Um modelo conceitual do cuidado ao paciente, publicado pela

AORN, ajuda a delinear as relações entre os diversos

componentes da prática de enfermagem e os resultados do
paciente em quatro domínios: segurança, respostas fisiológicas,
respostas comportamentais e sistemas de cuidados de saúde. Os
três primeiros domínios refletem fenômenos de interesse para
enfermeiros perioperatórios e são compostos por diagnósticos,
intervenções e resultados de enfermagem. O quarto domínio –
sistema de cuidados de saúde – consiste em elementos de dados
estruturais e se concentra em processos e resultados clínicos. O
modelo é usado para descrever a relação dos componentes do
processo de enfermagem com o alcance dos resultados ideais
para o paciente (Rothrock, 2014).

TECNOLOGIA E ANESTESIA
Os avanços tecnológicos continuam possibilitando aos
profissionais do sistema de cuidados de saúde avançar em
direção à realização de procedimentos mais complexos e que
sejam menos invasivos e, portanto, causem menos morbidade
durante a fase de recuperação da cirurgia (Rothrock, 2014). A
inovadora tecnologia da microcirurgia de alta definição e do laser
possibilita reparos teciduais cada vez mais minuciosos, resultando
em regeneração tecidual acelerada. Equipamentos sofisticados de
derivação cardiovascular e técnicas minimamente invasivas (p.
ex., tecnologia assistida por robôs) transformaram muitas cirurgias
em procedimentos ambulatoriais (Finkelstein, Rabino, Mashiach,
et al., 2014).
Os avanços na metodologia da anestesia complementam os
avanços na tecnologia cirúrgica. Os métodos modernos para
alcançar a permeabilidade das vias respiratórias, os dispositivos
de monitoramento sofisticados e os novos agentes farmacológicos
– como os anestésicos de ação rápida – proporcionaram um
ambiente mais seguro para a cirurgia. Antieméticos eficazes
reduziram as náuseas e os vômitos. A melhora no manejo da dor
pós-operatória e os procedimentos e tempos de recuperação mais
curtos têm melhorado a experiência operatória de pacientes
cirúrgicos.

Box
Ex atório

Período ré-operatório
é-admissão
1. Começ valiaç é-operat
2. taç te
3. Envolv trevista
4. Veri c omplementar é-operat or ealizados
5. Veri c compr prescriç pré-operat especí c dadas
ur epar testino é-operatório)
6. Disc ument estament
7. planejament ava nec pacient de
transport operatórios
Admissão ao centro cirúrgico
1. Reiter valiaç é-operatória
2. Av omplicaç operatórias
3. Rela
4. Veri c onsentiment ur
5. Coor orientaç paciente c c de
enf
Administração da medicação pré-
anestésica
O uso de medicação pré-anestésica é mínimo na cirurgia realizada
em ambulatório ou consultório. Se for prescrita, normalmente é
administrada na área de espera pré-operatória. Se for
administrada medicação pré-anestésica, o paciente é mantido no
leito com as grades laterais elevadas, porque a medicação pode
causar tonturas e sonolência. Durante esse tempo, o enfermeiro
observa o paciente quanto a qualquer reação indesejada aos
medicamentos. As imediações são mantidas tranquilas para
promover o relaxamento. Algumas instituições colocam música
clássica calma no ambiente (Thompson et al., 2014).
Muitas vezes, a cirurgia é adiada ou o seu horário, trocado, o
que impossibilita a solicitação de que uma medicação seja
administrada em um momento específico. Nessas situações, a
medicação pré-operatória é prescrita para “assim que chamado à
SO”. O enfermeiro pode deixar o medicamento pronto para ser
administrado assim que receber a ligação da equipe do centro
cirúrgico. Em geral, leva-se de 15 a 20 minutos para preparar o
paciente para a SO. Se o enfermeiro administrar a medicação
antes de atender a outros detalhes do preparo pré-operatório, o
paciente terá ao menos o benefício parcial da medicação pré-
operatória e terá um curso anestésico e operatório suave.
Figura 17.2 Exemplo de lista de verificação pré-operatória.

Atualização do registro pré-operatório

A lista de verificação pré-operatória contém os elementos
essenciais qu devem ser verificados no pré-operatório (Rothrock,
2014). O enfermeiro preenche a lista de verificação pré-operatória
(Figura 17.2). O prontuário preenchido (com a lista de verificação
pré-operatória e o formulário de verificação) acompanha o
paciente para a SO com o termo de consentimento cirúrgico em
anexo, juntamente com todos os resultados dos exames
laboratoriais registros de enfermagem. Quaisquer observações
incomuns de última hora que possam ter influência sobre a
anestesia ou a cirurgia são anotadas com destaque na frente do
prontuário.

Transporte do paciente para a área pré-

cirúrgica
O paciente é levado para a área de espera ou sala pré-cirúrgica
cerca de 30 a 60 minutos antes de a anestesia ser administrada. A
maca deve estar o mais confortável possível, com cobertores
suficientes para evitar que o paciente se resfrie em uma sala com
ar-condicionado. Evidências apoiam o uso de aquecimento pré-
operatório para aumentar o número de relatos de pacientes
aquecidos durante o período perioperatório (Erdling & Johansson,
2015). O período e os ambientes para aquecimento (ou seja, área
de espera, sala cirúrgica ou ambos) são assuntos de investigação
em andamento (Adriani & Moriber, 2013; Erdling & Johansson,
2015; Fettes, Mulvaine, & Van Doren, 2013; Roberson,
Dieckmann, Rodriguez, et al., 2013). Em geral, é fornecido um
pequeno travesseiro para que o paciente apoie a cabeça de forma
confortável.
O paciente é levado para a área de espera pré-operatória,
cumprimentado pelo nome e posicionado confortavelmente na
maca ou leito. A área circundante deve ser mantida calma para
que a medicação pré-operatória tenha o máximo efeito. Sons ou
conversas desagradáveis devem ser evitados, porque o paciente
sedado pode interpretá-los mal.
A segurança do paciente na área pré-operatória é uma
prioridade. Um processo ou procedimento padrão para verificar a
identificação do doente, o procedimento cirúrgico e o local da
cirurgia é essencial para maximizar a segurança do paciente
(Huang, Kim, & Berry, 2013), possibilitando a intervenção imediata
se forem identificadas quaisquer discrepâncias.
Atendimento às necessidades da família
A maioria dos hospitais e centros de cirurgia ambulatorial tem uma
sala de espera em que os familiares e outros entes queridos
podem aguardar enquanto o paciente está em cirurgia. Essa sala
pode ser equipada com cadeiras confortáveis, televisões,
telefones e refeições leves. Voluntários podem permanecer com
os familiares, oferecer-lhes café e mantê-los informados do
progresso do paciente. Após a cirurgia, o cirurgião pode reunir a
família na sala de espera e discutir o resultado.
Os familiares e entes queridos nunca devem julgar a gravidade
de uma cirurgia pelo tempo que o paciente passa no centro
cirúrgico. O paciente pode ficar ali por muito mais tempo que o
período real de cirurgia, por vários motivos:
• Os pacientes rotineiramente são transportados com bastante
antecedência ao momento real da cirurgia
• O anestesiologista ou CRNA muitas vezes faz preparativos
adicionais, que podem levar de 30 a 60 minutos
• O cirurgião pode levar mais tempo que o esperado com o caso
anterior, o que atrasa o início do procedimento cirúrgico
seguinte.
Depois da cirurgia, o paciente é levado para a URPA para
garantir que ele acorde da anestesia de modo seguro. Os
familiares e outros entes queridos que esperam para ver o
paciente depois da cirurgia devem ser informados de que ele pode
estar com determinados equipamentos ou dispositivos (p. ex.,
cateter intravenoso, cateter urinário, tubo nasogástrico, cateter de
oxigênio, equipamentos de monitoramento, cateter de transfusão
sanguínea) ao retornar da cirurgia. Quando o paciente retorna ao
quarto, o enfermeiro fornece explicações sobre o que
frequentemente se observa no pós-operatório. No entanto, é de
responsabilidade do cirurgião, não do enfermeiro, retransmitir os
achados cirúrgicos e o prognóstico, mesmo quando os achados
são favoráveis.
RESULTAD ESPERAD PARA O
PACIENTE
As atividades esperadas para o paciente diminuir a ansiedade e o
medo, bem como aumentar o conhecimento no período pré-
operatório, estão resumidas no Boxe 17.8. Os resultados sensíveis
às intervenções de enfermagem muitas vezes incluem infecções
da corrente sanguínea relacionadas a cateter venoso central
(ICSRCs), infecções urinárias associadas a cateter (CAUTI),
lesões por pressão adquiridas durante a internação hospitalar e
lesões por pressão adquiridas na unidade. Pesquisadores
relataram que alguns resultados de pacientes são influenciados
pelo nível de especialização e experiência do enfermeiro (Boxe
17.9).

Box
A t é-operatório

, te:
6
• Discut eocupaç om
ãos
• V tendiment aç é-anestésic al
• Discut ermeir o
• Discut eir ent aso
• S onselheir aso
• Parec
Diminuiç , te:
• Discut o c pr saúde c conselheiro
 V tendiment eraç orpor adas
•
duraç erações
Compr ervenç gica, te:
• Par prepar pré-operatório conf apr (p e preparo
intestinal
• Demonstr descrev exer dever faz pós-
operatório
• Comen ormaç operatórios
• Ac aç é-anestésic escrita
• Permanec é-medicação
• ant ansport entr úrgica
• C ativ terais
• Discut xpectativ operatórias

ermeir esista.

Boxe 7.9

Per l e esquisa e nfermagem

Relação entre certi cação de enfermeiros e desfechos cirúrgicos

Boyle D K Cramer E Potter al (2 T relati betw direct-

car specialt certi ca surgic patien outcomes A Journal,
100
(Rothrock, 2014). A função exige um profundo conhecimento de
anatomia e fisiologia, o manuseio de tecido e princípios de assepsia
cirúrgica. O primeiro assistente precisa estar ciente dos objetivos da
cirurgia, ter conhecimento e capacidade de antecipar as
necessidades e trabalhar como um membro qualificado da equipe,
assim como deve ser capaz de lidar com qualquer situação de
emergência na SO.

Anestesiologista ou enfermeiro anestesista

O anestesiologista ou anestesista (médico) ou o enfermeiro
anestesista é especificamente treinado na arte e ciência da
anestesiologia, isto é, um profissional de saúde qualificado e
especificamente treinado que administra medicamentos
anestésicos. O anestesiologista ou o enfermeiro anestesista avalia o
paciente antes da cirurgia, elege a anestesia, administra-a, entuba o
paciente se necessário, gerencia quaisquer problemas técnicos
relacionados com a administração do agente anestésico e
supervisiona a condição do paciente durante todo o procedimento
cirúrgico. Antes de o paciente entrar na SO, muitas vezes nos
exames pré-admissão, o anestesiologista ou o enfermeiro
anestesista consulta o paciente para realizar uma avaliação,
oferecer informações e responder a perguntas. O tipo de anestésico
a ser administrado, as reações anteriores a fármacos anestésicos e
as anormalidades anatômicas conhecidas que tornariam difícil o
manejo das vias respiratórias estão dentre os temas abordados.
O anestesiologista ou enfermeiro anestesista usa o sistema de
classificação do estado físico (Physical Status Classification System)
da American Society of Anesthesiologists (ASA) para determinar a
condição do paciente. O paciente classificado como P2, P3 ou P4
tem uma doença sistêmica que pode ou não estar relacionada com
a causa da cirurgia. Se um paciente com uma classificação P1, P2,
P3, P4 ou P5 precisar de uma cirurgia de emergência, adiciona-se
“E” à designação do estado físico (p. ex., P1E, P2E). P6 refere-se a
um paciente que está com morte cerebral e está sendo submetido à
cirurgia como um doador de órgãos. As abreviaturas ASA1 a ASA6
muitas vezes são usadas como sinônimo de P1 a P6 para designar
o estado físico (Rothrock, 2014).
Quando o paciente chega à SO, o anestesiologista ou o
enfermeiro anestesista reavalia a condição física do paciente
imediatamente antes de iniciar a anestesia. O agente anestésico é
administrado e as vias respiratórias do paciente são mantidas por
intubação intranasal (se o cirurgião estiver usando uma abordagem
oral à cirurgia), intubação com tubo endotraqueal (TET) ou máscara
laríngea (MLA). Durante a cirurgia, o anestesiologista ou o
enfermeiro anestesista monitora a pressão arterial, o pulso e a
respiração do paciente, bem como o eletrocardiograma (ECG), o
nível de saturação de oxigênio no sangue, o volume corrente, os
níveis de gases de sangue, o pH do sangue, as concentrações de
gases alveolares e a temperatura corporal. Às vezes é necessário o
monitoramento por eletroencefalografia (EEG). Também é possível
determinar os níveis de fármacos anestésicos no corpo; um
espectrômetro de massa pode fornecer leituras instantâneas dos
níveis de concentração críticos nos terminais de exibição. Utiliza-se
esta informação para avaliar a capacidade do paciente de respirar
sem ajuda ou a necessidade de assistência mecânica se a
ventilação for ruim e o paciente não estiver respirando bem de
maneira independente.

