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A - COMPRESSÃO EXTRÍNSECA
Estruturas anatômicas normais e lesões malignas ou benignas
extraluminais podem comprimir a parede, mimetizando uma lesão intramural e
dando o aspecto endoscópico de lesão subepitelial. A EE contribui, caracterizando
estes achados. Como já mencionado, o aspecto endoscópico da lesão extramural
é o de uma elevação arredondada na parede, coberta por mucosa normal e sem
irregularidade significativa. Na EE demonstra-se o típico aspecto em camadas da
parede gastrointestinal sem espessamento de nenhuma em particular e com
preservação do feixe hipoecogênico correspondente à muscular própria, com
identação por estrutura extrínseca com ecogenicidade própria, como no caso de
lesão cística (formação em geral arredondada com conteúdo anecóico ou misto).
O grau de exatidão de diferentes profissionais usando a EE para avaliar e
definir as lesões subepiteliais foi estudado prospectivamente por Gress e cols.5 (B)
em 20 pacientes. Embora os autores tenham mostrado que o volume de
experiência de cada profissional interfere com o resultado, o grau de concordância
foi excelente para as lesões subepiteliais (kappa = 0,94). Outro grupo registrou
grau de exatidão diagnóstica em 100%6 (C). A linfonodomegalia mediastinal e o
cisto broncogênico constituem exemplos de causas de compressão extrínseca da
parede esofagiana. O estômago pode apresentar compressão extrínseca não
patológica pela vesícula biliar, lobo esquerdo do fígado, baço e vasos esplênicos.
Entre as estruturas que podem comprimir o duodeno destaca-se o pseudocisto
pancreático (estruturas hipoecóica ou anecóica), linfonodos, aneurismas e lesões
metastáticas7 (B).
B - LESÕES ELEVADAS
1- TUMORES MESENQUIMAIS
Os tumores mesenquimais podem acometer todo o trato gastrointestinal. No
esôfago incidem mais frequentemente no segmento médio-distal do órgão. Estas
lesões são, na maioria das vezes, pequenas e assintomáticas, mas
ocasionalmente crescem, sendo diagnosticadas com tamanhos grandes e
sintomas de disfagia ou sangramento digestivo.
2. LIPOMA
Os lipomas são lesões benignas compostas por lipócitos maduros. Seu
diagnóstico é frequentemente incidental durante um exame endoscópico. São
raros no esôfago e freqüentes no estômago e intestino31-45 (C), e na maioria dos
casos, assintomáticos. Podem causar hemorragia, disfagia ou obstrução
gastrointestinal, não apresentam potencial malígno e, em geral, são pequenos (<
4,0 cm)46 (C).
O lipoma duodenal é raro. Num estudo retrospectivo, eles representaram
2,8% de 178 tumores benignos tratados cirurgicamente47 (B). Raramente, são
sintomáticos (sangramento intestinal, dor abdominal e obstrução intestinal)7 (B).
O diagnóstico é feito, na maioria dos casos, pelo aspecto endoscópico e
ecoendoscópico típico7 (B). Na endoscopia, os lipomas são lesões solitárias,
abauladas, arredondadas, recobertas por mucosa típica, exibindo coloração
amarelada e relevo regular. Quando comprimidas, revelam consistência macia,
configurando aspecto conhecido como "sinal do travesseiro ou da almofada”.
Tracionando a mucosa com a pinça de biópsia, pode-se observar o “sinal da
tenda”, sugerindo situação anatômica submucosa. Hwang e cols.2 (B) registraram
7 lipomas (6 das quais, foram identificadas corretamente pela EE) cujo exame com
“sinal do travesseiro” apresentou baixa sensibilidade (40%) e alta especificidade
(99%). Na EE, os lipomas apresentam-se como lesões hiperecóicas, homogêneas,
com margens regulares e origem na camada submucosa (3ª camada).
A biópsia convencional normalmente revela mucosa típica, motivo pelo qual
não se deve realizá-la7 (B). Se, excepcionalmente, o diagnóstico tecidual for
necessário, pode ser obtido pela técnica de biópsia sobre biópsia, macrobiópsia
com alça diatérmica ou punção ecoguiada.
Os lipomas incidentais devem ter conduta expectante. Não é necessário
seguimento endoscópico ou ecoendoscópico. A ressecção local é recomendada
quando são sintomáticos ou quando não é possível o diagnóstico diferencial com a
lesão maligna (exemplo: lipossarcoma). A polipectomia já foi descrita48 (C), mas
pode estar associada com perfuração ou sangramento, risco particularmente
aumentado nas lesões > 2,0 cm de diâmetro48 (C). Para diminuir este risco, pode
ser usado o “endoloop” na base da lesão7 (B).
