Nutrição e

Doença Renal Crônica

Prof. Renata Rodrigues Teixeira
Especializada em Nutrição Aplicada às Doenças Renais – UNIFESP/EPM
Mestranda em Ciências com ênfase em Nefrologia – UNIFESP/EPM
@renatarodrigues.nutri
@nutricaomoderna

renatarodrigues.nutri@hotmail.com
 Nutrição e Doença Renal Crônica

➢ Doença renal crônica: definição, diagnóstico e introdução a terapia renal substitutiva.

➢ Avaliação Nutricional: recomendações (KDOQI, 2020) e prática clínica.

➢ Recomendações de energia, proteína e micronutrientes. (KDOQI, 2020).

➢ Quando e como realizar a adequação de líquidos e alimentos fonte de sódio, potássio e fósforo?

➢ Suplementação de macronutrientes e micronutrientes (KDOQI, 2020).

➢ Estratégias para facilitar a adesão a terapia nutricional.

➢ Alimentação na DRC: um olhar além dos nutrientes.

FUNÇÕES RENAIS
Balanço hidroeletrolítico
↑↓ Água, sódio, potássio, fósforo, cálcio...

Reguladora Balanço ácido-básico

↑↓ Reabsorção tubular de bicarbonato

Calcitriol
(metabolismo ósseo)
Endócrina Excretora

Eritropoetina
Metabólitos endógenos
(maturação dos
Ureia, creatinina, ácido úrico...
eritrócitos)
Renina Substâncias exógenas
(hemodinâmica Medicamentos...
sistêmica e renal)
Nefrologia, UNIFESP. Guia ambulatorial.
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

❖ DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO

Alterações na estrutura e função dos rins, por > 3 meses, com implicações à saúde.

• Exame de urina (albuminúria > 30mg/g Cr e/ou hematúria)

Alterações na estrutura:
• Exame de imagem

• Estimativa da taxa de filtração glomerular (< 60 mL/min/1.73m²)

Alterações na função:
Clearance de creatinina (urina de 24h) ou fórmulas (CKD-EPI)

DRC é progressiva e irreversível

KDIGO, 2012
 ESTÁGIOS DA DRC
TAXA DE FILTRAÇÃO
ESTÁGIOS GLOMERULAR ALBUMINÚRIA
(ml/min/1.73m²)
1 ≥ 90 Presente
2 60 – 89 Presente
3A 45 – 59 Presente ou ausente
3B 30 – 44 Presente ou ausente
4 15 – 29 Presente ou ausente
5 < 15 Presente ou ausente

❖ Estágios 1 a 5 → tratamento conservador

❖ Estágio 5 → tratamento conservador ou terapia renal substitutiva

KDIGO, 2012
ESTADIAMENTO DA DRC NA PRÁTICA CLÍNICA

GRATUITO
Site da SBN
ou
APP NFK
(eGFR)

Estágio 4
Paciente em tratamento conservador

Sociedade Brasileira de Nefrologia: disponível em: sbn.org.br/utilidades/calculadoras

 O QUE É TRATAMENTO CONSERVADOR DA DRC?

Medidas clínicas (medicamentos, modificações na alimentação e estilo de vida) que podem ser
utilizadas para retardar a piora da função renal, reduzir os sintomas e prevenir complicações
ligadas à DRC.

❖ Quanto mais precoce começar o tratamento conservador, maior a chance de

preservar a função renal residual!

EQUIPE INTERDISCIPLINAR

Site da Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2020

 FATORES ASSOCIADOS A PROGRESSÃO DA DRC

Etiologia (causa) da DRC

Nível da TFG
Idade
Nível de albuminúria
Pressão arterial elevada
Hiperglicemia
Dislipidemia
Tabagismo
Obesidade
Exposição a medicamentos nefrotóxicos

Adaptado do KDIGO, 2012.

CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO PARA DIÁLISE

▪ Taxa de filtração glomerular

✓ < 10 ml/min/1,73m² ou,
✓ < 15 ml/min/1,73m² → nos casos de diabetes

▪ Complicações não responsivas ao tratamento clínico empregado

✓ ex: sintomatologia urêmica (náusea, vômitos, etc), hiperpotassemia

▪ Comprometimento da qualidade de vida

▪ Comprometimento do estado nutricional
▪ Entre outros.

Canziani, et al. Terapia Renal Substitutiva – Diálise. 2013. In: Cuppari. Nutrição na Doença Renal Crônica.
 O QUE É TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA?

Terapias dialíticas Transplante renal

HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL

93,2% 6,8%
Censo SBN, 2019
 TERAPIA DIALÍTICA

Definição de diálise

Processo pelo qual se realiza a remoção de solutos urêmicos e eletrólitos,

além do excesso de volume, com o objetivo de restabelecer o equilíbrio
hídrico e metabólico dos pacientes.

A terapia dialítica não substitui as

funções endócrinas dos rins!

Porcentagem de pacientes em uso de medicações no Brasil:

Censo SBN, 2019

73% 26%
Eritropoetina Calcitriol

Canziani, et al. Terapia Renal Substitutiva – Diálise. 2013. In: Cuppari. Nutrição na Doença Renal Crônica.
 PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DE DRC NO BRASIL

~19 milhões de
pessoas com DRC
no Brasil
Cad. Saúde Colet., 2017

Censo SBN, 2019

PRINCIPAIS CAUSAS DE DRC NO BRASIL: 2016 a 2019

2019 → 66% dos casos

Censo SBN, 2019

 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS A DRC
Distúrbios metabólicos
e hormonais
Acidose metabólica Carboidrato Cardiovasculares
Proteína Lipídeos, antioxidantes e
fósforo

Distúrbios
hidroeletrolíticos Hipertensão
Potássio, sódio DRC Sódio

Anemia Desequilíbrio do
sistema imune
Ferro
Vitaminas e minerais

Doenças ósseas Desnutrição

Cálcio, fósforo Energia, proteína
Nutrição e
Doença Renal Crônica
KDOQI - Diretriz de Prática Clínica
para Nutrição na DRC adulto (2020)
• Avaliação nutricional
• Terapia nutricional
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA DRC

Avaliar e Detectar,
monitorar diagnosticar, Risco
estado classificar e nutricional
nutricional: apontar

Além de ser essencial para

realizar orientação nutricional
adequada e individualizada.

