no eritema ab igne (eritema ou dermite devido exposio ao
calor: fogueiras, braseiras, salamandras, lareiras). No lquen plano as leses
individuais podem ter componente reticular esbranquiado designado por
estrias de Wickham.
Em certo nmero de dermatoses o padro morfo-evolutivo caracterstico,
constituido pela associao dos sintomas, leses cutneas elementares, suas
caractersticas descritivas e evoluo geral da doena, sugere o diagnstico
clnico imediato. Entre as dermatoses mais imediatamente caractersticas pela
sua aparncia como padres de reaco cutnea contam-se: acne, roscea,
urticria, eczema, dermite seborreica, psorase, pitirase rosada e versicolor,
eritema polimorfo, eritema nodoso, lupus eritemoso fixo ou discide, lquen
plano, pnfigos. A prpria nomenclatura tradicional destas doenas, documenta
a forma expressiva como se revelam ao observador corrente. Entretanto, todas
elas exigem ser analisadas dentro do mtodo semiolgico cutneo, conforme
se referiu, sem omitir os passos obrigatrios, como nica via que permite fixar
com rigor os acontecimentos e ultrapassar frequentemente considerveis
dificuldades que se deparam ao mdico, tanto em sentido interpretativo como
no de atitude e de aco perante o doente dermatolgico.
34
Testes semiolgicos
Alguns testes semiolgicos so particularmente teis:
Sinal da tetina constitui manobra til no diagnstico diferencial entre
dermatofibroma ou histiocitofibroma e melanoma maligno. Consiste na
aplicao lateral de presso, apertando lateralmente a leso usando o
indicador e o polegar, de que resulta a formao de depresso no caso do
dermatofibroma, enquanto no melanoma a pele protude acima do nvel do seu
plano inicial.
Sinal de Nikolsky refere-se ao descolamento epidrmico, com desnudamento
da derme, por presso digital discreta tangencial. Os pnfigos e a necrlise
epidrmica txica exibem Nikolsky positivo.
Sinal de Darier refere-se ao aparecimento de ppula urticariforme em redor
das leses de urticria pigmentosa ou mastocitose (caracterizada por mculas
e ppulas amarelo-acastanhadas) 5 a 10 minutos aps frico digital.
Sinal de Auspitz corresponde ao aparecimento de ponteado hemorrgico
aps remoo de escama aderente em placa eritemato-descamativa de
psorase.
Resposta tripla de Lewis a labilidade circulatria cutnea na urticria pode ser
avaliada pela mera aplicao de presso usando instrumento com ponta romba
e desenhando linha sob presso na superfcie volar do antebrao ou no dorso
do doente. Na pele assim estimulada, surge na primeira fase linha eritematosa,
no local de aplicao do estmulo mecnico, logo de seguida forma-se halo
35
eritematoso de bordo irregular periferia da linha eritematosa (2 fase da
resposta tripla) e, por ltimo, no local da linha eritematosa inicial aparece
vergo com relevo com disposio linear, correspondendo ao edema (3 fase
da resposta). Esta resposta tripla ocorre em cerca de 50% dos doentes com
urtcia de qualquer etiologia e no dermografismo sintomtico (tipo particular
mais frequente de urticria crnica fsica).
Manobras instrumentais auxiliares
Utilizam-se: amplificao por meio de lupas ou dermatoscpio; raspagem
metdica com cureta dermatolgica da superfcie cutnea (til em dermatoses
descamativas e costrosas); diascopia por vitropresso (desaparecimento ou
modificao de leses); picada para avaliao da sensibilidade ou presena de
contedo lquido nas leses.
Observao com luz de Wood
Utiliza lmpada de vapor de mercrio de mdia presso, associada a um filtro
de Wood (vidro com xido de nquel) que permite obter radiao centrada nos
365 nm; torna fluorescente determinadas estruturas patolgicas da pele tais
como cotos de cabelo, que fluorescem de cor verde quando infectados por
determinados dermatfitos do gnero Microsporum, o que permite diagnstico
diferencial e de algum modo o controlo do seu tratamento. A pele que sofre de
eritrasma (infeco por Corynebacterium minutissimum) fluoresce de cor de
coral caracterstica. Permite visualizar manchas discretas de Pitirase
versicolor. Serve ainda como mtodo de pesquisa de porfirinas em produtos
36
patolgicos (e.g., urina), de certos medicamentos e produtos de limpeza
fixados na pele e nas mucosas, e em diversos actos de investigao.
Fotografia digital e anlise computorizada de imagem
O registo de imagens por fotografia digital um importante mtodo de registo
para avaliao evolutiva de leses cutneas. Alm desta funo, executa-se
anlise computorizada de determinados tipos de imagens por meio de progra-
mas concebidos para o efeito. O mtodo mais utilizado actualmente ( derma-
toscopia digital ) aplicado especialmente no diagnstico diferencial de leses
pigmentadas, para diagnstico precoce do melanoma maligno.
Exames complementares
Para alm dos exames laboratoriais e dos estudos imagiolgicos gerais, a pele,
mucosas e faneras so estruturas facilmente acessveis para realizar:
citodiagnsticos; biopsias para estudos histopatolgicos; exames
bacteriolgicos, micolgicos, virolgicos, etc.; testes cutneos para alergias e
provas biolgicas, bem como documentao iconogrfica. Destacam-se:
Exames microscpicos
A fresco, na observao de: parasitas, como Sarcoptes scabiei ou Trichomonas
vaginalis; hifas de dermatfitos, leveduras e outros elementos fngicos; bact-
rias, por exemplo Treponema pallidum (em fundo escuro);
Em esfregaos corados (Giemsa, azul de metileno, Gram) parasitas
intracelulares como Leishmanias ou bactrias intracelulares como Neisseria
gonorrhoeae;
37
Citologia esfoliativa observao de alteraes celulares pela presena de
vrus no herpes simplex e no herpes zoster; observao de clulas
acantolticas em dermatoses bolhosas.
Histopatologia cutnea
A correlao clnico-patolgica constitui mtodo bsico essencial na marcha
para o diagnstico em Dermatologia.
Exames imunopatolgicos
Pesquisa de depsitos cutneos de imunocomplexos (tcnicas de
imunofluorescncia), sobretudo para o diagnstico de conectivites e de
dermatoses bolhosas auto-imunes.
Provas epicutneas ( ou de contacto )
Averiguao etiolgica de dermatoses por hipersensibilidade de tipo IV,
sobretudo Eczemas de contacto alrgicos.
Intradermorreaces
Averiguao do estadio imunolgico do doente quando este sofre de algumas
infeces granulomatosas, como a tuberculose, lepra e coccidioidomicose.
Provas fotobiolgicas
Determinao da dose eritematosa mnima;
Provas de fotossensibilidade a frmacos
38
As potencialidades dos mtodos auxiliares de estudo enunciados permitem
complementar a anamnese e a observao cutnea directa, tendo como
objectivos: a confirmao do diagnstico clnico; deciso entre vrias hipteses
diagnsticas; investigao etiolgica; conhecimento patognico; orientao e
controlo da teraputica.
Bibliografia
Cox N.H., Coulson I.H.: Diagnosis of skin disease, in Rooks Textbook of
Dermatology, 7th edition, ed: Burns T. et al, vol. I, 5.1-5.20, Blackwell Publishing,
2004
Fitzpatrick T.B., Bernhard J.D., Cropley T.G.: The structure of skin lesions and
fundamentals of diagnosis, in Dermatology in General Medicine, 5th edition, ed:
Freedberg et al, vol. I, 13-41, Mc Graw-Hill, New York, 1999
Juvenal A. Esteves, A Poiares Baptista, F. Guerra Rodrigo, M.A. Marques
Gomes: Dermatologia, 4 ed., Fundao Calouste Gulbenkian, 2005
Atlas de imagens de dermatologia
Sero enviadas posteriormente para incluso
no final do captulo
39
Mdulo III.II Introduo Clnica
Tema da Aula: Manifestaes clnicas das doenas da supra-renal

Docente: Dr Snia do Vale
Desgravador: Ana Maria da Silva Monteiro

Corrector: Gonalo Samouco / Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Mosbys Guide to Physical Examination, Seidel H.M. et al, 5e (2003)

Slides da aula
ndice de Contedos
MANIFESTAES CLNICAS DAS DOENAS DA SUPRA-RENAL 2
INTRODUO 2
ESTEROIDOGNESE DA SUPRA-RENAL 2
PATOLOGIA DO CRTEX DA SUPRA-RENAL 4
SNDROME DE CUSHING 6
INSUFICINCIA SUPRA-RENAL 9
HIPERPLASIA CONGNITA DA SUPRA-RENAL 12
HIPERALDOSTERONISMO PRIMRIO 15
MEDULA DA SUPRA-RENAL 17
FEOCROMOCITOMAS 17
HIPERTENSO ARTERIAL INAPROPRIADA 19
NDULOS DA SUPRA-RENAL 20

Manifestaes clnicas das doenas da supra-renal
Introduo
O crtex da supra-renal tem origem nas clulas mesenquimatosas, em

continuidade com a cavidade celmica adjacente estria urogenital.
A supra-renal do feto e da criana at ao 1 ano de idade um pouco
diferente do que depois na idade adulta. Tem uma regio fetal, interna, que
mais tarde vai regredir, surgindo a zona reticularis, e uma zona externa que d
origem zona glomerulosa e fasciculata.
A medula supra-renal tem uma origem diferente, na neuroectoderme.
O crtex constitudo por 3 zonas

distintas:
zona reticularis que produz
andrognios,
zona fasciculata que produz
glicocorticides
zona glomerulosa, mais
externa, que produz
Fig. 1 - Estrutura da Supra-Renal

mineralocorticides.
Descrevem-se duas glndulas, cada uma 2x5x1cm, 4g cada. A irrigao

vem da artria aorta, da frnica inferior, da renal e das intercostais e a
drenagem venosa direita faz-se para a veia cava inferior e esquerda para a
veia renal esquerda.
Esteroidognese da Supra-Renal
Relativamente ao esquema (abaixo) importante saber as enzimas

envolvidas. Por exemplo, se existir uma enzimopatia da 3-hidroxiesteroide

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Semiologia das doenas da supra-renal
desidrogenase tudo o que est para baixo no se vai produzir. No caso de
falha da 21-hidroxilase, um dos defeitos mais frequentes, no se formam
mineralocorticides. H que ter ideia que tudo se inicia com o colesterol que vai
ser clivado, sofre hidroxilaes, desidrogenaes e oxidaes e que
determinada via produz mineralocorticides, sobretudo na zona glomerulosa,
ao passo que outra produz glicocorticides, o que acontece na zona fasciculata.
Fig. 2 - Procesos Bioqumicos da Sintese Hormonal
A supra-renal produz ainda andrognios, que so relativamente fracos

mas que na mulher so relevantes pois estas no produzem testosterona pelo
testculo. A zona reticularis da supra-renal produz sobretudo a DHEA
(desidroepiandroesterona), que depois
originar androstenediona.
sobretudo a DHEA que se pede
no laboratrio quando se quer quantificar
a produo de andrognios pela supra-
renal, o cortisol para avaliar a produo de
glicocorticides e a aldosterona para
avaliar a produo de mineralocorticides.
Esta produo de andrognios
relevante, sobretudo na mulher, porque
Fig. 3 - Sintese de Estrognios e

Andrognios
nos outros tecidos a DHEA que vem da supra-renal vai dar origem
testosterona. Pela aco da aromatase a testosterona convertida ao estradiol
e a androstenediona estrona. Este mecanismo tambm relevante no
homem, porque se a supra-renal estiver a produzir muitos andrognios,
periferia tambm vo dar origem a estrognios elevados.
Patologia do crtex da supra-renal
Relativamente patologia do crtex da supra-renal preciso ter

presente as 3 zonas do crtex da supra-renal e pensar quer na produo em
excesso, quer no defeito da produo.
Relativamente aos glicocorticides:

No caso do excesso temos uma Sndrome de Cushing. Contudo, temos
de distinguir a causa do excesso: a origem pode ser da prpria supra-renal ou
do excesso de estimulao hipofisria (atravs aumento ACTH). Do mesmo
modo, com um aumento de CRH do hipotlamo, iremos ter um aumento do
ACTH e do cortisol.
Portanto perante um doente que clinicamente tem um Cushing tm de

distinguir se :
Primrio
Secundrio por exemplo, a Doena de Cushing (um adenoma
na hipfise que eleva os nveis de ACTH e, consequentemente, o
cortisol elevado) ou um Cushing ectpico (tumor que produz CRH,
estimulando todo este processo)
Sndrome Pseudo-Cushing a pessoa apresenta-se com
alguns sinais de Cushing em que o cortisol pode aparecer elevado
nas anlises, mas o que o indivduo tem uma situao de algum
stress acrescido que aparece com alguma frequncia no alcoolismo,
na depresso ou na obesidade. O Pseudo-Cushing no deve ser
tratado como Cushing

Na deficincia temos uma Sndrome de Addison:
Primrio Doena de Addison ou os tais defeitos enzimticos
Secundrio a hipfise no funciona normalmente e no
estimula a supra-renal a produzir o cortisol.
Pode descrever-se ainda uma situao de resistncia que pode
acontecer com a maior parte das hormonas, isto , existe produo hormonal
mas h resistncia sua aco em que podemos ter nveis elevados sem ter
propriamente doena.
Relativamente aos mineralocorticides:

No excesso:
Hiperaldosteronismo primrio em que se tem que distinguir
os vrios tipos: se um ndulo ou se so as duas supra-renais que
esto a produzir a mais e estamos perante uma hiperplasia bilateral
Secundrio devido a um aumento da renina, numa doena
reno-vascular
Na deficincia:
Primria comum ao defeito dos glicocorticides (D. Addison)
porque se h destruio da supra-renal por algum motivo no produz
nem glicocorticides nem mineralocorticides
Secundria hiporreninismo
Massas na supra-renal
Primeiro preciso entender se um adenoma, se est a funcionar (isto
, se est a produzir glicocorticides e/ou mineralocorticides ou no), se um
carcinoma e ainda se um incidentaloma, que designa os achados que o
doente foi fazer uma TAC por outro motivo qualquer na qual era visvel um
ndulo na supra-renal e que necessrio analisar para perceber se ou no
funcionante.

Sndrome de Cushing
Como se faz a regulao da produo de glicocorticides?
H uma regulao circadiana, em que o cortisol tem um pico durante a

manh, depois baixa, eleva-se novamente a meio da tarde e volta a baixar ao
fim da tarde e noite. Este ritmo depende de informaes centrais
(hipotalmicas) que conduzem ao ritmo da libertao CRH, que estimula a
hipfise a produzir ACTH, que por sua vez estimula a supra-renal a produzir
cortisol. Depois temos ainda o feedback negativo atravs do qual o cortisol vai
inibir a produo de ACTH e CRH.
Existem tambm uma srie de outros factores a ter em conta: o stress,
que surge na forma de uma hipoglicmia, uma hipotenso, uma cirurgia, febre,
um traumatismo ou uma infeco, que pode levar um indivduo a produzir mais
cortisol sem que se esteja verdadeiramente perante um Cushing.
Do mesmo modo uma situao inflamatria ou um aumento da arginina-
vasopressina actuam tambm ao nvel da hipfise aumentando o ACTH e
consequentemente a produo de cortisol. Estas situaes teoricamente sero
passageiras. Deve-se esperar, tratar a situao de base e ver a evoluo.
O que provoca ento o excesso de glicocorticides?
Sistema nervoso central: depresso; psicose

Ou seja um doente que tem um grande excesso de cortisol pode estar a
delirar vossa frente sem que seja propriamente uma doena mental.
Olho: glaucoma
Hipfise: diminuio dos nveis de GH, TSH e gonadotrofinas
(hipogonadismo)
O cortisol em excesso vai inibir por feedback no s a produo de
ACTH, mas vai inibir toda a restante hipfise. Assim, uma mulher pode
aparecer com uma amenorreia e um homem com infertilidade porque tem uma
sndrome de Cushing.
Aparelho gastrointestinal: lcera pptica

Metabolismo: Aumento da glicognese e gliconeognese;
insulino-resistncia; aumento da sntese de cidos gordos;
catabolismo proteico.
Portanto, numa sndrome de Cushing pode aparecer uma diabetes
mellitus secundria (diabetes supra-renal) bem como uma obesidade central,
em que os membros so relativamente finos e se verifica uma deposio de
gordura a nvel do abdmen. Devido ao aumento do catabolismo proteico o
doente vai apresentar uma pele fina e atrofia muscular.
Equilbrio electroltico: Reteno de gua e sdio, aparecendo o
doente com hipertenso arterial, com edemas e com potssio baixo.
Osso: diminuio da formao ssea.
O doente aparece com uma diminuio da densidade mineral ssea
(DMO) com uma osteoporose ou mltiplas fracturas, por exemplo fracturas dos
arcos costais por traumatismos mnimos, e sem se aperceber que tinha
fracturas.
Crescimento: o crescimento pra
Sistema imunitrio: os corticides funcionam como anti-
inflamatrios, podendo haver imunossupresso
nestes doentes.
Na imagem direita pode-se ver qual o aspecto

fsico tpico de um doente com sndrome de Cushing,
independentemente da sua origem:
Obesidade central
Miopatia proximal
Atrofia muscular
Fcies pletrica Fig. 4 - Obesidade
Tpica do Cushing
Acantose nigricans (sugestivo de insulino-
resistncia, ou seja, provavelmente este senhor
tambm tinha diabetes)
Nesta imagem, visvel a fcies tpica em lua cheia,

aumento da gordura retro-escapular e a hiperpigmentao Fig. 5 - Fcies
pletrica

cutnea caracterstica da Sndrome de Cushing secundria ( devido ao

aumento de ACTH que vamos ter hiperpigmentao generalizada).
tambm caracterstico o aparecimento de estrias. Estas so estrias

purpreas, largas, por vezes divergentes e mesmo depois de se tratar o
Cushing permanecem.
O acne e o hirsutismo podem tambm aparecer pois como h uma maior
estimulao da supra-renal, o aumento de cortisol acaba por estar tambm
acompanhado do aumento de andrognios.
Etiologia da Sndrome de Cushing

70% - Doena de Cushing
10/15% - Adenoma da supra-renal,
<5% - Carcinoma da supra-renal
15% - Tumores ectpicos produtores de ACTH, principalmente
tumores agressivos do pulmo, muitas vezes j em doentes terminais,
mas tambm em carcinides no pulmo e tumores do pncreas
Nas crianas as origens so um pouco diferentes: a maior parte tem

origem na supra-renal e 50% desses so carcinomas.
Diagnstico da Sndrome de Cushing

[A professora disse que no iria entrar em detalhes visto que no nos
interessa tanto o diagnstico e o tratamento, uma vez que no estamos ainda
nos anos clnicos.]

Fig. 6 - Diagnstico de Cushing
Ser de esperar uma concentrao de cortisol elevada e uma ACTH alta

ou baixa consoante a etiologia. Devido ao ritmo de secreo pulstil das
hormonas deve ser pedida uma anlise urina das 24h. Se houver um ndulo
a produzir cortisol este tem de ser retirado, sendo esta a primeira hiptese
teraputica. Caso no seja possvel inicia-se teraputica farmacolgica.
Insuficincia Supra-renal
As causas mais frequentes so:

Auto-imunes (o mais frequente)
o Espordico
o Sndrome pluriglandular auto-imune tipo I, onde para alm
da insuficincia da supra-renal existe ainda o hipogonadismo,
o hipotiroidismo e candidases mucocutneas crnicas
o Sndrome pluriglandular auto-imune tipo II caracterizado por
uma deficincia da supra-renal, da tiride e da produo de
insulina. O indivduo tem diabetes, hipotiroidismo e Addison

Assim, num doente que tem uma Sndrome de Addison podem ser
observveis sinais de outras doenas auto-imunes, de outras glndulas.
Contudo, a maior parte so espordicas.
Infeces a tuberculose e a SIDA so doenas que podem
conduzir insuficincia supra-renal
Suprarrenalectomia bilateral
Insuficincia supra-renal secundria
o Hipopituitarismo
o Corticoterapia pessoas que fazem corticoterapia por
outras doenas, se um dia no tomam o frmaco tm
uma insuficincia supra-renal. Isto acontece porque ao
lhe administrar um glicocorticide, a ACTH est suprimida,
a supra-renal no est a funcionar h meses ou h anos.
Se de repente deixa de ser administrada corticoterapia, o
doente entra em insuficincia da supra-renal. Esta uma
causa frequente na prtica clnica
Sintomatologia na insuficincia supra-renal primria:
Fig. 7 - Sintomas e Sinais da Insuficincia Supra-Renal Primria
tpico um doente com deficincia de mineralocorticides e

glicocorticides apresentar estes sintomas/sinais. um doente que perdeu
peso e tem hiperpigmentao cutnea (a ACTH est elevada). H hipotenso
porque existe deficincia de aldosterona. O vitiligo uma das doenas auto-

imunes que pode estar associada e a reduo do pelo axilar e pbico devido
deficincia de andrognios na mulher.
Na imagem pode-se ver um indivduo caucasiano, em que possvel

observar a colorao da pele, das gengivas, cristas palmares e das unhas.
frequente estes doentes procurarem o dermatologista porque esto
com a pele mais escura, mas o que tm
uma insuficincia supra-renal primria e
quando se analisa o cortisol este vai estar
baixo e a ACTH est muito elevada, pois
est a tentar estimular a supra-renal.
Tambm a aldosterona estar baixa,
assim como a DHEA. No ionograma tm
sobretudo um K+ elevado, ao contrrio do Fig. 8 - Hiperpigmentao Cutnea
que acontecia no Cushing.
Crise Addisoniana
Uma outra situao a crise addisoniana que surge quando a
insuficincia supra-renal primria aparece de uma forma aguda ou
descompensa. Isto pode acontecer quando o doente no tem o diagnstico
feito e est a descompensar ou ento numa situao de stress agudo, pois
quando existe um stress psicolgico acrescido ou uma infeco com febre o
organismo tem de produzir muito mais cortisol.
Se o doente tem uma insuficincia supra-renal deve aumentar a
teraputica nessas alturas e se no aumenta vem parar urgncia, com um
quadro clnico addisoniano levado ao extremo. um doente que aparece
desidratado, hipotenso, pode estar em choque, tem nuseas, vmitos, lipotmia,
anorexia e dor abdominal. Frequentemente associados surgem quadros com
febre, hipoglicmia e hipercalimia, hiperpigmentao e patologias auto-imunes.
Assim, num doente hipotenso, com uma dor abdominal, com hipercalimia,
com hiponatrmia, deve-se colocar a hiptese de uma crise addisoniana.
No que respeita a teraputica, no entrando em muito promenor,

basicamente resume-se administrao de hidrocortisona.

Hiperplasia congnita da supra-renal
Designamos de hiperplasia congnita da supra-renal alguns defeitos

enzimticos em que, como o defeito de uma forma geral no completo, o
indivduo tem cortisol suficiente para o dia-a-dia. Simplesmente, como existe
um bloqueio, tem o excesso dos outros compostos.
Os mais frequentes so a deficincia da 21-hidroxilase (correspondente
a 90% dos casos de enzimopatia supra-renal) e a deficincia da
11-hidroxilase (corresponde aproximadamente a 10%) sendo as outras formas
bem mais raras.
Na deficincia da 21-hidroxilase h uma deficiente produo de
glicocorticides, e quando se mede no sangue encontra-se uma
17-hidroxiprogesterona elevada. Existe ainda uma deficiente produo de
aldosterona e, portanto, se nestes indivduos o defeito enzimtico muito
grande podem ter crises addisionianas, hipotenso e alteraes no ionograma.
Visto que um defeito gentico podem encontrar uma histria familiar em que
as crianas morriam com 1/3 meses de idade, o que se devia, se o defeito era
grave, a insuficincia supra-renal aguda no diagnosticada. Se o defeito for
menor, podemos ter indivduos cujo diagnstico feito somente na idade adulta
porque tm um excesso de produo de andrognios, visto que a supra-renal
vai ser estimulada e acaba por produzir mais DHEA. Portanto tm andrognios
elevados, enquanto que os mineralocorticides e glicocorticides esto
reduzidos.
A HCSR por deficincia da 21-hidroxilase pode apresentar-se sob 3
formas:
Forma clssica com perda de sal a forma mais grave em que
existe um defeito enzimtico muito grande, com menos de 1% de
actividade da enzima. Os indicduos tm dfice de aldosterona e de
cortisol, funcionando assim como se tivessem uma insuficincia
supra-renal, como a Sndrome de Addison.
Forma clssica virilizante existe alguma actividade da enzima e
devido ao aumento dos andrognios, as meninas nascem com

clitorimeglia e com os genitais externos semelhantes aos de um
rapaz, no tm testculos. Podiam existir enganos ao atribuir o sexo
criana.
Forma no clssica compreende defeitos minor na actividade
daquela enzima, podendo aparecer-vos uma jovem j no incio da
idade adulta, sobretudo depois da puberdade, com hirsutismo, acne
e irregularidades menstruais. Quando se pedem os valores basais, o
cortisol e a 17-hidroxiprogesterona esto normais mas numa situao
em que o eixo mais estimulado (administrando ACTH), existe um
bloqueio: produz-se menos cortisol do que se estaria espera e tudo
o que est para trs aumenta (a 17-hidroxiprogesterona e os
andrognios vo estar aumentados).
Fig. 9 - Quadro Laboratorial
Portanto, na HCSR pode ocorrer insuficincia supra-renal aguda nas

formas mais graves, hipotenso, hipercalimia, ambiguidade genital (no sexo
feminino), puberdade precoce (porque na presena de andrognios elevados
estas crianas vo entrar em puberdade mais cedo e pelos 6, 7, 8, 9 anos vo
crescer mais mas depois tambm encerram o crescimento mais cedo e ficam
com uma estatura mais baixa do que seria de esperar), hirsutismo,
oligomenorreia e reduo da fertilidade.
No homem na idade adulta preciso ter ateno se h vestgios da
supra-renal no testculo que, nesse caso, tambm sero estimulados, para
tentar corrigir o cortisol e a aldosterona que esto a falhar, podendo depois
verificar-se hiperplasias destas massas.
Nas crianas do sexo masculino o diagnstico mais difcil pois nascem
com um fentipo normal e portanto mais fcil deixar passar uma forma grave
desta enzimopatia. No entanto tambm estes tm hipotenses graves,
podendo acabar por morrer.

No defeito da enzima 11-hidroxilase

h uma falha na produo de glicocorticides.
Dado que existem andrognios e
11-desoxicorticoesterona (DOC) que tm
potentes efeitos mineralocorticides, mesmo
no existindo aldosterona estes doentes tm
tenses normais. Depois o raciocnio repete-
se: vai estimular-se a supra-renal. Num
defeito da 21-hidroxilase havia a
17-hidroxiprogesterona aumentada e no caso
de um defeito na 11-hidroxilase o
11-desoxicortisol (composto S) e a 17-
hidroxiprogesterona aumentam.
Fig. 10 - Caractersticas Fsicas
Ento nestes indivduos vamos ter hipertenses (devido aos
mineralocorticoides aumentados), hipocalimia, ambiguidade genital (no sexo
feminino), hirsutismo, puberdade precoce e oligomenorreia como no defeito da
21-hidroxilase. Habitualmente h um aumento da massa muscular e mamas
pequenas. So estes os defeitos que explicam o
quadro inicial.
O tratamento feito com hidroxicortisona

ou dexametasona.
O quadro direita representa uma senhora

com um defeito da 21-hidroxilase, que sendo
relativamente grave (a avaliar pela barba) ainda
conseguiu ter um filho.
Fig. 11 - Indivduo com Defeito na
21-hidroxilase

Hiperaldosteronismo Primrio
Como se faz a regulao da produo de mineralocorticides?
Fig. 12 - Eixo da Regulao da Produo de Mineralocorticides
A renina produzida ao nvel do rim, converte o angiotensinognio a

angiotensina I, que depois passa a angiotensina II que tem efeitos na
vasoconstrio arteriolar, mas tambm tem efeitos na secreo de aldosterona.
Portanto a renina que estimula a produo de aldosterona e que leva
reteno de sdio e excreo de potssio no rim.
A regulao dos mineralocorticides importante sobretudo quando se

est a estudar uma hipertenso e se tem que ter em conta que h algumas
hipertenses que so secundrias devidas, por exemplo, a um
hiperaldosteronismo primrio (quer devido a um tumor produtor de aldosterona
quer a uma hiperplasia bilateral das supra-renais).
essencial ter em conta a relao entre a renina e a aldosterona. Num
indivduo com uma hipotenso natural que a renina e a aldosterona subam,
atravs de um mecanismo compensatrio.
Se, pelo contrrio, estivermos perante um hiperaldosteronismo primrio
a aldosterona est elevada e a renina estar baixa.
Se a renina e a aldosterona esto ambas elevadas estamos perante um
hiperaldosteronismo secundrio (renovascular).

Se a renina e a aldosterona estiverem baixas estamos perante uma

outra situao, compensatria.
Diagnstico
A clnica do hiperaldosteronismo primrio um pouco inespecfica e vai
depender em grande parte da baixa de potssio.
Verifica-se hipertenso arterial que moderada ou grave, astenia,
cimbras, parestesias, pode haver alguma poliria que no chama muito
ateno, pode ter uma diabetes (o potssio intracelular est diminudo embora
no seja esta a causa que mais frequentemente nos conduz ao diagnstico) e
possivelmente todas as complicaes da hipertenso.
No entanto o que chama mais ateno nas anlises o potssio

baixo. Potssio baixo e hipertenso podem ser indicadores de um
hiperaldosteronismo primrio.
Mais uma vez o diagnstico diferencial ainda no muito importante.
fcil perceberem que se tm um tumor (normalmente benigno) a produzir
aldosterona necessrio remov-lo. Se bilateral chama-se idioptico ou
hiperplasia bilateral e instituem-lhe teraputica mdica. Esta teraputica vai
consistir em antagonizar os receptores da aldosterona com espironolactona.
Fig. 13 - Diagnstico Diferencial

Medula da Supra-renal
No que respeita a medula da supra-renal, falamos sobretudo do sistema

nervoso vegetativo simptico, que ao nvel do crebro tm como
neurotransmissores dopamina e noradrenalina e periferia a noradrenalina.
Quando se fala em adrenalina est-se sobretudo a falar de supra-renal e,
portanto, quando se pede os valores das catecolaminas, o que faz suspeitar de
patologia supra-renal sobretudo a adrenalina estar aumentada.
Fig. 15 - Degradao da Adrenalina/Noradrenalina
Fig. 14 - Sintese de
Adrenalina/Noradrenalina
Podemos avaliar a sntese e a degradao das catecolaminas. Quando

queremos ver a sntese das catecolaminas doseamos a dopamina,
noradrenalina, adrenalina.
Na degradao temos as normetanefrinas (indicam uma noradrenalina
alta), as metanefrinas (indicam a adrenalina alta) e o cido vanilmandlico
(AVM).
Feocromocitomas
Os feocromocitomas so os tumores com origem nas clulas cromafins

da medula supra-renal em que h um excesso de produo de catecolaminas.

Paragangliomas ou feocromocitomas extra-supra-renais so tumores

com origem nos gnglios do Sistema Nervoso Autnomo.
A clnica destas situaes resulta mais uma vez numa hipertenso. Ao

contrrio da hipertenso da aldosterona esta muitas vezes paroxstica, mas
tambm pode ser uma hipertenso mantida. So hipertenses graves quer
num caso quer no outro. Isto quer dizer que estes indivduos podem andar com
uma tenso perfeitamente normal e de repente terem uma crise com uma
tenso altssima. s vezes um movimento que comprima o tumor e libertam-se
as catecolaminas desencadeando uma crise com hipertenso, cefaleias,
palpitaes, hiperdiaforese, ansiedade, tremor, palidez e nuseas.
O doente pode ter angina, se uma pessoa predisposta a ter uma
cardiomiopatia isqumica ou simplesmente devido aos picos de presso arterial.
Tm uma depleo de volume porque estes indivduos acabam por ter um
volume circulante reduzido, podendo ter hipotenso ortosttica. So indivduos
com taquicardia, com alteraes no electrocardiograma sugestivas de isqumia
e hipertrofia ventricular.
Etiologia:
A maior parte dos feocromocitomas so espordicos, apesar de
existirem os que tm uma histria familiar. Mesmo nos espordicos deve-se
estudar o resto da famlia para despistar alteraes germinativas pois estes
acontecem por mutaes.
Contudo, cerca de 10% so neoplasias endcrinas mltiplas que
podem ser hereditrias, acompanhadas de tumores da tiride ou
hiperparatiroidismo ou uma srie de outros tumores como os fibromas. Portanto
deve-se sempre pensar que quando uma pessoa tem um feocromocitoma pode
ter outras neoplasias e tem de se estudar a famlia. Se existe histria familiar,
partida este indivduo j deveria estar estudado.
Diagnstico:
importante ter a ideia de que se uma pessoa tiver um
feocromocitoma necessrio estudar as catecolaminas e as metanefrinas.

Fig. 16 - Diagnstico de Feocromocitoma
Hipertenso arterial inapropriada
A maioria das hipertenses no tem nenhuma causa especfica

conhecida. Contudo, se o indivduo novo, se a hipertenso grave ou
rapidamente progressiva, se resistente teraputica ou est associada a
doena renal, hipocalimia, evoluo por crises, perda de peso, febre ou
doenas familiares pode-se pensar que pode ser secundria.
Quando se coloca a hiptese de uma hipertenso de causas
secundrias deve-se analisar as concentraes de ureia, creatinina, ies,
renina, aldosterona, cortisol e metanefrinas que podem permitir fazer o
diagnostico ou excluir vrias hipteses como S. Cushing, feocromocitoma,
doena Reno-vascular ou Sndrome de Conn, por exemplo.

Ndulos da Supra-renal
Adenoma
o Secretor teraputica: cirurgia
De cortisol (S. Cushing)
De aldosterona (S. Conn)
De andrognios (Tumor virilizante)
Misto cortisol/andrognios
Feocromocitoma
o No secretor
Incidentaloma achado imagiolgico que requer vigilncia
Carcinoma 80% so secretores e normalmente com mau
prognstico. Podem ser submetidos a cirurgia e a quimioterapia mas
a sobrevida baixa.

Mdulo II.III- Intoduo Clnica
Tema da Aula: Manifestaes Clnicas da Tiroideia e Paratiroideia

Docente:
Desgravador: Elsa Soares

Corrector: Joo Ferreira (Comisso de Curso 07/13)
NDICE
INTRODUO ........................................................................................................................... 2
HIPOTIROIDISMO ................................................................................................................... 2
DIAGNSTICO............................................................................................................................... 4
HIPERTIROIDISMO ................................................................................................................. 7
DIAGNSTICO............................................................................................................................... 8
BCIO ........................................................................................................................................... 9
EXAME FSICO DA TIRIDE .............................................................................................. 10
EXAMES COMPLETARES DE DIAGNSTICO ............................................................... 10

Introduo
Esta aula vai abordar a clnica das doenas da glndula tiroideia. Vamos
falar sobretudo do hipotiroidismo do hipertiroidismo e dos bcios e ndulos da
tiroide.
O que vai ser mais frequente encontrarem na vossa vida clnica o
bcio multi-nodular, como sabem bcio corresponde ao aumento de dimenses
da glndula tiroideia e multi-nodular porque se verificam diversos ndulos. A
seguir temos o bcio simples, em que temos um alargamento da base do
pescoo em que temos um ndulo solitrio e depois temos o hipotiroidismo o
hipertiroidismo e as leses iatrognicas causadas pelo mdico.
Recordando aquilo que j deram na bioqumica a tiroideia controlada
pelo hipotlamo-hipfise, no hipotlamo temos a libertao de tireolibrina que
vai actuar sobre a hipfise fazendo com que haja a libertao da tireoestimulina
ou TSH esta ao nvel das clulas da tiroideia faz com que haja a produo da
T3 e T4, estas por sua vez vo ter a capacidade de retrocontrolo sobre o eixo
hipotlamo hipfise para que no haja produo excessiva das hormonas.
Hipotiroidismo
No Hipotiroidismo Primrio .- primrio porque a leso no rgo alvo,

a tiroideia - a leso na tiride vai fazer com que haja menos produo de
tiroxina (T4) o que vai levar a um aumento da TSH.
Pode tambm haver hipotiroidismo causado por tumores ou leses na

hipfise o que acontece neste caso que a tiroideia est funcionante mas
incapaz de produzir a tiroxina porque no h estmulo da hipfise
Hipotoiroidismo Secundrio.
Na periferia a tiroxina (T4) convertida na sua forma biologicamente

activa que a T3 ou Tri-iodotironina.
Portanto o hipotiroidismo caracteriza-se por um quadro clnico resultante

do dfice de hormonas tiroideias no sangue, que como j vimos pode ser

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Tiroideia e Paratiroideias
causado por vrios nveis, independentemente da etiologia o tipo de sintomas e

sinais dependem do grau do dfice das hormonas tiroideias. Ou seja a doena
apresenta menos sintomas e melhor tolerada se a doena se apresenta de
um modo progressivo o que acontece na maior parte dos hipotiroidismos
primrios em que no h aco do mdico. Quando por exemplo se remove a
tiroideia por haver um tumor maligno ou suspeita disso o doente fica com um
hipotiroidismo e se ele no for rapidamente medicado vo aparecer uma srie
de sinais e sintomas que so bastante marcados ao contrrio do que acontece
no hipotiroidismo de instalao progressiva e inicio insidioso e em que muitas
vezes o diagnostico s se faz ao fim de alguns anos.
J vimos que a etiologia do hipotiroidismo pode ser da tiride, da

hipfise, do hipotalmo ou de origem auto-imune e tumoral e tambm
iatrognica seja por radiaes (ex: radioterapia) ou pela aco de frmacos.
Dentro dos Hipotiroidismos Primrios temos:

- Congnitos, em que temos uma hiperplasia da tiroideia, tambm pode
haver uma ectopia da tiroideia ou seja a tiroideia est fora do local em que
habitualmente existe (ex: localizao sub-lingual);
- Alterao das Enzimas que levam a produo das hormonas
tiroideias;
- Adquirido, seja por dfice de iodo ou excesso de iodo.
Em relao ao Hipotiroidismo Secundrio as causas mais frequentes

so os tumores na hipfise ou ento granulomas da hipfise por tubercolose ou
sarcoidose. Tumores nas estruturas peri-hipofisrias podem tambm levar
diminuio da produo da tireoestimulina.
No que respeita ao Hipotiroidismo Tercirio so as leses

hipotalmicas e sobretudo os craniofaringeomas que so frequentes nas
crianas que podem levar a um dfice isolado da TSH.
Os sintomas devem-se sobretudo diminuio dos processos

metablicos:

- Astenia;
- Intolerncia ao frio;
- Aumento ponderal, no custa de deposio de gorduras mas sim de
mucopolisacridos. O hipotiroidismos primrio no est de modo nenhum
ligado a obesidade pois o aumento ponderal muito ligeiro;
- Obstipao;
- Voz arrastada;
- Movimentos lentos
- Atrasos nos reflexos;
- Diminuio da Frequncia Cardaca;
- Acumulao de - carotenos, dando pele uma tonalidade amarelada
e seca.
- Rouquido;
- Mixidema, manifestando-se a nvel pr-tibial ou facial;
- Pele fria e spera;
- Macroglossia, e dai advm o arrastamento da fala;
- Outros: Hipoacsia, Mialgias, Depresso, Menorragias, Hipertenso
Diastlica, Derrames Pericrdicos e Pleurais, Ascite, Galactorreia.
Diagnstico
O diagnstico feito atravs da histria clnica e familiar, da observao

e fundamentalmente dos doseamentos hormonais.
Nos casos em que no h tratamento ou que o individuo recusa o

tratamento o doente pode entrar em coma, a maior parte dos indivduos que
entram em coma devido ao hipotiroidismo no sobrevive. Em relao aos sinais
clnicos temos ento a pele fria spera e amarelada poder haver uma alopcia
mais ou menos difusa, um mixidema da face ou da regio pr-tibial, a
macroglossia a rouquido, poderemos ter ou no a existncia de bssio.
Nos indivduos que adquiriram o hipotiroidismo aps o nascimento

habitualmente vai haver um nanismo no harmonioso associado a um

cretinismo, e precisamente devido ao cretinismo que se faz o chamado teste

do pezinho. Existem ainda outros sinais clnicos mais raros como a surdez,
psicose, disfuno cerebelosa e miotonia.
Os casos sub-clnicos so muito frequentes em indivduos com mais de

65 anos, onde no existem sintomas ou sinais muitos especficos, o
diagnstico apenas feito pelos doseamentos de rotina, e estes devem ser
feitos em todas as mulheres com mais de 65 anos e em ambos os sexos a
partir dos 70.
No que diz respeito ao recm-nascido temos o teste do pezinho em que

se faz o doseamento do TSH, a TSH aumentada igual a hipotiroidismo
primrio, o que nos permite diagnosticar precocemente e comear logo o
tratamento. Os sinais no recm-nascido so ento o atraso o crescimento, uma
hipotonia, uma macroglossia, um choro muito enrouquecido e uma sonolncia,
sendo tambm tpico uma ictercia relativamente prolongada que no
desaparece com os tratamentos habituais.
Quando falamos do hipotiroidismo primrio dissemos que uma causa

possvel era o carcter auto-imune que est muitas vezes associado as artrites
reumatides s conectivites, etc. Mas tambm se podem associar a outras
doenas auto-imunes no que diz respeito as glndulas endcrinas, como por
exemplo a supra renal, com a doena de Addison pela diminuio da produo
do cortisol, uma pancreatite auto-imune que vai levar diabetes melittus,
paratiroidites auto imunes que so raras, farites ( leses dos ovrios) e orquites
(leses dos testculos)
Muito bem o doseamento ento feito atravs de hormonas e anticorpos

no hipotiroidismo primrio temos a TSH aumentada a T4 diminuda e
poderemos ter anticorpos anti-tiroideus e os TRab. Os TRab so os anticorpos
especficos que se ligam aos receptores da TSH na tiroideia e quando eles so
positivos correspondem Doena de Graves, esta uma doena auto imune
que pode dar hipertiroidismo, mas pode tambm apresentar-se como
eutiroidismo ou em hipotiroidismo.

No se esqueam que o hipotiroidismo o destino final do

hipertiroidismo, portanto uma glndula que funcionou em excesso durante anos
obvio que vai ter a sua funo reduzida muito mais rapidamente.
No hipotiroidismo temos que fazer o diagnstico diferencial entres 2

entidades o hipotiroidismo primrio, secundrio e tercirio, usamos a prova da
TRH o que fazemos colher sangue para doseamento da TSH e depois
fazemos um bolus de uma substncia que a tireolibrina e temos ento aqui os
vrios tipos de resposta:
- Num indivduo normal em cerca de 30 a 60 min h uma resposta
totalmente normal e a TSH volta para valores normais cerca de 2 horas depois
e ter atingido o pico mximo;
- Temos no hipotiroidismo hipotalmico uma resposta atrasada quer
dizer que a hipfise responde no que diz respeito sntese e libertao de TSH
mas de modo atrasado e os valores podem-se manter relativamente elevados.
Podemos ver que o hipotiroidismo secundrio e tercirio pode ainda estar em
valores normais dependendo do estdio de leso daquelas estruturas.
- Temos o hipotiroidismo hipofisrio com TSH diminuda ou
indosevel, no h TSH por leso da hipfise como evidente, a T4 est
diminuda;
- No hipotiroidismo tercerio h uma resposta atrasada da TSH, a T4
encontra-se diminuda;
Depois temos exames complementares e muitas vezes os mdicos

andam a volta sem chegar a um diagnstico, se um doente tem uma
hipercolestrolmia trata-se isso mas esquece-se de procurar a causa que pode
ser apenas do fgado ou um hipotiroidismo que uma causa relativamente
frequente de hipercolestrolmia que no cede ao tratamento, hipocalcmia ou
aumento da prolactina.
A TRH no estimula s a libertao de TSH, mas tambm de prolactina
e o aumento do TRH devido ao hipotiroidismo pode levar tambm ao aumento
da prolactina e da o aparecimento da galactorreia em ambos os sexos. Como

todas as funes esto diminudas poder haver uma diminuio tambm do

cortisol e dos esteroides sexuais, bem como atraso dos reflexos.
Se tivesses de pedir s um exame para chegar ao diagnstico, qual

pediriam?
Doseamento da TSH, mas isto serviria para o primrio mas se tivesses
um hipotiroidismos secundrio ou tercirio isto no ia servir de nada.
Hipertiroidismo
No hipertiroidismo temos a TSH diminuda devido s elevada
concentraes de hormonas tiroideias, que vo actuar quer seja ao nvel da
hipfise no que diz respeito secreo de TSH, quer seja no hipotlamo no
que diz respeito sntese e libertao da TRH.
Temos aqui no que diz respeito etiologia:

- Doena Auto-imune (Doena de Graves);
- Adenoma Txico;
- Bcio Multinodular;
- Tiroideites Sub-Agudas;
- Metstases de Carcinomas;
- Medicao;
- Iatrognica;
- Struma ovarii.
Podero ainda existir nveis elevados de T3 e T4 acompanhados

de nveis elevados de TSH, o que corresponde a uma situao rara em
que existem adenomas produtores de TSH.
Um excesso de -HCG que tambm pode levar a um
hipertiroidismo, o que se deve ao facto de a molcula ser em tudo
idntica molcula da TSH e por vezes a tiride reconhece esta
substncia como sendo a TSH e da o aumento do tamanho da glndula
e nalguns casos o aparecimento de hipertiroidismo.

Temos aqui os principais sintomas e sinais do hipertiroidismo que advm

de aumento dos processos metablicos:
- Astenia;
- Intolerncia ao calor;
- Dispneia, se houver um bcio bastante grande que comprima a
traqueia;
- Reduo do peso sem anorexia;
- Ansiosos;
- Hiperactividade;
- Crises de insnia;
- Perda de concentrao;
- Diarreia, alternada com crises de obstipao;
- Pele quente e hmida;
- Tremores;
- Taquicardia;
- Fibrilhao auricular;
- Exoftalmia;
- E eventualmente um bcio,
- Outros: hiper-sodurese, perda de massa ssea que poder conduzir a
osteoporose, mixidema pr tibial, alteraes dos ciclos menstruais que poder
conduzir infertilidade e no homem poder levar disfuno sexual erctil
devido diminuio dos esteroides sexuais livres e tambm a casos de
infertilidade.
Diagnstico
feito a partir do doseamento da TSH, e T3 e T4. Portanto no

doseamento das hormonas importante saberem que a TSH est diminuda e
a T3 e T4 esto aumentadas tantos nas fraces livres como nas totais,
podemos ter hipertiroidismo s por aumento de T3 ou s por aumento de T4
mas tambm podemos ter hipertiroidismos sub-clnicos em que apenas a TSH
est diminuda e T3 e T4 esto dentro dos padres da normalidade apenas

ligeiramente elevados. E este hipertiroidismo relativamente frequente em

indivduos que apresentam os chamados ndulos quentes ou ndulos nicos
da tiroideia em que h um aumento ligeiro de T3 e T4 mas que suficiente
para frenar a produo de TSH pela hipfise.
Se os anticorpos anti-microsmicos estiverem positivos diagnstico de

uma tiroidite ou se os anticorpos TRab estiverem positivos e sinal de uma
doena de graves.
Bcio
Vamos ento agora falar dos bcios, bcio em termos mdicos quer
apenas dizer o aumento da glndula tiroideia. Normalmente a tiroideia no
palpvel, excepto nos indivduos muito magros e quando ns palpamos
estamos na presena de um bcio. Temos de ter em ateno no diagnstico
diferencial com a magreza com outros ndulos cervicais, quistos do canal do
tiroglosso ou leses nas paratiroideias. Se no conseguirmos palpar nenhum
ndulo estamos na presena de um bcio simples, bcio uninodular se apenas
palpamos um ndulo e multinodular quando h a presena de mais de um
ndulo. Com o avano das tecnologias e com a ecografia hoje muito mais
fcil detectar ndulos do que antigamente. O diagnstico do bcio feito
atravs da historia clnica e familiar, da observao, palpao, auscultao e
exames complementares de diagnostico. importante o tipo de crescimento se
rpido, em medicina o crescimento rpido normalmente sinal de leso
tumoral. Alguns doentes podem experimentar a sensao de dor na base do
pescoo e dificuldade na deglutio que pode estar relacionado com doenas
inflamatrias como as tiroidites, sejam virais ou auto imunes.
A presena de febre faz nos pensar num hipertiroidismo ou tiroidite viral,

importante vermos a consistncia, a tiride tem geralmente uma consistncia
elstica temos de ver se est mantida ou se est dura, sendo que a dureza
sinal de tiroidite ou leso tumoral, temos de ver se h sinais de disfuno da
tiroideia perguntando ao doente se este se d bem com o tempo quente e frio,

o funcionamento dos intestinos, verificar se h presencia de taquicardia ou

bradicardia, sonolncia apatia, etc. Saber se existe alguma doena auto imune
associada, o doente pode saber que tem por exemplo uma artrite reumatide
associada que pode ter influncias na tiride, ou por exemplo saber se este
doente foi posto a teraputica prolongada com amiodorona que causa
frequente no s de bcio, mas tambm de disfuno da tiroideia (hipo ou
hipertiroidismo).
Exame Fsico da Tiride
Relativamente ao exame fsico da tiride importante verificar se existe

s um ndulo ou se estamos presente um multi nodular, se existe adenopatias
cervicais o que nos faz pensar em leso tumoral, se a palpao for dolorosa
geralmente atribumos a uma doena inflamatria da tiroideia, e a auscultao
de sopros no bcio diz nos que estamos na presena de leses grandes e
muito vascularizadas.
Exames Completares de Diagnstico
Em relao a exames complementares de diagnstico temos a

ecografia tiroideia, que muito ultil porque nos poder dar indicao de
ndulos que no conseguimos palpar portanto ndulos da parte posterior da
tiroideia.
A cintigrafia da tiride que consiste na administrao de produtos
radioactivos que tem uma afinidade elevada para as clulas da tiroideia, e
conseguimos ver se temos ndulos quentes ou ndulos frios, os ndulos
quentes correspondem a uma hiperfuno da tiroideia raramente consistem em
leses malignas da tiroideia pelo contrario os ndulos frios temos uma maior
probabilidade de serem leses malignas, e o ndulo frio obriga a outro meio
complementar de diagnostico. Esse mtodo a citologia do ndulo, e se
forem ndulos grandes e em crescimento a probabilidade de ser um tumor
grande.

O doseamento de hormonas permite-nos saber se estamos perante

um eutiroidismo, ou seja um funcionamento normal da tiride, ou se estamos
presentes de uma disfuno da tiroideia mesmo que no haja clnica.
Falamos da citologia ainda pouco ela consiste na aspirao de

algumas clulas, para posterior observao ao microscipio, temos ainda a
histologia em cu aberto quer isto dizer que o doente tem de ser submetido a
uma cirurgia para obtemos imagens histolgicas.
O doseamento da calcitonina tambm se pode fazer porque costuma

estar aumentada nos carcinomas medular da tiroideia.
Em relao histologia ns podemos ter um bcio simples, aquilo que

nos aparece como uma hiperplasia, uma tiroidite ou um tumor.
Em relao aos tumores temos os benignos e os carninomas, tendo em
ateno que nos tumores podemos ter o diagnostico facilitado pela ecografia
que nos permite ver se temos leses slidas ou qusticas ( com liquido no
interior), salientando que os quistos raramente correspondem a leses
carcinomatosas.
Em relao aos tumores temos os adenomas, os carcinomas (papilares
ou medulares) com meststases ganglionares muitas vezes.
importante perceberem que um bcio no implica que haja um hipo ou

hipertiroidismo associado.
A TAC um exame importante a ser realizado em bcios multinodulares

cada vez que haja ndulos superiores a 4 cm ou bcios muito grandes, para
podermos ver se estamos na presena de um bcio mergulhante, ou seja que
est a penetrar no mediastno ou se est a comprimir estruturas vizinhas.
Os bcios multinodulares quase sempre so leses benignas na tiroideia

so raros os casos em que existem vrios ndulos e h doena maligna
associada, um ndulo nico em jovens com crescimento rpido suspeita de
carcinoma da tiroideia, a ecografia permite ver se temos ndulos slidos ou

quisticos, permite ver se h ndulos que no conseguimos palpar e tambm

nos d as dimenses da tiroideia; a cintigrafia permite ver se temos ndulos
quentes ou frios, ndulo frio e nico no sexo masculino altamente provvel de
ser leso carcinomatosa ao contrrio do sexo feminino. A TAC usada em
ndulos com mais de 4 cm ou perante bcios relativamente grandes para
vermos se h ou no compresses da taqueia.
Para ver se h disfuno da tiroideia doseamos a TSH - TSH aumenta
igual a hipotiroidismo primrio ou TSH diminuda igual a hipertiroidismo - e
pedimos tambm T4 ou T3.
Depois temos o diagnsticos das leses sub-clnicas, o hipotiroidimos

sub-clnico em que a TSH est ligeiramente aumentada e T3 e T4 normais,
tambm no hipertiroidismo subclinico a T3 e T4 esto normais e h uma
frenao da TSH.
Sndrome do Doente Eutiroideu caracteriza-se por valores de T3 e T4

ligeiramente alterados, sendo que no existe alterao da TSH, bem como no
existem sintomas associados.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2008-2009
Modulo III.III - Introduo Clnica
Tema da Aula: Comunicao Mdico Doente

Docente: Prof. Doutor A. Vaz Carneiro
Data: 02 /04/ 2009 Nmero da Aula Previsto: 3
Desgravador: Ana Cipriano

Corrector: Shivani Parmar/Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Seidel, H.M. et al, Mosbys Guide to Physical Examination, Mosby, 5e

(2003), Capitulo 1
Bickley L. S., Hoekelman R. A., Bates B., Bates' Guide to Physical Examination
and History Taking, 10e, capitulo 1 e capitulo 3 (paginas: 55 at74).
NDICE DE CONTEDOS
Comunicao Medico Doente ....................................................... 2

Comunicao .............................................................................................................. 3
Entrevista Clnica ....................................................................................................... 3
Consulta ...................................................................................................................... 4
Comisso de curso 07/13 2ano 1

Comunicao Medico Doente
Como que o raciocnio clnico funciona?

Como que os mdicos pensam?
Como que o mdico raciocina perante um problema?
H dois passos fundamentais para fazer clnica:
1 - Anlise de Resoluo de Problemas Objectivo deste passo

analisar o problema, compreend-lo, identificar o que o doente tem e
resolver esse problema.
Ex. Um doente pode estar cansado e o problema no ser o cansao. O que
esse doente tem uma anemia porque tem um cancro do clon da ele se
sentir cansado. Mas na percepo do doente o seu problema o cansao.
S no fim de ele conseguir perceber o que realmente se passou com ele
que ele tem cancro no clon.
2- Uma vez identificado o problema que deciso deve ser tomada. O

que se deve fazer perante o problema.
Estes dois passos so ligeiramente diferentes. H mdicos muito bons a

resolver problemas mas que depois no so capazes de avanar de imediato,
enquanto que h outros mdicos que no so to bons a analisar problemas,
mas so muito decididos, avanam, achando que a melhor opo e depois
logo se v. A ideia que as pessoas faam as duas coisas bem, isto , sejam
capazes de analisar bem o problema do doente e depois decidir bem o que
que necessrio fazer
Ex. Um jovem da vossa idade que aparece aqui com uma dor no peito
igualzinha de um homem de 65 anos, que fuma e que tem diabetes, essa dor
no peito pode significar duas coisas completamente diferentes. No segundo
caso o doente pode ter uma doena coronria e a dor pode significar que ele
vai ter um enfarte, e no primeiro caso essa dor no peito vai significar uma coisa
completamente diferente, porque aos 20 anos no se do enfartes. A dor pode

ser igual, o que o doente nos conta tambm pode ser igual, mas ns sabemos
que as duas situaes so diferentes. este o tipo de raciocnio que vocs vo
provavelmente aprender ao longo de toda a vossa vida profissional.
Comunicao
Quais so as tarefas essenciais de um mdico moderno?
Compreender e utilizar correctamente o conhecimento cientfico. A medicina

uma arte cientfica e actualmente ns temos um corpo de cincia clnica
enorme e necessrio compreender minimamente essa cincia para que a
qualidade do nosso acto no seja deteriorada.
Manter um sistema de conhecimento. Isto uma responsabilidade individual
e uma questo tica. Cada um tem de montar um sistema constante de
fontes de informao. (Quando eu tenho uma dvida onde que eu vou?)
Entrevista Clnica
A entrevista Clnica uma cerimnia em que um profissional fala com
um doente. uma forma de contactar com o doente, a qual deve ser
necessariamente bem distinta de uma conversa entre dois amigo.
Esta conversa serve-nos para extrair informao necessria e suficiente
para tratar esse doente. A extraco conseguida atravs da implementao
de uma tcnica, em que tem que existir uma orientao por parte do mdico.
Ns temos que saber perguntar para que o doente nos possa responder para
que o possamos tratar. Os doentes podem estar a ocultar factos importantes,
porque no os consideram importantes, sendo que estes por vezes constituem
as peas fundamentais para o mdico fazer o seu raciocnio.
Nada disto intuitivo, h uma tcnica implcita na forma como nos
comportamos, como falamos com o doente, como comunicamos.
Temos tambm que ter qualidade naquilo que fazemos. O conceito de
qualidade em clnica uma coisa muito complexa. Devemos sempre, por uma
questo tica, procurar que os nossos actos sejam actos de qualidade, na
medida em que sejam rigorosos e sejam tambm custo-eficazes, isto , ns

no devemos gastar dinheiro se conseguirmos evitar faze-lo, pela simples

razo de que se eu gastar cinco euros a mais aqui, faltam cinco euros noutro
local. Assim importante ser racional nas opes tomadas. Tal passa por
tentar resolver o problema que nos colocado da maneira mais curta, mais
rpida, mais precisa e com maior qualidade, utilizando simultaneamente o
mnimo possvel de consumos. Isto por vezes possvel, mas nem sempre, as
vezes para um doente basta 1 teste, outras vezes so necessrios 200 testes.
No primeiro caso estou a tentar ser to preciso e focalizado como no segundo
caso. A filosofia por detrs da abordagem sempre a mesma: executar actos
de qualidade, seguindo o oramento dado. Esta questo do dinheiro uma
questo tica. H 30 anos atrs este problema no se punha, pois a medicina
era bastante mais barata, no existiam TACs, ressonncias, nem cerca de 80%
dos medicamentos e testes que hoje so utilizados. Assim, hoje a medicina
carssima, e se no houver rigor, haver um gasto intil de recursos.
H ainda outro aspecto fundamental. Este prende-se com o facto de ns

sermos agentes de ensino, tendo que assumir essa responsabilidade perante
os nossos doentes. Ns, como peas centrais do sistema nacional de sade,
temos uma obrigao tica de devolver algo sociedade que sustentou a
nossa formao. Tal passa no s por ser um bom profissional, mas tambm
por ser um agente de ensino no que diz respeito sade.
Consulta
Temos que iniciar a consulta de um modo positivo, e depois saber quais
so as expectativas do doente. Logo um dos aspectos essenciais saber
porque que o doente recorre consulta, o que que espera de ns enquanto
mdicos. Contudo por vezes os doentes tm expectativas infundadas e
demasiado altas acerca do que vai encontrar ao consultar um mdico, mas ns
tambm cultivamos isso e depois os doentes pedem-nos coisas que no lhes
podemos dar.
Depois temos que colher a Histria Clnica;

Executar o exame objectivo;

Reflectir sobre a informao adquirida;

Finalmente estabelecer um diagnstico.
Quando um doente vem nossa consulta, ns no conhecemos a razo
pela qual este nos procura, pelo que h que comear tentando perceber por
que motivo este vem, quais so as suas expectativas. completamente
diferente o doente que vem por uma dor no p, ou o doente que vem porque
fez um exame que lhe indicou que tinha um cancro. A abordagem destas duas
consultas ser radicalmente diferente. No primeiro caso o ambiente mais
descontrado, enquanto no segundo caso, vindo o doente com outras
expectativas, com outro sofrimento mental e psicolgico, a nossa abordagem e
forma de lidar com ele tem que ser muito mais cuidadosa, profissional, e at
um pouco rgida, para ele perceber o que tem.
Os passos seguintes so falar com o doente e ver atravs da sua

conversa o que se consegue apurar. Depois de falar com ele e fazer a
chamada histria clnica passar ao exame objectivo.
As tradies no so o mais importante, porque durante 20 sculos no

se sabia nada de medicina, sendo que a cincia mdica s explodiu no sculo
passado. Contudo, ser um bom historiador e um bom examinador fsico muito
importante, porque tem uma extraordinria importncia no resultado final dos
contactos estabelecidos com os vossos doentes. Assim, embora exista todo um
lado tecnolgico na medicina que fascinante, o acto mdico baseia-se na
Histria e no Exame Objectivo, sem os quais eu no saberia o que pedir a
seguir.
Portanto este passo, que complexo e difcil, essencial, no por uma
questo de tradio, mas porque constitui toda a base que vai garantir a
qualidade do acto clnico. O meu acto clnico tem qualidade, porque sou capaz
de fazer uma boa histria, e um bom exame objectivo.
Depois, se necessrio, preciso planear um rumo, um esquema
teraputico, e saber se o doente percebeu o que lhe foi dito. Cada um destes
passos tem a sua complexidade, uma maneira de ser encarado. Quando
dominarem estes passos, comeam a pensar clinicamente, e logo so
mdicos, at l so aprendizes. Eu considero que continuo a ser aprendiz,

tenho enormes buracos de conhecimento e estou sempre a tentar preencher

esses buracos. No se esqueam que em relao ao conhecimento h trs
hipteses. H a primeira hiptese que dizemos que so os conhecidos
conhecidos, isto , eu sei o que sei, por exemplo eu sei que sei tratar a
hipertenso arterial. Depois h os conhecidos desconhecidos, eu sei que no
sei e que estou procura de informao acerca do assunto. Mas o pior que
acontece aquilo que eu nem sequer sei que no sei. Desde que estamos aqui
j foram publicados cerca de 50 mil estudos mundiais. O que que eu tenho
que saber? Este que o problema da medicina.
Depois h que fornecer informaes sobre preveno se necessrio,

estabelecer um esquema de seguimento e depois tudo o resto at acabar com
a consulta.
Falar em consulta a forma mais fcil de explicar o modelo da nossa
relao com o doente. Quando estamos no hospital a fazer uma histria um
pouco diferente, mas no deixa de ser uma consulta.
Cada um destes bullets tem a sua prpria existncia e tcnica e a sua
prpria abordagem, e quando conseguirem fazer cada um deles, so mdicos.
Para que serve a entrevista?

Porque que eu tenho que falar com o doente?
Em bom rigor porque que eu tenho que ver os doentes?
H certos problemas que podem ser resolvidos por telefone, se eu

conheo muito bem o meu doente, poderei interpretar as suas queixas por
telefone, contudo tal procedimento sempre muito arriscado. Agora, sempre
bom ver os doentes, porque aquilo que eles nos dizem, sentem ou que olham
no tem nada a ver com aquilo que os mdicos vem. Os doentes podem dar
informao na sua perspectiva, mas depois esta tem que ser interpretada. Por
exemplo: Di-me a cabea, mas o que a dor de cabea? A esmagadora
maioria das dores de cabea no tem problema nenhum, h umas pessoas
com uma maior ou menor tendncia para sofrer de cefaleias, mas no muito
relevante, contudo existe uma pequena percentagem que tem cefaleias
malignas, o que significam que h um problema estrutural por trs srio, ou um

tumor craniano, ou uma hemorragia craniana, ou uma mal formao arterio-

venosa, etc. Assim quando o doente diz ter dor cabea, a preocupao do
mdico deve ser pensar se o doente cabe no grupo que no tem grande
importncia. Tentar perceber o que se passa, se o tratamento uma aspirina,
ou faz parte daquele pequeno grupo em que se ter de lhe abrir a cabea para
tirar o tumor.O nosso maior problema tentar colocar constantemente estes
doentes nos sub-grupos de risco. Diferenciar quando que se trata de uma
coisa banal ou uma patologia que requer preocupao.
Eu lembro-me de uma doente, que veio ter comigo porque lhe doa a
cabea h cerca de trs meses, mas no tinha nenhuns sintomas especiais.
Era apenas uma dor de cabea, no era acompanhada por nenhum daqueles
sintomas que eu esperaria, por exemplo, dor de cabea com vmitos, situao
em que o doente deve ser de imediato internado, ou dor de cabea com febre,
ou uma dor de cabea que surge explosivamente e que completamente
diferente da dor de cabea sentida por exemplo h trs anos. O que eu estou a
fazer ter uma ideia geral que o diagnstico cefaleias e depois estou a
requintar esse diagnstico, isto , classifica-la como sendo grave, uma
infeco, uma meningite, um tumor, etc. O que eu estou a fazer, e aqui reside a
importncia da entrevista, perante um sintoma geral que surge, neste caso uma
cefaleia, eu estou a tentar requintar na minha conversa com esse doente, para
pensar no que que ele tem, para em seguida decidir como agir.
No caso da senhora, embora no existissem outros sintomas, e os

testes realizados no indicassem nada, havia qualquer coisa que no batia
certo, no sei se a forma como as pessoas olham, como elas se sentam na
cadeira, uma certa lentido num jovem de 20 anos que no normal e que nos
indica at que o problema pode ser grave. Esta percepo vai-se ganhando
com a experincia. Aps ver 5.000 doentes, comeamos a identificar estes
doentes. Podemos ver, por exemplo, que o doente tem m cara, esta m cara
pode ser uma determinada cor de pele, como a cor acinzentada caracterstica
de um doente com uma insuficincia renal, ou com uma anemia grave.
Assim, com esta senhora acabei por pedir uma TAC, um procedimento
que em condies normais um erro, isto , numa situao em que temos

apenas uma dor de cabea, sem outra histria de base. A verdade que a
TAC revelou que tinha uma hemorragia intra-craniana, acabando por ser
operada nessa mesma noite. Se a tivesse mandado para casa provavelmente
em doze horas a doente viria a falecer.
Isto tambm para vos dizer, que no existem mdicos que nunca
tenham agredido seriamente um doente, por isso a ideia provocar o menor
dano possvel ao doente, isto porque a medicina muito complexa, muito
incerta e muito arriscada, pelo que a nica coisa que podemos prometer aos
nossos doentes que faremos o melhor possvel para que as coisas corram
bem, no podendo garantir nada porque os doentes so todos diferentes uns
dos outros. Existe uma ideia de como o doente ir responder, baseada em
estudos com doentes idnticos, mas nunca uma certeza, tal s se poder ver
depois de iniciada a teraputica, ou o tratamento.
A nossa aco deve ser muito competente, dedicada e rigorosa, porque,

a expectativa de vida tem vindo a aumentar e hoje em dia os doentes so cada
vez mais doentes, com problemas cada vez mais graves, recorrendo a
teraputicas e intervenes cada vez mais perigosas.
O primeiro passo colher informao, saber o que que o doente quer,

o que que o doente tem. Neste contexto, muito importante construir uma
boa relao mdico doente. Uma das razes para tal, deve-se ao facto dos
mdicos terem o chamado efeito placebo, isto , um doente perante um mdico
em que confia, atencioso e profissional, imediatamente se sente melhor. Em
muitos casos, no temos que fazer nada para alm de falar com os doentes,
pelo que a base para se ter sucesso no fim do dia passa pela criao de uma
boa relao mdico doente. para isso que serve tambm a entrevista, para
haver uma aproximao do doente, e tentar educ-lo relativamente a certas
situaes.
A comunicao tem muitos problemas, entre eles o facto de a autoridade
e autoritarismo serem muitas vezes confundidos. Eu exponho ao doente, como
profissional, o que penso que deve ser feito na sua situao, mas no o posso
obrigar a seguir as minhas indicaes, porque os doentes que sabem o que

querem fazer, no tem portanto, que haver uma imposio. Por vezes existem
tambm opes que devem ser ponderadas, e estas devem ser escolhidas
pelo doente, o nosso papel inform-lo e garantir que este esteja alertado para
quais so os riscos inerentes a cada opo.
Devemos tentar perceber, quais as razes que levam o doente a no

seguir os nossos conselhos, para isso temos que perguntar, porque podem
existir situaes em que a razo para tal se deve por exemplo, falta de
dinheiro para comprar medicamentos. Assim, devemos sempre tentar perceber
as razes dos nossos doentes. Temos de ser compreensivos e perguntar antes
de ficar com ideias feitas. (O que se passa com este doente? Porque que
ele no segue os meus conselhos?)
Existe um estudo, publicado pelo Medical Journal, em que foi

perguntado a um grupo de doentes ingleses se eles sentiam que tinham
problemas de comunicao com os seus mdicos. Foi um estudo em que era
avaliado o grau de satisfao do doente em relao ao seu mdico, ou seja, se
achavam que os mdicos falavam com eles. O resultado desse estudo mostrou
que uma grande percentagem de doentes se queixava que o seu mdico no
lhe perguntava a razo pela qual ele veio consulta nem quais eram as suas
queixas. Mostrava ainda, que quase metade das suas preocupaes no eram
discutidas.
A falta de tempo um grande problema com que os mdicos se
deparam, sendo que esta prejudica no s a qualidade do acto clnico, mas a
prpria comunicao com o doente. No meu caso, no fim das consultas
pergunto geralmente aos doentes, se de tudo o que conversamos houve
alguma preocupao que no tenha sido falada, e tento tambm saber se de
tudo o que foi discutido, qual das situaes referidas pelo doente constitui a
sua preocupao central. E muitas vezes, o doente d uma resposta que no
era a que eu esperava, e que at pensava que no seria importante.
essencial perceber se o doente e o mdico falam a mesma linguagem. Se eu
no souber o que que o doente quer dificilmente vou poder tratar aquilo que
importante para ele. Ao ter este conhecimento podemos decidir por onde

comear a actuar. Assim, o estudo elaborado mostrava que em metade dos

casos doentes e mdicos estavam em desacordo com a queixa inicial.
Outro aspecto importante evitar que haja interrupes durante a

entrevista (ex.: atender telemveis, a entrada de uma enfermeira, etc). Tem
que haver um tempo apenas dedicado ao doente, um procedimento contrrio
anti-profissional.
Importante tambm o desempenho verbal, a forma como se fala COM

O DOENTE. A comunicao mdico doente uma comunicao que se baseia
numa tcnica que tem que ser aprendida, para que no mais curto espao de
tempo possvel, se consiga extrair a maior quantidade de informao possvel,
para se poder fazer um diagnstico e um tratamento o melhor possvel. o tal
raciocnio clnico. Por vezes importante deixar o doente falar, mas no na
maior parte dos casos. importante orientar a maneira como o doente est a
falar. No se deve partir do princpio de que por constituir o melhor interesse
para o doente ele vai contar tudo o que se passa. pois, muito importante ter
uma boa relao com os doentes para que eles dem a informao toda.
Devem fazer-se sempre perguntas abertas. Por exemplo: capaz de me
dizer quando comeou o problema? Nesse momento o doente comea a falar e
a contar a sua histria. O mdico poder interrompe-lo, de forma a orient-lo na
direco que pensa ser a mais importante para o estabelecimento do seu
diagnstico. (Diga-me l quando comearam as suas dores de cabea?) A
comunicao deve ser facilitada e podendo haver a clarificao de certos
pontos que por vezes podem passar desapercebidos se o mdico no incitar o
seu doente a falar acerca dos mesmos. (Diga-me l outra vez como que foi?
E a que horas que foi?) Assim, se o doente no est a caracterizar um
sintoma importante, no hesitar em parar a entrevista e questionar acerca
desse mesmo sintoma e caracteriz-lo. Se importante saber a que hora do
dia que o doente sente mais o sintoma, interromp-lo e perguntar. (Quando
que tem mais dores no estmago? De manh? noite? Depois da refeio?)
Para terminar a consulta, fao sempre uma sntese. Se este momento

existir, e se o doente ao repensar confirmar tudo o que foi dito, ele compreende

que a razo que o trouxe consulta foi completamente entendida, e portanto,

um doente ganho e a relao estabelecida com ele ser um sucesso.
Outro ponto importante na comunicao mdico-doente a
comunicao no verbal. A aparncia e a postura adoptada pelo mdico devem
ser indicadoras de que se trata de um profissional competente. Esta uma
forma de cativar o doente. Devemos ter uma posio calma, tranquila, segura
de ns prprios, olhar para os doentes, passando a mensagem de que h um
interesse pelo que o doente tem. Na relao tambm importante dirigirmo-
nos ao doente pelo seu nome. Deve haver um interesse prvio do mdico em
saber qual o nome do seu paciente e o qual a sua profisso, mostrando desta
forma respeito e considerao pelo nosso doente. Devemos ouvir o que o
doente nos diz com ateno e sem fazer juzos pr-determinados. Tudo isto
ajuda para que o nosso acto seja o mais rentvel possvel.
A voz, o tom de voz que utilizamos e a maneira como nos exprimimos

tem igualmente muita importncia.
O ambiente onde decorre a consulta outro ponto importante, devendo

este ser confortvel. Aps cada consulta, parar 1 minuto ou dois, para que haja
uma focalizao e possamos passar ao prximo doente sem sermos
influenciados pelo anterior.
Por fim tambm importante o reconhecimento daquilo que no se

sabe, mas procurando logo de imediato saber. O segredo da medicina no
reconhecer a nossa ignorncia, mas sim fazer um esforo para a ultrapassar.
Deve existir uma autorefleco sobre o nosso desempenho mdico.

bom falar e aprender com os colegas porque h um conjunto de informaes
que no vem nos livros e que a pratica clnica que nos ensina. E depois ler
muitas coisas mdicas, os livros dos mestres (Como eles encararam um
problema? Quais foram as dificuldades que encontraram?), percebendo como
que eles pensaram perante determinada situao.

Mdulo III.III-
Introduo Clnica
Tema da Aula: Diabetes Mellitus
Docente: J.M. Bragana Parreira
Data: 17/04/2009 Nmero da Aula Previsto:
Desgravador: Daniel Seabra

Corrector: Mariana Rodrigues Nunes/Comisso de Curso 07/13
ndice de Contedos
DIABETES MELLITUS ..................................................................................... 2
CONCEITO .......................................................................................................... 2
DIAGNSTICO ..................................................................................................... 2
CLASSIFICAO .................................................................................................. 4
EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................. 5
COMPLICAES .................................................................................................. 6
ETIOPATOGENIA.................................................................................................. 8
FISIOPATOLOGIA ................................................................................................. 9
TERAPUTICA ................................................................................................... 10
CONCLUSO ..................................................................................................... 12

Diabetes Mellitus
Conceito
O conceito da Diabetes tem atravessado as vrias geraes da
Humanidade, sendo nos seus primrdios, descrita como uma doena invulgar
e intrigante, onde os doentes sofriam de uma sede insacivel mas urinavam
ainda mais do que bebiam.
Em 1806, Manuel Pereira da Graa descreve a diabetes como algo que
provoca uma evacuao crnica, excessiva, de urina doce. Ora os mdicos,
nesta altura, eram acompanhados nas suas visitas/consultas por pessoas que
se denominavam de provador da urina. A sua misso seria provar a urina dos
doentes por forma a verificar se esta era doce, isto , teriam um papel
semelhante ao das formigas, pois aps um diabtico urinar no campo
observava-se um rasto de formigas em direco urina, logo haveria um
excesso de acar nesta, caracterstica da diabetes.
Actualmente, a American Diabetes Association (ADA) define a diabetes
como um grupo de doenas doenas metablicas caracterizadas por
hiperglicmia, isto , por glicmias elevadas, que resulta de defeitos na
secreo de insulina, na aco da insulina ou em ambos os processos. De
qualquer dos modos, bom acrescentar que o problema principal da diabetes,
para alm da hiperglicmia, que pode levar a descompensaes como
veremos, a diabetes caracterizada por ser uma patologia que ataca o sistema
vascular e tem um perfil isqumico caracterizado por macro e microangiopatia
e, alm disso, bvio que manifestada por hiperglicmia e na grande maioria
dos casos por insulinoresistncia.
Diagnstico
O diagnstico passa por vrias fases porque antes das pessoas terem
aquilo que se chama de diabetes, h uma fase em que os valores da glicmia
no so completamente normais mas no esto to alterados para se afirmar
que a pessoa tem diabetes, pelo que esta situao de denomina pr diabetes.
Esta caracterizada por terem uma glicmia de jejum alterada (GJA) ou tm
tolerncia diminuda glucose (TDG), isto , quando as pessoas afectadas
comem acares, doces ou outras substncias que contm acares livres, os

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Diabetes Mellitus
valores da glicmia sobem mais do que deviam, embora nas situaes de

jejum permaneam os valores normais.
Esta situao detecta-se, habitualmente, fazendo uma prova, na qual se
ingere uma quantidade padronizada de gua com glucose (no adulto so 75g
de glucose) e depois verifica-se os valores. A outra situao, alm da pr
diabetes, a diabetes.
A pr diabetes, no que diz respeito glicmia de jejum alterada (GJA),
est neste momento definida como sendo as pessoas que em jejum tm
glicmias entre 110(valor de referncia para OMS/Federao Internacional da
Diabetes)/100(valor de referncia para os EUA) e inferiores a 126 mg/dL,
sendo que o valor inferior em Portugal para o diagnstico de pr diabetes
110 mg/dL. A tolerncia diminuda glucose (TDG) definida por valores
superiores ou iguais a 140 mg/dL e inferiores a 200 mg/dL s 2h na prova da
tolerncia glucose oral (PTGO). Esta prova realizada atravs da ingesto
de um copo com 2, 2.5 dL de gua com 75g de glucose para o adulto (sendo
que para a criana e para a grvida existem umas pequenas variaes). Aps
duas horas, mesmo tendo um jejum normal, o valor da glicmia se situar entre
os valores descritos anteriormente, confirma-se que existe uma tolerncia
diminuda glucose, pelo que a pessoa ter uma pr diabetes.
A diabetes, por sua vez, geral na sua definao, ou seja,
universalmente aceite e assenta em valores de glicmia em jejum igual ou
superior a 126 mg/dL ou uma glicmia ocasional igual ou superior a 200 mg/dL
mais sintomas clssicos, POLIS. Estes correspondem poliria, polidipsia
(excesso de sede), polifagia (excesso de apetite) e o outro sintoma que acaba
por acompanhar, habitualmente, estes trs sintomas a magreza, isto , as
pessoas com diabetes, sobretudo se descompensada (o que no acontece nas
primeiras fases de sintomas), emagrece. No que diz respeito PTGO, uma
glicmia s duas horas igual ou superior a 200 mg/dL permite o diagnstico da
diabetes. Existem determinadas regras incutidas nestes procedimentos,
sobretudo pelo facto de o jejum ser definido como ausncia de ingesto
calrica durante, pelo menos, oito horas e na ausncia de hiperglicemia
inequvoca estes critrios devem ser confirmados noutro dia para fazer o
diagnstico da patologia, que embora no agradvel, nas fases iniciais tem um

controlo muito aceitvel, tendo no entanto algumas reprecurses sociais,

sobretudo no que diz respeito aos seguros de sade, por exemplo.
Classificao
A diabetes pode ser classificada segundo dois tipos fundamentais:

diabetes tipo I e tipo II. A diabetes tipo I aquela que se manifesta
habitualmente em idades mais jovens, podendo, no entanto, manifestar-se em
qualquer idade, caracterizada por um incio razoavelmente rpido em pessoas
que no tm excesso de peso ou so mesmo magras e causada por uma
destruio das clulas , constituintes dos ilhus de Langerhans que existem
no pncreas e que so responsveis pela produo de insulina (principal
hormona anabolizante que existe no organismo sendo responsvel pelo
aproveitamento da glucose que cricula no sangue), podendo haver carncia
completa desta, estabelecida a curto prazo.
Assim, a diabetes tipo I pode ser dividida em dois tipos: imunomediada,
isto , est relacionada com alteraes das clulas , atravs da sua
destruio por anticorpos (auto anticorpos), resultando de reaces erradas
do sistema imunitrio, sendo que o diagnstico feito pela presena de
anticorpos em fases iniciais da patologia, que podem ter uma aco dirigada
contra a clula , a insulina ou contra a descarboxilase do cido glutmico
(GAB 2). Todavia estes anticorpos tm a tendncia a desaparecer, mas que
nas fases iniciais esto presentes, sendo que so a marca deste tipo de
diabetes.
Um tipo de diabetes tipo I, que em termos de sintomas no se distingue
da outra, a diabetes idioptica, sendo apelidada com este termo quando no
possvel compreender qual a causa.
No que diz respeito diabetes tipo II, surge nas pessoas com excesso
de peso, habitualmente, na idade adulta (a partir dos 40 anos) mas devido ao
aumento da obesidade nas faixas etrias mais baixas comea a aparecer
quase que em qualquer idade e que caracterizada, mais do que por uma
deficincia relativa da insulina, sobretudo por um predomnio da
insulinorresistncia, isto , a falta de efeito que uma determinada quantidade

de insulina deveria ter sobre os tecidos onde actua e que no tem. De qualquer
modo, a diabetes tipo II tem esta variao entre o predomnio da
insulinoresistncia e o predomnio do defeito de secreo. H medida que o
tempo vai passando, estabelece-se o predomnio do defeito de secreo de
insulina.
Alm de diabetes tipo I e II, podemos tambm distinguir outros tipos de
diabetes, tais como outros tipos especficos e a diabetes gestacional. Quanto
aos outros tipos especficos, estam normalmente associados a outros tipos
genticos, a endocrinopatias, podem tambm ser induzido por frmacos,
infeces, sendo que um aspecto importante est relacionado com as doenas
do pncreas excrino, como as pancreatites, que deixam grandes dfices de
funcionamento do pncreas (fibroses sequenciais, por exemplo) ou as
neoplasias, sendo que a remoo de pores ou da totalidade do pncreas
constitui a diabetes secundria, tendo que realizar teraputica prpria e de
substituio com insulina.
A diabetes gestacional definida como qualquer grau de intolerncia
glucose com incio ou reconhecimento durante a gestao, que exige cuidados
especiais porque pode ter implicaes no curso da gravidez e mesmo na forma
como o feto nasce.
Epidemiologia
Nesta altura, estima-se que a diabetes atinga de 246 milhes de

pessoas em todo o Mundo, distribuidas pelos vrios continentes e sobretudo
com uma estimativa de aumento muito significativo nas zonas do globo menos
desenvolvidas, seja na sia, frica e Amrica Latina para os prximos anos.
Em Portugal, at h pouco tempo pensava-se que haveria cerca de 8%
da populao com diabetes. H trs anos, o Inqurito Nacional de Sade
2005/2006 apresentava uma taxa de pessoas com diabetes de 6,5% , sendo
realizado na base da auto referenciao, o que no constitui um bom ndice
de avaliao.
A IDF (Federao Internacional da Diabetes) previa para 2025 cerca de
um milho de diabticos em Portugal, dado o grande crescimento que esta

patologia est a ter, sobretudo a diabetes tipo II (90-95%) que constitui maior
peso para as pessoas e para os servios de sade. No entanto, muito
recentemente, graas a uma estudo da prevalncia da diabetes em Portugal,
seguindo padres mais correctos para a viabilidade dos resultados, chegou-se
concluso que havia 11,7% de pessoas com diabetes em Portugal, o que
antecipa a projeco da IDF para 2009. Verificou-se tambm que 5,1% das
pessoas tinha diabetes e no era conhecedora de tal facto. Por fim, conclui-se
tambm que havia 33% de pessoas com risco de ter diabetes em Portugal.
Complicaes
As complicaes da diabetes passam pelas descompensaes agudas,

caracterizadas por um quadro clnico de cetoacidose, em que h produo de
corpos cetnicos levando a sinais de enfraquecimento, mau estar e vmitos. O
estado hiperglicmico hiperosmolar outro dos problemas associados a esta
patologia, e normalmente est associado a valores de glicmia muito altos.
No obstante, convm referir uma complicao indirecta da diabetes que
a hipoglicmia.A hipoglicmia definida por valores de glicemia abaixo dos
normais, e est relacionada com a teraputica, com o incumprimento ou
excesso desta, dfices alimentares e excesso de exerccio. Alm disso,
frequente ocorrerem estados de hipoglicmnia no incio da doena, nas horas
que precedem as refeies, quando o tempo entre a ingesto de alimento
mais prolongado.
Existem tambm as chamadas complicaes crnicas, tambm
designadas de vasculares (macroangiopticas), e as complicaes ligadas ao
metabolismo.
A microangiopatia so as leses dos pequenos vasos, ocorrendo em
orgos preferenciais como o olho(retinopatia diabtica) e o rim (nefropatia). No
rim a nefropatia conduz a alteraes glomerulares, com perda funcional da
membrana basal glomerular. Neste sentido o papel de filtro desempenhado
pelo rim fica comprometido, sendo frequente ocorrer albuminria.Nestes casos
o doseamento de pequenas quantidades desta protena na urina,

microalbuminria, torna-se fundamental, quase como um sinal de alerta sobre a

progresso da doena.
A macroangiopatia, tambm chamada de aterosclerose dos grandes
vasos, no doente diabtico ocorre com um grau de intensidade maior, e mais
precoce, levando a acidentes vasculares cerebrais, doena coronria e
doena arterial perifrica.
As neuropatias so tambm sinais muito importantes desta doena
conduzindo a perdas sensitivas. Os nervos perifricos gradualmente comeam
a perder a sensibilidade, muito por causa de fenmenos de isqumia dos vasa
nervorum, responsveis pela sua nutrio e irrigao.
A hipertenso est associada a diabetes tipo II, assim como os
problemas renais sendo o seu tratamento indissocivel do tratamento de uma
pessoa com diabetes.
Uma das complicaes mais importantes o chamado p diabtico.
Este quadro caracterizado por leso dos capilares e artrias por
arterosclerose e juntamente com as neuropatias levam a perda substancial da
sensibilidade perifrica. frequente encontrarem-se leses e lceras
provocadas por corpos estranhos, formando-se deste modo processos
infecciosos, de difcil tratamento.O doente muitas das vezes sujeito a
internamento hospitalar, para se proceder teraputica anti-microbiana atravs
da via intravenosa.
A cardiomiopatia diabtica caracteriza-se por leses dos cardiomiocitos,
e est associada neuropatia autonmica pois afecta sistema nervoso
autnomo.A regulao feita pelo nervo vago sobre o corao sofre alteraes.
Da que um sinal importante destes dpentes terem uma frequncia cardaca
fixa com taqicardia fixa.
Resumindo as complicaes major:
- Aumento at 4 vezes o risco de morte cardiovascular;
- Causa principal de novos casos de doena renal terminal;

-Principal causa de novos casos de cegueira em adultos;
-Causa principal de amputaes no traumticas dos membros inferiores.
Etiopatogenia
A etiopatogenia da doena varia sendo diferente na diabetes tipo I e na

diabetes tipo II.
Na diabetes tipo I h influncia de factores de hereditariedade gentica,
multifactorial e de factores ambientais.A sua patogenia est relacionada com
processos de auto-imunidade ou idiopticos, havendo produo de auto-
anticorpos que vo destruir as clulas do pncreas responsveis pela
produo de insulina. A insuficincia hormonal provoca consequentemente
alteraes metablicas com a utilizao de fontes alternativas de energia.
Ocorre assim o aumento da liplise e do catabolismo proteico. Quando a
destruio das clulas superior a 80%, entra-se numa fase clnica, em que
sucessivos estados de hiperglicmia conduzem glucotoxicidade. Neste
processo os nveis elevados de glicmia circulantes reduzem a capacidade de
resposta das clulas produtoras de insulina que acabam por perder a
sensibilidade s variaes glicmicas no sangue. Devido a esta perda de
funo hormonal, o tratamento feito somente com a administrao de insulina.
No tipo II, h habitualmente uma grande predisposio familiar, e depois
a ingesto calrica aumentada com a obesidade, muitas vezes o prprio
sedentarismo, o aumento dos cidos gordos livres no plasma, com formao
de corpos cetnicos que so os cidos acetoactico, hidroxibutrico e a
acetona, sendo esta voltil e importante pois representa um sinal de uma
pessoa que tem uma diabetes descompensada o hlito cetnico o que
representa uma elevada quantidade de corpos cetnicos, sendo a acetona
eliminada pela respirao e por isso tipicamente se reconhece este hlito,
descrito como cheiro a ma.
Cerca de 90% das pessoas possuem este tipo de diabetes, com uma
insuficincia relativa de insulina e uma resistncia aco perifrica da insulina.
A grande diferena em relao diabetes tipo I que no perceptvel quando

comea exactemente o risco macrovascular. Normalmente, este comea anos

antes do diagnstico da diabetes tipo II e por isso que existe uma maior
dificuldade na preveno de complicaes ao nvel do risco macrovascular na
diabetes tipo II, ao contrrio da tipo I.
Quanto insulinoresistncia, esta define-se como a coexistncia de
insulinemias elevadas com nveis de glicmia normais ou elevados, ou seja, a
insulina no actua como seria previsto, o que se deve diminuio da aco
da insulina nos principais rgos dela dependentes adipcito, tecido muscular
e fgado, entre outros. Existem inmeros antecedentes da insulinoresistncia,
isto , antes de se verificar esta diminuio da aco da insulina existe um
historial clnico marcado por vrias hiperinsulinmias, TDG, dislipidmia,
hipertenso e perturbaes da coagulao o que conduz a um forte
agravamento do risco macrovascular.
Fisiopatologia
Nesta patologia, verifica-se um marcado desequilbrio entre a insulina

circulante e o glucagon, sendo este a principal hormona antagonista da insulina,
produzida pelas clulas do pncreas. Todavia existem outras hormonas ditas
de contra regulao, como o cortisol, a adrenalina, a hormona do crescimento
fazem com que este desequilbrio/processo patolgico se agrave.
O aumento da liplise, com o aumento dos cidos gordos livres no
plasma, conduz cetose, cetoacidose, quando se verifica um pH cido e em
fases mais graves culmina num coma ceto acidtico. Alm disso, verifica-se
uma deficiente utilizao da glucose que provoca uma carncia tecidual desta,
que no entra nas clulas insulino dependentes (podem entrar nas clulas do
sistema nervoso central, uma vez que estas no necessitam da insulina para
promover a entrada de glucose), verificando-se uma polifagia, astenia e sendo
que a prpria cetose provoca vmitos, sendo que nesta fase o internamento
uma obrigatoriedade.
Por outro lado, o aumento da glicogenlise heptica, que provm do
facto de haver excesso de glucagon e diminuio de insulina, sendo que ocorre

sntese de molculas de glucose a partir de glicognio armazenado no fgado,

molculas estas que invadem o plasma, provocando hiperglicmia, glicosria,
ou seja, grande quantidade de glucose na urina, que tem incio a partir dos
160/170 mg/dL, com uma diurese osmtica que conduz desidratao.
Se se verificar um dfice relativo de insulina, diminui a tendncia para a
cetose e ento passar a estar patente um estado hiperglicmico hiperosmolar,
onde se constata um aumento da osmolalidade do plasma provocado pela
grande quantidade de glucose, sdio e agravado pela desidratao, que
tambm consequncia dos vmitos.
O aumento do catabolismo proteico implica tambm emagrecimento,
emaciao que conduz a caquexia, sendo que a xerostomia e a polidipsia
tambm so consequncias da desidratao, constituindo caractersticas
exacerbadas da patologia.
Teraputica
A teraputica da diabetes assenta numa base de objectivos, sendo que

o principal o bem estar da pessoa com diabetes. Alm disso, ter uma
nutrio adequada, assim como um melhor equilbrio metablico possvel
compatvel com vida plena e sem hipoglicmias graves. A hipoglicmia
constitui, assim, um regulador da teraputica: seja com comprimidos seja com
insulina, existe sempre possibilidade da pessoa ter uma hipoglicmia, que pode
levar morte se no tratada. Da esta ser um instrumento fulcral da regulao
da teraputica. Procura-se assim que os indivduos tenham valores de glicmia
em jejum de 80-130 mg/dL e ps prandiais de 140 mg/dL, aproximando-se da
fisiologia normal.
Existem dois estudos bastante importantes que merecem destaque. Um
deles foi realizado nos EUA e no Canad na dcada de 80, relacionado com a
diabetes tipo I. Este estudo mostrou definitivamente que as complicaes
microvasculares estam associadas magnitude e durao da hiperglicmia, o
que se traduz numa necessidade de controlar melhor as pessoas com diabetes
tipo I.

O outro estudo remonta dcada de 90, realizado no Reino Unido,

mostrou que nos diabticos tipo II a melhoria no controlo metablico reduziu
significativamente as complicaes microvasculares. Existe assim evidncia
que o controlo metablico que traduzido pela hemoglobina glicada reduziu
bastante as mortes associadas, enfartes do miocrdio, complicaes
microvasculares e as amputaes, pelo que deve existir um especial cuidado
por parte do clnico para tratar bem as pessoas com diabetes, que deve passar
por uma teraputica no farmacolgica, isto , uma educao teraputica para
a alterao do estilo de vida, por forma a priveligiar uma alimentao saudvel,
o controlo do peso e, muitas vezes, com amparo psicolgico.
Existem tambm antidiabticos orais, sobretudo para doentes com
diabetes tipos II, sendo que existem inmeros e com diversas funes; alm
disso, tambm se pode aplicar insulina ou insulina modificada, esta ltima com
alteraes na sequncia de aminocidos, obtendo-se esta insulina com perfis
teraputicos diferentes, podendo ser utilizada no tipo I e II.
Por fim, a juntar a estas variantes teraputicas existe tambm a cirurgia.
Esta no mais do que uma cirurgia para tratar a obesidade, na medida em
que as tcnicas usadas so o balo intra - gstrico (diminui o contedo
gstrico), a reduo do estmago, o bypass duodenal (ultrapassa a fase de
absoro dos alimentos) o que implica um controlo alimentar apertado para que
possa nutrir-se convenientemente.
Por fim, necessrio ter em ateno que tratar a diabetes,
principalmente tipo II, no se restringe ao controlo da glicmia, uma vez que as
pessoas afectadas por esta patologia tm uma srie de outras complicaes,
nomeadamente ligadas patologia cardiovascular (hipertenso) pelo que o
tratamento tem de ser adequado, seja com insulina ou antidiabticos orais, seja
com medicao para a tenso arterial, para a reduo do colesterol ou mesmo
com anticoagulantes, por forma a prevenir fenmenos trombticos e
isqumicos, facilitando a circulao do sangue.
Tal metodologia, denominada tratamento intensivo adequado, deve ser
efectuado a todas as pessoas com diabetes. Alm disto, o aconselhamento
permanente, sobretudo nos aspectos no farmacolgicos, assume uma grande
importncia para incentivar o doente a mudar o seu estilo de vida por iniciativa

prpria, por forma a melhorar a sua qualidade de vida. Este tipo de teraputica
intensiva conduziu a 53% de reduo do risco cardiovascular, segundo
evidncia de um estudo dinamarqus.
Concluso
Para finalizar, conclui-se que a alterao do estilo de vida e preveno

da obesidade importante para a reduo do risco de diabetes de tipo II,
sendo neste ponto, nas fases precoces de pr-diabetes ou de pessoas com
risco mais elevado que o mdico deve actuar.
Os primeiros anos de teraputica com bom controlo metablico so
cruciais; todavia importante evitar exageros deste controlo devido s
hipoglicmias graves devendo fazer-se a preveno possvel das complicaes
da diabetes e o seu diagnstico precoce destas, particularmente da doena
macrovascular e da hipertenso. Por conseguinte verifica-se a necessidade de
uma abordagem teraputica multifactorial e individualizada.

Mdulo III.II- Introduo Clnica
Tema da Aula: Da Obesidade ao Sndrome Metablico

Docente: Isabel do Carmo
Desgravador: Andr Rocha

Corrector: Antnio Caetano / David Sousa Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
The Metabolic Syndrome, Robert H. Eckel, Harrisons Internal Medicine,
McGraw-Hill, 17th edition, p. 1509
ndice de Contedos
NOTAS DO CORRECTOR 1
OBESIDADE 2
DEFINIO E AVALIAO 2
CLASSIFICAO 3
PREVALNCIA 5
HOMEOSTASE GENMICA E FENTIPO 8
CAMINHOS PARALELOS QUE LEVAM AO PARADIGMA DO SNDROME

METABLICO 9
CONCEITO DE INSULINO-RESISTNCIA 9
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS DE FACTORES DE RISCO - A OBESIDADE VISCERAL 10
O SNDROME METABLICO 12
Notas do corrector
A matria que a professora no explorou por falta de tempo (Sndrome Metablico) foi acrescentada com
base na bibliografia contemplada. Para a estudar melhor, sugiro a leitura do Harrison ou da desgravada de Fisiologia
do semestre passado do Seminrio de Obesidade.

Obesidade
Eu vou falar-vos da obesidade e do Sndrome Metablico. Estes assuntos
vo voltar a ser abordados nos anos seguintes, embora no seja demais,
porque so as doenas que vo ocupar a vossa clnica. Todos os outros
sndromes, certamente muito interessantes para entender a fisiologia do corpo
humano e a fisiopatologia da doena, como seja o Sndrome de Cushing, so
muito mais raros, ao passo que estas doenas que vo ser faladas so aquelas
que se nos vo apresentar na consulta. Isto porque, em Portugal, mais de
metade da populao tem peso a mais, 11% da populao tem diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) e os problemas de hipertenso e dislipidmias so ainda
maiores. Naturalmente que tratando-se de doenas multifactoriais, tm no s
um terreno gentico como factores de comportamento e estilo de vida
envolvidos.
Definio e Avaliao
Quando se pensa em obesidade pensa-se muito na situao esttica e

plstica. Ns temos muito mais mulheres que homens na consulta, portanto a
vertente esttica tambm entra na questo da obesidade. No entanto acarreta
riscos de sade e por isso que a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a
Direco Geral de Sade se ocupam disto.
A Obesidade trata-se de uma situao em que h acumulao excessiva
de tecido gordo, que condiciona, ou pode condicionar por si s, doena.
De um modo geral, ns associamos a massa gorda relao entre o
peso e a altura (ndice de massa corporal IMC), mas temos de ter algum
cuidado pois nem sempre esta correlao est correcta: um indivduo com
ascite (grande acumulao de lquido no abdmen) ou um atleta que tem um
grande peso muscular constituem excepes onde o aumento de IMC no se
pode relacionar com aumento de massa gorda.
Ento que mtodos podemos usar para estabelecer se h excessiva
massa gorda?
o Antropometria calcula-se o peso e altura utilizando-se uma
balana e um estadimetro; os permetros (o da cintura bastante

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Obesidade e Sndrome Metablica
importante e fcil de medir); a espessura das pregas cutneas de

certas regies com um adipmetro (ainda usado em investigao).
o Clculo da gua corporal e potssio marcado - mtodos mais
caros e mais complicados (apenas usados em investigao),
o Mtodo de condutncia - faz-se passar uma corrente elctrica de
baixa voltagem e analisa-se a bioimpedncia dos tecidos, diferente
para cada tipo; no fim obtm-se uma % de massa gorda (usado
muito em ginsios)
o Mtodos de imagem Tomografia Computorizada (TC) ou
Ressonncia Magntica (RM), onde os tecidos aparecem com
diferentes densidades/intensidades, respectivamente (s so usados
para calcular massa gorda caso haja outra motivao para a sua
realizao)
Aquilo que habitualmente se faz obter o IMC, atravs da diviso entre o
peso (em kg) e o quadrado da altura (em metros). O intervalo normal est entre
os valores 18,5 e 25, onde se pode dizer que o indivduo saudvel, ou seja,
apresenta um baixo risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares.
Classificao
Segundo a classificao
proposta pela OMS, abaixo de
18,5 considera-se o peso baixo
(apresenta risco para doenas
que no aquelas provocadas
pela obesidade). O valor de
referncia est entre 18,5 e 25
(24,99 por razes estatsticas). Fig. 1 Classificao actual do IMC
incorrecto utilizar para este
intervalo a expresso peso ideal ou tentar defini-lo para um doente, pois as
pessoas so diferentes umas das outras, tm morfologias diferentes e nenhum
peso considerado ideal. H, isso sim, um intervalo de valores que
corresponde a menor risco associado de doenas.

O excesso de peso surge a partir dos 25. A pr-obesidade ocorre entre os

25 e 30. Entre 30 e 34,99 considera-se obesidade de grau I, com risco
moderado. Entre 35 e 39,99 j h risco grave e acima de 40 este j muito
grave (obesidade grau III ou obesidade mrbida).
Muitas vezes confunde-se o termo excesso de peso com a pr-
obesidade, que se tratava de uma nomenclatura anterior, mas actualmente
tudo quanto seja acima de 25 excesso de peso (em ingls, muitas vezes,
encontra-se overweight como pr-
obesidade e excess weight para
obesidade).
O IMC, para alm dos casos
supracitados em que gua, ascite ou
msculos alteram a correlao com a
massa gorda, tem algumas distines
conforme as etnias. Na fig.2 podem
observar um homem da savana com Fig. 2 Comprimento dos membros
inferiores de Homens de etnias diferentes
pernas longas e um esquim do crculo
polar rctico com pernas muito curtas. Trata-se certamente duma seleco
devido s condies climatricas, mas as suas alturas vo influenciar o IMC,
sendo que a pessoa com as pernas curtas vai ter um IMC mais alto e vice-
versa. Talvez isto no corresponda ao valor real da massa gorda, porque so
realmente morfologias tnicas diferentes.
Observam ainda na fig. 3 o mesmo exemplo no sexo feminino, com
mulheres no sul de Angola e na costa da Nambia esquerda e uma mulher do
povo inuit do exemplo anterior.
Certamente que a diferena no
comprimento das pernas se vai
reflectir no IMC.
Assim sendo, o IMC fivel
mas no absoluto. Depende ainda
da idade, pois uma mulher na pr ou
ps-menopausa vai ter distribuies
Fig. 3 Comprimento dos membros
inferiores de Mulheres de etnias diferentes diferentes da sua gordura.

Para medir o IMC, pesamos o indivduo numa balana fidedigna e

medimos a altura num estadimetro, com os ps juntos, as mos junto ao
corpo, a olhar o horizonte segundo a horizontal de Frankfurt e sem sapatos.
Prevalncia
Se queremos estudar a prevalncia da obesidade, temos de usar uma

amostra representativa da populao, equilibrada por reas geogrficas,
gneros e faixas etrias. Nesses estudos temos de ser ns a medir e pesar a
pessoa, pois a tendncia as pessoas dizerem que pesam menos e medem
mais do que a realidade.
A OMS tem-se debruado no assunto da obesidade. Neste estudo antigo
de 48 pases (1980-92), so os Homens chineses (5%) e os de Malta (30%) os
menos obesos e os mais obesos, respectivamente.
Quanto s Mulheres, na China (10%) e na URSS (45%) encontram-se os
valores mnimos e mximos, respectivamente.
Novos estudos em vrios pases revelaram valores baixos nos Homens
jovens da Dinamarca e altos nos EUA. Nos anos 90 encontraram-se nmeros
espectaculares na Micronsia, que pertence a um arquiplago do Pacfico:
67,5% j eram obesos, ou seja estavam acima do IMC de 30 (exclui os pr-
obesos). Em Singapura, na China, mais uma vez, um valor baixssimo e, na
Polinsia, novamente no Pacfico, temos quase 80% de obesidade.
Em Portugal (fig.4), o ltimo estudo realizado foi feito pela equipa da
professora, onde apenas se obteve um valor de 2,2% de pessoas com peso
baixo, maior nas Mulheres
do que nos Homens.
O peso de indivduos
com peso normal resume-
se a menos de metade e
cerca de 40% da
populao sofre de pr-
obesidade. No total, quase
15% da populao
Fig. 4 Estudo da prevalncia da obesidade em Portugal

entre 2003-2005

obesa.
A nvel de cuidados e riscos de sade, mais de metade da populao est
fora dos valores de referncia. Em todas estas pessoas, de uma ou doutra
forma ter-sede intervir. O valor de 0,6% para Obesidade Grau III muito
importante pois trata-se de uma obesidade gravssima e representa algumas
dezenas de milhar de pessoas
em todo o pas. Essas
procuram o hospital e esto
numa grande aflio quanto
sua sade; um problema
difcil de tratar.
No caso da populao
infantil, os valores so muito Fig. 5 Evoluo dos casos de Pr-obesidade e
Obesidade nos Homens e Mulheres portugueses.
piores do que os anteriores,
pois um tero das crianas, quer na idade
pr-escolar quer na escola primria,
apresentam excesso de peso. Deste
modo, pode-se concluir que a preveno
constitui o melhor caminho: evitar que os
jovens ainda com peso normal/baixo e os
que venham a nascer no desenvolvam
obesidade. Estes dados so muito
preocupantes, porque enquanto a mdia
Fig. 6 Evoluo da % de Obesidade em
jovens de 20 anos alistados no exrcito europeia no muito diferente da
portuguesa nos adultos, no caso
das crianas temos, junto com o
Sul da Europa (Portugal,
Espanha, Grcia e Itlia), os
piores valores.
Na populao portuguesa
em geral o excesso de peso
aumentou (Fig.5). A obesidade
aumentou nos Homens e nas
Fig. 7 Categorias do IMC por grupos tarios

Mulheres diminuiu ligeiramente.

