Manejo nutricional

na disfunção renal
Nutricionista Luciana Brito
• No Brasil, cerca de dez milhões de pessoas têm alguma disfunção renal.
• 100 mil brasileiros estão em diálise;
• Taxa de internação hospitalar de 4,6% por mês;
• Taxa de mortalidade 17% ao ano.

Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia

Funções dos rins
• Manutenção do balanço hídrico, da osmolaridade, das concentrações de eletrólitos
(ex.: sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio e fosfato) e do estado acidobásico do
organismo;
• Excreção de produtos finais do metabolismo, como ureia, ácido úrico, fosfatos e
sulfatos, e também de outras substâncias, fármacos e drogas;
• Produção e secreção de hormônios e enzimas envolvidas na hemodinâmica
sistêmica e renal (renina, angiotensina II, prostaglandinas e bradicinina), na
maturação de hemácias na medula óssea (eritropoietina), no balanço de cálcio e
fósforo, bem como o metabolismo ósseo (por conta da ativação da vitamina D).
Homeostasia
Quantidade produzida + quantidade ingerida = quantidade consumida + quantidade excretada
BRASPEN (2021)
Lesão renal aguda (LRA)
• Aumento da creatinina sérica em ≥ 50% dentro de 7 dias OU
• Aumento da creatinina sérica em ≥ 0,3 mg/dL dentro de 48 horas OU
• Oligúria

Doença Renal Aguda (DRA)

• LRA OU
• Taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/mim por 1,73 m2 < 3 meses OU
• Diminuição da TFG por ≥ 50% por < 3 meses

Doença Renal Crônica (DRC)

TFG < 60 mL/min por 1,73 m2 por ≥ 3 meses
KDIGO (2020)
Necrose tubular aguda (NTA)
Nefrite intersticial aguda (NIA)
Ilustração: https://www.sanarmed.com/etiologias-da-lesao-renal-aguda-yellowbook
 E no
paciente
critico?

Intensive Care Med (2021) 47:835–850.

Distúrbios renais em pacientes internados em UTI
Os diagnósticos mais comuns que contribuem para a admissão na UTI em
pacientes com DRC são sepse, choque séptico e DCV descompensada.

N Engl J Med 2004;351:159-69.

Estagiamento da doença renal crônica

Categoria da TFG Definição TFG ml/min/1.73 m²

1 Dano renal com a TFG normal ≥90
2 Dano renal com diminuição leve na TFG 60 a 89
3A Diminuição leve a moderada na TFG 45 a 59
3B Diminuição moderada-severa na TFG 30 a 44
4 Diminuição severa na TFG 15 a 29
5 Doença renal de fase terminal <15 mL/min

KDIGO (2020)
Estagiamento da lesão renal aguda
Lesão renal aguda Creatinina Diurese
1,5-1,9 x Creatinina basal ou
Estágio 1 ≥ 0,3 mg/dL da creatinina basal < 0,5 ml/kg/h por 6 a 12 h

2,0-2,9 x Creatinina basal

Estágio 2 < 0,5ml/kg/h por > 12h

≥ 3,0 x Creatinina basal ou

≥ 4,0 mg/dL ou < 0,3 ml/kg/h por ≥ 24h
Estágio 3
Iniciação de TRS Ou anúria por ≥ 12h

KDIGO (2020)
https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/
Am J Kidney Dis. XX(XX): 1-11.
Published online Month X, 2017.
Principais modalidades dialíticas
Modalidade de diálise
• Hemodiálise: as mais utilizadas são a hemofiltração venovenosa contínua
(HFVVC) e hemodiafiltração venovenosa contínua (HDFVVC).

• Diálise peritoneal (ambulatorial ou automatizada)

Frequência
Contínua ou intermitente (curta ou prolongada).

BRASPEN (2021)
 No dialisador os resíduos
passam do sangue através de
uma membana artificial
(dialisador) com o auxilio
da solução de dialise (dialisato)

Dialisato
Sódio, potássio, bicarbonato, cálcio,
Dialisador ou filtro de diálise magnésio, cloro, acetato, glicose
 Dialisador

As moléculas se movem pela membrana

até a concentração mais baixa.

Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668.

