Protocolo de cuidados de enfermagem em Transplante de rgos ABTO/2008

Assistncia de Enfermagem ao paciente submetido ao Transplante Cardaco

Autores: Departamento de enfermagem da ABTO Bartira de A.Roza - SP Malvina M Freitas Duarte - MG Rosana das M.da Luz - SC Karina Dal Sasso Mendes - SP Angela Aparecida Lima - MG Enfermeiros convidados Carla F. da Paixo Nunes - SP Emi - RS Renata Leite - SP Celeste - SP Revisores: Prof Janine Schirmer: Prof Titular da Unifesp Prof Maria Cristina Massarollo Prof: Livre-Docente da USP Universidade federal de So Paulo janine@denf.epm.br Unifesp massaro@usp.br Universidade Estadual de So Paulo - USP H. Israelita A. Einstein H. Dom Vicente Scherer Santa Casa de Porto Alegre Unifesp H. Osvaldo Cruz cpaixao@einstein.br emi@santacasa.tche.br refaley@uol.com.br transplante@haoc.com.br 11 9109-8843 31 9973-4050 47 9969-0180 16 8113-1294 31 9189 6016 bartira@einstein.br malvina@uai.com.br rosluz@terra.com.br dalsasso@eerp.usp.br angeladlima@yahoo.com.br

O transplante cardaco constitui o tratamento indicado para o paciente com Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC) grave e refratria ao tratamento clnico. Estudos de caso mostram melhora significativa na sobrevida dos pacientes com o diagnstico citado, capacidade de realizao de atividade fsica, possibilidade de retorno ao trabalho e qualidade de vida, quando comparado ao tratamento convencional da ICC.
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Os resultados positivos do transplante cardaco, ao longo do tempo, tm contribudo para uma discrepncia entre o nmero de doadores e de receptores existentes na fila de espera2. Segundo o Sistema Estadual de Transplantes - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo do perodo de julho de 1997 a dezembro de 2005, haviam 632 pacientes na lista de espera para realizao de transplante cardaco. Assistncia de Enfermagem

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Devido especificidade e grau de complexidade, a modalidade teraputica transplante cardaco exige que a equipe de enfermagem preste uma assistncia especfica, com qualidade e domnio tcnico-cientfico, para embasar a sua atuao. Com este objetivo, faz-se necessrio que o enfermeiro sistematize as suas aes e planeje os cuidados prestados aos pacientes submetidos ao transplante cardaco, reavaliando periodicamente, implementando e intervindo com segurana nos perodos pr, intra e ps-eperatrio. 1. Perodo pr-operatrio Os objetivos da assistncia de enfermagem, no pr-operatrio, visam o preparo -psico-scioespiritual e emocional do paciente e seus familiares/cuidadores para enfrentar o trauma anestsico-cirrgico ao qual ser submetido, a avaliao fsica e continuidade do tratamento. A enfermeira dever garantir a interao multidisciplinar, para viabilizar os cuidados necessrios ao paciente, a adeso ao tratamento e prover educao/ensino do perodo perioperatrio. 1.1 Cuidados de enfermagem: O enfermeiro deve possibilitar ao paciente e familiar/cuidador o esclarecimento de dvidas, uma vez que o elemento da equipe de sade que mais tempo permanece ao lado dos mesmos, sendo um elo entre a equipe multidisciplinar e os pacientes. Estes esclarecimentos devero ser feitos avaliando previamente o estado bio-psico-scio-espiritual e emocional do paciente.
(1,2) (1,2) (2)

Implementar atividades de educao e ensino do paciente e familiar/cuidador em todas as fases do perodo perioperatrio da cirurgia, incluindo os cuidados com a terapia imunossupressora, coleta de exames clnico-laboratoriais, preveno de complicaes da doena de base e adeso ao tratamento proposto; Realizar entrevista e exame fsico, buscando identificar complicaes ou risco de instalao das mesmas, bem como o levantamento dos principais diagnsticos de enfermagem no pr-operatrio.

Enfermeiro

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Preparo pr-operatrio como: jejum, tricotomia, preparo da pele, remoo de prtese dentria, retirar esmalte. Limitar o nmero de visitantes e orient-los a lavar as mos ao entrar no quarto, para prevenir infeco. Utilizao de dispositivos, tais como, drenos, sondas e cateteres ps-procedimento, enfocando os principais cuidados. Importncia do controle de diurese, presso arterial, temperatura, como principais marcadores de complicaes. Possibilidade de sentir dor, e de ser medicado conforme sua necessidade e quadro clnico. Comunicar os setores na instituio envolvidos no processo do transplante, tais como Banco de Sangue, UTI, Centro Cirrgico. Caso haja prescrio mdica pr-definida, realizar a administrao dos medicamentos, coleta de exames padronizados na instituio ou prescritos pelo mdico, e procedimento preparatrios. Preparar o paciente para encaminhamento ao Centro Cirrgico. Registrar adequadamente os procedimentos realizados. Encaminhar o paciente ao Centro Cirrgico com exames realizados ou trazidos de casa (2,3) se necessrio. Importncia da adeso ao tratamento imunossupressor e outras medicaes se necessrio. Encaminhar o paciente da sala cirrgica para a UTI.