O estudo apresentado na fig.6 foi feito com base nos registos da tropa em
rapazes de 20 anos, pois era obrigatrio o registo do peso e altura quando se
alistavam. Nos anos noventa tinham pouca obesidade (no chegava a 2%); em
2000 j ocorrera um incremento para o dobro. Esta uma situao de perigo
iminente, pois estes indivduos vo aumentar os valores de obesidade dos
adultos actuais. Esta subida vertiginosa e deve-se s alteraes alimentares.
Agora vejamos o que acontece com respeito s idades (fig.7). A azul
turquesa temos o peso baixo, a castanho o peso normal, a amarelo de npoles
a pr-obesidade e a azul claro (cerleo) a obesidade. Vejam que medida que
a idade passa, o peso normal vai diminuindo, o peso baixo quase no existe e
a obesidade vai aumentando at
aos 60 anos para diminuir depois
um pouco.
Outro aspecto que nos alerta
para a necessidade de preveno
o facto de a obesidade tambm
estar associada pobreza. Tanto
em Portugal como nos outros
pases da Europa ou at nos EUA,
Fig. 8 Categorias do IMC por nvel de instruo
quanto mais baixa a classe social,
mais casos de obesidade se detectam. Nos EUA, 16% dos afro-americanos at
aos 30 anos tm obesidade mrbida (os mais pobres). Estas pessoas no se
podem sentar em cadeiras normais (no avio, no cinema...) nem cabem num
caixo normal. Em Portugal os 0,6% de casos causam j problemas de
consulta, e.g. com um ano de atraso no
HSM. Estamos longe da situao dos
EUA, mas os valores que vimos nos
jovens so alarmantes.
Outro aspecto muito engraado a
disparidade de valores entre a opinio
pessoal e os valores reais (fig.9). Foi
Fig. 9 Comparao entre valor subjectivo

feito um questionrio que perguntava o
(verde) e valor objectivo (azul)do peso e
altura.

peso e a altura aos inquiridos. Este afirmaram sempre terem um peso inferior e
uma altura superior aos reais (medidos posteriormente). Note-se que as curvas
quase paralelas, mas quanto mais velhos mais mentem.
Homeostase Genmica e Fentipo
Voltando s ilhas do Pacfico, queremos perceber como esta epidemia de

obesidade atingiu a humanidade. Neil, h uns anos atrs, colocou a hiptese
de que, possivelmente, a humanidade teve perodos sucessivos de fome e de
festa (feast and famine), como o longo perodo de fome na Europa at aos
anos 50. At 1974, em Portugal, havia bitos por fome todos os anos e certo
que a humanidade teve grandes perodos de fome, nos quais a seleco
natural distinguiu os bons aproveitadores, aqueles que aproveitavam tudo o
que comiam. Os maus aproveitadores morriam, pois no armazenavam to
bem a comida. Depois desta ideia de Neil, verificou-se que os ndios Pima dos
EUA, no princpio do sc. XX, sofreram um grande perodo de fome, seguido
da abundncia da comida americana. Eles tornaram-se no povo com mais
obesidade e mais diabetes do mundo. Foram feitos muitos estudos sobre isto.
Quando os australianos foram estudar as ilhas do Pacfico, verificaram
que havia at 80% de casos de obesidade, porque na ilha h muito mais
concentrao gentica. Os cruzamentos so genealogicamente mais prximos,
o que provoca uma concentrao dos bons aproveitadores e, assim,os
elevados nmeros encontrados. Sob o ponto de vista bioqumico o gene
econmico (polignico alis) do bom aproveitador, no actual excesso de
alimento, traduziu-se em insulino-resistncia. A insulina, sendo o princpio da
cascata de armazenamento da glicose, quando actua de forma deficitria,
provoca um mau aproveitamento da glicose a qual, ao acumular-se sob a forma
de triacilgliceris nos adipcitos, fica armazenada para uma situao precria
de escassez de alimentos. Em determinadas zonas passou-se da fome
abundncia calrica alimentar, o que causa distrbios de obesidade.

Caminhos paralelos que levam ao paradigma do

Sndrome Metablico
Conceito de Insulino-resistncia
Para dar uma ideia geral da insulino-resistncia, este mecanismo diz

respeito sobretudo aos msculos e ao fgado, porque h rgos que no
precisam da insulina para absorver a glicose: os glbulos vermelhos, o crebro
e o endotlio vascular. Toda a resistncia insulina diz respeito aos msculos
e ao fgado e l que se do as grandes consequncias ao nvel do risco.
Numa situao de insulino-resistncia, a insulina plasmtica est
aumentada pois no entra nas clulas e, por outro lado, tambm a glicose no
sangue aumenta pela ineficcia da hormona. O indivduo tem portanto muita
insulina e glicose no sangue; como rgo produtor da insulina, o pncreas,
apesar de no sofrer nada, obrigado a produzir constantemente insulina e, ao
fim de muitos anos, vai esgotar as clulas . No tecido do pncreas a glicose e
insulina excessivas causam toxicidade, ou glicolipotoxicidade. esta situao,
mantida durante anos, que resulta por fim em diabetes. O percurso que vai dar
ento origem aos 11% de diabetes que existem actualmente o seguinte:
obesidade; insulino-resistncia; pncreas
sobre-estimulado; pncreas esgotado e
lesado; diabetes.
As mulheres gastam aproximadamente
2200 Kcal por dia enquanto os homens
gastam cerca de 2500 kcal, a no ser que Fig. 10 Povo caador-recolector -

Bons aproveitadores
faam muito exerccio fsico. Em Portugal,
cada indivduo consome cerca de 3500 Kcal por dia (nos
EUA quase 4000 Kcal). Este excesso vai acumular-se,
naturalmente, sob a forma de massa gorda. Portanto, a
abundncia alimentar e o gene econmico resultaram
no padro actual.
O povo da fig.10 ainda hoje caador-recolector e
vive a norte da frica do Sul. Os homens esto a
Fig. 11 Australopithecus devorar um ovo de avestruz e alimentam-se do que

afarensis

encontram na natureza. Eles so com certeza bons aproveitadores, porque

aguentam-se nos grandes perodos de fome. Quando estas pessoas forem
invadidas pela abundncia alimentar, pela comida hipercalrica, muito
provavelmente vo-se transformar em obesos. Mas por enquanto, so dos
poucos povos do mundo que ainda so caadores-recolectores.
A fig.11, que no real, aproxima-se do aspecto da Lucy (trata-se de um
austrolopithecus afarensis reconstitudo). O fenmeno dos bons
aproveitadores comeou precisamente nesta altura, pois a seleco natural
comeou a actuar seleccionando os genes destes indivduos.
Por outro lado, quanto aos nossos avs, que nasceram na primeira
metade do sculo passado, de que que tinham medo? Receavam a
tuberculose, as gastroenterites, etc. Isto porque as pessoas tinham uma
esperana mdia de vida de 40
anos no princpio do sc. XX,
exactamente metade do que
vivemos hoje. A partir da primeira
metade do sc. XX, com a
descoberta dos antibiticos
(penicilina) e a melhoria das
condies de vida, o panorama mudou

Fig. 12 Grfico com associao entre
radicalmente. Poucas pessoas Triglicridos e Permetro Abdominal
atingiam o perodo de vida em que

comeavam a surgir doenas como a obesidade, diabetes, HTA, etc.
Estudos epidemiolgicos de factores de risco - A Obesidade

Visceral
H algum tempo
descobriu-se que a medio
das cinturas ajuda a avaliar o
risco de obesidade. Uma
associao entre triglicridos
altos e permetro abdominal
Fig. 13 Comparao do permetro de cintura, idade e tipo
de profisso (driver/conductor) de uma amostra

elevado significa maior risco (fig.12).

Vou contar-vos uma histria muito interessante dos anos 50 sobre uns
epidemiologistas muito observadores, que iam num autocarro em Londres. Eles
observaram nas suas viagens por transportes pblicos que os condutores
(drivers) eram mais gordos e tinham uma cintura mais larga que os
revisores (conductors), os quais andavam escada abaixo e acima a pedir
os bilhetes s pessoas (fig.13).
Estes epidemiologistas decidiram ir companhia estudar os
nmeros das fardas destas pessoas e
verificaram que as fardas dos condutores
tinham uma cintura mais larga. Depois,
foram analisar, nestes senhores, qual era o
risco de doenas cardio-vasculares e
verificaram que os condutores tinham muito
mais risco que os revisores.
Chegaram concluso que falta de
exerccio aumenta a cintura e representa
risco cardiovascular. Foi uma observao
Fig. 14 Gordura Visceral (em cima)
extraordinria. e Gordura Subcutnea (em baixo)
A fig.14 mostra duas RM que permitem
verificar o seguinte: embora a medida da cintura tenha importncia, nem
sempre a gordura est volta dos rgos. Tratam-se de cortes horizontais,
onde a branco se representa a gordura. Vejam
como o abdmen est embebido em gordura em
cima, mas esta escassa debaixo da pele. J
em baixo, existe muita gordura subcutnea e
menos gordura visceral. Nem sempre estamos a
medir a gordura quando medimos a cintura, mas
uma forma indirecta de a sabermos. A RM
permite-nos assim distinguir uma gordura
subcutnea (com patologias diversas) de uma
gordura visceral heptica (associada ao

Fig. 15 Paciente com
gordura visceral

Sndrome Metablico, como vo perceber mais frente).

Na fig. 15 observam uma paciente (da professora) que tinha um IMC de
24, mas estava cheia de gordura visceral. A paciente tinha doena coronria e
esta gordura visceral provocava um maior risco de sade do que a subcutnea.
Ela no chegava sequer a ter obesidade mas toda a gordura que tinha
localizava-se dentro do abdmen.
A gordura abdominal vai depositar-se ao nvel dos vasos. Dela pode
resultar uma reaco inflamatria que, atravs da aterosclerose, vai causar
ocluso dos vasos e provocar enfartes ou AVCs.
So estas circunstncias que vo definir o Sndrome Metablico (em
Portugal distribui-se segundo a fig.20, no fim da desgravada). Este Sndrome
caracteriza-se por: obesidade central, triglicridos aumentados, colestrol HDL
diminudo, hipertenso e glicmia alterada (no necessariamente de diabetes).
O Sndrome Metablico
O Sndrome metablico caracteriza-se por um conjunto de deficincias

metablicas que aumentam sobretudo o risco de ocorrncia de doenas
vasculares e diabetes.
No s o excesso de peso ou Obesidade constituem factores de risco
para o Sndrome Metablico, como tambm: vida sedentria; envelhecimento;
diabetes mellitus; doena coronria e doenas lipodistrficas (genticas ou
adquiridas).
Nas fig.16 e 17 encontra-se um esquema elucidativo do desenvolvimento
do Sndrome Metablico. A mobilizao de Triglicridos (TGs) do tecido
adiposo para o fgado e msculo esqueltico vai conduzir a um aumento da
produo de glicose. preciso salientar que o aumento dos VLDLs, da Lipase
Liproteica (LPL) e das protenas Apo B, bem como a diminuio dos HDL vai
favorecer esta mobilizao heptica dos TGs. Os TGs reduzem a sensibilidade
do msculo Insulina e, assim, o uptake de glicose. O consequente aumento
de glicose plasmtica estimula o pncreas a produzir mais insulina. Os
macrfagos em circulao e derivados do tecido adiposo em expanso libertam
citocinas pr-inflamatrias (IL-1, IL-6, TNF-alfa) que vo aumentar a liplise nos
adipcitos, bem como a insulino-resistncia no msculo e a produo de

Fig.16 Esquema dos mecanismos do Sndrome Metablico
glicose e VLDL no fgado. Estes factores tambm desencadeiam a

fibrinognese heptica e promovem um estado pr-trombtico. Por fim, a
reduo da libertao da hormona sensitizadora de insulina e anti-inflamatria
Adiponectina (produzida pelos adipcitos) vai ag ravar a situao. preciso
entender que o tecido adiposo um rgo endcrino metabolicamente activo.
A degenerao da funo
mitocondrial (associada idade)
est tambm associada
acumulao de TGs no msculo e,
assim, ao processo de insulino-
resistncia.
As doenas que podem
acometer um indivduo com
Sndrome Metablico so:
doenas cardiovasculares (HTA,
enfarte isqumico, doena
vascular perifrica); diabetes tipo
2 (o risco aumenta 3 a 5 vezes);
Fig.17 Esquema dos mecanismos do
Sndrome Metablico

doena do fgado gordo no-alcolico; esteatose heptica; litase vesicular;

hiperuricmia; sndrome ovrico poliqustico e apneia do sono obstrutiva.
A relao da Hipertenso com o Sndrome Metablico prende-se com a
aco vasodilatadora da Insulina (esta estimula o Sistema Nervoso
Parassimptico e actua no balano xido Ntrico/Endotelina-1 do endotlio
vascular), diminuda na situao de contraco do Sndrome.
O diagnstico do Sndrome Metablico feito com base nos critrios
NCEP: ATPIII ou IDF, que so parecidos. O quadro da fig.18 ilustra bem os
parmetros a considerar.
Fig.18 Quadro de Critrios de Diagnstico para Sndrome Metablico
Por fim queria terminar com um alerta sobre o que poder acontecer nos
nossos pases num futuro prximo. A pintura de Gauguin da fig.19, que
representa as mulheres do pacfico enquanto l se refugiou, serve para vos
relembrar que 80% destas mulheres tm obesidade hoje em dia.
Fig.19 De onde vimos, o que somos e para onde vamos, por Paul Gauguin em 1897

Fig.20 Prevalncia do Sndrome Metablico em Portugal (~2005). Verde: menos de

30%; Amarelo: entre 30% e 35%; Vermelho: mais de 35%

Tema da Aula: Sintomas e Sinais Vitais. Dor e Febre.

Docente: Prof. Dr. Antnio Vaz Carneiro
Desgravador: Adriana Vasconcelos Oliveira

Corrector: Ana Isabel Gaspar
Bibliografia:
- Mosbys Guide to Physical examination, Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce
E. Dains, G, William Benedict, 5 edio, pg.923-928
- PDFs fornecidos pelo prof.: capitulos do Harrison sobre febre e dor.
- Dicionrio mdico
Nota do corrector:
1- Considero importante a leitura dos PDFs indicados, uma vez que a metria terica
desta aula. No inseri nesta desgravada toda a informao importante da bibliografia.
2- Parte da matria por mim acrescentada encontra-se a cinzento por ser pertinente a sua
localizao no texto corrido.
ndice de Contedos
TTULO ERRO! MARCADOR NO DEFINIDO.
FEBRE ERRO! MARCADOR NO DEFINIDO.

Temperatura Corporal 3
Fisiopatologia da Febre 5
Sndrome Febril Indeterminado 5
DOR 7
Abordagem da dor 7
Classificao 8
Avaliao da dor 9
Escalas analgicas da dor 10
Tratamento da dor 11

Nesta aula iremos falar sobre um sinal (febre) e um sintoma (dor),
Febre
Tpicos a abordar:
Definio de febre (o que que ?);

Fisiopatologia da febre (porque que ser?);
Diagnstico diferencial da febre (como que eu sei o que que se
passa?).
A principal dificuldade neste tema conseguir diferenciar entre causas

simples e srias de febre, perceber se uma febre que vai implicar o
internamento do doente ou, pelo contrrio, se uma febre que pode ser
resolvida em casa. Para solucionar esta questo colocar-se os doentes em
sub-grupos de risco, do ponto de vista conceptual:
- doente de baixo risco: deixmo-lo ir para casa;
- doente de risco intermdio: pedimos-lhe para voltar consulta no dia
seguinte;
- doente de alto risco, procedemos ao internamento.
Outro problema surge na variedade de manifestaes clnicas que os
doentes podem apresentar para a mesma doena. (Certos quadros clnicos
tpicos de uma doena podem no ser sinnimos da mesma e, por outro lado,
uma doena pode manifestar-se com sinais e sintomas completamente
diferentes do que seria suposto.) Por exemplo: enfarte agudo do miocrdio
(EAM) sem dor, s se descobre mais tarde quando doente realiza um ECG.
Uma grande parte das vezes os sinais e sintomas no so tpicos de forma
a podermos saber imediatamente do que se trata, da que seja importante
sabermos diagnosticar.
Para alm disso h que ter presente as diferenas que o mesmo sinal
pode apresentar. Por exemplo, cefaleias da meningite e cefaleias da gripe:
tero algumas semelhanas? Como que se distingue uma cefaleia de gripe e
uma cefaleia de meningite? Quais so as diferenas?

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Febre e Dor
O diagnstico apresenta a parte cognitiva (ser que esta dor significa um
EAM ou uma dor proveniente da articulao do esterno?, jovem?, est
grvida? Est sentado? Est agarrado ao abdmen? Ser uma apendicite?),
onde podemos elaborar 3 ou 4 hipteses de diagnstico, dentro das quais uma
sempre no sei!. Depois de elaborarmos uma hiptese de diagnstico
provvel e provisria, pedimos um teste. Nesta fase o que est patente
apenas a cincia. Primeiro temos ento uma fase meramente cognitiva que se
vai assimilando com o tempo e a experincia, e depois a fase cientfica dos
testes que nos permite confirmar o diagnstico.
Temperatura corporal
Temperatura normal mdia oral: 36,8 0,4C
A temperatura oral tem variao durante o dia, sendo mais baixa s 6h
(Max. 37,2C) e mais alta s 18h (Max. 37,7C). Por exemplo, no se
deve medir a temperatura de um doente com febre s 18h, pois
sabemos que dever estar mais elevada, apesar da variao no ser
muito significativa.
Em mulheres menstruadas, a temperatura menor nas 2 semanas que
antecedem a ovulao, sobe 0,6C na ovulao e depois mantm-se.
Este conhecimento foi usado como base de um mtodo contraceptivo
durante muitos anos, apesar de ser muito falvel pois h uma grande
variabilidade entre as mulheres. Alm disso, muitos termmetros no
so suficientemente sensveis para registar esta pequena variao da
temperatura corporal.

Algumas definies
Febre: uma consequncia de um estmulo que

enviado ao hipotlamo.
Temperatura superior a 37,2C (manh) ou >37,
8C ( tarde).
Hipertermia (golpe de calor, s. metablicos,

drogas): consequncia autnoma de qualquer
estmulo que aconteceu.
Elevao da temperatura do corpo acima do
normal, com perda de capacidade de perder calor.
O termo hipertermia muitas vezes usado como
sinnimo de febre, todavia. O termo febre possuiu
uma acepo mais ampla, porque designa
igualmente os sintomas provocados pela
hipertermia: ecelerao do pulso e da respirao,
calafrios. Fig.1
Hiperpirexia (infeces e hemorragias cerebrais):

febre extrema (>41,5C). Raramente vemos um
doente com a temperatura acima de 41,5C e portanto mais fcil de
diagnosticar quando isso acontece, pois poucas doenas so capazes de
elevar tanto a temperatura.
A temperatura varia em limites muito pequenos (3C de variao), mas

que trazem consequncias graves com alterao da homeostase e, portanto,
alterao dos processos biolgicos.

Fisiopatologia da febre
O resultado final (febre) causado por uma enorme quantidade de
etiologias. A causa clssica da febre a infeco (vrus, bactrias, fungos).
So os mediadores, directos ou indirectos, que vo fazer uma activao
da regio hipotalmica, que por sua vez faz aumentar a temperatura.
Febre aguda - a grande maioria dos episdios de febre so passageiros

e ocasionais (principalmente nas crianas), apesar de alguns se apresentarem
extremamente srios.
Normalmente as febres so facilmente explicveis. Por exemplo, um
doente que apresenta mialgias, odinofagia e corrimento nasal, num contexto de
epidemia gripal, leva-nos ao diagnstico de gripe. No entanto, o prdromo da
Sida tambm se inicia da mesma forma. Da que seja extremamente importante
dar ateno aos dados do doente, como por exemplo, existncia de factores de
risco, que possam excluir o diagnstico de gripe.
Sndrome febril indeterminado

Febre (> 38,8C em mais de 3 ocasies);
Durao de pelo menos 3 semanas;
Diagnstico incerto aps 1 semana de internamento hospitalar.
Este um sub-grupo de doentes mais pequeno mas que integra o grupo de

doenas que, data, no so conhecidas.
Analisando o grfico:
Fig.3:
.

Podemos verificar no grfico que actualmente cerca de 50% dos

episdios de febre se devem aos 3 primeiros grupos de doenas (infeces,
cancro e d. inflamatrias) e outra metade se refere a causas indeterminadas. O
que podemos fazer nestes casos seguir os doentes e esperar que qualquer
sinal ou sintoma novo aparea e nos permita fazer o diagnstico.
Fig.4:
Conjunto de estudos que determina de uma maneira no grfica que o

no diagnstico apresenta valores elevados nos anos mais recentes, o que se
relaciona com o aumento do nmero de doentes que procuram os servios de
sade.
Num contexto de sndrome febril indeterminado, importante:
Historia e exame objectivo;

Hemograma e rotinas bioqumicas (com PFH, para despistar hepatites);
Anlise de urina;
Raio X de trax.
Se no for possvel obter informao com os dados retirados nos exames

supra-citados, ento teremos que pensar em alternativas. No entanto, na
maioria das situaes, estes so suficientes.

A febre varia muito de doena para doena: a febre em crianas
complemente diferente daquela apresentada pelos doentes oncolgicos ou nas
doenas infecciosas.
Dor
Abordagem da dor
Classificao da dor;
Avaliao da dor;
Quadros clnicos frequentes.
Este um sintoma mais complicado: as mesmas dores podem significar

coisas completamente diferentes, em termos de gravidade. A ausncia de dor
pode no se relacionar com a gravidade da doena (em certas doenas a
ausncia de dor pode significar maior gravidade do que se ela existisse).
Exemplo de um quadro tpico: claudicao intermitente: doente queixa-se
que lhe di a perna quando anda, depois pra e a dor passa e recomea
aquando da marcha. Porque: O doente tem uma leso aterosclertica intra-
luminal numa artria, por exemplo, na artria popliteia, que irriga os msculos
gmeos, e como tem um obstruo fixa que impede o aporte normal de
oxignio ao msculo, este di. Mas h que ter em ateno que quando a leso
demasiado extensa, capaz de provocar necrose no p ou na perna, este j
no lhe di, os nervos j foram destrudos e no tem sensibilidade. Enquanto
h dor, h possibilidade de reverter a situao, neste caso.
Claudicao intermitente: sensao de dor nas pernas que se torna

presente durante exerccios ou caminhadas e ocorre como resultado do
suprimento de oxignio diminudo. Essa dor geralmente ocorre nos gmeos,
mas tambm pode ocorrer no p. Geralmente indica uma aterosclerose
severa. Uma das marcas desta condio clnica a de que ela ocorre
intermitentemente. Ela desaparece aps um breve descanso e o paciente
pode recomear a caminhar at que a dor reaparea.
Geralmente um sintoma de doena aterosclertica severa do sistema vascular

perifrico da dor
Importncia
Sintoma muito frequente (3 a nvel mundial);

Prevalncia de 50% (prevalncia de uma doena - nmero de doentes

que numa determinada altura do tempo tem essa doena incidncia
nmero de casos novos numa determinada altura);
Ate 80% das consultas em cuidados primrios relacionam-se com a dor.
Classificao da dor
Dor: sensao anormal e penosa que resulta da estimulao das

terminaes nervosas nos rgos ou regies sensveis.
Dicionrio Mdico
Dor aguda vs dor crnica
No h definio temporal clara para dor crnica. A dor abdominal crnica

diferente da dor articular crnica e da cefaleia crnica, por exemplo. So
sobretudo dores arrastadas durante muito tempo.
Por oposio, a dor aguda habitualmente muito limitada no tempo.
Dor irradiada vs dor no irradiada
A dor no se reflecte sempre no stio da leso. Por exemplo, a dor

pancretica habitualmente manifesta-se como dor peri-umbilical e que pode
irradiar para os lados (fgado, bao, ). Estas irradiaes podem dar-nos
pistas, nomeadamente aquelas provenientes de rgos ocos, no entanto
tambm nos podem deixar muito confusos. Ex: no trax, no enfarte agudo do
miocrdio (obstruo aguda de uma coronria com morte de micitos
cardacos), o quadro clnico tpico localizado mas com irradiaes para o
brao e queixo devido aos circuitos nervosos.
Dor nociceptiva (somtica, visceral) vs dor neuroptica (simptica, no

simptica, SNC).
A dor visceral enquadra-se nos exemplos anteriormente referidos e a dor

neuroptica mais fcil de diagnosticar pois acompanha os circuitos neuronais.

Ex: dor aguda da citica, que apresenta dor na regio lombar e depois irradia
pela face externa da perna. (no se fica a perceber qual qual)
O mais importante a reter a cronicidade e a irradiao, temas que vamos

abordar bastante, futuramente.
Avaliao da dor
Como se iniciou? (inicio agudo ou arrastado no tempo?, dor sbita a

meio da noite? Dor sbita abdominal a meio da noite sempre de
valorizar);
Como descrita? (importante interpretar aquilo que o doente tenta
explicar) ;
Qual a sua intensidade? (numa dor abdominal: a pessoa est tranquila
ou agarra-se ao abdmen?).
Caso apresentado pelo professor: jovem, sexo feminino, atltica, apresenta-

se com dor abdominal, alteraes do trnsito intestinal, alguma diarreia.
Menstruao normal. O exame abdominal mostra-se normal. O cirurgio foi
chamado para dar a sua opinio e ao exame abdominal nada identificado.
Depois de feitas anlises sanguneas, estas mostravam leucocitose (12000
leuccitos/mm3), o que, at prova de contrrio, se deve dor abdominal. Assim,
foi feita uma ecografia abdominal que revelou 1,5L de ps no abdmen.
Nota: as dores abdominais com exame objectivo normal indicam baixo risco,
at prova de contrrio. As dores abdominais srias ou so inflamatrias (ex:
pancreatite), ou se devem a um rgo oco que furou (ex: ulcera ou cancro) ou
a uma obstruo intra-abdominal (ex: cancro), portanto estas causas traduzem-
se de certeza num exame objectivo anormal.

Escala analgica de dor

A dor um sintoma subjectivo: para perceber dores crnicas que tm
flutuaes ou para estudar o efeito de determinado medicamento, podemos
utilizar um mtodo que consiste em pedir ao doente para classificar a dor de 1
a 10 em momentos diferentes. No caso da avaliao da aco de um
medicamento em ensaios clnicos, desejvel que uma dor classificada com 6
ou 7, baixe para 3 ou 4.
Fig.5:
Escala anloga Visual
Escala de intensidade de dor
Escalas atravs de desenhos -as carinhas mais utilizada para crianas
Escala Descritiva Simples
Escala Numrica 0-10

Avaliao da dor
O que que alivia a dor?;

Dados relevantes da histria pregressa (ex: uma dor abdominal num
doente que tenha tido cancro do clon encarada de uma forma
completamente diferente de uma dor abdominal num doente que no
tenha tido cancro do clon);
Impacto na vida do doente;
Alguns exames anteriores?.
Tratamento da dor
Dor psiquitrica vs dor no psiquitrica

H que ter sempre em mente procurar a razo fsica para a dor,
principalmente na dor crnica.
Referncias mais frequentes dos doentes (e que potencialmente devem

ser encaminhadas para os respectivos especialistas): lombalgia, dor
cervical, cefaleias, dor crnica ps-cirrgica e msculo-esqueltica, dor
oncolgica.
Lombalgia Qualquer dor da regio lombar, seja de origem vertebral, muscular,

urogenital ou ginecolgica. Normalmente o doente queixa-se dos rins, embora
estes no possuam fibras nociceptivas, portanto no so os rins que doem. O
que di a regio muscular da coluna, por postura deficiente ou processo
inflamatrio, por exemplo. A maior parte das lombalgias srias no apresentam
alteraes nas TAC e raio X que justifiquem a dor. Por outro lado, em exames
efectuados a doentes assintomticos, estes podem apresentar alteraes
significativas. Da a dificuldade de fazer diagnsticos nestes casos.
Mensagem final: Acreditem nos doentes! Devemos sentar-nos e conversar com

eles!

Tema da Aula: Introduo clnica

Introduo s manifestaes clnicas em oftalmologia
Docente: Dr. Antnio Castanheira Dinis

Desgravador: Ana Lusa Costa

Corrector: Lus Daniel Ferreira da Mata Ribeiro/ David Sousa (Comisso de Curso 07/13)
Bibliografia:
Mosby-Elsevier
ndice de Contedos
Introduo.....2
Acuidade Visual Vs Campo Visual...2
Sinais e Sintomas...4
Pesquisa de sinais...5
Tcnicas Semiolgicas...8
Ametropias.8

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Introduo clnica
Introduo
Vamos hoje falar um pouco sobre o que ver e sobre a semiologia em

oftalmologia. fcil entender que o sistema visual composto por dois globos
oculares, que tm um nervo ptico que se rene com o do lado oposto ao nvel
do quiasma ptico donde partem para o corpo geniculado externo, e da
irradiam radiaes pticas para o crtex occipital, que o crtex visual.
O crtex occipital vai ligar-se de diferentes formas a todo o crebro de tal
forma que ns podemos estar num determinado momento a ver uma imagem e
amanh lembrarmo-nos dela. A isto que se chama memria visual, porque
ficou l alguma coisa, e essa funo da memria visual no s do crtex
occipital, mas sim de toda a estrutura.
Portanto, ns temos o globo ocular, temos a via ptica e depois tambm
temos os anexos do globo ocular, no vamos para j entrar naquelas
complexidades da viso para alm crtex occipital. Vamos olhar para a viso
duma forma muito fcil e muito sistemtica.
Pensar em viso pensar em acuidade visual, se olharmos para um
local fixo somos capazes de ver aquele detalhe com mincia e apercebermo-
nos que existem coisas h nossa volta que constituem aquilo a que se chama o
campo visual.
Acuidade visual vs Campo visual

A acuidade visual corresponde ao grau de percepo dos detalhes e
contornos dos objectos, permite-nos ver nitidamente, conseguimos ver a
letrinha, mas quando estamos a olhar para um determinado objecto
apercebemo-nos, por exemplo, que a colega ao lado tem um papel, uma
caneta mas ns no conseguimos ver o detalhe nem a cor, porque a
propriedade da viso ntida e cromtica s existe quando olhamos
directamente para ela. Portanto sabemos que h qualquer coisa que nos rodeia
atravs do campo visual, mas falta-nos o detalhe, a mincia.
Portanto, acuidade visual e campo de viso so duas funes visuais
completamente distintas e estas tm que ser sempre avaliadas quando
queremos aferir a Sade da Viso. Para alm destes, a viso de longe e a
viso de perto so tambm dois aspectos importantes da viso.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Introduo oftalmologia
Ento, acuidade visual, campo de viso, viso de longe e viso de perto

so noes que o mdico tem que ter sempre sistematizadas. A acuidade
visual a viso central, o campo visual a viso perifrica.
A acuidade visual avaliada atravs da
escala de Snellen (fig.1). Temos a acuidade
visual para longe, temos a acuidade visual para
perto e ainda temos a acuidade visual com
correco ptica porque o sistema ptico do
globo ocular pode no ser perfeito. Mas isto no
sinnimo de doena, embora esta imperfeio
possa, de facto, estar associada a alguma
patologia.
A correco ptica , portanto, importante
para se ver bem, no entanto todos aqueles que
usam culos no so doentes verdadeiramente,
para serem doentes tem que se avaliar alguma
coisa que o que vamos fazer hoje.
H, portanto, perguntas essenciais que o
mdico tem que fazer que nos permitam saber Fig.1 - Escala de Snellen
com qual dos olhos o paciente est a ver mal e se este est a ver mal ao perto
ou ao longe.
Como linguagem simblica, que todos ns iremos utilizar daqui para a
frente temos: OD - Olho direito e OE - Olho esquerdo e dizemos ODE quando
nos referimos aos dois olhos.
O que a viso perifrica?
Vamos aqui todos olhar para esta
imagem (fig.2): uma rua, tem
automveis, tem um prdio e tem
tambm varandas. Uma pessoa que
perdeu o campo visual v
nitidamente como outra pessoa
qualquer normal, no entanto, no se
apercebe de tudo o que est a volta. Fig.2

como estar a ver o mundo por um canudo. O campo visual pode ser testado
por confrontao.
Sinais e Sintomas
A semiologia clnica tem dois aspectos que so quanto a mim
fundamentais e que tambm interessam: os sinais e sintomas so comuns a
toda a medicina mas quando estamos numa determinada especialidade as
tcnicas de diagnstico so especficas, no caso da oftalmologia muito
objectiva com tudo o que v, testa e sonda, da que as tcnicas diagnsticas
em oftalmologia so enormssimas. Ento vamos navegar um pouco sobre esta
matria para tambm ficarem com uma ideia sobre quais so as ferramentas
que hoje em dia o oftalmologista tem para chegar a um diagnstico.
A hipermia conjuntival, o chamado red eye, uma vasodilatao
conjuntival que leva a que haja um olho vermelho.
As heteroforias encontram-se naquele pacote em que ns inclumos o
estrabismo, isto , os olhos quando so paralelos olham para o mesmo objecto,
principalmente ao longe, de uma forma paralela so ortofricos; quando por
ventura esto desviados ou tendem para se desviarem estamos na presena
de uma heteroforia. Isto avalia-se vendo os movimentos oculo-motores e
tambm a dinmica culo-motora dos olhos, se so capazes de olhar para
cima, para os lados, para baixo, tudo comandado por um conjunto de msculos,
e esta avaliao da dinmica muscular muito importante.
A epfora o termo tcnico de lgrima. Quando as vias lacrimais esto
obstrudas, a lgrima, que habitualmente se drena para o meato inferior das
fossas nasais atravs do saco lacrimal, vai sair pelo bordo da plpebra e
escorre pela face, a isto chama-se epfora. Muitas vezes essa funo lacrimal
em vez de ser em excesso ou de existir uma obstruo sua drenagem h
uma hiposecreo, o chamado olho seco.
E como sabem o globo ocular tem a mucosa conjuntival. Por definio,
mucosa uma estrutura epitelial que humidificada, no caso da mucosa
conjuntival esta humidificao ocorre atravs da lgrima.
E depois temos tambm a dor.
Estes so os pontos fundamentais que qualquer mdico deve ter
relativamente patologia em geral e tambm patologia ocular.

Vamos agora ver uma outra questo que importante para ajudar a
sistematizar: quando um doente chega e diz assim: Sr. Dr. deixei de ver.
O que que ns dizemos?
Perguntamos se foi do olho direito ou do esquerdo, se foi dos dois olhos,

se para longe ou para perto E estamos j a falar com o doente, e no
dizemos assim isso dos olhos eu no sei nada, isso tem que ir ao
oftalmologista, nunca faam isso.
E depois pode-se ainda perguntar: Foi subitamente? Foi hoje? Foi
horas? Ou foi 15 dias? Ou foi de uma forma progressiva ao longo de meses?
Vamos agora abordar de uma forma muito simples a hipermia

conjuntival, esta pode ter um exsudado mucopurulento (olhos pegados).
A Chlamydia tambm pode afectar os olhos podendo causar
hemorragias. uma infeco de certo modo grave para os olhos que tem que
estar sempre no nosso pensamento pois as caractersticas da Chlamydia so
muito especficas.
Existem muitos outros agentes que causam hipermia. Mas no vamos
falar sobre isso nem dizer quais so os tratamentos.
Vamos falar agora de estrabismo. Numa criana que tem estrabismo,
tem que se aferir se aquele um estrabismo temporrio ou no, e essa
aferio s pode ser feita por um oftalmologista.
Como que olhamos para um estrabismo? Existem uns pontinhos...
este est centrado com a pupila e este no e aqui podemos ver um estrabismo
convergente.
Com uma lanterna podemos concluir conforme a posio relativa dos
olhos que os reflexos que eram testados por ns tinham uma posio diferente
e distinta e desta forma o mtodo de Hirschberg (consiste na avaliao dos
reflexos corneanos) uma forma simples semiolgica de avaliar se mesmo
um estrabismo ou se um pseudoestrabismo ou se os olhos esto ortofricos
ou se existe uma heteroforia.

Pesquisa de Sinais
A semiologia clnica tem ainda mais alguns componentes, os reflexos
pupilares luz. A pupila em funo da luz pode contrair-se (Miose) ou dilatar-
se (Midrase). E quando h patologia naquela via ptica e no circuito reflexo
que passa unicamente pelo corpo geniculado externo e pelos nucleos supra-
quiasmticos ns vamos verificar se todo esse circuito est perfeito.
A motilidade ocular j falmos para definir estrabismo e heteroforias.
A Biomicroscopia o seguinte: como temos um globo ocular que tem
22 milmetros de dimetro (em mdia), uma estrutura muito pequena, ento
ns para vermos com nitidez tudo aquilo que constitui os olhos (a crnea, a
conjuntiva, a esclertica...) ns ampliamos com um microscpio iluminado para
nos mostrar as estruturas do globo ocular, a isto chama-se biomicroscopia.
Tem um equipamento que uma lmpada em fenda porque a iluminao pode
ser geral, difusa ou em fenda, e em fenda bom porque faz como que um corte
da crnea.
Ilumina-se a crnea e, tambm, mais atrs, o cristalino que por acaso
tem um ncleo que est um pouco opacificado e at estamos a verificar que
comea a existir uma opacidade significativa do cristalino, isto : Catarata. O
cristalino uma lente totalmente biconvexa que permite ver ao longe e ao perto
pois reage automaticamente para o longe e para o perto, acomodando ao perto
e desacomodando ao longe, ela comea a perder esta caracterstica e tambm
vai perdendo a sua transparncia e a isso chama-se catarata. evidente que
isto tem implicaes na viso porque se o cristalino deixa de ser transparente e
passa a ser um pouco mais fosco perturba a viso.
A tonometria a metria do tnus, e o tnus o seguinte: O globo
ocular uma esfera, por exemplo, uma bola tambm uma esfera e para o ser
necessita de ter alguma coisa l dentro que lhe faa presso s paredes, ar.
Ento porque que o globo ocular se mantm esfrico? Porque h
qualquer coisa dentro dele que lhe d um tnus interior para que ele se
mantenha sempre esfrico ou prximo da esfericidade, ento essa tonicidade
interna que vai manter as suas paredes com um formato constante chama-se
presso intra-ocular, e esta essencial para manter o globo ocular normal -
esfrico. Mas por outro lado se for em excesso provoca uma doena que se
chama glaucoma, que leva perda do campo visual. E o glaucoma ,

habitualmente, relacionado com uma hipertenso intra-ocular, apesar de no

ser s isso, pois h glaucomas que afectam o nervo ptico, etc... mas estamos
aqui apenas a transmitir a noo de presso intra-ocular que um dado
importantssimo, pois pode no extremo levar cegueira. O glaucoma leva a
perda do campo visual e por vezes os pacientes no se apercebem que o seu
campo de viso est diminudo e o mdico tem que ser proactivo para
descobrir se aquela pessoa que v bem tem tambm um campo visual normal.
A oftalmoscopia ou fundoscopia utilizada para avaliar o fundo ocular,
porque o fundo ocular rico em vasos, tem a retina que uma estrutura do
sistema nervoso central e d-nos uma grande informao porque a artria
central da retina uma artria terminal (da mesma forma que a cardaca e
a cerebral) e olhando para as artrias do fundo ocular podemos imaginar o que
que se passa ao nvel das artrias coronrias ou cerebrais e, ento, desta
forma podemos diagnosticar a retinopatia diabtica e as retinopatias todas
atravs de um exame que no invasivo e ainda conseguimos ter a noo do
que que se passa no organismo daquela pessoa, portanto a oftalmoscopia
que se faz com o oftalmoscpio muito importante.
Avanando, a fundoscopia muito importante porque identifica o disco
ptico, e o nervo ptico que estamos a ver, a cabea do nervo ptico
propriamente, vemos tambm artrias e veias, e aqui na fvea e na mcula
que esto localizados os cones que so os fotoreceptores fundamentalmente
para a viso discriminativa, para a viso cromtica, porque na periferia esto
mais os bastonetes apesar de tambm existirem alguns cones.
H muitas patologias, por exemplo o disco
ptico tem este aspecto normal com um contorno
bem definido e tem uma escavao pequenina; no
entanto neste caso, no glaucoma (fig.3), esta
escavao vai ser enormssima e branca. Fig.3 - Glaucoma
Ou ento pode existir um edema do disco, um
papiledema (fig.4), que pode significar tumor
intracraniano, hipertenso intracraniana, etc. Por isso
com uma avaliao muito simples do fundo ocular
ns conseguimos para alm de observar os vasos
Fig.4 - Papiledema

tambm saber se existem algumas doenas, para alm de doenas do SNC ou

do crnio ou se existem doenas propriamente oculares.
A retinopatia diabtica (fig.5) que
to problemtica, uma microangiopatia
onde so caractersticos os
microaneurismas. Tudo isto tem que ser
identificado rapidamente para que depois
possa ser tratado o mais rapidamente
possvel.
Fig.5 - Retinopatia diabtica proliferativa
Tcnicas Semiolgicas
Portanto, resumindo, existe aquilo a que se chama uma angiografia do
fundo ocular (tal como existe uma angiografia cerebral), a ecografia ocular
tambm existe e somos ns, oftalmologistas, que interpretamos. E agora vejam
na electrofisiologia, o electroretinograma (ERG) e os potenciais evocados
visuais (PEV) que so testes muito objectivos e que avaliam a actividade
bioelctrica da retina em resposta a um estmulo luminoso e tambm o
potencial occipital evocado pelo crtex occipital que tambm reage quando a
luz chega aos nossos olhos.
Agora s mesmo para finalizar a parte de semiologia em oftalmologia
ns temos sintomas, temos sinais e avaliamos os sintomas e sinais mas
fundamentalmente, no se esqueam que o nervo ptico no um nervo
sensitivo, sensorial e toda esta funo do sistema visual tem que ser avaliada
atravs de dados objectivos, testes electrofisiolgicos ou de testes psicofsicos.
Temos que interpretar os testes psicofsicos, dos quais a campimetria (um dos
mais importantes) no um teste objectivo visto que h tambm uma
interpretao por parte do doente.
Ametropias
As ametropias so um grande saco onde esto includos todos estes
erros de refraco (a miopia, a hipermetropia e o estigmatismo) e por isso
mesmo, em oftalmologia quando olhamos para os olhos, quando pensamos
numa pessoa que tem problemas visuais ns temos que olhar os sintomas, e
depois avaliar especificamente com as tcnicas que temos ao nosso dispor

para confirmar algum diagnstico. Avaliamos a funo, a forma, a forma at

dos supraclios... a forma das sobrancelhas, pois podem existir patologias,
depois avaliamos com testes psicofsicos e reconhecemos se uma pessoa
mope, hipermtrope ou astigmata ou o que quer que seja.

Tema da Aula: Introd. s manifestaes clnicas em Otorrinolaringologia

Docente: Prof. Doutor Joo Pao
Data: 24/04/2009 Nmero da Aula Previsto: 12Aula
Desgravador: Sofia Monteiro

Corrector: Constana de Oliveira / David Sousa (Comisso de Curso)
Bibliografia:
Seidel, H.M. et al, Mosbys Guide to Physical Examination, Mosby, 6e

(2007), Cap. 12
ndice de Contedos
INTRODU. S MANIFESTAES CLNICAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA

ERRO! MARCADOR NO DEFINIDO.
OTORRINOLARINGOLOGIA 2
OTOLOGIA 2
OTOLOGIA REFLEXA 4
OTORREIA 4
OROFARINGE 8
DISFONIA 9
NARIZ 10
TRAUMATISMOS 12

INTRODUO S MANIFESTAES CLNICAS EM

OTORRINOLARINGOLOGIA
Otorrinolaringologia uma especialidade mdico-cirrgica. Oto de

ouvidos, rino da parte de rinologia e laringo de laringe e cordas vocais.
Otorrinolaringologia no foi sempre como hoje, otorrinolaringologia e patologia da cabea e do pescoo -
patologia cervico-facial. Inicialmente comearam por existir s os auristas, que tratavam apenas dos ouvidos. S mais
tarde que apareceram os rinologistas e os laringologistas; depois as especialidades unem-se. Curiosamente, durante
algum tempo a especialidade esteve unida oftalmologia - se consultarem livros americanos ainda possvel ver eye
and ear. Depois a oftalmologia separou-se e hoje em dia a especialidade otorrinolaringologia. No nosso pas
encontram muitos otorrinolaringologistas que fazem as trs coisas mas a tendncia para as separar. Por exemplo, no
hospital da Cuf h mdicos que j s fazem rinologia, outros s fazem esttica facial e outros s otologia. Em pases de
grandes populaes como os Estados Unidos, nos grandes departamentos, quem faz ouvidos s faz ouvidos, quem faz
nariz s faz nariz, quem faz laringe s faz laringe, cabea e pescoo. Portanto as coisas esto separadas.
Otologia
Uma coisa que importante falar em otologia a relao do ouvido com
parte das fossas nasais ao nvel do cavum da faringe. A nasofaringe um
ponto fulcral: um ponto de encontro entre o fundo das fossas nasais, o ouvido,
atravs da trompa de Eustquio, e muito da vivncia do ouvido e do bom
estado de sade dos ouvidos depende de como esto as fossas nasais. Por
exemplo, quando estamos constipados podemos ter a sensao que ouvimos
pior ou o ouvido no consegue fazer to bem o equilbrio de presses e
sentimos o ouvido tapado. Portanto neste eixo, a trompa de Eustquio tem uma
funo primordial. Por outro lado, permite entender porque que, muitas vezes,
problemas no nariz ou naso-sinusais se repercutem a este nvel.
O ouvido tem uma diviso anatmica em ouvido externo, mdio e interno.
O ouvido externo com o canal auditivo externo, o ouvido mdio com a trompa
de Eustquio, a caixa do tmpano e a mastide, tudo unido por um eixo
pneumatizado, e o ouvido interno que tem, no s a parte da audio
relacionada com o caracol, mas tambm posteriormente a parte do equilbrio.
No entanto, nem a audio nem o equilbrio esto ali, ali apenas esto os
rgos neurosensoriais que captam as sensaes de audio e que captam os
movimentos da nossa cabea e do nosso corpo e as transmitem ao crebro.
Portanto a patologia vai-se dividir por estas trs grandes regies.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Otorrinolaringologia
Em relao parte externa do ouvido externo temos a membrana do
tmpano e o canal auditivo externo. A primeira coisa que pode acontecer a
otalgia, dor de ouvidos. A otalgia pode ser originada no ouvido mas tambm
pode ser originria volta. Por exemplo, um problema num dente por causa da
inervao d dor reflexa.
Aqui temos uma otite externa, tem um furnculo do canal que uma
situao extremamente dolorosa. A parte exterior do canal auditivo externo tem
plos, tem faneras, tem glndulas produtoras de cermen e estas situaes
podem produzir uma infeco de um Staphylococcus num daqueles plos,
provocando uma otite externa. O cermen que existe mais exteriormente
muito importante pois cria a este nvel um pH cido que impede o
desenvolvimento de bactrias portanto completamente errada a ideia de que
lavando o ouvido as coisas vo melhorando significativamente. A pele da parte
mais interna do ouvido externo muito lisa, no tem nem faneras, nem plos,
nem glndulas sebceas.
Outra situao a otite mdia aguda, j ao nvel do ouvido mdio.
uma situao produtora de dor e muito frequente nas crianas. Muitas vezes as
crianas tm muitas dores de ouvidos, febre, muitas vezes associado a
erupo dentria, e mais salivao, sialorreia (ptialismo). Um conceito
importante que no h nenhuma otite que tenha origem no ouvido, estando a
membrana timpnica ntegra as otites resultam sempre das bactrias que
provm da trompa de Eustquio. As infeces partem sempre da trompa de
Eustquio porque o nariz tem sempre bactrias, nas crianas os adenides
esto ainda bastante grandes. Ao nvel do cavum da faringe existe a amgdala
farngea muito hipertrofiada e muitas vezes com bactrias dentro e a partir da
as bactrias vo para dentro do ouvido e produzem uma infeco. Quando
temos otite mdia aguda temos dor, o tmpano
est completamente vermelho se for olhar para
ele e a otite mdia aguda ento outra das
causas de dor ao nvel do ouvido.
Otalgia reflexa (fig. 1) pode advir dos
dentes. Existem sempre alguns pares
cranianos que vo explicar porque que .
Fig. 1

Podemos ter uma amigdalite e ter dor de ouvidos. Muitas vezes quando se
tiram as amgdalas as crianas a seguir tm dores de ouvidos que so otalgias
reflexas que vem do glossofarngeo que passa ao nvel da base da amgdala
(quando se est a operar consegue-se v-lo e percebe-se que fcil isso
acontecer). Outro exemplo de otalgia reflexa os tumores da hipofaringe que
tambm podem dar dores de ouvidos.
A otorreia o aparecimento de pus que escorre da orelha. uma
situao frequente e que pode ter duas origens: ao nvel do ouvido externo por
infeces como por exemplo o furnculo que pode rebentar e dar pus e uma
otorreia com origem no ouvido externo mas a grande maioria das vezes a
causa perfuraes da membrana do tmpano, que leva o pus a sair. uma
situao que pode acontecer como consequncia de uma otite mdia aguda o
tmpano fica de tal maneira distendido pelo pus que chega a um sitio que
rebenta e aparece pus no ouvido externo. Uma situao destas trata-se com
antibitico e se o antibitico for eficaz e adequado 48h depois o tmpano est
fechado. Mas por perfuraes recorrentes pode acontecer que fique uma
perfurao permanente. Se bem que os esquemas de tratamento fazem com
que o nmero de otites crnicas tenha vindo a diminuir. O que acontece se a
pessoa tem uma perfurao do tmpano? Se se esquecer disso, num banho ou
num mergulho a gua ao entrar pode arrastar as bactrias do canal auditivo
externo, que pele. No mesmo dia noite a pessoa j tem dores de ouvido e
passado pouco tempo comea a deitar pus. O pus pode ser de cores diferentes
de acordo com a bactria mas automaticamente isto vai obrigar o mdico a
tomar uma medida que dar o antibitico que pode ser oral ou em gotas
localmente e ateno que muitas gotas tm na sua composio antibiticos
que so ototxicos, que so txicos para o ouvido interno.
Na otite mdia aguda para evitar que o tmpano rebente e haja otorreia
o mdico antecipa e faz um corte, procedimento hoje muito pouco frequente,
usado antigamente quando havia poucos antibiticos ou eram poucos eficazes
e chamava-se a isto picar os ouvidos. Esta inciso dos ouvidos tem que ser
feita com alguma cautela, ao microscpio porque alguns destes quadrantes
tm relaes importantes como a cadeia tmpano-cingular e se o mdico der
um corte na cadeia tmpano-cingular pode deteriorar o ouvido interno.

A certa altura na otite mdia aguda se a perfurao se consolidar, se
ganhar alguma dimenso, o otorrino tem capacidade cirrgica para reparar as
perfuraes. Desde que o ouvido esteja em condies e as condies so ele
estar seco, possvel tapar o buraco. A outra soluo usar um tampo para
evitar a entrada de gua.
A certa altura a otite pode ficar e fica um buraco na parte anterior do
ouvido, de acordo com o tamanho do buraco e o local onde est o buraco
assim o doente perde mais ou menos audio. H otites crnicas que tiram
bastante audio e outras menos. Outra coisa que pode acontecer o pus
acontecer tantas vezes que a cadeia dos ossinhos interrompida, ao nvel da
bigorna esta estraga-se, fractura-se, ficando um handicap de por volta de 60
decibis.
Existe outra otite mais complicada, o
colesteatoma (fig.2). O colesteatoma uma otite
que parte de uma invaginao a partir da pele e
que se vai metendo para dentro do ouvido. O
problema que a pele dentro do ouvido, vai
estragar o interior do ouvido, vai medida que
cresce e descama l dentro vai comendo os
ossinhos. Quando h um diagnstico de
Fig. 2
colesteatoma tem que se fazer cirurgia
obrigatoriamente enquanto que as outras anteriores se pode esperar ningum
morre, a nica coisa que acontece um buraco no ouvido e pode haver um
handicap, com um colesteatoma tem que se operar obrigatoriamente.
J foram falados trs sintomas:
1. a otalgia
2. a otorreia
3. a hipoacsia perda da audio, surdez.
Hipoacsia tem que ser dividida em duas partes,
hipoacsia de conduo (aquela que resulta ou
porque no h tmpano ou porque h uma rolha de
cera ou porque no temos um dos ossinhos e no
so transmitidos os sons para o ouvido interno
Fig. 3
fig. 3) ou hipoacsia de percepo, ao nvel da cclea. Esta pode ser causada

por exemplo por traumatismo, por exemplo ida todos os dias discoteca e ficar
sempre junto coluna ou por uso de phones, fica-se a ouvir mal no ao nvel
do ouvido mdio, por formaes timpnicas mas, porque h clulas dentro que
morrem e que no tm hiptese de melhoria. Ento o que provoca a surdez de
transmisso: a cera, buraco, a cadeia dos ossinhos interrompida (e esta pode
ser interrompida por infeco, por exploso de uma bomba ou granada, por um
estalo) e disfuno da trompa de Eustquio. Ao nvel da hipoacsia, mede-se a
audio em audiogramas em que se v a intensidade da perda em decibis
deste lado e nas frequncias.
Este audiograma (fig. 4) que est aqui
de uma pessoa que tem uma presbiacusia que
o que acontece s pessoas de idade. Estas
pem o som muito alto, e outra coisa se
estiverem a conversar com eles um a um eles
ouvem mas se estiverem num stio com uma
grande quantidade de pessoas a falar ao mesmo
tempo (dia de natal, dia de anos) eles ouvem
mas no percebem. A isto chama-se perda de
descriminao. No audiograma de uma pessoa
idosa isso corresponde a esta perda que se v
aqui ao nvel das frequncias agudas. No h Fig. 5
remdio para este problema a no ser uma prtese auditiva enquanto que
numa perfurao se pode fazer uma cirurgia.
Este audiograma (fig.
5), com esta perda aos 4 mil,
tpico de por exemplo um
caador, uma pessoa que
d muitos tiros ou que use
Fig. 4 os phones altssimos.
Outro sintoma a vertigem, a sensao de
desequilbrio. A vertigem propriamente dita a
sensao de que tudo anda nossa volta, a
Fig. 6
sensao de rotao. O equilbrio vem de sensores do equilbrio que esto
dentro do ouvido, informaes que vem das articulaes, informaes que
vem dos olhos (fig. 6). Por exemplo, se nos dirigimos para uma escada os
olhos que transmitem a informao que l est um degrau, imediatamente
recebemos a informao para levantar a perna, quando pousamos o p no
degrau so os sensores que temos por baixo do p que do a informao da
sua posio e j sabemos pelos sensores da articulao em que posio est a
articulao e nessa altura fazemos fora para o outro lado.
Outro exemplo, se estivermos na praia se sairmos da areia e formos
para um stio que tem rochas e pusermos os ps numa superfcie irregular o
que fazemos abrir os braos e baixamo-nos ligeiramente para aumentar o
polgono de sustentao e o centro de gravidade ficar mais baixo. Portanto,
quando temos um problema de equilbrio pode ser porque o ouvido est
estragado, porque o joelho est estragado, porque a cabea est estragada,
porque bebemos. H doenas prprias do equilbrio como a doena de Mnire.
A doena de Mnire uma doena crnica que afecta o ouvido interno e
assim como h hipertenso e diabetes quem tem Mnire no deixa de ter. H
muitas vertigens que so curveis com cirurgia, tratamentos, manobras de
reposicionamento dos otlitos, esta no curvel consegue-se ir tratando.
Muitas das vertigens desta doena manifestam-se na cama, uma pessoa est a
dormir e quando roda da cama, quando sai da cama. As pessoas tambm no
sabem o que tm e acordam s 3h ou 4h da manh e vm tudo a andar roda
(isto no acontece na vossa idade, raro), normalmente
a pessoa pensa que tem um tumor e no descansa
enquanto no tiver um TAC a dizer que no tem um
tumor na cabea. De facto o que se passa uma falsa
Fig. 8
7
sensao enganosa de movimento normalmente o que
acontece que um ouvido diz que um objecto est numa
posio e o outro ouvido diz que h outro objecto igual
noutra posio, o crebro no sabe qual o verdadeiro e
comea s voltas a ver qual que (fig. 7).
Paralisia facial (fig. 8) outra coisa que acontece no
Fig. 9

territrio da otolorrinolaringologia porque o nervo facial

passa no meio do ouvido. Podemos ter uma otite crnica
um colesteatoma se as bactrias comerem o osso em
direco ao nervo facial pode haver uma paralisia facial.
possvel saber onde essa paralisia atravs do
topodiagnstico (fig. 9). Fig. 8
Resumindo, diferentes sintomatologias ao nvel do ouvido: paralisia

facial, otorreia, surdez, vertigem, otalgia.
Orofaringe
Ao abrir a boca conseguimos ver perfeitamente as duas amgdalas
palatinas, no se consegue ver a amgdala que est na base da lngua (parte
da lngua fixa) e no se conseguem ver os adenides pois esto escondidos
atrs da vula.
Odinofagia a dor de garganta. Angina uma
infeco a este nvel, vulgarmente conhecida como
amigdalites. Podemos ter as amgdalas s vermelhas
infeco viral que ao fim de uns dias passa ou com flocos
de pus infeco bacteriana (fig. 10). Fig. 10
O adulto no tem adenides. A partir dos 8/10 anos os adenides

comeam a atrofiar e as amgdalas palatinas ficam pequenas. Nas crianas, os
adenides tapam a parte de trs das fossas nasais fazendo com que respirem
mal pela boca. Os adenides fazem obstruo nasal, infeces e as crianas
ficam ranhosas. Podem tapar o orifcio que vai para dentro dos ouvidos e
originar otite serosa. Nas crianas que respiram mal durante muito tempo e que
tm uma grande obstruo nasal ou que andam muito tempo com chupeta,
deformam a arcada dentria, a de cima deixa de coincidir com a de baixo e
deformam o macio facial.
As amigdalites so uma grande causa da odinofagia. Um adulto no
deve fazer mais do que uma amigdalite por ano. As complicaes da amigdalite
so a febre reumtica, a glomerulonefrite, cardites (porque uma das bactrias

que provoca amigdalite, Streptococcus, vai induzir a formao de anticorpos,
estreptolisinas, que circulam no sangue at encontrar uma bactria. Os
anticorpos podem reagir com clulas parecidas do nosso organismo, que
existem nos rins e no corao). Quem faz mais de quatro amigdalites por ano
candidato a fazer cirurgia para tirar as amgdalas.
Disfonia
Faringites crnicas dores constantes na
garganta, rouquido e muitas vezes tosse. Podem ser
causadas por fumar, beber, falar alto.
As amgdalas podem ser assim (fig. 12) ou
podem ser assim (fig. 13), muito grandes, fazendo com
que a pessoa ressone. As pessoas podem ter
rouquido, isto , as cordas vocais ficam inflamadas.
Fig. 11
Um exemplo do que d muita rouquido falar em alta voz no
carro, a pessoa com o barulho do carro fala mais alto do que preciso. Outro
exemplo ser numa discoteca em
que o esforo para falarem uns
com os outros provoca esforos
vocais ou mesmo disfonia.
Fig. 12 Fig. 13 Pessoas que colocam mal a voz
criam os kissing nodules, tpico nos professores, nas crianas que gritam muito
e nos cantores.
Outra causa de disfonia mais grave o cancro (fig. 14). Pode aparecer
acima ou abaixo das cordas vocais e se
aparecer ao nvel destas normalmente em
Fig. 14
pessoas que fumam. tratvel. Em ltima
anlise a pessoa fica com uma traqueotomia
definitiva mas existem operaes de
laringectomias parciais de acordo com a
localizao que o tumor tiver ou
laringectomias totais, quimioterapia e cobalto.
Hoje em dia houve uma grande evoluo em

relao quimioterapia, ao cobalto e a tratamentos conjuntos, conseguindo-se

preservar muito mais os rgos. O que fundamental em termos oncolgicos
o diagnstico precoce.
Disfagia a dificuldade em engolir. Pode ser a vrios nveis. Por
exemplo, pode ser causada por uma espinha encravada ou por uma infeco
como a amigdalite. Muitas das situaes inflamatrias passam por si mas se
um senhor que tem 40/50 anos e de repente tem dores de garganta e depois
comea a perder peso, temos logo que pensar que pode ser um tumor.
O cancro do esfago tm mau prognstico e nada pode ser poupado em
cirurgia. Os divertculos, pequenas bolsas para onde pode ir a comida, tambm
podem dar disfagia e so situaes raras.
Nariz
Dois sintomas a este nvel so o nariz tapado e a rinorreia (ranho). A
rinorreia pode ser de vrios tipos: lquida, tipo gua
(caracterstica da alergia, cai ininterruptamente a seguir ao
espirro), purulenta (por exemplo por uma infeco viral que irrita
a mucosa, esta responde irritao inchando, tapa o nariz,
produz-se muco transparente que infecta aps um dia ou dois e
passa a amarelo). A infeco pode ser limitada apenas ao nariz
rinite ou pode ir para dentro dos seios perinasais rinosinusite. Fig. 15
Uma pessoa que bateu com a cabea e aparece com uma hemorragia
do ouvido sinal de uma fractura da base do crnio. Aps um traumatismo
tambm pode escorrer lquor do ouvido - otorrquia. Se escorrer lquor do
nariz chama-se rinorrquia. Uma maneira de ter a certeza usar uma glicofita
e encostar ao lquido e se aquilo passar a verde (significa que tem glcidos)
de certeza lquor. Assim, podemos comear procura de uma fstula, que
difcil de encontrar num TAC normal (s vezes tem
que ser com contraste) e normalmente ir
cirurgicamente tap-las, se bem que s vezes elas
fecham espontaneamente se o mdico puser o
doente numa determinada posio.
O nariz constitudo pelo septo, pelas fossas
Fig. 16

nasais e pelos cornetos. A obstruo nasal habitualmente vem ou por desvios
de septos (fig. 16) ou por hipertrofia dos cornetos.
Hipertrofia dos cornetos acontece por exemplo a pessoas
que usam diariamente gotas (porque ficam a respirar
melhor com elas e ficam dependentes das gotas), a
mucosa dos cornetos incha e a pessoa tem que estar
sempre a meter gotas. No se devem usar os
descongestionantes. uma rinite medicamentosa. Outra
coisa que pode aparecer so plipos (fig. 17). Da mucosa
do etmide nascem bolsas que tapam completamente o nariz e a Fig. 17
pessoa deixa de respirar. Podem aparecer em pessoas que

tm alergias ou em pessoas que no tm alergias. Muitas
vezes estes plipos respondem muito bem cortisona, caso
no respondam tm que ser removidos cirurgicamente.
Embora seja raro pode ser um s plipo de grandes dimenses (fig. Fig. 18
18), por vezes to grande que cai para dentro da boca quando se espreita
para dentro desta consegue-se v-lo ao fundo.
A rinorreia pode ser transparente ou por infeco. A infeco existe
porque ao nvel das fossas nasais h bactrias, ao nvel dos seios das fossas
nasais no h bactrias, so territrios asspticos.
Hoje em dia h cada vez mais alergias devido poluio, comida, ar
condicionado. Os ares condicionados dos carros so extremamente poluentes
para o nosso nariz.
Outro aspecto importante a relao da sinusite com os dentes. A raiz
de um dente infectado pode provocar sinusite. Por exemplo, quando entramos
na gua, se dermos uma srie de mergulhos, depois voltarmos para terra e nos
deitarmos e comear a sair gua,
isso gua que entrou nos seios
perinasais e de acordo com a
posio da cabea eles esvaziam.
Se essa gua levar bactrias para
dentro dos seios perinasais pode
causar sinusite.
Fig. 19

A sinusite aguda, aquela que podemos ter por exemplo por

complicao de uma constipao, pode por sua vez ter algumas
consequncias como as cefaleias.
Como exemplo de sinusite crnica temos uma pessoa que teve 30
sinusites agudas e tem sempre pus nos seios. No esquecer, quando algum
diz eu sinto escorrer qualquer coisa l atrs, que o nosso nariz produz meio
litro de muco por dia, que no est a escorrer por causa
dos clios.
Outro sintoma, a epistaxis (perda de sangue pelo
nariz) (fig. 20), pode acontecer por uma pancada, uma
fractura como a dos ossos prprios (fig.
21), ou porque a pessoa mete o dedo
no nariz. H epistaxis fceis de tratar e outras Fig. 20
mais complicadas.
Fig. 21
Traumatismos
Os traumatismos so extraordinariamente
frequentes ao nvel do ouvido. Podemos ter:
perfurao, interrupo dos ossinhos, interrupo
do nervo facial ou ento estragamos o ouvido.
Quando estamos a descer de avio temos
otalgia a trompa de Eustquio tem que estar a
trabalhar para equilibrar as presses, tem que estar
a mandar ar para o ouvido para equilibrar as
presses e se houver um
Fig. 22
bloqueio (s vezes bloqueia
se no conseguirmos destapar na altura certa) e quando
se chega l abaixo fica-se com uma dor terrvel no ouvido
e se o formos observar ele tem lquido dentro otite baro-
traumtica. O mesmo acontece no mergulho, quando se
vai descendo devem-se ir fazendo manobras de valsalva
(exalar foradamente o ar contra os lbios fechados e
Fig. 23

nariz tapado, forando o ar em direco ao ouvido mdio se a trompa de
Eustquio estiver aberta) para equilibrar as presses. Quando no
conseguirem fazer valsalvas, como no caso de uma criana, deve-se dar um
lquido para ela ir bebendo porque cada vez que bebe abre e fecha o ouvido.
Outra coisa que pode acontecer uma rinorreia unilateral purulenta
nas crianas, que significa a presena de um corpo estranho.
Fig. 24

Tema da Aula: Semiologia das Doenas do Esfago e do Estmago

Docente: Prof. Doutro Jos Freire
Desgravador: Joo Oliveira

Corrector: Snia Martins / Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Mosby-Elsevier
Desgravada Semiologia das doenas do esfago e estmago do dia
04/12/2008
ndice de Contedos
SEMIOLOGIA DAS DOENAS DO ESFAGO ................. 2
SINTOMAS DA PATOLOGIA ESOFGICA................................................... 2

SINAIS DO ESFAGO .......................................................................... 7
PATOLOGIAS ESOFGICAS .................................................................. 8
ACALSIA ................................................................................ 8
REFLUXO GASTRO-ESOFGICO.................................................. 9
CARCINOMA DO ESFAGO........................................................ 11
SEMIOLOGIA DAS DOENAS DO ESTMAGO ............ 13
SINTOMAS DA PATOLOGIA GSTRICA................................................... 13

SINAIS DA PATOLOGIA GSTRICA ........................................................ 15
PATOLOGIAS GSTRICAS .................................................................. 16
LCERA PPTICA .................................................................... 16
CARCINOMA GSTRICO ............................................................ 18

Vamos analisar os sinais e sintomas mais frequentes, quer na patologia

esofgica quer na patologia gstrica, seguidos de trs patologias destacadas
como as mais importantes e as mais frequentes em relao ao esfago e
outras duas, as mais importantes e as mais frequentes em relao ao
estmago.
Semiologia das Doenas do Esfago
O esfago um tubo muscular que comea na regio cervical logo

abaixo da faringe e se estende at juno crdio-esofgica, j dentro do
abdmen, atravessando sucessivamente a regio cervical, a regio torcica e
parte da regio abdominal. um rgo relativamente simples e elementar do
ponto de vista da estrutura anatmica, bem como do ponto de vista da fisiologia.
A nica funo que se lhe reconhece garantir a progresso e o trajecto dos
alimentos da orofaringe at ao estmago. No se reconhece nenhuma funo
endocrinolgica relevante, o que indicaria o esfago como relativamente pobre
do ponto de vista dos sinais ou dos sintomas que poderia apresentar. Isso no
exactamente verdade.
Sintomas da patologia esofgica
1- Disfagia sensao de dificuldade na passagem/progresso dos

alimentos em qualquer ponto do esfago, que pode ou no acompanhar-se de
dor. As disfagias podem ser:
Altas, se localizadas no segmento cervical do esfago;

Baixas, no esfago torcico ou j mesmo no esfago abdominal.
A maior parte das disfagias altas, com algumas excepes, so

disfagias de transferncia - no h um problema orgnico mas sim um
problema de funo. Por exemplo, um AVC com uma leso do tronco cerebral
e leses dos pares cranianos poder dar origem a uma disfagia alta em que o

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Semiologia das Doenas do Esfago e do Estmago
doente se engasga (termo que os doentes utilizam habitualmente), no

havendo nenhuma alterao anatmica nem estrutural.
No caso das disfagias baixas, muitas vezes ditas disfagias de
transporte - na maior parte dos casos os problemas so dominantemente
orgnicos, como um tumor ou outra leso macroscpica evidente.
Tendo em conta a sua causa, as disfagias podem tambm ser divididas
em:
Funcionais - leses em que no h um problema anatmico mas h um
problema de funo [quando no h uma alterao morfolgica
evidente];
[Orgnicas quando existe uma leso macroscpica evidente]
As disfagias tambm podem ainda ser distinguidas em:
Progressivas - que so aquelas em que o doente comea no princpio

por ter dificuldade em engolir os alimentos slidos, em particular se o
bolo alimentar tiver um volume grande, comeando depois a doena a
progredir, passando a ter dificuldade em ingerir lquidos.
Paradoxal - em que ocorre o contrrio [a dificuldade inicia-se com a
ingesto de alimentos lquidos, o que ocorre com alguma frequncia na
acalsia]
(som interrompido)
Vmito Regurgitao!
2- [Regurgitao - regresso boca dos alimentos no digeridos sem

fenmeno de contractura abdominal. sinnimo de transbordo, acontecendo
sem esforo activo. um sintoma bastante importante, sendo necessrio
perceber no interrogatrio se o doente regurgitou ou vomitou, visto serem duas
coisas totalmente diferentes.] O esfago, onde existe um obstculo de qualquer
natureza, vai enchendo progressivamente at que a sua capacidade
ultrapassada e os alimentos ou o contedo esofgico transbordam - fenmeno
essencialmente passivo.

Vmito trata-se de um fenmeno activo, para o qual contribuem

definitivamente quer a musculatura da parede gstrica, quer a musculatura da
prpria parede abdominal, e portanto, a musculatura estriada, os rectos, os
grandes e pequenos oblquos, os msculos transversos e o prprio diafragma.
[A regurgitao pode ocorrer em vrias patologias esofgicas, como por

exemplo:
Estenose por processo de tumor, em que o doente tenta engolir mas

os alimentos e lquidos no passam para o estmago, chegando a um
ponto em que o doente regurgita;
Divertculos em vrios pontos ao longo do esfago, que se

caracterizam por cavidades em forma de bolsa que se formam na parede,
ficando aderentes ao esofgo. Estas tambm se enchem de resduos do bolo
alimentar e, posteriormente, transbordam, provocando o processo de
regurgitao.]
3- Pirose - deve-se regurgitao cida at boca do contedo do

estmago, que habitualmente cido, com sensao de queimadura cida
retro-esternal e oro-faringea.
No suposto existir esta regurgitao pois o esfncter esofgico inferior,
que mesmo no apresentando individualidade do ponto de vista anatmico,
um esfncter funcional e extremamente eficiente. A sua funo impedir o
regresso dos alimentos que esto no estmago ou mesmo no duodeno ao
esfago, o que muito importante pois a mucosa esofgica no est preparada
para sofrer a agresso nem da acidez gstrica (pH cido extremamente
agressivo) nem do pH alcalino das enzimas duodenais (pancreticas e biliares)
que tambm so extremamente agressivos para a mucosa esofgica. [Esta
forte acidez d origem a um processo inflamatrio da mucosa esofgica].
Portanto, sempre que isto acontece, a presena de Ph cido, Ph alcalino ou
enzimas no esfago dever, mas nem sempre acontece, dar origem a uma
sensao de queimadura cida, de acidez retro-esternal, e se essa for

importante em termos de volume pode chegar orofaringe e dar a sensao

que os doentes muitas vezes descrevem como boca azeda ou amarga.
Existem alguns factores de agravamento (previsveis aqueles que
simulam uma manobra de Valsava ou o aumento da presso intra-abdominal):
decbito [a aco da gravidade favorece o refluxo gastro-esofgico];

a flexo dorsal forada [quando o doente se dobra para a frente
aumenta a presso intra-abdominal];
o perodo ps-prandial, a que corresponde um grande aumento da
presso intra-abdominal gstrica [consequncia de um estmago muito
cheio];
a gravidez e a obesidade [aumento da presso abdominal];
o tabagismo, por uma aco farmacolgica directa, diminuindo a
presso do esfncter esofgico inferior.
Um sintoma que os doentes confundem muitas vezes, mas que ns

temos de tentar distinguir, a azia. No habitual que os doentes cheguem ao
mdico a dizer que tm pirose - este um termo bastante mdico. J o termo
azia do domnio pblico e as pessoas utilizam-no muitas vezes e muitas
vezes o confundem com a sensao de queimadura retro-esternal. Portanto, se
um doente tem azia no podemos acreditar que a azia seja aquilo que
entendemos por azia, temos de tentar perceber se o doente tem azia, ou aquilo
a que ns denominamos de pirose.
4- Azia - sensao de acidez, mas ao nvel epigstrico e que os doentes

muitas vezes referem como m digesto. [Tm a sensao de que o processo
de digesto demora muito mais horas que o habitual, facto que se traduz por
um incmodo ou ligeiro desconforto. A azia tpica dos processos de gastrite,
mas tambm de patologia esofgica.]
5- Dor - O esfago pode ser alvo, ou pode dar origem a uma dor. Essa
dor habitualmente retro-esternal. Pelas caractersticas da dor podemos tentar
perceber ou imaginar qual a patologia que est por detrs.

Se a dor for fixa e intensa, caracterstica de processos orgnicos,

como tumores;
Se a dor descrita como uma queimadura [est habitualmente
associada ao processo de esofagite, cuja causa mais frequente, mas
no exclusiva, o refluxo gastroesofgico];
Se intermitente ou paroxstica poder, muito provavelmente, ser
devida a um processo de dismotilidade esofgica [com afeco da
actividade neuromuscular do esfago, o que pode dar origem a uma dor
extremamente intensa, no caracterstica de um tumor]. Est
habitualmente relacionada com a acalsia ou com um espasmo difuso
do esfago, situaes em que no h uma leso orgnica identificvel,
mas sim um problema funcional do esfago, essencialmente da sua
camada muscular prpria ou dos esfncteres que se encontram acima ou
abaixo.
Esta dor retro-esternal tem um aspecto muito importante: muitas vezes

faz-se o diagnstico diferencial com patologias graves e que requerem
habitualmente uma interveno imediata, nomeadamente o enfarte do
miocrdio. Por vezes difcil perceber se a dor retro-esternal de origem
esofgica ou de origem cardaca e isso leva a problemas de diagnstico. A
primeira preocupao que devemos ter a de excluir a existncia de patologia
cardaca. De metade dos doentes que cujo work-up de diagnstico comeou
partindo do principio que tinham uma doena cardaca, excluda esta causa,
mais de metade tinham patologia esofgica.
6- Anorexia tem importncia e pode significar muitas vezes, ou s

vezes, que o doente possa ter uma doena neoplsica do esfago ou do
estmago. No entanto, ao mesmo tempo, um sintoma extraordinariamente
vago.
A anorexia significa falta de apetite, mas este um sintoma que pode
acompanhar muitas doenas no necessariamente orgnicas nem do tubo
digestivo, portanto um sintoma inespecfico. A existir, e dentro deste contexto,
poder significar patologia esofgica de etiologia neoplsica.

Sinais do Esfago
1- Emagrecimento e amiotrofia [atrofia muscular]. Se uma das

principais ou a principal queixa do doente for disfagia o doente no vai poder
alimentar-se convenientemente e, num perodo mais ao menos breve, vai
acabar por emagrecer e sofrer um processo de atrofia muscular.
2- Presena de doena oncolgica disseminada. Alguns destes sinais

e sintomas podem integrar por exemplo um quadro de um tumor do esfago,
nomeadamente a disfagia e a dor retro-esternal ou regurgitao. Contudo,
como o esfago um rgo que se encontra no mediastino posterior, estando
portanto muito protegido, muito escondido, muito pouco acessvel ao exame
objectivo, muito provvel que, mesmo com grande formao neoplsica
esofgica, no tenhamos ou no possamos do ponto de vista de qualquer
exame objectivo ter qualquer traduo externa desta leso. Nesse caso
poderemos ter manifestaes indirectas, j doena neoplsica avanada,
quase todas atravs de metstases, que podero ser:
ganglionares - os gnglios linfticos estaro invadidos, nomeadamente

os gnglios cervicais, os gnglios supraclaviculares (o famoso gnglio
de Virchow-Troisier);...
hepticas - hepatomeglia irregular e dura;
pulmonares e sseas dor; fractura patolgica sem esforo e
espontnea poder traduzir a presena de uma metstase ssea;
poderemos ter a presena de ascite que traduz j uma carcinomatose
peritoneal.

Patologias Esofgicas
Acalsia
Na acalsia h uma debilidade ou mesmo incapacidade quase total da

musculatura circular e longitudinal do esfago em
contrair-se, o que origina dificuldade na progresso
dos alimentos e do bolo alimentar pois estaro
ausentes as ondas primrias e secundrias, que so
aquelas que so eficazes no ponto de vista da
progresso dos alimentos. Simultaneamente, h uma
contractura permanente do esfncter esofgico
inferior, que nunca se relaxa, nem mesmo quando
existe uma dbil contractura muscular, ou mesmo na
presena do bolo alimentar. Os sintomas major da
acalsia so a disfagia e regurgitao.
A figura 1 uma radiografia com brio da Figura 1 - Radiografia com
brio
coluna esofgica que est muito dilatada, onde podemos ver o nvel lquido da
papa baritada. Acima visualizamos ar e depois h uma zona estreitada do
esfncter esofgico inferior a transio esfago-gstrica - que nunca se relaxa.
A queixa principal do nosso doente a disfagia que, em princpio, ser
progressiva e dever comear com os slidos.
Situaes menos frequentes em que a disfagia comea para os lquidos
so chamadas de disfagia paradoxal.
A disfagia paradoxal patognomnica de acalsia, mas se o doente tem
uma disfagia para slidos nada nos diz que o doente no tenha uma acalsia
(ATENO! PERGUNTA DE EXAME).
A disfagia paradoxal ocorre porque o esfago, nalguns casos, ainda tem
capacidade para contrair a parede muscular, estando ainda presentes algumas
ondas primrias e secundrias. Assim, se houver um contedo slido dentro do
lmen esofgico esta capacidade ainda permite empurrar o bolo alimentar
contra o obstculo que constitui o esfncter esofgico que no se relaxou;
contudo, se o alimento for lquido no serve de nada a parede esofgica tentar
empurr-lo, pois esta contrai-se mas a coluna lquida no passvel de ser

empurrada. A parede esofgica no consegue apoiar-se em nada slido e tudo

o que faz espremer o contedo do lquido para cima, j que para baixo existe
um obstculo.
O segundo sintoma a regurgitao, em que o esfago vai enchendo,
no consegue esvaziar (ou f-lo muito lentamente) e acaba por deitar por fora.
Nalgumas situaes o doente tem dor, e evidente que ao fim de algum
tempo os doentes acabam por emagrecer. Do ponto de vista do exame
objectivo estes doentes no vo ter nada de particular, a no ser que estejam
j particularmente emagrecidos e que tenham sofrido j um processo de
amiotrofia significativo. Como no uma doena neoplsica, no vamos ter
nunca das tais manifestaes j referidas, e no podemos ter um diagnstico
de certeza absoluta a no ser que recorramos aos exames auxiliares de
diagnstico (EAD). Nesta fase, com estes sintomas, nada diz se este doente
tem uma acalsia ou uma neoplasia do esfago. O perfil do doente (idade,
hbitos alimentares) pode ajudar a orientar-nos e a estabelecer a hiptese de
diagnstico mais provvel.
Para a patologia esofgica no esto disponveis muitos EAD. O mais
frequente e mais importante pois assegura-nos se o doente tem ou no uma
neoplasia/carcinoma, a endoscopia digestiva alta. No caso concreto da
acalsia, os meios auxiliares de diagnstico escolhidos so a endoscopia e
manometria, que a medio das presses endoluminais em vrios segmentos
do esfago e dos esfncteres esofgicos superior e inferior, permitindo ter a
ideia de como se processa a peristalse e a contraco dos esfncteres se
contraem debilmente ou se o esfncter esofgico inferior est
permanentemente contrado.
A acalsia no tem causa conhecida, resulta da destruio dos plexos
de Auerbach e de Meissner intra-esofgicos. A excepo o Brasil, onde a
maioria dos casos so devidos a uma doena, uma parasitose do
Trypanosoma cruzi onde recebe o nome de Doena de Chagas.
Refluxo Gastro-Esofgico
Algo de contrrio de passa na segunda identidade nosolgica, muito

mais frequente que a acalsia.

No refluxo gastro-esofgico h uma incompetncia do esfncter

esofgico inferior. No h nenhum problema de contractura da parede
muscular esofgica (pelo menos numa fase inicial da doena), mas sim um
esfncter esofgico inferior que nunca se contrai, ou que est contrado mas
com uma presso inferior quela que seria ideal. A consequncia previsvel
disto que possvel que o contedo gstrico e at o contedo duodenal
reflua para o lmen esofgico. O esfago no est preparado para receber
essa agresso e reage com um processo inflamatrio da mucosa, que pode, ou
no, dar sintomas. H situaes assintomticas e outras que se manifestam
anos depois por sintomas que no esto directamente relacionados com a
acidez.
Num quadro clssico, aquilo que vamos ter um doente que se queixa
de
pirose, podendo ser sentida a nvel retro-esternal e at orofarngeo, se o
fluxo for suficientemente volumoso e intenso para chegar faringe e
cavidade oral;
regurgitao, se o estmago estiver suficientemente distendido e cheio;
pode ter dor;
complicaes respiratrias - h doentes que no tm sinais de pirose
e regurgitao durante o dia e no se apercebem deste refuxo, mas
quando esto deitados, devido ao declive e ao desaparecimento do
efeito protector da gravidade, vo ter um refluxo permanente. Como
consequncia, parte deste vai para a rvore brnquica e determina um
quadro respiratrio que muitas vezes impossvel de distinguir de uma
doena pulmonar crnica obstrutiva. s vezes estes doentes andam
anos a ser investigados, estudados e tratados para uma DPOC cuja
causa na realidade um refluxo gastro-esofgico, havendo infelizmente
situaes que chegam fase da doena invalidante com necessidade
de transplante, sobretudo em crianas, sem que tenhamos percebido
que tudo isto se deve existncia de um refluxo gastro-esofgico
patolgico.
Complicaes tardias - a esofagite, processo inflamatrio crnico que
resulta da agresso da mucosa esofgica que leva a que esta mucosa

tente se adaptar, se defender da agresso, modificando as suas

caractersticas e o seu fentipo. O epitlio pavimentoso estratificado
normal do esfago muda para um epitlio de colunas com
caractersticas semelhantes ao epitlio intestinal ou ao epitlio da
mucosa gstrica metaplasia. Se a agresso continuar, o doente
evoluir para a displasia, depois para a displasia grave e finalmente para
o adenocarcinoma. Esta substituio da mucosa esofgica normal,
pavimentosa estratificada por um epitlio colunar chama-se esfago de
Barret, pois foi o Sr. Barret que o descreveu. A consequncia mais
grave desta situao a possibilidade de vir aqui a desenvolver-se um
adenocarcinoma esofgico.
Exames Axiliares de Diagnstico:
A endoscopia digestiva alta (exame que sempre pedido na patologia

esofgica e gstrica);
Manometria para confirmar a incompetncia do esfncter esofgico, e vai
demonstrar que o esfncter esofgico est sempre relaxado se no
totalmente, pelo menos com uma presso basal inferior normal ;
pH metria - medir o pH dentro do lmen esofgico. Em condies
fisiolgicas o pH do lmen esofgico alcalino ou neutro, e portanto s
ser cido se efectivamente existir uma incompetncia do esfncter
esofgico inferior. Esta pode existir esporadicamente (uma vez por ms,
de dois em dois meses), mas no mais de uma vez por semana ou mais
que uma vez por dia, sem significado patolgico. Mede-se o pH
esofgico endoluminal ao longo de 24 horas, regista-se o nmero de
episdios de refluxo cido, a durao deste episdios e a gravidade, ou
seja, quo baixo o pH, existindo padres para distinguir o que normal
do que no o .
Carcinoma do esfago
Existem dois tipos histolgicos diferentes de carcinoma do esfago,e a

sua distino no meramente acadmica, pois difere o prognstico das duas

leses, a teraputica, a resposta quimio e radioterapia, a abordagem

cirrgica At os factores etiolgicos so diferentes nos dois casos.
O carcinoma espino-celular predomina nos dois teros proximais do

esfago, onde s existe epitlio pavimentoso estratificado. Est
intimamente relacionado com o alcoolismo e o tabagismo, e se os dois
factores surgem associados, potenciam-se, sendo o risco no a soma
mas um factor potencial/exponencial. No Iro e na China h uma
tradio de beber ch muito quente, quase a escaldar. Pensa-se que
esta queimadura crnica esofgica faz aumentar a percentagem de
carcinomas espino celulares pois o traumatismo constante conduz a um
processo inflamatrio arrastado ao longo do tempo, e a reparao
permanente da mucosa conduz formao de carcinoma espino celular.
Adenocarcinoma, existe no tero distal, porque se desenvolve nas
situaes de refluxo gastro-esofgico e nos esfagos de Barret.
Enquanto que o paciente com carcinoma espino-celular habitualmente
alcolico, fumador e relativamente jovem, com adenocarcinoma temos
um indivduo bem sucedido, ligeiramente obeso, de meia-idade e com
uma longa histria de refluxo gastro-esofgico.
[A incidncia dos 2 tipos de carcinoma semelhante.] Os doentes com

cancro do esfago vo ter disfagia e dor, o que muitas vezes mau sinal pois
significa que o tumor j cresceu muito em termos de volume e dimenses e
provavelmente j atingiu e invadiu as estruturas volta (rvore traqueo-
brnquica, aorta descendente e crossa da aorta, aurculas, pleuras
pulmonares), no podendo muito provavelmente ser operveis, pois estas
so estruturas nobres e no podem ser removidas. Pode surgir anorexia,
sobretudo numa fase j avanada da doena, dado que na fase inicial o doente
tem fome porque no consegue comer. Surgir ento perda de peso, poder
haver amiotrofia, desnutrio e, infelizmente, nalguns casos, as doenas de
manifestao oncolgica avanada/disseminada, que j foram referidas. Outro
sintoma a disfonia, e que no caso dos tumores do esfago significa, na maior
parte das vezes, uma invaso do nervo recorrente que pode ocorrer quer no
seu trajecto vertical quer no seu trajecto retro-artico.

Semiologia das Doenas do Estmago
Sintomas da patologia gstrica
Os sintomas da patologia gstrica so:
1- Dor epigstrica. As suas caractersticas dar-nos-o uma pista ou surgiro

alguns tipos de diagnstico mais provveis. Se a dor for fixa e intensa,
permanente e de longa durao, provavelmente estamos na presena de um
tumor. Por outro lado, se a dor tiver as caractersticas que os doentes muitas
vezes comparam como se fosse uma queimadura, uma facada, ou uma
sensao de fome, pertencem quase sempre ao mesmo tipo de entidade
nosolgica, so apenas graus diferentes de gravidade. Pode ter caractersticas
sazonais, isto , pode ocorrer mais na primavera e mais no Outono, e no se
sabe porqu, mas muito tpica da ulcera pptica. Na lcera duodenal a dor
sobretudo sazonal e at tem um horrio, por exemplo, nos intervalos entre as
refeies, e muitas vezes o doente no se queixa de dor mas de uma sensao
de fome, podendo tambm acordar com fome a meio da noite. Pode s vezes
agravar-se com a ingesto de alimentos ou aliviar. tpico que a lcera
duodenal alivie com a ingesto de alimentos, enquanto a lcera gstrica pode
agravar ou aliviar.
IMPORTANTE: Os sinais e sintomas da lcera gstrica so muito parecidos

com os do carcinoma gstrico: uma dor que pode ser caprichosa, no tem
caractersticas sazonais, pode ser uma dor intermitente ou fixa, que pode
agravar ou aliviar com os alimentos. Uma lcera duodenal quase sempre
benigna, o contrrio no verdade em relao lcera gstrica.
O diagnstico diferencial desta dor epigstrica faz-se com o enfarte
agudo do miocrdio, nomeadamente com os enfartes diafragmticos
(chamados enfartes inferiores) cuja dor se pode projectar na regio epigstrica;
com uma pericardite (a dor pode tambm projectar-se na regio epigstrica) -
outras situaes com dores projectadas na regio epigstrica so a pancreatite,
a colecistite aguda, etc. por isso fundamental que ns conheamos quais so

os outros sinais e sintomas que podem fazer parte dessas entidades

nosolgicas para distinguir as vrias patologias.
2- Azia, que sensao de acidez ao nvel do epigastro, que os doentes

muitas vezes referem como m digesto;
3- Vmito, que a expulso voluntria do contedo gstrico por um processo

activo, no qual intervm a musculatura gstrica e abdominal. Se os vmitos
forem sobretudo alimentares e ps-prandiais poderemos pensar que por de
trs disto h uma situao de obstruo na transio gastro-duodenal, um
quadro de estenose pilrica, por um tumor ou uma lcera antiga e crnica, que
tenha cicatrizado por um processo de fibrose. Se os vmitos forem biliosos a
possibilidade de uma estenose pilrica menor. Estes vmitos acompanham
muitas vezes a patologia biliar, nomeadamente a colecistite aguda, a
pancreatite, etc. Os vmitos sero fecalides, vo parecer-se com fezes e
significam que, muito provavelmente, haver um obstculo do trnsito intestinal,
mas mais abaixo, muito para l do estmago. O estmago aqui vtima ou
apenas um canal de passagem. Os vmitos podem ter contedo hemtico e o
doente pode ter uma hemorragia digestiva. Se o doente vomita sangue tem-se
o que se chama de hematemeses. O sangue , por vezes, parcialmente
digerido, ou seja, pode assemelhar-se a borras de caf. Isto significa que,
mesmo que a hemorragia tenha origem gstrica, o sangue j sofreu pelo
menos a aco parcial digestiva quer do cido clordrico quer das enzimas ou
do pepsinognio.
4- Melenas. Pode acontecer que o doente no chegue a vomitar e que a sua

hemorragia digestiva alta (origem no esfago, estmago ou duodeno) no se
manifeste por vmitos, mas sim por uma diarreia sanguinolenta - melenas
correspondem perda de sangue pelo nus, depois de ter atravessado todo o
tubo digestivo e sofrido a aco parcial do HCl e enzimas gstricas, sendo
metabolizado e modificado ao longo do tubo digestivo. Tem um aspecto
totalmente diferente do sangue, podendo nem ser reconhecvel: as fezes
parecem alcatro, so francamente pretas, tem um cheiro desagradvel que

diferente do habitual (tm um cheiro particular a peixe). Isto acontece

normalmente com hemorragias distais.
5- Anorexia que est quase sempre presente (mas um sintoma muito pouco
especfico).
Sinais da patologia gstrica
Do ponto de vista dos sinais o doente poder apresentar:
1- Distenso gstrica e um marulho gstrico, se o estmago estiver

particularmente cheio, e sobretudo nas estaes do ano j referidas; deve-se a
um obstculo na passagem gastro-duodenal estenose pilrica, cuja causa
pode um tumor ou ser benigna, como as lceras, que tm de ser
caracterizadas. Este marulho gstrico o barulho que o estmago faz se ns
o sacudirmos ( o liquido acumulado dentro do estmago a chocalhar).
2- Massa epigstrica palpvel significa que existe um tumor, e que este de

dimenses tais que j palpvel e, muito provavelmente, inopervel.
3- Emagrecimento e amiotrofia o doente no consegue alimentar-se quer

porque tem estase, quer porque vomita, quer porque a ingesto de alimentos
lhe provoca dor.
4- Manifestaes de doena oncolgica disseminada metastizao, que

pode ser ganglionar - gnglio de Virchow-Troisier, o gnglio da irm Maria
Jos, uma freira anglo-saxnica que descobriu que um individuo tinha uma
metstase ganglionar umbilical; abdominal - a ascite, a hepatomeglia, as
metstases de Kruckenberg (que so metstases nos ovrios, provenientes de
neoplasias gstricas, ou da mama), o empedramento plvico (acumulao de
clulas neoplsicas no peritoneu no fundo de saco de Douglas, palpvel muitas
vezes atravs do toque rectal); as manifestaes sseas, pulmonares

Patologias Gstricas
lcera pptica
A etiologia major e mais frequente a infeco pelo Helicobacter pylori.

O Helicobacter pylori a nica bactria que consegue sobreviver em condies
normais no estmago, com um pH to baixo. Em condies normais, no
chega a invadir propriamente a mucosa ou s o faz numa fase avanada da
doena. Produz enzimas capazes de destruir a camada de muco protector e de
neutralizar a acidez no interior do estmago, que tm uma particularidade: a
sua presena induz um processo inflamatrio crnico, embora isso esteja
relacionado com os genes que a bactria transporta consigo (nem todas as
estirpes tem os mesmos genes nem so igualmente agressivas). Em funo
dos genes que cada um de ns possui origina-se uma resposta inflamatria
desajustada, nomeadamente a resposta inflamatria solhar do tipo TH1. a
cronicidade que torna a resposta inflamatria desajustada, dado que no se
consegue tratar nem erradicar a doena. So chamados os elementos
inflamatrios: neutrfilos, linfcitos, macrfagos... e a libertao das citocinas
localmente levam destruio do epitlio (mais do que a aco directa da
bactria), atrofia da mucosa, sua substituio por epitlio metaplsico e em
tima anlise formao de uma verdadeira ferida na mucosa gstrica a
lcera. Uma lcera , assim, esta ferida crnica e recorrente, cuja profundidade
varivel, podendo inclusivamente atingir a muscular prpria e, por vezes,
perfurar toda a parede gstrica dando origem a um pneumoperitoneu - o
contedo gstrico e ar despejado dentro da cavidade peritoneal; uma
situao em que os vasos da muscular da mucosa e da prpria muscular
prpria so danificados e o doente tem uma hemorragia digestiva. H um
processo de agresso semelhante, embora com um mecanismo etiolgico
diferente, que tem a ver com o mecanismo da COX-2 e com o metabolismo do
cido araquidnico a utilizao de AINEs. Estes podem conduzir a uma
lcera gstrica ou duodenal embora o padro seja um pouco diferente: na
aco medicamentosa a agresso habitualmente difusa, enquanto que na
infeco temos habitualmente uma, e raramente mais do que uma, leso

ulcerosa. Apesar de sabermos hoje que no verdade que as lceras se

devam secreo cida, continua a ser verdade que no h lcera pptica
sem secreo cida.
As manifestaes clnicas da lcera pptica so variveis e
caprichosas, e muitas vezes o diagnstico clnico impossvel sem recorrer
aos exames auxiliares de diagnstico.
H um conjunto de sintomas ditos menores que no so valorizados
pelo doente e, mais grave, no so valorizados pelo mdico - so as chamadas
queixas disppticas e que podem estar por trs de uma lcera ou de um
carcinoma gstrico m digesto, azia, acidez gstrica, muita flatulncia,
muitos arrotos). Estas queixas no so para desvalorizar, so para investigar!
No so para tratar sintomaticamente, mas sim depois de termos o diagnstico
etiolgico.
O primeiro sintoma da lcera pptica pode ser uma complicao da
doena, ou seja, uma hemorragia digestiva pela destruio da mucosa e
submucosa j referida; uma perfurao ou at uma estenose pilrica, que
resulta de um processo crnico de cicatrizao, nova ulcerao e fibrose na
zona onde as lceras so mais frequentes - regio pilorica, ps-pilorica e na
regio do antro. Muitos doentes que nunca tiveram antes queixas, pelo menos
queixas valorizadas do ponto de vista epigstrico que sugerissem que o doente
pudesse ter uma lcera pptica, aparecem frequentemente com uma
hemorragia gstrica ou com uma perfurao como primeira manifestao da
doena.
Os doentes podem ter vrios grupos sintomticos:
O sindroma doloroso (epigastralgias), com ou sem horrio, carcter

sazonal ou relao com a ingesto de alimentos, e que o doente s
vezes no descreve como uma dor mas como uma facada, uma
queimadura;
O sindroma dispptico com um enfartamento ps pandrial, azia,
nuseas, aquilo que o doente refere como desconforto/mal-estar mas
que no chega a descrever como uma dor, anorexia;
O sndroma obstrutivo, nomeadamente no piloro, em que as
cicatrizaes sucessivas levam a um processo de fibrose que pode

acabar em estenose pilrica na transio gastro-duodenal. Pode ser

devida a um tumor localizado no antro ou na regio pilrica;
O sindroma hemorrgico, que vai desde a hemorragia fulminante, em
que o doente entra em choque est hipotenso porque teve
hematemeses e melenas em grandes quantidades, anemia crnica e
ferropnica, cuja causa tem de ser investigada;
A perfuso de lcera, com derrame do contedo gstrico/duodenal
para a cavidade peritoneal, com peritonite.
Portugal um pas onde a frequncia de carcinomas gstricos muito

grande, em particular nos homens. Qualquer sndroma dispptico surgido de
novo em particular num homem com mais de 40 anos deve levar-nos
imediatamente realizao de uma endoscopia alta com bipsia.
O diagnstico desta situao obviamente clnico, pela histria e pelo
exame objectivo, mas muitas vezes impossvel perceber se o doente tem
uma lcera gstrica ou se tem uma
neoplasia gstrica, e ento temos de
fazer Exames Auxiliares de Diagnstico
por exemplo uma endoscopia
digestiva.
Na figura 2 esto imagens do
interior, da transio esfago-gstrica.
O aparelho vem de cima e entra no
estmago. A primeira imagem mostra o Figura 2 - Endoscopia Digestiva

aspecto da parede, da mucosa gstrica normal, saudvel. A segunda mostra o
piloro. A terceira, a juno crdio-esofagica e na quarta vemos o prprio tubo
do endoscpio, o endoscpio j entrou dentro do estmago, deu uma volta
sobre si prprio, e inverteu-se para poder ver a regio do fundo gstrico.
Carcinoma gstrico
No carcinoma gstrico, ao contrrio do esfago, 95% dos casos so

adenocarcinomas - so tumores que tm origem no epitlio gstrico. Os

restantes so linfomas (4%), tumores carcinides (3%), GIST (2%) Tm uma

mortalidade relativamente elevada particularmente nalguns pases, havendo
zonas onde a prevalncia e mortalidade do carcinoma gstrico muito elevada.
Portugal um dos pases da Europa onde a prevalncia mais elevada. A
prevalncia dos cancros gstricos maior nos homens que nas mulheres. Em
todo o mundo civilizado a prevalncia de cancro gstrico tem vindo a diminuir,
o que se pensa que esteja relacionado com a melhoria das condies
higinicas - nomeadamente com o facto de os alimentos j no serem
conservados em sal e serem conservados pelas redes de frio, (o sal
reconhecidamente um factor agressivo e um elemento oncognico); e tambm
pela diminuio da prevalncia da infeco do Helicobacter pylori. Existem dois
tipos de carcinomas gstricos [Classificao de Lauren (1965)]:
Difuso [nome baseado no fentipo histolgico, pois clulas tumorais
aparecem espalhadas um pouco por todo o tumor];
Intestinal [j no se est em presena de mucosa gstrica, mas
sim na presena de mucosa igual que costuma estar presente no intestino];
Misto - uma mistura dos dois e o mais grave.
As duas vias de oncognese so diferentes. O carcinoma de tipo intestinal

est relacionado com a infeco do Helicobacter pylori. Isto tem importncia
porque as vias de oncognese so diferentes tal como o prprio prognstico, o
que significa que se trata de duas entidades
nosolgicas diferentes e isso tem alguma
influncia no manuseamento do doente. Hoje h
reconhecivelmente uma relao entre a presena
do Helicobacter pylori, bem como de outros
agressores, nesta sequncia de: mucosa normal
gastrite superficial atrofia gstrica
metaplasia displasia carcinoma, como
mostra a figura 3.
Quanto s manifestaes clnicas do
cancro gstrico estas so muito variveis e a
apresentao pode ser muito caprichosa. H um
Figura 3 - Patognese do carcinoma

gstrico
nmero elevadssimo de sintomas menores que no so valorizados pelo

doente ou pelo mdico ou s o so tardiamente, as queixas ppticas, e o
primeiro sintoma, infelizmente, pode ser o reflexo de doena metasttica -
ascite, o gnglio de Troisier, etc.
O estmago um rgo bastante volumoso o que significa que as
leses neoplsicas tm de atingir dimenses muito grandes ou ento passam
despercebidas - uma leso neoplsica do crdia pode precocemente e mesmo
com pequenas dimenses dar origem a uma disfagia, difcil de distinguir de um
tumor no esfago; uma leso neoplsica do antro, pela mesma razo, embora
pequena, pode dar um quadro de estenose pilrica. Uma leso neoplsica do
corpo, infelizmente, pode crescer at atingir enormes dimenses e j estar
metastizada, antes que o doente tenha qualquer sinal ou sintoma.
Sintomatologia
Tal como na lcera temos os sindromas obstrutivos do piloro. No

caso de neoplasia do crdia teremos disfagia, e do piloro estenose pilrica. O
sndrome hemorrgico pode provocar anemia e hemorragia digestiva
fulminante (hematemeses ou melenas). O sindroma doloroso que sero
epigastralgias, e o muito importante sndroma dispptico, com
enfartamento ps-prandial, azia, nuseas, desconforto epigstrico e anorexia.
Todos aqueles sinais ou sintomas vagos que podem ser indistinguveis de uma
lcera gstrica ou de um tumor. E claro, a anorexia e a perda de peso.

Exame objectivo
Pode ser negativo - idealmente dever ser negativo pelo que as

manifestaes da doena oncolgica sero a perda ponderal, massa
epigstrica palpvel, o gnglio de Troisier-Virchow (gnglio supra clavicular
esquerdo), as metsteses umbilicais (sister Mary Joseph), a massa no fundo-
de-saco de Douglas (Bloomers shelf), a ascite e a hepatomeglia dura e
irregular. Deve ser negativo pois s assim ainda temos hiptese de curar o
doente.
Diagnstico
O diagnstico faz-se com a clnica, mas sempre atravs da realizao de

uma endoscopia digestiva alta com bipsia.

