COLÉGIO TIRADENTES DA POLÍCIA MILITAR – CTPM V

DECRETO DE CRIAÇÃO n. 21.968 de 22/05/2017

ANAMNESE AEE- ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO

( Sala de Recursos Multifuncional CTPM V)
1. IDENTIFICAÇÃO
ALUNO (A) ________________________________________________________________
DATA DE NASC. : _/_ _/_ _ ANO/TURMA:__________
PROFESSOR AEE:
NOME DO PAI:_ _ _ _
NOME DA MAE: _ _
TEM IRMÃOS? ( ) SIM ( ) NÃO
NECESSITAM DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS AS PESSOAS QUE MORAM NA CASA?
_ __ _ _
_ __ _ _
2. INFORMAÇÕES CLINICAS E PEDAGÓGICAS
( ) DIAGNÓSTICO CLÍNICO ( ) RELATÓRIO PEDAGÓGICO CIRCUNSTANCIADO
DIAGNÓSTICO CLINICO: _
CONCLUSÕES PEDAGÓGICAS:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ATENDIMENTOS CLINICOS EXTERNOS: _ _
_ _
NECESSITA DE AVALIAÇÃO PEDAGÓGICA DO AEE (ainda não tem diagnóstico) ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, possíveis hipóteses diagnósticas de característica pedagógicas dentro do público de AEE:
( ) TEA ( ) Deficiência Auditiva ( ) Deficiência Intelectual ( ) Deficiência visual ( ) Baixa Visão
( ) Altas Habilidades ( ) há possíveis comorbidades associadas

FAZ USO DE MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?_ _

CONVENIO MÉDICO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? _ _

CARTEIRINHA DE TRANSPORTE: ( ) SIM ( ) NÃO BPC: ( ) SIM ( ) NÃO

VAI REGULARMENTE AO MÉDICO? : ( ) SIM ( ) NÃO CARTÃO DO SUS:

VACINAÇÃO EM DIA? ( ) SIM ( ) NÃO

TEVE ALGUMA DOENÇA CONTAGIOSA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?

APRESENTA ALGUMA DESSAS NECESSIDADES:

( )AUDITIVA ( )COMUNICAÇÃO ( ) VISUAL ( )LOCOMOÇÃO

( ) ALIMENTAÇÃO ( ) CONTROLE DE ESFICTES ( ) INTERAÇÃO SOCIAL

COGNITIVO:
( ) ESCRITA ( ) DOMINIO DAS OPERAÇÕES MATEMÁTICAS ( ) LEITURA ( ) MEMÓRIA

( ) COMPREESÃO DE COMANDOS ( ) MOTRICIDADE ( ) ATENÇÃO ( ) RACIOCINIO LÓGICO

A família tem condições de custear avaliação com especialistas clinicos? Sim ( ) Não ( )
Se não, Necessita de encaminhamento e suporte da assistência social? ( ) Sim ( ) Não

Av. Benno Luiz Graebin, nº 5.900, BNH, CEP 76987-240: Vilhena/RO - Telefone (69) 3322-8921
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DECRETO DE CRIAÇÃO n. 21.968 de 22/05/2017
SERVIÇOS QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU

Profissionais de Referência, Nome:

3. ANAMNESE
CONDIÇÕES DE NASCIMENTO

Localidade: __ Maternidade
Parto: ( )normal ( )cesariana Duração da gestação _____________________
Em caso de prematuridade, o que ocasionou? _ _______
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? _
Fez exames durante a gravidez? _________________________________________________
Doença durante a gravidez/medicamento? Qual? __________________________________
_ __
_ __

PRIMEIRAS REAÇÕES
Chorou logo? ( ) sim ( ) não Ficou roxo? ( ) sim ( ) não
Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Incubadora? ( ) sim ( ) não
Apresentou Icterícia? ( ) sim ( ) não Nota Apgar:

PERÍODO DE AMAMENTAÇÃO
Foi amamentado no seio? ( ) sim ( ) não Quanto tempo?
Fez uso de Mamadeira? ( ) sim ( ) não Quanto tempo?

ASPECTOS DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

( ) Engatinhou? Quando?
( ) Sentou? Quando?
( ) Andou? Quando?
( ) Precisou de Fisioterapia? Motivo
( ) Possui controle dos esfíncteres Quando adquiriu este controle?
COMUNICAÇÃO E LINGUAGEM
Quando falou as primeiras palavras?
Qual tipo de comunicação?
Distúrbios na comunicação? ( ) sim ( ) não Qual?

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ASPECTOS SOCIAIS
 Aparentemente demonstra ser uma criança contente? (Autoestima)
 Frequentou alguma escola de ensino infantil Qual?
 Faz amizade facilmente
 Chora facilmente
 Reclama muito (desmotivado)
 Resolve sozinho os problemas que lhe são apresentados
 É agressivo
 É cooperador (não se negando a fazer as coisas)
 É suficientemente independente, não precisando do auxílio da professora
 Ajusta-se facilmente às novas situações
 Apresenta concentração necessária para as atividades
 É irrequieto
 Participa normalmente de atividades em grupo
 Sabe esperar a sua vez
 Obedece a ordens dadas na primeira vez
 Organizado (materiais; planeja e executa)
 Conversa sobre si
 Apresenta algum tipo de tensão ou ansiedade
 Tem algum tipo de mania? Qual?
 Amarra o cadarço sozinho
 Necessita sair várias vezes para ir ao banheiro
 Reconhece suas dificuldades
 Faz uso do banheiro sozinho
 Alimenta-se sozinho

Outras observações:

Ass. Responsável pelo (a) discente Ass. Professor (a) de AEE

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