Observaes: O suporte familiar deve acontecer conforme necessidade dos membros da famlia e infra-

Equipe de enfermagem

estrutura (recursos humanos e materiais) existentes no servio. Para tanto, recomendamos fazer uso de polticas de sade estabelecidas pelos gestores locais. A enfermeira deve iniciar as orientaes para auto-cuidado conforme protocolo
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institucional, envolvendo o paciente e a famlia no processo de educao. Sugere-se um cronograma para orientao envolvendo tambm a equipe multiprofissinal. 2. Perodo intra-operatrio A atuao da enfermagem nesse perodo tem como objetivos: avaliar, detectar e intervir precocemente nas possveis complicaes intra-operatrias; assegurar o posicionamento em mesa cirrgica livre de danos devido ao tempo cirrgico prolongado (5 a 6 horas); realizar tricotomia em sala de cirurgia, utilizando tricotomizador eltrico; realizar a sondagem vesical de demora utilizando dispositivo fechado, com tcnica assptica; monitorar hemorragias e perdas de lquidos, bem como a entrada de solues parenterais (soroterapia, hemoterapia e medicamentos); administrar hemoderivados junto equipe da anestesia; realizar coleta de exames laboratoriais de urgncia; prevenir a ocorrncia de hipotermia por meio da administrao de solues parenterais aquecidas (as solues podem ser aquecidas em microondas por at 60 segundos, evitando-se a desnaturao de seus componentes a qual ocorre quando a temperatura atinge 42C) ou a utilizao de insuflao de ar aquecido; prevenir a ocorrncia de leses ulcerativas por presso,

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utilizando-se dispositivos acolchoados (gel ou espuma), ou curativos protetores (hidrocolide), protegendo-se as salincias sseas (regies occipital, escapular, cubital, sacral, calcneos). 2. Perodo ps-operatrio A atuao da enfermagem nesse perodo tem como objetivos: avaliar, detectar e intervir precocemente nas possveis complicaes ps-transplante cardaco. Para tanto necessrio que a equipe de enfermagem tenha conhecimento da histria do paciente, enfocando a evoluo da doena, estado atual e teraputica utilizada para controle da doena at o momento, bem como da evoluo do paciente durante o transplante de corao e possveis complicaes associadas ao procedimento cirrgico.
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Os cuidados ps-operatrios no transplante cardaco so semelhantes aos outros procedimentos que requerem a abertura do esterno, como bypass, reparao de valva, entre outros. Na unidade de terapia intensiva os objetivos da assistncia so manuteno adequada da funo respiratria, estabilizao hemodinmica, acompanhamento da terapia imunossupressora e monitorizao dos sinais e sintomas de complicaes.
(1)

2.1 Cuidados de enfermagem na unidade de terapia intensiva: Ter conhecimento de como foi o procedimento cirrgico, enfocando a ocorrncia de

complicaes, dificuldades tcnicas, medicamentos utilizados durante a cirurgia, tempo cirrgico, alteraes na recuperao ps-anestsica; Evoluo esperada nos primeiros dias aps o procedimento, enfocando o funcionamento Avaliao da funo do enxerto, por meio da avaliao hemodinmica, bem como da Administrao e avaliao da terapia imunossupressora do paciente; Deteco precoce das complicaes relacionadas ao procedimento cirrgico; Preparar e testar os equipamentos necessrios para receber o paciente submetido ao Ter conhecimento de como foi o procedimento cirrgico, enfocando a ocorrncia de do corao transplantado; evoluo dos exames clnicos de funo cardaca;

transplante cardaco, na UTI; complicaes, dificuldades tcnicas, medicamentos utilizados durante a cirurgia, reposio volmica com hemoterpicos, tempo cirrgico, alteraes na recuperao ps-anestsica. Avaliar o paciente ao receb-lo na UTI; A monitorizao das complicaes ps transplante cardaco, na UTI, prioridade.
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Intensivo monitoramento hemodinmico da presso arterial, presso da artria pulmonar, presso venosa central, dbito cardaco, saturao, freqncia cardaca, resultado dos exames (1) laboratoriais.

