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Paciente Crítico
Cuidados de Enfermagem a Pacientes
com Comprometimento Neurológico

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª M.ª Luciene de Fátima. N. M. de Barros

Revisão Técnica:
Prof.ª Dra. Raquel Josefina de Oliveira Lima

Revisão Textual:
Prof.ª Dra. Selma Aparecida Cesarin
 Cuidados de Enfermagem a Pacientes
com Comprometimento Neurológico

Nesta unidade, trabalharemos os seguintes tópicos:

Fonte: Getty Images

• Cuidados de Enfermagem a Pacientes com
Comprometimento Neurológico em UTI;
• Acidente Vascular Encefálico (AVE);
• Convulsão;
• SAE ao Portador de Patologia
Relacionada ao Sistema Neurológico;
• Desenvolvimento da Sistematização da Assistência – SAE.

Objetivos
• Realizar o planejamento da Sistema Neurológico do paciente em UTI, acometido por Pato-
logias Neurológicas;
• Aplicar os conhecimentos técnico-científicos relacionados ao Sistema Neurológico nos Cui-
dados de Enfermagem;
• Utilizar o Processo de Enfermagem como referencial na Assistência ao Paciente acometido
por Acidente Vascular Cerebral.

Caro Aluno(a)!

Normalmente, com a correria do dia a dia, não nos organizamos e deixamos para o úl-
timo momento o acesso ao estudo, o que implicará o não aprofundamento no material
trabalhado ou, ainda, a perda dos prazos para o lançamento das atividades solicitadas.

Assim, organize seus estudos de maneira que entrem na sua rotina. Por exemplo, você
poderá escolher um dia ao longo da semana ou um determinado horário todos ou alguns
dias e determinar como o seu “momento do estudo”.

No material de cada Unidade, há videoaulas e leituras indicadas, assim como sugestões

de materiais complementares, elementos didáticos que ampliarão sua interpretação e
auxiliarão o pleno entendimento dos temas abordados.

Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de
discussão, pois estes ajudarão a verificar o quanto você absorveu do conteúdo, além de
propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de
troca de ideias e aprendizagem.

Bons Estudos!
UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

Contextualização
Atuar no cuidado ao paciente gravemente enfermo implica ter domínio para a ava-
liação e a implementação de uma assistência pautada em conhecimento científico e que
possibilite um cuidado eficiente e eficaz e, nesse sentido, dominar a avaliação e o cuidado
nas situações neurológicas são fundamentais tendo em vista a relevância desse Siste-
ma para o funcionamento dos demais Sistemas.

Para que possam iniciar os seus estudos sobre o AVC, assistam ao vídeo AVE – Acidente
Vascular Cerebral Agudo (informações importantes).
Disponível em: https://youtu.be/yvZwk8BR9rA

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Cuidados de Enfermagem a Pacientes com
Comprometimento Neurológico em UTI
Nesta Unidade, iremos abordar o Sistema Neurológico ao paciente com agravos neu-
rológicos atendidos na Unidade De Terapia Intensiva.

Iniciaremos pelos cuidados de Enfermagem e finalizaremos os estudos desta Unidade

com a Sistematização da Sistema Neurológico (SAE).

Cuidados gerais
Os cuidados gerais realizados pela Enfermagem estão relacionados à: higiene corpo-
ral, terapia medicamentosa, monitoramento contínuo, monitoramento hemodinâmico,
avaliação neurológica, controle de vias respiratórias, monitoramento da perfusão tecidual,
monitoramento da PIC, balanço hidroeletrolítico, administração de dieta, monitoramen-
to de edemas periféricos e os cuidados com paciente intubado.

Na terapia medicamentosa, deve-se ficar atento aos efeitos colaterais dos medicamentos,
tais como sangramentos devido ao uso de anticoagulantes e agentes trombolíticos, uso
de bomba de infusão para todas as drogas vasoativas vez que é fundamental a observa-
ção dos preceitos da farmacovigilância (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

A hemodinâmica cerebral deve ser mantida e monitorada para garantir a perfusão

cerebral por meio do controle da PIC buscando medidas para a sua redução quando
estiver elevada.

Também fazem parte o monitoramento e o controle do dióxido de carbono (Paco )

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dentro dos limites de 30 a 35mmHg para prevenir a hipóxia. Elevação da cabeceira do
leito a 30° é importante para reduzir a PIC e, nesse sentido, tenha total atenção pois a
cabeceira não deve ser elevada a mais de 45° (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Monitoramento hemodinâmico contínuo inclui estabelecer metas para a Pressão Ar-

terial (PA), objetivando reduzir o risco de hemorragia intracraniana.

O controle das vias respiratórias é realizado conforme a condição clínica do paciente

e o resultado da gasometria. A perfusão periférica também deve ser monitorada.

O objetivo da avaliação neurológica é monitorar a evolução do AVE e das complica-

ções. Entre as complicações, temos: convulsão, sangramentos devido ao anticoagulante,
bradicardia devido a efeito colateral de medicamentos que pode ter como consequência
queda na PA e diminuição do débito cardíaco e da pressão periférica.

Conforme a evolução e a necessidade do paciente, pode ser indicada passagem de

sonda nasoenteral para dieta, sondagem vesical de demora e de cateter de monitoriza-
ção da Pressão Intra-arterial (PIA) ou da Pressão Venosa Central (PVC).