Modulo III.II Medicina Clinica- Introduo Clinica
Tema da Aula: Dor Abdominal

Docente: Dr. Fernandes e Fernandes
Desgravador: AdrianaWatts Soares
Corrector: Ana Cludia Martins/ Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Ducla Soares J. L., Semiologia Mdica - Princpios, Mtodos e
Interpretaes, Lidel, (2007), pp. 159-201.
Bickley L. S., Hoekelman R. A., Bates B., Bates' Guide to Physical
Examination and History Taking, 10e.
Desgravada de 2005 da aula correspondente.
ndice de contedos
Dor Abdominal ________________________________________________ 2

reas abdominais __________________________________________________ 2
Tipos de dor abdominal _____________________________________________ 2
Principais causas de dor abdominal ___________________________________ 3
Localizao da dor abdominal ________________________________________ 4
Padres de irradiao da dor _________________________________________ 5
Avaliao Clnica do Doente __________________________________________ 5
Anamnese ______________________________________________________________ 5
Exame Objectivo do Abdmen ______________________________________________ 7
1 Inspeco _________________________________________________________ 8
2 Palpao _________________________________________________________ 10
3 Percusso ________________________________________________________ 12
4 Auscultao _______________________________________________________ 13
Toque rectal e vaginal ____________________________________________________ 14
Patologias de dor abdominal ________________________________________ 14

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Introduo Clinica
Dor Abdominal
reas abdominais
A parede abdominal anterior encontra-se dividida em quadrantes (Fig. 1),

os quais resultam da interseco das seguintes linhas:
Linha mdio-clavicular (vertical; de cada lado da linha mdia);
Linha axilar anterior (vertical; limita, externamente, a parede
abdominal
anterior);
Linha que passa
pelo rebordo
costal (horizontal);
Linha que passa
pelas espinhas
ilacas ntero-
superiores
Fig. 1 - reas abdominais
(horizontal).
Tipos de dor abdominal
A dor resulta
da transmissao de
estmulos dolorosos
da zona da sua
origem. H trs
tipos/ origens de
dor abdominal:
Visceral
Parietal
Referida
Fig. 2 - Dor visceral

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Dor Abominal
A dor visceral deriva da estimulao das fibras nervosas das vsceras

ocas (por contrao pouco usual ou distenso) ou slidas (por distenso das
suas cpsulas). uma dor difcil de localizar, tipicamente palpvel perto da
linha mdia em nveis que variam de acordo com a estrutura envolvida (Fig. 2).
Este tipo de dor varia, tambm, em intensidade, podendo estar associada,
quando se torna mais grave, a sudorese, palidez, nuseas, vmitos e
inquietao.
A dor parietal resulta da inflamao do peritoneu parietal. uma dor
constante, mais intensa que a visceral, e melhor localizada ao nvel da
estrutura envolvida (por exemplo, a dor provocada pela apendicite aguda
manifesta-se, primeiro, na regio peri-umbilical e, quando ocorre inflamao do
peritoneu parietal adjacente esta passa a manifestar-se na fossa ilaca direita).
Agrava-se com os movimentos respiratrios e com a tosse, pelo que os
doentes preferem ficar imveis.
A dor referida detectada em locais que so inervados pelos mesmos
nervos raquidianos que os da estrutura comprometida. Normalmente, esta dor
manifesta-se quando a dor inicial se torna mais intensa e, por isso, irradia do
local inicial para outros. uma dor bem localizada, sendo detectada num plano
superficial ou profundo.
Principais causas de dor abdominal
Decorrem de processos patolgicos como:

Inflamao, muitas vezes secundria a infeco;
Obstruo, particularmente nas vsceras ocas;
Distenso;
Isqumia (falta de circulao sangunea);
Perfurao/ rotura de vasos ou de vsceras ocas.
Estes processos determinam a estimulao de fibras nervosas que

inervam a vscera, e, quando o processo patolgico se estende, vai ento
estimular as fibras nervosas que inervam a serosa parietal.

Localizao da dor abdominal
Relembrando a embriognese das vsceras abdominais, verifica-se que

estas se desenvolvem em conjunto com trs pedculos vsculo-nervosos:
Tronco celaco: irriga a parte terminal do esfago, estmago,
parte proximal do duodeno, fgado e bao;
Artria mesentrica superior: irriga a parte distal do duodeno,
jejuno-leon e a metade direita do clon.
Artria mesentrica inferior: irriga a metade esquerda do clon
e os rgos plvicos.
Consoante a origem da dor, ela tem uma manifestao diferente na

parede abdominal, a qual est de acordo com as fibras sensitivas
correspondentes a esse pedculos vsculo-nervosos:
Dor originada no territrio irrigado pelo tronco celaco manifesta-
se na regio epigstrica;
Dor originada no territrio irrigado pela artria mesentrica
superior manifesta-se na regio umbilical;
Dor originada no territrio irrigado pela artria mesentrica
inferior manifesta-se no hipogastro.
Fig. 3 - Localizao da dor em relao origem embrionria dos rgos

Padres de irradiao da dor
Dor que envolve a vescula

biliar irradiao para a
regio escapular;
Dor que envolve a face
inferior do diafragma
irradiao para o ombro
direito;
Dor que envolve os ureteres
irradiao para a regio
inguinal.
Fig. 4 - Irradiao da dor
Avaliao Clnica do Doente
Anamnese
Para caracterizar a dor abdominal que o doente refere, procura-se saber:

Localizao e irradiao;
Durao quando que comeou, se gradual ou persistente;
Ritmo horrio e calendrio. Exemplo: na lcera pptica, a dor
inicia-se algumas horas aps as refeies e aliviada com a
ingesto de alimentos (horrio). Alm disso, esta sazonal,
surgindo mais frequentemente no Outono e na Primavera
(calendrio).
Tipo:
o Natureza: constante/ persistente (moinha, aperto ou
facada) ou alternncia de perodos de exacerbao com
perodos de acalmia (clica).

o Intensidade: do menor grau para o maior grau de

intensidade, a dor classifica-se em: moinha < aperto ou
constrio < facada < clica.
Factores desencadeantes:
o Posio
o Esforo
o Ingesto de alimentos
Factores de agravamento e factores de alvio
Sintomas associados
o Alteraes do trnsito intestinal: importante saber se h
diarreia e/ou vmitos ou se, pelo contrrio, h
obstipao, isto , paragem de emisso de gases e fezes
(o que representa um sinal de obstruo intestinal).
o Ictercia: sintoma sugestivo de patologia heptica, anemia
hemoltica ou obstruo das vias biliares.
o Queixas urinrias: disria, hematria, polaquiria.
o Alteraes ginecolgicas: fluxo menstrual, corrimento.
Principais sintomas do aparelho digestivo:

Disfagia: dificuldade em deglutir. Quando associada a dor
designa-se odinofagia.
Regurgitao (ou refluxo): ascenso do contedo esofgico ou
gstrico at boca, sem que se verifiquem as contraces
musculares tpicas do vmito.
Ptialismo (ou sialorreia): aumento da salivao.
Vmito: expulso do contedo gstrico pela boca, havendo
primeiro encerramento da glote, seguido de relaxamento
gstrico e de contraco do piloro e dos msculos abdominais.
Nusea: sensao desagradvel na regio epigstrica.
Corresponde aos mesmos mecanismos fisiopatolgicos que o
vmito, mas de menor intensidade.
Ruminao: os alimentos voltam boca (sem nusea

associada), sendo mastigados e novamente engolidos. Quando

os alimentos so expelidos (e no engolidos) designa-se
mericismo.
Diarreia: ocorre quando se verifica um aumento do nmero das
dejeces dirias ou quando a consistncia das fezes diminui.
Ictercia: colorao amarelada das esclerticas, mucosas e pele,
devido deposio de bilirrubina.
Exame Objectivo do Abdmen
Apresenta quatro etapas:

Inspeco
Palpao
Percusso
Auscultao
Nota: O professor referiu estas etapas pela ordem acima mencionada,

tendo referido tambm que esta informao seria avaliada no exame. No
entanto, segundo a bibliografia recomendada o exame objectivo do abdmen
realiza-se da seguinte forma: inspeco, auscultao, percusso e palpao.
Durante o exame, importante ter em conta vrios sinais de alarme, os

quais podem dar informao sobre o processo que levou ao desencadear da
dor. Estes sinais so:
Medo durante a palpao (Touch me Not warning): mostra que
existe um processo inflamatrio/ infeccioso grave;
Auto-localizao extra-umbilical da dor: significa que o processo
inflamatrio j atingiu o peritoneu parietal;
Ausncia de apetite: mostra que houve uma repercusso do processo
patolgico sobre o estado geral do doente.

Para alm disso, deve-se investigar a presena ou no de sinais de

compromisso abdominal. Estes sero explicados ao longo das vrias etapas
do exame e a sua presena sugestiva de peritonite (Fig. 5):
Fig. 5 - Sinais de compromisso abdominal
1 Inspeco
Pontos gerais de observao:

Estado geral do doente: febre, taquicardia, anemia, hipotenso,
choque. Sinais de choque so: palidez, sudao e arrefecimento
das extremidades.
Deformaes da parede abdominal:
o Hrnias (inguinais, umbilicais ou ao nvel da linha branca);
o Procidncias provocadas por esplenomegalia ou
hepatomegalia;
o Outras tumefaces.
Cicatrizes: podem traduzir
cirurgias anteriores, em que
podem ter surgido complicaes
responsveis pela dor abdominal
manifestada pelo doente ex:
formao de aderncias (ou
bridas) no interior da cavidade
abdominal, determinando
Fig. 6 - Cicatrizes cirrgicas
quadros de obstruo intestinal;

Rede venosa superficial: no abdmen, em circunstncias

normais, o sangue circula nos dois sentidos, ascendente e
descendente (Fig. 7a). possvel perceber quando h uma
circulao venosa aumentada no sentido ascendente ou
irradiando a partir do umbigo:
o Circulao venosa superficial aumentada no sentido
ascendente (Fig. 7c): pode ser sinal de obstruo no
territrio da veia cava inferior;
o Circulao venosa superficial aumentada, irradiando a
partir do umbigo
circulao em cabea
de Medusa (Fig. 7b):
muitas vezes, deve-se
a um aumento da
presso na veia porta
o sangue, devido
Fig. 7 - Circulao venosa superficial.
dificuldade em fluir a) circulao normal; b) circulao em
para esta veia, flui cabea de Medusa (HTP);
c) circulao ascendente
para a veia umbilical e
desta para as veias superficiais da parede abdominal (em
sentido centrfugo);
Determinao da direco do fluxo sanguneo nas veias superficiais

do abdmen (Fig. 8):
1. Colocar os dedos indicadores num segmento da veia e
aplicar uma presso oclusiva.
2. Mover um dos dedos ao longo da veia, esvaziando-a.
3. Retirar um dos dedos e observar a velocidade de
preenchimento.
4. Retirar e repetir com o outro dedo.
A velocidade de preenchimento geralmente maior numa das
direces, indicando, assim, o fluxo nessa veia colateral.

1 3

2

Fig. 8 - Determinao da direco do fluxo sanguneo

2 Palpao
Efectua-se com a face palmar da mo, devendo comear-se por palpar

as zonas onde o doente no refere dor, e s depois estas ltimas. Devem-se
avaliar:
Alteraes da mobilidade respiratria: um sinal de
compromisso abdominal. Tocando com um dedo na parede
abdominal anterior do doente (que se encontra em decbito
dorsal), possvel avaliar at que ponto os movimentos dos
msculos abdominais esto limitados durante a respirao:
quando o doente inspira, deve haver elevao da parede
abdominal anterior;
quando expira, deve
haver abaixamento da
mesma. Deve-se
verificar se esta
mobilidade est
presente, se simtrica
e se , ou no,
dolorosa.
Hiperestesia cutnea:
Fig. 9 Zonas de hiperestesia cutnea e
corresponde a um sua relao com patologias de rgos a
aumento da localizados
sensibilidade. um sinal de compromisso abdominal. testada

comprimindo uma prega cutnea da parede abdominal do doente,

entre o indicador e o polegar. Fisiologicamente esta manobra
indolor, no entanto, em caso de patologia, acompanhada de dor
localizada (ex: na apendicite esta manobra provoca dor em parte
do quadrante inferior direito).
Defesa muscular: um sinal de compromisso abdominal.
Traduz-se pela contraco (involuntria) dos msculos
abdominais devido extenso do processo inflamatrio ao
peritoneu parietal. Est associada a renitncia muscular
(resistncia presso exercida na palpao) e caracterstica da
reaco peritoneal.
Sinais de Murphy, Blumberg e Rovsing positivos: so sinais
de compromisso abdominal.
o Sinal de Murphy (vesicular): detecta a presena de dor
ou hipersensibilidade no quadrante superior direito.
Posiciona-se a mo no bordo inferior do fgado, sobre a
linha mdio-clavicular e pede-se ao doente que inspire
profundamente, sendo que, se houver dor, a inspirao
suspensa imediatamente (ex: colecistite aguda).
o Sinal de Blumberg: manifesta-se por dor
descompresso. Quando o sinal de Blumberg positivo no
ponto de McBurney sugestivo de apendicite aguda.
o Sinal de Rovsing: manifesta-se por dor na fossa ilaca
direita quando se palpa a fossa ilaca esquerda. um sinal
inflamao peritoneal tpico de apendicite aguda.
Sinal do psoas e do obturador positivos: so sinais de
compromisso abdominal.
o Sinal do psoas: o observador coloca a mo acima do
joelho do doente e pede que levante a perna contra a sua
mo. O aumento da dor abdominal causada por esta
manobra constitui o sinal do psoas positivo, sendo
sugestivo de inflamao do msculo psoas ilaco.
o Sinal do obturador: o observador levanta a coxa do
doente com o joelho flectido, e roda a perna externamente.

Esta manobra vai distender o msculo obturador interno, e

quando acompanhada de dor sugestiva de inflamao
deste msculo sinal do obturador positivo (sugere
apendicite).
Fig. 10 - esquerda: sinal do psoas; direita: sinal do obturador
Ventre em tbua: um sinal de compromisso abdominal.

Corresponde completa imobilizao do abdmen, impedindo a
palpao do mesmo.
Na palpao, tambm importante a pesquisa de massas

abdominais situadas tanto na cavidade como na parede abdominal.
Massas abdominais na zona do epigastro/umbilical podem ser
sugestivas de carcinoma do estmago, quistos do pncreas, tumor retro-
peritoneal, aneurisma da aorta, quisto/tumor do mesentrio. Na fossa ilaca
direita podem representar: apendicite, carcinoma do cego, tuberculose,
doena de Crohn, aneurisma da artria ilaca, adenopatia, abcesso do
psoas, tumor sseo. Na fossa ilaca esquerda podem ser sinal de
diverticulite, abcesso, carcinoma do clon sigmoideu. No hipogastro podem
ser sugestivas de reteno urinria, tumor do clon, tumor ginecolgico,
gravidez.
3 Percusso
Quando feita sobre uma superfcie oca, o som transmitido designa-se

timpanismo; quando sobre uma zona macia, chama-se macicez.

Macicez perceptvel nos seguintes rgos:

Fgado;
Bao;
Bexiga cheia;
tero gravdico;
Timpanismo perceptvel nos seguintes rgos:
Estmago;
Intestinos.
Na percusso, procura-se perceber a distribuio do timpanismo e
macicez (por exemplo, se houver desaparecimento da macicez na rea do
fgado, pode significar presena de ar na cavidade abdominal provocada por
cirurgia recente ou por perfurao de um rgo oco).
4 Auscultao
Na auscultao, procura-se ouvir: rudos intestinais; sopros

arteriais (so, normalmente, patolgicos, principalmente quando
afastados da linha mdia) oriundos da aorta, artrias renais, artrias
ilacas e femorais; sopros venosos (patolgicos) e atritos (resultam de
deslizamento deficiente dos dois folhetos peritoneais um sobre o outro,
devido a inflamao).
Ausncia de rudos intestinais (hidro-areos): um sinal de

compromisso abdominal. Corresponde a uma situao de parsia
intestinal, a qual faz suspeitar de uma inflamao difusa da
cavidade abdominal. Numa primeira fase, quando existe
obstruo intestinal ou processo inflamatrio, h um
hiperperistaltismo de luta (aumento da contraco das ansas
intestinais) que resulta da resposta muscular a um estmulo
doloroso; quando se estabelece a ausncia de rudos
auscultao durante 5 - , j numa fase mais avanada, de
maior gravidade e de pior prognstico.

Toque rectal e vaginal
Se houver um processo inflamatrio difuso (com envolvimento do

peritoneu), provoca dor, devido estimulao dos fundos de saco
(especialmente o fundo de saco de Douglas). Toque rectal e/ ou vaginal
dolorosos so sinais de compromisso abdominal.
Patologias de dor abdominal
Consoante a idade e o sexo, a dor abdominal aguda pode ser originada

por diferentes patologias:
Adulto Apendicite aguda Diverticulite aguda lcera pptica

perfurada Colecistite aguda Pancreatite aguda Obstruo intestinal
Doena inflamatria do intestino ...
Mulher Pelvi-peritonite (Salpingite) Quisto do Ovrio Gravidez

ectpica ...
Idoso (> 70 anos) Carcinoma do clon (Obstruo / Perfurao)

Doena vascular arterial (Enfarte intestinal; Rotura de aneurisma da aorta) ...
Criana Apendicite aguda Adenite mesentrica Invaginao

intestinal Hrnia Infeco urinria ...
Nestas patologias existe, quase sempre, reaco peritoneal, cuja

progresso ao longo do tempo conduz ao ventre em tbua. Consoante as
caractersticas gerais que o doente apresenta, consegue-se saber qual a causa
da dor abdominal. Nas tabelas seguintes descrevem-se as principais
caractersticas da dor abdominal associada a determinadas patologias:

Bom Estudo!
Bom Estudo!

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Diarreia e Vmitos
Tema da Aula: Vmitos e Diarreia

Docente:
Data: 16/04/2009 Nmero da Aula Previsto:16
Desgravador:
Corrector: Diogo Miguel Gouveia Tom
ndice de contedos
Vmitos ............................................................................................................................ 2
Diarreia ............................................................................................................................. 6
Sndrome do clon irritvel ............................................................................................ 10

Vmitos
Sintomas
A principal coisa a reter que os doentes confundem duas coisas que

no so iguais.
A nusea a sensao (subjectiva) de uma necessidade de vomitar. O
vmito o acto em si. Os doentes confundem uma coisa com a outra,
interpretando a nusea como vmito, vontade de vomitar. Portanto preciso ter
muita ateno quando ns suspeitamos que o doente vomita, temos de
perguntar mesmo que tipo de material que constitui o vmito. No se
esqueam que o vmito pode ser confundido com hemoptise [Escarro com
sangue proveniente da traqueia, dos brnquios ou dos pulmes.
A regurgitao surge quando h uma incompetncia pilrica e uma
pessoa deita-se um bocado no sof e regurgita. A ruminao a regurgitao
repetida de contedos gstricos, que se pode voltar a mastigar ou a engolir.
Finalmente a noo de indigesto, a chamada paragem de digesto, no
significa que no h movimentos peristlticos no estmago. Os diabticos tm
estas coisas, a chamada gastroparesia, um estmago que mexe pouco. Mas
a popular paragem de digesto simplesmente uma gastrite aguda, no
existem paragens de digesto.
Quando um doente nos diz que tem nuseas e vmitos, a primeira coisa
que temos de perceber qual a gravidade. Pode ir desde uma pequena
nusea ou um vmito ocasional que temos muitas vezes at um vmito
contnuo e mantido que d alteraes de desidratao e alcalose metablica. O
estmago tem valncias cidas, logo, se a pessoa vomitar, entra em alcalose
metablica. Desta forma, os doentes que tm o chamado vmito contnuo
durante muito tempo, vo ter uma diarreia diferente.
Primeiro preciso perceber qual o impacto sobre o estado de sade do
doente. Em segundo lugar perceber porqu, e depois tratar. Um doente que
tenha vmitos porque tem uma lcera que obstruiu, no vale a pena estar a
receitar anti-emticos. Em medicina, os tratamentos devem ser tanto quanto

possvel causais [teraputica etiolgica], apesar de haver muitos tratamentos

que so sintomticos (febres por vezes) [teraputica sintomtica].
Existem muitas coisas que podem causar nuseas e vmitos:
quimioterapias e medicao, causas infecciosas, causas do prprio sistema
digestivo, causas do SNC, causas endocrinolgicas (gravidez) etc. A primeira
coisa a fazer quando aparece um doente com vmitos perguntar a medicao
que est a tomar. Em doentes geritricos com qualquer sintoma a primeira
coisa a fazer pedir a listagem de medicamentos que est a tomar.
Portanto, h uma enorme quantidade de causas que podem dar nuseas
e vmitos e por isso mesmo preciso esclarecer quando o doente vem ter
connosco. No se pode comear com uma listagem infinda procura disto tudo.
H um conjunto de caractersticas clnicas que nos ajudam a compreender,
entre outras coisas, se estamos perante uma situao grave ou no.
Caractersticas especiais
Temos de perceber qual a prioridade do doente. um doente grave

com o qual tenho de me preocupar e actuar logo? um doente grave com o
qual tenho de me preocupar mas no tenho de actuar j e posso esperar para
amanh? um doente que no grave mas tenho que o ver amanha? um
doente que pode ser visto daqui a 15 dias? A isto chama-se a estratificao de
risco dos doentes. colocar os doentes em subgrupos de risco e agir mais
rapidamente e precocemente nuns casos e deixar para um pouco mais tarde os
outros. preciso ser diligente, isto , ser capaz de saber os detalhes todos e
ter na cabea se ou no importante.
Dor abdominal com vmitos uma das causas que eu considero
major que nos caracteriza uma dor habitualmente cirrgica. A
combinao dos 2 habitualmente classifica os doentes de risco
elevado. Estes doentes geralmente tm uma razo para cirurgia:
tumor ou lcera. Portanto, doente que aparece com dor
abdominal e a vomitar para ser internado, para ser visto com
urgncia e chamar cirurgio.
Vmitos mais distenso abdominal outra situao cirrgica. O
doente est a vomitar porque tem uma ocluso e conforme a

idade a ocluso mais ou menos grave. Num jovem, uma

ocluso completamente diferente de uma ocluso aos 60 anos:
pode ser uma lcera, uma coisa benigna, sem problemas. Aos 60
anos um tumor do clon at prova em contrrio.
O tipo de vmito tambm muito importante. Se eu tiver um
vmito que j foi digerido eu sei que a ocluso e a obstruo
esto mais a baixo, portanto nesta situao j existe o quilo.
Noutra situao completamente diferente o vmito de alimentos
ingeridos h pouco tempo, o que quer dizer que a obstruo
muito mais alta. Habitualmente nestes casos trata-se de uma
lcera do piloro que faz uma estenose e a pessoa vomita. Nos
bebs so frequentes as estenoses congnitas do piloro e o
vmito de contedo alimentar.
Sob este ponto de vista de obstruo gastrointestinal, o vmito de fezes
significa a situao mais grave. uma ocluso de alto grau distal. O doente
com ocluso de alto grau distal est sempre em apuros. Esta habitualmente
relacionada com cancro, bridas, estenoses, tumores extrnsecos... Portanto
quanto mais longe for a obstruo e provocar o vmito, mais grave a situao
do doente.
Vertigem e nistagmo
Os doentes que tm labirintites, inflamao do ouvido mdio que

provoca tonturas, tm vmitos. E, muitas vezes, no sabem explicar que esto
a ter tonturas ou vertigens antes de ter o vmito, concentram-se apenas nos
vmitos.
De facto, os vmitos chamados incoercveis so aqueles vmitos muito
simples em que o doente est sentado com um ar muito confortvel e de
repente manda um vmito contra a parede. So vmitos de sbitas
contraces neurolgicas do estmago. H um aumento de presso sbita e o
doente, totalmente confortvel, no faz esforo nenhum para vomitar. Isto
muito mau sinal porque habitualmente as causas so neurolgicas.
O que pedimos?

- Hemograma para perceber se estes vmitos tm sangue misturado ou

no, verificando se o doente est anmico ou no.
- Ionograma para ver as alteraes cido base, a ver se h aqui algum
problema, se uma coisa mais crnica.
- Clcio e glicmia para ver se h alguma alterao tpica (por exemplo
da diabetes).
- Teste de funo tiroideia, heptica, renal, anlise da urina, Raio X de
abdmen de p (muito bom para ocluso onde se vem os nveis lquidos, uma
espcie de bolhinhas negras que so o ar e vrios meios lquidos), TAC
abdominal, endoscopia, angiografia distal, etc. Digamos que h um conjunto de
meios auxiliares que temos de contemplar quando se a estuda o problema dos
vmitos. Alguns deles tm a ver com o vmito agudo, outros tem a ver com o
vmito crnico.
Fig. 1
Na Fig. 1 pode-se observar a avaliao inicial, possveis causas e depois

o habitual algoritmo com os passos de deciso.
No esquecer que a maior parte dos vmitos so ocasionais, so
pontuais e no tm nenhuma importncia. Outros, sendo ocasionais e pontuais
so extraordinariamente importantes.
A grande questo saber se o doente cirrgico ou no. Quando nos
aparece um doente com um quadro agudo de vmitos tenho de pensar se isto
tem uma causa orgnica e s se resolve com cirurgia ou se uma coisa
mdica para depois ser esclarecida com mais calma. Na dvida deve-se
chamar sempre o cirurgio para palpar a barriga. O palpar a barriga um teste,
tal como o hemograma ou o colesterol. Tem a sua sensibilidade, a sua
especificidade o seu valor preditivo negativo e positivo. As mos do cirurgio
so mais sensveis e especficas.
Diarreia
A diarreia a excreo de fezes anormalmente lquidas ou deformadas

a uma frequncia aumentada.
Muitas vezes os doentes afirmam estar com diarreia e, quando
perguntamos com que frequncia defecaram, eles respondem que apenas
uma. Dificilmente ser uma diarreia.
Pode ser aguda, persistente ou crnica. A mais frequente a diarreia
do viajante que pode ser ou no causada por um vrus. A maioria das diarreias
infecciosas causada por vrus e no por bactrias.
completamente diferente encarar um doente com uma diarreia aguda
ou com uma diarreia crnica. As etiologias so diferentes, o tratamento
diferente, habitualmente a gravidade dos doentes diferente e portanto aqui h
uma enorme diferena entre ser agudo e ser crnico.
H ainda a pseudo-diarreia, que a passagem frequente de pequenas
quantidades de fezes slidas, e a incontinncia a excreo involuntria de
contedos rectais e a sua causa habitual uma disfuno neuromuscular.
preciso ter em ateno que os doentes na consulta se queixam
sempre de diarreia, e cabe ao mdico investigar do que se trata exactamente.

Aqui o mais importante a definio em termos de volume e a classificao em

termos de temporalidade.
Diarreia Aguda
Quando surge uma

diarreia aguda tem de se
saber se ou no
infecciosa. Se for infecciosa
segue-se o algoritmo como
est na imagem. Se o
doente estiver desidratado
hidrata-se, observa-se e
depois fazem-se uma serie
de exames auxiliares.
Fig. 2- Algoritmo da diarreia aguda Diarreia crnica
A diarreia crnica diferente. A grande maioria das diarreias crnicas

no so infecciosas e as mais importantes so as chamadas sndromes de m
absoro.
Tem de colher a histria, fazer exame fsico, utilizar meios auxiliares de
diagnstico e depois anlise das fezes.
Histria
Na figura 3 est um conjunto de perguntas a fazer a um doente com
diarreia crnica para tentar esclarecer o que que se passa. Perguntas em
termos do incio (congnito, abrupto ou gradual). Se for gradual pouco

provvel ser infeco, se for abrupta muito mais provvel que seja infeco.
O congnito tem de existir desde sempre com m absoro. Depois haver ou
no histria familiar, nomeadamente de doena celaca, como sabem uma
intolerncia ao glten, que vem no po por exemplo. Estes diagnsticos so
difceis de fazer, porque estes doentes sofrem muito a vida toda. Ningum lhes
faz o diagnstico de doena celaca e o que acontece que eles cada vez que
Fig. 3
comem certo tipo de coisas tm diarreia. Se se retirar o glten da dieta, o que

acontece que eles passam a absorver os alimentos todos. Magrinhos passam
a ficar com bom aspecto, ficam logo com a pele melhor.
Depois ver o que que os doentes esto a tomar, ver se h ou no
exposio a agentes potencialmente infecciosos. Diarreia crnica com perda de
peso sempre muito importante porque provocada por m absoro. O que
quer dizer que h uma serie de vitaminas e de nutrientes que no entram e
portanto o doente perde peso. E depois h aqui um conjunto de doenas como
a SIDA (diarreia crnica causada pela doena), etc.
Depois preciso saber as caractersticas. Em primeiro lugar saber se a
diarreia ou no sanguinolenta. Uma diarreia com sangue completamente
diferente de uma diarreia sem sangue devido s causas base. Muitos doentes
com diarreia crnica j tm diagnstico feito. O pior quando o doente chega

com uma diarreia crnica que nunca foi esclarecida e que tem um quadro de
mal absoro, pedimos analises e vemos alteraes. Estes doentes, por
exemplo, se tiverem uma insuficincia pancretica, tm ento deficincia das
enzimas que lidam com as gorduras, cada vez que comem um bocadinho mais
de gorduras fazem a chamada esteatorreias. Isto , a gordura no absorvida
e como a gordura tem uma forte componente osmolar, estes doentes
rapidamente tm uma diarreia grande e como no absorvem as gorduras ficam
magrinhos. Ficam com maus ossos, pele, musculo.
preciso saber ainda as caractersticas clnicas dos doentes com as
coisas que agravam ou melhoram, se h ou no drogas e depois tentar
perceber com o doente se h ou no h doenas sistmicas que possam
causar diarreia.
A diarreia pode ser primria, isto , h um problema no tubo digestivo,
ou secundria, devido a outras doenas. A tratamos as doenas e no a
diarreia, a no ser que a diarreia j seja de tal maneira abundante que est a
alterar o equilbrio electroltico do doente.
Anlise das fezes

A anlise das fezes crucial quer na diarreia aguda quer na crnica.
Permite saber de imediato se infecciosa ou no. obvio que uma diarreia de
2 ou 3 semanas num doente internado nada tem a ver de uma diarreia de 2 ou
3 semanas de uma pessoa no internada, porque os microrganismos que
infectam o doente nada tm a ver. Quando se d antibiticos aos doentes,
estes perdem a flora intestinal e o que acontece que so infectados
secundariamente por campylobacter e muitos outros microrganismos.
Quando, mesmo depois de todos estes procedimentos, no possvel
ter uma causa real da diarreia, ento recorre-se ao nvel osmtico e secretrio
da diarreia. A secretria habitualmente provocada por bactrias e osmtica
provocada por outras causas e por vezes h as duas coisas.

Sndrome do clon irritvel
Um sndrome muito frequente (mais frequente em mulheres) o

sndrome do clon irritvel. Neste, os doentes tm dor abdominal que
frequentemente aliviada pelo defecar, e a diarreia alternada com obstipao.
Por vezes, verifica-se distenso abdominal, passagem de mucos e uma
sensao de tenesmo inflamao irritativa da mucosa muito desagradvel,
que d sempre a sensao de que no se acabou de defecar.
So pessoas que numa semana tm 2 diarreias e na semana seguinte
esto obstipadas durante 3 dias. Depois tm mais 2 diarreias no mesmo dia e
passam 3 dias sem ir a casa de banho. Contudo, alguns destes casos so
verdadeiramente miserveis e tm uma qualidade de vida dramtica.
Fig. 4
Aos 40 anos quem tem todos os 6 sintomas (ver fig. 4) tem 80 % de

probabilidade de ter este sndrome. Aos 60 anos quem tem 4 tem 50% de
hipteses de o ter. So os chamados critrios de manning. Este sndrome
provavelmente aquilo que se encontra mais na vida clnica,
E aqui est uma vez mais, um outro diagnstico diferencial da diarreia
crnica. No esquecer que o sndrome do clon irritvel pode comear com
uma diarreia alternando com obstipao mas pode cursar predominantemente
com obstipao ou com diarreia. Ento temos de perceber se h de facto
diarreia e depois tentar met-la num destes grupos e chegar rapidamente a
concluses.

O sndrome do clon irritvel uma doena de mdia idade, a partir dos

30/35 anos, sendo o pico de incidncia por volta dos 45/50 anos. Tambm
podem existir jovens com este sndrome. Os doentes, para combaterem isto,
tentam alterar a dieta. H tambm medicamentos, muito poucos, que diminuem
os sintomas, mas so medicamentos difceis de utilizar.

Mdulo III.II- Introduo clnica
Tema da Aula: Ocluso intestinal

Docente: Prof. Doutor Jos Paulo Freire
Desgravador: Sandra Leal

Corrector: Ana Rita Anto
Bibiografia
Harrison, Medicina Interna, 16edio, pg. 1892-1894
J.L.Ducla Soares, Semiologia Mdica, 1edio, pg.159-201
Seidel, Mosby - Guia de Exame Fsico, 6 edio
ndice de Contedos
Ocluso intestinal .......................................................................................... 2

Classificao das ocluses intestinais .......................................................... 3
Classificao quanto localizao .......................................................... 4
Classificao quanto patogenia ............................................................ 5
Classificao quanto forma de apresentao ....................................... 6
Fisiopatologia das ocluses intestinais ......................................................... 8
Etiologia ......................................................................................................... 9
Causas mecnicas ................................................................................... 9
Causas funcionais .................................................................................... 12
Etapas da caracterizao clnica ................................................................... 14
Sintomas ........................................................................................................ 15
Exame objectivo ............................................................................................ 18
Exames auxiliares de diagnstico ................................................................. 20
Raio X do abdmen deitado e em p ....................................................... 20
Clister opaco ............................................................................................. 23
Colonoscopia ............................................................................................ 24
Raio X simples deitado ............................................................................. 25
TC abdominal ........................................................................................... 26

Ocluso intestinal
Ocluso intestinal Paragem completa e persistente do trnsito do contedo

intestinal (slido, lquido e gasoso) num segmento do intestino.
Pode-se fazer uma analogia entre o que

acontece numa barragem hidro-elctrica (fig.1) e o
que acontece na ocluso intestinal: h uma
acumulao do contedo intestinal a montante e
uma ausncia ou quase total ausncia do
contedo intestinal a jusante, o que acarreta
consequncias que podem ser trgicas.
Representando um quadro clnico grave, a
ocluso intestinal requer uma atitude teraputica Fig.1 Barragem hidro-elctrica
quase sempre urgente, em que a maior parte dos gestos teraputicos passa
por uma interveno cirrgica.
Esta interveno cirrgica tem como objectivo remover o obstculo, ou
se no for possvel remover, contornar esse obstculo de forma a
restabelecer a normalidade da fisiologia do tubo digestivo.
uma situao importante, porque muito frequente mas tambm
porque se no for tratada invariavelmente mortal. Mesmo tratada, devido
muitas vezes gravidade da doena em si, acaba tambm em mortalidade.
Esta mortalidade vai depender da localizao do obstculo, e por isso
importante perceber, at antes de iniciar a teraputica, onde que se encontra
o obstculo:
- Se a leso se situar no intestino delgado,a mortalidade inferior a
10%;
- Se a leso se situar no clon, a mortalidade est entre 10 a 25%
(Nota: caso no haja interveno cirrgica, a mortalidade de 100%)
Em qualquer uma destas situaes a mortalidade duplica se, no
momento em que se est a tratar o doente, j houver estrangulamento.

Estrangulamento - por definio, significa que, alm do obstculo

mecnico puro, j h uma situao de compromisso vascular. O territrio
intestinal comprometido no est s ocludo, tendo sofrido tambm um
processo de isqumia, quer por razes de estase venosa, quer por
compresso arterial. Isto d-nos uma ideia da gravidade da situao.
Fig.2 Causas mais comuns de estrangulamento. (intussuscepo:penetrao

de uma poro de intestino na outra parte adjacente.
Classificao das ocluses intestinais
- Obstruo (obstructione): entupir

- Ocluso (occlusione): fechar, obliterar
Do ponto de vista da fisiologia e fisiopatologia, as ocluses (tambm

designadas de ileus) podem ser distinguidas em:
Dinmicas h uma leso orgnica, e o prottipo a existncia, por

exemplo, de um carcinoma em qualquer segmento do tubo digestivo. Nestas
situaes, o restante segmento do tubo digestivo normal e, portanto, tenta
vencer o obstculo, opondo-se e tentado fazer com que o contedo intestinal
passe atravs do obstculo mecnico. Diz-se que dinmica porque a
actividade do tubo digestivo, quer a montante, quer a jusante da leso
normal;
Paralticas h um problema funcional e o intestino est paralisado,

atnico, no mexe, no se contrai (mesmo sem a existncia de leso orgnica).

O exemplo paradigmtico so todas as situaes do ps-operatrio imediato

(das intervenes cirrgicas no abdmen). Nestas situaes a manipulao e o
traumatismo, que so inevitveis nas ansas intestinais e no tubo digestivo,
determina um processo de atonia, que pode demorar 1-3 dias. Isto
fisiolgico e, embora o intestino esteja paralisado (incapaz de se contrair), este
quadro de ocluso substancialmente diferente do quadro de ocluso
dinmica, que resulta de um tumor .
Estas classificaes podem parecer um pouco maadoras mas tudo

isto importante, porque este conceitos ajudam a fazer o diagnstico, a colocar
as hipteses diagnsticas, a tentar perceber onde se situa a leso (localizao
topogrfica).
.
1-Classificao quanto localizao
- Altas
- Baixas
importante perceber se a ocluso intestinal alta ou baixa, pois a

mortalidade diferente num caso e noutro e isso ajuda a avaliar a gravidade da
situao e d indicaes sobre como, quando e de que forma que se deve
manobrar a situao, manobrar o doente.
1.1- Altas
Do ponto de vista clnico, a maior parte dos quadros so quadros de
ocluso intestinal alta.
So quadros de ocluso intestinal cuja leso ou cuja origem est antes
(acima/a jusante) da vlvula ileo-cecal. Inclui, como evidente, o intestino
delgado, mesmo o duodeno (mas exclui-se deste contexto as situaes de
obstruo gstrica ou esofgica, porque o quadro clnico substancialmente
diferente).
1.2- Baixas

As ocluses intestinais baixas so aquelas que atingem essencialmente o

clon e o recto e podem ocorrer com ou sem competncia da vlvula ileo-
cecal. Isto importante porque, se no houver competncia da vlvula ileo-
cecal, pode no ser fcil distinguir um quadro de obstruo baixa de um quadro
de obstruo alta.
2-Classificao quanto patogenia

- Mecnicas
Simples
Complicada
- Estrangulada
- Ansa fechada
- Funcionais ou neurognicas
Paraltica
Esptica
2.1 Ocluses intestinais mecnicas

Existe um obstculo orgnico, anatomicamente identificvel, visvel,
palpvel.
2.1.1- Simples
No tm um comprometimento do suprimento sanguneo arterial e
venoso.
2.1.2- Complicadas
Fala-se em complicaes quando ocorre estrangulamento e, para alm
do obstculo ao trnsito intestinal, existe o compromisso vascular (arterial
e/ou venoso), ou quando ocorre em ansa fechada (em que h um segmento
do tubo digestivo que est ocludo em dois locais contguos e, portanto, h um
processo de dilatao isolado de uma ansa do tubo digestivo entre estes dois
segmentos ocludos).

2.2- Ocluses intestinais funcionais ou neurognicas

Estas ocluses podem ser de 2 tipos:
2.2.1- Paraltica
O exemplo do ps operatrio imediato, referido anteriormente, um
exemplo de ocluso paraltica.
2.2.2- Espstica
Situaes metablicas ou neurolgicas em que h uma contractura
espstica da musculatura do tubo digestivo, que no eficaz. Portanto,
no h um carcter propulsivo nem progressivo, funcionando, na prtica, como
um obstculo, pois no h progresso do contedo alimentar.
3- Classificao quanto forma de apresentao clnica

- Agudas
- Crnicas
- Intermitentes
- Completas
- Incompletas (sub-ocluso)
3.1- Aguda
Um exemplo paradigmtico ser um doente que no apresentava
quaisquer queixas, aparentemente um indivduo saudvel, at que,
subitamente, num espao de horas, ou de um dia ou dois, surge um quadro de
obstruo intestinal e, normalmente, este indivduo recorre ao servio de
urgncia.
3.2- Crnica
Este tipo de ocluso intestinal funciona quase como a obstipao
crnica, ou ento pode confundir-se com os indivduos que apresentam
quadros de obstipao aguda mas de forma intermitente e repetitiva.

exemplo desta situao, e uma situao frequente, um doente que

sofreu uma qualquer interveno cirrgica. Quanto mais intervenes
cirrgicas abdominais tiver sofrido, maior a possibilidade de ter um quadro de
ocluso intestinal.
Quando h mltiplas intervenes cirrgicas e, em particular, se
numa ou vrias delas houver um processo infeccioso, h uma certa
tendncia para que as estruturas intestinais adiram umas s outras por um
processo de cicatrizao e formem aderncias que se designam bridas, e
que permitem ou podem levar formao de angulaes e cotovelos entre os
diversos segmentos do tubo digestivo.
nessas angulaes, s vezes muito pronunciadas, que se formam
processos de ocluso intestinal. O quadro pode repetir-se uma, duas, trs
vezes, e da a possibilidade de existir cronicidade ou intermitncia.
3.3- Intermitente
Qualquer das formas de apresentao, aguda ou crnica, que se repete
com alguma frequncia ao longo do tempo.
3.4- Completa
No existe trnsito intestinal.
3.5- Incompleta
Apesar do processo de estrangulamento ou de ocluso, h ainda algum
trnsito intestinal.
Ex: Doena de Crohn h leses estenosantes, devido ao processo
inflamatrio de vrios segmentos do intestino delgado ou do intestino grosso e,
no entanto, ainda h passagem de algum liquido entrico ocluso parcial ou
incompleta.

Fisiopatologia das ocluses intestinais
Do ponto de vista fisiopatolgico e metablico, as ocluses podem ser:

- simples
- complicadas (de estrangulamento)
1 Ocluso simples
Situao em que no h ainda um estrangulamento.
1- Alteraes da motilidade intestinal

2- Distenso abdominal
3- Proliferao bacteriana
4- Alteraes hidro-electrolticas Desidratao e choque
Desde as primeiras horas, vo ocorrer alteraes da motilidade

intestinal, que resultam da distenso das ansas, que leva distenso do
lmen intestinal e ao estiramento das fibras musculares do tubo digestivo.
Aps o fenmeno de distenso abdominal, ocorre a estase e,
consequentemente, proliferao bacteriana. Com a proliferao bacteriana
vai haver um compromisso e um dfice da capacidade de absoro da
mucosa e um aumento paradoxal da capacidade de secreo da mucosa,
que conduzem a alteraes hidro-electrolticas, com perda para o terceiro
espao, sendo que o terceiro espao aqui , essencialmente, o lmen intestinal.
Em ltima anlise, se nada for feito, ocorre desidratao e choque (por
isto que estas situaes tm uma taxa de mortalidade to elevada, que
caminhar para os 100% se no forem tratadas).
2- Ocluso complicada (de estrangulamento)
1- Edema
2- Hipxia
3- Perda da funo de barreira da mucosa Choque sptico
4- Isqumia,necrose

Quando h estrangulamento, por compresso venosa e/ou arterial,

ocorre uma situao bastante mais grave, com um edema da mucosa, hipxia
da mucosa, perda da funo de barreira da mucosa intestinal, isqumia e
necrose. desidratao existente associa-se choque ainda mais pronunciado
e a possibilidade de um choque sptico. A seguir ao choque sptico ocorre
falncia mltipla de rgos e sistemas e, consequentemente, morte do
doente.
Etiologia
I - Causas Mecnicas
1- Simples
So as causas mais frequentes destes quadros clnicos e podem ser
divididas em:
- intra-luminais - o problema que deu origem ocluso intestinal est
dentro do lmen do tubo digestivo;
- parietais - em que a doena ou leso est na parede do tubo
digestivo.
- extra-parietais - no h nenhuma doena intrnseca do tubo digestivo,
mas este vtima de um qualquer processo patolgico da sua vizinhana
anatmica.
1.1- Leses intra-luminais
- Clculo biliar (ileus biliar)

uma situao relativamente rara, em que ocorre uma colecistite
crnica calculosa de longa durao. Portanto, um doente que tem clculos
na vescula biliar, sofre mltiplos processos infecciosos, inflamatrios e
mltiplos processos de cicatrizao da vescula biliar sem ser operado (o
que, lamentavelmente, possvel ainda hoje). A dada altura, o processo

inflamatrio estabelece uma comunicao entre a vescula e o duodeno, ou

seja, estabelece-se um tnel, que se designa por fstula. Esta fstula permite
que o clculo passe directamente da vescula para o duodeno e da progrida ao
longo do tubo digestivo at que o dimetro do clculo seja superior seco do
tubo digestivo, levando ao encravamento do clculo, e a uma ocluso intestinal
mecnica, porque o lmen ficou obstrudo. Normalmente encrava na vlvula
ileo-cecal.
- Fecaloma
uma situao em que h uma acumulao de fezes no recto e na
ampola rectal, normalmente em quadros de obstipao crnica. Este
fecaloma desidrata-se e forma uma compresso quase ptrea e funciona
como uma verdadeira rolha.
Ocorrem frequentemente nos doentes acamados em situaes, por
exemplo, de Alzheimer .
- Corpos estranhos
H situaes psiquitricas em que as pessoas engolem objectos
vrios ,desde pedras, molas do colcho da cama, garfos, facas, que podem
dar origem, previsivelmente, a situaes de entupimento do lmen intestinal
e causar um quadro de ocluso geral.
Tambm frequente que alguns presidirios, propositadamente,
engulam objectos com o objectivo de causarem uma ocluso intestinal e terem
que sair da priso para serem tratados nos hospitais civis, e a procurarem uma
oportunidade para fugir.
1.2. Leses Parietais
- Tumores malignos e benignos

So as leses parietais mais frequentes.
A maioria dos tumores tem incio no epitlio ou na mucosa do tubo
digestivo. Quando atingem dimenses suficientes ou quando atingem todo o
permetro ou todo o dimetro do rgo causam estenoses, que causam

obstculo mais ou menos completo e do origem a quadros de ocluso

intestinal mecnica.
- Causas Iatrognicas
Ocorre devido a uma interveno cirrgica e s complicaes
subsequentes dessa interveno. A radioterapia que se faz para tratar, por
exemplo, tumores do recto, tumores do pncreas e at mesmo do estmago,
pode induzir processos de fibrose e de cicatrizao e estenoses do lmen
do tubo digestivo.
- Causas Inflamatrias
H processos inflamatrios, como a doena de Crohn ou a diverticulite
(que um processo inflamatrio do clon sigmide, essencialmente), cujo
edema do processo inflamatrio ou as cicatrizaes repetidas do origem a
fibrose e podem causar quadros de ocluso.
No caso dos tumores existe um tubo digestivo saudvel, que foi vtima
de um problema que ocorreu no seu lmen, mas neste caso (inflamao) existe
uma doena intrnseca da parede do tubo digestivo.
1.3. Leses Extra-Parietais
- Bridas e aderncias
Formam-se entre os vrios segmentos do
tubo digestivo aps uma interveno cirrgica ou
aps um processo inflamatrio infeccioso intra-
abdominal.
Fig.3 Brida meso-diverticular
- Hrnia externa/interna
Quando h uma hrnia, existe uma debilidade da musculatura e das
aponevroses da parede abdominal. Essa debilidade permite a formao de
uma soluo de continuidade e, portanto, parte do tubo digestivo pode
insinuar-se atravs desse orifcio, ou desse ponto fraco, e ficar encarcerado ou
preso nesse anel de msculo aponevrtico, podendo causar um bloqueio.

- Volvo intestinal
O tubo digestivo roda sobre si prprio e,
normalmente isto acompanha-se de mesos
demasiados longos, formando um anel, dando origem
a obstruo de ansa fechada e subsequente
compromisso mecnico (o obstculo est em dois
pontos, e associa-se a uma situao de compromisso Fig.4 Volvo intestinal
vascular).
2. Complicadas
- Estrangulamento
H situaes de complicao em que h estrangulamento (fig.2), que
acontecem na maior parte dos casos ou nas hrnias ou nos volvos e,
eventualmente, nalgumas situaes de bridas (as bridas permitem que se
formem hrnias internas).
- Ansas fechadas
As hrnias, os volvos e a vlvula ileo-cecal continente so situaes
de ansa fechada.
II Causas funcionais
1- Ileus paraltico
1.1- Ps-operatrio
H ocluso intestinal mas por adinamia /paralisia do funcionamento
do tubo digestivo.
Um exemplo paradigmtico a situao de ps-operatrio e normal
que isso ocorra ate s 48, 72 horas. Hoje em dia, com as intervenes feitas
por via laparoscpica, este perodo est at substancialmente reduzido, porque
a manipulao menor e, portanto, o traumatismo tambm menor.

1.2- Irritao peritoneal
1.2.1- Qumica
O exemplo mais paradigmtico a perfurao da lcera pptica, em
que, na fase inicial, a parede do estmago ou do duodeno sofre um processo
de continuidade e a cavidade peritoneal violada e invadida por um liquido
extremamente agressivo, que o liquido gstrico. Este extravasamento
provoca um processo inflamatrio que inicialmente apenas qumico, e s
nas horas subsequentes que ser bacteriano, e neste caso um ileus
paraltico generalizado.
1.2.2- Bacteriana
O exemplo mais paradigmtico a apendicite aguda.
Se a apendicite aguda evolui para um abcesso localizado e no para
uma peritonite generalizada pode haver um ileus paraltico localizado, por
exemplo, das ltimas ansas ileais enquanto todo o resto do intestino se contrai
normalmente.
(nota - o facto de ser uma irritao qumica ou bacteriana no critrio para

distinguir ileus paraltico generalizado e localizado)
1.3- Reflexo
Tambm h uma adinamia do tubo digestivo, mas o mecanismo
diferente do anterior, sendo normalmente por via neurolgica.
Ocorre, por exemplo, em:
- Grandes traumatismos abdominais ou retro-peritoneais, mesmo
sem violao da cavidade peritoneal e pode dar um ileus paraltico.
- Clicas renais
- Situaes metablicas, como a urmia, a hipocalimia, a diabetes,
que podem provocar quadros de adinamia intestinal.
- Situaes iatrognicas e farmacolgicas , em que o exemplo
paradigmtico so os opiceos. Os opiceos no so apenas administrados
por razes de carcter farmacolgico ou mdico, mas tambm so consumidos

pelos toxicodependentes e, portanto, s vezes h situaes de adinamia e

paralisia pelo consumo e tambm pela privao da utilizao dos opiceos.
- Patologia vascular com ocluso dos grandes troncos arteriais,
nomeadamente das artrias mesentrica superior e inferior e/ou do tronco
celaco. H uma situao de isqumia, e esta situao de isqumia total ou
relativa, esta anxia, tambm determina um quadro de ileus paraltico.
2- Ileus espstico
H situaes mais excepcionais em que o tubo digestivo se contrai, mas
de forma descoordenada e ineficaz e, portanto, um ileus esptico.
Os exemplos sero algumas doenas metablicas como intoxicaes
pelo chumbo que hoje em dia so cada vez mais raras porque a sua utilizao
est praticamente proibida pelas normas europeias .
Etapas de caracterizao clnica
As etapas de caracterizao clnica so:
1-Diagnstico
- realizao de uma histria cuidada e completa, na medida do
possvel;
- realizao de um exame objectivo completo, no esquecendo o
toque rectal e/ou o toque vaginal, se for necessrio (o toque rectal
absolutamente fundamental);
- realizao de exames auxiliares de diagnstico. De uma forma
praticamente protocolar e rotineira, dever realizar-se um raio X do abdmen
em p e deitado. Isto de tal forma importante, que quase se pode dizer que
faz parte da histria clnica, e que deve ser pedido automaticamente, de forma
protocolada.
2-Localizao do obstculo

O raio x do abdmen tem como objectivo localizar o obstculo, e

relembremos que: 70% das ocluses so no intestino delgado e 30% so no
clon. Como pode no ser possvel distinguir, do ponto de vista clnico, se a
ocluso alta ou baixa, este exame auxiliar de diagnstico fundamental.
3- Etiologia
Finalmente, depois de estabelecer o diagnstico sindromtico e de
concluir que o doente tem uma sindrome de ocluso intestinal, tenta-se fazer o
diagnstico etiolgico, isto , tenta-se saber se o doente tem um carcinoma,
um volvo, uma hrnia, etc.
Recorre-se a outro tipo de exames auxiliares de diagnstico, que so
dirigidos e orientados para as hipteses diagnsticas, visto que a
teraputica destas situaes no toda igual.
4- Instituio de teraputica adequada

Aps o diagnstico pelos mtodos clssicos, para tentar localizar o
obstculo e o diagnstico etiolgico, institui-se a teraputica adequada.
Sintomas
Dor abdominal
o sintoma major das ocluses intestinais, e o que leva o doente a
procurar o mdico, na maioria dos casos.
Esta dor abdominal pode ser de vrios tipos:
- Tipo clica: com intermitncias, com paroxismos, perodos

paroxsticos que podem ser relativamente curtos, durando apenas alguns
minutos e com intervalos livres. Esta dor mais tpica e precoce nas ocluses
intestinais altas;

- Vaga e tardia: no to significativa, podendo apenas surgir um

pequeno desconforto, uma sensao de tenso. Esta dor mais tpica nas
ocluses intestinais baixas;
- Permanente e de grande intensidade: deve-se suspeitar que j

ocorreu um estrangulamento (o fenmeno de leso venosa e/ou arterial que
conduz isqumia, que faz com que a dor deixe de ter carcter paroxstico
para passar a ter um carcter permanente. O que lhe d o carcter
paroxstico so obviamente, os movimentos peristlticos do tubo digestivo ao
tentar vencer o obstculo).
A dor abdominal o primeiro elemento que pode ajudar a tentar

perceber se o doente tem uma ocluso intestinal alta ou baixa:
- ocluses intestinais altas: dor mais intensa e mais precoce
- ocluses intestinais baixas: dor mais tardia e mais vaga
- estrangulamento: dor permanente e de grande intensidade
Nuseas e vmitos
As nuseas e os vmitos so o segundo sinal cardinal da ocluso
intestinal, e uma vez mais as caractersticas e a altura em que as nuseas e os
vmitos surgem podem ajudar a supor se a ocluso intestinal do doente alta
ou baixa.
- Ocluses intestinais altas: vmitos precoces, abundantes e
frequentes.
- Ocluses intestinais baixas: vmitos tardios e fecalides, isto ,

podem ou devem parecer-se com fezes e aparecem mais tarde.
- Vlvula ileo-cecal contintente: pode no haver distenso do intestino

delgado nem vmitos, porque a vlvula ileo-cecal continente funciona como
uma ocluso em ansa fechada, no permitindo o retrocesso do contedo

intestinal e a distenso faz-se apenas no quadro clico. Nesta situao o

doente vem ao mdico por dores e clicas, mas sem que tenha ocorrido ainda
uma distenso abdominal significativa e, provavelmente, sem que tenha havido,
ainda, vmitos ou nuseas de forma aprecivel.
Em relao aos vmitos h um percurso, ou uma sequncia nos quadros

de ocluso intestinal:
Alimentares Biliares Fecalides
- comeam por ser alimentares, mas depois o doente, obviamente, evita

alimentar-se e ai sero biliares e, finalmente, nas horas seguintes ou nos dias
seguintes se nada for feito, os vmitos tero caractersticas fecalides.
Paragem de emisso de gazes e fezes

Outro sintoma cardinal a paragem de emisso de gases e fezes. Se
existe um obstculo, e na maior parte dos casos este obstculo total ou
quase total, mais cedo ou mais tarde, o doente vai parar de emitir fezes e
gases.
um sinal major que define a ocluso intestinal.
- Ocluso intestinal alta: ainda pode haver emisso de gazes e fezes

durante algumas horas ou durante um dia, mas a paragem de emisso de
gazes e fezes ir ocorrer.
- Ocluso intestinal baixa: a paragem na emisso de gases e fezes

deve ser precoce no quadro clnico.

Exame Objectivo
1.Inspeco
Quanto ao exame objectivo, comea-se pela inspeco, tendo especial
ateno a:
Distenso
Cicatrizes
Hrnias e eventraes
1.1 - Distenso
O doente tem um abdmen distendido.
Essa distenso ser tanto maior quanto mais baixo for o nvel de
ocluso, ou seja, as ocluses intestinais do quadro clico e as ocluses do
recto determinaro, em princpio, uma distenso muito maior.
1.2 Cicatrizes
Deve-se prestar ateno presena de cicatrizes, mais concretamente,
a cicatrizes cirrgicas, porque as bridas resultantes das intervenes
cirrgicas so uma das causas da ocluso intestinal mecnica. Por esta razo,
qualquer doente com uma interveno cirrgica abdominal um candidato
potencial formao de um quadro de ocluso intestinal por bridas.
de salientar que a localizao da cicatriz poder dar alguma indicao
sobre qual a patologia que o doente sofreu (uma cicatriz localizada na fossa
ilaca direita faz pensar que o doente foi operado ao apndice e uma cicatriz
situada no hipocndrio direito faz pensar que o doente foi operado vescula).
1.3 Hrnias e eventraes

Outro aspecto muito importante a procurar sempre a presena de
hrnias e de eventraes e procurar deliberadamente os pontos hernirios:
- cicatriz umbilical
- regies inguinais

2. Auscultao
O segundo passo do exame objectivo a auscultao.
Em relao auscultao, existem dois aspectos muito importantes:
- se houver um silncio abdominal (rudos hidroareos ausentes),
pode-se inferir que se est na presena de um ileus paraltico, que o
quadro clnico de ocluso intestinal que acompanha as ocluses causadas pela
manipulao cirrgica, por um traumatismo abdominal ou ainda por um
processo infeccioso ou inflamatrio. A presena de silncio abdominal pode
dar algumas pistas sobre a etiologia deste quadro de ocluso intestinal.
-se existirem rudos hidroareos aumentados e com um timbre

metlico (rudos de luta) na fase inicial da ocluso intestinal mecnica, pode-
se inferir que o tubo digestivo e a musculatura do tubo digestivo tentam vencer
o obstculo e, uma vez mais, isto uma indicao sobre a provvel etiologia
do quadro de ocluso intestinal.
3. Percusso
Na percusso, o que clssico nos casos de obstruo intestinal o
timpanismo.
O timpanismo a traduo da acumulao de gs e ar dentro do tubo
digestivo, e pode ser localizado ou generalizado.
- Timpanismo localizado:
- Se estiver localizado regio central, talvez (no seguro) o
processo de ocluso intestinal seja alto, porque o intestino delgado tem
uma distribuio relativamente central dentro da cavidade abdominal.
- Se existir macicez na regio central do abdmen e timpanismo
periferia do abdmen poder ser uma distenso do quadro clico. Isto
tambm nos poder indicar a localizao do processo de ocluso
intestinal.

4. Palpao
Na palpao deve-se procurar:
- massas (um tumor do tubo digestivo pode ser palpvel atravs da
parede abdominal);
- hrnias e pontos hernirios, onde esteja um fragmento ou uma ansa
intestinal encarcerados;
- avaliar e caracterizar a dor abdominal, porque se certa dor for , por
exemplo, generalizada e involuntria, deve-se desde logo suspeitar da
presena de uma peritonite e/ou de isqumia.
5.Toque rectal e vaginal

Deve-se procurar:
- fecaloma, que uma causa muito frequente de ocluso
intestinal.
- tumor, como por exemplo, um tumor do recto. O toque rectal
permite diagnosticar, pelo menos, metade dos tumores do recto, porque
metade dos tumores do recto acessvel ao toque rectal. Desde logo, e
s pelo exame objectivo, pode-se fazer, no apenas o diagnstico
sindromtico, como tambm o diagnstico etiolgico.
Exames auxiliares de diagnstico
Raio X do abdmen em p e deitado
- Raio X do abdmen deitado

Se o doente estiver deitado (fig.5), o ar
redistribudo para a poro central do
abdmen e o liquido redistribudo para a
periferia. Esta situao traduz a existncia de
timpanismo centralizado quando se percute
o doente em decbito dorsal.
Fig.5 Raio x do abdmen deitado.

- Raio X do abdmen em p
Na radiografia da fig.6, o bloqueio

do intestino delgado, e portanto, estamos
na presena de uma ocluso intestinal
alta, onde h acumulao do contedo
entrico, que normalmente lquido e
gasoso. A distribuio das ansas intestinais
e o facto de o doente estar em p, levam
formao de vrios nveis hidroareos
(seta), pois, com o doente em p, o ar
tem tendncia a subir e o lquido a descer.
Assim, observa-se ansas intestinais
preenchidas por ar num nvel hidroareo e
depois o lquido, que mais denso.
Fig.6 Raio x do abdmen em p,
evidenciando uma ocluso no intestino
delgado
Na radiografia da fig.7, a causa da

ocluso intestinal est no clon. Observa-
se o clon ascendente, o ngulo heptico,
e o transverso, que muito comprido e
redundante. Depois observa-se o ngulo
esplnico e o clon descendente e um
enorme nvel hidroareo. Possivelmente,
o obstculo estar na cruz (), porque no
se regista mais ar para baixo, nem a
ampola rectal tem ar. Pode-se pensar que
o processo patolgico (e ainda no se sabe
qual ), possivelmente, localizar-seno

clon sigmide.
Fig.7 Raio x do abdmen em p, evidenciando
uma ocluso no clon.

Fig. 8 Esquema do que se observa num raiox do abdmen em p,

quando h ocluso intestinal. (direita-clon; esquerda-instestino delgado)
relativamente fcil distinguir os dois tipos de nveis hidroareos,

porque o clon muito mais largo e a dilatao possvel muito maior
(embora existam vlvulas coniventes no intestino delgado, no clon existem as
haustras). assim possvel, na maioria dos casos, olhar para uma radiografia
do abdmen em p num quadro de ocluso intestinal e determinar se o nvel
de ocluso alto ou baixo. Alm disso, um exame econmico, rpido de
obter. Todos os outros exames que se vo pedir so exames para identificar a
etiologia, e esses sim, so mais complicados e morosos.
Depois de estabelecer o diagnstico de ocluso intestinal, tem que se

determinar a causa, isto , o diagnstico etiolgico. Este diagnstico
etiolgico pressupe uma histria clnica bem feita, com os exames
auxiliares de diagnstico bem pedidos, que so:
- raio X do abdmen deitado e em p (que ajuda a localizar
topograficamente a leso)
- clister opaco
- colonoscopia
- trnsito baritado
- TC abdominal e plvica
- ECO abdominal
- Angiodinografia e Angiografia

Clister opaco
Fig.9 Clister opaco

( adenocarcinoma do clon)
No clister opaco injectado um contraste rdio-opaco pela ampola

rectal durante a radiografia. Esse contraste vai desenhar o quadro clico, o
que permite saber se o doente tem ou no tem, por exemplo, uma neoplasia do
recto, uma neoplasia da sigmoideia, uma neoplasia do clon transverso,etc.
Na fig.9, a ampola rectal pouco visvel, mas observa-se o clon
descendente, a ansa sigmide e uma leso de estreitamento do lmen do
tubo digestivo (seta), ou seja, a papa que foi administrada pelo recto
progrediu pela ansa sigmide, ainda passou pela leso estenosante
(caracterstica de neoplasia do clon) e ainda pde contrastar o clon
descendente.
Na nomenclatura anglo-saxnica fala-se de apple core, porque esta
leso (neoplasia do clon) d a sensao que o caroo ou aquela parte que
resta da ma se ela for comida, ou se for roda.
Colonoscopia
A colonoscospia um exame em que h um endoscpio que
introduzido pelo recto e pela ampola rectal, que permite uma viso directa
das paredes do clon. Este procedimento permite fazer o diagnstico e tem a
vantagem de poder biopsar as leses que forem, eventualmente, identificadas,
nomeadamente os tumores, para se ter a certeza absoluta se a leso que est
identificada uma neoplasia ou uma leso de fibrose. Permite tambm

algumas intervenes teraputicas, como por exemplo, remoo de plipos,

tratamento de hemorragias (algumas formas de hemorragias digestivas por
leses vrias do clon) e at alguns quadros de ocluso podem ser resolvidos
com a colocao de uma endoprtese, que abre ou estabelece a continuidade
do lmen e resolve temporariamente o problema de ocluso intestinal, e
permite preparar o doente e ver qual a interveno cirrgica que melhor se
adapta situao (um processo muito semelhante quele que feito para
tratar as leses estenosantes das placa de ateroma das coronrias ou de outra
artria qualquer).
Fig10. Colonoscopia
(adenocarcinoma do recto)
Na fig.10 observa-se a mesma leso da fig.9 (neoplasia do clon -

carcinoma do recto ou carcinoma da transio recto-sigmoideia), mas esta a
viso directa que se tem ao fazer uma colonoscopia. O tumor tem um aspecto
irregular, frivel, com alguns focos hemorrgicos e no se consegue ver o
lmen.

Radiografia simples de abdmen deitado
Fig. 11 Raio X de abdmen deitado

(volvo da sigmoideia)
Na fig.11 v-se um volvo da sigmoideia (forma de feijo tpica do

quadro de volvo). Observa-se uma enorme ansa distendida, isto o clon
sigmide, cujo meso demasiado longo e mvel e, portanto, o que aconteceu
foi uma rotao do clon sobre si prprio.
Exemplo dado na aula: folha de papel periferia da folha de papel est
o tubo digestivo, e a folha de papel o meso que transportar as artrias e as
veias, e o que aconteceu foi um processo de toro total, o que significa que o
tubo digestivo est ocludo por dois segmentos, antes e depois da ansa, que
est fechada sobre si prpria. Esta ansa vai dilatando, e as artrias e veias
que esto nesse meso ficam torcidas, sofrendo pelo menos um processo de
rotao de 90, o que leva ao colapso do lmen desses vasos.
Portanto, a somar ao processo de ocluso intestinal mecnica, existe
um processo de ocluso arterial e venosa, seguido de isqumia e necrose,
muito rpidas e precoces.

TC abdominal
Fig.12 TC abdominal
(diverticulite da sigmoideia)
A fig.12 uma TC abdominal da regio plvica, que mostra um

processo de diverticulite.
Para compreender esta situao

necessrio saber que se podem formar
divertculos (fig.13), que so pequenas
hrnias da mucosa que se formam
atravs dos intervalos da camada
muscular lisa do tubo digestivo, e que
esto apenas revestidas por mucosa e
Fig.13 - Divertculo
serosa. O facto de no serem revestidas
por camada muscular permite a acumulao de fezes dentro destas pequenas
bolsas. Esta acumulao de fezes leva a um processo inflamatrio que
agride a mucosa e, posteriormente, h uma perfurao micro ou
macroscpica do lmen do tubo digestivo, levando a uma infeco perto
ou na vizinhana do tubo digestivo. A infeco leva formao de um abcesso,
que poder ocluir mecanicamente o lmen do tubo digestivo, se atingir
dimenses para tal.
Na TC da fig.12, o clon sigmide est completamente comprimido quer
pelo processo inflamatrio da parede, quer pelo abcesso que se formou volta
do clon sigmide.

Tema da Aula: Manifestaes clnicas das doenas inflamatrias do

intestino
Docente: Prof. Dr. Jos Velosa
Desgravador: Marta Sofia Ferreira Fonseca

Corrector: Liliane Rocha/ Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Kumar, V., et al, Robbins & Cotran Patologia (2005), 7 Edio, Elsevier
Lee, S. D., The role of endoscopy in inflammatory bowel disease (2001)
NOTA: todas as imagens usadas foram retiradas da internet e de livros pelo

que no correspondem s imagens mostradas na aula.
ndice de Contedos
DOENAS INFLAMATRIAS DO INTESTINO 2
INTRODUO 2
EPIDEMIOLOGIA 3
FACTORES DE RISCO 5
MANIFESTAES CLNICAS 5
ASPECTOS ENDOSCPICOS 8
ASPECTOS HISTOLGICOS 10
ASPECTOS RADIOLGICOS 11
MANIFESTAES EXTRA-INTESTINAIS 11
PATOGNESE 13
IMPORTNCIA CLNICA E TRATAMENTO 15
Pgina 1 de 16
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa I.C.
Doenas inflamatrias do intestino

Introduo
Esta aula fala sobre uma rea importante da Medicina Interna, a
Gastrenterologia.
A Doena Inflamatria Crnica do Intestino (DICI), em que o
paradigma a Doena de Crohn (DC) e a Colite Ucerosa (CU) so doenas
inflamatrias crnicas intestinais, mediadas pela imunidade. Existem outras
doenas inflamatrias do intestino, quer causados por agentes microbianos,
quer por agentes fsicos, que podem causar inflamao do intestino delgado ou
do intestino grosso, mas que so situaes limitadas, ao contrrio das doenas
inflamatrias crnicas do intestino, que so processos prolongados no tempo,
seja de forma contnua ou intermitente.
As DICI so fentipos de um grupo de doenas, com mecanismos
fisiopatolgicos muito semelhantes, mas cuja expresso clnica se traduz ou
numa colite ulcerosa ou numa doena de Crohn. Simplesmente existem,
particularmente na DC, variantes clnicos que tm a mesma patognese mas
que tm expresses clnicas diferentes. Admite-se que sejam apenas variantes
genticos com apresentaes clnicas diferentes. Estas variaes so
importantes para ns clnicos porque apesar da apresentao caractersticas
da doena inflamatria do intestino, temos de estar preparados para situaes
que fogem ao padro clnico habitual
Uma das caractersticas da DICI apresentar-se com diarreia, muitas
vezes acompanhada com sangue, no sendo um sintoma exclusivo da DICI.
H doenas que se manifestam por diarreia e que at so mais frequentes que
a DICI e que preciso distinguir. Uma distino que vem logo cabea o
chamado Sndrome do Intestino Irritvel, que a populao habitualmente
designa por colite: a colite hmida, a colite seca. A colite hmida corresponde
ao Sndrome do Intestino Irritvel com diarreia.
Analisando o quadro do diapositivo 4 dos hand-outs da aula, verificam
que existem caractersticas que nos fazem distinguir a Sndrome do Intestino
Irritvel, muito comum na comunidade (das situaes mais comuns na prtica
clnica da gastrenterologia) da DICI. A existncia de perda de peso: uma
caracterstica da doena orgnica, da DICI e outras patologias do intestino,
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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Doenas Inflamatrias do Intestino
mas no ocorre na doena funcional ou seja no sndrome do intestino irritvel.

A existncia de sangue nas fezes significa que existe uma doena orgnica:
no corresponde a uma doena funcional porque essa, por definio, no tem
sangue nas fezes. Podem existir outras alteraes que indiciam a existncia de
um processo orgnico como seja anemia, alteraes do peso, febre, so tudo
manifestaes orgnicas, que distinguem do Sndrome do Intestino Irritvel.
Por outro lado, existem outras situaes como as Gastroenterites que tambm
do quadros que podem ter diarreia, sangue nas fezes, febre, dor abdominal,
uma srie de sintomas que so semelhantes aos da DICI. Uma particularidade
que permite distinguir a DICI a durao da doena. evidente que na fase
inicial, quando o quadro clnico surge, no possvel dizer, perante uma colite
infecciosa, se se trata ou no de uma colite infecciosa ou se se trata de uma
doena inflamatria. A durao da doena, permite, ento, caracterizar essas
duas entidades: a Colite Infecciosa normalmente tem uma durao limitada,
normalmente no excede uma semana, mas pode chegar at 2 semanas, ao
contrrio da DICI que um processo crnico, prolongado, mesmo tendo
intermitncias. A Colite Infecciosa tem um incio abrupto, quase todos ns j
tivemos uma Gastroenterite e sabemos que isso comea de uma maneira
muito rpida, com o aparecimento de sintomas, desencadeando-se no espao
de horas. Pelo contrrio, na DICI mais um processo incidioso, as plaquetas
muitas vezes esto aumentadas e so normais na Colite Infecciosa. So
indicadores de processo inflamatrio, a VS, a PCR, entre outros
marcadores inflamatrios que podem surgir e que separam as duas entidades.
A biopsia, se for necessria, o que raro, apresenta caractersticas particulares
que permitem distinguir DICI de Colite Infecciosa.
Epidemiologia
As DICI tm a distribuio geogrfica apresentada no grfico do
diapositivo 6 dos hand-outs. A amarelo as zonas onde as DICI so mais
frequentes (Amrica do Norte e Europa Norte). A incidncia da DICI
predominantemente no norte e mais frequente a CU do que a DC. Pelo No
extremo, a frica, a sia e a Amrica latina, tm uma baixa incidncia de DICI.
A Europa Sul tem uma incidncia intermdia.
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Se analisarmos a distribuio verifica-se que h um gradiente norte-sul,

ou seja, a frequncia da doena inflamatria vai diminuindo de norte para sul.
Porque que isto acontece? Tem a ver com a patognese das doenas. A
doena inflamatria est gradualmente a aumentar nos pases mais a sul,
nomeadamente nos pases europeus. E verificam no grfico do diapositivo 9
dos hand-outs que a incidncia, tanto da CU como da DC, tem vindo a
aumentar de forma muito acentuada, nas ltimas dcadas, particularmente a
DC. E isso verifica-se tambm na Europa do sul onde cada vez mais
frequente a DICI e particularmente a DC.
Incidncia o nmero de novos casos por ano por 100.000 habitantes

Prevalncia o nmero de casos que existem por 100.000 habitantes
Quanto prevalncia verificam que h uma semelhana muito

aproximada com a incidncia. A Europa do Norte e os EUA tm prevalncias
da DICI mais elevadas. Em Portugal a prevalncia da DICI (na ordem dos 57
por 100.000 habitantes) muito semelhante que se verifica no global da
Europa do Sul.
Este um estudo que ocorreu na populao portuguesa, tem uma
amostra de cerca de 1.500.000 pessoas, essencialmente no sul de Portugal,
incluindo vrios hospitais e uma extensa regio, em que se verifica de facto
que a CU mais frequente do que a DC, tambm tambm de acordo com a
prevalncia em outros pases de maior incidncia.
Quanto distribuio por sexos muito semelhante. H uma distribuio
mais elevada nas idades mais jovens de ambas as doenas em ambos os
sexos, provavelmente haver uma maior incidncia no sexo feminino,
particularmente a DC, e h tambm um aspecto que este grfico no traduz,
que que normalmente h uma distribuio bimodal (h uma incidncia mais
elevada nas idades mais jovens e depois existe outro pico entre a 5 e 6
dcadas de vida). Esta uma caracterstica comum nas doenas auto-imunes
(um pico na juventude e outro pico na idade mais avanada).
Em resumo, a incidncia e a prevalncia da DICI mais elevada nos

pases nrdicos, a incidncia est a aumentar em pases de baixa prevalncia,
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ou seja a doena mais frequente nos pases desenvolvidos (pases

asspticos) enquanto que os pases menos desenvolvidos tm menos doena,
mas ela est a aumentar medida que estes pases se vo desenvolvendo. A
CU mais frequente no homem enquanto que a DC mais frequente na
mulher, h uma distribuio bimodal (particularmente na doena de Crohn), h
uma maior incidncia rcica e parece que relativamente aos indivduos de raa
negra, aos asiticos e aos hispnicos parece haver menos propenso para o
desenvolvimento da doena inflamatria.
Factores de Risco
As DICI so doenas que tm uma patognese de natureza imunolgica
(e h pessoas com predisposio para desenvolver estas doenas), mas h
determinados factores que podem despoletar as manifestaes clnicas da
doena inflamatria crnica do intestino.
Histria Familiar: ter um familiar com DC so cerca de 30 a 40% de
probabilidades de outro familiar desenvolver esta ou outra doena inflamatria
do intestino.
Tabaco: parece no contribuir, pelo contrrio, at protege do
desenvolvimento da CU. J na DC, o tabaco parece agravar e ser um factor de
risco para o aparecimento da doena.
Dieta: parece que uma dieta rica em glcidos contribui para
desenvolvimento de DICI. especulativo e no est devidamente comprovado.
No amamentao: a amamentao parece ser favorvel para a
proteco.
Infeces infantis: parecem contribuir para um maior risco de DICI.
Infeces por micobatrias: tem-se procurado um agente infeccioso que
explique o desenvolvimento da DICI e o agente infeccioso que mais se
adequaria patognese da DC, nomeadamente, seria uma micobactria. De
facto, existe uma maior prevalncia de anticorpos contra determinado tipo de
micobactrias, particularmente na DC, mas nunca se demonstrou que esses
agentes so responsveis pelo desencadear da doena.
Manifestaes Clnicas
As manifestaes clnicas so essencialmente a diarreia com sangue. E
isso de facto caracteriza as duas doenas. A diarreia com sangue praticamente
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obrigatria na CU. A DC devido sua distribuio pode no ter sangue ou

pode haver alturas em que surge diarreia com sangue.
H algumas caractersticas que distingue as duas doenas: a ausncia
de envolvimento rectal. Enquanto que a CU uma doena que envolve
praticamente sempre o recto, a DC uma doena segmentar do intestino que
muitas vezes no envolve o recto, s quando envolve o clon que pode
envolver o recto. A existncia de determinadas complicaes, como fstulas e
obstruo intestinal caracterstica comum na doena de Crohn, mas nunca
ocorre na colite ulcerosa. Se
ocorrer na CU no estar
relacionada com a doena.
Existem manifestaes
extra-intestinais que caracterizam
estas doenas e que podem surgir
tanto numa como noutra, mas
particularmente na CU. No
diapositivo 16 dos hand-outs tm
um diagrama do intestino grosso
com manifestaes da DC. Como
vem o recto habitualmente est
poupado, uma doena que pode Fig. 1- Doena de Crohn vs. Colite Ulcerativa
ter envolvimento segmentar, pode haver pores do intestino com leses
ulcerosas e outras zonas poupadas e pode haver zonas estenosadas (com
apertos) que so particularmente evidentes quando existe doena no intestino
delgado (e essa doena no intestino delgado mais frequente na poro do
leon terminal). Estas estenoses podem ser inflamatrias, podem ser estenoses
orgnicas que no desaparecem e que levam a complicaes muito graves.
Enquanto a CU est apenas no clon, a DC pode estar distribuda desde a
boca at ao nus, e pode haver doena em todas estas pores do intestino.
H essencialmente 3 formas de localizao da doena:
Ilete - inflamao do leon terminal;
Ileo-clica - envolvimento do leon e do clon ascendente;
Colite - envolvimento apenas do clon.
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Em qualquer das circunstncias, a diarreia um achado frequente, mas

no obrigatrio. por isso que s vezes muito difcil diagnosticar a DC,
porque se a doena estiver apenas no leon terminal e o clon estiver
completamente normal o doente pode no ter diarreia e pode at ter obstipao.
Pode ter obstipao porque todo o clon est saudvel e pode reabsorver a
gua e o doente at pode ter Sndrome do Intestino Irritvel
concomitantemente com DC (o diagnstico pode-se tornar muito difcil).
A dor abdominal caracterstica em qualquer uma das apresentaes,
as rectorragias ocorrem muito frequentemente quando a doena est a
envolver o clon, mas podem ser menos frequentes, at ausentes quando a
doena est mais no intestino delgado ou no clon direito.
Uma das manifestaes clnicas da doena que obriga a internamentos
muito frequentes a obstruo intestinal/ocluso intestinal. A ocluso intestinal
mais frequente quando os doentes tm a doena no leon ou a forma leo-
clica, portanto mais no intestino delgado ou na poro ascendente do clon
direito. Essa localizao mais propensa ao desenvolvimento de ocluso
intestinal. A perda de peso, depende da extenso da doena: se a doena for
muito extensa no intestino delgado (o que no muito comum) pode
desenvolver-se um quadro de diarreia com m absoro, e isso leva de facto
ao emagrecimento muito importante.
Crohn's disease Ulcerative colitis
Rectum often spared Rectum involved
"Skip" areas Continuous uniform involvement
Aphthous ulcers Loss of vascular markings
Cobblestoning from submucosal edema Diffuse erythema
Linear or serpiginous ulcers Mucosal granularity ("wet sandpaper")
Fistulas Fistulas not seen
Ulceration of the terminal ileum Normal-appearing terminal ileum
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Aspectos Endoscpicos
Clinicamente, os aspectos endoscpicos so muito importantes. Na DC
raramente o recto est envolvido, a no ser que a doena tenha uma
localizao predominantemente no clon (a chamada colite da DC), mas ela
praticamente obrigatria na CU. Isso distingue as duas doenas, no intestino
delgado no existe colite ulcerosa. Se houver uma doena que envolva o
intestino delgado seguramente no uma colite ulcerosa.
Na tabela da pgina anterior temos aspectos endoscpicos que so
muito caractersticos das duas doenas: enquanto a CU uma doena
contnua, com lceras pequenas, a DC uma doena com lceras muito mais
extensas, muito mais profundas que dividem zonas da mucosa com aspecto
quase normal, ao contrrio da CU em que a mucosa est toda doente.
Mas o que que distingue as imagens do diapositivo 19 dos hand-outs,
que so de uma colite ulcerosa ligeira, moderada ou grave? que enquanto
na imagem sup-esq se observa a mucosa normal, com a rede vascular, na sup-
drt vai-se perdendo a rede vascular, a mucosa est ulcerada, edemaciada,
frivel, sangra facilmente ao toque, um contnuo de leso, e na inf-esq ainda
mais acentuada, j com zonas de fibrose marcadas, ulcerao, um
desnudamento da mucosa, portanto uma caracterstica da colite ulcerosa.
Depois podem surgir em fases mais crnicas at estas situaes que
realmente incomodam (imagem
inf-drt), pode at aparecer o
que parecem plipos mas no
so plipos, os plipos so
neoplasias, isto o que resta
da mucosa normal, porque tudo
o resto aqui ao lado, a mucosa
Colonic pseudopolyps of a patient with
desapareceu e foi substituda intractable ulcerative colitis. Colectomy
specimen.
por um tecido fibroso, um tecido
Fig. 2 - Colite Ulcerativa
de granulao. E estes pseudo-
plipos, no diapositivo 20 dos hand-outs, de um pseudo-plipo (pseudo porque
como j explicado no so verdadeiros plipos), so restos de mucosa normal
ou ainda com aspectos inflamatrios.
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Por outro lado, alguns aspectos

sugestivos da DC, so os aspecto de
leses/ulceraes aftides (como se
fossem aftas da nossa boca), uma
zona ulcerada, de fundo nacarado,
rodeado por um halo de hipermia e
isto o que ns designamos por
lcera aftide e a lcera aftide
caracterstica da DC (diapositivo 21
dos hand-outs). Reparem que
diferente do que vimos anteriormente,
onde existem todas estas leses Fig. 3 - Doena de Crohn do Ileo Terminal de um
Adolescente
completamente em contnuo. Estas
so leses isoladas, em que a mucosa nos intervalos tem aspectos quase
normais. Mas podem ser situaes mais graves e no diapositivo 22 dos hand-
outs, num doente com doena de Crohn, numa colonoscopia podem-se
verificar lceras mas ao lado verificam que a mucosa tem um aspecto normal.
Estas lceras podem ser to profundas, com distribuio em fiada que deixam
pores da mucosa normal que se designa empedrado, como se fosse uma
calada em que existem aqueles sulcos e depois existem zonas de mucosa
normal ( diferente da colite ulcerosa).
Se a DC progredir, pode formar estes aspectos pseudo-polipides
(diapositivo 22 dos hand-outs). Isto verdade, mas nem sempre assim. Isto
pode ser assim em cerca de 80-85% dos casos, mas em cerca de 15-20% dos
casos no possvel distinguir as duas doenas. O que est de acordo com as
doenas serem fentipos de alteraes genticas muito semelhantes em que o
espectro clnico muito varivel.
A DC pode ainda provocar outras leses do clon como estas que esto
aqui, em que vocs vm no diapositivo 23 dos hand-outs como se fossem
cavernas, estalactites, em que a doena ao infiltrar-se nas camadas da mucosa
forma tneis e pontes de mucosa normal, que resultam numa altura j de
remisso da doena em que permanecem estas zonas de pontes entre
determinadas zonas do clon, que so manifestaes endoscpicas da DC.
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O diagnstico destas doenas no se faz apenas por um determinado

teste ou por uma determinada anlise, ou por um determinado exame, o
conjunto destas manifestaes que nos permite fazer o diagnstico. E so os
aspectos quer de natureza histolgica (biopsia), quer a radiologia, quer as
manifestaes extra-intestinais que so importantes para caracterizar tanto a
CU como a DC.
Aspectos Histolgicos
Em termos histolgicos
vamos distinguir 2 ou 3 aspectos
importantes que caracterizam
uma CU e no uma Colite
Infecciosa. A imagem do
diapositivo 25 dos hand-outs
distingue-se de uma Colite
Infecciosa porque se vm as
criptas distorcidas, anrquicas, e Fig. 4 - Granuloma
no esto emparelhadas como habitual nas criptas do clon, h uma
distoro da arquitectura. Isto define o processo inflamatrio crnico. Depois
existe um infiltrado inflamatrio extenso com neutrfilos, linfcitos, diversas
clulas inflamatrias, este um doente com CU. No fundo das criptas existem
aqui estas aglomeraes de clulas que no so mais do que microabcessos
que se formam na raiz das criptas, e que so muito caractersticos da DICI. E
aqui tm um aspecto quase patognomnico da DC e que nem sempre surge,
surge em cerca de 40% dos casos, mas sempre que surge muito importante
para o diagnstico um granuloma, com clulas epiteliides, rodeado por um
halo de linfcitos, e estes granulomas so muito caractersticos da DC e
coincidem com o infiltrado inflamatrio, a destruio da arquitectura, como
comum na doena inflamatria, e so estes granulomas que ao fazerem
compresso superfcie da mucosa do aquelas lceras aftides a
compresso provoca isqumia e acaba por provocar uma ulcerao nessa
zona, essa dita lcera aftide.
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Aspectos Radiolgicos
Os aspectos radiolgicos tambm so importantes para caracterizar
estas doenas. No diapositivo 28 dos hand-outs temos alguns aspectos que s
a radiologia permite avaliar como por exemplo as fistulas, as estenoses, que
so caractersticas da doena inflamatria, particularmente da DC. E no
diapositivo 29 dos hand-outs tm em termos de radiologia uma CU. esquerda
o clon normal, regular, v-se a mucosa, v-se os limites do clon regulares;
ao contrrio da CU, direita, tem aspecto granuloso, irregular, que
corresponde a uma ulcerao contnua da mucosa. Se atenderem na imagem
da esquerda do diapositivo 30 dos hand-outs: tm o leon terminal, est
irregular com zonas de subtraco que correspondem a processo inflamatrio e
que numa zona verificam que tem um sinal, chamado sinal da corda em que o
leon est completamente estenosado, forma como um trao, resultante da
leso crnica, estenosada da doena de Crohn. Na imagem do diapositivos 30
dos hand-outs tm mltiplas fistulas, h um emaranhado de ansas intestinais
todas em conjunto, com fistulizao entre elas e nestas situaes que muitas
vezes se desenvolve a chamada ocluso intestinal o doente desenvolve um
abcesso, o processo inflamatrio agrava-se, existe ocluso, existe uma
situao que exige internamento, exige um tratamento intensivo e at pode
exigir uma interveno cirrgica.
Manifestaes Extra-Intestinais
So muito interessantes e podem fazer suspeitar-nos de DICI.
O Eritema Nodoso pode aparecer em vrias doenas, mas
caracterstico da DICI. Mais comum no membro inferior, na face anterior da
perna.
O Pioderma gangrenoso (raro) uma leso caracterstica da DICI, quer
da CU quer da DC, mas mais frequente na CU.
A Estomatite aftosa, as aftas na boca, podem indiciar uma DICI, como
uma lcera gstrica ou duodenal tambm pode ser uma DC (no muito
comum mas pode ser).
As Manifestaes/leses oculares, as episclerites, as uvetes, que so
muito comuns em doenas auto-imunes, em doenas de crise imunolgica e na
doena inflamatria.
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A Colangite Esclerosante uma manifestao relativamente rara, mas

muito preocupante, do fgado. Est representada na imagem do diapositivo 36
dos hand-outs, parece uma rvore no perodo de inverno, uma rvore caduca
sem folhas. Zonas estenosadas com dilataes a montante.
A Litase mais frequente na DC.
Fig. 5 - Pioderma gangrenoso Fig. 6 - Eritema nodoso
O megaclon txico, uma complicao que se pode desenvolver e no

extra-intestinal, devido a um processo txico inflamatrio em que se pode
desenvolver uma dilatao brutal e uma parsia de todo o clon que leva a
uma situao grave. diferente da doena de chagas em que um megaclon
txico por aganglionose com envolvimento do plexo mientrico.
Fig. 7 - Megacolon Txico
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Nas manifestaes intestinais, quatro situaes que so preocupantes

na DICI:
Estenoses - podem obrigar a uma interveno cirrgica;
Atingimento de uma Artria - pode provocar uma hemorragia gravssima
fulminante;
Megaclon Txico - uma complicao grave que pode ser mortal e que
exige uma teraputica intensiva muito acentuada;
Cancro do Clon - doentes com DICI tm risco aumentado de cancro do
clon.
No diapositivo 38 dos handouts temos uma estenose, que no uma
estenose orgnica, inflamatria ou fibrtica, uma estenose em consequncia
de uma neoplasia do clon que se desenvolve num doente com CU.
Um estudo avaliou em Portugal qual era a incidncia de Cancro
Colorrectal em doentes DICI. Nos doentes com DICI, quer CU quer DC
(antigamente dizia-se que a CU tinha maior risco que a DC e que a DC
praticamente no tinha risco), quando comparados com a populao em geral
(isto retirado do registo nacional do cancro do clon) verifica-se que a
frequncia de cancro mais do que o dobro e que na DC significativa
comparativamente populao em geral. H portanto um risco aumentado de
desenvolvimento de Cancro do Clon em doentes com DICI.
Patognese
Pensa-se que as doenas esto relacionados com factores genticos e
que factores ambientais podem contribuir para o despoletar da doena num
doente susceptvel. Pensa-se que existem alteraes da resposta imune inata
e depois uma resposta adaptativa inadequada ao insulto que neste caso pode
ser de diversa ordem.
O insulto pode ser de antignios do lmen intestinal, como alimentos ou
mesmo bactrias comensais, que existem no intestino ou no clon e que os
doentes por razes desconhecidas reagem de uma forma inadequada.
Portanto, em resumo so a susceptibilidade gentica, os antignios intra-
luminares e os factores ambientais que podem contribuir para o desencadear
da doena.
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E no processo inflamatrio o que que que acontece? Habitualmente,

existe um antignio intra-intestinal, portanto um antignio intestinal que
processado pelos macrfagos, h o reconhecimento dos linfcitos, esses
linfcitos desencadeiam uma reaco atravs de citoquinas. Essas citoquinas
provocam a inflamao e as leses que foram referidas. essencialmente um
processo mediado imunologicamente por estas citoquinas e depois segue-se
um processo de reparao, de substituio da mucosa, o que torna estas
doenas intermitentes at haver um novo insulto e o processo vai-se repetindo
ao longo do tempo e provocando as leses que acabmos de ver.
Pensa-se que isto uma resposta inadequada, uma pessoa normal
responder com um processo inflamatrio agudo, conforme vimos numa colite
infecciosa que leva a uma cicatrizao completa porque existe uma tolerncia
para esses agentes microbianos que existem no lmen do intestino. Num
doente com susceptibilidade DICI este insulto pode continuar porque no
existe essa tolerncia, existe uma resposta inadequada, excessiva a este
insulto que seria normal num indivduo sem susceptibilidade para DICI. At se
admite que o Sndrome do Intestino Irritvel possa tambm ser em parte uma
forma atenuada de doena inflamatria em que o processo imunolgico est
contido, no existe esta desregulao que existe na DICI. Aqui o sistema
imunolgico quase que no se contm, ataca directamente as clulas e a
mucosa intestinal enquanto que num individuo normal se resolve
completamente, num individuo com o Sndrome do Intestino Irritvel existe
alguma sensibilizao, algum processo inflamatrio discreto, que leva a
algumas das queixas. claro que isto controverso, mas so explicaes para
estas duas entidades.
H um desequilbrio imunolgico e isso traduz-se ao nvel das citoquinas.
Existem citoquinas anti-inflamatrias e citoquinas pr-inflamatrias Na DICI
predominam as citoquinas pr-inflamatrias. Isto de tal maneira importante
que este conceito est actualmente testado atravs da teraputica. Existem
neste momento teraputicas que inibem estas citoquinas pr-inflamatrias e
permitem obter uma resposta completa na DICI. uma demonstrao cabal de
que este conceito em termos fisiopatolgicos est correcto. A outra evidncia
demonstrando que estes agentes microbianos intra-intestinais comensais
podem ser os responsveis pelos factores que desencadeiam o processo, vem
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essencialmente da demonstrao que existem nestes doentes anticorpos

dirigidos contra essas mesmas bactrias. Existem, quer na CU quer na DC,
anticorpos, como o ASCA (anticorpo dirigido contra Saccharomyces cerevisiae)
ou o que dirigido contra a flagelina do Clostridium (bactria que existe no
nosso intestino grosso). Portanto estes anticorpos esto aumentados na DICI,
o que pressupe a existncia de uma correlao fisiopatolgica.
Provavelmente, haver graduaes desta resposta imunolgica a tal
ponto que possvel que exista uma correlao entre as formas de
apresentao da DC, em que pode ser essencialmente inflamatria, pode ser
essencialmente estenosante ou pode ser essencialmente penetrante, isto ,
fistulizante. H doentes que tm uma maior propenso para terem fstulas, h
outros doentes que tm uma maior propenso para terem estenoses e h
outros doentes que no tm nem fstulas nem estenoses. Pensa-se que estas
caractersticas clnicas esto relacionadas com a maior ou menor presena da
reaco destes anticorpos contra determinados agentes e com a alterao
deste gene, o NOD2, que um gene que predispe a determinadas
caractersticas e que neste caso concreto, na DC predispe essencialmente
doena inflamatria.
Importncia Clnica e Tratamento

Hoje em dia, a teraputica da DICI um assunto de extrema importncia
na clnica e est na ordem do dia, devido s descobertas recentes, como
agentes que contrariam estes efeitos das citoquinas pr-inflamatrias. O
nmero de medicamentos que se usa na DICI grande: anti-inflamatrios, como
os aminosalicilatos, os corticides, os imunossupressores, os antibiticos, e
outros teraputica sintomtica.
O medicamento que veio revolucionar a teraputica da DICI o
Infliximab, um anticorpo contra o TNF (anti-TNF), que uma citoquina pr-
inflamatria. O Infliximab era um anticorpo quimrico de origem animal, mas j
existe um anticorpo humanizado, obtido atravs de tcnicas de Biologia
Molecular e que permitem uma teraputica especfica.
Muitos doentes com DICI precisam de internamentos sucessivos,

teraputicas com Ifliximab repetidas, teraputica imunossupressora continuada
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e cirurgia para resolver as complicaes, como perfurao, hemorragia macia,

cancro, obstruo, fistulas e abcessos.
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Mdulo III.III- Introduo clnica
Tema da Aula: Hemorragias digestivas

Docente: Prof. Doutor J. Fernandes e Fernandes
Desgravador: Joo Pedro Silva

Corrector: Paulo P-Leve / David Sousa Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Mosby-Elsevier
ndice de Contedos
INTRODUO 2
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 2
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 3
SINAIS E SINTOMAS 3
MODO DE ACTUAO 4
ETIOLOGIA DE LCERA PPTICA 5
ETIOLOGIA DE VARIZES ESOFGICAS 6
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 8
SINAIS E SINTOMAS 8
MODO DE ACTUAO 9
ETIOLOGIA DE ANGIODISPLASIA DO CLON 11
ETIOLOGIA DE DOENA DIVERTICULAR DO CLON 12

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Int. clnica
Introduo
Uma hemorragia digestiva apresenta poucos sinais e sintomas. Para

fazer o diagnstico etiolgico e topogrfico destas situaes, e para as
manusearmos, temos de recorrer a um determinado conjunto de exames
auxiliares de diagnstico, e temos de saber a fisiopatologia de modo a termos
presentes quais so as causas mais provveis de hemorragia digestiva alta
ou baixa.
No que diz respeito classificao das hemorragias que define se uma
hemorragia alta ou baixa, esta est dependente da relao anatmica da
leso causadora com o ngulo de Treitz (ngulo formado ao nvel da juno
entre o duodeno e o jejuno, onde o intestino fixo, que limita o tubo digestivo
alto). Se a hemorragia tem origem num rgo qualquer antes do ngulo de
Treitz (o duodeno, fgado, esfago, etc) uma hemorragia alta. Se a
hemorragia se d a jusante do ngulo de Treitz baixa.
Causas de hemorragia digestiva
85% dos casos de hemorragia digestiva distribuem-se por 4 entidades

clnicas: lcera pptica, varizes esofgicas, diverticulose clica e angiodisplasia
do clon. Desde logo esta noo facilita-nos um pouco e reduz
significativamente o diagnstico do nmero de entidades morfolgicas
possveis. Destas causas a lcera pptica e as varizes esofgicas so as mais
frequentes do ponto de vista da hemorragia digestiva alta; diverticulose clica e
angiodisplasia do clon so as mais frequentes do ponto de vista da
hemorragia digestiva baixa.
Dentro de todas as causas de hemorragia digestiva, a grande maioria
das hemorragias digestivas que nos aparecem do ponto de vista clnico so
hemorragias digestivas altas. 65% das causas de admisso hospitalar por
hemorragia digestiva so hemorragias digestivas altas. possvel que alguns
doentes tenham manifestaes de hemorragia digestiva baixa sem recorrerem,
ou sem terem a necessidade de recorrer urgncia, podendo ir antes ao

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Hemorragia digestiva
mdico de famlia. Isto porque muitas vezes as hemorragias digestivas baixas

no so quantitativamente to importantes.
Ainda dentro das causas de hemorragia digestiva alta temos que a
lcera pptica, gstrica ou duodenal, constitui 50% dos casos de hemorragia
digestiva que recorrem urgncia. As varizes esofgicas 10-20%. A ingesto
de AINEs 15-30%.
Hemorragia digestiva Alta

Sinais e sintomas
As manifestaes mais comuns de hemorragia digestiva alta so

hematemeses, melenas, ou as duas simultaneamente. Define-se hematemeses
como vmitos de ou com sangue, por vezes parcialmente digerido (borra de
caf). Por sua vez, define-se melenas como perda de sangue pelo nus,
proveniente de origem alta no tubo digestivo e portanto digerido por aco do
HCl, enzimas e actividade bacteriana que convertem a hemoglobina em
hematina (aspecto de alcatro com cheiro a peixe).
Uma das manifestaes menos comum so as hematoquseas, que se
definem como a presena de sangue vivo ou de sangue identificado como tal
misturado nas fezes. Este conceito faz pensar que esta manifestao de
hemorragia traduz sempre um sinal de hemorragia digestiva baixa, porque o
sangue no aparece digerido nas fezes. Acontece que isto no verdade
porque se a hemorragia for suficientemente volumosa pode induzir uma
irritao do tubo digestivo, que d origem formao de uma diarreia e
expulso muito rpida do contedo hemtico. Neste caso no houve tempo
para os fenmenos de digesto enzimtica bacteriana e algum sangue pode
ainda ser identificvel como tal.
ento necessrio ter ateno que, tal como melenas significa
hemorragia digestiva alta e no hemorragia digestiva baixa, o facto de o doente
apresentar hematoqusias em princpio sinal de hemorragia digestiva baixa,
mas no exclusivamente. Alguns doentes com hematoqusias podero ter uma
hemorragia digestiva alta.

Modo de actuao
A primeira prioridade perante uma hemorragia digestiva no

diagnosticar e tratar directamente o foco hemorrgico. A primeira prioridade
passa sempre por corrigir a hipovolmia e o choque. Ainda com o doente a
sangrar, antes de fazermos o que quer que seja sobre o foco hemorrgico que
ainda no sabemos qual , aquilo que temos que fazer repor a volmia. Isto
implica numa fase inicial a administrao de soros a uma velocidade
significativa, seguida da administrao de sangue (depois da tipagem do
sangue do doente; ou em caso de necessidade sangue do dador universal).
Em situaes limite somos obrigados a utilizar aminas. Portanto, este o
primeiro aspecto e o mais importante!
S depois de obtida a estabilidade hemodinmica do doente, feito o
diagnostico clnico de hemorragia digestiva, e tendo procurado neste exerccio
de diagnstico clnico perceber qual a etiologia e o foco da leso que ns
vamos partir para o diagnstico etiolgico. E na maior parte dos casos de
hemorragia digestiva alta, em que a manifestao clnica ser as hematemeses
e/ou as melenas o exame auxiliar de diagnstico a fazer a endoscopia
digestiva alta.
Fig. 1 Fig.2 Fig.3 Fig.4
As 4 imagens correspondentes s figuras 1, 2, 3 e 4 so imagens

normais referentes a endoscopias: A imagem 1 mostra a juno gastro-
esofgica, portanto a regio do crdia; a imagem 2 uma parte da grande
curvatura do estmago; na imagem 3 observa-se o tubo gstrico e ainda se v
o tubo de endoscopia a entrar na juno gastro-esofgica; por fim, a imagem 4
mostra a zona pilrica.

por aqui que ns comeamos o nosso work-up diagnstico quando a

nossa impresso clnica de hemorragia digestiva alta. O que importante
tambm que isto no apenas um exame auxiliar de diagnstico. A
endoscopia digestiva alta hoje tambm um meio muito eficaz de teraputica,
quer seja de varizes esofgicas, quer seja da lcera pptica. De tal forma que,
se h umas dcadas atrs quase todos estes doentes acabavam na mesa
operatria sendo operados, hoje em dia a esmagadora maioria destes doentes
tratado por via endoscpica. S um nmero reduzido de doentes que chega
mesa de operaes.
A endoscopia tem uma dupla funo: tem funo diagnstica e tem
funo teraputica. Se a funo teraputica falha fundamental para o
cirurgio saber exactamente qual o foco hemorrgico para poder fazer uma
interveno to rpida e to eficaz quanto possvel.
Etiologia de lcera pptica
Os mecanismos de lcera pptica so mltiplos. O mecanismo

primordial a infeco por H. pilory. A presena de cido em excesso ou a
utilizao de AINEs so tambm mecanismos causadores de ulcera pptica.
Quanto ao mecanismo da lcera propriamente dito existe um processo
de destruio da mucosa e da submucosa. Forma-se uma ferida que pode
atingir os vasos da submucosa ou mesmo os vasos da muscular, sendo este
um processo de destruio e de corroso que em ultima anlise lesa a parede
dos vasos e pode conduzir hemorragia digestiva alta.
H dois pontos frgeis quer no estmago quer no duodeno: um a
Artria Gstrica esquerda, tambm chamada de Artria Coronria Estomquica,
que a certa altura entra na parede gstrica depois de ter origem no Tronco
Celaco. Uma parte importante (de grande dimetro) desta artria corre
intramural; a mesma coisa se passa com a Artria Gastroduodenal que ramo
da Artria Heptica Comum, que circula por trs da juno gastro-duodenal.
Qualquer destas duas grandes artrias pode ser atingida pelo fundo da lcera
ou a parede arterial corroda pelo fundo da lcera, e dar origem a uma

hemorragia cataclsmica que aquela hemorragia que rapidamente coloca o

doente em choque hipovolmico.
Fig.5
A imagem 5 uma imagem do antro, onde visvel o orifcio pilrico.

visvel um cogulo em cima de uma lcera da regio antro-pilrica, que uma
das localizaes mais frequentes aqui no h uma hemorragia activa mas h
um cogulo e seguramente se este cogulo for destapado atravs da injeco
de soro sob presso, que pode ser feita por endoscpio, conseguimos ver se
h no fundo dessa lcera a parede do vaso e a artria a sangrar activamente.
possvel intervir terapeuticamente injectando lquido esclerosante e obliterando
o lmen desta artria.
A teraputica desta patologia pode ocorrer de varias formas:
Inibidores da secreo cida;
Tratamento endoscpico;
Tratamento cirrgico;
Em casos de anemia: transfuso sangunea;
Etiologia de varizes esofgicas
As varizes esofgicas ocorrem num contexto de hipertenso portal. As

situaes mais frequentes so as situaes de insuficincia heptica por
cirrose heptica, cuja etiologia pode ser mltipla (mas no nosso pas a situao
mais frequente a de cirrose alcolica). Com a destruio da estrutura e da

arquitectura normal do tecido heptico gera-se uma situao de obliterao

parcial do sistema portal. Isso d origem ao aumento da presso venosa na
veia porta, aumento esse que se traduz depois em montante para as vrias 9
anastomoses porto-cavas. Existem pelo menos 9 anastomoses entre o sistema
portal e o sistema cava, e alguns desses pontos do origens a manifestaes
clnicas e eventualmente a hemorragias.
Os shunts mais comuns so em torno das veias da regio peri-esofgica,
na transio esfago-gstrica e nos plexos hemorroidais. Todas estas veias,
inicialmente de pequeno calibre, com parede frgil e fina so obrigadas a
aumentar de dimetro e, devido ao aumento da presso endoluminal, correm o
risco de sangrar por rotura espontnea directa ou por qualquer pequeno
traumatismo qualquer fragmento alimentar.
Fig.6
A imagem 6 mostra uma juno gastro-esofgica com varizes: ainda se

v a mucosa mas com procidncias, traduzindo uma veia de transio esfago-
gstrica que lhe est subjacente, que est por baixo da mucosa muito dilatada
e tortuosa. Estas veias podem rebentar e sangrar espontaneamente ou sangrar
na sequncia de qualquer pequeno traumatismo. Estando estas veias muito
dilatadas, com uma parede muscular debilitada, e sujeitas a um sistema de
grande presso, esta hemorragia muitas vezes no parar espontaneamente e
o doente pode morrer desta hemorragia. Portanto esta uma outra causa de
hemorragia digestiva muito importante.

