Intervenes de enfermagem nos tumores enceflicos e raquimedulares

Introduo Tumores intracranianos so leses expansivas que ocupam espao dentro da caixa craniana. Produzem efeito de massa comprimindo as estruturas adjacentes, infiltrando o t3cido cerebral difusamente ou ocasionando hidrocefalia. O aparecimento de sinais e sintomas dependem principalmente da rea anatmica envolvida e da velocidade de crescimento da leso, consistindo em manifestaes clinicas difusas causadas pela hipertenso intracraniana (HIC) ou em sinais localizatrios, dependendo da rea comprometida. Podem ser classificados em diversos grupos segundo sua origem histolgica e geralmente causam a morte por HIC ou comprometimento das funes vitais do individuo. Os tumores que se desenvolvem na coluna vertebral podem estar localizados na regio intramedular, extramedular intradural ou na regio extradural, e produzem sinais e sintomas que variam de dores localizadas e lancinantes a diminuio ou perda da funo motora ou sensitiva. Apesar do desenvolvimento de diversas tcnicas, a cirurgia constitui o tratamento de escolha na maioria das vezes para ambas as patologias (enceflicas e medulares). Entretanto com a resseco completa da leso nem sempre possvel, a remoo parcial pode ser realizada com o objetivo de aliviar os sinais e sintomas (descompresso cirrgica) e/ou prolongar a vida do indivduo. O tratamento com radioterapia e quimioterapia costuma ser realizado quando contra-indicada a cirurgia ou como coadjuvante ao tratamento cirrgico sendo ainda a radioterapia utilizada como tratamento de escolha para alguns tumores selecionados. A biopsia estereotxica fica reservada para pacientes que no apresentam estado clinico estvel para a realizao de craniotomia, apresentam leso profunda onde o acesso cirrgico poderia agravar o estado neurolgico, ou para aqueles em que a identificao do grupo histolgico q que pertence o tumor ira guiar a conduta teraputica. Outros mtodos de tratamento como radiocirrgia e a embolizao tambm so utilizadas atualmente.

De qualquer forma, o diagnostico de neoplasia produz um forte impacto na vida do paciente e da famlia, e durante a fase de hospitalizao a equipe de enfermagem deve estar capacitada para oferecer um suporte emocional adequado e um cuidado pr e ps-operatorio sistematizado, baseado nas necessidades individuais do paciente.

INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PR OPERTRIO DE PACIENTES COM TUMORES ENCEFLICOS

A assistncia de enfermagem no pr operatrio de pacientes co tumores intracranianos a mesma prestada para outras enfermidades neurocirrgicas. Entretanto, alm do preparo para a cirurgia, o enfoque do cuidado deve ser dado no apoio e no suporte emocional ao paciente e a famlia.

Admisso do paciente

O histrico de enfermagem deve conter dados sobre a historia da doena atual, inicio do aparecimento e durao dos sinais e sintomas, fatores desencadeantes ou agravantes, antecedentes patolgicos, cirrgicos e anestsico, alergias e exame fsico geral. Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente dependem da localizao da leso expansiva, e devem ser identificados atravs de um exame neurolgico detalhado. A cefalia pode aparecer como um sintoma comum, de localizao intensidade varivel, assim como as crises epilticas, alteraes motoras e sensitivas. Alteraes visuais como quadrantopsia, hemianopsia homnima e heternima, e amaurose dependem da relao anatmica do tumor com as vias pticas. Leses frontais podem ocasionar alteraes emocionais, comportamentais e na personalidade. Anacusia ou hipoacusia, zumbidos, vertigem, parestesia na face e lngua, e paresia/paralisia de uma hemifqae podem sugerir leso localizada no ngulo pontocerebelar, e leses cerebelares podem manifestar-e por tontura, ataxia de marcha e incoordenao motora, entre outros. importante para o enfermeiro relacionar o qudro neurolgico exibido pelo paciente a sua patologia, pois a progresso rpida dos sinais e sintomas pode indicar crescimento do tumor e deteriorao neurolgica, com risco de vida ao individuo.

A terapia anticonvulsivante profiltica geralmente introduzida para os pacientes que apresentam leses supratentoriais (acima da tenda do cerebelo), sendo a fenitona utilizada como droga de escolha. A corticoterapia tambm PE amplamente usada em pacientes com tumores cerebrais e medulares, atuando na diminuio do edema peritumoral e ocasionando conseqente melhora dos sintomas neurolgicos.