Nesses casos, deve-se observar a inserção com técnica asséptica, seguindo rigorosa-
mente a técnica padronizada para instalação e manutenção da via.

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

O Enfermeiro deve atentar também para as complicações relacionadas ao paciente

acamado e adotar medidas de prevenção, tais como: prevenção de lesão por pressão,
perda de mobilidade e infecções relacionadas aos dispositivos invasivos (BRUNNER;
SUDDARTH, 2020).

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

Agora que aprendeu sobre os cuidados gerais, vamos abordar os cuidados específicos
conforme as Patologias Neurológicas estudadas anteriormente.

Iniciaremos com o AVE.

O tratamento para o AVE, nos últimos anos, teve muitos avanços, mas para opor-
tunizar às vítimas desse agravo um melhor prognóstico, o reconhecimento rápido e o
pronto atendimento no serviço médico de emergência são essenciais para a redução
de mortalidade e ou da incapacidade que poderá ser instalada em decorrência do AVE.

O AVE é definido como um déficit neurológico súbito, que tem duração superior a
24 horas, resultante da doença vascular cerebral e, nesse sentido, pode ser por causa
isquêmica ou hemorrágica.

Acidente vascular cerebral

Isquêmico Hemorrágico
(80%) (20%)

Trombótico Embólico Intracerebral Subaracnóide

(75%) (25%) (67%) (33%)

Grande vaso “Lacuna” de pequenos vasos

(75%) (25%)

• Artéria cerebral média;

• Artéria cerebral anterior;
• Artéria cerebral posterior;
• Artéria vertebral;
• Artéria basilar;
• Artéria carótida.

Figura 1
Fonte: Adaptada de MORTON; FONTAINE, 2019

Cuidados pré-operatórios
O paciente com AVE pode ser submetido a procedimentos cirúrgicos conforme o
tipo de AVE e a evolução do quadro, uma das cirurgias indicadas nos casos de AVE
transitório ou isquêmico é a endarterectomia carótida. Esse procedimento consiste na

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remoção da placa aterosclerótica ou do trombo da artéria carótida. Esse procedimento é
indicado para pacientes sintomáticos que apresentem estenose de 70% a 90% da artéria
carótida que tiveram eventos isquêmicos da artéria carótida não debilitantes. Estudos re-
centes evidenciaram que em pacientes assintomáticos, mas que apresentam 60% de es-
tenose também se beneficiaram com a endarterectomia (MORTON; FONTAINE, 2019).

Observe, na imagem a seguir, o estreitamento da carótida em decorrência da placa

de ateroma.

Figura 2 – Estenose de carótida por aterosclerose

Fonte: Adaptada de Getty Images

Na próxima imagem, é possível observar o procedimento para a remoção da placa

de ateroma:

Figura 3 – Endarterectomia
Fonte: bg.wpcbh.org

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

Outro procedimento empregado é a colocação de um stent carotídeo com ou sem

angioplastia, conforme podemos verificar a seguir:

Lúmen do vaso Placa de ateroma

Balão

Stent

Figura 4 – Angioplastia com Stent

Fonte: Adaptada de Getty Images

Após a realização do procedimento, o pós-operatório deve ocorrer na UTI onde, normal-

mente, o paciente deve permanecer 24 horas, possibilitando, assim, monitoração contínua.

Nesse sentido, o paciente deverá ser mantido com: ECG, linha arterial, monitoriza-
ção de PVC e oxigênio. É fundamental conhecer o histórico do nível pressórico desse
paciente, vez que a presença da hipertensão pré-operatória parece determinar a ocor-
rência de hipertensão pós-operatória, o que coloca o paciente em risco de sangramento
na ferida e na formação de hematoma (MORTON; FONTAINE, 2019).

Nesse sentido, a meta de regulação da Pressão Arterial é: PAS – entre 120 e 170mmHg.
Nas situações em que ocorre elevação acima de 170 mmHg, pode ser necessário tratar
com Nitroprussiato ou outros agentes reguladores. Na situação em que ocorra a dimi-
nuição a seguir de 120 mmHg, é necessário tentar estabilização com uso de infusão
endovenosa e nos pacientes não responsivos à volume pode ser necessário o uso de
fenilefrina (MORTON; FONTAINE, 2019).

A ocorrência de sangramento no sítio cirúrgico é de, aproximadamente, 5,5% dos

pacientes. Assim, alguns cuidados devem ser observados:
• Manter o alinhamento da ceba e pescoço para diminuir o estresse no sítio cirúrgico;
• Monitorar curativo do ombro e atrás do pescoço com frequência. Sugere-se a cada
verificação dos sinais vitais nas primeiras horas quanto à presença de sangue;

