PREFEITURA MUNICIPAL DE CORONEL FABRICIANO

MEDICINA E SEGURANÇA DO TRABALHO

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE OCUPACIONAL

Tipo de Exame:
( ) Admissional (x) Periódico ( ) Demissional ( ) Mudança de Função ( ) Retorno ao Trabalho
NOME:
CARGO/FUNÇÃO:
NATURALIDADE: D.NASC:
ENDEREÇO- RUA/ N°:
BAIRRO:
CIDADE: CEP:
TELEFONE:

CPF N°:
CART. DE TRABALHO N°: Série: Data Emissão:
IDENTIDADE N°: Data Emissão:
CERTIDÃO MILITAR N°: Validade: Data Emissão:
CART. DE MOTORISTA N°: CATEGORIA: Validade: Data Emissão:

CART. DA OAB/ CREA/ CRM/ COREN OU Ordem: Data Emissão:

OUTRAS ESPECIALIDADES N°:

Antes de responder o Questionário de Saúde ocupacional saiba que:

1. As doenças anteriores e as de sua família são de grande importância.

2. Tendo dúvida sobre qualquer questão, peça esclarecimentos ao médico.

3. As respostas deverão ser feitas através de Sim ou Não, e explicativas nos casos
necessários.

4. A última página deverá ser Datada e Assinada.

5. O declarante que falsear ou omitir dado poderá ser exposto a procedimento

criminal (art. 299, do Código Penal) e ainda ser sumariamente exonerado por
justa causa.
 Já teve alguma doença comum da infância? Anotação (se necessário).
01 ( ) Sarampo ( ) Catapora
( ) Caxumba ( ) Rubéola ( ) Não
Já sofreu algum desmaio? Anotação (se necessário).
02 ( ) Sim ( ) Perdeu Consciência
( ) Não
Possui algum problema de audição? Qual? Usa Aparelho?
( ) Sim
03 ( ) Não
Já fez cirurgia no ouvido? Quando?
( ) Sim
( ) Não
Faz uso de óculos ou Lente de Contato? Faz acompanhamento regular?
( ) Sim para longe ( ) Sim vista cansada
( ) Sim para perto ( ) Não
04 Já fez cirurgia nos olhos? Qual motivo? Quando?
( ) Sim
( ) Não
Possui problemas de Tireoide? Faz uso de medicamento? ( ) Sim ( ) Não
05 ( ) Sim Qual?
( ) Não
Já fez cirurgia nas cordas vocais? Quando?
06 ( ) Sim
( ) Não
Você é fumante? Quantos cigarros por dia?
07 ( ) Sim
( ) Não
Possui algum problema de Coração? Qual?
( ) Sim
08 ( ) Não
Faz uso de Medicamento para isto? Qual?
( ) Sim
( ) Não
Possui Pressão alta e usa remédios? Qual?
09 ( ) Sim
( ) Não
Possui problema de Insônia/Ansiedade? Faz uso de medicamento? ( ) Sim ( ) Não
10 ( ) Sim Qual?
( ) Não
11 Possui problemas de Estomago Qual?
( ) Sim
( ) Não
12 Possui problemas de Intestino Qual?
( ) Sim
( ) Não
13 Já fez cirurgia de hérnia inguinal ou umbilical? Quando?
( ) Sim
( ) Não
14 Possui problemas urinários? Faz uso de medicamento? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim Qual?
( ) Não
15 É portador de varizes nas pernas? Já fez cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim Quando?
( ) Não
16 Já teve Hepatite? Anotação (se necessário).
( ) Sim ( ) Sim tipo A
( ) Sim tipo B ( ) Não
17 Usa outra medicação não citada? Qual?
( ) Sim
( ) Não
Declaro ter conhecimento de todas as perguntas do Questionário de saúde.

Assumo, toda a responsabilidade pelas informações por mim prestada.

Coronel Fabriciano, ______ de __________________ 2022.

ASSINATURA:_______________________________________________________________________