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Avaliao da funo cardiopulmonar: freqncia cardaca, presso arterial, freqncia respiratria e saturao de O2, de acordo com padres de normalidade; Avaliao do estado de hidratao do paciente: condio clnica e verificao da PVC, reposio de lquidos conforme prescrio mdica; Avaliar estado de hidratao do paciente: avaliao clnica e verificao da PVC, reposio de lquidos conforme prescrio mdica. Realizar balano hdrico rigoroso;

Avaliao dos resultados dos exames clnico-laboratoriais, informando a equipe mdica a ocorrncia de alteraes relevantes; Manejo e controle da dor;

No paciente consciente, realizar a avaliao da dor utilizando-se escala numrica ou analgica (5 sinal vital); Cuidados com acessos vasculares, drenos e sondas; evitando-se traes e umidade; Avaliar presena de hemorragia, hematomas na ferida cirrgica;

Estimular a deambulao o mais precocemente possvel, visando preveno de complicaes vasculares e pulmonares. Estimular e supervisionar a realizao de exerccios respiratrios. Em alguns servios, so realizados pelo fisioterapeuta. Instituir cuidados para a preveno de infeco: realizao de curativos com tcnica assptica, restrio de visitas, entre outros. Manter cateter urinrio prvio. Controle rigoroso da glicemia capilar.
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2.2 Assistncia de Enfermagem para prevenir complicaes:

Complicao

Cuidados de Enfermagem Controlar rigorosamente a freqncia cardaca: verificar freqncia, ritmo e amplitude. Avaliar oximetria digital. Manter cuidados com marcapasso externo: monitorar o funcionamento adequado, avaliar o local de insero, proteger durante o banho. Manter cuidados principalmente no ps-operatrio imediato (UTI). Controlar rigorosamente a PVC e

Justificativa do Cuidado Na cirurgia do transplante, o corao do doador completamente disconectado da inervao simptica e parassimptica (vagal), que influenciam na freqncia cardaca, na velocidade da conduo eltrica, e na fora de contratilidade. No psoperatrio imediato, bradiarritmias (3,5) so observadas. A disfuno mais comum a disfuno do corao direito, sinais desta alterao aumento da

Desnervao do corao

Disfuno Primria do Enxerto

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Rejeio

atividade cardaca. Observar e avaliar o balano hdrico. Avaliar volume urinrio. Avaliar funo pulmonar (freqncia respiratria, oximetria). Observar o aparecimento de edema de extremidade. Na UTI: observar medidas das presses cardaca e pulmonar. Avaliar o nvel de conscincia. Monitorar sinais e sintomas de rejeio aguda: fadiga; arritmias; dispnia; hipotenso; ganho de peso; intolerncia a pequenos esforos; distenso abdominal; edema de MMSS e MMII; febre; sensao de gripe por todo o corpo. Supervisionar a administrao adequada do imunossupressor. Avaliar funo cardaca: monitorar frequncia cardaca, ritmo e amplitude; realizar balano hdrico; monitorar a instalao de hipertenso arterial; pesar o paciente diariamente. Avaliar funo renal: controle rigoroso do dbito urinrio; monitorar presena de edema principalmente nas extremidades; Avaliar funo pulmonar: realizar ausculta pulmonar, avaliar frequncia respiratria, amplitude, presena de rudos adventcios. Monitorar os nveis de presso arterial. Avaliar sinais e sintomas de hipertenso arterial: cefalia; dor prcordial; dificuldade respiratria; edema; alterao visual; sangramento nasal. Avaliar funcionamento renal: volume urinrio. Acompanhar resultados de exames laboratoriais, observar valores sricos de sdio, potssio, uria e creatinina. Atuar juntamente com a nutrio para adequao da dieta (hipossdica). Avaliar funo pulmonar: sinais de sobrecarga cardaca. Observar sinais e sintomas de infeco: febre; alterao da funo cardaca;

presso venosa central, diminuio do dbito cardaco e da presso ventricular esquerda. Relacionado com o tempo de isquemia fria; disfuno direta do corao relacionada ao aumento da resistncia vascular pulmonar; resposta humoral - rejeio. Como sinais observam-se o aumento da PVC e diminuio do dbito (3,5) cardaco. A rejeio resultado da resposta do sistema imune do receptor ao corao do doador. Pode causar febre, fraqueza e freqncia cardaca aumentada ou algum outro tipo de anormalidade no ritmo (3,5) cardaco.

comum aps Transplante cardaco e afeta 50 a 95% dos receptores. O aumento do risco para o desenvolvimento da hipertenso, primeiramente est associado ao uso de inibidores da (5) calcineurina.

