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EXCISÃO TOTAL DO
MESOCÓLON NA
COLECTOMIA DIREITA -
REVISÃO DA LITERATURA

Lívia Bernardez Salles de Assis

RIO DE JANEIRO

2021
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EXCISÃO TOTAL DO MESOCÓLON - REVISÃO DA

LITERATURA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao Serviço de Coloproctologia do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho
para obter título em Residência Médica.

Área: Coloproctologia

Orientador: Armando Geraldo Franchini Melani

RIO DE JANEIRO
2021
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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………… PÁGINA 4

2. OBJETIVOS ………………………………………………………… PÁGINA 5

3. MATERIAIS E MÉTODOS ………………………………………… PÁGINA 6

4. DISCUSSÃO …………………………………………………..……. PÁGINA 7

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS …………………………………..… PÁGINA 15

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………… PÁGINA 16

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1. INTRODUÇÃO

Desde que R. J. Heald descreveu, em 1979, a Excisão Total do Mesoreto (TME), a

cirurgia centrada na dissecção dos planos embriológicos revelou-se como a peça

fundamental para a diminuição das elevadas taxas de recidiva locoregional do

adenocarcinoma (ADC) do Reto. A excisão total do mesoreto permitiu que as taxas de

recidiva descessem dos 20% a 40% para valores inferiores a 10%1,2.

Em 2008, Hohenberger descreveu a técnica designada por Complete Mesocolic

Excision (CME)3. Trata-se de uma técnica cirúrgica mais radical, sharp dissection ao longo

de planos embriológicos, ligadura vascular central, obtendo um espécime operatório com

um envelope mesocólico íntegro, de superfície regular3. Esta nova técnica CME, tal como

a TME, enfatiza a importância da qualidade da cirurgia na obtenção de melhores

resultados oncológicos. As taxas de recidiva locorregional descritas para a Excisão Total

do Mesocólon são de 3,6% e sobrevida global aos 5 anos de 89%, resultados que

correspondem a uma melhoria substancial de cerca de 13% em relação ao descrito na

literatura quando utilizada a técnica padrão4.

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2. OBJETIVOS

O objetivo é proceder a uma revisão de literatura destacando aspetos como:

complicações cirúrgicas; avaliação comparativa técnicas, resultados oncológicos a longo

prazo; avaliação da possibilidade de replicar a CME por via laparoscópica resultados

oncológicos medidos por taxa de recidiva e sobrevida global; reprodutibilidade da técnica

e seus resultados em outros centros.

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3. MATERIAIS E MÉTODOS

Em Dezembro de 2020 foi efetuada uma pesquisa com o termo Complete

Mesocolic Excision, utilizando a base de dados pubMed.

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4. DISCUSSÃO

O conceito de dissecção ao longo dos planos embriológicos, com a absoluta

necessidade de manutenção da sua integridade encontra-se bem sedimentado no que diz

respeito à cirurgia oncológica do reto médio e baixo. Conhecem-se bem os efeitos

oncológicos superiores da dissecção precisa e meticulosa e o seu impacto na taxa de

recidiva local e na sobrevida livre de doença1.

No entanto, no que diz respeito à cirurgia do cólon, estes conceitos não se

encontravam claramente descritos nem padronizados, havendo grande heterogeneidade

entre os cirurgiões. Assim para ressecções do lado direito, pode haver diferenças

bastante radicais. Embora uma ligadura vascular alta sempre tenha sido recomendado,

nunca houve diretrizes claras sobre a altura exata dessa ligadura, ficando a critério dos

cirurgiões onde ocorre a ligadura vascular e, como tal, muitas vezes é onde é

anatomicamente conveniente. Isso geralmente está no nível mesentério médio.

W. Hohenberger et al (2008), ao longo dos últimos 30 anos, desenvolveram e

padronizaram o conceito de CME, que se caracteriza por uma abordagem regrada e

claramente definida, com dissecção fina do mesocólon, separando o plano visceral

relativamente ao plano parietal sem violação da fáscia visceral. Consegue-se deste modo

uma adequada exposição da raiz dos vasos cólicos, permitindo uma verdadeira ligadura

central das artérias que nutrem o tumor e das suas veias de drenagem precisamente na

raiz da artéria e término da veia, com a ressecção de um maior número de gânglios

linfáticos, visando a obtenção de uma diminuição da recidiva local e uma melhoria da

sobrevida global3.