KDOQI, 2020
Avaliação nutricional

TRIAGEM NUTRICIONAL
• Estágios 3 - 5D: realizar 2 vezes ao ano para identificar pacientes em risco de
desnutrição energético-proteica (DEP) (OPINIÃO). DEP: Diminuição de reservas proteicas e energéticas

QUAL FERRAMENTA PRIORIZAR?

• Não há evidência suficiente para sugerir uso de uma ferramenta específica para avaliar
risco de DEP (2D).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE ROTINA

• Estágios 3 - 5D: Nutricionista deve conduzir AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ABRANGENTE:
apetite, histórico de ingestão alimentar, peso corporal e IMC, exames bioquímicos,
medidas antropométricas e semiologia.
• HD e DP: realizar até 90 dias após o início da diálise, anualmente, quando indicado pela
triagem ou referência do local (OPINIÃO).
KDOQI, 2020
Avaliação nutricional Recomendações nutricionais → baseadas no peso

AVALIAÇÃO DO PESO
• Estágios 1 – 5D: utilizar julgamento clínico devido à ausência de normas de referência padrão
(OPINIÃO).
• Definição de peso seco: peso corporal sem edema periférico
detectável e pressão arterial normal.
Definir peso baseado
no julgamento
Padrões de referência para a
clínico
população geral:
NHANES
Metropolitan Life...
História do peso
% Perda de peso
Edema/ascite (peso seco)
Órgãos policísticos
Generalizados Composição corporal
para DRC Classificação do IMC (OMS)

KDOQI, 2020
Avaliação nutricional

IMC como preditor de mortalidade

❖ Estágios 1 – 5D: IMC sozinho não é suficiente para estabelecer diagnóstico

de DEP, a menos que seja muito baixo (<18 kg/m²) (OPINIÃO).

KDOQI, 2020
Censo SBN, 2019
Avaliação nutricional

IMC como preditor de mortalidade

Mortalidade na HD

❖ Sugestão para a prática clínica

conservador e diálise: Sempre
individualizar
▪ IMC → Limite inferior: 23kg/m²
Avaliação nutricional

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

Densitometria por
Bioimpedância elétrica Circunferência da
Método dupla emissão de Dobras cutâneas
multifrequencial (MF-BIA) cintura
raios-X (DEXA)
Estágio da DRC 1 a 5D (HD e DP) 5D (apenas em HD) 1 a 5D (HD e DP) 5D (HD e DP)
Ainda considerado padrão Quando disponível, sugere-se Na ausência de edema, Sugere-se utilização
ouro, apesar de ser uso de bioimpedância, sugere-se uso de medidas para avaliar obesidade
Considerações influenciado pelo status de preferencialmente de dobras cutâneas para abdominal, mas sua
hidratação. bioimpedância elétrica avaliação da composição confiabilidade em
(OPINION). multifrequencial (MF-BIA) - 30 de gordura corporal (1B). avaliar mudanças ao
minutos ou mais após sessão de longo do tempo é
diálise (2C). baixa (2C).

DP: Evidência insuficiente para Atenção aos pacientes

uso nessa população (2D). com líquido na
cavidade abdominal
(DP) e pacientes com
rins policísticos.

5D: Estágio 5 em terapia dialítica. HD: Hemodiálise. DP: Diálise Peritoneal.

KDOQI, 2020
Avaliação nutricional

PERIODICIDADE
• Estágios 1 – 5D (clinicamente estáveis): aferir peso, IMC e composição corporal e monitorar
mudanças conforme necessidade (OPINIÃO).

ESTÁGIO PERÍODO
1a3 6 meses
4 a 5 (conservador) 3 meses
Terapia dialítica (HD e DP) Mensalmente

AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR

❖ Avaliar fatores que vão além da ingesta alimentar (uso de medicações, conhecimento prévio
sobre a doença, crenças, atitudes, comportamento, depressão e função cognitiva, entre
outros) para realizar uma intervenção nutricional eficaz.
KDOQI, 2020
Avaliação nutricional

CONSUMO ALIMENTAR CONDIÇÃO CLÍNICA MEDIDAS CORPORAIS

❖ Registro alimentar (3 dias)
Sendo 1 dia de diálise
Recordatório 24h
Questionário de Frequência
Alimentar
PNA
(Avalia consumo proteico → aparecimento
de nitrogênio urinário)
Exame físico Força de preensão manual (2B)
(comparar o paciente com ele mesmo)
Sinais e sintomas Peso, IMC
Exames bioquímicos
(Albumina, pré-albumina e Composição corporal
creatinina) Distribuição de GC
Albumina sérica abaixo do valor
referência bom preditor de
hospitalização e mortalidade em
todos os estágios da DRC (1A).

