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DIAGNÓSTICO:
QUEIXA PRINCIPAL:
HMA:
A.P:
A.C:
INSPEÇÃO:
TIPO DE DOR:
FREQUÊNCIA DA DOR:
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
INTENSIDADE DA DOR
MELHORA / PIORA
SENSIBILIDADE
AMPLITUDE DE MOVIMENTO:
ATIVA PASSIVA
PERIMETRIA
DIREITO ESQUERDO
FORÇA MUSCULAR
DIREITO ESQUERDO
QUESTIONÁRIOS DE FUNÇÃO
OBJETIVO
CONDUTAS:
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
CARACTERIZAÇÃO
DOENÇA DE SAÚDE:
FATORES CONTEXTUAIS
FATORES PESSOAIS FATORES AMBIENTAIS
Avaliador: _______________________________________