Apoio e suporte emocional

As respostas do paciente e da famlia frente ao diagnostico de neoplasia do sistema nervoso central variam e so influenciadas pelo tipo, grau e localizao da leso, alteraes neurolgicas instaladas e o quanto interferem nas atividades de vida diria. A equipe de enfermagem deve estar preparada para lidar com a situao e fornecer todo o suporte emocional necessrio, oferecendo informaes, esclarecendo duvidas e assistindo o paciente em um plano de cuidados integral e individualizado.

Preparo pr operatrio

As rotinas bsicas do perodo pr-operatrio so conduzidas da mesma forma que em outros procedimentos neurocirrgicos: jejum, banho, tricotomia, exames pr-operatrios, reserva de sala cirrgica, tipagem sangunea e avaliao pr-anestsica. Intervenes de enfermagem no pr e no psoperatrio em pacientes submetidos a tratamento neurocirrgico. Devem ser colocadas as meias de compresso para procedimentos de longa durao antes do encaminhamento ao centro cirrgico (CC), pois alguns tumores acarretam alteraes na coagulao sangunea, aumentando o risco de trombose venosa profunda (TVP). Hipertenso intracraniana O paciente consciente internado para cirurgia intracraniana eletiva pode no apresentar sinais de HIC, com funo cognitiva tima e desempenhando normalmente as atividades da vida diria. Entretanto, este paciente tambm apresenta risco de descompensao da HIC e deve ser monitorado at seu encaminhamento ao CC.

A alterao sbita ao nvel de conscincia manifestada por sonolncia, agitao psicomotora e/ou confuso mental, associada ou no a cefalia, nusea e/ou vomito em jato pode indicar descompensao da presso intracraniana (PIC). Podem aparecer sinais localizatrios, como paresia ou plegia, postura anormal de decorticao ou descerebrao e convulses. Ateno especial deve ser dada a anisocoria com midrase unilateral na compresso do nervo oculomotor (III nervo craniano). Neste sentido, a assistncia de enfermagem deve ser exaustiva, a fim de prevenir a descompensao da HIC, e medidas como a elevao da cabeceira do leito a 30, alinhamento mentoesternal e controle cuidadoso dos sinais vitais se tornam muito importantes, durante o pr-operatrio.

Eliminao intestinal

A avaliao diria da eliminao intestinal e a preveno de constipao intestinal tambm fazem parte da assistncia de enfermagem. A manobra de Valsalva, esforo que ocorre durante a evacuao, aumenta a presso intraabdominal, a presso intratorcica, diminui o retorno venoso pelas veias jugulares e aumenta a PIC. A constipao intestinal torna-se prejudicial ao paciente com tumor cerebral medida que gera uma manobra de Valsava excessiva e pode descompensar o quadro de HUC. Assim, torna-se necessrio acompanhar a presena ou ausncia de eliminao intestinal diariamente, orientando o aumento a ingesto hdrica, ingesto de dieta rica em fibras, incentivando a deambulao e administrao de substancias prescritas (suplementos de fibras, laxativos emolientes e hiperosmolares). Enemas e enteroclismas devem ser usados com cautela em pacientes que apresentam HIC, pois podem ocasionar manobra de Valsava excessiva, com acentuado aumento da PIC.

Biopsia estereotaxica

A colocao do halo craniano para a realizao da biopsia estereotxica geralmente realizada no CC, mas em alguns casos o procedimento pode ser feito na unidade de internao (UI). Assim, o enfermeiro responsvel pela

orientao do paciente para a realizao de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica aps a colocao do halo craniano.

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATORIO DE PACIENTES COM TUMORES INTRACRANIANOS

No perodo ps-operatrio o enfermeiro responsvel pelo cuidado do paciente na unidade de Terapia Intensiva (UTI) e UI, deteco e preveno de complicaes ps operatrias e preparo do paciente e da famlia a alta hospitalar. Na maioria das cirurgias, o paciente encaminhado para UTI, com exceo daquele submetido biopsia esterotxica, que ser conduzido a UI aps a estabilizao na sala de recuperao ps anestsica (RPA). A assistncia de enfermagem na UTI ou UI no difere daquela prestada em outras cirurgias intracranianas.