MÉTODOS COMPOSTOS: Associação de métodos

Avaliação global subjetiva (1B) para melhor
MIS (2C) diagnóstico
KDOQI, 2020
Avaliação nutricional
DEFININDO PESO NA PRÁTICA CLÍNICA

➢ Sugestões para a prática clínica:

▪ IMC → Limite inferior: 23kg/m²

✓ Adultos: 23 a 24,9 kg/m² (OMS, 1998) Base para

calcular o
✓ Idosos: 23 a 27 kg/m² (OPAS, 2002) peso ideal

▪ IMC ↓↑ à ref: cálculo da % adequação do peso

✓ peso ajustado se <95% ou >115%

Associar a outros parâmetros nutricionais:

Adequação da massa magra e da gordura corporal
Avaliação nutricional
ESTUDO DE CASO
R.M.S., sexo feminino, 56 anos, DRC diagnosticada há 10 anos (etiologia hipertensiva) em HD há 1 ano. Perdeu 3 kg no final
do tratamento conservador (náusea e falta de apetite). Ganhou 7 kg desde que entrou em HD (melhora importante do
apetite). Peso seco atual 80 kg, estável, sem edema segundo avaliação clínica, IMC 30,5. Peso mantido por mais tempo
durante a vida adulta: 75 kg.

Diálise: Boa adequação, aderente ao ❖ Paciente clinicamente estável. Sem sinais de

tratamento (não falta e cumpre as 4 horas). desnutrição ou perda de peso recente de acordo
Parâmetros bioquímicos: PNA 1,3 g/kg/dia; com AGS. Classificação de obesidade (OMS).
Albumina sérica: 4,1
Parâmetros antropométricos indicam eutrofia
AGS: 7
muscular e massa gorda aumentada.
Antropometria:
Peso atual: 80 kg / IMC: 30,5 (obesidade – OMS) Peso ideal (IMC 24,9) = 62,2 kg
• PCT: 156,9 % % adequação do peso = 128%
• CB: 122,9 % % adequação Peso ajustado = 75,55 kg
• CMB: 110 %
ACOMPANHAR EVOLUÇÃO
 TERAPIA NUTRICIONAL
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL NA DRC

Reduzir o acúmulo de
Reduzir a Retardar o ritmo de
produtos
sintomatologia progressão da doença
nitrogenados e
urêmica (tratamento conservador)
eletrólitos

✓ Acidose metabólica
✓ Manejo glicêmico
Auxiliar na prevenção Auxiliar no controle ✓ Hiperparatiroidismo
ou no controle de de complicações secundário/Hiperfosfatemia
alterações metabólicas e ✓ Hiperpotassemia
nutricionais hormonais ✓ Dislipidemia
✓ Doenças cardiovasculares
✓ Hipertensão

Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019

Terapia nutricional
❖ Recomendações nutricionais na DRC (KDOQI, 2020):

✓ Lipídeos:

➢ Pontos principais: ↑ prevalência de DLP

Recomendações → pop. Geral
✓ Proteína Medicamentos?

✓ Energia
✓ Anemia: deficiência nutricional?
✓ Potássio Suplementação ferro (medicamentosa)
Eritropoetina
✓ Fósforo

✓ Sódio ✓ Hipovitaminose D:
✓ Líquidos Tratamento individualizado

✓ Vitaminas

Avaliação do Médico e Nutricionista

Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019
PROTEÍNA
• Tratamento conservador
• Tratamento dialítico
RECOMENDAÇÕES DE PROTEÍNA NO TRATAMENTO CONSERVADOR

ESTÁGIOS RECOMENDAÇÃO CLASSIFICAÇÃO

1e2 Normal – 0,8 a 1 g/kg/dia Normoproteica Média de
consumo no
0,55 a 0,6 g/kg/dia ou 0,28 a 0,43
3 a 5, sem Brasil:*
g/kg/dia + cetoácidos/análogos de Hipoproteica
Diabetes* 1,3 g/kg/dia
aminoácidos essenciais.
* Estimativa da POF, 2009 e ELSA-BR, 2013
3 a 5, com
0,6 a 0,8 g/kg/dia. Hipoproteica a normoproteica
Diabetes
*Metabolicamente estáveis, sem Diabetes e sob supervisão clínica.

Metabolicamente estável
AUSÊNCIA: DRC estágios iniciais e rins policísticos:
• Doença inflamatória ou infecciosa ativa há benefício da dieta hipoproteica?
• Hospitalização recente Planejamento individual do consumo
• Diabetes muito descompensado proteico.
• ↓ Peso significante e recente
• Câncer

KDOQI, 2020
Proteína no tratamento conservador

Mas e o estado nutricional desses pacientes?

Balanço
DRC e Mecanismos nitrogenado
saudáveis adaptativos e bom estado
nutricional

Desde que as necessidades de

energia sejam atendidas.

Recomendação proteica Ajuste pode ser gradativo

KDOQI, 2020
Proteína no tratamento conservador

POR QUE AJUSTAR O CONSUMO PROTEICO?

Retarda a progressão da doença Retarda a entrada em diálise (1A)

(TFG) Melhora a qualidade de vida (2C)
Efeitos ainda controversos em Efeitos bem elucidados em
humanos humanos

Ajuste do consumo proteico auxilia:

↓ Sobrecarga de ↓ Carga ↓ Toxinas ↓ Sintomatologia

↓ Dislipidemia
fósforo ácida urêmicas urêmica

KDOQI, 2020
Proteína no tratamento conservador

DIETA MUITO RESTRITA EM PROTEÍNAS COM CETOÁCIDOS

Cetoácidos = análogos de aminoácidos essenciais sem o nitrogênio

α-ceto-análogo Composição por comprimido

α-ceto-análogo da isoleucina 67 mg
α-ceto-análogo da leucina 101 mg
α-ceto-análogo da fenilalanina 68 mg
Compostos N α-ceto-análogo da valina 86 mg
α-hidróxi-análogo da metionina 59 mg
lisina 105 mg
treonina 53 mg

