Angelo P. Ferrari Jr.

2a EDIÇÃO

ATLAS DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

É uma grande satisfação apresentar a todos esta segunda edição do Atlas de Endoscopia Digestiva, revista
e ampliada. Certamente não foram abordados todos os aspectos da endoscopia, o que inviabilizaria qualquer
produção, até mesmo pelo caráter dinâmico de nossa especialidade.
Ainda assim, a idéia é apresentar, com ênfase em imagens, os aspectos mais freqüentes do diagnóstico e do
tratamento endoscópico utilizados em nossos serviços, suas possibilidades, seus resultados e suas complicações, e
os aspectos normais da endoscopia digestiva alta, colonoscopia, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e
enteroscopia. Estes aspectos são retratados em inúmeras imagens de estruturas normais e de suas variações.
Esta é uma obra voltada ao médico endoscopista de todos os níveis de experiência, e espero que possa servir Angelo P. Ferrari Jr.
como referência de conhecimento teórico e também para auxiliar na interpretação dos diferentes aspectos de nossa
especialidade. Qualquer médico, gastrenterologista ou não, que queira complementar seu conhecimento teórico da
fisiologia e patologia do aparelho digestório com imagens normais e das diferentes doenças, certamente vai poder

ATLAS DE
fazer bom uso das imagens disponíveis neste livro.
Esta obra é resultado do esforço de vários autores, que tenho a satisfação de chamar de amigos, e que não
pouparam esforços e tempo para transformar mais este sonho em realidade.

ENDOSCOPIA
Espero que todos gostem e aproveitem.

Angelo P. Ferrari Jr.

DIGESTIVA
Livre-Docente da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Gerente Médico do Setor de Endoscopia do Hospital Albert Einstein (SP).

a
2a EDIÇÃO
2 EDIÇÃO
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 A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas.
Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer
à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações con-
tidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

ferrari0.indd 2 10/1/2008 1:57:05 PM

 Professor Livre-docente da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP).
Chefe do Setor de Endoscopia da UNIFESP.
Gerente Médico do Departamento de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein.

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 Atlas de Endoscopia Digestiva

Copyright © 2009 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-034-8

Todos os direitos reservados.

É expressamente proibida a reprodução
desta obra, no todo ou em partes, sem
a autorização por escrito da Editora.

Produção
Equipe Rubio

Capa
Interface

Editoração Eletrônica
Futura

Ferrari Junior, Angelo Paulo (ed.)

Atlas de endoscopia digestiva – 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009.

Bibliografia
ISBN 978-85-7771-034-8

1. Endoscopia digestiva. I. Título.

CDD 616.075

Editora Rubio Ltda.

Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo
20020-050 – Rio de Janeiro – RJ
Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783
E-mail: rubio@rubio.com.br
www.rubio.com.br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

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 Dedicatória

Muita gente foi importante para a concretização desta obra, e merece ser cita-
da aqui, mas gostaria de dedicar este livro a algumas pessoas em especial:

aos nossos pacientes, sem os quais este livro não existiria;

a todos que trabalham nas unidades de endoscopia (alunos, residen-
tes, enfermeiros e técnicos, pós-graduandos), e que de alguma manei-
ra colaboraram anonimamente;

de forma muito especial à minha família e às minhas duas princesas,
Paula e Fernanda; e

para alguém que ainda vai existir...

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 Colaboradores

Adriana Vaz Safatle-Ribeiro

Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do Departamento de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Mestre e Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela FMUSP.

Carlos Kiyoshi Furuya Junior

Médico Colaborador do Serviço de Endoscopia do Departamento de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Cynthia Maria Ribeiro Moraes Magalhães

Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialista em Endoscopia Digestiva pela Associação Médica Brasileira – Sociedade Brasileira em Endoscopia
Digestiva (AMB-SOBED).

Erika Pereira de Macedo

Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein.

Ermelindo Della Libera Junior

Professor Associado da Disciplina de Gastrenterologia na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fernanda Prata Martins

Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Médica do Departamento de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein.

Frank Shigueo Nakao

Endoscopista da Disciplina de Gastrenterologia na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Mestre em Gastrenterologia pela Disciplina de Gastrenterologia da UNIFESP.

Geraldo Vinícius Ferreira Hemerly Elias

Especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Gustavo Andrade de Paulo

Mestre em Gastrenterologia pela Universidade de Londres, Inglaterra.
Doutor em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP – EPM).
Ex-estagiário do Serviço de Endoscopia da Clinique d'Alma, Paris, França.
Médico do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein.

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 Jean Rodrigo Tafarel
Pós-graduando da Disciplina de Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

José Celso Ardengh

Mestre e Doutor em Cirurgia pela Santa Casa da Misericórdia de São Paulo.
Ex-estagiário do Serviço de Endoscopia da Clinique d'Alma, Paris, França.
Médico Assistente do Serviço de Endoscopia e Ecoendoscopia do Hospital 9 de Julho, São Paulo.
Médico Assistente da Seção de Endoscopia Digestiva da Disciplina de Anatomia e Cirurgia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), da Universidade de São Paulo (USP).

Kendi Yamazaki
Médico Colaborador do Setor de Endoscopia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP).

Lix Alfredo Reis de Oliveira

Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Luciano Lenz
Pós-graduando da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Luiz Felipe Pereira de Lima

Médico Assistente do Serviço de Endoscopia e Ecoendoscopia do Hospital 9 de Julho, São Paulo.
Fellow em Ecoendoscopia do Instituto Paoli-Calmetes, Marselha, França.
Membro da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Membro da Federação Brasileira de Gastrenterologia (FBG).

Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves

Chefe do Serviço de Endoscopia do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
Médico Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein.

Maria Rachel da Silveira Rohr

Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Médica Endoscopista da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Médica Endoscopista do Laboratório Fleury.

Marcelo Averbach
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
Cirurgião e Colonoscopista do Hospital Sírio-Libanês.

Marcelo de Souza Cury

Especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Doutor em Gastrenterologia pela Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

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 Marcus Melo Martins dos Santos
Pós-graduando da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Mariceli Santos Costa

Especialista em Endoscopia Digestiva pela Associação Médica Brasileira – Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (AMB-SOBED).

Paulo A. F. Pires Correa

Médico Cirurgião Responsável pelo Setor de Endoscopia do Hospital Sírio-Libanês.

Paulo Corrêa
Cirurgião e Colonoscopista do Hospital Sírio-Libanês.

Paulo Roberto Alves de Pinho

Doutor em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Especialista em Endoscopia Digestiva pela Associação Médica Brasileira – Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (AMB-SOBED).

Paulo Sakai
Médico Supervisor do Serviço de Endoscopia do Departamento de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor Livre-docente do Departamento de Gastrenterologia pela FMUSP.

Rodrigo Azevedo Rodrigues

Pós-graduando da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Rogério Kuga
Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Departamento de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Silvia Regina Cardoso

Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP).
Médica do Serviço de Gastrenterologia Pediátrica da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

Toshiro Tomishige
Médico Assistente do Setor de Endoscopia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP).
Diretor do Setor de Endoscopia do RDO Diagnósticos Médicos Ltda.

Wagner Colaiacovo
Chefe do Departamento de Endoscopia do Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII.
Ex-assistente Estrangeiro do Centre Hospitalier Universitaire de Bicêtre, da Assistência Pública dos Hospitais
de Paris, Universidade de Paris, França.

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 Introdução

A repercussão da publicação, há oito anos, do Atlas de Endoscopia Digestiva e o incentivo da Editora

Rubio levaram à idéia de uma segunda edição, que agora se torna realidade.
Planejar e editar um livro é tarefa árdua, que exige empenho de todos – autores, colaboradores e
editores – na organização dos diversos capítulos, na procura de imagens, na elaboração de texto atuali-
zado, tudo simultaneamente aos afazeres e responsabilidades diárias de cada um, já que “...o mundo não
pára...”, como alguém já cantou...
Mas a finalidade desta introdução não é lembrar as dificuldades encontradas por todos, mas sim
celebrar o sucesso da execução de nossa obra.
A atual edição conta com maior número de capítulos e de imagens, com os tópicos do nosso traba-
lho no dia-a-dia, porém não aborda toda a endoscopia, em razão de sua abrangência. Tem por objetivo
auxiliar os endoscopistas, independentemente do grau de experiência, na tomada de decisões em suas
atividades diárias. Gostaríamos que as imagens e textos que compõem esta obra pudessem realmente
participar da vida de cada um de nós.
Ao contrário da primeira edição, esta conta apenas com autores nacionais, que certamente juntaram
o que existe na literatura internacional com aspectos característicos da nossa cultura. Não poderia aqui
me furtar de agradecer a todos, e a cada um deles, pelo trabalho e tempo que dedicaram a este livro, e
sem o qual ele jamais se tornaria realidade. Meu muito obrigado sincero a todos.

Angelo P. Ferrari Jr.

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 Sumário
1 ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO NORMAIS 1
Frank Shigueo Nakao • Marcelo de Souza Cury •
Angelo Paulo Ferrari

2 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFAGIANO 17

Paulo Roberto Alves de Pinho •
Cynthia Maria Ribeiro Moraes Magalhães • Mariceli Santos Costa

3 NEOPLASIA AVANÇADA DE ESÔFAGO E ESTÔMAGO 59

Fernanda Prata Martins • Jean Rodrigo Tafarel •
Angelo Paulo Ferrari

4 LESÕES PÉPTICAS DE ESTÔMAGO E DUODENO 75

Frank Shigueo Nakao • Rodrigo Azevedo Rodrigues •
Geraldo Vinícius Ferreira Hemerly Elias •
Marcelo de Souza Cury • Angelo Paulo Ferrari

5 CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE 93

Kendi Yamazaki • Toshiro Tomishige

6 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA E NÃO-VARICOSA 101

Marcus Melo Martins dos Santos • Rodrigo Azevedo Rodrigues •
Ermelindo Della Libera Junior

7 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA 127

Marcelo de Souza Cury • Frank Shigueo Nakao •
Angelo Paulo Ferrari

8 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO 135

Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves • Silvia Regina Cardoso •
Gustavo Andrade de Paulo

9 VIAS BILIAR E PANCREÁTICA NORMAIS 145

Rodrigo Azevedo Rodrigues • Angelo Paulo Ferrari

10 CÁLCULOS BILIARES E PANCREÁTICOS – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 151

Fernanda Prata Martins • Angelo Paulo Ferrari

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 11 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTENOSES BENIGNAS DA
VIA BILIAR 175
Fernanda Prata Martins • Angelo Paulo Ferrari

12 PANCREATITES E SUAS COMPLICAÇÕES: DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO 197
Luciano Lenz • Maria Rachel da Silveira Rohr

13 NEOPLASIA BILIOPANCREÁTICA: DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 217
Wagner Colaiacovo • Maria Rachel da Silveira Rohr • Angelo Paulo Ferrari

14 COLONOSCOPIA NORMAL 247

Fernanda Prata Martins • Angelo Paulo Ferrari

15 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 259

Marcelo Averbach • Paulo Corrêa

16 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 275

Marcelo Averbach • Paulo A. F. Pires Correa

17 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO CÂNCER COLORRETAL:

PÓLIPOS E LESÕES PRECOCES 285
Lix Alfredo Reis de Oliveira • Fernanda Prata Martins •
Angelo Paulo Ferrari

18 PRÓTESES ENTERAIS 303

Erika Pereira de Macedo • Angelo Paulo Ferrari

19 ENDOSCOPIA DIGESTIVA PEDIÁTRICA 321

Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves • Silvia Regina Cardoso •
Gustavo Andrade de Paulo

20 ECOENDOSCOPIA 335
Gustavo Andrade de Paulo • José Celso Ardengh •
Luiz Felipe Pereira de Lima

21 ENTEROSCOPIA 353
Adriana Vaz Safatle-Ribeiro • Rogério Kuga •
Carlos Kiyoshi Furuya Junior • Paulo Sakai

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Capítulo 1
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E
DUODENO NORMAIS
Frank Shigueo Nakao • Marcelo de Souza Cury •
Angelo Paulo Ferrari
INTRODUÇÃO
O exame endoscópico do esôfago, estômago e duodeno,
normalmente denominado endoscopia digestiva alta
(EDA) ou esofagogastroduodenoscopia, é um compo-
nente indispensável do arsenal diagnóstico na prática
médica. Trata-se de inspecção dinâmica e em tempo
real da superfície mucosa que reveste o esôfago, estô-
mago, bulbo e segunda porção duodenais (no trato di-
gestório não operado).
Durante exame de rotina, a imagem gerada por
um videogastroscópio de visão frontal corresponde a um
aumento do objeto observado de até 40 vezes. Ainda
assim, as conclusões do endoscopista são baseadas na
presença ou ausência de alterações macroscópicas vi-
síveis no trajeto examinado. Técnicas como a magni-
ficação de imagem e a cromoscopia podem aumentar
a sensibilidade e a especificidade da EDA. O endosco-
pista ainda pode complementar o exame com coleta de
material para estudo citológico, anatomopatológico ou
microbiológico.
Ao longo do trajeto examinado, o endoscopista pode
observar movimentos peristálticos do tubo digestório.
Eventualmente a EDA pode detectar sinais indiretos de
alterações motoras do trato digestório.
A EDA não se resume a um ato puramente mecâni-
co, nem à observação passiva dos achados. Há muitas
doenças que podem, ao longo da sua evolução, apresen-
tar alterações detectáveis à EDA, com ou sem repercus-
são clínica. Os achados à EDA (tanto positivos como
negativos) podem influenciar drasticamente a conduta
do médico assistente, além de demandar procedimen-
tos diagnósticos e terapêuticos imediatos por parte do
endoscopista. Ele também deve levar em consideração
os dados de história do paciente para elaborar um laudo
preciso, claro e coerente.
ferrari1.indd 1
Capítulo 1 Esôfago, Estômago e Duodeno Normais 1
A orientação espacial do endoscópio durante um
exame pode variar bastante. Para fins didáticos e de do-
cumentação, o campo visual do endoscopista pode ser
dividido em quadrantes ou conforme o mostrador de
um relógio: 12 horas representa um ponto superior, 6
horas um inferior, 3 horas à direita, e assim em dian-
te. A orientação da imagem, em um aparelho de visão
frontal, segue a dos controles de deflexão da ponta do
endoscópio. Freqüentemente, são utilizadas as marca-
ções de distância no tubo de inserção para fins de loca-
lização: o endoscopista mede em centímetros a distân-
cia de determinado ponto no tubo digestório aos dentes
incisivos.
BOCA, FARINGE E LARINGE
O endoscópio deve ser gentilmente introduzido através
do bocal de proteção na cavidade oral do paciente, onde
o endoscopista pode reconhecer, por visão direta, es-
truturas como a língua, palato e úvula. Logo adiante,
podem ser vistas estruturas da faringe e laringe (Figuras
1.1 e 1.2).
A introdução do endoscópio às cegas deve ser evita-
da, pois um segmento relativamente longo não é exami-
nado e há o risco de traumatismo, especialmente se há
lesões no trajeto.
Entre 15 e 18cm dos dentes incisivos (medidos no
tubo de inserção), encontra-se o músculo cricofarín-
geo, onde o endoscopista pode encontrar alguma re-
sistência à passagem do aparelho. Ele deve posicionar a
ponta do aparelho na altura de um dos seios piriformes
e, empurrando gentilmente o mesmo contra o múscu-
lo pode solicitar ao paciente realizar movimentos de
deglutição (dependendo do grau de sedação/aneste-
sia). Durante a passagem do aparelho pelo cricofarín-
9/30/2008 3:42:56 PM
 2 Atlas de Endoscopia Digestiva

A C

B D

FIGURA 1.1 Seqüência de imagens captadas durante a passagem do endoscópio pela boca a hipofaringe. (A) Boca: observa-se a língua no
campo visual superior e o palato no inferior. (B) Visão da parede posterior da hipofaringe, com a base da língua às 12 horas. (C) Visão da
parede posterior da hipofaringe, com a extremidade cranial da epiglote no campo superior. (D) Laringe

geo pode haver perda momentânea de visão da luz do
órgão (Figura 1.3).
A traquéia pode ser intubada inadvertidamente. O
endoscopista deve saber reconhecer o aspecto endos-
cópico dessa estrutura e corrigir o posicionamento do
aparelho (Figura 1.4).
ESÔFAGO
O esôfago normal é um órgão tubular, medindo cer-
ca de 25cm, estendendo-se da faringe até o estômago.
Inicia-se cranialmente na altura da cartilagem cricóide
e da sexta vértebra cervical e, anteriormente à coluna
vertebral, atravessa o mediastino e o diafragma até ter-
minar na cárdia, na altura da décima primeira vértebra
torácica, a cerca de 40cm dos incisivos.
O esôfago não é um tubo reto nem regular. Duran-
te a passagem do endoscópico podem ser reconhecidos
abaulamentos causados pela aorta, brônquio fonte es-
querdo e átrio esquerdo, ao redor de 30cm dos incisivos.
Abaulamentos pela aorta, câmaras cardíacas ou outras
artérias podem ser pulsáteis.
A mucosa esofagiana normal apresenta-se como
um revestimento de coloração rósea-pálida, variando
de esbranquiçado a acinzentado, liso e brilhante. Fre-
qüentemente são vistas numerosas elevações de poucos
milímetros, esbranquiçadas, de superfície irregular,
distribuídas ao longo do órgão, que correspondem a
acantose glicogênica. Vasos são vistos como delicadas
linhas irregulares de coloração avermelhada com orien-
tação longitudinal (Figuras 1.5 e 1.6).