Avaliao neurolgica

A manipulao cirrgica intracraniana pode resultar em edema cerebral com conseqente hipertenso intracraniana. O enfermeiro que cuida deste paciente deve reconhecer qualquer alterao do quadro clinico e/ou neurolgico prontamente, para que se possa instituir tratamento imediato. A freqncia da avaliao neurolgica depende principalmente da condio de estabilidade e tempo de ps operatrio. O paciente que se encontra na UTI s transferido para UI aps completa estabilizao fisiolgica. A avaliao inicial do paciente sob efeito anestsico realizada atravs das pupilas, sinais vitais e escala de sedao de Ramsay. A anisocoria pupilar pode revelar leso prvia do nervo culomotor ou herniao do uncus do lobo temporal devido a HIC, sendo necessria a informao pr-operatrias. Em alguns casos, os dficits ps-operatrios resultam do edema causado pela manipulao cirrgica e desaparecem conforme sua resoluo. A PIC deve ser mantida entre 10 e 15mmHg nos pacientes em que h monitorao, sendo comunicado ao mdico caso o valor ultrapasse 15mmHg. Muita vezes a derivao ventricular externa (DVE) colocada Np paciente submetido cirurgia infratentorial (abaixo da tenda do cerebelo), pois a

manipulao cirrgica desta rea pode ocasionar obstruo do quarto ventrculo devido ao edema, com conseqente hidrocefalia aguda. Em alguns casos, a DVE profilatica no instalada, mas deixa-se um orifcio de trapanao para facilitar a colocao de uma DVE de urgncia.

Avaliao hemodinmica e respiratria

Situaes que agravam a HIC e o edema cerebral devem ser evitadas, como a hipotenso arterial, hipxia, hipertermia, hiper e hipocapnia, e hipo e hiperglicemia. A monitorao respiratria atravs da propedutica pulmonar, oximetria de pulso, exames de imagem, padro e freqncia respiratria deve ser realizada diariamente a fim de prevenir complicaes pulmonares ps operatrios (atelectasia e pneumonia). A aspirao endotraqueal deve ser realizada no mximo em 10 a 15 segundos, acompanhando a queda da saturao de oxignio no monitor, podendo ser utilizada a ventilao prvia com frao inspirada de oxignio a 100% A resseco cirrgica de alguns tumores resulta em acentuado edema ps-operatrio, com pico de 72 horas aps a cirurgia (por exemplo, meningeomas), sendo necessria uma extubao criteriosa nestes pacientes, para a preveno de complicaes futuras.

Posicionamento e movimentao no leito

A cabeceira do leito deve ser mantida a 30 associada a um alinhamento mentoesternal para facilitar o retorno venoso do crebro ao corao e diminuir a PIC. Deve-se evitar que o sitio operatrio seja apoiado sobre o colcho, do lado do hemisfrio cerebral em que um grande tumor foi removido, para prevenir desvio de contedo craniano secundrio gravidade. O paciente deve ser encorajado a deambular precocemente, de acordo com suas condies; entretanto, aquele submetido cirurgia infratentorial pode demorar um pouco mais para tolerar a posio vertical devido ao edema transitrio na rea do nervo vestbulo-coclear, o que pode acarretar tontura.

Cuidados com a pele e olhos

O paciente que apresenta leso do nervo facial (VII) perde a capacidade de ocluir totalmente a plpebra e lacrimejar do lado afetado, apresentando alto risco de desenvolver leso crnea por ressecamento e irritao, com conseqente amaurose. O enfermeiro deve instruir o paciente a pingar uma gota do colrio de lagrima artificial a cada duas horas, a fechar a plpebra com a prpria mo toda vez que lembrar, e a ocluir a plpebra com fita adesiva hipoalergnica ou placa de hidrocolide ao deitar. Algumas pomadas podem ser aplicadas no olho afetado conforme prescrio mdica. O paciente tambm deve ser orientado a no utilizar gaze embebida em SF 0,9% no olho aberto, pois h risco de atrito direto, principalmente ao secar a gaze. A crnea deve ser inspecionada a cada 4 horas para sinais de irritao, ressecamento ou drenagem. Edema e hematoma periorbital so esperados nas primeiras 12 a 24 horas de ps operatrio, e podem ser tratados com compressas frias nas primeiras 48 horas. A mudana sistemtica de decbito para preveno de ulcera de presso tambm constitui parte do cuidado de enfermagem, devendo ser realizada a cada 2 horas.

