ANAMNESE

Nome:

Nascimento: Naturalidade: Nacionalidade:

Endereço:

E-mail:

Celular: Whatsapp:

Em caso de emergência quem deve ser avisado?

Plano de saúde: Número:

Peso: Estatura:
Frequência cardíaca em repouso:

Instruções: Permaneça em repouso sentado(a) por no mínimo 5 minutos, evite falar,

gesticular. Com os dedos indicador e médio colocados na lateral do seu pescoço,
encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate
em 10 segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou
errado.

Qual é o seu objetivo?

Foi uma criança/adolescente obeso Seus pais são obesos ou têm

ou com sobrepeso? sobrepeso?

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Pratica alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Quais e há quanto tempo?

Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios?

( ) Tontura ( ) Enjoo ( ) Mal Estar

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Algum outro desconforto?

Faz quantas refeições por dia?

Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente?

Faz dieta ou suplementação? Comente:

Consome bebidas alcoólicas? Quais?

( ) Diariamente ( ) 2x por semana ( ) 1x por semana ( ) 2x por mês

Dorme quantas horas por noite?

Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?

Possui colesterol alto? ( ) Sim ( ) Não

Se souber os valores, preencha abaixo:

HDL: LDL:

Possui triglicérides alto? ( ) Sim ( ) Não

É diabético? ( ) Sim ( ) Não

( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Toma insulina ( ) Toma remédio

É hipertenso (pressão alta)? ( ) Sim ( ) Não

Possui alguma alteração cardíaca? ( ) Sim ( )

Não

Qual?

Algum parente com problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não

Quem?

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Tem problemas respiratórios? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Toma algum tipo de medicamento ou droga? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Toma algum tipo de esteroide anabólico? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Tem alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Sente dores musculares, articulares ou vertebrais (coluna)?

Comente:

Possui algum problema ortopédico diagnosticado? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios?

( ) Sim ( ) Não

Qual?

Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de um

ano)?

( ) Sim ( ) Não

Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa
de treinamento?

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 Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e
poderão ser utilizadas como referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.

Lagarto/SE, 11 de agosto de 2023.

Assinatura do avaliado.

Assinatura do avaliador.