Aminoácido essencial triptofano 23 mg

histidina 38 mg
tirosina 30 mg
Cálcio 50mg
Proteína no tratamento conservador

DIETA MUITO RESTRITA EM PROTEÍNAS COM CETOÁCIDOS

➢ Indicação: a partir do estágio 3 KDOQI, 2020

➢ Prescrição proteica: 0,28 a 0,43 g/kg/dia (origem vegetal) + mistura de cetoácidos

Vantagens Desafios

Nº de comprimidos
↓ dos sintomas urêmicos
1 para cada 5Kg

Melhora a acidose metabólica Dificuldade de adesão

Limita a variedade de
↓ hiperfosfatemia
alimentos

↓proteinúria Alto custo

Risco de desnutrição

Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019

 RECOMENDAÇÕES DE PROTEÍNA NO TRATAMENTO DIALÍTICO

RECOMENDAÇÃO CLASSIFICAÇÃO
HD e DP, sem
1,0 a 1,2 g/kg/dia Normoproteica a hiperproteica
Diabetes*
Pacientes com risco de hipoglicemia ou
HD e DP, com
hiperglicemia, níveis maiores de proteína Normoproteica a hiperproteica
Diabetes
podem ser considerados**
*Metabolicamente estáveis, semaminoácidos
Perda de e proteínas
Diabetes e sob supervisão para o
clínica. **Avaliar dialisato a fim de auxiliar no
individualmente,
controle glicêmico. HD = Hemodiálise; DP = Diálise Peritoneal.
KDOQI, 2020

Por que a HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL

recomendação Proteínas < 1 a 3 g/sessão 5 a 15 g/sessão 50-70%
proteica é maior albumina
na diálise? Aminoácidos
10 a 12 g/sessão 3 g/sessão
e peptídeos
Peritonite: 50% a 100%

Cuppari L et al, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, Unifesp 2000

Mitch, W.E.; Klahr, S. Handbook of nutrition and the Kidney, 2005.
 AVALIAÇÃO DA ADESÃO A RECOMENDAÇÃO PROTEICA

➢ Métodos de avaliação do consumo alimentar

• Recordatório alimentar de 24 horas

• Registro alimentar de 3 a 7 dias

• Questionário de frequência de ingestão alimentar

➢ Excreção de nitrogênio
• Equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA)

Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019

 E O TIPO DE PROTEÍNA: IMPORTA NA DRC?

❖ Não há evidência suficiente para recomendar um tipo específico (animal ou vegetal)

em qualquer estágio da DRC (conservador ou dialítico) pensando em estado nutricional,
níveis de cálcio e fósforo ou perfil lipídico sérico (1B).

KDOQI, 2020
 PADRÕES ALIMENTARES

❖ Estágios 1 a 5 não dialítico da DRC, para pacientes com ou sem dislipidemia, a

Dieta do Mediterrâneo pode melhorar o perfil lipídico (2C). KDOQI, 2020

Alto consumo de azeite, legumes, cereais não refinados e

produtos à base de cereais (pão integral, massas e arroz
integral), frutas e vegetais, consumo moderado a alto de
peixes e laticínios (queijo e iogurte), baixo consumo de
carnes e derivados, e o consumo moderado de vinho.

❖ Estágios 1 a 4, o aumento no consumo de frutas e verduras pode auxiliar na

redução do peso, pressão arterial e produção de ácidos (2C).

KDOQI, 2020
ENERGIA
• Tratamento conservador
• Tratamento dialítico
 GASTO ENERGÉTICO NA DRC

Sedentarismo Inflamação crônica indivíduos

Exercício físico Hiperglicemia saudáveis
Massa renal e muscular Hiperparatireoidismo

KDOQI, 2020
Tratamento conservador

RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR

ESTÁGIOS RECOMENDAÇÃO Metabolicamente estável
1a5 25 a 35 kcal/kg/dia* AUSÊNCIA:
*Para pacientes metabolicamente estáveis. Além disso, a escolha calórica deve
• Doença inflamatória ou
ser baseada na idade, sexo, nível de atividade física, composição corporal, perda ou infecciosa ativa
ganho de peso, estágio da DRC e comorbidades ou presença de inflamação. • Hospitalização recente
• Diabetes muito descompensado
❖ Evitar prescrever < 25 kcal/kg/dia → Garantir balanço nitrogenado • ↓ Peso significante e recente
• Câncer

ALIMENTOS CORINGAS ( PNT  calorias)

Raízes, tubérculos, farináceos, mel, óleos/azeite

KDOQI, 2020
Tratamento conservador

❖ Falta de apetite, investigar:

✓ Uremia → consumo proteico está adequado?
✓ Anemia → + frequente estágio 5 (tratamento medicamentoso)
✓ Medo de comer → informação excessiva (confusão) + restrição excessiva (medo de dialisar)
✓ Relação com a DRC → aceitação, depressão... Equipe interdisciplinar!

SUPLEMENTOS ESPECÍFICOS

Declaro não possuir conflito de interesse.

Tratamento dialítico

RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR

RECOMENDAÇÃO
HD e DP 25 a 35 kcal/kg/dia*
*Para pacientes metabolicamente estáveis. Além disso, a escolha
calórica deve ser baseada na idade, sexo, nível de atividade física,
composição corporal, perda ou ganho de peso, estágio da DRC e
comorbidades ou presença de inflamação.