ferrari1.indd 2 9/30/2008 3:42:57 PM


Capítulo 2
DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFAGIANO
Paulo Roberto Alves de Pinho •
Cynthia Maria Ribeiro Moraes Magalhães • Mariceli Santos Costa
A doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE) é defi-
nida como afecção crônica decorrente da passagem re-
trógrada, não forçada, de parte do conteúdo gastroduo-
denal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo,
acarretando variável expressão de sintomas e/ou sinais,
esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não
a lesões teciduais macroscópicas.
Cerca de metade dos indivíduos acometidos pela
DRGE irá expressar lesões macroscópicas na mucosa
do esôfago. Número expressivo de portadores da DRGE
possui alterações anatômicas na junção esofagogástrica
que facilitam a ocorrência desse refluxo.
O objetivo deste capítulo é sistematizar as informa-
ções geradas pela endoscopia digestiva alta diagnóstica
no atendimento dos indivíduos com DRGE.
ANATOMIA
O esôfago é um órgão cilíndrico iniciado a 16cm da
arcada dentária, com cerca de 25cm de extensão, com
compressões extrínsecas fisiológicas produzidas se-
qüencialmente pelo arco aórtico, pelo brônquio fonte
esquerdo e pelo átrio esquerdo. Inicia-se caudalmente
ao músculo cricofaríngeo e atravessa o hiato diafrag-
mático para unir-se ao estômago cerca de 20mm abaixo
do diafragma. O esôfago distal tem seu eixo longitudi-
nal desviado para a esquerda e anteriormente.
É revestido por epitélio escamoso estratificado, não
queratinizado, que apresenta, à endoscopia digestiva,
coloração clara, perolada, opaca, e fica bem distinto do
epitélio gástrico que se apresenta na coloração verme-
lho-alaranjada, citada freqüentemente como salmão
(Figura 2.1).
A união dos dois tipos de epitélio identifica a jun-
ção epitelial escamocolunar, e no indivíduo normal está
ferrari2.indd 17
Capítulo 2 Doença do Refluxo Gastroesofagiano 17
localizada na margem distal de uma região de maior
pressão luminal, circular, situada na porção caudal do
esôfago, com cerca de 20mm de extensão, chamada es-
fíncter esofagiano inferior, situada desde o plano do
diafragma até 20 a 30mm abaixo do mesmo. A mucosa
esofagiana que reveste essa região do esfíncter esofagia-
no inferior permite identificar vasos subepiteliais colo-
cados em paralelo e em disposição longitudinal na ex-
tensão de 20 a 30mm, correspondendo à chamada zona
de paliçada (Figura 2.2).
A união entre os epitélios escamoso do esôfago e
cilíndrico glandular do estômago é chamada linha Z,
e habitualmente é bastante nítida. Essa junção epite-
lial pode ser ainda mais ressaltada pela aplicação tó-
pica da solução de Lugol na mucosa esofagiana, que
resulta no aumento do contraste entre os dois epitélios
(Figura 2.3).
O esôfago é um órgão com força de retração, e man-
tém-se atravessando o hiato diafragmático com um
segmento intra-abdominal, por estar fi xado ao diafrag-
ma pelo ligamento ou membrana frenoesofagiana. Este
ligamento é uma reflexão de tecido conjuntivo, com fi-
bras elásticas, localizado na fáscia subperitoneal que re-
veste a superfície abdominal do diafragma e forma uma
bainha ao redor do corpo esofagiano distal, semelhante
a um cone, atravessado longitudinalmente pelo corpo
do esôfago. Distalmente, o ligamento frenoesofagiano
está fixado na face abdominal do diafragma e cranial-
mente no esôfago torácico inferior (Figura 2.4).
Durante a deglutição há encurtamento do corpo
esofagiano, e a junção esofagogástrica pode se deslocar
cranialmente por até 20mm, retornando à posição de
repouso após o final da deglutição. Também durante o
esforço do vômito ou do soluço pode haver igual des-
locamento cranial da junção esofagogástrica, e desde
já fica dito que tais deslocamentos não são hérnia de
hiato.
9/30/2008 3:48:50 PM
 18 Atlas de Endoscopia Digestiva

A A

B B

C C

FIGURA 2.1 (A a C) Anatomia endoscópica normal do esôfago FIGURA 2.2 (A a C) Anatomia endoscópica normal do esôfago,
e da junção esofagogástrica, salientando a junção do epitélio esca- salientando a vasculatura subepitelial, caracterizando a zona de
moso do esôfago com o epitélio colunar gástrico paliçada

ferrari2.indd 18 9/30/2008 3:48:52 PM


A escamocolunar
B identificação da terminação cranial das pregas gástri-
C A
FIGURA 2.3 (A a C) Anatomia endoscópica normal do esôfago,
acentuando a diferença de coloração entre o epitélio escamoso do
esôfago e o epitélio colunar gástrico produzida pela aplicação da
solução de Lugol
ferrari2.indd 19
Capítulo 2 Doença do Refluxo Gastroesofagiano 19
Esfíncter Esôfago
esofagiano
inferior Diafragma
costal
Interno
Externo
Diafragma
crural
Ligamento Estômago
ou membrana
frenoesofagiana Junção
FIGURA 2.4 Representação esquemática da distribuição da
membrana frenoesofagiana ao redor do esôfago e da sua contribui-
ção para fi xação de parte do esôfago na cavidade abdominal
identificação da união entre o esôfago e o estômago, nos
indivíduos normais, se confunde com a união entre os
epitélios escamoso estratificado do esôfago e cilíndrico
glandular do estômago. Porém, em algumas situações
há deslocamento cranial ou caudal da união dos dois
tipos de epitélio e aí passa a ser importante saber onde
está a união muscular dos dois órgãos. A localização da
união entre o esôfago e o estômago é feita, então, pela
cas, empregando-se graus variáveis de distensão do es-
tômago durante a endoscopia digestiva (Figuras 2.5 a
2.7).
O esfíncter esofagiano inferior deve ser entendi-
do como estrutura complexa, havendo um primeiro
componente chamado intrínseco e correspondendo a
uma diferenciação funcional da musculatura circular
do corpo esofagiano distal, e um segundo componente
correspondendo à compressão dinâmica realizada pelo
pilar direito do diafragma, que forma o hiato diafrag-
mático (Figura 2.8).
A margem superior do componente interno do es-
fíncter esofagiano inferior é o responsável pela forma-
ção do anel A, descrito na radiologia – vide esquema a
seguir (Figura 2.9).1 O anel B está localizado na mar-
gem distal do esfíncter esofagiano inferior e deve cor-
responder à junção epitelial escamocolunar. O anel B
também corresponde ao anel de Schatzki (Figura 2.10),
e pode estar associado a disfagia. A disfagia está pre-
sente em praticamente todos que apresentam o diâme-
tro do anel de Schatzki inferior a 13mm, e em 50% das
pessoas com diâmetro do anel de Schatzki entre 13 e
20mm. A distância entre o anel A e o anel B é chamada
9/30/2008 3:48:52 PM
 Capítulo 3
Capítulo 3
NEOPLASIA AVANÇADA DE
ESÔFAGO E ESTÔMAGO
Fernanda Prata Martins • Jean Rodrigo Tafarel •
Angelo Paulo Ferrari
CÂNCER DE ESÔFAGO
O câncer de esôfago está entre os 9 cânceres mais co-
muns no mundo, tendo sobrevida em 5 anos de 10% a
15%.1,2,3,4 Histologicamente, os 2 tipos mais comuns são
adenocarcinoma e carcinoma espinocelular (CEC)1,5.
O adenocarcinoma possui incidência crescente no oci-
dente, predominando em homens brancos e pessoas
com mais de 65 anos.5 Quando ocorre nos 5cm distais
do órgão é dito tumor da junção esofagogástrica.5 Esô-
fago de Barrett é o fator de risco mais relacionado ao
seu desenvolvimento, aumentando em 30 a 100 vezes o
risco desta neoplasia em relação ao restante da popula-
ção.5 Outros fatores de risco para o adenocarcinoma são5,6
alterações dietéticas (especialmente a menor ingestão de
frutas e verduras), obesidade e refluxo gastroesofágico.
O CEC é a neoplasia esofagiana mais freqüente, ape-
sar de alguns artigos já citarem que o adenocarcinoma
(Figura 3.1) ocupa esta posição.3,5,6 A incidência do CEC
é de 6:100.000 homens e 1,6:100.000 mulheres.5 Áreas
de elevada incidência (>35:100.000) são encontradas na
China, Irã, Casaquistão e África do Sul.5 Sua localiza-
ção preferencial é o esôfago médio, seguido pelo esôfa-
go inferior e superior.1
Relaciona-se ao consumo abusivo de tabaco, álcool
e também a síndrome de Plummer-Vinson (anemia
ferropriva, anel esofagiano e glossite), acalasia, tilose
palmar ou plantar, radiação ionizante, ingestão de erva-
mate, tumores da cabeça e pescoço, megaesôfago, este-
nose cáustica do esôfago, papilomavírus (HPV), doença
celíaca e deficiência de selênio, vitaminas A e C. 5,6,7,8
A relação homem:mulher do CEC varia de 3 até 7:1
e ocorre mais freqüentemente após os 60 anos.5,6 Pode
apresentar invasão por contigüidade, continuidade, via
hematogênica e linfática. Os órgãos mais atingidos pela
disseminação hematogênica são fígado, pulmões e ossos.
ferrari3.indd 59
Neoplasia Avançada de Esôfago e Estômago 59
Outros tumores mais raros são coriocarcinoma, me-
lanoma e sarcoma, os quais tendem a ocorre em áreas
mais distais do esôfago5 (Figura 3.2). Metástases de
outras neoplasias para o esôfago são raras, sendo mais
comuns daqueles tumores localizados na faringe, pul-
mões e estômago.
Clínica
A disfagia é o sintoma predominante em 90% dos ca-
sos e odinofagia em 50%.5 A disfagia começa para ali-
mentos sólidos e progride para os líquidos.5 Como os
sintomas geralmente ocorrem quando a doença está
avançada, é comum o encontro de metástases já ao
diagnóstico.1 Pacientes com os seguintes sintomas, di-
tos sintomas de alarme, devem prontamente realizar
endoscopia digestiva alta: 5 disfagia, emagrecimento
não intencional, vômitos persistentes, anemia ferropri-
va, anorexia, sangramento gastrintestinal alto, massa
epigástrica, dispepsia persistente e de início recente em
pacientes com mais de 55 anos.
Diagnóstico e estadiamento
A endoscopia digestiva alta é o melhor método para o
diagnóstico, sendo indicada a realização de biópsias,
preferencialmente de área não ulcerada, para confir-
mação histológica.5,9 Se a aparência endoscópica sugere
neoplasia, mas o exame histopatológico não a confir-
mou, deve-se considerar erro amostral ou lesão submu-
cosa e novas biópsias devem ser realizadas.5
A aparência endoscópica pode ser de lesão exofítica
(Figura 3.3) polipóide (Figura 3.4), ulcerada (Figura 3.5)
ou infiltrativa (Figura 3.6).9 É importante documentar
9/30/2008 3:49:27 PM
 60 Atlas de Endoscopia Digestiva

FIGURA 3.1 Adenocarcinoma em esôfago distal

no laudo o tamanho da neoplasia, a localização de suas

margens (superior e inferior) e a distância da transição
esofagogástrica.9
A endoscopia digestiva alta (EDA) também permite
classificar os adenocarcinomas da junção esofagogás-
trica em 3 tipos de acordo com sua localização.5 Tipo
I localizado entre 1 e 5cm da cárdia, Tipo II entre 1cm
acima e 2cm abaixo da cárdia e Tipo III, localizado 2 a
5cm abaixo da cárdia (adenocarcinoma gástrico).
No esôfago de Barrett, a realização de cromoen-
doscopia com azul-de-metileno, NBI (narrow band
imaging; técnica que utiliza filtros ópticos em vez de
corantes) ou a utilização de autofluorescência (uso
de luz com baixo comprimento de onda, como o ultra- B
violeta, para ativar fluoróforos endógenos) destacam o
relevo mucoso e assim aumentam a chance de detecção
FIGURA 3.2 (A) Linfoma de esôfago. (B) Tumor carcinóide de
de neoplasias.2,9
esôfago
Broncoscopia pode ser útil para avaliar invasão de
via aérea em tumores localizados no terço superior.5
Esofagograma contrastado (Figura 3.7 e 3.8) foi
muito utilizado no passado para investigação da disfa- zação de punções com agulha fina de linfonodos suspei-
gia mas vem perdendo espaço para a endoscopia. Hoje, tos e de lesões localizadas na submucosa.1,5
sua utilização limita-se basicamente à delimitação da A tomografia computadorizada (TC) de tórax e ab-
extensão de lesões estenosantes para programação te- dome superior é um ótimo exame para o estadiamento
rapêutica. TNM, sendo melhor para a determinação do compro-
O ultra-som endoscópico é um ótimo exame para es- metimento nodal (N) e presença de metástases a dis-
tadiamento locorregional, permitindo detectar o nível de tância (M).5 Os sítios mais comuns de metástases são
comprometimento nas diferentes camadas no órgão.9,10 fígado, pulmões, adrenais e peritônio.5 A ressonância
A muscular própria esofágica aparece como uma linha nuclear magnética não acrescenta benefício adicional
hipoecóica (branca). Esta é uma região importante, pois ao estadiamento em relação a TC.5
tumores que a alcançam são classificados como T2 e as- A tomografia com emissão de positrons é um teste
sociam-se a alta chance de metástase nodal comparados funcional, que não mostra alterações anatômicas, mas
aos tumores T1. Sua acurácia é de 80% na detecção de que serve para procurar doença metastática (especial-
linfonodos comprometidos.6,9 Também permite a reali- mente após tratamento quimio ou radioterápico).1,5

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 Capítulo 3 Neoplasia Avançada de Esôfago e Estômago 73

FIGURA 3.19 Radiografia contrastada delimitando extensão da linite plástica

A C

FIGURA 3.20 (A) Recidiva de lesão neoplásica após gastrecto-

mia, evidenciada por radiografia contrastada – nota-se dilatação
proximal. (B) Mesmo paciente após colocação de prótese metálica
auto-expansível – nota-se importante diminuição da dilatação. (C)
Aspecto radiográfico de prótese metálica auto-expansível colocada
B para re-estabelecer a luz do estômago, em paciente com grande neo-
plasia gástrica sem condições cirúrgicas

ferrari3.indd 73 9/30/2008 3:49:43 PM

 Capítulo 4
Capítulo 4
LESÕES PÉPTICAS DE
ESTÔMAGO E DUODENO
Frank Shigueo Nakao • Rodrigo Azevedo Rodrigues
• Geraldo Vinícius Ferreira Hemerly Elias
• Marcelo de Souza Cury • Angelo Paulo Ferrari
GASTRITES
Dispepsia é a terceira queixa mais comum para o clíni-
co geral. Na sua investigação a endoscopia digestiva alta
é um dos exames complementares mais empregados.
Entretanto, é baixa a correlação entre quadro clínico,
achados endoscópicos e estudo histopatológico quando
se trata de “gastrite”. Pacientes e mesmo médicos usam o
termo para rotular sintomas dispépticos. Mucosa gástri-
ca aparentemente normal à endoscopia pode alojar pro-
cesso inflamatório do ponto de vista histológico. Hipe-
remia endoscópica de mucosa gástrica pode ser expres-
são de congestão vascular sem infiltrado inflamatório.
A discussão sobre a propriedade do uso de jargão
histopatológico em endoscopia não é nova. O estudo
histológico ainda é considerado o padrão-ouro no diag-
nóstico de inflamação da mucosa gástrica, e existem au-
tores que defendem biópsias endoscópicas sistemáticas
de rotina do estômago como único método confiável
de diagnóstico. Por outro lado, é preciso lembrar que a
distribuição das doenças que podem afetar o estômago
geralmente não é uniforme, tanto na camada mucosa
(onde normalmente as biópsias endoscópicas atingem)
como através das diferentes camadas da parede gástri-
ca, propiciando erro amostral.
Ainda não há consenso sobre a melhor classificação
de gastrites. O sistema Sydney é o mais utilizado atual-
mente e preconiza biópsias de corpo (grande e pequena
curvatura), antro e incisura (grande e pequena curva-
tura). Apesar disto, seu uso, sem as biópsias de rotina, é
disseminado entre os endoscopistas.
Terminologia
Pelo sistema Sydney, existem aspectos observados du-
rante o exame endoscópico da mucosa gástrica que
ferrari4.indd 75
Lesões Pépticas de Estômago e Duodeno 75
denotam inflamação da mesma. Pode ocorrer conco-
mitância de diferentes alterações da mucosa, sendo as
gastrites endoscópicas classificadas segundo os achados
predominantes descritos pelo endoscopista. As altera-
ções podem ser restritas ao antro, ao corpo ou difusos
(pangastrite).
O edema da mucosa gástrica é descrito quando o
endoscopista observa discreta irregularidade e/ou opa-
cificação da mucosa numa área mal delimitada de ex-
tensão variável.
A hiperemia é o aspecto avermelhado da mucosa à
endoscopia. Pode ser graduada subjetivamente de leve,
moderada e intensa. Pode ser difusa ou localizada (áreas
de hiperemia, pontilhado ou estrias). A hemorragia su-
bepitelial pode ser observada como pontos de coloração
vermelho-vivo na mucosa (Figura 4.1).
Erosões são soluções de continuidade da superfície
mucosa que atingem até a muscular da mucosa (as úlce-
ras ultrapassam esse limite). O diagnóstico diferencial
entre erosões e úlceras está associado a alguma subjeti-
vidade: as erosões são mais superfíciais e em geral são
múltiplas. As erosões podem ser arredondadas, elípti-
cas ou lineares. Podem ser planas ou elevadas. Podem
ter seu fundo esbranquiçado (quando está recoberto
por fibrina), ou mesmo escurecido (quando houve san-
gramento recente – hematina). Muitas vezes pode ser
observado um halo de hiperemia ao redor de cada ero-
são. Elas podem enfileirar-se ao longo de pregas muco-
sas. A intensidade desta alteração varia conforme seu
número: leve (poucas), moderada (múltiplas) e grave
(inúmeras) (Figura 4.2).
A nodularidade caracteriza-se pela presença de inú-
meras elevações regulares, pequenas, ocupando gran-
des áreas de mucosa gástrica e está associada à infecção
pelo H. pylori (Figura 4.3).
A mucosa gástrica inflamada pode apresentar-se
frágil, sangrando ao mínimo toque do endoscópio ou
9/30/2008 3:50:08 PM
 76 Atlas de Endoscopia Digestiva

A C

B D

E G

F H

FIGURA 4.1 (A a D): Antro com áreas esparsas de enantema. (E a H). Antro com várias áreas de enantema. (Continua)

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Capítulo 5
CÂNCER GÁSTRICO
PRECOCE
Kendi Yamazaki • Toshiro Tomishige
INTRODUÇÃO
Dos tumores malignos do estômago, mais de 90% são
adenocarcinomas. Apesar de conhecida e descrita há
muito tempo, o câncer gástrico continua ocasionando
alta mortalidade na maioria dos países, com exceção do
Japão, onde a sobrevida é maior que 60%, graças à alta
incidência de detecção precoce desta afecção. O cân-
cer gástrico precoce foi definido pela Sociedade Japo-
nesa para Pesquisa de Câncer Gástrico em 1962, como
câncer restrito à mucosa ou submucosa, independente
da presença ou não de metástase linfonodal.1 A difusão
do conhecimento do câncer gástrico, principalmente
nas técnicas de detecção precoce pela escola japonesa,
tem aumentado gradativamente o diagnóstico precoce,
também nos países ocidentais. Algumas técnicas como
a cromoendoscopia e, entre outras novas tecnologias
como a endoscopia com magnificação, narrow banding
imaging(NBI)2 e autofluorescence imaging (AFI) vieram
a contribuir ainda mais na detecção e tratamento en-
doscópico das lesões gástricas precoces.
A classificação do câncer gástrico precoce, pelo aspec-
to morfológico, foi também estabelecida em 1962, sendo
classificado em 3 tipos. Tipo I elevado de aspecto polipói-
de, tipo II plano e tipo III ulcerado. O tipo II foi subdi-
vidido em 3 subtipos: IIa lesão plana levemente elevada,
IIb lesão plana e IIc lesão plana levemente deprimida. Essa
classificação é baseada no aspecto endoscópico da lesão e
não no resultado anatomopatológico (Tabela 5.1 e Figuras
5.1 a 5.13).
DETECÇÃO ENDOSCÓPICA E
CROMOENDOSCOPIA
O aprimoramento tecnológico dos recentes mode-
los de videoendoscopia, os quais possibilitam obter
ferrari5.indd 93
Capítulo 5 Câncer Gástrico Precoce 93
TABELA 5.1 – Classificação Macroscópica de Câncer
Gástrico Precoce
• Tipo I, lesão elevada
• Tipo II, lesão plana
• Tipo IIa, lesão plana levemente elevada
• Tipo IIb, lesão plana
• Tipo IIc, lesão plana levemente deprimida, sem
ulceração
• Tipo III, lesão escavada ou ulcerada
Existem ainda lesões associadas (p. ex., IIa + IIc)
(Figura 5.5)
imagens digitais de alta definição, tem ajudado cada
vez mais a detecção de lesões precoces. Mesmo com
estas tecnologias avançadas, alguns fundamentos de-
terminados pela escola japonesa há várias décadas,
continuam válidos para a detecção do câncer gástri-
co na fase precoce.
O primeiro passo para o diagnóstico dessas le-
sões precoces é identificar, durante a endoscopia, as
mínimas alterações que ocorrem na mucosa como:
alterações na cor (palidez ou hiperemia), alterações
vasculares, e presença de discretas elevações ou de-
pressões.
Após identificar uma área suspeita, a utilização da
cromoscopia (corantes) ajuda a definir as pequenas al-
terações que a neoplasia ocasiona no relevo mucoso. O
corante mais utilizado para a detecção do câncer gástri-
co precoce é o índigo-carmim (0,5% a 1%), um corante
de contraste que facilita a identificação, delimitação e a
classificação morfológica.
10/1/2008 9:35:46 AM
 94 Atlas de Endoscopia Digestiva