AMBIENTE CIRÚRGICO
O ambiente cirúrgico é conhecido por sua aparência rígida e
temperatura baixa. A SO tem portas duplas e o acesso é limitado a
funcionários autorizados devidamente trajados. As precauções
incluem a adesão aos princípios de assepsia cirúrgica; é necessário
controle rigoroso do ambiente, incluindo o uso de salas de fluxo
laminar de ar como indicado para o procedimento cirúrgico e a
diminuição do ruído, bem como o número de aberturas das portas
da SO (Pada & Perl, 2015). As políticas que regem este ambiente
abordam questões como a saúde dos funcionários, a limpeza das
Objetivos de aprendizagem

Ap apítulo oc
1 Descrev abor inter atendiment pacient durante
urgia.
2 Especi c úrgica.
3 Descrev funç c membr cirúrgic durant fase
intraoperat uidado.
4 Identi c eit ur esia.
5 Identi c fator risc cirúrgic r c especí ca
tervenç os.
6 Compar anest respeit usos vantagens,
desvan ermagem.
7 Aplic proc enf par r paciente
durant traoperatório.

Glossário
agent anestésico: c produt químic gás para
esia
anestesia: esta narcose (depr grav sist nerv centr induzida
t ológicos)
anest anestesista: médic especiali administraç de
anest orament ondiç t ant urgia
gica: micror ambient cirúrgic par reduzir
ecção
c orada: volv ada
ermeir esista
enfermeir circulante: enfermeir coor documen atendiment ao
pacient ação
hipert maligna: condiç rar potencialment fatal desenc pela
exposiç agent anestésicos aument drástic e
descontr oxidativ músc esquelétic e,
consequentemente sobrecarr c c fornec oxigênio,
remov dió de c regular temperatur corporal S f tratada,
ev par c circulat mort vez her c uma
doenç ossômic te
cirúrgico: enfermeiro técnic enf outro
pr vest tr cirúrgic estéril prepara
instrument mat entr instrument par cirur durant o
procedimento
laparoscópio: endoscóp atrav de uma
ca articulação t br óptic par projetar
e tempo r estruturas monit outr pequenas
possibilitam inserç instrument par cirurgia
laparoscópica
 primeir assistente: membr equi cirúrgic c r são,
entr outras tecidos propor exposiç c cirúrgico,
sutur t
sedaç moderada: ant sedaç consciente consist sedação
par dim nív c alter c pacient de
mant respirat desobstr r físic e
c erbais
z restrita: ár operaç interfac c outros
departament ecepç t a
z restrita: ár operaç nec r máscaras
cirúrgic aç opriament entr éreis
z estrita: ár s operaç ex tr cirúrgic pode
ument úrgic ocessados

O cenário intraoperatório tem sofrido muitas mudanças e avanços

que o tornaram mais seguro e menos incômodo para o paciente.
Mesmo com esses avanços, a anestesia e a cirurgia ainda colocam
o paciente em risco de várias complicações ou efeitos adversos. A
consciência o a lucidez, a mobilidade, as funções biológicas de
proteção e o controle pessoal são total ou parcialmente
abandonados pelo paciente quando ele entra na sala de operação
(SO). Os profissionais dos departamentos de anestesia,
enfermagem e cirurgia trabalham de modo colaborativo para
implementar padrões profissionais de cuidado, controlar os riscos
iatrogênicos e individuais, prevenir complicações e promover
resultados de alta qualidade para o paciente.

EQUIPE CIRÚRGICA
A equipe cirúrgica é formada por: paciente, anestesiologista
(médico) ou enfermeiro anestesista, cirurgião, enfermeiros, técnicos
cirúrgicos e primeiro assistente ou técnicos de enfermagem. O
anestesiologista ou o enfermeiro anestesista administra o agente
anestésico (substância utilizada para induzir a anestesia) e
monitora o estado físico do paciente durante toda a cirurgia. O
cirurgião, o enfermeiro instrumentador, os técnicos em enfermagem
e os assistentes fazem a assepsia e realizam a cirurgia. A pessoa
que atua como instrumentador cirúrgico, que pode ser um
enfermeiro ou técnico de enfermagem, entrega instrumentos
esterilizados e suprimentos para o cirurgião durante o procedimento,
prevendo as necessidades cirúrgicas conforme o caso cirúrgico
progride. O enfermeiro ou técnico circulante coordena o atendimento
do paciente na SO, o que inclui planejar e ajudar a posicionar o
paciente, preparar o local para a cirurgia, manejar amostras
cirúrgicas, prever as necessidades da equipe cirúrgica e documentar
eventos intraoperatórios. A colaboração da equipe cirúrgica central,
com práticas baseadas em evidências adaptadas ao caso
específico, proporciona o cuidado ideal ao paciente e os melhores
resultados.

Paciente
Conforme o paciente entra na SO, ele pode se sentir tanto relaxado
e preparado quanto com medo e altamente estressado. Esses
sentimentos dependem, em grande medida, da cronologia e da
magnitude da sedação pré-operatória, das orientações pré-
operatórias e do próprio indivíduo. O medo da perda de controle, do
desconhecido, da dor, da morte, das mudanças na estrutura do
corpo, no aspecto ou na função e da disrupção do estilo de vida
contribui para a ansiedade. Este medo pode aumentar a dose de
medicação anestésica necessária, o nível de dor pós-operatória e o
tempo total de recuperação (ver discussão sobre estresse no
Capítulo 6).
 O paciente está sujeito a vários riscos. Os resultados incomuns,
mas possíveis, da experiência cirúrgica são: infecção, falha na
cirurgia para aliviar os sintomas ou corrigir uma deformidade;
complicações temporárias ou permanentes relacionadas com o
procedimento ou com o agente anestésico; morte (Boxe 18.1). Além
dos medos e riscos, o paciente submetido a sedação e anestesia
perde temporariamente tanto a função cognitiva quanto os
mecanismos biológicos de autoproteção. A perda da sensibilidade
dolorosa, dos reflexos e da capacidade de se comunicar sujeita o
paciente intraoperatório a possíveis lesões. O enfermeiro da SO é o
defensor do paciente durante a realização da cirurgia.

Aproximadamente um terço dos pacientes cirúrgicos tem 65 anos ou

mais de idade (Oster & Oster, 2015). Os pacientes idosos estão em
maior risco de complicações da anestesia e cirurgia, em
comparação com os adultos jovens, em razão de vários fatores
(Rothrock, 2014). Há uma perda progressiva da massa muscular
esquelética, em conjunto com um aumento no tecido adiposo
(Tabloski, 2013). As comorbidades, a doença sistêmica avançada e
o aumento da suscetibilidade a doenças, mesmo no paciente idoso
mais saudável, podem complicar o manejo perioperatório.
Isoladamente, a idade confere um risco cirúrgico suficiente enquanto
preditor clínico de complicações cardiovasculares (Meiner, 2014).
Variações biológicas de especial importância incluem alterações
cardiovasculares e pulmonares relacionadas com a idade. O
envelhecimento do coração e dos vasos sanguíneos diminui a
capacidade de resposta ao estresse. A redução do débito cardíaco e
a reserva cardíaca limitada tornam o idoso vulnerável a mudanças
no volume circulante e nos níveis de oxigênio no sangue (Meiner,
2014). A administração excessiva ou rápida de soluções
intravenosas pode causar edema pulmonar. A queda súbita ou
prolongada da pressão arterial pode resultar em isquemia cerebral,
trombose, embolia, infarto e anoxia. A redução da troca gasosa
pode provocar hipoxia cerebral.
Em idosos, é essencial administrar doses menores de agentes
anestésicos, em virtude da diminuição da elasticidade dos tecidos
(pulmões e sistema cardiovascular) e da redução da massa magra.
Nesses pacientes, muitas vezes, a duração dos efeitos clínicos dos
medicamentos é maior. Quando há redução das proteínas
plasmáticas, mais agente anestésico permanece livre (não ligado) e
o resultado é uma ação mais potente (Barash, Cullen, Stoelting, et
al., 2013).

Box
Pot eit ur esia

anest cirur t sist corpo Embor a

pacient c comp trauma cirúrgic efeit da
anest t pacient corr risc durant procediment cirúrgico Tais
risc
• Reaç gicas
• Recuperaç t atório
• A cardíac eletrolític efeit adv agentes
anestésicos
• Depr árdic adicar culatório
• Agitaç v entral on ardiorrespiratória
• Sedaç xcessiv te
• Agitaç omotor tação t t
• Hipox hiperc hipoventilaç suport respiratório
ant esia
• Trauma laringe traumatism or dent fratur c de
intubaç
 • Hipot decorrent temperatur ambient SO exposiç das
ca c termorregulaç prejudic sec agentes
anestésicos
• Hipot t eit esia
• Infecção
• Tr ompr
• Hipert eit esia
• L nerv e soluç con posicionamento
pr
• C as
• Queimadur laser
• Efeit tóxic fármacos equipament def outr erro
humano

A Associa PeriOperativ Register (A (2014).

Associa PeriOperativ Register (A standards recommended
practice guidelines Denver C Aut Spruce (2 B t basics:
Procedur A nal 101

Além disso, os tecidos corporais do idoso são compostos

predominantemente de água, e o volume dos tecidos muito irrigados
– como os músculos esqueléticos, o fígado e os rins – diminui à
medida que o corpo envelhece. O tamanho reduzido do fígado
diminui a taxa em que este órgão consegue inativar muitos agentes
anestésicos, e a diminuição da função renal desacelera a eliminação
de produtos residuais e agentes anestésicos. Outros fatores que
afetam o paciente idoso cirúrgico no intraoperatório incluem os
seguintes:
• A menor capacidade de aumentar a taxa metabólica e os
mecanismos de termorregulação prejudicada aumentam a
 suscetibilidade à hipotermia
• A perda óssea (25% em mulheres, 12% nos homens) exige o
manuseio e o posicionamento cuidadosos durante a cirurgia
• A redução da capacidade de adaptar-se rapidamente aos
estresses emocional e físico influencia os resultados da cirurgia
e requer observação minuciosa das funções vitais.
Todos esses fatores aumentam a probabilidade de mortalidade e
morbidade perioperatória em pacientes idosos (Oster & Oster, 2015;
Penprase & Johnson, 2015). (Ver discussão sobre as alterações
fisiológicas relacionadas com a idade no Capítulo 11.)

Durante a cirurgia, as responsabilidades de enfermagem são

fornecer segurança e bem-estar ao paciente, coordenar a equipe e
realizar assepsia e atividades de circulação da SO. Como o estado
emocional do paciente continua sendo uma preocupação, a equipe
de enfermagem intraoperatória fornece ao paciente informações e
segurança, dando continuidade ao cuidado iniciado pelo enfermeiro
de pré-operatório. O enfermeiro apoia estratégias de enfrentamento
e reforça a capacidade do paciente de influenciar os resultados,
incentivando a participação ativa no plano de cuidados,
incorporando considerações culturais, étnicas e religiosas, conforme
apropriado. O estabelecimento de um ambiente de confiança e
relaxamento por meio de técnicas de visualização é outro método
que pode ser usado para tranquilizar o paciente conforme ele é
induzido à anestesia.
Ao exercer a advocacia dos pacientes, os enfermeiros
intraoperatórios monitoram os fatores que têm potencial de causar
lesões, tais como a posição do paciente, o mau funcionamento dos
equipamentos e os riscos ambientais. Além disso, também
protegem a dignidade e os interesses do paciente enquanto ele está
sob anestesia. Responsabilidades adicionais do enfermeiro incluem
manter os padrões cirúrgicos de cuidado, identificar os riscos e
minimizar as complicações.