❖ Evitar prescrever < 25 kcal/kg/dia → Garantir balanço nitrogenado

Glicose da DP: cerca de 40 a 60% do total de glicose

infundida pode ser absorvida.
✓ Manutenção ou perda de peso → subtrair do total de
energia recomendada
✓ Ganho de peso → manter como fonte adicional de
energia. KDOQI, 2020
Tratamento dialítico
Tratamento dialítico

SUPLEMENTOS ESPECÍFICOS SUPLEMENTOS MAIS BARATOS

Declaro não possuir conflito de interesse.

RECOMENDAÇÃO DE MACRONUTRIENTES

DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES
De acordo com a
Proteína
recomendação
Carboidratos 50 a 60%
Lipídios 25 a 35%

KDOQI, 2020
Masud T, Mitch WE. Handbook of nutrition and the kidney, 2009
POTÁSSIO
• Tratamento conservador
• Tratamento dialítico
POTÁSSIO SÉRICO NA DRC

Adaptação renal Aumento da Manutenção da

e intestinal excreção de K potassemia

Cuppari et al, 2019.

Consequências:
Arritmia cardíaca e
Hiperpotassemia geralmente ↑ risco de morte
tem início nos estágios mais
avançados da DRC

Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019

CAUSAS DE HIPERPOTASSEMIA NA DRC
✓ É importante avaliar cada caso
MULTIFATORIAL – médico e nutricionista;
✓  função renal

✓ Constipação intestinal MANEJO DO POTÁSSIO DIETÉTICO

✓Acidose metabólica ❖ Deve ser realizado apenas a partir do estágio
✓ Uso de betabloqueadores
3 e até o tratamento dialítico, a fim de
manter o potássio sérico dentro dos valores
✓ Uso de inibidores da ECA de normalidade (OPINIÃO).

✓Uso de diuréticos poupadores de potássio

❖ Ajuste (tanto na hipopotassemia, quanto
✓ Deficiência de insulina ou hiperglicemia hiperpotassemia) deve ser feito baseado na
ingestão alimentar de potássio,
✓Ingestão excessiva de K+
necessidades individuais e no julgamento
✓ diurese residual clínico (2D).

✓ Diálise inadequada/insuficiente
❖ Não há recomendação de ingestão para DRC.
✓Elevada concentração de K+ KDOQI, 2020
Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019
 Does dietary potassium intake associate with
hyperkalemia in patients with chronic kidney disease?
N = 95. eTFG: 23(18-29) mL/min/1.73m². Potássio → diário alimentar de 3 dias.
95% confidence interval
PARÂMETROS Odds ratio Lower Upper p
Potássio dietético, g/1000kcal/day 0.58 0.10 1.46 0.54
eTFG, mL/min/1.73m² 0.97 0.92 1.03 0.35
Diabetes mellitus 3.55 1.07 11.72 0.04
Uso de inibidores SRAA 1.29 0.39 4.29 0.67
Uso de bicarbonato 0.34 0.09 1.24 0.10
Bicarbonato sérico < 22 mEq/L 4.35 1.37 13.78 0.01
Ajustado para gênero.

Exclusivo
Ramos et al, aceito para publicação. NDT, 2020
 PRINCIPAIS FONTES ALIMENTARES DE POTÁSSIO

Frutas Hortaliças Oleaginosas

Leguminosas Cárneos Lácteos

Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019

 INGESTÃO DE POTÁSSIO NA DRC

• 107 pacientes (em pré-diálise e diálise) - Registro alimentar de 3 dias

ALIMENTO % K total Outros alimentos fonte de potássio

Feijão 14 ▪ Demais leguminosas;
Frutas e sucos ▪ Oleaginosas;
14
naturais
▪ Cacau e derivados;
156 mg/100 ml Café 13
Carnes em geral 12 ▪ Frutas secas;
Leite e iogurte 9 ▪ Molhos e sucos concentrados.
Hortaliças 5
• Atenção: sal light e aditivos a
base de potássio!

Teixeira et al, resumo enviado ao CPN 2019. Nutrição na Doença Renal Crônica, 2013
 ALIMENTAÇÃO E HIPERPOTASSEMIA NA DRC

➢ Grande desafio no manejo do potássio sérico:

Qualidade • Conhecimento sobre

e variedade o conteúdo de
da dieta potássio dos
alimentos

• Técnicas culinárias

• Equilíbrio de
Ingestão de porções
potássio
 COMO INICIAR O MANEJO DA INGESTÃO DE POTÁSSIO?

❖ Avaliar e adequar o consumo proteico (conforme estágio da DRC) –

Correlação positiva com o consumo de potássio

Teixeira et al, resumo enviado ao CPN 2019.

Manejo da ingestão de potássio

❖ Técnicas de preparo dos alimentos – cocção em água

Cocção das hortaliças e leguminosas em água – auxilia na redução do

potássio (em média 60% é eliminado na água)
E as leguminosas?

Todo paciente
deve ter esse
Descascar e Cozinhar
Desprezar Finalizar a
cuidado com
picar as em hortaliças e
a água preparação
hortaliças bastante leguminosas?
água
NÃO
➢ Por que não é recomendado cozinhar duas vezes para
reduzir conteúdo de potássio?
Cuppari, et al. Nutrire, 2004.
Manejo da ingestão de potássio

❖ Individualizar o consumo de hortaliças cruas

(< 5 mEq/porção) (> 5 mEq/porção)

Hortaliças Porção Hortaliças Porção
Alface 5 folhas médias Acelga 1 pires de chá raso
Agrião 2 pires de chá raso Couve 2 pires de chá raso
Pepino ½ unidade pequena Beterraba 3 colheres de sopa
Repolho 1 pires de chá raso Batata-frita 1 pires de chá raso
Rabanete 3 unidades médias Massa de tomate 2 colheres de sopa
Pimentão 1 unidade média Erva-doce 1 pires de chá
Tomate 1 unidade média
Cenoura ½ unidade média
Escarola 1 pires de chá raso

Cuppari et al. Nutrição clinica no adulto. 2019

Manejo da ingestão de potássio

❖ Individualizar consumo de frutas de

acordo com a quantidade de potássio –
não precisa cozinhar!

