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AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA TRAUMATO ORTOPÉDICA FUNCIONAL

DATA DA AVALIAÇÃO: PROCEDÊNCIA:


NOME:
IDADE: PROFISSÃO:
TELEFONE: ( ) AFASTADO ( )
EXERCENDO
RG HU: MEMBRO DOMINANTE:

DIAGNÓSTICO:
QUEIXA PRINCIPAL:
HMA:

A.P:
A.C:

INSPEÇÃO:

DOR? SIM ( ) NÃO ( ) ONDE ?


QUANDO?

TIPO DE DOR:

FREQUÊNCIA DA DOR:
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
INTENSIDADE DA DOR

MELHORA / PIORA

SENSIBILIDADE

AMPLITUDE DE MOVIMENTO:

ATIVA PASSIVA

PERIMETRIA

DIREITO ESQUERDO

FORÇA MUSCULAR
DIREITO ESQUERDO

TESTES ESPECÍFICOS E FUNCIONAIS

QUESTIONÁRIOS DE FUNÇÃO

DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO FUNCIONAL

OBJETIVO

CONDUTAS:
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
CARACTERIZAÇÃO
DOENÇA DE SAÚDE:

QUEIXA PRINCIPAL ATIVIDADE PARTICIPAÇÃO

ESTRUTURA E FUNÇÃO ESTRATÉGIAS PARA LIDAR


COM O PROBLEMA

FATORES CONTEXTUAIS
FATORES PESSOAIS FATORES AMBIENTAIS
Avaliador: _______________________________________

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