É importante que todos os profissionais de saúde considerem as

diversidades cultural, étnica e religiosa. O enfermeiro da área
perioperatória deve conhecer os medicamentos que são proibidos
para determinados grupos (p. ex., pacientes muçulmanos e judeus
podem não querer consumir produtos à base de suínos [heparina
(suína ou bovina)]; pacientes budistas podem optar por não utilizar
produtos de origem bovina). Em determinadas culturas, a cabeça é
uma área sagrada e, neste caso, a equipe deve permitir que o
próprio paciente coloque sua touca cirúrgica. Nos EUA, quando o
paciente é submetido à intervenção cirúrgica sob anestesia local e
não fala inglês, são oferecidos serviços de tradutores médicos
certificados para manter o entendimento e a compreensão por parte
do paciente. Tradutores por telefone também estão disponíveis na
maioria dos hospitais. Os familiares podem ter a capacidade de
traduzir, mas não devem ser usados como tradutores, porque
podem querer poupar o paciente de ansiedade e não fornecer uma
tradução precisa, o que leva o paciente a não receber informações
completas.

Enfermeiro circulante
O enfermeiro circulante, um enfermeiro ou técnico de enfermagem
qualificado, trabalha em colaboração com os cirurgiões,
anestesistas e outros profissionais de saúde para planejar o melhor
curso de ação para cada paciente (Rothrock, 2014). Neste papel de
liderança, o enfermeiro circulante gerencia a SO e protege a
segurança e a saúde do paciente, acompanhando as atividades da
equipe cirúrgica, verificando as condições da SO e avaliando
continuamente o paciente em busca de sinais de lesão, bem como
implementando intervenções apropriadas. A principal
riscos associados à fumaça generalizada produzida pelas unidades
de eletrocautério convencionais.

Os trajes cirúrgicos mudaram muito desde o advento da síndrome

da imunodeficiência adquirida (AIDS). O uso de luvas duplas é
rotineiro em cirurgias de traumatismos e outros tipos de cirurgia em
que haja fragmentos de ossos afiados. Além do avental ou capote
cirúrgico de rotina e luvas duplas, alguns funcionários utilizam botas
de borracha, um avental impermeável e mangas de proteção.
Utilizam-se óculos ou protetor facial com visor para proteger contra
respingos quando a ferida cirúrgica é irrigada ou quando é realizada
perfuração óssea. Em hospitais em que são realizados diversos
procedimentos articulares, pode ser utilizada uma máscara facial
inteira; esta oferece proteção de barreira completa contra
fragmentos ósseos e respingos. A ventilação é realizada por meio
de uma capa acompanhante, com um sistema de filtragem de ar
separado.

EXPERIÊNCIA CIRÚRGICA
Durante o procedimento cirúrgico, o paciente precisa de sedação,
analgesia ou alguma combinação destes. São muitos os agentes de
anestesia de baixo risco disponíveis para escolha.

Tipos de anestesia e sedação

Pesquisas estimam que as taxas de mortalidade relacionadas com a
anestesia nos EUA sejam inferiores a 1 a cada 10 mil cirurgias
(Barash et al., 2013). Para o paciente, a experiência de anestesia
consiste em receber um cateter intravenoso, se não tiver sido
inserido previamente; receber um agente sedativo antes da indução
com um agente anestésico; perder a consciência; ser intubado, se
indicado; e, em seguida, receber uma combinação de agentes
anestésicos. Normalmente, a experiência é tranquila e o paciente
não tem lembrança dos eventos. Os principais tipos de anestesia
são: anestesia geral (inalação, intravenosa), anestesia regional
(peridural, raquidiana e bloqueios de condução local), sedação
moderada (cuidados de anestesia monitorada [CAM]) e anestesia
local.

A anestesia é um estado de narcose (depressão grave do sistema

nervoso central induzido por agentes farmacológicos), analgesia,
relaxamento e perda dos reflexos. Os pacientes sob anestesia geral
não conseguem despertar nem mesmo quando submetidos a
estímulos dolorosos. Eles perdem a capacidade de manter a função
ventilatória e precisam de assistência na manutenção da perviedade
das vias respiratórias. A função cardiovascular também pode ser
prejudicada.
A Joint Commission emitiu um alerta sobre o fenômeno de
pacientes que despertavam parcialmente enquanto sob anestesia
geral (a chamada recuperação não intencional da consciência no
período perioperatório). Os pacientes que correm maior risco de
recuperação não intencional da consciência no período
perioperatório são aqueles submetidos a cirurgias cardíaca e
obstétrica e vítimas de traumatismos graves. Toda a equipe cirúrgica
precisa estar ciente deste fenômeno e ajudar a preveni-lo ou
gerenciá-lo (Joint Commission, 2011).
A anestesia geral é composta por quatro etapas, cada uma
associada a manifestações clínicas específicas (Rothrock, 2014). É
necessário que o enfermeiro conheça esses estágios por causa do
apoio emocional de que o paciente pode precisar durante a
progressão d anestesia. Esses estágios ocorrem em sentido
inverso à medida que o paciente acorda ao fim da cirurgia; portanto,
o enfermeiro deve estar ciente da necessidade de apoio adequado
ao paciente
 Estágio I: início da anestesia. Tontura e sensação de
• distanciamento podem ser sentidas durante a indução. O
paciente pode ouvir sinos, rugido ou zumbido e, embora ainda
consciente, pode ter incapacidade de mover os membros com
facilidade. Essas sensações podem resultar em agitação.
Durante essa fase, os ruídos são exagerados; até mesmo vozes
baixas ou sons menores parecem altos e irreais. Por esses
motivos, evitam-se ruídos e movimentos desnecessários ao
iniciar a anestesia
• Estágio II: excitação. O estágio de excitação, caracterizado pelo
fato de o paciente se debater, gritar, falar, cantar, rir ou chorar,
muitas vezes é evitado se os agentes anestésicos intravenosos
forem administrados de modo tranquilo e rapidamente. As
pupilas se dilatam, mas se contraem se forem expostas à luz; a
frequência cardíaca é rápida e a respiração pode ser irregular.
Por causa da possibilidade de movimentos descontrolados do
paciente durante esse estágio, o anestesiologista ou o
enfermeiro anestesista deve sempre ser assistido por alguém
pronto para ajudar a conter o paciente ou aplicar pressão
cricoide no caso de vômito para evitar a aspiração. A
manipulação aumenta a circulação para o local da cirurgia e,
assim, eleva o potencial de sangramento
• Estágio III: anestesia cirúrgica. A anestesia cirúrgica é alcançada
pela administração de vapor ou gás anestésico, sendo mantida
por agentes intravenosos, conforme necessário. O paciente fica
inconsciente e imóvel sobre a mesa. As pupilas tornam-se
pequenas, mas se contraem quando expostas à luz. As
incursões respiratórias são regulares, a frequência e o volume do
pulso são normais e a pele é rosada ou levemente corada. Com
a administração adequada do agente anestésico, este estágio
pode ser mantido por horas em um dos vários planos, variando
de leve (1) a profunda (4), dependendo da profundidade da
anestesia necessária
• Estágio IV: depressão bulbar. Este estágio é alcançado caso
tenha sido administrado muito anestésico. As incursões
 respiratórias tornam-se superficiais, o pulso é fraco e filiforme e
as pupilas ficam muito dilatadas e deixam de se contrair quando
expostas à luz. Desenvolve-se cianose e, sem intervenção
imediata, a morte ocorre rapidamente. Se esta fase se
desenvolver, anestésico é interrompido imediatamente e inicia-
se suporte respiratório e circulatório para evitar a morte.
Estimulantes, embora raramente utilizados, podem ser
administrados; podem ser utilizados antagonistas de narcóticos
se a superdosagem for de opioides. Não é um estágio planejado
da anestesia cirúrgica.
Quando são administrados agentes opioides (narcóticos) e
bloqueadores neuromusculares (relaxantes), vários estágios não
ocorrem. Durante a administração sem intercorrências de um agente
anestésico, não há uma divisão clara entre os estágios. O paciente
passa gradualmente de um estágio para outro; é por meio de uma
observação atenta dos sinais manifestados pelo paciente que o
anestesiologista ou o enfermeiro anestesista controla a situação. A
resposta das pupilas, a pressão arterial e as frequências respiratória
e cardíaca estão entre os guias mais confiáveis para a condição do
paciente.
Os fármacos anestésicos produzem anestesia porque são
entregues ao encéfalo a uma pressão parcial elevada que lhes
possibilita atravessar a barreira hematencefálica. É preciso
administrar doses relativamente grandes de anestésico durante as
fases de indução e manutenção inicial, porque o agente anestésico
é recirculado e deposita-se nos tecidos do corpo. À medida que
esses locais se tornam saturados, são necessárias doses menores
de anestésico para manter a anestesia, porque o equilíbrio ou quase
equilíbrio entre o encéfalo, o sangue e outros tecidos foi alcançado.
Quando possível, a indução (introdução da anestesia) começa com
a anestesia intravenosa e então é mantida na fase desejada por
métodos de inalação, obtendo-se uma transição tranquila e
eliminando os estágios óbvios da anestesia (Tabela 18.1) Todos são
administrados em combinação com o oxigênio e, em geral, também
com o óxido nitroso.
 Qualquer condição que diminua o fluxo sanguíneo periférico,
como vasoconstrição ou choque, pode reduzir a dose de medicação
anestésica necessária. Por outro lado, quando o fluxo sanguíneo
periférico está anormalmente elevado, como no paciente em
atividade muscular ou com convulsões, a indução é mais lenta, e
são necessárias doses maiores de anestésicos, porque o encéfalo
recebe uma dose menor deste agente.

■ Inalação
Os agentes anestésicos inalados incluem os agentes líquidos
voláteis e os gases. Os agentes anestésicos líquidos voláteis
produzem anestesia quando seus vapores são inalados. Alguns
agentes de inalação comumente utilizados estão descritos na Tabela
18.1. Todos são administrados em combinação com o oxigênio e,
em geral, também com o óxido nitroso.

Tabela 18.1 Agentes anestésicos inalatórios.

Agente Administração Vantagens Desvantagens Implicações/Considerações

Líquidos voláteis

Halotano Inalação; Não explosivo nem Requer administração Além de observar as

vaporizador in amável hábil para evitar frequências cardíaca e
especial superdosagens respiratória no pós-
Indução rápida e suave
operatório, deve-se
Pode causar lesões
Útil em quase todo tipo monitorar com frequência
hepáticas
de cirurgia a pressão arterial
Pode provocar
Baixa incidência de
hipotensão
náuseas e vômitos
pós-operatórios Requer vaporizador
especial para
administração

En urano Inalação Indução e recuperação A depressão respiratória Examinar quanto à possível

rápida pode desenvolver-se depressão respiratória. A
rapidamente, administração com
Agente analgésico
juntamente com epinefrina pode causar
potente
alterações no brilação ventricular
eletrocardiograma.
 Não explosivo nem Não é compatível com a
in amável epinefrina

Iso urano Inalação Indução e recuperação Depressão respiratória Monitorar a frequência

rápida profunda respiratória, fornecer apoio
quando necessário e
Os relaxantes
monitorar à procura de
musculares são
sinais de hipertermia
marcadamente
maligna
potencializados

Sevo uranoa Inalação Indução e excreção Tosse e laringospasmo; Monitorar à procura de sinais
rápida; efeitos gatilho para de hipertermia maligna
colaterais mínimos hipertermia maligna

Des urano Inalação Indução rápida e de Irritação das vias Monitorar em busca de sinais
emergência; respiratórias; gatilho de hipertermia maligna e
toxicidade para para hipertermia arritmias
órgãos rara maligna

Gases

Óxido Inalação Indução e recuperação Relaxante fraco Mais útil em conjunto com
nitroso (método rápida outros agentes de ação
Anestésico fraco
(N2O) semifechado) mais prolongada
Não in amável
Pode provocar hipoxia
Monitorar em busca de sinais
Útil com o oxigênio para
de dor torácica, náuseas e
procedimentos de
vômitos, hipertensão
curta duração
arterial e acidente vascular
Útil com outros agentes encefálico
para todos os tipos
de cirurgia

Oxigênio Inalação Pode aumentar o O2 Altas concentrações são Aumento do risco de incêndio,
(O2) disponível aos perigosas quando utilizado com
tecidos lasers
a
Atualmente .
A Associa PeriOperativ Register (A Association
PeriOperativ Register (A standards rec practice and
guidelines enver uthor.