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 • Esteja atenta no exame físico quanto ao aumento do tamanho do pescoço. Edema
no lado operado pode indicar a formação de hematoma;
• Na presença de dispneia, dislalia e disfagia, comunique imediatamente ao planto-
nista da UTI. Na suspeita de hematoma que pode estar comprimindo a traqueia,
pode ser necessária abordagem cirúrgica imediata (MORTON; FONTAINE, 2019);
• Acompanhar a evolução pós-operatória desse paciente, estando atento aos sinais
e aos sintomas é fundamental para a identificação precoce de possíveis complica-
ções. Nesse sentido, nas primeiras 24 horas, o Enfermeiro deve aplicar a Escala
de Coma de Glasgow, que permitirá avaliar o nível de consciência, a resposta e a
função verbal e motora. Além disso, a avaliação da reatividade pupila, assim como
a sua movimentação ocular, são aspectos importantes para a avaliação da preser-
vação cerebral;
• Na área abordada cirurgicamente, vários nervos cranianos estão presentes e, nesse
sentido, algumas alterações podem ocorrer. Assim, o Enfermeiro deve avaliar sua
função realizando os testes específicos para nervo craniano. Ressalta-se que, na
maioria das vezes, as alterações são transitórias. Os nervos cranianos mais comu-
mente afetados com alterações são: o nervo facial (VII), o nervo vago (X), o nervo
hipoglosso (XIII) e o nervo espinhal (XI). No pós-operatório de endarterectomia, é
necessário realizar a sua avaliação funcional. Observe, a seguir, os pontos a serem
observados (MORTON; FONTAINE, 2019).

Tabela 1 – Avaliação funcional dos nervos cranianos

Nervo Intervenções do nervo Avaliação funcional Comprometimento funcional
Capacidade de sorrir e
Nervo facial (VII) Função motora dos músculos faciais Assimetria da boca
franzir a testa
Função motora e sensorial da Qualidade e toma da voz, Disfagia, rouquidão, dislalia, perda
Nervo vago (X)
laringe e garganta capacidade de deglutir do reflexo de náuseas
Disfagia, Dislalia, desvio da língua.
Nervo hipoglosso (XIII) Músculo da língua Movimentar a língua Pode haver comprometimento das
vias aéreas
Ombro pode pender, apresenta difi-
Levantar ombros e
Músculo trapézio e esternocleido- culdade de levantar o ombro contra
Nervo espinhal (XI) elevar os braços até a
mastoideo resistência, dificuldade para levan-
posição horizontal
tar o ombro até a posição horizontal
Fonte: Adaptada de MORTON; FONTAINE, 2019

É fundamental que, como Enfermeiro Intensivista, você lembre-se de que, apesar do

procedimento em discussão ser um procedimento cirúrgico vascular, devemos estar aten-
tos a possíveis alterações neurológicas que, muitas vezes, aparecem de forma bem sutil.
Assim, fique atento(a) e realize avaliação neurológica precisa e criteriosa desse paciente.

Outro aspecto importante é relativo às orientações para a alta hospitalar desse pa-
ciente, que deverá ocorrer no segundo dia pós operatório. O paciente deverá ser orien-
tado a diminuir os fatores de risco como fumo, consumo de gordura e controle rigoroso
da hipertensão.

Quanto ao local cirúrgico, o pescoço pode ser movimentado de maneira normal.

É comum ter equimose incisional que deverá ser higienizado com água e sabão. Orien-
tar e monitorar a incisão para identificar possíveis sinais de infecção local. Alertar

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

ao paciente sobre sintomas neurológicos que, se presentes, ele deverá procurar o

serviço médico: alterações visuais, na memória, na sensibilidade, na deglutição ou
fala. Orientar a fazer uso das medicações regulares, instruindo-se sobre as funções,
efeitos, dosagem e frequência correta e manter regularidade nas consultas médicas
(MORTON; FONTAINE, 2019).

Nos casos de AVEH, a craniotomia poderá ser indicada na presença de hematomas

que excedem 3cm associado à diminuição do score da escala de Glasgow.

Nos casos de aneurisma não roto, é realizado seu isolamento do Sistema Circulatório
ou se fortalece o endotélio arterial. O aneurisma pode ser excluído da circulação por
meio de ligadura ou da colocação de um clipe.

Conforme o tipo de procedimento cirúrgico, o Cuidado de Enfermagem na preparação

do paciente deve ser observado. E, como em todo procedimento cirúrgico, deve-se ficar
atento ao jejum e ao preparo do paciente para a cirurgia. Entre os cuidados gerais, podem
ser citados: restrição de líquido e administração de diuréticos antes e, às vezes, no decor-
rer da cirurgia. para reduzir o edema cerebral. A indicação de sonda vesical de demora
é importante nesses casos para drenar a bexiga durante a administração dos diuréticos e
para permitir que o débito urinário seja monitorizado (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Pode ser instalado um acesso central para a administração de volume, de antibióti-

cos, de ansiolíticos e para a monitorização da pressão venosa central depois da cirurgia.
Deve-se observar os Cuidados de Enfermagem relacionados ao curativo e à manipulação
do acesso central.

Conforme a rotina da Instituição hospitalar, é realizada a tricotomia do couro cabeludo.

Atualmente, este procedimento é realizado imediatamente antes da cirurgia, dentro do
próprio Centro Cirúrgico, para que quaisquer abrasões superficiais resultantes do proce-
dimento não tenham tempo para infectar (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Cuidados pós-operatório
Os resultados esperados nesta fase do tratamento são: redução do edema cerebral,
controle da PIC, alívio da dor e prevenir convulsões.

O paciente depois de submetido ao Procedimento Cirúrgico retorna para a UTI. Ele

poderá estar portando acesso arterial e uma linha de pressão venosa central, posiciona-
dos para monitorar a pressão arterial e a pressão venosa central. O paciente pode estar
intubado e pode receber oxigenoterapia suplementar (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Os Cuidados de Enfermagem nesta fase estão relacionados à monitorização neurológi-

ca, geral e aos dispositivos invasivos, quanto ao curativo e à manipulação, visando à preven-
ção de infecção e manutenção da potência do acesso (BRUNNER; SUDDARTH, 2020).