Para uma verdadeira ligadura vascular central na colectomia direita, a mobilização

do mesocólon precisa ser mais radical do que uma ressecção padrão, expondo totalmente
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a cabeça do pâncreas, a superfície anterior da veia mesentérica superior e a artéria

mesentérica superior. Isso permite a identificação precisa das origens da artéria e veia

ileocólica e da artéria e veia cólica média.

4.1 Técnica cirúrgica

A extensão da ressecção é determinada pela localização do tumor e pelo potencial

padrão da sua disseminação linfática. Sabe-se que esta disseminação no tumor de cólon

se faz para os gânglios pericólicos, não ultrapassando os 8 cm para além do tumor,

seguindo depois a distribuição das artérias nutritivas do tumor. Assim, Hohenberger et al

defendem uma margem de segurança longitudinal de 10 cm, nos tumores do cólon.

Figura 1: Ligadura do vaso, dissecção nodal e extensão da ressecção do cólon para neoplasias do lado

direito em pacientes submetidos a CME / Azul: lesão cecal (extensão da ressecção e central ligadura de

vaso); verde: lesão de flexura hepática (extensão da ressecção e ligadura do vaso central). ressecção

mesocólica completa / linfadenectomia estendida

Ainda seguindo W. Hohenberger et al, nos casos de tumores do cólon direito, o

procedimento é efetuado de lateral para medial, com descolamento parietal do cólon e

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mesocólon ascendente ao longo do plano embriológico, com mobilização por rotina do

duodeno e cabeça do pâncreas (manobra de Kocher ampla), assim como de toda a raiz

do mesentério, até a origem da artéria mesentérica superior, para uma ótima exposição

dos vasos nutritivos. Para os tumores do cólon direito as principais artérias são a

ileocólica, a cólica média e a cólica direita, que tem origem diretamente da artéria

mesentérica superior em apenas 10% a 15% dos casos.

Após a completa mobilização do cólon direito, todo o intestino pode ser facilmente

mobilizado medialmente, permitindo um acesso seguro à zona central da artéria e veia

mesentérica superiores. Nesta fase, é possível ligar seletivamente as veias e as artérias

de acordo com o padrão de potencial disseminação linfática. A veia cólica direita drena, na

maioria das circunstâncias, para a veia gastroepiplóica superior. Então, para evitar a sua

lesão acidental com hemorragia severa, esta é geralmente a primeira a ser laqueada.ART

EXCISAO TOTAL TO MESOCÓLON: A- VASOS ILEOCÓLICOS LIGADOS EM SUA

ORIGEM; B - ARTÉRIA E VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR DISSECADAS27
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Após disseção da veia mesentérica superior ao nível de seu ramo a direita e

anterior, a artéria mesentérica superior fica exposta. Tendo em conta que a ligadura

vascular é central, é importante a preservação do plexo nervoso autonómico adjacente

para evitar sequelas funcionais como, por exemplo, a diarreia. Este plexo encontra-se

anteriormente à artéria mesentérica superior.

4.2 Por que fazer?

Hohenberger propõe que uma CME seja um procedimento mais oncologicamente

correto do que uma ressecção colônica padrão por incluir uma dissecção de linfonodo

mais radical dentro de uma peça mais anatomicamente intacta para reduzir o risco de

disseminação do tumor. Números maiores de linfonodos deixam o estadiamento do

paciente mais acurado e podem melhorar a sobrevida por si só.

Muitos estudos tem mostrado um melhor rendimento de números de linfonodos

alcançados com a técnica de CME. O número médio de linfonodos em uma série de

estudos em CME varia de 18-4610,20. Tradicionalmente, muitos cirurgiões ocidentais

acreditam que o número de linfonodos colhidos determina o prognóstico, mas não afeta a

sobrevida. No entanto, há uma série de estudos que mostram que a contagem de

linfonodos, independentemente da positividade, se correlaciona com a sobrevida na

doença em estágio II e III 6,21.

