FICHA DE AVALIAÇÃO

Preenchimento do Aluno

Data da avaliação__/__/__
Identificação:
Nome:
Idade: Nascimento ____/____/____ Sexo: ( ) M ( ) F
End
Bairro: Cidade: Profissão: Telefone:

Médico Responsável:
Fisioterapeuta Responsável: Juliana Araújo CREFITO 290337-F

Queixas principais:

Maior Dificuldade:

História Social:

1. Patologia Associadas:

2. Medicamento em Uso:

3. Apresenta Alterações visuais ou auditivas: ( ) Não ( ) Sim. Quais:

4. Faz uso de Órtese visuais ou Auditivas? ( ) Não ( ) Sim. Quais:

5. Uso de Auxilio para Marcha: ( ) Não ( ) Sim.

( ) Andador ( ) Muletas ( ) Bengala ( ) Cadeira de Rodas

Histórico de quedas:
1. Apresentou quedas nos últimos anos? descreva como aconteceu e número de
quedas.

Já praticou atividade física?

Período do dia de interesse para realizar: (Sujeito(a) a disponibilidade)
Ambiente Domiciliar e AVD’S:
1. Sanitário: ( ) Adaptado ( ) Não Adaptado
2. Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente Parcial ( ) Dependente
3. Controle Urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual
4. Veste-se: ( ) De forma Independente ( ) Com Auxilio
5. Est. Emoc.: ( )Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( ) Agressivo

Escala Analógica da dor: _______

Aparelho Cardiovascular:

Varizes: (  ) sim (  ) não Local:

Inchaço(edema): ( )sim ( )não Local:
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: (  )sim (  )não

Sistema Nervoso:

Cafaléia: ( ) sim ( )não
Tonturas: ( ) sim ( )não (  )desequilíbrio (  )visão turva
Convulsão: ( ) sim ( )não ( )recorrente ( )isolada (  )controlada com
medicação
 Preenchimento do Profissional

História da Doença Atual:

História da Doença Pregressa:

Análise de Dor:
1. Característica da dor:

2. Fatores Agravantes:

Exames complementares:

Exame Físico:

Avaliação Postural:
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Inspeção:
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Tônus: (  ) normal (  )hipertônico (  ) clônus (  )hipotônico

Sistema Osteomioarticular:

Força Muscular: ( ) Normal ( ) Diminuído

Teste de Força Muscular: D/E

Amplitude Articular: ( ) Normal ( ) Diminuída

Marcha:

Órtese/prótese:__________________________________________________________
Sequelas: ______________________________________________________________
Equilíbrio: ( ) normal ( ) anormal _____________________________________ 
Coordenação: ( ) normal ( )anormal ___________________________________

Diagnostico Fisioterapêutico:
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Objetivos/Condutas:
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Fisioterapeuta