Anamnese

Ficha de Histórico Clínico e Prática de Atividade Física

Histórico Clínico

1. Possui alguma doença?

( ) Não ( ) Sim
Quais?______________________________________________________________________
2. Possui hipertensão arterial (pressão alta)?
( ) Não ( ) Sim
3. Possui dores frequentes?
( ) Não ( ) Sim
Quais?______________________________________________________________________
4. A sua família tem casos de morte súbita?
( ) Não ( ) Sim
5. É fumante? ( ) Não ( ) Sim
6. Tem o hábito de ingerir bebidas alcoólicas? ( ) Não ( ) Sim
7. Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? ( ) Não ( ) Sim
7.1.Quais?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Histórico de Atividade Física

1. Pratica algum tipo de atividade física? ( ) Não ( ) Sim

2. Quais são as atividades físicas que você pratica?
( ) Caminhada ( ) Corrida ( ) Bicicleta ( ) Natação
( ) Ginástica ( ) Hidroginástica ( ) Musculação ( ) Danças
( ) Futebol ( ) Vôlei ( ) Basquete ( ) Tênis
( ) Atletismo ( ) Remo ( ) Capoeira ( ) Boxe
( ) Artes Marciais ( ) Outra atividade:___________________________
3. Pratica academia? ( ) SIM ( ) NÃO
4. Há quanto tempo frequenta academia? _____________________________
 Questionário de Prontidão para Atividade Física

(PAR-Q “Physical Activity Readness Questionnaire)”.

1. O seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco?
( ) SIM ( ) NÃO
2. Você tem dores no peito com freqüência? ( ) SIM ( ) NÃO
3. Você desmaia com freqüência ou tem episódios importantes de vertigem?
( ) SIM ( ) NÃO
4. Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial estava muito alta? ( ) SIM ( ) NÃO
5. Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por
exemplo, artrite, que se tenha agravado com o exercício ou que possa piorar com ele?
( ) SIM ( ) NÃO

6. Você tem mais de 65 anos de idade e não está acostumado a exercícios intensos?
( ) SIM ( ) NÃO

Declaração
Eu declaro que as informações por mim prestadas no questionário acima
são a absoluta representação da verdade, não tendo omitido nenhum fato
ou informação que possam comprometer a minha participação no programa
de condicionamento físico por mim contratado, isentando o profissional
prestador de serviço de quaisquer responsabilidades pelas informações por
mim omitidas.
Local:______________________________ Data:___/___/______

Assinatura______________________________________________