Seu nome

Ruan Carlos – Profissional Ed. Física

ANAMNESE
Nome:
Nascimento: Naturalidade • Nacionalidade:
Endereço.

E-mail
Celular. Whatsapp:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?

Plano de saúde: Numero :

Peso. Estatura:
Frequência Cardíaca em repouso •
Instruções- Permaneça em repouso sentado(a) por no mnimo 5 minutos, evite falar, gesticular. Com os dedos indicador e médio
colocados na lateral do seu pescoço, encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate em 10
segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou errado.
Qual é o seu objetivo?

*Qual seu peso ao nascer?

Foi uma criança / adolescente obeso ou com Seus pais são obesos ou têm sobrepeso?
sobrepeso? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Pratica atividade Física ? ( ) Sim ( ) Não

Quais e há quanto tempo?

Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios?

( ) Tontura ( ) Enjoo ) Mal Estar
Algum outro desconforto?

Faz quantas refeições por dia?

Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente?
Faz dieta ou suplementação? Comente:

Consome bebidas alcoólicas? Quais?

( ) Diariamente ) 2x por semana ) lx por semana ) 2x por mês
Dorme quantas horas por noite?
Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?
 www.seusite.com.br
seunome@seusite.com.br - 90000-0000

Possui colesterol alto? ( ) Sim ( )Nã0 Se souber os valores, preencha abaixo:

HDL. LDL.
Possui triglicérides alto? ( ) Sim ( ) Não
E diabético? ( ) Sim ( ) Não
( ) Tipo l ( ) Tipo II ( ) Toma insulina ) toma remédio
E hipertenso (pressão alta)? ( ) Sim ( ) Não
Possui alguma alteração cardíaca? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Algum parente com problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não Quem?

Tem problemas respiratórios? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Toma algum tipo de medicamento ou droga? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Toma algum tipo de esteroide anabólico? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Tem alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares? Comente:

Possui algum problema ortopédico diagnosticado? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de I ano)?

( ) Sim ( ) Não
Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de
treinamento?