QUESTIONÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME

E PELVE

Etiqueta do paciente

1) Já fez este exame anteriormente? ( ) Não ( ) Sim / (mês/ano)

2) Qual o motivo para solicitação este exame?

3) Faz tratamento ou já teve:

a. Cálculo Renal? ( ) Não ( ) Sim Última Crise?
b. Diverticulite? ( ) Não ( ) Sim Última Crise?
c. Hepatite? ( ) Não ( ) Sim Que tipo? _
d. Câncer? ( ) Não ( ) Sim Em que região? __

4) Apresenta algum sintoma:

a. Dor Abdominal? ( ) Não ( ) Sim
b. Desconforto para urinar? ( ) Não ( ) Sim
c. Dificuldade para evacuar? ( ) Não ( ) Sim
d. Diarreia? ( ) Não ( ) Sim

5) Toma remédio diário para algum tratamento:

( ) Pressão alta ( ) Diabetes ( ) Colesterol alto ( ) Outros:

6) Já fez alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim

Em que parte do corpo e há quanto tempo?

7) Já fez Quimioterapia? ( ) Não ( ) Sim Data da última sessão?

8) Já fez Radioterapia? ( ) Não ( ) Sim Data da última sessão? _

9) Com relação ao tabagismo:

- Fuma? ( ) Não ( ) Sim. Há quanto tempo? Quantos cigarros por dia?_
- Já Fumou? ( ) Não ( ) Sim. Parou há quanto tempo?
Por quanto tempo? Quantos cigarros por dia?

APENAS PARA MULHERES:

10) Qual a data da última menstruação? / /

11) Teve alguma Gestação ( ) Não ( ) Sim Se sim, quantos e qual o tipo de parto?

12) Teve algum aborto? ( ) Não ( ) Sim Quantos?

13) Usa Anticoncepcional e/ou terapia de Reposição hormonal? ( ) Não ( ) Sim Qual tipo?

A.RADIO.0003 - v.1