Os agentes anestésicos gasosos são administrados por inalação

e são sempre combinados ao oxigênio. O óxido nitroso é o agente
anestésico gasoso mais utilizado. Quando inalado, os agentes
anestésicos entram no sangue através dos capilares pulmonares e
atuam sobre os centros cerebrais provocando perda da consciência
e da sensibilidade. Quando a administração do anestésico é
interrompida, o vapor ou gás é eliminado pelos pulmões.
O vapor dos agentes anestésicos inalatórios pode ser
administrado ao paciente por meio de vários métodos. O agente
anestésico inalatório pode ser administrado por uma MLA – um tubo
flexível de silicone com um anel e um balonete (cuff) insuflável que
pode ser inserido na laringe (Figura 18.3A). A técnica endotraqueal
de administração de anestésicos consiste na introdução de um TET
de borracha macia ou plástico macio na traqueia, normalmente por
de um laringoscópio. TET pode ser inserido pelo nariz (Figura
18.3B) ou pela boca (Figura 18.3C). Quando no lugar, o tubo isola o
pulmão do esôfago, de modo que, se o paciente vomitar, o conteúdo
do estômago não entra nos pulmões.

Figura 18.3 Métodos de administração de agentes anestésicos. A. Via máscara laríngea

(MLA). B. Cateter endotraqueal nasal usado quando o cirurgião precisa de acesso oral
(posicionado com o cuff insuflado). C. Intubação endotraqueal oral (tubo posicionado com o
cuff insuflado).

■ Administração intravenosa
A anestesia geral também pode ser produzida pela administração
intravenosa de vários anestésicos e analgésicos, tais como
barbitúricos, benzodiazepínicos, hipnóticos não barbitúricos,
agentes dissociativos e agentes opioides. A Tabela 18.2 lista
agentes anestésicos e analgésicos intravenosos comumente
administrados, incluindo medicamentos intravenosos usados como
relaxantes musculares no intraoperatório. Esses medicamentos
podem ser administrados para induzir ou manter a anestesia.
Embora sejam frequentemente usados em combinação com
agentes anestésicos inalatórios, podem ser administrados
isoladamente. O seu uso também é considerado para produzir
sedação moderada, conforme discutido adiante neste capítulo.
Uma vantagem da anestesia intravenosa é que o início da
anestesia é agradável; não há zumbido, ruídos ou tontura que
acompanham a administração de um agente anestésico inalatório. A
duração da ação é breve, e o paciente acorda com poucas náuseas
ou vômitos.
Os agentes anestésicos intravenosos não são explosivos,
exigem poucos equipamentos e são fáceis de administrar. A baixa
incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório torna o método
útil para a cirurgia oftalmológica, porque, neste caso, os vômitos
aumentariam a pressão intraocular e colocariam em perigo a visão
no olho operado. A anestesia intravenosa é útil para procedimentos
de curta duração, mas é usada com menos frequência em
procedimentos prolongados de cirurgia abdominal. Não é indicada
para pacientes que precisam de intubação por causa de sua
suscetibilidade à obstrução respiratória. A combinação de agentes
intravenosos anestésicos inalados proporciona uma experiência
efetiva e sem intercorrências para o paciente, com um despertar
controlado após a cirurgia.

Tabela 18.2 Fármacos intravenosos comumente utilizados.

Medicamento Uso omum Vantagens Desvantagens Comentários

Agentes analgésicos opioides

Alfentanila Analgesia cirúrgica Agente analgésico de – Potência: 750 μg;

em pacientes ação ultrarrápida (5 meia-vida de 1,6 h
ambulatoriais a 10 min); duração
da ação de 30 min;
bolus ou infusão
Fentanila Analgesia cirúrgica: Boa estabilidade Pode causar rigidez Opioide mais
infusão peridural cardiovascular; muscular ou da comumente
para analgesia duração da ação de parede torácica utilizado; potência:
pós-operatória; 30 min 100 μg = 10 mg de
adicione ao BSA sulfato de mor na;
meia-vida de
eliminação de 3,6 h

Sulfato de mor na Dor pré-operatória; Barato; duração de Náuseas e vômitos; Administração

pré-medicação; ação de 4 a 5 h; liberação de epidural e
dor pós-opera- euforia; boa histamina; ↓ PA intratecal para a
tória estabilidade postural e ↓ VS dor pós-operatória;
cardiovascular meia-vida de
eliminação de 3 h

Remifentanila Infusão IV para Titulado facilmente; Caro; requer mistura; Potência: 25 μg = 10

analgesia duração de ação pode causar mg de sulfato de
cirúrgica; muito curta; boa rigidez muscular mor na; 20 a 30
pequenos bolus estabilidade vezes a potência do
para dor breve e cardiovascular. A alfentanila; meia-
intensa remifentanila é vida de eliminação
rapidamente meta- de 3 a 10 min
bolizada pela
hidrólise da liga-
ção ácido
propanoico-éster
metílico por
esterases
sanguíneas e
teciduais
inespecí cas

Sufentanila Analgesia cirúrgica Duração de ação de 30 Depressão Potência: 15 μg = 10

min; analgesia respiratória mg de sulfato de
prolongada prolongada mor na; meia-vida
excepcionalmente de eliminação de
potente (5 a 10 2,7 h
vezes maior do que
a da fentanila);
fornece boa
estabilidade na
cirurgia cardio-
vascular

Relaxante muscular despolarizante

Succinilcolina Relaxa os músculos Duração curta; início Efeito desconhecido Relaxamento muscular
esqueléticos para de ação rápido sobre o nível de prolongado no caso
cirurgias e consciência, o de de ciência de
manipulações limiar de dor ou colinesterase sérica
ortopédicas; os processos e uso de alguns
procedimentos de mentais; antibióticos; pode
curta duração; fasciculações, provocar
intubação mialgias pós- hipertermia
operatórias, maligna
arritmias; eleva o
K+ sérico no
traumatismo
tecidual, doença
muscular,
paralisia,
queimaduras;
liberação de
histamina
pequena; exige
refrigeração

Relaxantes musculares não despolarizantes – início de ação e duração intermediários

Atracúrio, besilato Intubação; Sem efeitos Requer refrigeração; Bolus IV rápido; usar
manutenção do cardiovasculares ou liberação de com cautela em
relaxamento do cumulativos histamina pacientes
músculo signi cativos; bom pequena; geriátricos e
esquelético em caso de lesão categoria de risco debilitados
renal na gravidez C; não
misturar com
solução de lactato
de Ringer ou
soluções alcalinas,
como barbitúricos

Cisatracúrio, Intubação; Semelhante ao Não há liberação de Semelhante ao

besilato manutenção do atracúrio hista-mina atracúrio
relaxamento do
músculo
esquelético

Mivacúrio Intubação; Ação rápida; Dispendioso em Compete com a

manutenção do metabolismo cirurgias mais acetilcolina por
relaxamento do rápido pela demoradas receptores na placa
colinesterase motora terminal,
 músculo plasmática; bloqueando a
esquelético utilizado em bolus transmissão neuro-
ou infusão muscular; novo;
raramente exige
reversão; efeito
prolongado em
caso de dé cit de
colinesterase
plasmá-tica

Rocurônio Intubação; Início de ação rápido Nenhum efeito Duração semelhante à

manutenção do (dose-dependente); conhecido sobre o do atracúrio e do
relaxamento eliminação por via nível de vecurônio
renal e hepática consciência, limiar
de dor ou
processos
mentais;
vagolítico; pode ↑
FC

Vecurônio Intubação; Sem efeitos Exige mistura Majoritariamente

manutenção do cardiovasculares ou eliminado pela bile,
relaxamento cumulativos um pouco pela
signi cativos; não urina
há liberação de
histamina

Relaxantes musculares não despolarizantes – início de ação e duração prolongada

d-Tubocurarina Adjunto à anestesia; – Efeito desconhecido Mais comumente

manutenção do sobre o nível de usado para pré-
relaxamento consciência, o tratamento com
limiar de dor ou succinilcolina
os processos
mentais; pode
causar liberação
de histamina e
bloqueio
ganglionar tran-
sitório

Dimetiltubocurarina Manutenção do Boa estabilidade Pequena liberação de Opioide mais

relaxamento cardiovascular hista-mina comumente
utilizado; potência:
100 mg = 10 mg
 de sulfato de
mor na; meia-vida
de eliminação de
3,6 h

Pancurônio Manutenção do – Pode causar ↑ FC e ↑ Usado por via

relaxamento PA intratecal e
epidural para dor
pós-operatória;
meia-vida de
eliminação de 3 h

Agentes anestésicos intravenosos

Diazepam Amnésia; hipnótico; Boa sedação Ação prolongada Efeitos residuais por 20
alivia a ansiedade; a 90 h; álcool etílico
pré-operatório potencializa o
efeito

Etomidato Indução da anestesia Curta ação hipnótica; Pode causar breve –

geral; indicado boa estabilidade período de
para suplementar cardiovascular; apneia; dor com a
anestésicos de indução e injeção e
baixa potência recuperação rápidas movimentos
e suaves miotônicos

Cetamina Indução; manutenção Ação rápida; analgesia Grandes doses É necessário um

oca-sional (IV ou profunda; paciente podem causar quarto escuro e
IM) mantém vias alucinações e silencioso para a
respiratórias; bom depressão recuperação;
em crianças respiratória; frequentemente
pequenas e rigidez da parede usado em casos de
pacientes com torácica; traumatismo
queimaduras laringospasmo

Midazolam Hipnótico; ansiolítico; Excelente amnésia; Indução mais lenta Muitas vezes usado
sedação; hidrossolúvel (sem do que a do para amnésia em
frequentemente dor na injeção IV); tiopental casos de inserção
usa-do como ação rápida de monitores
adjuvante para a invasivos ou
indução anestesia regional;
deprime todos os
níveis do SNC,
incluindo o sistema
límbico e a
formação reticular,
 provavelmente pelo
aumento da ação
do GABA, que é o
principal
neurotransmissor
inibitório do
encéfalo

Propofol Indução e Início de ação rápido; Pode causar dor Meia-vida de

manutenção; despertar em 4 a 8 quando injetado; eliminação curta
sedação com min; produz suprime o débito (34 a 64 min)
anestesia regional sedação/hipnose cardíaco e o
ou CAM rapidamente (em estímulo
40 s) e com respiratório
suavidade, com
excitação mínima;
diminui a pressão
intraocular e a RVS;
raramente
associado a
hipertermia
maligna e liberação
de histamina

Metoexital sódico Indução; metoexital Barbitúrico de ação Pode causar soluços Pode ser administrado
diminui a ultrarrápida VR
atividade do
encéfalo e do
sistema nervoso

Tiopental sódico Indução; interrompe – Pode causar Doses elevadas podem

convul-sões laringospasmo causar apneia e
depressão
cardiovascular;
pode ser
administrado VR

subar P pr art v sistólic IV via

intrav K+ fr cardíac intramusc sistema
nerv centr gama-aminobutíric CA c anestesia
monitor esist asc êmica.
A Associa PeriOperativ Register (A Association
PeriOperativ Register (A standards rec practice and
guidelines Denver C Auth Spruce B t Procedur sedation.
A nal 101
Comerford ook olt luwer.

Os bloqueadores neuromusculares intravenosos (relaxantes

musculares) bloqueiam a transmissão dos impulsos nervosos na
junção neuromuscular dos músculos esqueléticos. Os relaxantes
musculares são usados para relaxar os músculos nas cirurgias
abdominal e torácica, relaxar os músculos dos olhos em
determinados tipos de cirurgia ocular, facilitar a intubação
endotraqueal, tratar o laringospasmo e ajudar na ventilação
mecânica.