Ainda, Hohenberger também mostrou que uma contagem de linfonodos ≥ 28 foi

independentemente associada a uma melhora na sobrevida relacionada ao câncer em 5

anos (96,3% vs 90,7%; P = 0,018) em pacientes com linfonodos negativos. Mesmo em

pacientes com linfonodos positivos, essa tendência continuou com a sobrevida

relacionada ao câncer em 5 anos, melhorando de 64,6% para 71,7% se ≥ 28 linfonodos

fossem ressecado. No entanto, com os números menores de indivíduos neste grupo

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estudo, não atingindo significância estatística (P = 0,088). Este artigo sugeriu que a

contagem de linfonodos era um bom marcador para a qualidade cirúrgica 3.

Outros estudos também mostraram uma melhora na sobrevida global, sobrevida

livre de doença e recorrência local quando o CME foi comparado a cirurgia padrão 22, com

estudos adicionais mostrando sobrevida igualmente maior e números locais de

recorrência18.

Acredita-se que a migração de estágio também desempenhe um papel na melhora

da sobrevida dos pacientes submetidos à CME. A hipótese é que um maior rendimento de

linfonodos alcançados por CME pode estadiar a doença com mais precisão. Isso é

particularmente verdadeiro para o câncer de cólon, pois foi demonstrado que as

metástases dos linfonodos podem não ocorrer em etapas (ou seja, de nódulos paracólicos

para intermediários a apicais) em até 18% dos pacientes6. Ressaltando ainda, o nódulo

apical estava envolvido em até 5,1% dos pacientes que não tinham outra doença nodal.

Assim, com a cirurgia padrão, esses pacientes podem não ter recebido terapia adjuvante

adequada.

A excisão do mesocólon dentro de um envelope fascial intacto também está

associada à melhora da sobrevida por si só. West relatou uma melhora de 15% na

sobrevida global se o plano mesocólico estivesse intacto em comparação com a

dissecção no plano muscular. Esta vantagem de sobrevida aumentou para 27% na

doença em estágio III23. Da mesma forma, outro estudo de Bokey et al24 mostrou uma

melhora de 15,6% na sobrevida geral em 5 anos quando uma técnica padronizada de

mobilização ao longo dos planos embriológicos foi introduzida.

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Avaliando os resultados oncológicos da descrição inicial da técnica, Hohenberger

et al3 observaram que a taxa de recidiva locorregional dos doentes submetidos a CME

melhorou ao longo do período de estudo (entre 1978 e 2002), partindo de cerca de 6,5%

no início do estudo, para 3,6% no final. Quanto à sobrevida global aos 5 anos, a mesma

evoluiu igualmente de forma favorável, encontrando-se no término do estudo (2002) em

89,1% independentemente do estadiamento. Subdividindo por Estádios, verifica-se que o

Estádio I apresentou sobrevida global de 99,1%, o Estádio II 91,4% e o Estádio III 70,2%3.

Pode assim concluir-se que a Excisão Completa do Mesocólon efetuada pelos cirurgiões

do grupo de Erlangen, conduziu a uma redução significativa das recidivas locorregionais e

a um aumento relevante da sobrevida global.

4.3 Por que não fazer?

O problema com a CME é que realizar o procedimento pode ser mais traumático

para o paciente (e talvez para o cirurgião) do que uma operação padrão. Na descrição

original de uma CME, a cirurgia foi realizada por meio de uma laparotomia porém muitos

centros estão realizando preferencialmente a cirurgia laparoscópica com seus benefícios

associados como padrão para câncer de cólon. O tempo de operação em média é maior

para um CME em comparação com a cirurgia padrão, com tempos de operação médios

relatados variando de 150-220 min25. Tempos de operação mais longos podem ou não se

traduzir em maior morbidade, além de afetar a eficiência de uma sala de cirurgia e,

portanto, a economia da saúde em uma época de orçamentos de saúde cada vez mais

apertados.

Também existe o risco de complicações. No que diz respeito às complicações

cirúrgicas com esta técnica, encontra-se na literatura a uma discussão interessante.

