FICHA DE ANAMNESE

Nome completo:
Nome social, se houver:
Data de nascimento: / / CPF: . . -
Telefone: ( ) Telefone auxiliar: ( )
Endereço residencial:
Cidade: UF: E-mail:

A anamnese é de extrema importância para o conhecimento do estado de saúde geral do

paciente e interfere no tratamento a ser realizado. Informações omitidas ou incorretas
podem alterar os resultados esperados mediante à terapia realizada.

1. Está em tratamento médico? 7. Possui alterações na coagulação do

( ) Sim ( ) Não sangue?
Qual o motivo? ( ) Sim ( ) Não
Nome do médico: Qual?

2. Faz uso de algum medicamento de forma 8. Já teve febre reumática?

contínua? Se sim, qual? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
9. Possui alguma doença autoimune?
( ) Sim ( ) Não
3. Já foi hospitalizado(a) por algum motivo? Qual?
( ) Sim ( ) Não
Qual o motivo? 10. Possui alguma doença renal ou
hepática? ( ) Sim ( ) Não
4. Está grávida? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Período gestacional?
11. Possui diabetes? ( ) Sim ( ) Não
5. Está fazendo dieta? ( ) Sim ( ) Não Tipo de diabetes:
Qual?
Utiliza algum medicamento para emagrecer? 12. Possui alguma doença ou alteração
Qual? cardiovascular? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
6. Possui alguma alergia?
( ) Sim ( ) Não 13. Tem/teve hepatite? Se sim, qual?(
Qual? ) Sim ( ) Não
14. Pressão arterial 20. Já realizou tratamento para câncer?(
( ) Normal ( ) Alta ( ) Baixa ) Sim ( ) Não

15. Problemas respiratórios? 21. Você é fumante? ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não Quantos cigarros por dia?
Qual / Quais?
22. Já foi submetido a anestesia
16. Possui gastrite ou úlcera gástrica?( odontológica/bucal? ( ) Sim ( ) Não
) Sim ( ) Não Teve alguma reação?

17. Possui alterações neurológicas?( 23. Já sofreu algum acidente onde houve
) Sim ( ) Não trauma na face/rosto?
Qual / Quais? ( ) Sim ( ) Não

18. Possui alguma condição psicológica ou 24. Motivo da consulta:

psiquiátrica? ( ) Sim ( ) Não
Qual / Quais?

19. Apresenta histórico de doenças familiares? 25. Como você nos conheceu?
( ) Sim ( ) Não
Qual / Quais?

Declaro que li atentamente o questionário da anamnese e respondi de acordo com a

verdade. Estou ciente deque o ocultamento de qualquer condição sobre minha saúde ou o
uso de algum medicamento/tratamento que esteja realizando, interfere no diagnóstico e
tratamento odontológico

Assinatura do paciente ou responsável Data