 Dialisador

Perda de AA
é maior

Na hemofiltração ocorre a remoção de fluidos

(água com solutos de baixo e médio peso molecular)

Na diálise peritoneal ocorre os dois processos simultaneamente

Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668.

E na UTI?
Hemodiálise Estendida
Hemodiálise Estendida (também chamada de Hemodiálise Prolongada ou
estendida ou SLED - Sustained Low Efficiency Dialysis), uma terapia
“híbrida” que agrega a estabilidade cardiovascular e o clearance efetivo das
terapias contínuas.

Duração 6-8 horas

Perda de aminoácidos 15 e 20 g/d

J Bras Nefrol 2013;35(2):142-146.

Hemodiálise Contínua
A indicação das modalidades de HD contínua depende
da condição nefrológica e do estado clínico do
paciente, podendo ser:
Ultrafiltração lenta e contínua (SCUF)
Hemofiltração veno-venosa contínua (CVVH)
Hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD)
Hemodiafiltração veno-venosa contínua (CVVHDF)
Duração pode chegar a 72 horas
As perdas de aminoacidos é maior (30% a 40%) em HD
contínua por convecção do que por difusão.
BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 1 . https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0013
Perda de energia protéica (PEW)
Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668.
•A prevalência da obesidade sarcopênica varia
amplamente, dependendo dos critérios aplicados;

•As mulheres foram mais afetadas pela obesidade

sarcopênica;
•Baixa massa ou força muscular e obesidade sarcopênica foram mais prevalentes
em pacientes em hemodiálise e obesidade em pacientes não dependentes de
diálise e transplantados renais. Med Princ Pract 2021;30:477–486.
J Investig Med 2017;0:1–10.
Avaliação nutricional
Não há indicador isolado para diagnóstico de desnutrição.

Os indicadores recomendados mais importantes são:

• Perda ponderal involuntária;

• Índice de massa corporal (IMC) baixo (<18 kg/m²);
• Ingestão de calorias e proteínas abaixo do recomendado;
• Redução da força e funcionalidade muscular.

Para o diagnóstico de obesidade, o excesso de gordura abdominal é o indicador mais

importante. BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.
O instrumento recomendado para diagnosticar desnutrição é a SGA
(Subjective Global Assessment).

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

 PEW
(ASG classe B ou C)

Nutrients 2020, 12, 2809.

Fonte: DETSKY et al. (1987)
Não há critérios uniformes e validados para definir desnutrição em pacientes
hospitalizados com doença/lesão renal. Estudos para validar os critérios
GLIM em pacientes com doença renal devem ser realizados.

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668.

 Qual peso utilizar?
Peso seco
Peso ideal (em caso de obesidade ou muito baixo peso).
BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

Peso seco pré-admissão para pacientes eutróficos ou com sobrepeso.

Pacientes com obesidade: peso ideal com referência de IMC =25 kg/m² deve ser
considerado
ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668.
Ganho de peso interdialitico

O ganho de peso interdialítico (GPID) recomendado em pacientes

que fazem hemodiálise é de 2-4% do peso corporal seco.

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013, 16:217–224.
Calorias não nutricionais
• Calorias não nutricionais: citrato, lactato e glicose
das soluções de diálise/hemofiltração.
• Risco de overfeeding (acima de 110% dos
requerimentos energéticos estimados)

Complicações
Hipercapnia, esteatose hepática, azotemia, acidose
metabólica, síndrome de realimentação,
hiperglicemia, infecção, maior duração da
ventilação mecânica e de permanência na UTI. Crit Care 2015; 19: 35.
BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.
Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
Calorias não nutricionais
Soluções de diálise

• Citrato (3 kcal/g) da anticoagulação do circuito regional

ACD-A (2,2% citrato)
TSC (4% citrato trissódico)

• Glicose (3,4 kcal/g) de ACD-A (2,45% dextrose) e fluidos

de reposição

• Lactato (3,62 kcal/g) - usado como tampão

Crit Care 2015; 19: 35.
BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.
Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
Por que é difícil calcular as
calorias provenientes do citrato?
A contabilização das calorias provenientes do uso do
citrato depende de uma série de fatores, tais como:

• Concentração utilizada e taxa de infusão de citrato;

• Fluxo sanguíneo no filtro;
• Fração de filtração no ultrafiltrado ao longo do tempo
(coeficiente de peneiramento);
• Produção de ultrafiltrado por hora;
• Características do filtro.