Hemorragia digestiva baixa

Sinais e sintomas
Quanto hemorragia digestiva baixa, temos que ter presente um leque

de etiologias relativamente mais vasto do que no caso da hemorragia alta.
Ainda temos que distinguir 2 segmentos: o intestino delgado e o conjunto
clon/recto.
No intestino delgado h que ressalvar a presena de neoplasias, embora
os adenocarcinomas sejam relativamente raros ou muito mais raros do que no
clon. Podem ocorrer outro tipo de doenas neoplsicas como por exemplo os
linfomas intestinais, sobretudo no leon terminal, ou a presena de tumores no
estmago normalmente conhecidos por GISTs gastrointestinal stroma tumor
que antigamente eram designados por leomiomas ou miosarcomas. O
divertculo de Meckel, que uma leso congnita que permanece na transio
do jejuno para o leon, que muitas vezes tem uma mucosa ectrpica gstrica e
esta mucosa com frequncia sangra tambm uma causa de hemorragia
digestiva baixa, tal como a doena de Crohn. Estas sero as causas de
hemorragia mais provveis no intestino delgado.
No clon e no recto esto localizadas as causas mais frequentes de
hemorragia digestiva baixa, nomeadamente a angiodisplasia, a doena
diverticular e as neoplasias.
Neste tipo de hemorragias o processo repete-se, sendo o diagnstico
clinco. Esperamos encontrar neste caso hematoqusias e rectorragias com ou
sem repercusso hemodinmica, ou com um grau varivel de repercusso
hemodinmica. A repercusso hemodinmica continua a ser a nossa prioridade
principal.
Neste caso no esperamos que melenas sejam atribudas a uma
hemorragia digestiva baixa. O problema que muitas vezes difcil distinguir
efectivamente se o doente tem ou no tem melenas e se a hemorragia no
poderia ter uma origem alta tendo ocorrido um atraso do trnsito intestinal.
Portanto a morosidade do trnsito intestinal pode modificar de tal forma o
aspecto da hemorragia que j no se parece com hematoqusias. No
esqueer que se incluem no conceito de hemorragia digestiva baixa

hemorragias como o divertculo de Meckel e as neoplasias. Estas so leses

que se podem situar bem altas no tubo digestivo e consequentemente pode ser
clinicamente difcil ter a certeza que o doente tem melenas e que esta etiologia
de hemorragia baixa, no sentido que ainda provm ou est perto do ngulo
de Treitz.
Modo de actuao
Tal como na hemorragia digestiva alta, a principal prioridade assegurar

a estabilidade hemodinmica do doente, estabilizar o doente para podermos
ento iniciar os nossos exames auxiliares de diagnstico. E no caso da
hemorragia digestiva baixa repetimos os mesmos conceitos falados h pouco:
os poucos sinais e sintomas que o doente tenha presente que possa fornecer-
nos so importantes.
As hemorragias so indolores na angiodisplasia e na doena diverticular,
sendo que no carcinoma tambm o podem ser. No entanto um doente com
carcinoma tambm pode referir dor abdominal. Um doente com uma isqumia
ou com uma doena inflamatria referir, muito provavelmente, dor abdominal.
Finalmente, o doente com carcinoma e at tipicamente o doente com
hemorridas poder queixar-se de obstipao. Todos estes sinais e sintomas
so importantes para elaborar um diagnstico.
Na hemorragia digestiva baixa vamos ter em conta que o work-up
diagnstico habitualmente mais complexo. No s a extenso do tubo
digestivo envolvido muito maior do que no caso de hemorragia digestiva alta
(onde apenas inclumos o esfago, o estmago e o duodeno), como o acesso
muito mais difcil at do ponto de vista endoscpico.
Se com uma endoscopia digestiva se consegue explorar o esfago, o
estmago e grande parte, seno a totalidade, do duodeno, em relao ao
intestino delgado isso j no verdade. possvel visualizar o clon com um
endoscpio, no entanto o mesmo j no possvel para o intestino delgado a
no ser utilizando alguns mtodos de diagnostico recentes e mais sofisticados.
Quando se tem na urgncia um doente com hemorragia activa, primeiro
tem que se reanimar e estabilizar o doente e depois fica-se perante dois casos

clnicos diferentes: a hemorragia pra e consegue-se fazer o diagnstico de

hemorragia digestiva baixa, ou no se pode excluir em absoluto que se trata de
uma hemorragia digestiva alta. So os tais quadros de melenas. O doente
ter tido efectivamente melenas? Sero de facto hematoqusias? Muitas vezes
o mais fcil e mais acessvel comear pela endoscopia digestiva alta, at
porque no fcil fazer uma colonoscopia e muitas vezes no til fazer uma
colonoscopia quando o clon est completamente cheio de sangue e de
cogulos.
A colonoscopia uma tcnica bem mais difcil de executar do que a
endoscopia digestiva alta e bem mais desconfortvel para o doente, e portanto
muitas vezes s d informao ou s permite qualquer interveno teraputica
em condies quase ptimas. Isto implica no s a estabilizao do doente
como tambm uma limpeza do tubo digestivo feita habitualmente com clisteres.
s vezes isto demora tempo, e quando a clnica faz suspeitar que a hemorragia
digestiva pode ser mais alta do que parece, s vezes comea-se com uma
endoscopia digestiva alta. A colonoscopia feita em caso de recurso, quando
suspeitamos mesmo de hemorragia digestiva baixa ou quando a endoscopia
alta no d resultados precisos.
Se a colonoscopia no fr exequvel ou no fornecer qualquer indicao
ento tem que se passar para outro tipo de exames.
A angiografia selectiva dos troncos viscerais abdominais (Artria
Mesentrica Sup., Artria Mesentrica Inf. e Tronco Celaco) um exame
possvel nesses casos. Este exame consiste na cateterizao de uma artria
perifrica, injectando contraste selectivamente em qualquer destes troncos
viscerais procurando identificar qual o foco da hemorragia. Esta tcnica pode
inclusivamente demonstrar em directo a hemorragia e pode em algumas
circunstncias permitir embolisar a artria terminal directamente envolvida no
processo de hemorragia e terminar aqui a situao;
Outro exame possvel um exame em que se marca alguns eritrcitos
ou uma pool de eritrcitos com um istopo radioactivo, administra-se na
circulao e depois faz-se um scan do abdmen. Este exame apresenta alguns
inconvenientes, mas tambm algumas vantagens relativamente angiografia.
A vantagem foca-se no facto deste exame permitir demontrar que est a
sangrar, com uma menor quantidade de hemorragia, no entanto, no permite

localizar com preciso o local da leso porque d uma imagem difusa. Outra
desvantagem que demora tempo a preparar (horas ou at dias). A
angiografia est muito mais disponvel, mais rpida de executar, mas precisa
de uma quantidade relativamente grande de dbito desta hemorragia para ns
podermos localiz-la.
O pior cenrio aquele em que no final destes exames continuamos
sem saber a causa da hemorragia. Nestes casos pode avanar-se para a
realizao de uma TAC abdominal e pelviTAC pode mostrar onde est a leso,
ou ainda, a realizao de uma enteroscopia com videocapsula. A videocapsula
um pequeno aparelho endoscpico que administrado por via oral e que vai
transmitindo imagens do tubo digestivo para um aparelho que as trata do ponto
de vista informtico. Esta tcnica d-nos uma imagem como se de uma
endoscopia ou colonoscopia se tratasse. Este exame muito til mas,
infelizmente, a qualidade de imagem ainda no comparvel de uma
endocopia ou colonoscopia e, sobretudo, as imagens que fornece so
intermitentes. A cpsula pode estar a passar no local da leso e no estar a
focar a leso naquele preciso momento.
Etiologia de angiodisplasia do clon
A angiodisplasia do clon ocorre por malformaes adquiridas ou por

situaes degenerativas prprias das pessoas da 6, 7 ou 8 dcadas de vida,
sendo uma das maiores causas de hemorragia digestiva baixa. Esta patologia
consiste em verdadeiros shunts artrio-venosos que se formam nos capilares
da mucosa do clon. Estes capilares podem sangrar e causar hemorragias
cataclsmicas.

Fig.7 Fig.8
Na imagem da figura 7 podemos observar uma imagem por

colonoscopia de uma situao de angiodisplasia do clon, onde so visveis
vasos de grandes dimenses que se conseguem observar atravs da mucosa,
o que no normal. Tambm no normal a hemorragia observada.
Nesta situao possvel atravs da colonoscopia diagnosticar a
patologia e fazer a teraputica atravs de fotocoagulao das leses. Caso no
seja possvel fazer uma colonoscopia ou caso a colonoscopia seja inconclusiva
pode optar-se por fazer uma angiografia. Na imagem da figura 8 possvel
observar um cateterismo selectivo da artria mesentrica superior, onde so
visveis vasos tortuosos e dilatados da submucosa com focos hemorrgicos.
Etiologia de doena diverticular do clon
Esta patologia caracteriza-se pela presena de pseudodivertculos no

clon. No falamos de verdadeiros diverticulos porque no so congnitos, ou
seja, so adquiridos.
nos intervalos entre as fibras musculares lisas da parede do tubo
digestivo que entram as veias e as artrias que provm do meso. Estes so
pontos de fraqueza potencial porque existe um hiato na estrutura muscular. Se
houver ao longo da vida vrias situaes crnicas de aumento de presso
endoluminal a mucosa pode ser empurrada atravs destas solues de
continuidade potenciais. Neste caso vai alargar ainda mais o orifcio muscular
que inicialmente se destinava apenas passagem das artrias e das veias, a

mucosa vai passar por a e gerar uma verdadeira hrnia que vai acabar
exteriorizando-se para dentro da parede do tubo digestivo, com a parede
composta apenas pela mucosa e pela serosa, porque as estruturas musculares
foram empurradas e deslocadas para o lado. E como isto se faz atravs dos
orifcios de passagem das artrias e das veias muitas vezes nessa parede
tambm existem muitas pequenas artrias e veias. Fezes endurecidas podem
rasgar a mucosa e rasgar artrias ou veias, embora de pequeno calibre, que
podem dar origem a uma hemorragia importante. por isso que a doena
diverticular do clon pode dar origem a uma hemorragia digestiva baixa.
A maior parte dos divertculos manifesta-se sob a forma de um processo
inflamatrio ou infeccioso, sendo a maior parte dos doentes com diverticulos
assintomticos. Para os doentes que apresentam sinais de doena 15%
manifesta-se sob a forma de hemorragias. Esta hemorragia pode apresentar 3
padres tpicos: 1/3 destes doentes aparecer ao mdico com uma anemia
microctica; 1/3 destes doentes ter uma hemorragia mas sem repercusso
hemodinmica, que pode ou no trazer o doente ao mdico ou que pode trazer
o doente ao mdico a partir do 2, 3, 4 ou 5 episdio; 1/3 destes doentes
com hemorragias digestivas ser acompanhado com choque hipovolmico.
Portanto, 15% dos divertculos que tm expresso clnica sangram, 1/3 ter
uma anemia, 1/3 uma hemorragia identificvel clinicamente mas pouco
importante do ponto de vista hemodinmico e 1/3 ter uma hemorragia que
poder ser catastrfica.

Tema da Aula: Hepatites Agudas Virais

Docente: Prof. Doutor Antnio Vaz Carneiro
Desgravador: Ana Filipa Sequeira Lachado

Corrector: Joana Cacho / Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Slides da aula
Seidel, H. et al, Mosbys Guide to Physical Examination (2003), 5th
Edition, Mosby-Elsevier.
ndice de Contedos
CLASSIFICAO DAS HEPATITES ..................................................................................... 2
HEPATITES AGUDAS VIRAIS................................................................................................ 2
VRUS DAS HEPATITES: NOMENCLATURA E CARACTERSTICAS PRINCIPAIS ........................... 3

VRUS DAS HEPATITES: ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS........................................ 4
QUADRO CLNICO DAS HEPATITES AGUDAS VIRAIS .................................................. 7
SINTOMAS QUADRO PRODRMICO .......................................................................................... 8

SINTOMAS INFECO ESTABELECIDA ..................................................................................... 9
SEROLOGIA E DIAGNSTICO DAS HEPATITES ............................................................. 9
DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS HEPATITES ....................................................... 10
HEPATITE A ................................................................................................................................ 10
HEPATITE B ................................................................................................................................ 12
PADRES SEROLGICOS NA HEPATITE B ................................................................................. 13
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HEPATITE B............................................................................. 15
HEPATITE C ................................................................................................................................ 16
PROGNSTICO DAS HEPATITES AGUDAS VIRAIS ..................................................... 18
EM SUMA .................................................................................................................................. 19
CASOS CLNICOS .................................................................................................................. 19

Classificao das Hepatites
As Hepatites podem ser Crnicas ou Agudas, sendo que esta aula vai
incidir nas Hepatites Agudas.
Portanto, as Hepatites Agudas subdividem-se em:

- Hepatites Txicas
- Hepatites Auto-Imunes
- Hepatites Virais
Hepatites
Crnicas Agudas
Txicas Auto-Imunes Virais
A, B, C, D e E
Esquema 1 Hepatites.
Hepatites Agudas Virais
H vrios vrus que so hepatotrpicos, ou seja, que provocam hepatite.

Os mais conhecidos so estes 5:
- Vrus da Hepatite A (HAV)
- Vrus da Hepatite B (HBV)
- Vrus da Hepatite C (HCV)
- Vrus da Hepatite D (HDV)
- Vrus da Hepatite E (HEV)
Os clinicamente mais importantes, de longe, so o A, B e C, sendo certo

que o D e o E habitualmente so co-infeces para doentes que so infectados
pelo vrus da hepatite B ou C, tendo um diagnstico mais complexo.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Hepatites Agudas Virais
Vrus das Hepatites: Nomenclatura e Caractersticas principais
Esta aula foca-se principalmente nos 3 primeiros, que so os que se

encontram mais frequentemente na prtica clnica.
Na seguinte tabela, podem-se ver algumas caractersticas sobre os vrus
j mencionados: dimenso, morfologia, genoma, (no muito importante),
classificao, os antignios que possuem, o tipo de anticorpos que provocam.
Tabela 1 Nomenclatura e caractersticas dos vrus das hepatites.

.
Portanto, o Vrus da Hepatite A apenas origina um anticorpo: anti-HAV,

que provoca a Hepatite Aguda A, chamada infecciosa.
O Vrus da Hepatite B j tem um conjunto de antignios que originam
um conjunto de anticorpos e atravs da anlise desses anticorpos que vamos
perceber qual o estadio de infeco dos doentes: se crnica, se aguda,
se foi infectado ontem ou na semana passada.

O Vrus da Hepatite C muito simples, s d um tipo de anticorpo, que

ou se tem ou nao se tem; alis, o diagnstico deste vrus pode ser por:
- Reaco de Amplificao da Polimerase;
- Deteco do Anticorpo (mais habitual).
Vrus das Hepatites: Aspectos Clnicos e Epidemiolgicos
HAV
No caso da Hepatite A:
- O perodo de incubao anda volta de 2 semanas a 1 ms, 1 ms e
meio, uma mdia de mais ou menos 30 dias;
- Tem um incio habitualmente agudo;
- Prefere as pessoas mais jovens;
- A transmisso fecal-oral; so as pessoas que comem os mariscos
das guas que tm o vrus da hepatite, ou que comem as saladas cruas,
classicamente. muito pouco transmissvel atravs das vias parentrica e
sexual.
- Tem habitualmente um excelente prognstico, no existem
portadores, e a maior parte destas infeces at so assintomticas, pois
muitas pessoas nem sabem que tm Hepatite A; s quando mais tarde se pede
os anticorpos que se verifica que a pessoa foi algures infectada no passado.
Apenas numa pequena percentagem de pessoas (0,1%) que d o quadro da
falncia heptica fulminante, que um quadro com alta mortalidade, como
tambm evolui para a cronicidade.
- A profilaxia faz-se com vacinas IGGs, se for caso disso.
Quando se tem um doente com Hepatite A, tem que se pensar, portanto,
se se faz ou no profilaxia dos outros elementos da casa, porque usam os
mesmos objectos e pode haver uma potencial transmisso. Sendo a
transmisso seja fecal-oral, o vrus pode ser transmitido atravs das mos; era
a isto que se chamava antigamente de hepatite infecciosa, porque passava de
pessoa para pessoa sem contactos particulares, porm, hoje em dia j no se
define assim.

HBV
No caso da Hepatite B:
- O perodo de incubao j um pouco mais alargado, a mdia anda
volta de 1 ms e 1 ms e meio;
- Tem um incio muito insidioso, e portanto, um grande conjunto de
pessoas que dizem Sabe, estive com gripe!, possivelmente tinham uma
Hepatite Aguda B.
- Atinge tambm jovens;
- No tem transmisso fecal-oral, porque transmite-se principalmente por
via percutnea e sexual.
- Ocasionalmente severa, a hepatite fulminante continua a ser felizmente
uma percentagem relativamente pequena, mas h uma progresso para a
cronicidade, especialmente nas crianas.
Temos, por exemplo, uma situao de endemia, como na China em que

a maior parte das mes esto infectadas com HBV: a infeco
sistemicamente transmitida aos filhos transformando-se rapidamente em
crnica porque as crianas no tm um sistema imunitrio to desenvolvido
que lhes permita limpar o vrus. Este o problema mais grave numa pool de
Hepatite B em qualquer pas, a transmisso de me para filho.
- Existem portadores e o maior problema que so portadores
assintomticos, ou seja, ningum sabe que tm este vrus.
- Este estado de portadores assintomticos pode dar potencialmente,
quando muito prolongado, um quadro de cirrose, o qual pode culminar num
carcinoma hepatocelular.
H vacinas e teraputica, mas isto no vai ser abordado.
Importa reter que HBV uma situao bem mais grave que a HAV.

HCV
O Vrus da Hepatite C chamava-se, antes de se identificar o vrus, de

no A - no B; agora chama-se C dado que s certas tecnologias permitiram
identificar este vrus.
No caso da hepatite C:
- O perodo de incubao anda volta de dois meses, em mdia,
apesar de variar muito.
- Tem um incio tambm insidioso;
- mais comum nos adultos;
- A transmisso exclusivamente parentrica, mas tambm h a
possibilidade de ser transmitido sexualmente ou atravs do nascimento, mas
um problema menor.
Quem apanha hepatite C habitualmente atravs de transfuso
sangunea, agulhas infectadas ou devido ao facto de ter feito uma interveno
dentria com material mal esterilizado.
Continua a ter a mesma percentagem de evolues para a insuficincia
heptica fulminante, pode requerer em 24 a 48 horas um transplante, mas o
maior problema que evolui quase sempre para um quadro de cronicidade,
85% dos doentes que se infectam HCV, apesar de desenvolverem os
anticorpos no conseguem evitar a cronicidade (ao fim de 15 a 30 anos).
O quadro mais grave da infeco pelo vrus da hepatite C a
elevadssima percentagem de doentes que vo ficar infectados para sempre,
o seu sistema imunitrio no consegue expulsar o vrus, o que no acontece no
caso dos vrus A e B.
- A percentagem de portadores muito pequena, no um problema
clnico.
- O prognstico muito moderado, no h profilaxia e s temos duas
alternativas teraputicas.

Tabela 2 Aspectos Clnicos e Epidemiolgicos das Hepatites Virais.

.
Quadro Clnico das Hepatites Agudas Virais
Hepatite A
Tem um quadro benigno, cura-se rapidamente e fica-se com os
anticorpos.
Hepatite B
Tem um quadro benigno, cura-se rapidamente e fica-se com os
anticorpos; s uma percentagem pequena que vai evoluir para a cronicidade
e uma percentagem ainda mais pequena que vai ter falncia heptica
fulminante.

Hepatite C
Embora no d falncia heptica fulminante, o que vai dar
consistentemente cronicidade. Estes doentes ficam permanentemente com a
infeco e com todos os problemas que isso trs na sua vida social, familiar,
sexual: apesar de a transmisso via sexual no constituir um problema clnico e
no ser mandatrio usar preservativo.
Sintomas Quadro Prodrmico

Os sintomas so muito inespecficos: so os de qualquer infeco viral.
- Anorexia
- Nuseas e vmitos
- Alterao do olfacto e do gosto
- Fadiga
- Mal-estar
- Artralgias
- Mialgias
- Cefaleias
- Tosse
- Fotofobia entre outros.
No por aqui que somos capazes de distinguir o quadro clnico.
Depois deste primeiro quadro clnico, ao fim de 1 ou 2 semanas pode

aparecer:
- Febre: 38-39C (mais frequente nas Hepatites A e E do que nas B e C)
- Ictercia
- Alteraes das fezes e da urina
Portanto, o quadro prodrmico das infeces por vrus da hepatite

muito inespecfico.
Pode ser interpretado como uma gripe e s em retrospectiva se sabe
que foi uma infeco pelo vrus.

Sintomas Infeco Estabelecida
Quando a infeco j est estabelecida aparece a ictercia, que o

grande sintoma da infeco viral heptica.
Se o doente tem um quadro clnico de febre, prostrao e est amarelo
uma hepatite, at prova em contrrio. (No esquecer que existem outros vrus
que infectam o fgado e dos quais no se vai falar.)
Fase Ictrica
- Os doentes tm tendncia a perder um pouco de peso (2,5 a 5 Kg);
- Hepatomeglia dolorosa;
- Esplenomeglia e adenopatias cervicais (<20% dos doentes).
Fase de Recuperao Ps-Ictrica

Aqui h uma alterao subtil da parte heptica, sendo que tudo volta ao
normal dentro dos 3 meses seguintes, e na maior parte das vezes, mesmo em
doentes com hepatite B, estes desenvolvem a sua imunidade e limpam o vrus.
Serologia e Diagnstico das Hepatites
O diagnstico da hepatite, para alm de clnico, muito inespecfico,

tambm, e essencialmente, laboratorial, sendo necessrio conhecer os testes
para os utilizar com critrio e interpretar o que se passa.
O padro de exames auxiliares de diagnstico sricos baseia-se em
anlises bioqumicas de:
- Transaminases (aumentadas): d-nos uma ideia da medida da
destruio intra-celular heptica.
- Bilirrubina (aumentada): d-nos uma medida do grau de obstruo
intra-heptica provocada pelos vrus.
- Fosfatase alcalina (aumentada mas no to importante)
- Tempo de protrombina (aumentado): medio subtil e muito fina da
funo heptica, ajuda a compreender qual a gravidade da leso heptica dado
que a sntese heptica a parte mais nobre e mais sensvel quando o fgado

est infectado; esta anlise usa-se quer nas hepatites quer em qualquer outra
infeco do fgado, sendo um teste de coagulao muito importante que nos d
uma medida indirecta da sntese de factores de coagulao.
- Glicmia os doentes tm muitas vezes hipoglicmias.
- Gama-Globulina (aumentada) como reaco infeco viral, os
doentes desenvolvem muitas vezes uma pangamaglobulinemia.
- Anticorpos IgM e IgG como se sabe, a infeco precoce caracteriza-
se pela subida das IgM e a reaco tardia caracteriza-se pela subida das
IgG.
Se tudo correr bem, quando h infeco por um determinado vrus:
- Nos primeiros dias, sobem as IgM;
- Simultaneamente comea a subir a IgG;
- Depois a IgM desaparece e ficamos com a IgG para a vida, marcando
o doente. Assim possvel afirmar que algures no passado aquela pessoa foi
infectada pelo vrus da hepatite B e no reparou. No teve um quadro ictrico,
mas um quadro sub-ictrico.
O problema destes doentes que se viverem num pas em que h uma
endemia, em que h um pool de vrus, como a China ou o extremo Oriente,
passam muitos deles a ser portadores e a infectarem consistentemente mais
pessoas, no tendo o conhecimento que so portadores.
Diagnstico Laboratorial das Hepatites
Hepatite A
O Vrus da Hepatite A
quando introduzido demora cerca
de 2 semanas a ser detectado
nas fezes e apenas cerca de um
ms depois aparece a ictercia,
as pessoas ficam amarelas e
sabe-se que a pessoa est com Grfico 1 Evoluo da Hepatite A.
.
Hepatite A.

nessa altura que simultaneamente sobe a ALT (alanina transaminase).

A reaco habitual a sntese rpida de IgM que depois desaparece e a
sntese mais lenta de IgG, sendo que a pessoa fica depois com nveis variveis
de IgG para o resto da vida.
Se tivermos certeza de que se trata de uma Hepatite Aguda Viral A,
normalmente, no se pedem anticorpos - no h vantagem - a no ser que se
suspeite tambm de uma Hepatite B. Normalmente os nveis vo-se esbatendo
ao longo dos anos.
Alguns testes para determinar a etiologia da hepatite A so:

- Painel da Hepatite Aguda
- Anti-HIV
- Aminotransferases
- Tempo de protrombina
- Bilirrubina
- Albumina (tambm uma medida indirecta de sntese, mas raramente
se pede, excepto quando a protrombina est muito alterada);
- Fosfatase Alcalina (medida da colestase intra-heptica, pede-se no
mesmo contexto da bilirrubina, que uma medida extra-heptica)
- CBC (hemograma)
- Creatinina
- Ureia
- Electrlitos
- Glucose
- Ultra-som (se for necessrio)
Devem-se pedir estes testes quando h suspeita de Hepatite A.

O diagnstico na maior parte das vezes clnico mas pode-se pedir uma
IgG passadas 2 ou 3 semanas para confirmar, uma vez que a grande dvida :
ser que s uma Hepatite A?

Tabela 3 Testes Laboratoriais e outros estudos para a Hepatite A.

.
Hepatite B
A hepatite B um pouco
diferente, cursa mais
prolongadamente.
Se considerarmos que a
inoculao foi feita no ponto zero, 4 a
6 semanas depois aparece a ictercia, Grfico 2 Evoluo da Hepatite B.
acompanhada pelo aumento das transaminases
. (ALT) e pela primeira vez
aparece um dos antignios, o HBe, que marca a infecciosidade dos doentes.

O antignio e significa que o doente est altamente infeccioso e

espera-se portanto que o doente venha a desenvolver o anti-HBe.
O antignio HBs (de superfcie) sobe e desce rapidamente porque
tambm rapidamente se desenvolve o anti-HBs. Este antignio tem um pico
sensivelmente aos 3 meses, altura em que mais infeccioso. Quando baixa
d-se a reaco imunolgica normal, que o desenvolvimento do anticorpo
anti-HBs.
O antignio HBc (core) um marcador de cronicidade, dando-nos
uma informao um pouco diferente. Tem 2 fases: formao de IgM Anti-HBc e
mais tarde formao de IgG Anti-HBc.
Quando temos um doente com uma hepatite B basta olhar para o grfico
2 para se compreender em que ponto da evoluo da hepatite que o doente
est, ou seja, atravs da anlise destes antignios e anticorpos.
Padres serolgicos na Hepatite B
Na Infeco Aguda:
- Anti-HBc est elevado que a IgM;
- Transaminases muito elevadas;
- Presena de vrus, de antignio e existncia de algum anti-HBe.
O portador assintomtico:
- No detectado atravs das aminotransferases e da o problema
dos centros de transfuses. Habitualmente, o teste de rastreio de
problemas hepticos feito atravs das transaminases, mas os
portadores assintomticos escapam porque as transaminases so
normais.
- Apresentam HBsAg para os quais no possuem anticorpos, sendo
chamados de portadores activos assintomticos.
Nos doentes que evoluram para a cronicidade:
- Transaminases alteradas em valores variveis;
- Antignios sem grande resposta aos anticorpos.

O doente crnico aquele que tendo sido infectado, no consegue

montar uma reaco imunolgica de anticorpos suficientemente eficazes para
lhe poderem limpar o vrus e por isso fica permanentemente infectado. Ficam
com o vrus dentro do fgado constantemente a replicar-se. Esta replicao
intra-heptica continua durante cerca de 15-30 anos ao fim dos quais causa
cirrose, com leses hepato-ceulares e com todas as complicaes que se j
conhecem a partir da.
Quanto Exposio prvia ou Vacinao:

- Quem for vacinado fica com anticorpos anti-HBs.
- Quem for exposto sem quadro clnico como se fosse uma vacina.
Tabela 5 Padres Serolgicos na Hepatite B.

.
O antignio provoca uma reaco imunolgica desencadeando a

produo de anticorpos. Se os anticorpos forem eficazes limpam a infeco,
pelo que quando vemos um doente com anticorpos e sem antignios, significa
que foi infectado algures no passado. Assim, quem tem anticorpos em
circulao est protegido, que o princpio de qualquer vacina, ou seja, se h
inoculao de uma partcula viral ou de um segmento do virio que provoca
uma reaco imunolgica positiva fica-se protegido, em princpio, para o resto
da vida.
Os doentes que evoluem para a cronicidade no desenvolvem
anticorpos quer em quantidade quer com qualidade suficiente para limpar o

vrus, pelo que tm antignios em circulao, estando infecciosos. Por outro

lado, pode ser uma infeco ainda recente e ainda se vai seroconverter.
Diagnstico diferencial de Hepatite B
Existe um conjunto de diagnsticos diferenciais da hepatite B desde:

- Hepatite Crnica C;
- Hepatites iatrognicas ou auto-imunes;
- Hemocromatose;
- Doena heptica alcolica;
- Hepatite no-alcolica em doentes com excesso de peso ou com
diabetes que tm infiltraes gordas no fgado. Esta uma doena nova com
10-15 anos e ainda no se sabe bem qual o seu prognstico.
Tabela 5 Diagnsticos Diferenciais da Hepatite B.

.

Hepatite C
Como j foi dito, a Hepatite C tem transmisso exclusivamente

parentrica, sendo a maior parte por transfuso. em bom rigor uma doena
iatrognica (causada/resultante de certos tratamentos mdicos).
O quadro clnico muito inespecfico, tpico de uma infeco viral, tem
uma histria prvia de leses hepticas e rejeies, sendo fundamental
perguntar se os doentes j sabem que tm algum problema.
Clinicamente, manifesta-se de forma mais agressiva do que as outras
hepatites anteriormente referidas:
- Alteraes extra-hepticas;
- Hepatomegalia;
- Tremor (asterixis1) j um quadro de insuficincia heptica aguda.
No diagnstico laboratorial baseamo-nos principalmente em dois

aspectos:
- 1 anticorpo medido por ELISA (utilizado para rastreio);
- Amplificao viral medida por PCR, ou seja, a identificao de um vrus;
- Ferritina srica;
- Anticorpos que resultam de reaces cruzadas com outros anticorpos,
como anti-msculo liso, que no quer dizer que as pessoas tenham lpus.
- Ocorre uma panreaco: hipergamaglobulinmia difusa por infeco
macia do fgado:
- Alguns doentes desenvolvem crioglobulinas, mas j so complicaes.
1
Asterixis ou Tremor de Postura ocorre quando o doente est a tentar manter uma
postura contra a gravidade, por exemplo, sentado ou de p, e tambm pode ocorrer quando os
braos esto esticados ou na cabea e no pescoo. Este tipo de tremor no ocorre quando a
pessoa est deitada, ou seja, apoiada pela gravidade.

Tabela 6 Diagnstico Laboratorial da Hepatite C.

.
Um rgo nobre como o fgado como um reservatrio para o resto da

vida para que estas infeces agressivas se continuem a desenvolver.
Consequentemente originam-se manifestaes paralelas que no tm
nada a ver com isso, como no rim, no sangue, complicaes no sistema
nervoso central; tais manifestaes, ou melhor, complicaes, muitas vezes
so as queixas que os doentes apresentam, como por exemplo: o doente
queixa-se de artralgias e o que na verdade tem uma hepatite C crnica que
origina um quadro de artralgia devido reaco difusa imunolgica que
degrada as articulaes.
A tabela 7 sintetiza a interpretao diagnstica de todos os testes

disponveis: HBsAg, anti-HAV, anti-HBc, anti-HCV.
- Na hepatite aguda C apenas o anti-HCV positivo.
- Na hepatite crnica B existem antignios sem anticorpos.

- Na hepatite aguda B aguda o antignio e est a sintetizar o anticorpo

IgM anti-HBc.
Com 4 testes possvel interpretar a situao.
Tabela 7 Testes serolgicos realizados no diagnstico de hepatites.

.
Prognstico das Hepatites Agudas Virais
Para concluir, vamos tentar perceber o que acontece s pessoas, isto ,

qual o peso clnico:
A hepatite A no tem importncia, em princpio a maioria das
pessoas recuperam completamente, s 0,1% (1 em 1000) tem falncia
heptica e a evoluo para a cronicidade muito reduzida. Dificilmente ficam
portadores, sendo portanto uma doena benigna.
Se encontrarmos por exemplo um doente que tenha comido amijoas
em Setbal, necessrio reportar este caso dado que uma doena de
declarao mdica obrigatria. Podemos ter ento, como no exemplo, um foco
infeccioso naquele local e ao fazermos a notificao vamos no s evitar a
infeco de outras pessoas, mas tambm fazer com que as anlises possam
ser feitas; no esquecer que nos mariscos cozinhados o vrus destrudo,
enquanto que naqueles mariscos que so comidos crus o vrus no foi
destrudo.
A hepatite B tem um quadro clnico bom (95 a 99% de recuperao

total, 1-5% evolui para cronicidade, <5% evolui para mortalidade) mas h uma

percentagem que evolui para insuficincia heptica fulminante ficando os

doentes num estado de sade muito agravado: deixam de metabolizar os
frmacos que lhes so dados, sangram, tm insuficincias renais agudas, no
sintetizam albumina, ficam desnutridos.
As hepatites D e E, juntamente com a C tm uma percentagem de
insuficincia heptica fulminante significativa (1-2%). D e E so combinadas
com a C, com reaces cruzadas. A hepatite C, em 85-90% dos doentes evolui
para a cronicidade, gerando uma cirrose cerca de 10-20 anos depois.
Em suma
Quando h infeco viral heptica temos um antignio;

A medio do antignio deve ser seguida por uma reaco precoce
por IgM que baixa subindo rapidamente o IgG, que um marcador de
imunidade crnica. O IgG fica elevado no sangue por perodos de tempo
variveis. Nalgumas pessoas fica por muito tempo, noutras fica por pouco.
Se pedirmos a um doente os anticorpos e verificarmos que ele tem
anticorpos da hepatite B, conclui-se que ele ter sido infectado no passado; se
tem antignios sem anticorpos conclui-se que uma hepatite crnica, ou seja,
um portador; se tiver IgM com antignios uma infeco precoce, significa
que ocorreu h uma ou duas semanas.
Atravs dos exames laboratoriais podemos saber em que ponto da
evoluo da doena est o doente; a ictercia e as transaminases so apenas
uma parte pequena do quadro clnico.
Casos Clnicos
Caso Clnico 1
Homem coreano de 44 anos apresenta-se para exame fsico anual.
H uma sensao de incmodo no quadrante superior esquerdo, o resto
do exame negativo.
As anlises mostram:
- ALT 150 (1-21 unidades/L)

- AST 110 (7-27 unidades/L)

- Albumina 4 (3,5-5,0 g/dL)
- Bilirrubina 1,2 (total: 1,0 mg/dL)
- Leuccitos 3000 (4300 a 10800 clulas/g/mm3)
- Plaquetas 100000 (150000-300000 /mL)
At aqui poderamos pensar que existe um problema heptico, mas no

sabemos qual.
O doente nega uso de drogas, no bebe regularmente, no tem vrios
parceiros sexuais, nega histria de doena heptica crnica.
A histria familiar positiva para o irmo que morreu aos 50 anos com
cancro do fgado e a me com hepatite B: so 2 factores epidemiolgicos
interessantes. Levanta-se a questo de haver uma doena familiar, pois no
habitual que algum morra aos 50 anos com cancro heptico.
O cancro heptico s aparece em cirrose, que provocada acima de
tudo (em 99% casos) pelo lcool e pelos vrus. Podia-se perguntar se o irmo
ingeria muitas bebidas alcolicas ou no.
Porm, h tambm um conjunto de doenas familiares que provocam
cirrose como ditripsina ou doena de Wilson, entre outras.
Voltando ao cancro heptico, no vulgar aparecer aos 50 anos, mas
mais aos 70 ou 80 anos.
HBsAg positivo, anti-HBc positivo, anti-HBs negativo, ou seja: tem

o antignio mas no tem o anticorpo.
Tem o anticorpo da infeco B do core positivo o que indica uma
infeco crnica.
negativo para a hepatite C.
Tem um ferro srico normal, capacidade do ferro normal, ferritina normal.
A ultrassonografia mostra uma esplenomegalia, e uma ligeira
hepatomegalia.
Encaminhou-se para o gastrenterologista e um ms mais tarde verificou-
se que tinha o HBe positivo, portanto, ele estava altamente infeccioso para
hepatite B, e ainda no tinha desenvolvido a reaco imunolgica.

Apresenta um elevado nmero de cpias do vrus pela reaco da

polimerase.
A alfafetoprotena elevada um marcador de destruio heptica.
O doente informado que tem uma hepatite B crnica, que no se

sabe como a apanhou, apenas se sabe que a apanhou algures no passado.
Informa-se a famlia, para que quem no foi vacinado seja vacinado.
Alguns destes familiares esto vacinados naturalmente porque ele
pegou-lhes a infeco e eles desenvolveram a imunidade apropriada, no
precisando de ser vacinados.
O doente vacinado contra a hepatite A e referido a um
gastrenterologista. Estes so doentes muito problemticos, com evolues
clnicas muito instveis, com tratamentos muito complicados, muito caros e
muito difceis de fazer.
Caso Clnico 2
Um banqueiro de investimentos, tem 44 anos e -lhe negado um seguro
para comprar uma casa porque tem alteraes nas anlises.
Tem uma certa fadiga mas acha que do stress, bebe 3-4 copos de
vinho por dia e 1-2 vodkas por dia durante os ltimos 3 anos.
Nega patologias prvias, transfuses sanguneas, histria de hepatite ou
ictercia.
No h histria familiar de doena heptica. A mulher e os dois filhos
esto bem, sem sintomas.
Admite que h 25 anos atrs consumiu drogas injectveis e cocana, o
que no provoca hepatite (mas um marcador de consumo de drogas
injectveis).
Exame objectivo normal, os resultados laboratoriais mostram que no
est anmico, leuccitos e plaquetas esto normais.
Tem uma elevao subtil da ALT e da AST.
Bilirrubina srica, fosfatase alcalina, albumina e nveis de globulina
normais.

Seja qual for a infeco no tem uma repercusso heptica neste

momento.
Est positivo para anti-HCV e negativo para HBV.
O diagnstico que o doente tem uma hepatite C; tal confirmado pela
reaco de amplificao pela polimerase.
Uma indicao muito importante a dar a estes doentes que no bebam
lcool pois este txico para o fgado infectado.
O doente faz as vacinas para os outros vrus hepticos e referido ao
gastrenterologista.
Caso Clnico 3
Mulher de 34 anos, sem histria mdica prvia.
Apresenta-se com fadiga (que a incomoda muito), febre, nuseas e
vmitos, diarreia leve e uma dor abdominal na ltima semana.
S toma a plula, tomou paracetamol para a febre nos ltimos dias.
uma mulher activa, corre, anda, faz ski mas nos ltimos tempos no
tem sido capaz por causa da fadiga.
Teve menstruao h 5 dias, no fuma, bebe ocasionalmente.
Vive com o marido e dois filhos, de 1 e 4 anos. Durante a semana os
filhos esto na creche e foram ao Brasil h pouco tempo.
No exame fsico est sub-ictrica, quer nas esclerticas quer na pele
luz natural. Queixa-se de algum incmodo abdominal.
A suspeita de uma hepatite A e tem a IgM elevada, ALT muito
elevada, o tempo de prototrombina est alterado, 15 segundos. Tem
bilirrubilinmia de 8, pelo que seria de esperar que estivesse ictrica.
Hematcrito normal. Temos um diagnstico de hepatite A. Em casa toda a
gente deve fazer o diagnstico, ser vista a funo heptica e um ano depois
fazer-se uma imunoglobulina. A doente volta no dia seguinte, diz que no
conseguiu comer muito porque est com nuseas e vmitos e no h
alteraes clnicas. Mantm-se os marcadores, h um aumento do tempo de
protrombina, tem um aumento do hematcrito porque est desidratada. A
doente provavelmente precisa de ficar internada. No dia seguinte os nveis so
sensivelmente os mesmos. s 36 horas, comea a melhorar, o tempo de

protrombina e as transaminases comeam a baixar e a doente j se sente

melhor. s 48 horas, depois da alta, os nveis esto francamente melhores e
deve voltar consulta 4 meses depois. s 2 semanas ela vai ficando cada vez
melhor, s 4 semanas est praticamente recuperada e s 8 semanas j est
tudo bem.

vi
Tema da Aula: Doena Heptica Crnica, Cirrose Heptica

Docente: Dr. Antnio Vaz Carneiro
Desgravador: Margarida Cunha

Corrector: Ana Sofia Ferreira / David Sousa (Comisso de Curso 07/13)
Bibliografia:
Harrisons Principles of Internal Medicine Chapter 302. Cirrhosis and Its
Complications - 17th edition (2008);
Slides do professor.
ndice de Contedos
CIRROSE HEPTICA ERRO! MARCADOR NO DEFINIDO.2
ANATOMIA FUNCIONAL DO FGADO 2
A CIRROSE COMO MODELO DA DOENA HEPTICA CRNICA 2
CLNICA DA CIRROSE HEPTICA 4
COMPLICAES DA CIRROSE HEPTICA 5

HIPERTENSO PORTAL 6
ASCITE 8
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL 9
ENCEFALOPATIA HEPTICA 10
PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA 11
SNDROME HEPATORENAL 12
MALNUTRIO 12
ALTERAES DA COAGULAO 13
DOENA SSEA 13
AVALIAO DOS DOENTES COM CIRROSE E ASCITE 13

H vrias situaes que provocam doena heptica crnica mas, por

definio, a cirrose. H outros tipos de fibrose intersticial idiopticas mas so
raras. A menos que seja uma causa txica por exemplo algum que tenha
comido cogumelos Amanitas phalloydes, pois provocam uma insuficincia
heptica fulminante (uma toxicidade fulminante) o mais frequente a cirrose,
que provoca doena heptica crnica difusa do fgado e por isso o modelo
para as restantes doenas hepticas crnicas. Estamos a falar de doena
heptica crnica e no aguda. H outros tipos de doenas agudas (como a
hemocromatose) que do este quadro, no entanto o que vai ser tratado hoje
a cirrose. E dentro da cirrose, a cirrose alcolica.
Anatomia Funcional do Fgado
Com a cirrose, aquilo que se vai alterar toda a estrutura e a relao entre
a parte venosa e arterial heptica. A destruio progressiva da estrutura do
fgado vai conduzir a Hipertenso intra-Heptica que depois se reflecte em
Hipertenso Portal e esta a condio que pode levar morte.
Tem de haver leso de cerca de 90% do fgado para se sentirem os
primeiros sintomas, portanto qualquer insuficincia heptica atinge o fgado
de forma muito extensa. Existem doentes com neoplasias do fgado bastante
avanados que no do sintomas at o prprio cancro dar sintomas ou eles
diminurem at aos tais 10% da funo heptica.
A Cirrose como modelo da Doena Heptica Crnica
H muitas razes para as pessoas terem cirrose sendo as principais o

alcoolismo e as hepatites. As hepatites vo-se instalando durante muitos
anos e o que se verifica nos doentes alcolicos a toxicidade directa do lcool
no sistema gastro-intestinal. O lcool no um txico apenas heptico mas
tambm gstrico, pelo que os doentes hepticos tm muito mais doena
pptica e lceras ppticas que os no alcolicos.
Falaremos acerca da toxicidade do lcool, infeces virais por hepatite,
fgado gordo e ainda um grupo de doenas mais raras.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Doena Heptica Crnica
O fgado gordo uma doena

ecogrfica em que existem infiltraes
drop leds de lpidos, que se designa por
Esteatohepatite no alcolica (hepatite
no uma denominao completamente
correcta, uma vez que aponta para uma
causa infecciosa que no existe). Aparece
muito em doentes diabticos, mas tambm
aparece muito em doentes no diabticos,
pessoas que at no so muito gordas mas
que tm fgado gordo. Isso ocorre
principalmente nas pessoas alcolicas, Fig. 1 Etiologia da Cirrose Heptica.
aparecendo antes da fase de necrose
(antes do fgado ficar pequeno e encolhido, o fgado aumenta de volume).
uma doena nova e difcil tratar estes doentes. Se so relativamente magros,
com fgado gordo ento no temos solues para eles, mesmo que faam dieta.
Se forem gordos, se fizerem dieta, o fgado gordo diminui. Se o doente bebe,
ento deve deixar de beber. Se no bebe, ento no se sabe bem o que fazer.
Existe tambm a cirrose biliar primria, que uma doena acima de tudo
de mulheres; por doena cardaca, ou seja por insuficincia cardaca direita e
depois h um conjunto muito mais raro de doenas hereditrias.
Na prtica, os dois grandes grupos de cirrose so a alcolica e a
hepatite viral crnica.
Cirrose Biliar Primria (PBC) uma doena com maior prevalncia nas
mulheres com idade a rondar os 50 anos. A etiologia de PBC
desconhecida. caracterizada por inflamao portal e necrose de
colangicitos nos ductos biliares pequenos e mdios, elevado nvel de
bilirrubina e progressiva falha heptica. Anticorpos mitocondriais (AMA) esto
presentes em 90% dos doentes. O exame objectivo pode revelar ictercia,
hepatomeglia, esplenomeglia, ascite e edema.
th
Fonte: Harrisons Principles of Internal Medicine 17 edition (2008)

Nunca se faz diagnstico de cirrose por bipsia, porque perigoso biopsar

estes doentes, pois no tm factores de coagulao e tm alteraes da
sntese de protenas. A bipsia intra-portal feita com cateter com uma
coisinha na ponta que vai dentro da veia porta e retira um bocado de fgado.
Se sangrar, sangra para dentro do espao intra-vascular e no tem grandes
consequncias.
Clnica da Cirrose Heptica
Os doentes tm eritema palpar (h quem tenha eritema palpar e no tenha

cirrose). Apresentam tremor fino (mais de repouso do que de inteno, que
est relacionado com a hiper-amonimia que tambm pode dar alteraes da
conscincia), dedos em baqueta de tambor e contractura (das mos). Esta
contractura opervel.
Tm tambm alteraes a nvel da face: esto ictricos, tm aranhas
vasculares e tm um hlito ftido (fetor) mau hlito heptico tem a ver com
amnia que no metabolizada. Tm equimoses, perda pilosa e ginecomastia
devido no metabolizao das hormonas sexuais.
O abdmen apresenta ascite, difcil de detectar se for pequena, mas
habitualmente bvia. Tm hepato-esplenomeglia e sinais de hipertenso
portal e atrofia testicular.
Os membros apresentam edema e atrofias musculares.
Mos: eritema palmar, asterixis, osteoartropatia hipertrfica, contratura

Dupuytren
Face: ictercia, aranhas vasculares, fetor
Trax: ginecomastia, perda pilosa, equimoses
Abdmen: hepatoesplenomeglia, ascite, hipertenso portal, atrofia
testicular
Membros: edema, atrofia muscular

O diagnstico de cirrose clnico e feito a partir de trs ou mais sinais

e sintomas seguintes:
Aranhas vasculares;
Eritema palmar;
Hepatomeglia;
Esplenomeglia;
Ascite;
Circulao colateral.
O sinal inicial hepatomeglia dura, depois o fgado vai encolher at atingir

uma fase mais avanada da cirrose em que fica pequeno e ptreo.
Complicaes da Cirrose Heptica

Hipertenso portal
Esplenomeglia e hiperesplenismo
Peritonite bacteriana espontnea
Sndrome hepatorenal
Encefalopatia heptica
A hipertenso portal causada pela

alterao anatmica do fgado, com
destruio dos vasos intrahepticos, e
portanto uma dilatao da veia porta,
primeiro intraheptica e depois extraheptica.
A Sndrome hepato-renal uma
situao de insuficincia renal aguda que s
acontece em doentes com insuficincia
heptica crnica, quase uniformemente fatal, Fig.2 Principais complicaes de
Cirrose Heptica.
mas no se sabe porque que isso assim.
O que se sabe que se substituir o fgado, estes doentes ficam bons. Se se
tratar eles no melhoram. uma insuficincia renal aguda gravssima que s
acontece nestes doentes.

A encefalopatia a no-metabolizao dos produtos de excreo,

tipicamente a amnia. Estes doentes no pensam bem; esto obnubilados e
tm convulses.
Alterao do osso;
Mal-nutrio porque no conseguem absorver os constituintes da dieta;
Coagulopatia. O que aumenta muito a mortalidade destes doentes a
conjugao da hipertenso portal com varizes, coagulopatia e trombocitonia.
Estes doentes morrem por massivas hemorragias gastro-intestinais.
Hipertenso portal
um aumento relativamente presso normal (10-15cm H2O). uma

circulao de baixa presso direita e por isso muito fcil aumentar este valor
quando h uma alterao da estrutura do fgado. A resistncia ao fluxo
sanguneo portal pode ser pr-sinusoidal, intra-heptica ou ps-sinusoidal.
Na maior parte dos casos, a cirrose ser intra-heptica mas tambm ps-
sinusoidal.
Fisiopatologicamente, a cirrose define-se quando h um aumento da
presso em 15 cm de gua em relao ao que normal (definio geral,
resultante de estudos clnicos, no medida nos doentes).
H 3 possibilidades para a hipertenso portal:
- Pr-sinusoidal, por trombose ou linfoma da veia porta, por obstruo
massiva da veia porta (que pouco importante para o nosso caso, j que no
o que acontece na cirrose);
- Intra-heptica com infiltraes do fgado (idioptica) e no caso da cirrose
que ocorre por uma alterao difusa da estrutura heptica (que causa uma
hipertenso intra-heptica);
- Ps sinusoidal
Pr-sinusoidal
compresso da veia porta (trombose, linfoma)
Intra-heptica
infiltrao do fgado (sarcoidose, linfoma ou leucmia)
fibrose heptica
cirrose
Ps-sinusoidal
obstruo das veias hepticas
trombose da veia cava
Na cirrose, os doentes tm um componente intra-heptico irreversvel,

porque quando atinge um estado em que o fgado j tem hipertenso portal, j
no h nada a fazer a no ser um transplante. As cirroses terminais tratam-se
de uma massa fibrosa, pequena e dura.
Na fig. 3 temos
um fgado normal,
com clulas
endoteliais, espao
sinusoidal e clulas
de Kupffer. Por outro
lado, na cirrose h
fibras de colagnio
que vo destruir a
arquitectura do
fgado. esta a
fisiopatologia Fig. 3 Do fgado normal formao de fibrose.
principal da cirrose.
O que importante na hipertenso portal: existe um bao aumentado, que
vai destruir as plaquetas, os glbulos vermelhos e brancos chamado de
hiper-esplenismo e quase universal. O bao (fisiologicamente um destruidor
de plaquetas e de glbulos vermelhos) quando est aumentado, aumenta a sua
capacidade de destruio celular e causa coagulopatias (j referidas) e
trombocitopnia.
A causa principal de morte destes doentes a hemorragia gastro-intestinal,
entre as quais as varizes esofgicas, mas tambm pode ser por lcera ou por
coagulopatia (o doente sangra espontaneamente).
Portanto, a clnica principal esplenomeglia com hiperesplenismo, que

faz trombocitopnia, leucopnia e dor abdominal no quadrante superior direito.

Ascite
Fisicamente um
aumento do abdmen. Se
pequena no se consegue
detectar ao exame objectivo.
Tem de se deitar o doente
de lado e esperar que o
liquido se acumule um
pouco e depois fazer uma
onda. (em decbito dorsal,
coloca-se a mo no meio,
faz-se uma onda e depois
sente-se). Tem de ser uma Fig.4- Formao de ascite na cirrose.
quantidade considervel,
entre 1 a 2L. Se for uma pessoa mais gorda e tiver 1L pode at nem se notar.
Em caso de dvida, fazer uma ecografia (detecta a ascite).
causada por hipertenso portal e provoca um aumento do volume
abdominal. O excesso de liquido acumula-se no espao intravascular,
intersticial e intracelular. H sempre um balano entre os trs.
No caso da ascite, o liquido intersticial (que intra-abdominal) est
aumentado, o que quer dizer que ainda que exista uma grande quantidade de
lquido na barriga, o indivduo pode apresentar-se com hipovolmia. Assim ao
administrar um diurtico a um destes doentes, podemos provocar um estado de
choque devido ao reduzido volume eficaz, ou seja volmia diminuda. Os
diurticos de ansa podem tambm ter outros efeitos ao nvel da aldosterona e
descompensar estes doentes.
A presena de ascite aponta para uma acumulao de lquido extracelular,
que nada nos diz sobre o espao intravascular. No entanto, se existir edema
perifrico, a margem de manobra maior. Ou seja, o doente cirrtico sem
edemas perifricos mais difcil de tratar que aquele com edemas perifricos.
A administrao de diurticos a doentes com cirrose que no apresentam
edemas pode levar encefalopatia, insuficincia renal e cardaca.

Verifica-se um ciclo fisiopatolgico vicioso com hipertenso portal,

vasodilatao esplncnica, aumento da presso com formao de lquido e
ascite. Ou uma baixa de perfuso arterial que vai paradoxalmente disparar uma
srie de processos, nomeadamente a reabsoro Na+ e H2O a nvel renal que
vai aumentar a reteno de Na+ e assim aumentar a ascite.
. Estes doentes tm os esquemas normais de compensao todos alterados.
So doentes de alto risco tratados pelos gastroenterologistas. So os doentes,
mais doentes que vocs vo ver.
Hemorragia gastro-intestinal
Provoca hemorragias graves em
cerca de 1/5 dos doentes por ano. 1/3
dos doentes com varizes sangram
massivamente. Assim quando ns temos
um doente com hemorragia gastro-
intestinal a primeira pergunta deve ser:
por varizes ou por tudo o resto? Se for
por varizes trata-se de uma emergncia
absoluta. Tem de se chamar o
gastroenterologista para lhe meter um
tubo e tentar cauterizar aquelas varizes
porque no possvel parar a hemorragia.
O professor deu o exemplo de ter dado
cerca de 28 ou 30 unidades de sangue a Fig. 5 Hemorragia Gastro-intestinal
um doente e mesmo assim no conseguiu, parar a hemorragia e o Sr. acabou
por morrer na mesma. Por isso o diagnstico diferencial na hemorragia gastro-
intestinal tem de ser: Este Sr. tem varizes esofgicas, ou no? Ou seja, a fonte
da hemorragia so as varizes, ou no? Se for trata-se de uma maneira, se no
for trata-se de outra. Estes doentes tambm podem sangrar porque tm lceras
ppticas, porque o lcool tambm provoca lceras ppticas. Este diagnstico
pode ser feito por endoscopia. s vezes os gastroenterologistas no vm nada
devido quantidade de sangue. Para alm disso, existe o factor perigo, j que
estamos a inserir um tubo num esfago com umas varizes fininhas que ao
passar com o endoscpio podem rebentar e matar o doente.

Se a endoscopia for mesmo necessria, tem de se fazer com ateno e

administrando beta-bloqueantes. Esperamos controlar a hemorragia e depois
consideramos as outras hipteses cirurgia ou transplante. Temos que
estratificar a gravidade destes doentes em termos de escala de Child-Pugh,
que uma escala de estratificao de risco (classe A, B e C, sendo A menos
grave e C mais grave ver figura 5 e 6) entrando em conta com a albumina e
outros factores. Acaba tudo em tratamentos altamente agressivos
transplantes ou cirurgia.
Fig. 6 Grading System for cirrhosis: the Child-Pugh Score. Nota do corrector: esta tabela foi
colocada aqui simplesmente por curiosidade, para terem uma ideia de como a escala
funciona. Estes valores no foram mencionados na aula.
Encefalopatia heptica uma alterao do estado de conscincia que s

vezes pode ser muito subtil. O asterixis faz parte da encefalopatia heptica o
tremor fino. Os doentes comeam a no se lembrar daquilo que esto a dizer,
comeam a ficar subtilmente alterados, no respondem aquilo que se pergunta
e se forem astutos vo ver que o doente estava estvel, sabem quem vocs
so ao meio dia e no sabe as duas da tarde, ento sinal que pode estar a
entrar em encefalopatia heptica, o que significa que pode ter feito uma
hemorragia gstrica, absorveu o sangue, subiu a amnia no sangue e
desencadeia encefalopatia, o que um sinal indirecto de que houve uma
complicao muito grave ou ento que tem uma infeco intra-abdominal. Se o
doente est estvel e, de repente, deixa de estar, ento tem de se perceber
imediatamente a causa dessa alterao. Porque nos casos mais graves pode
provocar edema cerebral que tambm mata os doentes.
na correco destes factores que podemos depois compensar novamente
o doentes. Isto porque no vivel dialisar estes doentes, no faz parte das
atitudes teraputicas preconizadas at porque colocar um cateter de dilise
nestes doentes mais um factor de risco.

Encefalopatia Heptica
Alterao do estado de conscincia em doentes com insuficincia

heptica
Edema cerebral
Factores desencadeantes: hipocalimia, infeces, aumento de
ingesto proteica ou alteraes electrolticas
Asterixis

Nos doentes sem ascite as bactrias intra-luminais intestinais passam
atravs da parede e provocam infeco. uma infeco espontnea e
endgena, causada pela translocao bacteriana atravs da parede intestinal.
1/3 dos doentes tm esta peritonite e esta uma situao com uma
mortalidade muito elevada porque o meio a 37C ideal para o microrganismo.
Faz-se diagnstico picando o doente e colhendo um pouco de lquido,
sendo o local de recolha varivel. Os doentes mais graves tm dor abdominal,
mas a maioria destes doentes esto assintomticos e podem fazer uma
pequena alterao da conscincia. Portanto um dos diagnsticos diferenciais
de alterao da conscincia dos doentes com insuficincia heptica crnica,
que como quem diz encefalopatia a peritonite bacteriana espontnea. Isto
necessita de um tratamento rpido porque a mortalidade muito elevada.

Infeco espontnea do lquido asctico
Incidncia de 30%
Mortalidade de 25%
Agentes: E. coli, gram +
Diagnstico por paracentese
Quadro clnico varivel: de assintomtico a febre + alterao da
conscincia + leucocitose + dor abdominal

Operar um doente para transplantao heptica nesta situao muito

complicado para o cirurgio devido s complicaes mdicas perioperatrias
destes doentes. Para alm disso, depois de ter um fgado novo, este leva cerca
de 24 a 48h para comear a trabalhar. Portanto, durante 24 a 48h estes
doentes no metabolizam drogas, no sintetizam nenhuma protena, no so
capazes de equilibrar o seu sistema e, ainda por cima, o doente est em coma.
Por isso so necessrias unidades especficas e capazes, com UCI capazes e
cirurgies que consigam fazer este tipo de transplantes.
Outras complicaes:
Sndrome hepato-renal
Malnutrio
Alteraes da coagulao
Alteraes hematolgicas
Doena ssea
Sndrome hepatorenal
A sndrome hepato-renal uma insuficincia renal aguda num doente com
doena heptica crnica. Isto quer dizer que o doente vai morrer, porque
mortal. Pode dialisar-se o doente mas este vai descompensar na mesma. No
vale a pena. A nica coisa que trata estes doentes um transplante de fgado.
Isto quer dizer que o fgado sintetiza uma substncia que atinge a
hemodinmica do rim e vai atingir a poro dos glomrulos, artrias aferentes e
eferentes. Destri completamente o rim, e por isso o problema heptico e no
renal. influenciado por uma substncia produzida pelo fgado e que se
desconhece qual , e cuja nica teraputica compensar a doena heptica.
Se forem transplantados, deixam de ter insuficincia renal.
Mal-nutrio
Um doente com ascite no absorve/ absorve muito mal os medicamentos.

Alteraes da coagulao
Falamos de hemorragia gastro-intestinal, mas podem ser intra-cerebrais ou
intra-articulares, porque esto com problemas de coagulao. No so to
tpicas mas podem acontecer. Podem aparecer grandes sufuses devido
combinao entre as coagulopatias e a diminuio das plaquetas
trombocitopnia.
Doena ssea
Provocada por uma baixa do clcio.
Avaliao dos doentes com Cirrose e Ascite
~
Fig. 7- Avaliao dos doentes com cirrose e ascite.
Avaliar a doena heptica realizar testes da coagulao e testes

hepticos. A coagulao o teste mais fino para testar as capacidades de
sntese do fgado e aquele que mais precocemente se altera com a doena
heptica. Portanto, se achar que um doente tem uma doena heptica, peo-

lhe um tempo de protrombina que mede os factores 2.6; 2.5; 7 e 9 que so os

sintetizados pelo fgado e se estiverem alterados e o tempo de protrombina
aumentado, mesmo que a Ecografia d um fgado normal, eu sei que o doente
tem uma insuficincia heptica difusa (porque se o tempo de protrombina j
est aumentado, ento tem de ser difusa todo fgado est a sofrer).
Enzimas habituais;
Bilirrubina habitual;
Testes hematolgicos;
Imagiologia: Ultrassonografia ou Tomografia do abdmen
Endoscopia
A bipsia feita acima de tudo para doentes especiais, ou em caso de

hemorragia ou para a etiologia da cirrose. No se fazem biopsias hepticas na
cirrose quando sabemos que alcolica no faz sentido e perigoso.
Depois avalia-se a funo renal, circulatria, aparelho cardiovascular
creatinina e electrlitos, sdio urinrio, protenuria e T.A.. So doentes com
abdmen muito distendido, com edemas e com T.A. 70/50, porque o
compartimento intravascular est seriamente diminudo.
Se tm ascite, no uma boa ideia fazer uma paracentese, j que podemos
estar a introduzir bactrias da pele podendo conduzir a uma peritonite. S se
deve picar o doente quando estritamente necessrio, por exemplo, quando os
doentes estiverem com problemas respiratrios ou cardiovasculares. Se o
doente conseguir fazer expanso diafragmtica ento no se pica. Porque
mesmo aps picar, a ascite volta a aparecer no dia seguinte. O picar e retirar o
lquido asctico leva a sndrome hepato-renal. Tem de se fazer uma coisa
suave, retirar 1L ou 2L por dia.
A paracentese pode ser diagnstica (nomeadamente em casos de peritonite)
ou teraputica, e deve ser muito suave e prolongada no tempo, ao longo de
24h. Caso contrrio, pode-se desencadear vrias complicaes como a
sndrome hepato-renal ou hipotenses.

Tema da Aula: Ictrcia

Docente: Antnio Vaz Carneiro
Desgravador: Samuel dos Reis Angelo

Corrector: Marina Alexandra Martinho de Lima/ Filipe Rodrigues
Bibliografia:
Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. Harrisons Principles of Internal

Medicine. McGraw-Hill, pp 261-266, 17th ed. 2008
McGee S. Evidence-based physical diagnosis. Saunders 2nd Ed.
2007
ndice de Contedos
ICTERCIA ................................................................................................................................. 2
METABOLISMO DA BILIRRUBINA ................................................................................................ 2

NVEIS SRICOS DE BILIRRUBINA................................................................................................ 3
ABORDAGEM DO DOENTE ICTRICO ........................................................................................... 4
TESTES PARA A ICTERCIA .......................................................................................................... 5
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINMIA ............................................................................................ 6
ALGORITMO DO PACIENTE COM ICTERCIA (FIG.3).................................................................. 8

Ictercia
Temas da aula - Metabolismo da bilirrubina, nveis sricos e urinrios da

bilirrubina, abordagem do doente ictrico, diagnstico diferencial de Ictercias.
Metabolismo da bilirrubina
Definio de ictercia: colorao amarela da pele provocada pela

deposio de bilirrubina. Tem de existir hiperbilirrubinmia, seja esta oriunda de
doena heptica ou devido a hemlise (destruio, habitualmente imunolgica,
dos globos vermelhos conduzindo libertao de bilirrubina). A ictercia
provocada por uma elevada concentrao de bilirrubina.
Muitas das ictercias so acompanhadas de urina escura - bilirrubinuria
conjugada (a bilirrubinria sempre devido bilirrubina conjugada) - uma
hiperbilirrubinemia de etiologia
heptica, que importante no
diagnstico diferencial de um
doente com colorao amarela
carotenoderma. (Como a sua
urina, tem cor de vinho do porto ou
colorao normal?)
A ingesto de elevadas
quantidades de sumo de cenoura
tambm causa pigmentao
amarela da pele (carotenoderma),
pois o fgado no tem capacidade
de metabolizar todo o carotenide
existente.
A bilirrubina resulta da
degradao da hemoglobina dos Fig.1 Metabolismo da Bilirrubina
glbulos vermelhos (70-80%) no
bao e no fgado. Aps a degradao da hemoglobina a bilirrubina
transportada sob a forma no-conjugada com a albumina, acoplando-se

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Ictercia
albumina mas no estando verdadeiramente ligada a esta. Depois no fgado,

esta conjugada com o cido glucornico e excretada na blis. Assim, existe
uma bilirrubina no-conjugada que posteriormante conjugada no fgado e
excretada nos cidos biliares. (Fig.1)
A questo que se coloca, e com elevada importncia clnica, se a
hiperbilirrubinmia do doente no-conjugada (pr-heptica) ou conjugada
(heptica ou ps-heptica).
Na urina apenas aparece a bilirrubina conjugada, j que a bilirrubina
no-conjugada est associada albumina, e a albumina no filtrvel pelo rim
(apenas em quantidades negligenciveis). Portanto, neste contexto, uma urina
escura traduz hiperbilirrubinmia conjugada.
Na fase de excreo biliar, se houver cirrose biliar primria ou obstruo
das vias hepticas principais, pode originar aumento da bilirrubina.
Desta forma a hiperbilirrubinmia pode surgir de uma produo
aumentada, duma conjugao aumentada ou deficiente ou devido a uma
doena obstrutiva.
Aps a excreo biliar h uma converso em urobilinognio no
intestino, qual se segue a excreo fecal, havendo ainda uma pequena
poro que permanece conjugada.
Resumindo, existe uma produo diria de bilirrubina, que depois
conjugada pelo fgado e secretada pelas vias biliares para o intestino delgado
e clon. Existe assim uma poro excretada fecalmente (90%) e uma poro
excretada na urina (inferior a 3%). Existe ainda uma pequenssima parte que
constitui o ciclo entero-heptico efectuado pela bilirrubina no-conjugada, que
vai permitir uma certa reciclagem.
Nveis sricos de bilirrubina
As ictercias obstrutivas intra-hepticas e extra-hepticas so

ligeiramente mais esverdeadas que amareladas, embora seja difcil fazer esta
distino. A interpretao das anlises laboratoriais vai ser o grande contributo
para o diagnstico.

Os nveis sricos que surgem nas anlises so apenas relativos

bilirrubina total e aos nveis conjugados - bilirrubina directa. necessrio
fazer a diferena entre estes valores para determinar o correspondente valor da
bilirrubina indirecta.
Se a bilirrubina total estiver aumentada, a partir de que fraco que
assim considerado? E devido bilirrubina directa? Indirecta? Ou ambas?
Juntamente com a histria clnica e o exame objectivo levam a um diagnstico
provisrio. Deve ainda ser equacionado se h necessidade de exames
imagiolgicos ou outro tipo de anlises laboratoriais.
Nveis sricos de bilirrubina

TOTAL = 0,3-1,2 mg/dL (5,1-20,5 mol/L)
DIRECTA (conjugada) = 0-0,3 mg/dL (0-5,1 mol/L)
INDIRECTA (no- conjugada) = diferena entre a total e a directa
Abordagem do doente ictrico
Os sintomas da doena hepato-biliar so diversos, sendo alguns deles

relativamente inespecficos, mas existe um conjunto destes sintomas que
associados ictercia so mais relevantes. Prurido (doena obstrutiva), urina
carregada e fezes claras. Muitas vezes a ictercia apenas um sinal de uma
sndrome de insuficincia heptica, associada a outros sinais e sintomas:
Sintomas de doena hepatobiliar

dor abdominal
alteraes do apetite e do peso
nuseas e vmitos
diarreia ou obstipao
hemorragia GI
urina carregada e fezes claras
aumento do volume abdominal
prurido
letargia

febre
ictercia
Cada sinal ou sintoma associado insuficincia heptica tem a sua

sensibilidade e especificidade, existindo uma quantificao dos mesmos. A
existncia de circulao venosa abdominal superficial aumenta cerca de 17
vezes a probabilidade do diagnstico se confirmar. Por outro lado, quando se
verifica esplenomeglia este valor ronda cerca de 3 vezes. Assim, percebemos
que certos sinais encontrados no exame objectivo podem indicar doena
hepato-biliar e desses quais os que a sugerem fortemente, levando
posteriormente a valorizaes diferentes. A ausncia de circulao venosa
abdominal superficial quase que exclui esta hiptese de diagnstico, dado que
o valor inferior a 1. (Fig.2)
Fig.2 Quadro de sintomas de ictercia hepatocelular
Testes para a ictercia
O mais importante quantificar a bilirrubina (pela reaco de van den

Gergh), existem ainda outros testes que permitem avaliar a funo heptica

que so relevantes num quadro de insuficincia heptica, tendo cada um deles

o seu valor.
No podemos esquecer que a ictercia, que confirmada pela
hiperbilirrubinmia, apenas um sintoma, um indicador ou marcador de doena
heptica. Se for uma hepatite necessrio pedir anticorpos. Depois
necessrio avaliar o grau de leso heptica, se uma doena hepato-celular,
por exemplo uma hepatite (alterao dos hepatcitos, seja viral ou
medicamentosa) ou se uma colestase (doena obstrutiva). Podem existir
quadros de destruio hepato-celular e doena obstrutiva em simultneo. Nos
outros casos os testes hepticos permitem um diagnstico fcil.
Testes
bilirrubina directa (conjugada) e indirecta (total-conjudada, ou seja,
corresponde no conjugada)
fosfatase alcalina
aminotransferases (ALT e AST)
electroforese proteica
tempo de protrombina (PTT)
gamaglutamil transpeptidase, 5-nucleotidase
anticorpos (variados)
Causas de hiperbilirrubinmia
- aumento de produo da bilirrubina.

- diminuio da captao, conjugao e excreo da bilirrubina.
- retro-circulao, backflow, a partir de hepatcitos ou ductos biliares
lesados.
Contudo, de uma forma geral, o que mais interessa saber se estamos
perante um aumento de produo problema pr-heptico - ou um problema
ao nvel da captao tratando-se de uma alterao heptica. Assim
saberemos quais os teste que deveremos prescrever ao doente quando se
trata de um aumento de produo; e quais os testes que sero necessrios
para confirmar uma diminuio da captao/ conjugao e excreo, ou seja,
uma alterao heptica celular.

O aumento da bilirrubina no-conjugada (indirecta ou pr-heptica) pode

dar-se por aumento de produo, por exemplo atravs de hemlise, seja de
origem auto-imune ou medicamentosa. Tambm determinados sndromes,
relativamente raros, esto associados diminuio da captao da bilirrubina e
diminuio da conjugao heptica, e caracterizam-se por uma ictercia muito
ligeira sem significado clnico pois a funo heptica normal.
Se o doente tem hiperbilirrubinmia no-conjugada, ou seja indirecta,
teremos de esclarecer a causa da hemlise (aumento da destruio dos
glbulos vermelhos). No esquecer que a ictercia um sintoma e no uma
doena, sempre preciso identificar qual a condio que est a provocar a
ictercia.
O aumento da bilirrubina conjugada heptica ou ps-heptica - pode
dar-se por diminuio da excreo biliar ou retro-circulao. Assim surge por
alterao da funo dos hepatcitos, ou por obstruo ps-heptica ou biliar,
que pode ocorrer nos canalculos intra-hepticos (colestase biliar) ou devido a
clculos na rvore biliar (litase biliar).
Assim hiperbilirrubinmia no-conjugada associada a um aumento de
produo, surge essencialmente de uma hemlise intra-vascular ou extra-
vascular. Se houver uma diminuio da captao da bilirrubina nos hepatcitos,
esta pode estar associada a ICC (Insuficincia Cardaca Congestiva). Numa
conjugao deficiente temos o Sndrome de Crigler-Najjar e o Sndrome de
Gilbert, que so ictercias raras benignas sem necessidade de cuidados
especiais. Na prtica a hemlise a causa mais importante, seja esta
provocada por mecanismos auto-imunes ou por frmacos.
As hiperbilirrubinmias conjugadas so mais frequentes, sejam de
origem hepato-celular, por destruio ou alterao da funo dos hepatcitos
(hepatites virais, medicamentosas, alcolicas, etc.), ou de origem obstrutiva,
devido a colestase intra-heptica (canalculos) ou extra-heptica (neoplasia ou
litase biliar).
Os testes de avaliao heptica (bilirrubina total e directa,
aminotransferases, fosfatase alcalina, albumina e tempo de protrombina)
permitem, em cerca de 95% dos casos, efectuar o diagnstico. Em termos
prticos, as alteraes hepato-celulares associam-se a alteraes das
aminotransferases e da bilirrubina, e as alteraes obstrutivas originam

essencialmente um aumento da fosfatase alcalina. A albumina e o tempo de

protrombina permitem ter uma noo da disfuno metablica do fgado
(ndice de gravidade da leso heptica), porque a albumina e alguns factores
de coagulao so sintetizados no fgado. Pode suceder que todos os valores
estejam alterados, pois uma doena obstrutiva vai em ltima anlise levar
destruio dos hepatcitos.
Algoritmo do paciente com Ictercia (Fig.3)
Histria Clnica (frmacos)

Exame Objectivo
Testes Laboratoriais (Bilirrubina e suas fraces, ALT, AST,
Fosfatase Alcalina, Albumina e Tempo de PT)
Tratando-se de uma elevao isolada da bilirrubina directa (conjugada)

estaremos na presena do Sindrome de Dubin-Johnson ou do Sindroma de
Rotor, sendo em ambos os casos uma desordem hereditria.
Se a hiperbilirrubinmia, tambm surge como alterao isolada, mas da
responsabilidade da bilirrubina indirecta (no-conjugada) estaremos na
presena de desordens hemolticas ou perturbaes da eritropoiese, de
alteraes das enzimas responsveis pela captao e conjugao (Sindrome
de Gilbert e Crigler-Najjar) ou de pacientes medicados com determinados
frmacos (Rifampicina e Probenecid).
Se a hiperbilirrubinmia surge combinada com outras alteraes
laboratoriais temos de identificar se existe um padro colesttico ou de leso
hepato-celular e, seguidamente, pedimos os exames complementares de
diagnstico mais indicados para confirmar a nossa hiptese de diagnstico.
Se suspeitamos de leso hepato-celular, devido elevao das
aminotransferases comparativamente fosfatase alcalina, devemos equacionar
a realizao de testes virais (hepatites, citomegalovrus, vrus Epstein-Barr),
testes toxicolgicos (paracetamol), pesquisa de ceruloplasmina - glicoprotena
produzida pelo fgado, responsvel pelo transporte de 80 a 95% do cobre

plasmtico - (doena de Wilson) e testes imunolgico. A biopsia heptica

tambm deve ser considerada em caso de resultados negativos.
Perante um padro colesttico em que a fosfatase alcalina est mais
elevada, equacionamos a realizao de exames imagiolgicos (ultrasonografia),
principalmente quando suspeitamos de uma obstruo extra-heptica.
No esquecer que a ictercia apenas um sintoma (surge muitas vezes
referida como tal mas objectivamente dever ser considerada como um sinal),
podendo esta ser originada por hepatite viral, intoxicao medicamentosa,
litase biliar, neoplasia da cabea do pncreas, cirrose alcolica. Prurido est
associado obstruo intra-heptica, assim como a sua ausncia mais tpica
da leso hepato-celular.
Doentes com malria tm eritrcitos mais resistentes hemlise.
Fig.3 Algoritmo do doente ictrico

Mdulo III.III - Introduo Clnica
Tema da Aula: Litase biliar e Colecistite

Docente: Dr. Jos Paulo Freire
Desgravador: Fbia Mota

Corrector: Marta Lages / Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Harrison, Medicina Interna, 17 edio, pag. 1991-2001
ndice de Contedos
LITASE BILIAR E COLECISTITE 2
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA ............................................................. 2

HISTRIA NATURAL ............................................................................. 5
CLICA BILIAR .................................................................................... 5
COLECISTITE AGUDA ........................................................................... 6
COLECISTITE CRNICA CALCULOSA ..................................................... 7
EXAMES LABORATORIAIS .................................................................... 7
EXAMES IMAGIOLGICOS .................................................................... 7
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............................................................... 10
COMPLICAES ................................................................................ 11
COLECISTITE ALITISICA ................................................................... 12
TERAPUTICA ................................................................................... 13
COLEDOCOLITASE-COLANGITE .......................................................... 13
ILEUS BILIAR ..................................................................................... 17

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Litase biliar e Colecistite
Litase Biliar e Colecistite

Comeamos por falar de litase biliar, das diversas formas de colecistite
e das consequncias de existncia da litase biliar do ponto de vista clnico.
Colecistite inflamao ou infeco da vescula biliar. O maior factor de
risco desta situao clnica ou de outra patologia benigna das vias biliares a
presena de clculos (do grego lithos), no entanto, no indispensvel j que
h casos de litase biliar sem existncia de clculos.
Trs entidades clnicas (as mais frequentes) distinguveis de acordo com
os sinais clnicos exibidos:
Clica biliar
Colecistite aguda
Colecistite crnica calculosa
Embora sejam diferenciadas, do ponto de vista clnico e fisiopatolgico,
estas entidades so como que continuaes umas das outras e h muitas
vezes sobreposio dos sinais e sintomas, o que, consequentemente, cria
dificuldade em distinguir as diferentes situaes do ponto de vista clnico.
Fisiologia e Fisiopatologia
Fazendo uma reviso da
anatomia normal das vias
biliares, importante a confluncia
dos canais heptico esquerdo e
heptico direito, que se juntam no
heptico comum, este recebe o
canal cstico, que o canal de
drenagem da vescula biliar e a Fig. 1 - Anatomia das Vias Biliares
confluncia destas duas estruturas forma ento a via biliar principal ou
coldoco. O coldoco drena para a segunda poro do duodeno numa relao
anatmica varivel com o canal de Wirsung, atravs da ampola de Vater.
Ns produzimos cerca de 600ml de blis por dia e a sua principal funo
servir de veculo desintoxicao heptica de substncias, desde
medicamentos at produtos metablicos. Alm desta aco, a blis o veculo

de substncias que vo participar na

absoro e na digesto (principalmente
de colesterol da dieta e de vitaminas
lipossolveis).
Composio da blis: gua,
electrlitos (sdio, clcio, magnsio,
bicarbonatos, cloretos), substncias de
degradao metablica como a
bilirrubina conjugada, cidos biliares,
fosfolpidos, colesterol, protenas. Este
volume de lquido que drenado
diariamente, em princpio no ser todo
debitado para o tubo digestivo, mas
antes transportado para a vescula
biliar que funciona como um depsito
Fig. 2 - Fisiopatologia
temporrio, na qual grande parte do
soro absorvido, pois este rgo anexo tem uma capacidade de apenas 50
cm3. Assim, parte daquele volume de 600ml que produzido reabsorvido na
vescula biliar, ocorrendo, simultaneamente, um processo de concentrao e
de armazenamento.
A blis libertada em funo da produo e da actividade de uma srie
de hormonas, como colecistoquinina, gastrina, de acordo com a fase do
processo digestivo, isto , a blis drenada para o tubo digestivo apenas
quando necessria quando til no processo de absoro ou digesto. Isto
o que acontece em condies normais.
Aco das hormonas referidas:
- contraco da vescula biliar
- relaxamento do esfncter de Oddi (habitualmente contrado para evitar
o refluxo do contedo duodenal para os canais pancreticos e hepticos e para
promover o enchimento da vescula biliar)
- fluxo acelerado do contedo biliar para o duodeno
Em situaes patolgicas existe um desequilbrio na
produo/concentrao de cada um dos componentes da blis que podem levar

a alteraes que tm como consequncia a precipitao de ncleos de

substncia que formam os clculos.
Causas da litognese:
- excesso da concentrao de alguns dos componentes da blis
- processo fisiopatolgico na mucosa biliar e que cria condies para a
nucleao e precipitao de clculos (ainda no muito conhecido)
Patogenia dos clculos biliares:
Clculos de colesterol a solubilidade do colesterol em gua
bastante reduzida e est dependente da sua disperso aquosa no interior de
micelas e de um segundo lpido que medeie a sua solubilizao. O colesterol e
a lecitina so secretados na blis como vesculas unilamelares formando duas
camadas, que so transformadas em micelas mistas pela aco dos cidos
biliares (componentes destas vesculas). Se houver um excesso de colesterol
em relao lecitina ou aos cidos biliares, as vesculas persistem e agregam-
se formando grandes vesculas multilamelares que evoluem para precipitado
de cristais de colesterol. Esta forma de litognese a mais frequente e alguns
dos seus factores predisponentes so: obesidade; perda de peso abrupta
(mobilizao rpida do colesterol dos tecidos perifricos); hormonas sexuais
femininas (promovem a captao do colesterol da dieta).
Clculos pigmentares recebem esta designao porque so
clculos muito mais escuros do que os clculos de colesterol (amarelos),
devido presena de grandes quantidades de bilirrubina. Ocorrem em casos
de hemlise, de cirrose heptica ou ainda em algumas situaes de parasitose,
sobretudo no continente asitico.
No que diz respeito s manifestaes clnicas, estas so praticamente
idnticas independentemente da constituio do clculo.
Em situaes normais, a blis no est infectada mas est colonizada,
(at porque o sistema retculo endotelial heptico participa na eliminao de
algumas bactrias em circulao), sem que esta colonizao cause problemas.
No entanto, em situaes patolgicas, mais concretamente quando h estase,
(causada por litase, leses de estenose maligna ou benigna ou por uma
instrumentalizao devido realizao de exames complementares de
diagnstico que implicam a canalizao da via biliar principal), esto criadas

condies para o aumento de bacteriobilia, o que pode dar origem

transformao de uma blis colonizada numa blis infectada.
Por exemplo: nos doentes que tm litase biliar sintomtica, 10 a 15%
das culturas efectuadas so positivas. Esta infeco bacteriana e pode ser
por gram positivos, gram negativos, por agente nico (na maioria das
situaes) ou por agentes mltiplos. Geralmente, quando esto envolvidos
agentes mltiplos so casos complicados de doentes onde ocorrem fenmenos
de colangite, de doentes que foram submetidos a intervenes cirrgicas ou a
qualquer forma de manipulao ou canalizao da via biliar principal.
Histria Natural
A grande maioria dos clculos biliares so assintomticos (>60%)
Uma grande parte da populao idosa tem clculos biliares, sobretudo do
sexo feminino
A maior parte destes pacientes no ter nenhum sintoma atribuvel a litase
biliar (a existncia dos clculos comprovada atravs de ecografias
abdominais)
As queixas dos doentes sintomticos (2% por ano) dividem-se pelas trs
entidades clnicas: clica biliar, colecistite aguda e colecistite crnica clculosa
Outras manifestaoes clnicas: coledocolitase, na qual o clculo sai da
vescula biliar e migra para a via biliar principal; pancreatites agudas; ileus
biliar, migrao de um clculo para o intestino
As complicaes que tornam necessria a colecistectomia so muito mais
comuns nos pacientes com clculos biliares que j desenvolveram
sintomatologia
Clica Biliar
dor constante* e intensa
durao: entre 1 e 24 horas
localizao: hipocndrio direito e epigastro, com irradiaes possveis,
mas no obrigatrias, para a regio dorsal e escapulo-umeral
homolateral
outros sinais: nuseas e vmitos
podem surgir vrios episdios consecutivos

sintomatologia pode aliviar de forma espontnea ou devido a

teraputica, mas a dor regressa com alguma periodicidade
exame objectivo: normal
* ao passo que a clica manifesta-se por uma dor intermitente e com paroxismos, a clica
biliar, embora possa ter momentos de exacerbao, manifesta-se por uma dor constante
Esta dor ocorre devido distenso da via biliar, cujo canal cstico est
obstrudo por um clculo. Este rgo distendido contrai-se contra o obstculo o
que provoca dor. esta contraco seguida de distenso que provoca, de
forma reflexa, nuseas e vmitos. Dor, nuseas e vmitos so ento os trs
sintomas que levam o doente ao mdico.
Colecistite Aguda
dor constante e intensa
durao: persiste alm das 24 horas
homolateral
outros sinais: nuseas e vmitos
sintomatologia no resolvel espontaneamente nem com teraputica
mdica conservadora
exame objectivo: febre (inflamao e infeco que advm da presena
do obstculo mecnico); dor palpao abdominal no hipocndrio
direito e que se exacerba quando o paciente inspira (o fgado desloca
com ele a vescula biliar e esta, por sua vez, contacta com o peritoneu
parietal - sinal de Murphy - que indica comprometimento peritoneal).
Clica biliar que no curou espontaneamente ou que no cedeu

teraputica mdica. Neste caso acrescentou-se aos sintomas de que o doente
se queixava, alguns sinais de uma fase mais avanada evidenciados no exame
objectivo.

Colecistite Crnica Calculosa

Situao em que o doente tem episdios consecutivos de clica biliar e/
ou colecistite aguda.
A teraputica mdica pode ser eficaz, sendo que esta eficcia
temporria e no espao de semanas ou meses o doente volta a ter novo
episdio.
Exames Laboratoriais
Sob o ponto de vista dos exames laboratoriais, estes devero ser
normais na clica biliar. Como no ocorre infeco, no se espera encontrar
nenhuma traduo ao nvel laboratorial.
No que diz respeito colecistite aguda, como estamos perante um
processo infeccioso, podemos encontrar:
- leucocitose
- aumento da PCR
- discreta hiperbilirrubinmia (inferior a 4mg/dl)
- ligeiro aumento da fosfatase alcalina e da gama GT
Estes parmetros traduzem uma moderada compresso da via biliar
principal, sendo que esta se deve ao edema do processo inflamatrio do canal
cstico e da confluncia do cstico com o heptico comum, a que se d o nome
de pediculite (pedculo heptico inflamado). Este edema determina apenas uma
ligeira estase e uma discreta compresso da via biliar, logo, os valores atrs
referidos devem estar apenas ligeiramente aumentados, pois se estiverem
muito aumentados tem que se pensar noutras hipteses de diagnstico.
Como em qualquer processo de infeco peritoneal, tambm se pode ter
uma amilasmia, que uma enzima pancretica (embora no exclusivamente
pancretica) que pode estar ligeiramente aumentada, pois, mais uma vez, se o
aumento for grande, preciso pensar a existncia de uma outra entidade
clnica, como por exemplo uma pancreatite.
Exames Imagiolgicos
Ao contrrio de muitas outras situaes, no se pode recorrer apenas
clnica, e tem que se recorrer aos exames complementares de diagnstico, no
apenas laboratoriais mas tambm imagiolgicos.

H alguns exames que se utilizaram at h uns anos atrs, como a

celiscestografia oral, a coleangeografia e a cintigrafia, que tm pouca
relevncia do ponto de vista clnico e por isso no lhes atribuda uma grande
importncia, pois tm apenas um carcter histrico.
Raio X simples do abdmen

O mais simples de obter o Raio X simples do abdmen. Neste, como
falamos de clculos, podemos imaginar que estes sero radiopacos, no
entanto, no caso de litase biliar, menos de 15% dos clculos so radiopacos,
uma vez que menos de 15% dos clculos contm clcio em quantidades
suficiente para serem visveis, no sendo, assim, um exame que nos garanta
que o paciente no apresenta clculos. O contrrio acontece em relao aos
clculos renais, que na sua esmagadora maioria so visveis no raio X simples
do abdmen.
Situaes tpicas, relativamente raras:
Vescula de porcelana vescula em que a
mucosa e a parede muscular j receberam tantos
processos inflamatrios, que a sua cicatrizao com
fibrose constitui um leito no territrio para o depsito
de clcio. Este depsito vai ento desenhar a parede
da vescula biliar. Embora esta situao seja
extremamente rara, est com frequncia associada a
um carcinoma da vescula. Fig. 3 - Vescula de Porcelana
Ecografia Abdominal (hepato-bilio-pancretica)

O mais importante exame imagiolgico a
ecografia abdominal centrada em torno da zona
hepato-bilio-pancretica. O rigor de diagnstico com
a utilizao deste exame, vai de 85 a 95%,
tratando-se de um exame com uma excelente
sensibilidade e especificidade. Deste modo, ao
realiz-lo, pretende-se confirmar a suspeita de Fig. 4 - Ecografia Abdominal

litase. Para isso preciso mostrar onde e como esto os clculos: se esto
apenas na vescula biliar ou se j esto na via biliar principal.
Se se puser em hiptese a presena de colecistite aguda, e no apenas
uma simples clica biliar, ento porque as repercusses j passaram para a
fase de inflamao/ infeco e como corolrio, a parede a vescula biliar dever
estar espessada, como consequncia do processo inflamatrio. Neste caso, a
ecografia pode demonstrar a situao: possvel ver o espessamento e, por
vezes, at possvel ver uma dupla linha ou duplo contorno da parede da
vescula. O quadro pode inclusivamente tornar-se to grave, que a vescula
perfura devido infeco ou gangrena e pode mesmo haver situaes em
que h formao de verdadeiros abcessos perivesiculares ou mesmo
peritonites graves com derrame de lquido biliar dentro da cavidade pleural.
TAC abdominal
Tambm podemos fazer uma TAC
abdominal, que no deve ser o primeiro
exame, porque este um exame muito menos
sensvel a identificar os clculos em
comparao com a ecografia, um exame
mais lento de executar, mais caro e mais
difcil de obter. No entanto tem algumas
Fig. 5 - TAC Abdominal
vantagens e h algumas situaes clnicas em
que temos que recorrer a ele:
Permite uma melhor visualizao da rea pancretica diagnsticos
diferenciais entre a patologia das vias biliares e a patologia pancretica, devido
s semelhanas anatmicas e funcionais entre estas duas estruturas
Permite ultrapassar as limitaes da ecografia: presena de gs intra-
abdominal e obesidade mrbida
Assim, a TAC uma alternativa quando:
- as condies ecogrficas no so as ideais
- se suspeita de outras situaes que no a presena de ltiase biliar
- quando pensamos que a litase biliar deu origem a outra patologia que
no localizada na via biliar principal.

CPRE (Colangio Pancreatografia Retrgrada Endoscpica)

A CPRE comeou por ser um exame auxiliar de diagnstico mas
actualmente j um gesto teraputico. realizada utilizando um endoscpio
semelhante ao utilizado para efectuar a
endoscopia esofgica, gstrica ou duodenal,
mas neste caso a cmara no est colocada
na extremidade distal, lateral. Tem esta
localizao porque o que ns queremos ver
a zona da papila e da ampola de Vater, para
que se possa injectar contraste para desenhar
a via biliar principal ou de Wirsung
(dependendo do objectivo) e saber se existe
ou no algum obstculo, algum clculo e, se
necessrio, retir-lo. Fig. 6 - CPRE
Com esta tcnica pode-se, instrumentalmente, extrair um clculo

localizado na via biliar principal ou, como alternativa, cortar a zona da ampola
de Vater, para assegurar a drenagem deste ou de outros clculos que
futuramente venham a passar por este local. Pode-se ainda biopsar leses
suspeitas como neoplasias da cabea do pncreas, da via biliar principal, da
ampola de Vater.
Diagnstico Diferencial
Situaes que mais frequentemente mimetizam a sintomatologia de
litase biliar:
refluxo-gastro-esofgico
lcera pptica (gstrica e duodenal)
pancreatite aguda
Nestas situaes, a dor tambm pode estar localizada na regio
epigstrica, por vezes lateralizada para a direita. Em particular, metade dos
casos de pancreatite aguda tm como etiologia um clculo biliar, logo a sua
sintomatologia sobrepe-se da litase biliar de tal forma que se torna
clinicamente impossvel fazer o diagnstico sem recorrer aos exames auxiliares
de diagnstico.
Situaes menos frequentes:

- derrame pleural com pneumonia da base direita (pode simular um

quadro de dor abdominal projectada no hipocndrio direito)
- apendicite aguda difcil (o seu quadro tpico s aparece em metade dos
casos, sendo que nos outros pode ter manifestaes clnicas caprichosas,
sendo por isso chamada de a grande simuladora, ou seja, pode parecer-se
com quase todas as patologias agudas abdominais)
- clica renal direita
- enfarte do miocrdio (nomeadamente o enfarte inferior diafragmtico)
- insuficincias cardacas (podem transmitir a presso das cavidades
direitas insuficientes para o fgado, ocorrendo distenso da cpsula de Glisson)
- hepatite (dor difcil de distinguir da clica biliar e da colecistite)
Complicaes
As complicaes destas patologias sero includas na aula de pncreas.
Agora sero abordadas algumas das complicaes resultantes da
evoluo para estas entidades nosolgicas.
A persistente obstruo do canal biliar, gera superinfeco da blis que
se encontra estagnada, conduzindo formao de pus dentro da prpria
vescula biliar empiema.
Existe a possibilidade deste processo infeccioso na parede da vescula
biliar dar origem a uma situao de isqumia ou at mesmo gangrena e,
consequentemente, perfurao. Passa-se da infeco contida dentro da
vescula biliar para a fase de peritonite, que pode ficar confinada ao processo
inflamatrio perivesicular ou pode generalizar-se e estender-se a toda a
cavidade abdominal. Todas estas so situaes graves que implicam uma
interveno cirrgica to rpida quanto possvel e que podem conduzir spsis
grave, falncia mltipla de rgos e sistemas e morte do doente.
Outra situao que pode ocorrer a ileus biliar que um quadro de
ocluso intestinal mecnica causada por um clculo de grandes dimenses
(situao descrita no final da aula).
Finalmente, e relativamente raro, a possibilidade de aparecimento de
um carcinoma da vescula biliar. nesta situao clnica que podemos
verificar a presena de vescula em porcelana no Rx simples do abdmen.
Todos os carcinomas da vescula biliar so identificados num contexto de

litase biliar prvia, embora, felizmente, nem todas as litases biliares conduzam
ao carcinoma.
Colecistite Alitisica
Esta situao constitui cerca de 5% de todas as colecistites agudas e
ocorre num contexto muito particular no qual a litase no a etiologia da
patologia. Pensa-se que o mecanismo seja outro e o contexto em que ocorre
aquele a que se d o nome de doentes crticos.
Doentes crticos:
- indivduos que sofreram um grande traumatismo
- doentes com queimaduras de terceiro grau
- pacientes que se encontram no ps-operatrio de doenas major
(aneurismas da artria cerebral, by pass coronrios)
- indivduos que foram ou esto a ser submetidos a alimentao
parentrica total j h muito tempo
Estes processos de infeco e inflamao da vescula biliar ocorrem
porque h um conjunto de factores como a estase (no contraco e
movimentao peridica da parede da vescula biliar) juntamente com uma
isqumia absoluta ou relativa da vescula biliar. Para esta isqumia contribuem
a anemia, a hipotenso arterial, e tudo isto pode acontecer em pacientes
submetidos a grandes cirurgias ou graves traumatismos. Estas situaes tm
muitas vezes associada uma estase porque no ps-operatrio h um quadro
ileus intestinal ou seja, uma parsia intestinal que no se estende apenas ao
tubo digestivo em si, mas tambm s glndulas acessrias.
Esta entidade clnica muito relevante porque acompanhada por uma
elevada mortalidade. Mais de 40% das colecistites alitisicas conduzem
morte do doente, uma percentagem muito superior das colecistites que
surgem no contexto de uma doena litisica. Esta uma situao realmente
grave uma vez que est associada a um diagnstico tardio (queixas do perodo
ps-operatrio confundem-se com sintomatologia da colecistite) e a uma
agresso prvia (agravada quando em conjunto com esta nova doena).

