Ficha de avaliação para massagem

Dados pessoais
Nome: Gilka Taylanne de Oliveira Gomes
Idade: 23 anos
Telefone: 61 995696376
Profissão: Nutricionista
Peso: 85 Altura: 1,73

Perfil
Fumante
( ) Sim ( X)Não
Esforços repetitivos
( X) Sim ( )Não
Prática atividade física
(X ) Sim ( )Não
Faz uso de bebidas alcoólicas
( ) Sim (X )Não
Como considera sua alimentação
(X) Boa ( )ruim ( )regular
Problemas gastrointestinais
( ) Sim ( X)Não
( ) Retenção de gases ( X)constipação má digestão
Como considera seus níveis de lazer
( X) Bom ( )Ruim ( )Regular
Qualidade de sono
( ) Bom ( )Ruim ( X)Regular
Uso de medicamentos
( ) Sim ( X)Não
Estresse
( ) Baixo ( X)Alto ( )Má disposição
Quantidade de água ingerida
3L
Histórico de doenças e antecedentes familiares
Gravidez quantos meses? Cesáriana ou normal?
-
Possui algum parafuso ou plaqueta implantado? onde?
-
Realizou alguma cirurgia? Onde? quanto tempo?
Sim, protese mamaria (8 meses)
Hipertensão ou hipotensão? PA
nao
Menstruação com fluxo alto? Quanto tempo?
5 dias, alto
Menopausa
( ) Sim (x )Não
Mioma usa DIU?
Cisto no ovário ou em alguma outra área?
( ) Sim ( x)Não
Alguma hérnia? Qual
( ) Sim (x )Não
Marca Passo?
( ) Sim ( x)Não
Algum corte ou machucado? Onde?
( ) Sim (x )Não
Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Qual?
( ) Sim (x )Não
Faz uso de medicamentos? Qual?
( ) Sim ( x) Não
Realizando algum tipo de tratamento? Qual?
( ) Sim ( x)Não

Algumas doenças contra indicadas, possui alguma delas?

Trombose venosa
( ) Sim ( x) Não
Aneurisma
( ) Sim ( x) Não
Varizes
( ) Sim (x ) Não
Câncer: se já teve? quanto tempo?
( ) Sim (x ) Não
Doenças cardíacas?
( ) Sim (x ) Não
 Doenças contagiosas
( ) Sim (x ) Não
Problemas renais e hepáticos
( ) Sim ( x) Não
Tuberculose pulmonar
( ) Sim (x ) Não
Osteoporose grave
( ) Sim ( xx) Não
Infecções
( ) Sim (x ) Não

Alguma consideração pertinente que a terapeuta precisa saber sobre

você e sua saúde?

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta
ficha são expressamente verdadeiras e estou ciente de todo
procedimento que será realizado.

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Assinatura ------------------------------------------------------------------------------------------