Eur J Clin Nutr. 2016 Dec;70(12): 1443–1450.

Oferta calórica
Calorimetria indireta
A calorimetria indireta pode ser realizada
durante a hemodiálise contínua.

Intervalo mínimo de 2 h após uma sessão de diálise

deve ser preferido para melhorar a precisão da medição.

Limitações do método: interferências da HD no balanço de CO2, pois

durante a hemodiálise uma parte do CO2 é removido pelo efluente.
ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
 Dieta hipocalórica (não superior a 70% do EE)
deve ser administrado na fase inicial da doença aguda.

Após o terceiro dia, a oferta calórica pode ser aumentada

até 80-100% do gasto energético medido.

Equações preditivas: hipocalórica (abaixo de 70% das NEE).

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
Oferta calórica
Para pacientes com DRC não críticos e sem fatores de estresse:
30-35 kcal/kg/dia
ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .

A recomendação de energia é de 25-35 kcal/kg/dia para pacientes

metabolicamente estáveis.
KDOQI (2020)/BRASPEN (2021)
Recomendações nutricionais
Em pacientes críticos – oferta calórica

BRASPEN (2018)
Fase aguda inicial: 15 a 20kcal/kg/dia
Fase aguda tardia (Após o 4º dia): 25-30 kcal/kgP/dia

ESPEN (2019)
20 a 25 kcal/kgP/dia

ASPEN (2021)
12 a 25 kcal/kgP/dia nos primeiros 7-10 dias
Oferta protéica
Paciente hospitalizado com DRC sem doença aguda/crítica
Recomendação: 0,6-0,8g/kgP/dia.

Paciente hospitalizado com DRC e dialitico crônico na modalidade de hemodiálise

convencional intermitente sem doença aguda/crítica
Recomendação: 1,2 g/kgP/dia.

Paciente hospitalizado com LRA, DRC agudizada sem doença crítica

Recomendação: 0,8-1,0 g/kgP/dia.

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
Oferta protéica
Paciente hospitalizado com LRA, DRC agudizada, DRC, com quadro agudo/doença
crítica, em tratamento conservador
Recomendação: iniciar com 1g/kgP/dia, e aumentar progressivamente até 1,3 g/kgP/dia.

Pacientes críticos com LRA ou DRC agudizada ou DRC na modalidade de

hemodiálise intermitente convencional
Recomendação: 1,3-1,5 g/kg/dia.

Pacientes críticos com LRA ou DRC agudizada ou DRC em hemodiálise contínua

Recomendação: 1,5 a 1,7 g/kg/dia.
BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.
ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
Recomendações nutricionais
Em pacientes críticos – oferta protéica

BRASPEN (2018)
1,5 a 2,0g/kgP/dia

ESPEN (2019)
1,3 g/kgP/dia

ASPEN (2021)
1,2 a 2,0g/kgP/dia
Recomendação ESPEN ASPEN/BRASPEN
Proteínas 1,3 g/kgPajustado/dia 2,0–2,5 g/kgPideal/dia

Intensive Care Med 45, 757–769 (2019).

Pacientes com DRC previamente mantidos com dieta com restrição
protéica não devem ser mantida neste regime durante a hospitalização
se a doença aguda for o motivo da internação.

Qual o motivo do internamento na UTI?

Monitorização depois de um procedimento “simples”

Doença aguda?
ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
A prescrição de proteínas não deve ser reduzida para evitar ou retardar o
início do hemodiálise em pacientes críticos com disfunção renal.

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.
Devido ao aumento dos requisitos durante a hemodiálise, os oligoelementos
devem ser monitorados e suplementados, somente em casos risco
ou de deficiências já instaladas.

Maior atenção deve ser dado ao selênio, zinco e cobre.

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .

 Vitaminas
Devido as perdas durante a hemodiálise, as vitaminas hidrossolúveis devem
ser monitoradas e suplementadas.
Atenção especial deve ser dada à vitamina C, folato e tiamina.
ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .

Recomenda-se não suplementar rotineiramente a vitamina A ou E devido ao

potencial de toxicidade. No entanto, se a suplementação for necessária,
cuidados devem ser tomadas para evitar doses excessivas, e os pacientes
devem ser monitorados quanto à toxicidade.
KDOQI (2020)
Ingestão hídrica
A ingestão diária recomendada de líquidos depende do ganho de peso
intradialitico.

O volume de excreção urinária é bom indicador para a recomendação.

500 ml + débito urinário em 24 horas

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

Sódio

Recomenda-se ingestão < 2,3 g/dia

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
Potássio
A ingestão alimentar de potássio, de forma prudente, deve ser ajustada
para manter os níveis séricos dentro da normalidade.
Fatores além da ingestão alimentar que podem
influenciar o potássio sérico:

• Uso de certos medicamentos

• Função renal residual
• Estados de hidratação e acidobásico
• Glicemia
• Função adrenal
• Estado catabólico
• Problemas do TGI (vômitos, diarreia,
constipação e sangramento)

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

Fósforo
A ingestão alimentar de fósforo deve ser
ajustada para manter os níveis séricos do
mineral dentro da normalidade. Restrição deve
ser indicada na presença de hiperfosfatemia
persistente e progressiva, e após a avaliação,
também, de níveis séricos de cálcio e PTH.

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

Proteinúria
Proteinúria é uma condição caracterizada pela presença de proteínas na urina.

Repor 1g de proteína para cada grama de proteinúria.

Cuppari L (2014)
Nutrição enteral ou parenteral devem ser administrados a pacientes
hospitalizados em estado crítico e não crítico lesão renal aguda ou
doença renal crônica incapazes de atingir pelo menos 70% das
necessidades de nutricionais com nutrição oral.

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .

Formula de dieta enteral e parenteral especifica

A escolha da fórmula enteral ou parenteral mais adequada deve ser feita com
base na proporção de calorias e proteínas.

A fórmula enteral padrão ou suplemento nutricional padrão é a primeira

escolha para esses pacientes. Entretanto, em pacientes com desequilíbrios
hidroeletrolíticos, fórmula enteral ou parenteral com eletrólitos mais baixos
(especificas para disfunção renal) pode ser utilizada como substituição a
formula enteral/suplemento padrão.

ASPEN (2016)
ESPEN (2019)
BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.
ESPEN Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668 .
Prevalência de hipocalcemia foi maior com o uso de fórmulas
específicas da doença e foi observada tendência para uma maior
prevalência de hipercalemia.

Os DHE poderiam ser explicados pela escolha

de fórmulas especificas para os pacientes mais graves?

Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 999–1008.

 PMN
macrófagos de neutrófilos apoptóticos

Cell Metab. 2014 Jan 7;19(1):21-36.

Não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de suplementação de
ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 ou solução de nutrição parenteral
enriquecida com ômega-3 em pacientes hospitalizados com LRA, DRC
agudizada ou DRC na modalidade dialítica.

No entanto, emulsões lipídicas intravenosas com PUFA ômega-3 são

recomendados pela ESPEN para pacientes críticos devido aos seus efeitos
antiinflamatórios e imunomoduladores e essas recomendações não excluem
pacientes com LRA.

ESPEN. Clinical Nutrition 40 (2021) 1644e1668.

Em pacientes críticos com LRA, DRC agudizada ou DRC na modalidade
dialitica, glutamina parenteral em alta dose não deve ser administrado.

Suplementação de
Glutamina

Amônia

Aumento da amônia sérica

BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

 A frequência de uremia foi maior entre os pacientes que receberam glutamina do que
entre aqueles que não (13,4% vs. 4,0%, P <0,001).

A suplementação precoce de glutamina, particularmente em doses elevadas, teve relação

com aumento da mortalidade de pacientes com LRA.

N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Considerações finais

• Desnutrição é altamente prevalente em pacientes com disfunção renal;

• Peso seco;
• Fórmula padrão, como primeira escolha e pode-se utilizar fórmulas
especificas em casos de DHE;
• A prescrição de proteínas não deve ser reduzida para evitar ou retardar o
início do hemodiálise em pacientes críticos com disfunção renal;
• Contra-indicação do uso de glutamina.