Teraputica
A traputica para os processos de litase biliar, colecistite, colecistite
crnica e colecistite aguda alitisica pode ser mdica, pondo o intestino em
repouso e, consequentemente as glndulas anexas, hidratar o doente e
efectuar antibioticoterapia de largo espectro. No entanto, 30% dos doentes em
que a abordagem comea por ser conservadora ou no cirrgica evoluem mal,
ou seja, a entidade clnica no resolve, s piora e portanto, em ltima anlise, o
doente acaba por ter que ser submetido a uma interveno cirrgica.
Por sabermos que o procedimento mais eficaz cirrgico, recorre-se
colecistectomia como tratamento de primeira linha. Hoje possvel fazer por
via laparoscpica e s caso haja complicaes tcnicas se passa para a via
aberta (nico mtodo possvel h umas dcadas).
Resumindo, a teraputica de eleio ento a colecistectomia.
Coledocolitase-Colangite
Falaremos agora de quando as manifestaes da litase se devem
deslocao dos clculos para fora da vescula biliar.
Esta deslocao, na maior parte dos casos, faz-se atravs do canal
cstico, embora em algumas situaes excepcionais se possam formar clculos
de novo na prpria via biliar principal. Isto conhecido uma vez que h
pacientes colecistectomizados h anos, e que formam clculos de novo no
coldoco e no heptico comum ou em qualquer dos dois hepticos. A presena
deste clculo que deixou de estar no cstico ou na vescula e que passou para
a via biliar principal, dar origem a um fenmeno patologicamente diferente da
colecistite aguda.
Neste quadro, o que predomina j no s a dor que vai estar presente
e que clinicamente no ser muito diferente da dor presente na clica biliar da
colecistite, mas a presena de ictercia. Chama-se a isto ictercia obstrutiva
porque se deve a um obstculo e, neste caso concreto, porque estamos a falar
de litase, chama-se ictercia obstrutiva litisica, pois uma etiologia
alternativa desta ictercia obstrutiva poderia ser, por exemplo, neoplsica.
Quadro clnico da ictercia obstrutiva (litisica ou no):
dor de aparecimento sbito


homolateral
outros sinais: nuseas e vmitos (pelo mecanismo de dilatao da
vscera oca)
ictercia
colria colorao especialmente escura da urina que se deve ao
aumento da presena de bilirrubina conjugada e solvel; em casos de
ictercia muito extrema, pode ir at colorao do vinho do porto
fezes aclicas a obstruo do coldoco impe o impedimento do
ciclo normal enteroheptico da blis e da chegada da blis ao tubo
digestivo, o que d origem acolia das fezes (fezes muito claras) por
ausncia de pigmentao, sendo que esta pigmentao se deve em
grande parte aos metabolitos que o tracto gastrointestinal recebe atravs
da blis
Este quadro pode ainda complicar-

se devido presena de bactrias na
blis colonizao , sendo a estase
uma das situaes que pode dar origem
a um processo infeccioso - ao estado de
obstruo mecnica associa-se um
estado inflamatrio. As bactrias que
estavam dentro da via biliar, vo, ento,
comear a proliferar, e, por mecanismos
de presso retrgrada, entram em
circulao e espalham-se pelo tecido
heptico dando origem a uma outra
situao: h dor, ictercia e ainda febre
que traduz o processo inflamatrio ou
infeccioso. Esta trade foi descrita pela Fig. 7 - Fisiopatologia
primeira vez no sculo XIX pelo Sr. Charcot e portanto se chama de trade de
Charcot, o que significa que o doente j no tem apenas uma ictercia

obstrutiva, tem um processo de colangite que consequncia de obstculo,

neste caso, da presena de clculo na via biliar principal.
Passa-se ento de uma entidade clnica ainda no complicada, para
uma que se complicou com uma infeco. Esta situao pode ter uma evoluo
ainda mais negativa e passamos ento para uma fase em que j h formao
de pus ou de um verdadeiro abcesso dentro da via biliar, e aqui, o processo
inflamatrio passa condio sepsis ou at choque sptico, e nesta situao, o
doente adicionar ictercia, dor e febre dois novos sintomas que so a
particularidade da gravidade desta situao: a hipotenso ou mesmo choque e
a obnubilao (estado de conscincia est diminudo), que a traduo no
SNC do estado de spsis e do estado de choque. Portanto, a esta nova
entidade clnica agora com 5 componentes chamamos de pentade de
Reynolds.
Colangite Aguda trade de Charcot
dor / ictercia / febre

Colangite Aguda Supurativa pentade de Reynolds
dor / ictercia / febre / hipotenso / obnubilao
Por vezes, estes sinais e sintomas tm pouca repercusso sistmica e

se a situao no for tratada, principalmente na fase de colangite aguda
supurativa, eventualmente caminhar para um quadro de falncia mltipla de
orgos e sistemas. Todo o processo sptico pe em marcha um conjunto de
mediadores do processo inflamatrio, que atingem uniformemente todo o
organismo e em particular todos os rgos nobres de que se tem vindo a falar:
pulmes, rins e corao, e se nada for feito conduzir inevitavelmente morte
do doente.
O diagnstico feito recorrendo clnica e a alguns exames que so de
diagnstico e alguns at de teraputica.
Do ponto de vista laboratorial
- aumento da bilirrubinmia, porque o doente at se encontra ictrico

- aumento do conjunto de enzimas que traduzem a presena de estase

ou do obstculo drenagem biliar, nomeadamente a fosfatase alcalina e a
gama GT
- ALT e AST, que traduzem, se estiverem aumentadas, a repercusso
da situao no parnquima heptico ou seja, traduzem o sofrimento dos
hepatcitos devido presso e situao de infeco
- parmetros inflamatrios, leucocitose com neutrofilia e PCR positiva
Do ponto de vista imagiolgico
- dilatao da via biliar principal e sua etiologia, nomeadamente se
existem ou no clculos, onde que eles esto e, eventualmente, se existe ou
no um tumor, pois muitas destas situaes podem surgir no contexto de
obstrues por neoplasias
Deve-se comear pela ecografia abdominal uma vez que a mais fcil
de obter, o mtodo mais incuo, o mais rpido e o mais barato e pode desde
logo dar informaes muito importantes.
Os exames que se realizam depois dependem grandemente dos
achados do primeiro exame. Pode passar por uma colangeografia retrgrada
colandoscpica, que simultaneamente um teste teraputico e/ou pela
realizao de uma TAC.
At aos anos 80, a esmagadora maioria destas situaes de colangite,
colangite aguda supurativa ou ictercia obstrutiva eram, de facto, causadas por
litase. Hoje a situao inverteu-se porque se opera preferencialmente a
esmagadora maioria dos doentes cujos clculos biliares deram origem a
sintomatologia. Portanto no h muitos doentes que tenham tido clnica que
precisem de uma colecistectomia e que ainda estejam espera de a realizar
logo a litase biliar no tratada rara e os clculos como causa de ictercia
obstrutiva ou como causa de colangite so muito raros. Actualmente existem
muitas estenoses malignas, que se conheciam ou no previamente ou que
podem aparecer de novo, e situaes que so consequncia do
manuseamento mdico (neste caso do endoscpio) ou da colocao de
prteses dentro da via biliar para tratar situaes que no so susceptveis de
resolver do ponto de vista cirrgico. Todas estas situaes podem tambm dar
origem a estase e obstculo devido a instrumentalizao, isto , o prprio

procedimento conduz introduo de bactrias por via retrgrada, que at

originalmente no existiam na via biliar.
Ileus Biliar
Nesta situao ocorre um fenmeno de ocluso intestinal mecnica,
normalmente alta (at ao nvel do ileon terminal) que causada pelo clculo.
Este clculo, se for suficientemente grande para dar origem a um quadro de
ocluso intestinal, no passa pelo coldoco. H formao de um processo
inflamatrio entre a parede da vescula e a parede do duodeno, que cava um
tnel entre as duas estruturas de tecido epitelial adjacentes fstula e atravs
deste orifcio o clculo passa directamente para o lmen do duodeno e depois
vai progredindo ao nvel do lmen intestinal at que o dimetro do clculo
ultrapasse o dimetro transversal do tubo digestivo, o que normalmente
acontece ao nvel da vlvula ileo-cecal, dando origem a um quadro de ocluso
intestinal em que a causa endoluminal.
Na maior parte dos casos no se consegue fazer mesmo o diagnstico
pr-operatrio, sendo este ento um diagnstico ps-operatrio, pois este um
tipo de ocluso intestinal alta cuja etiologia no est esclarecida, e s na
cirurgia que se descobre que se deve presena de um clculo dentro do
lmen intestinal. Por vezes h sinais que podem fazer suspeitar da presena
deste quadro clnico: ar dentro do espao heptico no raio X do abdmen, ou ar
detectvel no parnquima heptico aquando da realizao da ecografia
abdominal, mas que podem nem sempre estar presentes, tornando o
diagnstico intra-operatrio.
Fig. 8 - Ileus Biliar

Introduo Clnica
Data: 8 de Fevereiro de 2008
Docente: Dr. Jos Paulo Freire
Tema da Aula: Litase biliar e colecistite; Pncreas excrino
Desgravada por: Joana Carvalho e Branco, Joo Carvalho e Pedro
Figueiredo
Semiologia do Pncreas Excrino
Esta aula debrua-se apenas sobre a pancreatite e a neoplasia do pncreas (por falta de
tempo).
Abdmen de doente com grave TAC de abdmen do mesmo doente,

pancreatite aguda e sinais evidenciando a rea correspondente ao
positivos de Cullen e Gray-Turner. pncreas.
As 2 imagens acima mostram uma gigantesca tragdia: um doente com uma pancreatite
aguda necro-hemorrgica. Na imagem de TAC possvel ver um saco de necrose e de
pus que era antigamente o pncreas. Este processo de tal extenso que a necrose e a
hemorragia se propagam atravs da parede muscular do abdmen e vem mostrar leses
nos flancos, como se v na imagem acima e que correspondem ao sinal de Gray-Turner.
Por vezes esta colorao tambm visvel na regio peri-umbilical e a tem o nome de
sinal de Cullen.
1
Principais patologias
Pancreatite aguda, cuja etiologia pode ser litisica ou alcolica mais

frequentemente (90%), mas h outras.
Pancreatite crnica, um processo repetido e sucessivo de vrios episdios de
pancreatite aguda, a maior parte das vezes associada pancreatite alcolica e
que tem consequncias vrias pela destruio do tecido pancretico que leva
insuficincia pancretica, primeiro do pncreas excrino e depois do endcrino
(que se manifesta pela diabetes); vai tambm deixar de produzir suco pancretico.
Carcinoma do pncreas. Nesta entidade aparecem descritos 3 tipos de carcinoma
diferentes mas que so clinicamente idnticos. O carcinioma pode ento ser:
o Tecido pancretico propriamente dito
o Ampola de Vater, e nesse caso um tumor da mucosa do duodeno, e no
um tumor do pncreas
o Parte terminal da Via Biliar Principal
Os sinais e sintomas so muito semelhantes e a nvel de repercusses clnicas
praticamente impossvel de distinguir e por isso que a todos estes se d o nome
de carcinoma do pncreas.
As outras situaes so muitssimo mais raras.
Desenvolvimento embriolgico
O pncreas tem um desenvolvimento embriolgico que se faz em duas pores: uma

ventral e outra dorsal. Estas duas pores depois rodam e fundem-se.
Pode haver uma srie de situaes anormais do ponto de vista anatmico.
Pncreas Divisum - no chega a haver fuso dos dois sectores pancreticos.
Aparece muitas vezes associado a pancreatites agudas idiopticas porque
inicialmente no se percebe a causa: o doente no bebe, no tem uma litase
biliar, no teve uma infeco viral nem nenhum traumatismo abdominal. Portanto,
no se percebe a causa deste quadro de pancreatite aguda, j que se excluram
as causas possveis.
Pncreas Anelar - a fuso dos dois sectores pancreticos faz-se de forma
errnea, e ento surge uma situao em que h um verdadeiro anel a envolver a
2 poro do duodeno. Pode tambm dar origem a pancreatites e a um quadro de
pseudo-estenose pilrica.
2
Pncreas heterotopico Presena de tecido pancretico ectpico, isto , longe da
zona do pncreas, nomeadamente no divertculo de Meckel. S isso pode ser
causa de hemorragia ou ulcerao no divertculo.
Anatomia Normal
O pncreas um rgo muito complicado do ponto de vista anatmico devido sua

posio: retro-peritoneal. Est em relao ntima com estruturas muito importantes:
veia porta
confluente espleno-portal (formado pela veia mesentrica superior e veia esplnica,
que do origem veia porta; a veia mesentrica inferior drena na veia esplnica
ver fig. abaixo).
artria mesentrica superior
Estas duas ltimas estruturas esto atrs do corpo e da cabea do pncreas mas
passam frente do processo uncinar, que est envolvido pelo quadro duodenal mais
ou menos com um pneu volta de uma jante de um automvel.
A relao com estas estruturas vital e torna o acesso cirrgico muito difcil. Por
exemplo, se tivermos de remover um tumor da cabea do pncreas, que uma
quantidade de tecido inferior de um punho fechado, demoramos uma quantidade de
horas; um procedimento cirrgico mesmo muito complicado. E acontece muitas vezes
que o tumor nem de grandes dimenses, mas basta invadir uma parte da veia porta, do
confluente espleno-portal ou da artria mesentrica superior, para tornar a resseco
3
cirrgica impossvel de se realizar, j que os doentes no podem viver sem estas
estruturas.
duodeno
parede posterior do estmago
mesoclon
Histologia do pncreas excrino
Do ponto de vista histolgico, o componente

excrino destina-se a produzir o suco
pancretico, cujo principal papel fisiolgico a
participao no processo da digesto e da
absoro. Inicia-se no sistema acinar e em
seguida prossegue pelo sistema canalicular, o
qual vai confluindo como se fossem as espinhas
de um peixe no tronco principal, portanto nas vrtebras e depois drena na ampola de
Vater.
Fisiologia excrina do pncreas
Esta secreo excrina modulada pela:
secretina - promove a secreo de gua e electrlitos
colecistoquinina - regulao da secreo enzimtica

- tripsina
- quimotripsina
enzimas proteolticos
- elastase extremamente agressivos e
eficazes
- carboxipeptidase A e B
Pancreatite Aguda
Inflamao aguda do tecido pancretico com envolvimento varivel de outros

tecidos ou rgos regionais ou distncia.
4
Aquilo que muitas vezes comea com um processo inflamatrio local, transforma-se
numa tragdia porque o processo torna-se sistmico, e quase todos os rgos
importantes do corpo vm a sofrer com a insegurana deste processo inflamatrio. Alguns
processos inflamatrios locais pancreticos, por razes vrias, entre as quais se destaca
a agressividade dos seus intervenientes, podem dar origem a processos inflamatrios
sistmicos que culminam em insuficincia respiratria, insuficincia cardaca, insuficincia
renal, etc. E isso pode levar morte do doente.
O espectro clnico varivel:
desde o vago desconforto epigstrico at morte num quadro de Falncia

Mltipla de rgos e Sistemas (FMOS) provocado pelos enzimas pancreticos
que agridem todos os rgos
do ponto de vista morfolgico, vai desde o discreto edema do tecido pancretico

at pancreatite necro-hemorrgica, em que h necrose e hemorragia do
tecido pancretico.
Etiologia da Pancreatite Aguda
90% dos casos so causados pela presena de litase biliar ou pelo alcoolismo.
Todas as outras situaes so rarssimas!
Litase Biliar
Alcoolismo
Hiperlipidmia (gravidez, nefrites, hipotiroidismo)
Hiperamilasmia
Hipercalcmia
Infecciosa (viral)
Trauma externo, cirrgico ou CPRE!
Drogas/medicamentos (estrognios, isoniazida, metronidazole, )
Isqumia (aterosclerose; by-pass coronrio, )
Obstruo canal pancretico (tumores, P. Divisum, )
5
O que que prevalece dentro de razes de ordem cultural?
No nosso pas, em que os nossos alcolicos so indivduos que bebem regularmente,

todos os dias, embora quantidades relativamente pequenas esto sempre bbedos ou,
pelo menos, quase sempre bbedos - tm cirroses hepticas, problemas psicolgicos
graves, problemas de violncia domstica, desemprego, demncia mas no tm tantas
pancreatites como os anglo-saxnicos e porqu?
Porque os anglo-saxnicos so indivduos que se portam muito bem durante toda a
semana, pais de famlia exemplares, trabalham com aquela produtividade e aquele
rendimento que os nossos polticos e os nossos economistas tanto invejam e depois
chegam ao fim-de-semana e descambam completamente. Saem do emprego sexta-
feira, vo para um pub, e s saem no domingo noite. Portanto levam este tempo todo a
beber, so horas de grande intoxicao aguda, em grandes quantidades e este padro
que est mais associado pancreatite aguda.
A outra grande causa a litase biliar. Neste caso, no nosso pas ser tanto ou mais
frequente que o alcoolismo.
Fisiopatologia da Pancreatite Aguda
Por que que ocorrem as pancreatites agudas quer no caso do lcool quer no caso
da litase?
No se sabe muito bem.
Pancreatite Aguda de origem litisica
H vrias teorias, algumas extraordinariamente simples e mecanicistas como:
Teoria do canal comum na qual ocorre refluxo do fluido biliar para dentro dos
canalculos pancreticos
Outras teorias, em que o processo de pancreatite aguda ocorreria aquando da

interposio de obstculos mecnicos ao nvel das vias biliares
6
Porm no se percebe muito bem como que as lamas biliares (que no so
clculos verdadeiros) e os microclculos do origem a pancreatites. Alm disso, um
indivduo pode aparecer com um tumor no pncres, o qual est objectivamente a causar
um obstculo ao canal de Wirsung, e no tm pancreatites, portanto esta teoria
mecnica relativamente simplista e provavelmente no explica todo o mecanismo
fisiopatolgico subjacente pancreatite aguda de origem litisica.
Est demonstrado que h uma associao estatstica to forte com a litase biliar e,
em especial, com a microlitase (quando os clculos tm menos de 3mm) que no h
qualquer duvida que esta uma das causas. E, como se no bastasse, fazer uma CPRE
com ETE ou colecistectomizar os doentes produz ou impede alguma recorrncia de
pancreatite aguda. Um doente que tem pancreatite aguda litisica e
colecistectomizado, nunca mais volta a ter pancreatite aguda! A no ser que seja outra
coisa
A associao estatstica forte e a demonstrao de que a remoo dos clculos

resolve o problema permite ter a certeza que a litase biliar uma das etiologias da
pancreatite aguda.
Pancreatite Aguda de origem alcolica
O mecanismo bem mais complexo:
O lcool aumenta a secreo pancretica e a presso no esfncter de Oddi

O lcool aumenta a permeabilidade canicular permitindo a retro-difuso
enzimtica
O lcool induz a desgranulao dos lisossomas ainda dentro da clula (antes

de serem expulsos para o meio extracelular), o que leva activao dos enzimas
proteolticos levando lise e destruio das protenas celulares com
consequente necrose e/ou apoptose
Os enzimas formam rolhes caniculares aumentando ainda mais a presso

intra-canalicular
7
O lcool induz hiperlipidmias transitrias com subsequente leso acinar por
toxicidade directa
Radicais Livres de oxignio
Todos estes mecanismos agridem o tecido pancretico devido desgranulao e

activao dos enzimas por ele produzido, levando a um processo de auto-destruio da
glndula.
Isto pode conduzir a um ciclo vicioso: quanto maior a quantidade de tecido
pancretico destrudo, maior a libertao de enzimas e assim sucessivamente at que o
pncreas esteja totalmente destrudo.
Isto leva necrose e hemorragia.
Depois, este processo estende-se aos vasos que esto volta, alguns deles de
grandes dimenses, levando necrose da parede destes e consequente hemorragia
abundante.
Sintomas da Pancreatite Aguda
Dor abdominal - comea por ser epigstrica e depois pode irradiar para os
hipocndrios e para a regio dorsal, designando-se por dor em cinturo. Esta dor
em cinturo muito tpica da pancreatite aguda. quase patognommica mas no
foroso que todos os doentes com pancreatite aguda tenham este tipo de dor. Esta
dor tipicamente:
- ps-prandial e vem na sequncia de uma refeio copiosa

ou
- aps uma ingesto alcolica significativa.
Nuseas e vmitos
Estes so os principais sintomas, os quais se podem estender a um quadro de

FMOS, com obnubilao, choque, febre, etc
8
Sinais da Pancreatite Aguda
Febre - traduo do processo inflamatrio

Taquicardia e hipotenso - consequncia da perda de lquidos para o terceiro
espao decorrente do exuberante processo inflamatrio
Defesa e distenso abdominal - traduo de reaco peritoneal decorrente de um
processo inflamatrio
Ileus paraltico - generalizado ou localizado (pode envolver apenas o quadro
duodenal e tambm a raiz do mesoclon transverso)
Derrame pleural esquerdo - somente se o processo inflamatrio for muito
exuberante e pode ser explicado pela proximidade da cauda do pncreas com a
cpula diafragmtica esquerda
Sinais de Turner e de Cullen - conforme a hemorragia seja visvel a nvel dos
flancos ou da regio peri-umbilical, respectivamente
quadro de FMOS (hipotenso, taquicardia, diminuio do dbito urinrio,
obnubilao, psicose)
Diagnstico diferencial da Pancreatite Aguda
O diagnstico diferencial faz-se com patologias dos rgos que esto na mesma
zona anatmica:
lcera pptica (gstrica ou duodenal)

Colecistite aguda
Enfarte agudo do miocrdio
Derrame pleural / pneumonia de base esquerda (o doente pode no valorizar
muito as queixas abdominais, valorizando apenas as queixas respiratrias.
Comeam-se a pesquisar as causas dessa pneumonia e depois verifica-se
que uma pancreatite aguda)
Exames laboratoriais na Pancreatite Aguda
O diagnstico baseia-se principalmente na amilase srica.
9
No
Nem toda a amilase sinnimo de pancreatite aguda!!!

entanto, por vezes quando os doentes chegam ao SU, a glndula j est to exausta que
nem produz amilase, pelo que se devem procurar outras enzimas, nomeadamente a
amilase urinria ou a lipase srica.
O exame mais frequente a amilase srica e raramente temos que nos socorrer
dos outros.
A amilase pode estar aumentada noutras situaes:
Carcinoma do pncreas
Ocluso intestinal
Isqumia intestinal
Papeira
Doena renal crnica
Traumatismos cerebrais
Queimaduras
Cetoacidose diabtica
S deve ser valorizada quando a hiptese de diagnstico de pancreatite aguda

colocada.
Exames imagiolgicos na Pancreatite Aguda
RX trax e o perfil esquerdo - devido elevada possibilidade de o doente ter um

derrame no lado esquerdo)
RX simples abdmen em p e deitado - til em todas as situaes de abdmen

agudo e que pode mostrar clculos, ileus segmentado
Ecografia abdominal (hepato-bilio-pancretica) permite demonstrar / excluir a

presena de litase (fig.X)
10
ECO abdominal que mostra a
presena de litase
TC abdominal - importante pois, apesar de ser menos sensvel a identificar a

litase, permite ver sempre a rea pancretica (fig. XX) e no est limitada a
questes de ordem morfolgica
TC abdominal que mostra a rea

pancretica patolgica
Evoluo clnica na Pancreatite Aguda
90% dos casos so processos auto-limitados de moderada amplitude.
10% de formas clinicamente graves, com hospitalizaes prolongadas, com

necessidade de internamento em UCI, com complicaes mltiplas e s vezes
necessidades mltiplas de intervenes cirrgicas sendo que, uma percentagem destes
doentes acaba por morrer.
Factores de prognstico Critrios de Ranson
Como que ns, entrada, avaliamos a possibilidade de prognstico deste

doente?
importante saber como manusear o doente. O doente pode ir para a enfermaria,

com uma vigilncia relativa, com dieta zero, analgsico ou pode necessitar de ir para a
11
UCI pois est em risco de entrar em choque ou ter que receber um cateter venoso central,
podendo mesmo ter que ser entubado. O prognstico diferente pelo que tentamos
aperceber-nos da gravidade da situao utilizando uma entidade denominada: Critrios
de Ranson.
entrada, so factores de risco para o doente:
Idade 70 anos (55),

Leucocitose: 18000 leuccitos ( 16000)
LDH > 400 UI/L (350)
Glicemia > 220 mg/100 mL (200) resulta da destruio das clulas B de
Langerhans
Entre parntesis encontram-se os valores
AST > 250 UI/100 mL (=) caso seja pancreatite de origem no litisica
Se o doente, entrada no hospital, tiver alguns destes critrios est em risco e

como tal dever ser colocado na UCI.
Aps 48 horas necessrio verificar como o doente evolui. Passa a ser importante
avaliar:
Queda de Hematcrito 10%

Elevao da Ureia > 20mg/L (50mg/L)
Diminuio do Ca2+ srico para < 8mg/100ml - este processo inflamatrio fixa clcio
por um processo de saponificao
Dficit de base > 5mEq/L - associado a acidose metablica
Perdas para o 3 espao > 4 L (6L)
Entre parntesis encontram-se os valores

caso seja pancreatite de origem no litisica
Em funo do nmero de critrios que estes doentes apresentam, podemos prever

qual a sua possibilidade de falecer ou de sobreviver.
12
Nota: no confundir os critrios de Ranson com a amilasmia! A amilasmia no tem
interesse nenhum para o prognstico e no faz parte dos critrios de Ranson. Serve
apenas para fazer o diagnstico e nada tem a ver com os critrios de prognstico.
Complicaes da Pancreatite Aguda
Pancreatite crnica - mais frequente entre os alcolicos
Falso quisto pancretico (fig. Z) - coleco de lquido pancretico e sangue

coagulado protegido por uma cpsula fibrosa e um falso quisto pois a parede no
epitlio (umas vezes regride espontaneamente, outras vezes tem que ser
operado para drenar)
Fstula externa
Falso quisto
Ascite pancretica pancretico
Carcinoma do Pncreas
O carcinoma do pncreas relativamente raro. A sua incidncia volta de 9 por

cada 100.000 habitantes por ano e apenas o 11 cancro mais frequente. Porm a 5
causa de morte por cancro. portanto um cancro bastante agressivo e com fraco
prognstico. De 1920 a 1980 a sua incidncia triplicou, no se sabe bem como, no
havendo nenhuma explicao.
80% so adenocarcinomas ductais - nascem dos ductos pancreticos

65% localizam-se na cabea, colo e processo uncinado
15% no corpo e na cauda - mais raros; do sintomas mais rpido
20% tm localizao difusa
13
Factores de risco
Idade - quanto mais velho, maior a probabilidade de ter cancro e isto vlido para
todas as doenas oncolgicas
Sexo masculino
Raa negra
Etnia judaica
Tabagismo
Pancreatite crnica
Outras
Sintomas
Ictericia - na maior parte das vezes ictercia indolor e tal ocorre pois o cancro vai
crescendo devagar (no como um clculo que provoca um obstculo
subitamente) e a estenose que vai condicionando igualmente progressiva. Assim,
as vias biliares tm tempo de se adaptar e dilatar, podendo no dar dor.
Dor abdominal - muitas vezes indicativa de que o processo neoplsico j grande
e invade as estruturas neurolgicas envolventes como o plexo solhar/celaco
Prurido - devido ictercia colesttica
Anorexia
Nuseas e vmitos devido a uma pseudo estenose pilrica
Pancreatite aguda
Diabetes (10%) - devido ao facto de grande parte do tecido pancretico ter sido
substitudo por clulas neoplsicas, logo, j no h clulas de Langerhans
suficientes para a produo de quantidades adequadas de insulina
Sinais
Ictericia
Vesicula de Courvoisier - este processo de obstruo gradual da via biliar permite
que a vescula se v adaptando quantidade de blis que tm que armazenar. Isso
permite uma distenso gradual da vescula, a qual pode atingir dimenses to
14
grandes que s vezes no necessria palpa-la pois a vescula v-se, uma
massa que pertence ao hipocndrio direito, palpvel e indolor!)
Amiotrofia, emagrecimento
Caquexia
Ganglios Virchow, Sister Mary Joseph
Blumer shelf
Ascite
Imagem de abdmen com

vescula de Courvousier TC abdominal que mostra
vescula de Courvousier
Exames laboratoriais
Aumento da bilirrubina total, GT e Fosfatase Alcalina
Aumento do Tempo de Protrombina - por ausncia de absoro da vitamina K, o

qual tambm pode ocorrer nas ictercias colestticas litisicas, uma vez que existe
um deficit de absoro de gorduras e, consequentemente, de vitaminas lipossolveis
CA 19.9 - marcador tumoral
Exames imagiolgicos
Colangio-Pancreatografia Retrgrada Endoscpica (CPRE)
15
Imagem de CPRE na qual se
pode observar a via biliar e o
canal de Wirsung. Este ltimo
apresenta um segmento
estenosado devido compresso
tumoral. Assim sendo, pode-se
concluir que o tumor se encontra
nessa regio, que corresponde
aproximadamente ao colo do
pncreas.
TC scan helicoidal o pncreas tem um

aspecto morfolgico granuloso e homogneo, no
qual se pode observar um tumor na cauda do
pncreas
Ecoendoscopia
RNM
PET Scan
TC abdominal que mostra um tumor
localizado na cauda do pncreas
Tratamento
O tratamento consiste em interveno cirrgica quando possvel.

Menos de metade dos doentes que aparecem com um tumor no pncreas so
susceptveis de ser operados. Muitas vezes atravs dos exames complementares de
diagnstico h a esperana de que o tumor possa ser operado mas, no bloco operatrio
constata-se que no pode ser excisado. Muitas das vezes, os doentes que so operados,
no podem ser curados passando um, dois ou trs anos at que o doente aparece com
recidivas locais ou distncia.
16
Data: 17 de Maio de 2010

Docente: Jos Paulo Freire
Tema da Aula: Hrnias e Eventraes
Desgravada por: David Coelho
Corrigida por: Zara Nogueira
Ducla Soares, J.L., Semiologia Mdica, Lisboa.

Seidel Ball, Dains, Benedict, Mosbys Guide to Physical Examination, Canada, 6th Edition.
Hrnias e Eventraes
As hrnias so patologia da parede abdominal. Estas enquadram-se num conjunto de

patologia da parede musculo-aponevrtica, do qual nos vamos encarregar essencialmente das
hrnias e eventraes. Depois darei um exemplo do que so um onfaloclo e uma
gastrioqusia, que so anomalias do raco e do desenvolvimento do sistema urinrio. E como
podem imaginar podem haver muitas outras coisas: eventraes, fascetes necrozantes (as
infecas bacterianas que destrem a parede abominal), processos inflamatrios da parede
abdominal, hematomas traumticos da bainha dos rectos, mas isto so outro tipo de
patologias e no sero abordadas nesta aula.
A temtica das hrnias muito importante porque muitas pessoas sofrem de hrnias
ou eventraes, pelo que um problema que tem um grande peso de desconforto e sofrimento
para o prprio, e tambm de absentismo devido pessoa no ter condies para trabalhar,
nomeadamente em situaes de grande esforo fsico. Quando virem melhor o que uma
hrnia vo poder ver que um pedreiro ou estivador dificilmente conseguir trabalhar se tiver
uma hrnia que no seja tratada, j um trabalhador de escritrio provavelmente no ser a
mesma coisa, mas causa inconvenientes por exemplo na prtica de desporto, e pode mesmo
ter um componente esttico e de identidade do corpo que seja suficiente para causar
problemas psicolgicos.
Uma hrnia ocorre quando h procidncia de uma vscera abdominal, qualquer que
seja, sendo mais frequentes as ansas do intestino delgado ou do clon, mas pode ocorrer com
o estmago, o bao, ou mesmo se a eventrao for muito grande, com o lobo esquerdo do
fgado.
1 de 8
Esta vscera faz procidncia atravs do plano musculo aponevrtico da parede
abdominal e portanto tem de haver um defeito das estruturas musculares e aponevrticas que
permitam que a vscera se exteriorize, mas no totalmente. No fica vista, isso corresponde
a outro conceito eviscerao (diferente de eventrao ou hrnia cicatricial).
Depois h as hrnias que ocorrem nos orifcos naturais ou pontos fracos naturais, que so em
termos constitutivos: a regio umbilical e a regio inguino-crural. Este ponto fraco pode ser
congnito ou adquirido.
[O professor aqui faz referncia e explica com base num desenho de um dos slides da
apresentao at data da realizao da desgravada ainda no disponibilizado]
Se isto for o umbigo, no anel umbilical o msculo e aponevrose no esto em

continuidade (defeito estrutural), um defeito aproximadamente circular, e sem msculo e
aponevrose. S existe o peritoneu parietal, uma membrana unicelular dbil, o tecido celular
subcutneo e a pele, logo o que pode acontecer que as vsceras, por exemplo uma ansa do
intestino delgado, podem exteriorizar-se na parede abdominal, protegidas apenas pelo
peritoneu e tecido celular subcutneo.
Os constituintes da parede abdominal no local de herniao so portanto 3:

Orifcio hernirio provavelmente o mais importante, o defeito musculo-aponevrtico
que permite que esta anomalia ocorra
Saco hernirio o que resta das estruturas da parede abdominal e que impedem que
as vsceras saiam totalmente para o exterior e sejam visveis directamente.
Fundamentalmente o peritoneu parietal e o tecido fibroso que se forma volta dele.
Contedo hernirio as vsceras que esto dentro do saco hernirio.
O que que isto causa ao doente em termos de sintomatologia clnica?

Como seria de prever do que dissemos anteriormente, haver uma tumefaco da
parede, que poder ser maior ou menor, conforme a quantidade de vsceras presente no saco
hernirio, e ter uma tenso varivel, conforme o espao que l houver e a presso que estas
estruturas exercerem sobre a parede abdominal e vice-versa.
Depois tambm pode ser acompanhado ou no de dor. Um indivduo com uma hrnia
crnica com orifcio largo esta sai c para fora frequentemente mas ele consegue recoloc-la e
provavelmente no ter grande sofrimento, mas uma hrnia recente com orifcio hernirio
estreito pode ocorrer dor. Tambm era de prever que a tumefaco aparecesse ou aumentasse
com a manobra de Valsalva, ou qualquer outra que aumente a presso intra-abdominal, j que
a presso tende a exteriorizar as vsceras, por exemplo quando tenta levantar pesos. Tender
tambm a desaparecer ou diminuir significativamente com o decbito e o repouso, e muitas
vezes a manipulao digital permite repor as vsceras na cavidade abdominal.
2 de 8
claro que a situao pode complicar-se: com dor, a distoro das estruturas
anatmicas, podendo algumas hrnias atingir grandes dimenses que sejam incomodativas
por si, como uma hrnia inguino-escrotal do tamanho de um melo, e a limitao funcional em
relao ao aspecto profissional ou mesmo social, associado s deformaes que j referimos
que podem ocorrer.
O mais grave que as hrnias podem sofrer encarceramento hrnia encarcerada -
quando o orifcio hernirio submete as vsceras a um aperto, que no s impede a reposio
das vsceras na cavidade abdominal como pode levar a obstruo do trnsito intestinal,
podendo somar-se aos sintomas j referidos um quadro de ocluso intestinal.
Ainda mais grave quando a presso to grande que o aperto compromete a
vascularizao daquele segmento gastrointestinal, levando a um processo de isqumia e
necrose hrnia estrangulada.
Classificamos topograficamente as hrnias, j que estas podem surgir em praticamente

qualquer ponto em que haja uma fraqueza potencial do plano musculo-aponevrtico, e a
maioria destes casos ser um defeito estrutural congnito.
Hrnia umbilicais
Hrnias inguinais 75%
o Directas
o Indirectas ao longo do trajecto do cordo espermtico
Hrnias Crurais 6%
(As hrnias inguinais e crurais fazem-se ao longo da regio do orifcio musculo-aponevrtico de
Fruchaud)
Hrnias ventrais 10% - na linha branca (interseco da aponevrose da bainha dos
rectos)
Hrnias de Spiegel no bordo externo do grande recto, entre este e os msculos
largos do abdmen
Hrnias Lombares - no quadriltero de Grynfelter e tringulo de J.L. Petit (cruzamento
dos msculos lombares), so rarssimas
Existem ainda outras bizarras, ainda mais raras, as hrnias da cavidade plvica: insinuam-se
atravs do buraco obturado, do orifcio do nervo grande citico, e do perneo anterior ou
posterior.
Mas vamos abordar primeiro as mais importantes e que so mais importantes na

prtica clnica: 80% das hrnias (75% inguinais + 6% crurais) fazem-se atravs do canal
inguinal, 10% na linha branca, e 3% umbilicais, como vm, resta muito pouco para todas as
outras. Em 20 anos de actividade profissional ouvi falar de 1 ou 2 hrnias lombares e nunca vi
nenhuma hrnia plvica, de facto so situaes extremamente raras.
3 de 8
1. Orifcio musculo-aponevrtico de Fruchaud
Primeiro vamos abordar o orifcio musculo-aponevrtico de Fruchaud

O canal inguinal tem o objectivo de deixar passar o cordo espermtico, atravessa o
canal inguinal por cima da arcada (crural), por baixo dos 3 msculos largos da parede
abdominal (Grande e pequeno oblquo e transverso). Por baixo da arcada vemos tambm um
espao importante, que primeiro deixa passar o msculo psoas-ilaco, muito importante, e
depois outras duas estruturas nobres, a artria e veia femural, que tm que encontrar um
caminho para passar do interior do abdmen ao membro inferior.
O preo a pagar por estas passagens um defeito potencial da parede abdominal, e
por aqui que se fazem as hrnias inguinais indirectas, que acompanham o trajecto do cordo
espermtico na direco do testculo [e na mulher acompanham o ligamento redondo do tero
e desenvolvem-se para o grande lbio vaginal], as directas, que no seguem o trajecto do
cordo e geralmente vm da profundidade para a superfcie. Portanto as hrnias inguinais
indirectas tm um trajecto de fora para dentro, exteriorizam-se pelo anel inguinal profundo, fora
dos vasos epigstricos inferiores, e as directas de dentro para fora, cruzam a fascia
transversalis ao nvel da fosseta inguinal mdia, por dentro da artria epigstrica inferior.
[Existem ainda as hrnias inguinais oblquas, que cruzam a fascia tranversalis na regio da
fosseta inguinal interna, entre a artria umbilical e o raco.]
E depois as hrnias crurais que se fazem sempre por dentro da artria e da veia.
[Desenvolvem-se atravs do anel femoral, quase sempre por dentro dos vasos femorais. Por
se encontrarem num anel rgido, limitado superiormente pelo ligamento inguinal, inferiormente
pela fita leo-pectneo e internamente pelo ligamento lacunar, so de pequeno volume e
portanto de difcil diagnstico e complicam-se devido a estrangulamento.]
1.1 Porque que isto acontece?

Nos seres humanos a prevalncia de hrnias de cerca de 5%. Se pensarem que h
uns milhes de anos os seres humanos partilhavam com os outros mamferos a condio de
quadrpedes, nos quadrpedes a presso do contedo abdominal faz-se essencialmente num
sentido antero-inferior, que corresponde na nossa anatomia (humana) a antero-superior, e
neles o canal inguinal tem uma orientao de inferior a superior. Isto ajuda a evitar, do ponto de
vista mecnico, as hrnias inguinais.
Ns sendo bpedes ao contrrio, as vsceras tendem a acumular-se na poro inferior
do abdmen, e isto facilita imenso a criao de hrnias e seu alargamento, por destruio
progressiva do plano musculo-aponevrtico, e a posio bpede abriu a estruturas a este
nvel. Isto tambm explica porque que esta a nica regio do corpo onde a veia femoral
est mais protegida do que a artria, em posio quadrpede seria o inverso.
Isto uma abordagem mecanicista teoria sacular mas a fraqueza msculo-aponevrtica
tambm se pode dever a um dfice qualitativo ou quantitativo do colagnio da parede, o que se
comeou a perceber quando se comeou a estudar as doenas imunes e colagenoses, e se
4 de 8
percebeu que estes processos podem enfraquecer as estruturas msculo-aponevrticas e
favorecer o aparecimento de hrnias.
Existem ainda defeitos presentes nascena, como a patncia do canal peritoneo-
vaginal, que so frequentes nascena mas que geralmente encerram em 2 ou 3 anos.
Existem situaes que os cirurgies gostam muito de descrever que so as hrnias de

deslizamento, por exemplo com a bexiga. A bexiga pode estar parcialmente dentro do saco
hernirio, mas dilatar de tal modo que a parede da bexiga passa a fazer parte da parede do
prprio saco hernirio. Isto so situaes difceis de descrever sem esquema, mas tambm
no precisam de se preocupar muito com isto.
Depois h:
Hrnias de Litr hrnias inguinais onde, por coincidncia, o contedo do saco hernirio o
apndice
Hrnias de Richter hrnia onde no um segmento completo do tubo digestivo que est
presente no saco hernirio, mas apenas uma parte, com a parede pinada pelo orifcio
hernirio. Esta um pouco mais relevante, j que como podem imaginar no vai originar
ocluso intestinal, j que o lmen est aberto, mas aquele pedao da parede que foi
apanhado, pode sofrer uma hrnia estrangulada com isqumia e necrose, e um quadro que
pode ser bastante grave.
Hernia em pantalon Define-se como uma hrnia inguinal que tem os dois componentes,
directa e indirecta. Como tem dois sacos hernirios assemelha-se a um par de calas. Da o
seu nome, calas em francs. Isto mais uma curiosidade e no muito relevante para vocs.
1.2. Situaes de diagnstico diferencial de hrnias inguinais

Adenopatias regio inguinal rica em gnglios linfticos, se estes tiverem
aumentados de volume (por tumor ou infeco, como doena venrea), pode ser difcil
perceber se uma massa inguinal dolorosa uma adenopatia ou uma hrnia
estrangulada.
Lipoma podem existir em qualquer parte do corpo, e na regio inguinal tambm
Abcessos do psoas mais frequente no passado, devido a infeces da coluna
lombar por Brucelose ou Tuberculose, que originavam pus que drenava ao longo do
msculo psoas e originavam massas na regio inguinal
Variz da crossa da safena interna situao rara, insuficincia valvular pode levar a
que quando a pessoa est em p se acumule sangue nesta crossa e origine uma
massa na regio inguino-crural, que desaparece quando a pessoa se deita, mas isso
tambm pode acontecer com uma hrnia (mas a palpao de uma veia deve ser
bastante mais mole)
5 de 8
1.3. Teraputica
Agora em relao teraputica, e de certeza que no vos vo perguntar isto, ou
agarramos numa sutura e damos uns pontos a unir as estruturas umas s outras, encerrando o
defeito e fortificando as estruturas mas deixando o espao necessrio aos elementos que
precisam de manter o seu trajecto (ex. artria femural). Mas o nmero de recidivas era enorme,
pois originava muitas vezes tenso nos tecidos, que por sua vez levava a isqumia e
enfraquecimento dos mesmos, o que voltava a propiciar a formao de uma hrnia. Hoje em
dia usamos prteses, do tipo de uma rede, que colocamos na regio afectada e suturamos em
volta, como um remendo.
2. Hrnias umbilicais
Defeito congnito, presente em at 10% dos recm-nascidos, encerra geralmente at

aos 2 anos, sem ser preciso fazer nada.
3. Outras hrnias
Existem tambm como j falmos hrnias de Spiegel, da linha branca, lombares, etc.
S para vocs terem a noo, realmente existem vrios planos musculares e orifcios nervosos
e vasculares no pavimento plvico que podem originar hrnias, mas so raras e o diagnstico
difcil, o doente vem com um quadro de dor difusa e obstruco intestinal, e o diagnstico s
feito intra-operatrio, quando verificamos que uma ansa intestinal est presa num destes
orifcios musculo-aponevrticos.
4. Hrnia incisional (eventrao) Vs Eviscerao
Outro conceito importante: hrnia incisional ou eventrao, ateno que

completamente diferente de eviscerao.
Eventrao (ou hrnica incisional) hrnia que se faz no num defeito estrutural
anatmico ou congnito, mas num defeito adquirido, por exemplo ao ser sujeito a uma
laparotomia ou qualquer procedimento cirrgico abdominal que requeira abertura ou
leso da parede. Geralmente secciona-se os planos musculo-aponevrticos e no fim do
procedimento sutura-se, esperando que cicatrize, mas existem vrios motivos que
podem levar a que esta cicatrizao no seja eficaz. Um deles a m tcnica do
cirurgio: m sutura, escolheu mal os fios, fez uma asneira qualquer, que no deixa a
cicatrizao ocorrer. Outra hiptese um doente mal-nutrido ou com doena
oncolgica avanada, que tem capacidade de cicatrizao reduzida, ou quando ocorre
uma infeco de ferida operatria. Nestas ou outras situaes que comprometam a
cicatrizao, mesmo com a melhor tcnica cirrgica podemos ter um caso que ao fim
6 de 8
de umas semanas ou meses verificamos que o plano musculo-aponevrtico no
cicatrizou e s temos a pele e o peritoneu a proteger as vsceras deste doente. A
inciso pode tambm ser por trauma, por exemplo numa facada durante um assalto,
que mais tarde pode potenciar uma hrnia.
Eviscerao - muito mais dramtico. Quando o cirurgio opera to mal que no ps

operatrio imediato (4-5 horas), ou uns dias depois, o doente tosse, as suturas
rebentam e o indivduo fica com as tripas na mo, e isto sim uma emergncia que
requer que v imediatamente para a sala de operaes e complete o procedimento.
Tenham cuidado com esta distino (eventrao/eviscerao) que das coisas que se v mais
a errarem em exame e nos anos subsequentes.
4.1. Factores que aumentam o risco de hrnias incisionais

Spsis por exemplo uma spsis prvia de um paciente com uma peritonite
Hipoproteinmia
Doenas neoplsicas
Tipo de inciso feita h umas com maior risco que outras, mas a escolha do tipo de
inciso tambm depende muito da doena a tratar e s vezes no h grande escolha
Material de sutura inadequado existem materiais reabsorvveis que ao fim de 2-3
semanas j foram grandemente reabsorvidos e perderam a maior parte da fora,
enquanto outros artificiais, semelhantes ao nylon, que o paciente morre antes que eles
desapaream. Nem todo o material de sutura indicado para fechar a parede
abdominal.
Insuficincia renal crnica, e outras
5. Gastroqusia
Agora rapidamente o que uma gastroqusia. um defeito congnito para-

umbilical, no no umbigo, mas ao lado do umbigo, e que consiste numa hrnia sem saco,
em que o beb nasce com uma hrnia em que no h verdadeiramente pele nem peritoneu.
O onfalocle tambm um defeito congnito, mas do anel umbilical e desta vez
coberto, tambm pelo mnio. Pode haver vrias formas de patncia do canal onfalo-
mesentrico, pode dar origem a um pequeno plipo da regio umbilical, um sinus (cavidade
com mucosa), uma fstula (verdadeira comunicao entre o intestino e a parede abdominal),
um quisto, ou um divertculo de Meckel. Tudo isto so formas diferentes de erro, com
persistncia do canal onfalo-mesentrico.
Algo semelhante se passa com o desenvolvimento embriolgico do sistema urinrio,
nomeadamente com a bexiga vesical. Pode haver continuidade desta com a linha branca e a
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regio umbilical, criando fstulas, quistos, divertculos, e pode acontecer que o doente
(geralmente criana) perca urina atravs desta comunicao.
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Mdulo III.III.- Introduo Clnica
Tema da Aula: Manifestaes Clnicas do Aparelho Genital Masculino
Docente: Paulo Guimares
Data:14/5/2010 Nmero da Aula Previsto: 26
Desgravador: Joo Bispo
Corrector: Ana Filipa Antunes
Notas do corrector:
At data de realizao da desgravada no foram disponibilizados os slides da aula pelo que as
imagens podem no corresponder exactamente descrio feita pelo professor.
Acrescentei alguns pormenores que constam na desgravada de 6 de Maio de 2008, uma vez que foi
dada pelo mesmo professor.
Esta uma aula muito simples mas que pelas inter-relaes com o doente, que s
vezes so difceis, levanta-nos alguns problemas no manejo quer da colheita da anamnese
quer, pior ainda, do exame objectivo. E porqu? Porque estamos a abordar uma zona que
ainda hoje nos levanta alguns problemas de pudor. E este problema est a agravar-se: cada
vez mais mdicos so mulheres e o homem tem dificuldade em mostrar determinadas
zonas, como os genitais. As mulheres no levantam tantos problemas neste aspecto porque
desde h muito tempo que mdicos homens fazem exames ginecolgicos.
Trs perguntas que nos devemos interrogar no exame objectivo:

Como que o doente vai reagir face observao que temos de fazer dos genitais
masculinos?
Ser que o doente vai ter uma ereco e como que nos podemos defender disto?
E ser que o mdico ou mdica vai ter coragem de fazer uma observao dos
genitais masculinos?
A nica forma de o fazermos com toda a calma a explicao prvia de todos os

passos. No devemos fazer um exame objectivo como se palpa uma tiride, um pescoo, ou
outra rea do corpo em que igual para o homem ou para a mulher. Aqui tem uma especial
importncia. Tem de haver sempre uma prvia explicao de todos os passos para que o
doente se sinta vontade. a chave do exame desta rea.
Faculdade de Medicina de Lisboa 2009/2010 Pgina 1 de 11

Exame Objectivo
Vamos ver o desenvolvimento sexual, o tamanho e a forma do pnis, o tamanho e a
forma dos testculos, a pele a cor e a textura, a distribuio pilosa. Qualquer destas
caractersticas pode variar entre rapazes da mesma idade, uma vez que as alteraes da
puberdade no ocorrem exactamente ao mesmo tempo em cada rapaz.
O exame feito com o doente em decbito dorsal deve-se cobrir o trax e

abdmen com um lenol, expondo apenas as reas para exame e depois em posio
ortosttica. Para se verificar a presena de hrnias ou varicoceles, o doente deve estar de
p e o mdico deve estar sentado numa cadeira ou banco.
H 3 variaes da distribuio pilosa:
Pnis
Na inspeco temos de ver:
A pele
O prepcio
A glande
O meato uretral
Quando observamos um pnis temos de ver a sua face dorsal e a sua face ventral,
em que na zona mdia est a uretra muito superficial.

Ns temos de
e saber distinguir um pnis muito pequeno de um pnis normal.
Actualmente h muita obesidade, e temos muitas queixas de doentes que tm um
micropnis, no vm praticamente o pnis, mas isto porque esto gordos. E isto j est
tambm a acontecer
ecer nos adultos de meia-idade,
meia idade, que esto to gordos que no conseguem
ver o pnis. Ns, mdicos, temos de afastar o panculo adiposo que recobre o pnis, que
um rgo, em parte exterior, em parte
par interior,, e quanto maior o panculo adiposo menos
aparente fica o pnis, mas ele exactamente do mesmo tamanho.
Vocs podem
em estar a observar os genitais externos e occorrer aquilo que
normalmente se chama saltarem-vos
saltarem piolhos. Portanto, necessrio ter algum cuidado.
Algumas vezes tem de se mandar os doentes tomar banho, mesmo no servio de urgncia,
antes de serem observados por ns. Isto
sto acontece com muita frequncia no nosso servio
de urgncia. falta de higiene a maior parte das vezes.
Duas implantaes anormais da uretra:

uretra
- Hipospdias1, na face ventral. Portanto a uretra vem terminar mais cedo, e em vez de
terminar na ponta termina um pouco antes (ver imagens abaixo)
- Epispdias,, mais raro, em que a uretra termina na face dorsal do pnis.
Hipospsdias
Outra coisa que podem ver isto: nas relaes sexuais algum tentou, para obter
melhores ereces, colocar um anel,, que pode ser um anel de borracha mas tambm pode
ser um anel metlico, e depois no o consegue tirar. Aps a relao sexual aquilo inchou de
tal ordem que j no consegue
egue tirar.
1
Hipospsdias Anomalia da posio do meato uretral que se abre na face inferior do pnis

Meato uretral:
Deve registar-se a forma e localizao do meato (este orifcio normalmente tem a
forma de uma fenda e deve estar localizado na superfcie ventral da glande, a apenas
alguns milmetros da sua extremidade)
Aqui verificam que o tamanho do meato deveria vir daqui at ali (ver trao preto). Isto
um aperto do meato, portanto o orifcio est muito mais pequenino. Houve provavelmente
uma inflamao ou um trauma, e ele ficou mais pequenino. Este doente tem queixas.
Prepcio:
Se este estiver presente, o mdico deve pedir ao paciente para retra-lo, e s se o
mesmo no conseguir que o medico deve faz-lo. Este passo essencial para a deteco
de lceras ou carcinomas. Pode ser encontrado uma substncia caseosa, esbranquiada,
tipo queijo fresco o esmegma que se acumula normalmente sob o prepcio. Os doentes
podem apresentar-se circuncidados, ou seja, foi-lhes excisado o prepcio (prtica religiosa
em judeus).
Uma queixa comum do paciente relativamente ao prepcio ter pele a mais. Isto
normal, no tem problema nenhum.

Uma fimose2 inflamatria, ele no consegue retrair este prepcio.
Uma parafimose3, portanto o anel de tal forma apertado que j difcil fazer a
retraco do prepcio, e depois muito mais difcil lev-lo para a frente. Se o doente no o
leva para a frente rapidamente aparece no servio de urgncia porque ele sozinho no o
consegue fazer. Temos de ser ns atravs de manobras ou digitais, ou mesmo cirrgicas a
conseguir trazer este prepcio para a frente. E aqui a parafimose j instalada com o edema,
e tem de ser o mdico a conseguir trazer este prepcio para a frente.
Esta uma balanite xertica4 com uma grande inflamao, e este prepcio est duro,
est rgido, no possvel trazer isto para trs (em baixo, esquerda).
Aqui temos condilomas mltiplos do sulco, em que estes doentes habitualmente tem
ms condies de higiene, e o homem habitualmente esconde este tipo de leses quer da
parceira, quer do mdico (em baixo, direita).
2
Fimose aperto mais ou menos acentuado do anel cutneo do prepcio, que impede que a glande se
descubra. De origem por vezes acidental, na maioria dos casos congnita.
3
Parafimose Estrangulamento daa glande que pode complicar uma fimose incolpleta, quando o prepcio
ainda suficientemente largo para deixar emergir parcialmente a glande.
4
Balanite xertica inflamao da mucosa da glande, sendo que esta apresenta secura anormal.

Mais ainda podemos ter uma infeco por gonorreia, onde se v ps a sair pela
uretra (em baixo, esquerda), e uma outra leso de cancride na face ventral do pnis com
uma fstula uretra (em baixo, direita a imagem no corresponde exactamente
descrio).
Um problema mais actual com que o mdico se depara so os piercings. Hoje em dia
v-se muito e alguns deles fazem fstulas da uretra importantes que depois so dificlimos
de tratar. Por exemplo, na imagem vemos vrios piercings que fizeram fstulas e o doente
urinava pelos vrios buracos da face ventral do pnis. Outro problema dos piercings que
estes podem perfurar o corpo esponjoso, o que mais tarde se traduz em problemas de
disfuno erctil. Este doente tinha perfurado o corpo esponjoso e a uretra em simultneo.
Na palpao do pnis vamos procura de ndulos no pnis, endurecimento,

sobretudo no carcinoma do pnis, ou placas fibrosas duras e que so provocadas pela
doena de Peyronie que uma doena benigna e que leva curvatura anmala, por vezes
muito pronunciada, do pnis (em baixo, esquerda).
Em cima, direita vm uma imagem cirrgica em que o pnis est garrotado e foi
injectado soro para ns, antes da cirurgia, vermos qual a curvatura do pnis para
sabermos que stio vamos corrigir, e esto a ver que a placa tem de ser uma placa dorsal,

que para encurvar o pnis. Se a placa fosse ventral ela fazia a curvatura em sentido
ventral, e se fosse lateral fazia em sentido lateral.
Esta doena s se trata cirurgicamente quando h impedimento
impedimento para a relao
sexual.
Escroto
Relativamente ao contedo escrotal, na inspeco o mais frequente de encontrar so
os quistos epidermides e urras.
Na palpao vamos palpar os testculos, o epiddimo, o cordo espermtico, os
vasos deferentes e o canal inguinal superficial por causa das hrnias. Qual o meio
sofisticado que ns temos para observar ou para diagnosticar grande parte destas
patologias? So as nossas mos e uma lanterna. No preciso nenhum TAC nem
ecografias, no preciso nada. Portanto os olhos, as mos e uma lanterna, para
transiluminao, servem para diagnosticar grande parte das patologias.
As patologias que vamos encontrar mais frequentemente so a criptrquidia, em que
o contedo escrotal, por razes congnitas, est fora do seu local
local habitual, a hrnia inguinal,
inguinal
o hidroclo, o edema, a epididimite, a orquidite e a toro do cordo.
Temos de
e palpar separadamente
separ o testculo, e temos de
e nos habituar a separar, e
ver em detalhe, o testculo
lo do epiddimo. O doente tem de
e estar em repouso
repo em litotomia
dorsal. O que podemos encontrar so o quisto do epiddimo ou flutuaes5 na rea do
escroto.
5
Flutuao Sinal semiolgico que se obtm em doentes com coleces lquidas, colocando os dedos numa
das extremidades da tumefaco ou da regio suspeita e percutindo ou comprimindo a posio oposta. Em
presena de lquido sente-se
se uma ondulao transmitida de um lado ao outro da zona.

O que a toro do cordo vai originar o repuxamento do testculo, e este vai subir
dentro da bolsa, o que vai dar uma dor violenta. Quando ns seguramos o testculo e
puxamos com muita sensibilidade para baixo a dor mesmo violenta, e pode provocar
nusea a vmito.
Aqui temos imagens de hidrocelo (em baixo, esquerda),, portanto a acumulao de

lquido na tnica vaginal, e de varicocelo
varic (em baixo, direita),, ou seja dilatao das veias
que vo do testculo para a cavidade abdominal, e a hrnia. Ns distinguimos o que
patologia atravs da palpao da raiz do contedo escrotal, da bolsa, porque a ns
percebemos se h patologia que venha de cima, sentindo o engrossamento
engrossa da zona do
cordo.

Nota: o diagnstico de hidrocelo pode ser feito por trasiluminao, visto que a massa
transilumina quando se faz incidir a luz.
Quando palpamos um varicocelo, o que se sente a palpar um saco
sa de vermes,
que so as veias dilatadas e tortuosas, e que corresponde a esta patologia.
Aqui temos um homem em repouso, e nesta posio de litotomia dorsal, e

explicando os passos todos, que ns vamos palpar o testculo e o epiddimo de um e outro
lado.
Aqui temos um hidrocelo, um hidrocelo septado, um espermatocelo (muito difceis de

fazer o diagnstico diferencial), e uma hrnia. Ns temos sempre de
e palpar o anel inguinal
para perceber se h uma situao destas com hidrocelo e hrnia, ou se no h nada disto.
(no encontrei imagens que evidenciassem a diferena)
A elefantase, causada pela Wuchereria bancrofti,, que uma doena tropical que
praticamente tinha desaparecido do nosso pas, mas que agora, como h muita gente a ir
para as ex-colnias,
colnias, voltamos outra vez a ter alguns destes casos.
Tenham sempre ciente que as hrnias nos genitais externos so uma coisa que
nunca se podem
em esquecer, e que tm
t sempre de fazer o diagnstico diferencial com elas.

Revendo:
1. Observar o padro de distribuio dos pelos
2. Estadiar o desenvolvimento sexual
3. Fazer o exame geral do abdmen
Examinar adenopatias inguinais
Saber se h ou no hrnias inguinais
4. Arregaar o prepcio
5. Examinar a glande peniana e o meato
6. Verificar se h ou no secreo uretral ( preciso como que mungir a uretra e ver se
sai algum lquido)
7. Examinar o escroto
Inspeccionar a pele do escroto
Verificar a posio dos testculos sabendo que o esquerdo est um bocado
mais abaixo que o direito
Palpar o testculo e o epiddimo separadamente
Verificar se h ou no tumor atravs da transiluminao
Palpar o cordo espermtico dentro do escroto
A ginecomastia anda muitas vezes associada a alteraes dos genitais masculinos.
fisiolgica na puberdade e na idade avanada, e patolgica na cirrose heptica, devido a
medicamentao (como quando temos que utilizar os estrogneos, por exemplo no cancro
da prstata), nos tumores broncognico, da suprarenal, e nos tumores testiculares.
Algumas informaes que devem reter:

Os homens permanecem sexualmente activos nos anos avanados de vida
A impotncia e a perda de libido habitualmente acompanham-se de outras doenas

crnicas, como a insuficincia cardaca, e a doena respiratria, renal, ou prosttica.
Portanto ns pela doena ou pela teraputica induzimos muitas vezes disfuno
erctil, e temos de balancear na nossa histria para saber se podemos ou no tratar
a disfuno erctil. Isto porque h muitas vezes doenas em que no possvel
tratar a disfuno erctil.
Outro problema que se levanta tem a ver com as mulheres que param de ovular a
partir da quinta dcada, porm a maioria dos homens continua a produzir

espermatozides e quer que lhe tratemos a disfuno erctil. No entanto, a mulher j
est em perodo infertil e tem uma baixa de estrogneos (tem uma secura da sua
vagina e j no lhe agradvel ter relaes sexuais). Neste caso temos de tratar os
dois em simultneo, ou perguntar mulher se quer ser tratada ou no. Porque seno
vamos ter problemas ao tratar o homem, porque a mulher pode no querer que se
quer trate o homem.
A hipertrofia benigna da prstata no afecta a funo genital. Isto importante

porque culturalmente ainda pensamos que o homem por ter hipertrofia benigna est
afectado por disfuno erctil. A prostatectomia total por hiperplasia bengna, ou
mesmo por cancro da prstata d ejaculao retrgrada mas pode ou no dar
disfuno erctil.
O hidrocelo e o varicocelo so causas de tumor testicular em homens idosos, mas o

cancro do testculo raro.

Mdulo III.II.- Introduo Clnica
Tema da Aula: Manifestaes clnicas do Aparelho Genital Feminino

Docente: Professor Doutor C. Calhaz Jorge
Desgravador: Micaela Caixeiro

Corrector: Ana Lusa Costa/ Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Seidel, Ball, Dains, Benedict; Mosbys Guide to Physical Examination, Mosby,

6 edio (2006), Captulos 16 e 18.
ndice de Contedos
MANIFESTAES CLNICAS DO APARELHO GENITAL FEMININO .............. 2
ANAMNESE.................................................................................................................................... 2
EXAME OBJECTIVO ...................................................................................................................... 3
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO ..................................................................................... 4
HEMORRAGIAS VAGINAIS ............................................................................................................ 4
ALTERAES MENSTRUAIS ........................................................................................................ 6
DOR PLVICA ............................................................................................................................... 6
CORRIMENTOS VAGINAIS ............................................................................................................ 8
MASSAS ....................................................................................................................................... 10
QUEIXAS MAMRIAS .................................................................................................................. 13
DVIDAS ..................................................................................................................................... 15

Manifestaes Clnicas do Aparelho Genital Feminino
Anamnese
Fig.1: Anamnese.
A anamnese, alm da identificao da pessoa e do motivo que traz,

neste caso, a doente aos circuitos mdicos, comporta tudo volta da histria
actual.
A histria actual na prtica, o conseguir detalhar as caractersticas
dos sintomas. Genericamente os sintomas detalham-se utilizando um conjunto
estereotipado de perguntas:
Quando que comearam as queixas?
Como que as queixas evoluram ao longo do tempo?
Se tem algumas caractersticas que lhes podem conferir carcter
de periodicidade seja ele de que tipo for?
Que circunstncias o agravam? Aliviam? Ou eventualmente
desencadeiam?
H sintomas acompanhantes ou no, e quais?
E nas pessoas que j tiveram surtos semelhantes, episdios
semelhantes, se fizeram tratamentos, e que resultados obtiveram?

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Aparelho Genital Feminino
No h nenhum sintoma que nos possa deixar descansados em relao
sua pormenorizao, se no respondermos a estas questes.
Uma coisa so os sintomas que as doentes oferecem do ponto de vista

espontneo, outra coisa o resultado da integrao intelectual dos nossos
conhecimentos e que justifica questes que no esto relacionados
directamente com o que a doente nos forneceu, mas cujas respostas positivas
ou negativas so fundamentais para conseguirmos atingir aquilo que um
resultado final, o diagnstico da situao.
Exame objectivo
O exame objectivo tem trs elementos:

Observao mamria;
Observao abdominal;
Observao plvica.
A observao plvica tem dois tempos: um de inspeco e um de

palpao.
Na inspeco temos:
inspeco a olho, que s possvel para a superfcie do corpo;
inspeco com espculo, para analisar visualmente a vagina e o colo
do tero.
A palpao caracteristicamente nesta especialidade bimanual, ou

seja, necessrio usar no s a mo que sente se h massas e dores, como
um apoio a essa mo que so os dedos da mo contralateral que vo fixar o
colo do tero, fixar o tero e servir de plano fixo contra o qual se palpam o
hipogastro e as fossas liacas. o que mais caracteriza a ginecologia.

Exames auxiliares de diagnstico
Os exames auxiliares de diagnstico so seleccionados de acordo com

as hipteses diagnsticas que colocamos com base na anamnese e no exame
objectivo, da que tenhamos sempre que responder perante qualquer exame
diagnstico que pedimos, para ns, para qu e o que que vamos fazer com o
resultado? Ou seja, vale a pena pedir este exame auxiliar? Com que objectivo
e o que que tenho como expectativas? No s cumprir preceito.
Hemorragias vaginais
Fig. 2: Tipos de hemorragias vaginais.
Fisiolgicas
Podem ser fisiolgicas e a mais clssica a menstruao. Em termos
de patologia, no h aqui nada a procurar, mas a menstruao pode ter
alteraes quanto sua intensidade, ainda dentro do que se considera uma
menstruao no patolgica, podendo haver diminuio da intensidade
hipomenorreia; ou um ligeiro aumento hipermenorreia. O termo de
comparao so as caractersticas da prpria senhora (no em comparao
com uma outra senhora, porque cada um de ns tem as suas caractersticas e
neste caso, cada senhora tem os seus parmetros e padres individuais).
Portanto o que interessa ela dizer: estou a perder menos sangue ou estou
a perder mais sangue do que antes.

H situaes banais de hipomenorreia, a mais frequente a toma da
plula, de um contraceptivo oral. H algumas situaes de hipermenorreia que
no tem nenhum significado, em que o mais tpico a introduo de um
dispositivo intra-uterino.
Tambm pode haver perdas, no muito volumosas, apenas alguns raios

de sangue, na fase da ovulao decorrente da diminuio dos estrognios
nas horas que antecedem a ovulao. Habitualmente a senhora refere um
spotting, ou refere uns raios vermelhos de sangue com muco e isto tambm
uma hemorragia sem carcter patolgico.
Anmalas
Mas as hemorragias anmalas so o que mais nos preocupa e o que
mais frequentemente leva as senhoras ao mdico.
Primeira coisa a excluir, que a hemorragia no tenha uma origem
proximal, no seja da vulva ou da vagina por qualquer tipo de leso ou doena;
depois que tenha ou no tenha, temos de confirmar ou excluir se tem origem
no colo do tero. A, clinicamente, ou so hemorragias espontneas e
regulares e a histria no nos permite captar nenhum desencadeante, ou o
que mais tpico da patologia do colo do tero so hemorragias
desencadeadas ou intensificadas pelo acto sexual - coitorragias.
Se no tem origem na vagina, nem na vulva nem no colo do tero e tem
origem no corpo do tero podemos classific-las nestes trs itens:
o Spotting: de acordo com a sua irregularidade e pequena

quantidade.
o Menorragias: se forem menstruaes cclicas, mas muito
abundantes. Isto caracteriza-se quer pelo nmero de dias de
perda de sangue, quer pela existncia de cogulos abundantes.
o Metrorragias: se as perdas de sangue so significativas e
ocorrem fora dos fluxos menstruais.
Em situaes de completa irregularidade pode haver menometrorragias.

Alteraes Menstruais
Podemos classific-las em:

Polimenorreia: menstruaes em intervalos inferiores ou iguais a 3
semanas.
Oligomenorreia: menstruaes em intervalos entre o que se considera
convencionalmente o limite superior da durao normal dos ciclos que
35 dias e menos que 3 meses.
Amenorreia: menstruaes em intervalos superiores a 90 dias.
O prefixo o que nos marca a designao. Poli quer dizer que h

muitas menstruaes por intervalo de tempo por um ano, oligo quer dizer que
h poucas menstruaes nesse intervalo de tempo, a quer dizer ausncia de
menstruaes.
Dor plvica
Fig. 3: Tipos de dor plvica.
Quanto dor plvica, tambm pode no ter patologia subjacente.
Sem patologia subjacente

No primeiro grupo, a mais banal e que prpria da juventude a
dismenorreia primria ou seja, a dor menstrual, associada com as
menstruaes. Primria significa que surgiu logo aps a menarca, no uma
coisa recente. Relaciona-se com as contraces uterinas ultrapassarem o limite

da dor individual. Por isso, h senhoras ou jovens com mais dor, outras com
menos dor, mesmo tendo em conta que no h patologia subjacente.
A ovulao s vezes, tambm desperta dor. Dor que aqui pode ser
importante e no a primeira nem a ltima senhora a que ser, sobretudo as
jovens, feito um diagnstico s vezes complexo, quando a ovulao direita
com a presena de uma apendicite, uma situao de carcter agudo.
A essa dor na ovulao no exactamente conhecida a causa,
apontam-se dois mecanismos:
Distenso de um folculo, que quando chega fase da ovulao,
imediatamente antes da ovulao, tem 2 cm ou 2,5 cm e faz
protuso na parede do ovrio, que nalgumas situaes d origem a
dor.
Entrada sbita do lquido folicular dentro da cavidade peritoneal,
na pelve e a promover um processo inflamatrio transitrio mas que
em certas senhoras o suficiente para desencadear uma dor
importante.
Com patologia subjacente

Com patologia subjacente, a dispareunia, dor nas relaes sexuais, que
por vezes no tem patologia causal, pode ser apenas porque o tero est em
retroverso e acessvel a ser tocado durante as relaes e a senhora
entende isso como uma dor. Mas pode ser por causa patolgica que o mais
frequente, seja infiltrao por endometriose dos tecidos da pelve, seja por
processos inflamatrios que existam na pelve.
A dor plvica crnica, que uma situao terrvel, uma dor que dura
pelo menos 6 meses e que praticamente diria.
Pode ser provocada por endometriose, situao que uma designao
para uma entidade extremamente varivel - pode no ter praticamente nada e
pode levar a distoro completa da pelve por aderncias entre os rgos e
infiltrar os septos rectovaginal e o intestino e portanto, transformar aquela pelve
numa estrutura extremamente dolorosa, em todas as circunstncias, seja nas

relaes, seja espontaneamente, seja na menstruao, seja ao toque

ginecolgico.
A outra razo de dores plvicas crnicas por sequelas de doena
inflamatria plvica em que houve cicatrizaes da pelve ou das infeces
prvias da pelve que levaram formao de aderncias e distoro da
enervao sensitiva da pelve.
Muito mais frequente que a dor crnica a situao de dor plvica

aguda, um mundo que se imbrica com outras reas de dores plvicas seja de
foro mdico seja cirrgico.
Existem quadros infecciosos como a doena inflamatria plvica aguda
dos abcessos ovricos. H quadros inflamatrios e quadros neoplsicos que
podem cursar mais sintomaticamente ou menos sintomaticamente, mas em
grande parte com dor, seja dor mais tipo moinha, seja dor mais intensa. A
situao extremamente varivel de pessoa para pessoa e de momento para
momento.
Corrimentos vaginais
Fig. 4: Tipos de corrimentos vaginais.
Fisiolgicos
Os corrimentos vaginais, tambm tipicamente ginecolgicos, podem ser
fisiolgicos, ou seja, a senhora referir que tem sempre um corrimento tipo
muco, por exemplo, na fase pr-ovulatria. Significa apenas a mucorreia

fisiolgica que o colo do tero produz na fase em que a natureza est a criar
condies para que haja uma gravidez, para que os espermatozides possam
entrar para o interior do tero; e portanto h senhoras que sentem essa
mucorreia exteriorizada.
Sem patologia subjacente

Pode haver, sem ser propriamente fisiolgico mas sem ter uma
patologia subjacente, corrimento relacionado com os contraceptivos orais e
tambm na gravidez, que genericamente o circuito mental o mesmo: h um
predomnio de aco progestognica, o que significa que o epitlio cilndrico
simples do endocolo se exterioriza, de tal forma que se pusermos um espculo,
vemos sempre epitlio do endocolo nossa vista e esse epitlio produtor de
muco quer espontaneamente quer pelo prprio facto de estar exposto ao
ambiente vaginal e aos traumatismos do ambiente vaginal.
Corrimentos anmalos
O que preocupa a maior parte das senhoras so os corrimentos
anmalos, sejam vaginites, seja vaginose. Na figura 5 tm um exemplo de
vaginose e um de corrimento por fungos:
Fig. 5: Vaginose (imagem da esquerda) e corrimento por fungos (imagem da direita).
Na anamnese destas situaes, um corrimento, leva-nos a perguntar as

tais perguntas especficas que mesmo que a senhora no nos fornea, temos
de obrigatoriamente fazer, o que permite elaborar um diagnstico clnico de
elevada acuidade.

Fig. 6: Caractersticas de corrimentos vaginais anmalos.
Massas plvicas
Em relao s massas plvicas, entramos numa rea, que pode ser uma
rea inclusive, de fronteira ou conflito de diagnstico com a cirurgia (e muitas
vezes).
H perguntas standard que temos que incorporar nos nossos raciocnios,
porque seno as incorporarmos, estamos a omitir algum tipo de critrios
diagnsticos.
Fig. 7: Questes a colocar em caso de presena de massas plvicas.
Massas plvicas tipicamente ginecolgicas, os fibromiomas so o tipo

de massa benigna mais frequente.

Fig. 8: Tipos de miomas.
Na figura 8 s esto fibromiomas pequenos, mas os fibromiomas podem

atingir dimenses enormes, 10, 15, 20 cm. Claro que a partir da do sintomas
que esto relacionados com essa volumetria, sintomas de massa plvica que
existe e que comprime a bexiga, o que dar origem a aumento da necessidade
de frequncia miccional. Mas mesmo sendo pequenos podem, sobretudo se
forem como o da figura 8, que tem um componente submucoso, ou este que
completamente submucoso, alm da massa dar alteraes menstruais, no caso
essencialmente de menorragias e terem dores plvicas, neste caso,
dismenorreia.
Os grandes fibromiomas podem dar dor mesmo sem estar relacionados
com a menstruao, e dar dor espontnea plvica. Isto para dar uma noo
que o artefacto que estar a segmentar manifestaes clnicas, no impede
que uma entidade patolgica tenha manifestaes em vrios destes andares.
Portanto podemos ter fibromiomas intramurais, que tem de ser
realmente muito pequenos - o miomtrio s tem 2 cm de espessura, portanto
para um fibromioma caber nesta espessura tem de ter o tamanho de uma
ervilha, caso contrrio j tem de fazer procidncia ou para dentro ou para fora.
Temos os subserosos, que so intramurais com salincia exterior
(figura 8 mioma subseroso). Ou podemos ter os praticamente s subserosos
ou puramente s subseroso (figura 8 mioma pediculado) com um pedculo

que pode torcer e pode ser causa de dor, portanto mais uma conotao entre
vrios tipos de quadro e manifestao clnica.
Ao vivo, tm na figura 9, um
fibromioma subseroso, mas de
implantao tambm intramural, que
to grande como o corpo do tero (isto
, parece uma ampulheta meio por
meio). Este fibromioma que posterior,
porque sai da parede posterior,
distorce o tero de tal forma que
Fig. 9: Fibromioma subseroso e
a trompa direita sai de mais
intramural.
acima em vez de sair do lado
direito e a trompa esquerda sai num plano posterior em vez de ser num plano
esquerdo. Fora isso, isto apenas uma distoro mecnica. A senhora h-de
ter queixas provavelmente, no de obstipao, mas de fezes em fita e pode ter
dor ou no. Genericamente este o aspecto de um enorme fibromioma
subseroso e intramural.
H outras massas. Observam-

se massas anexiais, um tero normal,
uma trompa direita e uma esquerda,
um ovrio razoavelmente normal
(mesmo assim parece um bocadinho
aumentado) e um ovrio que
obviamente est muito aumentado e
tem um quisto ou mais do que um,
porque impossvel saber - pode ser
Fig. 10: Possvel quisto no ovrio.
um quisto deste lado e depois parece
ter uma ligeira chanfradura e portanto no se sabe tem outro quisto (figura 10).

Para saber, teramos primeiro de ver a ecografia correspondente a esta
paciente. Portanto, um quisto um tipo de massa benigno, pelo aspecto, pode
ser um achado ecogrfico, pode ter justificado dores que levaram a senhora
aos circuitos mdicos, pode ter sido exclusivamente por sensao de peso na
pelve, pode ter sido no exame de rotina.
Do ponto de vista prtico, tudo pode ser um quisto benigno. E esta
abordagem visual tambm o que nos vai permitir resolver cirurgicamente a
situao.
Queixas mamrias
Queixas mamrias tambm so

fundamentais e so muito frequentes no dia-
a-dia da nossa clnica. Fig. 11: Tipos de queixas mamrias.
Quais so as queixas mais importantes ou frequentes?

Corrimento mamilar, significa a escorrncia de um qualquer lquido
pelo mamilo, unilateral ou bilateral.
O corrimento pode ser sanguinolento, o que obviamente preocupante;
e pode ser seroso, serolcteo e pluricanalicular, se fizermos a preenso do
mamilo entre os dedos e expusermos o corrimento, vemos se vem de um nico
galactforo ou se vem de vrios.
Corrimento de vrios galactforos e bilateral uma situao sempre
benigna, no h que ter preocupaes, a no ser eventualmente esclarecer o
que se passa. Se for unicanalicular e sobretudo se tiver sangue quase
patognomnico de patologia orgnica e portanto tem de se ver o que se passa,
e se tudo correr bem um plipo de um galactforo, mas pode no ser e ser
um carcinoma intraductal.
A dor mamria existe, ou pelo menos o desconforto mamrio, sem

substrato patolgico e tambm quase todas as senhoras a tm antes da

menstruao. Nos dias que a antecedem, na semana pr-menstrual, existe

tenso mamria pr-menstrual que banal.
As senhoras tm muitas vezes desconfortos, dependentes da
sensibilidade individual e da fase da vida; h senhoras que deixam de tolerar
facilmente o soutien ou de se deitar de bruos, porque o desconforto grande
e corresponde apenas impregnao hormonal por progesterona na fase pr-
menstrual, desaparece tudo a seguir menstruao. Essa sensibilidade
associa-se tambm a um granitado, presena de turgescncia e de
manifestaes de maior volumetria da glndula mamria, quer dizer que no
til fazer a observao mamria de rotina na semana que antecede a
menstruao. Nem um clnico nem mesmo a prpria, naquilo que se chama
auto-palpao.
Portanto a auto-palpao que um dos elementos de rastreio da
patologia mamria deve ser sempre feita no final da menstruao ou nos dias
que se seguem a esta, que quando o tecido glandular mamrio est mais
pacfico. Se a senhora tiver dores fora deste contexto, temos de ver o que se
passa, mas a primeira mensagem que os tumores malignos mamrios no
doem, infelizmente. Portanto, a maior parte das vezes a dor no tem mesmo
problema nenhum.
E depois temos massas.

Massas mais frequentes, fibroadenomas, que so pequenas bolas,
mveis, que se palpam muito bem ou temos tumores que infiltram a parede e
do o aspecto de casca de laranja tpico de um tumor mamrio que j fixa a
pele e que infelizmente no raro, dos tumores mais frequentes do sexo
feminino. Mas que actualmente, raramente encontramos senhoras nesse
estado devido aos diagnsticos precoces e rastreios, a no ser em senhoras
que no vo a circuitos mdicos deliberadamente ou por coisas da vida -
muito raro fazermos diagnsticos destes nos tempos que correm.
Portanto as manifestaes clnicas ligadas ginecologia e tipicamente

ao aparelho genital feminino confundem-se com outras reas da patologia,
nomeadamente a dor e as massas que esto muito relacionadas com

diagnsticos diferenciais da rea gastrointestinal e da rea dos tumores, s
vezes retroperitoneais e que tipicamente tm manifestaes que so as
hemorragias vaginais anmalas e as alteraes menstruais que so de
carcter hormonal. No h patologia orgnica que provoque alteraes
menstruais que no seja via influncia hormonal.
Dvidas
Qual a diferena entre hipermenorreia e menorragia?
A fronteira no sempre simples. H a definio de menorragia que

mais do que 7 dias de perdas menstruais ou a presena de cogulos
abundantes. Qual a importncia dos cogulos neste contexto? porque o
sangue menstrual fisiologicamente no coagula, tem os seus prprios
processos fibrinolticos em actividade para impedir que coagule antes de
chegar ao exterior e portanto as senhoras no ficarem com cogulos intra-
uterinos. Mas quando a quantidade de sangue que se perde significativa,
essa capacidade fibrinoltica ultrapassada e o sangue menstrual coagula, o
que uma informao indirecta de quantidade.
Outra definio : volume superior a 80 ml de sangue perdido num fluxo
menstrual, isso uma fantasia tcnica, porque no h quantificao possvel,
ningum sabe como que se medem 80 ml de sangue menstrual no dia-a-dia
clnico. Esse nmero no arbitrrio, um nmero que foi conseguido com
investigao, mas esta foi feita em condies que no so aplicveis na clnica.
As senhoras utilizavam uns devices onde colhiam o sangue menstrual e ele era
medido com base nessa recolha. Em termos prticos, os 80 ml para terem
uma noo fisiolgica e que essa j uma quantidade razovel e ainda est
dentro do considerado normal.
Na prtica clnica, utilizamos os 5 a 7 dias de perdas, os cogulos e a
comparao com o que a senhora nos diz que o seu padro. Se ela nos diz
que perdeu 5 a 7 dias no vai ter nenhuma classificao por causa desse
preceito. H zonas de fronteira difcil, h senhoras que tem dispositivos e que
perdem abundantemente sangue na menstruao e no vamos catalog-los

automaticamente como menorragia, o que automaticamente nos pe num

circuito de procura de patologia orgnica, mas cumpriria os preceitos se
medssemos o sangue e perdesse mais que 80 ml de certeza.
Menorragia quer dizer patologia subjacente, temos que a procurar. Mas
estas designaes so clnicas, portanto quando as usamos antes de termos
capacidade de ter o diagnstico. Se temos uma senhora que diz perder sangue
5 dias, mas antigamente usava 3 pensos por dia agora usa 2 pacotes por dia,
no h dvida que existe uma menorragia, vamos procurar a causa. Se a
senhora diz perder uma pouco mais do que perdia antes e ns ficamos na
dvida, ficamos pela hipermenorreia, o que interessa depois de ter feito todo o
raciocnio clnico o diagnstico final.
Quando temos miomas intrauterinos possvel tirar o mioma, sem afectar a

funo orgnica do tero, como no caso daquele fibromioma grande que
mostrou?
Sim, o problema no um fibromioma grande mas sim os mltiplos

fibromiomas. A interveno chama-se miomectomia, podemos sempre tirar os
miomas. O problema pe-se primeiro, se forem muitos miomas, qual a
capacidade de utilidade daquele tero para uma gravidez futura porque o tero
no tem outra utilidade seno ser o contentor de um feto. Portanto esse o
nosso problema, de resto pode-se sempre tirar s os fibromiomas.
Se a senhora tem mltiplos fibromiomas, tem 38 anos e tem 3 filhos e no
quer mais filhos, a histestrectomia tem sido considerada uma banalidade e tem-
se feito. Se a senhora cumpre esses critrios clnicos, mas quer manter o tero,
a deciso dela, fazemos a miomectomia. Do ponto de vista prtico,
miomectomias o dia-a-dia de quem trabalha na rea da conservao da
natureza, ou seja, quem tenha em vista sempre a capacidade reprodutiva
daquela paciente em si.
Mas possvel manter essa capacidade?
Sim, tiram-se os miomas e reconstri-se o tero como o rgo muscular

que . Se houver uma grande entrada na espessura do miomtrio, quando se

faz remoo do mioma, cose-se o miomtrio, mas considera-se que aquela
zona de fragilidade obriga a cesariana antes da entrada em trabalho de parto,
quando for um perodo de trabalho de parto com o objectivo de evitar que
aquela zona de fibrose possa rasgar. A cesariana electiva uma norma como
consequncia de miomectomia que entre no miomtrio. Se for s um mioma
com um pedculo, fcil de tirar e no afecta absolutamente nada e no impe
a cesariana electiva.
H possibilidade de, aps retirar o fibromioma, aparecer outro, tendo em

conta que existe um factor gentico?
Cada miomectomia, cada fibromioma que tiramos, corresponde quele

tumor benigno fibromuscular, mas a situao bioqumica e gentica subjacente
da senhora pode levar a que apaream mais. No tratamos a doena, estamos
a tratar apenas aquele fibromioma, no h recidiva deste fibromioma, pode sim
aparecer outro pelo mesmo mecanismo que apareceu aquele. Varia muito de
senhora para senhora. A maior parte das vezes as senhoras, tiram os
fibromiomas, depois aparecem outros pequenos, sem significado nenhum, mas
varia. Agora no h, apesar do que dito, tendncias genticas ou
caractersticas, que uma conversa uma bocadinho vcua. Se pensarem bem
tudo tendncia gentica, no escapa absolutamente nada, mesmo que seja
susceptibilidade para influncias externas. Tudo em ns caracterstica
gentica. Portanto, dizer que os fibromiomas tm mais peso gentico ou no,
um pouco redundante.
Todas as doenas existem porque temos caractersticas que permitem
que elas sejam postas em marcha, mesmo quando vem uma bactria ou vem
uma gripe do H1N1, nem toda a gente reage da mesma maneira, portanto, no
h hereditariedade, ou seja, no est definido um padro hereditrio de maior
prevalncia de fibromiomas de gerao em gerao, provavelmente em grande
parte porque uma situao to banal, que difcil encontrar uma populao
que permitisse esse estudo, embora esteja dito que mais frequente na raa
negra.

Mas quando temos um doente ou uma doente sentada nossa frente, a

epidemiologia deixa de ter valor, aquela pessoa pode ser um dos frequentes ou
um dos raros e portanto irrelevante.
Que ambiente hormonal que pode dispor ao surgimento de miomas?
No h nenhum ambiente hormonal especial, as senhoras que tem

fibromiomas no tem ambiente hormonal diferente das senhoras que no tm,
embora se saiba que o fibromioma sensvel a estrognios. Portanto, se a
senhora no tem fibromiomas aps a menopausa, a no ser que sejam
residuais antes da falncia ovrica, h teraputicas para contemporizar que os
fibromiomas, no sentido de recuperar a anemia existente, diminuindo um pouco
a dimenso, cujo objectivo farmacolgico o hipoestrogenismo mantido, com
isso mantm-se o fibromioma quieto at parar o frmaco e ele voltar ao que era,
sensvel aos estrognios, mas todas as senhoras tm estrognios, todas tm
o mesmo ambiente hormonal.

Tema da Aula: Manifestaes Clnicas da Patologia Mamria

Docente: Dr. Jos Freire
Desgravador: Ins Goulart

Corrector: Joo Ferreira (Comisso de Curso 07/13)
ndice
ANATOMIA ................................................................................................................................ 2
HISTOLOGIA ............................................................................................................................. 3
HISTRIA CLNICA ................................................................................................................ 3
EXAME OBJECTIVO ............................................................................................................... 5
PATOLOGIAS MAMRIAS .................................................................................................. 10
1. ANOMALIAS CONGNITAS ..................................................................................................... 10

2. LESES BENIGNAS ................................................................................................................. 11
3. LESES MALIGNAS ................................................................................................................ 12
TERAPUTICA ............................................................................................................................ 19

O tema da aula de hoje patologia da glndula mamria e como vocs

vo perceber mais frente aquilo que nos preocupa essencialmente, por ser a
doena mais grave e por causa da sua extrema frequncia, o carcinoma da
mama e o seu diagnstico, nomeadamente o diagnstico diferencial com
leses benignas. A maioria destas leses, carcinomas ou benignas, manifesta-
se sobre a forma de uma leso nodular. Esta leso nodular muitas vezes
percebida e identificada pela prpria doente.
Anatomia
Quanto anatomia da
mama vamos apenas
relembrar alguns aspectos
muito importantes como a
drenagem linftica. A
drenagem linftica da
glndula mamria faz-se
essencialmente para as
cadeias axilares e subclvias
(cerca de 90% de toda a Fig. 1 - Dernagem Linftica da Mama

drenagem faz-se para estas cadeias ganglionares). Isto particularmente
importante do ponto de vist a semiolgico e do ponto de vista clnico porque faz
com que as leses metastticas, ou seja, a invaso ganglionar metasttica das
leses neoplsicas malignas, na sua quase totalidade so acessveis ao exame
fsico e portanto palpao, quer do escavado axilar, quer da fossa
infraclavicular, quer das regies supraclaviculares.
Apenas 10% da drenagem linftica que se faz atravs da cadeira da
mamria interna e estas, por definio, no so acessveis ao exame objectivo,
uma vez que as estruturas ganglionares linfticas se situam por trs da grelha
costal.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Patologia Mamria
Do ponto de vista prtico para a

descrio e localizao das leses
divide-se a glndula mamria em quatro
zonas, os quadrantes superiores interno
e externo e os quadrantes inferiores
interno e externo sendo que a linha de
diviso est centrada na regio mamila r.
Para alm destas quatro regies
topogrficas da glndula mamria existe
um prolongamento axilar da estrutura
glandular, chamada cauda de Spencer, e
que tambm pode ser sede de processos
neoplsicos benignos ou malignos. No
nos podemos esquecer deste
Fig. 2- Anatomia da Mama

prolongamento durante a realizao do exame objectivo.
Histologia
A glndula mamria fundamentalmente constituda por um epitlio,

sendo que este epitlio tem uma estrutura acinar, estrutura glandular que
produz leite e uma estrutura canalicular que constitui os canais de drenagem
que se concentram na regio aureolar e do mamilo. Toda esta estrutura
glandular, parte nobre da glndula, suportada por um estroma de tecido
fibroso, tecido conjuntivo, e almofadada por gordura em maior ou menor
percentagem. A percentagem relativa de cada um destes componentes
histolgicos depende da idade do doente. Toda esta estrutura est tambm
ancorada por um sistema fibroso, por estruturas trabeculares e por verdadeiras
ncoras ligadas aponevrose do grande peitoral.
Histria Clnica
A histria clnica de uma doente com patologia mamria comea com os

sinais e os sintomas, que muitas vezes so relativamente raros e que, muitas

vezes, a prpria mulher que identifica a prpria leso nodular at pelo seu
auto-exame e fundamental integrarmos na histria clnica e darmos particular
importncia histria ginecolgica e obsttrica, nomeadamente a menarca,
como foi, em que idade ocorreu e a existncia ou no de irregularidade
menstrual, quantos filhos teve, com que idade teve esses filhos, se amamentou
ou no, com que idade teve a menopausa (se que teve) e a histria de
intervenes cirrgicas anteriores. Isto porque no podemos ignorar que existe
uma relao importante entre todos esses factores e a ocorrncia de leses
neoplsicas malignas na glndula mamria. Por exemplo, um longo tempo de
exposio aos estrognios (ex.: menarca precoce e menopausa tardia) um
factor de risco. O facto de no ter tido filhos ou de os ter tido numa idade tardia
ou de no ter amamentado, tambm um factor de risco conhecido. Um
interveno cirrgica prvia, e neste caso falamos de uma interveno cirrgica
da glndula mamria ou de uma leso neoplsica da mama, obviamente um
factor de risco porque uma mama cujo territrio permitiu ou deu um leito ao
aparecimento de um tumor est em muito maior risco do que uma mama
normal porque os factores de risco no desaparecem e se permanece algum
tecido glandular ou se mesmo que no reste, na mama contralateral esto
presentes todos os factores de risco que deram origem primeira doena,
portanto a susceptibilidade de uma segunda neoplasia muito maior.
Tambm particularmente importante a histria familiar porque algumas
formas de carcinoma mamrio tm um pesado componente / histria familiar e
em alguns casos, a doena, comporta-se mesmo como uma doena
autossmica dominante apesar de um grau de penetrao varivel.
Os sinais e os sintomas que trazem os doentes aos mdicos so
relativamente escassos e pobres. Normalmente as leses neoplsicas so
relativamente indolores, pelo menos at uma fase muito avanada. Muitas
leses dolorosas no so efectivamente leses neoplsicas nem sero
doenas graves e muitas vezes resulta da auto-observao da doente que foi
ensinada nesse sentido pelo mdico de famlia, pelo ginecologista ou porque
leu qualquer coisa sobre o assunto e se informou e portanto ela descobre
muitas vezes o ndulo e se ela no o faz muitas vezes este ndulo
assintomtico descoberto no exame objectivo do seu clnico ou ginecologista.

O que frequente que esta doente venha j com um rtulo e diga eu tenho
um ndulo aqui ou ali, esquerda ou direita, em cima ou em baixo...
Exame Objectivo
rpido e relativamente
fcil passar ao exame objectivo,
depois de colhida a histria e
antecedentes pessoais, familiares
e a histria ginecolgica.
O primeiro passo a e
deve ser efectuada em vrias
posies, com a doente deitada e
em p, e deve ser executada Fig. 3 - Exame Objectivo (Observao)

pedindo doente que execute movimentos que contraiam os msculos da
parede torcica, nomeadamente os msculos peitorais. A nossa preocupao
deve ser identificar leses que sejam visveis e deformaes da parede, quer
sejam procidncias, massas que determinem procidncias, retraes cutneas,
assimetrias das dimenses ou da posio e da anatomia dos mamilos ou
assimetria da dimenso ou da posio relativa das mamas. evidente que
existe sempre uma certa assimetria fisiologia, como existe a assimetria facial
ou da predominncia ou dimenso de qualquer dos membros mas se esta
assimetria for exagerada ou de aparecimento recente, isso j ter carcter
patolgico.
No passo seguinte, que a palpao, dividimos, como em qualquer
outra parte, em superficial e profunda. Deve ser nossa preocupao utilizar um
mtodo que permita sistematizao. indiferente se efectuamos a palpao,
por exemplo, em colunas verticais d e sentido ascendente, descendente,

Fig. 4 - Exame Objectivo (Palpao)
helicoidal, circular ou a partir do centro para a periferia. O importante que

sigamos um mtodo e no faamos a palpao de forma errtica, primeiro para
no nos perdermos e termos a certeza, no final do exame, da localizao das
leses que identificmos e para no dar uma ideia de desconcertao e de
desorganizao doente que est a ser submetida ao exame objectivo.
Da palpao superficial ou profunda resultar por vezes a identificao
do ndulo, quer seja descoberto por ns ou que tenha sido descoberto e
identificado pela doente e at, eventualmente, a identificao de outras leses
que a doente no foi capaz de identificar.
O segundo aspecto mais importante a questo da caracterizao
porque a caracterizao do ndulo atravs de uma srie de caractersticas
permitir-nos- ter uma ideia se esta leso maligna ou benigna, sendo que a
informao que recolhemos nunca absoluta. S pelo exame objectivo, em
princpio, nunca poderemos concluir se a leso benigna ou maligna, a no
ser no caso extremo e infeliz de a leso ser j to grave e to avanada que
indiscutvel a sua malignidade. Se a leso for to grande que envolve a pele e
j est ulcerada, ou se invade a aponevrose e os grupos musculares peitorais e,
portanto, est fixada, ou se h evidncia de doena metasttica,
nomeadamente, por exemplo, a presena de metstases hepticas, palpveis
a partir da palpao abdominal, ou a presena de metstases ganglionares na
fossa supraclavicular que poderemos ter quase a certeza absoluta que
estamos na presena de uma doena maligna da mama.

Fig. 5 - Caracterizao do Ndulo
Quanto ao ndulo, o que nos interessa analisar so caractersticas

relativamente fceis de aperceber, nomeadamente as suas dimenses; a
primeira impresso e aquela que tem um impacto maior. Devemos tentar
caracterizar estas dimenses em centmetros numa escala que seja bvia para
todos e suficientemente objectiva. Nada de descrever o ndulo como tendo
uma laranja, uma tangerina, uma melancia ou um berlinde ou seja o que for. A
localizao exacta importante para orientao futura e para qualquer colega
que vier a seguir e tenha que observar o doente.
A existncia de fixao versus mobilidade, sendo que a fixao
habitualmente um aspecto e critrio suspeito de malignidade. O contorno ser
regular numa leso benigna e irregular numa maligna. A consistncia ser
elstica numa leso benigna mas poder ser dura ou mesmo ptrea numa
leso maligna. Da conjugao destes aspectos poderemos suspeitar da
presena de malignidade ou, pelo contrrio, partir do princpio de que ser
benigna.
Ainda dentro da palpao, no nos
esqueamos que no deve ser limitada glndula
mamria em s i (quatro quadrantes e cauda de
Spencer), mas deveremos estende-la aos escavados
axilares e s fossas supra e infra-claviculares
sobretudo, mas no apenas, quando suspeitamos
que a leso maligna e queremos fazer, j no
apenas o diagnstico, mas iniciar um processo de
estadiamneto, que uma espcie de quantificao da Fig. 6 - Palpao do

Escavado Axilar
gravidade da doena, porque o tratamento das

doenas malignas no so todos iguais e construmos as teraputicas

medida de cada doente mas em funo do grau de gravidade de cada situao.
No nos podemos esquecer que raramente possvel ter a certeza da
etiologia exacta da doena e que nestas circunstncias, at porque o
tratamento e a informao a comunicar doente e a gravidade e a repercusso
dos tratamentos necessrios no caso das doenas malignas to grande que
temos que nos certificar sempre da etiologia da doena. Como impossvel
clinicamente fazer o diagnstico teremos que recorrer aos exames auxiliares de
diagnstico.
Os dois principais exames auxiliares de diagnstico utilizados so a

mamografia e ecografia.
A mamografia, que um exame radiolgico essencialmente construdo
em torno da utilizao do raio x, tal como uma vulgar radiografia de trax mas
com caractersticas tcnicas especiais e ligeiramente diferentes de uma vulgar
radiografia e que permite a identificao das leses nodulares, nomeadamente
das leses nodulares malignas, sobretudo devido a um fenmeno que
acontece nos tumores que a densidade radiolgica / opacidade do estroma
fibroso que acontece em praticamente todos os tumores, nomeadamente nos
tumores epiteliais. Os tumores epiteliais, como o carcinoma da mama, no so
constitudos por clulas epiteliais e h um conjunto de tecido conjuntivo que
necessrio e lhe d suporte como outro rgo qualquer, constitudo por
fibroblastos, tecido fibroso, protenas, vasos (neovascularizao tumoral) e
tecido linftico; todo este tecido de suporte / estroma rdio-opaco e fornece
uma imagem por contraste. No entanto, este exame s eficaz a partir de uma
certa idade (a partir dos 30 / 35 anos) porque at essa data, a densidade do
tecido conjuntivo normal e natural que existe na glndula mamria da mulher
jovem, ela prpria to grande que no deixa tornar evidente, ou no deixa
tornar evidente a presena da leso nodular e esta leso nodular dificilmente
se distingue do estroma. A mamografia um exame importante, no apenas de
diagnstico mas de screening / despistagem mas infelizmente tem limitaes
tcnicas e a sua utilidade tanto maior quanto a idade do doente.
O segundo exame, dentro dos mtodos de imagem e que contorna
algumas desta limitaes, nomeadamente as da idade e da diferena de tecido

conjuntivo para o tecido conjuntivo tumoral a ecografia. A ecografia tem

algumas desvantagens mas tem a vantagem de permitir identificar leses
qusticas que podem escapar mamografia. A conjugao destes dois exames
imagiolgicos pode ser s vezes suficiente e existem critrios de
caracterizao da doena neoplsica, conforme as dimenses, regularidade da
leso, presena ou ausncia de calcificaes, podem ser utilizados para nos
dizer qual o grau de suspeio pequeno ou grande de existncia de uma
neoplasia maligna.
No entanto, o exame definitivo sempre a realizao de uma biopsia ou
puno biopsia aspirativa da leso neoplsica. Seja ela identificvel e palpvel
clinicamente e neste caso fcil puncion-la, seja ela difcil ou impossvel de
identificar clinicamente nesse caso este exame efectuado guiada pela
ecografia ou pela mamografia. Este um exame relativamente simples e do
ponto de vista prtico idntico a uma injeco intramuscular, o sofrimento
para a doente praticamente nulo ou o desconforto pequeno. evidente que
em vez de uma injeco, o que se faz aspirar o tecido que foi puncionado,
essa pequena quantidade de tecido fica dentro da agulha, apenas um pouco
mais grossa que uma agulha intramuscular, e depois esse tecido colocado
numa lmina e feito um exame anatomo-patolgico que, com elevado rigor,
nos permite dizer se a leso maligna ou benigna, se um fibroadenoma, um
quisto ou carcinoma.
Portanto, independentemente da clnica ou na esmagadora maioria dos
casos, ou seja, mesmo em todos aqueles casos em que felizmente ainda no
h evidncia de doena neoplsica disseminada nunca podemos dispensar a
realizao dos exames auxiliares de diagnstico. Esse exame o que nos vai
permitir dizer se a doente tem ou no um carcinoma.
Depois desta exposio centrada na preocupao de fazer o diagnstico
de doena maligna, vamos ver algumas patologias mamrias, outras que no
apenas os tumores malignos.

Patologias Mamrias
Vamos comear por falar de anomalias congnitas, leses benignas,

nomeadamente as mais frequentes e mais relevantes do ponto de vista clnico
como os quistos, formao de quistos numa entidade conhecida como
mastopatiafribroquistica e o fibroadenoma e depois as doenas neoplsicas
(carcinomas).
1. Anomalias Congnitas
H sempre um certo grau de assimetria mamria relativamente

fisiolgico e normal e s assume um aspecto patolgico se a assimetria for to
grande que determine sintomas ao doente. Uma mama desmesuradamente
grande de volume pode determinar um peso excessivo da cavidade torcica e
at no limite levar existncia de dores na coluna e de uma cifose. Se a
assimetria existir e for muito grande pode levar no apenas a uma cifose mas a
uma cifoescoliose. Portanto, estas situaes podem ser congnitas e existir
desde sempre ou podem ser de aparecimento recente. Se forem congnitas,
podemos estar tranquilos quanto possibilidade de existncia de uma doena
neoplsica, no quer dizer no entanto que no devemos fazer alguma coisa
mas estamos tranquilos quanto etiologia.
Outra situao relativamente frequente a presena de inverses
mamilares. Tambm aqui temos que distinguir se so co ngnitas ou no. Se o
aparecimento recente, tem o mesmo significado que uma retraco cutnea e
por trs desta leso pode estar uma leso neoplsica maligna e a filosofia de
abordagem diferente. Se a leso congnita podemos ficar relativamente
tranquilos e o incmodo para a doente ser de carcter psicolgico, por razes
de ordem esttica, ou de carcter prtico e levantar problemas na altura da
amamentao.
Outras situaes frequentes so a polimastia. Do
ponto de vista embrionrio ns somos mamferos e
portanto partilhamos com eles a distribuio de uma
estrutura biolgica chamada crista mamria que vai da
regio axilar at ao abdmen na regio periumbilical.
Fig. 7 - Polimastia

normal termos apenas um par de mamas mas em algumas situaes podem

existir mamas supra-numerrias ou mamilos supra-numerrios ou estruturas
rudimentares ao longo da crista mamria e a isto que se d o nome de
polimastia. Alm da questo de ordem esttica uma questo que funcional,
poiis este tecido glandular ectpico pode tambm ele ser sede de doenas
neoplsicas.
O oposto polimastia ocorre em duas situaes tambm elas
congnitas e que so a amastia, onde h uma completa ausncia de tecido
glandular ou atelia em que existe uma estrutura mamria mas no h a
formao do mamilo.
2. Leses Benignas
So leses no congnitas adquiridas e as mais frequentes so a

mastopatia fibroqustica, situao que ainda no est bem claro que seja
efectivamente uma doena, s que determina queixas por parte dos doentes.
Pode no ser anomalia histolgica mas com frequncia sintomtica e fonte
de algum sofrimento e desconforto. Nesta situao formam-se quistos a partir
do tecido epitelial, quer das estruturas lobulares quer das estruturas
canaliculares. Estes quistos so verdadeiros sequestros das estruturas
canaliculares ou lobulares e podem encher-se de lquido, atingir dimenses
maiores ou menores e acompanha-se quase sempre estes quistos de uma
proliferao do tecido conjuntivo. Em alguns doentes esta situao torna-se
sintomtica sobre a forma de tenso ou desconforto mamrio ou mesmo dor.
Outra situao muito frequente o fibroadenoma que so tumores
benignos por proliferao de tecido fibroso e epitelial que formam estruturas
nodulares embora no haja uma verdadeira distoro histologia, ou seja,
embora no haja atipias, uma estrutura capsulada, sem capacidade de
invaso nem capacidade de metastizao. A manifestao clnica de um
ndulo que at pode atingir grandes dimenses, mas o principal problema
tranquilizar a doente que est preocupada pois o que lhe ocorre que pode ter
um carcinoma e termos ns tambm a certeza que o doente no tenha um
tumor.

3. Leses Malignas
So leses mais importantes porque pem a vida do doente em perigo e

at porque pelo menos 10% das mulheres vo ter um carcinoma da mama
numa altura qualquer da sua vida, o que nos d uma ideia da dimenso do
problema porque 10% das mulheres muito.
As boas notcias relacionam-se com o facto de esta ser, de entre as
leses neoplsicas, uma daquelas sobre as quais hoje em dia conseguimos
ganhar uma grande eficcia em termos de teraputicas. Tratamos neste
momento / curamos entre 60 a 70% dos carcinomas da mama que so
diagnosticados, o que um nmero bastante elevado comparativamente, por
exemplo, com menos de 5 a 10% dos carcinomas do esfago ou do pncreas.
um nmero s comparvel a algumas doenas linfoproliferativas, linfomas e
algumas formas menos agressivas de leucemias onde as taxas de sucesso
tambm so extraordinariamente elevadas.
As ms noticias so que se trata de uma doena muito frequente com
um grande impacto at do ponto de vista econmico e social, no apenas na
sade individual de cada mulher atingida mas tambm do ponto de vista social
e econmico. As boas noticias so que, neste momento com todos os
instrumentos que ns temos, quer seja a interveno cirrgica quer seja
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia ou at teraputicas dirigidas para
molculas alvo que j esto identificadas; alguns genes de doenas
neoplsicas tambm j foram identificados e podem ser concebidas
teraputicas dirigidas para aquele gene. Todas estas teraputicas podem ser
usadas isoladamente ou em conjunto umas com as outras, simultaneamente ou
de forma sequencial. Este um dos factores que contribui para a nossa
eficcia teraputica. O outro factor, se calhar mais importante que a prpria
teraputica, o facto de a maioria destas leses ser diagnosticada numa fase
inicial. Isso ocorre porque trata-se de um rgo de exame muito fcil e
acessvel e compararem com o esfago e pncreas de antes, que so rgos
internos e que no so facilmente acessveis ao exame objectivo, a
manifestao da doena acaba por depender da sintomatologia que, muitas
vezes quando aparece, o tumor j cresceu at dimenses muito grandes e
adquiriu o nmero de mutaes suficiente para ter invadido e adquirido

capacidade de metastizao. Infelizmente nestes casos, quando

diagnosticado o cancro j est numa fase muito avanada. Mesmo a prpria
utilizao dos exames auxiliares de diagnstico nesses rgos internos no
to confortvel e rpida enquanto que aqui os mtodos auxiliares de
diagnstico so fceis, rpidos, acessveis, indolores, relativamente
econmicos, portanto no s o rgo superficial e susceptvel da realizao
de um exame rpido e fcil at pela prpria doente, como os mtodos
auxiliares de diagnstico so rapidamente postos em marcha de uma forma
fcil e confortvel para o doente e depois porque sendo um problema com uma
grande dimenso social e econmica pela sua enorme frequncia, foi um
problema que foi difundido a quase toda a populao; as cidades
industrializadas esto alertadas para este aspecto o que faz com que muitas
mulheres se auto-examinem com frequncia, portanto isto permite que a
maioria destas doenas seja diagnosticada felizmente numa fase muito
precoce.
Estes tumores malignos podem ser mltiplos e variados. No nos
podemos esquecer que a glndula mamria no tem apenas um epitlio,
embora seja esse o tecido nobre e seja essa a sua funo principal, no tem
apenas epitlio e tem tambm tecidos no epiteliais e portanto na glndula
mamria podem aparecer todos os tipos de tumores, cutneos, linfomas,
sarcomas, tumores dos tecidos vasculares, etc. Estes so, apesar de tudo,
extremammente raros e na maior parte dos casos curiosidades porque mais de
90-95% das leses dependem do epitlio ductal ou do epitlio lobular.
Dentro dos carcinomas distinguimos os carcinomas in situ, ou seja, nos
quais existem claramente clulas atpicas e uma leso tumoral mas que ainda
no h invaso da membrana basal e, teoricamente por definio, estes
tumores ainda no invadiram nem metastizaram. Pelo contrrio, existem os de
tipo invasivo que so aqueles onde j houve invaso e destruio da
membrana basal e nos quais h possibilidade de metastizao. Por vezes o
carcinoma in situ em outros rgos descrito como displasia de alto grau. Aqui
falamos de carcinoma in situ e isso vlido quer os carcinomas sejam ductais
quer sejam lobulares.
Quanto aos factores de risco, j foram referidos anteriormente, o mais
importante a idade e, como qualquer tumor excepo de tumores

caractersticos da infncia, quanto mais idoso um doente, maior a

probabilidade de ter um tumor e isso vlido para o carcinoma da mama.
Outro factor muito importante a existncia no doente de um carcinoma
contra-lateral. Depois, a histria familiar pois a presena de doenas malignas
da mama num parentesco directo, aumenta duas a trs vezes a probabilidade
da doente ter um carcinoma da mama. Por exemplo, no caso dos carcinomas
serem pr-menopausicos e bilaterais, se numa mulher existe histria familiar
ento esta doena quase como se fosse autossmica dominante com um
grau de penetrncia de 50%. Outros factores menos importantes j falados
foram a concepo tardia ou a no concepo / no existncia de maternidade
e o facto de no amamentar, mesmo que tenha havido concepo.
Fig. 8 - Distribuio das Patologias pelas Idades
Quando fazemos a histria devemos tentar recolher todos estes elementos e

integr-los na histria clnica que muitas vezes em termos de sintomas e sinais
relativamente pobre.
importante ter a ideia da distribuio destas leses ao longo da idade
porque quando estamos a abordar um doente, uma das coisas mais bvias
antes dele comear a falar que idade que ter o doente. importante para
termos uma ideia de qual probabilidade de aparecer cada uma das leses
nomeadamente das leses mais frequentes. Quanto maior a idade maior a
probabilidade de ter um carcinoma; uma mulher de 80 anos tem muito maior

probabilidade de ter um carcinoma do que um mulher de 40, 45 ou 50 anos.

importante no esquecer durante a prtica clnica que o nmero de mulheres
vivas com 80 anos relativamente pequeno. O nmero de mulheres com 40
anos superior pelo que nelas que se encontram a maior parte dos casos
que vamos encontrar do ponto de vista clnico mas quanto mais idoso o
doente maior a probabilidade de desenvolver um tumor maligno.
As outras leses mais frequentes, nomeadamente o fibroadenoma e as

leses qusticas, tm um tipo de distribuio diferente. Os fibroadenomas
surgem ou vo surgindo sobretudo a partir da menopausa e da adolescncia.
Entre os 20 anos e os 45/40 anos so relativamente estveis em termos de
frequncia de aparecimento e depois involuem / desaparecem. raro uma
mulher idosa ter uma leso nodular e que seja um fibroadenoma. O
fibroadenoma sobretudo uma doena da mulher adulta em idade frtil. A
mesma coisa quase verdade para a doena fibroquistica e para os quistos,
no entanto aqui o pico de aparecimento um pouco mais tardio. A doena
fibroquistica surge com alguma frequncia depois dos 30/35 anos enquanto o
fibroadenoma relativamente frequente desde a adolescncia.
Quanto aos carcinomas h 2 tipos histolgicos maioritrios na prtica

clnica e so:
- Lobulares, cuja origem est nas estruturas acinares;
- Ductais, cuja origem est nas estruturas dos canais de drenagem.
Do ponto de vista histolgico so obviamente diferentes, mas o seu

comportamento clnico tambm diferente. importante sabermos qual o tipo
histolgico que estamos em presena porque, como o comportamento clnico
diferente, o seu aspecto histolgico diferente e o seu manuseamento
tambm ser diferente. Por exemplo, os carcinomas lobulares so
frequentemente multicntricos, ou seja, ficamos a saber que o facto de termos
um ndulo e sabermos que um carcinoma lobular significa que
estatisticamente provvel haver outras leses que no estamos a identificar
histologicamente ou imagiologicamente e que essas outras leses tambm

sejam de natureza maligna, enquanto normalmente no carcinoma ductal isso

no ocorre.
Do ponto de vista clnico estas leses podem manifestar-se pela
presena de uma massa que pode at fazer procidncia na pelo ou, pelo
contrrio, determinar uma retraco cutnea devido fibrose que acompanha
parte deste tumores, chamada reaco desmossmica porque h tumores com
um grande componente de fibrose e cicatrizao e podem, por exemplo,
determinar a inverso do mamilo. A inverso cutnea ou mamilar deve fazer-
nos suspeitar da presena de uma leso neoplsica bem como a fixao da
glndula s estruturas adjacentes nomeadamente s estruturas profundas
(grupo aponevrtico e muscular dos grandes peitorais) ou s estruturas
superficiais como a pele.
Aqui esto exemplos de leses que se formam: procidncia, ou seja,

um ndulo que determina uma alterao do contorno no sentido da elevao
do contorno cutneo e aqui est o contrrio, ou seja, uma leso que determina
um colapso ou retraco cutnea.
Depois temos situaes com aspecto morfolgico particular,
nomeadamente uma situao em que h um extenso processo inflamatrio
com edema e aumento do volume da glndula, alterao da colorao cutnea
no sentido de sugerir a existncia de sinais inflamatrios, ou seja, vermelhido.
Estas pequenas depresses milimtricas (furos) e que fazem com que a
glndula mamria tenha aspecto inchado e se assemelhe casca de uma
laranja e descrita como pele em casca de laranja.
Isto ocorre em duas situaes: uma mastite, um processo inflamatrio ou
infeccioso que, por exemplo, quando as grvidas esto a amamentar
relativamente frequente at devido formao de pequenas lceras mamilares
e infeco cutnea ascendente e subsequente. A mastite uma infeco
mas pode-se confundir com um carcinoma inflamatrio que tem um prognstico
bastante mau e tem uma evoluo rpida. O carcinoma inflamatrio pode
ocorrer tanto em simultneo com o aleitamento como com o puerprio, da ser
importante distinguir uma mastite de um carcinoma inflamatrio. Se a mastite
no evolui como se esperava, no espao de 1 semana, 10 /15 dias, ento
teremos que reequacionar o nosso diagnstico.

A que se deve o aspecto de casca de laranja e porque que estas

depresses ocorrem?
Quer num caso quer no outro o que se passa que quer pelo processo
inflamatrio quer pelo processo de mastite ou do carcinoma, o que ocorre um
aumento da drenagem quer de protenas ou clulas do processo inflamatrio
ou de verdadeiros mbolos de clulas neoplsicas que entopem os canais de
drenagem linftica. Ao entupir e causar obstruo da drenagem linftica, a
absoro de protenas e lquido vai diminuir e a glndula fica edemaciada.
Mas como se explica as pequenas depresses milimtricas?
Quando vimos a estrutura da glndula mamria existiam estruturas
trabeculares de tecido conjuntivo que ancoravam a glndula mamria
aponevrose do grande peitoral e so estas estruturas trabeculares de fibrose
que lhe do a forma e a consistncia. Estas estruturas so verdadeiras ncoras
ou pilares que no tm a capacidade de distenso ou de acompanhar o edema
do resto do tecido glandular mamrio, nomeadamente a pele. Isto corresponde
ancoragem de estruturas fibrticas. Como elas no so mveis, ficaram
presas e a glndula sofre edema, aumenta de volume volta destas estruturas
de ancoragem e o que provoca este aspecto milimtrico.
A puno bipsia aspirativa fundamental para fazer o diagnstico de

leses neoplsicas e permite at no apenas dizer se o ndulo benigno ou
maligno mas tambm qual o seu tipo histolgico, permitindo ento planear o
tratamento da doente. uma pea fundamental do diagnstico das leses
nodulares.
Classificao TNM
Para classificar os tumores malignos usa-se um sistema

internacionalmente reconhecido que tem critrios objectivos, no entanto
grosseiros.
Isto porque, no caso da mama, usa-se o critrio T para a dimenso da
leso:
- T1 tem menos de 2 cm;

- T2, um ndulo que tenha entre 2 e 5 cm;

- T3, um ndulo com mais de 5 cm;
- T4, se tiver invaso de quaisquer estruturas anexas.
A mesma coisa em relao aos gnglios ( N de nodes) em que a

definio entre N0, N1 e N2 (aou b) depende do nmero de gnglios
metastticos invadidos e depende da localizao desses gnglios.
Finalmente o M de metstases em que a regra quase sempre:

- M0 corresponde ausncia de metstases clinicamente
diagnosticadas;
- M1 quando h metstases identificadas, independentemente se foram
identificadas 1 ou 100 metstases e quer estejam s no fgado ou no fgado,
pulmes e nos ossos;
Fig. 9 - Classificao TNM
Com a conjugao destes dados depois construmos estadios sendo que para
quase todos os tumores sempre estadio 1, 2, 3 e 4 e ser tanto mais grave
quanto maior o nmero. Os homens tambm tm carcinoma da mama porque
tm as mesmas estruturas e identidades histolgicas que tm as mulheres,
embora obviamente atrfica ou quase inexistente, mas esto l e por isso

tambm podem sofrer um processo de malignizao. No entanto a

percentagem diferente e por cada 100 carcinomas da mama da mulher s se
encontra na prtica clnica um homem com carcinoma da mama.
Assim, um T1, ou seja, com menos de 2cm sem metstases
ganglionares e sem metstases sistmicas um estadio 1. No extremo oposto,
no interessa saber qual a dimenso do tumor e quantos gnglios tm invadido
porque se tiver metstases hepticas, pulmonares, etc sempre um estadio 4.
Teraputica
claro que a teraputica destas situaes diferente e por isso

importante quantificar, o termo correcto estadiar, a doena. Tambm
verdade que este mtodo de estadiamento muito grosseiro e isto diz-nos
muito pouco da personalidade do tumor, porque depois o comportamento
destes tumores surpreende-nos. s vezes h leses aparentemente benignas
que se comportam com uma extrema agressividade e metastizam ao fim de
poucos meses ou ao fim de um ano porque este critrio de facto muito
superficial. Avaliar uma doena neoplsica pelas dimenses superficial,
avaliar uma doena neoplsica do esfago ou do estmago pelo grau de
invaso ganglionar da parede superficial agora, neste momento e por
enquanto, para a grande maioria dos tumores, estes so os nicos critrios
objectivos que ns temos. Para a mama j no tanto assim porque h vrios
genes que j esto identificados, BRAC1, BRAC2, etc. e alguns desses genes
podem ser j analisados e caracterizados e dizer-nos comportamento e
personalidade do tumor e j nos permite tambm modular a teraputica. No
futuro, talvez possamos abandonar esta classificao grosseira e individual a
partir do momento que possamos identificar quais so os genes importantes e
determinar em cada doente quais esto alterados, de que forma esto
alterados e orientar a teraputica em funo dessa informao. Mas ainda
estamos longe disso apesar de o do cancro da mama ser um dos tumores em
que estamos mais avanados.
O que temos de saber qual a filosofia TNM e que se resume a, no caso
do factor T e da mama que um rgo slido, o critrio para discriminar os
diversos Ts a dimenso e a existncia ou no das estruturas adjacentes.

No caso do factor N os critrios sero o nmero e a localizao dos gnglios

que esto metastizados. O M depende da presena ou no de metstases
clinia e imagiologicamente identificveis. Isto temos que saber, mas
concretamente cada um dos detalhes no necessrio.
Em termos de teraputica, que no tm que saber mas julgo que estaro
interessados, uma teraputica multidisciplinar. Envolve a cirurgia, a
ginecologia, a radioterapia, a oncologia mdica, os colegas que realizam os
exames auxiliares de diagnstico, a cirurgia plstica para reconstruir algumas
destas mama e as que forem possveis, o psiquiatra porque uma situao
com grande impacto do ponto de vista psicolgico nos doentes. Acresce muitas
vezes a uma doena neoplsica maligna uma teraputica de mutilao num
aspecto que particularmente e compreensivelmente importante para as
mulheres, ou seja, a associar ao peso psicolgico de uma doena maligna h o
peso da mutilao e deformao da imagem corporal e portanto a abordagem
deve ser multidisciplinar. Isto deve obedecer a protocolos e os doentes devem
ser tratados de forma criteriosa e relativamente igual para todos os estdios e
deve ser oferecido o melhor que existe e as melhores possibilidades para cada
estadio e o doente deve participar na deciso porque algumas teraputicas tm
alternativas e os resultados estatsticos sero sobreponveis ou ligeiramente
diferentes mas a mulher deve tomar parte dessa deciso. Temos um conjunto
de armas desde a interveno cirrgica, que pode ir desde a mastectomia at
quadrantectomia e tumorectomia com ou sem esvaziamento axilar ou a
pesquisa do gnglio sentinela, que no fundo uma tcnica que permite qual o
primeiro gnglio do sistema de drenagem e se est ou no est metastizado e
da tirar concluses se ou no necessrio proceder ao esvaziamento axilar. A
quimioterapia, a radioterapia, a hormonoterapia, tudo isto so armas que
podemos ou deveremos utilizar, em separado ou em conjunto, em simultneo
ou em sequncia, e aqui no est mas hoje j possvel modular algumas
teraputicas atravs da identificao dos genes que sofreram mutaes e
intervir directamente de vrias formas sobre esses genes que sofreram
mutaes.

Faculdade de Medicina da Universidade da Lisboa 2008-2009
Mdulo III.III - Introduo clnica
Tema da Aula: Manifestaes clnicas do aparelho urinrio

Docente: Prof. Antnio Vaz Carneiro
Desgravador: Patrcia Martins

Corrector: Ana Raquel Garrote / Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Slides da aula
Anexo da aula
ndice de Contedos
MANIFESTAES CLNICAS DO APARELHO URINRIO 2
FUNES DO RIM 2
SINTOMAS 3
SINAIS 3
GRANDES SNDROMES RENAIS 3
ALTERAES ASSINTOMTICAS NA ANLISE DA URINA 4
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HEMATRIA (FIG.1) 4
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE PROTEINRIA (FIG.2) 6
INSUFICINCIA RENAL 7
INSUFICINCIA RENAL CRNICA 8
SNDROME NEFRTICO E NEFRTICO 8
INFECO URINRIA 11
NEFROLITASE 11
PERGUNTAS? 14
Comisso de Curso 07/13 2 Ano 1 de 15

Manifestaes clnicas do aparelho urinrio

Vamos comear por falar um pouco sobre as funes do rim, depois dos
sintomas e sinais das doenas renais e finalmente falaremos daquilo que se
chama os grandes sndromes renais (sndrome: um conjunto de sinais e
sintomas), percebendo qual a doena de base que est por trs, por exemplo
do sndrome nefrtico ou da insuficincia renal aguda.
O rim um rgo que est no meio de complicaes sistmicas. Muitas
das doenas sistmicas atingem o rim, sendo necessrio diferenciar entre uma
doena primria do rim e uma doena em que o rim est envolvido por outro
processo qualquer (imunolgico, infeccioso, tumoral, etc.)
possvel agrupar os quadros renais em quadros discretos, e isso que
ns vamos tentar fazer hoje.
Funes do rim
As funes do rim so:
Regulao do balano gua/ies
Remoo de produtos do metabolismo e de produtos externos e a
sua excreo pela urina
Estas duas funes do origem urina.
Remoo de frmacos importante na prtica clnica, visto que
os doentes com insuficincia renal tm problemas em excretar.
Assim as doses, nomeadamente de medicamentos que forem
preferencialmente excretados pelo rim, tm de ser ajustadas. Sem este
ajustamento a pessoa entra rapidamente em intoxicao medicamentosa,
sendo que quanto mais baixo for o ndice de filtrao glomerular, mais baixa
a dose administrada durante um perodo de tempo cada vez mais largo.
Neoglicognese
Secreo hormonal produz 3 hormonas (renina, eritropoietina e
vit. D3), sem as quais as pessoas no podem funcionar e provocam nos
doentes com insuficincia renal crnica, problemas muito prprios,
precisamente porque h um dfice de secreo destas trs hormonas.

Sintomas
Os sintomas so escassos, sendo que a maior parte dos doentes
queixa-se sobre o aspecto da urina, principalmente porque est muito
carregada ou leve, tambm se queixam de no urinar (um conceito relativo) ou
que urinam de mais e depois os sintomas de doena renal, que para alm da
clica renal, so muito inespecficos como iremos ver.
Em suma:
Alteraes do aspecto da urina;
Alteraes do volume do jacto urinrio;
Sintomas sugestivos de insuficincia renal.
Sinais
Os sinais:
O estado mental uma das reas mais precocemente atingidas
nas doenas renais, mas temos toda a parte neurolgica, nomeadamente na
insuficincia renal crnica
Hiperventilao
Neuropatias, tremores
Pele (leses e erupes cutneas, pigmentao)
Sistema Cardiovascular (edema perifrico, hipertenso arterial)
Estes so apenas alguns dos sinais e cada doena ter os seus prprios
sinais, sendo muitas vezes difcil discernir entre a doena que provoca a
doena do rim e os sintomas propriamente ditos do rim em si.
De qualquer maneira, a ideia que quer os sinais, quer os sintomas so
relativamente pouco bvios e portanto isto um problema que requer uma
srie de anlises para exclurem o que se passa com o rim.
Grandes sndromes renais

As grandes sndromes renais so:
1. Alteraes assintomticas das anlises da urina muito
frequente, porque cada vez mais se fazem check ups, em que aparecem
muitas vezes coisas na urina que no so expectveis.
2. Insuficincia renal aguda e crnica
3. Sndrome nefrtico e sndrome nefrtico

4. Infeco urinria
5. Nefroltiase
H mais sndromes renais, mas estes so os mais importantes para

conhecerem agora. Constituem 95% das doenas renais da prtica clnica.
Alteraes assintomticas na anlise da urina

Hematria: presena de sangue ou eritrcitos na urina;
Piria: so leuccitos na urina;
Proteinria: presena de protenas na urina.
A hematria, piria e a proteinria tm diferentes significados. Embora

aqui o problema seja que os doentes tenham estes 3 parmetros por uma
questo primariamente renal ou tenham-nos por uma questo secundariamente
renal, h doenas que induzam o rim a perder sangue.
De qualquer maneira, quando vemos os doentes com hematria o que
temos de fazer fundamentalmente analisar o doente em si. Visto que um
doente com hematria com 8 anos completamente diferente de um doente
com hematria com 65 anos. Uma mulher jovem com hematria no tem nada
a ver com um homem jovem com hematria, sendo que no primeiro caso
provavelmente uma contaminao da urina pela menstruao e no segundo
caso muito mais complicado e sempre anormal.
H uma hematria residual que normal, mas a hematria que
detectavl sempre anormal, valendo sempre a pena investigar. Como
habitual muitos destes casos so devidos a medicamentos.
De qualquer modo, quando ns temos uma anlise de urina do tipo II,
que vm com estas coisas, temos minimamente de tentar esclarecer.
Diagnstico diferencial de hematria (Fig.1)

A anlise de hematria em urina fresca, centrifugada e analisa-se o
sedimento e depois ns podemos encontrar um ou dois tipos de glbulos
vermelho:
Intactos: aqueles que mantm a sua forma, o que quer dizer que a
origem desta hematria muito provavelmente a bexiga e estamos muito
provavelmente perante uma infeco ou um tumor.

Dismrficos: foram segregados a nvel do glomrulo, passaram

pelos tbulos e ficaram dismrficos.
A importncia de detectar eritrcitos dismorficos que localiza a nvel
glomerular a hematria. Assim h muitas diferenas entre uma hematria por
cistite e uma hematria por glomerulonefrite, sendo crucial a sua distino.
Fig.1: Diagnstico diferencial

de hematria
Depois temos os diagnsticos

diferenciais de hematria:
Com proteinria e clulas
dismrficas/cilindros eritrocitrios:
glomerulonefrite e o que tenho de
fazer avaliar se estou perante uma
glomerulonefrite aguda, primria ou
secundria. Se mantiver dvidas
ainda devo fazer um bipsia renal.
Se por acaso a hematria no
me sugerir uma localizao
glomerular ento percorremos os
outros diagnsticos, sendo que a
grande razo para a hematria so
as infeces urinrias e a vou
procurar a tal piria e os cilindros leucocitrios e pedir uma urocultura.
No esquecer que muitas mulheres tm infeces urinrias
assintomticas, vemos num sedimento a piria, fazemos uma urocultura e
depois est l o microrganismo.
Se no for uma infeco urinria, comeamos a pensar em tudo o resto,
nomeadamente na nefroltiase e nas partes tumorais. Assim h esta
abordagem lgica que importante no esquecer.
Esto aqui as grandes diferenas das hematrias, so as chamadas
hematrias benignas com infeco, um pouco mais complicadas so as
glomerulonefrites e as mais graves relacionadas com a parte tumoral.

Diagnstico diferencial de proteinria (Fig.2)

Do mesmo modo com a proteinria, temos que a quantificar. Acima de
3500 mg chamada de sndrome nefrtico, que uma perda massiva e
sempre glomerular. Por outro lado a microalbuminria, tambm glomerular
mas habitualmente provocada por uma doena secundria (sendo as mais
frequentes a diabetes e depois a hipertenso).
A maioria dos doentes que tm microalbuminria tem diabetes ou
hipertenso e depois h um conjunto deles que tm glomerulonefrites agudas,
mas a microalbuminria per si um marcador admirvel de funo renal nos
doentes com diabetes. Todos os estudos clnicos que ns temos, andam
volta de diminuir a microalbuminria renal, porque ao diminuirmos este
parmetro estamos a diminuir a presso de filtrao dentro do rim diabtico e
estamos a salvar o rim destes doentes evitando que eles entrem em dilise
mais cedo. No esquecer que a razo nmero 1 para as pessoas entrarem em
dilise a diabetes.
Fig. 2: Diagnstico
diferencial de proteinria
Mais preocupante do que

a microalbuminria, so as
perdas massivas de protenas e
isto automaticamente localiza a
leso ao nvel do glomrulo,
porque s este que pode
estar suficientemente roto
para poder ter estas
quantidades enormes de
protenas, provocando sndrome nefrtico. Depois temos de ver qual a causa,
fazer uma urografia de iluminao e tentar perceber o que se est a passar.
Portanto, a proteinria se for pequena, em princpio d-nos alguma
margem, se for macia manda-se para um nefrologista porque vai ser uma
glomerulonefrite ou primria ou secundria. E claro que um sndrome nefrtico
numa criana de 8 anos, no tem nada a ver com um num homem de 45,

sendo que no 1 caso seguramente uma glomerulonefrite primria, no

segundo poder ser um medicamento ou uma outra doena, visto que muito
anormal que as pessoas aos 45 anos tenham glomerulonefrites primrias
apesar de ser possvel.
Insuficincia Renal
Agora temos o problema da insuficincia renal (Fig. 3), que no fundo o
problema dos doentes que nos aparecem de repente com uma creatinina
elevada. A questo que se pem se aguda ou crnica. Na prxima aula
falaremos aprofundadamente sobre o assunto, mas o que importante
perceber se a insuficincia renal aguda : pr-renal, ps-renal ou renal.
Insuficincia renal aguda

Anria (no ausncia
absoluta de diurese,
uma diurese diria menor
do que 200cm3)
Oligria (diurese diria
menor do que 600cm3)
Diminuio da filtrao
glomerular
Hipertenso, hematria Fig.3: Insuficincia renal
Proteinria, piria e cilindros em graus variveis
Edema (frequentemente)
A insuficincia renal aguda

a necrose tubular aguda, vem aqui
(fig. 4) uma bipsia de tbulos
despidos de clulas e esta a leso
tpica. Depois na prxima aula
iremos ver a localizao da
insuficincia renal: por baixo de
perfuso pr-renal ou por um
problema no parnquima renal ou
por obstruo ps-renal. Fig. 4:Insuficincia renal aguda

Insuficincia renal crnica

A insuficincia renal crnica define-se como uma diminuio da funo
renal com mais de trs meses. Habitualmente aos trs meses estas leses j
no so reversveis, enquanto que a insuficincia renal aguda em princpio
sempre reversvel. Na insuficincia crnica altera-se a estrutura morfolgica do
rim, o que raramente reversvel.
Os sinais so rins pequenos, o grande diagnstico diferencial que se
faz com uma ecografia, embora haja insuficincia renal crnica com rins
normais (apenas acontece em 4 situaes). Portanto habitualmente a
insuficincia renal crnica cursa com rins j destrudos, com parnquima
pequeno, o que nos d uma pista. Depois temos os edemas, as alteraes do
sedimento e as alteraes inicas.
Em suma:
Azotmia superior a 3 meses
Sinais de urmia e osteodistrofia renal
Rins pequenos
Hipertenso, edema
Proteinria, poliria, cilindros
Alteraes inicas e cido-base
Sndrome Nefrtico e Nefrtico

O sndrome nefrtico e o nefrtico so sempre situaes glomerulares e
correspondem a um conjunto de sinais e sintomas que aparecem ou
isoladamente ou em combinao.
No de extrema importncia defini-los isoladamente ou em
combinao, o que importante que perante estes sinais e sintomas estamos
com um diagnstico de glomerulonefrite, depois o tipo de glomerulonefrite que
, j no para saber.
No h sndrome nefrtico sem haver uma profunda afectao do tufo
glomerular do rim, no h nenhum mecanismo que faa isso sem haver uma
destruio da membrana basal das arterolas, de modo a ficar porosa para
passar quantidades massivas de protenas.

Em primeiro lugar estes doentes tm um bocadinho de hematria,

alguns cilindros eritrocitrios, mas acima de tudo tm proteinria. Tm
azotmia (subida da creatinina e da ureia) num nmero de casos elevado, tm
hipertenso e edemas.
O sndrome nefrtico, caracterizado acima de tudo por hematria, com
alguma proteinria e pelo toque renal da funo renal, porque a estrutura que
est afectada um pouco selectiva em termos da perfuso, e depois
hipertenso e edemas. H portanto uma reteno de sdio e gua.
Portanto o sndrome nefrtico acima de tudo hematrico e aqui temos o
glomrulo. O que ns vemos que diversos tipos de glomerulonefrites alteram
diversos tipos de estruturas celulares e consoante o tipo de estrutura alterada,
ela vai manifestar-se mais nefriticamente ou mais nefroticamente. Tudo o que
altera a membrana basal manifesta-se acima de tudo na proteinria e tudo o
que altera a parte endotelial manifesta-se na parte hematrica.
Quando temos glomerulonefrites combinadas ento os doentes vo ter
quadros que podem ser nefrticos e nefrticos. Habitualmente no assim,
como vm h um conjunto glomerulonefrites apreciveis que so todas
primrias, a classificao no para saber, para nefrologistas, visto que os
tratamentos e prognsticos disto so sofisticados. Estes diagnsticos so
patolgicos e podem significar uma doena sistmica isto , por exemplo, a
SIDA cursa muitas vezes com glomeruloeslcerose focal e segmentar.
Aqui tm a classificao das glomerulonefrites primrias.(Fig.5)
Fig. 5: Classificao das glomerulonefrites
O diagnstico sempre bipsia e temos aqui um glomrulo normal com

um tufo muito bem definido e os seus tbulos mantidos e um quadro de

necrose glomerular e aqui isto est substitudo com matria hialina e uma
alterao profunda da estrutura vascular do rim. Portanto o que temos em
graus variveis alteraes profundas e s assim fazemos o diagnstico. (Fig.6)
Tm prognsticos e tratamentos diferentes em
cada caso e isso significa para os doentes futuros
completamente diferentes.
Fig. 6: Imagens histolgicas
No sndrome nefrtico a proteinria tem

consequncias graves para o doente, vai ter
hipoalbuminmia, perda macia da albumina pela
urina o que faz com que haja uma baixa da albumina
no sangue e portanto o fgado vai tentar sintetizar essa albumina e ao tentar
activa as vias de sntese das lipoprotenas, provocando nos doentes
hiperlipidmia e hipercolestrolmia, cujo o tratamento com estatinas e
sobretudo tratando a situao de base.
Apresenta-se tambm toda a parte de sedimento urinrio dos lpidos que
estamos a perder e edemas. Estes edemas podem ser relativamente leves ou
os doentes podem ficar aquilo que se chama anasarca, que so doentes
completamente edemaciados da cabea aos ps.
Como sabem os edemas comeam por se instalar em zonas de declive
e depois quando essas zonas j esto ocupadas vo subindo e os doentes em
anasarca esto globalmente edemaciados. Curiosamente, estes doentes no
tm um grande aumento do volume intravascular, eles respiram bem e no
esto em falncia respiratria, nem cardaca. tudo volume intersticial.
O sndrome nefrtico caracteriza-se portanto por proteinria com
diversos graus de edemas localizados nos membros ou generalizados.
Entre um quadro que se caracteriza acima de tudo por proteinria
(sndrome nefrtico) e um quadro que se caracteriza acima de tudo por
hematria (sndrome nefrtico) h uma gama de glomerulopatias que
habitualmente so responsveis. Numa ponta esto as chamadas leses
mnimas, que so as crianas de 8, 9 e 10 anos que tm aqueles sndromes
nefrticos, relativamente benignos que se tratam muito bem com corticides e

da outra ponta est a chamada a doena antimembrana glomerular, que uma

leso extremamente grave, altamente agressiva, que numa semana pem os
doentes em dilise, destri virtualmente e instantaneamente o rim todo. Neste
padro, depois ns vamos tentar perceber a glomerulopatia membranosa que
o equivalente s leses mnimas das crianas no adulto e acima de tudo
provocada por drogas: IECAs, AINEs, antibiticos.
Infeco urinria
Disria (ardor/dor na mico)
Polaquiria (urinar s pinguinhas, sendo o volume irrelevante):
muito tpico de cistite, ou seja localiza muito bem a infeco
bexiga, frequente em raparigas novas. Vamos falar nisto na
prxima aula, mas estes so os sintomas mais importantes.
Frequncia da mico.
Sensao de esvaziamento incompleto: a pessoa queixa-se muito
que vai casa de banho e parece que tem vontade de fazer mais
mas no consegue.
Hematria.
Dor abdominal baixa
Noctria
O grande diagnstico diferencial aqui saber se estamos perante uma
infeco urinria baixa, ou seja uma cistite ou se estamos perante uma
infeco urinria alta isto uma pielonefrite, o que completamente diferente.
Nefrolitase
Finalmente a nefrolitase, pedras no rim, do que muita gente sofre. As
pessoas dizem doem-me os rins, mas os rins no doem o que doem so os
msculos e as articulaes da coluna. Os rins so totalmente desprovidos de
quaisquer terminais nervosos de dor, da o problema da doena renal (os
insuficientes renais no tem dores nenhumas). O que di no caso da
nefrolitase quando a pedra passa para o uretero, esse sim altamente
enervado e d uma dor violenta.
A primeira questo aqui saber se j tem pedras ou no, muitos
doentes sabem que tm nefrolitase porque fazem ecografias de rotina e
descobrem aquelas pedras pequenas e ficam com aquele conhecimento que

no serve de nada, porque em princpio se as pedras estiverem quietas, no

para mexer.
Porque isto tem a ver com um deficit de inibidores da cristalizao dos
sais da urina. Toda a nossa urina tem sais e estando na bexiga durante umas
horas tem tendncia a precipitar e cristalizar. A razo porque no cristaliza o
cido rico, o clcio, o porqu de no se formarem pequenos cristais mesmo
minsculos que depois vo servindo de ninho a cristais cada vez maiores,
porque ns temos na urina normalmente inibidores proteicos que impedem que
isso acontea.
Portanto na pessoa normal que no tem deficit nenhum, nunca tem
pedras, mesmo que a urina esteja bastante concentrada nunca vai precipitar
quer no bacinete, quer na bexiga.
Os doentes que tm deficit desses tipo de inibidores da cristalizao,
precipitam e formam cristais pequeninos, que em princpio no tero grandes
problemas se no forem de grandes dimenses, s tm problemas porque
podem libertar-se e quando se libertam passam pelo uretero e aqui provocam a
clica renal.
Pior do que isso a litase, que passa para o uretero e no d sintomas,
isto , encrava a meio do uretero e no sintomtica. Como o rim contralateral
vai compensar a obstruo do rim ipsilateral, que esta obstrudo pela pedra no
uretero, acontece que ao fim de seis semanas a dois meses, aquele rim est
perdido e esta a razo para vermos com alguma frequncia em ecografias
que o doente s tem um rim, o outro atrfico e o que pode ter acontecido
isto.
H aqui, uma janela de oportunidade para evitar que as pessoas que
tenham os seus rins destrudos pelas pedras, que implica que quando h uma
nefrolitase, ns tenhamos de fazer uma urografia de iluminao para ter a
certeza absoluta que aquela pedra passou.
No s h pedras que so assintomticas logo no incio, como h
pedras que do sintomas iniciais e depois encravam e deixam de doer. Ns
devemos ter a certeza absoluta, ou com uma ecografia que nos mostra a
hidronefrose (que a dilatao das vias urinrias), ou com uma urografia de
iluminao, melhor ainda para localizar onde est a pedra, para ter a certeza
absoluta que esta nefrolitase se resolveu passando a pedra para o exterior.

H vrias causas para as pedras, a principal das quais o clcio, que

aparecem relativamente mal no raio X simples, apesar de serem clcio, a
ecografia que as identifica.
Depois h as de acido rico, as de estrovite, que so as das pessoas
que tm infeces urinrias de repetio. H vrios tipos de pedras mas as
mais importantes, so as chamadas clcicas, que so umas pequenas pedras
que quando se atiram ao cho faz um barulho metlico. Alis, quando um
doente tem uma nefrolitase devemos sempre pedir para ele urinar para dentro
de um bacio, que para quando passar a pedra ns irmos analis-la. Convm
perceber a sua composio porque pode ter importncia em termos
teraputicos.
A deciso de entrevir ingrata, porque a maior parte destas pedras vai
estar sossegada e nunca vai passar e sair do rim, assim difcil decidir se
devemos operar ou no.
Provocam quase sempre hematria, que habitual no contexto da clica
renal, em que os doentes no flanco dorsal tm uma dor violentssima que no
conseguem estar quietos, que nos contada como uma das piores dores que
algum pode ter, profundamente desagradvel.
As pessoas vomitam e esto quase em estado de choque com a dor. A
piria pode aparecer em graus variveis.
Se por acaso ns tivermos um doente que tem um quadro clnico tpico
de clica renal com febre diferente, de um doente com clica renal sem febre,
porque no caso de ter febre uma clica renal complicada com pielonefrite e
sem febre uma clica renal simples.
No esquecer que para poder ter febre por infeco urinria o doente
tem que ter os pirognios em circulao, ora a bexiga nunca mete os
pirognios em circulao, e portanto se a pessoa tem uma infeco urinria
com febre por definio sempre pielonefrite, que se trata de modo
substancialmente diferente da cistite.
Temos o Murphy, que uma pancada leve e classicamente os doentes
tm aquele pulo da dor, do chamado Murphy renal. Depois temos os
sintomas habituais das infeces urinrias.

Agora no sei se conseguem ler isto: clica renal aguda, histria e

exame fsico e anlise urinria, suspeita de pedra, febre e infeco ausentes,
dor no flanco ou na virilha, hematria (slide 24).
A 1 coisa que se deve fazer pedir um raio X trax ou uma TAC, eu
proponho um raio X trax. Se for uma leso que radiotransparente deve-se
ento considerar que estamos perante uma pedra de cido rico. Se estiver
confirmado e estiver obstruindo, chama-se o urologista para ir desobstruir. Por
outro lado, se suspeitarmos da tal nefrolitase complicada com infeco
urinria, em que o doente tem que ser internado porque nestes doentes a dor
to violenta que eles esto a vomitar, no vale a pena estar a dar antibiticos
orais, logo tm que ser hidratados e tm que ser tratados com antibiticos
endovenosos 1 dia ou 2. Se estabilizar logo se ver, conforme a gravidade e o
grau de obstruo, conforme a alterao morfolgica do rim, logo se ver.
Por fim, mostro-vos o quadro do Act medicine (slide 25) que tem os
sndromes que falamos hoje, algumas chaves para o diagnstico e depois
alguns achados clnicos.
Perguntas?
No foi possvel desgravar as questes
1. A fisiopatologia do clculo renal no tem nada a ver com a do clculo
biliar, que se relaciona com a composio dos sais biliares. As caractersticas
biliares so muito mais inflamatrias, mais activas e menos dependentes da
concentrao. O clculo renal relaciona-se sobretudo com a concentrao e a
ausncia de inibidores da cristalizao, correspondem a situaes mais lentas,
mais crnicas.
2. Quando olhamos para o globo, vemos uma distribuio das pedras
do rim, ningum sabe porqu. Mas v-se muito poucas pedras no rim em
algumas latitudes, e pensa-se que estar relacionado com a alimentao.
Depois h focos de grande incidncia, mas de qualquer maneira o que importa
para o doente na fase aguda melhorar a dor e na fase crnica ver se ele
mantm os rins a funcionar.

Assim no estudo da nefrolitase deve-se sempre incluir uma imagiologia

qualquer que garanta que a pedra no encravou e ficou assintomtica, porque
seria trgico perdermos um rim porque no temos o cuidado de perceber que
apesar de o doente ter ficado melhor, no quer dizer que a pedra tenha
passado. O cuidado da nefrolitase ter a certeza absoluta que a situao se
resolveu e que no temos nada assintomtico e traioeiro.
3. Se a pedra ficar encravada e no mexer mais, os doentes

normalmente desenvolvem um quadro de pielonefrite aguda e ficam internados
porque tem febre, dor e esto spticos. Depois localiza-se a pedra e pode-se
ou no, numa fase inicial at muitos urologistas fazem uma nefrostomia
(colocam um tubo no bacinete para desviar a urina que est a ser feita por esse
rim) e depois ou tratam cirurgicamente ou vo l com um daqueles cestos
atravs de cistoscopia e tiram a pedra, ou fazem litotericia (aquela banheira
com leo e ultrasons que pulveriza as pedras), dependendo do tipo de pedra
que (isolada, tamanho). Mas se a pedra encravou sempre para desencravar
porque seno o rim 6 semanas depois est destrudo, deixa de funcionar e fica
atrfico.

Tema da Aula: Insuficincia Renal Aguda e Crnica

Desgravador: Rebeca Natal
Corrector: Adelina Costin/Comisso de Curso 07/13
Bibliografia:
Harrisons Online, captulo 273 Insuficincia Renal Aguda
Harrisons Online, captulo 274 Doena Renal Crnica
Slides da aula
ndice de Contedos
Insuficincia Renal Aguda 2
FUNES DO RIM 2
DEFINIO DE INSUFICINCIA RENAL AGUDA 2
1.1 IRA PR-RENAL 3
1.2 IRA PS-RENAL 4
1.3 IRA RENAL 4
MANIFESTAES E AVALIAO CLNICA DA IRA 6
AVALIAO DO NDICE DE FILTRAO GLOMERULAR 7
EXAMES LABORATORIAIS NA INSUFICINCIA RENAL AGUDA 7
Insuficincia Renal Crnica 9
DEFINIO E CARACTERIZAO CLNICA DA IRC 9

MANIFESTAES CLNICAS E LABORATORIAIS DA IRC 10
ESTRATGIAS PARA REDUZIR A PROGRESSO DA DOENA RENAL 12
Distino entre IRA e IRC 13

Insuficincia Renal Aguda
Funes do Rim
As funes do rim so:

Regulao do balano de H2O e ies
Remoo de produtos do metabolismo e sua excreo na urina
Remoo de produtos externos e sua excreo na urina
Neoglicognese
Secreo Hormonal:
- Renina
- Eritropoietina
- Vitamina D3
Portanto, a falncia dum rgo quer numa fase aguda, que por definio
reversvel, quer numa fase crnica, que por definio irreversvel, vai atingir
de diversas maneiras e em diversos doentes cada uma destas coisas. H umas
que so clinicamente mais significativas que outras, no s porque provocam
maior mortalidade, mas tambm fazem sofrer mais os doentes. A doena
ssea do doente com insuficincia renal crnica no uma doena
extraordinariamente grave, mas faz sofrer muitos doentes. uma patologia
muito dolorosa e depois h problemas inerentes como por exemplo a pessoa
ter problemas de coagulao, de excretar drogas, etc.
Definio de Insuficincia Renal Aguda
A IRA (Insuficincia Renal Aguda) um problema que vo ter muito

frequentemente na vossa prtica clnica, nomeadamente, dentro do hospital.
Em ambulatrio difcil diagnosticar isso, como sabem. No fcil diagnosticar
a IRA em ambulatrio porqu? Porque se o doente no aparece naquele dia
com umas anlises, no seremos capazes de a detectar. Portanto uma IRA
acima de tudo uma patologia hospitalar.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Insuficincia Renal Aguda e Crnica
Em primeiro lugar, a diminuio do ndice de filtrao glomerular

durante um curto perodo de tempo. A mensagem aqui que, em princpio,
esta situao sempre reversvel. O rim extraordinrio. Pode estar
completamente parado 2 feira, sem fazer a mais pequena filtrao, e 5 feira
est a funcionar a 100%. No habitual termos rgos que recuperem to
espectacularmente num perodo to curto. Se o corao est parado 2 feira
no costuma estar a funcionar muito bem no dia seguinte. O fgado muito
mais difcil de recuperar, ou o SNC, ou a medula, ou o pncreas, etc. O rim
fcil desse ponto de vista, o que extraordinariamente importante. A
importncia de detectarmos este problema advm do facto de ser muito
frequente. um problema de internamento. H muita gente que no entrando
com IRA, provocamo-la com a teraputica que lhes fazemos. A maior parte das
vezes iatrognica, derivada da interveno mdica.
Segundo a etiologia e para fins de diagnstico, podemos dividir a IRA
em:
Pr-renal
Intrnseca ou renal
Ps-renal
1.1 IRA pr-renal

A IRA pr-renal pode trazer
consequncias para o rim, o ureter,
a bexiga e/ou a vasculatura.
Quando h uma baixa de perfuso
ao nvel da artria aferente, o que
acontece que, se no houver
uma diferena eficaz ou uma
presso de perfuso eficaz, a
filtrao no acontece. Isso o
que acontece na hipoperfuso.
Esta pode advir de, por exemplo,
hipotenses gravssimas, quer por
hemorragia, quer por medicao.
Fig.1 Tipos de IRA

a baixa de perfuso renal que lhes vai dar a IRA. Esta uma situao boa,
porqu? Se eu controlar a parte do enchimento intra-vascular, resolvo o
problema do rim. O rim est bem, funciona bem, apenas vtima de uma baixa
de perfuso. felizmente a situao mais frequente, rondando 50 a 70% dos
doentes de IRA, tm-na devido a causas pr-renais. As leses aterosclerticas
tm de facto o mesmo efeito : baixam a presso de perfuso da artria aferente
do glomrulo. E ao baix-la, no produzem a presso necessria para se fazer
a filtrao glomerular, ou seja, a produo de urina. A grande maioria das
situaes de IRA de facto pr-renal e, portanto, so boas notcias porque
quando depois se controla a parte da perfuso, corrige-se o problema.
1.2 IRA ps-renal

Depois h um segundo grupo, que o grupo das obstrues ps-renais.
Tambm nestas o rim est intacto, habitualmente. O que acontece que h
uma obstruo algures, um clculo, por exemplo, no ureter, ou por exemplo um
tumor que possa obstruir mais abaixo ainda. Aqui a situao tambm
relativamente benigna, ou melhor, resolvel.
Portanto, se clinicamente ns formos astutos, no h razo nenhuma
para que os doentes com IRA, pr-renal ou ps-renal, entrem em Insuficincia
Renal Crnica. Em 90% dos casos so os mdicos que falham. Por exemplo,
um doente que est a fazer anti-inflamatrios no-esterides, velhote, baixa a
presso de perfuso, por isso d-se a resposta das prostaglandinas e
provocamos IRA por medicao, que se resolve parando os AINES (anti-
inflamatrios no-esterides).
1.3 IRA renal

Em contrapartida, as insuficincias de etiologia renal (IR) so
basicamente patologias. (por ex: glomerulonefrites, doenas intersticiais, etc.).
A partir desse ponto, h um diagnstico diferencial extensivo. Aquilo que nos
interessa como que se diferenciam clinicamente as vrias patologias. J
que a teraputica radicalmente diferente. Tambm pode acontecer que a
medicao que indicada para uma dada situao seja contra-indicada para
outra. Portanto temos de saber exactamente o que se est a fazer. O marcador

da creatinina subiu e a ureia tambm, mas se j se sabe o que se est a

passar, necessria uma avaliao mais pormenorizada.
Tomemos o exemplo da hipovolmia. Todas as circunstncias do
hipovolmia e depois alteraes da hemodinmica renal, em que o mecanismo
o mesmo, resulta em hipoperfuso.
A IR pode ser por obstruo reno-vascular, acima de tudo, mas depois
h tambm as glomerulonefrites. Todas as glomerulonefrites tambm tm
necrose tubular aguda que habitualmente iatrognica; so os medicamentos
que provocam uma hipoperfuso prolongada, que provoca uma destruio dos
tbulos. Fenmeno que se chama necrose tubular aguda. Os tbulos renais
ficam hipoxmicos, destroem-se, esfoliam e deixam de funcionar.
Classicamente, chama-se a isto NTA necrose tubular aguda. H que
considerar tambm as nefrites intersticiais. C esta a NTA, em que aparecem
os tbulos esfoliados e isto que a patologia. Ns nunca fazemos bipsias
nestes doentes, como bvio. A bipsia renal guarda-se para uns casos
especiais, das 2 uma: ou os doentes tenham um quadro agudo altamente
acelerado, em que ns precisamos de tomar decises teraputicas muito
complexas, por exemplo utilizar quimioterapia, processos citostticos; ou os
doentes em que ns, com mais ou menos emergncia, precisamos de facto
esclarecer o que que se est a passar, que tipo de glomerulonefrite aquela.
Se uma causa lpica, pesquisar qual o tipo de lpus. Existem vrios tipos de
lpus que tm tratamentos muito semelhantes, mas em relao IRA no!
fundamental a gente perceber qual a etiologia daquilo porque o tratamento
pode ser completamente diferente. Enumeram-se, entre outras causas, a
obstruo (seja por clculos, trombos,etc.) a hipertrofia prosttica, etc.
[As IRA renais ou intrnsecas podem ter 4 causas major: obstruo reno-
vascular, seja por obstruo da artria renal (por tromboembolismo, placas de
aterosclerose, vasculite de grandes vasos, etc.) seja por obstruo venosa
(trombose ou compresso); doenas dos glomrulos ou dos vasos
(glomerulonefrite, vasculite, microangiopatias trombticas, lpus eritematoso
sistmico, coagulao intra-vascular disseminada, etc.); necrose tubular aguda
devido a iqumia, infeco, exposio a toxinas endgenas (rabdomilise,
hemlise) ou exgenas (aminoglicosdeos, anti-fngicos como a anfotericina,

cis-platinum, etc.); nefrite intersticial de etiologia alrgica, inflamatria ou

infiltratria (secundria a sarcoidose ou linfomas) ou obstruo intratubular (por
aco de toxinas endgenas (protenas do mieloma) ou exgenas (alguns anti-
virais por exemplo)].
A mais frequente a pr-renal. A seguir, talvez seja a ps-renal, por

causa da prstata, e depois ficam todo o resto das doenas renais. Muito
reversveis so a pr e a ps-renal. No to reversvel a chamada necrose
tubular aguda, que uma IRA de causas renais.
Manifestaes e Avaliao Clnica da IRA

Acima de tudo, o doente queixa-se de alterao do fluxo, h uma
diminuio do fluxo, mas depois tem, bem entendido, tudo o resto. um
conjunto de marcadores, sinais e sintomas que nos fazem suspeitar claramente
que uma IR. O diagnstico , acima de tudo, feito pela creatinina e ureia, que
sobem. Uma boa parte das IRA so totalmente assintomticas. As pessoas
andam a passear na rua com valores de creatinina plasmtica de 5, 6, 7 como
se no fosse nada. s vezes do entrada no hospital, onde so medicados. S
que aquilo assintomtico e eles resolvem aquilo em casa e nunca aparecem
e o rim encarrega-se de compensar. H algumas pistas. Os sinais e sintomas
so a diminuio do dbito urinrio, a dor nos flancos, edemas e HTA,
alterao da cor da urina e, bem entendido, a subida do valor da creatinina.
Este que o grande marcador, a hipercalimia tambm, mas acima de tudo a
creatinina. E a seguir amos ver a anlise
urina. Depois, se suspeitarmos disso,
perguntar aos doentes se tm aqueles
sintomas neurolgicos todos associados
insuficincia renal: fatigabilidade, anorexia,
vmitos e depois, alteraes dos estados
mentais e at mesmo convulses. Mais
sintomas: febre, artralgias, leses Fig.2 - Relao Creatinina e IFG
pulmonares, no caso das vasculites, e depois pode haver uma srie de outras
razes ocasionais, que no nos interessam agora para aqui.

Avaliao do ndice de Filtrao Glomerular

A razo pela qual temos que avaliar o ndice de filtrao glomerular
(IFG) que h uma relao entre a creatinina plasmtica e o IFG. O normal
anda volta de 100-110 e a creatinina andar volta de 1. Conforme vai
diminuindo o IFG, vai subindo a creatinina. E h uma relao muito directa
entre uma e outra. claro que ns para medirmos correctamente o IFG,
implica tirarmos sangue para a creatinina e urina de 24h para creatinina e ureia,
e depois fazermos a frmula. Em alternativa, tm esta frmula de Cockcroft e
Gault, que classicamente utilizada e que serve para calcular de uma forma
rpida e de uma maneira mais ou menos grosseira o IFG. Para isso
precisamos apenas da idade, do peso do doente e da creatinina plasmtica.
Fig.3 - Frmula de Cockcroft e Gault
Exames Laboratoriais na Insuficincia Renal Aguda

importante fazer uma anlise de urina II, nomeadamente o sedimento
urinrio. H certos padres urinrios em relao aos potenciais diagnsticos. O
rim muito previsvel. A hematria massiva habitualmente associada a uma
glomerulonefrite. Acontece muitas vez es s mulheres jovens, e no s, de
meia-idade, que aparecem com urinas II e tm leucocitria, tm piria.
sempre bom repetir, eventualmente, e se outra vez positivo, tentar
diagnosticar uma IR assintomtica. E numa percentagem de casos muito
elevada, se fizerem uma urocultura, encontram o agente etiolgico. A pessoa
no tem os sintomas. H muitas infeces urinrias assintomticas. No
convm andar a passear com infeces urinrias, porque isso tem
possibilidade de fazer refluxo e lesar o rim.
Portanto, urina II com piria, hematria ou
proteinria - so sempre sinais de alarme. No
normal ter-se piria.
Fig.4 - Fraco de excreo de Na
H muita gente que est anmica e
que no valorizado pelos mdicos. No habitual ter 10 de hemoglobina. H

muitos homens de 50 anos, que apresentam anemias de 11 de hemoglobina.

Este valor no normal. Uma boa parte deles vai ter carcinoma do clon,
outros vo ter lceras ppticas. O no matar algum significa fazer os
diagnsticos certos na altura certa. No fazer alguma coisa ao doente e o
doente morre. Qual o laboratrio da IR? Laboratorialmente, devo calcular a
fraco de excreo do sdio. O que que est por trs desta fraco
excrecional de sdio? porque o rim, ao sentir que est intacto, ao sentir uma
baixa de perfuso vai provocar reabsoro de sdio e gua, para manter a
volmia. O que que isto me diz? Se a fraco de excreo renal de sdio for
pequena, menos que 1%, pr-renal, porque demonstra que o rim est a
funcionar. Porque se estiver doente, no consegue fazer isso, como no caso da
necrose tubular aguda. A absoro de sdio uma funo tubular; o tbulo no
consegue reabsorver o sdio, por isso a fraco de excreo muito maior.
Isto muito til na prtica. D-vos uma pista, uma vez mais, se renal, pr-
renal ou ps-renal. claro que no caso do doente que est a fazer diurticos,
isto no serve. Porque como bvio, estamos a forar uma natriuriese
artificialmente. Se estiver a dar um diurtico, o que que estou a fazer? Estou
a alterar a funo do tbulo. Estou a evitar que o tbulo assuma as suas
funes fisiolgicas de reabsoro de sdio e gua. Estou a for-lo a fazer
natriurese, isto , excreo de sdio, juntamente com a gua. A gua nunca vai
sozinha, vem sempre com um soluto. A percentagem de gua que vai
reabsorver muito pequenina. A gua que me interessa no equilbrio aquela
que vai com o sdio. Se h hipovolmia, os sensores detectam na arterola
aferente e vai tentar reabsorver, ao nvel do tubo distal, sdio e gua para
dentro. Se estiver hipervolmico, vai acontecer exactamente o contrrio.
Habitualmente, na IR ps-renal, o que acontece que j tem leses de
presso intraluminal e nem sempre conseguimos ter estes resultados. O rim j
no est a funcionar muito bem na ps-renal, j no capaz de funcionar to
bem como na pr-renal. No est to intacto, nomedamente se a obstruo for
de longa durao. Uma obstruo de longa durao, a primeira coisa que faz
atingir a estrutura glomerular, obstruir os tbulos. Portanto, muito varivel.
Mas a ps-renal mais fcil de diagnosticar. Faz-se uma ecografia e observa-
se a dilatao. A ps-renal no levanta problemas nenhuns. Agora a ecografia
no me vai tratar o problema pr-renal, nem sequer renal. No caso da IR renal

em bom rigor precisava de uma bipsia que no posso fazer. E na pr-renal

preciso de saber se um medicamento, se est hipotenso ou se esteve
hipotenso. Na IR ps-renal at fcil localizar a ocluso. Basta olhar para a
rvore excretora. Se est a meio uma pedra, se est c em baixo pode ser a
prstata ou um tumor. Ou at pode ser uma coisa exgena.
Uma vez suspeitado qual ser o local da leso que d IRA, temos que ir
rapidamente corrigir aquilo. Se o doente estiver em hipovolmia, pura e
simplesmente curamos a IRA com 3 litros de soro. E passadas 6 horas, em vez
de ter creatinina de 5, j tem de 4. Se for de causa renal, no convm dar os 3
litros de soro, porque podemos provocar edema tubular agudo. Isso demonstra
a importncia extrema de perceber quais so as causas.
Insuficincia Renal Crnica
Definio e Caracterizao Clnica da IRC

Esta uma patologia muito mais dos cuidados primrios, excepto
quando os doentes entram em dilise. caracterizada por uma azotmia com
mais de 3 meses; por sinais clnicos que indicam durao prolongada (crnica)
da doena: rins pequenos, HTA, edema, proteinria. Poder-se- resumir a isto:
um doente com sinais de urmia e alteraes inicas e de cido-base com rins
pequenos, um doente que tem IRC. E a a abordagem completamente
diferente. Nestas situaes, tambm importante calcular o ndice de filtrao
glomerular. (H uns calculadores grtis na internet. Se vocs meterem MDRD
formula, aparece com as janelinhas para vocs porem os nmeros e calcular).
Aquilo que continuo a usar, apesar de tudo, a frmula de Gault. E depois
conforme o nvel de IFG, dividimos os doentes em 5 classes:
normal (estdio) 1 - > 90 mL/min/1.73m2
estdio (classe) 2 60 a 89 mL/min/1.73m2
estdio (classe)5 - < 15 mL/min/1.73m2 a classe terminal
(perante os doentes usar classe 5 e no classe terminal).

Isto muito importante por vrias razes. Em primeiro lugar, a cada

dfice de IFG, a disfuno tem associadas mais complicaes. Portanto um
doente no estdio 2 pode ser perfeitamente visto por qualquer mdico de
famlia, mesmo no estdio 3 e at 4. A partir daqui para ser visto pelos
nefrologistas, porque comea a complicar muito. As complicaes da urmia
so infindveis [devido s alteraes da homeostase endcrina e metablica
na qual os rins participam normalmente]. H tambm um conjunto de
alteraes da homeostase dos ies, que podem ser muito prejudiciais em
concentraes anmalas (hipercalimia, hiponatrmia, etc. esto associadas
IRC). Derivados de alteraes endcrinas e metablicas podem resultar
hiperlipidmias [tambm anemias, malnutrio, alteraes no metabolismo dos
glcidos, lpidos e protenas]. O doente com IRC tem alto risco cardiovascular.
Portanto todas estas alteraes enormes dos lpidos podem causar
desnutries, impedindo o crescimento (por exemplo, no caso das crianas).
As implicaes neuromusculares so inacreditveis. Estes doentes sofrem
muito, principalmente os doentes obrigados a fazer dilise, o que lhes altera
enormemente o estilo de vida. Nestes doentes no se cura coisa alguma.
Estamos s a substituir um rgo por uma mquina. No morrem, mas a vida
destes doentes miservel. S o transplante que faz a diferena toda.
Manifestaes Clnicas e Laboratoriais da IRC

Os doentes com IRC sofrem de miopatias, tm as chamadas restless
legs. Dormem mal. Tm cefaleias violentas e depois tm aquela situao
crnica de fadiga. E depois h todo um mundo cardiovascular. Estes so os
doentes de alto risco. As pericardites urmicas, por exemplo, so ms porque o
tratamento a dilise.
Tm HTA por causa da expanso de volume, alguns no. As HTA so
as piores e as mais difceis de tratar. So aqueles que tm HTA que no por
hipervolmia. Depois tm as calcificaes vasculares, aparecem por causa do
produto clcio-fsforo elevado. A pele outro aspecto muito vexatrio para eles.
Tm pruridos intratveis violentssimos. E depois h todo o panorama gastro-
intestinal. Antes de mais as hemorragias. No doente renal crnico a urmia
provoca disfunes na sntese de factores de coagulao, havendo um dfice
de factor III das plaquetas. Portanto, so doentes que tm uma propenso

muito grande para ter hemorragias gastro-intestinais, mas acima de tudo, as

mais perigosas so as intracranianas. E, finalmente, dentro das alteraes
hematolgicas, pode provocar hematrias, trombocitopnia [e leucopnia].
Resumindo, dentro das complicaes mais importantes temos: as cerebrais,
por aumento do volume intravascular, hiponatrmia, porque esto diludos, no
conseguem ver-se livres da tal fraco de gua livre, mantendo uma
osmolalidade muito baixa, e por ser crnica no costuma dar grandes sintomas,
a hipercalimia, a hiperfosfatmia e a acidose metablica. Estes doentes esto
sempre em acidose metablica porque como no conseguem excretar todo o
cido produzido, ( de 1 mL/dia/Kg) tm o tal balano positivo de cido. O
metabolismo do clcio e do fsforo tem vrias complicaes importantes na
IRC.
A funo renal
diminui, diminuindo a
sntese de vitamina D3,
que vai diminuir o clcio,
que vai servir de
estmulo hipersecreo
de fsforo, e vai iniciar
uma primeira doena
ssea, que a
osteofibrose qustica. O
hiperparatiroidismo Fig.5 Alteraes do Clcio na IRC
depois vai induzir uma hiperplasia do parnquima glandular das paratiroideias,
induzindo o hiperparatiroidismo secundrio. Este, per si, aumenta a disfuno
ssea. Depois h a intoxicao pelo alumnio e a prpria diminuio nos nveis
de Ca, que provoca a osteomalcia. O alumnio est nas guas e em algumas
medicaes. A doena ssea decorrente da IRC provoca nestes doentes um
enorme sofrimento. Eles tm ossos muito finos, quebram-se facilmente, e tm
estes quadros muito dolorosos.
A anemia um complicao importante da IRC. Temos estimuladores da
eritropoietina para dar a estes doentes, mas, como costume, se utilizamos
demais, prejudicamo-los. Podemos provocar uma trombose nos doentes se a

dose de eritropoietina for demasiado elevada, doentes estes que j tm

aterosclerose, podendo induzir enfartes agudos do miocrdio.
Os doentes que antes tomavam estimuladores da eritropoiese tinham
uma qualidade de vida muito m. As pessoas sentem-se com muito menos
cansao, esto muito mais enrgicas, tm melhor aspecto. No entanto,
verificou-se em vrios ensaios clnicos que tinham problemas de segurana.
Quando se tenta trazer estes doentes para hemoglobinas prximas do normal,
13 - 14, eles tm problemas cardacos gravssimos. Aparecem com enfartes,
aparecem com reaces imunolgicas. Convm deix-los ficar entre 10, 11, 12.
Foram os ensaios clnicos que determinaram isto. Podem ter uma deficincia
de ferro e originar hemorragias. Estes doentes esto sempre a sangrar. Acima
de tudo, do aparelho gastro-intestinal. Tm aquelas gastrites crnicas,
derivadas da IRC. Se detectarmos uma deficincia de ferro, teremos de ir
procura da causa porque o rim no influencia o metabolismo do ferro; o
metabolismo do ferro est sob controlo intestinal. Nunca se esqueam que h
sempre as doenas de base, que tm os seus sintomas e as suas
complicaes. Se for por lpus no se esqueam que a IRC ter todos os
sintomas do lpus.
Estratgias para Reduzir a Progresso da Doena Renal

Quando o plasma tem muitas protenas, ou seja, com uma presso
onctica maior, vai ser mais lesiva para a estrutura do glomrulo. Ento tenta-
se diminuir a perfuso para evitar a esclerose glomerular, que o efeito da
hiperpresso intraluminal. isso que provoca a destruio glomerular
progressiva. Tenta-se diminuir a presso onctica, e depois utilizam-se
medicamentos. Estes medicamentos usados neste contexto, os IECAs
(inibidores da enzima conversora de angiotensina) e os ARAs (angiotensin
receptor antagonist) no tm nada a ver com estes doentes hipertensos ou
com insuficincia renal. Destinam-se exclusivamente a baixar a presso
intraluminal do glomrulo para tentar evitar a tal progresso. Isso significa que
assim que terminar a teraputica dirigida glomerulonefrite e estando o valor
da creatinina 2, inicia-se captopril, analopril, ou etinopril [todos eles IECAs] ou,
eventualmente, um losartan [ARA]. Se prescrevermos os dois grupos
simultaneamente, podemos estar a aumentar os efeitos secundrios. Portanto

mandatrio, que um doente com IRC leve, de estdio 4, faa estes

tratamentos. A diabetes a causa n 1 para as pessoas entrarem em dilise.
Portugal tem na Europa a maior percentagem de doentes a entrarem em dilise
por ano.
[Resumindo, para evitar a progresso da doena renal mandatrio
diminuir o contedo proteico da dieta, reduzir a Tenso Arterial no diabtico e
reduzir a presso intra-glomerular usando os IECAs ou ARAs.]
A cada estdio mais grave, h deteriorao renal, havendo
necessariamente uma abordagem diferente. Por isso que nas fases 1, 2 e 3
a fase do ambulatrio. A partir da fase 4 a fase do doente dever estar j
referido numa consulta de nefrologia.
Distino entre IRA e IRC

Depois, finalmente, h a questo que colocamos muitas vezes:
detectamos uma creatinina elevada num doente e a pergunta , este doente
tem uma IRA ou IRC? Ou uma IRC agudizada? Importa avaliar a evoluo dos
valores da creatinina e no somente o seu valor actual. Como que se
diferencia entre IRA e IRC? Se os sintomas so muito recentes, deve ser uma
IRA. muito raro que a anria esteja associada a uma insuficincia crnica. A
IRC tem uma diurese relativamente normal. Tendo valores de creatinina
elevados, a urina est muito diluda e no contm os contedos bioqumicos
que nos interessam, seno no tnhamos IR. Est muito diluda. Portanto, os
doentes tm um volume de diurese, que no muito diferente do normal 1,5 -
1,300L/dia. A anria muito sugestiva de IRA. Depois, necessrio ver qual
o nvel de constncia de creatinina. Se vou ver uma creatinina na 5 feira de 2
e na 6 feira 3, IRA ou crnica agudizada, que a mesma coisa. Os doentes
com anemia so os que tm IRC; no caso duma insuficincia aguda o tempo
no suficiente para que a baixa de sntese de eritropoietina se reflicta,
substancialmente. No se esqueam que isto vai durar 120 dias, que o
perodo de vida dos eritrcitos.

Pergunta dum aluno: qual o valor superior de creatinina numa pessoa

normal?
Resposta: Depende. Onde que produzida a creatinina? No msculo.
O que quer dizer que seguramente entre dois homens de 25 anos, um
levantador de pesos e halteres e o outro bailarino clssico, isto , um com
120Kg de msculo e o outro com 45Kg os valores vo ser diferentes. O limite
anda volta de 0,6 1,3. Mas preciso saber interpretar isto. Espero que o
halterofilista tenha 2; 1.8; 1.7 porque a produo de creatinina de tal maneira
brutal neste homem, que eu vou esperar, apesar de ter rins normais, que curse
sempre com uma creatinina mais elevada.
Por outro lado, se eu tiver uma velhinha de 80 anos com 40Kg que tem
uma creatinina de 1, ela tem uma grave IR, porque algum com 80 anos e
40Kg no pode ter creatinina de 1. O mximo a ter era 0,3-0,4. certo que o
normal 0,6-1,3 ou 1,2, mas preciso saber interpretar cada uma dos casos
que aparecem nossa frente.

Tema da Aula: Infeco Urinria Alta e Baixa

Docente: Prof. Antnio Vaz Carneiro
Desgravador: Cristina Pinto Gago

Corrector: Ana Maria Monteiro / David Sousa (Comisso de Curso 07/13)
Bibliografia:
Harrison, Medicina Interna, 17 edio, capitulo 282 (disponvel
juntamente com os slides da aula)
ndice de Contedos
INFECO URINRIA 2
DIAGNSTICO IU; RECADAS VS REINFECES 2

SNDROME URETRAL AGUDO 2
INFECES URINRIAS COMUNITRIAS 3
FACTORES DE RISCO PARA IU 4
FACTORES QUE SUGEREM IU COMPLICADA 5
URETRITE 6
CISTITE 7
PIELONEFRITE 10
BACTERIRIA ASSINTOMTICA 13
SUMRIO 14

Infeco Urinria
Diagnstico IU, recadas vs reinfeces

Na colheita de urina para diagnstico bacteriolgico a primeira poro do
jacto urinrio no nos interessa, contem bactrias saprfitas que no nos
interessam. A ltima poro tambm no boa porque tem todo o sedimento
dentro da urina. portanto o midstream, o chamado jacto mdio ou parte
mdia do jacto, que deve ser colhido para ser analisado. O diagnstico de
infeco urinria correspondente a uma urocultura positiva com mais de 10 5/ml,
levanta alguns problemas, porque h doentes que tm queixas com 103 104,
e portanto ficamos na dvida. Contudo gostamos de ter uma concentrao
superior a 105/ml na cultura, esta que a definio clssica. J vamos ver o
que que isso implica . Antes de mais h uma questo fundamental que
importante esclarecer: a diferena que h entre recadas e infeces:
- Recada tratar o doente e ele sofrer uma reinfeco exactamente
com a mesma estirpe, passado um ms. Aparecer com a mesma infeco
urinria e com a mesma estirpe.
- Reinfeces com uma estirpe diferente ou com microrganismos
diferentes.
Em princpio, as recadas, so devido a uma teraputica incompleta, isto
os doentes no fazem teraputica toda, o que nos causa problemas porque
alguns destes organismos ficam resistentes aos antibiticos. As reinfeces
remetem-nos para outro tipo de causas, temos que ver porque que as
pessoas se reinfectam, se h algum problema base (j vamos ver isso).
Sndrome uretral agudo

Depois temos aquilo a que se chama o Sndrome Ureteral Agudo
(SUA), o SUA no mais do que a combinao das clssicas queixas: disria,
polaquiria, sensao de esvaziamento vesical incompleto, de que se
convencionou falar de cistite (mas que no uma boa ideia porque quer as
pielonefrites quer as bacteririas e algumas situaes que no so bacterianas
tambm cursam com SUA). Portanto, h quem no ache que a definio do
SUA seja boa ideia, eu acho que , porque alerta-nos para o diagnstico, que
em 90% dos casos, corresponde a uma infeco bacteriana, mas h um

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Infeco Urinria
pequeno grupo de casos em que no se vai detectar nada. O problema aqui

como sabem estarmos perante uma infeco fora do comum, por exemplo,
uma tuberculose (TB). Um SUA muito prolongado cujas anlises foram todas
negativas, pode ser um TB porqu? Porque no testamos contra a TB. Quando
mandamos a urina para o laboratrio, no pedimos anlises TB. H aqui
algumas situaes menos frequentes a que temos de estar atentos: infeces
por Herpes simplex, algumas doenas ginecolgicas como salpingites, etc, o
que dificulta a distino entre o que que estamos a ver. Contudo, acho
importante definir o SUA como disria, polaquiria e sensao de
esvaziamento vesical incompleto.
Infeces Urinrias comunitrias

Vamos agora falar sobre IU comunitrias e as associadas alglia.
Estas ltimas so acima de tudo problemas hospitalares, tm a ver com
doentes internados embora tambm existam em ambulatrio. Quem tem uma
alglia tem sempre uma porta de entrada de eleio para as bactrias, que so,
habitualmente, agentes patognicos diferentes dos que vimos anteriormente.
Vamos falar acima de tudo das chamadas IU comunitrias. importante
saber que 1 a 3% das mulheres adolescentes tem infeces e todas as
mulheres praticamente na sua vida tiveram pelo menos um episdio. Os
homens no: tm IU raramente quando so mais jovens. Assim sendo esta
uma problemtica que atinge fundamentalmente em mulheres. No entanto, a
infeco no homem sempre patolgica, e tem de ser estudada. Portanto
1 a 3% das mulheres adolescentes tem infeces urinrias e em mdia a
mulher tem uma infeco urinria de 2 em 2 anos. No vamos falar aqui
propriamente como que tratamos das infeces crnicas, pois isto so
infeces agudas. As infeces crnicas trazem uma outra maneira de abordar
o problema, digamos que por isso que isto um problema to importante,
porque talvez a infeco mais frequente (ou 2 ou 3 mais frequente), muito
raro nos homens o que implica que quando temos um homem com IU achemos
que temos que o estudar enquanto na mulher, a chamada cistite, no. E depois,
80% so E. coli, o 2 mais frequente o Staphylococcus saprophyticus o que
perfaz 95% das IU bacterianas. Depois h uns bichos estranhos, Proteus spp,
Klebsiella spp, Pseudomonas spp, que quando esto presentes nos devem

fazer pensar sobre o que que se passa. Nestes casos, estamos perante a
chamada cistite complicada, e temos que saber se h refluxo, tumor,
imunodeficincias, etc. O mais frequente , como j disse, a E. coli que os
doentes designam de colibacilo.
Factores de risco para IU

obvio que as infeces se processam de forma ascendente, quer
considerem mulheres ou homens. (nota: como sabemos as IU no tm sempre
progresso ascendente contudo esta a forma mais frequente.) No entanto, da
uretra da mulher infecta-se muito mais frequentemente, pelo facto ser muito
mais curta.
Mas existem outros factores de risco para IU, que determinam
subpopulaes que tm diferentes prognsticos para IU.
1. Gnero e actividade sexual - Em primeiro lugar as infeces so
muito mais frequentes nas mulheres com actividade sexual
precisamente por causa do traumatismo com a actividade sexual
em si, e portanto, favorecem rapidamente a inoculao
ascendente das bactrias vaginais.
2. Mulher grvida - uma situao um pouco particular, vocs no
vo ver em principio estas mulheres. Termos uma mulher grvida
com uma IU completamente diferente da mulher com IU sem
estar grvida. A IU induz complicaes obsttricas srias, mesmo
a bacteriria assintomtica e que vale a pena tratar e pesquisar
se a encontrarmos. Tratar mulheres grvidas com AB muito
complicado porque alguns dos AB so teratognicos.
3. Uropatia obstrutiva - que no caso dos homens a hipertrofia
benigna da prstata, a partir dos 50 anos todo o homem tem HBP.
4. Bexigas neurognicas,
5. Refluxo vesico-uretral
6. Factores genticos
Portanto, isto so as situaes mais frequentes.

Factores que sugerem IU complicada

H um conjunto de situaes que temos que ter um cuidado especial
porque nos sugerem que estamos perante populaes de mais alto risco, e
aqui est (eu tirei isto do uptodate) o grupo de situaes em que uma IU pode
no ser exactamente apenas uma IU.
Figura 1
Pode ser uma IU complicada ou pode querer dizer que h qualquer coisa
por trs. Portanto, as partes anatmicas do tracto urinrio, a alglia, a
instrumentao recente, mulheres grvidas, homens idosos, infeces
associadas com internamentos, teraputica antimicrobiana recente, etc. Este
conjunto de situaes que acima de tudo nos devem alertar pois estamos
perante uma situao especial, no uma mera IU na jovem, pois, por
exemplo, um homem idoso com uma infeco urinria tem que ser visto, at
porque para alm de outras coisas este homem pode ter uma urospsis,
portanto temos que ver o que que se passa. J falamos nas mulheres
grvidas, que representam um problema delicadssimo, depois h toda a parte
invasiva, que ns precisamos de ver, temos que ver. Se fizermos uma boa

profilaxia isto no acontece! E depois temos os doentes com muitos sintomas

ou sintomas prolongados sob tratamento. Quem tem sintomas prolongados sob
tratamento, em principio no estaremos a tratar a causa e a aparecem aquelas
bactrias mais estranhas, ou as TB ou os vrus, a mesma coisa com a Diabetes
Mellitus (DM).
A DM diminui as defesas, os diabticos so considerados de algum risco
em termos de infeco e portanto temos que ter uma agressividade diferente a
tratar este doentes como se eles no fossem diabticos.
Todas as crianas, na minha modestssima opinio, tm que ser
estudadas, h pediatras que acham que no, portanto no consensual. Eu
acho que todos os midos que tenham uma IU tem que ser estudado, isto ,
tem que excluir acima de tudo, que ele tenham, por exemplo, um refluxo, que
a situao mais frequente mas tambm podem ter uma malformao congnita
(podem ter s um rim, podem ter uma duplicao dos bacinetes, entre outras).
Muitas vezes, a questo reside em perceber se estamos perante uma
infeco urinria normal ou uma IU complicada, se estudo o doente ou no. Na
mulher jovem, que eu conheo a situao com muitas infeces, no estudo,
parto do princpio que uma cistite, uma inoculao retrgrada e vou tratando.
E depois h boas profilaxias para se fazer. O que importante quando tenho
uma doente com IU perceber se existe algum problema. A figura 1 (slide 6)
constitui a rvore de deciso: estudo ou no estudo.
Quadros clnicos:
Uretrite
A uretrite define-se como o tal SUA mas sem bactrias, isto , depois
de estudo cuidadoso de uroculturas no se identifica nada, portanto estamos
perante uma pessoa com sinais e sintomas de IU mas sem deteco
bacteriolgica, A urocultura negativa no muito rara (acontece num 1/3 das
mulheres), e isto pode ser devido:
Colheita mal feita mas provavelmente no s porque de facto no se
conseguem detectar as bactrias.

Meios de cultura banalmente aplicados no permitem identificar todos os

microorganismos. Aqui o problema diferente porque como bvio se eu
mando uma urocultura e o laboratrio procura estes dois dificilmente procurar
os outros. Como posso ento saber se estou ou no perante uma Chlamydia
tracomatis, ou uma Neisseria gonorrhea, ou um herpes? O herpes pode-se ver
no exame, se eu quiser ver, se eu quiser fazer um exame genital, no entanto na
maior parte das vezes no quero, no fao: esta uma questo clnica, uma
deciso clnica. Simplesmente, a questo que aqui se pe so os custos de
laboratrio, pois estes habitualmente no testam esses microrganismos. Se eu
pedir uma urocultura, em muitos dos meios no vo crescer Chlamydia
trachomatis facilmente. Fica-se sempre na dvida se aquela bacteriologia
negativa porque no procurmos e, portanto, temos que considerar todas estas
hipteses, a Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Herpes simplex, ou
uma infeco baixa de baixa intensidade como E. coli. Nesta ltima ficamos
mais na dvida, a questo dos 103 ou 102, que esto l mas que no
sabemos interpretar, ser que aquilo patolgico ou no. Podemos at ficar na
dvida se devemos tratar ou no. No obstante, existem determinadas
caractersticas clnicas que nos permitem suspeitar se estamos perante uma
Chlamydia tracomatis ou uma N. gonorrhea ou uma E. coli - que uma doena
com inicio gradual, habitualmente no acompanhada por hematria ou
sintomas, sendo mais duradoura (pelo menos 1 a 2 semanas). Portanto uma
pessoa que tem um SUA por mais de uma semana ou duas, foi extensivamente
estudada e vem tudo negativo bom pensar nestas duas hipteses, falar para
o laboratrio e ver se consegue fazer umas anlises porque isto tem
importncia, acima de tudo para o tratamento (aplicao e eficcia do mesmo).
Estas so as chamadas uretrites.
Cistite
As cistites so as chamadas IU baixas. Tm o tal SUA que j falamos, e

tem outras alteraes do aspecto e do cheiro da urina. O que as pessoas nos
dizem que a cor da urina esta muito carregada e cheira mal. Muitas vezes as
pessoas dizem: a urina comeou a cheirar mal tem um cheiro especial
por causa das bactrias. O exame objectivo habitualmente completamente

normal, no h nenhuns sinais nem sintomas habituais, o que quer dizer que
est muito localizado, no uma coisa sistmica, esta confinado bexiga, e
bem entendido, com uma urina II o que se v que h piria, hematria e
nitritos. A piria o grande marcador de infeco. Se vocs os virem numa
urina II que as pessoas tantas vezes fazem no check-up, as vezes apanham-
se as pirias apenas, sem mais nada. A piria, em princpio, significa ser uma
IU. E depois temos que tomar uma deciso, se a doente esta completamente
assintomtica, no tem factores de risco, eu, em princpio, peo para fazer uma
urocultura, h uma % significativa de casos que l vem o E. coli, portanto so
IUs subclnicas, que numa mulher no grvida no ter grande importncia
mas numa mulher grvida tem uma enorme importncia.
Depois temos a tal urocultura positiva que deve ser pedida antes e
depois, pedimos a urocultura antes, documenta que esta perante a bactria x,
E. coli, trata-se e uma semana depois de tratar tem que se documentar que a
urina esta estril, repetindo a urocultura, sempre. Porque, como obvio, pode
haver situaes em que a doente no tomou aquilo que lhe demos,
habitualmente hoje em dia temos uma serie de esquemas muito curtos, 3 dias,
depois h uns de 7, mas a maior parte das cistites no complicadas
conseguimos tratar em 3 dias. Porm, s vezes os doentes nem esses trs
dias fazem, ou fazem subdoses, no fazem aquilo que lhes damos. Como
sabem, em bacteriologia isso terrvel, porque os doentes, no terminam os
seus tratamentos, no s no se curam como aquelas estirpes comeam a
ficar resistentes aos prprios AB. A cistite muito localizada, a chamada IU
baixa, no tem grandes problemas, na maioria dos casos trata-se e fica bem.
Aqui a questo depois a recorrncia. A recorrncia um problema
delicado, no sabemos muito bem porque que h mulheres que tm
literalmente dezenas de IU ao longo da sua vida e outras quase nunca tm.
Depois h esquemas de profilaxia que podem ser com AB em baixas
doses, dia sim, dia no, se houver um caso grave em senhoras geritricas,
ps-menopausa, em que toda a estrutura genito-urinria esta alterada, temos
muitas vezes que fazer a profilaxia com uma dose baixa, por exemplo, septrim
(Sulfametoxazol + Trimetoprim) dia sim, dia no, ou todos dias uma meia dose
- o que um bocado complicado fazer durante anos, mas assim - ou por
exemplo utilizar o sumo de cranberry, (da mesma famlia do mirtilos

blueberry) i , aquele sumo que h muito na Amrica do norte, ns c no

temos mas parece umasamoras silvestres, por mais estranho que parea, esse
sumo, tomado todos os dias, tem efeitos profilcticos excelentes, nestas
doentes idosas que tm IU de repetio, ningum sabe muito bem porqu mas
h estudos, ensaios clnicos magnficos, e tenho varias doentes minhas a fazer
isso e de facto aquilo funciona, alterando o pH da urina. E portanto muito
melhor estar a dar uma coisa saudvel como um sumo de fruta do que estar a
dar um AB.
Piria a presena de leuccitos na urina, corresponde ao ps, no tem
bactrias. um marcador indirecto de infeco. Porque que se pode ter
leuccitos na urina? At que provem o contrrio, significa infeco pois
normalmente temos apenas 1 ou 2 por campo, como a hematria,
(normalmente temos apenas 6 eritrcitos por campo. H outras situaes,
nefrites intersticiais, problemas imunolgicos, mas em principio se a mulher
assintomtica e aparece uma piria, temos que ver, porque estatisticamente,
numa % muito elevada de casos, ela tem uma infeco assintomtica. Infeco
assintomtica um problema complicado porque pode evoluir para cistite e por
isso torna-se cada vez mais difcil de tratar. Porque as bactrias esto cada vez
mais entrincheiradas na mucosa vesical e aquilo cada vez mais complicado,
cada vez mais difcil, as pessoas sofrem cada vez mais e nos passamos de
AB para AB e criamos aquela parania dos AB uns atrs dos outros e cada
vez mais complicado, portanto, e na pratica, piria = leuccitos na urina = em
princpio, infeco. Isto bate certo quando temos os sintomas e vemos no
sedimento, o que diferente de se ver s piria. Claro que depende dos
doentes, piria numa mulher jovem imunocompetente completamente
diferente de piria numa grvida, ou numa mulher que imunocomprometida
(que fez um tratamento de um cancro ou tratamento para a artrite reumatide).
Qualquer infeco subclnica em doentes que tm o Sistema Imunitrio
alterado sempre uma situao muito sria porque eles podem fazer
repentinamente uma sepsis, uma coisa muito seria.
Tudo deve ser contextualizado com base no doente que temos
nossa frente. Por exemplo, h doentes em que no detectvel piria (no
desenvolvem piria) pois o seu sistema imunitrio pode estar comprometido
leucopnia. Estas situaes podem surgir em consequncia de teraputica de

um cancro o doente no consegue montar reaco imunitria infeco, ou no

casos de doentes que tm pneumonias gravssimas sem infiltrados. Um
infiltrado num raio-X uma acumulao de leuccitos, se eles tm leucopnia,
no conseguem reagir, no tm factores de crescimento suficientes para reagir
infeco, tm pneumonias gravssimas sem infiltrados, pelo que quando
dizemos submetemos estes doentes ao raio-X e a imagem est normal,
devemos ficar preocupados. Portanto os doentes imunocomprometidos
habitualmente no tm piria, no porque no estejam infectados mas sim
porque no conseguem montar uma reaco infeco, porque no tm
leuccitos para isso, no so capazes de responder imunologicamente ao
estmulo da infeco.
Pielonefrite
A pielonefrite outra coisa completamente diferente.

As pielonefrites so uma IU alta. Este um quadro completamente
diferente, porque implica a existncia de pirogneos em circulao, logo a
infeco localiza-se num nvel anatmico superior, isto o rim. Assim, um
doente com queixas urinrias e febre tem de ter uma infeco sistmica, e
portanto esta infeco urinria deve ter uma localizao mais superior (rim).
Isto porque quem tem febre, tem sempre uma infeco sistmica. Nestas
situaes (de pielonefrite), o indivduo apresenta dor no flanco, dor abdominal
ou plvica, febre e o sinal de Murphy Renal positivo, nuseas e vmitos. Isto
importante porque se se tratar de um quadro intenso de nuseas e vmitos,
no vou ser capaz de tratar estas doentes com teraputica oral (o doente no
responde teraputica e a situao clnica agrava-se se o clnico no optar por
outras formas de admnistrao). Todas estas caractersticas localizam
imediatamente automaticamente uma infeco urinria alta, ao rim, o que
implica uma abordagem completamente diferente.
preciso ter ateno que h DIP que pode mimetizar perfeitamente
uma pielonefrite aguda.
Existem ainda os marcadores: piria e bacteriria pelo que se tem de
fazer sempre uma urocultura. Os doentes com pielonefrite podem ter SUA e
alm disto podem ter disria, polaquiria, e a sensao de esvaziamento

incompleto da bexiga, que pode ser exactamente a mesma coisa. Depois

temos a imagiologia (que segundo a bibliografia indispensvel quando a febre
e os marcadores persistem por 72h).
A questo que tem que se por quando temos uma pielonefrite, a no ser
que conheamos muito bem o doente, este j tenha tido um ou dois episdios,
j foi estudado, saber se h aqui alguma causa para esta pielonefrite porque
no habitual as pessoas terem pielonefrite, a pielonefrite sempre uma
situao patolgica. Aqui h duas hipteses que tentam explicar porque
que a pessoa fez uma pielonefrite neste contexto de vida.
1. Pode no ter nenhuma razo especial, pode ter sido o mesmo
mecanismo que provoca as cistites, ascendente, mas no
habitual;
Ou
2. Existe um outro factor, isto , temos de pensar em: nefrolitases,

tumores, prstata, malformaes congnitas, refluxos, etc.
No que respeita realizao de exames imagiolgicos, temos de

considerar vrios aspectos:
O primeiro ponto que preciso esclarecer a etiologia, isto , se a
causa que est a provocar a pielonefrite est ou no a destruir o rim. o tpico
caso da pedra que se solta, encrava, d um quadro clnico, eventualmente, de
clica renal, faz a sua pielonefrite, tratada e depois fica silenciosa, encravada.
No inicio at pode encravar sem sintomas. Nesse momento, a grande questo
que se pe se o rim vai ou no ser destrudo ao fim de seis semanas.
O 2 ponto consiste em perceber quais so as
dimenses/complicaes da situao. Uma pielonefrite que cursa com
abcessos intra-renais completamente diferente da que no cursa com
abcessos intra-renais. O problema das doentes com rins grandes cheios de pus
completamente diferente. Em situaes graves posso ter que fazer uma
nefrectomia.
Portanto, h aqui duas situaes para utilizar a imagiologia:
1 - saber a etiologia,

2- saber quais so as complicaes.
Aqui tm as situaes mais frequentes que nos obrigam a utilizar a

imagiologia.
1. Pielonefrite por clica renal deve sempre fazer imagiologia (pela
possibilidade de obstruo assintomtica dos ureteres, tal como
vos expliquei) ;
2. Resposta atrasada antibioterapia, isto , comea-se a tratar e
s muito mais tarde que os doentes ficam sem febre;
3. Doentes com diabetes;
4. Microrganismo fora do comum - como a Pseudomonas spp.,
um microrganismo basicamente nosocomial;
5. Recada aps o tratamento, isto , se ns entendermos que
tratmos o doente correctamente e ele recai, deve existir um foco
de infeco oculto, algures, que pode ser um abcesso - que
aquilo que mais me preocupa.
Abcessos:
Figura 2 Figura 3
Abcessos renais em ultrassonografia Abcessos renais bilaterias em TC

Na TC abcessos renais bilaterais - dois rins cheios de pus. Numa

situao de abcessos renais, tem de se internar o doente e fazer uma
teraputica muito agressiva. Portanto neste contexto a imagiologia serve para
vos dar a dimenso do desastre. Estes doentes tm ser sujeitos a terapia
endovenosa muito agressiva. Se a teraputica for adequada, os abcessos
desaparecem completamente resoluo - e, passado um ms o doente esta
completamente bem, repetimos a imagiologia e est tudo absolutamente
normal. Contudo, no existe qualquer dvida que os abcessos constituem um
foco brutal de infeco, cujas complicaes passam por endocardites,
pneumonias, osteomelites. Quando temos um foco de infeco com esta
intensidade, existe um potencial grupo de complicaes infecciosas que nos
obriga a ser extraordinariamente agressivos para estes doentes, ter a certeza
absoluta que eles esto bem tratados e bem curados antes de irem para casa.
A realizao de exames imagiolgicos d-nos uma noo do que que
estamos a lidar, nomeadamente quando estamos a tratar doentes h 72h e
estes continuam com febre. Nesse momento temos duas explicaes: Ou o
Antibitico no cobre o microorganismo em questo, ou temos um
abcesso. Em casos de abcesso pode ser preciso intervir urologicamente, e
pedimos ao urologista para drenar o abcesso.
Bacteriria assintomtica
Finalmente, a chamada bacteriria assintomtica, que aparece muitas
vezes quando vemos a piria e depois se pede uma urocultura especificamente,
e vem positiva, temos que a saber interpretar. Consiste portanto no isolamento
de uma bactria numa urina sem sintomas. Em mulheres assintomticas, a
partir de uma certa altura, a bacteriria assintomtica definida como duas
uroculturas positivas em duas colheitas de urina consecutivas, em que l
est a definio dos 105/ml. Em homens assintomticos, a bacteriria
definida como uma nica colheita urinria, portanto, a mulher precisa de duas,
o homem precisa de uma. No (a) doente algaliado a bacteriria pode ser
definida como uma nica espcie que tenha 102/ml, isso que vem
habitualmente do laboratrio. O tratamento recomendado para mulheres
grvidas e para doentes que vo ser submetidos a tcnicas invasivas, o
tratamento no aconselhado para as mulheres ps-menopausicas, mulheres

no grvidas, diabticos, idosos, doentes internados em lares ou doentes que

esto tetraplgicos, porque provavelmente o tratamento destas situaes, no
s no consegue erradicar o microrganismo como tambm no altera o
prognstico. Portanto, ficamos sempre naquela dvida se devemos tratar ou
no, muito provavelmente, na maior parte das vezes os estudos no indicam
que precisemos de tratar estes doentes.
Se for uma mulher grvida, ou uma mulher com imunodeficincia, ou
uma mulher com complicaes teraputicas, ou uma mulher sobre
corticoterapia (imunossupresso) mandatrio tratar. Em princpio nas
restantes poder no ser mas depois vocs vo ter que decidir isto um
bocadinho caso a caso conforme o doente que tm vossa frente. bvio que
no caso de uma infeco urinria assintomtica num doente que tem uma
valvulopatia, eu teria muitos problemas em no tratar!
Sumrio (retirado do uptodate)
A pielonefrite aguda complicada uma IU que progride habitualmente

da cistite para cima. Pielonefrite aguda muito complicada uma complicao
da pielonefrite aguda que pode dar todos estes quadros pielonefrite
enfisematosa, abcesso renal cortico-medular, abcesso perifrico ou necrose
papilar - e habitualmente est associada a uma situao urolgica de base
obstruo, diabetes, etc.
As manifestaes clnicas incluem (dor nos flancos, nuseas, vmitos,
febre, sinal Murphy positivo (costovertebral angle tenderness).
A avaliao laboratorial deve incluir urina tipo II - piria ( sempre
extremamente interessante a maneira como a piria aparece aqui como grande
meio de diagnostico diferencial); urocultura com antibiograma ( obvio que a
maior parte deles esto associados a 105, embora muitos deles possam ter
menos, portanto esta a 1 mensagem);
Antibioticoterapia
Modo de administrao - se a antibioticoterapia oral for tolerada deve ser
uma das quinolonas, caso contrrio AB tem que ser administrados
endovenosamente, e aqui as opes so diferentes;

Escolha do AB quanto ao espectro de aco: com os doentes com

pielonefrite complicadas temos que ter uma cobertura muito maior, depois
temos que ver (isto j dentro do hospital) quais so as nossas opes
teraputicas caso os doentes no respondam, e ir ajustando a antibioterapia
conforme o microrganismo que encontrarmos;
Tempo de aplicao
Imagiologia (ultrasonografia e computed tomography) a aplicar em
situaes de febre ou manifestaes clnicas persistentes aps 48 a 72h de
teraputica antimicrobiana apropriada, para avaliar obstrues, abcessos ou
outras complicaes da pielonefrite.
i
Segundo o dicionrio gastronmico cranberry pode ser traduzido por mirtilos, no entanto a biologia diz-
nos que so espcies diferentes, que apenas pertencem mesma famlia. Ainda assim, pensa-se que o
sumo de ambos tenha um efeito profiltico da infeco urinria.
(http://www.youtube.com/watch?v=u11DfF6fuCM).

Tema da Aula: Anemias: sintomas, sinais e alteraes laboratoriais

Docente: Prof. Doutor Joo Forjaz Lacerda
Data: 04/06/2009 Nmero da Aula Previsto:33
Desgravador: Ana Carolina Rocha

Corrector: Ana Filipa Sequeira Lachado/ Comisso de Curso 07/13
ndice de Contedos
SEMIOLOGIA DAS ANEMIAS 2
SINTESE DE HEMOGLOBINA 2
DIFERENCIAO DE PRO-ERITROBLASTO 3
ANAMENESE 6
EXAME OBJECTIVO 7
CASO CLNICO 8
CAUSA DA ANEMIA 9
AVALIAO LABORATORIAL DA ANEMIA 10

Semiologia das Anemias

Todos temos uma ideia do significado clnico das anemias em que,
normalmente, as pessoas aparecem com queixas de cansao. Portanto,
quando falamos com um doente com anemia temos de o saber interrogar e h
um conjunto de manifestaes clnicas que o doente nos vai transmitir. com
base nisso que vou transmitir as principais causas de anemia e aquilo que
podemos ter quer do ponto de vista clnico, quer do ponto de vista laboratorial,
tentando dizer aquilo que encontramos numa pessoa normal e transpor para os
doentes com as vrias causas de anemia.
Sntese da hemoglobina
Fig. 1: Formao da hemoglobina
Na figura 1 descrita a formao da hemoglobina. Dependendo da

composio de amino cidos no polipeptido formam-se diferentes cadeias de
hemoglobina. Assim temos a cadeia alfa, beta, gama e delta. Combinaes
diferentes destas cadeias originam diferentes tipos de hemoglobina, com
diferente afinidade para o oxignio. No adulto encontramos hemoglobina F, (2
cadeias alfa e 2 cadeias gama) que corresponde a menos de 1% da
hemoglobina em circulao, a hemoglobina A1 (2 cadeias alfa e duas cadeias

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Semiologia das Anemias
beta) numa percentagem de 97-98% e finalmente a hemoglobina A2 (2

cadeias alfa e 2 cadeias delta) que representa 2-3% da hemoglobina total.
A figura 2 representa um esquema relacionado com a sntese de

hemoglobina desde a fase embrionria ao perodo neo-natal (imediatamente
aps nascimento). A cadeia alfa aparece numa fase muito precoce assim como
a cadeia gama, e ao conjunto da cadeia alfa com a cadeia gama d origem
hemoglobina fetal, que todos ns temos uma percentagem normalmente
menor que 5% em circulao.
Quando se aproxima o nascimento, existe um aumento da sntese da
cadeia beta e a juno desta cadeia com a alfa constitui, num indivduo normal,
mais de 90 % da hemoglobina A1 que encontramos num indivduo adulto.
Fig. 2.
Diferenciao de pr-eritroblasto
Tambm necessrio ter noo da diferenciao dos precursores

eritrides na medula ssea. Na medula ssea (sistema hematopoitico) temos
precursores que esto ainda numa fase inicial, muito imaturos e indiferenciados,

e que tm a capacidade de originar clulas de todo o sistema hematopoitico,

clulas de linhagem linfide e da linhagem mielide.
As clulas de linhagem linfide subdividem-se em clulas linfides de
linhagem B e linhagem T.
Na linhagem mielide, embora pensemos essencialmente em
granulcitos (basfilos, eosinfilos e neutrfilos) na realidade tambm temos
precursores eritrides, a linhagem eritride e a linhagem plaquetria.
Esta informao importante porque em doenas oncolgicas e
algumas doenas de linhagem mielide, por vezes, so verificveis alteraes
em todas as linhagens mielides na mesma situao.
Portanto, dentro da linhagem mielide temos toda a via de diferenciao

eritride com os precursores eritrides, que aps uma fase de diferenciao
ps clula pluripotencial so clulas mais comprometidas na sua linhagem
(commited stem cells), isto , j esto mais direccionadas para a produo final
de eritrcitos. Normalmente, no sangue perifrico no encontramos os quatro
estadios de diferenciao (pr-eritroblasto, eritroblasto basfilo, policromtico e
ortocromtico). Estes s se encontram na medula ssea. Em circulao s
encontramos alguns reticulcitos que so eritrcitos jovens com RNA,
normalmente maiores que o glbulo vermelho maduro normal e glbulos
vermelhos maduros. Esta a diferenciao na linhagem eritride.
Fig. 3: Diferenciao do eritrocito
Na figura 4 tm, dentro da linhagem eritride, os valores normais de:

- hemoglobina
- hematcrito: corresponde ao volume que os glbulos vermelhos vo ocupar
- nmero de glbulos vermelhos

- ndices globulares, ou seja, o volume globular mdio e a hemoglobina

globular mdia.
E estes valores so muito comuns serem pedidos na clnica para avaliar
as caractersticas e contagens celulares no sangue perifrico. Portanto, vamos
ter uma taxa de hemoglobina que muito elevada na altura do nascimento e
imediatamente no perodo peri-natal, mas que depois diminui significativamente
para chegar idade adulta com valores diferentes na mulher e no homem.
A mulher tem sempre valores de nmero de eritrcitos menores em
relao ao homem e consequentemente a taxa de hemoglobina tambm
inferior, primeiro pelas perdas e depois pela prpria estimulao. Os valores do
hematcrito vo tambm diminuindo e ao fim de um ms aps o parto j
atingem praticamente os valores encontrados na idade adulta.
O volume globular mdio est aumentado na altura do nascimento e no
primeiro ms de vida, o que se denomina de Macrocitose. Mas regra geral,
depois de passado este perodo existe uma Normocitose ou at uma ligeira
Microcitose. No indivduo adulto o volume globular mdio ronda os 90
fentolitros.
O mesmo se verifica com a hemoglobina globular mdia que mais
elevada na altura do nascimento, depois diminui um pouco para os valores
mostrados na figura 4. E com estes dados percebemos que muito til saber o
normal para perceber as alteraes. Embora isto seja uma coisa automatizada,
e que nos aparea sempre em todos os doentes, pode constituir uma
informao extremamente valiosa do ponto de vista de diagnstico diferencial,
concomitantemente com as queixas que o doente tem. Ou seja, vamos ter um
doente com anemia que do ponto de vista clnico se queixa de cansao sendo
necessrio saber quantificar esse cansao, saber se h outras patologias
concomitantes que estejam agravadas pelo cansao. Depois vamos ter o
hemograma, que uma anlise banal, que se faz em todos os servios de
urgncia e laboratrios, que nos pode fornecer imensa informao.

Fig.4: Valores normais de globulos vermelhos

Anamnese
Quando estamos a falar de um doente com anemia temos de ter em

conta a sua idade. Um de vs, que tem nesta altura aproximadamente 20 anos,
se tiver uma anemia de instalao crnica, a no ser que seja um atleta que
esteja habituado a uma performance fsica de um determinado nvel, no vai
notar essa diferena. muito frequente, nomeadamente nas raparigas que
menstruam, terem uma anemia por falta de ferro devido perda de sangue,
podendo chegar a valores de hemoglobina relativamente baixos (menos de 10
gramas de hemoglobina) mas com muito poucos sintomas. Reparem que o
normal nesta situao vai dos 12 aos 14gramas de hemoglobina. Menos de 12
gramas de hemoglobina numa mulher considerado anemia. E frequente ver
raparigas jovens que tm menos de 10gramas mas que apenas referem pouco
cansao e o cabelo quebradio mas que no referem um cansao muito grande.
Porqu? Porque so pessoas saudveis que no apresentam problemas
cardacos nem respiratrios e toleram muito bem a anemia. Em particular as
anemias de instalao crnica so muito bem toleradas em contraste com as
anemias de instalao aguda. Qualquer um de ns se subir umas escadas e se
o fizer a correr e depois for doar 400 ou 500 mL de sangue a uma unidade de
sangue e amanh fizer a mesma coisa nota uma diferena significativa pois
no tivemos tempo de adaptao.

Portanto, as queixas que so determinadas por uma anemia tm a ver

no s com a gravidade da anemia mas tambm com a rapidez de
instalao da anemia. Podemos assim ter pessoas com anemias significativas
e sem grandes queixas.
Em contraste, um outro factor que temos de ter em conta se existem
ou no patologias concomitantes. Quando estas existem, principalmente em
idades mais avanadas, qualquer grau de anemia muito pior tolerado e causa
muitos mais sintomas. Se estivermos a falar de um individuo, de 60 ou 70 anos,
que tem uma insuficincia cardaca congestiva, em que o corao no
consegue enviar para o corpo a quantidade de sangue, de glbulos vermelhos
oxigenados, necessrio. Esse indivduo pode vir ao banco queixar-se de uma
descompensao da sua insuficincia cardaca, ou seja, aparece com dispneia,
com agravamento das queixas da insuficincia cardaca, mas esse
agravamento pode ter sido feito porque pode ter uma leso no clon que est a
perder sangue e essa anemia levou descompensao. Da a importncia de
saber averiguar as patologias concomitantes de forma a saber interpretar as
queixas dos doentes. Neste caso o hemograma bastante til, mas as
manifestaes clnicas vo estar relacionadas com todos estes factores: idade
dos doentes, rapidez de instalao, profundidade da anemia e a presena de
patologia concomitante.
Podemos ter um doente com 9gramas de hemoglobina e que diz que se
sente normal e outro que nos aparece no banco com 11 ou 12gramas de
hemoglobina, mas como tinha 14 e perdeu 2gramas e tem uma angina de peito
ou uma insuficincia cardaca congestiva tem muito mais manifestaes
clnicas.
Exame objectivo
No exame objectivo, so importantes os sinais vitais, mais relacionados

com uma anemia de instalao rpida, por exemplo, algum que teve uma
hemorragia digestiva que pode estar numa situao de hipovolmia com
hipotenso arterial e taquicardia. Depois, do ponto de vista clnico vamos
avaliar a palidez nas palmas das mos, no leito ungueal, na face e
conjuntivas, locais em que as pessoas ficam plidas.

Curiosamente, uma das manifestaes clnicas que, na gria mdica, os

doentes e familiares dos doentes nos referem que ficou muito amarelo, o
que para ns significa ictercia. Tambm h anemias que cursam com ictercia.
Mas o familiar dizer que o doente est com uma cor amarelado no quer dizer
que tenha ictercia pois a palidez d uma colorao que pode ser entendida
como amarelada.
As anemias que cursam com ictercia so as anemias hemolticas.
Quando a causa da anemia no , por exemplo, uma perda de sangue ou falta
de nutrientes, mas sim uma destruio de glbulos vermelhos, o doente pode
estar ictrico, contudo aqui a ictercia no muito significativa porque nestas
circunstncias tem por causa uma hiperbilirrubinmia no conjugada. E a
bilirrubina conjugada que fixa bem nas esclerticas, que excretada pelo rim e
provoca um aumento da colorao da urina. Para o doente ter esclerticas
ictricas, e para ser valorizvel, temos, em regra, de ter uma hiperbilirrubinmia
maior do que aquela que se vai verificar, por exemplo, num doente com
obstruo da via biliar principal em que a hiperbilirrubinmia conjugada.
Quando virem um doente com uma anemia hemoltica e um doente com uma
obstruo da via biliar principal reparem que com 3 mg/dL de bilirrubina total,
um parece muito mais ictrico que o outro.
Em algumas anemias ferropnicas podemos ter alteraes da
morfologia ungueal, em que as unhas ficam mais aplanadas e quebradias, o
cabelo cai com facilidade. Nalgumas anemias por dfice de vitamina B12,
quando so anemias megaloblsticas por este dfice existem alteraes
neurolgicas que podem ser importantes.
Depois h algumas causas de anemia que cursam com um bao
aumentado. So causas de anemia hemoltica normalmente por dfice do
glbulo vermelho. Ou seja, na talassmia temos uma alterao nas cadeias
alfa e beta (da percentagem) no glbulo vermelho o que faz com que estes
glbulos vermelhos sejam destrudos e na esferocitose h um dfice do
citoesqueleto da membrana do glbulo vermelho que faz com que este perca a
sua deformabilidade sendo destrudo no bao. Em situaes em que temos
uma anemia hemoltica com destruio de glbulos vermelhos por um
anticorpo tambm podemos ter uma ligeira esplenomeglia.

Doentes com drepanocitose, (que j estudaram do ponto de vista

bioqumico) em que existe uma cadeia beta anormal com produo de
hemoglobina S, apresentam por vezes lceras nos membros inferiores. Nestas
hemoglobinopatias (drepanocitose e talassmia) tambm existem alteraes do
crescimento. Estes so alguns dados que podemos encontrar no exame
objectivo.
Mas disto tudo, o que frequente so as manifestaes clnicas da
palidez e, pontualmente, podem ver um doente com uma anemia hemoltica e
talvez um doente com uma drepanocitose. No vo ver um doente com uma
talassmia major quase de certeza, porque este que tem a esplenomeglia.
O portador da talassmia no tem esplenomeglia.
Caso clnico
Rapaz de 12 anos, com astenia progressiva nos ltimos dois com

cansao para pequenos esforos. Tinha 55Kg e 1m76. Tinha uma palidez
muito acentuada da pele e mucosas, estava anictrico (sem ictercia) e no
tinha mais nenhuma manifestao clnica. Fizemos as anlises e verificmos
este padro: uma hemoglobina de 6.8 g/dL (devia ter pelo menos o dobro), um
volume globular mdio muito baixo 67 fL (o normal comea nos 80 fentolitros),
uma hemoglobina globular baixa, leuccitos e plaquetas normais.
Quando temos uma alterao significativa num hemograma, numa srie
celular temos de ver as outras sries celulares, se esto normais ou no.
Porque vamos supor que eu tenho este hemograma assim, com estas mesmas
queixas e que tenho tambm as plaquetas muito baixas, ai comeo a pensar
que talvez aquela medula ssea esteja infiltrada que uma doena maligna
que infiltra a medula ssea. Mas quando temos duas sries celulares
completamente normais e s uma atingida, em princpio estamos no universo
das anemias puras em que temos a medula ssea normal ou funcionante mas
que lhe falta alguma coisa.
Ele tinha no esfregao de sangue perifrico glbulos vermelhos muito
pequeninos, algumas clulas em alvo e glbulos vermelhos descorados. O
ferro srico estava muito baixo (13 g/dL), a tranferrina (protena que transporta
o ferro) aumentada e a ferritina (uma anlise que corresponde avaliao dos
depsitos de ferro) muito baixa.

Este um padro tpico da anemia ferropnica. Tinha tambm a

electroforese de hemoglobina normal, portanto no era portador de uma
talassmia. O volume globular mdio muito baixo podia ser por anemia
ferropnica num indivduo que fosse portador de beta-talassmia (mas no ) e
a pesquisa de sangue oculto nas fezes foi negativa. O doente tinha na verdade
uma anemia ferropnica no por perdas, mas devido a um crescimento muito
acentuado e um dfice de aporte de ferro para o crescimento que ele teve.
Logo foi-lhe feita teraputica com ferro oral e 2 ou 3 meses depois disto j tinha
uma hemoglobina de 12 ou 13 com uma recuperao fantstica. Este o
padro tpico de uma anemia ferropnica.
De vez em quando encontram-se jovens que no tiveram o aporte de
ferro suficiente para o crescimento, depois comearam com a adolescncia
com os perodos menstruais, perdendo sangue, e aparecem com 7 ou 8
gramas de hemoglobina e dizem que no tm sintomas. Foi uma coisa que se
instalou ao longo de anos. claro que quando corrigimos elas comeam a
notar que j tm mais resistncia ao esforo.
Causa da anemia
As principais causas da anemia so:

- Diminuio da produo
- Hemorragia
- Destruio Perifrica
A diminuio da produo pode ser por carncia de ferro ou por

deficincia de vitamina B12 e cido flico. Existe uma doena em que a medula
ssea tem nutrientes mas no produz, como se fosse uma doena auto-imune
da medula ssea ou ento uma medula ssea infiltrada por uma neoplasia,
nomeadamente por uma leucemia aguda; ou uma doena oncolgica, qualquer
que ela seja, e o doente tem anemia devido ao tratamento. Estamos a
administrar quimioterapia e radioterapia. Estas so as diminuies de produo.
Depois existe o doente com perdas: pode ser uma hemorragia aguda
ou crnica. As duas causas mais comuns de hemorragia so as perdas
menstruais e as perdas gastro-intestinais.

O terceiro grande grupo das anemias o grupo das destruies dos

glbulos vermelhos, ou seja, a medula ssea produz normalmente mas os
glbulos vermelhos so destrudos devido a causas intrnsecas (o prprio
glbulo vermelho tem defeito) ou extrnsecas (glbulo vermelho perfeitamente
normal).
Causas intrnsecas:
- um defeito na membrana: o citosqueleto que no se forma
normalmente e o glbulo vermelho destrudo - esferocitose;
- um problema numa enzima, caso da desidrogenase da glucose 6
fosfato, em que os doentes quando so expostos a stress oxidativo no glbulo
vermelho, este destrudo, como no caso do favismo (quando os doentes
comem favas)
- uma hemoglobinopatia - uma talassmia ou drepanocitose
Causas extrnsecas:
- vlvula cardaca em que os glbulos vermelhos so fragmentados
- existncia um auto anti-corpo com destruio imunolgica do glbulo
vermelho
- uma infeco, por exemplo, a malria o Plasmodium parasita o
glbulo vermelho que destrudo;
- um bao muito aumentado, e no h problema nenhum nos glbulos
vermelhos, mas este bao vai captar glbulos vermelhos e leva sua
destruio.
Esta uma forma muito simples de classificar as anemias mas que nos
d uma noo das principais causas de anemias. Do ponto de vista de exame
objectivo e de sinais vitais podemos ter a palidez em todas elas; ictercia na
hemoltica; alterao da morfologia ungueal s na ferropnica; alteraes
neurolgicas s nos dfices de produo por carncia de vitamina B12; a
esplenomeglia nalgumas hemoglobinopatias ou na anemia hemoltica auto-
imune; lceras nos membros inferiores s na drepanocitose; alteraes do
crescimento tambm nas hemoglobinopatias. Estas so as principais
manifestaes

Avaliao laboratorial da anemia
Quando suspeitamos de uma anemia hemoltica, temos um conjunto de

testes que pedimos. Uns mais gerais para documentar que se trata de uma
hemlise, ou seja, para documentar que se trata de uma destruio de glbulos
vermelhos. Encontra-se hiperbilirrubinmia, aumento da desidrogenase lctica,
um aumento de reticulcitos e uma baixa de haptoglobina srica (esta protena
liga-se globina da hemoglobina portanto o teste mede a aptoglobina livre).
Quando h uma elevada destruio de glbulos vermelhos e h muita captao
de globina, a haptoglobina livre diminui porque fica toda conjugada com a
globina da a diminuio da haptoglobina.
Depois temos os exames para sub-diagnosticar a causa da anemia
hemoltica, como a electroforese e doseamento de hemoglobinas e das
enzimas intra-eritrocitrias, o estudo da resistncia osmtica, e o Exame
medula ssea.
Dentro das causas da anemia, estas so as 3 principais, as mais

frequentes (sistematizadas na figura 5):
- anemia ferropnica diminuio da produo de glbulos
vermelhos por carncia de ferro. O nmero de glbulos vermelhos vai diminuir,
o volume globular mdio vai estar diminudo mas, em regra geral, superior a
70 (naquele doente que vos mostrei h pouco no era) e a ferritina vai estar
diminuda anemia microcitica e hipocromica (glbulos vermelhos pequenos e
descorados).
- anemia de doena crnica cursa com diminuio do nmero de
glbulos vermelhos e da taxa de hemoglobina, volume globular mdio normal
anemia normocitica e normocrmica (Glbulos vermelhos de tamanho normal e
colorao normal) a ferritina est normal ou aumentada, ou seja, a inflamao
do organismo impede que o ferro seja incorporado, e este um diagnostico
diferencial muito importante.
- Em toda a bacia do mediterrneo temos um aumento dos
portadores de beta-talassmia que tm uma acentuada microcitose, mas tm
um nmero de glbulos vermelhos aumentado, hemoglobina diminuda porque
as taxas globulares so muito baixas; a ferritina est normal ou aumentada e

neste caso existe uma alterao na electroforese da hemoglobina com um

aumento de hemoglobina A2 e hemoglobina F no portador da beta-talassmia.
Fig. 5: avaliao laboratorial das 3 principais causas de anemia
Portanto, reparem nestes testes muito simples que so, na sua essncia,
um hemograma, uma ferritina. Podemos tambm pedir o metabolismo todo do
ferro ferro, transferrina e ferritina. Mas para reduzir ao mnimo pedimos um
hemograma, uma ferritina e uma electroforese de hemoglobinas. Estes chegam
para diferenciar as trs situaes que so as principais causas de anemia.
Na maior parte dos doentes a serem investigados para esta trs
situaes, um destes testes raramente pedido pelos clnicos em gerais, que
a ferritina. Pedem o ferro srico, mas raramente pedem os depsitos de ferro
que so essenciais para avaliarmos esta situao, nomeadamente para
diagnosticarmos a anemia ferropnica. Quando tratamos a anemia ferropnica
nas pessoas com uma medula ssea normal, ao fim de 1-2 meses j corrigiram
a anemia, mas como no so avaliados os depsitos de ferro permanecem
ferropnicos. Portanto, ao fim de um ou dois anos voltam a ter anemia e por
isso que ainda hoje possivel encontrar no centro de sade mulheres que vos
dizem Eu tenho uma anemia crnica. No h anemias ferropnicas crnicas,
mas h anemias ferropnicas indevidamente ou insuficientemente tratadas. S
h anemia ferropnica crnica se fr uma mulher que tenha perdas menstruais
brutais e que ns no conseguimos repor, o que rarssimo. S h anemias

ferropnicas que em vez de serem tratadas em 6 meses ou um ano, so

tratadas num ms.
A figura 5 mostra um quadro com os dados laboratoriais mais
importantes que permitem diferenciar as trs situaes.
Fig. 6
O algoritmo da figura 6 permite fazer uma avaliao inicial das anemias

o que prtico e que vai contextualizar aquilo de que se falou.
Temos um individuo com anemia e fazemos a seguinte pergunta as
outras sries esto normais ou alteradas? Temos uma alterao nos leuccitos
ou nas plaquetas ou est tudo bem? Se est tudo bem, estamos a falar no

universo puro das anemias. Se esto outras sries alteradas, temos de pensar
em doenas em que a medula ssea esteja alterada, como nas leucemias
agudas, dfice de produo na medula ssea, displasia da medula ssea ou
outras doenas da medula ssea.
O doente tem anemia, leuccitos e plaquetas normais e consegue
produzir reticulcitos, ou seja, se produz reticulcitos, pode estar a destruir
glbulos vermelhos ou perdeu sangue mas ainda tem ferro suficiente para
produzir reticulcitos ou ento no tem ferro suficiente e no os produz.
Em seguida perguntamos como est o volume globular mdio? e este
parmetro essencial no diagnstico diferencial. Se est diminudo, as causas
mais frequentes so a anemia ferropnica e os portadores de talassmia, o que
diz respeito no s ao doente da talassmia major mas tambm ao portador.
Estas so as anemias microciticas
Nas anemias normociticas, podemos ter uma leso medular ou a anemia
de doena crnica em que as causas mais frequentes desta anemia so um
estado de inflamao crnico no organismo, uma insuficincia renal por
exemplo. O rim importante para a produo de eritropoietina que estimula a
produo de glbulos vermelhos.
Por fim, temos as anemias macrociticas, ou seja, glbulos vermelhos
esto aumentados de volume. Temos tambm dois dfices, de cido flico e de
vitamina B12; toxicidades por frmacos e por vezes algumas infiltraes da
medula ssea por doenas neoplsicas ou as mielodisplasias podem tambm
cursar com um ligeiro aumento do volume globular mdio.

Tema da Aula: Sintomas e sinais nas doenas hematolgicas proliferativas

Docente:
Desgravador: Rui Domingues

Corrector: Ana Sequeira/ Joo Ferreira (Comisso de Curso 07/13)
ndice de Contedos
DOENAS HEMATOLGICAS PROLIFERATIVAS ......................................................... 2
LINFOMAS ................................................................................................................................. 3
MANIFESTAES CLNICAS: ....................................................................................................... 3

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO ......................................................................... 5
SANGUE ......................................................................................................................................... 5
BIPSIA GANGLIONAR ................................................................................................................... 5
ESCALA DE ESTADIAMENTO ........................................................................................................ 6
HISTOLOGIA DOS LINFOMAS ....................................................................................................... 7
LINFOMA HODGKIN ..................................................................................................................... 8
DOENAS MIELIDES ........................................................................................................... 9
SNDROMES MIELODISPLSICAS ................................................................................................. 9

LEUCEMIAS AGUDAS .................................................................................................................... 9
MANIFESTAES CLNICAS COMUNS ............................................................................................ 9
MANIFESTAES CLNICAS PARTICULARES .................................................................................. 9
CASO CLNICO 1: ........................................................................................................................ 10
EXAME OBJECTIVO ...................................................................................................................... 11
LEUCEMIA MIELIDE AGUDA ...................................................................................................... 11
DOENAS MIELOPROLIFERATIVAS CRNICAS......................................................... 12
LEUCEMIA MIELIDE CRNICA ................................................................................................ 12

POLICITMIA VERA ................................................................................................................... 13
TROMBOCITMIA ESSENCIAL ................................................................................................... 13
MIELOFIBROSE PRIMRIA ........................................................................................................ 14

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Intoduo Clnica
A aula sobre doenas hematolgicas proliferativas, praticamente todas as

entidades que vamos falar so doenas oncolgicas oncologia hematolgica.
Doenas Hematolgicas Proliferativas

Do ponto de vista hematopoitico existe uma clula pluripotencial que d
origem a clulas ainda muito indiferenciadas, uma da linhagem linfide e outra
da linhagem mielide. A clula linfide subdivide-se depois em linhagem T e B.
A clula mielide origina vrios tipos de clulas, eritrocitria, plaquetria e
granulocitria. Muitas vezes em doenas oncolgicas hematolgicas o dfice
muito ancestral, ao nvel das clulas indiferenciadas.
Fig. 1 - Estadios de diferenciao de leucemias
Na leucemia mielide crnica (LMC) vai existir um aumento de

granulcitos, um aumento de plaquetas e pode haver um aumento de
eritrcitos. Portanto, temos um aumento de clulas com fentipo maduro, mas
o dfice gentico relativamente ancestral.
Este facto comprovado porque a leucemia mielide crnica evolui de
uma fase crnica em que surgem s clulas com fentipo maduro para uma
fase blstica em que aparecem clulas mais indiferenciadas, na maior parte
dos casos estes blastos so da linhagem mielide, so percursores de
neutrfilos e moncitos. Apenas em 1/3 dos casos so da linhagem linfide.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Doenas Hematolgicas Proliferativas
Durante um determinado intervalo de tempo, as clulas ainda mantm a

capacidade de se diferenciarem alm de proliferarem e a partir de determinada
altura isso no acontece.
Nas leucemias mielides agudas (LMA) normalmente temos subtipos
que correspondem a percursores neutrfilos, eosinfilos, plaquetrios ou
eritrcitos.
As leucemias linfoblsticas agudas (LLA) correspondem todas a
percursores linfides de imunofentipo T ou de imunofentipo B
Na leucemia linfcitica crnica (LLC) temos clulas maduras, ou
linfcitos T ou B.
Linfomas
Linfomas so doenas malignas do sistema linfide. Normalmente as
clulas esto na fase de diferenciao mais terminal: linfcito T ou B.
Manifestaes clnicas:
o Adenopatias (Isoladas ou conglomerados)
possibilidade de compresso de rgos nobres e vasos

o Esplenomeglia
o Sintomas gerais:
Febre
Perda de peso
Suores vespertinos (nocturnos)
A febre pode aparecer sem haver qualquer infeco. As clulas

neoplsicas libertam citocinas para a circulao que do origem pirexia.
A velocidade de crescimento dos gnglios vai depender da
agressividade da doena. Existem 3 grandes subtipos de linfomas no que
respeita ao nvel de agressividade:

Linfomas mais indolentes, que podem estar presentes

durante meses ou anos. Estes podem aumentar ou diminuir de uma
forma mais ou menos peridica sem tratamentos.
Linfomas mais agressivos, em que os gnglios crescem no

decorrer de poucos meses.
Linfomas muito agressivos, o aumento dos gnglios

visvel diariamente ou de semana para semana.
o Envolvimento extra-ganglionar Gstrico e intestinal. Os

linfomas podem ter um envolvimento extra-ganglionar primrio e at
exclusivo.
o Envolvimento dos gnglios do anel de waldeyer.
o Envolvimento do mediastino. Os gnglios mediastnicos

pela sua localizao e possibilidade de compresso do corao, grandes
vasos e vias areas podem originar problemas delicados.
Sndrome de compresso da veia cava superior, em que os

doentes podem ter cefaleias, sensaes de tontura, lipotmias, sncopes e
perdas de conscincia.
O linfoma colapsa as estruturas, mas em regra geral no invasivo
atravs da parede, ao contrrio do que acontece no cancro do pulmo. por
esta doena ser menos invasiva localmente (no invade o pulmo, nem
estruturas vasculares) que a massa atinge grandes dimenses.

Exames Complementares de Diagnstico
Sangue
o Hemograma
o Funo renal e heptica
o Velocidade de sedimentao
o Desidrogenase lctica
o Beta-2-microglobulina
Os ltimos trs parmetros podem estar aumentados em doentes com

doenas linfoproliferativas. A iso-enzima desidrogenase lctica uma enzima
que existe nos leuccitos, quer nos granulcitos quer nos linfcitos. Doenas
com mais agressividade hematolgica frequentemente tm desidrogenase
lcticas aumentadas, como os linfomas agressivos, leucemias agudas
mielides ou linfides e doenas mieloproliferativas crnicas mais agressivas.
A beta 2 microglobulina tambm est aumentada em doentes com
linfomas.
Bipsia Ganglionar
O diagnstico sempre feito com a bipsia ganglionar. Ocasionalmente
o aspirar do gnglio pode dar-nos o diagnstico.
Qual a diferena?
No aspirado ns introduzimos uma agulha e com soro na seringa
aspiramos as clulas e depois faz-se um esfregao numa lmina. Na bipsia
obtm-se um fragmento. A histologia do gnglio muito importante.
tambm importante fazer o estadiamento da doena no doente. Aps

o exame objectivo vamos avaliar como esto os gnglios profundos, aos quais
s acedemos por TACs ou outras tcnicas de imagem comparveis.
tambm necessrio verificar se existe envolvimento ou no do interior
da medula ssea, o que s feito com bipsia ssea.

Escala de Estadiamento
o Estdio clnico 1: gnglios afectados num grupo ganglionar.
o Estdio 2: mais do que um grupo ganglionar afectado do

mesmo lado do diafragma.
o Estdio 3: gnglios afectados nos dois lados do diafragma.
o Estdio 4: envolvimento difuso de rgos

independentemente dos gnglios.
Fig. 2 Estadiamento de linfomas
O estadiamento muito importante e existe uma srie de sufixos.

Exemplos:
Envolvimento extraganglionar isolado usamos a sigla e.
Doente com gnglios cervicais direitos, mediastnicos e envolvimento
do pulmo mesmo junto a estes gnglios no estdio clnico 4. O
estdio 4 era o doente ter envolvimento pulmonar bilateral mais extenso.
Este doente tinha estdio 2 com envolvimento pulmonar localizado
estdio 2e.
Perda de peso significativa volta de 10% do peso corporal basal e
presena de outros sintomas referidos usamos o sufixo b.

Doente com envolvimento extraganglionar localizado no pulmo e

suores nocturnos estdio 2eb.
Para o estadiamento usamos
as TACs, na fig 3 possvel observar-
se um grande aumento do bao.
A fig. 4 corresponde a uma

pea de esplenectomia, com 3 Fig. 3 TAC abdominal
ndulos de envolvimento ganglionar.
Podem existir adenopatias axilares
muito volumosas, envolvimento
lateroartico com compromisso da rvore
pielocalicial, em que existe uma dilatao
pielocalicial e aumento do volume do rim.
Temos todo este tipo de manifestaes Fig. 4 - Bao
clnicas em doentes com linfomas.
Na bipsia ssea podemos ver as trabculas sseas, os adipcitos

e o parnquima hematopoitico. Na fig. 5
possvel observarem-se focos de doena e
depois grande ampliao para avaliar as
caractersticas das clulas. Em baixo existe
envolvimento difuso da medula ssea
numa outra doena linfoproliferativa.
Histologia dos Linfomas Fig. 5 Bipsia ssea
Num linfoma folicular, ao contrrio do gnglio normal em que os

folculos s existem na regio do crtex, temos folculos tambm na medula
o que faz desaparecer a estrutura ganglionar.

Tambm pode haver envolvimento difuso do gnglio sem folculos

linfoma difuso. Estes so linfomas mais frequentes. Existem hoje mais de
30 subtipos de linfomas, dos quais dois deles so mais de 50 % dos casos,
o linfoma folicular e o linfoma difuso de grandes clulas B. Um outro tipo o
linfoma das clulas da zona do manto.
.
Fig. 6 Histologia dos gnglios linfticos
A tomografia de positres (PET) permite ver a actividade metablica da

doena e podem fazer-se tambm TAC PET, em que se sobrepe uma
imagem de TAC com a parte metablica.
Linfoma Hodgkin
Este linfoma evolui por continuidade, mais tpico. Se o indivduo tem

gnglios cervicais esquerdos raro aparecerem gnglios inguinais afectados
sem ter outras estruturas intermdias tambm afectadas. H vrios subtipos de
linfoma de hodgkin. Tem caractersticas histolgicas que o diferenciam, o
estadiamento feito da mesma maneira, o tratamento feito de maneira
diferente. O prognstico de uma maneira geral um pouco melhor do que nos
linfomas No-Hodgkin.

Doenas Mielides
Sndromes Mielodisplsicas
Nestas sndromes, a medula ssea tem clulas displsicas, no

produzem glbulos vermelhos, plaquetas e glbulos brancos normalmente. A
principal caracterstica a evidncia morfolgica de displasia em pelo menos
duas linhagens celulares. Em regra, so medulas hipercelulares, em que o
doente tem citopnias anemia, leucopnia, trombocitopnia.
Cerca de 20-30 % evolui para leucemia mielide aguda. Portanto, as
mielodisplasias so sndromes pr-leucemias num grupo de doentes.
Leucemias Agudas
Manifestaes Clnicas Comuns

o Anemia fadiga acentuada e rapidamente
progressiva
o Neutropnia possibilidade de ter infeces; febre
com ou sem foco de infeco.
o Trombocitopnia discrsia hemorrgica com
potencial hemorrgico na pele e nas mucosas. O doente pode ter
gengivorragias, epistaxis, hemorragia digestiva, equimoses,
petquias (hemorragias punctiformes).
Manifestaes Clnicas Particulares

o Cloroma ou hipertofia gengival
o Infiltrao do SNC (mais frequente nas leucemias
linfoblsticas agudas)
o Leucocitose (com leucostase pulmonar ou cerebral)
o Coagulopatia

Caso Clnico 1:
Doente com 22 anos, fumador. Veio ao SU com histria de astenia e
anorexia. Grande cansao progressivo nas ultimas 4 semanas. Nos ltimos 10
dias tinha manchas na pele, que provavelmente eram equimoses. Desde h 3
dias tinha febre sem foco evidente de infeco. No tinha pneumonia, infeco
respiratria ou urinria. No exame objectivo tinha palidez acentuada, sem
ictercia; hipertrofia das gengivas; petquias e equimoses nos membros
inferiores.
Exames complementares de diagnstico:
Hemoglobina de 6,8g/dL (12-14g/dL), o que uma anemia importante,
natural que tivesse cansao.
Leuccitos 184070 106/L, o que equivale a cerca de 184 milhes/ mL.
(o normal ter cerca de 10 milhes). Contagem diferencial dos leuccitos: 3 %
neutrfilos (normal cerca de 60-65%), 6 % linfcitos, e 90 % de blastos
(clulas indiferenciadas, e que eram a doena, leucemia aguda)
Plaquetas 3000/ mm3. (normal entre 400000-150000/mm3).
Apresentava uma trombocitopnia muito importante. Este nmero de plaquetas
pe em risco o indivduo para ter uma hemorragia grave fatal, como a
hemorragia do SNC.
Desidrogenase lctica (LDH) aumentada 967 U/L
Esta doena comea na medula ssea, preenche a medula e esta perde

a capacidade de produzir clulas normais. por isso que o doente tem anemia,
e leucopenia das clulas normais. Apresenta um grande aumento de leuccitos
custa de blastos que saram para o sangue perifrico. Este um quadro
clnico tpico do aparecimento de uma leucemia aguda, histria rpida com
evoluo muito significativa e enorme compromisso do sangue perifrico. A
clnica da leucemia aguda a clnica da falncia da medula ssea.
Os doentes at podem ter leucocitose mas com neutropnia e tm risco
de ter uma infeco oportunista.
Este doente tinha uma hipertrofiagengival, em algumas leucemias
mielides agudas de linhagem monoctica as clulas malignas infiltram a
gengiva ao ponto dos doentes poderem ter desalinhamento dentrio. Pode

ocorrer infiltrao do SNC, sendo mais frequente das leucemias linfoblsticas

agudas. Aquele nvel de leucocitose e as caractersticas das clulas blsticas,
muito grandes, com grandes ncleos e no deformveis, leva ao entupimento
da microcirculaao, com leucostase pulmonar e cerebral.
Uma complicao rara, mas que pode aparecer o doente ficar com os
vasos completamente preenchidos com leuccitos,
Exame Objectivo
o Sinais vitais
o Palidez da pele e mucosas (sinais de anemia)
o Discrsia cutneo-mucosa (sinal de trombocitopnia)
o lceras na cavidade oral (reflexo da neutropenia)
o Hipertrofia gengival manifestao da doena.
o Adenopatias, hepato-esplenomeglia que
normalmente no so muito exuberantes nas leucemias agudas,
sendo mais frequentes nas LLDA.
o Dor ssea relacionada com a multiplicao rpida
dos blastos no interior do osso que origina dor no peristeo.
raro e ocorre mais frequentemente nas crianas.
Leucemia Mielide Aguda

Exemplos de classificao FAB, M1, M2, M3, M4. Existem vrios
subtipos de leucemia aguda, s na linhagem mielide existem 8.
Umas clulas tm citoplasma sem grnulos, a M3 j tem grnulos no
citoplasma. H maneiras para diferenciar estes subtipos todos pela morfologia,
reaces qumicas, citometria de fluxo com anticorpos monoclonais.
Tambm h leucemias linfides em que as clulas so precursores

linfoides.

Doenas Mieloproliferativas Crnicas.
So parecidas com as doenas mielides mas so linfoproliferativas.

Portanto as clulas da linhagem mielide vo proliferar, vo estar aumentadas.
Podemos ter expanso de glbulos vermelhos, granulcitos ou plaquetas. Se
predominar a expanso dos granulcitos temos uma Leucemia Mielide
Crnica. Se predominar os glbulos vermelhos temos uma Policitmia Vera
(PV). Se predominar as plaquetas temos uma Trombocitmia Essencial (TE).
No confundir trombocitmia com trombocitopenia. Trombocitopnia
diminuio da contagem de plaquetas. Tombocitmia uma trombocitose
extrema.
A Mielofibrose Primria (MP) uma doena em que podemos ter
aumento de qualquer uma destas sries, mas em que predomina o
componente de fibrose reticulnica e colagnica da medula ssea. A medula
preenchida por fibrose. Nestes casos o bao passa a ter actividade
hematopoitica, algo que j no tinha desde a sua actividade embrionria.
Estes doentes tm um bao muito aumentado.
Hoje em dia tambm temos muitos marcadores genticos, o gene JAK2
est mutado em 90% dos doentes com Policitmia Vera, 60% das MP e 50%
das TE.
Leucemia Mielide Crnica

Cerca de 50% dos doentes so diagnosticados em exames de rotina,
no tm qualquer sintoma. A doena evolui de uma fase crnica (que dura
anos) para uma fase aguda. A idade mdia em que surge entre os 45 e 55
anos.
Fig. 7 - Leucemia mielide crnica evoluo da doena

Esta doena tem uma alterao gnica tpica que a presena do

cromossoma Filadlfia, este corresponde a uma translocao recproca entre
os cromossomas 9 e 22.
Policitmia Vera
H grande aumento do nmero de glbulos vermelhos. Atinge
principalmente pessoas com mais de 60 anos.
o Pele muito vermelha
o Conjuntivas injectadas
o Prurido
o Alteraes neurolgicas
o Acidentes isqumicos cerebrais
o Hemorragias
o Sinais trombticos (mais frequente)
Exemplo: Mulher no fumadora. Hemoglobina de 18 e hematcrito de 52.

Para uma mulher ainda menstruada uma coisa muito anormal.
Devidos doena oncolgica, h produo de glbulos vermelhos (GV)
sem o estmulo da eritropoietina. Os GV so morfologicamente normais. Numa
fase inicial optamos por no fazer quimioterapia. Fazemos flebotomias, ou seja,
tiramos sangue periodicamente.
Trombocitmia Essencial
Corresponde a um aumento da contagem de plaquetas. A contagem de

plaquetas frequentemente superior a 1 milho/cm 3. Apesar de ser uma
doena oncolgica, estes doentes no tem sobrevida alterada em relao s
pessoas da sua idade. Afecta mais pessoas entre os 40 e 60 anos.

o Hemorragias
o Fenmenos trombticos arterial mais frequente
que o venoso
o Isqumia cerebral
o Abortos de repetio
o Eritromelalgia consiste em ataques de dores do
tipo queimadura, tumefaco e rubor das extremidades
desencadeados pela exposio ao calor
Mielofibrose Primria
o Hepatomeglia
o Esplenomeglia (em condies normais o bao no
se palpa)
o Saciedade precoce e perda de peso devido
compresso do estmago medida que o bao aumenta de
volume.
O tratamento das leucemias agudas nem sempre passa pelo transplante

da medula ssea. Em doenas que tenham um bom prognstico, os doentes
tm grande probabilidade de ficar tratados sem transplante.

Tema da Aula: Queimaduras

Docente: Dr.Manuel Caneira
Desgravador: Ctia Ferreira

Corrector: Ana Isabel Pinto/ David Sousa (Comisso de Curso 07/13)
Bibliografia:
http://www.scribd.com/doc/7262757/Queimaduras
http://www.unicap.br/pos/cursos_atualizacao/downloads/queimados.pdf
Slides das aulas
ndice de Contedos
QUEIMADURAS ........................................................................................................................ 2
ETIOLOGIA ..................................................................................................................................... 2
CARACTERIZAO ........................................................................................................................ 2
MEDIDAS PRIMRIAS ..................................................................................................................... 5
QUEIMADURAS E CHOQUE ............................................................................................................. 6
QUEIMADURA/LESO INALATRIA (INHALATORY INJURY) .......................................................... 8
EFEITOS SISTMICOS ................................................................................................................... 10
INSUFICINCIA RENAL................................................................................................................. 11
ENDOTOXMIA ............................................................................................................................ 11
LESES (RESUMO) ....................................................................................................................... 12
ABORDAGEM AO DOENTE GRANDE QUEIMADO ........................................................................... 12
PROGNSTICO ............................................................................................................................. 18

Queimaduras
Etiologia
A queimadura tem diversos tipos de etiologia e a mais frequente a
trmica.
Trmica
Elctrica
Etiologia
Radiao
Qumica
importante frisar que dentro das queimaduras trmicas existem as

queimaduras pelo calor e pelo frio (geladuras). As queimaduras trmicas
podem ser por contacto, por exemplo com um ferro de engomar; ou por
escaldo, com um lquido quente a mais comum.
Para alm das queimaduras trmicas existem as elctricas, que tm
caractersticas especiais e correspondem passagem de uma corrente
elctrica, por radiao, que bastante rara e s ocorre em determinados
contextos; e as qumicas, que representam cerca de 2 a 3% das queimaduras
totais, podem ser provocadas por cidos ou bases e tm algumas
particularidades.
Caracterizao
Uma das coisas mais importantes que h na queimadura e na
caracterizao dos doentes queimados caracterizar a gravidade do problema
e a gravidade do problema directamente proporcional rea da queimadura.
Existem muitas formas de calcular essa rea, mas existem umas regras
bsicas que se devem ter em mente:
1. Regra dos nove consiste em dividir o corpo do adulto em grandes
reas s quais se atribui 9% - exemplos: face anterior do trax 9%;
face anterior do abdmen 9%; face posterior do trax + face posterior

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Queimaduras
do abdmen (costas) 18%; membro inferior 18% (9% frente + 9%

atrs); membro superior 9%;
2. A palma da mo do doente corresponde a aproximadamente 1%;
3. Nas crianas a cabea vale mais enquanto no adulto vale 9% na
criana vale 18%.
Para alm da regra dos nove existem tabelas prprias, como a de Lund
and Browder, em que usando um grfico e fazendo um rascunho no desenho
contabilizamos aproximadamente e de forma mais adequada a rea queimada.
Para alm da rea queimada importante determinar a profundidade da
queimadura, que tambm d uma ideia acerca da gravidade. A profundidade
de uma forma geral pode classificar-se como primeiro, segundo e terceiro grau;
s vezes ouve-se falar das queimaduras de quarto grau, quando h
queimadura das estruturas mais profundas, como o osso, tendo, etc..
Primeiro grau envolve s a epiderme; a tpica queimadura
solar: a pessoa vai praia, fica com um vermelho, tem um
escaldo;
Segundo grau fica contida rea da derme e envolve a
formao inicial de flictenas (pequena vescula transparente, que

contm um humor aquoso e no purulento), ou seja, h um

destacamento entre a derme e a epiderme. Pode ser
relativamente superficial, de mdia profundidade ou profunda. As
queimaduras de segundo grau profundas podem converter-se me
queimaduras de terceiro grau devido a fenmenos fisiopatolgicos;
Terceiro grau logo partida h envolvimento da hipoderme.
A grande importncia desta classificao que as queimaduras de

primeiro e segundo graus tm capacidade de regenerao, isto , capacidade
de reepitelizao, enquanto as de terceiro grau no tm. Porqu? Porque a
epitelizao d-se a partir de resduos epiteliais presentes, ou seja
queratincitos, que apenas existem na epiderme e anexos cutneos (glndulas
sebceas e sudorparas e folculos pilosos).

Outro conceito importante o tempo de exposio. No nos podemos

iludir com baixas temperaturas
uma queimadura grave pode
resultar de uma temperatura de
50 ou 60, vai depender do tempo
de contacto. Exemplo: doente com
queimadura de terceiro grau de
ambas as coxas, em cala, que
tinha cado dentro de uma cuba de
cimento sem possibilidade de sair
de l. O que aconteceu? O
cimento ao solidificar aquece um
pouco e foi o suficiente para em trs ou quatro minutos provocar uma
queimadura de terceiro grau, apesar da temperatura ser relativamente baixa.
por a queimadura depender do tempo que perigoso adormecer com um saco
de gua quente medida que aumenta o tempo de contacto com uma
temperatura morna/ quente h um entorpecimento das estruturas nervosas e
do limiar de sensibilidade, o que pode provocar uma queimadura sem que a
pessoa se aperceba disso; este fenmeno particularmente relevante em
doentes diabticos, com paramiloidose e outros que tenham perturbaes da
sensibilidade.
Medidas primrias
Num indivduo queimado a principal medida inicial a ter o
arrefecimento com gua fria corrente, que vai permitir a diminuio da
temperatura. Porqu? Normalmente quando temos uma queimadura existem
trs zonas:
Uma zona central, em que no h quase nada a fazer, que est
queimada partida e tem necrose de coagulao;
Uma zona de estase, que apresenta sinais inflamatrios e fenmenos
vasomotores mas que no est necrosada na altura, apesar de poder vir
a necrosar;

Uma zona mais perifrica, hiperemiada, que tipicamente recupera a no

ser que haja infeco ou outros fenmenos.
Embora o arrefecimento j no permita a recuperao da rea

necrosada pode controlar a zona de estase.
Queimaduras e choque
importante ter presente que a queimadura e o choque esto
intimamente associados provvel que a queimadura seja o modelo de
choque mais poderoso e violento que h, pois para alm da agresso fsica h
tambm o choque provocado pelos mecanismos inflamatrios desencadeados
quase de imediato.
Uma queimadura acima de 30%/40% de certeza um problema
sistmico e o doente deve ser olhado como tal h um choque sistmico
derivado de inmeros factores dos quais os mediadores inflamatrios tm uma
importncia extraordinria; e de repente de um momento para o outro o fluxo
sanguneo capilar insuficiente para suprimir as necessidades, ocorre
translocao de protenas e clulas para o terceiro espao em todos os tecidos
(queimados ou no), graas abertura de gaps nos capilares (aco dos
agentes inflamatrios - NO, prostaglandinas, bradicininas.), aumenta a presso
osmtica e entra gua no terceiro espao, desencadeando hipovolmia
como se o indivduo tivesse uma hemorragia aguda; fica sem volmia suficiente,
com o hematcrito muito concentrado e perde fluidos para o terceiro espao.
Ocorre o que se designa por choque. Estes fenmenos de extravasamento
capilar duram aproximadamente 8 a 12 horas numa queimadura controlada
inicialmente, o que ter influncia na teraputica.

Formao de gaps (seta) Sada de fluido e elementos figurados para o espao extracelular atravs do
endotlio
O choque um processo complexo, em que ocorre disfuno

microcirculatria e circulatria geral que no so controladas com fluidoterapia,
ou seja, mesmo com a administrao de soro, sangue ou outro fludo o
problema continua l, pois os processos inflamatrios permanecem
(vasodilatao perifrica, perturbao dos mecanismos celulares). Estes
fenmenos vo cursar com alteraes pulmonares, depresso miocrdica,
alteraes da coagulao, etc..
O processo inflamatrio um ciclo vicioso: a inflamao vai condicionar
mais inflamao at que surjam mecanismos compensatrios que permitam
resolver esse problema.
A hipovolmia o elemento chave da queimadura na fase inicial; com
ela ocorre diminuio do volume plasmtico, do dbito cardaco, do dbito
urinrio ( muito importante a monitorizao com alglia) e da perfuso capilar
perifrica; e aumento da resistncia vascular perifrica.
H uns anos grande parte dos doentes morria devido hipovolmia e
consequente insuficincia renal aguda (IRA), porque ningum lhes dava fluidos
a tempo. Este facto de relativa importncia em ambiente pr-hospitalar um
indivduo socorrido em qualquer parte do pas deve iniciar a teraputica no
local, que nesta fase assenta essencialmente na fluidoterapia e eventualmente
analgesia com morfina.
Contudo, a fluidoterapia no est isenta de complicaes: ao dar mais
lquido pode potenciar-se o edema; o edema dificulta difuso de O2 e
nutrientes periferia e aumenta presso que pode agravar a isqumia e

favorecer infeco. Da que a fluidoterapia tenha que ser dada tendo em conta
peso e medida.
O edema para alm de desvantagens tambm tem algumas vantagens,
pelo menos tericas:
Favorece colocao de mediadores anti-bacterianos no interstcio,
porque fornece um meio mais fludo e menos compacto;
Favorece a remoo por via linftica de debris celulares e bacterianos.
A hipovolmia apesar de similar com a do choque hemorrgico tem

diferenas importantes:
h edema importante dos tecidos queimados e no queimados que no
acontece nas hemorragias;
h edema celular e diminuio dos potenciais transmembranares, no
completamente revertidos por fluidoterapia, enquanto na hemorragia
grande parte deste problema fica resolvido.
Para evitar a isqumia dos tecidos em queimaduras de segundo grau

profundas ou de terceiro grau necessrio fazer escarotomia (inciso cirrgica
de tecido necrosado resultante de queimadura grave): se a queimadura for
circular funciona como uma carapaa inextensvel, o que associado ao edema
actua como garrote, provocando por exemplo isqumia dos membros ou
sndrome restritivo externo ventilatrio (dificuldades de expanso pulmonar). Se
a inciso envolver as fscias o procedimento designa-se por fasciotomia.
Queimadura/leso inalatria (inhalatory injury)

Contribui para um tero da mortalidade nas unidades de queimados, ou
seja, um indivduo que entra com uma leso inalatria tem partida mais 30%
de probabilidade de morrer que os outros doentes.
Gravidade depende de:
Material inflamado
Temperatura
Concentrao de gases
Solubilidade de gases
Durao da exposio

Pode haver queimadura fsica propriamente dita provocada pela inalao

de gases quentes, visvel abertura da boca, mas pode no ser esse o caso. O
indivduo pode ter inalado gases txicos que provocaram irritao das vias
areas, com consequente estimulao de terminaes nervosas e libertao de
neuropptidos e outros mediadores que vo provocar vasodilatao brnquica
e permeabilidade broncovascular, sem manifestaes no primeiro dia de
internamento, mas que ao fim de dois ou trs dias provocam uma descamao
do epitlio alveolar com uma ARDS (Acute respiratory distress syndrom) que
pode evoluir para uma insuficincia respiratria irrecupervel.
Se houver fenmeno do calor, h desnaturao proteica, mediadores
inflamatrios e edema, que pode desencadear obstruo respiratria. Este
fenmeno muito importante, pois se passadas algumas horas a via area no
for limpa j poder no ser possvel realizar a entubao de forma adequada,
porque o tubo j no passa. Logo, sempre que haja suspeita razovel de
queimadura ou leso inalatria o mais correcto entubar o doente; mesmo que
no seja necessria ventilao mecnica o doente fica com a via area
protegida.
Num Rx de trax aps uma leso
inalatria v-se acumulao de fludo no
espao intersticial, caracterstica de ARDS.
Estas situaes so muito difceis de controlar
especialmente se existe leso alveolar ou
bronquiolar cuja a nica interveno possvel
so as medidas de suporte.

Efeitos Sistmicos
A queimadura tem imensos efeitos sistmicos, alguns deles so:
1) Perturbaes plaquetrias e da coagulao;
2) Diminuio deformabilidade eritrocitria com perda celular, que pode
levar a ocluso capilar;
3) Supresso da imunidade celular;
4) Alterao de funo dos neutrfilos;
5) Peroxidao dos hepatcitos e outros fenmenos de oxidao;
6) Depresso miocrdica;
7) Hipermetabolismo;
8) Leso tubular renal, que tem que ser combatida agressivamente na fase
inicial;
9) Diminuio de fluxo sanguneo intestinal, com consequente
susceptibilidade flora microbiana indgena e translocao bacteriana
para a corrente sangunea (pode ocorrer translocao apenas de LPS
o indivduo desenvolve choque sptico sem que haja septicemia);
10) Edema e hipertenso pulmonar;
11) Catabolismo muscular;
12) Depresso imunolgica.

Insuficincia Renal
Actualmente a IRA raramente representa um problema porque os
servios mdicos de transporte j esto alertados e o doente j chega ao
hospital a fazer soros na quantidade adequada.
Na IRA para alm do fenmeno de hipovolmia j abordado existe a
actuao de outros mediadores, nomeadamente as catecolaminas.
A hemlise decorrente da queimadura vai ter tambm um papel
importante, uma vez que a ausncia de tempo para depurar no bao e no
fgado todos os resduos decorrentes deste processo vai levar ao entupimento
dos tbulos renais: inicialmente os dbitos urinrios so pequenos e a urina
muito concentrada; medida que o tempo decorre e se administram fluidos o
dbito urinrio vai aumentando e a urina vai ficando menos concentrada; se
no se administrarem fluidos de esperar uma urina bastante escura.
Endotoxmia
um fenmeno importante, cuja fonte inicial principal ser a
translocao bacteriana intestinal j referida e mais tarde a partir das prprias
reas queimadas. A contribuio das leses pulmonares para este fenmeno
no clara e estudos clnicos demonstram que a administrao de antibiticos
profilcticos aumenta a mortalidade, da que os antibiticos s sejam utilizados
quando h suspeita de infeco.

Leses (resumo)
So de destacar a IRA e a translocao bacteriana. Se todos estes

fenmenos no forem tratados convenientemente podem levar a falncia multi-
orgnica com consequente morte do indivduo.
Abordagem ao doente grande queimado

Na abordagem ao doente grande queimado os primeiros procedimentos
no diferem muito do ABCD do trauma - preciso assegurar as funes vitais
do indivduo e actuar em consonncia com isso -; contudo existem algumas
particularidades (sublinhadas):
Via area - quando suspeitar de queimadura ou leso inalatria? Se houver:

Uma queimadura da face ou do pescoo (frequente), deve pensar-se
imediatamente nessa hiptese;

Estridor ou rouquido sem histria prvia deve estar-se atento -

geralmente h edema ligeiro que pode agravar-se e obstruir as vias
areas;
Dispneia ou sibilos auscultao pulmonar (indicam leso respiratria
baixa);
Expectorao fuliginosa, ou seja, o indivduo cospe e deita saliva
acastanhada ou acinzentada indicador de inalao de fumo;
Clios nasais queimados;
Queimadura da lngua e faringe;
Desorientao e coma;
Acidente em ambiente fechado.
De salientar que quer indivduos com leso da via area quer grandes
queimados muitas vezes esto bem entrada do hospital; h indivduos que
entram com queimaduras de 60% pelo seu p um doente com queimaduras
de cerca de 98%, com queimadura inalatria, que tinha sofrido uma exploso
em casa e ia casar-se sbado seguinte perguntou se podia ir ao casamento,
passados uns minutos estava entubado, analgesiado e acabou por falecer. Por
isso, h que ter cuidado com este tipo de doentes, e entub-los logo, pois
algumas horas depois poder j no ser possvel;
Histria curta:
1) Muito importante saber se a queimadura foi em ambiente fechado ou
aberto (em ambiente fechado mais provvel que ocorra leso inalatria)
e se foi uma exploso (o doente para alm de queimado pode estar
politraumatizado), chama, escaldo, queimadura elctrica, ou qumica;
2) Avaliar a profundidade da queimadura, o trauma associado, se h ou
no leso de rgo e qual a progresso potencial;
3) Averiguar quando ocorreu o acidente, porque se o acidente foi h dez
horas e o doente ainda no recebeu fluidoterapia e a queimadura
grande, muito provvel que haja comprometimento renal;
4) Averiguar que medicao fez durante o transporte fluidos? Analgesia?;
5) Estado prvio de sade doenas cardacas, renais ou pulmonares
esto relacionadas com o ndice de gravidade do doente;

6) O doente foi encontrado inconsciente? Se o doente foi encontrado

inconsciente em ambiente fechado por ter trauma e/ou leso inalatria
frequente em indivduos idosos que caem sobre a lareira e surgem com
queimaduras profundas de 4,5,6%; nestes casos mais importante do que
a queimadura saber se o indivduo foi encontrado desmaiado na zona
e quanto tempo esteve a inalar CO.
Exame geral sumrio:

a. Sinais vitais;
b. Altura e peso a administrao de fluidos depende destes dados
e da rea de queimadura;
c. Trauma associado;
d. Averiguar a profundidade, extenso e localizao da queimadura;
e. Rx trax e ECG;
f. Pesquisa de sndromes compartimentais verificar se
necessrio fazer escarotomias, fasciotomias ou amputaes. Por
exemplo, um indivduo que estava a fazer um churrasco, saltou-
lhe lcool para a camisa, que se incendiou, e ficou com uma
queimadura circular do antebrao; o indivduo pode estar bem,
mas est em risco de ter uma isqumia ou outras alteraes
graves da mo ao fim de algumas horas
Amostras sanguneas do uma ideia do compromisso inicial:

1) Hematcrito, ureia, electrlitos, protenas e coagulao
2) Grupo sanguneo e estudo de sangue compatvel no podemos excluir
a necessidade de transfuso sangunea a curto prazo;
3) Gasimetria arterial - importante ver como est a concentrao de CO,
porque a teraputica para intoxicao oxigenoterapia de alto dbito,
que txica e por isso s deve ser dada queles doentes que
efectivamente precisam e pelo tempo que precisam. O ideal dosear
carboxihemoglobia (CoHb), mas se no houver aparelho existem
algumas evidncias indirectas como a queda da saturao de O 2 com
uma tenso normal de O2 (PaO2) indica que alguma coisa est a
impedir a ligao do O2 hemoglobina, que geralmente CO.

Linha venosa
Deve ser fivel; no precisa de ser logo catter venoso central, podem
ser duas veias perifricas que permitam administrar fluidos; e
eventualmente se se tratar de um idoso ou de um doente com doena
cardaca concomitante pode ser um cateter de Swan-Ganz, que vai pelos
pulmes e encrava nos capilares, dando uma ideia da presso na aurcula
direita (presso de encravamento pulmonar) mais fivel para evitar
sobrecarga hdrica e consequente edema pulmonar;
Algaliao
o meio mais prtico, simples e incuo para saber o que se passa com
a funo renal e geral do indivduo (um indivduo que urine bem de modo
geral est bem, nesta fase); a inspeco da cor um controlo prtico da
hemoglobinria e a medio do dbito urinrio permite o controlo do ritmo
de perfuso dos fluidos (urinar bem equivale a 1mm/kg/h, nas crianas com
menos de 50kg ou 50 a 70cc/h, nos adultos). A partir de determinada altura
possvel que o dbito urinrio baixe apesar de continuar a administrao
de fluidos, pelo que tem que se recorrer a outros estratagemas,
nomeadamente dar diurticos, como o Lasix;
Analgesia
habitualmente com morfina; o maior erro que ocorre a sub-
medicao, devido possvel depresso respiratria como os doentes
so tratados em ambiente vigiado deve dar-se a dose adequada para tratar
a dor (0,05 mg/kg/h), porque a dor tambm importante para o estabilizar
do indivduo;
Fluidoterapia
A quem administrar? Administram-se soros a adultos com queimaduras

de mais de 15% e a crianas com queimaduras de mais de 10%; outros
doentes podem ser controlados com fluidoterapia oral;

Que frmula utilizar? Existem vrias teorias: administrar fluidos

hipertnicos, agentes coloidais que contenham solues derivadas do
amido ou albumina, para provocar hipertonicidade vascular e impedir a
fuga de gua para o espao extravascular No hospital de Santa Maria
utiliza-se a frmula de Parkland modificada que mais utilizada em todo
o mundo;
Como administrar? A soluo de Parkland assenta na frmula de

Lactato de Ringuer e vai dar-se 4mm por percentagem de queimadura e
por quilo (4ml/%TBSA/kg), tendo em conta que a percentagem mxima
a utilizar 50%, para evitar edema pulmonar; metade d-se nas
primeiras 8h e a outra metade nas 16h seguintes e vo-se adicionando
fluidos de manuteno, em crianas e eventualmente em adultos;
A albumina funciona como agente coloidal no espao intravascular, para

compensar a que saiu e contrariar a presso onctica. H quem defenda
a administrao de albumina logo no incio, embora a maioria das
comunidades no o faa, pois quando administrada inicialmente tende a
sair para o espao extravascular, aumentando assim o problema; s
deve ser administrada aps as primeiras 8 a 12h;
Manter dbito urinrio entre 30 - 50 ml/h adulto e 1 ml/h em crianas

pesando < 50 kg;
Fluidos de manuteno 1500ml/m2 de dextrose 5%, para dar energia

ao indivduo (dose basal) + dose de compensao da evaporao de
gua pela queimadura ((25 + % queimadura) x m2 x 24h); albumina e
electrlitos de acordo com as determinaes plasmticas
Profilaxia do ttano as queimaduras funcionam como feridas.

Admisso a uma unidade de queimados
Como decidir se o doente deve ou no ser internado numa unidade de

queimados? Existem alguns critrios:
Queimaduras de 2 e 3 graus > 10% TBSA em crianas < 10 anos e
adultos > 50 anos;
Queimaduras de 2 e 3 graus > 20% TBSA em qualquer idade;
Queimaduras de 3 grau > 10% TBSA em qualquer idade;
Queimaduras de 2 e 3 graus e queimaduras qumicas na face, mos,
ps, genitais, perneo e articulaes major;
Queimaduras elctricas, mesmo que sejam pequenas, porque muitas
vezes cursam com alteraes do ritmo cardaco e que se manifestam
apenas mais tarde, podendo provocar disrritmias graves com morte do
indivduo; nestes casos obrigatria a monitorizao
electrocardiogrfica durante 24h;
Trauma concomitante com risco para o doente;
Leso inalatria;
Condies mdicas pr-existentes com risco para o doente.
Outra questo que se pe nos queimados a da nutrio. Estes doentes

tm o metabolismo acelerado e muitos deles esto entubados, pelo que a
alimentao oral no vivel. A via de nutrio mais bvia seria a parentrica,
contudo o risco de infeco elevado, pelo que se d alimentao entrica.
Esta via de administrao tem vrias vantagens, pois mantm o tubo digestivo
activo, o que diminui o fenmeno de translocao bacteriana e a atrofia
intestinal. Geralmente usa-se uma sonda duodenal, para a ultrapassar a
barreira imposta pela estase gstrica; e tem que se administrar proteco
gstrica (inibidores da bomba de protes).
Os principais problemas no doente queimado so:

1.Infeco - principal causa de morte. No devem ser administrados
antibiticos profilcticos, no entanto se houver suspeio clnica adequada
pode e deve dar-se antibiticos, pois se no o fizermos o indivduo morre com
spsis. Os primeiros sinais de infeco podem ser alteraes hemodinmicas e

de coagulao e na sua presena no se espera pelo resultado da cultura,

comea-se logo a antibioticoerapia.
2.Cobertura cutnea o ideal seria quando um doente que entra com cerca
de 60% ou 90% de queimadura ter logo pele pronta para o cobrir. Contudo a
pele de dadores mortos, que a que normalmente utilizada, no proporciona
uma cobertura cutnea definitiva, porque ao fim de algum tempo destaca-se; s
a pele do prprio indivduo fornece uma cobertura definitiva, o que necessita de
tempo;
O que se faz remover pele de uma zona s, aplic-la sob a rea
queimada, esperar que a pele da zona s regenere e retirar novamente;
Pode passar-se a pele por um aparelho de malhar, o mesh: a pele fica
como uma rede e expande e depois aplicada, os buracos so
preenchidos por confluncia epitelial;
Pode enviar-se a pele para laboratrio para ser cultivada: tem dois
inconvenientes, muito caro e demora algum tempo (pelo menos 3
semanas para se ter uma pele razovel), logo corre-se o risco do doente
morrer entretanto e de se ter gasto dinheiro para nada;
3.Leso respiratria
Prognstico
O prognstico depende muito de vrios factores. Dentro dos que
aumentam o risco de mortalidade destacam-se a idade superior a 60 anos, a
rea de queimadura superior a 40% e a existncia de leso respiratria.
Existe um trabalho que j antigo mas que continua a ter muita validade
actualmente que diz o seguinte: se no estiver presente nenhum desses trs

factores a probabilidade do indivduo morrer de 0,3%, se tiver um factor de

3%, se tiver dois factores de 33% e se tiver os trs factores de 90%.
Existe tambm outra regra (ndice de Bou) que no muito aplicada hoje
em dia porque as coisas melhoraram muito que : a soma da idade do doente
com a rea queimada normalmente d a probabilidade de mortalidade, ou seja,
um indivduo com 50 anos e 50% de rea queimada morreria em 100% dos
casos, o que no verdade. Este ndice d apenas um panorama grosseiro do
caso; hoje em dia um indivduo nessas condies sobreviver quase de certeza.

Introduo Clnica
Data: 31 de Maio de 2010
Docente: Dr. Jorge Mineiro
Tema da Aula: Manifestaes das doenas do aparelho locomotor e exame clnico
Desgravada por: Raquel Teixeira
Corrigida por: Sofia Cochito Sousa
Nota: no foi possvel acompanhar os casos clnicos uma vez que os slides no foram
disponibilizados.
Lxico em reumatologia
Artralgias dores nas articulaes
Artrite inflamao das articulaes
Omalgia dor no ombro
Gonalgia dor no joelho
Tenossinovite inflamao do tendo e da bainha que o cobre
Entesopatia patologia/leso no local de insero de um msculo ou ligamento
Talalgias dor na poro posterior do p
Crepitao Sucesso de pequenos rudos finos e secos, por vezes tambm
perceptveis ao toque.
A patologia osteo-articular a sexta causa mais comum de consulta na clnica

geral. No entanto, 97% dos mdicos vo formar-se numa outra especialidade que no
ortopedia e reumatologia e vo ter de conjugar a experincia nesta rea com a
patologia da clnica geral.
Cerca de 70% das patologias osteo-articulares vo estar a cargo de outras

especialidades, uma vez que no necessrio ser ortopedista ou neurocirurgio para
tratar uma simples dor. Qualquer um de ns dever estar habilitado a tratar a dor
osteo-articular na sua primeira linha. Caso no haja uma resposta adequada ao
tratamento, a sim deve reencaminhar-se o doente a um especialista.
Por outro lado, o aparelho motor essencial para o bem-estar fsico e psquico.
Um exemplo paradigmtico de como a dor osteo-articular pode prejudicar a qualidade
de vida so as dores de coluna. Estas podem representar uma limitao funcional

muito grande (no conseguir apertar os sapatos, subir escadas) e os doentes vem a
sua vida progressivamente mais limitada, sendo que podem levar depresso.
Historia Clnica da dor osteo-articular
necessrio realizar trs perguntas importantes. Inicialmente faz-se uma

pergunta aberta e depois direcciona-se para a histria clnica.
O que se passa? Refere-se s queixas do doente

Onde a principal dor? Localizao Centralizar e focar as queixas, mesmo
que depois seja necessrio repetir o procedimento para outra localizao
Quais as caractersticas da dor? Relacionar as caractersticas da dor
(intensa, aguda, intermitente, cintica) com a localizao
Dor
Para iniciar precisamos de perceber o que o doente interpreta como dor para
saber qual o tipo de dor que est presente. Existem dois padres tpicos de dor no
aparelho osteo-articular: dor mecnica e dor inflamatria.
Muitas vezes esto em sequncia: na doena degenerativa inicialmente ocorre
uma dor mecnica (dor que resulta do movimento e cessa aps repouso) e num
estado mais tardio de grande desgaste da articulao com um componente de
sinuvite, aparece a dor inflamatria (piora aps perodos de descanso, existe melhoria
aps movimento).
Como tal, a dor mecnica surge tipicamente no final do dia e a dor inflamatria
de manh.
Origens da dor
A dor pode ser:
Intrnseca (local) - dor local e caracterstica de alguma anomalia local;
Extrnseca (referida) - no existe dor palpao nem mobilizao da
regio dolorosa, existe uma irradiao da dor para um local diferente. Por exemplo,
nas hrnias discais (L5 ou S1) existe dor nos gmeos ou no tornozelo, que pode
seguir o trajecto do nervo citico.
Ou seja, quando se pesquisa a causa da dor necessrio pesquisar as outras
regies anatmicas que possam ser responsveis.

Perda da funo
A perda de funo est relacionada com a dor. Existem limitaes funcionais
tpicas de variadas regies e patologias que nos podem indicar qual ser a patologia
do doente. Por exemplo, um doente com uma patologia do joelho vai ter dificuldade
em levantar-se duma cadeira e apresenta alteraes na marcha, enquanto que
indivduos com uma artrose da anca no vo conseguir atar os atacadores ou cortar
as unhas dos ps.
Doentes com rupturas do menisco no joelho queixam-se muito que o joelho se
vai abaixo; o que acontece que quando h uma ruptura do menisco h uma dor
muito forte e o doente tira o peso daquela perna, dando a sensao que o joelho se
vai abaixo.
Rigidez
A rigidez est associada s alteraes do lquido sinovial no processo
degenerativo (encontra-se mais denso e viscoso devido presena de detritos
mesenquimatosos e produtos de degradao da cartilagem).
Quando a dor inflamatria verifica-se rigidez. Isto porque quando existe dor
na mobilidade da articulao, o doente s realiza movimentos numa amplitude que
no provoque dor (movendo a cpsula e os ligamentos s nessa amplitude). Ao longo
de meses e anos, as partes extra-articulares que promovam movimento para alm
dessa cinsia articular, vo comear a ganhar uma certa fibrose e retraces e depois
ocorre impossibilidade de realizar movimentos mais amplos. Ocorre em todas as
artroses.
Exemplos:
Na gonartrose (artrose do joelho) ocorre a impossibilidade de estender a perna,
levando a deformidades chamadas deformidades de flexo fixa. Tal ocorre porque a
posio de flexo do joelho a que permite um maior espao capsular e, como o
joelho est cheio de lquido, esta a posio menos dolorosa.
Numa coxatrose (artrose da anca) ocorre a rotao externa da anca, sendo que
o p do doente fica virado para fora. Mais uma vez tal deve-se ao facto de esta ser a
posio em que a cpsula articular tem maior volume.
Nos joanetes tambm ocorre uma deformidade progressiva que se vai tornar
fixa em que a mobilidade daquela regio do p vai diminuir.
Assim necessrio separar os trs problemas: a dor, a perda da funo e a

deformidade. Temos de perceber at que ponto a dor tem uma repercusso funcional
sobre a articulao e at que ponto a funo comprometida recente (existe

diferenas na abordagem de um indivduo que tem uma ruptura de meniscos devido
ao exerccio fsico pode ser revertido atravs de manobras e de um doente com
uma gonartrose em que a deformidade progressiva e s reversvel com cirurgia).
Exame Objectivo
Tal como no exame clnico dos outros sistemas, necessrio criar condies
para despir o doente, uma vez que para realizar o exame objectivo os dois membros
inferiores devem estar expostos.
composta por trs componentes, em vez dos 4 comuns:

Inspeco
Palpao
Mobilizao
Inspeco
A observao inicia-se no momento em que o doente entra no gabinete.

Observao do padro de marcha: a marcha envolve dois componentes: a
marcha monopedal (s uma perna apoiada) e a marcha bipedal (duas pernas
apoiadas)
Marcha claudicante/antlgica uma das fases monopedal mais curta.
O doente ao apoiar o membro lesado vai sentir dor, o que conduz ao
encurtamento dessa fase. Quando apoia o outro membro no sente dor,
logo apenas uma fase monopedal mais curta (coxeia).
Doente com dismetria: o doente balana muito porque a bacia faz uma
bscula regular (rtmica), mas no tem dor;
Marcha descoordenada: tem um andar semelhante ao de um indivduo
brio, muitas vezes causada por uma leso do cerebelo e tem alteraes
na marcha muito tpicas marchas neurolgicas: steepage, marcha
aos pequenos passos.
Marcha andar de pato: o doente cambaleia para conseguir andar. O
doente que no tem fora nos abdutores dos glteos tem de atirar a
perna para a conseguir levantar. Quando as leses so bilaterais,

andar de pato para os dois lados, quando unilateral, faz andar de pato
para um lado.
Assim, quando um doente entra no gabinete, estas caractersticas da marcha

vo fornecer informao sobre onde se localiza a dor.
Indivduo com hrnica discal anda muito devagarinho, porque o impacto no
n solo
vai ser absorvido pelos discos intervertebrais, o que causa uma dor muito grande.
Observao da coluna
De trs: Manobra de Adams para ver o alinhamento da coluna (atravs
das apfises
ses espinhosas),
espinhosas), ver se existe assimetria dos ombros e dos
flancos (assimetria tpica da escoliose). Consiste em pedir ao doente
para fazer a flexo do tronco (anteflexo da coluna). Permite determinar
a presena de uma escoliose e distinguir escoliose postural de
estrutural. Na escoliose postural, quando o indivduo realiza a manobra
de Adams consegue
cons corrigir o desalinhamento.
De lado: observar lordose

l cervical, cifose torcica e lordose lombar
verificar se
e esto em equilbrio,
equilbrio pois sempre que uma delas no est
(p.e. por uma patologia que leva contraco muscular)
muscular as outras tm
de
e fazer um esforo enorme para manter o alinhamento e este esforo
normalmente causa de dor Desequilbrio postural.
De frente: verificar se o umbigo est centrado, e se os ombros so
s
simtricos. Observar se os dois hemi-trax esto ou no mesma altura,
altur
ou se pelo contrrio o indivduo tem um hemi-trax mais alto do que o
outro, o que ocorre na
n escoliose torcica,, podendo existir uma bossa.
bossa

Observao da pele: cicatrizes, hematomas, alteraes trficas.
Observao das partes moles: sinais inflamatrios, retraces, simetria,
atrofias (os membros superior e inferior dominantes so ligeiramente mais
hipertrficos).
Observao do osso: alinhamento do esqueleto (encurtamento, rotao).
Nos membros inferiores ainda muito importante observar a simetria e o

alinhamento.
Antes de passar palpao, necessrio realizar o raciocnio: a alterao

(quer seja hipertrofia, hipotrofia, inflamao) provocada pela articulao, pelo
msculo, pelo osso ou pelas partes moles?
Palpao
A palpao feita com o doente despido e em decbito dorsal. Inicia-se pelo

lado sem patologia para reconhecer o que normal naquele paciente (p.e. dimetro da
massa muscular) e depois o membro lesado para podermos comparar. Deve proceder-
se palpao com um dedo, e no com a mo toda, para se papar uma estrutura de
cada vez. Este aspecto muito importante para fazer um diagnstico especfico.
Palpar pele: aderncia aos planos profundos, edemaciada (aspecto trgido),

descamao (nas alteraes trficas das varizes);
Palpar tecidos moles: tumefaco dura/mole; localizar e identificar a rea
lesada;
Palpar osso: (identificar se a alterao do eixo e tamanho no era puramente
posicional). As alteraes de tamanho o tamanho no caso do membro inferior
determinado pela distncia entre o colo do fmur e o malolo podem ser resultado
da deformao do osso.

Mobilizao
A mobilizao corresponde determinao da amplitude dos movimentos e se

a mobilizao dolorosa ou no (existncia de resistncia ou movimentos de defesa).
A amplitude do movimento determinada pelo ngulo formado entre os dois
segmentos (por exemplo entre o fmur e a tbia, em relao ao joelho, a amplitude
de cerca de 120-130), que numa situao de artrose vai estar diminuda.
Comparar sempre a mobilidade do lado da leso com a do lado normal.
Mobilizao activa e passiva: a mobilizao activa quando feita pelo

doente e passiva quando executada pelo mdico. Esta caracterstica interessa
principalmente na parte traumtica. Um indivduo com uma leso que tem uma
impotncia funcional no realiza mobilizao activa ( dolorosa). No entanto, para o
diagnstico ser feito temos de testar a mobilizao passiva da articulao, para avaliar
se esta acompanhada de dor e em que determinado movimento.
Verificar se a amplitude da mobilidade activa igual da mobilidade passiva
por exemplo, os doentes neurolgicos no tm fora para realizar o movimento da
perna, mas na mobilizao passiva a amplitude do movimento normal. J num
doente com leso ligamentar, a mobilizao passiva vai doer e portanto vai ter
amplitude igual mobilizao activa.
Mobilidade patolgica: (mobilidade fisiolgica diz respeito aos movimentos de

amplitude normal realizados nos eixos da articulao)
Hipermobilidade no foco de fractura
Doentes com uma artrose do joelho ou uma fractura vo apresentar
crepitaes mobilizao
Estabilidade
Estabilidade normal caracteriza-se por cessao do movimento aps o
teste.
Estabilidade anormal, por exemplo, num joelho com uma ruptura dos
ligamentos laterais, quando se testa o Valgo e o Varo, a articulao
abre do lado da leso; numa ruptura dos ligamentos cruzados existe o
movimento em gaveta.
Estabilidade dinmica: dada pela fora muscular do doente;
Estabilidade esttica: dada pelos ligamentos e superfcies
articulares intactos. A instabilidade pode ser dada pela

assimetria da superfcie articular (p.e. depresso causada por
fractura)
ura)
compartimental uma emergncia mdica decorrente do trauma,

Sndrome compartimental:
em que h uma leso de vasos com hemorragia extensa para o interior de um
compartimento, o que leva a um aumento de presso no seu interior causando um
colapso das artrias. Em consequncia deste facto ocorre necrose dos tecidos.
inspeco caracteriza-se
se por um grande edema da regio. Estes casos so
importantes em termos de ortopedia porque quando h imobilizao de uma fractura e
a dor no desaparece ou exacerba, no cedendo administrao de morfina e
petidina, o clnico
ico deve ser levado a pensar na ocorrncia de uma
um sndrome
compartimental. Este o tipo de dor discordante, visto que j no uma dor da
fractura, pois esta encontra-se
encontra imobilizada,, mas pode ser causada por afeco das
estruturas adjacentes (nervos, msculos,
mscu vasos).
Numa
uma fractura exposta do fmur, apesar de a leso ssea ser bastante fcil de
identificar, necessrio ver se vasos,
vasos msculos ou nervos no foram afectados (os
(
nervos encontram-se
se mais profundos do que as outras estruturas, sendo,
sendo por isso,
menos afectados).
Para alm da observao, palpao

palpao e mobilizao, tambm necessrio testar
a sensibilidade e a temperatura para ver se estas se encontram alteradas. Por
exemplo, um membro isqumico ou amputado vai ter uma temperatura inferior ao
normal, enquanto numa inflamao vai decorrer aumento da temperatura da rea
afectada.

Em concluso, importante conjugar a informao das trs etapas
inspeco, palpao e mobilizao para tentar chegar a uma hiptese diagnstica.
De salientar que o doente deve estar despido, para que se possa avaliar
correctamente cada etapa.
importante pensar sempre da superfcie para a profundidade, em qualquer

dos procedimentos:
Pele
Tecidos moles
Msculo
Osso

Tema da Aula: Manifestaes Clnicas: Fracturas/Luxaes

Docente: Dr. Jos Mineiro
Desgravador: Ins Perdigo Venncio
Corrector: Joana Barradas Lopes/ Joo Ferreira (Comisso de Curso 07/13)
Nota do Corrector:
Desde j peo-vos desculpa pois devido falta de tempo no consultei qualquer outra
bibliografia para a realizao desta desgravada pois de outro modo esta no estaria disponvel
a tempo. Para alm disso, uma vez que os slides da aula no me foram disponibilizados no
pude apresentar as muitas imagens referenciadas no texto...
ndice de Contedos
INTRODUO .................................................................................................. 2
HISTRIA CLNICA .......................................................................................... 4
EXAME OBJECTIVO ........................................................................................ 6
LUXAES .................................................................................................... 10
CONCLUSO/RESUMO ................................................................................. 10

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Fracturas e Luxaes
Introduo
O osso uma estrutura viva e enervada, o que foi apenas descoberto h

cerca de 20 anos. Outra estrutura, para alm do osso, que tambm apresenta
enervao o peristeo. Devido sua elevada enervao, este ltimo o
principal responsvel pelas dores que as pessoas manifestam aquando de
fracturas ou infeces que tomam o nome de osteomielites, sendo situaes
bastante habituais. Ou seja, quando se comea a aumentar a tenso dentro do
osso o que normalmente di o peristeo. Esta situao altamente
incapacitante e tende a agravar durante a noite.
Existe um princpio extremamente importante que consiste no despiste
de fracturas e luxaes aquando a abordagem de doentes politraumatizados,
visto que cerca de 70% destes doentes apresentam este tipo de leses.
A fractura do osso pode resultar de 3 incidentes:
1) Incidente traumtico
Normalmente a energia do embate que aplicada sobre o osso
dissipada. A energia aplicada superior resistncia do osso e como tal
este parte.
2) Impacto repetido
Acontece nos atletas de alta competio, principalmente nos
maratonistas. Acontece tambm nos soldados recrutas ou em pessoas que tem
um emprego de secretria e que depois vai fazer uma viagens longas.
Resulta de um traumatismo repetido
Normalmente aquilo que acontece que a energia tem uma aco
cumulativa. Leva ao desenvolvimento de determinadas patologias que so
denominadas fracturas de stress, em que no houve nenhum traumatismo
major; a resistncia de todos os dias "ao andar" provoca este tipo de leses.
So, mais frequentemente, leses do membro inferior.
3) Sem traumatismo.
Osso encontra-se enfraquecido em relao ao normal. (Ex:
osteoporose).

Normalmente em relao s causas do traumatismo importante para a

histria clnica inferir sobre:
- Tipo de traumatismo (queda, atropelamento)
- Traumatismo de alta ou de baixa energia vai condicionar o tipo de
fractura/trao de fractura. Aquilo a que se assiste o seguinte:
- Traumatismo de baixa energia uma pessoa que vai a andar e
mete o p num buraco do passeio, vai dar uma coisa a que se chama
um trao simples.
- Traumatismo de alta energia - uma pessoa que vai de mota e
sofre um acidente num embate com um veculo, pode dar uma fractura
que, em si, vai aparecer com mltiplos traos de fractura.
Outra das coisas importantes quando se olha para um osso, encar-lo

sempre como estrutura viva. O osso tem que ter tecidos moles circundantes e
se no os tiver morre, ou seja, sofre necrose. A necrose ssea bastante tpica
de fracturas de alta energia visto que nestas o osso muitas vezes fica
completamente "despido das partes moles". Assim, um dos maiores problemas
com que o mdico se depara consiste em tentar encobrir o osso de modo a no
o deixar morrer, para que assim possa consolidar.
Relativamente ao grau de leso das partes moles podemos ter:
- Escoriaes tipo de leso mais simples;
- Contuso pele e tecidos moles esto magoados; existe algum
edema e algum hematoma circundante.
- Ferida
- Esfacelo
- Amputao
importante distinguir dois grandes grupos de fractura que so:

- Fracturas Fechadas no tm ferida, nem comunicao com o
exterior;
- Fracturas Expostas h comunicao com o exterior;

Assim pode-se dizer que a gravidade da leso das partes moles

proporcional quantidade de energia qual os tecidos foram submetidos
(uma queda simples tem um determinado nmero de unidades internacionais
enquanto que uma queda de ski, um tiro ou uma coliso com um automvel a
apenas 40 km/h j so consideradas leses que envolvem uma alta energia).
Normalmente as fracturas
oblquas podem resultar apenas de
uma toro do p, apresentando-se
com um trao simples
(frequentemente um trao de rotao).
Na maioria das vezes, este tipo de
fracturas no so de alta energia (o Fig. 1 - Fractura de Alta Energia - Leso dos

facto de sabermos que osso que Tecidos Moles
est fracturado, ou seja se por exemplo o 1dedo do p ou o fmur, tambm
pode desde logo dar-nos a ideia de estarmos na por presena de uma fractura
de alta ou baixa energia).
Histria Clnica
Em caso de queda deve-se perguntar desde logo ao doente, para efeitos

de histria clnica:
Como que ocorreu a queda?

Se a fractura for exposta, o facto de ter ocorrido num ambiente exterior
tem importncia pois pode ter havido contaminao o que poder exigir o uso
de um antibitico.
Uma das coisas que se tem sempre que fazer no servio de urgncia
quando um doente entra com uma ferida fazer a profilaxia do ttano.
De onde que caiu?

Ocorreu ao descer das escadas, num escadote, etc

Aps a queda, conseguiu levantar-se?
Com algum tipo de fracturas o doente no se levanta.
Ex: Num entorse da articulao tbio-trsica, o indivduo levanta-se e
geralemente consegue andar. J no caso de uma fractura diafisria o mesmo
no acontece por uma questo de estabilidade do membro.
Tudo isto d-nos uma noo, a priori, da gravidade do tipo de leso.
Quando ocorreu/ H quanto tempo ocorreu?

O tempo bastante importante.
Monotrauma/Politrauma?
Saber se existem quaisquer outras leses.
Ex: um indivduo que cai de umas escadas e faz um entorse da
articulao tbio-trsica mas pode ter outro tipo de leses traumticas, com
outras possveis localizaes o que deve ser descurado por parte clnico.
Outros sintomas que possam ocorrer:

- Choque elctrico, alteraes da sensibilidade, dificuldade na marcha o
que pode dar indcios de leso nervosa associada fractura (existem regies
anatmicas onde isto acontece com alguma frequncia); doente que teve uma
fractura e sentiu subitamente um choque elctrico, provavelmente o nervo que
enervava aquela regio sofreu leso.
- Perda de sensibilidade pode estar associada a leses na coluna
cervical ou outras leses nervosas da medula espinhal que tm como
repercusses alteraes da sensibilidade e/ou mobilidade.
- As leses ligamentares predominantemente do joelho so comuns na
actividade desportiva
No que se refere dor importante perguntar:
1) Onde que di?

Existem doentes que no so capazes de localizar a dor.

No trauma podem existir dois tipos de dor:

- Dor Concordante e Localizada;
- Dor Discordante.
Sndroma Compartimental uma

emergncia mdica decorrente do trauma, em
que h uma leso de vasos com hemorragia
extensa para o interior de um compartimento,
o que leva a um aumento de presso no seu
interior causando um colapso das artrias.
Em consequncia deste facto ocorre necrose Fig. 2 - Sndrome Compartimental
dos tecidos. Estes casos so importantes em
termos de ortopedia porque quando h imobilizao de uma fractura e a dor
no desaparece ou exacerba, no cedendo administrao de morfina e
petidina, o clnico deve ser levado a pensar na ocorrncia de um sndroma
compartimental. Este o tipo de dor discordante, visto que j no uma dor da
fractura, pois esta encontra-se imobilizada.
Exame Objectivo
No exame clnico msculo-esqueltico a precurso e auscultao no

so relevantes porque da se tira pouca informao. Deste modo as fases do
exame ortopdico so 3:
(1) Inspeco:
Observar a regio traumatizada;
(2) Palpao:
Palpar o segmento em causa;
(3) Mobilizao:
Mobilizar apenas se no houver dor porque se houver no faz sentido
realizar esta manobra uma vez que pode agravar os sintomas.
Em cada uma destas fases deve-se analisar sempre a pele, tecidos

moles e ossos.

Por exemplo, na inspeco, no caso do membro se encontrar
edemaciado pode colocar-se a hiptese de leso de tecidos moles. Na
palpao pe-se exactamente a mesma questo: palpa-se a pele, os tecidos
moles e o osso. Na mobilizao, h que ter em ateno as leses ligamentares
em que no h fractura com deformidade e com crepitao, sendo igualmente
necessrio testar a integridade da articulao, verificando se h movimentos
anmalos.
Num doente com uma fractura, na observao da pele procura-se a
existncia de feridas, escoriaes, hematomas, cicatrizes anteriores e bem
como outras alteraes dignas de registo. Na observao dos tecidos moles
procura-se edemas, contuses (hematomas nos tecidos moles e que do uma
cor arroxeada passado uns dias) ou mesmo esfacelos. No osso procura-se o
alinhamento ou deformidades de alinhamento. Deve-se tambm pensar se
a deformidade custa do possvel edema das partes moles, se custa das
prprias estruturas sseas.
Portanto, apenas com a observao

o clnico depara-se com situaes
diferentes que desde logo do ideia da
agressividade e do tipo de leso.
Em relao palpao, na pele
procura-se testar a sensibilidade e a
temperatura, verificar se existem massas
subjacentes, caracterizando-as. Nos Fig. 3 - Amputao Membro Inferior

tecidos moles, procura-se palpar e
pesquisar as estruturas anatmicas relevantes. Por exemplo, se o joelho se
encontra edemaciado interessa saber se o ligamento lateral interno, se a
insero dos msculos da pata de ganso, se o ligamento interarticular onde
se encontra o menisco ou quaisquer outras estruturas. Na parte ssea, deve-se,
em primeiro lugar, palpar as estruturas de referncia como os malolos, o
olecrnio, a crista da tbia, o trocanter, o punho na extremidade distal do rdio,
etc. Todas estas estruturas representam pontos de referncia para se saber se
o doente tem dor e se h um alinhamento da difise.

Deve-se conseguir identificar as estruturas que esto lesadas o que

representa um aspecto bastante importante quando se v um doente numa
sala de urgncia com este tipo de leses (Exemplo: esfacelo da perna com um
descolamento e com a exposio da tbia exigem a uma interveno rpida no
sentido de se "cobrir" a tbia de forma a evitar infeco e necrose tecidual).
H tambm a acrescentar na avaliao primria das leses das partes
moles a avaliao:
- Pulsos e temperatura
- Vitalidade dos tecidos moles
Relativamente mobilizao pode-se falar em mobilizao anormal em

que existe um local que dobra e que em situao normal no dobraria, e em
mobilizao passiva que apenas se pode fazer se no houver dor e se se
excluir a hiptese de haver uma leso ssea. Isto permite saber se um doente
rasgou, por exemplo, o ligamento lateral interno da tbio-trsica, do joelho e ver
a estabilidade com que articulao fica. Se se chegar concluso de que a
mobilizao anormal e que existe crepitao, j no se vai mobilizar mais o
membro. Portanto, a mobilizao em trauma adequa-se mais para as leses de
articulaes.
Os sinais clnicos tpicos de uma fractura:

- Dor;
- Impotncia funcional pessoa no consegue mobilizar o membro;
- Atitude dor e apreenso por parte doente que impede o mdico de
lhe tocar;
- Mobilizao anormal existe um local que dobra que em situao
normal no dobraria;
- Crepitao.
De acordo com o tipo de traumatismo e situao clnica pode-se

imobilizar o doente antes da realizao da radiografia que dever ser feita para
excluso de outras leses.

Existem leses ocultas que so importantes associar a cada
traumatismo: pode-se, por exemplo, associar o traumatismo torcico com a
cintura escapular e o traumatismo da face com as leses da coluna cervical
Outros pontos importantes de palpar

e testar no exame ortopdico so: os
pulsos arteriais, a sensibilidade e a
mobilidade. Ento, tendo em conta os
casos referidos anteriormente, sempre
muito importante ir um pouco mais alm,
testar e palpar os pulsos nos segmentos Fig. 4 - Fractura Exposta da Poro

distais aquando de uma fractura. Quanto Distal do MI
sensibilidade, a que importa realmente testar a sensibilidade tctil, verificando
se esta no se alterou e se mantm igual ou simtrica. Em relao
mobilizao, necessrio ter noo de que se um doente tem uma tbia partida
no se vai pedir para que este mova a tbia mas sim os dedos do p e se um
doente tiver uma parte neurolgica ntegra, este vai conseguir mexer os dedos
dos ps sem mexer a tbia. Portanto, todos estes pontos so essenciais no
exame de um membro fracturado. Tudo isto importante pois vai influenciar a
urgncia com que se trata cada caso (exemplo: um doente que s apresenta
uma fractura e sem isqumia apenas necessita de ser imobilizado, podendo
esperar umas horas ou uns dias, enquanto que um doente com isqumia se
no for rapidamente atendido pode sofrer alteraes irreversveis que obrigam
amputao). O mesmo se pe em relao sensibilidade, ou seja,
essencial, ao avaliar-se um membro fracturado, test-la de forma a despistar
qualquer leso neurovascular subjacente.
Mais uma vez necessrio reforar que, para alm daquilo que se v e
que se palpa em termos clnicos numa fractura, importante estar alerta para
determinadas regies anatmicas onde a associao com estruturas
neurovasculares pode acontecer com maior frequncia. certo que estas
leses neurovasculares surgem nos traumatismos de maior energia e, portanto

no comum verificarem-se com uma simples queda, a no ser que o doente

j tenha placas de ateroma ou outra patologia semelhante.
Luxaes
A luxao a perda de contacto entre

duas superfcies articulares de uma dada
articulao. Normalmente a luxao traumtica
implica sempre que exista rompimento de alguma
estrutura como a cpsula, os ligamentos (como se
observa na luxao do ombro ou no joelho) ou
ento uma fractura ssea, visto que s desta
maneira a articulao poderia sair do stio.
A luxao do ombro a luxao mais tpica Fig. 5 - Luxao do Joelho
de todas. As luxaes, semelhana das
fracturas, podem ser abertas ou fechadas e a avaliao clnica destas
sempre dentro da metodologia referida anteriormente: observao, palpao
e mobilizao das articulaes, pensando sempre na pele, tecidos moles e
osso, aplicando ento a "tcnica dos trs passos".
As luxaes so situaes importantes e dependendo da sua localizao,

assim t um diferente prognstico.
H que ter a noo de que o estudo imagiolgico fundamental na
abordagem do doente com patologia ortopdica sendo por isso indispensvel
ao diagnstico clnico.
Concluso/Resumo
Resumindo:
3 perguntas importantes na colheita da histria:

Onde?
Como?

Quando?
3 passos do exame objectivo:

Observao
Palpao
Mobilizao
3 fases em que se deve realizar os 3 passos anteriores:

Pele
Tecidos moles
Osso
Nas leses ocultas vale a pena recordar que se deve estar alerta para os
seguintes factos:
- Traumatismos da face podem estar associados a leses da coluna
cervical;
- Leso do ombro pode estar associada a uma leso neurovascular;
- A luxao da articulao coxo-femural pode levar ao comprometimento
do nervo citico;
Clnica do Membro Fracturado:

- Dor;
- Impotncia funcional;
- Atitude;
- Mobilizao anormal;
- Crepitao;
No esquecer que a avaliao final de um membro, aps a avaliao da

fractura, pressupe sempre a avaliao:
- Sensibilidade
- Pulsos arteriais

Esta avaliao importante, no s sob o ponto de vista de todos os

exemplos dados ao longo da aula mas tambm sob o ponto de vista mdico-
legal. A no realizao desta avaliao constitui no s um grande risco para o
doente, mas tambm para o mdico pela instituio de processos judiciais
contra este ltimo.

Tema da Aula: Doente Politraumatizado

Docente: Prof. Doutor Jorge Mineiro
Data: 15/06/09 Nmero da Aula Previsto: 38 aula
Desgravador: Sofia Correia

Corrector: Catarina Oliveira/ David Sousa (Comisso de Curso 07/13)
Bibliografia
Mosbys Guide to Physical Examination, Seidel H.M. et al, 6ed (2006) - pp.
888 a 905 (verso portuguesa)
Desgravada de 2008
NOTA do corrector: Uma vez que no foram disponibilizados os slides da aula

todas as imagens desta desgravada no so as que foram apresentadas. Para
quem tenha ficado interessado pelas imagens, encontram-se mais no site
http://www.itim.nsw.gov.au/index.cfm. Para alm disso, como a clnica no foi
muito aprofundada segue-se na parte final um suplemento de abordagem ao
doente politraumatizado retirado de http://vmerchc.no.sapo.pt/ e semiologia
retirada da desgravada de 2008.
NDICE DE CONTEDOS
O DOENTE POLITRAUMATIZADO 2
INTRODUO 2
ESTATSTICAS E ESTUDOS SOBRE O TEMA 3
CLNICA 6
Avaliao Primria 6
Resumo dos sinais que indicam leso associada a trauma 8
Avaliao Secundria 9
CONCLUSO 13
ANEXO 14
Abordagem Pr-hospitalar ao Politraumatizado 14
Semiologia e Recolha da Histria Clnica 17

O DOENTE POLITRAUMATIZADO
INTRODUO
Quando se d um acidente ou um atropelamento a sobrevivncia do
doente depende de vrios factores. Sobre alguns dos quais ns no temos
influncia ou controlo, como por exemplo:
Idade;
Patologia associada (doena grave cardaca, leses cerebrais; frmacos que
administra);
Velocidade e energia do impacto;
Leses sofridas;
No entanto, essencialmente existem trs factores onde podemos ter

influncia:
Tempo entre o acidente e o tratamento definitivo (menor tempo, maior
sobrevivncia);
Imposio de regras da convivncia em sociedade (por ex: imposio de
limites de velocidade provendo a diminuio dos acidentes de alta energia);
Minimizao dos efeitos dos acidentes.
[O actor Christopher Reeve (Super Homem) ao ter uma

queda de um cavalo sofreu uma leso ao nvel de C3,
C4 ficando tetraplgico.
H uma regra que se costuma dizer: C3 KEEPS THE
DIAPHRAGM ALIVE. Portanto, uma leso acima de C3,
paralisa o diafragma e a pessoa morre. No entanto, o
actor sobreviveu por 12 anos ligado a um ventilador
graas rapidez com que foi socorrido.]
Fig.1 - Cristopher Reeve
Vamos agrupar as mortes por consequncia de trauma em 3 grandes grupos:
Morte imediata: 1/3 a das mortes que ocorrem segundos ou minutos
aps o acidente por rotura da aorta ou grandes vasos, leses no SNC,
leso da medula espinhal (principalmente acima de C3 por paragem
respiratria) ou por leso cardaca;
Morte precoce: sobrevivncia de 20 minutos a horas. Deve-se

presena de uma hemorragia interna (cabea, trax ou abdmen) ou a
leses mltiplas fora destas trs cavidades que, no seu conjunto,

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Doente Politraumatizado
conduzem a uma hemorragia insustentvel e consequente choque

hipovolmico. neste grupo que temos que intervir sendo
potencialmente salvvel;
Morte Tardia: sobrevivncia por alguns dias ou semanas nos cuidados

intensivos. 80% dos casos ocorre por infeco ou Falncia Mltipla de
rgos e Sistemas (FMO) que uma disfuno sucessiva ou simultnea
de rgos vitais (corao, pulmes, rins) como consequncia da
infeco generalizada ou da dimenso da agresso morrendo
posteriormente por spsis ou outras complicaes.
Vamo-nos focar nas mortes precoces porque so aquelas onde podemos

actuar e que depende muito da nossa eficcia.
Portugal est 2 ou 3 lugar no nmero de doentes politraumatizados mas,
no entanto, utilizamos 5 a 7% do PIB em despesas da sade com doentes
traumatizados.
Estatsticas e estudos sobre o tema

O primeiro estudo sobre este assunto foi feito pelos EUA (Califrnia,
Hospital Orange County) e onde se verificou que as mortes evitveis
variavam de hospital para hospital entre 5% a 60%, no existindo um
padro. Neste mesmo hospital, 4 anos depois da re-estruturao dos
servios no sentido de diminuir estas mortes evitveis, estas baixaram
de 70% para 20%.
[Debate-se muito no nosso pas se vale a pena ter servios de urgncia que so
especializados para tratar este tipo de doentes. Isto porque, em estudos dos anos 80
comparou-se o nmero de mortes evitveis de hospital especializado para hospital no
especializado e encontrou-se uma variao 5 a 70%.]
A grande maioria destas mortes devido no realizao ou ao atraso da

cirurgia (sempre que se verifica um choque hipovolmico em trauma preciso
cirurgia).
Um estudo realizado em 1995 na rea de Lisboa com base em nmeros
do Instituto de Medicina Legal, verificou que dos doentes que morreram
por trauma 40% dos doentes so do circuito urbano; 22% das estradas
secundrias e 16% das vias rpidas.

H, aproximadamente, 15 anos atrs o doente transportado de

ambulncia nunca era acompanhado pelo mdico, ou ia sozinho ou ia com um
enfermeiro. Isto significa que ningum declarava a morte do doente no
transporte mas sim no hospital. Isto levava a dados estatsticos errados onde
era apontado o nosso servio de transporte como sendo o mais seguro da
Europa porque no se registavam as mortes. Atravs das autpsias tambm se
verificou que, mesmo os doentes que chegavam vivos ao hospital, cerca de
50% morriam nas primeiras 6h e 60% durante o primeiro dia.
Se olharmos para outros pases da Europa, como a Inglaterra, vemos

que conseguiu diminuir as mortes e melhorar a sua assistncia aos doentes
traumatizados tentando aplicar atitudes de preveno primria (educao),
preveno secundria (regras trnsito) e preveno terciria (nos hospitais).
Melhoraram todos estes componentes mas, no entanto, no conseguiram
diminuir a mortalidade por acidentes de viao alm de 5%. Desta forma,
investiram ainda mais em tentar modificar e educar o comportamento das
pessoas sem gastar exorbitncias nos servios mdicos e poupando vidas.
Consoante o hospital existem urgncias polivalentes e bsicas mas o

nosso principal problema a m distribuio de hospitais pelo pas.
Hospitais de nvel 1 como o HSM existem nos grandes centros do nosso
pas, mas os hospitais sua volta querem tambm ser grandes e ter todas as
especialidades. No entanto, se formos para zonas como o Vale do Tejo, um
doente de Castelo Branco traumatizado tem que vir para Lisboa porque no h
assistncia especializada nem em Abrantes, Tomar ou Santarm (no tem
cirurgia vascular ou neurocirurgia, ou se no tem uma, no tem a outra). O mesmo se
repete com um doente do Algarve. Assim, o grande problema do nosso sistema
que temos hospitais de nvel 1 rodeados de hospitais de nvel idntico mas
deixamos a descoberto reas perifricas onde nem sequer existem hospitais de
nvel intermdio (nvel 2).
O que acontece no Reino Unido que ao redor de um hospital
diferenciado (nvel 1) existem outros menos diferenciados (nvel 2) e quando
necessrio fazer uma transferncia a distncia curta entre hospitais.
Em Inglaterra registaram-se em 1989 taxas de mortalidade de 33% que
se reduziram para 12%,10 anos mais tarde. Para o mesmo tipo de doentes, em

Israel, observou-se uma taxa mortalidade de 14% enquanto que em Portugal

temos quase o dobro.
Perante uma situao de trauma, o objectivo passa por minorar os
danos, tentando reduzir o nmero de mortes e elevar a qualidade de vida dos
sobreviventes. Neste sentido, o American College of Surgeons Committee,
em 1976, definiu a regra dos trs Rs: Get the Right pacient to the Right
hospital at the Right time (Levar o doente certo para o hospital certo na altura
certa).
tambm importante ter a ideia de
que a capacidade de sobrevivncia dos
doentes traumatizados cai drasticamente
aps a primeira hora sendo, por isso,
fundamental a interveno mdica neste
perodo de tempo tambm designado por
Fig.2 - Capacidade de sobrevivncia vs tempo
Golden Hour.
A cada morte soma-se 2 a 4 vidas que ficaram incapacitadas reflectindo-
se em consequncias que a sociedade tem que suportar. Da a importncia da
interveno primria, secundria e terciria.

CLNICA
O que se faz? Por onde se comea?
Hoje em dia existe um protocolo conhecido como ABCDE.
A avaliao do doente traumatizado divide-se em duas partes: avaliao
Primria (ABCDE) e Avaliao Secundria.
Avaliao Primria (a que vai manter o doente vivo sendo vital)

Divide-se em 5 fases:
- A: Air way and cervical spine control (desobstruo das vias areas e
imobilizao da coluna cervical)
[Vocs sabem que a parte muscular da lngua insere-se
no maxilar e um doente que tenha uma fractura bilateral do
maxilar e que esteja deitado, a lngua cai para trs. O facto de ter
a via area desobstruda importante. No caso de se verificar um
traumatismo da face grave muito provavelmente encontramos
leso da coluna cervical sendo a imobilizao obrigatria.]
Fig.3 - Imobilizao cervical
- B: Breathing (ventilao)
-C: Circulation (controlo da hemorragia com doente em choque)
-D: Disability (avaliao neurolgica e desempenho)
-E: Exposition (exposio com controlo da temperatura)
No exame objectivo os sinais no corpo so essenciais:

O sinal da queimadura do cinto de
segurana ou do volante (fig 4 e 5).
Marcas de rodado de pneu em caso
de atropelamento.
Quando destapamos o doente e observamos
estas leses rapidamente devemos
subentender que por baixo desta regio
existem estruturas que podem estar ou Fig.4 - Queimadura por cinto de segurana
lesadas como o bao, fgado, coluna, rins etc.
Neste caso j estamos no ponto C (circulation)
e temos que ir procura de zonas sangrantes
que podem ser bvias se forem para o exterior
ou podem ser internas. So regies
Fig.5 - Leso por cinto de segurana

importantes as cavidades torcicas, abdominais e regio inguinal como se

visualiza na figura 5.
Raccoon Eyes: hematomas

nas plpebras que significam
trauma da base do crnio (fig. 6
e 7)
Fig. 6 Raccoon Eye Fig. 7 Raccoon Eye
Battle Sign: Doente com hematoma na

mastide sinal de traumatismo do andar
mdio da base do crnio (fig. 8).
Fig.8 Battle Sign
Cullen Sign: indica possvel

hemorragia intraperitoneal ou intra-
abdominal (fig. 9).
Fig.9 Cullen Sign
Grey-Turner Sign: pode

indicar hemorragia
retroperitoneal (fig. 10).
Fig.10 Grey-Turner Sign
Toque rectal obrigatrio no doente traumatizado;
Estes so sinais clnicos que temos que despistar logo na observao do

doente.

Resumo dos sinais que indicam leso associada a trauma

(Mosby, 6ed.)

Avaliao Secundria
Uma vez acabado o ABCDE e de ver o doente da cabea aos ps, vir-
lo com segurana e ir procura de feridas, dor, contuses na regio dorsal do
corpo. necessrio palpar todo o corpo, ver se a sensibilidade normal entre
outras coisas. Por mais exuberantes que sejam as leses perifricas temos que
fazer a avaliao neurolgica para podermos passar fase seguinte.
Quando encontramos
fracturas de ossos
multifragmentadas porque
houve leses graves das partes
moles. Estas quando esto
dilaceradas acabam por ir para o
balde pois deixam de ter Fig.11 Leso graves dos tecidos moles do membro inferior
qualquer funcionalidade.
Tambm nas leses das partes moles o estado da ferida
determinado pelo tipo de agresso que o doente sofreu (ex: facada, tiro,
atropelamento). Estes tipos de agresses tm uma rea de impacto diferente,
fora aplicada distinta, rea do corpo e profundidade afectadas diferentes e
probabilidade de contaminao maior ou menor.
Quando o hospital avisado de que vai chegar uma vtima de acidente
de viao importante saber a velocidade a que o acidente ocorreu e se o
doente tinha ou no cinto de segurana. Um doente que no tenha cinto e que
seja projectado para fora do carro tem a probabilidade de cerca de 300% de vir
a sofrer de leses muito graves ou fatais. Outro parmetro que tambm
importante saber se dentro do mesmo veculo acidentado houve algum que
teve morte imediata, ou seja, se algum morreu significa para ns que foi um
acidente de alta energia e que um individuo que esteja envolvido no mesmo
nunca deve ter alta no prprio dia (mesmo que esteja aparentemente bem)
devendo ficar sempre em observao pelo menos at ao dia seguinte para
despistar qualquer leso grave.

Existem determinados acidentes que causam traumatismos tpicos.

Vamos ver alguns exemplos:
Impacto frontal num acidente

Se o indivduo no usar cinto observam-se:
Leses da face (fig .12) ;
Via area obstruda;
Leso da coluna cervical.
Fig.12 Leses mltiplas da face
Se o indivduo usar o cinto este:

Bate no mediastino e provoca leso
cardaca e rotura da aorta (fig. 13);
Leses de costelas;
Leso esplnica ou heptica;
Fig.13 Rotura da aorta
Podem tambm ocorrer leses sseas como:

Rotura da rotula;
Fractura do fmur (fig. 14);
Luxao da anca.
Fig.14 Fractura do fmur
Impacto lateral num acidente

Leso temporo-parietal no local de impacto;
Coluna cervical;
Fracturas de costelas e clavcula pelo cinto;
Leso esplnica ou heptica consoante o lado
esquerdo ou direito;
Fractura ou luxao da bacia;
Fractura do mero (fig. 15). Fig.15 Fractura do mero

Queda de altura em p
Fractura dos ossos calcneos;
Fracturas tibiotrsicas, dos joelhos ou
dos planaltos tibiais;
Fractura da bacia (fig. 16);
Fracturas das vrtebras (lombares).
Fig.16 Fractura da bacia
A rotura da aorta nos acidentes de viao d-se principalmente na aorta

torcica. Neste caso, de queda, a rotura ocorre na aorta ascendente (porque o
corao tem um impacto para baixo), antes de esta se dividir no tronco
braquioceflico. Desta forma, importante relacionar o tipo de acidentes com
as leses observadas.
Por outro lado necessrio compreender que ao ocorrer leso dos
tecidos moles h hemorragia que, por sua vez, leva a uma resposta
inflamatria criando-se a sintomatologia prpria.
Fisiopatologia das leses de partes moles abertas
Leso das partes moles
Hemorragia Destruio dos tecidos
Resposta Celular e Humoral
Cicatrizao
Fase inflamatria
Fase proliferativa
Fase reparadora

Quando as leses das partes moles so fechadas, a inacessibilidade

observao dos tecidos moles subcutneos, dificulta o diagnstico e a
teraputica. No existem critrios de diagnstico que possam diferenciar pr
operatoriamente entre as leses reversveis e irreversveis das partes moles.
O aumento da permeabilidade vascular leva a exsudao e consequente
edema.
Sndrome Compartimental
Compartimento definido como espao anatmico rodeado por fscia, que
contm msculos no seu interior.
A leso de um compartimento pode levar a edema que comprime os vasos
nesse compartimento o que, por sua vez, pode causar isqumia desse
compartimento. Estas situaes podem provocar leso das pores distais dos
nervos, sem recuperao dos mesmos e tambm gera necrose do tecido acima e
abaixo do compartimento lesado.
Diagnstico: manifestaes clnicas (dor, parestesia, paralisia, ausncia de
pulso) e da contraco isqumica dos canais de Volkmann.
Tratamento: Fasciotomias. Diminuem a presso e se forem feitas inicialmente
os resultados so excelentes, quanto mais tardia a actuao maiores so as
complicaes.
Um outro ponto que deve ser lembrado que os ossos sangram, tem
sangue esponjoso libertado para os tecidos. Para terem uma ideia os ossos
da bacia podem sagrar de 1 a 5L, o fmur de 1 a 2,5L, a tbia o mero de 0,5 a
1,5 L. Tendo em conta que a nossa volmia cerca de 17% do nosso peso
podemos perceber facilmente que um doente polifracturado pode entrar em
choque hipovolmico sem ter uma nica ferida externa estando o sangue nas
partes moles como fruto destas leses.
As fracturas dos ossos longos e tambm, em particular, da bacia
so leses graves nestes doentes e que ns temos que tomar em
considerao!
Portanto, na avaliao destas leses de traumatismos de alta energia,

temos que avaliar as partes moles, estruturas vasculares, nervosas e sseas
que possam estar afectadas.

O que importa saber quando chega um doente traumatizado
Quando? Como? Onde? So dados que nos vo dar uma noo da

direco e quantidade de energia que ocorreu no acidente. Para alm de que,
como j vimos, h determinado tipo de acidentes que sabemos priori que
podem levar a determinada leso. Assim a despistagem de leses mais fcil.
Por exemplo, se aparece uma doente que ia
conduzir e foi abalroado pelo lado esquerdo
sabemos que, antes do doente entrar em
choque, temos que pedir uma ecografia para
ver se h rotura do bao, ver o trax e
auscultar para despistar a eventualidade de
um pneumotorax (fig. 17).
Fig.17 Pneumotorax
Concluindo
A lgica da organizao dos servios de urgncia, como vos mostrei,

das coisas mais aliciantes mas igualmente frustrante por se saber como se
deve fazer e no o conseguir fazer devido a estas guerras polticas. Os
servios de urgncia tm que ser especializados. Neste momento est-se a
estudar a Via Verde do Trauma porque necessrio que existam hospitais
diferenciados em reconhecer estas patologias para que, quando o doente entra,
seja socorrido da forma mais rpida e eficaz possvel. J se sabe que quanto
mais tempo passa para o doente ser socorrido, maior a probabilidade de o
doente no sobreviver, principalmente quando ultrapassa a Golden Hour.
A avaliao clnica do doente segue-se pelo ABCDE e pela a avaliao

secundria.
A nvel de fisiopatologia importante lembrar que no h fractura
ssea sem leso dos tecidos moles o que um factor que pode comprometer a
viabilidade e o prognstico da situao (uma fractura do membro inferior de
baixa energia leva 3 meses a ligar enquanto que uma leso de alta energia
leva entre 4 a 6 meses).

ANEXO
Abordagem Pr-hospitalar ao Politraumatizado
Definio de politraumatizado Uma Vtima considerada Politraumatizada,

sempre que apresente leses em dois sistemas de rgos, de quais pelo menos uma,
ou a combinao das leses, constitua um risco vital para o doente. (Tscherne)
AVALIAO PRIMRIA
Na avaliao e actuao perante a vtima Politraumatizada deve ser orientada
segundo o A B C D E, no lcito passar para o item seguinte sem o presente estar
sob controlo (exceptuando se for necessrio proceder a manobras de suporte de vida).
A nfase deve ser dada estabilizao dos parmetros vitais, remetendo o
diagnstico da maioria das situaes especficas para o hospital.
A- Via area com controlo cervical
B- Ventilao
C- Circulao com controlo da hemorragia externa
D- Disfuno neurolgica
E- Exposio com controlo da temperatura
A- VIA AREA
Assegurar permeabilidade da via area com imobilizao cervical e
subluxao da mandbula.
Aspirao da orofaringe, extraco de prteses dentrias e/ou corpos
estranhos
Uso de tubos orofarngeos Guedell
Alinhamento anatmico, traco e imobilizao da coluna cervical com colar
cervical (exame da regio antes de colocar colar)
Se houver necessidade, intubao endotraqueal.
Esta poder ser efectuada sem colar, mas exige sempre imobilizao manual
da cabea e pescoo.
Est contra-indicada a intubao nasotraqueal, dado que at prova em
contrrio de presumir fractura da base do crnio.
Indicaes para intubao endotraqueal:

- Apneia
- Escala Coma de Glasgow < ou = 8
- Leso das vias areas superiores que oferea perigo ventilao
- Risco elevado de aspirao

- Traumatismo instvel da face

- Convulses mantidas
- Incapacidade de manter a permeabilidade da via area ou a oxigenao
- Falncia respiratria: FR> 30 c/min, VC baixo, utilizao musc. Acessrios
B - VENTILAO
Manuteno de oxigenao adequada. Por vezes necessrio apoiar com:
- Mscara facial ou tubo endotraqueal e insuflador manual: 02 a 100%, 10 -15 l/min,
com 12 ventilaes/min.
- Se ventilao mecnica: Volume corrente 8-12 ml/kg e FR 12/min e Fi02 50 % - Em
caso de dificuldade considerar:
Obstruo da via area: considerar hiptese de cricotiroidotomia se outras
opes falharem
Pneumotrax: drenar rapidamente em caso de compromisso respiratrio
Hemotrax (ver protocolo: trauma torcico)
Retalho costal: imobilizar rapidamente (ver protocolo: trauma torcico)
Leso diafragmtica com herniao Diagnstico requer avaliao seriada do
doente e integrao de dados da inspeco, palpao, percusso e auscultao, no
devendo existir hesitao na actuao perante diagnstico de leso que ponha a vida
em perigo.
C - CIRCULAO
Avaliar Pulso: valorizar taquicardia como sinal precoce de hipovolmia
Temperatura e colorao da pele: hipotermia, sudorese e palidez Preenchimento
capilar: leito ungueal
Presso arterial: inicialmente estar normotenso
Estado da conscincia: agitao como sinal de hipovolmia
Actuao:
1- RCP, se necessrio.
2- Controlo de hemorragia com compresso externa.
3- Reposio de volume, sendo necessrios adequados acessos venosos, O
traumatizado deve ter 2 acessos e com catteres G14, nunca com menos do que
G16. Eventualmente, poder ser colocado um catter numa jugular externa ou
utilizada a via intra-ssea (a considerar tambm no adulto).
4- Em caso de trauma torcico ou abdominal grave: um acesso acima e outro
abaixo do diafragma.

5- A escolha entre cristalides e colides no deve basear-se necessariamente

no grau de choque, no estando provada qualquer diferena de prognstico na
utilizao de um ou outro. O volume a infundir relaciona-se com as perdas e a
resposta clnica. Uma relao de 1:3 e 1:1 no caso de perdas/cristalides a administrar
e perdas/colides a administrar, respectivamente.
6- Ateno aos TCE, TVM e grvida Politraumatizada sendo partida, ainda
que discutvel, de privilegiar colides.
7- Regra geral, no utilizar soros glicosados no traumatizado, existindo apenas
interesse destes no diabtico ou na hipoglicmia. Por norma, os soros administrados
na fase pr-hospitalar num adulto politraumatizado no so suficientes para originar
um edema pulmonar, mesmo em doentes cardacos. No se deve insistir tanto na
recomendao de cuidado com a possibilidade de sobrecarga numa situao de
hipovolmia, mas sim tratar esta ltima agressivamente.
8- Vigiar estado da conscincia e perfuso cutnea, avaliando parmetros
vitais de forma seriada.
D - DISFUNO OU DFICE NEUROLGICO

Avaliar GCS (Escala Coma Glasgow) de uma forma seriada Tamanho,
simetria/assimetria pupilar e reactividade luz Funo motora (lateralizao dor)
Actuao Administrar Oxignio 10 -12 l/min e actuao de acordo com protocolo
especfico. Imobilizao da coluna vertebral com colar cervical, imobilizadores laterais
da cabea, com plano duro ou maca de vcuo.Regra: no originar mais leso,
evitando leso secundria fruto de hipxia e hipotenso.
E - EXPOSIO
1- Despir e avaliar possveis leses que possam ter passado despercebidas,
mantendo cuidados de imobilizao da coluna vertebral. Utilizar tcnicas de rolamento.
2- Evitar a hipotermia. Utilizar manta isotrmica.
Manter:
1- Vigilncia parmetros vitais e imobilizao.
2- Analgesia de acordo com as necessidades
AVALIAO SECUNDRIA
Explorao detalhada da cabea aos ps, antecedentes pessoais se possvel.
Esta dever ser completada no hospital com reavaliao e exames radiolgicos
pertinentes. Muito importante: Pesquisar e presumir leso associada em funo do
mecanismo da leso, ex. queda sobre calcneo com fractura da coluna vertebral.

Semiologia e Recolha da Histria Clnica

A primeira linha de actuao desenrola-se no local do acidente, onde
necessrio avaliar a gravidade do mesmo, fazer uma curta histria clnica e
decidir se o doente necessita de facto de ser transportado at um Centro de
Trauma.
Esquema de deciso e triagem no local (I)
Assim, comea-se por avaliar os sinais vitais e o nvel de conscincia:

Se o doente apresentar presso sistlica inferior a 90 mmHg e/ou um
valor inferior a 13 na escala de coma de Glasgow e/ou frequncia
respiratria inferior a 10 ou maior que 29 deve ser imediatamente
transferido para um centro de trauma;
Se no se verificar nenhum destes parmetros avalia-se a anatomia
e mecanismo das leses localmente.
Relativamente aos sinais vitais, o primeiro aspecto que nos preocupa

saber se o doente est em choque. Do ponto de vista prtico, choque refere-se
a uma presso sistlica inferior a 90 mmHg no adulto. Fisiologicamente, define-
se como o dficit relativo ou absoluto na oxigenao tecidular, o que significa
que em determinadas circunstncias um doente at pode ter uma presso
sistlica superior a 90 mmHg e estar em choque. No entanto, do ponto de vista
da avaliao prtica deste tipo de situaes, considera-se que um doente

traumatizado est em choque quando a sua presso sistlica inferior a 90

mmHg.
No caso de no existir um aparelho de medio de tenso no local,

temos de nos servir da clnica, concentrando-nos nas extremidades do doente.
Em caso de choque, estas encontram-se frias e plidas (a volmia
redistribuda, de modo que o sangue seja recrutado para os rgos vitais).
Pode tambm ser utilizada a manobra de retorno capilar, a qual
consiste em premir o leito ungueal, fazendo com que o tom rosceo habitual
passe a esbranquiado. Quando se suspende a presso, o tom rosceo volta
imediatamente, porm se o doente estiver em choque o retorno capilar
superior a 2 segundos.
Outro aspecto que pode ser importante a observao da palma da
mo do doente: se as linhas tiverem exactamente a mesma cor que a restante
face palmar significa que o doente tem uma hemoglobina inferior a 7,5. No
entanto, numa fase inicial pode existir hipotenso ainda sem anemia; neste
contexto esta informao pouco til. Devemos assim concentrar-nos no
aspecto do retorno capilar.
Se o doente estiver em choque clnico e tiver as veias cervicais
colapsadas significa que est em choque hipovolmico (usualmente originado
por grandes perdas de sangue devido a hemorragia).
Pode acontecer tambm que as veias cervicais se apresentem
ingurgitadas, e neste caso o doente pode estar numa destas situaes, todas
elas graves:
Pneumotorax hipertensivo consiste na entrada de ar para o espao
pleural durante a inspirao levando ao aumento progressivo da
presso intratorcica, provocando o colapso do pulmo ipsi-lateral e
empurrando o corao, o mediastino e o pulmo contralateral. Este
aumento de presso dentro da cavidade torcica impede o retorno
venoso, o que explica que o doente esteja em choque e apresente as
veias cervicais ingurgitadas.
Tamponamento cardaco em casos de trauma por ferimento
penetrante do trax, pode existir uma leso com ruptura da
musculatura cardaca que leve sada de sangue do interior de uma

das cmaras cardacas para o pericrdio. Deste modo, o aumento de

volume sanguneo no pericrdio restringe a capacidade de dilatao
do ventrculo direito na distole, prejudicando o seu enchimento.
Ocorre uma diminuio do volume sistlico e, consequentemente, h
diminuio do dbito cardaco, estabelecendo-se desta maneira o
quadro de choque com diminuio da presso arterial e aumento da
presso venosa central.
Contuso miocrdica esta leso ocorre pela compresso do
corao entre o esterno e a coluna devido a trauma fechado do trax,
e conduz a disfuno miocrdica com consequente diminuio da
presso arterial.
Embolia gasosa obstruo de vasos sanguneos por bolhas de ar
na corrente sangunea.
Avaliao sumria do doente em shock

Escala de Coma de Glasgow
Abertura dos olhos Verbalizao Resposta motora
Obedece ordens 6
Orientada 5 Defende-se (dor) 5
Espontnea 4
Confusa 4 Fuga (dor) 4
Ordem verbal 3
Desajustada 3 Flexo (dor) 3
dor 2
Incompreensvel 2 Extenso (dor) 2
Nenhuma 1
Nenhuma 1 Nenhuma 1
Soma-se os pontos e se o doente tiver um score inferior a 13 deve ser

transferido imediatamente para o Centro de Trauma.
Se o doente no tiver de ser transportado de imediato para um Centro
de Trauma, por no estar em choque, nem ter um valor inferior a 13 na escala
de Glasgow, nem apresentar uma frequncia respiratria inferior a 10 ou
superior a 29, necessrio avaliar a anatomia e o mecanismo das leses no
local.
As leses prioritrias que devem ser alvo de preocupao por poderem
colocar o doente em risco, so:
Feridas penetrantes em grandes cavidades, como o trax ou
abdmen, ou em locais onde existam estruturas nobres, nomeadamente
pescoo (artrias cartidas, veias jugulares, vrios pares cranianos, traqueia,
esfago, etc), cabea, virilhas e axilas;
Fracturas de 2 ou mais ossos longos proximais - fmur ou mero,
ossos muito resistentes, sendo a sua fractura significado de um traumatismo
importante;
Queimaduras - na face, vias respiratrias e regio perineal ou em mais
de 15% da superfcie corporal;
Flail chest define-se pela existncia de pelo menos duas fracturas por
arco costal, em vrios arcos.

Estas leses formam um retalho sseo livre na parede torcica, que

colapsa durante a inspirao, devido presso negativa. Assim o doente no
consegue expandir o hemitrax.
O tratamento consiste na ventilao mecnica. No caso de no existir no
local um ventilador, pode-se resolver o problema temporariamente: deita-se o
doente sobre o local das fracturas, fixando, deste modo, o retalho sseo
superfcie do corpo, permitindo assim que o doente consiga expandir os
pulmes.
Esquema de deciso e triagem no local (II)
Caso o paciente no apresente qualquer das leses atrs referenciadas e

possua idade inferior a 5 anos ou superior a 55 anos, ou se tiver patologia
cardaca ou respiratria conhecida dever ser encaminhado para um Centro de
Trauma.

Caso no se verifique nenhuma destas condies deve manter-se o

paciente sob vigilncia mdica (num centro de sade, hospital distrital, etc.).
Em caso de dvida deve-se enviar para o centro de trauma (mesmo que no se
verifiquem as condies referidas).
Dentro do hospital (ou mesmo dentro da ambulncia, desde que se
possua meios para tal) a avaliao do indivduo politraumatizado efectuado
de acordo com prioridades pr-estabelecidas:
1. Airway
2. Bleeding
3. Cardiovascular
Airway prioritrio verificar se o paciente est ou no a respirar e

se no est fulcral saber contornar a questo.
So sinais de alarme:
Cianose - colorao azulada da pele e mucosas provocada por um
deficit de oxigenao tecidular
Estridor - rudo provocado pela tentativa de respirar na presena de um
obstculo nas vias areas superiores, sendo que nestas situaes a dificuldade
respiratria maior na inspirao
Ansiedade - embora seja um sinal extremamente inespecfico e que
seja lgica a sua presena num indivduo politraumatizado consciente
importante valoriz-lo porque pode ser indicativo de insuficincia respiratria
Presena de tiragem consiste na utilizao dos msculos
respiratrios auxiliares, o que vai fazer com que se crie uma presso pleural
negativa que no momento da inspirao clinicamente identificvel atravs do
abaulamento das fossas supraclaviculares e infraclaviculares e dos espaos
intercostais. Na maioria das vezes a tiragem acompanha a cianose
Taquipneia aumento da frequncia respiratria
Nestas condies deve-se procurar saber o que se passa com a via

area e assegur-la, caso necessrio, com entubao endotraqueal. A
entubao sempre realizada, independentemente de apresentar ou no as
condies referidas, em doentes que esto em coma (a fim de assegurar a

ventilao mecnica deste). Nos pacientes que apresentem objectos que no

conseguimos remover e que obstruam as vias, principalmente ao nvel da
orofaringe, e em outros pacientes (dependente do tipo de leses) pode ser
necessrio recorrer traqueotomia (pequena seco ao nvel da transio da
cartilagem cricide e da cartilagem tiroideia).
A seguir o que nos deve preocupar o Bleeding: h hemorragia? Se
sim, onde? Caso a hemorragia seja externa deve fazer-se compresso directa,
havendo assim a possibilidade de resolver, nem que seja apenas
temporariamente, a situao. No se devem garrotar os membros, excepto em
caso de amputao completa, visto que pode agravar ainda mais a isqumia.
Outro cuidado a ter o de no explorar nem clampar s cegas, mesmo que
se possua o equipamento adequado, pois pode vir a comprometer ou dificultar
a reparao vascular ou lesar um nervo.
Depois deve-se inspeccionar o funcionamento do sistema
cardiovascular. A falncia deste sistema pode ser por uma questo de
bomba ou de volume. Neste ltimo caso o problema ser hemorragia pelo que
o tratamento passar pela reposio da volmia, seja com soro ou sangue.
Em caso de disfuno do corao, temos como causas principais:
Pneumotorax Hipertensivo
Tamponamento cardaco (hemopericrdio)
Embolia gasosa coronria
Contuso do miocrdio
Enfarte do miocrdio
Se o doente estiver em Shock deve-se:
Garantir acessos via venosa (cateterizao percutnea ou
desbridamento)
Obteno de amostras de sangue (Hematcrito, grupagem,
electrlitos, BUN, etc) para a determinao do grupo sanguneo e
do grau de hemorragia
Iniciar reposio de fluidos (com sangue e na falta deste com plasma
ou cristalides)

Monitorizar reanimao (PVC, presso arterial, dbito urinrio) a fim de

saber se a reposio da volmia est ou no a ser eficaz). A reposio s
poder ser eficaz se o paciente tiver um dbito urinrio superior a 30 cm 3/hora.
Aps a abordagem primria passa-se para as prioridades
secundrias:
Reexame
Neurolgico
Ortopdico
Procurar hemorragias ocultas (nomeadamente intracranianas, torcicas,
abdominais) no se pode esperar manifestaes das hemorragias:
prefervel antecipar, fazendo vrios exames)
Para hemorragias ao nvel do trax recorre-se essencialmente
auscultao, percurso e ao RX-trax
Ao nvel do abdmen e plvis procuramos traumatismos abertos
(feridas com armas brancas por ex.) e/ou fechados (parede
abdominal ntegra)
Ter em ateno as hemorragias da coxa pois uma fractura do
fmur pode causar perdas at 1,5 L
Nunca esquecer a observao seriada porque o doente nunca
est visto. Ele deve ser constantemente re-avaliado.
Realizao de hematcritos seriados
Eco/TAC
Exames radiolgicos (e outros meios complementares de diagnstico)
que podero ser efectuados, dependendo de cada caso
Diagnstico completo e teraputica
Em relao recolha da histria clnica necessrio ter em ateno
que muitas vezes o doente politraumatizado no se encontra capaz de nos
fornecer a sua histria clnica. Assim nestas situaes torna-se importante
saber:
Altura da queda
Velocidade e grau de deformao dos veculos
Projeco do doente/capotamento do veculo
Morte de outros ocupantes do veculo

Periodicamente importante efectuar o (re)exame Objectivo:

Cabea, ouvidos, olhos, nariz, e garganta
Pescoo
Trax
Abdmen
Plvis e recto
Sistema Vascular
Sistema msculo-esqueltico
Sistema neurolgico

Mdulo III.III.- Introduo Clnica
Tema da Aula: Manifestaes Clnicas das Doenas Reumatolgicas I

Docente:
Desgravador: Ins Oliveira

Corrector: Eduardo Leite / Comisso de Curso 07/13
ndice de Contedos
REUMATOLOGIA ERRO! MARCADOR NO DEFINIDO.
DOENAS REUMATOLGICAS ERRO! MARCADOR NO DEFINIDO.
HISTRIA CLNICA 6
LXICO EM REUMATOLOGIA 6
ASPECTOS GERAIS 12
DOR 15
ANTECEDENTES PESSOAIS 17
ANTECEDENTES FAMILIARES 18
Nota do corrector
O udio da aula no foi fornecido na ntegra, faltavam os primeiros 5 minutos, as doenas
referidas antes da vasculite (pg.4) e respectiva caracterizao foi feita atravs de pesquisa.

Reumatologia
Doenas Reumticas
Existem diversos tipos de doenas reumticas. Comearemos por falar

um pouco sobre doenas que afectam o tecido conjuntivo.
A artrite reumatide (AR) uma doena crnica de etiologia
desconhecida, no entanto consensual a hiptese de serem factores auto-
imunes a estarem na origem da doena. As clulas imunitrias penetram no
lquido sinovial e libertam citocinas, sendo que estas inibem a formao e
induzem a reabsoro ssea, estimulando a secreo de enzimas que
destroem a cartilagem e a articulao.
Atinge mais o sexo feminino do que o masculino. Inicia-se,
frequentemente, entre os 30 e os 40 anos, apesar de poder ocorrer em
qualquer idade. A doena pode evoluir de trs formas, se no for tratada:
1. Entrar em remisso - os doentes deixam de ter sintomas;
2. A grande maioria dos doentes mantm a sintomatologia ao longo do
tempo;
3. Uma pequena parte evolui para formas muito graves, provocando grande
incapacidade. Quando a doena evolui sem tratamento ou no responde
aos medicamentos, ocorre destruio de cartilagens, ossos, tendes e
ligamentos circundantes, conduzindo destruio das articulaes, com a
consequente incapacidade permanente;
Caracteriza-se por provocar dor, principalmente nas articulaes das
mos, punhos, cotovelos, joelhos e ps, mas pode afectar qualquer articulao;
pode tambm afectar outros rgos (como corao, pulmes, rins, etc.).
O prognstico tanto melhor quanto mais precoce for o diagnstico e o
incio do tratamento correcto, sendo que o doente deve ser acompanhado por
um mdico reumatologista.
O lpus eritematoso sistmico (LES) (vulgarmente conhecido como

lpus) uma doena crnica auto-imune de causa desconhecida que se
caracteriza pela produo de anticorpos contra as clulas do prprio organismo.
Como o prprio nome indica, uma doena que pode afectar quase todos os

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Manifestaes clnicas das doenas reumatolgicas I
rgos e sistemas, sendo que em alguns casos predominam as leses nas
articulaes. A fadiga costuma ser o primeiro sinal da doena; a maioria das
pessoas apresenta febre contnua ou intermitente, perda de peso e mal-estar.
Independente da forma clnica de manifestao, a grande maioria dos doentes
tem perodos intensos de actividade da doena intercalados por perodos de
relativa melhora ou mesmo de inactividade.
A esclerose sistmica progressiva (ESP) uma doena auto-imune

sistmica na qual os doentes desenvolvem uma disfuno do tecido conjuntivo,
representada clinicamente por espessamento e fibrose cutnea, podendo estar
associada a alteraes do sistema msculo-esqueltico e a diversas
manifestaes sistmicas, como por exemplo cardacas, pulmonares, renais e
gastrointestinais.
uma doena rara, com predomnio no sexo feminino e que ocorre em
qualquer faixa etria, porm a idade de incio mais frequente na quarta/quinta
dcadas da vida. Os sintomas iniciais incluem edema nos dedos ou mos,
poliartralgia ou artrite e o fenmeno de Raynaud (episdio de constrio de
pequenas artrias, desencadeando alteraes da cor da pele das extremidades,
ora com palidez, ora com cianose (extremidades roxas), seguidas ou no de
hipermia reaccional, isto , vermelhido).
Outro grupo de doenas reumatolgicas o das artrites microcristalinas,

isto , artrites causadas por deposio de cristais. A doena mais conhecida
deste grupo a gota, caracterizada pelo aumento de cido rico no sangue e
crises de artrite aguda devido ao depsito de cristais de monourato de sdio.
Depois temos a osteoartrose (vulgarmente chamada artrose), a

doena reumtica mais frequente no ser humano, afectando cerca de 1/5 da
populao. duas vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens.
Estima-se que, s em Portugal, a artrose afecte cerca de dois milhes de
pessoas. a principal causa de incapacidade no idoso, causa importante de
absentismo laboral e a primeira causa de reformas antecipadas.
A osteoartrose no uma consequncia natural do envelhecimento,
embora esteja associada a esse processo. Caracteriza-se por uma

deteriorao da cartilagem articular que cobre as extremidades dos ossos nas

articulaes sinoviais, causada por processos inflamatrios e no-inflamatrios;
a eroso e a escavao da cartilagem resultantes desses processos acabam
por expr os ossos, que se vo friccionar entre si durante os movimentos,
causando dor, inchao e perda de movimento da articulao. Com o passar do
tempo, a articulao perde a sua configurao normal e podem desenvolver-se
espores (pedaos de osso) nas suas extremidades. Alm disso, fragmentos
sseos e de cartilagem podem "flutuar" dentro do espao da articulao,
causando mais dor e mais dano. A articulao torna-se edemaciada devido
dilatao dos tecidos moles e ao derrame articular.
Esta doena manifesta-se principalmente nas articulaes do joelho,
anca, mos, ps e coluna vertebral, em particular a regio cervical e lombar.
Geralmente, os sintomas tornam-se mais evidentes por volta dos 50 anos, mas
a doena pode permanecer assintomtica durante muitos anos. A dor o
principal sintoma limitativo da actividade dos doentes; aumenta com os
movimentos, relacionada por vezes com a prtica de exerccios ou de trabalhos
pesados. A rigidez articular de curta durao, aps a permanncia imvel por
um perodo longo. Estes sintomas associam-se na perda da funo articular, do
que resultam graus variados de incapacidade.
Existe um conjunto de doenas sseas que so as doenas sseas

metablicas, so vrias, sendo a mais prevalente a osteoporose.
As vasculites so doenas sistmicas que afectam o aparelho
locomotor, afectando tambm outras estruturas. Tradicionalmente, neste tipo
de doenas h uma abordagem por vrias especialidades, isto , o paciente
visto e tratado por vrias especialidades (como oftalmologia, dermatologia,
reumatologia, medicina interna), no propriamente uma doena reumtica
no sentido literal do termo, um tipo de patologia que vemos com frequncia.
As artrites infecciosas acabam por ser abordadas pela reumatologia
tambm, porque no diagnstico inicial das inflamaes das articulaes (por
exemplo, algum que tenha gota), quando uma articulao est inchada,
quente e dolorosa, intuitivamente pensa-se que existe uma infeco nesse
local, apesar do que se v ser uma inflamao (zona da pele quente, dolorosa
e inchada), h que considerar sempre que o que est por detrs da inflamao

uma infeco; por isso, muitas vezes nas chamadas monoartrites, isto , na
inflamao de uma s articulao, o doente internado no servio de
reumatologia para excluir uma artrite infecciosa. necessrio fazer uma
artrocentese (recolha de lquido da articulao) e fazer o exame
citoqumico/citolgico, ver as clulas e cont-las, analisar quimicamente o
lquido e fazer uma cultura do lquido para isolar o agente infeccioso ou, pelo
contrrio, para ter a certeza que no h uma infeco.
Por vezes tambm diagnosticamos tumores do aparelho locomotor tanto
benignos como malignos (que depois no so tratados na rea de
Reumatologia), que surgem quando algum est a ver queixas do aparelho
locomotor. Existem tumores sseos primitivos como o osteossarcoma e
tambm tumores sseos secundrios, metstases, que so frequentes, dando
queixas do aparelho locomotor. Portanto muitas vezes somos confrontados
com queixas do aparelho locomotor que na marcha diagnstica conclumos
serem tumores.
Quanto relevncia epidemiolgica, na actividade de um mdico de
famlia cerca de 30% dos motivos de ida do doente ao mdico por queixas
reumticas, por dores em geral no aparelho locomotor, o que na prtica mais
do que as doenas cardiovasculares, doenas digestivas e doenas
pulmonares. O impacto global destas doenas pode no ser maior do que o
das doenas cardiovasculares (pois estas so sem dvida um problema
nacional em termos de mortalidade e morbilidade), no entanto, em termos de
impacto no dia a dia, as doenas reumticas so mais importantes. Para
ficarem com uma ideia dos nmeros, cerca de um quinto das incapacidades
temporrias para o trabalho (as vulgarmente conhecidas baixas mdicas) so
por doenas reumticas, sendo que dentro da totalidade dos dias de baixa,
perto de 50% so devido a doenas reumticas. Estas doenas so a primeira
causa de reforma e de incapacidade.

Histria Clnica
Lxico em Reumatologia
Passando compreenso da histria clnica de um doente com doenas

reumticas, necessrio definir alguns termos de lxico caracterstico desta
rea da medicina. Em primeiro lugar, h que diferenciar artralgia de artrite.
Artralgia dor. preciso ter em ateno que a maior parte das pessoas
que tm artrite no tm rubor e calor, o que tm dor e tumefaco,
particularmente os doentes crnicos.
Nas fases agudas, por exemplo na gota, ou numa doena infecciosa, a
sim aparece calor e o rubor. Os doentes com artrite reumatide tm artralgias e
alm disso tem artrite pois possvel constatar que apresentam tumefaco
das articulaes para alm da dor.
Artralgias todos podemos ter, artrite um sinal absolutamente diferente
e que nos dirige para doenas como as difusas do tecido conjuntivo,
espondilartropatias, de uma artrite infecciosa. Quando temos uma artralgia
podemos no ter absolutamente nada, o que no o caso quando temos uma
artrite.
Omalgia define-se como dor no ombro (em vez de se dizer que o doente
tem uma dor no ombro esquerdo, por exemplo, diz-se que tem uma omalgia
esquerda). Gonalgia define-se como dor no joelho.
No se diz omalatrite nem gonartrite, para o caso de ser uma artrite
dizemos que o doente tem uma artrite do joelho ou do ombro. Estes so
termos usados apenas para a dor.
Tenossinovite - nas articulaes h a membrana sinovial, no em todas
mas em grande nmero delas, e tambm h uma extenso da membrana
sinovial na bainha dos tendes cujo tecido muito semelhante quele que est
dentro da articulao. A bainha dos tendes tem esse tecido e um pouco de
lquido tambm. Quando h inflamao, o lquido nas articulaes aumenta em
quantidade e, por isso, a articulao aumenta de volume. Nos tendes tambm
pode haver o mesmo fenmeno, s que dentro do tendo inflama-se o tecido
que est sua volta, so tecidos completamente diferentes: o tendo um
tecido conjuntivo com predominncia de fibras de colagnio; a membrana
sinovial um tecido conjuntivo laxo, que quando se inflama muda

completamente de aspecto e passa a ser um tecido inflamatrio que faz
lembrar as imagens de um gnglio ou do bao tal a quantidade de clulas do
sistema imunolgico que invadem o tecido (moncitos, macrfagos, linfcitos B
e T), podendo ocorrer a formao de folculos linfides primrios e secundrios.
Vnulas de endotlio alto, que servem para a diapedese dos leuccitos,
tambm aparecem na membrana sinovial dos tendes quando h estes
fenmenos inflamatrios.
Tenossinovite a inflamao da bainha do tendo, sendo diferente
de tendinite que uma inflamao do prprio tendo. A distino faz-se da
seguinte maneira:
Aumento da espessura e lquido volta do tendo tenossinovite;
Alteraes da estrutura, no ocorrendo tanto um aumento de lquido e da
espessura da membrana sinovial tendinite.
Entesopatia vem do termo entesis, que significa zona de insero de
um ligamento ou de um tendo no osso, ou seja, interface entre o ligamento e o
osso. Existem muitas doenas cujas manifestaes clnicas so na insero de
tendes e ligamentos nos ossos, so as chamadas entesopatias. Quando h
inflamao marcada, a esse processo chamamos de entesite.
Uma das entesopatias mais frequentes
em doentes com espondilite anquilosante a
entesopatia dos tendes aquilianos, que se
inserem no calcneo. Estes doentes
apresentam dores nos calcneos talalgias
que podem ser posteriores (na projeco do
Fig.1- Entesopatia do tendo de Aquiles
tendo de Aquiles) ou inferiores.
Ao nvel do p existe a fascia plantar que tem uma insero na regio
anterior do p e uma na regio posterior ao nvel da face antero-interna do
calcneo, ocorrendo a frequentemente entesopatias que do talalgias
posteriores. Existem pessoas que tm espores do calcneo, um problema
com uma expresso, em termos de incidncia, muito elevada nos indivduos de
sexo masculino com mais de 60 anos, no sendo sempre sintomticos.
Quando so sintomticos, traduzem a insero posterior desse tipo de tecido
(fascia) e que est inflamada na poro posterior. O prprio crescimento sseo

do esporo tem a ver com essa inflamao, o osso quando inflamado reage
crescendo.
A crepitao consiste no ranger de uma articulao, pode ser audvel
pelo prprio doente mas muitas inaudvel para o mdico. geralmente uma
manifestao de osteoartrose. A presena de crepitao significa que as
estruturas articulares esto em contacto. O processo de estalar os dedos ou os
joelhos no se considera uma crepitao, pois esse processo consiste num
barulho associado passagem de lquido de um espao articular para outro
sub-espao articular, no tendo qualquer problema associado.
Dor e tumefaco so uma terminologia muito importante, pois numa
histria clnica, no caso de haver uma inflamao articular, em vez de se
classificar cegamente os sintomas do doente com rtulos, diz-se, por exemplo,
que o doente tem dor no punho direito e tumefaco no punho esquerdo e na
quarta interfalangica proximal esquerda, isto o tipo de descrio utilizada.
Existem termos-chave que j traduzem diagnstico, no do ponto de
vista de doena, mas sim do ponto de vista interpretativo. Quando usado, por
exemplo, o termo monoartrite, d-se a entender que aquilo que se v na
articulao uma inflamao, mas pode no ser. Algum que tenha dor e
tumefaco de uma articulao pode ter, por exemplo, uma hemartrose, uma
sinovite vilonodular (tipo especial de tumor da membrana sinovial) ou um
osteossarcoma da epfise femoral, estando a ocorrer uma perturbao daquela
articulao que se traduz por dor e tumefaco, mas que em termos rigorosos
no uma artrite.
Dor e tumefaco a forma de correcta de descrever um sintoma sem
nos comprometermos, no entanto, a partir de determinada altura pode-se
utilizar o termo de monoartrite (ou oligo ou poliartrite), nomeadamente aps ter
sido feita a histria clnica, exame objectivo cuidado, exames laboratoriais
(elevao da protena C reactiva, por exemplo) ou ter sido feita alguma
artrocentese e j h a certeza de que aquilo inflamatrio. A partir daqui j se
pode dizer que o doente tem uma monoartrite (se for s numa articulao),
uma oligoartrite (quando afecta at 4 articulaes) ou poliartrite (quando afecta
mais de 4 articulaes).
Outro termo prtico importante a diferena entre ritmo mecnico e
ritmo inflamatrio. Uma das questes principais , perante a histria clnica,

percepcionar se o que visto como queixa potencialmente uma doena
inflamatria, e portanto algo que precisa de anlises e ser visto melhor, ou se
so apenas algumas queixas que podem parecer mais mecnicas.
Um ritmo mecnico traduz um padro de queixas de dor que obedece a:
As dores surgem essencialmente quando ns nos mexemos ou fazemos
esforos;
Aliviam em repouso.
Uma pergunta muito til quando algum est com dor : Se estiver
sossegado e no se mexer nada fica melhor?, muito sugestivo de que seja
um ritmo mecnico. A mesma coisa se lhe dissermos: e passa com dor
durante o dia, mas quando descansa na cama e est sossegado a dormir, est
bem?. Respostas positivas a isto indicam-nos que se trata de um ritmo
mecnico. Repetindo, ritmo mecnico caracterizado por dor que aparece com
o esforo e melhora com o repouso.
Por oposio, o ritmo inflamatrio, relacionado com as doenas
inflamatrias (artrite reumatide, lpus, espondilartropatias), caracteriza-se por:
Dores que surgem em repouso;
O doente acorda com as dores;
As dores melhoram ao longo do dia (quando se comea a mexer vai
melhorando).
Exemplos: espondilite anquilosante - doena inflamatria da coluna e
das sacro-ilacas, caracterizada por entesopatia, havendo por isso uma
reaco de formao de osso novo, que leva, nos casos mais graves e com
mais anos, fuso de toda a coluna, dando origem a uma coluna em bambu;
os indivduos, tipicamente, vo ficando cada
vez mais sifticos (com cifose marcada). Esta
doena tambm pode afectar articulaes
perifricas como as coxo-femurais, ombros,
cotovelos, etc. havendo progressivamente uma
incapacidade global. Quando a doena comea
- mais usual no jovem do sexo masculino -
tipicamente o doente conta que, de repente,
comeou a ter dores nocturnas na coluna, Fig.2- Aspecto espondilite anquilosante

geralmente na regio lombar, que o foram a levantar-se da cama porque se

apercebe que fica melhor se se mexer. Quando acorda est novamente aflito,
mas depois vai tomar um duche quente, e durante aquele tempo de mais ou
menos meia hora, uma hora, ele sente-se bem outra vez. Passa o dia
relativamente bem, podendo at ser um atleta que faa desporto diariamente
visto que inicialmente a doena at compatvel com o exerccio fsico, pois o
exerccio um movimento activo que no causador de inflamao e portanto,
enquanto no h grande dano nas articulaes, estes indivduos podem ter
uma actividade muito grande.
O ritmo inflamatrio algo contrrio do ritmo mecnico, sendo um tipo
de queixa que aparece com o repouso e melhora com o movimento,
aparecendo tipicamente durante a noite/madrugada e depois melhora; portanto,
nestes casos, necessrio ter sempre em mente as doenas inflamatrias.
A rigidez matinal um sintoma muito frequente, caracteriza-se por
dificuldade em mexer algumas articulaes quando o indivduo acorda. Para
perguntar ao doente se tem rigidez matinal h vrias expresses que tm que
ser usadas porque a maior parte dos doentes no compreende este conceito, a
expresso se se sente preso de manh leva a outra interpretao (o termo
preso popularmente quer dizer obstipao, e portanto leva a essa confuso
imediatamente), portanto necessrio usar vrios termos como: se se sente
rgido de manh, se sente as articulaes presas, se tem dificuldade em
fazer tarefas, em mexer-se de manh; 95 a 100% das pessoas com dores
articulares vo responder afirmativamente a esta pergunta.
Isto no suficiente, pois existem doentes com, por exemplo, uma
osteoartrose ou outra doena como a fibromialgia (doena das vias da dor, na
qual as pessoas tm dores crnicas e de difcil diagnstico pois existem
vrias hipteses diagnsticas desde neoplasias, lpus, AR, etc., e s depois de
tudo excludo que se conclui que o que se passa um processo complicado
que envolve psiquismo e aspectos funcionais das vias da dor, que d a tal dor
crnica), que se queixam igualmente de rigidez matinal. Sendo assim,
necessrio haver um critrio que diferencie os doentes com rigidez matinal
devido a uma doena inflamatria e no a uma doena como a osteoartrose ou
a fibromialgia. Esse critrio a durao da rigidez matinal. Clinicamente,
preciso prestar muita ateno rigidez matinal quando ela excede meia hora,

porque um indivduo que tem osteoartrose ou fibromialgia tem uma rigidez mais
curta (10 minutos, 5 minutos, por vezes quando bem caracterizada quase que
parece 1 minuto).
As perguntas sobre rigidez matinal e sua durao devem ser feitas sem
dirigir. Sobre a durao deve-se simplesmente perguntar quanto tempo dura,
sem aflorar a questo dos minutos; depois ser necessrio definir melhor,
porque o doente pode dar respostas que no so suficientemente claras. No
entanto, nunca se deve dizer, por exemplo, se a rigidez matinal superior a
meia hora, porque a maior parte dos doentes vo dizer que sim.
Outra coisa muito importante : artrite simtrica ou artrite assimtrica.
Um padro de artrite em que h um envolvimento simtrico das articulaes ou
assimtrico. Isto importante pois o diagnstico das doenas inflamatrias
reumticas funciona muito por topografia, ou seja, h doenas que tm
envolvimentos caractersticos.
Por exemplo, o padro de envolvimento tpico de uma artrite reumatide
caracteristicamente uma poliartrite com um envolvimento simtrico das
articulaes metacarpo-falngicas, interfalngicas proximais (mas no as
distais), punhos e muitas outras articulaes, mas estas so as major.
Porqu a insistncia nas no-distais? Nos pacientes idosos a ocorrncia
de deformaes nas interfalangicas distais muito frequente, sendo isso uma
osteoartrose das mos. A osteoartrose no uma doena inflamatria, mas por
vezes tem surtos inflamatrios e pode haver uma dificuldade de diagnstico
entre as duas situaes.
Uma outra doena, chamada artrite psoritica, artrite associada
psorase, envolve caracteristicamente as articulaes interfalngicas distais. ,
portanto, importante a questo da topografia.
A artrite reumatide tipicamente simtrica, mas depois h doenas que
so tipicamente assimtricas como o grupo das espondilartropatias, onde est
a tal espondilite anquilosante e a artrite psoritica que acabei de falar.
No fundo, para terem a noo de que h um conjunto de doenas
que caracteristicamente apresentam simetria, e um conjunto de doenas que
apresentam assimetria, sendo que isto contribui para o diagnstico, uma pista
diagnstica importante.

Aspectos gerais
Quando feita a abordagem a estes doentes existem perguntas

importantes a ser feitas. Uma delas a profisso , pois h muitas doenas
que esto associadas actividade profissional, mas no as doenas
inflamatrias, pois estas so geralmente uma interaco entre os nossos genes
e um acontecimento do meio ambiente que no tem geralmente a ver com a
actividade profissional. No entanto, existem doenas relacionadas profisso,
como por exemplo:
Tendinites do ombro (no supra-espinhoso ou longa poro do bicpite) em
cabeleireiras ou pessoas que trabalham em cozinhas ou cantinas onde
tm que transportar tabuleiros;
Tendinite de Quervain (no primeiro dedo) que est muitas vezes
associada a manobras de repetio em fbricas ;
Problemas relacionados com compresso de nervos, nomeadamente o
mediano (sndrome do canal crpico), que pode estar associado ao uso
das mos em actividade fsica pesada.
Quando se aborda uma doena reumtica, importante saber como e
quando comeou a doena. Por exemplo uma monoartrite num doente idoso,
polimedicado, que est desde 24 horas com dor, tumefaco, aumento da
temperatura e algum rubor do joelho direito; j perceberam que o quando na
vspera, mas quanto ao como no sabem se h algum factor precipitante. Vo
pensar em que diagnstico? Sexo masculino, idoso, que h 24 horas tem uma
artrite do joelho com sinais inflamatrios importantes - calor e rubor, levando
ento a pensar que uma infeco; assim sendo, o doente dever ser
internado, particularmente se no existirem condies para fazer uma
artrocentese.
A maior parte das artrites infecciosas so secundrias a bacterimias e
articulao onde se instala a bactria , geralmente, uma articulao que tem
um problema prvio, por exemplo, uma osteoartrose, um traumatismo anterior,
uma prtese; existe ali um foco de menor resistncia que determina a
localizao da bactria. Este doente tambm pode ter uma gota, mas sem
fazer a artrocentese para terem a certeza se infeccioso ou se tem cristais
(que podem ser vistos tambm ao microscpio), no possvel concluir.

Indivduo do sexo masculino, 40 anos, tem tido de forma recorrente dor e

tumefaco no joelho direito. Os sintomas duram cerca de 10 anos. Quais as
hipteses diagnsticas desta situao? Que perguntas gostariam de fazer ao
doente? (apenas fornecido o quando, no o como)
Perguntas e respostas:
Tipo de ritmo ritmo mecnico, o doente diz que est relativamente bem,
no tem queixas noite, quando anda mais quando lhe di mais e incha o
joelho.
Outras articulaes afectadas no, s mesmo aquela.
Nota: A osteoartrose primria (na qual o problema est na cartilagem e
no h problema nenhum na articulao) excepcionalmente rara antes dos
40 anos.
Profisso o doente advogado.
Como (isto , se h factor precipitante) no tem a certeza, s tem
noo de que tem tido uma forma de dor recorrente no joelho com tumefaco,
geralmente determinado por um maior esforo. Costuma jogar futebol com os
amigos ao fim de semana e aps esse jogo fica com o joelho inchado
sistematicamente, costumando tomar um anti-inflamatrio aos domingos para
estar melhor na segunda- feira. Pontualmente joga tnis, quando joga mais
devagar fica bem mas quando faz um jogo mais a srio fica com o joelho um
pouco tumefacto.
Nota: vocs esto a suspeitar de uma coisa mecnica, j tendo sido
esclarecido que osteoartrose pouco provvel. O que que mecanicamente
acontece nos joelhos, tipicamente? Fracturas dos meniscos, rupturas parciais
dos ligamentos cruzados (no total porque a total d muita instabilidade dos
joelhos e o doente teria tido mais queixas) ou uma leso dos meniscos.
Portanto o que preciso perguntar : Aqui h 10, 15 anos atrs, antes de isto
ter comeado, qual era o seu nvel de actividade desportiva? O que fazia?.
Pistas importantes: desportos de contacto (futebol, rguebi, etc) ou desportos
explosivos (tnis, squash, etc). necessrio perguntar tambm se ele alguma
vez nessas actividades desportivas na sequncia de algum movimento ou
traumatismo ficou com dor ou incapacidade e nesse dia o joelho ficou inchado.

Aps um traumatismo h uma pergunta muito importante para fazer que

se o inchao da articulao ocorreu nas horas seguintes ou se s ocorreu no
dia seguinte ou dias depois. O que que significa uma articulao inchar nas
horas seguintes ao traumatismo? Algum que faa um traumatismo a jogar
tnis, por exemplo, e nas horas seguintes o joelho faa tumefaco imediata,
h com certeza algum sangue, ocorreu ruptura de qualquer coisa l dentro. Se
o acontecimento muitas horas depois provavelmente o que se passa a
inflamao ps-traumtica, de facto inflamao mas ps-traumtica e no
hemtica. O doente poderia no se lembrar desta questo das horas, mas
poderia lembrar-se do acontecimento traumtico.
Isto so perguntas que podem orientar o como e quando, sendo
assim, necessrio questionar o doente e obrig-lo a dar mais detalhes sobre
o que que aconteceu no aparelho locomotor.
Depois importante falar de como que evoluiu, se tinha factores
precipitantes, se continuou a piorar Isto muito significativo, porque nas
doenas inflamatrias articulares a evoluo s uma: mantm-se e s piora
(se entretanto no houver interveno teraputica), enquanto que nas outras
doenas h uma certa tendncia para oscilaes, quer na osteoartrose ou
situaes ps-traumticas.
Outra questo muito importante a resposta aos tratamentos. s vezes
h doentes que j tm histria longa da patologia que padecem, mesmo no
tendo um diagnstico ainda definido, e h pequenas coisas que so muito
importantes. Por exemplo, no caso da espondilite anquilosante, um dos
aspectos interessantes desta doena uma excelente resposta a um anti-
inflamatrio, muito superior quela de algum com uma lombalgia de ritmo
mecnico causada, por exemplo, por uma patologia muscular, ligamentar, dos
discos intervertebrais etc. Estes doentes beneficiam menos do anti-inflamatrio
do que os doentes com espondilite. A mesma coisa acontece para os
corticides e as artrites, sendo incorrecto dar corticides a quem quer que seja
just in case, s para ver se ocorre melhoria. Pode-se dar os corticides para
estabelecer o diagnstico e saber-se o que que temos perante ns.
Agora com uma certa frequncia, h uma prtica mdica, em muitos
pases, que est centrada no doente, ou seja, se vocs estiverem a fazer uma
medicina privada no razovel para um doente ter pacincia para ouvir o

mdico, com ar acadmico, explicar calmamente ter que fazer umas anlises,
tomar um medicamento que provavelmente ainda no ser o medicamento que
lhe serve. Terei que provavelmente mudar o medicamento mas antes ter que
fazer estas anlises e isto ocorrer provavelmente daqui as uns 4 ou 5 dias.
No mundo ideal (e na prtica), a maior parte dos mdicos, com calma,
consegue convencer o doente disto mas o doente no fica verdadeiramente
satisfeito, o que ele quer que lhe tirem as queixas. Portanto, no sector privado
h esta tendncia para prescrever corticides face a uma artrite, sem
diagnstico ainda.
O interesse que o doente recebe esses corticides e vai ficar bom,
sendo que secalhar nem volta consulta, especialmente se lhe for dado um
tipo de corticides que tem o nome de depot, que faz um pico muito grande e
permanece no organismo durante cerca de 6 semanas. Se se d este tipo de
injeco o doente vai-se manter bem durante quase 2 meses e
tendencialmente nem vai voltar consulta . O que importante que mais
tarde, quando elaborada a histria clnica, necessrio tentar apurar se o
doente alguma vez foi submetido a corticides e ver qual foi a reaco,
particularmente se existem dvidas se as queixas so inflamatrias ou no.
Uma resposta extraordinariamente boa a um corticide uma resposta
caracterstica de uma doena inflamatria.
importante tambm a repercusso funcional, isto , ter uma ideia clara
de como que esto as queixas do doente, se ele est bem, ver como que a
situao est a evoluir.
Dor
Depois necessrio insistir um pouco nos mesmos tpicos j

referenciados atrs, nomeadamente nos ritmos mecnico e inflamatrio, pois
um aspecto que deve constar na histria clnica. Mais importante do que
propriamente a expresso ritmo mecnico ou ritmo inflamatrio, descrever
activamente o que o doente tem em termos de dor. Ou seja, se a dor
predominantemente nocturna ou matinal, diz-se isto: doente com lombalgia
com predomnio nocturno, obrigando-o por vezes a levantar, e de manh h um

perodo tambm antes de tomar o duche, etc. em que tem as queixas. Isto
traduz o conceito de ritmo inflamatrio.
Para a rigidez faz-se a mesma coisa. Se o doente tem uma rigidez
matinal de uma hora, pode ser dito directamente.
Outro aspecto a topografia, isto , fazer uma abordagem de quais as
articulaes envolvidas.
Outro conceito clssico o de aditivo ou migratrio. Aditivo quer dizer
que h uma articulao envolvida, depois h outra articulao tambm
afectada, mas a primeira continua envolvida; portanto aditivo, cada vez h
mais articulaes afectadas. Migratrio consiste na passagem de uma
articulao para outra.
H uma doena clssica da medicina que tem caracteristicamente uma
poliartrite migratria, a febre reumtica. A probabilidade de verem uma febre
reumtica muito baixa, quase 0. A febre reumtica, em Portugal, muitssimo
rara, mas frequente nos pases africanos e no Brasil e portanto temos que
estar alerta porque os imigrantes destes pases podem ter a febre reumtica,
particularmente quando vm dos seus pases. Alm disso, podem desenvolver
as consequncias da febre reumtica, sendo a principal consequncia as
vlvulopatias reumatismais mitrais e articas que se viam muito, agora
rarssimo ver porque a gerao que apanhou muita febre reumtica em
Portugal j passou. Ateno porque o Streptococcus continua a ser um agente
patognico indirecto da artrite, no da artrite sptica (apesar de tambm poder
dar), mas da chamada artrite reactiva a Streptococcus. No uma artrite como
a febre reumtica, mas relaciona-se com a exposio a uma amigdalite.
Manifestaes sistmicas
necessrio ter uma noo exacta das manifestaes sistmicas.

completamente diferente ter algum com queixas articulares e no ter nada, ou
ter febre; febre um sinal major de alerta, sendo superior a 39 graus leva a
supor que a inflamao articular est relacionada com infeco. A existncia de
sinais sistmicos como emagrecimento e astenia surge muito nas doenas
inflamatrias sistmicas, como a artrite reumatide e o lpus. O envolvimento

da pele um aspecto importante, visto que h vrias doenas da pele que se
cruzam com as doenas articulares, como por exemplo a psorase. A psorase
uma doena frequente, 1 a 3% da populao tem e cerca de 30% dos
doentes com psorase tm artrite associada. O envolvimento dos olhos
tambm importante, pois h vrias doenas como as uvetes, que se
associam a vrias doenas reumticas, nomeadamente, espondilite. Existe
uma doena chamada de Sndrome de Sjogren, cujos sintomas caractersticos
so secura dos olhos e da boca (pode haver queratoconjuntivites recorrentes
associadas a queixas sistmicas e articulares).
tambm importante uma reviso de sistemas. Um dos possveis
diagnsticos de uma poliartrite que ainda no tem diagnstico um sndrome
para-neoplsico, e portanto a reviso de sistemas muito importante, no s
porque as doenas reumticas podem afectar outros rgos, mas tambm para
ver se h alguma coisa que ainda no foi bem avaliada. Por exemplo, para
algum que tem alteraes do trnsito intestinal e nunca fez uma colonoscopia
e tem mais de 50 anos, pede-se uma colonoscopia; algum que tem um
sndrome dispptico que no est caracterizado, pede-se uma endoscopia; um
homem com mais de 50 anos a quem nunca se viu a prstata, pede-se
visualizao da prstata; uma mulher com mais de 40 anos e nunca fez uma
mamografia, pede-se uma mamografia, etc. necessrio estar com ateno
porque pode haver qualquer coisa por trs que no tem rigorosamente nada a
ver com uma doena reumtica e que pode estar a baralhar tudo.
Antecedentes pessoais
J foi referida atrs a importncia dos traumatismos, h que procurar

sempre se houve algum traumatismo quando h queixas bloco-regionais ou
quando h uma queixa local.
A tuberculose, ns ainda temos uma incidncia de tuberculose alta, est
volta dos 30 casos por 100.000, 5 vezes superior aos EUA e Reino Unido,
das maiores assimetrias regionais, fala-se de regionais porque noutras regies
como frica e no Mdio Oriente, a tuberculose tem taxas de incidncia
muitssimo superiores s nossas; Portugal e Espanha, em termos da regio

ocidental do Mundo, hemisfrio norte e regio ocidental, tm uma incidncia

relativamente alta. Particularmente alta em indivduos mais idosos, e nesses
indivduos, que so muitos dos doentes reumticos, importante saber se eles
tiveram tuberculose. H que estar atentos histria clnica dos doentes porque
a maior parte deles no diz que teve tuberculose, diz que teve uma pleuresia,
fraqueza nos pulmes, pontas de fogo na laringe, gnglios; isto porque havia
um certo estigma social relativamente tuberculose.
A tuberculose at determinada altura era muito difcil de tratar e por isso
havia um estigma social em relao tuberculose. Alm disso, as pessoas que
no estavam tratadas adequadamente eram potenciais doentes que
reactivavam a tuberculose e se transformavam em indivduos contagiosos e,
portanto, socialmente inaceitveis. Por isso, se perguntarem a algum se teve
tuberculose a maior parte das pessoas diz que no, mas depois se
perguntarem se teve gnglios, etc. vo descobrir que sim.
Os antecedentes ginecolgicos so importantes por vrios motivos,
entre os quais pelo aspecto da osteoporose. importante saber quando que
foi a primeira menstruao, a ltima menstruao, se fez teraputica hormonal
de substituio ou no.
Aspectos relacionados com o consumo de leite, caf, ch, tabaco ou
lcool tambm levam a pensar no aspecto da osteoporose. So todos factores
muito importantes para vocs pensarem se este doente deve fazer ou no uma
densitometria (maneira que ns temos a apreciar a densidade mineral do osso).
Antecedentes familiares
Depois temos os antecedentes familiares. Por exemplo, a psorase tem

uma incidncia familiar caracterstica, de tal maneira que nas crianas tambm
h artrite psoritica, e como na criana h pouco tempo de vida, os genes
pesam mais, significa que pode no ter havido tempo para a psorase se
expressar, sendo por isso que nas crianas se valoriza muito a presena de um
familiar directo com psorase. Uma criana que tenha uma artrite do joelho e
um pai com psorase, o que esta criana tem provavelmente uma artrite
psoritica.

A osteoartrose das mos tem um padro familiar tpico de
hereditariedade nas mulheres. O lpus, a artrite reumatide, a gota, a
espondilite tambm. As fracturas do colo do fmur so o factor epidemiolgico
que isoladamente prev com mais preciso o risco de um indivduo ter uma
fractura do colo do fmur; podem-se fazer densitometrias, mas a coisa mais
importante para prever se algum tem risco de fazer uma fractura do colo do
fmur saber se a me fez uma fractura do colo do fmur.

Tema da Aula: Manifestaes Clnicas das Doenas Reumatolgicas

Docente: _________________________________________________
Desgravador: Jos Miguel Correia Monteiro

Corrector: Daniel Matos/ Joo Ferreira (Comisso de Curso 07/13)
ndice de Contedos
EXAME OBJECTIVO DO APARELHO LOCOMOTOR ___________________________ 2
COLUNA VERTEBRAL _________________________________________________________ 2

OMBRO_____________________________________________________________________ 6
TESTES COMPLEMENTARES ____________________________________________________ 7
COTOVELO __________________________________________________________________ 8
MO _______________________________________________________________________ 9
ANCA ______________________________________________________________________ 9
JOELHO ___________________________________________________________________ 10
P ________________________________________________________________________ 11

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mdulo III.III
Exame objectivo do aparelho locomotor
Coluna Vertebral
Numa pessoa com raquilgias (dores nas costas), comeamos por
procurar, com o doente em p, a existncia de curvaturas anmalas, se a
horizontalidade dos ombros adequada, pois caso contrrio podemos estar
perante uma escoliose ou assimetria da bacia por dismetria dos membros
inferiores, a horizontalidade das omoplatas e a horizontalidade das cristas
ilacas.
Caso se verifique estas assimetrias, podemos realizar uma teste simples
e rpido, o Teste de Adams, no qual pede-se ao doente para fazer a flexo
anterior do tronco, observando-se a existncia ou no de assimetrias do dorso.
Fig. 1 - Teste de Adams
Se tivermos assimetrias e alteraes da curvatura, falamos de escoliose,

contudo, caso no tenhamos esta assimetria, mas se verifique alteraes da
curvatura e da horizontalidade dos ombros, omoplatas e cristas ilacas,
estamos perante uma dismetria dos membros inferiores (que a partir de 0,5 cm,
acompanhada de sintomas ligeiros, como desconfortos, dores, etc).
Escoliose, distinguimos equilibrada (apesar de apresentar uma curva,
no h alterao da horizontalidade dos ombros e das omoplatas), ou seja, ela
faz uma curva e depois uma contra-curva; na desequilibrada temos na mesma
a curvatura, mas com igual alterao da horizontalidade.

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Modulo III.III
Alm da inspeco, importante da deteco das patologias referidas, a
dor surge como parmetro de importncia a avaliar.
Assim, num doente com dor lombar, deve-se sempre testar os
movimentos de flexo, extenso, inclinao e por ventura rotao. Quanto a
dor de etiologia mecnica, ou seja, relacionada com ligamentos, discos
intervertebrais, corpos vertebrais e msculos, mais provvel o aparecimento
de dor nestes movimentos. J numa dor inflamatria ou referida diferente, ou
seja, se uma dor aumenta com os movimentos, remete-nos para problemas a
nveis mecnicos, enquanto o contrrio se verifica em dores viscerais, ou seja,
mesmo com o movimento da zona dolorosa, no temos agravamento da
intensidade da mesma.
O exame objectivo pode ser feito em p, mas devemos sempre voltar a

faz-lo sentado (permitindo uma melhor realizao dos movimentos, referidos
em cima, da coluna, em especial a lombar). De seguida deve-se deitar o
doente, para realizao da palpao, em especial para deteco e teste do
ponto onde di, pois doente raramente sabe exactamente onde lhe dai. Por
exemplo, numa dor visceral, no existe uma exactido/ponto nico de dor, mas
antes uma dor radiada; contrariamente a um msculo, vrtebra, disco, etc.
Igualmente, a percepo da sensibilidade dolorosa, por exemplo, numa
lombalgia geralmente a dor difusa, contudo, se numa lombalgia ocorrer uma
dor muito intensa numa vrtebra, estamos perante uma fractura (por
traumatismo, osteoporose)
Posteriormente, faz-se os exames complementares de diagnstico,

sendo o raio-X o exame de eleio, para melhor pormenorizao e rigor na
deteco do problema, da a importncia dos passos anteriores, para melhor
determinao da rea a centrar na radiografia.
Outra questo importante ao nvel da coluna vertebral prende-se com a

necessidade de ter uma abordagem complementar para detectar as doenas
inflamatrias, que afectam as sacro-ilacas e o esqueleto axial (ex: espondilite
anquilosante, que d uma rigidez progressiva da coluna), onde comummente
se aplica um teste, o Teste de Schober:

- Com o doente na posio vertical, marcam-se 2 pontos, ao nvel de

L5/L4 e outro 10cm a cima, fazendo-se uma linha;
- Pede-se ao doente para se inclinar para a frente, observando-se um
aumento da distncia, at pelo menos 15cm.
Num doente com espondilite anquilosante, a distncia menor que 10
(dizemos que tem um Shober positivo, ou o valor das medies, ex: Schober
10-12 ou 10-13).
Fig. 2 - Teste de Shober
A flecha outra medida indirecta da rigidez, onde pedimos ao

doente para deslocar a mo ao longo do corpo, desde o incio at posio
mximo (para ser normal, tem que ser superior a 10 cm).
Ao nvel das sacro-ilacas, que so articulaes amplamente alteradas na

doena, pelo que um dos testes consiste em induzir a abertura da bacia. Assim,
com o doente de cbito dorsal, vamos fazer presso nas cristas ilacas, para
baixo e para fora, induzindo a abertura da bacia, levando a um maior contacto

entre o sacro e o ilaco, ocorrendo dor no paciente com a espondilite
anquilosante.
Outra forma , de cbito dorsal, fazer presso na bacia, fechamos
a bacia, abrindo as sacro-ilacas, o que causa dor.
Temos ainda a palpao, contudo este mtodo requer mais
experincia clnica.
Por ltimo, temos ainda, com o doente em decbito dorsal, cruze
a perna, e foramos a abduo da coxo-femural de um lado, segurando do
outro, abrindo a bacia, o que causa dor.
Outros aspectos no exame objectivo da coluna, so as manobras

relacionadas com a compresso radicular (a ttulo de curiosidade, as regies
da coluna onde temos mais hrnias, so entre L4-L5-S1 e entre C5-C6-C7).
Numa compresso, vamos procurar as manifestaes que a compresso
nessa regio vai induzir a nvel perifrico,
Alm das alteraes de sensibilidade do dermtomo, vamos ter uma dor
na rea da coluna, uma dor neuroptica ( uma dor, que alm da dor
(geralmente constante) acompanhada de paroxismos (sensao de choques
elctricos) e disestesias (desde a anestesia, parestesias). Por exemplo, na
cervicobraquialgia a dor mais comum durante o dia, contrariamente
sndrome do canal crpico que afecta mais noite, estas variaes tornam-se
importantes, dado que no existe um padro de cor constante nos doentes,
com estas patologias. No caso da coluna lombal, lombociatalgia, tem
manifestao dolorosa como as anteriores, contudo, a nvel semiolgico,
fazemos o teste de Lasegue, onde elevamos o membro inferior (se for
compresso radicular geralmente a dor surge antes dos 45), verificando a
quantos graus que o doente tem dor irradiada para o membro inferior
(quando a dor passa o joelho, provvel que exista compresso radicular).

Fig. 3 - Manobra de Mobilizao do Membro Superior (Arco Doloroso)
Numa compresso da coluna lombar, temos alterao, num estado

muito primrio do reflexo aquiliano e tambm da fora do p.
Na regio cervical, os reflexos no esto to alterados, mas antes a
fora muscular e muscular fina (pedir para o doente agarrar uma folha de papel
com os dedos). Temos um teste, teste de Spurling (sentado, fazemos presso
axial, rodam-na para o membro com dor, e flectimo-la ligeiramente), leva a um
fechar dos buracos de conjugao, agravando os sintomas. A manobra
contrria, traco cervical (com o doente sentado, puxasse-o para cima,
aliviando os sintomas).
Ombro
O ombro uma estrutura complexa, onde na maioria das situaes de

dor temos o tendo do msculo supra-espinhoso e por continuidade a bolsa
sub-acrmio-deltoideia, ou seja, a maioria das causas da dor no ombro, deve-
se tendinite do supra-espinhoso e no da artrite do ombro (muito raro).

O risco de vir a sofrer de tendinites do supra-espinhoso, varia de pessoa
para pessoa, pois tal ocorre devido ao movimento do tendo, no espao entre a
cabea do mero e o acrmio.
Na semiologia do ombro, h a realar o arco doloroso. Assim, quando
di o ombro, deve-se mandar levantar o brao (numa tendinite do supra-
espinhoso, ele comea a ter dor, por volta dos 60). Contudo numa patologia
da acrmio-clavicular, o doente comea sentir dor, acima dos 120, por
solicitao da articulao. Da a importncia deste arco doloroso.
Outra estrutura importante a avaliar, a gleno-umeral, s que como esta
est rodeada por muitas estruturas, no podemos fazer movimentos muito
amplos (por confronto com outras estruturas, surgindo a por tendinite no por
artrite), assim, faz-se um movimento simples, rotao interna e externa, ou
ento pequenos movimentos, no mais de 30. Em que caso se obtenha dor,
mais indicativo de artrite da gleno-umeral.
Por fim, a palpao importante, ao nvel da acrmio-clavicular, que
muito fcil de palpar, logo abaixo do acrmio temos o tendo do supra-
espinhoso e abaixo a gleno-umeral. Numa tendinite do supra-espinhoso e da
artrite de acrmio-clavicular, na palpao ocorre dor.
Testes Complementares
Os seguintes testes so para os 2 tendes mais afectados:

- Longa poro do bicpete, (o doente leva a mo ao ombro, fazendo
resistncia, o doente vai apresentar dor na longa poro);
Fig. 4 - Teste da Longa Poro do Bcipete

- Tendo do supra-espinhoso (por o 1 dedo para baixo, o que leva a

rotao interna do ombro, pedimos para levantar o brao, oferece-se
resistncia, e o doente vai apresentar dor).
Fig. 5 - Teste do Tendo do Supra-Espinhoso
Cotovelo
Epcondilite, a manifestao de dor mais comum do cotovelo. Testa-se

atravs da extenso contraviada, ou atravs o apertar a mo com fora,
contrai-mos o aparelho extensor. Epitroclidite, uma inflamao dos msculos
flexores da mo.
Fig. 6 - Dor Palpao do Epicndilo
Num cotovelo inchado estamos geralmente perante uma tumefaco

da bolsa olecraniana e no da articulao, pois, o aumento de lquido na
articulao do cotovelo, no leva de imediato a uma tumefaco devido

plasticidade da mesma e da sua capacidade de aumentar a drenagem com os
movimentos.
Mo
A mo um alvo primrio da maioria das doenas osseo-articulares. A

sua palpao, faz-se, a suspenso da mo do doente sobre a nossa, e uma a
uma, vamos palpando as articulaes. Aqui falamos de 2 manobras
importantes, Manobra de Tinel e Phalen. Observando-se a ocorrncia de
parestesias ou dores.
Temos ainda a Manobra de Finkelstein, importante para a deteco da
tendinite de Quervain (tendes dos msculos da extenso e flexo do 1 dedo).
Fig. 7 - Manobra de Finkelstein
Anca
uma rea complexa. Num exame objectivo, o doente pe-se de

decbito dorsal, flexo do coxo-femural e do cotovelo a 90. Para treinar a
rotao, faz-se deslizar o p para dentro (rotao externa), ou deslizar o p
para fora (rotao interna), sempre com a flexo da articulao a 90.
A mais importante a rotao interna, pois a mais sensvel a
alteraes da anca, quer para artrite quer para coxartrose.
Na grande trocantrite, o doente aponta para a dor para a face lateral da
anca. Confirmada, com o doente decbito lateral, para o lado que no di e,

palpa-se o grande trocanter, um pouco para cima e para trs temos a bolsa
peri-trocantrica, onde tambm se insere o mdio glteo (onde muito tm
igualmente uma inflamao deste msculo). Deve-se fazer assim a abduo,
contrariada, dando dor no grande trocanter.
Fig. 8 - Manobras relativas Anca
Joelho
Apresenta 3 aspectos semiolgicos:
- Choque da rtula (ver se h liquido h liquido no joelho), o doente em

decbito dorsal, o examinador faz presso acima do joelho, e com o 2 dedo,
faz presso da rtula, observando a sua movimentao aquando a presena de
lquido.
- Teste de gaveta (testa os ligamentos cruzados), quando esto lesados,
o joelho passa a ter movimento anterior e posterior. Senta-se sobre o p do
doente, e puxa para si e empurra, ocorrendo movimento em situao de leso.
- Temos ainda os movimentos laterais que testa o colateral interno e
externo. Normalmente no temos grande mobilidade, se for acima dos 5-10,
temos dor e leso.
Por fim, os testes dos meniscos (que geralmente no so sensveis ao
movimento), que caso esteja fracturado, quando rodamos os joelho e fazemos
extenso ou flexo, foramos a movimentao do menisco contra as estruturas
da articulao e, estando lesado, induz dor.
Ao contrrio dos anteriores, aqui no podemos usar como fundamento
total de diagnstico, necessitando exames complementares.

Bursite Anserina, grande zona de queixa do joelho e na pata de ganso,
que se insere na face ntero-interna da tbia, uma zona bastante dolorosa em
indivduos com orteoartrose e gonartrose. Alivia-se muito a dor, com infiltrao.
Fig. 9 - Teste da Articulao do Joelho
Fig. 10 - Estruturas do Joelho
Tem uma semiologia bastante complicada e extensa. Comea-se o seu

exame atravs de testes ao nvel da tbio-trsica (flexo e extenso),
movimentos de inverso e everso, envolvendo a tbio-trsica e a supra-
estragalina.
Dentro das principais dores temos:

-Dor na fao posterior do calcneo (talalgia);
-Dor ao longo da face plantar (fascete plantar) e evolui muitas
vezes at face ntero interna do calcneo.

-Metatarsalgia (dor no apoio dos metatarsos no p).

-Dor ao longo do p, sediado entre a 2 e a 3 metatrsico-
falangica, que possui a caracterstica neuroptica (Neuronioma de Mortom,
com expanso de fibras nos terminais nervosos, acabando por fibrosar e dar
dor ao andar).
Na maior parte das vezes da tbio-trsica aparece com tumefaco, no

por artrite (geralmente), mas por exemplo, tenosinovites dos peroniais (face
externa do p), dos tibiais (face interna), insuficincia cardaca, venosa, dos
linfticos, etc.
Fig. 11 - Manobras na Avaliao do P

Mdulo III.III. INTRODUO CLNICA
Data: 4 de Junho de 2012 (33Aula)

Tema: Medicina Baseada na Evidncia
Desgravadores: Gonalo Cunha e Marta Melo

Corrector: Catarina Jacinto Correia
comissaodecurso1016@aefml.pt https://sites.google.com/a/aefml.pt/medicina-fml/
Medicina Baseada na Evidncia
[Problema: Custos e Benefcios em Sade]

O problema era: vocs so gestores de um
centro hospitalar e identificam a necessidade
de adquirir um conjunto de novos tratamentos,
sejam eles quais forem. O custo dos 4
tratamentos que vos prope idntico por
isso, se o custo o mesmo, no h aqui
factores de preo. Os benefcios de cada um
so apresentados no slide seguinte. Que
tratamento vai ser mais eficaz, ento? - o que
reduz a probabilidade de morte em 20%, o
que aumenta a taxa de sobrevivncia [de 70]
para 73%, o que evita uma morte a cada 30
doentes tratados ou o que reduz a taxa de
mortalidade em 3%?
Estas so informaes simples, no ambguas, do impacto do tratamento. Qual

escolhiam, A, B, C ou D? Bom, eu no espero que vocs, no vosso nvel, saibam
interpretar isto correctamente, mas em 189, s 2 que acertaram.
Isto, de facto, o mesmo resultado apresentado de 4 maneiras diferentes. A

reduo da probabilidade de morte a reduo do risco relativo, o aumento da taxa
de sobrevivncia a taxa de doentes livres de doena.
Evitar uma morte por 31 doentes corresponde ao nmero necessrio de doentes

para reduzir um evento [neste caso a morte] e a reduo da taxa de morte a reduo
do risco absoluto.
Comisso de Curso 2010 - 2016 Pgina 1 de 15

Portanto, pessoas altamente sofisticadas, responsveis por comprar milhares de
milhes de euros, no fazem a mnima ideia do que andam a fazer. No tm a noo para
perceber qual o impacto dos tratamentos. O que uma tragdia, convenhamos. Se ns
no sabemos comparar 4 hipteses, 4 resultados, o que andamos aqui a fazer? Como
que eu escolho dar corticides a um lpus em vez de azatioprina? Como que eu
escolho dar azatioprina em vez do natalizumab, que raio ando eu aqui a fazer, qual a
ideia? Esto a ver onde que eu quero chegar?
Ns somos mdicos, decidimos clinicamente. Esta deciso est na interseco do

diagrama de Venn. Em primeiro lugar, a nossa relao com os doentes, as suas crenas
e o que eles esperam da nossa relao humana, e era a nica coisa que havia at h 100
anos. Depois, h 80 anos, nasceu a cincia toda. Explodiu nos anos 30, primeiro na
Europa e depois nos Estados Unidos da Amrica. H uns 20-25 anos, apareceu todo um
mundo de recursos. suposto, como mdicos, ter uma relao fantstica com os nossos
doentes, ser uns pequenos cientistas, no que a nossa rea de actuao, e sermos uns
bons gestores dos recursos que nos esto restritos. claro que isto impossvel. Mas
hoje s vamos falar disto [da evidncia cientfica].

Eu gosto muito deste slide, j tem uns anitos, mas perfeitamente actual. O
mdico est no meio de um conjunto de influncias, que vo desde os pagadores
privados aos empregadores, dos investidores aos chamados planos de sade, dos
hospitais s associaes profissionais e toda a parte legal que os prprios doentes
governam. Quando estamos aqui no meio somos influenciados por toda a gente e este
o nosso problema. No podemos pensar que somos mdicos, que s temos uma nica
rea, isso seria trgico. Estamos inseridos num mundo altamente complexo em que todos
estes outros players nos querem influenciar. Para quem j trabalhou em esquemas de
investimento privados em hospitais, para darem lucro, sabe que tal no tem nada a ver
com trabalhar num hospital que um
hospital pblico. A natureza do fenmeno
diferente. No estou a dizer que melhor ou
pior, diferente.
Quais so as fontes de informao?

Cincia, j l vamos. Ok, estudos clnicos,
muito bem. Mais, experincia. A nossa
experincia importante porqu? E no
pode ser posta de lado. Se a pusermos de

lado, estamos a fazer uma prtica acfala que vai lesar os doentes. O que que a
experincia nos d que a cincia no nos d? A experincia d-nos uma realidade que
nenhum estudo nos pode dar. Alm disso, alguns dos nossos doentes so to complexos
que nunca sero estudados. Um doente com 5 doenas diferentes no estudado. No
entanto banal. Ainda ontem vi a dona Mariquinhas, que gordinha, fumadora, diabtica,
tem 62 anos, hipertensa e tem uma osteoartrite do joelho. Como que eu vou conseguir
isolar a diabetes? No consigo. Chama-se a isto a arte da Medicina. Conhecer os doentes
bem, conhecer as doenas bem, conhecer os diagnsticos e os tratamentos bem e depois
conjugar tudo numa maneira que seja racional. Isso que era Medicina.
Depois, a experincia dos colegas e dos chefes. A informao dos chefes boa
porque rpida, barata e d milhes. Os chefes tm dois problemas. Primeiro, no
esto s 3 da manh, quando precisamos deles. Segundo, penso que vocs fazem um
controlo de qualidade dos chefes, como eu. H chefes e chefes. H uns chefes a quem
perguntamos tudo e h outros a quem nem as horas perguntamos.
Depois, os livros de texto, manuais,

software, estudos clnicos e aquilo que
cristaliza e organiza todo este conhecimento.
Vou partir do princpio que so normas de
orientao clnica baseadas na evidncia,
como bvio. Claro que os problemas da
bibliografia mdica so enormes, no ? O
principal dos quais a dimenso. Publicam-
se por ano talvez 2 milhes de livros
biomdicos. O nosso problema no saber se h respostas para os nossos problemas,
porque h, com certeza, o problema saber onde est e saber se bom ou no - depois
h estudos com resultados contraditrios, depois a maior parte da malta no faz a mais
pequena ideia do que l est escrito... Os mdicos gostam de assinar as revistas
mdicas, mas ningum percebe o que l est escrito. Experimentem tentar ler os mtodos
da maior parte dos ensaios clnicos. A maior parte das pessoas julga que consegue
compreender o que l est escrito, mas no consegue. J se atingiu uma complexidade
de tal ordem que muito difcil, e depois h muitas dificuldades em pegar naquilo. Se eu
ler um artigo fantstico sobre utilizao do ()1 biolgico na esclerose em placas na
segunda-feira, no vou utiliz-lo na tera-feira. Mesmo que estivesse no mercado, eu
1
Imperceptvel na gravao

tenho que contextualizar aquilo,
quer dizer, tenho [de avaliar] as
alternativas teraputicas.
Portanto, as revistas mdicas no
servem para apoiar a prtica
clinica. Apesar de haver coisas
giras como os casos clnicos, a
maior parte das revistas clinicas
so o contexto no qual os
investidores falam uns com os
outros. Toda aquela informao depois tem que ser contextualizada, tem que ser
mastigada, tem que ser inserida num contexto que a gente j conhea, tem que ser
comparativamente exposta para ver quais os doentes que beneficiam daquele tratamento,
ou quais so os testes que tenho que pedir para aquela doena. No a transposio
instantnea do que saiu na revista para a prtica.
H pessoas que dizem no consigo dar volta a este texto. Uma pessoa que diz
isto tem problemas ticos complicados. Isto coloca-nos numa posio tica muito difcil,
porque, se ns no somos capazes de nos actualizarmos, ao fim de algum tempo, o
doente no esta a ver um mdico, esta a ver um museu. velocidade a que as coisas
mudam, na teraputica, ao fim de 3-4 anos, o que ns sabemos j desapareceu. 90% das
drogas [frmacos] que utilizo hoje no existiam quando sa da faculdade, basta dizer isto,
j sa h 30 anos. Vocs ainda vo saber menos que eu. A fabricao de drogas muito
maior do que quando eu sa da faculdade, no tem nada a ver. Hoje a quantidade de
drogas que saem, s para o cancro, utilizam 600 molculas, neste momento, a nvel
mundial. No sei se muito ou pouco, so 600, pronto. Vocs vo ter que conhecer as
600 molculas todas que podem vir a ser introduzidas no mercado. Podem alguma delas
no vir a ser, mas nem que sejam 200, tm que saber as 200 se querem ir para
Oncologia. Isto uma posio que ningum assume, mas ningum reconhece que um
problema. A informao difcil de localizar e de diferenciar se boa ou m. Isto
verdade.
A questo ento , porque que a evidncia importante? Porque hoje a

evidncia maior do que alguma vez houve. Hoje investiga-se tudo: doenas, doentes,
sistemas de sade, frmacos, economia Hoje investiga-se tudo e a qualidade mdia
dos estudos muito melhor do que era h 20 anos atrs, e pode ser tudo localizado.
Ento, se isto assim, a ignorncia, provavelmente, j no uma opo. Repito, a

questo aqui no se h resposta s
minhas questes, h com certeza, a
questo aqui saber onde que ela
est e, quando eu tenho aquilo na mo,
saber se aquilo bom ou no - essa
a questo que eu tenho aqui.
Portanto, isto verdade. Mas isto da Medicina Baseada na Evidncia vem dar a
soluo. Porm, h aquela posio angustiada de que () [algumas pessoas/mdicos
dizem que os estudos e a investigao de alguns frmacos esto associados a um
comportamento]2 corrupto. [Essas pessoas defendem que] as drogas so feitas pela
indstria farmacutica, que so uns gananciosos. Mas depois utilizam as drogas, criticam,
mas utilizam as drogas e fiquei sem saber qual foi a filosofia. A indstria farmacutica
uma indstria extraordinria, talvez a indstria mais inovadora do mundo, cuja
investigao da melhor qualidade do mundo, talvez de melhor qualidade do que a que
feita em universidades. O problema aqui no a qualidade da investigao, o
marketing. Embora haja exemplos de m investigao e de investigao corrupta, ela
globalmente negligencivel. Nenhuma casa farmacutica se arrisca a fazer um estudo
que no seja XPTO, seno o medicamento no entra no mercado e todo o investimento
vai por gua abaixo. Se o estudo no for absolutamente intocvel, se houver a mais
pequena dvida sobre o estudo, as agncias no o admitem. A ltima coisa que uma casa
farmacutica quer que, depois de ter feito um investimento brutal no medicamento, este
no seja aceite no mercado porque o estudo manhoso, no funciona bem ou a amostra
insuficiente.
No sei se vocs tm noo de quanto que custa desenvolver uma droga, desde
que se estudam 10 000 molculas at nica molcula no mercado. (Estudam-se 10 000
por cada uma que entra no mercado.) [Para desenvolver um novo frmaco] h uma fase
pr clinica, uma fase clinica, fase 1, fase 2, fase 3, depois vm os ensaios clnicos. Os
custos variam, isto vai de 900 a 1500 milhes de euros, cada uma. O que quer dizer que
cada 10 drogas que enviam para o mercado, s 3 que se pagam, as outras 7 do
prejuzo. Mas as outras 3 do tanto lucro que cobrem as outras 7.
Tenho que perceber o risco que estas companhias farmacuticas correm, que
muito, mas muito elevado. Como bvio, a ltima coisa que eles querem que o estudo
e o ensaio clnico no seja XPTO, impecvel, seno, um esforo de 12 anos, vai por
2
Imperceptvel na gravao. Dentro de parntesis rectos, colocmos a ideia geral da frase.

gua abaixo. Portanto, a qualidade mdia da investigao excelente. Aquilo que eu
proponho que a informao clinica fivel e manejvel e existem maneiras de identificar
a melhor qualidade, o chamado separar o trigo do joio, isto que Medicina Baseada
na Evidncia.
Mas o que Medicina Baseada na

Evidncia? A Medicina Baseada na
Evidncia (MBE) a integrao da melhor
evidncia cientfica com a experincia
clnica e com s valores individuais dos
doentes. Por evidncia cientfica entenda-se
evidncia clnica, acima de tudo.
No estamos interessados em estudos em ratos e de genomas. Estamos

interessados em estudos dos doentes, faamos coisas nos doentes, que sejam
aplicadas em doentes, que sejam relevantes para os doentes, [e que culminem em]
tratamentos aplicveis em doentes. A investigao biomdica bsica importante para
desenvolver drogas, mas no essencial - a maior parte daquilo que se publica na
investigao biomdica bsica vale nada
para os nossos doentes. Esta casa produz
centenas de papers todos os anos, dos
quais 99% no servem para coisa
nenhuma. Quero eu dizer, em relao aos
doentes. H uma luta extensa entre ns,
os investigadores clnicos, e eles, pelo
dinheiro, que escasso. Eles ganham-me
sempre, so mais organizados que eu,
levam-me os fundos todos. Eu no sei quantos doentes com atrite reumatoide h em
Portugal, mas eles so capazes de saber a curva 22 do genoma, como que se
comporta. H aqui uma tenso de competio muito grande pelos recursos. A minha
hiptese no leiam a Nature nem a Science, que completamente intil. Leiam o New
England, a Lancet, as revistas clnicas com investigao em doentes. Porque, se tm
pouco tempo para estudar, querem estudar doentes. A extrapolao de dados
fisiopatolgicos entre as espcies outro erro colossal. Habitualmente, o que se passa
nos ratos no se passa nos humanos. Pode ser que sim, pode ser que no.

A melhor evidncia a da investigao clinica, acima de tudo. Depois, ser ento a
referncia [ experincia] clnica - as capacidades tcnicas novas, a nossa experincia
passada, acima de tudo, e a determinao do estado de sade do doente. (Nenhum
estudo vos diz aquela sensao de que aquele doente est muito doente, est menos
doente ou est melhor,
nenhum estudo vos diz isso no
diagnstico.) E, finalmente, a
seleco de tratamento que se
adapta quele doente. Porque
aquele doente pode ter uma
caracterstica qualquer que o
melhor ensaio clnico do
mundo no tem em conta e,
por isso, o ensaio clnico
recomenda o medicamento A mas o doente necessita do medicamento B, por que ele ,
por exemplo, alrgico ou tem uma co-morbilidade que impea que usemos o
medicamento A. Da que a experincia clnica nunca possa ser substituda pela
cincia, como bvio. Mas a experincia clnica sem cincia voltarmos ao tempo das
sangrias, h 25 sculos - na experincia dos mdicos, eles ficavam melhores.
Os valores dos doentes so [tambm]

fundamentais. Quais so as suas
preferncias, preocupaes, expectativas. Isto
muito importante, cada vez mais importante.
No estou aqui a ser politicamente correcto, j
me conhecem e sabem que sou a anttese do
politicamente correcto. Acho que o problema
tico mais importante no sculo XXI explicar
ao doente o que que fazemos e porque
que fazemos o que fazemos e no outra coisa qualquer - porque fazemos umas coisas e
no fazemos outras. Na minha opinio, isto muito importante. o grande dever tico
que temos hoje em dia. A prtica implica a definio da questo clnica e a seleco
da evidncia cientfica, que tem fontes primrias e secundrias, e depois a avaliao
crtica (que do que eu vou falar rapidamente), para garantir a qualidade do que a
gente encontra. E, finalmente, a sntese e aplicao. Cada uma destas coisas dava para
estar aqui uma semana, fazer um pequeno curso volta disto. Depois, a seleco da

evidncia, quais so os filtros, quais as bases de dados que utilizamos. Se tenho uma
pergunta sobre etiologia, que tipo de estudo que vou procurar? Se tenho uma pergunta
sobre tratamento, o que vou procurar? No primeiro caso, um estudo de caso de
controlo, no segundo um ensaio clnico. Se quiser um estudo sobre prevalncia, um
estudo seccional cruzado. So todos uns diferentes dos outros.
As perguntas cientficas implicam desenhos de estudo radicalmente diferentes. Se

tiver um problema de etiologia, no quero saber de um ensaio clnico para nada. Depois,
a avaliao crtica a parte mais interessante disto tudo. Foi isto que foi de facto trazido
de novo com a medicina baseada na evidncia.
Somos hoje capazes de analisar detalhadamente

3 perguntas fundamentais que qualquer estudo deve
ter, seja sobre teraputica, seja sobre prognstico, seja
sobre etiologia, seja sobre diagnstico, no interessa.
Uma dessas perguntas se o estudo vlido,
metodologicamente, isto metodologicamente este
estudo est bem feito, bem desenhado, permite
responder pergunta que colocou? Se a resposta for sim, passamos ao passo
seguinte. Esse passo seguinte, essa segunda pergunta : os resultados so
importantes? Porque o estudo pode estar muito bem desenhado, metodologicamente
impecvel, mas, por exemplo, o resultado diz que diminuiu a mortalidade de 5,7 para 5,6
isto em relao a um doente que morre em cada mil. Isto clinicamente significativo?
Pode ser estatisticamente significativo, mas ser clinicamente significativo? No se
esqueam que o prprio sucesso da medicina faz com que seja cada vez mais difcil ter
resultados, j tinham pensado nisso? Quando o presidente Eisenhower teve o seu enfarte
agudo do miocrdio, nos anos 50, passou 5 semanas num hospital, deitado. Fez uma
recuperao depois de 6 meses e s voltou a trabalhar 1 ano depois. Hoje, um homem de
60 tem um enfarte de miocrdio na 2 feira. Se no for complicado, faz-se tromblise, 4
vai para casa e pode voltar a trabalhar 6. A mortalidade no tempo do Eisenhower para
enfarte agudo do miocrdio era cerca de 30%. Depois que comemos a intervir na
doena coronria e a diminuiu de 30 para 25%. Hoje anda volta de 3,8. muito difcil
comprimir este nmero. Como que vou conseguir criar um frmaco para diminuir esta
mortalidade to pequenina? muito difcil eu dedicar-me a este tipo de doena e ter bons
resultados. Portanto se os resultados forem importantes, nessa altura so aplicados. [A
ltima questo prende-se com a aplicabilidade do estudo] Por exemplo, h
caractersticas do estudo que podem no ser aplicveis dona Mariquinhas. Se um

estudo s sobre homens, pode no ser extrapolado
para mulheres. At h 20 anos atrs, o que se sabia
em medicina era sobre homens de meia idade,
ningum estudava as mulheres, ningum estudava as
crianas nem os idosos. Reparem na sensatez que
isto tem, a validade do estudo, a sua importncia e,
finalmente, se aplicvel ou no.
VALIDADE DOS RESULTADOS S ? N n/a

a gama de doentes foi bem definida? 2 1 0 n/a
o diagnstico da doena estava bem caracterizado? 2 1 0 n/a
os critrios de incluso e excluso so lgicos e claros? 2 1 0 n/a
os doentes foram aleatorizados? 2 1 0 n/a
a aleatorizao foi ocultada? 2 1 0 n/a
Ensaios clnicos
os doentes foram analisados nos grupos para os quais tinham sido aleatorizados 2 1 0 n/a
inicialmente (inteno-de-tratar)?
o mtodo de aleatorizao foi explicado? 2 1 0 n/a
a dimenso da amostra foi estatisticamente calculada? 2 1 0 n/a
os doentes nos grupos em comparao eram semelhantes em termos dos seus factores de 2 1 0 n/a
prognstico conhecidos?
com excepo do tratamento em estudo, todos os doentes foram tratados da mesma 2 1 0 n/a
maneira?
foi ocultado aos doentes o grupo a que pertenciam? 2 1 0 n/a
foram ocultados aos investigadores os grupos em estudo? 2 1 0 n/a
foram ocultados aos analisadores dos dados os grupos em estudo? 2 1 0 n/a
o seguimento (follow-up) final foi superior a 80%? 2 1 0 n/a
IMPORTNCIA DOS RESULTADOS

a dimenso do efeito teraputico (RRR, RRA, NNT) foi importante? 2 1 0 n/a
a estimativa do efeito suficientemente precisa (IC)? 2 1 0 n/a
esse efeito tem importncia clnica? 2 1 0 n/a
APLICABILIDADE DOS RESULTADOS

os doentes do estudo so semelhantes aos da prtica clnica do mdico individual? 2 1 0 n/a
foram considerados todos os resultados clnicos importantes? 2 1 0 n/a
os benefcios do tratamento sobrepem-se aos potenciais riscos e custos da sua implementao? 2 1 0 n/a
Tm aqui um quadro que ns desenhamos no nosso centro, sobre ensaios clnicos

- um conjunto muito lgico de perguntas sobre a validade. So coisas tcnicas, muito
cientficas. Respondemos sim, no ou no sabemos e depois, com 75% de sims,
passamos fase seguinte, que saber a importncia, a dimenso do efeito
teraputico, a reduo do risco relativo, o intervalo de confiana e se os resultados

so importantes. Passamos, ento, parte final, se os doentes so semelhantes
prtica clnica, se foram considerados todos os resultados importantes e etc. Se ns
respondermos a 75% com sim ento consideramos este estudo um estudo vlido,
guardamo-lo e dizemos que uma pea de evidncia de alta qualidade, e a utilizamo-la
para a investigao, para o ensino e para a nossa prtica clnica (esperamos que a nossa
prtica clnica).
Isto complicado, e eu no estou espera que vocs saibam isso. No estou

espera que conheam a metodologia, no estou espera que a faam. Agora, na minha
opinio toda a gente devia aprender a fazer isto. Mas j vos vou dizer que no preciso
fazer isto porque j h outras pessoas que fazem isso por ns. A evidncia cientfica
como os cereais do supermercado. No outro dia tive um instinto de suicdio e fui ao
colombo, ao continente, e vi uma parede de cereais. Era um expositor com 50 metros,
com 80 cereais diferentes, cada uns com a sua composio - uns so mais doces, outros
so de aveia, outros tm morango. Aqui a mesma coisa. Eu tenho uma pergunta clnica
[ qual quero responder] Onde que eu vou buscar os meus cereais, qual o estudo? O
que que l tem dentro? O tipo de amostra igual a este doente ou no? Que tipo de
pergunta clnica que eu quero responder? Que caractersticas que tem?
Agora vou-vos dar uma ideia do chamado SIP, sistema de informao para apoio
deciso clnica, ao qual chamo sistema de informao pessoal, que o que se chama de
metodologia de puxa- empurra.
Isto inspirado num investigador com que ns

trabalhmos ()3 do Canad, Ryan Haynes(?), foi ele
que definiu isto. Ns de facto precisamos de
informao clnica a 2 nveis. Quais so as vias de
informao que ns precisamos para tratar doentes?
Que tipo de informao que precisamos quando
estamos frente do doente, quando nos propomos a
tratar doentes - que tipo de informao precisamos?
Uma informao imediata como: qual a dose do antibitico?, que anticorpo

que eu peo para diagnosticar lpus?, qual o diagnstico diferencial de hematria?.
Isso uma caracterstica especial, eu para isso preciso de ter um sistema qualquer que
3
Imperceptvel na gravao

me d informao imediata, mastigada, pronta a utilizar, no tenho tempo para andar
procura dela.
A outra a actualizao o que que saiu esta semana que eu tenho que ler?,
certo?
Depois h a informao para a docncia, que aquilo que eu estou a fazer com
vocs: ns estamos a discutir isto, e para a investigao, tambm estamos a discutir isto -
estou a falar com a assistncia.
Eu preciso de ter informao quando estou frente do doente, a tenho que ter a
informao toda num minuto e meio, mais do que isso no, no tenho tempo.
O sistema que est aqui montado eu ter resposta em 80% das vezes num minuto
e meio. E depois h aquilo que vai saindo, o que que saiu esta semana que eu preciso
de estudar, a minha actualizao. Sendo a informao semelhante, ela completamente
diferente. O ensaio clnico da New England no me ajuda a responder primeira questo
que coloco quando preciso de tratar o doente. Por outro lado, o sistema que estou a
utilizar para informao imediata no me diz o que que saiu na semana passada
[necessrio para a minha actualizao], ainda no teve tempo. So coisas diferentes.
Portanto, a metodologia do puxa-empurra o qu? O puxa , quando eu tenho

uma dvida de primeira natureza, classicamente levanto-me e puxo um livro. Hoje em
dia puxamos um software, a informao que tm a mesma coisa. O empurra algum
ter que me empurrar todos os dias informao pr-seleccionada que eu tenha tempo de
ler. Quanto que lem os mdicos americanos por semana? Sabem se eles so os
mdicos que mais lem no mundo, que mais estudam no mundo? Fazem alguma ideia,
quantos minutos que eles esto a estudar? uma boa pergunta.
Andamos todos com a mania de que temos que estudar, os mdicos so uns
angustiados, a gente sabe que no sabe, no ? No tem problema nenhum, a ignorncia
no tem nenhum problema. () Quando no sei o que os meus doentes tm, digo-lhes
meu senhor, no fao a mais pequena ideia. Mas amanh j sei, vou pensar, vou estudar,
mas amanh eu digo-lhe. No vos aconselho a dizer isto enquanto no tiverem os meus
cabelos brancos. Eu digo-lhes claramente que eu vou estudar, eles at ficam
sensibilizados porque eu vou interessar-me pelo caso, vou ser diligente. Amanh eu
telefono-lhe. Fui ver, isto uma coisa rara, a mim parece-me que temos que fazer isto,
isto e isto. Se o doente for inteligente, percebe que eu lhe fiz um tratamento de alta

qualidade. No tenho que saber tudo. Portanto, a ignorncia nunca um problema, desde
que saibamos como preencher os buracos com conhecimentos.
Desde que estamos aqui, j saram mais 500 artigos, talvez, no mundo inteiro
1000, no sei. Ao fim do dia, j saram mais 3000. Quais desses que eu tenho que ler?
Esto a ver qual o problemita? Temos aqui uns problemitas.
Bom, o mximo que eles [mdicos americanos] conseguem ler meia-hora por
semana. Se vocs lem meia hora por semana so os mdicos que mais lem no mundo.
A questo , naqueles preciosos 30 minutos, o que que vamos ler. Eu j vos vou dar a
soluo.
Um exemplo muito simples: qual a teraputica de primeira linha na hipertenso

arterial essencial no-complicada? A est a
pergunta que vos fiz h bocado. No o tratamento
da hipertenso arterial [a pergunta no s isso],
pois no? [o tratamento da hipertenso] essencial
e no-complicada, porque, se for secundria e
complicada, nada a ver. Portanto, a pergunta tem
muito que se lhe diga. Uma pergunta [quando se
est] a fazer investigao tem muito que se lhe diga. No o tratamento da hipertenso,
so 1800 pginas. o tratamento da hipertenso essencial e no-complicada, porque se
for complicadaquais so as complicaes da hipertenso? A hipertenso uma doena
cardiovascular. Se no houvesse complicaes cardiovasculares, no haveria interesse
na hipertenso. Digam-me 2 ou 3 complicaes tpicas da hipertenso. Doena coronria.
Mais importante como factor de risco do que a doena coronria? Habituem-se a pensar
estruturadamente. Quais so as camas vasculares importantes que ns temos? Corao,
crebro e perifricos, nos quais incluiremos os rins. a doena crebro-vascular que
fundamental na hipertenso. E se for o colesterol? Coronria. E se for tabagismo?
Cerebral e provavelmente mais perifrica, mais coronria. E se for diabetes? Acima de
tudo coronria e perifrica. E depois podem combinar, um diabtico que fuma uma
catstrofe porque anula completamente a teraputica que lhe estamos a dar, combina
dois factores de risco major. Portanto, [a pergunta sobre] a hipertenso arterial
essencial no complicada, logo esta a pergunta que tem que se fazer, porque, se ele for
diabtico [se tiver complicaes], a resposta outra. Eu estava espera me dissessem
doena coronria, mas podia ser insuficincia cardaca, insuficincia renal. Um doente
com hipertenso essencial com doena renal e um doente com hipertenso sem doena

renal no tm nada a ver. O prognstico, o tratamento e o diagnstico so completamente
diferentes. Portanto, a pergunta tem que ser muito bem pensada, e eu proponho
responder a esta pergunta com 3 bases de informao. Hipertenso essencial no
complicada aquele homem de 40 anos que chega ao consultrio e tem 150/100. No
tem colesterol, diabetes, no fuma, no obeso, no tem nada. Tem simplesmente
150/100 mmHg. E se forem ao Up to Date tm um captulo que se chama Choice of
Therapy in Essential Hypertension. Se forem ao DynaMed tm uma coisa chamada
Hypertension. Se forem ao BMJ best practice tm Essential Hypertension. Destes 3,
um deles tem uma caracterstica mais profunda, d-nos os ensaios clnicos todos e uma
evidncia mais pura e dura sobre o tratamento da hipertenso e o mais prtico de eles
todos, porque tem o que que devem procurar na histria no exame objectivo, quais so
os diagnsticos de primeira linha e outros que temos que considerar e engloba um estadio
1, com monoterapia ou no-teraputica. Cada um deles baseado na mesma evidncia,
mas a maneira como ela apresentada diferente. E este, de longe, o mais prtico, o
que mais depressa me soluciona os problemas, apesar de qualquer um dos outros ser
muito bom e ser muito interessante. Mas eu no leio isto
quando estou frente do doente.
Como que fao a minha actualizao cientfica

permanente? simples, h fontes que nos so enviadas,
umas so pagas mas as outras so grtis, e ns
enviamos para um certo tipo de organizaes para as
quais eles fazem parte, tipo BMJ, e damos um perfil, sou
mdico de clinica geral, interesso-me por hipertenso, diabetes, osteoartrite, depresso,
osteoporose, e eles todas as semanas mandam 2 a 3 resumos de artigos que, na opinio
deles, so os melhores que saram nessa semana. Isto feito por comits internacionais
de acadmicos, eu fao parte de um desses comits. Todas as semanas me chegam um
ou dois artigos que eu classifico e analiso, depois em termos da sua relevncia em termos
de valer a pena ler. Portanto, estes so grtis. Clicam ali e aparece-vos os resumo.
assim que eu me tenho actualizado. Eu no
compro nem o New England, nem o BMJ, no
assino revistas. Para que que eu vou assinar
revistas? Tenho aqui isto tudo feito. Portanto
este sistema puxa-empurra um sistema onde
eu, quando tenho dvidas, vou procurar a
evidncia e vou pux-la de onde ela est - neste

caso de um software, que como se fosse um livro de texto, mas que muito melhor do
que os livros de texto por duas razes fundamentais. Por um lado, porque est ligado a
outros, em segundo lugar, porque actualizado rapidamente. Cheguei a dar aulas com
isto que tinha sido actualizado s 9h da manh. No h nenhum livro de texto debaixo do
sol que consiga fazer isto, mas nem por sombras. Isto, com as assinaturas, custa-vos
roda de 1000 por ano, por isso, no h razo nenhuma para vocs no terem isto.
No h desculpa, hoje em dia, para as

pessoas dizerem que no sabem. Aqui est o
mtodo MBE, avalia-se o doente, coloca-se a
questo clnica, obtm-se a evidncia, avalia-se e
aplica-se. Isto mais complicado do que possa
parecer, mas esta a base da medicina de hoje em dia.

Mdulo III.III INTRODUO CLNICA
Data: 4 de Junho de 2012 (34Aula)

Tema: Normas de Orientao Clnica (guidelines)
Desgravadores: Francisca Brito da Silva e Mariana Gabriel

Corrector: Vitor Verssimo
comissaodecurso1016@aefml.pt https://sites.google.com/a/aefml.pt/medicina-fml/
Slides da aula terica.
Normas de Orientao Clnica
As Normas de Orientao Clnica (NOC), conhecidas vulgarmente como

guidelines, so apenas um instrumento de apoio deciso clnica, e, portanto,
no devem ser seguidas acriticamente.
Amplamente desprezadas no passado pela comunidade mdica, as NOC tm

sido elaboradas e implementadas com mais veemncia desde 2011, numa
tentativa governamental de se poupar recursos econmicos no sector da
sade. Contudo considera-se que a sua implementao no s reduzir gastos
como tambm potenciar a efectividade do auxlio mdico.
Nesta aula sero apenas abordadas a elaborao e implantao das NOC.
Passos sequenciais das NOC
Em primeiro lugar preciso que haja uma metodologia para a sua elaborao.
Uma vez escritas tm de ser disseminadas, sendo, por isso, necessrio saber
quais as melhores formas de
divulgar esta informao.
Depois fundamental que
sejam implementadas e,
finalmente, faz-se uma
auditoria para saber se a
Comisso de Curso 2010 2016 Pgina 1 de 6

implementao teve, de facto, resultados positivos ou no. Em bom rigor, para
se avaliar a NOC elaborada imprescindvel que se faa uma auditoria.
Por exemplo, para se saber se uma NOC sobre tratamento da diabetes mellitus
tipo 2 teve sucesso ou no devem-se medir os indicadores clnicos (i.e. a
percentagem de doentes que deixou de fazer dilise, a percentagem de
doentes que deixou de ter complicaes oftalmolgicas, a percentagem de
doentes internados com enfarte agudo do miocrdio).
Para se avaliar uma NOC no importante saber se os mdicos a assimilaram

ou no, ou at mesmo se a praticam. O que interessa saber se, depois de
implementada, a NOC confere ou no resultados.
Metodologia de desenvolvimento das NOC
importante que a pergunta clnica a responder (3) seja clara e objectiva. Por
exemplo, se quisermos saber as NOC para a hipertenso arterial no
complicada e pesquisarmos apenas por hipertenso arterial nas bases de
dados, vamos encontrar uma quantidade enorme de informao que no nos
til para resolvermos a questo.
A reviso e actualizao de uma NOC (9) vai depender do assunto da mesma,

uma vez que se o tema estiver a ser alvo de publicaes mais frequentes ser,
com certeza, revisto e actualizado mais vezes do que de um tema que no
esteja a ser muito investigado.

Localizao e seleco da evidncia de base
Utilizam-se diversas bases de dados e softwares de alta qualidade para a

elaborao das NOC. Os motores de busca mais utilizados pelo Centro de
Estudos de Medicina Baseada na Evidncia so:
Quando pesquisamos numa destas bases de dados, estas possuem logo filtros
de pesquisa (atravs de palavras-chave) de modo a nos darem resultados com
o melhor equilbrio sensibilidade-especificidade. No entanto, existe sempre um
nmero de artigos pouco relevantes que nos mostraram a mais e um nmero
de artigos importantes que no nos foram mostrados.
Avaliao crtica da literatura
Dependendo se o ensaio clnico for sobre teraputica/preveno ou se for

sobre testes diagnsticos, assim ter diferentes grelhas de avaliao que
incidem sobre a validade, importncia e aplicabilidade dos resultados.
A avaliao das NOCs relativas teraputica ou preveno vai ser

especialmente importante, pois para diferentes nveis de evidncia cientfica as
NOCs podero ter maior ou menor grau de recomendao. Por exemplo, se
tivermos 10 ensaios clnicos sobre a preveno primria de colesterol com
tratamento, e se estes 10 artigos disserem que de facto o tratamento diminui a
incidncia de doena coronria, estaremos muito mais seguros na interveno
do que se 5 dos artigos disserem que previne doena, 2 disserem que no a
diminui e se 3 disserem que o tratamento completamente intil. Portanto,
quanto maior for o nvel de evidncia cientfica, maior ser o grau de

recomendao de uma NOC. Por exemplo, quando ns fizemos a nossa NOC
relativamente cessao tabgica descobrimos que havia ensaios clnicos que
demonstravam que a interveno do clnico perguntando ao doente: Fuma?
Sabe que fumar faz mal? Quer deixar de fumar?, esta interveno que demora
trs minutos, to eficaz como os medicamentos, a vareniciclina ou a
bupropiona. O impacto o mesmo: 30% de abstinncia ao ano. Portanto, se eu
quiser subitamente fazer uma consulta de cessao tabgica o que que eu
quero: por um lado ou clnicos gerais que se dediquem exclusivamente a isto
ou os medicamentos. Por outro lado, quando estivemos a organizar uns
estudos sobre a acupunctura (no havia estudos nenhuns decentes),
chegmos concluso que a acupunctura s oferecia estudos no
experimentais com uma recomendao D. Ah, mas a minha tia deixou de
fumar com a acupunctura pois eu se for de joelhos a Ftima se calhar
tambm deixo de fumar, no interessa, interessa se tambm acontece aos
outros cinquenta que vm a seguir. Portanto, esta transparncia que faz a
grande vantagem da NOC baseada na evidncia, porque ns sabemos
precisamente que cada recomendao tem por trs de si evidncia conforme a
sua graduao, com diferentes qualidades de estudo.
NOCs de interveno teraputica ou preventiva

Nvel de Evidncia
1 RS e MA de estudos prospectivos, controlados e aleatorizados
2 Estudos prospectivos, controlados e aleatorizados
3 Estudos intervencionais no aleatorizados
4 Estudos observacionais
5 Estudos no experimentais / opinies e convices de autoridades e peritos
Grau de Recomendao
A Pelo menos uma RS ou MA de EACs, ou um EAC de alta qualidade
Pelo menos uma RS ou MA de estudos de coorte ou caso-controlo, com
B
resultados consistentes
Estudos de coorte ou caso-controle bem conduzidos, com vises de reduzida
C
dimenso
D Estudos no analticos e opinies de peritos ou consensos

Implementao prtica
Um estudo muito interessante realizado na Holanda (que tem o melhor sistema

de sade europeu), visava perceber o porqu da falta de adeso dos clnicos
s recomendaes das NOC. Tentaram identificar as barreiras, num total de 6
focos com 30 clnicos gerais. Seleccionaram 56 recomendaes de 12 NOCs e
procuraram identificar as barreiras relativamente a cada uma. Algumas das
barreiras eram o conhecimento que estas exigiam, a atitude (a mim ningum
me ensina nada), factores dos doentes e a desconfiana face sua validade e
veracidade. Isto facilmente transponvel para o panorama portugus, a
mesma coisa que c. Portanto, as barreiras implementao das NOC podem
ser internas ou externas. As internas sero e metodologia, a formao da
equipa e o financiamento. E depois as externas, como o financiamento, os
peritos que ajudem a implementar a NOC, grupos locais com prticas
diferentes, etc. H uma resistncia activa ou passiva modificao da prtica
clnica, sendo que a deciso de seguir ou no a NOC deve ser sempre
justificada ou fundamentada.
Existem algumas estratgias de implementao delineadas, com eficincias

variveis. Entre estas, destaco uma ideia que eu prprio j tenho defendido,
que a formao de delegados de propaganda acadmica, da mesma maneira
que existem os delegados de propaganda mdica, que podem ser estudantes
de Medicina ou Farmcia, por exemplo. Pagos pela ARS de Lisboa e Vale do
Tejo. Por que isto da comunicao olhos nos olhos funciona que muito bem.
Depois, h o instrumento GLIA que se destina a avaliar os critrios de

implementao de uma NOC, tendo em conta factores intrnsecos e
extrnsecos, sendo que se dirige mais aos intrnsecos que so dependentes de
quem faz a NOC. Permite tambm avaliar partida a qualidade e a
probabilidade de sucesso dessa NOC, avaliando diversos parmetros de cada
recomendao da mesma.
Termino dizendo que isto a cincia muito bonita mas o doente no nos
aparece na consulta com o controlo, de modo que temos que tratar cada
doente per se, ou seja, manter um esprito crtico de forma a perceber que
podem existir outras variveis no nosso doente que no esto presentes nos

estudos de evidncia clnica e que podem condicionar o resultado da aplicao
da NOC.
O Instrumento GLIA
- BMC Med Inform Decis Mak. 2005; 5: 23 -
constitudo por 10 dimenses com Para cada item a recomendao
um total de 31 itens: graduada com quatro opes de
resposta:
Avaliao global (itens 1 a 7) S a recomendao cumpre
Decisibilidade (8 a 10) inteiramente este critrio
Executabilidade (11 e 12) N a recomendao no cumpre
Efeito nos cuidados de sade (13 este critrio
e 14) ? - Impossibilidade de atribuir
Apresentao e formato (15 e 16) julgamento a este questo
Resultados mensurveis (17 e 18) porque o conhecimento ou
Validade aparente (19 e 20) experincia insuficiente nesta
Inovao/Novidade (21 a 23) rea
Flexibilidade (24 a 27) NA critrio no aplicvel a
Computabilidade (28 a 31) esta recomendao

INTROCLIN Desgravadas Organizadas - Ago.2012 - MN

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2 ano

Organizadas em Agosto 2012

Organizado por: Margarida Nunes

Mdulo III.III Introduo Clnica

Tema da Aula: Mtodo clnico. Histria Clnica

Desgravador: Filipe Rodrigues

Desgravada IC 04/10/2007 - 2007/2008

MTODO CLNICO: ESTRATGIAS PARA A OBTENO DE HISTRIA CLNICA. TIPOS DE

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 1 de 15

Mtodo clnico: estratgias para a obteno de histria

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 2 de 15

Princpios ticos fundamentais

Estes princpios ticos

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 3 de 15

Empenhamento, dedicao, tm o dever de cumprir as vossas obrigaes

doente. Outro aspecto muito

Fig. 3 Princpios ticos do estudante de Medicina.

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 4 de 15

Vamos perceber agora a

sade, consulta no hospital a dizer Fig. 4 Acto clnico.

(normalmente): - Tenho prcordialgia ou tenho uma angina de peito. Ele tem

muitas vezes na identificao de

A doena resulta de uma

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 5 de 15

O que a essncia do acto

mdico-doente a base da boa medicina. No se pode exercer uma boa

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 6 de 15

Fig. 8 Comunicao em Medicina I.

temos que lidar e estabelecer uma Fig. 9 Comunicao em Medicina II.

boa relao, desde funcionrios administrativos que asseguram o

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 7 de 15

funcionamento das instituies, paramdicos, sociedade em geral. Neste

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 8 de 15

ser amveis e satisfazer o doente, isto , proporcionar uma relao agradvel.

ouro da nossa comunicao com os

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 9 de 15

H factores que condicionam a

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 10 de 15

Ambiente de entrevista mdica

O ambiente ilustrado (consultrio1) na fig.

Este prximo ambiente (fig. 18) j um

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 11 de 15

Neste caso a cadeira deveria estar mais recuada. A posio de expectativa

Este ambiente (fig. 19) parece ser

O prximo ambiente representado

est colocado num nvel inferior, a posio da mo revela ateno,

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 12 de 15

Por vezes durante a observao do doente podem surgir situaes equvocas.

Ns temos que ajudar na comunicao,

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 13 de 15

A histria clnica que aprendemos a fazer uma histria sistemtica, em

R. Kipling dizia que tinha 6 amigos e que estes

A histria clnica (fig. 23) comea pela

sintomas, qual a repercusso sobre o seu

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 14 de 15

Fig. 13 Factores condicionantes da comunicao.

Fig. 25 Associao de queixas com sistemas distintos.

Princpios gerais da comunicao com o doente

Fig. 27 Comunicao mdico-doente.

Comisso de Curso 07/13 2 ano Pgina 15 de 15

Mdulo III.III- Introduo Clnica

Tema da Aula: Introduo Dermatologia

Desgravador: Sara Cerdas