Mucosa

Submucosa

Muscular própria

A B Serosa

FIGURA 5.1 (A e B) Lesão tipo I (elevada)

Mucosa

Submucosa

Muscular própria

A B Serosa

FIGURA 5.2 (A e B) Lesão tipo IIa (plana elevada)

Mucosa

Submucosa

Muscular própria

A B Serosa

FIGURA 5.3 (A e B) Lesão tipo IIb (plana)

ferrari5.indd 94 10/1/2008 9:35:48 AM

 Capítulo 5 Câncer Gástrico Precoce 95

Mucosa

Submucosa

Muscular própria

A B Serosa

FIGURA 5.4 Lesão tipo-IIc (plana deprimida)

Mucosa

Submucosa

Muscular própria

A B Serosa

FIGURA 5.5 (A) Tipo IIa + IIc (lesão plana, levemente elevada, com depressão e sem úlcera), (B) tipo IIc + III (lesão plana deprimida
com ulceração)

A B

FIGURA 5.6 (A) Adenocarcinoma bem diferenciado, tipo IIa. (B) Cromoendoscopia (índigo-carmim)

ferrari5.indd 95 10/1/2008 9:35:49 AM

 Capítulo 6
Capítulo 6
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICOSA E NÃO-VARICOSA
Marcus Melo Martins dos Santos •
Rodrigo Azevedo Rodrigues •
Ermelindo Della Libera Junior
INTRODUÇÃO
Considera-se hemorragia digestiva alta (HDA) qualquer
sangramento que tem origem proximal ao ângulo de
Treitz (transição duodenojejunal). O papel do endosco-
pista é fundamental no diagnóstico da causa da HDA, no
estabelecimento do risco de ressangramento, na orienta-
ção para o tratamento e principalmente na terapêutica
endoscópica definitiva. Na HDA raramente é necessário
outro método diagnóstico que não a endoscopia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICOSA
Introdução
A hemorragia digestiva alta varicosa é complicação co-
mum e grave da hipertensão portal. Em pacientes com
diagnóstico de varizes de esôfago (VE), o risco de san-
gramento em dois anos de acompanhamento é de 24%
a 33%, com uma mortalidade de 30% a 50% nas pri-
meiras 6 semanas.1
São fatores de risco independentes para sangramen-
to varicoso o escore pela classificação de Child, o cali-
bre das VE e a presença de sinais da cor vermelha.2
O risco de ressangramento também é alto, ocorren-
do em cerca de 70% dos pacientes não tratados em dois
anos de seguimento, com uma mortalidade em torno
de 30%.1
Diagnóstico
As VE aparecem como estruturas irregulares, serpi-
ginosas, freqüentemente azuladas, correndo longitu-
ferrari6.indd 101
Hemorragia Digestiva Alta Varicosa e Não-Varicosa 101
dinalmente na submucosa da parede esofágica, sendo
em geral mais proeminentes no terço distal, podendo
estender-se abaixo da linha Z, em direção à cárdia. O
esôfago distal deve estar bem insuflado com ar no mo-
mento da avaliação3 (Figuras 6.1 a 6.9).
A Sociedade Japonesa de Estudo da Hipertensão
Portal definiu parâmetros para classificar endoscopica-
mente as VE de acordo com os seguintes critérios.4

Presença de sinais da cor vermelha (referentes a pe-
quenos vasos dilatados na superfície das varizes),
divididos em vergões (estrias avermelhadas), pontos
cereja (pequenos pontos menores que dois milíme-
tros), hematocistos (grandes manchas vermelhas) e
vermelhidão difusa.

Cor das varizes, podendo ser azuis ou brancas.

Quanto ao calibre em F0 sem varizes; F1 vasos finos,
não tortuosos; F2 tortuosos, porém menores que 1/3
da luz do esôfago e F3 grossos e tortuosos, ocupando
mais de 1/3 da luz do órgão.

Quanto à localização das VE – terço inferior do esô-
fago, terço médio e terço superior (acima da bifurca-
ção traqueal).

Todo paciente com diagnóstico de cirrose deve rea-
lizar endoscopia digestiva alta para a investigação de
VE. Em pacientes sem VE no exame inicial, nova en-
doscopia deve ser realizada em 2 a 3 anos. Se forem
diagnosticadas VE de fino calibre, novo exame deve
ser feito em 1 a 2 anos.5
Tratamento endoscópico
O tratamento endoscópico pode ser utilizado na profi-
laxia primária do sangramento varicoso, no controle do
sangramento varicoso ativo e na profilaxia do ressan-
9/30/2008 3:52:27 PM
 102 Atlas de Endoscopia Digestiva
gramento, através de escleroterapia endoscópica (EtE)
ou ligadura elástica (LE).
A EtE consiste na injeção de um agente esclerosante
(que induz trombose do vaso e inflamação dos tecidos
adjacentes) no interior (técnica intravasal) ou adjacente
à variz (técnica paravasal). As injeções repetidas levam a
inflamação da parede do vaso, da mucosa e submucosa
do esôfago, com fibrose do vaso e da parede esofágica, re-
sultando em obliteração das varizes. Vários agentes escle-
rosantes podem ser utilizados (tetradecilsulfato de sódio,
morruato de sódio, oleato de etanolamina, polidocanol
ou etanol), com eficácia semelhante e bons resultados.
As injeções devem ser iniciadas na junção esofagogástri-
ca ou imediatamente acima da mesma, na variz de maior
calibre, prosseguindo de forma circunferencial. Novas
injeções podem ser feitas 2 a 5cm mais cranialmente, em
alíquotas de 1 a 5mL6 (Figuras 6.10 a 6.12).
A EtE não deve ser utilizada na profi laxia primária
devido a um aumento da mortalidade em alguns estu-
dos. No entanto, trata-se de um tratamento eficaz na
hemorragia varicosa aguda, com controle imediato do
sangramento em 85% a 90% dos casos. Injeções repe-
tidas devem ser iniciadas com intervalos de 1 a 3 sema-
nas até a erradicação das varizes, geralmente em 4 a 6
sessões.6
Complicações consideradas menores (dor torácica,
febre, disfagia, odinofagia e úlceras superficiais) são
muito comuns, ocorrendo em até 75% dos pacientes,
geralmente de 24 a 48 horas após a EtE e com resolu-
ção espontânea. Complicações maiores ocorrem em até
20% dos pacientes e incluem necrose esofágica, este-
nose, sangramento por úlcera, hematoma submucoso,
complicações extra-esofágicas como mediastinite, der-
rame pleural, bacteriemia e sepse, síndrome da angús-
tia respiratória aguda, trombose de veias porta e mesen-
térica7 (Figuras 6.13 a 6.16).
A LE leva a hemostasia pela constrição do vaso no
ponto de ruptura ou próximo ao mesmo, levando a ne-
crose isquêmica da mucosa e submucosa, seguida de
formação de tecido de granulação e desprendimento
do anel elástico junto com o tecido necrosado após 3
a 5 dias, deixando no local uma úlcera rasa. A epiteli-
zação total ocorre em 14 a 21 dias, com troca completa
das estruturas vasculares por tecido cicatricial. O dis-
positivo de LE consiste de dois cilindros, adaptados na
ponta do endoscópio. A variz é aspirada para o interior
do dispositivo e o anel elástico é liberado sobre a mes-
ma. A ligadura deve ser iniciada logo acima da transição
esofagogástrica ou na variz sangrando. Os anéis subse-
qüentes devem ser colocados em uma direção proximal
de forma helicoidal, pelo menos um em cada variz. Ge-
ralmente é feita com intervalos de 7 a 21 dias até que as
ferrari6.indd 102
VE sejam erradicadas, o que normalmente ocorre após
2 a 4 sessões6 (Figuras 6.17 a 6.23).
Para pacientes com cirrose e VE sem antecedente de
sangramento, a profilaxia primária com a LE mostrou
ser mais efetiva na prevenção do sangramento que os be-
tabloqueadores, porém sem melhora da sobrevida. Em-
bora exista uma tendência para o uso da LE na profilaxia
primária do sangramento, atualmente a LE é reservada
para pacientes que possuem alguma contra-indicação
ou que não toleram o uso de betabloqueadores.5
A LE é o tratamento de escolha na hemorragia vari-
cosa aguda e para o tratamento de erradicação das va-
rizes de esôfago após o sangramento. Em relação a EtE,
a LE necessita de um número menor de sessões para a
erradicação, com menos complicações e menor taxa de
ressangramento.7
Em comparação com a EtE, as úlceras associadas à
LE são mais superficiais (Figuras 6.24 a 6.29). Porém,
existem relatos de sangramento maciço de úlcera após
LE devido a desprendimento precoce do anel elástico,
geralmente em pacientes com graves alterações da coa-
gulação e grau avançado de disfunção hepática.8 Outras
complicações da LE são a bacteriemia, ruptura varicosa
com sangramento, obstrução esofágica pelas VE liga-
das e impactação de alimentos, lacerações e perfurações
esofágicas relacionadas ao uso do over-tube, que prati-
camente desapareceram com os instrumentos de liga-
dura múltipla.7
Varizes gástricas
As varizes gástricas (VG) ocorrem em até 25% dos
pacientes com HP, na maioria das vezes (90%) acom-
panhadas de VE.3 Quando isoladas, podem estar asso-
ciadas a HP segmentar secundária a trombose da veia
esplênica9 (Figuras 6.30 até 6.32).
O diagnóstico endoscópico de VG pode ser mais
difícil, principalmente nos casos de varizes pequenas e
isoladas, que podem ser confundidas com pregas gás-
tricas. Geralmente as VG apresentam formato de cacho
de uva e coloração azulada. A classificação endoscópica
mais utilizada é a proposta por Sarin, na qual as VG
são divididas de acordo com a sua localização anatômi-
ca. As varizes gastroesofágicas (GOV) são aquelas lo-
calizadas no esôfago que se estendem para o estômago
pela pequena curvatura (GOV1) ou grande curvatura
(GOV2). As varizes gástricas isoladas (IGV) podem ser
localizadas no fundo gástrico (IGV1) ou em outros sí-
tios do estômago e duodeno proximal (IGV2).3
O sangramento por VG é responsável por até 30%
das hemorragias varicosas, sendo geralmente de grande
9/30/2008 3:52:28 PM
 Capítulo 6
volume. Apesar de 70% das VG serem do tipo GOV1, a
maioria das hemorragias ocorre em pacientes com VG
dos tipos GOV2 e IGV1, ou seja, varizes de fundo gástri-
co. São considerados fatores de risco para o sangramen-
to de VG o calibre maior que 10mm, o grau de disfunção
hepática pelo escore de Child-Pugh e a presença de sinais
da cor vermelha nas varizes3 (Figuras 6.33 a 6.34).
Atualmente o tratamento das VG está indicado so-
mente em pacientes com sangramento ativo ou na pro-
filaxia do ressangramento. Não há estudos avaliando
qualquer tipo de tratamento na profi laxia primária do
sangramento por VG.5
O tratamento endoscópico no sangramento agudo é
a injeção de cianoacrilato.5 A taxa de parada do sangra-
mento é de 93% a 100% dos casos, com ressangramento
de até 30%, sendo superior a outros métodos endoscó-
picos10 (Figuras 6.35 a 6.36).
A prevenção do ressangramento por VG dos tipos
GOV2 ou IGV1 deve ser realizada com injeções repe-
tidas de cianoacrilato até a obliteração dos vasos,5 o
que ocorre em média após duas ou três sessões.10 Pa-
cientes com varizes do tipo GOV1 podem ser tratados
da mesma forma, havendo ainda as opções de LE ou
betabloqueadores.5 Os pacientes que apresentam falha
terapêutica devem ser tratados com TIPS ou derivação
portossistêmica cirúrgica.9
Gastropatia hipertensiva portal
A gastropatia hipertensiva portal (GHP) é o termo uti-
lizado para descrever o aspecto endoscópico encontra-
do na mucosa gástrica de pacientes com hipertensão
portal. A fisiopatologia está relacionada com a diminui-
ção do fluxo de sangue na mucosa gástrica, abertura de
shunts arteriovenosos, isquemia da mucosa e aumento
do fluxo sanguíneo submucoso.11
O aspecto endoscópico pode ser dividido de acordo
com os critérios de McCormack12 em leve (padrão em
mosaico, fino pontilhado róseo ou hiperemia superfi-
cial) ou intenso (manchas avermelhadas ou lesões he-
morrágicas difusas). O padrão em mosaico correspon-
de a áreas de mucosa rósea ou avermelhada, separada
por uma fina rede esbranquiçada, lembrando pele de
cobra. A GHP é mais comumente encontrada no fundo
e corpo gástrico, ocorrendo em 51% a 98% dos pacien-
tes com hipertensão portal11 (Figuras 6.37 a 6.39).
O sangramento agudo por GHP é de menor gravidade
que a hemorragia varicosa, sendo responsável por menos
de 10% das hemorragias agudas em pacientes com hiper-
tensão portal.9 Acredita-se que em pacientes com GHP in-
tensa e difusa, que tenham realizado EE (Figura 6.40) ou
ferrari6.indd 103
Hemorragia Digestiva Alta Varicosa e Não-Varicosa 103
LE ou com grau avançado de disfunção hepática, o risco de
sangramento é maior. O ressangramento pode ocorrer em
até 75% dos pacientes.3 O tratamento baseia-se na redução
da pressão portal através do uso de betabloqueadores.5
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NÃO-VARICOSA
A hemorragia digestiva alta não-varicosa (HDA não-
varicosa), ainda hoje ocupa um lugar de importância
na prática clínica do gastroenterologista. Tem uma
incidência anual entre 50 e 150 casos por 100.000 ha-
bitantes com mortalidade de cerca de 10%, podendo
chegar a 35% em pacientes hospitalizados com doen-
ças crônicas associadas. Pacientes com idade acima de
80 anos atualmente respondem por 25% dos casos de
HDA não-varicosa e 33% dos casos registrados em pa-
cientes internados. Este grupo de pacientes freqüente-
mente apresenta doenças crônicas graves associadas que
são consideradas como um fator de risco independen-
te para mortalidade. Um estudo populacional recente
aponta para redução na incidência de HDA não-varico-
sa, entretanto sem redução nas taxas de mortalidade e
ressangramento, o que provavelmente está associado ao
envelhecimento das populações estudadas.13-14
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o procedimento
de escolha para identificação e tratamento das causas
de HDA não-varicosa, com acurácia superior a 90%.15
Estima-se que em menos de 2% dos casos a endoscopia
não seja capaz de identificar a origem do sangramento.
Estes pacientes têm maiores taxas de ressangramento,
complicações, necessidade de cirurgia e mortalidade.16
As principais causas de HDA17 encontram-se lista-
das na Tabela 6.1.
TABELA 6.1 – Principais Causas de Hemorragia Digestiva Alta
Diagnóstico Freqüência (%)
Úlcera duodenal 24,3
Erosões gástricas 23,4
Úlcera gástrica 21,3
Varizes 10,3
Mallory-Weiss 7,2
Esofagite 6,3
Duodenite erosiva 5,8
Neoplasias 2,9
Úlceras de boca anastomótica 1,8
Úlcera esofágica 1,7
Miscelânea 6,8
9/30/2008 3:52:28 PM

Capítulo 7
GASTROSTOMIA
ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
Marcelo de Souza Cury • Frank Shigueo Nakao
Angelo Paulo Ferrari
INTRODUÇÃO
A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) tornou-
se um método amplamente disponível, pois é uma téc-
nica fácil, segura e rápida, podendo ser realizada ambu-
latorialmente, alcançando índices de sucesso superiores
a 95%.
Esta técnica foi desenvolvida em 1980, como alter-
nativa à gastrostomia cirúrgica em pacientes com risco
cirúrgico alto. Atualmente é considerada a primeira op-
ção para suporte nutricional enteral, enquanto a técnica
cirúrgica tem sido aplicada na impossibilidade de exe-
cução da técnica endoscópica.
A GEP é recomendada em pacientes com dificul-
dades de atender suas demandas nutricionais por via
oral, com trato digestório íntegro e funcional. A sua
principal indicação relaciona-se a situações em que há
necessidade de nutrição enteral por períodos longos
(habitualmente maiores que quatro semanas) como
distúrbios da deglutição de origem neurológica (escle-
rose lateral amiotrófica, demência, acidente vascular
cerebral) ou mecânica (trauma facial extenso) e por
neoplasias da orofaringe, laringe e esôfago. Outras in-
dicações incluem condições catabólicas que necessitem
de suplementação nutricional e para descompressão
gástrica crônica.
Por outro lado pacientes com doenças incuráveis e
rapidamente progressivas ou aqueles que recuperam
a capacidade de ingestão oral em pouco tempo (me-
nos que quatro semanas) representam uma contra-
indicação relativa à GEP. Nestes casos a alimentação
com tubos nasoenterais pode alcançar resultados se-
melhantes.
A GEP está formalmente contra-indicada quan-
do não há possibilidade de justapor a parede gástrica
anterior e a parede abdominal. Isso pode ocorrer em
ressecções gástricas, ascite, hepatomegalia e obesidade.
ferrari7.indd 127
Capítulo 7 Gastrostomia Endoscópica Percutânea 127
Também não deve ser indicada para nutrição quando
há obstrução do trato gastrointestinal.
As contra-indicações habituais para a realização de
endoscopia digestiva alta também se aplicam para a
GEP: quando o risco à vida do paciente supera o bene-
fício do procedimento, na recusa do paciente e na sus-
peita de perfuração de víscera. Eventuais distúrbios de
coagulação devem ser diagnosticados e tratados previa-
mente ao procedimento.
Pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico
grave, risco de aspiração alimentar, gastroparesia, pan-
creatite, intolerância à alimentação gástrica ou mesmo
obstrução gástrica poderão se beneficiar com a utiliza-
ção da jejunostomia. Além da técnica cirúrgica, existem
duas possibilidades endoscópicas percutâneas.
A mais antiga, conhecida como jejunostomia por
gastrostomia endoscópica percutânea, consiste na colo-
cação de uma sonda mais longa através da GEP, sendo
posicionada por endoscopia o mais distal possível no
duodeno. Apresenta duas limitações básicas, o calibre
da sonda que é menor em relação à GEP e o freqüente
deslocamento desta.
Mais recentemente foi descrita a técnica jejunosto-
mia endoscópica percutânea direta (JEPD). Como o
próprio nome sugere, consiste na realização da jejunos-
tomia sem o intermédio da GEP. A JEPD tem menor
taxa de sucesso (entre 72% e 86%) e risco de complica-
ções pouco maior.
Para a realização de JEPD utiliza-se endoscópio
mais longo (colonoscópio ou enteroscópio), progredin-
do no jejuno até que se encontre alça adequada, com
transiluminação da parede abdominal e a visualização
da digitopressão. A partir deste ponto a seqüência de
procedimentos é a mesma.
9/30/2008 3:53:22 PM
 128 Atlas de Endoscopia Digestiva