Na anestesia regional, injeta-se um agente anestésico em torno dos

nervos, de modo que o território inervado é anestesiado. O efeito
depende do tipo de nervo envolvido. Fibras motoras apresentam
maior calibre, com uma bainha de mielina mais espessa. As fibras
simpáticas são menores e têm um revestimento mínimo. As fibras
sensitivas são intermediárias. O agente anestésico local bloqueia os
nervos motores menos prontamente e os nervos simpáticos mais
rapidamente. Um agente anestésico não é considerado
metabolizado até que todos os três sistemas (motor, sensitivo e
autônomo) não estejam mais sendo afetados.
O paciente que recebe anestesia regional mantém-se acordado
e consciente de seu entorno, a menos que sejam administrados
medicamentos para produzir sedação leve ou para aliviar a
ansiedade. A equipe de saúde deve evitar conversas descuidadas,
ruídos desnecessários e odores desagradáveis; estes podem ser
notados pelo paciente no centro cirúrgico e contribuir para uma
resposta negativa à experiência cirúrgica. Um ambiente tranquilo é
terapêutico. Se não for necessário que o paciente saiba do
diagnóstico neste momento, este não deve ser declarado em voz
alta.

■ Anestesia peridural
A anestesia peridural é obtida por meio da injeção de um agente
anestésico local no espaço epidural que circunda a dura-máter da
medula espinal (Figura 18.4). O medicamento administrado difunde-
se através das camadas da medula espinal para fornecer anestesia
e analgesia (AORN, 2014; ASPAN, 2015). Em contraste, a
raquianestesia envolve a injeção através da dura-máter no espaço
subaracnóideo que circunda a medula espinal. A anestesia peridural
bloqueia as funções sensitivas, motoras e autônomas; difere da
raquianestesia pelo local da injeção e pela quantidade de agente
anestésico utilizado. As doses epidurais são muito maiores, porque
o agente anestésico epidural não entra em contato direto com a
medula espinal nem com as raízes nervosas (AORN, 2014; ASPAN,
2015).
Uma vantagem da anestesia peridural é a ausência de cefaleia
que pode resultar da raquianestesia. Uma desvantagem é o maior
desafio técnico de introduzir o agente anestésico no espaço
epidural, em vez de no espaço subaracnóideo. Se ocorrer a punção
inadvertida da dura-máter durante a anestesia peridural e o agente
anestésico se deslocar em direção à cabeça, pode resultar em
raquianestesia alta; isso pode causar hipotensão grave e depressão
e parada respiratória. O tratamento dessas complicações inclui o
suporte das vias respiratórias, a administração de soluções
intravenosas e o uso de vasopressores.

■ Raquianestesia
A raquianestesia é um bloqueio significativo da condução nervosa
induzido quando um anestésico local é introduzido no espaço
subaracnóideo, no nível lombar, geralmente entre a quarta e a
quinta vértebras lombares (ver Figura 18.4). Provoca anestesia dos
membros inferiores, períneo e abdome inferior. Para o procedimento
de punção lombar, o paciente geralmente fica deitado de lado, com
os joelhos tocando o tórax. Utiliza-se técnica asséptica conforme é
realizada a punção espinal e o medicamento é injetado através da
agulha. Assim que a injeção é aplicada, o paciente é posicionado
em decúbito dorsal. Se for necessário um nível relativamente
elevado de bloqueio, a cabeça e os ombros são abaixados.
A propagação do agente anestésico e o nível de anestesia
dependem da quantidade de agente injetado, da velocidade com
que é injetado, do posicionamento do paciente após a injeção e da
gravidade específica do agente. Se a gravidade específica for maior
que a do líquido cerebrospinal (LCS), o agente se move para a
posição mais baixa no espaço subaracnóideo. Se a densidade
específica for menor que a do LCS, o agente anestésico se afasta
da posição mais baixa. O anestesiologista ou o enfermeiro
anestesista controla a administração do agente. A Tabela 18.3
apresenta agentes de anestesia regional específicos.

Figura 18.4 A. Locais de injeção para a raquianestesia e a anestesia peridural. B. Corte

transversal de locais de injeção para bloqueio de nervo periférico, anestesia peridural e
raquianestesia.
 Tabela 18.3 Agentes anestésicos regionais e locais

específicos.
Agente Administração Vantagens Desvantagens Implicações/Considerações

Lidocaína Anestesia peridural, Rápida Reação alérgica Útil topicamente para a

raquianestesia, ocasional cistoscopia
Maior duração de
anestesia IV
ação (em Observar se há reações
periférica e
comparação com a nocivas – sonolência,
in ltração local
procaína) depressão respiratória,
convulsões
Livre de efeito
irritativo local

Bupivacaína Anestesia peridural, A duração é 2 a 3 Uso com cautela em Um período de analgesia

raquianestesia, vezes maior do pacientes com persiste após o retorno da
anestesia IV que a da lido- alergias ou sensibilidade; portanto, a
periférica e caína sensibilidades necessidade de
in ltração local conhecidas a analgésicos potentes é
medicamentos reduzida

Maior potência e ação mais

longa do que a da
lidocaína

Tetracaína Tópica, in ltração e Ação prolongada, Reação alérgica > 10 vezes mais potente do
bloqueio de nervo promove bom ocasional que a procaína
relaxamento

Procaína In ltração local – Reação alérgica Comumente usada em

ocasional cirurgia bucal ou dentária

IV travenosa.

Alguns minutos depois da indução com um agente anestésico

peridural, a anestesia e a paralisia afetam os dedos dos pés e o
períneo, e então, gradualmente, os membros inferiores e o abdome.
Náuseas, vômitos e dor podem ocorrer durante a cirurgia quando é
realizada raquianestesia.
A cefaleia pode ser um efeito colateral da raquianestesia. Vários
fatores estão relacionados com a incidência de cefaleia: o tamanho
da agulha espinal usada, o extravasamento de líquido do espaço
subaracnóideo através do local de punção e o estado de hidratação
do paciente. As medidas que elevam a pressão do líquido
cefalorraquidiano (LCR) são úteis em aliviar a cefaleia, o que inclui
manter um ambiente calmo e o paciente deitado e bem hidratado.
Na raquianestesia contínua, a ponta de um cateter plástico
permanece n espaço subaracnóideo durante o procedimento
cirúrgico, de modo que possa ser injetada mais medicação
anestésica conforme necessário. Tal técnica possibilita maior
controle da dosagem; no entanto, há maior potencial de cefaleia
pós-anestésica por causa da agulha de grosso calibre usada.

■ Bloqueios de condução local

Exemplos de bloqueios de condução local comuns são:
• Bloqueio do plexo braquial, que produz anestesia do braço
• Anestesia paravertebral, que produz anestesia dos nervos que
suprem o tórax, a parede abdominal e os membros
• Bloqueio transacral (caudal), que provoca anestesia do períneo
e, ocasionalmente, da parte inferior do abdome

A sedação moderada, antes chamada de sedação consciente, é

uma modalidade de anestesia que envolve a administração por via
intravenosa d sedativos e analgésicos para reduzir a ansiedade do
paciente e controlar a dor durante procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos. Está sendo cada vez mais usada em procedimentos
cirúrgicos breves e específicos em hospitais e centros de
atendimento ambulatorial (Rothrock, 2014). O objetivo é deprimir o
nível de consciência do paciente a um nível moderado, a fim de
possibilitar que procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou
terapêuticos sejam realizados, enquanto assegura tanto o conforto
durante o procedimento quanto a cooperação do paciente. Na
sedação moderada, o paciente consegue manter tanto a perviedade
quanto os reflexos protetores das vias respiratórias, bem como
responder a estímulos verbais e físicos.
A sedação moderada pode ser administrada por um
anestesiologista ou enfermeiro anestesista, ou outro médico e, nos
EUA, também por enfermeiro especialmente treinado e credenciado.
O paciente que recebe a sedação moderada nunca é deixado
sozinho e é acompanhado atentamente por um médico ou
enfermeiro experiente e habilidoso em detectar arritmias, administrar
oxigênio e realizar a reanimação (Spruce, 2015). A avaliação
contínua dos sinais vitais, do nível de consciência e da função
cardíaca e respiratória do paciente é um componente essencial da
sedação moderada. Aplicam-se oximetria de pulso, monitoramento
contínuo do ECG e aferição frequente dos sinais vitais para
monitorar o paciente. O esquema de uso e administração da
sedação moderada varia, nos EUA, de um estado para outro. Sua
administração é controlada por normas expedidas pela Joint
Commission e por políticas institucionais e de organizações
especializadas de enfermagem, incluindo a ASPAN, 2015 (Spruce,
2015).

■ Cuidados de anestesia monitorada

Os cuidados de anestesia monitorada (CAM), também
conhecidos como sedação monitorada, envolvem a sedação
moderada administrada por um anestesiologista ou enfermeiro
anestesista para fazer a reversão para anestesia geral, se
necessário. Podem ser necessárias as habilidades de um
anestesiologista ou enfermeiro anestesista para gerenciar os efeitos
de um nível de sedação mais profunda, a fim de devolver ao
paciente o nível apropriado de sedação (Barash et al., 2013). Os
CAM podem ser empregados em pacientes saudáveis submetidos a
procedimentos cirúrgicos relativamente menores e para alguns
pacientes graves que podem ser incapazes de tolerar a anestesia
sem monitoramento invasivo e suporte farmacológico substancial
(Rothrock, 2014).
A anestesia local consiste na injeção de uma solução contendo o
agente anestésico aos tecidos no local previsto para a incisão.
Muitas vezes, é combinado com um bloqueio regional local pela
injeção em torno dos nervos que irrigam imediatamente a área. É
administrado diretamente no campo cirúrgico, e o enfermeiro
circulante observa e monitora o paciente para possíveis efeitos
colaterais (Bourdon, 2015). As vantagens da anestesia local são as
seguintes:
• É simples, econômica e não explosiva
• É necessário equipamento mínimo
• A recuperação pós-operatória é rápida
• Evitam-se os efeitos indesejáveis da anestesia geral
• É ideal para procedimentos cirúrgicos breves e de pequeno
porte.
A anestesia local é frequentemente administrada em combinação
com a epinefrina. A epinefrina contrai os vasos sanguíneos, o que
impede a absorção rápida do agente anestésico e, portanto,
prolonga sua ação local e impede convulsões. Os agentes
anestésicos locais específicos estão listados na Tabela 18.3; alguns
dos agentes usados na anestesia regional são usados como
anestésicos locais.
A anestesia local é o método anestésico preferido para qualquer
procedimento cirúrgico. No entanto, as contraindicações incluem
altos níveis d ansiedade no período pré-operatório, porque a ideia
de cirurgia com anestesia local intensifica a ansiedade em alguns
pacientes. Em alguns procedimentos cirúrgicos (p. ex., reconstrução
de mama), a anestesia local é impraticável por causa do grande
número de injeções e da dose de anestésico que seria necessária, o
que pode resultar em doses que seriam tóxicas para o paciente.
A pele é preparada como para qualquer procedimento cirúrgico.
Utiliza-se um agulha de pequeno calibre para injetar uma dose
modesta do agente anestésico nas camadas da pele. Isso produz
uma pápula. Injeta-se, então, medicação anestésica adicional na
pele até que a área do comprimento da incisão proposta esteja
anestesiada. Em seguida, utiliza-se uma agulha de maior calibre e
mais longa para infiltrar tecidos mais profundos com o agente
anestésico. A ação do agente é quase imediata, de modo que a
cirurgia pode começar logo após a conclusão da injeção. O
anestésico pode ser misturado com um analgésico de ação rápida
de curta duração para contornar a queimação sentida quando são
injetados anestésicos de ação mais longa.

COMPLICAÇÕE POTENCIAIS
INTRAOPERATÓRIAS
O paciente cirúrgico está sujeito a vários riscos. As potenciais
complicações intraoperatórias incluem recuperação não intencional
da consciência no período perioperatório, náuseas e vômitos,
anafilaxia, hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna. Nos EUA, o
Surgical Care Improvement Project (SCIP) estabeleceu uma meta
nacional para reduzir as complicações cirúrgicas. Áreas específicas
incluem as infecções de local cirúrgico, bem como as complicações
cardíacas, respiratórias e venosas tromboembólicas (Joint
Commission, 2016).

