ANAMNESE DE ENFERMAGEM

I. Informações Gerais
Nome do
cliente: Idade: Sexo:
Raça: Estado Civil: Médico:
Enf .: Leito:
Queixa principal:
Alergias:
Dieta:
Altura/peso:
Sinais vitais: PA P T
Nome e telef one de um ente querido:
Cidade em que reside:
Diagnóstico (de admissão e atual)

Condições de admissão:
Data: ____/____/_____ Hora:____:____
Acompanhado por:
Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):

II. Fatores Predisponentes:

A. Influências Genéticas 1.
Configuração familiar Família
de origem:
Família atual:
Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os membros da família):

2. História Médica / Psiquiátrica

a. Cliente:

b. Membros da f amília:

3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos específicos do
sexo, raça, aparência, como de feitos físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à
genética que esteja afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em alguma
outra parte desta avaliação.

B. Experiências Pregressas
1. História cultural e social:
a. Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais
de trabalho):

b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; práticas especiais de

autocuidado):
d. Base educacional:

e. Perdas/mudanças signif icativas (incluindo datas):

f . Relações com colegas/amizades:

g. História ocupacional:

h. Padrão anterior de lidar com o estresse:

i. Outros f atores do estilo de vida que contribuem para a adaptação

atual:

C. Condições Existentes
1. Estágio do desenvolvimento (Erikson):
a. Do ponto de vista teórico:
b. Do ponto de vista comportamental:
c. Justif icativa:
2. Sistemas de apoio :

3. Atividade econômica :

4. Meios de produtividade/contribuição :
a. Emprego atual:

b. Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos outros:

III. Evento Precipitante:

Descreva a situação ou os eventos que precipitaram esta doença/tratamento:

IV. Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente:

Compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto ao tratamento do
cliente ou familiar:
V. Respostas Adaptativas:
A. Psicossocial
1. Nível de ansiedade (marque o nível e os comportamentos que se aplicam):
( ) leve ( ) moderado ( ) grave ( ) pânico
( ) calmo ( ) amistoso ( ) passivo ( ) atento
( ) hiperatividade excessiva ( ) cooperativo ( ) atenção alterada
( ) "uma pilha" ( ) não consegue concentrar-se ( ) hipervígil
( ) tremores ( ) fala rápida ( ) confuso ( ) queixas somáticas
( ) desorientado ( ) temeroso ( ) hiperventilando ( ) despersonalização
( ) obsessões ( ) interpreta erroneamente o ambiente (alucinações ou delírios) ( )
compulsões ( ) retraído ( ) percebe corretamente o ambiente outros

2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem):

( ) felicidade ( ) tristeza ( ) desânimo ( ) desespero

Supressão:

Intelectualização:
Racionalização:
Negação:
Repressão:

Compensação:
4. Nível de auto-estima (marque com um X ):
( ) baixo ( ) moderado ( ) alto
( ) alegria ( ) euforia ( ) desconfiança ( ) apatia (baixo tônus emocional)

Estágio e manifestações de luto (marque com um X):

( ) negação ( ) raiva ( ) negociação ( ) depressão ( ) aceitação Descreva
os comportamentos do cliente que estão associados a este estágio de tristeza em resposta a
perdas ou mudanças:

5. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem):

( ) claro ( ) lógico ( ) fácil de acompanhar ( ) relevante
( ) confuso ( ) bloqueio ( ) delirante ( ) desconfiado
( ) lentidão das associações ( ) intacta ( ) memória recente: perda ou intacta
( ) memória remota: perda ou intacta ( ) de curso acelerado outros:
6. Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem):
( ) claro ( ) coerente ( ) neologismos ( ) fala pastosa incoerente
( ) afasia ( ) desagregação ( ) fuga de idéias ( ) perseveração
( ) ruminação ( ) loquacidade ( ) fala tangencial ( ) fala lenta, empobrecida
impedimento da fala (descreva)
outros:
7. Padrões de interação (descreva o padrão de interações pessoais do cliente com a equipe e os
colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraído, isolado, verbal ou fisicamente hostil,
querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros):

8. Orientação em relação à realidade

Orientado em relação a: tempo _________________ pessoa _________________ lugar
_________________ situação _________________
9. Idéias de destruição de si próprio/outras pessoas: Sim ( ) Não ( ) Caso afirmativo,
considere o plano; meios disponíveis:

B. Fisiológicas
1. Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que possam terrelação
com o estresse):

2. História e avaliação de drogas:

Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicação, resultados)

Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicação, resultados)

Uso de drogas de rua ou álcool: (nome, quantidade usada, freqüência de uso, última vez que
usou, efeitos produzidos)

3. Avaliações físicas pertinentes:

a. Respiração: normal ( ) dif ícil ( ) Freqüência Ritmo
b. Pele: ( ) quente ( ) seca ( ) úmida ( ) fria
( ) pegajosa ( ) rosada ( ) cianótica ( ) turgor baixo
( ) edemaciada

Evidências ( ) equimoses ( ) erupção cutânea

de: ( ) perda de pêlos ( ) marcas de picadas de agulha
( ) hirsutismo ( ) outros
c. Estado dos músculos esqueléticos: ( ) fraqueza ( ) tremores Extensão do limite de
movimentos (descreva limitações):
Dor
(descreva):

Def ormidades ósseas (descreva):

Coordenação (descreva limitações):
d. Estado neurológico:
História de (marque todos que se aplicarem): convulsões ( )
(descreva método de controle): cefaléias (descreva localização e
freqüência):
episódios de desfalecimento ( ) tonteiras ( )
formigamento / dormência (descreva localização): e.
Cardiovasculares: PA Pulso
História de (marque todos que se aplicarem):
( ) hipertensão ( ) palpitações ( ) sopro no coração ( ) dor torácica
( ) dispnéia ( ) dor nas pernas ( ) flebite ( ) veias varicosas ( ) edema de
tornozelo/perna ( ) dormência/formigamento nas extremidades f. Gastrintestinais:
Padrão de dieta habitual:

Dentadura? Superior ( ) Inf erior ( )

Algum problema de mastigação ou deglutição?
Alguma alteração recente no peso?
Algum problema de:
indigestão/azia?
aliviada por
náuseas/vômitos?
aliviados por
perda de apetite?
História de úlceras?
Padrão de f uncionamento intestinal habitual
Constipação? Diarréia?
Tipo de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos problemas acima

g. Geniturinários / Reprodutivos
Padrão miccional habitual
Hesitação urinária? Freqüência:
Noctúria? Dor/ardência?
Incontinência?
Alguma lesão genital?
Corrimento? Odor?
História de doenças sexualmente transmitidas?
Em caso af irmativo, explique, por f avor:

Alguma preocupação quanto à sexualidade / comportamento sexual?

Método de controle anticoncepcional usado:

Alergias a alimentos:
Mulheres:
Data do último período menstrual _____/_____/______ Duração
do período e do ciclo:
Problemas associados à menstruação?
Seios: Dor / pontos doloridos e sensíveis?
Corrimento?
Pintas?
Pratica o auto-exame do seio? ( ) Sim ( ) Não Freqüência:

Corrimento peniano?
Problemas da próstata?
Inchação?
Caroços?

Homens:
h. Olhos SIM NÃO EXPLIQUE
Óculos? ( ) ( ) ______________________________
Lentes de contato? ( ) ( ) ______________________________
Edema? ( ) ( ) ______________________________
Corrimento? ( ) ( ) ______________________________
Prurido? ( ) ( ) ______________________________
Turvação ( ) ( ) ______________________________
Visão dupla? ( ) ( ) ______________________________
i. Ouvidos SIM NÃO EXPLIQUE
Dor? ( ) ( ) ______________________________
Eliminação de Secreções ( ) ( ) ______________________________
Dificuldade auditiva? ( ) ( ) ______________________________
Aparelho de audição? ( ) ( ) ______________________________
Zumbidos? ( )( ) ______________________________ j. Efeitos colaterais da medicação:
Que sintomas o cliente está apresentando que podem ser atribuídos à medicação atualmente
usada?

k. Valores laboratoriais alterados e possível signif icância:

l. Padrões de atividade/repouso:
Exercício (quantidade, tipo,
f requência):

Atividades nos momentos de lazer:

Uso de meios auxiliares para dormir?

Padrão de vezes que desperta durante a noite?
Sente-se descansado ao acordar?
Padrões de sono: Número de horas por noite
Padrões de autocuidado: independente
Necessita de auxílio com: mobilidade
higiene
evacuação
alimentação
vestir-se
outros
Frase que descreva higiene pessoal e aparência geral
n. Outras avaliações f ísicas pertinentes: