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CONTRIBUIÇÃO ORIGINAL

Complicações pós-operatórias estão associadas

Com uma taxa precoce e aumentada de doença
Recorrência após cirurgia para doença de Crohn
Michele Carvello, MD1,2 • Andre D'Hoore, MD, Ph.D.3
Annalisa Maroli, Ph.D.2 • Carlota Cuenca, MD3
Severine Vermeire, MD, Ph.D.4 • Silvio Danese, MD, Ph.
D.1 Gabriele Bislenghi, MD3 • Antonino Spinelli, MD, Ph.D.1,2
1 Departamento de Ciências Biomédicas, Humanitas University, Via Rita Levi Montalcini, Pieve Emanuele, Milão, Itália
2ª Divisão de Cirurgia de Cólon e Reto, IRCCS Humanitas Research Hospital, Via Manzoni, Rozzano, Milão, Itália
3 Departamento de Cirurgia Abdominal, University Hospitals Leuven, KU Leuven, Leuven, Bélgica
4ª Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, University Hospitals Leuven e TARGID, University of Leuven, Herestaat,
Louvain, Bélgica

JUSTIFICATIVA: Vários fatores de risco potenciais para a
recorrência da doença de Crohn após a cirurgia foram
identificados, incluindo idade ao diagnóstico, fenótipo da
doença e tabagismo. Apesar da relevância clínica, poucos
estudos investigaram o papel das complicações pós-operatórias
como possível fator de risco para recidiva da doença.
OBJETIVO: Investigar a associação entre complicações
pós-operatórias e recorrência em pacientes com doença de
Crohn após ressecção ileocólica primária.
PROJETO: Este foi um estudo retrospectivo caso-controle.
LOCAL: Este estudo foi realizado em 2 centros
acadêmicos terciários.
PACIENTES: Incluímos 262 pacientes submetidos à ressecção
ileocólica primária para doença de Crohn entre janeiro de
2008 e dezembro de 2018 e alocamos os pacientes em
Conteúdo digital suplementar está disponivel para esse artigo. Citações
de URL diretas aparecem no texto impresso e links para os arquivos
digitais são fornecidos nas versões HTML e PDF deste artigo no site da
revista (www.dcrjournal.com).
Financiamento/Apoio: Nenhum relatado.
Divulgação Financeira: O Dr. Spinelli atuou como palestrante da Johnson and
Johnson e Takeda. O Dr. Carvello atuou como palestrante da Takeda e da Pfizer.
Correspondência: Antonino Spinelli, MD, Ph.D, Divisão de Cirurgia de Cólon e
Retal, Departamento de Cirurgia, Universidade Humanitas, IRCCS Humanitas
Research Hospital, Via Alessandro Manzoni, 56, Rozzano 20089, Milão, Itália. E-
mail: antonino.spinelli@humanitas.it. Conta no Twitter: @AntoninoSpin
Dis Colon Retal 2023; 66: 691–699 DOI:
10.1097/DCR.0000000000002446 © The
ASCRS 2022
grupos recorrentes (145) e não recorrentes (117) de acordo
com achados endoscópicos.
MEDIDAS PRINCIPAIS DO RESULTADO: Complicações pós-
operatórias foram avaliadas como possíveis fatores de
risco para recorrência endoscópica após a cirurgia por análises
univariadas e multivariadas. O efeito das complicações pós-
operatórias na recorrência endoscópica e clínica foi
avaliado por análises de regressão de Kaplan-Meier e Cox.
RESULTADOS: Na análise de regressão logística
binária, tabagismo (OR = 1,84; IC 95%, 1,02–3,32; p =
0,04), fenótipo penetrante (OR = 3,14; IC 95%, 1,58–6,22; p <
0,01), doença perianal ( OR = 4,03; IC 95%, 1,75–9,25; p =
0,001) e complicações pós-operatórias (OR = 2,23; IC
95%, 1,19–4,17; p = 0,01) foram considerados fatores de
risco independentes para recorrência endoscópica.
Complicações pós-operatórias (HR = 1,45; IC 95%, 1,02–
2,05; p = 0,03) e doença penetrante (HR = 1,73; IC 95%,
1,24–2,40; p = 0,001) reduziram significativamente o tempo
de recorrência endoscópica; complicações pós-operatórias
(HR = 1,6; 95% CI, 1,02–2,88; p = 0,04) e doença penetrante
(HR = 207,10; 95% CI, 88,41–542,370; p < 0,0001)
reduziram significativamente o tempo para
recorrência.
LIMITAÇÕES: Este estudo foi limitado por seu desenho
retrospectivo.
CONCLUSÕES: As complicações pós-operatórias
são fatores de risco independentes para recorrência
endoscópica após cirurgia primária para doença de
Crohn, afetando a taxa e o tempo de recorrência endoscópica
e clínica da doença. Veja o resumo do vídeo em http://
links.lww.com/DCR/C48 .

DOENÇAS DO CÓLON E RETO VOLUME 66: 5 (2023) 691

Copyright © Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto, Inc. A reprodução não autorizada deste artigo é proibida.
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692
LAS COMPLICACIONES POSOPERATORIAS ESTÁN
ASOCIADAS CON UNA TASA TEMPRANA Y AUMENTADA
DE RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD DESPUÉS DE LA
CIRUGIA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN
ANTECEDENTES: Foram identificados vários fatores de risco
potenciais para a recorrência da doença de Crohn após
a cirurgia, incluindo a idade no momento do diagnóstico, o
fenômeno da doença e o tabaquismo. Apesar da relevância
clínica, poucos estudos investigam o papel das
complicações pós-operatórias como possível fator de risco
para a recorrência da doença.
OBJETIVO: Investigar a associação entre as
complicações pós-operatórias e a recorrência em
pacientes com doença de Crohn após a ressecção
ileocólica primária.
DISEÑO: Este fue un estudio retrospectivo de casos y
controlados.
AJUSTE: Este estudio se realizou em dois centros
académicos terciarios.
PACIENTES: Incluimos 262 pacientes sometidos a
resección ileocólica primaria por enfermedad de Crohn entre
Enero de 2008 y Diciembre de 2018 y los asignamos en grupos
recorrentes (145) y no recorrentes (117) según los hallazgos
endoscopics.
PRINCIPAIS MEDIDAS DE RESULTADO: As
complicações pós-operatórias são avaliadas como
possíveis fatores de risco de recorrência endoscópica após a
cirurgia por meio de análise univariada e multivariada. O
efeito das complicações pós-operatórias sobre a
recorrência endoscópica e clínica é avaliado por meio da análise
de regressão de Kaplan-Meier e Cox.
RESULTADOS: En el análisis, tabaquismo (OR = 1,84; IC
95%: 1,02–3,32; p = 0,04), fenotipo penetrante (OR =
3,14; IC 95%: 1,58– 6,22; p < 0,01), enfermedad perianal (OR
= 4,03; IC 95%: 1,75–9,25; p = 0,001) y las complicaciones
postoperatorias (OR = 2,23; IC 95% : 1,19–4,17; p = 0,01)
fueron factor de riesgo independente para la recurrencia
endoscópica.
Las complicaciones posoperatorias (HR = 1,45;
IC 95%: 1,02–2,05; p = 0,03) y la enfermedad
penetrante (HR = 1,73; IC 95%: 1,24–2,40 ; p =
0,001) reduziu significativamente o tempo até a
recorrência endoscópica; las complicaciones
posoperatorias (HR= 1,6; IC 95%: 1,02–2,88; p
= 0,04) y la enfermedad penetrante (HR = 207,10;
IC 95%: 88,41–542,37 ; p < 0,0001) marcou
significativamente o tempo até a recorrência clínica.
LIMITAÇÕES: Este estúdio está limitado por seu design
retrospectivo.
Copyright © Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto, Inc. A reprodução não autorizada deste artigo é proibida.
Carvello et al: Recorrência na doença de Crohn
CONCLUSÕES: As complicações pós-operatórias são
fatores de risco independentes para a recorrência endoscópica
após a cirurgia primária para a doença de Crohn, o que
afeta a tasa e o momento da recorrência endoscópica e clínica
da doença.
Consulte el Video Resumen em http://links.lww.com/
DCR/C48 . (Tradução—Dra. Yesenia Rojas-Khalil)
PALAVRAS-CHAVE: Doença de Crohn; Recorrência
endoscópica; complicações pós-operatórias; Recidiva pós-operatória.
a melhora significativa no diagnóstico e os
avanços no tratamento médico, até 80% dos pacientes
Apesar de
com doença de Crohn (DC) podem necessitar de
tratamento cirúrgico durante a vida.1,2 A cirurgia desempenha
um papel crucial no tratamento da DC e é indicada para com
doenças complicadas apresentando estenose, fístula ou
abscesso.3 No entanto, a recorrência endoscópica pode
ocorrer em cerca de dois terços dos pacientes dentro de um
ano após a cirurgia.4,5 Como resultado, metade dos pacientes
em 10 anos pode necessitar de tratamento cirúrgico adicional
para recorrência da doença.6,7 Vários fatores de risco
potenciais para recorrência da doença foram identificados,
incluindo idade no diagnóstico, fenótipo da doença e
tabagismo.8–13 À luz da evolução da prevenção e manejo
da recorrência pós-operatória, incluindo imunossupressão
precoce e tratamentos biológicos, a identificação de potenciais
fatores de risco é fundamental.14–20 Apesar da relevância
clínica, poucos estudos investigaram o papel das complicações
pós-operatórias como um possível fator de risco para
recorrência da doença.21–23 Além disso, como as
complicações pós-operatórias podem ser causadas por fatores
de risco perioperatórios modificáveis, como estado nutricional
prejudicado ou atraso na
cirurgia, é de suma importância abordar essa questão.24,25
Este estudo teve como objetivo investigar a associação entre
complicações pós-operatórias e recorrência da doença em pacientes com
MATERIAIS E MÉTODOS
Este foi um estudo multicêntrico retrospectivo caso-controle.
O estudo foi aprovado pelos conselhos de ética médica das
instituições envolvidas e os pacientes deram consentimento
informado. Os registros cirúrgicos de 2 centros terciários de
referência para DII foram selecionados para coletar pacientes
com diagnóstico comprovado de DC submetidos à ressecção
ileocólica entre janeiro de 2008 e dezembro de 2018. Os
pacientes foram excluídos das análises primárias se tivessem
ressecções ileocólicas repetidas para recidiva da doença ou
seguimento <24 meses. Os pacientes que receberam um
estoma na cirurgia inicial foram adicionados à amostra do
estudo e avaliados em uma análise separada. Os pacientes
foram alocados como casos (recorrentes) e controles (não
recorrentes) de acordo com os achados endoscópicos. Os controles era
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DOENÇAS DO CÓLON E RETO VOLUME 66: 5 (2023) 693

selecionados com base na ausência de qualquer evidência
endoscópica, clínica ou cirúrgica de recorrência da doença durante o
seguimento. Dados demográficos e clínicos foram recuperados dos
bancos de dados coletados prospectivamente. Os detalhes dos
tratamentos médicos e cirúrgicos foram obtidos por meio da revisão
de prontuários eletrônicos. Os seguintes dados foram coletados para
cada paciente: sexo, idade na cirurgia, fenótipos da doença (de acordo
com a classificação de Montreal), nível de hemoglobina e albumina
sérica antes da cirurgia, tabagismo na cirurgia, escore ASA, IMC,
índice de comorbidade de Charlson, terapias anteriores (incluindo
esteroides, fator de necrose tumoral-ÿ e anticorpos monoclonais),
abordagem cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia), taxa de conversão,
ambiente cirúrgico (eletivo/emergência), complicações pós-operatórias
detalhadas e classificação de acordo com o Clavien- Escala de
Dindo.26 Os pacientes com pelo menos 1 complicação foram
classificados como resultados positivos (1) nos modelos multivariáveis.
Para pacientes com complicações múltiplas, a complicação mais
grave foi relatada. Além disso, o tratamento médico profilático pós-
operatório (definido como qualquer tratamento iniciado dentro de 3 a
4 semanas após a cirurgia)27 e dados endoscópicos, clínicos e de
recorrência cirúrgica foram coletados. A lista de todas as variáveis
coletadas está detalhada na Tabela Suplementar 1 em http://
links.lww.com/DCR/C49.
A política de tratamento médico profilático foi adotada
progressivamente desde 2014 e os critérios de seleção foram os
seguintes: tabagismo, fenótipo penetrante, doença perianal e início
em idade jovem.
A categorização dos pacientes, de acordo com a classificação
de Montreal, foi realizada de acordo com os sintomas dos pacientes,
achados endoscópicos e exames de imagem pré-operatórios.
Reuniões multidisciplinares, incluindo um dedicado gastroenterologista,
cirurgião, patologista e
radiologista, foram realizados rotineiramente para determinar o curso
de tratamento dos pacientes.
Definição de recorrência A
recorrência endoscópica foi definida de acordo com a evidência de
recorrência da doença endoscópica (escore de Rutgeerts igual ou
superior a i24 ) durante o acompanhamento regular realizado em 6
meses (tempo médio: 6 [5–7] meses) após cirurgia. Unidades de
endoscopia de ambos os centros realizaram colonoscopia
rotineiramente em pacientes com DII e foram totalmente treinados em
relação à avaliação do escore de Rutgeerts. O grupo não recorrente
incluiu pacientes com pontuação de Rutgeerts inferior a 12 em cada
avaliação endoscópica ao longo do acompanhamento e sem
quaisquer sintomas de recorrência. A recorrência clínica foi definida
como uma pontuação do Índice de Atividade da Doença de Crohn
>150. A recorrência cirúrgica foi definida como a necessidade de nova
ressecção para doença complicada.
Análise estatística As
variáveis categóricas e dicotômicas são apresentadas como
percentuais sobre o total e foram comparadas por meio do teste ÿ2 ,
com correção de Yates ou teste de probabilidade exata de Fisher
quando necessário. O OR e ICs relativos de 95% foram relatados.
Os dados contínuos foram testados para distribuição normal usando o
teste de Shapiro-Wilk (com p < 0,05 indicando distribuição não normal)
e são apresentados como média ± DP ou mediana e intervalo
interquartílico, de acordo com a distribuição.
Dados contínuos foram analisados usando um teste t não pareado de
2 lados ou um teste não pareado de Mann-Whitney, dependendo da
distribuição. Os resultados foram considerados estatisticamente
significativos para um valor de p < 0,05 ou se o IC 95% não incluísse
o valor nulo. Um modelo de regressão logística binária foi usado para
identificar possíveis fatores de risco para recorrência da doença endoscópica.
As taxas cumulativas de sobrevida livre de recorrência e mediana

TABELA 1. Linha de base e características demográficas

Características Não recorrente (n = 117) Recorrente (n = 145) valor p

Idade na cirurgia, y 33,88±12,74 35,61±13,60 0,29

sexo, mulheres 58% (68) 48% (69) 0,09
classificação ASA 0,74
ASA I 18% (21) 19% (28)
ASAII 74% (86) 70% (101)
ASA III 8% (10) 11% (16)
IMC, kg/m2 21,80±4,08 21,81±3,39 0,98
Hemoglobina, g/dL 12,83±1,57 12,92±1,53 0,63
Albumina, g/dL 4,02±0,49 4,43±3,82 0,35
Fumar 25% (29) 35% (51) 0,04
CCI 0,97
0 78% (91) 80% (113)
1 12% (14) 11% (18)
2 6% (8) 7% (10)
2% (2) 1% (2)
3 ÿ4 2% (2) 1% (2)

Dados apresentados como média ± DP ou % (n). As variáveis categóricas e dicotômicas foram analisadas por meio do teste do ÿ2 com correção de Yates. As variáveis contínuas foram analisadas usando um
teste t não pareado de 2 lados.
CCI = Índice de comorbidade de Charlson.