Importante monitorização do paciente para detecção precoce das complicações pós-

-operatórias, tais como: sintomas psicológicos (desorientação, amnésia e alterações da
personalidade, entre outros), oclusão pós-operatória da artéria interna, desequilíbrio hi-
droeletrolítico e sangramento intestinal.

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 É importante ressaltar que, devido à natureza dos problemas apresentados pelo pa-
ciente na Equipe Multidisciplinar, o Enfermeiro desempenha papel de relevância no
que diz respeito à prevenção das complicações associadas à imobilidade e hemiparesia
entre outros déficits em decorrência do acidente vascular cerebral. Assim, são propostas
diretrizes de cuidados interdependentes que possibilitarão conhecer alguns resultados es-
pecíficos bem como as intervenções a serem implementadas para alcançar os resultados
propostos (MORTON; FONTAINE, 2019).

Apresentaremos as diretrizes do cuidado interdependente relacionadas às situações

neurológicas e respiratórias propostas para a paciente vítima de acidente vascular cere-
bral proposto por Morton e Fontaine (2019).

Tabela 2 – Diretrizes do cuidado interdependente para o paciente que sofreu um Acidente Vascular Cerebral
Resultados
Neurológicos
O paciente manterá a pressão de
perfusão cerebral adequada
O paciente não desenvolverá complicações
decorretes da mobilidade
O paciente estabelecerá um método
efetivo de comunicação
Respiratórios
• O paciente manterá a via área adequada;
• O paciente manterá a saturação
de oxigênio (Spo²) dentro dos limites
de normalidade;
• A atelectasia será evitada.
Fonte: Adaptada de MORTON; FONTAINE, 2019, p. 833
Intervenções
• Obter os sinais vitais e realizar uma avaliação neurológica para estabelecer uma
linha de base e monitorar o desenvolvimento de déficits adicionais;
• Usar a NIHSS para detecção das alterações precoces que sugerem edema ou ex-
tensão do acidente vascular cerebral;
• Posicionar a cabeceira do leito a 30 graus para promover o retorno venoso;
• Implementar as precauções contra a TVP incluindo as faixas compressivas TED e
os dispositivos de compressão sequenciada.
• Avaliar se há negligência;
• Fornecer exercícios de amplitude de movimento ativo ou passivo para todos os
membros a cada plantão;
• Estabelecer a rotina de imobilização com tala para os membros afetados;
• Monitorar diariamente a glicemia;
• Instruir nos auxílios para a mobilidade, instruir nas estratégias de prevenção
de quedas.
• Avaliar a capacidade de falar e de seguir comandos simples;
• Providenciar uma consulta com o fonoaudiólogo para diferenciar os distúrbios
de linguagem;
• Usar auxílios de comunicação, com cartões, com figuras e mímicas para estimular
a comunicação;
• Proporcionar um ambiente tranquilo e calmo. Ouvir atentamente o paciente.
Falar em um tom normal.
• Monitorar o murmúrio vesicular a cada plantão;
• Verificar a saturação de oxigênio a cada plantão;
• Instruir para que realize a tosse e respiração profunda, bem como a espirometria
de incentivo a cada 2 horas enquanto acordado;
• Ajudar na remoção das secreções das vias aéreas, quando necessário. Realizar a
pré-oxigenação antes da aspiração.

Convulsão
O Quadro de Convulsão é determinado pela ativação excessiva e anormal dos neurô-
nios, podendo causar alterações do nível de consciência, atividades motoras, sensoriais
e comportamentais.

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

Os sintomas estão diretamente ligados às regiões cerebrais em que ocorrerem as

descargas. A convulsão origina-se, na maioria das vezes, nas regiões dos lobos frontal,
temporal e no hipocampo.

Figura 5
Fonte: SILVERTHON, 2017

Fisiopatologia da convulsão
A carga elétrica dos neurônios é gerada a partir do fluxo de íons entre os espaços
intracelular e extracelular e, na alteração da permeabilidade celular, pode levar a uma
excitação celular e consequente despolarização do neurônio, conforme pode ser obser-
vado no esquema a seguir (MORTON; FONTAINE, 2019).

Figura 6
Fonte: Adaptada de MORTON; FONTAINE, 2019, p. 835

Cerca de 60% das convulsões têm causas idiopáticas e estão mais frequentes em
crianças com menos de 10 anos de idade. Cerca de 10% apresentam convulsões de
origem genética e, por sua vez, na grande maioria, também são de causa idiopática,
podendo também estar associadas a outras condições. As convulsões sintomáticas

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podem ocorrer por inúmeras causas. Entre elas. podemos citar: doenças degenera-
tivas, doença vascular, tumores cerebrais, traumas, infecções, hipertermia, anoxia,
álcool (MORTON; FONTAINE, 2019).
A frequência e a intensidade das convulsões podem ser afetadas por algumas variáveis.
Entre elas, estão:
• Fadiga e privação do sono diminuem o limiar convulsivo;
• O início de uma convulsão pode estar associado ao estresse emocional e físico (são
difíceis de quantificar);
• Algumas mulheres apontam o aumento da frequência e a intensidade de forma
cíclica, no período menstrual;
• Distúrbios eletrolíticos podem deflagrar a convulsão;
• Abuso de álcool e drogas, além de deflagrar a convulsão, pode intensificar a epilep-
sia existente (MORTON; FONTAINE, 2019).
As manifestações clínicas da convulsão dependem da localização da descarga epilep-
tiforme (semelhante à epilepsia, a seus sintomas ou manifestações, epileptoide).
Nesse sentido, as convulsões podem ser classificadas em generalizadas, parciais e
convulsões epilépticas não-classificadas, conforme apresentado a seguir.

