Escoteiros do Brasil

PAXTU - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras

272/PR - ORDEM DE LIS
AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADE FORA DA SEDE

Eu, / ,
(nome do pai/mãe ou responsável legível) (CPF do responsável)
como , JULIANA MARIA PIRES DE MOURA ,
(grau de parentesco)
membro do Movimento Escoteiro, autorizo a participar da seguinte atividade externa:
Acangrupo - 2023: Festa Tropical
localizada em Propriedade Privada - Adluc
realizada pela/o Tropa Harpia ,
do Grupo Escoteiro ORDEM DE LIS a realizar-se entre os dias 09/12/2023 e 10/12/2023 .
Saída: 09/12/2023 15:30
Chegada: 10/12/2023 14:00
Custo individual da atividade: R$ 50,00
Tendo total ciência de que o Grupo Escoteiro, na figura do/a Chefe TALITA FABIANA VANSO GARBIM é responsável pelo(a) associado(a)
apenas durante a realização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo deslocamento do(a) associado(a) de sua residência até
o local de saída da atividade, como seu retorno do local de chegada da atividade até sua residência, subscrevo-me.

Srs responsáveis - Informe eventuais restrições com relação à participação do jovem acima a esta atividade:
__________________________________________________________________________________________________________________________
, / /
Cidade Data Assinatura
FICHA MÉDICA DO PARTICIPANTE (INFORMAÇÕES RETIRADAS DO SIGUE)
Altura: 154,00 Peso: 44,00 Tipo sanguíneo: O Fator RH: Positivo
UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( x ) Não ( ) Sim
( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição
( ) Bomba de insulina ( ) Outros Cite:
SAÚDE FÍSICA ( x ) Não ( ) Sim
( ) Asma ou bronquite ( ) Rinite ou sinusite ( ) Hipertensão ( ) Diabetes
( ) Convulsões ou epilepsia ( ) Problemas dermatológicos ( ) Problemas cardíacos ( ) Problemas renais
( ) Problemas reumatológicos ( ) Problemas hematológicos
( x ) Outros Cite:
MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU ( x ) Não ( ) Sim *** Se necessário, listar medicamentos no
O jovem tem autonomia e está treinado para administrar sua medicação sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Informações
Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( ) Não
Informações
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( x ) Aceita decisões médicas
Avisar em Emergências ( x ) Pais ( ) Outro: Telefone: 45984312990
Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( x ) Sim Cite: COPEL Carteirinha 47711058
Médico de Preferência: Telefone(s):
ALERGIAS ( ) Não ( x ) Sim
( ) Picada de inseto Cite:
( ) Medicamentos Cite:
( ) Plantas Cite:
( x ) Alimentos Cite: CANELA
( ) Ácaros Cite:
( ) Fungos Cite:
( ) Outro Cite:
INFORMAÇÕES GERAIS
Possui impedimento físico? ( x ) Não ( ) Sim Cite:
Restrições a alimentos? ( ) Não ( x ) Sim Cite: CANELA
Sabe nadar? ( ) Não ( x ) Sim
SAÚDE MENTAL
Apresenta Distúrbio de Comportamento?
( ) Não ( x ) Sim Cite: HIPERATIVIDADE, OPOSIÇÃO LEVE
Faz uso de medicação para este transtorno?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Faz acompanhamento com psicólogo?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Faz acompanhamento com medico?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Faz acompanhamento com outro profissional?
( ) Não ( ) Sim Cite:
DEFICIÊNCIAS ( x ) Não ( ) Sim
( ) Física Cite:
( ) Visual Cite:
( ) Auditiva Cite:
( ) Intelectual Cite:
APRESENTA NO COMPORTAMENTO
Crises de explosão em que agrida a si mesmo?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Crises de explosão em que agrida os outros?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Agitação psicomotora que atrapalhe a concentração?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Dificuldade de obedecer instruções verbais? De que tipo?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Tendência a fugas?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Comportamento auto-destrutivo (cortes, arranhões, etc.)?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Crises de ansiedade ou pânico?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Dificuldade de comunicação com outras pessoas?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Dificuldades alimentares?
( ) Não ( ) Sim Cite:
Dificuldades de sono?
( ) Não ( ) Sim Cite:

Data da última atualização: 21/03/2023 Assinatura do Responsável:

PARA ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES, ALTERE A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.
NO CASO DE INFORMAÇÕES EM BRANCO, SE NECESSÁRIO, ESCREVA A CANETA, ASSINE E INFORME A CHEFIA.