Avaliação Neurológica

Nome:_________________________________________________________

Sexo:_________________Cor:___________Data de Nascimento:__________

Estado Civil:__________Profissão:___________________________________

Naturalidade:__________Estado:___________Nacionalidade:______________

Endereço:_______________________________________CEP:____________

Bairro:_________________Municipio:______________________UF:________

Telefone:____________________________Celular______________________

Local de trabalho:_________________________________________________

Identificação
Eu, _______________________________________RG:_________________

Declaro para todos os fins que os esclarecimentos que se seguem, referentes

ao meu estado de saúde geral, são verdadeiros e nenhum fato importante será
omitido.

Mogi-Mirim___________de___________de 20______

_________________________________________________________

Assinatura do Paciente ou Responsável

Queixa Principal:__________________________________________________

HMA:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

HMP:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes familiares___________________________________________

_______________________________________________________________

Hábitos: Tabagismo ( ) sim ( ) não Quanto:____________________________

Etilista ( ) sim ( ) não Quanto:_______________________________

Medicamentos:___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Exames Complementares:__________________________________________

_______________________________________________________________

Exame físico

Sistema urinário:________________________________________________

_______________________________________________________________

Sistema digestivo:_________________________________________________

_______________________________________________________________

Sexual:_________________________________________________________

_______________________________________________________________

Pele:___________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Dor (tipo e localização):____________________________________________

_______________________________________________________________

Outros sistemas (respiratório, cardiovascular): __________________________

_______________________________________________________________

Órteses e adaptações:_____________________________________________
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Equilíbrio (cervical-tronco-ortostatismo):_______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Atividades motoras (rolar, deitado para sentado, sentado para em pé)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Padrão de deambulação:

( ) D.Comunitário ( ) D. Domiciliar ( ) D. Não funcional ( ) Não Deambulador

Coordenação/Testes

( ) Normal

( ) Alterada

Index-Index ( )D ( )E

Index-nariz ( )D ( )E

Calcanhar-joelho ( ) D ( )E

Outros( )________________________________________________________

_______________________________________________________________

Reflexos: _______________________________________________________

Patela: : ________________________________________________________
Aquileu: : _______________________________________________________

Biceptal: : _______________________________________________________

Triceptal: _______________________________________________________

Radial: : _______________________________________________________

Clônus: : _______________________________________________________

Babinsk: : _______________________________________________________

Membros Superiores (amplitude, função, padrão, movimento involuntário)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Membros Inferiores (amplitude, função, padrão, movimento involuntário)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Coluna (curvaturas, deformidades e alterações)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Sensibilidade (MSD, MSE, MID, MIE, Face, Tronco)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Capacidade Funcional Atual

Locomoção ( ) Independente ( ) com auxílio ( ) CR

Alimentação ( )I ( )SD ( )D

Vestuário ( )I ( )SD ( )D

Higiene básica ( )I ( )SD ( )D

Higiene elementar ( )I ( )SD ( )D

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Data TRATAMENTO