Quadro 1 – Classificação das Convulsões

• Envolvem ambos os hemisférios: Perda da conciência: nenhum

início local no cérebro.
» Tônico-clônica (grande mal): perda da consciência, enrijeci-
mento, expiração forçada (choro), contraturas rítmicas;
» Ciônica: contratura simétrica, bilateral e semi-rítmica;
Generalizadas » Tônica: tônus subitamente aumentado e expiração forçada;
» Mioclônica: Contraturas corporais breves e súbitas;
» Atônica (crises de queda): perda súbita do tônus: quedas;
» Ausência (pequeno mal): Início breve, usualmente sem en-
volvimento motor.

• Focais: envolvem um hemisfério;

• Parciais simples: sem alteração no nível de consciência.
» Motora (jacksoniana);
» Sensorial (sensorial especial ou somatossensorial, p. ex., visual,
auditiva, olfatônia, epigástrica);
» Autônoma (p. ex., alteração respiratória, rubor, taquicardia);
» Psíquica (p. ex., déjà-vu, medo).
• Parciais complexas: nível de conciência alterado, com ou sem
Parciais automatismo, estalar os lábios, deglutição, vagueação sem ob-
jetivo, verbalizações.
» Parcial simples seguida por alteração no nível de consciência,
» Começa com a alteração na consciência.
• Parciais com generalização secundária:
» Parcial simples → generalização;
» Parcial complexa → generalização;
» Parcial simples → parcial complexa → generalização.

Convulsões Epiléticas Não Classificadas

Fonte: Adaptado de MORTON; FONTAINE, 2019, p. 835

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

Cuidados de Enfermagem antes e durante uma crise

Devemos estar atentos em manter a privacidade do paciente e proteger contra curiosos.

Mantê-lo seguro, protegendo a cabeça e o corpo contra traumas, afrouxar suas rou-
pas, manter as grades da cama elevadas e remover o travesseiro e, se possível, introduzir
na cavidade oral uma cânula de guedel para prevenir lesão da língua ou bochecha por
mordedura. Porém, se estiver com os lábios cerrados não deve ser introduzido na boca
nenhum tipo de objeto, pois há risco de lesão e quebra de dentes, como consequência
desse ato.

Não conter o paciente, para prevenir lesões e, se for possível, posicionar o paciente
em decúbito lateral com a cabeça flexionada para frente. Essa posição permite que a
língua se mova anteriormente, facilitando a drenagem de saliva ou muco (BRUNNER;
SUDDARTH, 2020).

Cuidados de Enfermagem depois da crise

Deve manter o paciente em decúbito lateral para prevenir broncoaspiração e verificar
a perviedade das vias respiratórias. Ele pode apresentar um período curto de confusão
mental e de apneia, deve ser monitorado e, se necessário, instalar oxigênio.

Quando o paciente acordar, deve ser orientado em relação ao ambiente onde está.
Caso fique agitado, converse com ele usando a persuasão e, se necessário, uma conten-
ção delicada pode ser instalada. Ministrar medicamentos se prescritos.

Vamos agora ver como fica a Sistematização da Sistema Neurológico (SAE) para
o paciente portador de Acidente Vascular Cerebral. A SAE deve ser realizada de for-
ma clara e objetiva visando a uma assistência segura e com qualidade (BRUNNER;
SUDDARTH, 2020).

SAE ao Portador de Patologia

Relacionada ao Sistema Neurológico
Veremos a aplicação dos Sistemas de Linguagem na elaboração da SAE voltada ao
portador de distúrbios neurológicos.

Iremos utilizar os Sistemas de Linguagem: NANDA (diagnósticos), NOC (objetivo, meta)

e NIC (intervenções).

Antes, porém, vamos relembrar o significado de cada um desses SISTEMAS.

Sistemas de Linguagem
O primeiro dos Sistemas de Linguagem que iremos relembrar é a taxonomia NANDA.

Vamos lá?

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 NANDA: North American Nursing Diagnosis Association
É o julgamento clínico das respostas do indivíduo, família ou comunidade de proble-
mas reais ou potenciais de saúde ou a processos de vida.
Os Diagnósticos de Enfermagem (DE) constituem a base para a seleção de Interven-
ções de Enfermagem, para alcançar resultados pelos quais a Enfermeira é responsável.
Para a validação do diagnóstico estabelecido, é necessário identificar características de-
finidoras para o diagnóstico em questão, ou seja, só posso utilizar determinado DE em
minha SAE se houver pelo menos uma característica definidora e/ou fator relacionado.
O DE descreve o agrupamento de sinais e sintomas, que indica um problema de saúde
real ou potencial (risco) que a Enfermeira pode resolver (NANDA, 2018).