Proibido!!!
Soluços intratáveis, confusão mental,
crises epilépticas e morte

Garcia-Cairasco, et al. Angew Chem Int Ed Engl, 2013

CONSTIPAÇÃO NA DRC: PREVALÊNCIA E CAUSAS
Prevalência na DRC: ~30%
(Muito variável entre estudos –
forma que é investigada?)

➢ Redução do consumo de fibras Sugestão prática clínica:

Critérios do Roma IV
➢ Redução da ingesta de líquidos

➢ Uso crônico de medicações (ex: ferro VO, quelantes de fósforo...)

➢ Comorbidades (ex: DM)

➢ Líquido na cavidade peritoneal (DP)

➢ Alteração da microbiota?

Sumida et al, Kidney int rep, 2019

COMO TRATAR?

TRATAMENTO CONSERVADOR TRATAMENTO DIALÍTICO

✓Adequar consumo hídrico ✓Ver possibilidade de ajustar consumo de

✓Qualidade da alimentação (observar K) hídrico

✓Uso de azeite ✓Qualidade da alimentação (observar K)

✓Posição adequada para evacuação ✓Uso de azeite

✓Se refratário: avaliar medicamento com ✓Posição adequada para evacuação

médico ✓Uso excessivo de quelantes?

✓Se refratário: avaliar medicamento com

médico

Sumida et al, Kidney int rep, 2019

Ramos et al, J Ren Nutr, 2015
Hiperpotassemia no tratamento conservador

ESTUDO DE CASO
C.A.N., sexo masculino, 55 anos, peso estável e sem edema (70kg), eutrófico de acordo com avaliação da composição corporal e IMC (24,2
kg/m²), estágio 4 da DRC, etiologia diabética. DM bem controlado, sem constipação, bicarbonato sérico normal, proteinúria discreta, em
uso de enalapril (IECA). Vem a pedido médico para manejo da hiperpotassemia (5,6 mEq/L).
Café da manhã 1º passo:
1 Pão francês com manteiga
- Avaliar causas não alimentares da hiperpotassemia.
300 ml Café com leite – meio a meio (150 ml)
1 banana-nanica
2º passo:
Almoço - Avaliar fontes de potássio consumidas:
3 colheres g de arroz - Carnes
1 concha média de feijão - Leite e iogurte
1 pires de chá de salada crua variada - Feijão
Dia alimentar habitual 2 bifes médios - Salada crua
1 copo de requeijão de suco de laranja-pêra - Frutas e suco de frutas com muito potássio
1 laranja-pêra - 1 fruta com pouco potássio

Lanche da tarde 3º passo:

1 iogurte (170ml) - Definir peso, avaliar recomendação proteica para estágio e consumo
8 biscoitos maisena proteico atual:
1 maçã
Necessidade:
Jantar 70 kg x 0,6g = 42 g proteína/dia
3 colheres g de arroz 70 kg x 0,8g = 56 g proteína/dia
1 concha média de feijão
1 pires de chá de salada crua variada Consumo:
1 filé de frango médio 135,73 g/dia / 70 = 1,93 g/dia
1 copo de requeijão de suco de laranja-pêra
Hiperpotassemia no tratamento conservador

ESTUDO DE CASO
Dia alimentar habitual
CONDUTA NUTRICIONAL Café da manhã
1º Passo: 1 Pão francês com manteiga
Ver porque o paciente está ali e o que ele sabe sobre o potássio (praticar escuta) 300 ml Café com leite – meio a meio (150 ml)
1 banana-nanica
2º Passo:
Se ele não souber, explicar porque o potássio fica alto no sangue, suas causas e consequências. Almoço
3 colheres g de arroz
3º Passo: 1 concha média de feijão
1 pires de chá de salada crua variada
Explicar que, no caso dele, será importante adequar a alimentação e que criaremos juntos
2 bifes médios
algumas estratégias iniciais:
1 copo de requeijão de suco de laranja-pêra
1 laranja-pêra
➢ Reduziremos o consumo proteico - explicar porque
Lanche da tarde
➢ Fome/saciedade -> será que é necessário aumentar consumo de outros alimentos? 1 iogurte (170ml)
➢ Incluir suco de limão com mais frequência (ou outro de fruta pobre, caso ele não goste do 8 biscoitos maisena
1 maçã
limão) – explicar porque
Jantar
➢ Manter 3 frutas no dia – iniciar conversa sobre tipos de frutas (só para ele saber que não é
3 colheres g de arroz
interessante comer além disso) 1 concha média de feijão

➢ Pedir para manter o pires de salada.

ACOMPANHAR EVOLUÇÃO 1 pires de chá de salada crua variada
1 filé de frango médio
➢ Obs: não será necessário cozinhar o feijão duas vezes ainda. 1 copo de requeijão de suco de laranja-pêra

Lembrar ele que não pode comer carambola!

FÓSFORO
FÓSFORO SÉRICO NA DRC

Com a redução da Mais prevalente nos

função renal pacientes em terapia
dialítica

Aumento de hormônios
fosfatúricos (PTH e CAUSAS DA HIPERFOSFATEMIA:
FGF23)
✓ Redução ou ausência de urina;

✓ Remoção insuficiente de P pela diálise;

Responsáveis pela ✓ Uso de análogos da vitamina D;
manutenção da
normofosfatemia ✓ Presença de doença óssea (baixa ou alta remodelação);

✓ Consumo elevado de fósforo;

✓ Uso inadequado de quelantes.