TÉCNICA nal, onde será implantado o tubo de alimentação (Fi-

gura 7.2).
Neste capítulo abordaremos a técnica mais usada, co- Após a assepsia local e isolamento da área escolhida
nhecida como método ou técnica de tração, desenvolvi- com campo fenestrado estéril, procede-se a anestesia
do por Gauderer e Ponsky em 1980. local com lidocaína (Figura 7.3). Realiza-se uma inci-
O paciente deve estar em jejum de pelo menos 8 ho- são de cerca de 1cm na pele sobre o ponto escolhido,
ras. Antibioticoterapia profi lática está indicada e nor- através da qual introduz-se um cateter venoso de grosso
malmente emprega-se cefalosporina de primeira gera- calibre com trocanter, até que este atinja a luz do estô-
ção intravenosa uma hora antes, exceto na vigência de mago. Com uma alça de polipectomia, o endoscopista
tratamento com antibiótico adequado. apreende o cateter venoso (Figura 7.4).
Conforme mencionado, a GEP pode ser realizada Em seguida, o trocanter é retirado e um fio-guia é
ambulatorialmente sob sedação consciente. As substân- introduzido através do cateter venoso, dentro da câma-
cias utilizadas para sedação devem ser administradas ra gástrica. A extremidade intragástrica do fio-guia é
em doses individualizadas com monitorização através
de oximetria de pulso, no mínimo.
Inicia-se o procedimento com endoscopia digestiva
alta diagnóstica. Isto pode ser realizado em decúbito
lateral esquerdo com posterior reposicionamento do
paciente em decúbito dorsal. Preferimos realizar a GEP
com o paciente em decúbito dorsal durante todo o pro-
cedimento.
Inicialmente, deve ser confirmada a justaposição das
paredes gástrica e abdominal. Devem ser observadas,
durante o procedimento, a transiluminação da parede
abdominal com a luz do endoscópio e a indentação na
parede gástrica à digitopressão do abdome (Figura 7.1).
O endoscopista deve insuflar o estômago, enquanto A C
um outro médico procura o ponto de transiluminação
na parede abdominal. Este realiza pressão com uma
polpa digital até que o endoscopista observe uma in-
dentação na parede da víscera em questão. Idealmente
esses dois pontos devem coincidir na parede abdomi-

FIGURA 7.2 (A) Manobra de digitopressão: com uma polpa di-

gital exerce-se pressão sobre a parede abdominal até o achado do
FIGURA 7.1 A transiluminação na parede abdominal é uma in- ponto no qual ocorre indentação da parede gástrica observada à
dicação importante de que as paredes abdominal e gástrica estão endoscopia. (B) Desenho esquemático mostrando a manobra de
justapostas digitopressão

ferrari7.indd 128 9/30/2008 3:53:24 PM

 Capítulo 8
Capítulo 8
RETIRADA ENDOSCÓPICA
DE CORPO ESTRANHO
Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves • Silvia Regina Cardoso
• Gustavo Andrade de Paulo
INTRODUÇÃO
A remoção de corpos estranhos (CE) do trato digestó-
rio deu substrato para o desenvolvimento de uma espe-
cialidade médica que é a endoscopia que conhecemos
atualmente, com videoendoscópios e grande número
de acessórios para diagnóstico e tratamento de inúme-
ras patologias.
Do grande número de corpos estranhos que podem
ser ingeridos, a grande maioria é eliminada espontanea-
mente (90%), sem necessidade de nenhum procedi-
mento para a sua remoção.1-3 Neste capítulo vamos nos
ater aos corpos estranhos sintomáticos que precisam
ser removidos endoscopicamente.
TIPOS DE CORPOS ESTRANHOS
São dos mais variados tipos e formas podendo ser clas-
sificados em inorgânicos (moeda, bateria, pregos) (Figu-
ras 8.1 e 8.2) e orgânicos (fragmentos de carne, ossos,
espinhas de peixe) por exemplo (Figura 8.3).1,2
Na verdade, o tipo de corpo estranho não tem gran-
de significado, sendo importante as conseqüências de
sua permanência no trato digestório.2
EPIDEMIOLOGIA
O grupo etário infantil, principalmente crianças me-
nores que 5 anos que levam tudo à boca (fase oral), é o
grupo mais acometido, sendo a moeda o CE mais fre-
qüente.2
Pacientes psiquiátricos ingerem CE dos mais va-
riados tipos para chamar atenção, como agulha, faca,
ferrari8.indd 135
Retirada Endoscópica de Corpo Estranho 135
bisturi, fragmentos de vidro, cabelo etc. (Figuras 8.4
e 8.5)1.
A impacção de CE é também bastante freqüente em
pacientes portadores de patologias que reduzem o cali-
bre ou alteram a motilidade esofágica, como por exem-
plo em doentes com antecedente de ingestão de corrosi-
vos, estenose péptica (Figura 8.6) e neoplasia esofágica,
assim como em pacientes neurológicos com seqüelas
motoras ou distúrbios de deglutição.4
Outro grupo acometido são os usuários de próteses
dentárias que perdem a sensibilidade do palato e não
percebem o CE na cavidade oral, deglutindo-o inadver-
tidamente (Figuras 8.7 e 8.8).1
Cirurgias esofágicas e gástricas, onde há anastomo-
ses com redução de calibre ou alteração da motilidade
do órgão também ocasionam a impacção de CE. Vale
ressaltar, neste grupo, o aumento da incidência de CE
em pacientes com obesidade mórbida operados com as
mais variadas técnicas de gastroplastia redutora.
Embora na maioria das vezes a ingestão de CE seja
acidental, pode ocorrer ingestão premeditada de table-
tes de cocaína ou outras drogas por traficantes.5
LOCAIS DE IMPACÇÃO
Em pacientes que não apresentam antecedentes de pa-
tologias ou cirurgias do trato digestório, os corpos es-
tranhos mais freqüentemente impactam-se nos estrei-
tamentos fisiológicos.
Os estreitamentos fisiológicos mais importantes
são:1,6

Esôfago: o músculo cricofaríngeo (Figura 8.9), es-
treitamentos aórtico, brônquico e cárdia

Estômago: piloro
9/30/2008 3:53:54 PM
 136 Atlas de Endoscopia Digestiva

FIGURA 8.3 Retirada endoscópica de bolo alimentar (carne)

com pinça pelicano

FIGURA 8.1 Retirada endoscópica de moeda com pinça de corpo

estranho

FIGURA 8.4 Radiografia de laringe em perfi l evidenciando corpo

estranho radiopaco (tesoura) em faringe e esôfago cervical

FIGURA 8.2 Radiografia de moeda em esôfago

ferrari8.indd 136 9/30/2008 3:53:56 PM

 Capítulo 8
A

Duodeno: flexura inferior (Figuras 8.10 e 8.11) e ân-
gulo de Treitz

Íleo terminal: válvula ileocecal

Ânus
Geralmente há uma incidência decrescente de im-
pacção na medida em que nos afastamos da cavidade
oral; por ser o músculo cricofaríngeo o local de maior
pressão intraluminal é o local de maior freqüência de
CE (Figura 8.12). Casos de exceção existem e são pas-
síveis de publicação como a impacção de CE em local
inusitado como divertículo de Meckel.
SINTOMATOLOGIA
Os sintomas de CE impactado variam de acordo com
o seu tamanho, local em que está situado e tempo de
permanência após a ingestão, assim como com a idade
e nível de consciência e orientação do paciente.
Indivíduos com CE em oro- e hipofaringe sentem a
presença do CE e dor à deglutição; portanto pacientes
adultos e orientados podem referir com precisão a sua
localização.
ferrari8.indd 137
Retirada Endoscópica de Corpo Estranho 137
B C
FIGURA 8.5 Tricobezoar gástrico. (A) Radiografia contrastada
de abdome. (B) Imagem endoscópica
CE em esôfago causam sensação de CE (localizado
em terço superior), sialorréia, disfagia, odinofagia, náu-
seas, vômitos e desconforto respiratório.
CE localizados em estômago, duodeno, intestino
delgado e cólons são geralmente assintomáticos, sendo a
presença de sintomatologia indicativa de complicações.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é essencialmente clínico, com a história
de ingestão de CE, antecedentes de patologias que au-
mentem a probabilidade de impacção de CE, associados
aos sintomas então descritos.7
Os CE radiopacos são facilmente diagnosticados com
radiografia simples de tórax e abdome (Figura 8.13).
Os CE não radiopacos localizados em terço superior
do esôfago apresentam sinais indiretos de CE como re-
tificação da coluna cervical e alargamento do espaço
retrofaríngeo que, normalmente, é menor que 5mm.
O exame endoscópico é o método de escolha para
diagnóstico e tratamento.
9/30/2008 3:53:57 PM

Capítulo 9
VIAS BILIAR E
PANCREÁTICA NORMAIS
Rodrigo Azevedo Rodrigues •
Angelo Paulo Ferrari
O estudo endoscópico da anatomia e das doenças das
vias biliar e pancreática é feito através da realização
de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPER). Através da injeção de contraste radiopaco pela
papila duodenal (maior ou menor) é possível delinear os
contornos ductais, suas formas, calibres e distribuição.
VIA BILIAR NORMAL
A via biliar é comumente chamada árvore biliar devido
à disposição de seus ductos que se distribuem em ramos
de calibre progressivamente menor, a partir de sua por-
ção distal, podendo ser dividida em segmentos intra e
extra-hepáticos (Figura 9.1).
A via biliar extra-hepática é constituída pelo duc-
to biliar comum (DBC) e pelo ducto hepático comum
(DHC). A inserção do ducto cístico (DC), que habi-
tualmente ocorre à meia distância entre o hilo hepático
e a papila, divide anatomicamente estes dois segmentos
(Figura 9-2). A via biliar intra-hepática é formada pelos
ductos hepáticos direito (DHD) e esquerdo (DHE), que
se unem formando o DHC (Figura 9.3), além dos ramos
intra-hepáticos correspondentes que apresentam distri-
buição variável (Figura 9.4).
Embora haja controvérsias, o diâmetro da via biliar
não parece estar aumentado em pacientes colecistecto-
mizados. O diâmetro do DHC e do DBC é habitualmen-
te 2 a 3mm maior à colangiografia, quando comparado
ao encontrado na TC ou US abdominais. Isto provavel-
mente é resultado do enchimento e aumento da pressão
intraductal pelo meio de contraste.1 O diâmetro normal
do DBC varia entre 3 e 10mm, podendo chegar a 13mm
em sua porção extrapancreática (Figura 9.5).2
Algumas variações anatômicas podem ser observa-
das na via biliar extra-hepática. Embora relativamente
ferrari9.indd 145
Capítulo 9 Vias Biliar e Pancreática Normais 145
B
C A
raras, estas variações têm grande importância nas ci-
rurgias da via biliar. As principais variações anatômicas
da via biliar estão representadas na Figura 9.6.
Para aquisição de um colangiograma completo é
necessário o enchimento dos ramos intra-hepáticos pe-
riféricos. A colangiografia, habitualmente, é realizada
com o paciente em decúbito lateral esquerdo com leve
pronação. Nesta posição, a contrastação da via biliar
esquerda é mais precoce (Figura 9.7). A visualização
da via biliar direita pode requerer a rotação do pacien-
te, maior injeção de contraste com auxílio de balão de
oclusão ou ainda, a cateterização seletiva do ducto he-
pático direito. O enchimento da vesícula biliar habitual-
mente é tardio.1
VIA PANCREÁTICA NORMAL
Em projeção ântero-posterior o pancreatograma se es-
tende obliquamente desde a papila maior, à direita da
coluna vertebral (L2), à cauda, localizada à esquerda
da coluna (T12).
A partir da papila duodenal, a contrastação da via
pancreática revela o desenho de dois ductos de maior
interesse no estudo do pâncreas. O ducto pancreáti-
co principal (DPP), também conhecido com ducto de
Wirsung, é a principal via de drenagem do suco pan-
creático desde a cauda até a porção ventral da cabeça
do pâncreas (Figura 9.8). O ducto acessório (DA) de
Santorini, normalmente conectado ao DPP, se estende
do genupancreático, através da porção dorsal da cabeça
do pâncreas, até a papila menor (Figura 9.9). Ocasio-
nalmente é possível observar a presença de um ramo
uncinado, presente na porção ventral da cabeça (Figura
9.10). Finalmente, os ramos secundários que drenam
9/30/2008 3:54:21 PM
 146 Atlas de Endoscopia Digestiva

D A
B
C
E
F
C
B

FIGURA 9.1 Segmentos intra e extra-hepáticos da via biliar. A. FIGURA 9.3 A. Ducto hepático direito. B. Ducto hepático es-
Ducto biliar comum ou ducto colédoco. B. Ducto cístico. C. Ducto querdo. C. Ducto hepático comum
hepático comum. D. Ducto hepático esquerdo. E. Ducto hepático
direito. F e G. Ductos secundários. H. Vesícula biliar

C A

FIGURA 9.2 A. Ducto biliar comum. B. Ducto hepático comum. FIGURA 9.4 A. Ramos biliares intra-hepáticos (setas)
C. Ducto cístico

ferrari9.indd 146 9/30/2008 3:54:22 PM

 Capítulo 10 Cálculos Biliares e Pancreáticos – Diagnóstico e Tratamento
Capítulo 10
CÁLCULOS BILIARES E
PANCREÁTICOS – DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO
Fernanda Prata Martins • Angelo Paulo Ferrari
CÁLCULOS BILIARES
Os cálculos biliares são encontrados em 10% das pes-
soas com idade entre 20 e 40 anos e em 20% daqueles
entre 40 e 60 anos. São raros em adolescentes e, na ju-
ventude, são sete vezes mais comuns em mulheres do
que em homens. Esta diferença cai para apenas duas
vezes em pessoas acima dos 60 anos.1
Eles podem ser divididos em cálculos de colesterol e
pigmentados. Os de colesterol correspondem a até 85%
de todos os cálculos diagnosticados, e são secundários a
alterações da secreção do colesterol e sais biliares.1
Os cálculos podem estar presentes na via biliar ex-
tra (Figura 10.1) e intra-hepática (Figura 10.2), sendo
classificados como primários, secundários e residuais.
Os cálculos primários do colédoco representam cerca
de 10% dos pacientes com coledocolitíase (Figura 10.3).
Os cálculos secundários ocorrem em 15% a 20% dos
portadores de colecistolitíase e resultam da migração
dos cálculos formados na vesícula, que através do ducto
cístico chegam à via biliar principal. Os cálculos resi-
duais são aqueles que aparecem até dois anos após cole-
cistectomia; ocorrem em aproximadamente 5% dos pa-
cientes e, provavelmente, já estavam presentes, porém
de forma assintomática (Figura 10.4).1
Cálculos do ducto biliar podem ser assintomáticos,
porém geralmente manifestam-se como crises de dor
no quadrante superior direito, tipo cólica biliar, poden-
do ser acompanhada de icterícia e colúria transitórias.
Existem duas formas graves de apresentação da coledo-
colitíase: pancreatite aguda e colangite bacteriana.
Embora o exame físico possa ajudar no diagnóstico,
no paciente não colecistectomizado pode ser impossível
distinguir a colangite da colecistite aguda. Os exames
laboratoriais estarão alterados na dependência da gra-
vidade da infecção e da oclusão da drenagem biliar.
ferrari10.indd 151
151
O diagnóstico deve ser confirmado através de exa-
mes de imagem. A ultra-sonografia (US) abdominal é
o exame menos invasivo e mais barato para identificar
a presença do cálculo no ducto biliar. Apesar de boa
especificidade (95%), sua sensibilidade é limitada, va-
riando de 20% a 80%.2 A presença de cálculos peque-
nos, ducto biliar não dilatado e a localização na porção
distal do colédoco dificultam o diagnóstico pela US. A
tomografia de abdome também apresenta limitações
no diagnóstico dos cálculos biliares, principalmente
quando seu diâmetro é inferior a espessura dos cortes
da tomografia. A acurácia do método é de 71%, com
sensibilidade de 23% a 85% e especificidade superior
a 95%.2
A ressonância nuclear magnética (RM) é método
pouco invasivo, com a vantagem de não utilizar con-
traste e fornecer imagens muito semelhantes às da
colangiografia endoscópica. Sua sensibilidade varia de
71% a 100%, entretanto pode ser prejudicada em pa-
cientes com via biliar fina e cálculos pequenos.2
A ecoendoscopia (EE) parece ser o melhor exame
para o diagnóstico de cálculos menores do que 5mm,
de difícil identificação por outros métodos. Além dis-
to, o colédoco pode ser visibilizado por completo em
96% a 100% dos casos. Embora seja muito dependente
do operador, a sensibilidade e especificidade da EE para
diagnóstico da coledocolitíase é de 88% a 96% e 96% a
100%, respectivamente, com acurácia de 94%.2
A introdução da colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica (CPRE) substituiu o tratamento cirúrgi-
co desta condição. As técnicas endoscópicas mais uti-
lizadas para tratamento dos cálculos da via biliar são
a esfincterotomia ou dilatação da papila, seguidas pela
remoção dos cálculos com auxílio de basket (Figura
10.5) ou balão extrator (Figura 10.6), além da litotripsia
mecânica (Figura 10.7).
9/30/2008 3:43:44 PM
 152 Atlas de Endoscopia Digestiva
A esfincterotomia e remoção dos cálculos estão in-
dicadas em cálculos do colédoco sem complicações,
cálculos associados a colangiite, pancreatite biliar gra-
ve nas primeiras 24 a 48 horas, cálculos residuais após
colecistectomia ou após litotripsia. Cálculos nos ductos
intra-hepáticos (Figura 10.8) também podem ser reti-
rados com ajuda de balão ou basket, porém, em virtude
do difícil acesso, estes procedimentos devem ser reser-
vados para profissionais experientes.
A esfincterotomia endoscópica, introduzida na década
de 1970, revolucionou o tratamento da litíase biliar, sendo
hoje a terapia mais utilizada para tratamento da coledo-
colitíase.3 O objetivo é a secção do esfíncter biliar (Figura
10.9), eliminando assim a principal barreira anatômica
ferrari10.indd 152
FIGURA 10.1 (A, B e C) Colangiografia endoscópica mostra vá-
rias falhas de enchimento, em várias formas e apresentações, com-
patíveis com cálculos, no ducto colédoco dilatado
que impede a passagem do cálculo, facilitando sua extra-
ção. Vários acessórios estão disponíveis para realização
do procedimento. Em mãos experientes o procedimen-
to é realizado com sucesso em 95% a 100% dos casos.3
O índice de sucesso é inferior em pacientes com cirurgia
prévia, que dificultam o acesso à papila duodenal, como a
gastrectomia com reconstrução à Billroth II.
A esfincterotomia geralmente é realizada após cate-
terização profunda da via biliar (Figura 10.10). Em al-
gumas situações isto pode não ser possível, como, por
exemplo, na presença de cálculo impactado na papila
(Figura 10.11). Nestes casos é possível realizar a esfinc-
terotomia de acesso com a utilização de uma agulha
diatérmica.3
9/30/2008 3:43:45 PM
 Capítulo 11 Diagnóstico e Tratamento de Estenoses Benignas da Via Biliar
Capítulo 11
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
DE ESTENOSES BENIGNAS DA
VIA BILIAR
Fernanda Prata Martins • Angelo Paulo Ferrari Junior
LESÕES IATROGÊNICAS DA VIA
BILIAR
A incidência da lesão iatrogênica da via biliar aumentou
após o advento da colecistectomia videolaparoscópica
no início da década de 1990, atingindo um percentual
de 2,2% dos casos. Houve um declínio deste índice, que
hoje é estimado em torno de 0,6%.1,2 As lesões iatrogê-
nicas (estenose e fístulas) também podem ocorrer após
a colecistectomia convencional, ressecções hepáticas e
outras cirurgias de derivação biliar (0% a 2%, 0,5% e
17% respectivamente).3-7
As lesões da via biliar principal são caracterizadas
e podem ser divididas segundo a classificação de Bis-
muth, considerando a distância da lesão até a confluên-
cia dos ductos hepáticos direito e esquerdo.8
A distribuição das lesões secundárias a colecis-
tectomia laparoscópica é a seguinte: colédoco médio
(42% a 50%), confluência dos ductos hepáticos (22%
a 41%), ducto hepático comum (28%) e colédoco distal
(15%).7
As lesões mais comuns da via biliar principal são:
fístula biliar com ou sem estenose associada, estenose
biliar isolada e secção completa da via biliar com ou
sem excisão de parte da mesma.9 Neste capítulo discu-
tiremos com maior atenção a estenose da via biliar.
As lesões são identificadas no intra-operatório em
até um quarto dos pacientes, mais freqüentemente du-
rante a cirurgia convencional. Nos demais pacientes,
nos quais a lesão passa despercebida, o tempo de apre-
sentação dos sintomas e evolução é variável e depende
do tipo de lesão.10 A coexistência de fístula geralmente
determina o aparecimento mais precoce de sintomas.10
Bergman e cols. demonstraram que o tempo médio de
manifestação clínica dos sintomas em pacientes com
estenose associada à fistula foi de 3 dias, contra 57 dias
para aqueles com estenose isolada.10 Os pacientes com
ferrari11.indd 175
175
obstrução geralmente apresentam icterícia, colestase
bioquímica e dilatação das vias biliares ao exame de
imagem.9-12
Os sintomas podem ainda aparecer precocemente
quando há interrupção completa (por clipe ou sutura)
da via biliar (Figura 11.1) e mais tardiamente nos casos
de lesões térmicas ou isquêmicas (Figura 11.2).9,11,12
O diagnóstico da estenose biliar pode ser comple-
mentado pela ultra-sonografia de abdome, capaz de
detectar coleções e dilatação da via biliar. A tomogra-
fia computadorizada de abdome também pode ser útil
para identificar e determinar o local da obstrução bi-
liar. A colangiografia por ressonância magnética per-
mite determinar com exatidão a estenose, mapear a
anatomia biliar, permitindo assim programar de forma
antecipada o procedimento endoscópico terapêutico. A
colangiografia endoscópica percutânea deve ser reser-
vada para o tratamento, e raramente é necessária para
o diagnóstico.
A estenose pós-cirúrgica pode ser decorrente de
lesão direta térmica, clipagem inadequada, ou ainda
secundária a isquemia, inflamação ou fibrose.11-13 As
estenoses podem ser curtas e simples ou podem ser
classificadas como complexas. Além das anastomoses,
tração excessiva aplicada aos diversos tipos de dreno
biliar podem determinar o aparecimento de estenoses
(Figura 11.3).11-13
O tratamento endoscópico é hoje a primeira opção
para o tratamento das estenoses biliares pós-cirúrgicas,
associadas ou não à fístula biliar. A terapia endoscópica
baseia-se na dilatação da estenose e colocação de próte-
ses plásticas. A esfincterotomia é geralmente realizada
para facilitar a colocação de próteses múltiplas.14
A dilatação endoscópica pode ser feita com auxílio
de balão hidrostático (Figura 11.4), velas (Figura 11.5)
ou extrator de Sohendra. A dilatação endoscópica não
deve ser utilizada como tratamento isolado, pois apre-
10/1/2008 9:36:25 AM
 176 Atlas de Endoscopia Digestiva