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694 Carvello et al: Recorrência na doença de Crohn

TABELA 2. Características clínicas

Características Não recorrente (n = 117) Recorrente (n = 145) valor p

Tempo desde o diagnóstico até a cirurgia, y 5 (2–11) 3 (1–8) 0,04

Classificação de Montreal, localização da doença 0,06
L1 (ileal) 46% (54) 62% (90)
L2 (colônico) 6% (6) 5% (7)
L3 (ileocolônico) 48% (57) 33% (48)
Classificação de Montreal, comportamento da doença <0,0001

B1 (não estridente, não penetrante) 30% (35) 24% (35)

B2 (estenose) 47% (55) 27% (39)
B3 (penetrante) 23% (27) 49% (71)
“p” (doença perianal concomitante) 8% (10) 21% (31) 0,004

terapias anteriores
Esteróides 67% (78) 68% (99) 0,44
Anti-TNF-ÿ 48% (56) 37% (53) 0,06
Anticorpos monoclonais 8% (10) 10% (15) 0,67

Tratamento profilático pós-operatório 17% (20) 16% (23) 0,88

Dados apresentados como mediana (IQR) ou % (n). As variáveis categóricas e dicotômicas foram analisadas por meio do teste do ÿ2 com correção de Yates. As variáveis contínuas foram analisadas
por meio de um teste de Mann-Whitney não pareado. Significância estatística: p < 0,05.
IQR = intervalo interquartílico; TNF-ÿ = fator de necrose tumoral-ÿ.

a sobrevida livre de recorrência para recorrência endoscópica,
clínica e cirúrgica foi calculada usando a análise de Kaplan-Meier.
As variáveis categóricas foram comparadas usando um teste de
Log Rank Mantel-Cox. O modelo de risco proporcional de Cox foi
utilizado para análise multivariada, relatando a FC e IC 95%. As
análises estatísticas foram realizadas com o IBM SPSS Statistics
for Windows, versão 24.0. (IBM Corp, Armonk, NY). Os gráficos
relatados foram obtidos usando o software GraphPad Prism 5
(GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA).
RESULTADOS
Dados demográficos e de características
clínicas de 305 pacientes elegíveis foram recuperados de
ambos os bancos de dados institucionais mantidos
prospectivamente. Após a exclusão de 6 pacientes por falta de
dados, 299 foram incluídos no estudo; 37 pacientes receberam
um estoma durante a cirurgia inicial e foram avaliados em uma análise separada.
A recorrência foi diagnosticada endoscopicamente em 145 dos
262 pacientes (55%), que constituíram o grupo recorrente.
O grupo não recorrente compreendeu 117 pacientes. A média de
idade na cirurgia foi de 33,88±12,74 anos para o grupo não
recorrente e 35,61±13,60 anos para o grupo recorrente (p = 0,29). recorrente
O sexo foi igualmente distribuído entre os 2 grupos (58% versus
48% de pacientes do sexo feminino, respectivamente; p = 0,09).
No momento da cirurgia, havia 29 fumantes ativos (25%) no grupo
não recorrente versus 51 (35%) no grupo recorrente (OR = 1,65;
IC 95%, 1,02–2,83; p = 0,04).
O grau de classificação ASA, índice de comorbidade de Charlson,
níveis pré-operatórios de hemoglobina e albumina e IMC não
diferiram entre os 2 grupos (Tabela 1).
O tempo reduzido desde o diagnóstico até a cirurgia foi
associado a um risco maior de desenvolver recorrência da doença
endoscópica (não recorrente: 5 [2–11] anos versus recorrente: 3
[1–8] anos; p = 0,04).
O fenótipo da doença penetrante foi mais frequente no grupo
recorrente: 49% (n = 71) em comparação com o grupo não
recorrente em 23% (n = 27) (OR = 3,19; IC 95%, 1,86–5,48; p <
0,0001). Uma porcentagem maior de doença perianal concomitante
foi registrada no grupo recorrente do que no grupo não recorrente:
31 (21%) versus 10 (8%) (OR = 2,91; IC 95%, 1,36–6,22; p =
0,004). Não houve diferenças em relação à terapia médica pré-
operatória, incluindo esteróides, anti-fator de necrose tumoral-ÿ e
anticorpos monoclonais. Nenhuma diferença foi registrada em
relação ao tratamento médico precoce pós-operatório, definido
como qualquer tratamento profilático iniciado dentro de 4 semanas
após a cirurgia (17% versus 16%; p = 0,88) (Tabela 2).
Características cirúrgicas e resultados pós-operatórios
A maioria dos pacientes foi operada de forma eletiva e com
abordagem minimamente invasiva em ambos os grupos (Tabela
3). A proporção
de abordagem laparoscópica, duração da
cirurgia e perda de sangue foram comparáveis entre os grupos
recorrentes e não recorrentes.
No geral, as taxas de complicações pós-operatórias (dentro de 30
dias da cirurgia) foram significativamente maiores para o grupo
(65% versus 51%; OR = 1,80; IC 95%, 1,09–2,97; p =
0,02). As taxas de complicações sépticas não diferiram (18%
versus 15%; p = 0,55). Vazamento anastomótico foi diagnosticado
em 6 pacientes (6%) no grupo não recorrente e 8 pacientes (5%)
no grupo recorrente. Os pacientes não recorrentes tiveram um
acompanhamento significativamente mais curto em comparação
com os pacientes recorrentes (56 [26–80] versus 63 [41–88]; p = 0,04) (Tabela
Fatores de risco associados a
Recorrência da doença pós-operatória
De acordo com os achados da análise univariada, um modelo de
regressão logística foi realizado para verificar o efeito do tabagismo,
duração da doença, estenose e

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DOENÇAS DO CÓLON E RETO VOLUME 66: 5 (2023) 695

TABELA 3. Características operatórias e resultados pós-operatórios

resultados operacionais Não recorrente (n = 117) Recorrente (n = 145) valor p

Cenário cirúrgico 0,57

Eletivo 97% (113) 95% (138)
Emergência 3% (4) 5% (7)
abordagem cirúrgica 0,22

Laparoscópica 72% (99) 84% (130)

Abrir 15% (18) 10% (15)
conversãoa 4% (4) 5% (6) 0,83

Tipo de anastomose 0,23

Costurado à mão 8% (10) 5% (8)
Grampeado 92% (107) 95% (137)
Configuração da anastomose 0,43
Lado a lado 91% (106) 95% (138)
De ponta a ponta 2% (3) 1% (1)
De ponta a ponta 5% (5) 2% (3)
Kono-S 2% (3) 2% (3)
Tempo operacional, min. 140,70±72,42 140,80±65,10 10 0,98
Perda de sangue estimada, mL 2 (0–50) (0–50) 6 (5– 0,73

Duração da internação, d 7 (5–8) 8) 65% 0,12

Complicações pós-operatórias 51% (60) (95) 34% 0,02

Clavien-Dindo I 25% (29) (49) 25%
Clavien-Dindo II 17% (20) (37) 1% (2)
Clavien-Dindo IIIa --
4% (6)
Clavien-Dindo IIIb 8% (10) 1% (1)
Clavien-Dindo IVa –

Clavien-Dindo IVb – –

Clavien-Dindo V 1% (1) –

complicações sépticas 18% (21) 15% (22) 0,55

vazamento anastomótico 6% (6) 5% (8) 1,00
SSI 9% (11) 7% (11) 0,65

Outras complicações infecciosas 3% (4) 3% (3) 0,70

Complicações não infecciosas 33% (39) 50% (73) 0,01

Tipo de complicação
soldado
37% (43) 47% (68) 0,10
vazamento anastomótico 6% (6) 5% (8)
Íleo 16% (19) 28% (41)
infecção da ferida 1% (1) 1% (2)
Sangramento retal 11% (13) 7% (11)
Obstrução intestinal 3% (4) 4% (6)
Cardiovascular 2% (2) 4% (6) 1,00

Neurológico 1% (1) 3% (4) 0,38

2% (2) – 0,19
Pulmonar
Urinário 1% (1) 3% (5) 0,22
Febre 6% (7) 4% (6) 0,58
Anemia 3% (4) 1% (1) 0,18
Outra – 3% (5) NA
reintervenção de 30 dias 8% (10) 4% (6) 0,09

Acompanhamento, mo 56 (26–80) 63 (41–88) 0,04

Dados apresentados como média +/- DP, mediana (IQR) ou % (n). As variáveis categóricas e dicotômicas foram analisadas por meio do teste do ÿ2 com correção de Yates. As variáveis contínuas
foram analisadas usando um teste t não pareado de 2 lados. Significância estatística: p < 0,05.
IQR = intervalo interquartílico; NA = não disponível; ISC = infecção do sítio cirúrgico.
a Porcentagens calculadas sobre intervenções laparoscópicas: não recorrentes (n = 99) versus recorrentes (n = 130).

doença penetrante, doença perianal concomitante e
complicações pós-operatórias sobre a probabilidade de
desenvolver recorrência da doença endoscópica. Tabagismo
(OR = 1,84; IC 95%, 1,02–3,32; p = 0,04), fenótipo
penetrante (OR = 3,14; IC 95%, 1,58–6,22; p < 0,01),
doença perianal (OR = 4,03; 95% CI, 1,75–9,25; p = 0,001)
e complicações pós-operatórias (OR = 2,23; 95% CI,
1.19–4.17; p = 0,01) foram independentemente associados
a um risco aumentado de desenvolver recorrência da doença
endoscópica. O menor tempo desde o diagnóstico até a
cirurgia foi associado a uma maior probabilidade de
apresentar recorrência da doença (OR = 0,98; IC 95%, 0,95–
1,02; p = 0,45); no entanto, esse achado não foi
estatisticamente significativo (Tabela 4).

Copyright © Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto, Inc. A reprodução não autorizada deste artigo é proibida.
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696 Carvello et al: Recorrência na doença de Crohn

TABELA 4. Modelo de regressão logística binária para recorrência endoscópica

e o comportamento da doença penetrante (HR = 1,78; IC
da doença de Crohn 95%, 1,28–2,47; p = 0,001) influenciou a recorrência
Variáveis
endoscópica; complicações pós-operatórias (HR = 2,00; IC
OU (IC 95%) valor p
95%, 1,16–3,45; p = 0,01) (fig. 1B) e doença penetrante
Fumar 1,84 (1,02–3,32) 0,04
(HR = 191,65; IC 95%, 18,63–1960,71; p < 0,0001)
Tempo desde o diagnóstico até a cirurgia, y 0,98 (0,95–1,02) 0,45
afetaram significativamente a recorrência clínica. A análise
Comportamento da doença (vs não estridente/
não penetrante)
multivariada de regressão de risco proporcional de Cox
Doença estenosante 1,01 (0,49–2,07) 0,98 confirmou complicações pós-operatórias (HR = 1,45; IC
Doença penetrante 3,14 (1,58–6,22) 0,01 95%, 1,02–2,05; p = 0,03) e doença penetrante (HR = 1,73;
Doença perianal 4,03 (1,75–9,26) 0,001
IC 95%, 1,24–2,40; p = 0,001) como fatores de risco
Complicações pós-operatórias 2,23 (1,19–4,17) 0,01
independentes para recorrência endoscópica. Complicações
A análise estatística foi realizada usando um modelo de regressão logística binária
pós-operatórias (HR = 1,65; IC 95%, 1,02–2,88; p = 0,04)
multivariável. O modelo foi estatisticamente significativo (ÿ2 (6) = 40,22; p < 0,0001) e
explicou 19% (Nagelkerke R2 ) da variância da recidiva da doença endoscópica, e doença penetrante (HR = 207,10; IC 95%, 88,41–
classificando corretamente 55% dos casos. O teste de Hosmer-Lemeshow indicou 542,370; p < 0,0001) foram fatores de risco para recorrência clínica (T
boa adequação do modelo (ÿ2 (8) = 23,78; p = 0,12).