Vervloet MG, et al. Nat Rev Nephrol. 2017.
Waheed AA, et al. Nephrol Dial Transplant. 2013
Carvalho AB, Cuppari L. J Bras Nefrol. 2011.
 CONSEQUÊNCIAS DA HIPERFOSFATEMIA NA DRC
❖ Diversos estudos epidemiológicos e experimentais associam o fósforo sérico elevado a uma
série de desfechos clínicos:

• Hiperparatireoidismo secundário (HPS) e hiperplasia das glândulas paratireoides

• Progressão da DRC

• Disfunção endotelial

• Calcificação vascular

• Doença cardiovascular

• Fraturas ósseas

• Aumento no risco de morte

• Aumento do FGF23 e hipertrofia ventricular esquerda
Shuto E, et al. J Am Soc Nephrol. 2009.
Goodman WG, et al. N Engl J Med. 2000.
Goodman WG. Lancet. 2001.
Hruska K, et al. Kidney Int Suppl. 2011.
Foley RN. Arch Intern Med. 2007.
 TRATAMENTO DA HIPERFOSFATEMIA NA DRC
❖ Estágios 3 a 5 dialítico:
ajustar o consumo de
Ingestão fósforo da dieta a fim de
• Dieta
• Quelante (diálise) manter os níveis de fosforo
Alimentar
sérico dentro da
normalidade (1B).

❖ Considerar a
biodisponibilidade do
fósforo do alimento
Diminuição na Remodelação
(origem animal, vegetal ou
excreção óssea
aditivos), quando tomar
decisões sobre a restrição de
• Adequação da diálise • Tratamento da doença
mineral e óssea da DRC fósforo da dieta (OPINIÃO).
KDOQI, 2020
Carvalho AB, Cuppari L. J Bras Nefrol. 2011.
FONTES E BIODISPONIBILIDADE DO FÓSFORO DIETÉTICO

Orgânico Inorgânico
Alimentos in natura
Alimentos processados
Biodisponibilidade:
Aditivos à base de P
Laticínios: ~90%
Biodisponibilidade:
Cárneos: ~70%
Cereais, Leguminosas, Aditivos à base de fósforo
Oleaginosas: ~30% - 40% ~100%

Karp H, et al. J Ren Nutr. 2012.

PROTEÍNAS x FÓSFORO
❖ Escolher alimentos com menor relação fósforo/proteína

mg Fósforo / g Proteína
↑ Consumo
proteico Leite 29
diálise
Gema de ovo 29
Queijo 20
↑ consumo de Ovo inteiro 14
fósforo
Peixe 10
Frango 9
Carne Bovina 6
O que fazer? Clara de ovo 1,1

Cuspiti A et al. J Nephrol 16:29, 2003

ALIMENTOS COM ADITIVOS A BASE DE FÓSFORO

✓Carnes reestruturadas (nuggets®, hambúrgeres)

✓ Embutidos (frios, linguiças, salsichas)
✓ Leite UHT
✓ Queijos processados Sugestões de substitutos:

✓ Mistura para preparações ✓ Carnes frescas

✓ Biscoitos recheados ✓ Sucos naturais (limão)

✓ Macarrão instantâneo ✓ Alimentos in natura

✓ Refresco em pó ✓ Preparações caseiras

✓ Refrigerantes à base de cola

Incentivo ao Guia Alimentar

Sertori G, et al 2013 (dados não publicados)

REDUZIR O CONSUMO DE ADITIVOS DE FÓSFORO – REDUZ A HIPERFOSFATEMIA

❖ Dois estudos randomizados e controlados, pacientes com hiperfosfatemia persistente:

➢ Leitura do rótulo dos alimentos - Evitar a aquisição e o consumo de alimentos

contendo aditivos de fósforo (n = 279 – 3 meses)

➢ Substituir alimentos com aditivos de fósforo por alimentos similares sem a adição
destes. (n = 134 – 3 meses)

↓ Sig. do P sérico no grupo

intervenção dos dois estudos.

Sullivan C, et al. JAMA. 2009.

Fornasari ML, Santos Sens YA. J Ren Nutr. 2017.
MANEJO DO FÓSFORO DIETÉTICO

Em resumo, o que fazer??

 Adequar o consumo proteico no conservador
 Garantir mínimo de proteína diálise
 Orientar fontes proteicas ↓ relação P/PTN (NA DIÁLISE)
 Incentivar redução do consumo aditivos à base de P

+
Uso adequado de quelantes de P
QUELANTES DE FÓSFORO

Ligam-se ao fósforo do alimento no TGI

Composto insolúvel não-absorvível

Eliminado pelas fezes

 QUELANTES DE FÓSFORO

PODER
QUELANTE VANTAGENS DESAFIOS
QUELANTE
Carbonato de cálcio
Constipação, hipercalcemia e
(40% de cálcio Baixo Baixo custo
calcificação metastática
elementar)
Maior poder
quelante com
Acetato de cálcio Constipação, náuseas,
oferta de cálcio
(25% de cálcio Moderado hipercalcemia e calcificação
menor que o
elementar) metastática
carbonato de
cálcio
Cloridrato de Não contém
Diarreia ou constipação,
sevelâmer Moderado alumínio ou
flatulência, náusea e dispepsia
(Renagel) cálcio

Karp H et al. Ren Nutr Forthcoming. 2011

QUELANTES DE FÓSFORO

Não existe dose estabelecida → Acompanhar evolução

➢ Recomendações para uso:

