Ficha Anamnese

E S T É T I CA F A CI A L

DADOS PESSOAIS
Nome: Data de Nascimento: Endereço: Contatos:

Profissão:

QUEIXA PRINCIPAL

Fez tratamento estético

INFORMAÇÕES anterior ?
PESSOAIS ( )S ( )N qual?
Alérgico a algum medicamento? ( )S ( )N qual?
Está fazendo uso de algum ( )S ( )N qual?
medicamento? Faz uso regular de filtro ( )S ( )N fator?
solar? Qual fator?
Faz uso de algum acido ou peeling químico? ( )S ( )N
Já teve algum tipo de câncer de pele?
( )S ( )N
Tem casos de câncer de pele na
( )S ( )N
família? Está grávida ou
( )S ( )N
amamentando?
( )S ( )N qual?
Possui algum distúrbio ocular?
( )S ( )N qual?
Possui antecedentes
( )S ( )N litros?
cardíacos: Ingestão de agua?
Como é o sono? ( ) bom ( )ruim horas?
Funcionamento do intestino?
( )S ( )N Obs.:
É fumante?
( )S ( )N
Ciclo menstrual?
 INSPENÇÃO
Coloração da pel (Fitzpatrick): I( ) II( ) III( ) IV( ) V( ) VI( ) Biótipo: ( )Normal ( )Mista ( )Ole
Grau de hidratação: ( )Hidratada ( )Semi-hidratada ( )Desidratada Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) G
Textura da pele: ( ) Fina ( ) Áspera ( ) Normal () Com rugas () Espessa () Flácida Grau de envelheci
Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ( ) Profundas Onde?
 HABITOS ALIMENTARES

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ROTINA PESSOAL DE COSMETICOS

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OBSERVAÇÕES GERAIS
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TRATAMENTO
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DATA ASSINATURA