NOC: Nursing Outcomes Classification

NOC é a classificação dos resultados de Enfermagem, que determina os resultados
esperados para o paciente em relação à Assistência de Enfermagem. Esse resultado é
alcançado por meio do estabelecimento de metas, mensuráveis focadas no paciente, que
derivam do diagnóstico de Enfermagem. As metas podem ser de curto ou longo prazo.
Podemos usar como estratégia determinar as metas em termos de comportamento do
paciente, principalmente, pacientes ambulatoriais. Os resultados esperados funcionam
como uma base para avaliação das intervenções de Enfermagem, sua escrita tem início
com um verbo de ação focado no comportamento do paciente (NOC, 2020).

NIC: Classificação das Intervenções de Enfermagem

A finalidade de NIC é determinar um plano de cuidados que inclui as Prescrições de
Enfermagem designadas para alcançar os resultados esperados (NOC) e determinar o Sis-
tema Neurológico que o paciente deve receber diante do Diagnóstico (DE) Estabelecido.
É um conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro que direciona e coordena o
Sistema Neurológico ao paciente de forma individualizada e contínua. As intervenções
são realizadas de acordo com o grau dos diagnósticos, que podem ser classificados como
prioritário, intermediário e de baixa prioridade.
O Enfermeiro deve selecionar as intervenções padronizadas pelo NIC, aquelas que
correspondem ao seu DE. Deve incluir, também, quando a ação deve ser implementada,
quem deve executar, e a frequência da ação.

Histórico Diagnóstico Metas Prescrição Avaliação

Figura 7
Quando atingir o resultado esperado, escreva suspensa próximo ao diagnóstico que
gerou a intervenção, podendo também incluir ou substituir um DE e a intervenção caso
ainda não tenha atingido a meta estabelecida (NIC, 2020).

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

Desenvolvimento da
Sistematização da Assistência – SAE
A SAE deve ser planejada conforme todas as suas etapas:

Veremos agora a SAE voltada para o portador de AVCI e AVCH, iniciaremos pelo ACVI.

Sistematização da Sistema Neurológico no AVCI

Histórico de Enfermagem
Durante a fase aguda do AVCI, que dura cerca de 1 a 3 dias, deve ser realizado o
monitoramento contínuo de todos os Sistemas Corporais. Esse monitoramento objetiva
a proporcionar dados importantes para que medidas relacionadas ao estado clínico do
paciente possam ser tomadas. Esse monitoramento abrange:
• Observar alteração do nível de consciência ou da responsividade;
• Realização de movimentos voluntários e/ou involuntários dos membros, tônus mus-
cular, postura corporal e posição da cabeça;
• Rigidez ou flacidez cervical;
• Abertura dos olhos e resposta ao teste de fotossensibilidade;
• Temperatura e umidade da pele além da coloração da face e dos membros;
• Monitoramento da Frequência Cardíaca e da Pressão Arterial;
• Monitoramento da Gasometria Arterial;
• Verificar dificuldade ou não para falar;
• Avaliar o balanço hidroeletrolítico e a presença de edemas;
• Observar sangramentos.

Após a fase aguda, o Enfermeiro deve ficar atento à/ao:

• Estado mental: atenção, memória, limites de atenção, percepção, orientação, afe-
to e linguagem;
• Controle motor;
• Capacidade de deglutição, estado nutricional e hidratação;
• Integridade cutânea e tolerância a atividade;
• Função vesico-intestinal.

Diagnóstico de Enfermagem (DE)

Tendo o histórico como base, destacamos os DEs listados a seguir como os principais
para a assistência ao portador de AVCI:
• Dor aguda, relacionada à hemiplegia e ao desuso;
• Deglutição comprometida;

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 • Comunicação verbal prejudicada, relacionada a dano cerebral;
• Mobilidade física prejudicada, relacionada à hemiparesia, à perda de equilíbrio e à
lesão cerebral;
• Eliminação urinária alterada, relacionada à bexiga flácida;
• Déficits no autocuidado, relacionado às sequelas do AVC;
• Sensopercepção alterada (cinestésica tátil ou visual), relacionada à recepção, à
transmissão e/ou à integração sensorial alterada;
• Processos de pensamento alterados, relacionados ao dano cerebral;
• Processos familiares disfuncionais, relacionados à doença catastrófica e à carga de
provisão de cuidados;
• Disfunção sexual, relacionada a déficits neurológicos ou a medo do fracasso;
• Risco para fluxo sanguíneo cerebral diminuído devido à PIC aumentada;
• Risco para oferta de oxigênio inadequada para o cérebro.

Metas
É importante estabelecer metas realistas a serem alcançadas e procurar saber mais
sobre como o paciente era antes do AVCI.

Nesse contexto, as metas podem estar voltadas à reabilitação do paciente, à mobilida-

de melhorada, ao alívio e à prevenção da dor, à promoção do autocuidado, à ausência de
complicações, à melhora da privação sensorial e sensitiva, à prevenção de aspiração, a
melhorar a função sexual, ao processo do pensamento melhorado, à continência vesico-
-intestinal e a manter a integridade cutânea.