Recuperaçã ã ntencional da consciência no

períod erioperatório
É importante discutir as preocupações dos pacientes sobre a
recuperação não intencional da consciência no período
perioperatório, para que eles entendam que somente a anestesia
geral leva a um estado de esquecimento. Todas as outras
modalidades de anestesia eliminarão a dor, mas a sensação de que
os tecidos estão sendo empurrados e puxados pode ainda ser
reconhecida, os pacientes podem ouvir conversas entre a equipe
cirúrgica. Em muitos casos, os pacientes conseguem responder a
perguntas e envolver-se na discussão. Isso é normal e não é o
mesmo que recuperação não intencional da consciência no período
perioperatório.
A recuperação não intencional da consciência no período
perioperatório se refere ao paciente se tornar consciente de
intervenções cirúrgicas sob anestesia geral e, em seguida, recordar
o incidente. Os bloqueios neuromusculares, às vezes necessários
para o relaxamento muscular cirúrgico, intensificam o medo do
paciente de recuperar a consciência, porque eles não conseguem
se comunicar durante o episódio. A frequência de recuperação não
intencional da consciência no período perioperatório é de 0,1 a 0,2%
dos pacientes que recebem anestesia geral, o que equivale a
aproximadamente 30 mil casos por ano nos EUA (Orser, 2015).
Os indícios de ocorrência de recuperação não intencional da
consciência n período perioperatório incluem aumento da pressão
arterial, da frequência cardíaca e movimentação do paciente. No
entanto, as alterações hemodinâmicas podem ser mascaradas por
fármacos paralisantes, betabloqueadores e bloqueadores dos
canais de cálcio, de modo que o retorno da consciência pode passar
despercebido. A pré-medicação com agentes amnésicos e evitar o
uso de paralisantes musculares, exceto quando essencial, ajudam a
impedir sua ocorrência.

Náuseas e vômitos
Náuseas e vômitos, ou regurgitação, podem ocorrer em pacientes
durante o período intraoperatório. Se ocorrerem engasgos, vira-se o
paciente para o lado, abaixa-se a cabeceira da mesa e fornece-se
uma cuba-rim para coletar o vômito. Por meio de aspiração,
removem-se a saliva e o conteúdo gástrico vomitado. O advento dos
agentes anestésicos modernos tem reduzido a incidência de
náuseas e vômitos; no entanto, não há uma maneira específica de
preveni-los. A melhor abordagem é a interdisciplinar, envolvendo o
cirurgião, o anestesiologista ou o enfermeiro anestesista e o
enfermeiro (Crosson, 2015).
Em alguns casos, o anestesiologista ou o enfermeiro anestesista
administra antieméticos no período pré-operatório ou durante a
cirurgia, a fim de neutralizar uma possível aspiração. Se o paciente
aspirar o vômito, é deflagrada uma crise de asma brônquica, com
broncospasmos intensos e sibilos. Posteriormente, pode-se
desenvolver pneumonite e edema pulmonar, levando à hipoxia
extrema. Está aumentando a atenção médica para a regurgitação
silenciosa do conteúdo gástrico (não relacionada com o tempo de
jejum pré-operatório), que ocorre com mais frequência do que se
pensava anteriormente. O volume e a acidez do aspirado
determinam a extensão das lesões nos pulmões. Os pacientes
podem receber ácido cítrico e citrato de sódio, um antiácido claro e
não particulado, para aumentar o pH do líquido gástrico, ou um
antagonista do receptor histamina-2 (H2), como a cimetidina, a
ranitidina ou a famotidina, para diminuir a produção de ácido
gástrico (Rothrock, 2014).

Ana laxia
Toda vez que o paciente entra em contato com uma substância
estranha, ele pode ter uma reação anafilática. Como os fármacos
são a causa mais comum de anafilaxia, os enfermeiros no
intraoperatório devem estar cientes sobre qualquer alergia do
paciente, bem como o tipo e o método de anestesia utilizados,
inclusive os agentes específicos (Bourdon, 2015). Uma reação
anafilática pode ocorrer em resposta a muitos medicamentos, látex
ou outras substâncias. A reação pode ser imediata ou tardia. A
anafilaxia pode ser uma reação com risco à vida.
A alergia a látex – a sensibilidade a produtos confeccionados
com látex de borracha natural – tornou-se mais prevalente, exigindo
a capacidade de resposta de alerta entre os profissionais da saúde.
A alergia se manifesta com urticária, asma, rinoconjuntivite e
anafilaxia (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy
[ASCIA], 2015). Se os pacientes declaram que têm alergia ao látex,
mesmo que estejam vestindo látex em suas roupas, o tratamento
deve ser livre de látex. Na SO, muitos produtos não contêm látex,
com a notável exceção dos cateteres de látex mais flexíveis. Nos
casos cirúrgicos, deve-se usar luvas sem látex, prevendo-se uma
possível alergia; se não houver alergia, a equipe pode substituí-las
por outras luvas após o início da cirurgia, se desejado.
Em vários procedimentos cirúrgicos são utilizados selantes de
fibrina. Com adesivos de tecido de cianoacrilato, as feridas são
fechadas sem o uso de suturas. Esses selantes têm sido implicados
em reações alérgicas e anafilaxia (Rothrock, 2014). Embora tais
reações sejam raras, o enfermeiro deve estar alerta para essa
possibilidade e examinar o paciente em busca de alterações nos
sinais vitais e sintomas de anafilaxia quando esses produtos forem
utilizados (ver discussão sobre sinais, sintomas e tratamento da
anafilaxia e choque anafilático nos Capítulos 14 e 37).

Hipoxia e outras complicações respiratórias

A ventilação inadequada, a oclusão das vias respiratórias, a
intubação inadvertida do esôfago e a hipoxia são potenciais
complicações significativas associadas à anestesia geral. Muitos
fatores podem contribuir para a ventilação inadequada. A depressão
respiratória causada por agentes anestésicos, a aspiração de
secreções das vias respiratórias ou vômito, assim como a posição
do paciente na mesa de cirurgia podem comprometer a troca
gasosa. A variação anatômica pode dificultar a visualização da
traqueia e resultar em inserção da via respiratória artificial no
esôfago, em vez da traqueia. Além disso, podem ocorrer asfixia
causada por corpos estranhos na boca, espasmo das cordas vocais,
relaxamento da língua ou aspiração de vômito, saliva ou sangue. A
lesão encefálica decorrente da hipoxia ocorre em poucos minutos;
portanto, o acompanhamento vigilante do estado de oxigenação do
paciente é uma função primária do anestesiologista ou do
enfermeiro anestesista e do enfermeiro circulante. A perfusão
periférica é verificada com frequência, e os valores de oximetria de
pulso são monitorados continuamente.

Hipotermia
Durante a anestesia, a temperatura do paciente pode cair. O
metabolismo da glicose está reduzido e, como resultado, pode
ocorrer acidose metabólica. Este estado chamado de hipotermia é
indicado por temperatura corporal menor do que a normal (36,6°C
ou menos). A hipotermia inadvertida pode decorrer das baixas
temperaturas na SO, da infusão de soluções frias, da inalação de
gases frios, de feridas ou cavidades corporais abertas, da
diminuição da atividade muscular, da idade avançada ou dos
agentes farmacêuticos utilizados (p. ex., vasodilatadores,
fenotiazinas, anestésicos gerais). A hipotermia pode deprimir a
atividade neuronal e diminuir a necessidade celular de oxigênio
abaixo dos níveis mínimos normalmente necessários para a
manutenção da viabilidade celular. Este resultado, por vezes, é
pretendido para proteger a função durante alguns procedimentos
cirúrgicos (p. ex., endarterectomia da carótida, circulação
extracorpórea) (Barash et al., 2013).
A hipotermia não intencional precisa ser evitada. Se ocorrer,
deve ser minimizada ou revertida. Se a hipotermia foi intencional, o
objetivo é o retorno seguro à temperatura corporal normal. A
temperatura ambiente no centro cirúrgico pode ser temporariamente
fixada em 25°C a 26,6°C. Soluções intravenosas e de irrigação são
aquecidas a 37°C. Vestimentas e campos molhados são removidos
imediatamente e substituídos por materiais secos, porque os itens
molhados promovem a perda de calor. Também podem ser
utilizados cobertores de ar quente e mantas térmicas em áreas não
expostas à cirurgia. Além disso, minimizar a área do paciente que é
exposta ajuda a manter a temperatura interna. Independentemente
do método utilizado para reaquecer o paciente, o aquecimento deve
ser realizado de modo gradual, não rapidamente. É necessário
monitoramento criterioso da temperatura central, da diurese, do
ECG, da pressão arterial, da gasometria arterial e dos níveis de
eletrólitos séricos. Existem muitos produtos no mercado (p. ex.,
cobertores, aquecimento do paciente por convecção) utilizados
durante os cuidados perioperatórios para manter a normotermia
(Erdling & Johansson, 2015; Sobczak, 2014).

Hipertermia maligna
A hipertermia maligna é uma doença muscular hereditária, rara,
quimicamente induzida por agentes anestésicos (Rothrock, 2014).
Essa doença pode ser desencadeada por miopatias, estresse
emocional, insolação, síndrome neuroléptica maligna, exercício
extenuante e traumatismo. Ocorre em 1 em cada 50 mil a 100 mil
adultos. Relata-se que a taxa de mortalidade da hipertermia maligna
é tão elevada quanto 70%; no entanto, com o reconhecimento
imediato e tratamento rápido, diminui para menos de 10% (Isaak &
Steigler, 2015). As pessoas suscetíveis incluem aquelas com
músculos fortes e volumosos, história pregressa de cãibras
musculares ou fraqueza muscular e elevação inexplicável da
temperatura, assim como a morte inexplicável de um familiar
durante a cirurgia, que foi acompanhada por uma resposta febril
(Isaak & Steigler, 2015).

Fisiopatologia
Durante a anestesia, agentes potentes como os fármacos
anestésicos inalatórios (p. ex., halotano, enflurano, isoflurano) e
relaxantes musculares (succinilcolina) podem desencadear os
sintomas de hipertermia maligna (Rothrock, 2014). O estresse e
alguns medicamentos – como simpaticomiméticos (epinefrina),
teofilina, aminofilina, anticolinérgicos (atropina) e glicosídios
cardíacos (digitálicos) – podem induzir ou intensificar uma reação.
A fisiopatologia da hipertermia maligna está relacionada com
uma condição hipermetabólica que envolve a alteração de
mecanismos na função do cálcio nas células do músculo
esquelético. Este desequilíbrio do cálcio provoca sintomas clínicos
de hipermetabolismo, que, por sua vez, aumenta a contração
muscular (rigidez) e provoca a hipertermia com subsequentes
lesões ao sistema nervoso central.

Manifestações clínicas
Os sinais/sintomas iniciais da hipertermia maligna são, em geral,
atividades cardiovascular, respiratória e musculoesquelética
anormal. A taquicardia (frequência cardíaca acima de 150 bpm)
pode ser um primeiro sinal. A estimulação do sistema nervoso
simpático também causa arritmias ventriculares, hipotensão,
diminuição do débito cardíaco, oligúria e, mais tarde, parada
cardíaca. A hipercapnia, um aumento do dióxido de carbono (CO2),
pode ser um sinal respiratório precoce. Com o transporte anormal
de cálcio, ocorrem rigidez ou movimentos tetânicos, muitas vezes na
mandíbula. A rigidez muscular generalizada é um dos primeiros
sinais. A elevação da temperatura é, na verdade, um sinal tardio que
se desenvolv rapidamente; a temperatura corporal pode aumentar
em 1°C a 2°C a cada 5 min, e a temperatura interna do corpo pode
exceder 42°C (Rothrock, 2014).

Manejo clínico
É essencial reconhecer os sintomas precocemente e interromper a
anestesia prontamente (Isaak & Steigler, 2015). Os objetivos do
tratamento são diminuir o metabolismo, reverter a acidose
metabólica e respiratória, corrigir arritmias, diminuir a temperatura
corporal, fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos e corrigir o
desequilíbrio eletrolítico. A Malignant Hyperthermia Association of
the United States (MHAUS) publicou um protocolo de tratamento
que deve ficar exposto na SO e estar prontamente disponível no
carrinho para atendimento da hipertermia maligna (ver a seção
Recursos).
A anestesia e a cirurgia devem ser adiadas. No entanto, se
houver disponibilidade de monitoramento do CO2 final expirado e
dantroleno sódico, e o anestesista for experiente no manejo da
hipertermia maligna, pode-se prosseguir com a cirurgia usando um
agente anestésico diferente (Barash et al., 2013). Embora a
hipertermia maligna geralmente se manifeste cerca de 10 a 20
minutos após a indução da anestesia, também pode ocorrer nas
primeiras 24 horas após a cirurgia.