Análise dos pacientes que foram e não

Fatores que influenciam a taxa e o momento da submetidos à derivação No
recorrência da doença pós-operatória período do estudo, 37 pacientes foram submetidos à ressecção
Dentro da população do estudo, 145 (55%) pacientes tiveram ileocólica com derivação do estoma; 17 desses pacientes desenvolveram
recorrência da doença endoscópica, enquanto 65 pacientes (25%) recorrência da doença endoscópica. Uma análise adicional foi realizada
tiveram recorrência clínica e 11 pacientes (4%) tiveram recorrência para explorar os fatores que afetam a recorrência endoscópica e clínica
cirúrgica durante o acompanhamento -up (consulte a Tabela na população do estudo, incluindo pacientes submetidos à derivação
Suplementar 2 em http://links.lww.com/DCR/C49). Usando a análise (n = 299). A recorrência foi diagnosticada endoscopicamente em 162
de Kaplan-Meier, o tempo médio para a recorrência da doença dos 299 pacientes (54%), que constituíram o grupo de recorrência. Na
endoscópica foi de 37 meses (95% CI, 15–58 meses)‚ e a proporção análise univariada, os fatores que afetam a recorrência endoscópica
cumulativa de sobrevida livre de doença endoscópica em 24 meses foram tabagismo (OR = 1,85; IC 95%, 1,12–3,07; p = 0,02), tempo
foi de 57%; as proporções cumulativas de sobrevida livre de doença reduzido desde o diagnóstico até a cirurgia (não recorrente: 5 [2–10]
clínica foram de 85%‚ e a sobrevida livre de doença cirúrgica em 24 anos versus recorrente: 3 [ 1–8] y; p = 0,04), fenótipo penetrante (OR
meses foi de 99% (consulte a Figura 1 suplementar em http:// = 3,10; 95% CI, 1,87–5,13; p < 0,0001), doença perianal (OR = 2,25;
links.lww.com/DCR/C49). Uma análise log-rank de Mantel-Cox foi 95% CI, 1,15–4,40; p = 0,02) , e complicações pós-operatórias (OR =
realizada para explorar os fatores associados à redução do tempo de 1,80; IC 95%, 1,13–2,88; p = 0,01).
remissão endoscópica e clínica da doença. Os resultados da análise
univariada são apresentados na Tabela Suplementar 3 em http://
links.lww.com/DCR/C49. Complicações pós-operatórias (HR = 1,54; IC A construção do estoma não influenciou a recorrência
95%, 1,09–2,17; p = 0,01) (Fig. 1A) endoscópica (OR = 0,68; IC 95%: 0,34–1,37; p = 0,29). Na
análise de regressão logística binária, tabagismo (OR = 2,17;

A B

100 Descomplicado 100 Descomplicado

Complicado Complicado

50 50
recorrência
Sobrevida
clínica
livre
de

endoscópica
recorrência
Sobrevida
livre
de

HR = 1,54 (95% CI, 1,09-2,17) HR = 1,91 (95% CI, 1,13-3,26)

p = 0,01 p = 0,02
0 0
0 50 100 150 0 50 100 150 200 250
Acompanhamento (mês) Acompanhamento (mês)

Número em risco (número censurado)

Descomplicado 107 43 5 1 107 60 6 2 2 1

Complicado 155 44 12 3 155 64 15 3 3 2

FIGURA 1. Sobrevida livre de recorrência. A, análise de Kaplan-Meier de sobrevida livre de recorrência endoscópica comparando pacientes não complicados (linha
preta) e complicados (linha vermelha) (HR = 1,54; IC 95%, 1,09–2,17; p = 0,01). B, análise Kaplan-Meier de sobrevida livre de recorrência clínica comparando
pacientes não complicados (linha preta) e complicados (linha vermelha) (HR = 1,91; IC 95%, 1,13–3,26; p = 0,02).