Prescrição/Intervenção de Enfermagem
As intervenções de Enfermagem devem estar compatíveis com os DEs e as metas.
Destacamos a seguir algumas das intervenções:
• Posicionar o braço do lado afetado com travesseiros (para evitar a adução do ombro);
• Usar tala dorsal em punho se o membro superior estiver espástico (evitar usar “ro-
linhos” nas mãos, pois estimula o reflexo de pressão);
• Prevenir edema de mão;
• Manter as mãos em posição supina e os dedos pouco flexionados;
• Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas;
• Realizar exercícios ativos e passivos no leito (faz parte das atividades de reabilitação);
• Sentar o paciente na poltrona (faz parte das atividades de reabilitação);
• Realizar treinamentos para deambulação (faz parte das atividades de reabilitação);
• Estimular atitudes de autocuidado durante o banho de leito;
• Estimular a se vestir sozinho, porém sob supervisão;
• Ao falar com o paciente, posicionar-se do lado do rosto em que a visão esteja intacta;
• Auxiliar na alimentação;

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

• Observar e comunicar dificuldade para deglutir, tosse, alimentos se acumulando

dentro da boca e regurgitação nasal ao engolir líquidos;
• Manter a cabeceira elevada em ângulo de 45º;
• Verificar a posição da sonda gástrica ou enteral antes de ministrar a dieta;
• Avaliar o padrão miccional;
• Observar, comunicar e anotar constipação intestinal;
• Encaminhar para avaliação com o fonoaudiólogo;
• Adotar uma estratégia de intervenção de Linguagem;
• Proteger proeminências ósseas;
• Fornecer informações relevantes para a melhora da disfunção sexual.

Sistematização da Sistema Neurológico no AVCH

Histórico de Enfermagem
Ao abordar o paciente, o Enfermeiro deve direcionar-se para a avalição neurológica
completa, tais como: alteração do nível de consciência, reação das pupilas diminuídas,
disfunção motora e sensorial, alteração física devido ao déficit dos nervos cranianos
(pose, queda facial e movimentos extraoculares), dislalia, alteração visual, cefaleia e ri-
gidez de nuca.

Diagnóstico de Enfermagem
Os DEs principais, tendo como base o histórico, são:
• Perfusão tissular ineficaz (cerebral), relacionada a sangramento ou a vasoespasmo;
• Ansiedade relacionada à doença e/ou restrições impostas pelo médico;
• Sensopercepção alterada, relacionada a restrições impostas pelo médico;
• Risco de sangramento;
• Risco de desequilíbrio eletrolítico.

Metas
As metas a serem alcançadas nos casos de AVCH podem ser: melhora da perfusão
cerebral, alívio da ansiedade, ausência das complicações e alívio da privação sensorial
e perceptiva.

Prescrição/Intervenção de Enfermagem
As intervenções de Enfermagem para esse paciente podem ser:
• Monitorar a pressão arterial e o pulso;
• Monitorar o nível de consciência;
• Monitorar a PIC;
• Monitorar a perfusão periférica;

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 • Observar sangramentos em ferida operatória;
• Realizar curativos em incisão operatória (indicar os produtos para o curativo);
• Observar fotossensibilidade pupilar;
• Monitorar saturação de oxigênio;
• Manter repouso no leito;
• Manter o ambiente tranquilo;
• Manter a cabeceira do leito elevada de 15º a 30º (promover a drenagem venosa e
diminuir a PIC);
• Tranquilizar o paciente quanto ao tratamento e aos procedimentos;
• Observar e comunicar sinais de vasoespasmos, tais como: cefaleias intensas,
redução na responsividade, afasia ou paralisia facial;
• Observar e comunicar sinais de ressangramento, tais como: cefaleias intensas,
redução do nível de consciência, náusea, vômito e déficit neurológico.

Sistematização da Sistema Neurológico ao

portador de Lesão Cerebral Traumática (hemorragia)
Histórico de Enfermagem
Os dados podem ser coletados da família, da equipe do resgate ou de testemunhas
se o paciente estiver impossibilitado devido ao quadro neurológico. A história de saúde
imediata deve incluir: quando a lesão ocorreu, a causa da lesão, a direção e a força do
golpe e nível de consciência além do exame físico.

Diagnóstico de Enfermagem
Os DEs identificados para esse paciente são:
• Processos de pensamento alterados, relacionados com o dano cerebral;
• Processos familiares disfuncionais, relacionados a não responsividade do paciente,
à imprevisibilidade do resultado e ao período de recuperação prolongado;
• Perfusão tissular ineficaz (cerebral), relacionada à PIC aumentada e a possíveis
convulsões;
• Eliminações traqueobrônquicas ineficaz, relacionada à lesão cerebral;
• Troca gasosa prejudicada, relacionada à lesão cerebral;
• Déficit no volume de líquidos, relacionada ao nível de consciência diminuído e à
disfunção hormonal;
• Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada às demandas
metabólicas aumentadas, à restrição de líquidos e à ingesta hídrica;
• Risco de lesão, relacionada a convulsões, à desorientação, à agitação ou a dano
cerebral;
• Risco de integridade da pele prejudicada, relacionada a repouso no leito, à hemipa-
resia, à hemiplegia, à imobilidade ou à agitação;

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

• Distúrbio do padrão do sono, relacionado à lesão cerebral;

• Risco de temperatura corporal aumentada, relacionada a mecanismos reguladores
de temperatura danificados no cérebro;
• Risco para ventilação e oxigenação comprometida.

Metas
As metas para esse paciente podem ser: prevenção de lesão secundária, manuten-
ção das vias aéreas permeáveis, manter o equilíbrio hidroeletrolítico, manter o estado
nutricional adequado, manutenção da temperatura corporal normal, manutenção da
integridade cutânea, enfretamento familiar eficaz e ausência de complicações.