Curativo ceflico

O curativo deve ser aberto inicialmente aps 24 horas de cirurgia, e a inciso cirrgica pode ser lavada durante o banho aps 48horas. A limpeza da inciso realizada com SF 0,9%, e o curativo ocludo com gaze estril, sendo aplicado um turbante de atadura de crepe. A regio deve ser palpada para detectar presena de coleo subgaleal ou secreo, sendo anotados, tambm o aspecto, e integridade das bordas. O enfermeiro deve atentar para a sada de lquor cefalorraquidiano (LCR) pela inciso, indicativo de fistulas liqurica, e o cirurgio deve ser, comunicado imediatamente. Para o paciente que mantm um cateter de DVE, o curativo na insero deve ser realizado com SF0,9% e

anti-sptico (de acordo com a rotina da instituio), observando a presena de sinais flogsticos.

Alimentao

A dieta introduzida gradualmente conforme a aceitao do paciente. Podem ocorrer nuseas e vmitos, principalmente nos pacientes submetidas cirurgia na regio infratentorial, em que houve manipulao dos nervos cranianos originados inferiormente no tronco cerebral. Nestes pacientes, deve ser realizada avaliao minuciosa dos reflexos de deglutio, vmito e tosse (proteo das vias reas), pois a manipulao ou leso dos nervos cranianos baixos (IX, X, XII) pode resultar em disfagia. Os reflexos podem ser testados encostando uma esptula na parte posterior da faringe, e a resposta esperada a contrao da faringe e a elevao do vu palatino e da vula. Em casos severos de disfagia ou afagia deve ser introduzida uma sonda enteral, e o paciente deve receber acompanhamento com fonoaudilogo. Em casos mais brandos, a deglutio deve ser testada com alimentos de consistncia pastosa, orientando o paciente a engolir lentamente o alimento do lado no afetado, com a cabeceira da cama elevada para prevenir broncoaspirao. A leso do nervo facial prejudica a alimentao a medida que o alimento pode escorrer pelo canto da boca do lado da hemiface afetada ou pode ocorrer regurgitao nasal. A leso do ramo motor do nervo trigmeo (V) tambm prejudica a mastigao medida que responsvel pela inervao dos msculos masseter, temporal e pterigideos. Nestes casos, o paciente deve ser orientado a mastigar o alimento do lado da boca no afetado. A equipe multiprofissional, composta por enfermeiro, mdico, fonoaudilogo e

nutricionista, deve decidir o tipo de dieta e sua via de administrao.

Eliminao vesical e intestinal

A sonda vesical de demora (SVD) colocada durante a cirurgia deve ser retirada aps o paciente alcanar estabilizao neurolgica e hemodinmica, permanecendo o menor tempo possvel para prevenir infeces do trato

urinrio. Nos pacientes inconscientes em que h necessidade de controle de diurese, a SVD deve ser mantida, ou pode ser colocado um dispositivo uretral esterno em pacientes do sexo masculino. Alguns pacientes podem apresentar dificuldade para eliminao vesical no psoperatrio imediato (POI) devido ao efeito anestsico residual, e deve ser realizada uma sondagem vesical de alivio conforme orientao mdica. Pode ocorrer constipao intestinal devido ao jejum, imobilizao no leito, ingesto inadequada de lquido e fibra alimentar, uso de diurticos e opiodes. A enfermeira deve avaliar diariamente a funo intestinal e realizar a propedutica abdominal. Tambm deve discutir com a nutricionista a introduo de uma dieta laxativa, e informar ao mdico para que sejam prescritos emolientes fecais supositrios de glicerina ou enemas, de acordo com a necessidade.

Extremidades

O paciente deve manter as meias de compresso para a preveno de TVP enquanto permanece em repouso no leito. As extremidades inferiores devem ser inspecionadas diariamente para sinais de TVP, manifestados por hiperemia, edema, dor e calor local (empastamento das panturrilhas). Podem ser colocadas talas nos ps e nas mos para previne deformidades, como p eqino e mo de garra, nos pacientes acamados com limitao severa de movimento.