Terapia adjuvante e

neoadjuvante em
neoplasias do fígado, vias
biliares e pâncreas
K A R I N E K. DE OL I V E I RA – R 2 CI R U RG IA G E R AL
OR I E NTA DOR ES: M A R I A CL A R A M A RT INS P R A DO
WA L F R ED O G ON ÇA LVES DE QUA DROS JU N I OR
Fígado
Carcinoma hepatocelular (CHC)
•Tumor maligno primário mais comum do fígado.

Townsend et al, 2015

Estadiamento
•A confirmação histológica NÃO é necessária nos pacientes CIRRÓTICOS que apresentam critérios
radiológicos compatíveis:
• TC e/ou RM mostrando nódulo sólido > 1 cm com as características típicas de CHC.

SBOC, 2022
Estadiamento
•Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC):
Estágio BCLC Definição
Estágio 0 Tumor único < 2 cm
Child-Pugh A
Estágio A Assintomático
Tumor único < 5 cm ou 3 tumores < 3 cm
Pode apresentar hipertensão portal ou bilirrubina aumentada
Estágio B Assintomático
Tumor multinodular, sem invasão vascular ou metástase
Child-Pugh A-B
Estágio C Sintomático
Tumor com invasão portal ou com metástases linfonodais ou à distância
Child-Pugh A-B
Estágio D Sintomas importantes e/ou Child-Pugh C
SBOC, 2022
Tratamento

•Cirrose hepática e tumor único < 5 cm ou

até três tumores < 3 cm, sem sinais de
invasão vascular ou doença extra-hepática;
•Tratamento bridge.

SBOC, 2022
Tratamento
•Doença localizada (qualquer estágio) ressecada (R0 ou R1) ou pós transplante: não há indicação
de tratamento adjuvante;
•Estudo STORM: sorafenibe x placebo como tratamento adjuvante após cirurgia ou terapia
ablativa em 1114 pacientes.

SBOC, 2022
Tratamento

SBOC, 2022
Tratamento

SBOC, 2022
Seguimento
•Exame clínico:
• A cada 3 meses por 2 anos;
• A cada 6 meses até 5 anos.

•Exame de imagem e alfafetoproteína: apenas se suspeita de recidiva.

SBOC, 2022
Vias biliares
Vias biliares
Carcinoma de
vesícula biliar
Intra-hepáticos
Colangiocarcinomas Hilares
Extra-hepáticos
Distais

MOC, 2022
Estadiamento
•Colangiorressonância;
• Alternativa: TC;

•PET-TC: doença localizada, antes da ressecção

cirúrgica;
•Laparoscopia: metástases hepáticas, implantes
peritoneais e presença de linfonodos N2.

MOC, 2022
Estadiamento
•Carcinoma de vesícula biliar:
T
TX – tumor primário não pode ser avaliado;
T0 – sem evidência de tumor primário;
Tis – tumor in situ;
T1a – tumor invade a lâmina própria;
T1b – tumor invade a camada muscular;
T2a – tumor na face peritoneal da vesícula com invasão do tecido conjuntivo perimuscular sem extensão
além da serosa;
T2b – tumor na face hepática da vesícula com invasão do tecido conjuntivo perimuscular sem extensão
para o fígado;
T3 – tumor perfura a serosa ou invade o fígado e/ou um órgão ou estrutura adjacente;
T4 – tumor invade veia porta principal ou artéria hepática ou invade múltiplos órgãos ou estruturas extra-
hepáticas. MOC, 2022
Estadiamento
•Carcinoma de vesícula biliar:
N
NX – linfonodos regionais não podem ser avaliados;
N0 – ausência de metástases em linfonodos;
N1 – 1-3 linfonodos regionais acometidos por doença metastática;
N2 – > 3 linfonodos regionais acometidos por doença metastática.

M
MX – metástases à distância não podem ser avaliadas;
M0 – ausência de metástases à distância;
M1 – metástases à distância.
MOC, 2022
Tratamento – vesícula biliar
•T1NXM0:
• Achados incidentais de neoplasias em 1% das CVL;
• Sem invasão transmural: não há necessidade de complementação cirúrgica;
• Com invasão transmural (T1b): colecistectomia radical com linfadenectomia extensa;

•Cirurgia laparoscópica?
•T2 – 3 N0 – 2 M0:
• Colecistectomia radical com dissecção linfonodal extensa e ressecção do leito vesical hepático;
• R0: QT adjuvante;
• R1: QT + QRT adjuvantes.

MOC, 2022
Tratamento – vesícula biliar

MOC, 2022
Tratamento – colangiocarcinoma intra-
hepático

MOC, 2022
Tratamento – colangiocarcinoma hilar

MOC, 2022
Tratamento – colangiocarcinoma distal

MOC, 2022
Tratamento – tumor irressecável

MOC, 2022
Tratamento – doença metastática

MOC, 2022
Pâncreas
Adenocarcinoma de pâncreas
•9º tipo mais comum; 4º que mais leva ao óbito;
•Mais de 70% dos pacientes vão a óbito dentro do primeiro ano após o diagnóstico.

Townsend et al, 2015

Estadiamento
•Laboratório;
•TCs tórax, abdome superior e pelve;
•RM: alergia ao iodo, lesões isodensas ao parênquima pancreático, lesões não bem
caracterizadas na TC;
•PET-TC: maior sensibilidade e especificidade;
•Laparoscopia:
• Tumores de corpo e cauda;
• Tumores > 3 cm;
• CA 19-9 > 1000 UI/mL;
• Perda ponderal acentuada.