Hipertenso Arterial

Infeco

A frequncia e intensidade do processo infeccioso esto diretamente relacionadas ao grau de imunodepresso necessria para

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Orientar quanto restrio do nmero de visitantes; Orientar visitantes quanto necessidade da lavagem de mos no contato com o paciente; Avaliar a inciso cirrgica: observar presena de edema, calor, rubor na ferida operatria, bem como a evoluo da cicatrizao e presena de secrees; realizar curativo de acordo com protocolo institucional. Realizar higiene oral adequada e avaliao da cavidade oral, (ateno para o aparecimento de monilase oral); Avaliar condies de interdgitos: presena de micose. Realizar ausculta pulmonar, avaliar freqncia respiratria, amplitude, presena de rudos adventcios; Investigar presena de tosse, e aspecto da secreo se houver; Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros); Acompanhar resultado de exames clnicos/laboratoriais se solicitado. Realizar higiene ntima sempre que necessrio. Manter cuidados necessrios com sonda vesical de demora, assegurando manipulao assptica deste dispositivo, bem como evitar traes; Acessos vasculares: avaliar aspecto da insero dos acessos vasculares (central / perifrico), evitar traes; observar sinais flogsticos de infeco; realizar troca de curativo de catter central diariamente e sempre que necessrio, com material recomendado pela instituio. 2.3 Assistncia de Enfermagem na Imunossupresso: Cuidados durante a administrao

prevenir ou tratar os episdios de rejeio. Alguns fatores podem influenciar o surgimento ou no de processos infecciosos como a presena concomitante de doenas crnicas, a escolha do doador, tcnica cirrgica adequada (presena de tecidos desvitalizados, colees no drenadas, cateteres invasivos) e o perfil psicossocial do receptor (aderncia teraputica medicamentosa, rotina de autocuidado e higiene do ambiente e (5,6) pessoal).

(1, 2, 5, 7)

Administrar os imunossupressores sempre no mesmo horrio, de acordo com a prescrio mdica. Verificar a necessidade de coleta de exames antes da administrao dos medicamentos ou duas horas aps a administrao, conforme protocolo do hospitalar (EX: coleta de dosagem de imunossupressor srica). Verificar se existe a necessidade de material especial para a administrao

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Monitorizao dos efeitos colaterais

do imunossupressor. (EX: ciclosporina lquida em copo de vidro). Avaliar volume de diurese, devido ao efeito nefrotxico. Observar episdios de convulso/ tonturas e vertigens, associado frequentemente a dose de imunossupressor. Observar e avaliar alteraes no padro de sono, pois o paciente pode apresentar insnia. Observar alteraes comportamentais do paciente. Observar episdios de cefalia. Avaliar hbito intestinal, pois podem ocorrer episdios de diarria. Observar episdios de nuseas e vmitos. Investigar aceitao alimentar. Observar queixa de dor abdominal, que pode estar relacionado com a ocorrncia de gastrite. Observar episdios de hipertenso ou hipotenso: dependendo do imunossupressor utilizado principalmente OKT3 e ATG. Observar episdios de taquicardia. Observar episdios de febre: principalmente durante imunossupresso com OKT3 e ATG, alm poder indicar presena de infeco (decorrente da imunossupresso). Avaliar glicemia capilar, devido ao efeito hiperglicemiante das drogas imunossupressoras. Observar sinais e sintomas de hiperglicemia.

3. Referncias Bibliogrficas 1. Wade CR, Reith KK, Sikora JH, Augustine SM. Postoperative Nursing care of the cardiac Transplant recipient. Crit Care Nurs Q. Jan-Mar 2004; 27(1):17-28; quiz 29-30. 2. Pereira W.A. Manual de transplantes de rgos e tecidos. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. P. 268-96. 3. Hoffman, Frances M. Outcomes and Complications after heart transplantation: A Review. Journal of Cardiovascular Nursing. September/October 2005; 20(55): 531-42. 4. Garcia V.D.; Abbud Filho M.; Neumann J. Pestana J.O.M. Transplante de rgos e o Tecidos. 2 ed. So Paulo: Segmento Farma, 2006.p.408-48. 5. Page, Robert L.; Miller, Geraldine G.; Lindenfel, Jo Ann. Drug therapy in the Heart Transplant Recipient. Circulation Journal of the American Heart Association. January 2005; 111: 230-239. 6. Couto, Wilson Jos, Branco, Joo Nelson R., Almeida, Dirceu et al. Transplante cardaco e infeco. Rev Bras Cir Cardiovasc, abr./jun. 2001; 16(2): 141-151 7. Lowes, Eugene E; Wolfel, Luisa Mestroni; Robert L; JoAnn Lindenfeld, Geraldine G; Miller, Simon F; Shakar, Ronald Zolty, Brian D Drug therapy in the heart transplantation recipient: Part I: Cardiac Rejection and Imunossupreive drugs. Circulation. December 2004; 110: 3734-3740.