FIGURA 11.1 (A) Imagem de estenose próxima ao hilo hepático, na qual se identifica o clipe metálico ao lado da mesma. (B) Após maior
contrastação, nota-se dilatação da árvore biliar intra-hepática – manobra arriscada que aumenta o risco de colangite caso não se obtenha
sucesso na drenagem da árvore biliar. (C) Tentativa sem sucesso de passagem de fio-guia, o que inviabiliza tratamento endoscópico – o
paciente deve ser avaliado para possível drenagem percutânea ou cirúrgica. (D) Estenose grave da via biliar principal, apos colecistectomia
convencional

FIGURA 11.2 Imagem radiológica de estenose no ducto colédoco

após colecistectomia

ferrari11.indd 176 10/1/2008 9:36:26 AM

 Capítulo 12 Pancreatites e suas Complicações: Diagnóstico e Tratamento
Capítulo 12
PANCREATITES E SUAS
COMPLICAÇÕES: DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO
Luciano Lenz •
Maria Rachel da Silveira Rohr
PANCREATITE AGUDA
Pancreatite aguda (PA) é um processo inflamatório
agudo do pâncreas que pode afetar tecidos peripancreá-
ticos e órgãos a distância (Levy e Geenen, 2001). A PA
manifesta-se geralmente como dor em faixa em andar
superior do abdome acompanhada de vômitos, febre,
taquicardia, leucocitose e elevação dos níveis séricos de
enzimas pancreáticas (amilase e lipase) (Baron, 2005).
As principais causas de PA são: cálculos biliares e álcool
(Levy e Geenen, 2001; Baron, 2005). A conduta na PA de-
pende principalmente da gravidade da doença. Por isso,
foram criadas classificações para estratificar pacientes
com maior risco de complicações. As mais usadas são:
Ranson, Glasgow e Apache que utilizam dados clínicos
e laboratoriais; e a de Baltazar que é baseada em acha-
dos tomográficos. As principais indicações para trata-
mento endoscópico da PA são: pancreatite aguda biliar
hipertensiva e pancreatite aguda necrotizante (Baron,
2005). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópi-
ca (CPRE) e a esfincterotomia biliar de urgência nas pri-
meiras 72 horas diminuem a morbimortalidade em pa-
cientes com PA biliar grave (Baron, 2005) (Figura 12.1).
Necrose pancreática
Necrose e abscesso são complicações graves da pancrea-
tite aguda. As definições dessas lesões, de acordo com a
classificação de Atlanta, estão descritas na Tabela 12.1.
O tratamento cirúrgico está associado à alta morbida-
de e mortalidade. A abordagem endoscópica agressiva
parece ser uma modalidade alternativa que mostrou re-
sultados promissores (Seewald, Groth e cols., 2005).
A drenagem endoscópica da necrose pancreática
estéril ou infectada tem sido descrita, com resolução
197
completa em até 84% dos casos, porém ainda é uma
técnica recente e não existem estudos comparativos.
Esta técnica consiste em drenagem transmural (trans-
gástrica ou transduodenal) com colocação de próteses
plásticas associada a um dreno nasopancreático (Baron,
2005). É realizada pancreatografia prévia e drenagem
transpapilar, quando há comunicação entre o ducto
pancreático e a cavidade cística (Seewald, Groth e cols.,
2005). É feita punção transmural e dilatação com balão
hidrostático para criar um acesso à cavidade abdomi-
nal. Necrossectomia endoscópica e lavagem são realiza-
das diariamente até que todo o material purulento seja
retirado (Figura 12.2).
Pancreatite aguda recorrente
idiopática
Pancreatite aguda recorrente (PAR) é definida quando o
paciente tem mais de um episódio clínico de pancreati-
te aguda (Levy e Geenen, 2001; Levy, 2002). A etiologia
da PAR é encontrada em 70% a 90% dos pacientes após
a avaliação inicial que inclui anamnese, exame físico,
exames laboratoriais de rotina, ultra-som e tomografia
de abdome. Porém, em 10% a 30% dos pacientes, a ava-
liação inicial falha em revelar a etiologia; esses casos são
chamados PAR idiopática (Levy e Geenen, 2001; Levy,
2002). As causas de PAR de maior importância para o
endoscopista são mostradas na Tabela 12.1.
A CPRE sozinha pode identificar a causa da PAR
idiopática em até 35% dos casos. Entretanto, quando
associada à manometria do esfíncter de Oddi e análise
de bile para microcristais, este número pode ser signifi-
cativamente maior (Kaw e Brodmerkel, 2002).
198 Atlas de Endoscopia Digestiva

TABELA 12.1 – Causas de Pancreatite Aguda Recorrente

· Pâncreas divisum
· Disfunção de esfíncter de Oddi
· Microlitíase
· Coledococele
· Junção pancreaticobiliar anômala
· Pâncreas anular
· Neoplasia biliopancreática

Pâncreas divisum

Pâncreas divisum (PD) é a anormalidade congênita A

mais comum do pâncreas, sendo encontrada em 7% a
14% das necropsias e em 2,7% a 7,5% das CPRE. O PD
ocorre quando os ductos dorsal e ventral do pâncreas
embriológico não se fundem durante a organogênese
(Slivka, 2005).
PD completo ocorre quando os sistemas ductais en-
contram-se completamente separados, sendo o ducto
dorsal responsável pela drenagem da maior parte do
pâncreas através da papila menor (Figuras 12.3 e 12.4).
Entretanto, em alguns pacientes, pequenos ductos co-
municam os ductos ventral e dorsal, condição conheci-
da como PD incompleto (Figuras 12.3 e 12.5).
Devido a maior parte do suco pancreático ser dre-
nada pela papila menor, ocorre resistência ao fluxo e
hipertensão ductal que leva a quadros de PAR (Slivka,
2005). Embora a CPRE permaneça como padrão-ouro B
para o diagnóstico de PD (Slivka, 2005), a colangior-
ressonância tem acurácia semelhante à CPRE (Klein e
Affronti, 2004a). A confirmação diagnóstica pela CPRE
é feita com a localização da papila menor (2cm proxi-
mais e 2cm mediais à papila maior) e injeção de con-
traste dentro do ducto dorsal. O tratamento endoscópi-
co está indicado nos pacientes com dor pancreática ou
com PAR; e consiste na esfincterotomia da papila me-
nor e/ou drenagem com prótese plástica (Slivka, 2005).
Em pacientes tratados endoscopicamente, a melhora
ocorreu em 90% dos casos em comparação ao grupo-
controle (11%) (Klein e Affronti, 2004b).

Disfunção do esfíncter de Oddi C

A disfunção do esfíncter de Oddi (DEO) é uma anor-
malidade da contratilidade do esfíncter e manifesta-se
por dor biliopancreática, pancreatite recorrente e/ou
alterações de exames laboratoriais hepáticos. Mano-
metria é considerada padrão-ouro e o diagnóstico é de-
FIGURA 12.1 (A) Cálculo impactado na papila levando a pan-
creatite aguda. A papila maior encontra-se abaulada decorrente de
cálculo impactado no colédoco distal. (B) Realização de pré-corte
no segmento distal do colédoco, notando-se o aparecimento par-
cial do cálculo impactado. (C) Retirada do cálculo após término
do pré-corte
 Capítulo 13 Neoplasia Biliopancreática: Diagnóstico e Tratamento Endoscópico
Capítulo 13
NEOPLASIA BILIOPANCREÁTICA:
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
ENDOSCÓPICO
Wagner Colaiacovo • Maria Rachel da Silveira Rohr • Angelo Paulo Ferrari
INTRODUÇÃO
As neoplasias biliopancreáticas são doenças de difícil
abordagem, tanto diagnóstica quanto terapêutica. Cer-
ca de 30.000 novos casos de câncer de pâncreas e 7.000
novos casos de câncer de vias biliares são diagnostica-
dos anualmente nos EUA.1 Apenas 10% a 20% deles são
ressecáveis e 25.000 (83%) pacientes morrem nos pri-
meiros 12 meses do diagnóstico, sendo a quinta causa
de morte por câncer.2.3
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE) está próxima de completar 40 anos. Seu pa-
pel diagnóstico tem sido amplamente substituído por
outros métodos, como ultra-sonografia abdominal,
tomografia computadorizada (CT) e ressonância mag-
nética (RM). Nos últimos anos a ecoendoscopia (EE)
e a colangiopancreatografia por ressonância magnética
(CPRM) praticamente eliminaram as indicações diag-
nósticas da CPRE. No entanto, a CPRE terapêutica con-
tinua tendo papel de destaque na manipulação das le-
sões biliopancreáticas, confirmando o diagnóstico feito
previamente por outros métodos, coletando material
para confirmação histológica e, principalmente, tratan-
do de forma paliativa, definitiva ou não, os pacientes
portadores destas lesões.
As neoplasias biliopancreáticas geralmente são as-
sintomáticas no início, tornando-se clinicamente evi-
dentes apenas nos estádios mais avançados. O quadro
clínico dominante é de obstrução das vias biliares, com
icterícia, colúria, acolia fecal e prurido. Podem estar
associados a dor abdominal e sintomas inespecíficos
como perda de peso, adinamia e anorexia. Icterícia, he-
patomegalia e vesícula biliar palpável (sinal de Cour-
voisier), podem ser encontrados no exame físico.4
Os exames laboratoriais são de pouca utilidade no
diagnóstico diferencial, evidenciando na maioria das
ferrari13.indd 217
217
vezes quadro de colestase, caracterizado por elevação
de fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase e bilir-
rubina sérica, associados ou não a elevação (geralmente
discreta) de transaminases. A obstrução biliar prolon-
gada, pode levar a queda de vitaminas lipossolúveis (A,
D, E, K), com aumento do tempo de protrombina.5,6
Alguns marcadores tumorais, apesar de apresenta-
rem sensibilidade e especificidade baixas, podem ser
úteis quando usados em conjunto com outras moda-
lidades diagnósticas. Não existem marcadores específi-
cos para as neoplasias biliopancreáticas. Os mais usados
são o CA 19-9, o antígeno carcinoembrionário (CEA) e
o CA 125.6,7,8
O CA 19-9 encontra-se elevado em 85% dos pacien-
tes com colangiocarcinoma. Em portadores de colangi-
te esclerosante primária, valor acima de 100U/mL o CA
tem sensibilidade, de 75% e especificidade de 80%.5,8
No câncer de pâncreas, valor acima de 70U/mL tem
sensibilidade e especificidade de 70% e 87% respecti-
vamente.8,9 Cerca de 30% dos pacientes com colangio-
carcinoma apresentam aumento de CEA, e 40% a 50%
podem apresentar elevação de CA 125.6
A ultra-sonografia abdominal geralmente é o primei-
ro exame de imagem realizado na suspeita de obstrução
biliar. É método operador dependente, não-invasivo,
que possui boa sensibilidade para a detecção de dilata-
ção de vias biliares e presença de cálculos de vesícula.
Tumores podem ser difíceis de visualizar, sendo a dila-
tação de vias biliares na ausência de cálculos um sinal
indireto da sua presença. O Doppler é um bom método
para detectar invasão vascular.10,11
A tomografia computadorizada helicoidal permite es-
tabelecer o nível da obstrução biliar, a presença de atro-
fia hepática, o acometimento vascular, de linfonodos e
de estruturas extra-hepáticas. É capaz de diagnosticar
10/1/2008 9:59:20 AM
 218 Atlas de Endoscopia Digestiva
tumores maiores que 1cm, apesar de geralmente não
definir bem sua extensão. 6,11
A ressonância magnética, além de fornecer informa-
ções sobre o parênquima hepático, com o uso da colan-
giopancreatorressonância (CPRM) e da angiorresso-
nância, permite visualização das vias biliopancreáticas
(Figura 13.1) e vasos,6 sem necessidade de sedação ou
uso de contraste. Permite ainda a avaliação colangio-
pancreatográfica em pacientes com anatomia alterada
cirurgicamente (gastrectomia a B-II, ‘Y’ de Roux).
A ultra-sonografia endoscópica (EUS) possibilita boa
visualização da porção distal do colédoco, da vesícula
biliar, de linfonodos regionais e vasos.5 Além disso, é
possível realizar aspiração de massas ou linfonodos sus-
peitos, por agulha fina guiada.
A confirmação histológica das neoplasias biliopan-
creáticas deve ser sempre almejada nos casos de lesões
irressecáveis. Pode ser feita com coleta de bile ou de es-
covado biliar durante CPRE.5,6 A aspiração por agulha
B plo de doença de Caroli
ferrari13.indd 218
fina guiada por EUS pode contribuir para o diagnóstico
histológico em pacientes com tumores hilares.13 Os tu-
mores da ampola de Vater podem ser identificados di-
retamente pela CPRE, com fácil obtenção de material
através de biópsias habituais.
O principal objetivo durante o estadiamento de
pacientes com diagnóstico de neoplasias biliopancreá-
ticas é a determinação de ressecabilidade e, portanto,
se a proposta terapêutica é curativa ou paliativa. São
critérios de irressecabilidade a presença de metástase a
distância (principalmente para fígado, peritônio e pul-
mão), o envolvimento vascular ou o acometimento lin-
fonodal ostensivo.
Portanto, em pacientes com suspeita clínica de neo-
plasia biliopancreática, a TC helicoidal deve ser o pri-
meiro exame a ser realizado. Lesões que apresentem
critérios de irressecabilidade devem ser tratadas de for-
ma paliativa. Caso haja suspeita de lesão ressecável, o
paciente deve ser submetido a EUS para confirmação,
FIGURA 13.1 Imagens de colangiopancreatografia por ressonân-
cia magnética (CPRM). (A) Dilatação da árvore biliar em neoplasia
de papila duodenal. (B) Paciente com cisto de colédoco. (C) Exem-
10/1/2008 9:59:21 AM

