Associação Brasileira de Acupuntura

Avaliação de Auricoterapia Data: _____/_____/______

Paciente:

( Profissão:

( ) Masculino ( ) Feminino Idade:

Diagnóstico Clínico:

Exames:

Aspecto LOCAL, GERAL e ESPECÍFICO

1. Motivo consulta. Queixa Principal?

2. Quando começou o problema? 2a. Sinais e sintomas:

3. Onde se localiza o problema? 3a. Medicamentos:

4. Quais doenças já teve? 4a. Como está a vacinação? 5.Quais antecedentes familiares?
( ) em ordem
( ) ___________________
6. Quais antecedentes familiares?

7. Fatores que agravam o(s) problema(s): 7a. Fatores que melhoram o(s) problema(s):

8. Alterações Respiratórias: 9. Problemas com a:

( ) pele? ___________________________
( ) dentes?__________________________
10. Alterações Gastrointestinais: ( ) unhas? __________________________
( ) Cabelos _________________________

11. Alteração Cardiocirculatório: 12. Alterações Geniturinária

17. Incômodo: ( Boca?

) Boca:
( ) Não ( ) Sim: Nariz? ( ) Não ( ) Sim:
Cabeça? ( ) Não ( ) Sim: Ouvidos? ( ) Não ( ) Sim:
Garganta? ( ) Não ( ) Sim: Olhos? ( ) Não ( ) Sim:
18. Alterações Músculo-esqueléticos:

22. Alterações no Sono? 23. Alterações Emocionais:

OBSERVAÇÃO DO PAVILHÃO AURICULAR

24.Alterações de Coloração: 25. Alterações Morfológicas:
( )Vermelho Brilhante ( ) Vermelho Pálido/Escuro ( ) Proeminência ( ) Depressões
( ) Branca ( ) Cinza Escuro ( ) Castanho Escuro ( ) Descamações ( ) Papúlas
( ) Sem alterações ( ) Porosidades/Irregularidades
OBS: OBS:

24.Alterações de Sensibilidade: OBS:

( )Hiperestesia ( ) Hipoestesia
( ) Sem alterações

Pontos Utilizados Obs:

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