MOC, 2022; SBOC, 2021

Tratamento – doença ressecável

SBOC, 2021
Tratamento – doença ressecável
•Ressecção R1 (margem < 1 mm): menor
sobrevida.

SBOC, 2021; Ghaneh et al, 2017

Tratamento – doença borderline
anatômica

SBOC, 2021
Tratamento – doença borderline
anatômica

SBOC, 2021
Tratamento – doença localmente
avançada

SBOC, 2021
Tratamento – doença localmente
avançada

SBOC, 2021
Tratamento – doença metastática

SBOC, 2021
Tratamento – doença metastática
•Avaliação clínica, CA 19-9 e TC tórax e abdome:
• A cada 3 meses nos primeiros 2 anos;
• A cada 6 meses do 3º ao 5º ano.

SBOC, 2021
Caso clínico
 Identificação
•E. S. A.;
•35 anos (22/09/1986);
•Reside em Montes Claros, natural de São Francisco.
Admissão
•Paciente iniciou há 1 dia com dor abdominal sem melhora com analgesia, tipo aperto, de forte
intensidade, contínua, com piora hoje, associada à vômitos. Nega febre. Apetite reduzido.
Diurese e evacuações sem alterações;
•HP: portador de hepatocarcinoma, ainda não iniciou tratamento (irá iniciar QT em 5 dias). TEP
maciço prévio, estava em uso de Eliquis.
•Ao exame:
• REG, hipocorado (+/4), desidratado (+/4+), acianótico, ictérico (+/4+), TEC < 3 seg;
• PA 102/67 mmHg; FC 90 bpm; FR 22 irpm; SatO2 95%;
• Abdome tenso, levemente distendido, doloroso à palpação difusa, mas principalmente em hipocôndrio
direito. Descompressão brusca dolorosa.

•TC.
Admissão
•Laudo TC:
•Fígado com dimensões globalmente reduzidas, com proeminência dos segmentos laterais do
lobo esquerdo e aumento do lobo direito, com contornos lobulados e bordos rombos, achados
compatíveis com hepatopatia crônica. Lesão infiltrativa e mal delimitada hipervascularizada e
com lavagem pelo meio de contraste ocupando praticamente todo o lobo direito, medindo 13,9
x 11,0 cm, compatível com carcinoma hepatocelular infiltrativo. Nota-se trombose tumoral da
veia hepática direita (LIRADS-TIV). A lesão apresenta neovasos mal formados de permeio e focos
de sangramento ativo no seu interior.
•Há sinais de infiltração da cápsula hepática para lesão, com volumoso hematoma peri-hepático e
grande quantidade de líquido livre de aspecto hemático na cavidade peritoneal, além de foco de
sangramento ativo no omento maior, anteriormente ao fígado.
Evolução
•Monitorização hematimétrica:

25/05 20h58 26/05 01h12 26/05 05h13 26/05 11h48 26/05 16h02
12,6 11,5 9,6 8,7 8,5

•Realizada paracentese: retirada de 1400 mL de líquido sanguinolento;

•Internação para monitorização até a quimioembolização;

•TC pós-quimioembolização.
Ruptura espontânea de
hepatocarcinoma
Introdução
•A ruptura espontânea ocorre em 3 a 15% dos casos;
•Terceira causa mais comum de morte devido ao CHC;
•Fisiopatologia: protrusão do tumor através da cápsula de Glisson (subcapsulares, lobo caudado,
lobo esquerdo).

Sahu et al, 2019; Silva e Osório, 2012

Escore preditor de risco – APAS score
•Alfafetoproteína (µg/L):
• < 400: 0;
• ≥ 400: 1;
•Protrusion from the liver surface (PFLS):
• Não: 0;
• Sim: 2;
Baixo Intermediário Alto
•Ascite: 0–4 5–7 8 – 10
• Não: 0;
• Sim: 3;
•Tamanho (cm):
• ≤ 5: 0;
• > 5: 4.

Ye et al, 2020
Manejo

Sahu et al, 2019

Manejo – embolização arterial

Tartaglia et al, 2020

 Referências
• GHANEH, Paula et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvante
chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery, 2017.
• Manual de Oncologia Clínica do Brasil (MOC). OTTAIANO, Claudia; KATER, Fábio; CARVALHO, Ricardo; LIMA, Caio Max S. Rocha. Vias
biliares. 2022.
• SAHU, Srimanta K. et al. Rupture of hepatocellular carcinoma: a review of literature. Journal of Clinical and Experimental Hepatology, v. 9,
n. 2, p. 245 – 256, 2019.
• SILVA, Débora Gonçalves da; OSÓRIO, Fernanda Maria Farange. Ruptura espontânea de hepatocarcinoma: relato de caso. Rev Med Minas
Gerais, v. 22, n. 1, p. 1 – 128, 2012.
• Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Diretrizes de tratamentos oncológicos recomendados pela Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica. Carcinoma hepatocelular. 2022.
• Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Diretrizes de tratamentos oncológicos recomendados pela Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica. Pâncreas. 2021.
• TOWNSEND, Courtney M.; BEAUCHAMP, R. Daniel; EVERS, B. Mark; MATTOX, Kenneth L. Sabiston tratado de cirurgia. 19 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2015.
• YE, Feng; MA, Di; GONG, Xiao-Yong; YANG, YU-Chen; CHEN, Yong-Jun. Development and validation of risk score for predicting
spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Ann Surg Treat Res, v. 99, n. 5, p. 268 – 274, 2020.