Capítulo 14
COLONOSCOPIA
NORMAL
Fernanda Prata Martins • Angelo Paulo Ferrari
O objetivo da colonoscopia é a avaliação completa e de-
talhada de todo o cólon com mínimo desconforto para
o paciente. Vários fatores contribuem para o sucesso do
exame: evitar a insuflação excessiva durante a inser-
ção, manter o aparelho retificado e uso apropriado de
manobras que facilitem a inserção sem a formação de
alças.2,6,7
A indicação da colonoscopia recentemente apre-
sentou aumento significativo, principalmente pela in-
trodução de programas de procura e vigilância para o
câncer colorretal.
RETO E CANAL ANAL
O canal anal tem aproximadamente 3cm de extensão,
é recoberto por epitélio escamoso até a linha denteada
(Figura 14.1) e a continência fecal é mantida pelo tônus
dos esfíncteres interno e externo do ânus.
O reto estende-se por cerca 15cm acima da linha
denteada e geralmente apresenta três pregas proemi-
nentes, conhecidas como válvulas de Houston (Figura
14.2).5
CÓLON SIGMÓIDE
O cólon sigmóide tem cerca de 40 a 70cm de extensão
quando alongado, contudo durante a inserção tecnica-
mente bem-feita do colonoscópio ele é sanfonado sobre
o aparelho, atingindo cerca de 30 a 35cm de extensão. As
haustrações e a forma sinusóide desta porção do cólon
podem dificultar sua avaliação (Figura 14.3). Até 20% dos
pacientes ocidentais podem apresentar aderências rígidas
e fixas decorrentes de processos inflamatórios ou pós-ci-
rúrgicos, o que pode dificultar a inserção do aparelho.5
ferrari14.indd 247
Capítulo 14 Colonoscopia Normal 247
A presença de divertículos neste segmento do cólon
é bastante freqüente, acometendo um terço da popula-
ção acima dos 50 anos e dois terços acima dos 80 anos
(Figura 14.4).4
CÓLON DESCENDENTE
O cólon descendente é uma estrutura tubular, com cer-
ca de 20cm de extensão (Figura 14.5). O ângulo esplê-
nico é geralmente agudo, relativamente longo, situado
abaixo do rebordo costal (Figura 14.6).
CÓLON TRANSVERSO
O cólon transverso tem extensão variável sendo mais
longo nas mulheres.5 Uma configuração triangular das
haustrações é característica (Figura 14.7) e a indentação
da Taenia coli longitudinal é freqüentemente visível,
porém o cólon transverso pode ter aspecto tubular e,
ocasionalmente, o cólon descendente pode ter aspecto
triangular (Figura 14.8). O ângulo hepático pode, por
vezes, ser identificado por uma sombra de coloração
azulada do lobo hepático adjacente ao cólon (Figura
14.9). O ângulo hepático é geralmente muito agudo, e
pode ser confundido com o ceco, exceto pela ausência
da válvula ileocecal.
CÓLON ASCENDENTE E CECO
O cólon ascendente apresenta-se logo após a passagem
pelo ângulo hepático, como um segmento curto que
leva ao ceco (Figura 14.10).
10/1/2008 9:59:59 AM
 248 Atlas de Endoscopia Digestiva

A B

FIGURA 14.1 (A e B) Linha denteada vista em retrovisão da ampola retal

A B

FIGURA 14.2 (A e B) Reto e válvulas de Houston

ferrari14.indd 248 10/1/2008 10:00:01 AM


A B
FIGURA 14.3 (A e B) Cólon sigmóide
A identificação da válvula ileocecal garante a certeza
de que o ceco foi alcançado (Figura 14.11). A intubação
do ceco deve ser alcançada com sucesso em 90% a 95%
dos exames.1
O orifício apendicular é geralmente uma depres-
são curva, no pólo do ceco, onde observa-se o ponto
de convergência das 3 Taenias (Figura 14.12), contudo
nem sempre pode ser visibilizado.5
A válvula ileocecal, na maioria das vezes, apresen-
ta-se como uma estrutura bilabiada, localizada na pri-
meira prega a partir do pólo do ceco (Figura 14.13). A
aparência da válvula varia bastante de indivíduo para
indivíduo. Algumas vezes apresenta-se francamente
proeminente (Figura 14.14). Outras vezes apresenta-se
bastante proximal, dificultando a entrada no íleo ter-
minal (Figura 14.15).5
ÍLEO TERMINAL
A mucosa do íleo terminal pode ser facilmente diferen-
ciada da mucosa colônica pela presença de uma super-
fície granular, nodular linfóide (Figura 14.16) e, ainda,
pela observação das vilosidades intestinais flutuando
no meio líquido (Figura 14.17).5
MISCELÂNEA
A Melanose coli é a pigmentação acastanhada do cólon,
que se desenvolve em pacientes usuários crônicos de
ferrari14.indd 249
Capítulo 14 Colonoscopia Normal 249
laxantes contendo antraquinona. O pigmento é mais
intenso no cólon proximal, entretanto pode acometer
todo o cólon (Figura 14.18). A alteração é decorrente
do acúmulo de lipofuscina, pigmento depositado nos
macrófagos da lâmina própria. O pigmento não apa-
rece no tecido displásico e portanto a melanose fun-
ciona como uma cromoscopia natural, facilitando a
identificação de pequenas lesões, que se tornam mais
aparentes, com coloração clara, pálida, circundada por
uma mucosa acastanhada (Figura 14.19). A melanose
geralmente regride após 3 a 6 meses da suspensão do
laxante.4
COMPLICAÇÕES
As complicações mais freqüentes durante a colonos-
copia diagnóstica são as cardiorrespiratórias.3 A per-
furação pode ocorrer devido à força excessiva exercida
durante o procedimento de inserção do colonoscópio,
porém estão presentes em 0,03% a 0,2% dos casos, com
índice de mortalidade de 0,001%.
A dor abdominal após o exame também pode ocor-
rer devido à insuflação de ar durante o mesmo.
As complicações mais graves estão relacionadas aos
procedimentos terapêuticos, tais como polipectomia,
mucossectomia, dilatação e incluem sangramento (1%
a 2%) e perfuração (0,5% a 1%).3
10/1/2008 10:00:02 AM

Capítulo 15
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
INTESTINAIS
Marcelo Averbach • Paulo Corrêa
INTRODUÇÃO
Estabelecer o diagnóstico preciso de uma doença infla-
matória intestinal (DII) representa um grande desafio.
Existe uma grande semelhança clínica e endoscópica
entre as afecções ditas inespecíficas, isto é, a retocoli-
te ulcerativa inespecífica (RCUI) e a doença de Crohn
(DC) e além disso o diagnóstico diferencial com afec-
ções específicas, que tem causas definidas, como as pa-
rasitárias e infecciosas nem sempre é fácil. Em até 10% a
20% dos pacientes, mesmo após a análise de espécimes
cirúrgicos por patologistas experientes, o diagnóstico
de certeza não é possível de ser firmado. Portanto os as-
pectos endoscópicos em portadores de DII nem sempre
trazem evidências seguras da doença em questão.
No entanto, a colonoscopia contribui de maneira re-
levante para o diagnóstico das DII através dos achados
morfológicos e da possibilidade da coleta de material
para exame histopatológico e culturas que serão con-
frontados com outros dados clínicos para o estabeleci-
mento do diagnóstico final.
Indicações e contra-indicações
As principais indicações da colonoscopia em pacientes
portadores de DII são:

Avaliação da extensão da doença.

Diagnóstico diferencial: – entre a RCUI e a DC –
com outras afecções inflamatórias específicas.

Acompanhamento evolutivo.

Avaliação de estenose ou massa tumoral.

Intra-operatória.

Avaliação de reservatório ileal ou ileostomia conti-
nente.
ferrari15.indd 259
Capítulo 15 Doenças Inflamatórias Intestinais 259
Além das contra-indicações genéricas para a realiza-
ção de colonoscopias, as especificamente relacionadas
às DII incluem o megacólon tóxico, que consiste em
quadro de distensão acentuada aguda do cólon e cons-
titui-se em contra-indicação absoluta, pois o risco de
perfuração é muito grande e, também, está contra-indi-
cado o exame em pacientes com suspeita de perfuração
espontânea.
Aspectos técnicos
Preparo do paciente
O preparo intestinal não difere daquele utilizado em
pacientes com outra indicação para o exame que não
as DII. O preparo anterógrado é o recomendado com
solução de manitol, polietilenoglicol ou fosfossoda.
Após monitorização cardíaca e da saturação de oxi-
gênio, a sedação pode ser obtida com o uso da associa-
ção de benzodiazepínicos e derivados da morfina.
A participação de anestesistas é importante em
crianças e pacientes idosos.
O exame
A introdução do aparelho deve ser realizada com ex-
tremo cuidado, evitando-se traumatizar a parede do
cólon, sobretudo em pacientes com a doença em ativi-
dade, dado o risco de perfuração. O cólon, sempre que
possível, deve ser examinado em toda a sua extensão. A
transposição da válvula ileocecal deve sempre ser tenta-
da pois o exame do íleo terminal é essencial. Caso haja
um segmento estenótico ou com acentuada angulação,
a utilização de um gastroscópio pode ser uma alterna-
10/1/2008 10:00:35 AM
 260 Atlas de Endoscopia Digestiva
tiva interessante para a realização completa do exame.
O reto deve ser examinado de forma minuciosa, pois o
comprometimento isolado do reto distal é freqüente na
RCUI.
Toda a área alterada deve ser biopsiada e mesmo se
não houver alterações endoscópicas do cólon, e a indi-
cação do exame for investigação de diarréia de causa in-
definida, devemos realizar biópsias aleatórias de todos
os segmentos do cólon, com a finalidade de se pesquisar
um agente etiológico infectoparasitário ou, então, diag-
nosticar as colites microscópicas que promovem pouca
ou nenhuma alteração endoscópica.
As lesões de aspecto aftóide devem ser biopsiadas
tendo-se o cuidado de se promover uma retirada do
tecido interessando também a submucosa em sua pro-
fundidade. O achado de granulomas é mais freqüente
nestas lesões.
No caso de úlceras maiores, as bordas é que devem
ser o local de coleta, na tentativa de se achar algum
agente etiológico, uma vez que seu fundo é normal-
mente constituído por material necrótico ou fibrino-
leucocitário.
É importante que haja uma integração direta entre
o endoscopista e o patologista, pois a endoscopia forne-
ce o exame macroscópico do espécime a ser examinado
pelo patologista. É importante também que o endos-
copista colha uma quantidade satisfatória de material,
através de biópsias, interagindo com o patologista na
sua interpretação.
RETOCOLITE ULCERATIVA
A RCUI, quando em atividade, se manifesta de forma
contínua e difusa, através de edema, congestão, friabili-
dade e granularidade da mucosa, com microulcerações,
às vezes recobertas por fibrina, e que às vezes coalescem
formando úlceras maiores (Figura 15.1 a 15.6).
O reto encontra-se comprometido em 95% das ve-
zes, e o íleo terminal raramente apresenta alterações
(em apenas cerca de 5% dos casos). As lesões ileais são
devidas ao refluxo de secreção cólica pela válvula ileo-
cecal, que leva a um processo inflamatório irritativo da
mucosa ileal (backwash) (Figura 15.7).
O uso de medicamentos tópicos, através de suposi-
tórios ou enemas, pode contribuir para um aspecto en-
doscópico praticamente normal do reto, em pacientes
com a doença em atividade.
As formas distais da doença com acometimento ex-
clusivo do reto e do sigmóide são as mais freqüentes,
ocorrendo em até 50% dos casos (Figuras 15.8 e 15.9).
O comprometimento do cólon esquerdo até a flexura
ferrari15.indd 260
esplênica é observado em cerca de 15% dos casos, e o
comprometimento proximal a flexura esplênica (deno-
minado “pancolite”) nos restantes 35% (Figura 15.10).
Na RCUI existe uma tendência de haver um gradien-
te, sendo a doença mais intensa nos segmentos distais se
tornando mais branda nos segmentos proximais.
Outro achado que é característico da RCUI é a dis-
torção do padrão vascular da submucosa com formação
de vasos aberrantes conseqüente ao processo cicatricial
da mucosa, perdendo assim a divisão dicotômica vas-
cular habitual. Esta alteração endoscópica é observada
em pacientes submetidos a colonoscopia fora de surto
agudo (Figuras 15.11 e 15.12).
Nos quadros agudos mais intensos da RCUI, pode
haver infecção secundária associada e, neste caso, há
exacerbação da agressão à mucosa.
DOENÇA DE CROHN
A característica mais peculiar da DC é de apresentar
áreas de mucosa de aspecto normal ao lado de áreas de
mucosa comprometida dando um aspecto de desconti-
nuidade e de acometimento segmentar. Na DC existem
dois tipos básicos de lesões observadas, as úlceras aftói-
des (Figuras 15.13 e 15.14) que são pequenas úlceras la-
deadas por mucosa de aspecto normal e as úlceras maio-
res que tendem a assumir aspecto linear com orientação
longitudinal. Estas úlceras podem ser confluentes e pro-
fundas (Figura 15.15 a 15.19). Outro aspecto também
observado nesta afecção é o calcetado (cobblestoning)
(Figura 15.20) que decorre de ulcerações em meio a
mucosa preservada. Esta manifestação endoscópica, no
entanto, pode também estar presente em outras colites
granulomatosas.
Não é freqüente o comprometimento do reto na DC,
sendo observado apenas em cerca de 10% dos casos.
Em relação ao envolvimento colorretal, em 40% das
vezes o comprometimento é ileocólico (Figura 15.21 a
15.23) e, em 25% das vezes, apenas o cólon está acome-
tido, e na maioria das formas cólicas o acometimento
é total. Desta forma, a DC tem envolvimento do cólon
em 65% dos casos.
Existem algumas outras alterações endoscópicas que
podem aparecer em ambas doenças e, às vezes, também
em outras afecções, que são os pseudopólipos ou póli-
pos inflamatórios, e as pontes mucosas. Os primeiros
correspondem a ilhas de mucosa residual em meio a
processos ulcerativos difusos. Estas lesões são habitual-
mente uniformes, apresentando a mesma coloração e o
mesmo tamanho, que não ultrapassa 1cm de diâmetro
(Figuras 15.24 e 15.25).
10/1/2008 10:00:37 AM
 Capítulo 16 Hemorragia Digestiva Baixa 275

Capítulo 16
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
Marcelo Averbach •
Paulo A.F. Pires Correa

DEFINIÇÃO TABELA 16.1 – Diagnóstico Colonoscópico de HDB

Diagnóstico Freqüência (%) % média

Hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como
sangramento com origem no trato digestivo, distal-
MDC 15 a 55 30
mente ao ângulo de Treitz, de início recente, arbitra-
Colite 6 a 22 15
riamente definido como três dias. Tal sangramento leva
Câncer/pólipos 3,5 a 30 13
a manifestações sistêmicas como instabilidade hemo-
Ectasia vascular 3 a 37 10
dinâmica, anemia e necessidade de hemotransfusão.
Afecções anorretais 0 a 16 11
A perda crônica de sangue, sangue oculto nas fezes ou
HDA 0 a 20 10
sangramento não acompanhado de manifestações ge-
Outras 3 a 14 6
rais não serão aqui abordados.
Sem diagnóstico 0 a 11 8

PRINCIPAIS CAUSAS DE HDB

Historicamente as duas principais causas de HDB são a

doença diverticular do cólon (MDC) e as ectasias vas-
culares. No entanto, estudos mais recentes, que utiliza-
ram a colonoscopia para o diagnóstico, revelaram que a
ectasia é menos freqüente do que se imaginava. A MDC
permanece como a causa mais freqüente, sendo diag-
nosticada também de forma incidental em até 66% dos
pacientes que têm outras causas para o sangramento.
As colites aparecem como a segunda causa de he-
morragia, observada em 6% a 22% dos casos. A colite
isquêmica tem se mostrado em recentes séries como
importante causa de HDB. Entre as doenças inflamató-
rias, a doença de Crohn, mais freqüentemente do que a
colite ulcerativa, leva a quadros hemorrágicos.
A Tabela 16.1 mostra dados compilados de 10 séries
quanto às principais causas de HDB.
dos indivíduos quando octogenários. Raramente aco-
mete indivíduos com idade inferior a 30 anos. Os di-
vertículos apresentam óstio amplo, distribuindo-se ao
longo de todo o cólon e as paredes intestinais mantêm
sua espessura original.
Os episódios hemorrágicos relacionados com essa
afecção são habitualmente intensos mas autolimitados,
cessando espontaneamente. Desta forma, em muitos
casos a colonoscopia mostra vários óstios diverticulares
repletos por material hemático (Figura 16.1) não sendo
possível a identificação do ponto sangrante. O reconhe-
cimento do divertículo sangrante (Figura 16.2) permite
a realização de procedimentos hemostáticos que serão
discutidos a seguir.

