FICHA DE ANAMNESE DA SUBSEÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Nome completo: JÉSSICA KAROLAYNE ARAUJO FERREIRA DIAS Nº do Boné:

Nome Funcional SD 2 Cl Karolayne

Turma: 25 Número Polícia: 186.498-2 Telefone: (61) 99160-7431 Idade: 25

Matrícula IPSM: 186498002 Nº cartão IPSM: 6500114921429618

Avaliação:

Sexo: ( ) masculino (x) feminino

Altura: 1,69 Peso: 65 kg IMC: 22,75 Tipo sanguíneo: O-

Alérgico à( medicamentos e/ou alimentos): lactose e cafeína

Uso de medicamento( controlado ou não), especificar: não

Quero acrescentar que: Não se aplica

Doenças graves: não se aplica

Toma algum tipo de medicamento imunodepressor? ( ) sim (x) não - Se sim, qual?

É diabético? ( ) sim (x) não

Possui alguma doença coronariana? ( ) sim (x) não - Se sim, qual?

Possui alguma doença que cause comprometimento dos pulmões? ( ) sim (x) não - Se sim, qual?

Possui alguma doença que cause comprometimento dos rins? ( ) sim (x) não - Se sim, qual?

Já apresentou Rabdomiólise previamente? ( )Sim - (x) Não - ( ) Desconheço o que seja

Em caso de emergência, contatar Douglas Ferreira (esposo) Telefone: (61) 99651-8077

Está impossibilitado de executar exercícios físicos com algum dos membros abaixo:

Mão direita Mão esquerda

Membro superior direito Membro superior esquerdo

Pé ou tornozelo direito Pé ou tornozelo esquerdo

Membro inferior direito Membro inferior esquerdo

Abdome Pescoço

Coluna vertebral Músculos lombares/colaterais

Atualmente, faz tratamento desse problema? ( ) Sim (x) Não

Se sim, qual? Não se aplica________________ Onde_____________________________

Está licenciado ou dispensado por algum motivo? ( ) Sim (x) Não

( ) Licença ( ) Dispensa
Se sim, de quê? Não se aplica
Por quanto tempo?

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro, sob pena da lei, que todas as informações prestadas no verso deste cartão de saúde são verdadeiras.
Bem como assumo total responsabilidade na omissão ou informação divergente que implicarão em medidas
Administrativas e penas nos termos das leis 100/69 – CPM e 14.310/02 – CEDM.

Belo Horizonte, 8 de março de 2024

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ASSINATURA