Manejo de enfermagem
Embora a hipertermia maligna seja rara, o enfermeiro precisa
identificar os pacientes em risco, reconhecer os sinais e sintomas,
ter disponíveis os medicamentos e equipamentos adequados, bem
como estar bem informado quanto ao protocolo a cumprir. O preparo
pode salvar a vida do paciente.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

Paciente urante irurgia

O enfermeiro que atua na fase intraoperatória concentra-se nos

diagnósticos de enfermagem, intervenções e resultados que o
paciente cirúrgico e sua família vivenciam. As prioridades incluem
os problemas colaborativos e as metas esperadas.

Avaliação
A avaliação de enfermagem do paciente intraoperatório abrange a
obtenção dos dados do paciente e de seu prontuário para
identificar os fatores que podem afetar o cuidado. Os dados
servem como diretrizes para um plano de cuidado individualizado
para o paciente. O enfermeiro na fase intraoperatória implementa
a avaliação pré-operatória de enfermagem específica e a
documenta no prontuário do paciente. Isso inclui o exame do
estado fisiológico (p. ex., nível de saúde-doença, nível de
consciência), do estado psicossocial (p. ex., nível de ansiedade,
problemas de comunicação verbal, mecanismos de
enfrentamento), do estado físico (p. ex., local da cirurgia, condição
da pele e eficácia do preparo; mobilidade das articulações) e
preocupações éticas.

Diagnóstico
Diagnóstic ermagem
Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de
enfermagem podem incluir os seguintes:
• Ansiedade, relacionada com preocupações ambientais ou
cirúrgicas
• Risco de resposta alérgica ao látex, em razão da possível
exposição ao látex no ambiente da SO
• Risco de lesã perioperatória de posicionamento, relacionada
com o posicionamento na SO
• Risco de lesão relacionada com anestesia e cirurgia
• Risco de comprometimento da dignidade humana, relacionado
com anestesia geral ou sedação.

Problemas colaborativos/complicações potenciais

Com base nos dados de avaliação, as complicações potenciais
podem incluir as seguintes:
• Consciência no perioperatório
• Náuseas e vômitos
• Anafilaxia
• Hipoxia
• Hipotermia não intencional
• Hipertermia maligna
• Infecção.

Planejamento etas
As principais metas para o cuidado do paciente durante a cirurgia
são reduzir a ansiedade, proporcionar ambiente sem látex, manter
o paciente livre de lesões de posicionamento ou de outras lesões,
manter sua dignidade e mantê-lo sem complicações.

Intervenções e nfermagem
Reduç
O ambiente da SO pode parecer frio, austero e assustador para o
paciente, que pode estar se sentindo isolado e apreensivo.
Apresentar-se, dirigir-se calorosamente e com frequência ao
paciente pelo nome, verificar detalhes, fornecer explicações e
incentivar e responder a perguntas promovem uma sensação de
profissionalismo e simpatia que pode ajudar o paciente a se sentir
seguro e protegido. Ao explicar o que o paciente pode esperar na
cirurgia, o enfermeiro usa habilidades básicas de comunicação,
como o toque e o contato ocular, para reduzir a ansiedade. A
atenção ao conforto físico (cobertores quentes, acolchoamento e
mudanças de posição) ajuda o paciente a se sentir mais
confortável. Informar ao paciente quem mais estará presente na
SO, quanto tempo o procedimento deve levar e outros detalhes
ajuda o paciente a se preparar para a experiência e a adquirir
sensação de controle.
O enfermeiro circulante pode ajudar a diminuir a ansiedade
durante a indução usando técnicas como a imaginação guiada,
falando sobre o lugar favorito do paciente, ou pedindo que se
imagine andando pela praia, ou por uma floresta, com voz suave e
usando contato visual, se for culturalmente apropriado.

Redução da exposição ao látex

Os pacientes com alergia ao látex devem ter a identificação
precoce e a comunicação a todos os funcionários sobre a alergia,
de acordo com os padrões de atendimento para pacientes com
alergia ao látex (AORN, 2014). Na maioria das SOs, há poucos
itens de látex atualmente em uso, mas como ainda existem alguns
casos de uso de látex, deve-se observar a manutenção das
precauções à alergia ao látex durante todo o período
perioperatório. Por motivos de segurança, os fabricantes e
gestores dos materiais hospitalares precisam assumir a
responsabilidade pela identificação de látex nos itens usados por
pacientes e profissionais da saúde (ver discussão sobre a
avaliação da alergia ao látex nos Capítulos 17 e 37.)

d responsabilida t enfermeiros particularment enfermeiro

a perioperatório conheciment sobr aler láte precauções
nec produt láte também correm
risc desenvolviment aler láte sec exposiç r a
produt tex.

Prevenção da lesão perioperatória por posicionamento

A posição do paciente na mesa cirúrgica depende do
procedimento cirúrgico a ser realizado, bem como da condição
física do paciente (Figura 18.5). Um tipo de lesão – a lesão
nervosa periférica – é definido como a interrupção da atividade
elétrica que afeta as funções nervosas sensorial, motora ou
ambas, resultando em déficit. A incidência deste tipo de lesão nas
extremidades superior e inferior tem um intervalo amplamente
relatado de 0,02 a 21% em pacientes cirúrgicos, devido à ausência
de métodos padronizados para documentar a lesão (Bouyer-
Ferullo, Androwitch, & Dykes, 2015). Há potencial de desconforto
transitório ou lesão permanente, porque muitos procedimentos
cirúrgicos exigem posições anatômicas incômodas. A
hiperextensão das articulações, a compressão de artérias ou a
compressão de nervos e proeminências ósseas geralmente
resultam em desconforto, simplesmente porque a posição precisa
ser mantida durante um período prolongado de tempo (Oster &
Oster, 2015; Rothrock, 2014). Os fatores a serem considerados
incluem os seguintes:
• O paciente deve estar em uma posição tão confortável quanto
possível, consciente ou inconsciente
• O campo cirúrgico deve estar adequadamente exposto
• Uma posição anatômica incômoda, pressão indevida sobre
uma parte do corpo ou o uso de estribos ou tração não devem
obstruir a irrigação vascular
• A respiração não deve ser impedida pela pressão dos braços
contra o tórax ou por um avental que comprime o pescoço ou o
tórax
• Os nervos devem ser protegidos contra pressões indevidas. O
posicionamento inadequado de braços, mãos, pernas ou pés
pode causar ferimentos graves ou paralisia. Imobilizadores de
ombro precisam estar bem acolchoados para evitar a lesão
irreparável de nervos, especialmente quando a posição de
Trendelenburg for necessária
• Deve-se observar as precauções para a segurança do
paciente, principalmente em caso de idosos, pacientes magros
ou obesos e aqueles com uma deformidade física
• O paciente pode precisar de restrição leve antes da indução,
em caso de agitação psicomotora.
A posição habitual para a cirurgia, chamada de decúbito dorsal,
consiste na posição deitada de costas a 0 grau. Os braços são
posicionados nas laterais da mesa: um com a palma da mão
colocada para baixo e o outro cuidadosamente posicionado sobre
uma tala de braço acolchoada para facilitar a infusão intravenosa
de soluções, sangue ou medicamentos. Essa posição é
empregada na maioria das cirurgias abdominais, com exceção da
cirurgia da vesícula biliar ou da pelve (Figura 18.5A).
A posição de Trendelenburg geralmente é aplicada para a
cirurgia no abdome inferior e pelve, a fim de obter uma boa
exposição pelo deslocamento dos intestinos para o abdome
superior. Nessa posição, a cabeça e o corpo são abaixados. O
paciente é mantido na posição por imobilizadores de ombro
acolchoados (Figura 18.5B), puffs e enchimentos de espuma. A
posição de Trendelenburg reverso fornece espaço para operar a
parte superior do abdome, deslocando o intestino para a pelve.
Suportes na mesa cirúrgica acolchoados e revestidos preservam
um ambiente seguro para o paciente.
A posição de litotomia é utilizada em quase todos os
procedimentos cirúrgicos perineais, retais e vaginais (Figura
18.5C). O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com as
pernas e coxas fletidas. A posição é mantida por meio da
colocação dos pés ou panturrilhas em estribos.
A posição de Sims ou em decúbito lateral é utilizada para a
cirurgia renal. O paciente é colocado sobre o lado não operado,
com um travesseiro de ar de 12,5 a 15 cm de espessura sob a
parte lombar da coluna vertebral, ou em uma mesa com elevação
da parte renal ou lombar (Figura 18.5D).

Proteção ao paciente contra lesão

Várias atividades são empregadas para lidar com as diversas
questões de segurança dos pacientes que chegam à SO. O
enfermeiro protege o paciente de lesão, proporcionando um
ambiente seguro. Verificar informações, checar se o prontuário do
paciente está completo e manter a assepsia cirúrgica, assim como
um ambiente ideal, são as responsabilidades de enfermagem
essenciais. O enfermeiro verifica toda a documentação
necessária, o que é uma importante função na fase
intraoperatória. Uma lista de verificação cirúrgica antes da indução
da anestesia é utilizada antes de a incisão na pele ser feita e antes
de o paciente deixar a SO (ver Figura 18.1). É importante rever o
prontuário do paciente à procura do seguinte:

Figura 18.5 Posições do paciente na mesa de cirurgia. As legendas chamam a atenção

para as características de segurança e conforto. Todos os pacientes cirúrgicos usam
gorros cobrindo completamente o cabelo.

• Alergias (incluindo a látex)

• Consentimento informado cirúrgico correto, assinado pelo
paciente
• Registros preenchidos de história de saúde e exame físico
• Resultados de exames complementares.
Além de verificar se todos os dados necessários do paciente
forem completados, o enfermeiro perioperatório obtém os
equipamentos específicos necessários para o procedimento. Ele
avalia a necessidade de medicamentos não usuais, componentes
do sangue, instrumentos e outros equipamentos e suprimentos;
além disso, determina a disponibilidade da sala, a integridade da
instalação física e a integridade de instrumentos, suturas e
curativos, e identifica quaisquer aspectos do ambiente da SO que
possam afetar negativamente o estado do paciente. Esses
aspectos são as características físicas, como temperatura e a
umidade; riscos elétricos; potenciais contaminantes (poeira,
sangue e secreção no chão ou superfícies; cabelo descoberto;
trajes não estéreis de funcionários; joias usadas pela equipe de
funcionários; unhas lascadas ou artificiais); e movimentação
desnecessária de funcionários. O enfermeiro circulante também
configura e mantém equipamentos de aspiração funcionando,
configura equipamentos de monitoramento invasivo, auxilia na
inserção do acesso vascular e dispositivos de monitoramento
(cateter arterial, cateter pulmonar arterial e cateter de pressão
venosa central; cateter intravenoso) e inicia medidas de conforto
físico apropriadas para o paciente.
A prevenção de lesões físicas inclui o uso de cintas de
segurança e grades laterais, e não se deve deixar o paciente
sedado sozinho. A transferência do paciente da maca para a mesa
de cirurgia exige práticas de transferência seguras. Outras
medidas de segurança incluem posicionar adequadamente uma
placa de aterramento sob o paciente para evitar queimaduras
elétricas e choques, remover o excesso de solução antisséptica da
pele do paciente e cobrir pronta e completamente áreas expostas
após estabelecer o campo estéril, que foi criado para diminuir o
risco de hipotermia.
As medidas de enfermagem para evitar lesões provocadas
pela perda excessiva de sangue incluem a autotransfusão
intraoperatória usando equipamentos como um recuperador de
células (dispositivo para reutilização de células do sangue do
próprio paciente) e a administração de hemoderivados (Rothrock,
2014). Poucos pacientes submetidos a um procedimento eletivo
precisam de transfusão de sangue, mas aqueles submetidos a
procedimentos de alto risco (como cirurgias ortopédicas ou
cardíacas) podem precisar de transfusão intraoperatória. O
enfermeiro circulante prevê essa necessidade, verifica se o
sangue foi submetido à tipagem cruzada e mantido reservado e se
prepara para a infusão.

Atuação como defensor do paciente

O paciente submetido à anestesia geral ou sedação moderada
experimenta alteração ou perda sensitiva ou perceptiva
temporária, e tem maior necessidade de proteção e defesa. A
defesa do paciente no centro cirúrgico implica manter seu conforto
físico e emocional, a privacidade, os direitos e a dignidade. Os
pacientes, conscientes ou inconscientes, não devem ser
submetidos a excesso de ruído, conversas impróprias e, acima de
tudo, comentários depreciativos. Na SO, não se deve fazer
comentários irônicos sobre o aspecto físico, o trabalho, a história
pessoal do paciente e outros tipos de comentários. Já foram
relatados casos de pacientes que pareciam profundamente
anestesiados que se lembraram de toda a experiência cirúrgica,
incluindo observações pessoais depreciativas feitas pela equipe
da SO. Como defensor, o enfermeiro nunca se envolve nessas
conversas e desencoraja os outros a fazê-lo. Outras atividades de
defesa incluem atenuar questões clínicas, desumanizantes,
inerentes ao paciente submetido à cirurgia, certificando-se de que
o paciente seja tratado como pessoa, com respeito aos seus
valores culturais e espirituais, proporcionando privacidade física e
mantendo a confidencialidade.