Moléstia diverticular hipotônica do

cólon Alterações vasculares

Esta afecção ocorre freqüentemente após a quinta déca- Dentre as alterações vasculares observadas no cólon,
da de vida, chegando a comprometer até cerca de 70% as ectasias vasculares (Figuras 16.3 e 16.4) são as mais

ferrari16.indd 275 10/1/2008 10:01:45 AM

 276 Atlas de Endoscopia Digestiva
FIGURA 16.1 Moléstia diverticular. Resíduos hemáticos nos di-
vertículos
FIGURA 16.2 Divertículo com sangramento ativo
importantes como causa de hemorragia digestiva baixa
(HDB). São lesões degenerativas do sistema capilar arte-
riovenoso da submucosa do cólon e, portanto, freqüen-
tes na população de faixa etária mais elevada. Estima-se
que a sua incidência na população acima de 50 anos seja
em torno de 2% a 30%. São habitualmente múltiplas,
ocorrendo mais freqüentemente no ceco e cólon as-
cendente. O sangramento causado por estas alterações
vasculares pode ser crônico e intermitente, porém mais
freqüentemente é agudo e intenso. Felizmente, 85% a
90% dos pacientes com sangramento agudo causado
por angiodisplasias, param de sangrar espontaneamen-
ferrari16.indd 276
FIGURA 16.3 Ectasia vascular
FIGURA 16.4 Ectasia vascular
te, porém 25% a 85% destes podem voltar a apresentar
um novo episódio hemorrágico no futuro.
Também podem estar localizadas no intestino del-
gado, sendo responsáveis pelo sangramento origina-
do neste segmento do tubo digestivo, em até 80% das
vezes.
Outras lesões vasculares menos freqüentemente re-
lacionadas a episódios de HDB são as flebectasias (Fi-
gura 16.5), os hemangiomas (Figura 16.6) e as varizes
do cólon esquerdo e reto (Figura 16.7). Estas alterações
vasculares ocasionam sangramentos insidiosos e tam-
bém autolimitados.
10/1/2008 10:01:46 AM
 Capítulo 17 Rastreamento e Diagnóstico do Câncer Colorretal: Pólipos e Lesões Precoces
Capítulo 17
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
DO CÂNCER COLORRETAL:
PÓLIPOS E LESÕES PRECOCES
Lix Alfredo Reis de Oliveira • Fernanda Prata Martins •
Angelo Paulo Ferrari
A incidência do câncer colorretal (CCR) tem aumen-
tado principalmente nos países ocidentais, inclusi-
ve no Brasil, onde é a quinta causa de morte entre as
neoplasias. Segundo estimativas do Instituto Nacional
do Câncer (INCA), excluído o câncer de pele, o CCR
é o quarto mais freqüente entre os homens e o tercei-
ro entre as mulheres, nos estados do sul e sudeste (17 a
22/100.000).1,2
A maioria dos tumores desenvolve-se a partir de le-
sões pré-cancerosas, especialmente os adenomas (Figu-
ra 17.1). O tempo médio de evolução entre um adenoma
menor que 10mm até o câncer é de 10 anos, tempo este
que favorece a possibilidade de rastreamento e preven-
ção do CCR.2 O potencial de malignização dos adeno-
mas é diretamente proporcional ao tamanho, caracte-
rísticas histológicas, macroscópicas e multiplicidade.3,4
Estudos de necropsia detectaram 22% a 50% de adeno-
mas em indivíduos com mais de 55 anos, aproximada-
mente 10% deles maiores do que 10mm.5,6
Uma parte dos tumores colorretais tem origem da
mucosa normal, sem a necessidade de adenomas pree-
xistentes, e são chamados carcinomas “de novo”.7,8
Dentre os métodos disponíveis hoje para detecção
das lesões pré-malignas e do câncer precoce, a colonos-
copia é considerada o método padrão-ouro.9,10 É atual-
mente recomendada pelas sociedades americanas de
gastroenterologia, cirurgia e endoscopia. A sobrevida
em 5 anos do CCR avançado é de 62%. Se existirem
metástases a distância, a sobrevida diminui para 10%.
Ao contrário, quando a doença é diagnosticada e trata-
da em fase precoce (Figura 17.2), a sobrevida em 5 anos
é maior que 90%.11
Em pacientes sem fatores de risco, recomenda-se
início do rastreamento para CCR aos 50 anos. Nestes
casos a colonoscopia está indicada a cada 10 anos, o que
promove redução de 76% a 90% da mortalidade em 5
ferrari17.indd 285
285
anos. Outros exames que também podem ser utilizados
para rastreamento conforme recomendação das socie-
dades americanas incluem a pesquisa de sangue oculto
anual, retossigmoidoscopia a cada 5 anos, associada ou
não a pesquisa de sangue oculto anual, e enema opaco
a cada 5 anos.12
Existem alguns grupos de risco para o aparecimento
do CCR, dentre eles, pacientes com história familiar de
CCR, polipose adenomatosa familiar, câncer colorretal
familiar não-polipóide (HNPCC) e portadores de doen-
ças inflamatórias intestinais.12
Em indivíduos com forte história familiar de câncer
de cólon (2 familiares de primeiro grau ou 1 familiar
de primeiro grau com diagnóstico antes dos 60 anos) o
risco de CCR é 3 a 4 vezes maior do que o da população
geral e recomenda-se colonoscopia a cada 3 a 5 anos a
partir dos 40 anos, ou 10 anos antes da idade do diag-
nóstico do caso-índice.12 Indivíduos com apenas 1 fa-
miliar de primeiro grau com diagnóstico de CCR após
os 60 anos têm um risco de cerca 2 vezes o da popula-
ção geral de desenvolver CCR, e recomenda-se iniciar o
rastreamento com colonoscopia aos 40 anos e repetir o
exame em intervalos de 10 anos.12
Pacientes com antecedente de CCR ou adenomas
(Figura 17.3) também têm risco aumentado de lesões
metacrônicas e por isso devem ser acompanhados. No
caso de neoplasia obstrutiva a primeira colonoscopia
deve ser realizada em até 6 meses após a cirurgia. Nos
demais a colonoscopia deve ser realizada anualmente
nos primeiros 5 anos e depois realizar o mesmo segui-
mento dos portadores de adenomas. Nos pacientes por-
tadores de adenomas, a colonoscopia de controle deve
ser realizada a cada 3 anos até o clareamento do cólon e
após seguimento a cada 5 anos.12
Pacientes com doença inflamatória intestinal tam-
bém apresentam risco aumentado de CCR. Nos casos
10/1/2008 10:07:00 AM
 286 Atlas de Endoscopia Digestiva
A C
B D
FIGURA 17.1 (A a D) Adenomas
de pancolite, a colonoscopia deve ser realizada anual
após 8 anos de doença e naqueles com colite esquerda, o
rastreamento pode ser iniciado após 10 a 12 anos.12
Outras situações com risco aumentado de CCR são
a polipose adenomatosa familiar (PAF) e o câncer co-
lorretal familiar não-polipóide (HNPCC). Na PAF,
o rastreamento deve ser iniciado aos 10 a 12 anos de
idade com sigmoidoscopia anual e após os 40 anos esta
pode ser espaçada para cada 3 a 5 anos. O pico do apa-
recimento do adenoma é aos 16 anos e da neoplasia aos
39 anos. Caracteriza-se HNPCC quando a neoplasia
colorretal é diagnosticada em 3 familiares, pelo menos
um deles de primeiro grau, acometendo duas gerações,
em indivíduos abaixo dos 50 anos. Nestes pacientes, a
colonoscopia deve ser realizada a cada 1 a 2 anos, a par-
tir dos 20 aos 25 anos ou 10 anos mais jovem do que o
caso índice.12
Mesmo em mãos experientes, algumas lesões podem
passar despercebidas durante a colonoscopia. Hixson
ferrari17.indd 286
e cols. observaram que com bom preparo intestinal e
examinador experiente a eficácia da colonoscopia para
pólipos maiores que 10mm chega a 95% e o índice de
pólipos menores do que 10mm não diagnosticados é
cerca de 15%.13 Rex e cols. encontraram índice de não-
detecção de adenomas durante colonoscopia conven-
cional de 27% para lesões menores do que 5mm, 13%
para lesões entre 6 e 9mm e 6% para lesões maiores ou
iguais a 10 mm.14
Novos recursos técnicos aplicados durante a colo-
noscopia, tais como cromoscopia com corantes (Figura
17.4), cromoscopia digital (Figura 17.5) e magnificação
de imagem (Figura 17.6), possibilitam o aumento da
detecção e melhor caracterização das lesões, com diag-
nóstico histológico presuntivo em tempo real.15-19
A cromoscopia é uma das técnicas auxiliares que tem
como objetivo realçar e delinear a mucosa gastrintesti-
nal.20 Os corantes mais utilizados no cólon são: o índi-
go-carmim em concentrações de 0,1% a 0,5% (Figura
10/1/2008 10:07:04 AM

Capítulo 18
PRÓTESES ENTERAIS
Erika Pereira de Macedo • Angelo Paulo Ferrari Jr.
INTRODUÇÃO
Apesar de inúmeros esforços, o câncer avançado do tra-
to gastrintestinal (TGI) ainda é encontrado freqüente-
mente na prática clínica. As lesões malignas geralmente
levam a sintomas obstrutivos do TGI, seja por obstru-
ção do lúmen do órgão ou por compressão extrínseca.
Nos últimos anos, o armamento endoscópico cresceu
consideravelmente e surgiu uma grande variedade de
métodos não-cirúrgicos para o tratamento paliativo
definitivo ou não dos tumores do TGI.
Por definição, próteses enterais são aquelas utiliza-
das no estômago, intestino delgado e cólon. Embora
sejam indicadas primariamente como método paliativo
nas obstruções malignas, também podem ser utilizadas
no cólon como uma modalidade pré-operatória.
Neste capítulo revisamos as técnicas, indicações e
resultados das próteses enterais nas doenças malignas
obstrutivas do TGI.
TUMORES GASTRODUODENAIS
Os pacientes com estenose maligna do TGI alto apresen-
tam dor, náuseas, vômitos, perda de peso e desnutrição.
No momento do diagnóstico a maioria dos pacientes já
apresenta doença localmente avançada ou metastática,
não havendo possibilidade de ressecção cirúrgica em
40% das neoplasias gástricas e 80% a 95% dos tumores
pancreáticos.1 A sobrevida média varia de 4 a 6 meses,
independente da terapêutica aplicada.2
Até o início da década de 1990 a cirurgia derivati-
va era a única opção capaz de restabelecer o trânsito.
Entretanto, o tratamento cirúrgico paliativo é acom-
panhado de altos índices de morbidade, com mor-
talidade ao redor de 20%,3-5 e sobrevida média de 3 a
ferrari18.indd 303
Capítulo 18 Próteses Enterais 303
4 meses.3,4,6-8 Opções não-cirúrgicas de paliação tais
como quimioterapia e radioterapia,9 injeção de etanol,10
e ablação tumoral com laser11 apresentam resultados
pouco animadores, e têm sido reservadas, de maneira
geral, para a neoplasia de esôfago. A passagem de son-
das para alimentação é uma opção que visa garantir o
aporte nutricional, porém não permite o restabeleci-
mento do trânsito.
As próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE)
trouxeram novas perspectivas para o tratamento palia-
tivo (Figura 18.1) da neoplasia obstrutiva do TGI.2-8,12-16
Estudos mostram que a PMAE, em comparação à
cirurgia, promove alívio da disfagia com a mesma efi-
cácia, porém com menor índice de complicação, tempo
de hospitalização e custo.3,4
Mais de 30 publicações, a maioria de natureza retros-
pectiva, descreveram o uso das PMAE em mais de 600
pacientes.4,6,7,13,14,17-19 Sucesso técnico ocorreu em 97%
deles e melhora clínica (melhora da ingesta oral) em
89% dos pacientes. Complicações decorrentes das pró-
teses incluem, crescimento do tumor (17%), migração
(5%), sangramento (1%) e perfuração (<1%).20,21 Alguns
destes estudos estão representados na Tabela 18.1.
Embora não existam estudos prospectivos compa-
rando as próteses enterais (Figuras 18.2 e 18.3) com
gastrojejunostomia, a comparação retrospectiva dessas
duas modalidades mostrou resultados superiores com
as próteses enterais, com realimentação e melhora clí-
nica mais rápidas.21 Yim e cols. conduziram estudo re-
trospectivo com 44 pacientes, dos quais 29 foram sub-
metidos à colocação de PMAE (Enteral Wallstent) e 15
a gastrojejunostomias cirúrgicas. A sobrevida média
foi semelhante entre os grupos, porém houve diferen-
ça estatisticamente significante no tempo de interna-
ção hospitalar e custo do procedimento, favorecendo a
PMAE.3 Em outro estudo retrospectivo, Wong e cols.
também compararam a gastrojejunostomia cirúrgica
10/1/2008 10:02:11 AM
 304 Atlas de Endoscopia Digestiva

com a PMAE (Wallstent), e observaram que 59% dos
pacientes do grupo cirúrgico persistiram com queixa
de retardo ao esvaziamento gástrico, enquanto todos
submetidos à colocação da prótese receberam dieta leve
no dia seguinte ao procedimento. A sobrevida média foi
superior no grupo PMAE, com tempo de hospitaliza-
ção reduzido, entretanto sem significância estatística. A
mortalidade em 30 dias no grupo cirúrgico foi de 18%,
não havendo óbito no grupo prótese. Os autores con-
cluíram que a prótese enteral reduz a estadia hospitalar,
com possível melhora na sobrevida (Figura 18.4).4
Técnica
Nos EUA, somente um tipo de prótese metálica auto-
expansível está aprovada pela FDA (Food and Drug
Administration) para o uso nas obstruções gastroduo-
denais, a Enteral Wallstent (Boston Scientific). Esta
prótese não é recoberta e pode ser passada através do
canal de instrumentação do endoscópio, colonoscó-
pio ou duodenoscópio. Fora dos EUA, uma variedade
de PMAE cobertas ou não, especialmente desenhadas
para o duodeno, está disponível. Estas incluem a Choo
stent (Solco Intermed Co. Ltd., Seoul, Korea, and M.I.
Tech Co. Ltd., Pyungtaik-City, Korea), a Song stent
(Stentech, Seoul, Korea), e a Niti-S stent (TaeWoong
Medical, Seoul, Korea).2
O uso da radioscopia é altamente recomendado, po-
rém não é estritamente necessário. A radioscopia per-
mite melhor identificação da anatomia e extensão da
estenose, o que auxilia na escolha do tipo e tamanho de
prótese a ser utilizado. O uso da radioscopia também
ajuda no melhor posicionamento durante o procedi-
mento e diminui as chances de complicações.
Muitas das lesões que levam a obstrução gástrica
podem ser alcançadas por um endoscópio. Nas lesões
distais à segunda porção duodenal, geralmente é neces-
sário o uso do colonoscópio. A marcação das bordas da
lesão com solução radiopaca pode ser de grande ajuda
na colocação das próteses.
Após sedação convencional, o endoscópio é passado
até o local da lesão. Se o aparelho passar facilmente pela
lesão, um fio-guia colocado através do canal do endos-
cópio é passado através da obstrução e deve ser posicio-
nado distalmente, pelo menos 20cm além do ponto final
da obstrução. Se o aparelho não passar facilmente pela
lesão, um fio-guia biliar hidrofílico pré-montado em
um cateter biliar pode ser utilizado para ultrapassar a
estenose, assim como realizado durante uma colangio-
grafia retrógrada endoscópica. Uma vez que o fio-guia
é passado pela lesão, sempre sobre visualização fluoros-
cópica, o cateter é avançado sobre o fio-guia através da
lesão. Solução radiopaca e hidrossolúvel é injetada para
confirmar posição e a patência do lúmen. A prótese é
passada através da estenose e realizada sua liberação,
com o auxilio da radioscopia. A liberação pode ou não
ser precedida por dilatação hidrostática endoscópica.
Indicações
Todas as lesões que levam à obstrução do estômago,
duodeno ou intestino delgado são potenciais indicações
para utilização de PMAE. Carcinoma avançado da ca-
beça do pâncreas é a causa mais comum de obstrução

TABELA 18.1 – Trabalhos da literatura avaliando a eficácia da colocação de diferentes próteses metálicas auto-expansíveis
na obstrução maligna do estômago e duodeno

Referência Ano No Prótese Sucesso Complicações (%)

Técnico/Clínico (%)
7 1997 10 Wallstent 100/100 10
13 1998 8 Wallstent
Endocoil
Z-stent
Ultraflex 100/87,5 25
16 1998 12 Wallstent 100/75 –
17 2001 29 Nitinol 90 10
3 2001 31 Wallstent 93/86 6
18 2002 23 Ultraflex 100/ 9
Endocoil 13
4 2002 25 Wallstent 100/100 –
14 2002 36 Wallstent 100/86 25

ferrari18.indd 304 10/1/2008 10:02:15 AM


Capítulo 19
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
PEDIÁTRICA
Manoel Ernesto Peçanha Gonçalves •
Silvia Regina Cardoso •
Gustavo Andrade de Paulo
Até o início dos anos de 1960 a endoscopia pediátrica
restringia-se à remoção de corpos estranhos e às di-
latações de estenoses esofágicas. Com o progressivo
aperfeiçoamento dos endoscópios e com o advento dos
videoendoscópios na década de 1990, as endoscopias
pediátricas têm sido cada vez mais utilizadas. Hoje,
grande número de procedimentos diagnósticos e te-
rapêuticos são realizados de maneira segura e eficaz,
diminuindo o tempo de internação e a morbidade do
tratamento cirúrgico.
Os exames são geralmente realizados em centro
cirúrgico ou em centros endoscópicos especializados,
onde exista possibilidade de utilização de anestesia ge-
ral com monitorização rigorosa, respeitando-se um pe-
ríodo de jejum adequado para cada idade.
Os equipamentos endoscópicos utilizados são os
mesmos que os utilizados para pacientes adultos, não
sendo necessários, de um modo geral, equipamentos
com calibres especiais, mesmo para recém-nascidos e
lactentes.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
DIAGNÓSTICA

Vômitos, regurgitações (Figuras 19.1 e 19.2).

Disfagia.

Odinofagia.

Dor abdominal recorrente.

Baixo ganho pôndero-estatural.

Investigação de anemia refratária a tratamentos ha-
bituais.

Investigação de irritabilidade.

Cianose relacionada à alimentação.
ferrari19.indd 321
Capítulo 19 Endoscopia Digestiva Pediátrica 321

Investigação de recusa alimentar.

Diagnóstico e acompanhamento evolutivo de esôfa-
go de “Barrett”.

Diagnóstico e acompanhamento evolutivo da doen-
ça celíaca (vide capítulo de Biópsia Endoscópica).
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
TERAPÊUTICA

Remoção de corpos estranhos (vide capítulo especí-
fico).

Dilatações de estenoses congênitas esofágicas (alguns
casos de membranas e coristomas) (Figuras 19.3 a
19.13).

Dilatações de estenoses adquiridas de esôfago (cáus-
ticas, pépticas, anastomoses cirúrgicas) (Figuras
19.14 a 19.18).

Dilatação de estenoses relacionadas a doenças sis-
têmicas como, por exemplo, epidermólise bolhosa
(Figuras 19.19 a 19.21).

Tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa
(escleroterapia, ligadura elástica, injeção de adesivos
tissulares) (Figuras 19.22 a 19.24).

Tratamento da hemorragia digestiva alta não-vari-
cosa (ulcerosa, relacionada a malformações vascula-
res) (Figuras 19.25 e 19.27).

Tratamento de algumas afecções congênitas (dupli-
cação incompleta de esôfago, membrana antral) (Fi-
guras 19.28 a 19.31).

Drenagem de pseudocisto de pâncreas.

Gastrostomia endoscópica percutânea (Figuras 19.32).

Jejunostomia endoscópica percutânea.
10/1/2008 10:02:58 AM
 322 Atlas de Endoscopia Digestiva
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE
COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA

Hemorragia digestiva baixa.

Diarréia crônica.

Investigação de dor abdominal.

Diagnóstico e controle evolutivo das doenças intes-
tinais inflamatórias (Figuras 19.33 a 19.36).

Diagnóstico e controle evolutivo das poliposes (Fi-
gura 19.37).

Suspeita de malformações vasculares (Figura 19.38).

Suspeita de doenças infecciosas em imunodeprimi-
dos (Figuras 19.39 a 19.41).

Suspeita de lesões cólon-retais relacionadas com qui-
mioterapia e/ou radioterapia (Figuras 19.42 e 19.43).
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE
COLONOSCOPIA TERAPÊUTICA

Polipectomias (Figura 19.44).

Tratamento de angiodisplasias e outras malforma-
ções vasculares (Figura 19.45).

Tratamento de lesões ulcerososas hemorrágicas.

Remoção de corpos estranhos.

Redução de volvo de sigmóide.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CPRE
DIAGNÓSTICA

Investigação de icterícia obstrutiva.

Investigação de dilatações císticas de vias biliares in-
tra e/ou extra-hepáticas (Figura 19.46).
ferrari19.indd 322

Colangite esclerosante primária (Figuras 19.47 e 19.48).

Fístula biliar persistente pós-cirúrgica (Figura 19.49).

Estenoses biliares (Figura 19.50).

Pancreatite aguda persistente ou recorrente.

Pancreatite crônica (Figuras 19.51 e 19.52).

Suspeita de anomalias congênitas pancreáticas (Fi-
gura 19.53).

Trauma pancreático (Figura 19.54).

Massa pancreática.

Suspeita de hemobilia (Figura 19.55).
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CPRE
TERAPÊUTICA

Remoção de cálculos (Figura 19.56).

Remoção de parasitas (Figuras 19.57 e 19.58).

Resseção de coledococele (Figuras 19.59 e 19.60).

Dilatação de estenoses.

Colocação de próteses.

Esfincterotomias.

Esfincteroplastias.

Drenagem de cisto de duplicação duodenal.

Drenagem nasobiliar.