3. VARIZES
Varizes são vasos sanguíneos ectasiados em função da hipertensão
estabelecida no sistema venoso portal ou esplênico. O aspecto endoscópico é de
estruturas tubuliformes com tortuosidade variável e coloração azulada, dispostas
em sentido longitudinal, na maioria das vezes. Podem surgir em todo o trato
digestório. Na EE, estas correspondem a estruturas anecóicas situadas na lâmina
própria ou na submucosa, que revelam sinal Doppler positivo, confirmando a
natureza vascular. Um problema que pode surgir com o uso de ecoendoscópicos
dedicados é o “desaparecimento” da lesão pela compressão como o próprio
equipamento ou pelo balão.
A variz duodenal é rara, incidindo em 0,4% dos pacientes com hipertensão
portal49 (C). O bulbo é o local mais comum seguido pela 2ª porção duodenal. Na
endoscopia, ela apresenta aspecto semelhante às lesões varicosas descritas para
outros sítios, com relevo mucoso liso, róseo, diferente do aspecto habitualmente
visualizado no esôfago, o que pode confundir a interpretação diagnóstica da
mesma. A EE demonstra lesão tubular ou arredondada, anecóica e com sinal
doppler na camada submucosa. Na literatura, faz-se menção à mensuração de
seu calibre, uma vez que acima de 1,5 cm de diâmetro, esta pode não ser
totalmente ocluída pelos tratamentos endoscópicos habituais (ligadura elástica)50
(C).
O diagnóstico, na maioria das vezes, toma por base o aspecto endoscópico,
sendo auxiliado em alguns casos pela EE. De acordo com os recursos
disponíveis, uma alternativa é o uso da minissonda inserida no canal de trabalho
de um endoscópio convencional, apesar da maioria das sondas ainda não
permitirem o estudo do fluxo vascular. O tratamento depende do contexto clínico7
(B).
4. LINFANGIOMA
Os linfangiomas são lesões benignas oriundas da má-formação do sistema
linfático. São mais frequentes na pele, mas podem surgir em qualquer tecido,
exceto no cérebro. No trato gastrointestinal são mais comuns no intestino grosso.
Na literatura, existem 15 casos descritos de linfangioma de esôfago, a maioria
diagnosticados na infância51-71 (C).
Estas lesões, em geral, são pequenas (< 5,0 mm), apresentam aspecto
translúcido e amarelado, podem ser sésseis ou pediculadas (menos comum) e são
facilmente compressíveis durante o exame endoscópico. As biópsias
convencionais revelam tecido normal ou esofagite inespecífica, uma vez que são
submucosas. O aspecto histológico dos espécimes ressecados revelam espaços
dilatados revestidos internamente por camada celular endotelial plana contendo
material eosinofílico63 (C).
Na EE, estas lesões são sugeridas pelo aspecto de lesão cística, localizada
na camada submucosa (3a camada). O diagnóstico é definido pela biópsia mais
profunda7 (B).
Em geral, a conduta é conservadora. Entretanto, estas podem crescer e
requerer ressecção. Entre as opções de ressecção estão a polipectomia e a
dissecção submucosa por via endoscópica. Também já foi descrita a excisão a
laser52 (C).
5. HEMANGIOMA
Os hemangiomas são raros e geralmente encontrados de forma incidental.
A sua prevalência na população em geral foi estimada em 0,04% em autópsias72
(B). A maioria é do tipo cavernoso (apresentam espaços histológicos vasculares
com forma cavernosa). No exame endoscópico, estas lesões apresentam aspecto
nodular, consistência macia, coloração vermelho-azulada que, à manobra de
compressão, mudam de cor tornando-se esbranquiçada. Elas precisam ser
distinguidas do sarcoma de Kaposi que apresenta aspecto endoscópico
semelhante. Quando sintomáticos, estão relacionados a sangramento e disfagia7
(B).
Seu tratamento inclui ressecção cirúrgica, enucleação e escleroterapia,
entre outros. Como alternativa, a ressecção endoscópica também pode ser
realizada com segurança73 (C). A EE pode colaborar demonstrando sua aparência
e limites, o que pode facilitar a terapêutica endoscópica7 (B).