Prescrição/Intervenção de Enfermagem
Nas Intervenções de Enfermagem, podemos incluir:
• Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas;
• Avaliar função motora;
• Avaliar a resposta à dor;
• Sentar o paciente na poltrona;
• Estimular atitudes de autocuidado durante o banho de leito;
• Observar e comunicar dificuldade para deglutir, tosse, alimentos se acumulando
dentro da boca e regurgitação nasal ao engolir líquidos;
• Verificar a posição da sonda gástrica ou enteral antes de ministrar a dieta;
• Adotar uma estratégia de intervenção de Linguagem;
• Proteger proeminências ósseas;
• Monitorar a pressão arterial e o pulso;
• Monitorar o nível de consciência;
• Monitorar a PIC;
• Monitorar a perfusão periférica;
• Observar sangramentos em ferida operatória;
• Realizar curativos em incisão operatória (indicar os produtos para o curativo);
• Observar fotosensibilidade pupilar;
• Monitorar saturação de oxigênio;
• Manter repouso no leito;
• Manter o ambiente tranquilo;
• Manter a cabeceira do leito elevada de 15º a 30º (promover a drenagem venosa e
diminuir a PIC);
• Tranquilizar o paciente quanto ao tratamento e aos procedimentos;
• Monitorar os valores de gasometria;
• Observar e comunicar hipotermia.

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Sistematização da Sistema
Neurológico ao paciente em crise convulsiva
Histórico de Enfermagem
O Enfermeiro, ao entrevistar o paciente, busca saber antecedentes relacionados à
convulsão, ao uso de bebidas alcoólicas, investiga a presença de áurea epilética, além de
realizar o exame físico.

Diagnóstico de Enfermagem
Tendo o histórico como base, os principais DEs são:
• Risco de lesão, relacionada à atividade convulsiva;
• Medo, relacionado à possibilidade de convulsões;
• Enfrentamento individual ineficaz, relacionado ao estresse imposto pela epilepsia;
• Déficit de conhecimento, relacionado com a epilepsia e seu controle.

Metas
As metas que podem ser traçadas para esse paciente são: prevenção de lesão, aqui-
sição de conhecimento, ausência de complicações, compreensão sobre a condição, al-
cançar ajuste psicossocial satisfatório e controle das convulsões.

Prescrição/Intervenção de Enfermagem
Entre as intervenções de Enfermagem, podemos destacar:
• Manter as grades da cama elevadas;
• Estimular a adesão terapêutica;
• Orientar o paciente quanto à doença e aos cuidados;
• Enfatizar a importância de seguir a terapia medicamentosa rigorosamente;
• Auxiliar a identificar os fatores desencadeantes da crise convulsiva;
• Estimular o paciente a seguir uma rotina regular e moderada no estilo de vida (para
prevenir os fatores desencadeantes);
• Estimular o paciente a enfrentar o medo;
• Encaminhar para avaliação psicológica;
• Monitorar as complicações.

Para complementar a Assistência, não se esqueça de empregar as escalas de avaliação

neurológica. Elas são um ótimo coadjuvante para uma avaliação mais detalhada sobre o
estado de saúde do paciente.

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

Bem, encerramos o estudo da Unidade. Espero que tenha sido bastante proveitoso este
conhecimento. Nesta Unidade, vimos os cuidados de Enfermagem e a SAE direcionada
ao paciente com determinados distúrbios que acomete o Sistema Neurológico, além de
relembrar o básico sobre os Sistemas de Linguagem: NANDA, NIC e NOC. Espero que o
conhecimento teórico adquirido possa ser aplicado em sua prática profissional, sendo um
alicerce para uma assistência segura e com qualidade.
Para complementar seu aprendizado é importante que você acesse o AVA (Ambiente Vir-
tual de Aprendizagem) e utilize todas as ferramentas disponíveis.

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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

Livros
Acidente vascular cerebral
SPENCE, J. D. Acidente Vascular Cerebral [Recurso Eletrônico]: Prevenção, Tratamen-
to e Reabilitação. J. D. SPENCE; HENRY J. M.; BARNETT; [Tradução: JUSSARA N.
T. BURNIER; Revisão Técnica: ALESSANDRO FINKELSZTEJN]. – Dados Eletrônicos –
Porto Alegre: AMGH, 2013.

Vídeos
Estado de Mal Epiléptico, o que Fazer? (Crise Convulsiva)
https://youtu.be/3HThxlIzSY4

Leitura
Diagnósticos de enfermagem dos pacientes com Acidente
Vascular Cerebral Isquêmico: uma pesquisa bibliográfica
https://bit.ly/3jwgVuC
Manual de rotinas para atenção ao AVC
https://bit.ly/3Ad1duf

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UNIDADE
Cuidados de Enfermagem a Pacientes com Comprometimento Neurológico

Referências
BRUNNER; S. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. Traduzido por José Eduardo
Ferreira de Figueiredo. 14.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

MORTON; FONAITNE. Críticos em Enfermagem – Uma Abordagem Holística. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

NANDA. Diagnósticos de Enfermagem da M = NANDA I: definições e classificações

2018-2020/[NANDA International]. Tradução de Regina Machado Garcez. 11.ed Porto
Alegre: Artmed, 2018.

NIC. Classifiação das Intervenções de Enfermagem. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2020.

NOC. Classificação dos Resultados de Enfermagem: mensuração dos resultados em

saúde. Tradução de Maria Inês Corrêa Nascimento. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2020.

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