Drenagem de pseudocisto pancreático.
10/1/2008 10:02:59 AM

Capítulo 20
ECOENDOSCOPIA
Gustavo Andrade de Paulo • José Celso Ardengh •
Luiz Felipe Pereira de Lima
INTRODUÇÃO
A ecoendoscopia (EE), também conhecida como ul-
tra-som endoscópico ou endossonografia, apresenta-se
como um importante método complementar em gas-
troenterologia. O emprego de um transdutor ecográfi-
co acoplado na extremidade distal de um endoscópio
possibilita o exame pormenorizado de órgãos e regiões
pouco acessíveis a outros métodos de imagem como
pâncreas, porção distal do colédoco e papila. Além dis-
so, permite o estudo detalhado das diversas camadas
da parede (mucosa, muscular da mucosa, submucosa,
muscular própria e serosa) do esôfago, estômago, duo-
deno e reto, o que não é possível com outros métodos
complementares, inclusive a endoscopia digestiva alta
(EDA).
A EE está indicada no diagnóstico diferencial de le-
sões subepiteliais, estudo de compressões extrínsecas,
avaliação de pancreatites (aguda e crônica), litíase biliar,
estudo de vasos abdominais etc. Entretanto, sua melhor
aplicação é no estadiamento dos tumores esofágicos,
gástricos, pancreáticos, biliares e retais, permitindo a
análise da extensão locorregional, além de nos dar in-
formações sobre metástases linfonodais, próximas às
lesões estudadas. Indicações emergentes da EE incluem:
estadiamento pós-quimio/radioterapia, detecção de pe-
quenos carcinomas invasivos em pacientes com esôfago
de Barrett (empregando-se transdutores de alta freqü-
ência), avaliação de lesões tumorais antes da realização
de mucossectomia, biópsia de nódulos hepáticos, abla-
ção de tumores pancreáticos (radiofreqüência, braqui-
terapia, imunoterapia ou terapia genética), desenvolvi-
mento de anastomoses bilioentéricas, avaliação e trata-
mento de pacientes com hipertensão portal.
Apesar da EE apresentar elevada acurácia no diag-
nóstico diferencial entre lesões biliopancreáticas benig-
nas e malignas, o desenvolvimento da punção aspira-
ferrari20.indd 335
Capítulo 20 Ecoendoscopia 335
tiva com agulha fina (PAAF) guiada por EE permitiu
um incremento considerável dessa acurácia, tornando
o método mais interessante que doravante.
INDICAÇÕES DA ECOENDOSCOPIA
Parede do tubo digestivo
De modo geral, a parede do trato digestório contém
cinco camadas ecográficas. Atualmente, admite-se que
exista a seguinte relação entre essas camadas com aque-
las descritas pela anatomia (Figuras 20.1 e 20.2).

1a camada (hiperecóica): interface do balão e epité-
lio superficial mucoso.

2a camada (hipoecóica): mucosa profunda.

3a camada (hiperecóica): submucosa com interface
da muscular própria.

4a camada (hipoecóica): muscular própria.

5a camada (hiperecóica): pode corresponder à sero-
sa, adventícia ou à gordura adjacente, dependendo
da estrutura de cada órgão.
Nódulos linfáticos
A avaliação de NL adjacentes ao tubo digestivo deve
incluir os seguintes parâmetros: forma (arredondada
ou alongada), ecogenicidade (hipoecóica, isoecóica ou
hiperecóica), ecotextura (homogênea ou heterogênea),
borda (nítida ou não) e tamanho.1 Nódulos linfáticos
arredondados, hipoecóicos, com bordas nítidas e maio-
res que 10mm são quase sempre malignos (Figura 20.3).
Quando apenas os três primeiros parâmetros estão pre-
sentes, estes costumam ser metastáticos em até 85% dos
10/1/2008 10:03:39 AM
 336 Atlas de Endoscopia Digestiva
FIGURA 20.1 Parede normal do esôfago
FIGURA 20.2 Parede normal do reto
FIGURA 20.3 Linfonodo hipoecóico, arredondado, medindo
10,1 × 7,5mm. A punção ecoguiada confi rmou a malignidade
casos. Por outro lado, NL que preenchem apenas dois
dos critérios de malignidade serão considerados duvi-
dosos, visto que 20% deles correspondem a NL infla-
matórios. Nos casos em que os NL preencham apenas
um dos caracteres, devem ser considerados benignos.2
A utilização dos critérios ora descritos permite o
diagnóstico de metástases linfonodais regionais no
ferrari20.indd 336
câncer de esôfago com uma sensibilidade de aproxi-
madamente 90%, com especificidade variando entre
56% e 77%. Resultados semelhantes foram relatados no
câncer gástrico e de pâncreas, onde NL regionais são
diagnosticados com uma sensibilidade ao redor de 85%
e com especificidade variando de 45% a 85%.3
A sensibilidade, especificidade, valor preditivo posi-
tivo (VPP) e negativo (VPN) da PAAF guiada por EE dos
NL é de 93%, 100%, 100% e 86%, respectivamente.4
Órgãos vizinhos
A EE pode ser empregada no estudo de certos órgãos
ou regiões peridigestórias, como: mediastino, pulmões,
câmaras cardíacas, próstata, vesículas seminais e órgãos
genitais femininos.
Mediastino
A EE (associada à PAAF) permite o diagnóstico e es-
tadiamento de lesões do mediastino posterior, tais
como: 5

Câncer primário de pulmão (de pequenas células ou
não).

Lesões metastáticas de neoplasias extratorácicas.

Linfomas.

Nódulos linfáticos reacionais.

Doenças granulomatosas (sarcoidose, histoplasmo-
se, tuberculose).

Tumores neurogênicos.

Cistos de duplicação (Figura 20.4).

Abscessos mediastinais e mediastinites (Figura
20.5).
De forma geral, a acurácia da EE com PAAF no diag-
nóstico de lesões do mediastino posterior é de cerca de
93%.6 As complicações possíveis, embora raras, são me-
diastinite, sangramento, estridor e perfuração.5
Cistos mediastinais de duplicação [broncogênicos
e neuroentéricos (cisto de duplicação esofágica e cis-
to neuroentérico)] não devem ser puncionados se não
houver dúvidas quanto à natureza do mesmo. Como
esses cistos são, em sua grande maioria, benignos e as-
sintomáticos, o risco de mediastinite pós-punção não
justifica a manipulação dos mesmos.5 Se a necessidade
de punção for imperativa, antibioticoterapia profi lática
está indicada.7
10/1/2008 10:03:41 AM

Capítulo 21
ENTEROSCOPIA
Adriana Vaz Safatle-Ribeiro • Rogério Kuga
Carlos Kiyoshi Furuya Junior • Paulo Sakai
INTRODUÇÃO
A enteroscopia representa o exame endoscópico do in-
testino delgado, ou seja, do duodeno, jejuno e íleo.
O enteroscópio de duplo-balão (EDB) permite a
visualização de todo o intestino delgado, podendo ser
introduzido tanto por via anterógrada como retrógra-
da. Este método possibilita a realização de biópsias e
procedimentos terapêuticos.1
As principais indicações da enteroscopia corres-
pondem a sangramento digestivo obscuro ou oculto,
doenças inflamatórias, diarréia crônica, controle de
anormalidades radiológicas diagnosticadas no intesti-
no delgado e poliposes.
Novas indicações da EDB são para realização de
exame endoscópico do estômago excluso após cirurgia
bariátrica, colangiopancreatografia endoscópica retró-
grada em pacientes com reconstruções gástricas (Y-de-
Roux e Billroth II), jejunostomia endoscópica percu-
tânea e ileocolonoscopia naqueles pacientes com cólon
difícil.
TÉCNICA DA ENTEROSCOPIA DE
DUPLO-BALÃO
Em 2003, Yamamoto juntamente com a Fuji Photo Op-
tical Incorporated Company desenvolveram um protó-
tipo de um enteroscópio com duplo-balão, cuja porção
de inserção de trabalho mede 200cm e cujo diâmetro
tem 8,5mm ou 9,4mm, com canais de biópsia de 2,2mm
e 2,8mm, respectivamente. O EDB com canal de 2,8mm,
permite o uso de acessórios terapêuticos convencionais.
Este sistema também inclui um overtube flexível com
140cm de comprimento e diâmetro máximo externo de
12,2mm ou 13,2mm (Figura 21.1). Ambos, o endoscó-
ferrari21.indd 353
Capítulo 21 Enteroscopia 353
pio e o overtube, são equipados com balão de látex, os
quais podem ser inflados ou desinflados através de uma
bomba de ar (Figura 21.2).2
Com relação à técnica de inserção, tanto o endos-
cópio como o overtube são introduzidos com os balões
vazios. A introdução progressiva do endoscópio é feita
o mais distal possível, mantendo-se o overtube sobre
o endoscópio apoiado pelas mãos de um auxiliar. In-
flando o balão do overtube o suficiente para se aderir
à parede intestinal, o endoscópio pode ser introduzido
sem formar alças no intestino delgado. Posteriormen-
te, o overtube desinflado pode, por sua vez, ser inseri-
do enquanto o balão do endoscópio está inflado. Sobre
controle endoscópico e/ou radiológico, com ambos os
balões inflados, o endoscópio e o overtube são retirados
conjuntamente para se retificar todo o conjunto. Esta
técnica de introdução, insuflação dos balões e retifica-
ção do aparelho repetidamente, permite a progressão
do endoscópio (Figura 21.3).
Desta maneira, este enteroscópio, utilizando-se do
método de empurrar e puxar (push and pull), permite
que toda a mucosa do intestino delgado seja examina-
da. O aparelho ainda dispõe de magnificação de ima-
gem (1,5 vez), podendo ser útil no diagnóstico dife-
rencial das lesões. A cromoendoscopia e a biópsia para
comprovação diagnóstica são possíveis, bem como os
procedimentos terapêuticos. Para a realização do exa-
me, todavia, é necessária a participação de dois pro-
fissionais, pois um controla o endoscópio e o outro o
overtube.
A via preferencial para início da EDB não parece ter
um consenso, sendo oral em nosso meio semelhante-
mente a alguns autores,3,4,5 porém, Yamamoto e cols.
preferem a via anal.1 Contudo, o procedimento é finali-
zado após o diagnóstico da lesão em muitos casos.
Tanto a instalação, como a preparação do material
e a técnica do procedimento são relativamente simples.
10/1/2008 10:04:08 AM
 354 Atlas de Endoscopia Digestiva
FIGURA 21.1 EDB evidenciando o endoscópio, o overtube e os
balões
FIGURA 21.2 Bomba de ar responsável pela insuflação dos ba-
lões do EDB
O mesmo tipo de sedação consciente e analgesia usado
na endoscopia convencional (p. ex.: com fentanyl e mi-
dazolam) pode ser realizado durante esta técnica. Po-
rém, o procedimento é às vezes longo, atingindo duas
horas de exame, o que obriga sedação mais profunda
com propofol ou o auxílio de anestesista. Escopolami-
na faz-se necessária em alguns casos, para diminuir a
peristalse.
INDICAÇÕES DA ENTEROSCOPIA
Sangramento gastrintestinal obscuro representa em to-
das as casuísticas a indicação mais freqüente de EDB.
O sangramento gastrintestinal é denominado obs-
curo quando não se identifica a fonte de sangramento
após EDA e colonoscopia, fato este que ocorre em até
ferrari21.indd 354
5% dos casos de hemorragia.6,7 O sangramento gastrin-
testinal obscuro pode ser oculto, quando há anemia por
deficiência de ferro e/ou a pesquisa de sangue oculto
nas fezes é positiva sem evidência de sangue visível nas
fezes pelo paciente ou pelo médico; ou obscuro eviden-
te quando se observa sangramento visível que pode ser
persistente ou recorrente (com ou sem anemia por de-
ficiência de ferro).
Uma nova terminologia para o local do sangramen-
to do trato gastrintestinal surgiu em 2006, a partir dos
métodos de enteroscopia, ou seja: 8

Sangramento alto no qual está indicada EDA com
método inicial para diagnóstico.

Sangramento médio que ocorre distalmente à pa-
pila de Vater até o íleo terminal, onde os métodos
diagnósticos primários são CE ou EDB e os métodos
secundários são push-enteroscopia, cintilografia,
angiografia e push intra-operatória.

Sangramento baixo: onde a colonoscopia representa
o método diagnóstico principal.
Além do sangramento, outras indicações da ente-
roscopia correspondem a doenças inflamatórias como
doença de Crohn e Behçet, diarréia crônica, controle de
anormalidades radiológicas diagnosticadas no intesti-
no delgado e poliposes.
Outra importante indicação da EDB representa o
exame da alça duodenojejunal exclusa naqueles pacien-
tes com reconstrução a Y-de-Roux. Da mesma manei-
ra, nos pacientes submetidos à cirurgia de Fobi-Capella
para obesidade mórbida, a EDB representa um grande
avanço na endoscopia para visualização do estômago
excluso, já que o acesso endoscópico tem sido a maior
preocupação após este tipo de reconstrução cirúrgica
(Figura 21.4).9,10,11 A colangiopancreatografia endoscó-
pica retrógrada pode ser também realizada através de
EDB nestes pacientes com cirurgia.
Jejunostomia endoscópica percutânea e ileocolonos-
copia naqueles pacientes com cólon difícil são também
indicação para EDB.
REVISÃO DA LITERATURA
Estudos com casuística adequada demonstram que EDB
apresenta elevada taxa diagnóstica, ou seja, entre 72%
e 79%.1,3,4 Em estudo multicêntrico prospectivo, com
100 pacientes, a média de profundidade de inserção no
intestino delgado foi de 200 ± 70cm por sessão (220 ±
90cm através da via oral e 130 ± 80cm com a via anal).4
Enteroscopia completa realizada por Yamamoto e
cols., em 2004,1 foi bem-sucedida em 24/28 pacientes
10/1/2008 10:04:09 AM

Endoscópio Balão
Overtube
FIGURA 21.3 Representação esquemática da técnica de introdução do EDB
(86%), sendo somente através da via anterógrada em
dois casos, e pela via combinada, com ambas as rotas,
em 22 casos. O emprego da tinta-a-índia para marcar
a posição exata alcançada pela via inicial parece ser de
grande utilidade.1
Com relação à terapêutica, a EDB possibilitou o tra-
tamento endoscópico em 42% dos pacientes (42/100),
incluindo: coagulação com plasma de argônio, poli-
pectomia, dilatação e retirada de corpo estranho. As
dilatações de estenoses benignas foram realizadas atra-
vés da inserção de fio-guia, remoção do endoscópio, e
introdução de balões sob controle radiológico com o
overtube posicionado.4 Os autores não tiveram com-
plicações graves, contudo complicações leves ocorre-
ram em 12% dos casos, como dor abdominal, dor de
garganta, febre e vômitos.4 Em outro estudo com 123
pacientes (178 procedimentos), a terapêutica endoscó-
pica foi realizada em 22 casos, incluindo hemostasia
através de eletrocoagulação, dilatação com balão, co-
locação de prótese, polipectomia e mucossectomia.1
Tais autores tiveram duas complicações incluindo uma
perfuração em paciente com linfoma intestinal e febre,
e dor abdominal em paciente com doença de Crohn.1
Nos pacientes com suspeita de doença de Crohn o exa-
ferrari21.indd 355
Capítulo 21 Enteroscopia 355
Balão
me de EDB deve ser realizado com cautela, principal-
mente se locais de subestenose e úlceras ativas forem
visualizadas. Alguns casos de pancreatite aguda foram
relatados nas 24h após EDB, e talvez, a possível causa
para tal complicação seja decorrente da insuflação dos
balões no duodeno, mantendo um segmento de intes-
tino delgado entre o bulbo e ao ângulo de Treitz com
compressão da parede e aumento da pressão intralu-
minal.12
Como o método de EDB é invasivo e trabalhoso,
sendo necessário dois examinadores para realizá-lo, o
consenso atual é de se fazer, quando possível, a seleção
para tal exame com base nos achados provenientes da
CE, ou seja, a EDB seria realizada posteriormente à CE
para realização de biópsias e para terapêutica caso fos-
se necessária. Quanto à rota inicial para EDB, esta seria
orientada também pela CE, com a exceção de afecções
localizadas em íleo distal, na qual a EDB seria a pri-
meira escolha como método diagnóstico. Tais métodos
seriam, portanto, complementares. Contudo, nos ca-
sos de sangramento gastrintestinal obscuro evidente, a
tendência atual para exame inicial é em favor da EDB
e não da CE, pela possibilidade terapêutica do foco he-
morrágico.13,14
10/1/2008 10:04:10 AM
 356 Atlas de Endoscopia Digestiva

FIGURA 21.5 Foto endoscópica do duodeno de aspecto normal

FIGURA 21.4 Representação esquemática da derivação gástrica

em Y-de-Roux (cirurgia de Fobi-Capella) e do trajeto a ser percor-
rido pelo EDB até o estômago excluso

EXPERIÊNCIA NO HOSPITAL DAS

CLÍNICAS

As Figuras 21.5 a 21.7 representam aspecto endoscópico

normal do duodeno, jejuno e íleo, de fotos tiradas com
EDB.
Nos pacientes com indicação de EDB por sangra-
mento obscuro ou oculto, o índice diagnóstico foi de
77,8%. A principal causa de sangramento foi decorren-
te de lesões vasculares após o ângulo de Treitz e 41,2%
destes pacientes se beneficiaram do tratamento endos-
cópico através do método da injeção de adrenalina as-
sociada à etanolamina ou com o emprego do argônio,
evitando-se assim a intervenção cirúrgica. Adenocarci-
noma da quarta porção do duodeno, tuberculose, ulce-
rações e erosões, GIST, entre outros, fizeram parte do
arsenal diagnóstico.
Com relação aos pacientes com outras indicações, ou
seja, diarréia, alteração à tomografia, polipose, emagre-
cimento, doença inflamatória intestinal, além de outras
como reconstrução em Y-de-Roux, dor abdominal e su-
boclusão intestinal, o diagnóstico definitivo foi feito em
71% dos casos. O diagnóstico correspondeu a: doença
celíaca, Crohn, linfoma, síndrome de Peutz-Jeghers,
polipose familiar adenomatosa, doença de Behçet, le-
FIGURA 21.6 Foto endoscópica do jejuno com pregueado mu-
coso preservado
são de submucosa, plasmocitoma de jejuno, síndrome
de Gardner com carcinoma in situ de duodeno, linfan-
giectasia por blastomicose, leishmaniose visceral, duo-
denite e jejunite.
Alguns exemplos de imagens obtidas através da EDB
estão dispostos a seguir (Figuras 21.8 a 21.30).
Em nossa experiência inicial, EDB representa um
método de acurácia elevada, seguro e com baixo índi-
ce de complicações, sendo eficaz tanto no diagnóstico
como na terapêutica das lesões do intestino delgado.
Este método pode ainda evitar a laparotomia ou a ente-
roscopia intra-operatória.

ferrari21.indd 356 10/1/2008 10:04:17 AM

 362 Atlas de Endoscopia Digestiva
FIGURA 21.30 Lesão vegetante em alça jejunal em paciente sub-
metido à cirurgia de Fobi-Capella cujo diagnóstico foi de melano-
ma metastático
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10/1/2008 10:04:29 AM