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Alguns autores questionam, quando realizada linfadenectomia radical ao nível dos vasos

mesentéricos superiores, o risco de potenciais lesões do plexo autonómico, o risco de

lesões vasculares major, lesões isquêmicas da grande curvatura gástrica e maior taxa de

deiscência da anastomose14. Uma série relatou taxas excepcionalmente altas de

disfunção geniturinária em pacientes submetidos a CME. Algumas complicações mais

incomuns foram relatadas, incluindo vazamento de quilo, lesão duodenal e lesão vascular

significativa26. No entanto, a literatura não parece apoiar essas preocupações, com taxas

de morbidade equivalentes sendo relatadas quando CME é comparado à cirurgia

padrão16,17.

Hohenberger et al referem, numa população estudada de 1329 doentes, uma taxa

de complicações cirúrgicas e não cirúrgicas de 19,7%; no entanto, o trabalho original, não

considera as complicações estratificadas por gravidade, englobando desde

complicações minor (infecção da ferida operatória, ileus, etc), a complicações graves

(deiscência, peritonite, hemorragia). A mortalidade pós operatória foi de 3,1%3.. A

existência de 2,6% de deiscências da anastomose, 0,7% de peritonite, 0,9% de

hemorragia pós operatória e 1,4% de abcessos intra-abdominais3.

Numa metanálise recente15, são apontadas para a cirurgia convencional taxas de

complicações pós operatórias entre 12,5% e 20,6% (inferiores na cirurgia laparoscópica)

nos tumores do cólon direito. Trabalhos subsequentes corroboraram que as complicações

operatórias da Excisão Completa do Mesocólon não são superiores às apresentadas pela

cirurgia convencional16. Analisando também trabalhos asiáticos relativamente à

linfadenectomia D3 e sua comparação com a linfadenectomia D2, verifica-se também que

a cirurgia mais radical não se traduz em mais complicações ou mortalidade pós

operatórias16,17
 14

Ainda, podem argumentar que pode não haver uma vantagem de sobrevivência tão

boa quanto a proposta. Em uma revisão sistemática de 22 artigos sobre CME, houve uma

sobrevida geral (58,7% vs 53,5%), sobrevida livre de doença (77,4% vs 66,7%) e

vantagem de recorrência local (4,5% vs 7,8%) nos pacientes CME17.

No contexto dos resultados oncológicos obtidos pela Excisão Completa do

Mesocólon, West, Quirke et al10, estudaram as peças operatórias do ponto de vista

morfológico, comparando os espécimes obtidos por CME com os da cirurgia

convencional. No que diz respeito ao número total de gânglios excisados, verificou-se que

a Excisão Completa do Mesocólon conduz a números significativamente superiores, com

uma mediana de 30 vs 18 no grupo da cirurgia convencional (p<0,0001). Porém, nota-se

que, apesar do número de gânglios excisados ser diferente, o total de gânglios

metastáticos não variou de forma significativa entre as duas técnicas, contrariando o

efeito de sobre-estadiamento que se poderia esperar10.

Ainda, o problema desta técnica pode estar na propagação. Poucas unidades são

bem conhecidas por fazerem CME para ressecções do lado direito. Muitos podem sentir

que esta complexidade aumentada do procedimento, tempo de cirurgia e o risco

aumentado percebido para os pacientes não compensa o ganho obtido ao fazer uma

linfadenectomia mais radical, pois os ganhos são pequenos em comparação com aqueles

alcançados por TME para câncer retal.

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5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A excisão mesocólica completa para câncer de cólon segue os mesmos princípios

que a excisão total do mesorreto. A dissecção afiada ao longo dos planos embriológicos

para manter um envelope fascial intacto e reduzir a disseminação do tumor, combinada

com a ligadura vascular central para maximizar o rendimento do linfonodo fez uma

diferença marcante para o câncer de reto e parece fazer uma diferença semelhante ao

câncer de cólon. Existem dados suficientes para mostrar que um CME pode ser feito com

segurança, em tempo hábil, laparoscopicamente com pouco ou nenhum aumento de

morbidade para os pacientes.

No entanto, a aceitação internacional deste conceito tem sido lenta. Isso pode estar

relacionado a vários fatores. Uma CME é uma operação tecnicamente desafiadora que

geralmente leva mais tempo do que a operação padrão. É necessário um processo de

reeducação para se propagar.

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6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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