▪ Junto a alimentos fontes de fósforo

▪ Dose proporcional ao conteúdo de fósforo da refeição
▪ Consumo fracionado durante a refeição

Importante lembrar aos pacientes:

✓ Lanches são refeições
✓ Uso durante a diálise
SÓDIO E LÍQUIDOS
Tratamento conservador

MANEJO DO CONSUMO DE SÓDIO

Controle Melhor Diminuição

ingestão de controle PA proteinúria
sódio
Krikken JA, 2009

Assim, atua nos dois principais alvos de tratamento da DRC: Reduzir consumo de
sódio em conjunto
com modificações do
Risco de DCV estilo de vida. KDOQI, 2020

Ritmo de progressão da doença

Tratamento dialítico
FUNÇÃO RENAL RESIDUAL

Controle da
ingestão de
líquidos e
eletrólitos

Função
renal
residual

Atenção à perda da função renal residual do paciente!!!

Tratamento dialítico (HD)

GANHO DE PESO INTERDIALÍTICO (GPID)

Início da sessão de Peso

HD pré-HD

Peso do paciente (kg)

Ultrafiltração (UF)

Tempo (horas)
Fim da sessão de HD
Peso
pós-HD

GPID = Peso antes da sessão de HD – Peso após a sessão de HD anterior

Adaptado de Kalantar-Zadeh et al, Circulation 2008

Tratamento dialítico (HD)

CONSEQUÊNCIAS DO GANHO DE PESO INTERDIALÍTICO (GPID) ELEVADO

GPID elevado Hipertrofia

Hipertensão ↑ mortalidade
ventricular
(hipervolemia) arterial cardiovascular
esquerda

Lee et al.Am J Nephrol 2014;39:427–435.

Recomendações:

➢ EBPG, 2007:
✓ 500 a 1000 ml/dia + volume urinário

✓ Necessidades individuais:

✓ Clima, ambiente, condições clínicas (febre)

Tratamento dialítico (HD)

MANEJO DO CONSUMO DE SÓDIO

Reduz a sede controle da ingestão hídrica ↓ GPID

Controle do VEC e da pressão arterial

Orientações gerais:
▪ Manejo do sal adicional
▪ Utilizar temperos naturais
▪ Evitar embutidos, enlatados...
▪ Não utilizar sais de K+!!!
Tratamento dialítico (HD)

Dicas para controlar a ingestão hídrica:

▪ Consumir frutas e bebidas geladas
▪ Consumir balas ou chicletes de hortelã ou menta
▪ Fazer bochechos com água gelada, molhar os lábios
▪ Escovar os dentes várias vezes ao dia
▪ Chupar cubos de gelo
▪ Espremer limão na água
▪ Diminuir o tamanho dos copos
VITAMINAS
VITAMINAS E DRC

Não há evidência
70% dos pacientes em
suficiente sobre os
HD suplementam
aspectos positivos e
vitaminas e minerais.
negativos dessa prática.
Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS)

❖ Qualidade da evidência dos 80 estudos controlados avaliados pelo KDOQI: Muito baixa a moderada

❖ Limitações encontradas:
✓ A maioria dos estudos não avaliaram os níveis séricos ou consumo alimentar antes de suplementar
✓ Resultados muito variados
✓ Dosagem e tempo de suplementação muito variados

KDOQI, 2020
VITAMINAS

HIDROSSOLÚVEIS Não há evidência

para recomendar
• Complexo B suplementação de
ácido fólico +
• Vitamina C complexo B para
reduzir eventos
cardiovasculares!

Risco de deficiência: ❖ Avaliar:

Ingestão insuficiente? ▪ Ingestão alimentar (RDA)
Perdas pela cocção ▪ Sinais e sintomas de deficiência
Perdas na diálise ▪ Nível sérico

RDA ou
Se necessário recomendação
Individualizar
suplementar de acordo com o
caso
KDOQI, 2020
RECOMENDAÇÃO DE VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS (Dietary Reference Intakes – DRIs)
DIÁLISE
VITAMINAS CONSERVADOR HEMODIÁLISE
PERITONEAL
Tiamina (mg) 1,1 a 1,2* 1,1 a 1,2* 1,1 a 1,2*
Riboflavina (mg) 1,1 a 1,3* 1,1 a 1,3* 1,1 a 1,3*
Vitamina B6 (mg) 1,3 a 1,7* 1,3 a 1,7* 1,3 a 1,7*
Vitamina B12 (mcg) 2,4 2,4 2,4
Ácido fólico (mcg) 400 400 400
Niacina (mg) 14 a 16* 14 a 16* 14 a 16*
Biotina (mcg) 30 30 30
Ácido pantotênico (mg) 5 5 5
Vitamina C (mg) 75 a 90* 75 a 90* 75 a 90*
Valores correspondentes a RDA ou AI (quando RDA não disponível).
*Varia de acordo com sexo e idade (adulto ou idoso)

Institute of Medicine, 2006

VITAMINAS

LIPOSSOLÚVEIS

• A, E, K
•D

A e E → Risco de toxicidade: No entanto, se a suplementação for necessária:

evitar doses excessivas e monitorar quanto à
Não suplementar
toxicidade (OPINIÃO).

K→ Não suplementar se em uso de D → Metabolismo comprometido:

anticoagulante Individualizar

KDOQI, 2020
ALIMENTAÇÃO NA DRC:
UM OLHAR ALÉM DO NUTRIENTE
ALIMENTAÇÃO NA DRC: UM OLHAR ALÉM DO NUTRIENTE

DRC PACIENTE

PACIENTE DRC
Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Total
Diet Approach to Healthy Eating
JOURNAL OF THE ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS, 113(2), 2013.
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