ANAMNESE

C.T. Pitanga
Dados pessoais
Nome:
Data Nascimento: Idade:
Sexo:
Dados de Saúde
Faz quantas refeições por dia?
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6
É fumante?
( ) SIM ( ) NÃO
Consome bebida alcóolica? Frequência _______
( ) SIM ( ) NÃO
Realizou consulta clínica recentemente para a prática de atividade física?
( ) SIM ( ) NÃO
Sente dor no peito, tontura ou falta de ar durante o esforço?
( ) SIM ( ) NÃO
Faz uso de medicamentos?. Tipo de dose diária _____
( ) SIM ( ) NÃO.
Possui algum tipo de patologia?
( ) SIM ( ) NÃO Qual?
Pratica algum tipo de atividade física?
( ) SIM ( ) NÃO Quais e quantas vezes por semana?

Quanto tempo sem fazer atividade física?

O que considera um bom peso para você?
Qual o máximo de peso que você já teve?
Peso atual:
Qual o seu objetivo com o treino?

Presença de fatores de risco para desenvolvimento de doença

cardiovascular
Tem ou teve recentemente um ou mais patologias abaixo:
( ) Problemas cardíacos ( ) Problemas pulmonares
( ) Hipertensão ( ) Bronquite
( ) Colesterol elevado ( ) Diabetes
( ) Convulsões ( ) Fratura óssea ou Problemas de coluna
( ) Dores de cabeças frequentes ( ) Tonturas
( ) Asma ( ) Dores (onde?)
Observações:

Marque com x, caso:

( ) Um médico já disse que sua pressão arterial é muito baixa ou alta?
( ) Você sente dor no coração ou no peito?
( ) Seu coração bate muitas vezes acelerado?
( ) Alguma vez você já sentiu seu coração falhar?
( ) Seus tornozelos ficam frequentemente inchados?
( ) Seus pés e mãos ficam gelados e trêmulos, mesmo em tempo de calor
( ) Você tem algum comprometimento cardíaco ou alguma alteração no ECG?
( ) Você ficou com falta de ar muito tempo sem qualquer razão?
Histórico médico familiar
Algum dos seus parentes CO-sanguíneos teve algumas das seguintes
doenças?
( ) Ataque cardíaco abaixo dos 50 anos
( ) Acidente vascular cerebral abaixo dos 50 anos
( ) Pressão alta
( ) Doença cardíaca
( ) Diabetes
( ) Asma
( ) Glaucoma
( ) Obesidade (20kg acima do peso)
Questionário de prontidão para atividade física (q-paf)
1) Algum médico já disse que você possui algum problema cardíaco ou arterial
que somente deveria realizar atividade física supervisionado por profissionais
de saúde? ( ) Sim ( ) Não

2) Quando pratica atividade física você sente dores no torax? ( ) Sim ( ) Não
3) No último mês, você sentiu alguma dor ao praticar atividade física?
( ) Sim ( ) Não
4) Você apresenta algum desequilíbrio devido à tontura e/ou perda
momentânea da consciência? ( ) Sim ( ) Não
5) Você possui algum problema ósseo ou articular, que pode ser afetado ou
agravado pela atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual?
6) Atualmente está fazendo uso sob prescrição médica de medicamentos para
sua pressão arterial ou coração? ( ) Sim ( ) Não
7) Já foi submetido a algum tipo de cirurgia, que comprometa de alguma forma
a atividade física? ( ) Sim ( ) Não
8) Sabe de alguma outra razão pela qual a atividade física possa
eventualmente comprometer sua saúde? ( ) Sim ( ) Não

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Assinatura