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DOENÇAS DO CÓLON E RETO VOLUME 66: 5 (2023)
TABELA 5. Análise de sobrevida multivariada na recorrência
endoscópica e clínica da doença
Variáveis
FC (IC 95%)
Recorrência da doença endoscópica
idade 1,01 (0,99–1,02)
IMC, kg/m2 1,00 (0,96–1,04)
Tempo desde o diagnóstico até a cirurgia, y 0,97 (0,95–1,00)
Comportamento de doença penetrante (B3) 1,73 (1,24–2,40)
Complicações pós-operatórias 1,45 (1,02–2,05)
Recorrência da doença clínica
Idade, y 1,02 (0,99–1,04)
IMC, kg/m2 0,99 (0,93–1,05)
Tempo desde o diagnóstico até a cirurgia, y 0,97 (0,93–1,01)
Comportamento de doença penetrante (B3) 207,10 (88,41–542,37) <0,0001
Complicações pós-operatórias 1,65 (1,02–2,88)
A análise estatística foi realizada usando um modelo multivariável de risco proporcional
de Cox. Significância estatística: p < 0,05.
IC 95%, 1,25–3,75; p = 0,006), doença penetrante (OR = 3,22;
IC 95%, 1,89–5,50; p < 0,0001), doença perianal (OR = 3,01; IC
95%, 1,44–6,30; p = 0,003) e complicações pós-operatórias
( OR = 2,06; 95% CI, 1,22–3,48; p = 0,007) foram confirmados
como fatores de risco independentes de recorrência da doença
endoscópica (consulte a Tabela Suplementar 4 em http://
links.lww.com/DCR/C49). A análise multivariada de regressão
de risco proporcional de Cox confirmou complicações pós-
operatórias (HR = 1,42; IC 95%, 1,02–1,97; p = 0,03), doença
penetrante (HR = 1,69; IC 95%, 1,23–2,32; p = 0,001) e
tabagismo (HR = 1,43; IC 95%, 1,03–1,97; p = 0,03) como
fatores de risco independentes para recorrência endoscópica.
Complicações pós-operatórias (HR = 1,90; IC 95%, 1,12–3,24; p
= 0,02) e tempo reduzido do diagnóstico à cirurgia (HR = 0,94;
IC 95%, 0,90–0,99; p = 0,03) foram considerados fatores de
risco para recorrência clínica (consulte a Tabela Suplementar 5
em http://links.lww.com/DCR/C49).
DISCUSSÃO
Nosso estudo mostrou um impacto negativo das complicações
pós-operatórias nos resultados de longo prazo após a ressecção
ileocolônica primária para DC. Juntamente com tabagismo,
doença perianal e fenótipo penetrante, as complicações pós-
operatórias foram consideradas fatores de risco independentes
para a recorrência da doença endoscópica. Além disso, as
complicações pós-operatórias reduziram significativamente o
tempo de recorrência endoscópica e clínica. Esses resultados
reforçam a importância da prevenção de complicações pós-
operatórias após a cirurgia para DC, pois são prejudiciais tanto
para o curto quanto para o longo prazo.
resultados.
Uma taxa de recorrência endoscópica pós-operatória de
70% em 1 ano foi relatada por estudos anteriores, com quase
todos os pacientes desenvolvendo recorrência clínica em 3 anos
de acompanhamento.4,28 A taxa de recorrência em nossa
coorte foi semelhante à taxa descrita nestes relatórios.
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697
Até o momento, vários fatores de risco para recorrência
precoce da doença após a cirurgia foram identificados.8–11
Especificamente, tabagismo, fenótipo penetrante e doença
valor p
perianal no momento da ressecção cirúrgica estão associados a
um risco aumentado de recorrência da doença.11–13 Nossos
0,13
0,93
resultados são consistentes com esses achados anteriores. No
0,12 entanto, embora o tabagismo seja um fator de risco modificável
0,001 dependente do paciente, o fenótipo penetrante e a doença
0,03 perianal dependem estritamente da própria doença. No lado
clínico, a presença desses fatores de risco simplesmente permite
0,15
0,74
estratificar os pacientes dependendo de seu risco específico de
0,18 recorrência, e é prática comum adaptar a terapia pós-operatória
de acordo, incluindo tratamento médico pós-operatório precoce.14-20
0,04 Por outro lado, em nossa coorte, identificamos complicações
pós-operatórias como fator de risco para recorrência pós-
operatória, variável potencialmente modificável pelo clínico por
meio de diferentes caminhos possíveis. Por um lado, a taxa de
complicações pode ser reduzida pela centralização do
tratamento cirúrgico em centros de referência. Por outro lado,
como as complicações pós-operatórias podem ser causadas por
cirurgia tardia e estado nutricional ruim,24 muito esforço deve
ser feito na escolha do momento certo para a cirurgia,
juntamente com a pré-habilitação e a otimização perioperatória
do estado nutricional.
Scarpa et al identificaram a taxa de complicações pós-
operatórias como um fator de risco independente para
recorrência em uma análise retrospectiva de 141 pacientes. No
entanto, o objetivo principal do estudo foi a comparação de
diferentes técnicas cirúrgicas para anastomose intestinal,
incluindo a maneira término-lateral e látero-lateral, e o estudo
também incluiu pacientes submetidos à cirurgia por doença
recorrente, o que pode constituir um viés de seleção afetando a
taxa de recorrência.21,29 Dado que a idade precoce de início
também foi associada à recorrência precoce, os autores
concluíram que as complicações pós-operatórias eram discutíveis
devido a um padrão de doença mais agressivo.
Da mesma forma, Iesalnieks et al30 descobriram que a
incidência de complicações sépticas intra-abdominais estava
fortemente associada à recorrência da doença cirúrgica. Além
disso, correlacionaram ainda mais a presença de complicações
pós-operatórias com a gravidade da doença pré-operatória. De
fato, os fatores de risco pré-operatórios impactaram a taxa de
complicações sépticas pós-operatórias que, por sua vez,
afetaram negativamente os resultados de longo prazo de
pacientes com DC em termos de taxa de recorrência cirúrgica.
No entanto, este estudo foi limitado pela mistura de casos não
homogênea, incluindo recorrência cirúrgica, colectomias e
ressecção com anastomose colo-colônica. Por outro lado, em
nosso estudo, incluímos apenas a ressecção ileocólica primária
e excluímos possíveis fatores de confusão ao incluir fenótipos
penetrantes e estenosantes na análise multivariada, confirmando
as complicações pós-operatórias como fatores de risco
independentes para recorrência. Além disso, o estado nutricional
pré-operatório e as características operatórias (proxy de doença
complicada) em nossa coorte não tiveram impacto direto no pós-operatório.
Machine Translated by Google
698
taxa de complicações, que foi comparável entre os grupos
recorrentes e não recorrentes.
Mais recentemente, Guo e cols.23 analisaram uma série
consecutiva de 237 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica com
anastomose primária para DC complicada. Eles encontraram uma
associação entre complicações infecciosas pós-operatórias e
recorrência clínica precoce. No entanto, o estudo também incluiu
pacientes submetidos a cirurgia para doença recorrente e falhou em
relatar dados sobre avaliação endoscópica, que é um esteio bem
reconhecido do acompanhamento diagnóstico após cirurgia para
DC, especialmente para adequar o tratamento pós-operatório.
Em nosso estudo, as complicações sépticas não se
correlacionaram significativamente com a recidiva pós-operatória.
Além disso, uma comparação posterior levando em consideração
tipos específicos de complicações sépticas e não sépticas não
encontrou correlação significativa com a recorrência da doença.
Notavelmente, uma baixa incidência de complicações sépticas,
incluindo reoperações e vazamentos anastomóticos, foi registrada em nossa coorte. médico com biológicos e a introdução de novas drogas
tratamento
Indiscutivelmente, a taxa relativamente baixa dos eventos, juntamente
com o pequeno tamanho da amostra, poderia explicar a fraca
correlação estatística. Curiosamente, uma maior taxa de íleo pós-
operatório foi encontrada para pacientes recorrentes versus não
recorrentes (28% versus 16%). Uma possível explicação pode ser
encontrada nas causas que levam ao íleo pós-operatório,
especialmente considerando que medidas perioperatórias padrão
(programa de recuperação aprimorada, analgesia poupadora de
opioides, cirurgia minimamente invasiva) foram usadas. Sabe-se que
o íleo pós-operatório está associado a complicações sépticas pós-operatórias.
Poderíamos supor que, nesses pacientes, uma complicação
subclínica da anastomose não produziu efeito detectável pelos testes
clínicos atuais, exceto íleo pós-operatório como epifenômeno
relacionado.
Por outro lado, a taxa geral de complicações, incluindo eventos
não infecciosos, correlacionou-se com a recorrência da doença.
Indiscutivelmente, isso poderia ser explicado pelo fato de que todo
desvio de um curso pós-operatório sem intercorrências poderia gerar
uma alteração no perfil imunológico de pacientes com DC,
possivelmente ativando o sistema imunológico e alterando o curso
de remissão da doença.31 Como mostrado por De Buck et al , um
nível significativamente aumentado de resposta imune pós-operatória
pode ser observado em pacientes com DC quando comparados a
pacientes com câncer colorretal, comprovando a acentuada
suscetibilidade de pacientes com DC a trauma cirúrgico.31 Além
disso, mostramos recentemente que qualquer grau de complicações
pós-operatórias , incluindo os não infecciosos, está associado a um
nível consistentemente aumentado de proteína C-reativa em pacientes
com DC.32 Embora nosso estudo tenha sido
limitado por sua natureza retrospectiva, apenas pacientes
submetidos à ressecção primária para DC complicada foram incluídos.
Esta coorte de pacientes foi submetida a tratamento padrão;
adicionalmente, foi realizada uma reunião multidisciplinar para
definir a via de tratamento ideal com total adesão às diretrizes atuais
em termos de tratamento médico e indicação cirúrgica.
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Carvello et al: Recorrência na doença de Crohn
Além disso, os pacientes foram submetidos a acompanhamento
padrão, incluindo avaliação endoscópica regular. Ambas as
instituições são centros de referência para DII e possuem uma
divisão dedicada à cirurgia colorretal, tendo também adotado um
programa de recuperação avançada estabelecido há muito tempo. A
força do nosso estudo reside no fato de que uma coorte confiável foi
levada em consideração. De fato, em nossa análise, fatores de risco
bem reconhecidos para recorrência da doença, como tabagismo,
penetração e doença perianal, foram confirmados com relação à
literatura mais recente. Essa consistência tornou nossa coorte
confiável para uma investigação mais aprofundada.
Algumas limitações devem ser reconhecidas. Primeiro, nosso
estudo é limitado por sua natureza retrospectiva. No geral, muitos
fatores podem ter influenciado o curso do tratamento, especialmente
considerando o cronograma do estudo, que ocorreu ao longo de 10
anos. A implementação da abordagem multidisciplinar ao longo do
tempo pode ter impactado no momento da cirurgia, levando à
intervenção precoce quando indicada. Por outro lado, a melhoria do
eficazes podem ter produzido um atraso no tratamento cirúrgico de
alguns pacientes. Em segundo lugar, o grupo recorrente teve um
acompanhamento significativamente mais longo. No entanto, a
recidiva endoscópica foi encontrada principalmente na primeira
endoscopia realizada 6 meses após a cirurgia de acordo com a
política padrão, e as análises de sobrevida permitiram minimizar o
viés, confirmando a ocorrência de complicações pós-operatórias
como um fator de risco significativo para endoscopia e clínica
recorrência. Como consequência do curto seguimento, não pudemos
identificar uma possível correlação entre as complicações pós-
operatórias e o risco de recidiva cirúrgica. Nosso estudo carecia de
uma análise de marcadores biohumorais precoces que pudessem
corroborar o conceito de alteração do sistema imunológico como um
gatilho para a recorrência da doença. Finalmente, embora atenção
especial tenha sido dada ao estado nutricional dos pacientes
operados nas 2 instituições, não foi adotada uma avaliação nutricional
pré-operatória padronizada.
Até o momento, este é o maior estudo de caso-controle
abordando especificamente a correlação entre a taxa de complicações
pós-operatórias e a recorrência da doença após a cirurgia primária
para DC.
CONCLUSÃO
As complicações pós-operatórias afetam os resultados a longo prazo
após a cirurgia, possivelmente levando a uma taxa de recorrência
aumentada e precoce da doença. Mais estudos prospectivos maiores
são necessários para corroborar nossos achados e para melhor
estratificar o risco específico de tipos de complicações pós-operatórias.
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