Monitoramento e manejo de complicações potenciais

A responsabilidade do cirurgião e do anestesista ou enfermeiro
anestesista consiste em monitorar e gerenciar as complicações.
No entanto, os enfermeiros na fase intraoperatória também
desempenham papel importante. Estar alerta e relatar alterações
dos sinais vitais, arritmias cardíacas, náuseas e vômitos,
anafilaxia, hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna e ajudar com
seu manejo são funções importantes do enfermeiro. Cada uma
dessas complicações foi discutida anteriormente. Manter a
 assepsia e prevenir infecções são responsabilidades de todos os
membros da equipe cirúrgica (Rothrock, 2014). Intervenções
baseadas em evidências para reduzir as infecções do local
cirúrgico incluem o preparo adequado da pele e a administração
de antibióticos. Recomenda-se usar tricotomizadores elétricos
para remover os pelos do local cirúrgico, conforme necessário, em
vez de raspar o local (AORN, 2014).

Reavaliação
Os resultados esperados incluem:
1. O paciente exibe baixo nível de ansiedade enquanto acordado
durante a fase intraoperatória de cuidado.
2. Não apresenta sinais/sintomas de alergia ao látex.
3. Permanece livre de lesão perioperatória por posiciona-mento.
4. Não experimenta ameaças inesperadas à segurança.
5. Tem a dignidade preservada ao longo da experiência cirúrgica.
6. Mantém-se sem complicações (p. ex., náuseas e vômitos,
anafilaxia, hipoxia, hipotermia, hipertermia maligna ou
trombose venosa profunda) ou tem o manejo bem-sucedido de
efeitos adversos da cirurgia e anestesia, caso eles ocorram.

Exercícios e ensamento rítico

1 Um homem de 48 anos de idade está com cirurgia abdominal assistida por robô sob anestesia geral
programada. Há evidências de que seu posicionamento intraoperatório tenha algum efeito sobre seus sinais vitais? Qual é
a melhor evidência de como seus sinais vitais devem ser monitorados? Quais são as melhores práticas que o enfermeiro da
SO deve implementar para apoiar o paciente e a equipe da SO durante essa cirurgia minimamente invasiva?

2 Uma mulher de 66 anos de idade com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) está com procedimento eletivo em
sua face programado. Ela está com di culdade para respirar, está agitada e não consegue car deitada na mesa cirúrgica.
Quais ações o enfermeiro circulante deve tomar para melhorar a respiração da paciente e aliviar sua agitação? Quais
complicações podem ocorrer? Quais medidas de segurança devem ser implementadas?

3 Identi que as prioridades, as avaliações e as intervenções de enfermagem que você implementaria para uma
mulher de 76 anos de idade com di culdade auditiva e que esteja sob raquianestesia para se submeter à artroplastia total
do joelho. Como suas prioridades, abordagem e técnicas difeririam se a paciente estivesse sob anestesia geral?
 Entenda as diferenças entre Anestesia, Analgesia e Sedação.
Apesar de terem objetivos semelhantes - eliminar a sensação de dor - são procedimentos diferentes.
Postado por Dr.Rodrigo Pereira Paez

Fonte: ABCMED, 2019. "Diferenças entre anestesia, analgesia e sedação". Autorizado sob licença CC BY-ND
3.0 BR 13/06/2019

• Notícia / Cardiologia

O que é anestesia?

A anestesia refere-se à cessação induzida da percepção dolorosa. Existem três tipos diferentes de anestesias:

1. Anestesia geral implica na perda reversível e controlada da consciência, o que significa que o paciente não
consegue sentir, ouvir ou lembrar de nada. Algumas funções fisiológicas essenciais são suspensas, como a res-
piração, por exemplo, e têm de ser mantidas artificialmente. Paralelamente, o paciente recebe drogas que desfa-
zem o tônus muscular e paralisam os movimentos. No final da anestesia geral, as drogas que a induzem e a
mantêm são interrompidas e os pacientes recebem agentes para reverter todos os seus efeitos. A anestesia geral
é usada em cirurgias de grande porte, sobretudo naquelas que envolvem abertura da cavidade torácica ou abdo-
minal.

2. A anestesia regional torna uma região do corpo incapaz de sentir dor, sem abolir a consciência. É o que
acontece na anestesia raquidiana ou peridural, em que a pessoa fica anestesiada da cintura para baixo. Esse
tipo de anestesia pode ser empregado em intervenções na metade inferior do corpo, como partos, por exemplo.
Outros exemplos são os bloqueios anestésicos de troncos nervosos, usados para possibilitar procedimentos ci-
rúrgicos nas extremidades ou para aliviar dores intratáveis.

3. A anestesia local torna uma pequena área focal incapaz de sentir dor. É utilizada, por exemplo, em peque-
nas cirurgias, como retirada de um cisto dérmico, pequenas suturas ou extração de dentes.

Na maioria das formas de anestesia, os pacientes são pré-medicados (sedados) antes da cirurgia para ajudá-los
a relaxar e se tornarem menos ansiosos. Os medicamentos mais utilizados para este processo são os benzodi-
azepínicos.

O que é analgesia?

A analgesia é definida simplesmente como alívio da dor, sem afetar os níveis de consciência dos pacientes. As
drogas capazes de produzir tais efeitos — os analgésicos — apenas provocam a ausência ou o amortecimento
da dor sem alterar a consciência. Os analgésicos são uma classe extensa de medicamentos, que se dividem em
dois tipos básicos:

1. Os analgésicos narcóticos: reduzem a percepção da dor e diminuem a atividade cerebral, provocando

sono. São os analgésicos mais fortes, utilizados em dores de maiores intensidades. O mais potente deles é a
morfina. A grande desvantagem desses analgésicos é a possibilidade de causarem rápida dependência.

2. Os analgésicos não narcóticos: esses analgésicos inibem a produção de determinadas substâncias e,

com isso, diminuem a sensação de dor.

Pode-se diferenciar três tipos de analgesias:

• A analgesia periférica é um tipo de ação do sistema nervoso que controla a entrada da informação dolorosa,
antes dela chegar no córtex cerebral. Nesse sentido, o intuito da analgesia periférica é reduzir a aferência do
estímulo doloroso, reduzindo o desequilíbrio eletrolítico entre o interior e o exterior das células.

• A analgesia central refere-se a ações que têm origem em áreas mais superiores do sistema nervoso, mas
que tem o mesmo intuito, de reduzir a aferência da dor.

• Na analgesia descendente, áreas do sistema nervoso central projetam-se para baixo e tentam regular e blo-
quear os níveis de entrada das informações dolorosas periféricas no cérebro.
O que é sedação?

A sedação é a depressão também controlada da consciência, que torna o paciente um pouco menos consciente
de si mesmo e do ambiente. Nesse estado, os pacientes podem estar sonolentos, mas não inconscientes. Não
sentirão a dor, mas estarão cientes, embora confusamente, do que está acontecendo ao seu redor. A resposta
do paciente aos estímulos externos se torna limitada. Popularmente conhecidos como calmantes, os medicamen-
tos sedativos possuem a propriedade de reduzir a ansiedade sem afetar, ou afetando pouco, as funções motoras
e mentais dos pacientes.

A sedação pode ser mínima, moderada ou profunda:

• A sedação mínima é usada apenas para aliviar a ansiedade do paciente, que precede algumas intervenções
médicas, com nenhum ou muito pouco efeito sobre a consciência do paciente.

• A sedação moderada deprime um pouco a consciência, mas deixa o paciente capaz de responder a estímu-
los externos, táteis ou verbais.

• Na sedação profunda, o paciente responde apenas a estímulos dolorosos fortes ou repetidos. Se a sedação
for levada longe demais, o paciente pode ficar inconsciente. Outras drogas que não as sedativas podem ser
administradas com base nas necessidades particulares de cada paciente. Por exemplo, um paciente com risco
de refluxo gastroesofágico pode receber medicamentos para combater esse problema potencial. Em alguns casos
de sedação mais profunda, um suporte respiratório pode ser necessário, mas ainda assim, o período de recupe-
ração da sedação é bem mais rápido que o da anestesia geral. Tal como acontece com a anestesia geral, os
pacientes devem jejuar por pelo menos seis horas antes da sedação.

A sedação é largamente utilizada em diversos procedimentos e intervenções médicas, como endoscopias, colo-
noscopias, coletas de materiais orgânicos para biópsias, pequenas cirurgias, etc.

As vantagens da sedação em relação à anestesia geral consistem em que os efeitos adversos que podem estar
associados a esta última são evitados com a sedação. Além disso, os pacientes mantêm seus reflexos fisiológicos
naturais e são capazes de respirar por si mesmos, não dependendo de assistência ventilatória. A recuperação
também se dá de forma praticamente imediata após o ato médico.

Fonte: ABCMED, 2019. "Diferenças entre anestesia, analgesia e sedação". Autorizado sob licença CC
BY-ND 3.0 BR.
"O conteúdo disponível neste website tem caráter estritamente educativo e informativo. Seus artigos, matérias e notí-
cias visam fornecer informações que possam auxiliar no esclarecimento de dúvidas em relação às medidas preventivas
para saúde, exames diagnósticos, tratamentos e a problemas diversos relacionados com a saúde. Não é finalidade
deste website, representando o médico Dr. Rodrigo Pereira Paez, a análise, comentário ou emissão de qualquer tipo
de diagnóstico. Os conteúdos aqui apresentados não substituem o aconselhamento e o acompanhamento de médicos,
psicólogos e nutricionistas ou outros especialistas. Consulte sempre o seu médico. As imagens fotográficas das publi-
cações, artigos, matérias ou notícias são meramente ilustrativas."

Enquanto a analgesia é usada em dores esporádicas, a anestesia bloqueia a sensação de dor durante um período de
tempo específico para que o paciente não sinta dor durante algum procedimento médico.

Analgesia - as drogas usadas têm o objetivo apenas de aliviar ou minimizar a dor. Ou seja, elas provocam a ausência
ou o amortecimento da dor sem perda de consciência.

Anestesia - são usadas drogas anestésicas no paciente para que o cérebro dele não reaja à dor durante um procedi-
mento cirúrgico. Dependendo do tipo, o paciente pode ou não ficar consciente.

A anestesia e a analgesia devem ser usadas em situações diferentes

Anestesia - cada tipo é indicado para um determinado procedimento, por exemplo:

• Anestesia geral - com ela, o paciente “dorme” profundamente, é ideal para realizar procedimentos mais in-
vasivos;

• Anestesia regional - o paciente permanece acordado, mas parte do seu corpo é “adormecido”. Aqui se en-
quadram as anestesias raquidiana e peridural, usadas, por exemplo, em partos;
• Anestesia local - usada apenas na região onde ocorrerá o procedimento, como em tratamentos odontológi-
cos e procedimentos estéticos não muito extensos.

Analgesia - qualquer medicamento utilizado para aliviar a dor é um analgésico, como, por exemplo, um remédio para
dor de cabeça. Os analgésicos são uma classe extensa de medicamentos, que se dividem em dois tipos básicos:

• Narcóticos - reduzem a percepção da dor. São mais fortes e diminuem a atividade cerebral, provocando
sono;

• Não narcóticos – inibem a produção de determinadas substâncias, o que diminui a sensação de dor.

RISCOS DA ANALGESIA E DA ANESTESIA

Qualquer tipo de droga pode gerar reações adversas quando entra no organismo. Por isto, é essencial uma avaliação
do médico antes de ela ser adotada. Porém, quando é administrada de forma correta e na dosa-gem exata, tanto a
anestesia quanto a analgesia apresentam riscos quase nulos à saúde.

Um bom profissional irá mostrar todos os prós e os contras que envolvem a analgesia e a anestesia, con-forme o
caso. Siga as recomendações do seu médico e não os conselhos de amigos e familiares para se automedicar.