6. PÓLIPO FIBROVASCULAR
Os pólipos fibrovasculares incluem uma variedade de lesões incluindo os
fibromas, os fibrolipomas, os miomas e os lipomas, diferenciados por sua
aparência histológica (componente tecidual fibroso, vascular ou adiposo recoberto
por epitélio escamoso). No esôfago são mais frequentes no terço superior,
tipicamente aderidos à porção inferior do músculo cricofaríngeo, sendo também
observados no antro e região pré-pilórica. Dos casos registrados na literatura, 75%
são em homens com idade variando entre os 50 e 60 anos74 (C). A teoria da
patogênese mais provável aponta para a origem a partir do espessamento nodular
da prega mucosa que se prolongaria de acordo com a propulsão dos movimentos
de deglutição74,75 (C). Existem relatos de asfixia (lesões grandes prolapsadas para
a laringe), disfagia, tosse crônica, náusea e vômitos, mas em geral, são
assintomáticos.
Como o nome sugere, estas lesões apresentam aspecto endoscópico
polipóide. As lesões que se estendem para o estômago podem apresentar
ulceração e sangramento72 (B). As lesões sintomáticas apresentam
frequentemente pedículo que permitem a remoção endoscópica7 (B). A EE pode
ser utilizada antes do tratamento para estudar a vascularização do pedículo. Para
as lesões grandes, com base larga e pedículo vascular largo, a ressecção
cirúrgica pode ser avaliada7 (B).
9. PÂNCREAS ECTÓPICO
As ectopias pancreáticas constituem tecidos pancreáticos existentes em
outro órgão que não o pâncreas. São também chamados pâncreas ectópico ou
heterotópico e habitualmente possuem aspecto endoscópico típico, caracterizado
por lesão elevada com umbilicação central e localização antral pela grande
curvatura. O pâncreas ectópico à ecoendoscopia tem ecogenicidade variável. Ele
é predominantemente hipoecogênico, heterogêneo e localiza-se na camada
submucosa86,87 (D). Áreas hiperecóicas podem coexistir, representando tecido
adiposo. Pode apresentar ainda estrutura anecóica central, que corresponde ao
componente ductular. Não raramente, a ectopia pancreática se origina da 2ª ou 4ª
camada. Histologicamente, o pâncreas ectópico pode conter alguns ou todos os
elementos do pâncreas normal. Para as lesões umbilicadas típicas, situadas na
grande curvatura do antro, não há recomendação formal de ecoendoscopia já que
a endoscopia tem alto índice de sensibilidade no diagnóstico.87 (D)
C - LESÕES CÍSTICAS
10. CISTOS ENTÉRICOS OU BRONCOGÊNICOS
A lesão cística esofagiana ocorre aproximadamente em 1 de 8.200
pacientes (revisão de 4 estudos com autópsias totalizando 50.000 pacientes) [72]
(B). A maioria dos cistos esofagianos surge de estruturas mediastinais
(broncogênico ou enterogênico), embora existam relatos de teratomas
esofagianos [72] (B). A distinção entre estes 2 tipos de cisto é feito com base no
conteúdo e no epitélio de revestimento interno.
Os cistos broncogênicos contêm material esbranquiçado leitoso e são
revestidos por epitélio colunar contendo músculo liso, cartilagem hialina ou
glândulas seromucosas. Os cistos entéricos são preenchidos por muco
acinzentado e revestidos por epitélio intestinal ou gástrico [88] (C). Ambos se
originam no broto anormal da árvore traqueobrônquica primitiva. Eles medem, em
média, 4,0 cm e podem ser periesofagianos, mas são mais comuns no pulmão ou
no mediastino [89] (C).
No exame endoscópico e no estudo radiológico contrastado, eles
apresentam aspecto subepitelial protuso recoberto por mucosa típica. Se há
dúvida diagnóstica, a EE pode confirmá-lo [72] (B). Devido ao risco de infecção e
sangramento e a não relevância clínica da distinção entre estes 2 tipos de cistos,
Wild e cols. [72] (B) não recomendam a punção ecoguiada destas lesões. Os
cistos esofágicos grandes podem causar disfagia e o tratamento cirúrgico ser
necessário [88] (C). Como não há relato de transformação neoplásica maligna, as
lesões quando assintomáticas não requerem tratamento específico ou
seguimento.
D - NEOPLASIA NEUROENDÓCRINA
12. NEOPLASIA ENDÓCRINA DO TIPO 1
A neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 (NEM1) consiste na síndrome que
tem predisposição hereditária para desenvolver tumores endócrinos com
transmissão autossômica dominante cujo gen está localizado no braço longo do
cromossomo 11 [91] (D). Ela é caracterizada pela presença de lesões neoplásicas,
funcionantes ou não, nas paratireóides, na glândula pituitária anterior, no pâncreas
e/ou no duodeno e nas adrenais [92] (B). Entre os pacientes com NEM1, os
tumores endócrinos pancreático-duodenais (TEPD) incidem entre 36 e 81% dos
mesmos, dependendo da população estudada e do método diagnóstico
empregado [93] (A). Thomas-Marques e cols. [93] (A) registraram, entre outras, a
presença de 1 lesão duodenal de 3,0 mm no bulbo duodenal. A EE é o
procedimento de escolha para detecção dos TEPD, apresentando sensibilidade de
82 a 94% [93] (A). Para aquelas lesões com < 2,0 cm de tamanho, a sensibilidade
é maior, em torno de 88% [94] (A) do que na tomografia computadorizada, na
ressonância magnética e na cintigrafia com somatostatina. Entretanto, para
detectar tumores endócrinos duodenais, a sensibilidade é menor, em torno de 38 a
40% dos casos [95, 96] (A). A literatura enfatiza a importância da EE na detecção
precoce e no monitoramento destes tumores, especialmente naqueles pacientes
com lesões não-funcionantes [93] (A).
13. CARCINÓIDES
Os carcinóides gástricos podem apresentar aspecto endoscópico tipo
subepitelial como lesões hipoecogênicas bem delimitadas da 3ª camada. Existem
três tipos de carcinóide gástrico: tipo 1 (associado a atrofia gástrica,
hipergastrinemia e anemia perniciosa); tipo 2 (relacionado ao gastrinoma e à
síndrome da neoplasia endócrina múltipla – MEN I); tipo 3 (carcinóide esporádico
sem relação com a atrofia gástrica, que tem comportamento agressivo e pode
cursar com síndrome carcinóide e metástases). Os carcinóides tipo 1 e 2 são
geralmente pequenos, múltiplos, de comportamento indolente e baixo potencial de
metastatização. Carcinóides gástricos até 1,0 cm, localizados na camada mucosa
ou submucosa, em número menor que 5, podem ser ressecados
endoscopicamente e controlados periodicamente [87] (D). Os carcinóides acima
de 2,0 cm de tamanho, que invadem a muscular própria ou (os) que são
classificados como tipo 3, apresentam maior propensão à metastatização e devem
ser tratados cirurgicamente através da gastrectomia e dissecção linfonodal [87]
(D).
O carcinóide de origem duodenal incide em cerca de 2,6% dos carcinóides
gastrointestinais [97] (B). Alguns estudos sugerem que os carcinóides duodenais
menores que 2,0cm de diâmetro permanecem restritos à camada submucosa e,
portanto, teriam um potencial metastático limitado e poderiam ser tratados pela
ressecção local [98] (B). O carcinóide periampular apresenta comportamento
clínico mais agressivo com metástase linfonodal periduodenal em lesões < 1,0 cm,
não relacionado ao tamanho do tumor e à atividade mitótica, devendo,
consequentemente, ser considerado à parte [98] (B). Burke e cols. [99] (A),
procurando, em 99 tumores carcinóides duodenais, elementos patológicos
preditivos da disseminação da doença, identificaram 3 aspectos do tumor primário
como fatores independentes: invasão da camada muscular própria, tamanho > 2,0
cm e a presença de mitose. Mais recentemente, Zyromski e cols. [100] (B), em
estudo retrospectivo com 27 pacientes com carcinóide duodenal (sem
gastrinomas), concluíram que tumores < 2,0cm poderiam ser tratados de forma
segura pela excisão local. Por estes estudos se conclui que a EE contribui no
manejo dos carcinóides duodenais informando principalmente o tamanho da lesão
o grau de invasão na parede. [100] (B)
4. RECOMENDAÇÕES
Embora o assunto “Lesões subepiteliais de esôfago, estômago e duodeno” não
seja novo e o uso da ecoendoscopia no seu esclarecimento seja cada vez mais
frequente, até o momento existem poucos trabalhos científicos que permitam
concluir orientações com nível de evidência A. Portanto, ainda há espaço para
muitas discussões sobre as condutas a serem tomadas frente a estas lesões. A
maioria dos trabalhos listados nesta diretriz receberam grau de recomendação B
ou C.
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